Date de Nbre de N° contrat N° de CCP Congé Congé Congé Observation Nom Prénom naissance (*) jours / 22 Absence annuel maladie maternité 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (*) Précisez le type de contrat : CID, CIP ou CFI (**) Porter la mention appropriée : période de congé de maladie, maternité, accident de travail, congé annuel…etc. NB : les copies de justifications (maladie, maternité, accident de travail...) doivent être jointes au présent état déposées au niveau de l’agence locale de l’emploi. Date ……………………………………………………………………….