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DIPLÔME INTER-UNIVERSITAIRE D’ACUPUNCTURE

Université Victor Segalen Bordeaux 2

SEMIOLOGIE DES
LIQUIDES ORGANIQUES
JIN YE

MUCOSITES ET GLAIRES
TAN YIN

Vendredi 09 décembre 2011 Docteur Luc RIBETON


38 avenue de la République
33450 SAINT LOUBES
Tel : 05-56-68-63-23
E-mail : luc.ribeton@free.fr

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GENERALITES

NOTION DE JIN YE
Les liquides organiques ou JIN YE comprennent l’ensemble des liquides du corps.
- JIN : a pour fonction de nourrir la partie externe du corps, c’est à dire la peau, les
chairs. Il circule en suivant WEI QI
- YE : circule à l’intérieur du corps avec Ying Qi,
- Tous deux sont mis en mouvement et répartis par le Triple Réchauffeur.

ROLE DES JIN YE


- Nourrir et humidifier tous les tissus
- Former la partie aqueuse du sang ( plasma)

PATHOLOGIE DES LIQUIDES ORGANIQUES


2 types de pathologies: plénitude (stagnation) et vide (déficience)

1) Stagnation des liquides organiques :

a)Les Mucosités-TAN:
- correspondent à des stagnations de liquides épais et troubles.
- Elles sont le reflet de troubles pathologiques de type plénitude
- Elles peuvent être matérielles ( extériorisées) ou immatérielles
- Evoquent les phénomènes d'exsudat
b) Les Glaires-YIN :
- correspondent à des stagnations de liquides clairs et fluides
- Elles sont le reflet de troubles pathologiques de type Vide ( ou mélange vide-
plénitude)
- Evoquent les phénomènes de transsudat
c) Les Oedèmes ( SHUI QI)

2) Déficience des liquides organiques

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PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La conception du «métabolisme» des JIN YE en médecine chinoise est assez différente de


celle que nous avons en Occident.

1) L’Estomac reçoit les aliments et les liquides et entame leur digestion.


Puis il les fait descendre vers l’Intestin.
2) La Rate transforme les aliments et en extrait l’essence. Celle-ci est élevée, sous
l’action du Qi de la Rate, vers les Poumons. ( «la Rate fait monter le pur» )
3) L’essence des aliments s’unit au Qing Qi inhalé par les Poumons pour former
Zong Qi ,qui donne l’impulsion à la respiration Pulmonaire et à la circulation du
Sang.
4) Le Poumon a un rôle important: il assure la descente de l’air inspiré jusqu’aux
Reins, ce qui entraîne la descente des liquides jusqu’au Réchauffeur Inférieur.
Puis il assure la répartition des liquides organiques, comme celle du Qi et du
Sang.
5) Le Rein enfin règle la quantité de liquides organiques dans le corps
6) Tout ce métabolisme s’opère au sein et sous le contrôle du Triple Réchauffeur

Toute faiblesse dans le fonctionnement d’un des organes chargés du métabolisme des
liquides est susceptible de créer des Mucosités, des Glaires, ou des Oedèmes:
- la Rate ( si elle n’assure pas les fonctions de «transformation – transport» )
- le Poumon ( s’il n’assume plus sa fonction de «descente») ),
- le Rein ( un vide de Rein implique une altération de la capacité de ce dernier à
disperser le Qi et à faire circuler l’eau.),.

Tout facteur affaiblissant l’un de ces organes sera donc à même d’entrainer une patholo-
gie des JIN YE :

a) Facteurs externes:
- Des facteurs alimentaires: nourriture trop riche, alcool… affaibliront la Rate
- Une énergie perverse externe:
* excès d’humidité ambiante qui agit sur la Rate
* attaque du Poumon par le Vent, le Froid, la Chaleur, l’Humidité ou la
Sécheresse ,
- Apparition d’un vide de Rein en cas de maladie grave et de longue durée,
- Des troubles psychologiques : en cas d’émotions, la stagnation du Qi du Foie se
transforme en Feu qui «consume» les liquides .

b) Facteurs constitutionnels:
Tous ces facteurs externes auront d’autant plus d’impact que la constitution du patient sera
faible.
Toute faiblesse constitutionnelle du Réchauffeur Moyen et/ou du Rein sera susceptible
de provoquer ou d’aggraver un trouble des liquides organiques.

En définitive, la classification des pathologies des JIN YE va s’appuyer sur l’importance


respective des facteurs constitutionnels et des agressions intercurrentes

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MUCOSITES ET GLAIRES - TAN ET YIN

La notion de TAN YIN se réfère aux transformations pathologiques engendrées par une
stagnation et un excès de liquides dans certaines zones du corps.
Sur le plan de la traduction chinois-français, on note des différences entre les auteurs.
1) Les TAN sont généralement appelés «crachats», ou «mucosités» (mais aussi
parfois «glaires»)
2) Les YIN sont généralement appelés «glaires», (mais aussi parfois «mucosités»)
Dans cet exposé, les TAN seront nommées: Mucosités et les YIN: Glaires

A l’origine les Tan - mucosités et les Yin - glaires n’étaient pas différenciées, les glaires
étant simplement la forme initiale des mucosités.
Une distinction a été ensuite établie, entre:
- Les Glaires-Yin, claires et fluides ,
- Les Mucosités-Tan, épaisses et troubles,
Ces 2 pathologies ont des causes différentes, une sémiologie différente, un traitement
différent. Néanmoins leur association fréquente lors de l’évolution des maladies et leurs
points communs font qu’on parle souvent de TAN-YIN

Différences entre les TAN et les YIN

Les Glaires-YIN surviennent:


- en cas de faiblesse congénitale du Yang du Réchauffeur Moyen (et du
Rein). Cette faiblesse du Qi de Rate Estomac entraîne une insuffisance de
la fonction de Transformation-Transport, qui génère une stagnation des
liquides.
- Cette déficience congénitale peut être aggravée par les facteurs habituels
qui affaiblissent le Qi de Rate: un dérèglement alimentaire ( alcool,
sucreries, aliments froids..) ou un environnement Froid et Humide...
Les Mucosités TAN surviennent:
-en cas d’agression de l'un des organes chargés du métabolisme des liquides:
.un dérèglement alimentaire qui affaiblit la Rate
.une énergie perverse externe qui agresse le poumon
.une émotion entraîne une stagnation du Qi du Foie qui se
transforme en Feu
. un vide de Yin du Rein ne maîtrise plus le Yang
Cette agression ayant bien sûr d’autant plus de conséquences qu’elle
surviendra sur un organe déjà faible.

Par conséquent:
 Les Glaires YIN donneront plutôt des tableaux de vide
 Les Mucosités TAN donneront plutôt des tableaux de plénitude.
 Néanmoins
* En cas d’agression durable , un organe pourra s’épuiser, et les
Mucosités-TAN seront alors associées à des signes de Vide.
* De même, en cas de Glaires-YIN, les signes de plénitude liés à la
rétention de liquides pourront occuper le devant de la scène, par
rapport aux signes de vide de Yang de Rate et de Rein.

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TABLEAU - RESUME

TAN- MUCOSITES YIN-GLAIRES


- Epaisses et troubles - Claires et fluides
- Cause: agression par une énergie perverse -Cause : faiblesse du Foyer Moyen et du Rein
interne ou externe − Prédominance de phénomènes « Vide »,
-Prédominance de phénomènes « Plénitude » − ou mélange vide-plénitude
- Exsudat - Transsudat
Physiopathologie :
- Stagnation de liquides Physiopathologie :
- Trouble de l’élévation du Qi pur - Faiblesse du Foyer Moyen et du ReinYang
- Ascension des mucosités, -Aggravation par : désordres alimentaires, maladie
- Obstruction des orifices chronique, environnement humide…
- Intrication avec Vent et Feu

− Clinique : - Clinique :
1) Des signes d'humidité :  Tableaux de Vide de Yang de Rate ou de Rein,
- Signes de rétention de l’Humidité au niveau avec des signes modérés de stagnation des
du foyer moyen: liquides :
- Signes généraux de blocage des Mucosités - Signes de Vide de Rate et de Rein
- Signes particuliers selon la localisation + vomissements ou expectorations claires
des mucosités + un pouls qui, bien que fin ( Xi), devient
− Trouble de l’ascension du Qi glissant (Hua)
− Souvent des signes de Chaleur ou de Feu + une langue qui se charge d’un enduit
− Des signes de vide de Rate, plus ou blanc
moins marqués
− Toujours:  Tableaux de relative plénitude
. une langue présentant un enduit blanc et -La rétention de glaire est sur le devant de la
collant scène ( sensation de plénitude ou d'oppression,
. un pouls glissant (Hua) expectoration ou vomissements de glaires, enduit
blanc sur la langue)
Nosologie occidentale : - le pouls devient tendu (Xian)
- Pathologie bronchique : BPCO, asthme - 4 localisations :
-Pathologie cardiaque : troubles du rythme, .Pulmonaire ( insuffisance cardiaque)
pathologie coronarienne .Pleurale ( pleurésie),
- Psychiatrie : insomnies, dépression, état .Digestive(ascite)
maniaque… .Oedèmes ( pathologie rénale, cardiaque,
- Troubles neurologiques : céphalées, vertiges, hépatique, hypoalbuminémie...)
acouphènes, tremblements…
-Troubles digestifs multiples
-Rhumatologie , polyarthrite, arthrose diffuse
- Tumeurs : thyroïde… Point d’acupuncture important : Rate 9

Point d’acupuncture important : Estomac 40

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LES GLAIRES YIN

Rappelons que les Glaires-Yin sont claires et fluides, contrairement aux Mucosités-TAN qui
sont épaisses et troubles.

La cause des syndromes YIN est une faiblesse primitive du Yang du Réchauffeur Moyen
et/ou du Rein qui engendre une faiblesse dans les fonctions de transformation-transport de la
Rate . Il en résulte une accumulation d’eau dans certaines parties du corps.

Lorsque cet état est aggravé par le grand âge, une convalescence, une invasion par le Froid-
Humidité ou une alimentation déséquilibrée,...l’accumulation de YIN peut s’installer plus
facilement.

Les glaires-YIN correspondent aux phénomènes de transsudat

Le point d’Acupuncture le plus important dans tous ces cas est : Rate 9 . Il a pour fonction
d’éliminer l’humidité et de renforcer la Rate. Il faut le piquer en dispersion, car c’est en
éliminant l’humidité qu’on permet le bon fonctionnement de la Rate.

On peut donc distinguer 2 groupes de tableaux :


- Les tableaux de « vide » où les signes de vide de Yang de Rate et de Rein sont
sur le devant de la scène,
- Les tableaux de « plénitude », dans lesquels les signes de rétention sont plus
marqués

Tableaux où le Vide prédomine :( XU ZHENG)

Ce sont des tableaux associant:


→ un Vide de Yang, de Rate et/ou de Rein,
→ avec des signes modérés de stagnation de liquides :
- quelques vomissements ou expectorations de liquides clairs,
- un pouls qui, tout en étant fin ( Xi) et profond( Chen) , devient un peu
glissant (Hua)
- une langue qui se charge d’un enduit blanc

Rappel : vide de Yang de Rein:


Circonstances : vieillesse , maladie chronique…
- Signes de vide de Qi : Asthénie, pâleur, souffle court, vertiges ou étourdissements,
sueurs spontanées
- Signes de vide de Yang : Corps froid, frilosité, urines claires, pas de soif
- Signes spécifiques au vide de Rein : Région lombaire faible et douloureuse,
dysurie, impuissance, stérilité…
- Présence de glaires YIN : : expectoration claire et liquide
- Langue : pâle, épaisse, enduit blanc
- Pouls : profond (Chen) , fin (Xi) et un peu glissant (Hua)

- moxas sur Ves22 et Ves23, VC6, Rein3, Rte 6

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Rappel: vide de Yang de Rate et d'Estomac
Circonstances : Ulcère gastrique, colopathie fonctionnelle, hépatite chronique….
- Signes de vide de Qi : Asthénie, pâleur, souffle court, vertiges ou étourdissements,
sueurs spontanées, palpitations
- Signes de vide de Yang : Corps froid, frilosité, urines claires, pas de soif
- Signes spécifiques au Vide de Rate /estomac : peu d’appétit, asthénie, selles
molles, fatigue dans les membres, amaigrissement
- Présence de Glaires YIN : Abdomen ballonné, avec sensation désagréable
améliorée par la pression et la chaleur,borborygmes, bruit de clapotis dans
l’Estomac, vomissements de liquide clairs
- Langue : pâle, enduit blanc
- -Pouls : fin (Xi) glissant (Hua)
- Ves20,Ves21, VC12, Est36, Rate 3

Tableaux de relative Plénitude, dans lesquels se surajoutent des signes de rétention


d’exsudats :( SHI ZHENG)

La rétention de glaires devient alors plus manifeste:


-->sensation marquée de plénitude ou d'oppression, expectoration ou
vomissements de glaires,
-->enduit blanc sur la langue
-->le pouls devient tendu (Xian), souvent profond ( Chen) tout en étant
glissant (Hua)

On décrit 4 tableaux, suivant la localisation anatomique des Glaires Yin


1) rétention dans l’Estomac et l’Intestin
2) rétention dans la poitrine et les hypochondres (pleurésie)
3) rétention dans le Poumon ( cœur pulmonaire)
4) rétention dans les 4 membres (oedèmes)

1)) RETENTION DE GLAIRES DANS L’ESTOMAC ET LES INTESTINS


( Yin Liu Chang Wei)
Colopathie avec transsudat (??), occlusion intestinale, invagination

 Rétention simple de liquides, sans phénomène chaleur:


-Sensation de plénitude de l’abdomen et de l’épigastre, avec borborygmes et bruit de
clapotis dans l’estomac ;
- Nausées et parfois vomissements de liquides clairs,
- Éblouissements et vertiges ; palpitations, dyspnée
- Pouls profond (Chen) , tendu (Xian) et plein (Shi), parfois glissant (Hua)
- Langue : enduit blanc et glissant

 Si les liquide se transforment en Chaleur :


- Constipation, absence de gaz, soif, bouche et langue sèches
- Langue : enduit jaune et épais
- Pouls tendu (Xian) et rapide (Shuo)

Ves 20,F13, Est37, Est36,Rte9

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2) ACCUMULATION DES GLAIRES DANS LA POITRINE ET LES HYPOCHONDRES
= PLEURESIE PAR TRANSSUDAT ( Yin Ting Xiong Xie)

- Douleur thoracique aggravée par la toux, les mouvements, la respiration


- Toux, Dyspnée
- Palpitations,
- Pouls: profond (Chen) tendu (Xian) et glissant( Hua)
- Langue: enduit fin et blanc
Ves22, Ves13,Ves18, P7, RM5, F14,Rate9

3) RETENTION DE GLAIRES DANS LE POUMON


= INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE ( Yin Fan Xiong Fei)

- Sensation de plénitude de la poitrine


- Toux , Dyspnée,
- Expectoration de crachats mousseux
- Pouls: tendu (Xian) glissant (Hua)
Langue: enduit blanc collant
Ves12, Ves13, Ves20, RM17, P7, Rate9

4) RETENTION DE GLAIRES DANS LES 4 MEMBRES


= INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE,PATHOLOGIE RENALE
(Yin Shi Si Zhi)
- Œdèmes diffus , avec sensation de lourdeur des membres,
-Toux avec expectoration abondantes
- Dyspnée
- Pouls: tendu (Xian) glissant (Hua)
_ Langue: enduit blanc
Ves12, Ves20, Rate 9, Rate6, Est36,GI4

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LES MUCOSITES TAN

Généralités

Les Mucosités TAN surviennent en cas d’agression d’un des organes chargés du
métabolisme des liquides,
Cela explique pourquoi les Mucosités-TAN sont « épaisses et troubles » et s’intègrent dans
des tableaux de plénitude

Leurs causes:
1) Une agression externe «Vent froid qui agresse le Poumon» par exemple : la
fonction de « descente » du Poumon est entravée et les TAN apparaissent.

2) Un désordre alimentaire ( aliments froids, alcoolisme, excès de sucre…) qui


agresse la Rate. La Rate affaiblie ne transformera plus la nourriture en essence nutritive:
l’humidité va stagner, ce qui entraîne, ou aggrave la production de TAN-Mucosités.
Les atteintes de la Rate et du Poumon sont souvent intriquées, car « la Rate est la source
des mucosités et le Poumon le vase qui les contient »

3) Une énergie perverse Chaleur ( Feu du Foie ou Vide de Yin du Rein). Cette
Chaleur interne consume les liquides, ce qui génère des mucosités

4) Tout ceci favorisé par un vide préexistant de Rate ou de Rein

Ce qui domine est la notion d’énergie perverse, associée à la rétention de liquide,


qui explique que les TAN se présentent plutôt sous forme de tableaux de
plénitude.

Notion de mucosités «invisibles» ou «immatérielles»


Toutes les mucosités ne sont pas extériorisées comme les crachats.
Dans de nombreux cas, l’explication de symptômes «internes» comme les céphalées,
les vertiges …vient de l’existence de Mucosités internes invisibles. Manifestement,
cela correspond à une réalité ( même si la notion est curieuse pour un Occidental),
puisqu'on retrouve souvent en même temps: une expectoration exagérée, un pouls
glissant et un enduit lingual blanc et épais.

Conséquences de la présence de ces mucosités :

1) Stagnation, au niveau de Foyer moyen ( troubles digestifs)


2) Les mucosités vont bloquer la circulation normale du Qi et entraver l’ascension
du Qi pur ( entraînant étourdissements, vertiges ..)
3) Les mucosités peuvent monter et stagner au Foyer supérieur et perturber la
fonction d’autres organes (elles vont couvrir le Shen du Cœur, elles peuvent
entraver les fonctions de descente du Poumon …),
4) Après leur ascension, elles risquent également de obstruer «les orifices» ( pertes
de connaissance..

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5) Cette «ascension» des mucosités peut être favorisée par des processus
concomitants de de Feu ou de Vent, qui s’élèvent à contre-courant et entraînent les
Mucosités à leur suite

Clinique:
On trouvera donc, associés de manière variable, des manifestations de vide ( en
particulier de Rate-Estomac) et des signes de plénitude( rétention d’humidité,
signes d’obstruction ou de blocage des mucosités , signes de Chaleur ou de
Vent). Néanmoins l’aspect clinique général sera une plénitude.

- Les signes d'humidité:


* rétention d'humidité au niveau du foyer moyen
* signes particuliers suivant la localisation des Mucosités : troubles
pulmonaires, cardiaques, neurologiques , psychiques, digestifs,
* signes généraux de blocage des mucosités
- Souvent, selon le processus pathologique en cause: des signes de Chaleur
interne, de Feu ou de Vent,
- Des trouble de l’ascension du Qi pur,
- D’une façon plus ou moins marquée, des signes de vide de Rate,
- Par contre, toujours:
*une langue avec un enduit blanc et collant et
*un pouls glissant (Hua)

Les Mucosités TAN surviennent:

- en cas d’agression d’un des organes chargés du métabolisme des liquides,


- Cette agression peut être aiguë ( énergie perverse externe qui attaque le
Poumon), ou prolongée ( au cours de phénomènes pathologiques chroniques) .

− On individualisera donc 2 groupes de tableaux :

1) Des tableaux « aigus » décrivant l’association de mucosités et d’une


énergie perverse :
- mucosités chaleur
- mucosités froid
- mucosités humidité
- mucosités sécheresse

2) Des tableaux de pathologies « chroniques », pouvant atteindre l'ensemble


des organes.

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Les pathologies aigües:

Ce sont les affections ORL ou pulmonaires, liées à une attaque brutale par une énergie
perverse : sécheresse, humidité, froid, chaleur, vent

- Le tableau regroupera alors logiquement des signes de mucosités et les signes


de l'énergie perverse en cause. On ne trouvera pas les signes généraux qui n’apparaitront
qu’en cas de pathologie plus durable
-
 Mucosités- Chaleur :
- Mucosités jaunes et épaisses, gorge douloureuse, fièvre avec agitation,
- Langue : rouge enduit jaune
- Pouls glissant ( Hua ) et rapide (Shuo)

 Mucosités-Froid :
- Mucosités fluides et blanches , crainte du froid, douleurs musculaires et
osseuses
- Langue pâle, enduit blanc
- Pouls profond (Chen) et ralenti ( Chi)

 Mucosités-Humidité
- Lourdeur des membres, dyspnée, sensation de plénitude de la poitrine, avec
vomissements ou expectorations abondantes
- Langue : enduit blanc et épais
- Pouls mou ( Ru) et glissant (Hua)

 Mucosités-Sécheresse
-Mucosités épaisses, sèches et collantes avec sécheresse générale de
l’organisme
- Langue sèche
- Pouls fin (Xi) glissant (hua) rapide ( Shuo)

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Les pathologies internes ou chroniques

C’est l’aspect le plus important et le plus intéressant de ce chapitre. En effet, la stagnation des
liquides est une cause fréquente des pathologies que nous rencontrons dans nos cabinets.

La sémiologie peut être déduite de la physiopathologie, avec :


1) des signes d 'humidité, communs à l’ensemble des affections engendrées par des
mucosités,
2) une langue et un pouls caractéristiques,
3) des signes particuliers à l’organe qui souffre de la présence de ces mucosités

Seront associés de manière variable,des manifestations de vide ( en particulier de Rate-


Estomac) et des signes de plénitude( rétention d’humidité, signes d’obstruction ou de blocage
des mucosités , signes de Chaleur ou de Vent). Néanmoins l’aspect clinique général sera une
plénitude.

1) Signes communs d'Humidité:


- Signes de rétention de l’Humidité au niveau du foyer moyen: inappétence,
sensation d’oppression et de plénitude de la poitrine, nausées,
- Des signes généraux de blocage des Mucosités: expectorations abondantes,
sensation de plénitude de la poitrine, sensation de lourdeur de tête, palpitations
- Des signes spécifiques en fonction de la localisation du phénomène
Mucosité :
troubles pulmonaires, cardiaques, neurologiques , psychiques, digestifs
2) Souvent, selon le processus pathologique en cause: des signes de Chaleur interne
ou de Feu :
3) Des trouble de l’ascension du Qi: étourdissements, vision trouble, parfois vertiges
4) D’une façon plus ou moins marquée, des signes de vide de Rate:
Fatigue, manque d’appétit , pâleur, bouche pâteuse avec absence de goût, lourdeur
des
membres et du corps, selles molles…
5) Par contre, toujours:
− une langue avec un enduit blanc et collant
− un pouls glissant (Hua)

Le traitement comporte un point «systématique»:


- Estomac 40 , qui est le point Luo de l’Estomac
Il harmonise l’Estomac, élimine les mucosités, fait descendre le Qi et disperse la chaleur
C’est un point qui sert à soigner les maladies de plénitude, donc à utiliser en dispersion.
Il agit au niveau du corps entier. On peut l’utiliser pour soigner les tumeurs

Par rapport aux autres points qui ont pour fonction d’éliminer les mucosités.
- Estomac 36: il élimine les mucosités quand celles-ci sont au niveau de l’Estomac,
alors que E 40 agit dans toutes les régions du corps
- VC22: n’est utilisé pour soigner que les mucosités au niveau des Poumon.
- Rate 9: C’est le grand point qui a pour fonction d’éliminer l’humidité Yin. On va
l’utiliser pour soigner les Glaires-YIN liées à un excès d’humidité yin de la Rate.

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Alors que Estomac 40 soigne surtout les mucosités TAN, engendrées par un excès
de l’Estomac

Exemples de phénomènes pathologiques liés à la présence de Mucosités:


Les exemples suivants ont été choisis pour montrer que face à un grand nombre de maladies,
il faut rechercher la présence des TAN.

TAN ET TROUBLES RESPIRATOIRES

A cause de la faiblesse de la Rate, il n’y a pas de transformation de la nourriture en essence


nutritive, ce qui entraîne la production de TAN , lesquelles montent et bloquent le Poumon.
La fonction de descente du Poumon étant perturbée, apparaîtront: toux, dyspnée,
éventuellement asthme…
Ces manifestations surviennent particulièrement lors d’une agression supplémentaires du
Poumon par des énergies perverses externes, qui entravent la circulation du Poumon

1 ) L’HUMIDITE AGRESSE LE POUMON (Tan Shi Yong Fei)


= BRONCHITE CHRONIQUE
- On retrouve les signes généraux vus plus haut ( Vide de Qi de Rate, signes de
rétention de
l’humidité au niveau du foyer moyen, blocage des mucosités, troubles de
l’ascension du Qi).
- Un enduit lingual blanc et collant Un pouls glissant (Hua)
- Avec des signes pulmonaires: Toux , expectoration blanche
- Ves13, Ves20, P9, E40, VC12, F13

2) LES TAN BLOQUENT LE POUMON ( Tan Zhuo Zu Fei) = ASTHME


- Le tableau ressemble au précédent, mais majoré, avec une dyspnée asthmatiforme
- DingChuan,Ves12,Ves13, VC17, VC21,VC22, , P7, P9, Est40, Rte9

TAN ET TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES

1) LA STAGNATION DES TAN OBSTRUE LES ORIFICES DU CŒUR


( Tan Zu Xin Qiao) = PALPITATIONS, CARDIOPATHIE, ARYTHMIE
Le vide de Yang de la Rate et du Cœur ne permet pas la transformation des liquides qui se
transforment en TAN, lesquels attaquent le Cœur.
- Présence des signes généraux vus plus haut ( Vide de Qi de Rate, signes de
rétention de
l’humidité au niveau du foyer moyen, blocage des mucosités, troubles de
l’ascension du Qi).
- Avec des Signes cardiovasculaires: palpitations, lipothymies, œdèmes des
membres inférieur
Un enduit lingual blanc et collant Pouls; glissant (Hua) et tendu ( Xian)
- Ves 15, Ves20, VC12,VC14(Mu),40Est, 6MC

2) LES TAN BLOQUENT LE CŒUR ( Tan Zhuo Bi Zu)


= BI DE LA POITRINE = MALADIE CORONARIENNE

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Le mécanisme est le même que précédemment: la stagnation des TAN entraîne le blocage des
Vaisseaux du Cœur
- On retrouve toujours les signes généraux ( Vide de Qi de Rate, signes de rétention
de
l’humidité au niveau du foyer moyen, blocage des mucosités, troubles de
l’ascension du Qi).
- Un enduit lingual blanc et collant Un pouls glissant (Hua)
- Signes cardiovasculaires: douleur précordiale
- Ves20, VC14, VC17, VC12, Est40,MC4
-
3) HYPERTENSION ARTERIELLE

L’atteinte de la Rate et la production de mucosités est dans ce cas due à une agression par le
Foie
Il y a initialement un déséquilibre entre le Yin et le Yang du foie et des reins. Le foie est un
organe énergétique vigoureux, qui dépend du Rein Yin pour sa nutrition. Afin que son Qi soit
adouci et harmonieux, il faut que l’humidité du Yin des Reins soit suffisante. Si ce n’est pas le
cas, le Yang du Foie va croître de façon excessive. Si le processus se prolonge, la
surabondance du Yang engendre le Feu, qui va consumer les liquides. En outre, la déficience
de la fonction de drainage du Foie va se répercuter sur la rate, qui ne pourra assurer sa
fonction de transformation: l’humidité va stagner, qui se transformer en Mucosité
- Un hypertension artérielle,
- Les signes généraux vus plus haut (signe de vide de Qi de Rate, signes de rétention
de l’humidité au niveau du foyer moyen, signes de blocage des mucosités,
troubles de l’ascension du Qi).
- Langue : enduit épais Pouls: tendu (Xian) et glissant (Hua)
- VB20, GI11, Est36, F3 Est40, Rate9, MC6

TAN ET TROUBLES PSYCHOLOGIQUES

1) INSOMNIES: : LES TAN -FEU PERTURBENT L’INTERIEUR ( Tan Huo Nei Rao)
La cause est la stagnation des aliments dans le foyer moyen, qui entraîne la formation de
TAN, qui s’échauffent.( TAN – Feu = Tan Huo) La chaleur produite s’élève, créant agitation
et insomnies. La fonction de l’Estomac est entravée, et le Qi monte à contre-courant
- Agitation et insomnies
- Signes gastriques: nausées, éructations, régurgitations acides, amertume dans la
bouche
- Les signes généraux vus plus haut (signe de vide de Qi de Rate, signes de rétention
de l’humidité au niveau du foyer moyen, signes de blocage des mucosités,
troubles de l’ascension du Qi).
- Langue : enduit collant et jaune Pouls glissant (Hua) et rapide (Shuo )
- Est40, Est36, Rte 6, MC6,

2) ETAT ANXIO DEPRESSIF: STAGNATION DU QI DU FOIE ET BLOCCAGE


DES TAN ( Qi Zhi Tan Yin)
Les troubles émotionnels portent atteinte à la fonction de régulation du Qi par le Foie. Le Qi
du Foie stagne et peut se transformer en feu. Si la Rate est affectée par la stagnation du Qi du

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Foie, à laquelle s’ajoute le surmenage ou l’anxiété, elle devient incapable d’assumer ses
fonctions de transformation et transport, et produit humidité et mucosités.
- Stagnation du Qi: douleur des hypocondres, irritabilité
- Rétention de TAN: sensation de suffocation, sensation de «boule à la gorge».
- Langue : enduit blanc , collant Pouls: tendu (Xian) et glissant(Hua)
- Ves17,Ves18, F3, VC17, MC6 ( ouvre la poitrine et calme le Shen) , Est 40 et
VC12 ( harmonisent l’Estomac, dissolvent les crachats et abaissent le Qi)
3) ETAT DEPRESSIF MAJEUR: STAGNATION DES TAN ET DU QI
( Tan Qi Yu Jie)
Un excès de soucis induit la stagnation du Qi du Foie, qui entrave l’ascension du Qi de la
Rate. Ceci entraîne la formation de TAN troubles dans le foyer moyen
- Dépression mentale, état d’hébétude …
- Signes gastriques: nausées, éructations, régurgitations acides, amertume dans la
bouche
- Les signes généraux vus plus haut (signe de vide de Qi de Rate, signes de rétention
de l’humidité au niveau du foyer moyen, signes de blocage des mucosités,
- troubles de l’ascension du Qi).
- VC14, VC17, C7, MC5, F3, Est40

4) JOIE EXCESSIVE- ETAT MANIAQUE


LES TAN - FEU PERTURBENT LE SHEN (Tan Huo Shang Rao)
Un excès de colère entraîne un Feu du Foie, qui mobilise vers le haut le Chaleur et les TAN
ce qui perturbe le Shen du Cœur
- État maniaque
- Signes de Feu du Foie: céphalées, rougeur du visage et des yeux
- Langue: écarlate avec enduit jaune Pouls: grand ( Da), tendu (Xian), glissant
(Hua), rapide (Shuo )
- VG20 VG26, VG14, 11GI, 5MC, 8MC, 40Est; 2F
-
TAN ET TROUBLES NEUROLOGIQUES

1) EPILEPSIE
De multiples causes ( maladie chronique, surmenage, alcoolisme, traumatisme ..) perturbent le
Foie, la Rate et le Rein. L’atteinte du Foie et du Rein empêche le Yin de maintenir le Yang,
engendrant Chaleur et Vent, qui circulent «à contre-courant». Une fièvre élevée peut
également endommager le Yin et laisser s’échapper le Vent du Foie.
L’atteinte de la Rate génère des TAN qui, lorsqu’ils sont mobilisés par le Vent ou le Feu,
obstruent les orifices et bloquent le Shen du Cœur.

 VENT DU FOIE ET OBSTRUCTION PAR LES TAN ( Gan Feng Tan Zhuo)
Langue: enduit blanc Pouls tendu (Xian) et glissant (Hua)
V15, V18, VG14, VG20, VC15, E40, F3,VB13

 TAN ET FEU BLOQUENT LES ORIFICES ( Tan Huo Bi Qiao)


- Stagnation du Qi du Foie: irritabilité
- Feu du Foie: agitation, insomnie

15
- Chaleur : bouche sèche, constipation
- Langue: rouge, enduit jaune collant Pouls : tendu (Xian), glissant (Hua),
rapide(Shuo )
- Idem + 2F à la place de 3 F, 11GI

2) SYNCOPES - ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX


Le mécanisme ressemble à celui de l’épilepsie : un vide de Yin entraîne la remontée excessive
du Yang du Foie, le Feu se transforme en Vent qui propulse à contre courant énergie et sang.
L’ascension anormale du Qi vers le haut du corps entraîne les TAN à sa suite. Il y a alors
obstruction des orifices et «Shen Ming»( la lumière de l’esprit) perd sa fonction, ce qui
provoque la perte de conscience.
Plusieurs tableaux sont bien sûr possibles ; il faut savoir reconnaître l’accumulation de
Crachats par les signes habituels :
- expectorations, sensation de plénitude de la poitrine, lourdeur des 4 membres
- Langue : enduit épais et gras, Pouls glissant ( Hua) tendu ( Xian)
- Est 40, MC6,

3) VERTIGES : LES TAN BLOQUENT LE FOYER MOYEN


( Tan Zhuo Zhong Zu)
Un affaiblissement de la Rate entraîne une rétention de TAN dans le Foyer Moyen, ce qui
bloque la circulation du Qi et entrave l’ascension du Yang.
- Signes de rétention de l’Humidité au niveau du foyer moyen : inappétence,
sensation de plénitude de la poitrine et nausées
- Langue : enduit collant et blanc Pouls : mou (Rua) glissant (Hua)
- Est36,Est40,Est41, Rte3, P9, MC6, F13, VC12

4) ACOUPHENES
Il s’agit dans ce cas d’acouphènes « plénitude », par excès de Feu du Foie et de la Vésicule
biliaire, et perturbation du haut par les mucosités. Les acouphènes sont alors accompagnés de
vertiges, état coléreux, insomnie.
TR17, TR3, VB20, Est40, F2

5) TREMBLEMENTS : TAN ET CHALEUR ENGENDRENT LE VENT


(Tan Re Dong Feng)
Les émotions entrainent la stagnation du Qi du Foie qui se transforme en Feu, lequel
engendre le Vent et agresse la Rate. Crachats et Chaleur entravent l’ascension de l’énergie
pure, ce qui entraine des vertiges. La Rate gouverne les 4 membres et le Foie dirige les
tendons, d’où les tremblements.
- Signes de TAN: Amertume, oppression de la poitrine, nouure du plexus,
- Tremblements et raideur du dos et de la nuque
- Troubles de la montée de l’énergie: vertiges, hébétude
- Signes de chaleur: expectoration jaune, constipation
- Langue : rouge , enduit jaune Pouls: tendu (Xian) ou glissant (Hua) , rapide
( Shuo)
- VB20, VG20, GI4, Est40, Est44, Rte9, F3

6) CEPHALEES PAR BLOCCAGE DES TAN ( Tan Zhuo Tou Tong)

16
Il y a en général une cause alimentaire qui porte atteinte à la capacité de transformation de la
Rate et engendre la production d’humidité et de TAN. Leur accumulation dans la poitrine
entraîne la sensation de plénitude de l’épigastre et l’oppression de la poitrine. L’ascension des
crachats génère nausées et vomissements. Les TAN bloquent l’ascension du Qi pur,
provoquant céphalées et étourdissements.
- Céphalées avec vertiges
- Accumulation des Tan : plénitude de l’épigastre, oppression de la poitrine.
- Ascension des TAN : nausées et vomissements
- Langue : enduit blanc et collant Pouls : glissant (Hua)
- VC12, 40Est, VB20, VG20, MC6

TROUBLES DIGESTIFS

1) GASTRALGIES PAR STAGNATION DES LIQUIDES ET DES GLAIRES


- Gastralgies
- Sensation de plénitude de la poitrine, palpitations
- Nausées et vomissements,
- Vertiges
- Lourdeur et engourdissement des jambes
- Langue : enduit épais Pouls profond , tendu et glissant ( Chen Xian Hua)
- VB20, GI11, Est36, F3, Est40, Rate9, MC6

2) DOULEUR OESOPHAGIENNE TYPE OESOPHAGITE , A CAUSE DE


L’OBSTRUCTION PAR LES TAN ET LE QI ( Tan Qi, Jiao Zu)
Les émotions entraînent une stagnation du Qi, qui génère de la chaleur, laquelle assèche les
liquides.
- Difficulté de déglutition, douleur sourde de la poitrine, bouche et gorge sèche
- Langue rouge Pouls: tendu et glissant ( Xian, Hua)
- MC6, VC12 , Ves17, Ves21 ( libèrent le diaphragme, mobilisent le sang, font
descendre le Qi) VC17, VC14, Est36, Est40

3) VOMISSEMENTS (Tan Yin Ou Tu)


Le trouble de la Rate provoque la stagnation des TAN, qui inhibe la descente du Qi de
l’Estomac. La circulation du Yang Qi est entravée, d’où étourdissements et palpitations
- Vomissements glaireux
- Gêne dans l’épigastre, inapétence, étourdissements, vision trouble, palpitations
- Langue : enduit blanc Pouls glissant
VC12, VC17, Est36, Est40, MC6, Rte4

4) HOQUET PAR STAGNATION DU QI ET DES TAN ( TAN QI YU JIE)


Les émotions entraînent la stagnation du Qi du Foie, qui envahit le Poumon et l’Estomac. Le
Qi de l’Estomac circulant vers le haut à contre-courant entraîne le hoquet.
- Hoquet lié aux émotions
- Sensation de plénitude de la poitrine, nausées, inappétence, étourdissements,
vision trouble ( par disharmonie du Qi de l’Estomac et accumulation des TAN
dans le foyer moyen, avec trouble de l’ascension du Yang Qi)
- Langue : enduit collant Pouls tendu (Xian) et glissant (Hua)

17
- Ves 17, Vc14, VC17, VC12, Est40, F3

5)SENSATION DE PLENITUDE DE L’EPIGASTRE –


OBSTRUCTION PAR TAN HUMIDITE ( Tan Shii Nei Zu)
En cas de maladie de la Rate et de l’Estomac, Il n’y a pas de transport de l’eau et de
l’humidité, L’accumulation de l’humidité fait croitre TAN et bloque le foyer moyen . Dès
lors, le Yang pur ne peut d’élever et le Yin trouble ne peut s’abaisser
- Sensation d’oppression de la poitrine et de nouure du plexus, étourdissements,
inappétence, état nauséeux, , fatigue, corps lourd
- Langue : enduit sale Pouls: glissant(Hua)
- VC12, , Est40, Rte9, GI4, VG20

TROUBLES ARTICULAIRES

RHUMATISMES CAUSES PAR LES TAN ET LA STASE DU SANG


( Tan Yu Bi Zu)
Le Xie pénètre jusqu’au sang et provoque la stagnation du Qi, du Sang et des TAN
- Douleur articulaire chronique, progressivement croissante, avec raideur
- Douleur aggravée la nuit et à la palpation
- Articulation enflée avec induration des tissus alentours, parfois cyanosée
- Langue : rouge terne, parfois pétéchies Pouls : fin (Xi) et rugueux(Se)
- Ves20, Ves17, Est40, Rate 10, Rate 6

TROUBLES THYROIDIENS
Nodules thyroïdiens et goitre
Les troubles émotionnels bloquent la circulation du Qi, qui stagne et se condense avec les
liquides pour former les TAN. Le Qi stagnant et les TAN entravent la circulation du Sang et
l’association des 3 forme des nodules et des goitre.
Cette stagnation peut se transformer en Feu, en particulier pour les constitutions marquées par
le vide de Yin. Le Feu lui-même va consumer le Yin et entretenir la maladie.

ASSOCIATION DE TAN ET DE SIGNES GENERAUX DE VIDE


Ce sont des tableaux plus graves, qui révèlent l’épuisement du QI

1) Il y aura toujours des signes de stagnation des liquides avec TAN :


 Expectoration abondante ou vomissements glaireux
- Langue : enduit blanc épais

2) Mais avec des symptômes de Vide de Yang :


Asthénie, respiration courte,frilosité, corps froid, pâleur,
 Pouls : vide (Xu), faible (Ruo) Le pouls n’est donc plus glissant (Hua)

3) Et des signes particuliers suivant l’organe en Vide :


- Vide de Rate: prédominance des signes digestifs et de la nutrition( nausées et vomissements,
cachexie…)
- Vide de Rein: ( faiblesse lombaire…)
- Vide de Poumon: prédominance des signes respiratoires ( toux, crachats…)

18
LES OEDEMES ( SHUI QI)

Les œdèmes peuvent survenir, comme les Mucosités et les Glaires, dans un contexte de
faiblesse du Réchauffeur Moyen et du Rein, ou bien lors d’une agression par une énergie
pathogène. Ces 2 possibilités servent de base aux classifications, mais peuvent tout à fait être
intriquées.

1) Œdèmes dans un contexte de Vide

Le tableau général est un vide Qi et de Yang , avec présence d'œdèmes :

- Signes de vide de Qi : Asthénie, pâleur, souffle court, vertiges ou


étourdissements, sueurs spontanées
- Signes spécifiques de vide de Yang : Corps froid, frilosité, urines claires, pas de
soif
- Présence d'œdèmes déclives prenant le godet ,
- Langue : pâle, épaisse, enduit blanc
- Pouls : profond (Chen) , fin (Xi) et lent (Chi)

- A ces signes généraux s'ajoutent des signes particuliers, selon que le vide
prédomine au Rein ou à la Rate:

 Vide de Yang de Rein :


- Signes spécifiques au vide de Rein : région lombaire faible et douloureuse,
dysurie, impuissance, stérilité…
Ves23, Ves28, VC6,VC8,VC9,Rein3

 Vide de Yang de Rate :


- Signes spécifiques au Vide de Rate /Estomac : peu d’appétit, asthénie, selles
molles, fatigue dans les membres,
Ves 20, VC5,VC8,VC9, Rte9, Est36

2) Œdèmes dans un contexte de Plénitude :


Trois énergies perverses peuvent déclencher des œdèmes : le Vent, le Froid-humidité
et la Chaleur

 Invasion par le Vent :


Le Vent va attaquer le Poumon, qui ne pourra assurer sa fonction de descente du Qi et
de contrôle de la voie des eaux. Si le Qi ne descend plus, l’eau n’est plus acheminée
vers la Vessie. Cela explique les signes cliniques :
- Œdème commençant par les paupières avant de se généraliser,
- Signes de Vent : fièvre, frissons, douleurs dans les membres (Syndrome pseudo-
grippal) d’installation brutale,
- Langue : enduit fin et blanc
- Pouls : superficiel (Fu)

19
- Ves13,Ves22, P7,P5, GI4,Rte9

 Invasion par le Froid-Humidité:


C’est la Rate qui est dans ce cas attaquée par une humidité ambiante excessive, un
dérèglement alimentaire (alcool, nourriture crue et froide..), un stress. La fonction de
la Rate étant affaiblie, le Qi pur ne peut s’élever et le Qi trouble ( eau et humidité) ne
peut L'eau s’accumule et engendre l'œdème. La s'installe
- Oedéme généralisé et oligurie
- Lourdeur du corps, lassitude, inappétence, sensation d’oppression de la poitrine
- Langue: enduit blanc et gras
- Pouls: profond (Chen) et lent ( Chi)
- V20,V22, VC12, Est36, Rte9, TR5

 Plénitude Humidité-Chaleur
L’apparition de l’œdème fait suite à la transformation du Xie de l’eau et de
l’humidité en chaleur
- Œdème ne prenant pas le godet, sensation d’oppression et de gonflement
- Signes de chaleur : sensations d’angoisse , agitation, soif, constipation, oligurie
- Langue : enduit jaune et gras
- Pouls : rapide ( Shuo) glissant (Hua)
- Ves22, VC12,VC3,Rte6,Rte9,GI11

20
INSUFFISANCE DES LIQUIDES ORGANIQUES

Elle survient, en toute logique, en cas de pertes hydriques excessives (transpiration, diarrhée,
vomissements, hémorragies...) et/ou en cas d'apport hydrique insuffisant (enfant, personnes
âgées...).

Les signes cliniques sont ceux de la déshydratation:


− Peau sèche, bouche gorge et lèvres sèches,
− Sécheresse des selles et oligurie,
− Langue sèche
− Pouls fin (Xi) et rapide (Shuo)
− Ves21, Rein 6, Rein2, Rate 6,

SYNTHESE SUR LES RELATIONS ENTRE ENERGIES PERVERSES


ET LIQUIDES ORGANIQUES

De nombreuses énergies perverses peuvent, on l'a vu, affecter le métabolisme normal des
JIN -YE
Sans reprendre toutes les descriptions cliniques qui recouvrent une grande partie de la
médecine chinoise, faisons un résumé des diverses situations, en insistant sur la cause de ces
troubles. J'indiquerai simplement dans chaque cas l'examen de la langue et du pouls, bases
indispensables d'un bon diagnostic.

LA CHALEUR ET LE FEU:
La Chaleur consume les liquides organiques.

→ Le FEU – VIDE par vide du Rein - Yin


− En cas de maladies graves ou durables, grand âge, hémorragies.
− Langue rouge et sèche, pouls fin et rapide (Xi, Shuo)

→ Le FEU – PLENITUDE
− Il peut survenir : en cas de troubles alimentaires ( alcoolisme, nourriture trop
riche ou piquant, tabac) ou lors de désordres émotionnels importants.
− Il peut affecter Foie, le Coeur, l'Estomac, le Gros Intestin, l'Intestin Grêle, la
Vessie, occasionnant dans chaque cas des troubles spécifiques.
− Il peut résulter de la transformation d'un phénomène de Froid-Humidité en
Chaleur-Humidité
− Langue rouge avec enduit jaune desséché
− Pouls rapide (Shuo), plein (Shi), parfois tendu (Xian)

→ La CHALEUR EXTERNE
− Correspond à des phénomènes infectieux

→ La CANICULE

21
LE VENT-FROID

-Le Vent- Froid va agresser surtout le Poumon, qui ne pourra plus assurer sa fonction
de « diffusion-descente »
- Langue : enduit fin et blanc
- Pouls : superficiel (Fu)

LA SECHERESSE
- La sécheresse d'origine climatologique agressera surtout le Poumon ( syndrome de
sécheresse externe qui blesse le Poumon et lèse la surface)
La langue est sèche et le pouls est fin (Xi) et superficiel (Fu)
- On doit rapprocher ce tableau du syndrome de « déficience des liquides
organiques », où le pouls est également fin et la langue sèche.

L'HUMIDITE
− La Rate est dans ce cas la cible privilégiée.
− Ce sont surtout des facteurs alimentaires ( alcool, aliments crus ou froids,
irrégularité des repas) qui affaiblissent sa fonction de «transformation-
transport », générant ainsi la stagnation de l'humidité.
− La Rate peut également être affaiblie par une humidité externe, liée aux
conditions climatiques.
− Un processus « humidité » aura tendance à se transformer ultérieurement en
chaleur-humidité
− Tous ces phénomènes auront plus ou moins de conséquences,selon la force du
Foyer Moyen
- La clinique associera, comme nous l'avons vu les signes de Vide de Rate, les signes liés à
l'énergie perverse en cause et enfin les signes consécutifs à l'accumulation d'humidité.
- La langue et le pouls varient suivant la prédominance du Vide de Rate ou de la stagnation
des liquides organiques. Retenons néanmoins l'importance du pouls glissant (Hua) et la
présence d'un enduit sur la langue.

PLAN

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Généralités 2

Physiologie et physiopathologie des liquides organiques 3

Mucosités et glaires Tan – Yin 4


− Différence entre les TAN et les Yin 4
− Résumé 5
− Les Glaires YIN 6
• Tableaux où le vide prédomine 6
• Tableaux associant vide et plénitude 7
• 4 localisations: 7
- Mucosités TAN
. Généralités 8
. Pathologies aigües 11
. Pathologies chroniques 12
• Clinique 12
• Exemples 13

Oedèmes 19

Insuffisance des liquides organiques 21

Energies perverses et liquides organiques 22

Plan 23

Bibliographie 24

BIBLIOGRAPHIE:

23
1- F Guevin, J Bossy, H Yasui Nosologie traditionnelle Chinoise et Acupuncture . Masson,
1990.

2- Auteroche B, Navailh P. Le diagnostic en médecine chinoise. Maloine, 1983.

3- Ling Shi Shan, M Dubuisson, Traitement des Syndromes en Acupuncture traditionnelle.


Institut Yin Yang. Forbach 1996

4- Lu Jing Da , Claude Clovis Leriche . Etude des traitements en acupuncture chinoise.


Editions You Feng Paris 2001

5 – Roustan C , Traité d’Acupuncture Volume 3 : Techniques thérapeutiques. Masson


1984

Exemples de questions d'examen

− Résumer la physiologie des liquides organiques et indiquer quels sont les principaux
mécanismes pouvant entraîner un troubles des JIN-YE.
− Devant un oedème, indiquer quel est le tableau permettant d'évoquer un syndrome de
vide, puis indiquer quels sont les signes permettant de préciser son origine.
- Quels sont les signes cliniques principaux qui permettent d'évoquer une pathologie liée
aux Mucosités-TAN, dans le cas d'une affection chronique.
− Décrire les quatre tableaux cliniques liés à la présence de mucosités-TAN, au cours
d'une agression par Froid, Humidité, Chaleur ou Sécheresse.
− Devant une pathologie digestive banale ( gastralgies, colopathie fonctionnelle...), quels
sont les signes cliniques permettant d'évoquer la présence de Glaires YIN associées à
un vide de Yang.

24