Permis de Feu

Travail par point chaud OBLIGATION

Intervention Prévue

__________1 - OBJET DU TRAVAIL________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Ce travail nécessite :
* une qualification soudeur Réf. :_________________________________________________________
* un permis de travail Type :_________________________________________________________

__________2 - OPERATION DE ___________________________________________________

* SOUDAGE : * BRASAGE * DISQUEUSE : * DECOUPAGE :
* à l'arc * tronçonnage * oxycoupage
* oxyacéthylénique * meulage
* AUTRE

__________3 - LIEU DE TRAVAIL__________________________________________________

Bâtiment : ______________________ Niveau : ________________________ ____________ Atelier :
Service : _______________________ Travail effectué avec la présence : * de personnel
* de public

__________4 - INTERVENANTS___________________________________________________
* Personnel interne à l'entreprise * Personnel externe à l'entreprise

Service : _______________________________________Société : _______________________________________

* Procédure Entreprise Intervenante :

P.V. d'inspection du :__________________________
PHS du :___________________________________
Opérateurs :

* Responsable : M. : __________________________________Qualification :
* Autres : M. : __________________________________Qualification :
M. : __________________________________Qualification :

___________5 - DUREE_________________________________________________________
* Permis de Feu valable pour la journée du : __/____/____ de _______ h à ___________ h.
* Travaux de plusieurs jours :

Début des travaux le : ____/ ____ / ____ Fin des travaux envisagée le : _____ / ______ /______

Note : le permis de feu est valable pour une seule journée.

Autorisation d'effectuer le travail établie par :

le : Fonction : Signature :
 Mesures de sécurité : COMPLETER LE VERSO

Mesures de Sécurité
* Consignes générales de l'établissement remises à M. : _____________________ de l'entreprise extérieure
(circulation, stationnement, stockage, zones d'interdiction de fumer, mesures particulières)

* Emploi obligatoire de matériels conformes et en bon état

_______________6 - ACTION PREALABLE au début du travail journalier_________________

* Information du gardien * Procédure de mise hors service temporaire :
* Information des services habilités * Installations électriques (consignation)
pour la mise en oeuvre des procédures : * Extinction automatique : zone
_______________________________ * Eau ( N100) * CO2
_______________________________ * Halon * Autre :__________

* Procédure de dégazage à respecter * Détection incendie : zone ______________

* Procédure du permis de travail à respecter * Détection anti-intrusion : zone __________
* Installation de Gaz
* Autre ______________________________

_______________7 - MESURES DE PROTECTION____________________________________

* Ecran * Bâche ignifugée * tôles / plaques * Balayage * Balisage

* Obturation ______________________________________ * Retrait ____________________________________

* Eloignement _________________________________________________________________________________

* Extincteur à proximité immédiate, type ________________ * RIA le plus proche ___________________________

_______________8 - ACTION DE SURVEILLANCE pendant et après le travail_____________

* Surveillance permanente des projections * Arrêt des travaux à _____h. (2 h 00 avant la fermeture)

* Présence d'un agent de la sécurité * Ronde 2 h 00 après l'arrêt, par ______________________

_______________ 9 - ALARME __________________________________________________

* En cas d'incendie dans l'établissement, appliquer les consignes affichées pour l'évacuation

* En cas de prise de feu * prévenir : _________________________ Tél. ______________________

* briser la glace du boîtier situé ____________________________________

Visa de l'opérateur : * Gardien M. TRAVAIL TERMINE

____________________ Le ____________________________
M. ___________________________ informé le
_______________________ Classement du Permis
a reçu ce permis le : Le ____________________________
______________ * Permis envoyé au
Par ___________________________
Signature : Responsable Sécurité
Le ____________________________

Intervention : COMPLETER LE RECTO