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Les conjonctivites

infectieuses
Anne Faucher, MD, FRCS
Université de Sherbrooke
Octobre 2000

Signes à surveiller

Écoulement:
Souvent séreux au début: PMN
Devient mucoïde avec n production mucus par
cellules à gobelet et accumulation de cellules
inflammatoires
Devient ensuite purulent

Signes à surveiller

Papilles:
Petites masses polygonales,
opaques, hyperémiques
Corps central de vx et
cellules inflammatoires:
parapluie à la surface
Séparées par fibrilles
attachés au tarse
Rare a/n bulbaire
Non-spécifiques
Signes à surveiller
Follicules:
Plus gros: 1 à 2mm
Élévations transparentes,
lisses
Vx par dessus séparant
base de chaque follicule
Hyperplasie lymphoïde
locale avec centre
germinatif
Significatifs: conj. palp.
inf., 2/3 inf. conj. palp.
sup.
Virus, Chlamydia, toxique

Signes à surveiller
Pseuso-membrane:
Coagulation exsudat
Peut être pelée sans
saignement
Membrane:
Coagulation dans les
tissus et à la surface
conjonctivale
Exsudat: bcp fibrine
Pelage o saignement

Conjonctivites bactériennes
Incidence ?
Distribution des bactéries varie:
Géographie
Saison
Âge du patient
Sévérité infection:
Virulence organisme
Capacité à produire toxine
Statut immunologique du patient
Conjonctivites bactériennes

Bactéries doivent déjouer système de


défense de l’œil:
Paupières
Épithélium conjonctive/ cornée
Larmes: ‘flushing’, enzymes, IgA
Sécrétions mucoïdes
Flore normale: S. epidermidis, diphtéroïdes

Conjonctivites bactériennes
Facteurs de risque:
Sécheresse oculaire
Exposition: rétraction palpébrale, lagophtalmos,
exophtalmie, clignement inadéquat…
Déficience en vitamine A
Immunosuppression locale ou systémique
Obstruction et infection voies lacrymales
RöRx
Trauma, chirurgie
Inflammation/ infection paupières
Infection systémique
Inoculation exogène

Conjonctivites bactériennes

Symptomatologie:
Rougeur et œdème paupières
Rougeur conjonctivale
Larmoiement
Irritation, sensation CE
Paupières collées le matin
Conjonctivites bactériennes
Manifestations cliniques:
Œdème et rougeur des paupières
Rougeur conjonctivale
Papilles
Écoulement purulent
Pseudo-membrane/ membrane
Kératite

Conjonctivites bactériennes

Conjonctivites bactériennes
hyperaiguës
Neisseria: gonorrhea,
meningitidis
Incidence: 1 pour 700 à
800 cas de gonorrhée
Plus fréquent chez ado.
et jeunes adultes mâles
Transmission oculo-
digitale; uréthrite
Incubation: quelques
heures à 3 jours
Conjonctivite hyperaiguë

Bilatéral dans | 40% des cas


ADNP pré-auriculaire douloureuse
Pseudo-membranes possibles
Infiltrats cornéens périphériques stériles
Nécrose épithélium: pus accumulé sous
paupière supérieure faisant pression

Conjonctivite hyperaiguë
Kératite dans 34 à
60% des cas: KPS à
perforation
Le + souvent: infiltrat
stromal antérieur a/n
limbe
Peut pénétrer
épithélium intact:
perforation possible en
24 heures

Conjonctivite hyper aiguë

Bilan:
Gram: diplocoques
gram – intra-
cellulaires et multiples
PMN
Cultures: gellose
chocolat et Thayer-
Martin modifié
Conjonctivite hyper aiguë

Traitement: débuter le + rapidement possible


Systémique: ceftriaxone 1 g IM
Topique:
Lavage
ATB: érythro, genta ou bacitracin QID
Traiter chlamydia: tétracyclines

Conjonctivites bactériennes
aigues
Réaction papillaire
Conjonctive bulbaire
souvent plus inflammée
que la palpébrale
ADNP pré-auriculaire rare
Souvent ‘self-limited’: 10
à 14 jours
Peut devenir chronique: S.
aureus et Moraxella

Conjonctivites bactériennes aigues

Staphylococcus aureus:
Cocci gram +
Le + fréquent
Flore normale
Toxine et enzymes
Durée: 7 à 10 jours
Conjonctivites bactériennes
aigues
Streptococcus pneumoniae:
Diplocoque gram +
Incubation: | 2 jours
Durée: 9 à 10 jours
Max sx: 2 à 3 jours
HSC fréquentes
Enfants; climats froids
Pneumonie rare

Conjonctivites bactériennes
aigues
Haemophilus inluenza:
Coccobacille gram –
Durée: 10 à 14 jours
Pétéchies conjonctivales
Enfants; climats chauds
Très contagieux
Sx systémiques?: OMA, arthrite, méningite,
septicémie
Cellulite pré-septale: paupières ont coloration
bleutée

Conjonctivites bactériennes aigues

Aigue chez l’enfant: Aigue chez l’adulte:


1. H. influenzae 1. S. aureus
2. S. pneumoniae 2. S. pneumoniae
3. Anaérobes 3. Anaérobes gram +
(Peptostreptococcus sp et 4. Haemophilus sp
Peptococcus sp) 5. H. influenzae
4. S. aureus 6. S. pyogenes
7. Gram -
Conjonctivites bactériennes
chroniques

Durée > 4 semaines


Sx + insidieux et variant beaucoup: rougeur,
sensation CE, croûtes dans les cils,
sécrétions légères
Sx souvent hors de proportion p/r signes

Conjonctivites bactériennes
chroniques
Causes:
Staphylococcus aureus: le
+ fréquent
Staphylococcus
epidermidis
Moraxella lacunata:
• Blépharite angulaire
• Conjonctivite folliculaire
• ADNP pré-auriculaire
Infection canalicule/ sac
lacrymal

Conjonctivites bactériennes
Bilan: cultures si sévère
Traitement:
hyperaigue: Tx systémique (Ceftriaxone et
tétracycline)
aigue: ATB à large spectre
Œ Polymixine B- néomycine- gramicidine
ΠAminoglycosides
Œ Érythromycine
ΠFluoroquinolones
Œ Chloramphénicol
chronique: hygiène
Conjonctivites virales

Conjonctivites virales
Signe le plus
caractéristique:
follicule
Plus dans fornix
inférieur
Autres causes:
Chlamydia
Toxicité
médicamenteuse

Adénovirus
Virus à ADN double hélice
Stable dans l’environnement et résistant aux
solvents
Saisonnier: mois chauds
6 sous-genres: A à F
Au moins 47 sérotypes
N’affecte que les humains
Adénovirus

Cause plusieurs syndromes:


Conjonctivite folliculaire aiguë
Kératoconjonctivite épidémique (EKC)
Fièvre pharyngoconjonctivale (PCF)
Kératoconjonctivite papillaire chronique

Kératoconjonctivite épidémique
(EKC)
Surtout types 8 et 19
Universel
Épidémies fréquentes
Épidémies iatrogènes possibles: peut
survivre ad 35 jours sur instruments
Plus fréquent chez adultes
Très contagieux: pour 14 jours après début
sx

EKC

Incubation: 5 à 12 jours
Sx systémiques (T°, mal de gorge, sx
gastro-intestinaux…) rares chez l’adulte,
possibles chez l’enfant
Bilatéral; unilatéral dans 25% des cas
ADNP pré-auriculaire
EKC

Conjonctivite folliculaire aiguë


2e jour: hyperémie et chémosis conjonctive,
écoulement aqueux à fibrineux
3e jour: follicules fornix et tarse, pseudo-
membranes possibles
Entre 7e et 14e jour: kératite
Causée par par infection directe et
multiplication du virus

EKC

EKC
Infiltrats sub-épithéliaux: cellules mononucléées,
PMN, cellules épithéliales et stromales dégénérées
Réaction d’hypersensibilité probable
Œdème stromal possible
Photophobie et p AV: peut durer semaines à mois
Iritis non-granulomateux
Sclérite antérieure diffuse possible
Névrite optique
EKC

Pseudo-membranes et symblépharons
possibles
Conjonctivite et kératite s’améliorent en 10
à 16 jours
Follicules et ADNP disparaissent après 2 à
4 semaines

EKC
Diagnostic:
Frottis: prédominance de lympho. (plus de
PMN si pseudo-membrane)
Cultures: cellules rénales embryonnaires
humaines
ELISA: Adenoclone
Sérologie: dx = n d’au moins 4 X des titres

EKC
Traitement:
Support: compresses froides, larmes,
vasoconstricteurs, analgésiques
Symblépharons: briser die
Stéroïdes: si infiltrats centraux qui p AV
Dépendance…
Faibles doses suffisantes: Pred mild TID…
Attention au HSV…
PCF

Types 3, 4 et 7
Souvent en petites épidémies
Plus souvent enfants et jeunes adultes
Transmission: gouttelettes et piscine
Incubation: 2 à 14 jours
Contagieux: 7 à 10 jours

PCF

Conjonctivite folliculaire aiguë avec


pharyngite et fièvre
Céphalée, malaise, myalgies, sx gastro-
intestinaux: possibles
ADNP pré-auriculaire; cervicales possibles
Kératite comme EKC rare: KPS diffuse
possible 3 à 5 jours après début des sx

PCF

Pharyngite et Tq entrent dans l’ordre avant


conjonctivite
Conjonctivite dure 7 à 10 jours
Traitement:
support
Conjonctivite chronique à
adénovirus
Rare
Souvent après conjonctivite aiguë: récidives
intermittentes des sx
Peut être associée à kératite superficielle
focale
Type 2 (kératite); types 3, 4, 5 et 19
(kératoconjonctivite chronique)
Dx: exclusion, cultures, sérologie

Conjonctivite hémorragique
aiguë
Coxsackievirus type A-24 et entérovirus type 70
Très rare: souvent épidémique
Transmission: main-œil ou fomites
Incubation: 12 à 48 heures
Céphalée, malaise, myalgies, mal de gorge:
fréquents au début, disparaissent en 3 à 4 jours
Radiculomyélite et paralysie faciale faciale
transitoire possibles

Conjonctivite hémorragique
aiguë
Conjonctivite
folliculaire aiguë avec
hypertrophie papillaire
Rapidement bilatéral
ADNP pré-auriculaire
KPS possible
HSC: conjonctive
bulbaire et palpébrale;
plus en supérieur
Conjonctivite hémorragique
aiguë
Diagnostic:
Frottis = lympho
Sérologie, cultures
Traitement: support
‘self-limited’: 4 à 12 jours
Interféron D: peut prévenir transmission, pas de
bénéfices dans infections établies

Molluscum contagiosum

Poxvirus
Infection épiderme: lésion ombiliquée,
blanche, ronde, cireuse, 2 à 5mm
N’importe où sauf paumes mains et pieds
Auto-inoculation, contact direct, MTS
Incubation: quelques jours à plusieurs mois

Molluscum contagiosum

Lésion paupières:
Conjonctivite
folliculaire chronique
KPS possible
Fines érosions et
infiltrats intra et sub-
épithéliaux
Molluscum contagiosum

‘Self limited’: peuvent


durer ad 4 ans
Peut être agressif chez
immuno-supprimés
Traitement:
Excision
Cautérisation
Cryothérapie
Saignement

Papillomavirus
Virus à ADN à double hélice
Infecte épithélium peau et muqueuse
Oncogène
Au moins 50 types chez l’humain:
Types 6 et 11: lésion bénigne et pré-maligne;
papillomes conjonctive
Types 16 et 18: carcinomes
Transmission: abrasion peau/ muqueuse, MTS,
naissance

Papillomes conjonctivaux

Enfants et jeunes adultes


Pédiculés ou ‘sessile’
Apparence en chou-fleur ou
framboise
Multiples bourgeons de tissu
semi-transparent avec corps
fibrovasculaire central
TX: résolution spontanée,
excision, cryo, azote,
interféron D
Autres virus…
Rougeole
Oreillons
Maladie de Newcastle: poules…
Rubéole
Variole et vaccinia
CMV
EBV
HSV/ HZV

Infections à Chlamydia
Eubactéries
Cycle de vie intra-cellulaire obligatoire
Antigène qui fixe le complément
2 formes distinctes:
Corps élémentaire: forme extra-cellulaire
infectieuse
Corps initial: forme réplicative intra-cellulaire
(re a besoin de l’ATP et GTP de la cellules
hôte)

Chlamydia
3 espèces:
C. trachomatis:
• N’affecte que les humains
• Se réplique dans cellules épithéliales des muqueuses
• Trachome: A, B, Ba, C
• MTS: D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, K
• Lymphogranulum venereum: L1, L2, L2a, L3
C. psittaci: perroquets et volailles
C. pneumoniae
C. trachomatis: trachome
Forme épidémique
Transmission œil-œil
Sérotypes A, B, Ba, C
Débute souvent en bas âge
Maladie chronique
Conjonctivite folliculaire avec réaction
papillaire et épaississement conjonctival:
plus proéminent a/n tarse supérieur

C. trachomatis: trachome
Kératite:
KPS: surtout sup.
Infiltrats stromaux ant.
Pannus sup.
Follicules limbe sup.
o ‘Herbert’s pits’
Cicatrisation
progressive de la
conjonctive palpébrale
= lignes de Arlt

C. trachomatis: trachome

Cicatrice o trichiasis
et entropion
Destruction cellules à
gobelet + fermeture
canaux glandes
lacrymales o
insuffisance lacrymale
sévère
C. trachomatis: conjonctivite
d’inclusion de l’adulte
1: 300 cas de
Chlamydia génital au
UK
Auto-inoculation ou
MTS
Conjonctivite
folliculaire aiguë
ADNP pré-auriculaire
Léger écoulement
muco-purulent

C. trachomatis: conjonctivite
d’inclusion de l’adulte
2e semaine: hypermémie
conj. et écoulement
Ensuite, follicules et
kératite prédominent
Kératite:
KPS
Infiltrats marginaux ou
centraux
Opacités sub-épithéliales
Micropannus

C. trachomatis: conjonctivite
d’inclusion de l’adulte

Follicules moins évidents avec le temps


Cicatrisation du tarse possible si chronique
Peut durer 3 à 12 mois si non-traité
C. trachomatis: Conjonctivite
d’inclusion du nouveau-né

5 à 19 jours après naissance


Œdème paupières, hyperémie et infiltration
de la conjonctive, écoulement purulent
Kératite possible
Pneumonite souvent associée

C. trachomatis: bilan

C. trachomatis: traitement
Trachome:
But: réduire transmission et sévérité
Sulfonamides, tétracyclines, érythromycine
Topique
Systémique si modéré à sévère
Conjonctivite d’inclusion adulte:
Tx systémique: doxycycline, ofloxacine,
érythromycine, azithromycine: 3 sem.
Conjonctivite d’inclusion du nouveau-né
Érythro. systémique
Conjonctivites néo-natales
Conjonctivite débutant dans le 1er mois de vie
Incidence: 1.6 à 12%
Se présente souvent comme conjonctivite
hyperaiguë avec réaction papillaire: bébé ne peut
faire de follicules avant âge de 6 à 8 sem.
Œdème paupières et conjonctives, écoulement
purulent, 1 PMN ou plus/ champs de haute
puissance au gram

Conjonctivites néo-natales
Cultures conjonctivales +:
75% accouchement vaginal
25% césarienne
Risques n:
Ruptures prématurées des membranes
Trauma surface oculaire à l’accouchement

Conjonctivites néo-natales

Système de défense moins fort:


Dépend des IgG de la mère: IgA transmis dans
lait
Moins de larmes
Concentration plus basse de lysozyme
Infection nosocomiale ou ‘caregivers’
Causes: chimique

Nitrate d’argent:
Recommandé par Crédé
Solution 2%
Agglutine les gonocoques et les inactive
Conjonctivite dans | 90% des cas: légère
hyperémie et larmoiement
Se résout en 24- 48 heures

Causes: bactériennes
Gonocoque:
Incidence aux USA: 0.3/ 1000 naissances
| 42% des bb exposés développent conj.
2 à 5 jours après naissance
Écoulement séro-sanguignolent o purulent en
24 heures
Membranes possibles
Peut pénétrer cornée intacte et causer
perforation

Causes: bactériennes

5 à 8 jours après naissance


Haemophilus
S. pneumoniae
S.aureus
Pseudomonas: rare mais ne pas manquer re
risques de perforation
Causes: Chlamydia
Cause la + fréquente
dans pays
industrialisés
| 60% des bb exposés
à la naissance vont
développer
conjonctivite
Incidence aux USA: 5
– 60/ 1000 naissances

Causes: Chlamydia
Débute 5 à 14 jours après naissance
Conjonctivite d’inclusion
Uni- ou bilatéral
Peut être hyperaiguë si sévère
Pas de follicules
Infiltrats cornéens rares mais possibles
Si non-traitée: peut durer ad 1 an (moy. = 4.5
mois)

Causes: HSV
HSV 2
Incidence aux USA: | 1 cas/ 3500 naissances
40- 60% développent infection si exposés
Mère souvent asymptomatique ou infection non-
reconnue, souvent hx –
Risques plus élevés si touche col utérin, enfant
prématuré, accouchement nécessitant instruments
| 10% développent HSV 1 après naissance
Causes: HSV
Débute 6 à 14 jours après naissance
Uni- ou bilatéral
80% ont lésions vésiculaires
Conjonctivite non-spécifique possible
Kératite: micro-dendrites ou ulcère
géographique
Pas de follicules

Causes: fungi

Candida
Rare
Plus de 5 jours après naissance
Conjonctivite pseudo-membraneuse ou
plaque conjonctivale blanchâtre

Conjonctivites néo-natales
Diagnostic: frottis et cultures
Chimique: neutro et quelques lympho
Bactérien: neutro et bactéries
Chlamydia: neutro, lympho, basophiles,
inclusions intra-cellulaires
HSV: lympho, plasmocytes, cellules géantes
multi-nucléées, inclusion intra-nucléaires
éosinophiles
Candida: neutro et pseudohyphes
Conjonctivites néo-natales
Traitement
Chimique : pas de tx
Bactérien:
• Gram +: érythro
• Gram -: cipro ou tobra
• Gono: ceftriaxone IM, nettoyage, érythro ou
fluoroquinolone topique
Chlamydia: érythro systémique et topiq ue
HSV: anti-viraux topiques et systémiques

Conjonctivites néo-natales

Prophylaxie:
Césarienne si lésions génitales de HSV ou hx
de gono ou Chlamydia à l’accouchement
Nitrate d’argent ou érythromycine topique
Solution opthalmique de Povidone-iodine 2.5%

Syndrome oculoglandulaire de
Parinaud
Conjonctivite unilatérale avec ADNP pré-
auriculaire ou cervicale
Causes:
‘Cat-scratch disease’: morsure de chaton
Tularémie
Sporotrichose
Syphilis
TB
Lymphogranuleum venereum
Syndrome oculoglandulaire de
Parinaud

Lésions conjonctivales
granulomateuses aux
rebords érythémateux:
deviennent des
végétations puis
régressent
ADNP pré-auriculaire

Syndrome oculoglandulaire de
Parinaud