FICHE INTERNE D’ÉVALUATION D’EMPRUNT BANCAIRE

Premier responsable: Préparé par:

Date de préparation:

Prêteur:
Information sur l’entreprise:
Personnes servant de garantie:
Demande d’emprunt
Forme juridique :
Date de constitution:
Type:
Équipe de gestion:
Propriétaire:
Seulement les propriétaires

Demande:

Objet:

Modalité:
Type Montant Taux/Frais Échéance Remboursement

Moyens de Remboursement Primaire:

Secondaire
Tertiaire:
Description de la garantie:

Valeur de la garantie:
Valeur % DE Valeur dis- Ratio prêt/
Type L’AVANCE Dettes ponible valeur
Créances 75% (0-90
jours)
Stock 30%
Équipement 75%
Titres ces- 70%
sibles
Bâtiments et
apparte- 75%
ments
Terrain nu 30-50%
Risque de marée:

Problèmes environnementaux :

Dettes actuelles:
# of Modali-
Type Ouver- Montant Solde REN Taux tés SEC Ratio
ture d’inté- prêt/va-
rêt leur

Historique de remboursement:

Marge de crédit utilisée:

Solde: # jours à zéro:
Autres dettes:

Historique du dépôt:
Solde
Nom Compte N° Type Date ou- Solde moyen Taux
verture

Coût moyen du financement:

Crédibilité / solvabilité:
Historique:

État financiers: Les états financiers des trois dernières années ou attestation fiscale
Les attestations fiscales du propriétaire pour les trois dernières années
Etats financiers individuels actuels du propriétaire
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRÊT

Date:
________Nouveau client Branche:
 ________Ancien client Responsable:

INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR L’ENTREPRISE

Raison sociale
Adresse
Téléphone ( ) R.C.
Noms des propriétaires(s)
Adresse
Téléphone ( ) NSS N° Date de naissance:
Société Unipersonnelle SARL Société de Comman- SA
dite
ONG Individuelle SENC

Structure du capital: (Liste des actionnaires, noms des N.B.: Joindre des fiches séparées si vous
partenaires, propriétaires) avez besoin de plus d’espace.

Nom Titre # Date % NSS

Nom Titre # Date % NSS
Nom Titre # Date % NSS

Nature de l’entreprise Date de création Nombre d’employés

Date de présence au siège actuel [ ] Propriété [ ] Location
Expert comptable Téléphone ( )
Assureur Téléphone ( )
Avocat Téléphone ( )

INFORMATIONS FINANCIÈRES
Compte bancaire Numéro de compte

HISTORIQUE DE CRÉDIT: Donner les informations sur votre relation de crédit ci-dessous

Emprunt original Montant Durée

Nom des prêteurs Objet du prêt Montant Solde actuel Modalité de paie- Date
ment
$ $
$ $
$ $

DEMANDE DE PRÊT
MONTANT DEMANDÉ Type de prêt
[ ] Marge de crédit
[ ] Emprunt à échéance
Modalités demandées [ ] Prêts hypothécaires
 [ ] Immobilier

Emploi de l’emprunt (Vérifier si applicable)

[ ] Fonds de roulement [ ] Autres (Précisez le type de crédit ainsi que son
emploi)
[ ] Financement achat de stock
[ ] Financement achat d’équipement
[ ] Financement achat bâtiments
[ ] Financement achat d’entreprise
[ ] Financement d’emprunt et dettes existantes

Garanties disponibles* (Vérifier si applicable)

[ ] Tous les biens (créances, stock, machines et outillage)

[ ] Équipement spécifique (Joindre une liste des équipements, les numéros de série ou descriptions et les factures
s’il s’agit d’un nouvel équipement)
[ ] Immobilier (Joindre l’adresse du bâtiment, description légale et copie du récépissé d’impôt.)
Superficie Arpent
[ ] Dépôt de la garantie à (Nom de la Branche Compte #
banque)
[ ] Biens personnels (tel que décrit dans les états financiers)

* Garanties: Les emprunts sont assurés par certaines garanties d’emprunt. Comme garanties d’emprunt, on
peut citer les biens de l’entreprise, les stocks, les obligations, les certificats de dépôts et les biens personnels.
À noter (1) que la valeur de la garantie de l’emprunt doit être supérieure au montant de l’emprunt, et que (2) la
banque tiendra compte de la durée de vie économique de la garantie dans son évaluation, qu’une évaluation
formelle de la garantie (3) pourrait être demandée et qu’un gage sur les biens personnels pourrait être exigé
comme garantie complémentaire pour le crédit demandé.

[ ] Avaliseur** (Énumérez)

Nom Sécurité Sociale N°

Adresse
Nom Sécurité Sociale N°
Adresse
Nom Sécurité Sociale N°
Adresse

** Avaliseur: Pour les sociétés en nom collectif, il est souvent demandé une garantie sur les biens des proprié-
taires, à moins qu’une caution bancaire ou qu'une garantie liquidable ne soit déposée. Si les biens personnels
sont en nom collectif, ou appartiennent à un commanditaire en son nom personnel ou une société en com-
mandite simple, la banque demandera que toutes les parties concernées déposent une garantie.

INFORMATION SUR L’HISTORIQUE DE L’ENTREPRISE

Décrire brièvement l’historique de votre entreprise, ses plans futurs, ses prévisions ainsi que les produits et/ou
services et vos concurrents.
EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES PERSONNELLES

Si vous menez vos activités depuis moins de cinq ans, veuillez votre expérience précédente (parcours en af-
faire, expérience en gestion, formation ou si possible joindre un CV).

AUTRES INFORMATIONS

Avez-vous des dettes fiscales? [ ] Oui [ ] Non Moy. de remb.

Votre entreprise est-elle endosseur, avaliseur ou est-elle autrement responsable d’une obligation non-énumé-
rée dans vos états financiers? [ ] Oui [ ] Non
Si oui, quelle est votre part de responsabilité ?
Votre entreprise ou un de ses propriétaires a-t-il jamais fait faillite? [ ] Oui [ ] Non
Si oui, fournir les détails sur une autre feuille
Votre entreprise est-elle défenderesse dans une poursuite judiciaire? [ ] Oui [ ] Non
Si oui, fournir les détails sur une autre feuille
Un de vos biens est-il mis en garantie de quelle forme que ce soit? [ ] Oui [ ] Non
Lequel Par qui Montant $
Lequel Par qui Montant $
Lequel Par qui Montant $
Votre entreprise bénéficie-t-elle d’une subvention? [ ] Oui [ ] Non
Avez-vous un plan de participation aux bénéfices? [ ] Oui [ ] Non
Si oui le plan a-t-il des pensions non versées? [ ] Oui [ ] Non Montant $

CERTIFICATION

Le soussigné certifie en toute bonne foi et au meilleur de sa connaissance que toutes les informations conte-
nues dans la présente demande de prêt ainsi que les états et documents l’accompagnant sont véridiques,
complets et exacts. Le soussigné s’engage à informer immédiatement la banque en cas de changement des
informations. Par ailleurs, le soussigné s’engage à payer à la banque en tout moment et dès que la demande
est faite les frais d’étude, les frais d’évaluation et de certification des titres ou hypothèques et autres frais ef-
fectués par le personnel extérieur à la banque et approuvés par le demandeur. Le soussigné autorise la
banque à contacter toute banque ou créancier qu’elle juge nécessaire sans quelque autre notification pour
avoir les rapports sur l’historique de crédit et la solvabilité du demandeur.
Raison sociale (Majuscule):
Signature du demandeur: Date:
Fonction du demandeur:

Signature de l’avaliseur (s): Date:

Fonction de l’avaliseur (s): Date:

LISTE DE CONTRÔLE POUR LA DEMANDE DE PRÊT

Assurez-vous que les documents suivants ont été fournis pour l’étude de votre demande de prêt.

[ ] Formulaire de demande de prêt

[ ] États financiers des trois dernières années (compte de résultats, bilan)
[ Attestations fiscales des trois dernières années
[ ] États financiers prévisionnels (si vous en avez)
[ ] Attestations fiscales des différents propriétaires énumérés dans la première section du for-
mulaire.
[ ] États financiers individuels
[ ] Documents institutionnels (statuts, etc.)
[ ] Autres: