Développement Professionnel Continu 2014

Prise en charge du traumatisme crânien léger en médecine de 1er recours

Docteur Richard FERRER

Service des urgences hôpital Saint Joseph - Marseille
> Prise en charge des traumatismes crâniens

q  La question que se pose le généraliste en cabinet ou en visite, est la

suivante: quels sont les patients qui doivent être adressés aux urgences
pour évaluation radiologique et surveillance.

Recommandations:Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) :

triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte
> Cas clinique n°2

Traumatisme
Une patiente âgée de 87 ans vous appelle pour un traumatisme
du pied droit et de la hanche droite après une chute de son lit
La hanche est douloureuse mais la marche est possible, l’avant
pied est douloureux, sans hématome ni ecchymose, la palpation
des surfaces osseuses est indolores au niveau du pied.
Elle vit avec son mari.
Glasgow à 15

Antécédents: Traitement habituel:

Accident vasculaire cérébral PREVISCAN
Fibrillation atriale APROVEL
EFFEXORT
Hypertension artérielle
STILNOX
Cholécystectomie
> Cas clinique n°2

Scanner

©  Richard  FERRER   ©  Richard  FERRER  

!
> Cas clinique n°2

Scanner
©  Richard  FERRER   ©  Richard  FERRER  

!
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Définition du TC léger selon l’OMS

•  Il s’agit d’une lésion cérébrale aiguë qui résulte d’une énergie

mécanique appliquée à la tête et provenant de forces physiques
externes.
•  Il s’y associe un ou plusieurs des critères suivants :
- Confusion ou désorientation ;
- Perte de connaissance pendant 30 minutes au moins ;
- Amnésie post-traumatique pendant au moins 24 h ;
- D’autres anomalies neurologiques transitoires : signes focaux, crise
d’épilepsie ou lésion intracrânienne n’exigeant pas de chirurgie.
•  Et 30 minutes après l’accident, le score de Glasgow doit être compris
entre 13 et 15.
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Effet d’inertie: « le coup et le contre coup »

Plaie
Embarrure
Contusion +/- contusion
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Les conséquences possibles

•  Perte de connaissance = sidération corticale
–  Brève.
–  Amnésie des circonstances du traumatisme.
•  Amnésie post-traumatique
–  Perte de mémoire continue des évènements.
•  Lésions neuropathologiques
–  Petites lésions contusives frontales et/ou temporales.
•  Syndrome post-commotionnel
–  Initialement : céphalées, sensations vertigineuses, nausées,
vomissements, somnolence, troubles visuels…
–  Fatigabilité, insomnie, hypersomnie, irritabilité, problèmes de
concentration, troubles de la mémoire…
> Prise en charge des traumatismes crâniens
Incidence annuelle
•  En France de 150 à 300 personnes pour 100 000 habitants vont
être atteints d’un traumatisme crânien (TC) léger qui dans 52 % sera
en rapport avec une chute, dans 26 % avec un accident de la voie
publique et dans 14 % survenir dans les suites d’une agression.
•  Parmi ces victimes, 8 % vont présenter les lésions intracrâniennes
et 0,3 % seront opérées en neurochirurgie
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Quels critères pour quelle conduite

•  Qui adresser à l’hôpital pour observation ?

•  A qui pratiquer un scanner ?
•  Y-a-t-il des complications à long terme ?
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Evaluation médicale initiale

•  Anamnèse: cinétique du choc, existence et durée PC.

•  Recherche de signes de gravité: conscience, hémodynamique,
ventilation.
•  Le terrain: âge, alcoolisation, intoxication par psychotropes,
prise d'anticoagulant ou antécédents d'anomalies de
l'hémostase.
•  Survenue de convulsions et de vomissements.
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Examen physique

•  Examen cuir chevelu avec recherche de plaies ou embarrure.

•  Examen otoscopique à la recherche d’un hémotympan.
•  La recherche d’une rhinorrhée et d’une otorrhée.
•  L’examen du rachis cervical.
•  Lésions associées.
•  Examen neurologique rigoureux avec l’évaluation du niveau de
conscience par l’échelle de glasgow.
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Le score de Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Cette échelle fut développée par G. Teasdale et B.
Jennet à l'institut de neurologie de Glasgow en 1974.

5
4

Il est décomposé en réponse: réponse oculaire,

réponse motrice et réponse verbale. Jennett et Teasdale

Un score inférieur à 7 est constamment associé à un coma

> Prise en charge des traumatismes crâniens

Incidence des lésions intracrâniennes et

score de Glasgow

•  L’incidence des lésions intracrâniennes et le recours à la

neurochirurgie varient selon le score de Glasgow au moment de
la consultation initiale ou 30 minutes après l’accident.
•  Lorsque le score est de 15, ces chiffres s’établissent
respectivement à 5 % et 0,4 %.
•  Si le score de Glasgow est de 14, les lésions passe de 13 % et
0,9 % et ils s’élèvent même à 20 % et 1,3 % en cas de Glasgow
à 13.
> Prise en charge des traumatismes crâniens
Recommandations: Modalités de transport
•  Tout patient adressé au SU pour bilan d’un TCL doit être accompagné par un
adulte responsable pendant le transport.
•  À défaut, le patient sera transporté par un véhicule de transport agréé ou les
sapeurs-pompiers.
•  Les patients qui ont subi un traumatisme crânien et qui présentent l’un des
facteurs de risque suivants doivent bénéficier d’une immobilisation du rachis
cervical :
•  GCS initial inférieur à 15 ;
•  cervicalgie ou raideur de nuque ;
•  déficit neurologique focalisé ;
•  paresthésies des extrémités ;

Recommandations: Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge
précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte: Société française de médecine d’urgence - 2012
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Evaluer l’intérêt d’un scanner immédiat

•  Lorsqu’un patient est admis en SAU pour cette étiologie, l’objectif

principal de l’urgentiste est d’identifier les patients à risque de
lésions crânio-cérébrales en se fondant sur des critères
anamnestiques et cliniques.
•  L’examen de référence pour la détection de ces lésions est le
scanner (recommandation grade A)

Recommandations: Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge
précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte: Société française de médecine d’urgence - 2012
 RECOMMANDATIONS / RECOMMENDATIONS

Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13

triage, évaluation, examens complémentaires et pris
> Prise en charge des traumatismes crâniens chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte
Minor head injury (Glasgow Coma Score 13 to 15): triage, assessmen
and early management of minor head injury in infants, children and

Critères devant faire demander un scanner

immédiat (dans l’heure suivant la demande)
Société française de médecine d’urgence

•  Déficit neurologique focalisé. E. Jehlé, D. Honnart, C. Grasleguen, J. Bouget, C. Dejoux, P. Lestavel, C. Santias,
Reçu le 14 mars 2012 ; accepté le 16 mars 2012

•  Score de Glasgow < 15 deux heures après le traumatisme. © SFMU et Springer-Verlag France 2012

Groupe de travail Com

•  Suspicion de fracture ouverte ou d’embarrure. K. Tazaroute (CH de M
Membres de la sous-commission des référentiels
F. Soupizet (CHU Henr
•  Signes de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose (SCREF)
Pitié-Salpetrière-Paris),
E. Jehlé : président (urgences-CHU de Toulouse), F. Carpen- M. Lepape (CHU de Tou
périorbitaire bilatérale). tier (urgences-CHU de Grenoble-université Joseph-Fourier,
Grenoble-I), J. Bouget (urgences-CHU de Rennes-univer-
A. Eclancher (CH d’Ag
B. Coudert (CH de M
sité de Rennes-I), P.G. Claret (urgences-CHU de Nîmes), I. Pleinier (CHU de Lill
•  Otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal
C. Dejoux (Samu-urgences-CH d’Aurillac), M. El Khebir F. Dubois (CHU de Li
(Samu-CH de Beauvais), J.-L. Greingor (Samu-urgences- M.P. Boncœur (CHU
de Lille), O. Hamel (CH
•  Plus d’un épisode de vomissement chez l’adulte, CHR de Metz-Thionville), D. Honnart (Samu-urgences-
CHU de Dijon), P. Lestavel (urgences-Hénin-Beaumont), Clermont-Ferrand), G
P. Miroux (urgences-CH de Compiègne), C. Perrier (urgences- J.N. Beis (UFR de Dijo
•  Convulsion post-traumatique CHU de Clermont-Ferrand), C. Rothmann (Samu-urgences-
CHR de Metz-Thionville), C. Santias (urgences-Smur-CH A
de Saint-Lô), A. Santin (urgences-hôpital d’Henri-Mondor AAP Antiagrégant p
•  Traitement par AVK. AP–HP), A. Trinh-Duc (Samu-Urgences-CH d’Agen). ARM
AVK
Assistant de ré
Antivitamine K
CA Conseil d’adm
Experts
CRRA Centre de réce
Dans tous les autres cas, la TDM doit être réalisée entre
Y. Peltier la 4ème et
(neurochirurgie-CHU la 8ème de
d’Amiens-université GCS Glasgow Com
Picardie Jules-Verne), C. Grasleguen (urgences pédiatriques- IOA Infirmier(ère) or
heure suivant le traumatismeCHU initial.
de Nantes-université de Nantes), F. Ricolfi (Neuro- LIC Lésions intracr
NICE National Institu
  radiologie-CHU de Dijon), A. Brié (urgences-CH de Saint-
Quentin). RP Recommandat
RPC Recommandat
> Prise en charge des traumatismes crâniens
Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner
au maximum dans les huit heures suivant le
traumatisme crânien.
• Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme
(amnésie rétrograde).
• Perte de conscience ou amnésie des faits associée à:
– un des mécanismes traumatiques suivants : Urgence
Ann. Fr. Med. piéton (2012) 2:199-214
DOI 10.1007/s13341-012-0202-4

renversé par un véhicule motorisé, patientRECOMMANDATIONS

éjecté d’un/ RECOMMENDATIONS
véhicule ou chute d’une hauteur de plus d’un mètre
Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de
– ou un âge de plus de 65 ans. triage, évaluation, examens complémentaires et p
chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte
•  Trouble de la coagulation (traitement par antiagrégant...)
Minor head injury (Glasgow Coma Score 13 to 15): triage, assessm
and early management of minor head injury in infants, children a

En l’absence de ces critères, il n’y a pas d’indication

de scanner. Société française de médecine d’urgence
  E. Jehlé, D. Honnart, C. Grasleguen, J. Bouget, C. Dejoux, P. Lestavel, C. Sant
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Les complications
60 ans, ethylisme chronique, coma.
•  Hématome extra-dural. Chute de sa hauteur, alcoolémie 3 g/l,

•  Hématome sous-dural chronique.

•  Symptômes post-commotionnels et troubles
cognitifs:
•  Troubles du sommeil, de la mémoire, irritabilité,
anxiété, difficulté de se concentrer, de traiter
de nombreuses taches simultanément…
•  Céphalées, vertiges, asthénie…
> Prise en charge des traumatismes crâniens

L’hématome extra-dural
•  Rare dans sa forme typique
•  HED exceptionnel dans sa forme typique sans fracture du
crâne.
> Prise en charge des traumatismes crâniens

L’hématome sous dural sub-aigu

•  Apanage du sujet âgé sous antiagrégants ou anticoagulants;
plus fréquent que l’hématome extra-dural aigue.
•  Même clinique que l’HED.
> Prise en charge des traumatismes crâniens

L’hématome sous-dural chronique (1)

•  Collection liquidienne sous durale de caillots sanguins lysés ou en

voie de l’être.
•  Manifestation après un intervalle libre de 15 jours à 2-3 mois.
•  Succède un TC souvent bénin voire passé inaperçu.
•  Apanage du sujet âgé lié à l’atrophie cérébrale « encéphale plus
mobile ».
•  Attention scanner cérébral
Normal au départ, d’où…
> Prise en charge des traumatismes crâniens

L’hématome sous-dural chronique: manifestations

•  Installation progressive de céphalées, troubles du comportement,

syndrome confusionnel, troubles de la marche.
•  Perte de d’autonomie.

D’où
•  Information de l’entourage.
•  Hydratation importante.
> Prise en charge des traumatismes crâniens
Recommandations: orientation des patients en l’absence de
critères de gravités
•  Surveillance à domicile pendant 24 heures sous réserve d’un entourage adapté.
•  Des explications sur les modalités de la surveillance sont données avec consignes de
rappel à l’aide médicale urgente, en cas d’apparition d’un ou des symptômes suivants :
•  somnolence excessive ;
•  perte de connaissance ou baisse de vigilance (difficultés à garder les yeux ouverts) ;
•  état confusionnel (désorientation, faire des choses incohérentes) ;
•  somnolence inhabituelle ;
•  troubles de la compréhension ou de la parole ;
•  trouble de l’équilibre ou difficulté à la marche ;
•  faiblesse d’un ou plusieurs membres ;
•  problème de vision ;
•  céphalée importante progressive, résistante ;
•  vomissement, nausée ;
•  convulsion (perte de connaissance, malaise) ;
Recommandations: Traumatisme crânien
•  écoulement par le nez ou les oreilles ; léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage,
évaluation, examens complémentaires et
prise en charge précoce chez le nouveau-
•  saignement de l’oreille ; né, l’enfant et l’adulte: Société française de
médecine d’urgence - 2012
•  diminution d’acuité auditive uni- ou bilatérale.
Conseils de
sortie des
urgences après
traumatisme
crânien léger

Recommandations: Traumatisme crânien

léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage,
évaluation, examens complémentaires et
prise en charge précoce chez le nouveau-
né, l’enfant et l’adulte: Société française de
médecine d’urgence - 2012
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Syndrome post-commotionnel
Symptômes physiques Symptômes cognitifs Symptômes
•  Céphalées Troubles de psychologiques
•  Fatigue concentration • Irritabilité
• Nausées • Troubles mnésiques • Anxiété
• Vertiges • Altération des capacités • Labilité émotionnelle
•  Troubles du sommeil de jugement • Dépression
• Photophonophobie • Troubles relationnels • Réduction de la
• Acouphènes résistance au stress ou
• Troubles de la vision à l’alcool
• Troubles de l’odorat
> Prise en charge des traumatismes crâniens

Conclusion

•  Un score de Glasgow de 15 ne garantit pas l’absence de lésions

cérébrale.
•  Le renvoi à domicile des patients ayant un scanner normal et un
examen neurologique normal au terme d’une surveillance de 6
heures est raisonnable.
•  En cas de lésion bénigne, prévenir les patients de possibles
troubles post-commotionnels de façon à ce qu’ils adaptent leur
mode de vie pendant quelques semaines.
> Traumatismes crâniens nouveau-né et enfant

Outils prédictifs de lésions cérébrales

•  En 2003 les recommandations NICE se fondaient sur la règle
canadienne pour sélectionner les enfants chez qui un scanner
cérébral était indiqué au décours d’un traumatisme crânien.
•  En 2007 les nouvelles recommandation NICE était fondée sur une
nouvelle règle « the CHALICE rule », établie cette fois chez l’enfant et
le nourrisson.

Mais... Malgré cette nouvelle règle, le nombre de scanner

réalisés restait important et constituait un problème de
faisabilité pour les services de radiologie, ainsi qu’un
problème de iatrogénicité par l’irradiation et la sédation
(souvent nécessaire) chez l’enfant
 
> Traumatismes crâniens nouveau-né et enfant

Une nouvelle règle en 2009

•  En 2009 nouvelle règle de décision clinique publiée par Nathan
Kupperman, dont le but était d’identifier les enfants à très bas risque
de lésion cérébrale significative pour qui le scanner ne serait pas
nécessaire .
> Traumatismes crâniens nouveau-né et enfant

Règle de Kupperman
•  42 495 enfants inclus, présentant un TC avec un Glasgow entre 14
et 15.
Résultats
Chez les enfants de < 2 ans Chez les enfants de > 2 ans
une conscience normale, un comportement ces mêmes critères ainsi que
dit normal par les parents, un mécanisme du
l’absence de vomissements et
TC non sévère, l’absence d’hématome du
scalp (excepté frontal), de PC (ou < 5sec) ou de céphalées persistantes,
de fracture du crâne à la palpation, prédisent prédisent l’absence de LIC
l’absence de LIC avec une VPN de 100,0% et
avec une VPN de 99,9% et
une Se de 100%.
  une Se de 96,8%.

Le scanner se voit alors non recommandée pour

57% de la population de l’étude et recommandée
d’emblée pour 14% des sujets.
> Traumatismes crâniens nouveau-né et enfant

Recommandations SFMU: Identifier les patients à risque

de développer des lésions crâniocérébrales
•  Age inférieur à trois mois ;
•  Dangerosité du mécanisme : traumatologie routière avec passager éjecté du véhicule
ou décès d’un autre ou tonneau ; piéton renversé par un véhicule ; cycliste non casqué.
•  Chute :
•  plus de 0,9 m avant deux ans.
•  plus de 1,5 m après deux ans.
•  GCS pédiatrique inférieur à 15.
•  Perte de conscience supérieure ou égale à cinq secondes.
•  Pleurs inconsolables.
•  Agitation, somnolence, ralentissement idéomoteur, obnubilation.
•  Vomissements ou céphalées.
•  Hématome de la face, du crâne.
•  Otorrhée, rhinorrhée.

Recommandations: Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens
complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte: Société française de
médecine d’urgence - 2012
> Traumatismes crâniens nouveau-né et enfant

Critères de réalisation d’un scanner cérébral chez l’enfant

de moins de 2 ans

Glasgow = 14 ou autre signes Scanner

d’altération de la conscience ou de Oui recommandé
fracture du crâne

Non

Hématome pariétal ou occipital du

scalp ou notion de PCI > 5 secondes Observation versus
Oui
scanner
ou mécanisme lésionnel sévère

Non

Scanner non recommandé

Recommandations: Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et
l’adulte: Société française de médecine d’urgence - 2012
> Traumatismes crâniens nouveau-né et enfant

Critères de réalisation d’un scanner cérébral chez l’enfant

de plus de 2 ans

Glasgow = 14 ou autre signes Scanner

d’altération de la conscience ou de Oui recommandé
fracture du crâne

Non

Notion de PCI > 5 ou de

vomissements ou mécanisme Observation versus
Oui
lésionnel sévère ou céphalées scanner
importantes

Non

Scanner non recommandé

Recommandations: Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et
l’adulte: Société française de médecine d’urgence - 2012