Biomécanique

fonctionnelle
Membres - Tête - Tronc
 CHEZ LE MtME ÉDITEUR

0. _ _ _ :

lm. DE L'Al'PARI!IL LOalM011!IlR, 'nlNE 1 : _RE~, 2001, 480 pages.

l m . DE L'Al'PARI!IL LOCOM011!UR, 'nlNE 2 : MI!MIIRE sUPâuEuR. 2002. 448 pages.
:rœE DE L' Al'PARI!IL LOCOM011!UR, 'nlNE 3 : Ttn! ET nONe. 2002, 372 pages.
UDQvE DE NONI!IICIA11JIU! AllATOMJQUB DE L'Al'PARI!IL LOCOMOTEUR. 2001, 64 pages.

Du mime auteur, chez d'autres éditeurs :

~ ET MASSOI1ŒRAPœ. EFFETs, T8CIINIQllI!S ET APPLICA11ON. Maloine, Paris, 1999.

~ 4romes en c:oIIabondioa. l'Iammarion, Médecine-Sciences, Paris, 1987.

Collection • Le point en tééduation • :

GâIa LE MAL DE DOS. Otnœ n.wSTRt, par J. OuVER. Traduction française d'É. VIEL. Préface de X. l'IŒLIP. 1997, 176 pages.
~ IoIUSCUUJRE ET ISOCINtnsME EXCI!N11UQIJES. EN PRATIQUE SPORTIVE ET EN RttoUCATION, par M. ALBERT. Tradu c tion
m.ç.ue d'É. Viel. Préface de F. Goubel. 1997, 232 pages.
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l44paaa.
lA 1IfâlucA11ON PDINtALE, par D . GROSSE et J. SENGLER. 1998, 144 pages.

~11ON DES ŒDàŒs DES MEMBRES INFéRIEURS, par J.-C. FERRANOEZ, S. THEYS et J.-Y. BOUCHET. 1999, 176 pages.
lA MAICHE IIUMAINE, LA COURSE, LE SAUT. BIOMécANIQUE, EXPLORATIONS, NORMES ET DYSFONCTIONNEMENTS, coordonné par É. VIEL. 2000,
280 paees.
Acr1VrJ1. PHYSIQUE ET sANTé. APPORTS DES SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES. ÉDUCATION À LA SANTé PAR L'ACTIVITé PHYSIQUE, par M .-J.
MA.'IIDI et 1. DAFFLON-ARVANITOU. 2000, 248 pages.
L'EXEIIOCE 11IéJw>EtmQUE COGNITIF POUR LE PATIENT HéMIPLÉGIQUE, par C. PERFETTI. 2001 , 144 pages.

lEs 5CXlUOSES. TRAITEMENT KJNÉSITHÉRAPIQUE ET ORTHOPÉDIQUE, par Ph. SOUCHARD el M . OLLIER. 2002, 204 pages.
tou:ATI9H VElITÉBRALE. V ÉRROUILLAGE, DÉVERROUILLAGE: PÉDAGOGIE ET TECHNIQUES, par O. TROIS1ER, A. D ORA RD el M .-J. R EDONT.
2002. 144 poses.
U -..ao LYlofPHAl1QUE. THéoRIE ET PRATIQUE, par A. LEDUC el O . L EOUC. 2004, 3' éditi on, 80 pages.
CowoiŒlCllWE LA Jœo'ÉSmfÉRAPlE RESPIRATOIRE. D u DIAGNOSTIC AU PROJET THÉRAPEUTIQUE, par M . ANTONELLO et D . DELPLANQUE. 2005.
l' idiIJon, 328 pages.
Présentation de l'ouvrage Précontrainte .......... _......... . _. _.•.... - .. 2S
Fatigue . ............................ _.. ... .. . 2S

PARTIE 1
Chapitre 2. Domaines d'étude ............ _.. .. 29
BASES FONDAMENTALES 29
Mobilités
Type de déplacement 29
Chapitre 1 • Biomécanique 30
Type de mouvement
fonctionnelle . ..... ...... .. .... ...... ....... . 7
Mobilités analytiques .......... - ... . .... •.. . .. .. 31
Introduction . . .... . ............ . ..... . . ... . . .. .. . 7 Mobilités annexes . . .. . .. ... ..... ... - ........ - .. 32
Appareil musculo-squelettique ... _.... . .. .. . .... . 7 Notions complémentaires . . ..... .• . - ... . ........ . 34
Caractéristiques humaines .......... . . . ........ . 7 Stabilité ..................................... . .. 39
Éléments intetférents . . .......... . . .. .. ... . . •... 7 Données du problème . ; ... .. •. .. ... ..... . ..... . . 39
Données fondamentales . .. ... ..... . .. .... ... .. .. .. 8 Données structurales 41
Solide . . . ...... . .......... . . . ... .......... . . . 8 Données pathologiques ...............•......... 43
Force .......... ..... ... ... ...... ............ 9
Contraintes . ... ... .. ... . ... .. ... . ............... 43
Travail, puissance. énergie . . ... . .... .. . .. . . .. .. . 14 44
Contraintes simples
Centre de gravité (ou de masse) ................ . . 15 46
Contrainte composée: flexion
Leviers . .. .... .. ... ........ ... ............... 15 Conséquences biomécaniques . .. .. ....... .. .. •... 48
Poulies . ...... . .... • . . .. . . .. . . . . ... . .. • ... .. . 17 49
Éléments intetférents ... . .. . . .. . . ....... . . - .... .
Courses .. ....... .. .. ..... ... . ...... ... .. .... 18
Adaptations aux contraintes . . .. . ... . ... .... .. ... . 51
Chaînes ... . .... .. .. ... ... . .... . ... . .... ... . . 19 Recherche d 'économie . .... .. .. . .•. . ... .. .. ..... 53
22
Notions complémentaires .... .. ............... . . Abord fonctionnel ..... . ... . ... . ... . .. . . ... . . .... . 53
Références mécaniques ..... . ........ . . ........... . 22 Notion d'appareil . ... . .... _. . .............•.... 53
Déformation . .... . ... . ...... .... .... ..... .... . 22 Fonction(s) ... . .... . .. . ........... . .... _.. . • . . 54
Isotropie . . . ....... _ .. . ...... . .. . ... . ... . ... . . 22 54
Qualificatif « fonctionnel » ... .. .. .. .. . . . ..... . . .
Loi de Hooke .............. . ... . ... . ........ . . 22 54
Mouvement et Geste ........ . .. . ... . ...... . .... .
Rigidité ou module de Youllg (E) .... .. ......... .. . 23
Relaxatioll ... . ................... .. ...... . ... 23
Chapitre 3 • Caractéristiques physiques
Hy.'térésis . ........ . ... .. ... . . . . . . ..• . ..... . .. 23 des tissus vivants . . .. . ... . ... . .............. . 57
Rémanence. 24
Os .. . .. . .... . ...... . ......... . ..... .. ...... . . . 57
Coefficient de Poisson . .... .. ....... . .... .... . , , 24
Caractéristiques mécaniques . ...... . .. ... . . .... . . 57
Module de Coulomb. 24
Lois . . .......... · ········ · ··· · · · · ······· · · · · . 58
Poutre composite . . 24
Influellces . . .. .. . . ...... . . .. . ..... .. ... .... . . . 60
Co-colllraction . 25
Muscle .. . .. . ...... . . ........ . . . . .. _....... . .. . . 60
Ferme . .. 25
 Man:he . .. ...... ........... . . . . ... . ........... . 94
60 95
Approche objective ..... . ..... .. .. ..... ... .. .. .
61 97
..... . . .. . . .. .. . ..... ... ....•. . . . . 61 Approche Sllbjective . . ...... ... . ... ...... ... .. .
Variobi/ill M 14 IfftI«he .. ... . . ..... . .... . .. .. . . 100
sn..c-.s • .YOjibrilks • .. . ..... • ...... . .. •. .. 61
Coune, saut et J6:cpIioD . . ....... . ..... ....... .. . . 101
T)pn • jilH-rs MMSOIIaires . . . • . • . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Couru .. ...... · .. · · .. · .... ··· .. · ···· ·· ·· ·· · . 102
~ .yoIofiqw . . . .. .. .. . .. . . . .. . . •. , . . 62
Saur (impubion et rkeption) . . . .. ... .. . . .. .. . .. . 102
CIIIDCfhùtiqws pltysiologiqws .. ..... .. ... . . . ,.. 63
Circulation de retour .... . .. . . . . .. .. .... . ... .. . .. . 102
ClIIOdIristiqws mlcaniqws . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Le système Ms dlfilis d'accélération . . .. . . , . . . . .. . 104
T............... . .. . . .. .. .... . ... . ... . . . ... .. . . . 64
Les r.ones M trITbuIence .. .... .. . . .. .. . . . .. . ... . 104
ClUDCfiristiqws tlIIIIIOmiqws . ...... . .. • . . • . . . . . . 64
Le phitlOlllèM Venturi ... .. .. .. .... . . .... . . . . . . 104
ClUDCfiristiquumlcaniqws . ............ . . ... . . . 66
La semelle veineuse plantaire (profonde) . ..... . . .. . 104
AnicuIIlioD . .. ........• . . .. ....... .. • ... .•.. . . . . 67
Les réseaux intra- et intermusculaires ... . .. . .. . . . . 105
T;tpn aniaJoires . . .. .. .. .. . • . . . . . . . . . . . . • . . . . . 67
Les réSeDru profontb et superficiels . . . . .. . .. .. . .. . 105
ClIIOdIl'i#iqws . • . .. . . . . . .. .. . . . . . . • . . . . . . • . . . 68
Les réseaux c~icants et perforants . . . .. . .. . . . 105
c.tîIa&e . . .... . . . .. .... .. . ... . . . .. . .. .. . ... . . .. 69
L'activité musculaire (la morche) .. ..... ..... .. . . 105
ÛUDcfll'i#iqws tlIIIIIOmiques .... . .. .. . . . .. . . . . . . 69
Les ro/es annexes ... . .. ..... . .. .. .. .. ........ . 105
ÛUDcflristiqws mktllliques . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . 69
Préhension . .. . ... .. . ... . .. . ... . ...... .. .. ... .. . 106
tiquide syDOvW .... .. .... .. .. . ... .......... . ... . 70
Niveoru opérationnels . .. . ... . . . .. ... .. ... .. .. . 106
SInM:tJur . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . • . • . 70
Notion d 'e.pace de captage . .. ... ... ... .. . .... . . 106
ÛIIrIdIl'i#iqws mktllliques . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 70
Arunal stratégique . .. ... ... ........ . . .. ... ... . 106
CapIuJe. syDOviale . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . • . . . . . . . 71
Pathologies de la préhension ... .. , .... . , . . . - . .. . 106
ÛlpSIIk ....... .... ... . . .. . .... . ... .. ... .. . ... 71
Éléments importants ... . ........ .. .. .... ...... . 106
SY'fOVÏiJk ..... . . ... . .. .. ... . .. ... . ... . ...... . 72
1Îpœ* .. . .. . .. . ............ ..... . ..... . ... . .. 72 Chaînes fonctionnelles ... .......... ... ... , .. .. .. . . 107

Voauion OIIIlIOmOfonctionnelle . .. . . . • . . . . . . . . . . . . 72 n~ft~ ........ ... . .. ................. . .. . 107

ÛIIrIdIl'i#iqws miconiques . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . 72 Tronc .. . . ............ . . .. . . . .. . .. . . . . .•..... 108

Peau . ... .. ...... .. . . . .......................... 73 Membre supérieur . ........ _ ......... . . . .... . . . 108
Coractéristiques anatomiques . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Membre inférieur . . . ... ....... .... . .. . . . ... . . . 109
Ûllrldlristiques physiologiques .. .•... . •. . ....... 73 Comparaison mécanique des membres ...... .. ... . .. . 110
Coractéristiques miconiques . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . 73 Points communs . .... ............... . .•. . .. . .• 110
Points de différence ... .. ...... . . .. ........... . 110
Chapitre 4 • Grandes fonctions . . . . . .. . . .. . .. ... 79
0Ipaisari0n corporelle . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . 79 PARTIE Il
L'hrr humain . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 lE MEMBRE INFÉRIEUR
jf~res~rieur ..........•...........•...... 79
jf~re inférieur . ...... . . . .. . . . .. .... .. .. . .. . . 80 Chapitre 5 • Hanche ..... ..... . ........ . . 11 7
Trr»r .......... . . .. . . .• . .. . •. . .. . .•......... 80 Base de réflexion ... . ......... . .... . .... . .. . . .. . . 117
TilL ..............•.............. .. ..•....... 80 Situation . . .. .. . ............ .... . ...• . ...•.... 11 7
. . . . . CRCIUS . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .. . . ... . ..... . . 80 Caractéristiques essentielles . .... . •... . .. • .... .. 11 7
80 Vocation jonc/ionnelle ... ... ........ ...... .. ... 11 7
84 Fréquences pathologiques ... .. .. . . .. . ......... . 11 8
85 Rappels anatomiques ... 11 8
85 Sur Je plan oSléoarlicula;re .... . ....•..... 11 8
85 Sur le plan capsula- ligamentaire . .. 121
93 Sur le plan musculaire .... 122
93 Sur le plan vasculaire . ....... . .• . ... 127
94 Mobilités ............. 127
94 Sag ittales. 127
....~hotoRjque .......... ...... . . . 94 Frontales 130
 • VII

Transversales . . .. .................. .. ...... . . 132 Surie plan morphologique. . . . . • . .. . . .. . . . . • . . . .. 208

Mobilités spécifiques et fonctionnelles . ..... . ...•.. 134 Sur le plan osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 208
Stabilité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• . . . . .. 135 Surie plan aniculaire . . ..... ... .... . ........ . .. 210
Stabilité passive. . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 135 Sur le plan capJulo-ligamentaire ... . ..•.•.•.•... " 210
Stabilité actil'e . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . • . . . . • . . . . .. 135 Surie plan mwculai re . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 21 3
Variations physiologiques . ...•... . .......• . .. . o . 137 Mobili~s .. .. . ......... . .....•.•. . . . ............ 215
Variations pathologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Mobilités analytiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . 215
Contraintes ............ . . . ....•. . ..•. . . .. ....... 141 Mobilités spécifiques .. .. . . . . . . . . •. . ... . ........ 219
Évaluation des contraintes . . ........ . . ... . . . . ... 141 Mobilitls fonctionnelles . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . .. 221
Variations physiologiques. . . . . . . • . . . . • . . . . . . . . .. 144 Mobilités pathologiques. . . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. ... 221
Variations pathologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . .. 144 Slabili~ . ............. ... .... .... .. .. ....... .. .. 223
Adaptations .......... . . . . . . . ....... . . . . . ..... 145 Stabilité panive .. . ...... . . .... .. . .. . .. . .. . .. o. 223
Stabilité active ... . . . .. . ...... . . ... .. . ... . ..... 224
Chapitre 6 • Genou ........... ... ........ .... . .. 149 Position fonctionnelle . . . . . .. . . . . .. .. . .. • . . . .. ... 226
Variations fonctionnelles . . ..... . . .. .. . . . . .. . .. .. 227
Base de réflexion ...... . . .. . ... ......•.. .. • ... .. . 149
Pathologie. de la stabilité . ... . ..... .. .... . ...... 227
Situation . ..... . . . . . . . . . ......... . .... .. . . ... . 149
Contraintes ..... .. ..... ...... .... . ............ . . 228
Caractéristiques essentielles . . . . . . . . . . . •....• . . . . 149
Zones de contrainte. ........... ...... ...... .. .. 228
Vocation f onctionnelle . . ........ . ..•... . . . . . .... 150
Contraintes statiques .. . ...... . ... . ... . . . . . . . . . . 229
Fréquences pathologiques . . . . . .. . .. . ..•....•.. .. 150
Contraintes dynamiques. . . . .. • . . . . .. . . . . . . .. . . .. 229
Rappels anatomiques . . .. . . ......... . . ... . ... .•... 151
Évaluation .. . .. . .............•.. . . .. . . ....... 230
Sur le plan morphologique . . . .. . . . . . . . . .. . . .. .. . 151
Adaptations ..... .. . ........... .... .......... . 231
Sur le plan ostéoaniculaire ...... . . . . . . . . . • . ..... 152
Sur le plan capsulo-ligamentaire ......... . •... . . . 157
Chapitre 8 • Pied ...... . ....... . . . . .. ..... . ...... 237
Sur le plan musculaire . . .. ... ... . . . ... . .. . ... . . . 164
Parties molles ... . ... . . . . . .... . . . . ...... ..... . Base de réflexion . . . . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . . • . • . . . 237
169
Situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . . . .. 237
Sur le plan vasculo-nerveux . ...•...... . .. ... .. . . . 170
Umites . .. .. .. .. . .. ... ... .. • ...... ..• . .. ... . . 237
Mobilités ·. . . . . . . . . ... . ... ....... .. ..•. .... ..•... 171
Caractéristiques essentielles ........ . .•. . ........ 237
Articulationfémoro-patellaire . .. . .. . . . . . ..•.... . . 171
Vocation fonctirmnelle . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . .. 238
Articulation fémoro-tibiale ............... . . . . . . . 173
Fréquences pathologiques . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . .. 238
Mobilités spécifiques et f onctionnelles ...... . ..... . 18 1
Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . .. 240
Variations pathologiques. 182
Sur le plan morphofonctionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 240
Stabilité ......... . 183
Sur le plan osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . .. 24 1
Seloll les plans. 183
Sur le plan capsulo-ligamentaire . . . . . . . • . • . . . . . . .. 248
Selon les loclIlismiofl s .............. . . . ....• .. . . 187
Sur le plall musculaire . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . 250
Variations physiologiques . ......... . ........... . 187
Pa nies molles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . .. 253
Variatiolls pathologiques. 188
Sur le plall vasculaire. . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . .. 254
Conlraintcs ..... . . . 19 1
Mo bilités .......... .. . .. .. . .•........... . ....... 255
Con 1ra i fi tes fém oro-patella ires 19 1
Mobilités locales 255
C0 f11ra inte,\'/ém orO-libiales 193
Mobilités fonctionllelles . . . .. . . . . .. .. . . . . . • .. . ... 26 1
Retombées pathologiques 200 Variatiolls des mobilités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. 262
Stati q ue ..... . .. .. ............ . . .. .. . •...... . ... 263
Chapitre 7 • Cheville ... . . ... . .. . .. . .. . .. . ..... . 207
263
Stabilité ell décharge
Base de rénexion .. 207 Stabilité ell charge 263
Silllation 207 COl/lraimes . 270
CaraCléri,\'f;ques , ..... . .. . 207 Dynamique . ............. .. .... . ....... . ...... .. . 276
Vocmiol/ fou('riol/n elle 207 A mortissemell t 276
Fréquence des pal" olog ie~ 208 PivOlemelll 277
Rappels an a to mique ~ . 208 Propulsion 278
 •
281 Sur le plan articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. 341
\lri,.... "')'SÎOI08iqws ... .. ...•.. ... .• . •.•... 281 Sur le plan capsulo./iganoentaire . . . . . . . . • . • . . . . .. 342
\ ' - w - ptUItoIogiqws . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . .. 283 Surie plan musculaire ......................... 344
Mobililés .. . ..... . .... . ... . .. . ...... .. ......... 345
Mobilités analytiques ... .. . .. . .. .. .. . .. .. . .. ... 345
PARTIE III Mobilités spécifiques .... . ..... .. ......... . .... 346
lE MEMBRE SUPÉRIEUR Mobilités fonctionnelles .. . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . 346
Mobilités pathologiques . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. 349
ChIpitn! 9 • ~paule ............... ........... ... 291 Stabilité . .... ........ .......... ...... ....... ... 349
a-de~ .. ... ...... .. ...... .... ... ... .... 291 Stabilité passive .... ......... . .. . ... .. ........ 349
Stabilité active .......... . .. .. ............... . 351
~ .. . . .. ... ...............• ... .. . . . . . .. 291
Position fonctionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . .. 352
c.n.nrristiques . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Variations . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . • . • .. 352
VoœlÏolJ~1h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 292
Contraintes . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . . . . . . . . . . . .. 352
Fm,..ma des poiltoiogies. . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . .. 292
Contraintes statiques . ... . .. . ....•..... ... ..... 352
ltaAds .......,;ques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 293
Contraintes dynamiques . . . . . . . . . .. . . . .. .. .. . .. . 353
s.u Il ,.,. _tpIIofonctionnel . . . . . • . . . . . . . . • . . . .. 293
Adaptationface aux contraintes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
s.u Il ,.,. osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . 29S
Pathologies des contraintes 354
s.u Il ,.,. tuticIIJoire .. . ... .. ... . •... .......... 298
s.u Il ,.,. copsuJo.ügamemaire . . . . . . . . . . . • . . . . . . 300
Chapitre 11 • Poignet .......................... 357
s.u Il ,.,. IfIlIScuJaire ... . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . 302
s.u Il ,.,. vasc:uJo.IU!TWIlX . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . ..
307 Base de réflexion commune au poignet
MoIJiIiI& .................. .. ...•.• . .. . . . • . • . . .. 307 et à la main. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
~ prilÎlflÙ/Qjres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Préhension et symbole ......................... 357
AnicrI/œion srenro-c/ovicuJaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Place de la main au sein du membre supérieur. . . . .. 357
AniaIIDtion acromio-clavicuJaire ... . ...•......... 309 Différents types de mains .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
AnicrI/œion scopuJo.thoracique . ..... •.... ... . ... 309 Introduction propre au poignet . . .. ... ......... . . . . . 361
AnicrI/œion scopuJo.luurrirak . . . . . . . . . . . . . • . . . . .. 310 Situation ...... . .. . ........ . .. . .•.... . ... . ... 36 1
SaIIiIiIé . . .. ...... .... ....... .... . . . . . . . . . . • .. .. 324 Caractéristiques ... . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
AnicrI/œion scapuJo-thoracique ...•.............. 324 Vocation fonctionnelle ... .. ........ .. ......... . 361
AnicrI/œion stenro-claviculaire . . . . . . . . . . . . . • . . . .. 324 Fréquence des pathologies. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. 361
AniaIIDtion acromio-claviculaire . .... . . • . • . • . . . . . 324 Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
AniaIIDtion scapulo-humérak . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 325 Sur le plan mo rphologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 362
C-"" .... . ..... ... ... .... ... .... .... ...... 329 Sur le plan osseux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 362
~ de cOlflraintes ... . ....•. . ... .. .•.... .. . .. 329 Sur le plan articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 363
~s suuiques .. . ............ . . . .. .. .. . .. 329 Sur le plan capsula-ligamentaire. . . . . . . . . . . • . . . .. 364
331 Sur le plan musculaire ... . ... . ..... . . .. ...... . . 365
Mobilités ........... . .... . ..... . ..... . ......• . . 365
331
......IÏ" .................... . ........ .. ... . 332 Articulation radio-ulnaire inférieure (R UI) .. . ..... . 365
Articulatiolls radio- et média-carpiennes . ...... . .. . 369
337 Stabililé ........ . .... . ............ . .......... . . 373
Stabilité passive . . ... . .•.... . .•... • . ...•... 373
••....•.......... . .. .... ......... 337
Stabilité active . . ... . .... . .... • ....•....•.... 374
337 Stabilité fonctionnelle . .................. . . ... . 375
337 Variations de la stabilité . .. . ....• . ...... , 375
337 Contraintes . . ... . ........ . .. . . . . 376
....................... 339 En compression . .. 376
339 En traction 377
339 Enj1exioll ............. . . . ... . 378
339 En torsiOIl 378
 • IX

À la Jatigue ....... . 378 PARTIE IV

Adaptation Jace auX COll traintes ........•..... . ... 378 RACHIS ET T~TE
Pathologies des contraintes. . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. 379

Chapitre 13 • Rachis . .. .. . . .. .. . .. .. .. . .. . .. . .... 429

Chapitre 12 • Main ... . . . .... .. ..................
Introduction propre à la main .... . ......... .... .. . ..
Situatioll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . ..
Caractéristiques anatomiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Caractéristiques morphoJonctionnelles . . . . . . . . . . . ..
Vocation Jonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . 384
Fréquence des pathologies .. . . ...... ........•...
Rappels anatomiques ....................... . .....
Sur le plan morphoJonctionnel . . . . ....•....•.....
Sur le plan osseux .. . . . . . .........•.. . . . .... ...
Sur le plan articulaire ................•.........
Sur le plan capsulo-ligamentaire ... ...... . •......
Surie plan musculaire . .. .. . . . . . . . . .. .. .. . . .....
Sur le plan du squelelle fibreux . . . . . . . . . . . . . . . • . ..
Surie plan vasculo-nerveux. . . . . . . . . . . . . . . . . . • . ..
Sur le plan des tégumellts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Mobilité analytique des doigts longs . . . . . . . . • . . . . . . . ..
Flexion des doigts . . . . .. ......... . . ....•.... . ..
Extension des doigts ........... ... .....• . .. . .. . 402
Écartement des doigts . . . .. . . . • . . . . . . . • . . . . . . . .. 405
Rotation des doigts ..................... .. . . . ..
Mouvements indépendants des doigts
Mobilité analytique de la colonne
du pouce .. . . . ........... . . . ..... . . . ......• . . . .. 407
RéJérences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . ..
Mouvements de chaque articulation . .. .. .. ... . . . ..
Mouvements globaux décomposés. . . . . . . . . . . . . . . ..
Mouvements globaux composés. . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Muscles moteurs du pouce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Mobi lités non analyt iques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 412
Mobilités spécifiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Mobilités JOllctiollnelles . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . .. 412
Positions patl/Ologiques . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . .. 416
Stabilité ............. ....... . . .. ........... .. . .. 417
Main hors prise .. . ....... . . .... . .... .... ...... 417
Mai!1 a.\'suranl tlne prise 418
Pathologies de la stabilité
Contrai ntes
DOl/née,\' dtl problème
É\laltwt;rJl! chiffrée
Pat llO lo~ i e.f des contraintes
Solutiol/s proposées.
383
Base de réflexion. . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . .. . .. . . .. .. 429
383 Situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. 429
383 Caractéristiques essentielles .... . •.• ............. 429
383 VocationJonctionnelle .... .. ..•..... ... ..•.•.. " 429
383 Fréquence des pathologies . . . .......• . ......... " 430
Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . .. 432
386 Sur le plan morphoJonctionnel ........•......... " 432
387 Surie plan os/éoaniculaire . .. . .................. 433
387 Sur le plan capsulo-ligamen/aire . . • . . . . . . . . . . . . . .. 437
388 Surie plan musculaire . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. .. .. 438
389 Éléments annexes . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . .. 440
389 Mobilités .......................•........•...... 441
Mobili/és alUJly/iques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . .. 441
391
Mobili/és spécifiques e/ Jonc/ionnelles . . . . . . . . . . . . .. 445
393
Varia/ions des mobili/é! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 448
396
Stabilités .. . .. . .. .. .. . ... .. ..•...... . . ... .•.. . . . 448
397
En décharge ... .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. ... 448
399
En charge . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . • . . . . . .. 449
399
Contraintes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . .. 458
Chapitre 14. Régions du rachis .. ..... .......... 469
406
Rachis cervical inférieur .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 469
406
Base de réflexion .............................. 469
Rappels alUJ/omiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . .. 470
Mobili/és. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 47 1
407
Stabili/é ........•. . .......... . •....... . •..... 474
408 Contraintes .. .. ..... .. •.... ... .•........•.•.. , 476
410 Rachis thoracique .... .. ... . ....... . . . • . .....• . ... 478
411 Base de réflexion . .. . ... . ....... . ....•. .. ...... 478
411 Rappels analOmiques ... . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . .. 478
Mobili/és . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . .. 481
Stabili/é . ........ . .... ..... .. .... • ... ... . .... 485
Contraintes. . . . • . . . . • . . . . . . • . . . . . . . . • . . . . . . . .. 486
Rachis lombal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .. 487
Base de réflexion ..... . ................. . ...... 487
Rappels anatomiques .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
Mobilités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 491
4 19 Variatiolls des mobilités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 493
419 Stabilité . ...................... ... ........... 494
419 COlltraillles ........... , .... . ......... . .. • ... .. 499
420
Chapitre 15 • Charnières du rachis ............ . 507
42 1
421 Charn ière crani o-cervica le 507
 .tij/uitM ...... . .... .. .. ....... . .... .. . 507 Chapitre 16. Tête (crâne et face) . . ............ 543
~ i .. t.r • ••• • •• • •••••• • • •• • ••• ••• •• 507 Base de réflexion . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
~ ................ ...... ... .. ... ..... . . 510

~ .................... ... ... ...... .. .. . 512

Situalion ............... . ......... . ....... .. . 543
C_si.IrS ...... ..... . ..... .... ... . . .... ..... 514 Caractéristiques ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
~ œrvico-Iboncique ....................... 515 Vocation fonctionnelle .... .. .•... . .. .. .. . .. . . .. 543
.... Tt/fuio#t .............................. 515 Fréquence des pathologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 543
~~ques .. . . .. . ... . . . .• • .. . . ...• ... 515
Rappels anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
1IMitb .... .................. .. .. .... . ... ... 515
5MbiIiIIs . . • . . . . . . . . . • • • . . • . . . . . . • . . . . . . . . • • .. 518 Surie plan morphologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 544
c-nDnlt!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 519 Surie plan osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 544
CIIanIm ~Iombale ...........•.•.......... 520 Surie plan articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
. . dllTjIuion ..... .... . .. .•.• ......... .. ... 520
Surie plan musculaire ..... .. . ...•. .. .. .. ...... 548
llItppt!Is l1IIIlIDmjques • • • • • • • . . . . • . . . . . . • • • • • . . . • 520
/IIobiJith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .• 521 Tissus fibreux .. .... ..... .... . ... . .... .. .. . ... 549
SIabiIitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . .. 523 Sur le plan tégumentaire . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . 549
c-nDnlt!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 523 Mobilités .......... ....... ... . .. ..... . ...... ... 550
CIIanIm lombo-sacraIe • .. . . . . . . • . • • . . • • • . • . • . . . .. 525
Articulation temporo·mandibulaire ... .. ... ...... . 551
. . dl rifIexion ... .. ... ... ..... .............. 525
Stabilité ..... ... .............. . . . ... . .......... 553
llItppt!Is t1ItIllOmiques . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . • . . . . . 525
lIobilili. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 526 Au niveau du crâne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 553
SIDbiJité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . • . .. 527 Au niveau de l'articulation temporo·mandibulaire ... 554
~•...........................•....... 528
Contraintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Joocdon~ue . .. . ... ..... ..... ....•....... 529
Au niveau crânial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 555
. . dllTjIuion ... . .......... ........ .. .•.. .. 529
llItppt!Is lI1IIlIomiques . . • • • • . • . • . . . . . . . • . . • . . . . . . 530 Au niveau temporo-mandibulo·dentaire . . . . . . . . . . .. 558
II~•..................................... 532
SttIbiIité .............. ......... . . .. . .... .. ... 533 Annexes........................................ 561
c-rw.te. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 533
iJoIrItén complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 536 Index 565
 Préface

En lisant cet ouvrage extrêmement complet, deux réactions se font jour : admiration pour un travaill!norme, puis gratitude parce que
quelqu' un d' autre s'est chargé de la rl!daction d' un ouvrage aussi impottanl, difficile à réaliser sur un sujet ardu. Les auteurs ont assimill!
l' adage « qui veut être compris doit s' informer de ce qu' attend le lecteur », ils ont parfaitement répondu à trois attentes :
- L'étudiant qui lira ce texte de bout en bout pour être parfaitement documenté ;
- Le professionnel averti qui sélectionnera un chapitre en fonction de ses besoins;
- L'enseignant qui assignera des portions pour lecture attentive en fonction de ses cours.
La connaissance accumulée dans l'ouvrage est chaque fois structurée de manière abordable, et elle est simultanément exbaustive et à jour,
illustrant l'adage que « si l'on a le courage d' enseigner, on se doit d'actualiser ses connaissances ~ . Les auteurs, Michel Dufour et Michel
Pillu, sont tous deux enseignants, ils ont le souci d'être compris, et ont réussi à rendre le texte attirant.
La biomécanique fournit le substrat de la kinésithérapie et de la rééducation-réadaptation, par une compréhension du mouvement idéal et
de sa perturbation. Dans ce texte, rien ne manque. Chacun des chapitres démarre par une « base de réflexion » qui peut asseoir un Enseignement
par Résolutions de Problèmes (ERP) dont l' usage se généralise. Le texte fournit aux « apprenants », quel que soit leur âge, l'essentiel de ce
qu ' ils doivent connaître, qu' il s' agisse de l'usure de la hanche chez le vieillard ou de la désaxation rotulienne de la jeune fille. De plus, si le
formateur a démarré un « blog » sur Internet, il peut demander des commentaires rédigés par ses élèves, réalisant l'idéal souvent évoqué de
la « classe sans murs ».
Le manuel sert de base à de nombreuses réflexions, présentant la biomécanique en corollaire du sens clinique. La structure même de
l'ouvrage facilite l' accession à la connaissance, grâce à des exemples variés et simples, rapidement compris, qui permettent d' appréhender
le fonctionnement de l'humain normal et pathologique. Il peut s'agir de l' équilibre du corps ou de l'utilisation de la main, les détails sont
présents ainsi que les références bibliographiques.
Le chapitre « colonne vertébrale et tête » est trop important pour être escamoté. Les auteurs ont fait ici un remarquable travail d'explication
de structures souve nt complexes, gardant un œil sans cesse fixé sur les problèmes de statique, mais faisant la différence entre stabilité statique
et stabilité dynamique, en les séparant tous deu x des problèmes de mobilité rencontrés quotidiennement en rééducation. L' intérêt réside là
précisément : le clinicien y trou vera de précieuses indications et une base pour asseoir ses interventions thérapeutiques. Caractéristique peu
fréq uente, dans cet ouvrage la théorie et l' application pratique fi gurent au côte à côte.
Deux extrémités ve rtébrales sont souvent oubliées lors des cours de kinésithérapie : la tête et le bassin. On doit savoir gré aux auteurs de
l'ouvrage, qui fou rn issent d' abondantes précisions sur ces deux régions. Ils n' ont pas oublié la jonction crânio-rachidienne, siège de bien des
douleurs pou r nos patients, et de bien des phantasmes non vérifiés pour de nombreux collègues.
Grâce à l'i ndex très détaillé, il sera possible de se repérer rapidement, pour trouver au premier coup d' œil le « rétinaculum patellaire » ou
« l'angle Q fémoro-tibial ». Pour les étudiants, il s' agira sans doute de « tout ce que vous voulez savoir, et que vous n'avez jamais osé
demander ». y compri s de redoutables form ules comme celle du module de Coulomb.
Les ill ustrat ions sont lisibles et utiles, grâce au talent de dessi nateur de Michel Dufo ur. Lorsqu ' elles sont réduites à l'état de croquis. elles
restent vivantes et parlantes, soulignant l'action . C'est bien l' objecti f de la kinésithérapie : favoriser l' action et rendre possible de nouveau
un mouve ment perturbé.

Éric Vie l
Secréta ire Général cie l'A FR EK
ORIENTATION
Il ne s'agit ni d'une étude exhaustive sur telle ou telle partie
du corps, ni d'une somme des connaissances en matière de
mécanique humaine. Ce livre a une prétention pédagogique ; il
est plus préoccupé par la compréhension fonctionnelle de
l'organisation des structures, que par la thésaurisation de
connaissances fondamenta les. Il s'agit plus d'être juste que pré-
cis. Cela inclut des schématisations, des simplifications, mais
aussi des hypothèses et des exemples. Le but est de retenir
l'essentiel et d'en déduire une optique fonctionnelle et théra-
peutique. L'étude ne doit pas nier le pragmatisme, mais au
contra ire y coller au plus près'. L'orientation privilégiée est
essentiellement (ré)éducative.
1. Un ancien dirigeant politique, dans un discours aux paysans de son
pays, disait.' ft Paysans, faites pousser vos pommes de terre, dans 20 ans
il y aura des scientifiques pour vous expliquer pourquoi elles poussent •.
STRUCTURE
Après une présentation des généralités fondamentales de la
mécanique humaine, ce livre aborde les différentes régions du
corps humain, divisé en zones correspondant à des unités fonc-
tionnelles : épa ule, genou, rachis cervical, etc. Pour chacune
d'elles, le point est fait sur les caractéristiques anatomiques
essentielles, c'est-à-dire celles ayant des incidences pratiques;
viennent ensuite des considérations mécaniques concernant la
mobilité, la stabilité, puis les contraintes. Un certain nombre
d'idées clés sont proposées en conclusion.
Bases fondamentales
 Le biologique a envahi les connaissances du monde actuel.
Le « bio • est devenu une valeur sûre, garante de naturel et de
bon, face à un monde mécan isé, informatisé et pollué. Or le
« bio » n'est pas forcément bon: les microbes et les armes bio-
logiques sont là pour nous le rappeler. Le « bio • est simplement
l'existence du vivant face à l' inerte. La mécanique du « bio •
est donc différente de celle des machines, même si , par com-
modité, on tente des comparaisons. Ficat (1987) disait : « Une
conception abstraite et purement mathématique de la bioméca-
nique ne peut avoir qu'une valeur approximative et indicative,
car elle reste trop éloignée de la réalité biologique •.
Le comportement d' un matériau fait appel à des qualités phy-
siques ; le comportement de l' homme, ou de l'anima l, y ajoute
deux notions fondamenta les, au sens fort du mot: celle de créer
et celle de contrôler ses actes (contrôle psychoneuroendocri-
nien).
La mécan ique ne connaît que la dégradation (une voiture
neuve est toujours en meilleu r état qu' une d'occasion), alors
que l'être humain se répare et se prolonge: la peau abîmée se
cicatrise, l'os aussi, les cellules se reproduisent, contrairement
à une carrosserie de voiture qui ne se régénère pas .. . Un orga-
nisme vivant développe sa puissance en fonction de l'entraîne-
ment à l'effort demandé, contrairement à un moteur, figé dans
ses capacités. Enfin, il se prolonge car, comme le remarque
Kapandji (1986) « deux animaux se prolongent vite par un troi-
sième, alors que deux voitures restent irrémédiablement céli-
bataires' '.
L'examen du malade prend en compte les défauts mécani-
ques et rarement ceu x du comportement initiateur. De même,
un traitement diffère du travail d'un garagiste, qui corrige des
défauts, car le soignant doit induire des gestes qui poussent
l'organ isme, et donc le patient, à opérer lui-même l'évolution
réparatrice. Le soignant soigne, le malade se guérit.. . et parfois
malgré le soignant (Neumann, 2002).
1. Toutefois, un ordinateur peut se cl oner - mais sans le pouvoir fonda·
mental du hasard génétique.
INTRODUCTION
ApPAREIL MUSCULO-SQUELETIIQUE
La biomécanique fonctionnelle est un assemblage de consi-
dérations recoupant les domaines de l'anatomie, de la physio-
logie articula ire, de la physiologie musculaire, de la méca nique
et de la cinésiologie (Nordin et Frankel, 2001). Elle a comme
finalité d'être le support des gestes et postures de l'homme sain,
de faire comprendre les dysfonctionnements et pathologies
usuelles, pour déduire les attitudes thérapeutiques adaptées qui
en découlent.
La biomécanique, dans laquelle les principes et lois mécani-
ques sont app liqués au vivant, regroupe de nombreux aspects :
mécanique des os et des muscles, mais aussi mécanique des
liquides (sa ng, lymphe, liqu ide cérébro-spinal, etc.) et des gaz
(méca nique ventilatoire). En cela elle diffère d'avec la mécani-
que industrielle; l'oublier réduit l'être humain à un robot per-
fectionné (Kapandji, 1986 ; Ficat, 1990).
Notre étude se limite à l'appareil musculo-squelettique. Les
applications touchent la chirurgie (biomatériaux), l'appareillage,
la pratique sportive, l'ergonomie et la kinésithérapie (Hami ll et
Khutzen, 1995 ; Hall, 1998). C'est cette dernière qui oriente nos
préoccupations.
L'analyse mathématique permet d'élaborer des modèles
mécaniques afin d'évaluer partiellement les conditions de fonc-
tionnement. Cela donne une idée du comportement d'une
région du corps dans un schéma postural, comportemen tal ou
gestuel, dont on peut déduire les aspects fonctionnels. L'analyse
mathématique fournit une approche éloignée de la réa lité.
L'observation clinique reste un élément indispensable de la
compréhension de la mécanique humaine. La diffi culté réside
dans le dosa ge de ces différents aspects. Chaque considération,
développée en marge des autres, risque d'éca rter la réflexion de
son contex te et donc de déform er l'ensemble. On ne peut être
ex haustif en la mati ère et le lecteur trouvera donc, ici, un sujet
de réfl ex ion pour alimenter ses proc hes axes de recherche.
CARACTÉRISTIQUES HUMAINES
Il faut situer l'être humain dans son environnement spatial et
temporel. On connaît le règne animal et ses diverses fortunes :
quelles sont les caractéristiques de l'être humain?
• Un premier point réside dans la position de l'homme au som-
met de la pyramide de l'évolution animale. Il en représente la
forme connue la plus performante, la plus sophistiquée. Certains
estiment que l'évolution biologique a cessé ses grandes muta-
tions et qu'elle va dorénavant marquer le pas, laissant la place
à une évolution avant tout socioculturelle (Allard et Blanchi,
2000). Même s'il ne s'agit que d'une opinion, cela souligne que
tout, en l'homme, est au service de la commu nication sociale,
de son psychisme et de sa vocation de (co)créateur.
• Un second point se résume à une affirmation paradoxale :
l'être humain est le spécialiste de la non-spécialisation. En effet,
chaque chose accomplie par un être humain peut l'être mieux
par un animal: un zèbre court plus vite, un poisson nage mieux,
un oiseau vole, un kangourou saute mieux, etc. En revanche,
l' homme est le seul à pouvoir tout faire, et même s'il ne peut
voler par lui-même, il utilise ses capacités intellectuelles pour
fabriquer des avions. Sa spécia lité est de tout faire, grâce à un
cervea u évolué accédant à la créativité.
ÉLÉMENTS INTERFÉRENTS
Chaque région corporelle doit être intégrée dans le complexe
d' un membre ou du tronc, puis dans celu i du comportement
globa l de l' individu. Mais d' autres aspects interfèrent; on donne
ici les principaux.
• Le psychisme
Le fait qu'un individu de grande taille se tienne voûté ne
requiert pas seu lement des solutions mécaniques, mais
demande de prendre éga lement en compte son psychisme face
à ses congénères ' .
1. Les exercices en ex tension et le développement des muscles érecteurs
du rachi s c hez un timide sc tenant en position cyphosée en feront peul-
être un timide musclé, mais pa s un indi vidu se tenant en position érigée
normal e.
 •
• Les données ethnoculturelles
l~ choi positionnels sont aussi élaborés en fonction de
-dlén_ culturels. Ainsi, parler en regardant son interlocuteur
. . dans les yeux est considéré comme de la franchise et de
bo ilesse chez les sens du Nord, mais comme de l'arrogance
les gens du Sud. In\/ef5elYlent, le fait de baisser les yeux en
~ est considéré comme de la modestie dans le Sud, et
convne de l'hypocrisie dans le Nord (Lorenz, 1963). Les civili-
sations. cultures ou ethnies apportent aussi leur lot d'habitudes
et de capacités à les assumer. La thérapie humaine prend doré-
I\;l~ant en compIe ce que l'on nomme l'ethllomédecine.
• Le milieu socioprofessionnel
Cest une variante culturelle qui se conjugue sur le mode
social. Dans une même culture régionale, les notables et les
couches démunies n'ont pas les mêmes attitudes. Des erreurs
cQnportementales, dans le cadre des soins physiques, peuvent
expliquer des échecs thérapeutiques.
• Le sexe
Indépendamment des variables culturelles, il existe des atti-
lUdes plus typiquement féminines ou masculines. Sans chercher
à faire la part de l'acquis ou de l'inné, il est nécessaire de tenir
compte des différences afin de mieux répondre à la demande,
consciente ou non, d 'un patient donné: un homme et une
flemme n'ont pas la même démarche, ni les mêmes gestes, ni la
même posture (l'état de grossesse est un exemple évident) (Plas
el coll., 1989).
• Les données morphologiques
Elles dériv~t, pour une part, des données sexuelles, mais,
dans une même population sexuelle, il existe des gabarits extrê-
mement variés, que ce soit pour des raisons gé nétiques, hormo-
nales ou alimentaires. Ces données modifient non seuleme nt la
catégorie de l' individu (bréviligne, longiligne, asthé nique), mais
aussi ses aptitudes physiques e t son sens de l'effort. So nt à pren-
dre en compte égale me nt les va riations propres à un individu
donné : amaigrissement, régime, é tat de grossesse, po ussée de
croissance, développeme nt pa rtic ulier d' une partie du corps,
Mltécédents pathologiques (e.g. amputation, paralysie).
• L'âge
est présent à toutes les phases de la vie : la statique d' un
jBJ1te enfant diffère d' avec celle de l'adolescence, l'âge ad ulte,
ou la ~Jeillesse. Entre la péd iatrie et la gériatrie, il ex iste une
· • d'intermédia ires qui ne tiennent pas seu le me nt compte
de l'~ civil, mais de l'âge biologique, menta l, et mê me de
l'~ rue ri ndividu c herche à paraître .
• Les données ethnogéographiques
r "" d' analyse dé licat, tant e n ra iso n des idées
dr>lTlallle
é'!:U'~o.M. qu'f:Il raIson de la plura lité des modifications po u-
4' w.' r nd,vldu' le climat, les habitudes alime ntaires
~, , KdtJf"J'Oi n'utilisant pas la chaise pour s'asseoir.
locales et, parfois même, les interventions pure ment humaines
(déformations rituelles).
DONN'ES FONDAMENTALES
L'être humain vit dans un milieu physique régi par des lois'
(Low et Rred, 1996). Celles-ci interviennent de façon perma-
nente dans son évolution et ses conditions de vie. En kinésithé-
rapie, la biomécanique met souvent en parallè le l'étude de la
sflItique et de la dynamique, avec leur corollaire de sta bilité
pour la première, ou d' instabilité pour la seconde (fig. 1-1). Or
ces relations ne sont pas correctes ; un cycliste a, pa r exemple,
plus d'équilibre en roulant qu'à l'arrê t. No tre tra vail est do nc
une tentative de simplification, tout en cherchant à fournir des
axes de réflexion. Les connaissances mécaniques fondame nta les
(Borgi, 1981; Buhot et Thuillier, 1981 ; Chavane l, 1982) sont
une aide, mais leur complexité mathématique et leur écart par
rapport aux processus humains nous amè ne nt à développer nos
propos différemment (Giraudet, 1976 ; Be ll, 1998).
SOUDE
• Définition
Un solide est un corps caracté risé par une forme et des
dimensions. JI e n existe de ux types.
Le solide indéformable
C'est une abstractio n théorique, a ppelée solide d' Eucl ide .
Dans ce cas, la distance entre de ux po ints quelconques reste
constante, que lles que soie nt les contra intes a uxq ue lles il est
soumis.
Le solide déformable
C'est le solide courant pui sque, e n réa lité, tout corps est défor-
ma ble, de faço n a ussi minime que ce soit'. O n le nomme aussi
solide de Hooke. JI est d it viscoélastiq ue o u é lastop lastique.
• Caractéristiques
L'approche d ' un solide déformable vivant nécessite des sim-
plificatio ns pour plusieurs ra isons:
• L'hétérogénéité est constante, a lors que les études théo riques
se fo nt sur des matéria ux réputés homogènes, afi n d 'avoi r des
comporte me nts clairement identifiab les et re productibles.
• Les co nditions expéri menta les so nt aléatoires, a lo rs qu 'elles
demanderaie nt à ê tre invari ables. Les pa ra mètres de te mpé ra-
ture, d' hygrométrie, de nature des é pro uve ttes' (prises sur cada-
3. Cr. unités de mesures, A nnexe n° 1.
4. Macroscopiqu ement, le caoutchouc est déformab le, l'acier non. En
réa li té, l'acier, les métaux, le so nt a ussi : si la coque des pét rolie rs super-
ta nkers n'était pas déformable, elle céderait très vite sous l'action des
mouvements de la mer (penser à la fable de l a Fontai ne. Le chêne et /e
roseau).
5. ,On appelle ~prouvelte un prélèvement dans un ma tériau, quel qu' il
SOIt. Pl USieurs eprouvettcs forment un échan tillon.
 BIOMtCANIQU E FONCTIO NNELLE • 9

vre frais, embaumé ou congelé), les modifications apportées par

l'expérimentation (mise en place d' une jauge d'extensométrie
modifiant l'équilibre des forces en présence) sont autant d'élé-
ments qui relativisent les études (Cordey et Gautier, 1999).
• La multiplicité des données, au sein de l'étude, oblige à
n'envisager qu'un seul paramètre pour éviter une trop grande
complexité.
• Les références sont difficiles à établir. L'établissement d'une
norme est influencé par les difficultés à déterminer l'état. zéro.
(précontraintes existantes). Même sortis d'un ordinateur, les cal-
culs sont le résultat d'une abstraction, d'un appauvrissement de
phénomènes beaucoup plus riches et complexes.

FORCE a
• Définition
Est appelée force, toute cause capable de modifier la vitesse
d'un corps ou de provoquer sa déformation (Bray et coll., 1990).
Un corps est soumis à des forces externes (par exemple la pesan-
teur, l'action des muscles, la résistance du milieu ambiant,
aérien ou liquide) et à des forces internes, en réaction aux pré-
cédentes, et qui caractérisent la résistance du matériau. Dans
l'état d'équilibre, ces deux types de forces s' annu lent.

• Caractéristiques
Une force est représentée par un vecteur" lié qui, dans cer-
tains cas, peut être considéré comme un vecteur glissant, dont
l' unité est le newton (Nf . Une force se définit par la donnée des
caractéristiques suivantes (fig. 1-2).

Ligne d 'action
C'est la ligne droite qui supporte le vecteur force (appelée
souvent « droite porteuse »). Sur le plan locomoteur, cette ligne
correspond à la fibre moyenne du muscle, c'est-à-dire à la direc-
tion résultante de l'ensemble des fibres musculaires. Le plus sou- Fig. 1-1 - Le statique est souvent synonyme de stabilité (a) et le dynamique
vent, cette ligne joint les deux insertions du muscle. Cette d'instabilité lb), mais cela n'est pas toujours vrai.
simplifi cation permet de définir la notion de muscle équ ivalent.
Cette ligne sert de base aux raisonn ements mécaniques, sauf
excepti on'.

Sens
Il donne l' orientation dans laquelle la force se dirige. Pour
un muscle, l'orienta tion de la force se fait de l' inserti on mobile
vers l' inserti on fixe. Selon le type de mouvement, ou avec
l' inversion des inserti ons mobile et fixe, l'ori entation de la force

6. Par souç i de simplificat ion, nous n'util iserons pas (sa uf exception) la
notation r . -La normali sa tion veut qu'une lettre écrite en carac tère gras
désigne un vecteur, el que la même lettre écrite en ca rac tère norma l
désigne l' intensi té de ce vecteu r.
7. Dans le système internat iona l (SO l'un ité de force est le newton, dont
la définition es t : l' intensité F d'une force F qui commu nique à une
Fig. '-2 - La force F, son point d'application P, son support s, Sd
masse de 1 kg une Jn. élération de 1 mètre par seconde par seconde
( 1 m.s ') (OMS. 19751 direction (+ ou -) et sa valeur, représentée par la longueur 1du vecteur.
8. l 'exception est quand un mu scle est suffisilmrnent en éventail pour
qlle l'on (herthe j disti nguer trois faisceaux (ou plus), ce qui revient à
défin ir Irai') ligne') cI '':1Cti on différentes.
 •
, - ....., ... _ .......II:Ii.;.;~t..
6,.---' - --
103 - LI tf!fIaion d'un IOn<bI/ui perm« de conserver ... longueur utile
,w-' fW ,."""" à l'ibsenœ de n!IIexion (fI«:he pointillée).
• d'apesanteur, en milieu artificiel ou dans l'espace. En second
F Forces internes
r.
~ 1-4 - Une fon:e F a une eRicacité Fe qui est (onction du cosinus de
a qu'elle fvnne avec l'axe de 500 adion (a).
peut donc changer pour un même muscle. Il ne (aut pas
confondre la direction de la (orce, qui est l'orientation de la droite
porteuse, avec le sens de la (orce, à laquelle on doit donner une
orientation, soit arbitraire (positi( ou négatif), soit imposée.
Point d'application
Cest le point d'origine du vecteur (orce, à partir duquel celui-
ci exerce son action. Su r le pla n locomoteur, il correspond,
~Iemen~ à l'insertion du tendon sur un os. S'i l existe une
rériexion (osseuse ou (ibreuse), celle-ci devient un point d'appli-
œ.on intermédiaire.
f 5'
La .... cr... poulie est de changer la direction de la force sans
.. dwIgw rlfltensitt. Les coulisses fibreuses des doigts
......... " de comerwr une longueur constante au tendon,
__ a,e". ce qui 51! ~ait s'jJ prenait la corde (fig. 1-3).
'I~ltefJr ou intensité
, ... ~r vectorielle de la (orce qui exprim e son
~ ~'- '''if "SI algébrique et la représentation graphi-
;;: !;/'~.r. F,',,- .. il u:II,,-(,
• Sources
On distingue deux sources possibles.
Forces externes
Cest, en premier lieu, la (orce gravita ire ou pesanteur. Elle
s'exerce verticalement de haut en bas sur tout corps dans notre
environnement habituel. Ses variations sont (onction de l' alti-
tude (plus (orte au niveau de la mer qu'en montagne). En cas
d'immersion dans un liquide, elle se trouve diminuée du (ait de
la poussée d'Archimède. Une situation parti culière est l'état
lieu ce sont les forces appliquées au corps, soit par contact direct
(y compris les systèmes mécaniques), soit par action indirecte
(inertie, force centrifuge).
On peut en distinguer deux types.
• les forces actives sont produites par les muscles, directement
(action sur un levier osseux), ou indirectement (pressions des
liquides internes, notamment du sang sous l'i mpulsion du mus-
cle cardiaque).
• les forces passives sont liées à la mise en tension des stru c-
tures passives (frottements, plaquages aponévrotiques ou des
fascias, rétractions, etc.).
• Notion d'efficacité d'une force
Orientation d'une force
Une force est d'autant plus efficace (Fe) qu'elle agit da ns le
sens de l'action désirée. Sinon, son efficac ité se réd ui t à celle
de sa projection orth ogonale sur l'axe méca nique considéré;
elle est éga le au produit de sa va leur F par le cosi nus (cos) de
l'angle a (fig. 1-4), soit: Fe = F x cos a (A llard et Blanchi, 2000).
~""'1Ique
Lonque l'on tI,. un wagonnet sur des rails, il est préférable
d'~lr dans le sens des rails. SI l'on 51! place de cOté, l'efficacité
de la force se ti'CIINe diminuée, étant proportionnelle au cosinus
de l'angle formt _ les rails. Elle devient nulle si l'on tire
perpendiculairement • eux (cos 90' = OJ, hormis la bascule
possible du wagonnet.
Bras de levier
l e bras de levier d'une (orce F est la distance d entre sa ligne
d'action et le pivot P autour duquel la (orce tend à agir. Il est
représenté pa r la perpendiculaire abaissée sur la ligne d' action
de cette (orce à pa rtir du point pivot considéré «(ig. 1-5 a).
Exemples
Dans la conception d'un pont-levis, on ne place pas les chaines
près de la charnière, mais, au contraire, à la partie la plus
éloignée possible, quitte à redresser l'obliquité des chaines afin
d'avoir le meilleur axe de traction (fig. ' -5 aJ.
Dans le cas du corps humain, le problème est t rait é
différemment (f ig. ' -5 bJ.
 BIOMlCANIQUE FONCTIONNElLE • 11

Moment d'une force

On appelle moment d'une force F par rapport à un point 0,
le produit de l'intensité de la force F par le bras de levier dsépa-
rant le point a de la droite porteuse de F. Par rapport à une
action donnée, le vecteur représentant la force et le bras de
levier associé sont inversement proportionnels (fig. 1-6 al.
L'intérêt d' une force est qu'elle soit suffisamment agissante par
rapport à une résistance à vaincre: on choisit le bras de levier
le plus favorable et l'on en déduit la force utile. Celle-ci est
,,
d'autant plus faible que le bras de levier est important; ce rap-
'.,
port s'écrit' : MF= F x d.
---,, ,
'-

EumpIII humII..
IAlmusctes meuvent les articulations par l'I~. brai
de levier. lis 01 posMdent souvent des cols, des proœIIUS. dont
l'utliti est d'offrir des bras de levier suffisants aux muscles a ,
(PochoIIe, 1997). d~1
, ~ ,,,
: 1 ,
.. La trocIwIters du Nnu, ou les proceIIUS vert6IInuK .... sont . . ;.c.
_ _ _ Le col ftrncnl a pour fonction de permettre MIll lIIIIICMs cM b o 3t-:
l'MtlcuIatIon coxo-Nmorale cM travailler dans cM bonnes CDlIdIIIoo.
grIœ au br.. de JavIer crt6 (Le....nd6 et _.fOrada~ 1991). Il ait prtft-
rable cM PMIer cM moment de forat plut6t que de forat, _ Fig. 1-5 - Pour un pont·levis (a), les chaînes sont placées le plus loin possible
devant une sItuII1Ion d'Insuffisance. Il peul en effet s'~une Insuffi- des charnières. La distance d entre les deux représente le bras de levier de la
sance r6e1Ie, par perte de forat musculalra (donc • ren , ou d'une (orce déployée par les chaînes. Pour le corps humain (b), l'insertion des tendons
Insuffisance relative, par br.. de levier Insuffisant. Cette demltra atu.- est, au contraire, souvent proche de l'axe articulaire (d < D).
tlon pautlmposer une chirurgie de restauration du bras de JavIer. C"est
par exemple le ClIS lorsqu'une Mnche prtsente une malformation en
COKa valga.

9. Dans le système international l'unité de moment est le N.m et non le

Nm co mme on l'écrit souvent, par erreur.

d d'
«- ---'> 0('- - - - - - - - - - - - - - '>
F' Fig. 1-6 - (a) Le moment d'une (orce est
représenté par le produit Fx d. Dans cet
exemple, les deux moments sont égaux
(Fx d =F' X d'). (b) Le grand plateau (P)
du pédalier est moins efficace que le
petit (p) pour monter une côte.

a b
 • _~ TAlES

• Rapports entre plusieurs forces

Dénomination de certaines forces
o Connhlres : forces ayant même support. c'est-à-dire même
direction, mais pas forcément même sens (fig. 1-7 a). Elles
s'additionnent algébriquement: F = F, + F,.
o Coplanaires: forces situées dans un même plan (fig. 1-7 b).
o Concourantes: forces ayant même point d'application
(fig. 1-7 cl.

L •• --
~.-.~_ .,.~
x
~/ d
. o tquipollentes: forces dont les diagonales des vecteurs ont
même milieu (fig. 1-7 dl.
Forces parallèles
lorsque deux forces F, et F, sont parallèles. l'intensité de leur
résultante R est égale à la somme algébrique de ces deux forces,
fis. 1-7 - FoIœs culilWiIes (~. coplanaires lb). COtICOUfiII/e5 (c). avec comme corollaire que R a le sens de la plus grande de ces
~. . . . . /tA
forces. le point d'application de R est celui qui sépare les deux vec-
teurs de façon inversement proportionnelle à leur valeur (fig. 1-8).
Couple de forces
C'est un système de deux forces. parallèles et de sens
contraires, appliquées à un même corps. Elles peuvent engen-
F~' R
drer soit un mouvement linéaire. de type cisaillement

<:\... (fig. 1-9 a). soit rotatoire, autour d'un axe (fig. 1-9 b). Ce dernier
est situé de telle façon que les moments des forces soient égaux

""-r-~
........::................ \ et si les forces sont égales, l'axe de rotation est équidistant des
.... ...
, points d'application de celles-ci. On appelle moment d'un cou-
fis. 1.. - forr:e5 p;I,./IèIes. F et ple le produit de la distance d séparant les droites porteuses des
p. et leur résultante 1. ..... V"F: forces de ce couple par leur intensité F. Cette distance d est la
plus courte possible entre les deux droites porteuses (perpendi-
culaire), elle est appelée le bras de levier du couple.
Dècomposition d'une force
Une force peut être remplacée par deux autres (ou dava n-
tage). concourantes et ayant une action commu ne équ iva lente
(fig. 1-10 a). Pour une force F donnée. une première force de
fis. 1-' - forr:e5 p;,rallèles décomposition F'. quelconque. est choisie (avec comme seule
cf. sms CDn/raires. F et p.
contra inte qu'elle ait le même point d'application que F); F'
...... en glissemenr.
permet ensuite de construire un parallélogramme ayant F
f1IC1'IOlIWIIl un
~(.). comme diagonale et F' comme côté. Le deuxième côté du paral-
OU en tOtItiotJ, lélogramme représente alors la deuxième force de décomposi-
ptr1IIOtpiIIIt un roupie (b). tion (FU)" (Blanchi. 2000).
Remarques. D' une part. une force de décomposition peut être
supérieure à la force F initiale. ou dirigée en sens opposé
(fig. 1-10 b). D'autre part. il est rare qu'un muscle ait une action
pure. Pour analyser les différentes actions. il est utile de les
décomposer selon les composantes. ou les axes. qui présentent
un intérêt. On peut:

.., • soit choisir la pesanteur (axe vertica l) comme centre d'intérêt

(e.g. l'action du tendon court fibulaire sur la malléo le latéra le
, explique le rôle antigravitaire de ce muscle) (fig. 1-11 a).

r. _II - CJécomposI/JOn d'une
"" 1,... P et P . agmanl dans le
,..:.-, ~ ~ ou non Ib,_
a --------~·<f/ • soit choisir l'axe de rotation de l'articu lation concernée en
raison des actions le concernant (e.g. l' action du muscle biceps
/ ,,
, brachial . sur le coude. permet de comprendre sa composante
radiale coaptatrice et sa composante motrice tangentielle au
mouvement) (fig. 1-1 1 b).
Sur le plan pédagogique. on peut proposer une démarche én
dix points. détai ll és dans le tabl eau 1- t .

10. Dans le cas d'u ne ac tion musculaire trid imensionnelle, l'exem ple
est ptus complexe, il faut procéder pl an par plan.
 BIOM~CANIQUE FONCTIONNELLE • 13

,. Choisir le muscle à étudier. le biceps brachial.

(fig. 1-12 a)

2. Choisir l'articulation mobile. le coude (et non 1'6paule).

(Pointer son emplacement.) (fig. 1-12 b)

3. Choisir le plan étudié (un seul plan il la fols). le sagittal, celui de la flexion
- S'assurer qu'il est dans le plan de la feuille de papier (c'est-à-dire (et non celui de la supination).
qu'il est vu perpendiculairement). (fig. 1-12 c)

4. Tracer la ligne d'action du muscle. De : en avanl de la t6te hu,",rale.

- Elle relie les deux insertions ou les points de réflexion (selon le À : la tub6ros1t6 radiale.
cas) ; (fig. 1-12 d)
- Cette ligne représente le muscle équivalent (celle qui illustre
l'action musculaire à ce niveau).

5. Choisir le point d'insertion mobile et celui considéré comme fixe le radius est choisi comme mobile.
(cf. Chaine ouverte et Chaine fennée, p. 21) Le segment brachial est considéré comme fixe.
(fig. 1-12 e)

6. Tracer le vecteur représentant la force déployée par le muscle, il Ce vecteur est appelé forea Fm (forea musculaire).
partir du point mobile. (fig. 1-12 f)
(La longueur du vecteur est arbitrairement choisie, faute d'en
connaître la valeur exacte.)

7. Déterminer la position du centre de rotation: Il est marqué en regard des épicondyles de l'hu,",rus.
- confondu avec le centre articulaire de l'articulation mobile; (fig. 1-12 g)
- représenté par un point ou une croix (l'axe de rotation est
perpendiculaire à la feuille de papier).

8. Mener une droite qui relie le centre de rotation et le point mobile : L'axe radiai est grossièrement dans le prolongement
- c'est le premier axe de décomposition de la force Fm; de la diaphyse du radius.
- il est nommé axe radial (rayon qui pivote autour du centre de (fig. 1-12 h)
rotation durant le mouvement).

9. Porter une perpendiculaire à l'axe radial, passant par le point L'axe tangentiel est grossièrement perpendiculaire à
mobile: la diaphyse radiale.
- cette droite détermine l'axe tangentiel (tangent au cercle décrit (fig . 1-12 i)
par le point mobile autour de l'axe de rotation) ;
- c'est le deuxième axe de décomposition du muscle.

10. À partir de l'extrémité du vecteur Fm, abaisser les
perpendiculaires aux axes de décomposition (radial et tangentiel).
Le point d' intersection de ces perpendiculaires avec les axes de
décompositions détermine l'extrémité des vecteurs de
décomposition .
L'un des vecteurs est appelé force radiale : Fr.
L'autre est appelé force tangentielle : Ft.
Au total, quelles que soient les variations de position des segments
osseu x, on a toujours la relation:
Fm = Ft + Fr.
La force Fr varie en fonction du sinus de l'angle a
entre la ligne d'action du muscle et l'axe du segment
mobile (Fr peut être coaptatrlce ou décoaptatrlce).
La force Ft varie en fonction du cosinus de l'angle a.
(fig. 1-12)
L'ensemble forme un quadrilatère (dont la forme
varie au cours du mouvement).
 • 8~ IMMlNTAlES

Composition d'une force

~ 1-11 - ù dicotrpo$iIion d'une fotœ F peut choisir 1. refétr!nœ .lI.
" . . - . /Y«Iica1e : h , horizontale: IIJ), ou à un axe de roution (Fr) el à
rt!iliacR dew ~1e(FV.
Deux forces peuvent être remplacées par une seule: ayant un
effet équivalent et nommée résultante (fig. 1-13). AinSI, deux
forces F et F' permettent de construire un parallélogramme, dont
elles forment les deux côtés adjacents". La diagonale ayant
même point d'origine que les deux forces est leur résultante. Elle
répond à la relation trigonométrique :
R= JF' + F"- 2 F x F' x cos a
Dans le cas de plusieurs forces, il existe deux méthodes pour
déduire leur résultante :
• Soit on construit d'abord la résultante R, des deux premières
(F, et F.), puis on construit la résultante R. à partir de R, et F3'
et ainsi de suite (fig. 1-14 a).
• Soit on peut, plus simplement, faire glisser chaque vecteur
parallèlement à lui-même en plaçant son point d'application sur
la pointe du vecteur précédent. La résultante générale (Rg) est
représentée par le vecteur ayant pour point d'application celui
de la première force et pour extrémité celle de la dernière force
(fig. 1-14 b).

TRAVAIL, PUISSANCE, ÉNERGIE

• Travail
Cette notion de physique associe la force et le déplacement.
Le travail est défini comme le produit d'une force par la distance
parcourue par le point d'application de cette force le long de sa
ligne d'action. L'unité de travail est le joule (J), lequel représente
le travail d'une force de 1 N dont le point d'application se
déplace de 1 m dans la direction de la force: 1 joule représente
donc un travail de 1 N.m. En matière de travail musculaire, la
contraction statique pose un problème du fait de l'absence de
déplacement. Celui-ci existe quand même, non au niveau des
i segments osseux, mais à celui des myofibrilles. De ce fait le ca l-
~ 1-12 - Dém.lrche en dix points. Choix: du muscle (a), de l'articulation (b), cul n'est plus possible de la même façon et l'on recourt à des
dl plm (CI, de la ligne d'action (d), du segment mobile (e), du vecteur (Fm), de
extrapolations : soit à partir de la surface de section du muscl e,
r_ de roulion (g), de ('axe radial (h), de ('axe tangentiel (i), et déduction des à laquelle on attribue une valeur unitaire estimée, soit en ca l-
bres radiale (Fr) el tangentielle (Ft).
cu lant le couple actif exercé par rapport à une articu lation. Bièn
souvent, on exprime le résultat en pourcentage d'action par rap-
port à la force maximale théorique de ce muscle (FMT, oU MVC
en anglais), ou par rapport à un autre muscle ou groupe mus-
--- R culaire.
--- • Énergie
fic. J -13 - Ilé5ultante 1/ de deux (orces Fet P.
--. La notion de travai l peut être reliée à l'énergie potentielle due
à la position ou à la configurat ion d' un objet : l'énergie poten-
tielle gravitationnelle d'un objet de masse m, situé à une dis-
tance h au-dessus d'un niveau de référence est E, = m x g x h,
où g est l'accélération due à la gravité. L'énergi e potentiell e
d'un ressort de raideur k déformé d'u ne longueur c est
E, = k x e'/2. L'énergie cinétique est une autre poss ibilité, ell e
b peut être linéaire et/ou rotationn elle. L'énergie cinétique totale,
mesurée au centre de masse, d'un corps cie masse m animé
~h dr- m mposltJ()(l de (orces (pointillés) par construction de
'f., po~n 'iJJ, ou par gltssement de chacun de leur
11 . Dans le cas particulier de deux forces parallèles: cf fig. 1-8.
 BIOMtCAN'QUE FONCTIONNELLE • 15

d'une vitesse linéaire v et d'une vitesse angulaire {J) est:

E, = m x v' /2 + 1 x m'12, dans lequel 1 représente le moment
d' inertie en kg.m'. L' unité de mesure de l'énergie est le joule .

• Puissance
Elle représente la quantité de travail ou d'énergie dépensée
par unité de temps. La puissance fournie par une force est le
produit scalaire de cette force avec la vitesse du point d'appli- Fig. 1-15 - Centre de Braviré (0) d'un objer homogène, régulier er symétrique (a
cation de cette force: P, = N x m x v. La puissance fournie par er b), d'un objer asymérrique : marleau (c) ou équerre (d).
un moment est le produit sca laire de ce moment avec la vitesse
angulaire : Pm= N x m x 00. L'unité de mesure de la puissance
est le watt (W ) représentant le travail effectué ou l'énergie
dépensée au rythme de 1 joule par seconde (1 W = 1 J.5"').

CENTRE DE GRAVITÉ (OU DE MASSE)

Sur un corps de masse m donnée, des forces s'exercent,

notamment celle due à l'attraction terrestre. On appelle centre
de gravité (CG)", le point fictif qui permet de regrouper toutes
les forces auxquelles est soumis ce corps en un seul point. On
emploie aussi le terme de résultante du centre de gravité (RCG).
Ce dernier subit l'accélération gravitaire, dirigée verticalement
de haut en bas (c'est-à-dire vers le centre de la Terre). 5a for-
mulation est: P = m x g.
Dans cette formule, P est le poids (en newtons), m la masse
(en kilogrammes) et g l' accélération due à la gravité terrestre
(soit 9,81 mètres par seconde au carré: m.s-'). Ainsi, une per-
sonne ayant une masse éga le à 100 kg (environ 981 N) a un
poids de 100 x 9,81 = 981 NI].
Dans le cas particulier d' un solide parfaitement homogène,
régu lier et symétrique (fig. 1-15 ab), ce point correspond à
Fig. 1-16 - Centres de Braviré (CG) selon
l' intersection des différents axes de symétrie (pa r exemple le
Dempser (à Bauche: CG segmenraires ;
centre d' une boule de pétanque ou le centre d'un cube). à droire : CG des membres).
Cependant, généralement, le centre de gravité ne correspond
pas au centre géométrique du solide (pa r exemple pour un
martea u, fig. 1-15 cl . Il peut même être si tué ca rrément à
l'extéri eur du solide (par exemple dans le cas d'une équerre,
fig. 1-15 dl.
En ce qui concern e le corps humai n, le centre de grav ité en jeu d'un moment favorab le". Il fait intervenir la force F, la
général est si tué légèrement en avant de 52 (deux ième vertèbre résistance R et un axe de rotation 0 , permettant d'étudier le
sacrale)"'. Chaque segment corporel possède son centre de gra- moment M. Il ex iste trois types de leviers, selon la position res-
vité, ce qu i fait l'objet de tables norm at ives de référence pective des trois données F, R et O.
(fig. 1-16) (D empster, 1955, 1959 ; Winter, 1994) (voir An nexe
III, p. 562 ). • Levier inter-appui (premier genre)
C'est un lev ier dans lequel l'axe de rotation (l' appui) est situé
LEVIERS entre la résistance et la force (fig. 1-17 a). Il est favorable à
l'éq uilibre, pour peu que les bras de levier ne soient pas trop
Un levier est un système mécanique dest iné à augmenter différents. C'est la raison pour laquelle on l'appell e parfois levier
l'effet d' une force, par rappo rt à une résistance, grâce à la mise d'équilibre. Celui-ci est réalisé lorsque: Mf = M" autrement
dit: R x dR = F x dF, sinon, le mouvement se produit dans l' un
12. Ou ce ntre de milsse, o u baryce ntre. Le terme « centre de gra vité » ou l'autre sens selon que M, > M, ou inversement.
(CG) est l'appellation cou rante ct intcrnati o n.,lc. Elle désigne le centre
de lllilSSC p.l r référence J la no ti on de griw ité terrestre.
11. Danc; les nombreux cal culs qu i suivent, no us prendro ns
g = 10 N.s } par soue 1 de simp lifi cat ion .
14 . Il peul ['Ire détermin é cl iniquement par 1.1 balance de Lowell (rap-
port de· mornc'nt ('nl re Ir suj et, debout, pui s cou ché. ct la ba lJncc qui 15. « Donncz· moi un levier suffi sa nl et je soulèverai le monde •. Archi·
enrC'gi" tr(' son pOids). mède (287-2t2 av. J-C).
 •
P,

~
~
~ 1-1; - L_ _
..
,.."""i
c
R F
(a), ex""fIIe de la balance A deux plateaux (b) el
• Levier inter-résistant (deuxième genre)
C'est un levier dans lequel la résistance est située entre l' axe
......... ........ /c) (II =réisunce, F =fotce). de rotation (l'appui) et la force. On le nomme parfois levier de
force puisque, par définition, celle-ci possède un bras de levier
F F toujours supérieur (fig. 1-18 a). L'équil ibre est toujours tradUit
par la relation : R x dR = F x dF.

R
.. F

b R

c
R

fit!. 1-18 - Levier inlf!r-résiJ/ilnt (a), exemple de-id brouetre lb) el exemple du
~ IC), k sujet éIa"'iillis.

F
• Levier inter-force '6 (t roisième genre)
C'est un levier dans lequel la force est située entre la résis-

L tance et l'axe de rotation (l'appui ) (fi g. 1-1 9 a). C'est un levier

défavorable puisque, par définition, le bras de levier de la force
est toujours inférieur à celui de la résistance.
Cette disposition est valable lorsque l'effort est minime, et non
dans les efforts importants. Sur le plan humain, c'est pourtant le
type de levier le plus fréquent (fig. 1-1 9 b). Ce choi x est motivé
R
il b par trois avantages (fi g. 1-2 0 et cf. fi g. 1-5) :
• Un gain de place maxi mal par rapport à l'encombrement des
~ 1-19 - Levier inter-force (a), coûteux, el S<Jn exemple humain (b). structures musculaires. Un bras de levier plus long représenterai t
une aberrati on morphologique.
• Une course musculaire assez réduite pour un dép lacement
di stal important. En effet, la pa rti e moyenne de cette course
représente la longueur d'équ ili bre du muscle (inféri eure de 15 %
à sa course totale). Elle correspond au secteur de fo rce, c'es t-à- 1
dire que c'est elle qui offre le max imum d'ancrages, au niveau
sarcomériqu e, entre les têtes de myosi ne et les ponts c1'actine.
• Un ava ntage en ce qui concern e la vitesse du déplacement
segmentaire: à un fa ible déplacement au nivea u de l' insertion
musculaire correspond un dép lacemen t plus importa nt de
l'ext rémité segmen taire, da ns le même laps de temps.

16. On dit aussi inter-moteur ou inter-puissa nt.

-------- -
 BIOMtCAN IQUE FONCTIONNELLE • 17

• Effet came
C'est une expression, issue de l' industrie" (le corps humain
ne possède pas de moteur rotatif, excepté le flagelle du sperma-
tozoïde), employée en mécanique humaine pour désigner
l'action d'une force sur un bras de levier changeant de longueur
au cours du mouvement (fig. 1-21 ). La came se compose de
deux éléments :
• Un piston (mouvement linéaire) couplé à une roue (mouve-
ment angulaire) par l' intermédiaire d' une bielle. Il provoque la Fig. 1-21 - Effet came dO à la rotation d'une surface à axe excenrré.
rotation de la roue, comme dans le cas des locomotives à vapeur
(cf fig. 2-22).
• Une came placée sur la roue, ou bien l'excentrage de cette
dernière.

POULIES

• Définition
Une poulie est une machine simple destinée à modifier le
sens d' une force, sans en changer l' intensité ' • (fig. 1-22).

• Composition
Fig. 1-22 - Poulie: modification de la direction d'une force sans changer
Une poulie est composée d'un axe, où les frottements sont sa valeur.
négligeables (roulement à billes), et d'une roue (réa) dont le bord
périphérique, épais, est creusé d'une gorge afin de donner pas-
sage au filin du système.

17. En industri e automobile, l'explosion des gaz comprimés provoque

le mouvement des pistons qui, agissant par des bielles réparties sur un
vi lebrequin, ali mentent une rotat ion continue de l'arbre, dit « à cames ~I
permettant de régler le jeu des soupapes.
18. Il est admis que l'on néglige les forces d'appui et de frottement liées
au montage.

Fig. 1-23 - Utilisation d'un système de

poulies: pour un téléski (a), pour les
coulisses fibreuses des doigts (b), pour une
a réflexion osseuse ou sur un rétinaculum (cl.
ou pour une réflexion de type sésamoïde (dl.
 • • ~. FONDMOENTAlES

• UtIlisation
c La poulie fixe
Seul le filin est mobile. De ce fait, les deux extrémités du filin
subissent le même effort (F, et F,), et la poulie l' équilibre par
une réaction R telle que R = F, + F, = 2 F (dans le cas de forces
F' P' parallèles, sinon il faut faire intervenir le cosinus de l'angle
formé) (fig. 1-24 a, b).

p
Re- 1·24 - 1'r1uI~ fiJœ, ~ fili". p;ua11éle5 (a) ou IlO/l (/J). Poulie mobile (c). Le
poitIJ , .., équiIbP par" fotr:e , - ou deux ~ Pel'" deux lois moindres.
La poulie mobile
Elle fait partie d'un système où une extrémité du filin est fixée
et l'autre actionnée par la force, la poulie supportant la charge
(fig. 1-24 cl. Si les vecteurs sont parallèles, cela permet de divi-
ser l'effort par deux puisqu' il est partagé entre le point fi xe et
l'action de traction sur le filin (en cas de non-parallélisme, il
faut tenir compte du cosinus de l' angle formé par le vecteur et
la verticale en jeu). le corollaire est que le déplacement de la
charge est deux fois plus faible que celui de la force. l 'adjonc-
tion d'une deuxième poulie divise l'effort par quatre, d'une troi-
sième poulie le divise par huit, etc.

La moufle
C'est un assemblage de plusieurs poulies, ce qui permet de
diminuer considérablement l'effort pour vaincre une charge
lourde (fig. 1-25). le système moufle est utilisé dans l' industrie
du levage : l'addition de ces poulies constitue un appareil
nommé palan dans lequel les poulies sont généralement placées
côte à côte. l 'inconvénient est que, le déplacement de la charge
étant fortement diminué, il faut bea ucoup tirer sur le fil in (avec
un treuil) pour soulever suffisamment la charge.

Re- 1·25 - Système palan. COURSES

u forœ Fest divisée par le
notri>re de brins sur les On appelle course le débattement parcouru au cours du mou-
poulies mobiles (ici quatre). vement, soit par une articu lation, soit pa r un muscle.

• Course articulaire
l es mouvements engendrés par les articulations humai nes
sont essentiellement de type angulaire (rotation autour d' un
axe). l es composa ntes li néai res, quand elles existent, sont négli-

/:;1~' \~
~:_'-)'-')
geabl es quantitativement pa rl ant. Selon que les deux segments
osseux d' une art icu lation sont en position rapprochée, interm é-
diaire ou écartée, on pa rl e de cou rse interne, intermédia ire ou
extern e. l 'ensemble de ces trois courses se nomme course tota le
(fig. ' ·26). Il ne faut pas confondre le secteur d'une course arti .

~
'
culaire avec le mouvement qui s' y opère. Ainsi lorsque, aya nt
le bras ini tia lement en élévation antéri eure, on le ramène verti -
fis. 1·2,\ - Courses angu/aores articu/aires (exemple /
~ (fAll'J1- "Pme ln moyenne (m), exteme (e) "
ca lement vers le bas, on effectue une extension (mouvement
vers l' arrière) en étant dans le secteur de fl ex ion (secteur anté.
ri eur au pl an front al de l'épaule) (fi g. ' ·27) .

• Course musculaire
Le muscle étant une structure pouvan t être éti rée ou ra cCour.
cie, sa va ri ation de course est li néaire (fig. '·28).
 BIOM(CANIQUE FONCTIONNELLE • 19

Muscle monoarticulaire
l'activité d'un muscle monoarticulaire est liée au débatte-
ment articulaire. Sa course est donc équivalente à celle de l'arti-
culation. la course moyenne est le secteur de force du muscle,
pour deux raisons: d'une part, elle correspond à la position pour
laquelle il existe un maximum d'ancrages, au niveau sarcomé-
ri que, entre les têtes de myosine et les ponts d'actine ; d'autre
part c'est souvent dans cette situation que l'angle d'attaque du
tendon sur l'os est le plus proche de 90°. la force est alors inté-
gralement mobilisatrice puisque sin 0: = 1. D'où les positions
préparatrices à l'action, de type « en garde », qui privilégient Fig. 1-27 - Mouvement d'extension (e) du membre
toutes les courses moyennes, propices à la détente (pour bondir) supérieur en secteur de fle.ion (F). Le secteur
ou à l'amortissement (réception d'un poids) (fig. 1-29). d'extension (f) est en arrière du plan de l'épaule.

Muscle polyarticulaire
la course totale d'un muscle polyarticulaire est toujours infé-
rieure à la somme des courses totales des articulations croisées
par ce muscle". l'étirement musculaire est souvent réalisé en
épuisant la course articulaire d'une articulation et en dosant
l'étirement restant avec la seconde (ou les autres) (fig. 1-30). m

• Association courses linéaire et angulaire

L._••••••••-~ e Fig. 1-28 - Course linéaire
le rouet, la machine à vapeur à balancier et le muscle avec r musculaire : interne (i),
l'articulation sont des exemples d'association des deux types de moyenne (m), externe (e).
course. la course musculaire, linéaire, et les déplacements,
angulaires, forment une association typiquement fonctionnelle.

(HAiNES

• ChaÎne cinétique
le terme de chaîne évoq ue l' idée de succession, que ce soit
une chaîne de montagnes ou une chaîne composée de plusieurs
maillons. l es différents segments articulés du corps humai n sont
mus par des muscles associés à des articulations au sein d' une
chaîne cinétique. la plus grande résistance d' une chaîne est
cell e de son maillon le plus faib le.

Exemples
Sur le ptan musculaire, lorsque l'on tire un levier, il impo'1e peu
que les extenseurs d'épaule soient surpuissants, si les
fléchisseurs du coude sont défaillants (exemple d'un tireur à
l'arc). Il en est de même sur le plan articulaire.
Fig. 1-29 - Position . en
garde . privilégiant les courses
moyennes afin de mieux
• ChaÎne articulée préparer j /'aclÎon.
Elle est composée d' un certain nombre d'articulations, addi-
tionnant leurs mobilités au cours d' un mouvement donné. Cela
permet de di viser la parti cipation de cha cune d'elle: plus la
chaîne arti c ul ée est longue, mo ins la parti cipati on de chacune
sera importa nte.

19. D 'ln'. I,l prdtlqU(', 1(· muc,(\e rcc;le .1insi en course moyenn e.
 fis. l-lO - c...... _ d'un trMde biatticulaire: on pI.œ rune
des deux
MIiaJIJtions Iœ/Ie au diba_ le plus faible) en a/UtSe _11), et on
~ le u"'flIé""w d'étirement avec œ/Ie dont le dibatternent est le plus
1lÛlle12l.

~ 1-31 - L '~utomatisme ocu/océphalogyre entraÎne un suivi rotatoire (a) sollicitant les yeux (b), le cou (e), le tronc (d), puis les membres inFérieurs (e). Comparez
~ la fig. 13-36.

• ChaÎne musculaire série

Elle est composée de muscles alignés en succession tout au
long d'une chaîne articulée, et situés du même côté que les axes
de mobilité (fig. 1-32) (Cochet et Lassalle, 1992). Il s sont ainsi
placés en séri e et permettent une activation rapide et ample du
point distal, ce qui privi légie la vitesse et l'ampli tude, c'est-à-
dire l'accélération . L'action s'oriente généra lement en une
trajectoire cu rviligne, centrée sur un r>ivot proximal (souvent
les articu lations scapulo-humérale ou coxo-fémorale).

Exemple
Dans un coup droit au tennis, le poids de la raquette étant
négligé, le coup est violent et permet un déplacement
important lors de la frappe. Un geste identique ne pourrait
avoir lieu avec une masse de 20 kg (une charge de 200 N) en
résistance distale. C'est le muscle (ou groupe de muscles) le plus
proximal qui est le plus sollicité (il a le bras de levier le moins
fi ' ...!1 - Û UlilifltF: sér~ iJ55Urant le coup droit au tennÎs lui confère une favorable par rapport à la résistance distale). En cas de
,-,n-ILAH,.."", dtSIJk difficulté, on observe d'ailleurs une compensation sous la forme
du recrutement d'un segment supplémentaire en proximal (par
exemple au niveau du tronc).
 BIOM~CAN1QUE FONCTIONNELLE • 21

• Chaîne musculaire parallèle

les muscles s'associent en parallèle, se situant de part et
d'autre des axes de mobilité des différents segments. Cela donne
à chacun un bras de levier relativement constant qui s'addi-
tionne avec celui des autres muscles, privilégiant ainsi la puis-
sance et l'exécution en force, au détriment de la vitesse. la
conséquence est que la trajectoire s'oriente généralement vers
une résultante rectiligne, chaque segment étant également sol-
licité, sans compensation possible. Un cas particulier est repré-
senté par les muscles biarticulaires en parallèle, qui agissent
simultanément pour réaliser une extension des segments
concernés, ce qui peut sembler paradoxal et porte le nom de
paradoxe de Lombard'o (fig. 1-33) (lombard et Abbot, 1907,
Kuo, 2001).

Fig. 1-33 - La chaine parallèle est relrouvée dans le paradoxe de Lombard.

Couple droit fémoral / ischio-jambier> de la grenouille montrant la conservation
de la COU"" moyenne des muscles (a), el l'équivalent chez l'homme montrant
le rapport des bras de levier respectifs (b).

• ChaÎlle musculaire ouverte

Une chaîne est dite ouverte lorsque l'une de ses extrémités,
au moins, est libre ou suffisamment peu résistante pour que le
Fig. 1·34 - La chaine fermée tend à aligner des segments dont les extrémités
mouvement s'opère sans difficu Ité. le mouvement peut être
sont résistantes. Ici : l'appareil extenseur postérieur du genou en position assise.
disto-proximal (cas le plus fréquent) ou proximo-distal, sans que Ischio-jambiers (F,), gastrocnémien (F), résultante d'extension du genou (RI.
cela interfère avec cette définition".

Exemple
Lorsque l'on fait un salut avec la main, 1'6paule est un point fixe
et la main se d6place dans l'espace. • ChaÎne musculaire fermée
Une chaîne est dite fermée lorsque ses deux extrémités sont
fixées ou suffisamment résistantes pour que le mouvement
s'opère entre celles-ci. Cette notion a été définie par Scherrer
(198 1)".

20. Ce paradoxe a été défini par Lombard en 1907. En étudiant la pane

des grenouilles, Lombard a pu montrer qu'« un muscle peut faire une
extension d' une articu lation alors qu'il est un fléchisseur de celte arti-
culation ». Lombard donnait trois conditions pour réa liser une telle
action: (1) il faut que le bras de levier le plus grand soit à l'extrémité
où le muscle est extenseu r ; (2) il faut deux muscles antagonistes biarti-
cu laires; (3) chaque muscle doit avoir une force suffisan te pour va incre
les forces passives résistantes de l'a utre muscle. Lombard a aussi étudié
le passage de la position assise à la position debout ; il a bien montré
que la plupart des muscles du membre inférieur participaient à l'exlen·
sion (G regor et co ll., 1985; Andrews, 1987; Zajac et co ll. , 2003).
21. Dans la vic cou rante, la plupart des mouvements des membres supé·
ri eurs sont effectu és de façon disto·proximale. Le sens opposé (proximo-
distal) est souvent le fd lt d'une résistance dure à va incre, ce qui fait par·
1er de chaîne fermée . Cette identité ne correspon d pas à la définition
donnée par Stcmdlcr 11955), mais on peut légitimer son emploi du fait
de l'usage.
Exemple
Lonque l'on tente d'emptcher une charge de reculer sur un
plan incliM en s'intercalant entre elle et un point d'appui (par
exemple un mur), le mouvanent est faible et affecte le genou
qui tend Il se mettre en rectitude (fig. 1-34). Dans une chaIne
musculaire fermée, soit le travail est proche du statique, soit
c'est l'articulation interm6diaire qui se mobilise (dans le cas
évoqué: c'est le genou qui bouge, entre un pied et une hanche
fixes) .
22. Scherrer (1981) estime qu'on peut parler de chaîne fermée à partir
du moment où la résistance de l'extrémité mobile est supéri eure à 15 U'o
de la force max imale de la chaîne musculaire, ce qui est théorique.
 • ft.\s[<;
• Chaine musculaire dite semi-fennéf!
On peut paraphraser Alfred de Musset et dire q~'iI faut q.u'.une
ine soit ouverte ou fermée. " existe des cas Intermédiaires,
ma' leur classification est délicate: parler de chaîne semi-fer-
mée n'a guère d' utilité pratique. La simplification l'emporte et
rOll assimile la notion de chaîne fermée à celle de mouvement
pro>.imo-distal. ou dès qu'il Y a résistance.
NoTIONS COMIUMENTAlRES
• Notion de triade cinétique
Elle met l'accent sur l'unité fonctionnelle os-muscle-articula-
lion.
• Notion d'ajustement postural
Elle fait référence à deux notions physiologiques :
• Le tonus: c'est une manière d'être. Cet état contractile per-
manent du muscle strié, en dehors de toute activité, est non
compétitif, économique et sujet à de faibles variations, fonction
du contexte. le tonus répond à un état de tension adapté (euto-
nie"), qui ne tolère ni hypertonie, ni hypotonie.
• La force musculaire: c'est une manière de faire. C'est une
notion de puissance, compétitive, coûteuse.
• Notion d'ajustement cinétique
" est le fruit de deux types d'adaptation : le feed-back, ou
rétroaction (d fig. 2-22), et le feed-forward, ou rétroaction
~ (d Stabilité ttynamique).
• Notion de pattern
le terme anglais pattern désigne un modèle, ou un patron,
au sens où l'entendent les couturiers. Il s'agit donc ici d' un
lIIOdèIe préétlbli concernant un programme moteur. Cela
<anceme les actions basiques, les schémas moteurs é lémentai -
res (le déroulement de la marche en est l'exemple le plus évi-
dent. /Viel, 2(00).
• Notion de squelette fibreux
Le terme est utilisé pour nommer l'ensemb le des structures
,..~ qui constituent la masse importante des zones d'inser-
r. œ plaquage, de régulation des tensions des loges muscu-
""\ ;r-; --.: les fascias et aponévroses.
~ l ~~ ,j,-~, • honne ~. et tonus, c tension .) est un terme uti -
t:.I ;. ( ..hl> tiu t/ dvitd psoyc.hocorJX)rel. notamment dans la tech-
(;-~ ,-" ,.,,0!1H
IUARENCES M~CANIQUES
DtFORMATION
Elle résulte de l'action d'une force sur une poutre. lorsqu'il
n'y a pas déplacement, il ya modification de la forme ~ous l'effet
de la force agissante (Van der Bogert, 1994). la deformatlon
(strain, en anglais) est le rapport entre la dimension initiale (par
exemple une longueur 1) de la poutre et la longueur obtenue
sous l'effet de la contrainte (1 + dl), ce qui, dans le cas d' une
traction, définit un pourcentage d'allongement (fig. 1-35). Soit
la formule:
%=~x100
1
ISOTROPIE
Un matériau est isotrope lorsqu'i l est homogène et que la
réponse donnée à une même sollicitation est identique, quelle
que soit la direction de la sollicitation.
lMmpIe lIurnMI
L'os n'est pas homogène et réagit bien surtout aux pressions
exerdes dans le sens de ses travées osseuses.
LOI DE HOOKE
Elle définit le rapport entre contrainte et déformation . Pour
un solide, ce rappo rt est trad uit par une cou rbe, présentant trois
parties (fig. 1-36) :
• Une partie initiale, assez courte, appelée portion viscoélasti-
que, qui exprime la mise en contrainte progressive du ma téria u.
• Une partie moyenne, plus longue et grossièreme nt linéa ire,
dite élastique, qui retient l'attention car elle traduit la phase de
proportionnalité de la déformation sous l'effet de la contra inte.
Dans toute l'éte ndue de cette portion, la déform a tion est réputée
réversible.
• Une troisième partie, qui s' incurve vers le bas, appelée plas-
tique. Ell e traduit l'appa ritio n d' une défo rmatio n p lastique irré-
versible.
 BIOMtCANIQUE FONCTIONNELLE • 23

la courbe a une pente plus ou moins ascendante selon que

le matériau est plus ri gide ou plus souple. Elle se termine par la
rupture du matériau, qui peut se faire brutalement (comme dans Fig. 1-35 - Lorsqu'un solide de
le cas du verre), ou par paliers (comme dans le cas d'un arbre longueur 1est étiré, il s'allonge
que l'on abat), ce qui traduit les microfractures successives d'une valeur "" . Le rappo<r J1lA
annonçant la séparation finale. définit le pourcentage
d'allongement.
la loi de Hooke s'écrit (cf. module de Young) : (} = E.E

RIGIDITÉ OU MODULE DE YOUNG (E)

Appelé module d'élasticité longitudinale, il est propre à c
un matériau donné et caractérise sa capacité d'a l longement
suite à un essai de traction sur une barre cy lindrique. Dans
le système international (SI), l'unité du module de Young est
le pasca l (noté Pa, 1 Pa étant égal à 1 N/ m'ou 1 N .m-'). le
module est symbolisé par la lettre E. Cela se traduit par la
formule:
(}
E
M
T
dans laquelle (} représente la contrainte et ~ (noté le plus sou-
vent E, epsilon) l' allongement relatif de la barre sous la
contra inte de traction (}. o
Fig. 1-36 - Courbe contrainte le, en 0 donnée)1défonnation ID, en abscisse).
La portion initiale traduit la mise en contrainte. La portion linéaire est dite
RElAXATION élastique (E, déformation réversible), sa pente détermine la raideur du matériau.
La portion terminale, curviligne, est dite plastique IP, déformation irrévmible);
Il s'agit du retour à l'état d' équilibre initial après cessation
elle se termine par la rupture IR).
d'une contrainte sur un solide. Ce terme est valable d'une
manière générale: après compression d'une éponge (solide faci-
lement déformable), celle-ci reprend sa forme initiale, il y a
relaxation. De même, après chauffage d'un corps, celui-ci se
refroidit et l' on parle alors de relaxation thermique. Dans le
contexte de l'a ppareil locomoteur, ce term e concerne les con-
c
traintes méca niques. Un os comme la côte, très déformable du
fait de sa triple courbure, a un grand pouvoir de relaxation (ce
qui est favorable à l'économie respiratoire). ,
,
HVSTÉRÉSIS 1
,,
1
Ce terme, du grec husterêsis24 signifiant le manque ou le
retard, caractérise le 'décalage entre la courbe de mi se en 1
l
contrai nte et la courbe de retour après cessa tion de celle-ci. Il
ya hystérésis lorsqu'i l ya un retard de la courbe de retour, c'est-
, ,1
à-di re que pour une même va leur F de la force contraignante,
o o
la va leur de la déformation est plus grande pour la courbe de
d ', d',
retour que pour la courbe aller" (fig. 1-37 a).
Fig. 1·37 - Courbe contrainte-déformation. la) Le décalage de la courbe retour
définit l'hystérésis (pour une même valeur de contrainte, la déformation est plus
importante : d, > d,). lb) Le décalage à l'arrivée définit la rémanence, quantité
de déformation irréversible Id'} > d',).

24. Le mot grec désigne la matrÎce (utérus) et, par extension, un com-
portement dit « hys tériqu e» (l' hystérie était attribuée anciennement au
sexe, plu s spécia lemen t féminin) est un comportement un peu décalé,
ce qui est le cas de Céli e courbe de relour.
25. La surface déli mitée par la courbe aller el la courbe relour reprêsenle
la dépcrchllon de chaleur, responsable d' un rendement toujours large-
ment inténeur à 1.
 •
ENCE
É -moIosiquemenl, cela COiiespOilCU • ce qui reste ' . Il s'agit
donc œ la quantité de"'w da • laid"', après cessation
d'unt" cootrainte. l e llOUIII!I4tat d'~ilibre est différent de l'étar
• • 1. Par exemple, en matière de traction, on parle d'allonge-
ment rémanent (frg. ' -37 bl.
COEFAOENT DE PotSSON
Ce coeffICient met en rapport la déformation transversale et
la déformation kqJitudinale d'un matériau soumis à un essai
de traction. t.onque le matériau s'allonge, son allongement
s'ac~ d'un ~issement dans les directions perpen-
diculùes à celle œl'allongement (pour une déformation Ion·
gitudinale positive, la déformation transverse est négative) :
v = Iltransverse
Il longitudinale
Ce coefticient est désigné par la lettre grecque v (nu). la let-
tre Il exprime la déformation. Le coefficient de Poisson, étant un
rapport œ
deux longueurs, est un nombre sans unité'6.
MODULE DE COULOMB
Le module de Coulomb est défini dans le domaine élastique
d'un matériau par un essai de torsion d' une barre cylindrique.
Dans le système SI, l' unité du module de Coulomb est le pascal
lPa, équiva lant à des newtons par mètre carré : Nlm2 ou N.m-').
le module de Coulomb, noté par la lettre G, est défini par la
relation :
G =..L
91 0
dans laquelle C représente le couple de torsion imposé à la
barre, 9 le rapport entre l'angle de torsion dû a u couple C et la
longueur initiale de la barre, et 10 le moment pola ire de la section
droite de la barrel' .
POUTRE COMPOSITE
la. définition, tirée de celle de Rabischong et Av ril (1965), est
la survante : « une poutre composite est une association de deux
matériaux différents, unis solidai re me nt et q ui partagent les
contraintes auxquelles ils sont soum is e n fo nctio n de leu r
module d'é lasticité et leur mome nt d' inertie" •.
On peut exprimer les choses en me ntion na nt les points suiva nts.
• Intérêt de la cohésion des matériaux
• L ne poutre A d'épaisseur E a une résistance R (fig. 1-38).
li>'.tII.." ltld.ullf, ce coelf,cient est de 0,3 pour les métau x, de 0,45
c0,1'0 ~..JU( t os, et de 0,5 ~r Je caoutchouc, donc assez voisin .
r l .....t"'~.JI'l mathématique du moment polaire est la suiva nte :
s
ID,.
' -:1' rl..".1aquM1e D est le diamètre initial de la barre.
##' J"..... "'~ne veut pas (orcément d ire accolés: on trouve
~~ ~ U JfptJ humain de structures solidairement unies
'" ~ 6u,,-r,; r I" ,j". ,odufre,
• Deux poutres A accolées (mais non solida ires) ont une épais-
seur 2E et une résistance 2R.
• Une poutre B d'épaisseur 2E a une résistance R'.
• Deux poutres A accolées et solidaires ont une épa isseur 2E
et une résistance R'.
Conclusion
Lorsque deux éléments sont solidaires, la résistance est élevée
au carré et non simplement doublée.
2R R' R'
d'----:.....,,2EI....-:....jl 1
c
1 [---:---1
Fig. 1·38 - Une poutre A a une épaisseur Eet une résistance R. Deux poutres A
et 8, similaires, fotment un ensemble d'épaisseur 2E et de résistance 2R. Une
poutre C d'épaisseur 2Ea une résistance de R'. Si les poutres A et 8 sont collées,
leur résistance est aussi R'.
• Intérêt de la différence de nature
des matériaux
De ux ma té riaux ide ntiques répondent de la mê me ma niè re à
la même soll icita tio n. De ux ma té ri a ux de modu les de Yo ung
diffé re nts réagissent c hac un à sa ma nière (Hewitt et coll., 1999).
Conclusion
Quand un maté ria u, comme l'os, est spécia lisé da ns la com-
pression, e t qu' un a utre, comme le muscle, est spécia li sé da ns
la tractio n, le ur actio n conjoi nte associe le urs capaci tés de
réponse, comme l'explique le poi nt suivant".
• Constat dans le cas d'une compression
décentrée
Le déséquil ibre d' une c ha rge te nd à provoquer une flex ion
la té ra le, laquelle est contreba la ncée par un systè me de hauban .
Ce ha uba n peut être intégré à la poutre sous forme d' a ll ianc e
entre un muscle (prenan t à sa charge la partie tracta nte de la
contrai nte e n flexion) e t un os (conse rva nt la se u le contra inte
e n compression).
Exemple ....nlque
le bras d'une grue tendrait à fléchir sous la charge distale. Pour
éviter cela un dble est tendu à sa partie supérieure pour
s'opposer à la traction, le bras de la grue recevant la
compression (fig. 1-39 a).
Exemple humain
Sur I~ plan humain, ce système est typique de l'organisation
fonctIonnelle musculo-squelettique, il remplit les différents
rOles évoqués ci-dessus (fig. 1-39 b).
29: D~ n s la, const~~ct ion: on~ trouve un exemple da ns le béto n précon.
traml ° le ?eton r;Slste ~I en a la compression, ta ndis que l' acier inséré
.'
dans le beton precontraint est fa it pour résister à la tractio n.

POUR CONCLURE
Les rôles de la poutre composite sont:
• Augmenter la section globale de la poutre.
• Dissocier les modules de Young des structures qui associent
leurs efforts.
• Déplacer la fibre neutre hors de l'os.
• Diminuer la valeur totale des contraintes.
• Annuler les effets dangereux de certaines contraintes.
CO-CONTRACTION
Parfois assimilée à la notion de poutre composite, elle s'en
distingue. Elle s' inscrit dans un double rapport: celui d'un
groupe musculaire avec l'os dont il est solidaire (poutre compo-
site) et celui de ce groupe musculaire avec le groupe antago-
niste, ce qui réalige un « effet d'étau >. Ce derni er aspect est
intéressa nt ca r il « manchonne , le segment osseux de toute
part, accro issant ainsi le diamètre général (protectio n) et la rigi-
dité de l'ensemble (fi g. 1-39 cl. Sur le plan physio logique, cela
correspond au fonctionnement en chaîne parallèle. En cas de
fracture, i l assure l' impactio n des fragments, favorable à la cica-
trisation (Huijing, 1999).
FERME
Le terme de fe rme est un terme d'a rchitecture. Il concern e
l'assemb lage de tro is éléments de charpente, destinés à soutenir
un toit. De part ct d'a utre, on trouve deux arba létriers (obliques)
et, ent re eux, un entrait (tra nsversa l), empêchant l'éca rt ement
de leu r base (cf. fig. 8-18). Celle image concern e spécia lement
le maintien de la voû te plantaire.
BIOM(CANIQUE FO NCTIONNELLE • 2S
Fig. 1-39 - (a) Les bras d'une grue auraient tendance à
fléchir SOUS la charge et le contrepoids. L'adjonction de
cibles de trac/ion, à la partie supérieure, équilibre l'effet
pervers de la flexion. (b) L'os, seul, se brise à la flexion .
Avec un muscle solidaire, l'os prend la c0mpte55ion a
sa charge, le muscle réagit à la traction. Le pointillé
figure la ligne moyenne. (c) La co<ontraaion de deux
muscles anldgonistes enchâsse ros dans une gaine
contraaile agissant en étau, et le protège.
PRÉCONTRAINTE
La déformation d'une poutre, sous l' effet de contraintes, peut
engendrer des conséquences néfastes (rupture). En consé-
quence, on conçoit qu'une précontrainte initiale, en sens
inverse, constitue un avantage pour la résistance de la poutre.
Exemple hulMln
Une ve~ de forme grossi6rement c:y\indriqutt. aUrlh ·
tendance' subir la pression axiale en diminuant sa hauteur et
en augmentant ses dlamttre5 ~UlL Sa drconftrellce est
préalablement r6trtde en son milieu. ce qui lutte contre
l'affaissl:ment (cf. fig. 15-58)_
FATIGUE
La fatigue est la diminution de rési stance d'un matéria u du
fait de la répétition de contra intes, inféri eures à la valeur de
rupture mais qui , ajoutées les unes au x autres, provoquent des
mi croruptures (Coblentz et coll., 1978). La rés istance à la fa tigue
est à peu près deux fo is mo ins grande que celle de la résistance
à la rupture (Chava nel, 1982).
 •

•
Fig. 1-40 - Précontrainte. la, a') le poids d'un individu
(ait fléchir une passerelle. lb) Si elle est précontrainte en
flexion avec une clé de voûte lou par un système de
sustentation par chaines ou câbles b'), cela neutralise la
b' contrainte du poids.

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 Schématiquement, notre propos aborde le domaine de la sta-
tique et celui de la ci nétique.

• Statique
Il s'agit d'observer les conditions d'équi li bre d'une zone pour
étab lir son ca hier des charges: équilibre entre forces externes
et internes. Pour des raisons de simplification, les différentes
régions arti cu lai res sont considérées plan par plan, c'est-à-di re
en les projetant sur une surface plane, et en négligeant le pla-
cement généra lement tridimensionnel des différents éléments.
Fig. 2-1 - Le mouvement est souvent analysé comme une succession d'images
Le calcu l des forces en présence est tantôt fa it graph iquement,
fixes, ce qui est une commodité, bien qu'inexacte.
bien que le seul jeu des bras de levier ne suffise pas à rendre
compte de l'adaptation fonctionnelle, tantôt fait sur pièces ana-
tomiques, tantôt en se basa nt su r la section des muscles . Toutes
ces données permettent plus une approche qu'une quantifica-
tion réelle. Pour simplifier, on se borne souvent à considérer que le dyna-
mique est une succession de phases statiques, un peu comme
• Cinétique le mouvement d'un film est rendu à partir d'une succession
d'images fixes' (fig. 2-1). C'est pratique, il suffit de savoir que
Ell e comprend trois parties: la dynamique des so lides (ci né-
c'est inexact et que le mouvement joue tant dans le sens aggra-
tique et balistique), celle des gaz (aérodynamique), et celle des
vant, du fait de l'énergie cinétique ajoutée, que dans le sens
fluides (hydrodynamique). Nous aborderons uniquement ce qui
soulageant, en fonction des caractéristiques du moment.
concerne les solides. Il s'agit d'étab lir les paramètres intervenant
dans le calcul des forces en présence au sein d'un système. Or
il est impossible, autrement que par des procédés détournés, de
chiffrer exactement ce qui se passe au niveau d'une articu lation, MOBILlT~S
la moindre jauge d'extensométrie modifiant la mesure - outre
la difficulté d' insérer ce genre d' instrument in vivo. Encore plus
que dan s le domaine statique, l'éva luation est approx imative: TYPE DE DÉPLACEMENT
• La ci nétique dispense de l'obtention d'un équilibre véritable, • Linéaire
puisqu'il s'agit d' une succession de déséquilibres entretenus de
façon ca lcu lée. Les forces équ ilibratrices s'en trouvent dimi- Il s'agit d'un déplacement rectiligne : chemin le plus court
nuées et le bilan s'en trouve allégé. pour aller d'un point A à un point B. 11 s'agit d'un glissement ou
translation. Ce type de déplacement peut être le fruit d'une force
• La cinétique fait intervenir sa propre force dynamique dont
tractante, ou poussante, d' inertie ou conduite (fig. 2-2 a). Dans
le ca lcul est quasi impossible en situation courante, fonction-
le corps humain, les forces en jeu opèrent rarement de façon
nelle. Les va riabl es sont considérables selon que le mouvement
pure. Elles agissent selon un certain angle dont le sommet est le
est conduit, lancé, démarré, entretenu ou freiné, qu'il est exé-
point d' insertion du tendon sur l'os. Cet angle varie au cours du
cuté avec légèreté ou au contraire avec une certaine lourdeur,
comme on peutie constater dans le simp le fait de marcher (Viel
et Blanc, 1978). Le bilan peut s'en trouver considérablement 1. Au point de vue du travail musculaire, le dynamique lent, inférieur
alourdi. ou égal au hertz, peut être assimi lé à du statique (péninou et coll.. 199-1 ).

C
Fig. 2-2 _ Différents types de déplacement : linéaire, en glissement (a); ang~/~ire, en rotation !b~; associé en translation circonlérentielle ~c);
mixte, en roulement-glissement (d); en pivotement (e). Le déplacement Imea,re (1) est plus generateur de Irottement que de roulement (/ J.
déplacement, et l'intensité de la force développée dépend du
cosinus de l'angle formé avec le segment osseux (cf. fig. 1-4).
• Angulaire
Il s'agit d'une rotation (pivotement ou roulement), avec un
trajet de type circulaire ou ellipsoïde (fig. 2-2 b). Le segment
déplacé reste plus ou moins équidistant d'un point fixe. Il per-
met. au moins schématiquement, de dégager la notion de centre
tir rotation_Dans le corps humain, la plupart des déplacements
articulaires sont de type angulaire'. Il est à noter que les dépla-
cements linéaires sont plus éprouvants (frottements), pour les
surfaces en contact, que les déplacements angulaires.
• Mixte
Les déplacements ne sont pas toujours purs, ils associent par-
fois un déplacement linéai re et une composante angulaire - cas
fréquent en physiologie articu laire (Rasch et Burke, 1978). On
peut distinguer les suiva nts.
La translation circonférentielle
Dans ce mouvement (fig. 2-2 cl, le déplacement angulaire est
cnnsécutif à un déplacement linéaire incurvé. C'est le cas de
'extrémité inférieure du radius sur le pourtour de la tête ulnaire.
Li position du centre articulaire varie en fonction du déroule-
men( du mouvement, et l'on parle alors de centres instantanés
tir rotWon ou ClR (lieu géométrique des centres de rotation suc-
~;...
b
e
Le roulement-glissement
Il s'agit d'un roulement dont le déplacement sur le support
est neutralisé par un glissement en sens contrai re: c'est le phé-
nomène de patinage d'une roue de voiture sur de la neige. C'est
le cas des condyles fémoraux sur ceux du tibia (fig. 2-2 dl .
Le pivotement
Il s'agit du déplacement rotatoire d' un solide sur lui-même,
au contact d'un support. Le mouvement est celui de la rotation
d'une toupie sur sa pointe (fig. 2-2 el. L'axe du mouvement
passe simultanément par la toupie et son support, elle vrille sur
son point d'appui. Lorsque le support emboîte plus ou moins la
surface qui pivote, il s'ensuit, un glissement rotatoire des surfaces
en contact, ce qui ne doit pas fai re confondre ce mouvement
avec un roulement-glissement. C'est le cas du pivotement de la
tête fémorale dans l'acétabu lum.
TYPE DE MOUVEMENT
• Mouvement conduit
C'est le mouvement habituellement utili sé en rééd ucat ion,
ca r il s'effectue à vitesse lente et, de son point de départ à son
poi nt d'arrivée, il peut être modifié voire interrompu (fig. 2-3 a).
Ces caractéri stiques le font qualifier de non dangereux, puisqu' il
peut être adapté tout au long de son parcours, en fon cti on de
la tolérance du patient.
• Mouvement balistique ou lancé
Tout se joue lors de l'impulsion de départ , ca r il ne peut plus
être modifi é dans son parcou rs (fi g. 2-3 b). C'est ce qui le fait
considérer comme potentiell ement dangereux, puisqu 'une
erreu r d'apprécia tion initi ale ne peut plus être corri gée. Lorsqu 'il
s'agit d'un objet, le parcours se compose de cieux parties
 o MAINES D'tTUDE • 31

(fig. 2-4) : la première, dite de ti r tendu, est la portion du trajet

qui ga rde une trajectoire pratiq uement rectiligne ; c'est la pa rti e
effi cace, celle qui permet une visée directe. La seconde pa rti e
correspond à la perte d' inerti e et se traduit pa r la chute de
l'objet. C'est une trajectoi re curviligne qu i s' infléchit de plus en
plus ava nt le poi nt de chute'. Lorsqu ' il s'agit du corps humai n,
le mouvement ba listi que fa it référence à un objet lancé (pour
l'entraînement de la préc ision, ou de la force dépl oyée), ou à
un geste violent; cela fa it intervenir les capac ités du jeu arti cu-
lai re. Le mouvement lancé est conditionné par la li berté de l'a rti - a
culation, et se di vise, à son niveau, en quatre phases (fi g. 2-5) :
• Phase d' armé, où les muscles sont étirés, comme on bande
la corde d'un arc, afin d'a mplifier la puissance de déclenche-
ment.
• Phase d'accélération, où la puissa nce muscul aire propulse le
segment osseux, avec le max imum d'énergie.
• Phase de lâchage ou de frappe (selon le cas), où, sa ns que le
mouvement s' interrompe, l'obj et tenu est libéré et continue sa
course pour son propre compte - ou, s' il s'agit d' une frappe, b
moment où le segment considéré frappe un objet (par exemple
Fig. 2-3 - Mouvement conduit, modifiable (a) ; mouvement lancé, non
un ballon) pour lui communiquer l'énergie balistique libérée.
modifiable (b).
• Phase de freinage, au cours de laquelle le segment osseux
ra lentit sa course ava nt de l' interrompre. Cela doit se faire au
plus j uste de l'économi e et du respect de la limitation physio-
logique du mouvement.
Le sport uti li se beaucoup les gestes bali stiques, et l'on sa it
qu ' ils sont pourvoyeurs de surmenages et de malmenages arti -
cu laires. Dans la vie quotidienne, les enjeux sont plus faibles et
l'optimisation fonctionnelle comb ine souvent mouvements
conduits et ba listiques dans une optique d'économie.

MOBILITÉS ANALYTIQUES

Elles correspondent à l'étude, plan par p lan, des degrés de

:i( T )I !":: C '>,
mobi lité propres à un type art icul aire donné. Dans le cas des
Fig. 2-4 - Le mouvement balistique comprend une première p<1rtie de tir
arti culati ons à synoviale, l'étude de la mobil ité utilise un énoncé tendu (T) et une deuxième de chute (C).
systémat ique, qui est le sui va nt.

• Définition
Elle énonce, de façon aussi simple et préc ise que possib le, le
dép lacement segmen tai re visib le engendré par le mouvement
-.~
en question.

• Plan
C'est le plan anatomique dans lequel, pa r défi nition, le mou-
vement se situe (flexion et extension se situent da ns le p lan sagit-
ta l, abduction et adduction sont dans le plan fronta l et les
rotations dans le plan transversa l)".

J. Celle panic du lir peut aussi êt re c.1Jc uléc, ct donc être utilisée,
notamment pour fra nchir indirec tement un obstacle: lob d'un gardien
de but <lU rootball , ou utilisation d'un mortier .1lHlcssus de fortificat ions. Fig. 2-5 - Le lancé comprend une phase d'armé, une phase d'accélération, Un<'
4 . AUt'l1Ilon cl ne pas con fo ndre les m{)tJV('f7lentç cl leur Sec/( 'Uf.
phase de '.ich.1ge (ou de frappe) et une phase de freinage.
(c{ fi g. 1-271.
 • Il
b • Éléments limitants
rot. Z-4 _ P;u liIpPOff à un mou_t situé dans un plan, le centre articulaire
rhéorrqœ 1'; est à l'intersection des deux autres plans. Les ClR réels représentent
lM> ..-nbIe de points (b).
rog. Z-7 - Le secteur utile de la flexion
d'épeule permet de porter la main au
--.sage.
• Axe
C'est. par définition, l' intersection des deux autres plans
anatomiques, passant par le centre de l'articulation (fig. 2-6 a).
En réalité, l'axe n'est jamais absolument fixe, il passe par un
ensemble de centres instantanés de rotation (ClR) (fig. 2-6 b).
• Mouvement et amplitude
"s'agit de préciser le type de mobilité (roul ement-gli ssement,
pn.otement) et de donner une fourchette d'amplitude angulaire.
C8!e amplitude représente le maximum atteignable par l' arti cu-
1aIion, en mobilité passive (l'acti f est toujours plus limité). Les
-.usc1Es poIyarticulaires sont placés en situation de relâchement
eau des autres articu lations qu 'ils croisent.
L'Alnpl.l!Jde est généralement exprimée en degrés
... ~ .1'.>... du coude = 150°). Cela se disti ngue de l'examen
'~ A lCulaire OÙ, dans certai ns cas, on utili se des valeurs
,,1-.4 '<s', rA) E:OC.Ofe un pourcentage par rapport au côté sa in
(~, ~ ~"mé par exemple, une articulation fémo ro-patellaire
,.. ". V~ 100 % de mobilité"). Ce derni er cas ne donne
"/. ;r.of! ,. " tf .mplotude, mais simplement une norme servant
à établir un constat d'éventuelle raideur po ur une arti culation
pathologique (Pocho lle et Codine, 1996).
• Moteurs
Ce sont les muscles sans lesquels le mouvement ne peut être
effectué. Ils sont aidés par des muscles agonistes d'intérêt secon-
daire, concernant l'ajustement directionnel.
Ce sont, d'une part, les éléments qui limitent physio logique-
ment le déroulement du mouvement (comme les muscl es anta-
gonistes, les ligaments, les butées, etc.), et d'autre part ceux qui
peuvent intervenir pathologiquement (rétractions ou butées, par
exemple).
• Remarques
Certains éléments peuvent être mentionnés, comme le sec-
teur utile' (fig. 2-7), ou les suppléa nces courantes. M ême si le
secteur utile occupe, en toute logique, le secteur moyen des
amplitudes, il n' est pas forcément confondu avec la notion de
position de confort".
MOBILITÉS ANNEXES
• Mobilités spécif iques
Définition
Ce terme désigne des composa ntes physiologiques de mobi -
lités analytiques (gli ssement ou bâi llement), ou un déplacement
annexe autorisé par la laxité capsulo-ligamentaire (décoapta-
tion). .
Caractéristiques
Ces mobilités ne sont pas toujours fac iles à produire (néces-
sité de prises confortabl es et d'appuis très spéci fiques). Le sujet
ne peut les produ ire iso lément acti vement'.
Amplitudes
Ce sont des dépl acements minimes, passifs. Leur ex istence
dépend de l'âge et de la laxité des sujets (celle dern ière étant
une contre-indication relative à la recherche de ces mouve-
ments).
5. l 'i ncl inaison latérale globale du cou est d'environ 70°, mais, cli ni·
quement, on indique: • menton·acromion = x centimètres •. Contraire-
ment aux degrés, ce chiffrage centimétrique n'a au cune va leur en soi:
7 cm chez un sujet ne correspondent pas forcément à la même valeur
angu laire chez un autre sujet (par exemple en tre un enfant et un adulte).
6. En pathologie, cette mobilité peut être réduite à 80 °.41, 50 % ou 20 0.4.
(chiffres toujours arrondis) .
7. C'est la portion de course articulaire utilisée le plus fréquemment
dan s la vie courante.
8. Le secteur uti le se rapporte à un degré de libert é donné, la position
de confort tient compte de tous les degrés. De plus, il peut y avoir une
dissociation entre les deux .
9. À l'inverse des mou ve ments analytiqu es, ils ne possèdent ni axe pro-
pre, ni amplitude franche, ni muscle moteur.
 DOMAINES O'tTUOE • 33

Remarques
## .... - .........

Il est à noter que l'assoc iation de ces mobilités est limitée : "
une capsule ne se lai sse pas distendre à son maximum dans tous
les plans à la fois. Il existe donc des combinaisons préféren-
tielles. Parmi elles: les mouvements de divergence ou de
convergence'o.
Fig. 2·8 - La posilion en
(ermelure (a) se
• Mobilités fonctionnelles rapproche de (a posilion
Elles se caractérisent par l'association de différentes compo- (œla/e ; l'ouverture crée
santes spatiales et de différentes régions au sein d'un mouve-
une extension 8énérale
du Irone (b).
ment plus complexe, mais d'envergure. Ces mobi lités,
a b
typiquement en jeu dans le cadre rééducatif, méritent des remar-
ques propres au complexe concerné.

• Mobilités fondamenta les

Le mouvement, que l'on identifie à la vie, trouve son fonde-
ment dans des capacités élémentaires.

Ouverture-fermeture
Qu'il s'agisse d'une fleur, d'une huître, de la main ou des
bras, voire de tout le corps (entre position foetale et extension
Fig. 2·9 - le grandissemenl
du corps), le mouvement s'effectue de façon élémentaire vers
associe délordose cervicale el
l'ouverture ou la fermeture (fig. 2-8). Cette dernière fonction, anléversion du bassin (a), le
liée à la protection, possède toujours des moteurs plus puissants tassement associe extension
que l'ouverture. Au niveau du tronc, le couplage entre la flexion cervicale et rétroversion du
de la tête et la rétroversion du bassin engendre la fermeture bassin (b).
(posit ion de quelqu'un qui s'endort assis), l'extension avec anté- a b
version engendre l'ouverture (geste de quelqu' un qui s'étire).

Grandissement-tassement
C'est un dualisme différent: la flexion de la tête coup lée à
une antéversion du bassin engendre un grandi ssement (geste
d'a utograndissement ou attitude de s'imposer à autrui), l'exten-
sion de la tête couplée à une rétroversion engendre un tasse-
ment (att itude de s'écraser, au propre ou au figuré) (fig. 2-9).
• M obilités pathologiques
La pathologi e des mobilités est alimentée par différents fac-
teurs. Le réapprentissage est une nécessité thérapeutique, bien
ciblée par Dolto (1976) qui disait: « La kinésithérapie n'est pas
le traitement par le mouvement, mais le traitement du mouve-
ment ».
Défauts quantitatifs
Ce sont les plus visibles, et, en conséquence, souvent les seuls
qui sont notés, ce qui est insuffisant :
• Les hypomobi lités ou raideurs. C'est la conséquence la plus
courant e des atteintes arti culaires, qu'elles soient consécutives
à l'âge, aux séq uell es trauma tiques, aux atteintes rhumatismales.
Elles ne dev iennent invalidantes pour la fonction que
10. La di vergence met en tension les éléments péri Jrl icu laires monoa r·
ti cula ires (li gaments). La con vergen ce comprime les éléments inlra-arti -
CUliIlrC" (ménisques, r('plls synoviaux, cartilage). Cette distincti on est
ut ile da ns l'<,xamcn (Jl nlque d'une arll culatlo n.
lorsqu'elles sont importantes, car l'utilisation quotidienne ne
sollicite qu'un faible degré d'amplitude articulaire.
• Les hypermobilités. Elles sont plus gênantes que les raideurs
du fait qu'elles placent l'articulation dans des secteurs habituel-
lement moins protégés par les structures anatomiques. Il s'ensuit
une tendance à l'instabi lité.
Défauts qualitatifs
Ils sont plus difficiles à analyser, au point qu'ils sont parfois
ignorés, sauf de la part du patient qui, lui, a parfois conscience
d'avoir fait un faux mouvement (cf p. 36). C'est sans doute
moins vrai dans le monde sportif, où ce regard est devenu la
base de l'entraînement. Cela rejoint les problèmes fonctionnels.
La difficulté réside dans l'a nalyse des facteurs en cause.
• La douleur. C'est souvent le seul indice pris en compte, au
point que lorsqu'elle est absente, le patient refuse habituelle-
ment d'admettre la notion de faux mouvement. Il faut reconnaî-
tre que, contrairement à une maladie que l'on contrac te, le faux
mouvement met en avant la seule responsabilité de son auteur,
ce qui est perçu comme vexatoire. Les patients cherchent alors
à mettre en cause une fatalité qui les déchargerait de leur faute:
c'est l'âge, le temps, l'hérédité familiale. Lorsque la douleur
apparaît, il est trop tard : ce n'est pas un indice initial, c'est une
conséquence.
 • MENTALES
• les ~ M st.... tégie. C'est le fond du problème. Elles
ftlt concerner une mauvaise appréciation du but, une
aISe t'\aluation de l'effort, une mauvaise sommation des,
>b'uCtUres effectrices, la participation de compensations, une
que œvit'e, un mauvais synchronisme durant l'exécution,
e(c. l 'analyse est difficile, d'autant plus qu'elle se réfère à des
hoimas corporels et à des comportements variables selon les
patients, et, une fois les phénomènes pathologiques enclencht's,
il est parfois malaisé d'évaluer les stratt'gies propres à l'indi-
, idu l1 •
Au total, cela se traduit par une non-fonctionnalité: insuffi-
sance d'efficacité, d'économie, d'esthétique (cf. la • règle des
trois E >, p. 54). les défauts qualitatifs s'inscrivent dans une
chûIe logique (ou chaîne It'sionnelle) qui aboutit à un cercle
vicieux entretenant, puis aggravant, les phénomènes patho-
logiques: mauvaise programmation gestuelle -+ désorgani-
sation d'exécution -+ malmenage des structures -+ hypertonies
musculaires et frottements tendineux -+ réactions inflam-
matoires -+ tuméfaction -+ augmentation de pression -+ isché-
mie -+ remaniement tissulaire et douleur / aggravation de la
désorganisation gestuelle -+ cercle vicieux allant jusqu'aux rup-
tures dt'génératives.
NOTIONS COMPLÉMENTAIRES
• Notion de charnière ou jonction
Le terme de charnière est controversé (Trudelle, 2002), et cer-
tains préconisent celui de jonction". la polémique n'a pas
d' intérêt, car il convient de ne pas prendre le mot charnière au
sens de pivot à un seul degré de liberté, comme le gond d'une
charnière de porte, mais au sens figuré, habituel, évoquant une
transition entre deux éléments. Cela renvoie utilement à l' idée
d'une jonction aux limites plus ou moins précises: ainsi, la
charnière thoraco-Iombale n'inclut pas seulement T12 et ll,
mais bien souvent les deux ou trois dernières vertèbres thoraci-
ques et les deux premières lombales.
• Axes de mobilité du corps
La notion d'axe vertica l du corps est connue, mais celle
~'axes de mobilité ne l'est pas. l'axe vertical est purement sta-
tJque et ne permet aucun déplacement. Dès que l'on marche,
on engage des mouvements diagonaux alternés (Williams et lis-
sner, 1962). Dès qu'on lance un objet, on arme le mouvement
;nec un bras et on soulève l' autre jambe. Tout cela traduit la
nécessité de s'équilibrer autour du centre de gravité du corps.
J ~ Exemple ' dans l'exercice de poussée de la main vers l'avant, contre
.....unc~ . chez un sujet debout coude fléchi . Il s'agit d'obtenir un allon-
Mi.cxe du membre grâce à une extension du coude. Or l'ava n-
,~ dP r~"ant·bras, réaction général ement spontanée, est initi~lement
rA.: rve puisque l'articulati on est fl échie face à une résistance
~,-" f f .......t..><1 de faiblesse. la seule réponse adaptée est le recul d~
jiiw: NAll: du suJf1:t et non ~ne ava ncée de l'ava nt -bras. Cel exercice
... fDJ'nJH d un patient, .lIustre tout à la (o is ce qu'est un faux mou:
10 Jf\ m.tuvals partage des rôles entre bras.
~,.... ~ tiF- • jr-,,~ .; par SImilitude. ~v.ec l 'a~gl a i s; est mal adapté
..n'",..-.s, r~, r*'U ,....,ocateur de mobllne : un joint de ciment entre
~ 4'MU''''' dU UJOtralre, la fixné .
p .,
les axes dynamiques sont en double et en diagonale. léonard
de Vinci a représenté le canon de Vitruve (fig. 2-10), qui sert de
modèle. la prise de conscience de ces axes est relativement
facile pour les membres", mais quasiment inexistante pour le
tronc. le rachis étant impair et médian, dans l' axe statique, et
l'éducation reçue ayant privilégié la notion d'axe vertical , cela
bloque généralement le réflexe physiologique. Il suffit de
demander une rou lade arrière (fig. 2-11) : même les sujets jeu-
nes hésitent et prétextent qu'ils ne savent pas, se font mal au
cou, ne sont pas doués, ou la font « de travers '. Or « faire de
travers> est justement la seule solution physiologique". Mais
les gens ne s'autorisent pas à le croire, puisqu'on leur a dit qu'il
faut rester dans l'axe du corps" . lorsqu'on se donne le temps
de décomposer le mouvement, en aidant le patient, celui-ci est
étonné de sa réussite. Cela a pour corollaire de rendre un peu
de confiance en soi à des gens normaux qui ont vite fait de
démissionner, tellement les exemples socia lement corrects sont
le sport, les performances, le body-building. et non le quotidien
bien fait.
• Prolongements des mouvements
Cette notion renvoie à celle de chaînes articulées et muscu-
laires, mais aussi à la pénétration du mouvement dans l'espace.
lorsqu'on lance un objet vers une cible, on ne regarde pas
l'objet pendant qu'on le lance: on regarde la cible (fig. 2-12 ).
On aligne ainsi l'action sur une trajectoire qui ne doit rencontrer
aucune angulation ni aucun détour sur sa route, contrairement
à un objet téléguidé ou autoguidé. la vision (ou imagination)
de ce prolongement du mouvement dans l'espace est le fil
conducteur de notre action " . Ainsi, à bicyclette, il est impossi-
ble de prendre correctement un virage à droite en tournant la
tête à gauche: le corps s'oriente et équilibre ses actions en un
tout cohérent dirigé vers un même but ; une simple fausse note
peut être à l'origine d'un échec. les jeux qui cherchent à dis-
socier les actions amusent toujours à cause de la performance
de contrôle qu' ils exigent" .
• Notion d'infini du mouvement
Ce qui précède est valable dans les deux sens: au démarrage
d'un mouvement, il faut aller le chercher très loin. Une simpl e
?bservatlon : les premi ères fois où un tout jeune enfant apprend
a • lancer > un petit ballon, il le place au-dessus de sa tête et
en arrière, tellement en arrière parfois que soit le ballon tombe
en arrière, soit l'enfant tombe à la renverse, assis par terre. C'est
13. ~n core ne fa ut- ~I pas demander aux gens de réfl échir, ca r les auto-
m~ tlsm:s se controlent mal par la vo lonté: lorsqu'on demande de
veiller a bal ancer les bras en marchant, le réfl exe est souvent neutralisé
par une réfl exion hésitante.
14 . Il faut regarder la réception d' un judoka au sol.
15. C' est ce qu'arri ve à fa ire un tout jeune enfant (ou un acrobate). Ma is
ce la supp~se une prédisposit ion, un entraînement, une pri se de ri sq ues,
et de s,avoIr q~ e ce la n'a ura qu' un temps, l'âge faisa nt mauva is ménage
avec 1 acroballe.
16. À rapproc her de l'expression te avoi r des yeux perçan ts ' .
17. Pa r exemple, ~e ~a pot er la tête avec une main ct fa Îre tourner l'autre
s u ~ son ventre, pUI S Inverser les actions, ou tou rn er les yeux à droite en
meme temps que la tête à gauche.

Fig. 2-10 - Les axes dynamiques du corps sont deux diagonales passant par le
centre de gravité (d'après le canon de Vitruve, dessÎné par Léonard de Vinci).
Fig. 2-11 - La roulade arrière s'effectue en diagonale, passant sur la
hanche et l'épaule controlatérale.
le principe qui se rode. Cet arm é du mouvement se double, par-
fois, d' une prise d'accélération: le sportif qui lance le marteau
tourne plusieurs fois su r lui-même avant de lâcher l'ob jet. Ainsi,
un mOl/vement se situe sur une trajectoire cu rviligne infinie xy,
dont il n'empruntp qu' un court segment IABI grossièrement rec-
til igne (fig. 2- t 3). Cet aspec t des choses est à souligner, sur le
plan réédu ta tif, car l' apprentissage gymn iqu e est souvent
D OMAINES O'(TUO( • 35
Fig. 2-12 - La trajectoire du mouvement suit l'orientation du regard.
~.-- ........ -............
Fig. 2-13 - Dans le 1.1ncer de marteau, ce dernier emprunte le segment
IAB}, fini, d'une droite xy, inlinie.
inverse: on apprend à un enfant à partir d' une position donnée,
devant un jury, à exécuter son mouvement et à le terminer dans
un semblant de garde-à-vous, sa ns avoir le moindre geste de
déséquilibre qui serait la preuve d' un manque de maîtrise dans
l'a rrêt du geste. Le mouvement est appris . fini » (c'est-à-dire
avec un début et une fin), alors qu'il doit être conçu sans début,
ni fin.
 • Il >{> ID OMIE"TAtES

• Relations privilégiées
Il est bon d'envisager les relations privilégiées entre une zone
corporelle et ses voisines. On se rend compte ainsi que, par
exemple, la pronation de l'avant-bras est liée à l'abduction
d'épaule, qu'en position couchées l'extension du cou est liée à
la rétroversion du bassin (fig. 2-14) (sa uf directive inverse), que
la flexion des doigts est liée à l'extension du poignet, etc. C'est
une façon, lorsqu' une zone est momentanément en difficulté,
d'aller chercher des renforts ailleurs, sur une zone qui fonc-
~ ~-14 - En décubitus dooal, une poussée isolée des pieds dans le sol
tionne bien, afin de réanimer peu à peu le secteur malade. Cela
(JIf1"fX1Jt' /'ilSCenSion réactionnelle du pubis et du nez.
L'ensemble réagit
condamne les rééducations limitées à la seule région atteinte.
corm1It' des roues crantées: les paires tournent dans un sens, les impaires dans
r~.
• Inversion du mouvement
Un mouvement bien intégré permet un certain jeu'·, notam-
ment en inversion de sens (fig. 2-15). Ainsi, la marche, très auto-
matisée vers l'avant, est plus facile à décomposer en marche
arrière. D 'autres exemples sont possibles: le mouvement
consistant à tenir, debout, un objet dans une main en supination
et à le faire pivoter de 360· grâce à un mouvement rotatoire
------,'*;2
___ ....:-::;:"/,1
mêlant rotation d'épaule et prono-supination, est déjà d' une
maîtrise incertaine. Mais, quand on demande au sujet de tenir
a --- sa main dans le même axe et de faire pivoter son corps de 360·
par rapport à elle, on frôle l'incompréhension totale. Faites-en
l'expérience .

• Contre-mouvement
,,,,,-- -------
b
,
1
1 On peut comprendre cela de façon mécanique: c'est la réac-
tion résultant de l'action d'une force, ou la rétroaction émanant
' ,,---------~---- d' un mouvement. Ce dernier aspect est bien connu des person-
~ 2-15 - Un mouvement (flexion du coude) peut s'effectuer de (açon dista- nes faisant du mime : l'objet virtuel est rendu perceptible grâce
proximak (a) ou proximo-distale (b). au contre-mouvement de l'acteur. Ainsi, lorsqu ' un indi vidu
s'appuie sur une table réell e, cela se voit: il a un certa in place-
ment des membres inférieurs, une abduction du membre supé-
rieur en appui ainsi qu' une extension du poignet; la réacti on
de la table provoque une élévation du moignon de l'épaule
(fig. 2-16 a). Si, en situation virtuelle, le mime reproduit simple-
ment son propre mouvement, la compréhensi on est modifiée:
on peut croire qu' il indique une hauteur à quelqu' un
(fig. 2-16 b). S'il veut mimer la situation d'appui, il faut qu' il
prenne à sa charge la réaction de la tabl e virtuelle, autrement
dit qu' il opère un c contre-mouvement, rendant la signifi ca tion
évidente (fi g. 2-16 cl. Un entraînement en ce sens est parfois
utile à la rééducation.
a
• Le cc faux mouvement"
C'est une notion courante dans le langage popu laire. Elle traduit
la conviction d'une anoma lie du déroulement gestuel qui a
entraîné une douleur, ou une impotence quelconque, à un niveau
précis. C'est un constat indiscutable, même si l'a nalyse diagnosti-
que en est difficile (d'où la fac ilité, pour le patient, à accepter des
Fig. 2-16 - (a) Attitude d'un ,ujet
termes fa ntasmatiques com me " vertèbre déplacée », « nerf
,'appuyant ,ur une table. (b) Sans table,
l'abdudion d'épaule n'évoque rien. démis » ou « muscle froi ssé »). La réal ité est qu' il y a eu mauva ise
(c) Si l'élévation scapulaire (réaction de
la table) ,'ajoute à l'abduction, le ,ujet
, mime e{fjcacement un individu
1 ~. Le term,e. ~e jeu est doublemen t intéressant pui squ' il exprime j la
fOIS, la mobtllte, comme dans le jeu d'une pi èce mécan ique, et l'aspect
s'appuyant sur une table. ludique, que l'on retrouve en rééduca tion.
 D OMAINES O'nUOE • 37

gestion d'un mouvement, la douleur est un problème annexe, ce

que ne comprend pas bien le malade. Ainsi, lorsqu'une perte de
contrôle au volant provoque une embardée sur un trottoir, et
entraîne de la mort d'un piéton, la maladresse est patente et irré-
futable. La même maladresse peut passer inaperçue s'il n'y a pas a
de piéton sur le trottoir, et le conducteur pourra toujours prétendre
qu'il «contrôlait la situation " pour sauvegarder son amour-pro-
pre. Pourtant, dans les deux cas, la ma ladresse a été la même et
seule la conséquence a changé la qualité du jugement. Le patient
supporte a priori mal qu'on lui dise qu' il a fait un faux mouvement,
s'il n'en a ressenti aucun inconvénient immédiat: il ressent cette
opinion comme vexatoire, et, même si elle reçoit son aval, il ne
saura pas l'intégrer à son fonctionnement. C'est tout le problème
de la prophylaxie. Il est indispensable de faire toucher du doigt,
concrètement, ce qu'est un faux mouvement, c'est-à-dire une
erreur gestique".
La douleur n'est qu'un risque, finalement assez rare, de peu
d'intérêt diagnostique: un mouvement dou loureux peut éven-
tuellement être un faux mouvement, mais un faux mouvement
n'est que rarement dou loureux (il est souvent indolore pendant
des années avant de le devenir) ; cela ne change rien à sa nature
erronée.
b
. ,-
,,
,'- "
,

Un constat en « flagrant délit » met le patient au pied du mur,

c'est la seule chance d'obtenir sa motivat ion. Les conseil s, les
ordres, les encouragements divers ne servent à peu près à rien
e
(sinon à satisfaire intellectuellement le patient et à donner faus-
sement bonne conscience au thérapeute). Bernard Shaw disait:
« Si vous voulez apprendre quelque chose à quelqu'un, il ne le
saura jamais ». Dolto (1976) précisait: « Si vous ne prenez pas Fig. 2-17 - (a) La biotypologie répartit la population en laxes (d'un côté) et
les patients aux tripes, vous n'arriverez à rien '. Autrement dit, raides (de l'autre). Le sommet de la courbe corresponaà la moyenne, qui
la notion d'adresse o u non se travai lle grâce à la technique des représente ta majorité des cas. Au-delà des nonnes, une zone floue sépare les
essais-erreurs. Dire ne vouloi r « jamais mettre le patient en laxes des hyperlaxes et les raides des hyperraides. (b) Les qualités
situation d'échec » est un leurre, il faut calculer le risque : trop psychomotrices répartissent, de part et d'autre de la moyenne majoritaire, les
gens adroits (+) et les maladroits (-).
est démotivant, pas assez éga lement.

• Laxité et raideur 20
Ces notions du langage courant (fig. 2-17) manquent de rigu-
eur, ce qui indu it des comportements préjudiciables à la sa nté.
Il faut distinguer deux domaines différents: le domaine biomor-
photypologique, et celui des aptitudes gestuelles.

Le domaine biomorphotypologique
C'est l'aspect quantitatif. Un coude présente une extension de
0° : ce chiffre est une moyenne. Les personn es va riant de 5° en
deçà ou au-delà sont dans la norme. Celles chez lesquelles
l'extension excède cette va leur moyenne (deux écarts types) sont
dites laxes. À l'inverse, les sujets chez qui l'extensio n est restreinte
de plus de deux écarts types sont dits raides. Laxi té et raideur ne
sont pas des jugements de va leur, ce sont des données biomor-
photypologiques, comme grand ou petit, brun ou blond, longili-
gne ou bréviligne: il n'y a aucune appréciation de qualité ou
défaut. Les personnes qui dépassent ces va leurs approximati ves
(la fronti ère est délicate à situer) sont dans l'a norm alité statistique,
et potentiellement pdtho logique. Les performan ces quantitatives
des contorsionnistes font parler de « souplesse » comme syno-
nyme cie lax ité. Para llèlement, la raideur a une connotation un
peu péjora tive, te qui n'est pas conforme à la définition du mot.
t 9. Exemple: on demande à un patient, couché sur le dos et jambes en
crochet, d'amener cinq fois de suite ses genoux à la poitrine en rythmant
clairement sa respiration : neuf fois sur di x, le sujet inspire en montant
ses genoux et souffle en les reposant. Motif invoqué: quand on fail un
effort, il faut inspirer. Lui dire le contraire le surprend, cela ne le renvoie
pas à une image connue: pour lui, dans la vie, quand on fait un effort,
on « gonfle • . En revanche, si on lui demande de fendre une bûche de
bois (en mimant) avec un violent coup de hache, sponta nément il inspire
ava nt l' . effort . et souffle fortement pendant l' . effort • . Il prétend :
« oui, mais là ce n'est pa s pareil », tout comme il dirait : « je n'aime pas
le fromage, mais celui-là ce n'est pas pareil » . Tout réside dans le « pas
pareil . : c'esl le but de la (ré)éduca lion que de faire que le patient sente
par lui-même, sponta nément, ce qui est bon et ce qui est mauvais.
20. Sur le plan mécanique pur, seul le terme de raideur existe, il qualifie
un matériau (plus ou moins rai de). Dans le domaine humain, le terme
est différent, qualifiant la résistance à la mobilité, et s'oppose à la xité.
 • Ih.'C' fO',OAMf TAlES
~ 2.18 - La finesse sollicite les petites structures de l'extrémité distale
d'un
membre la). La fotœ sollicite les grosses structures de la racine lb).
Le domaine des aptitudes gestuelles
C'est l'aspect qualitatif. On distingue très bien l'aisance,
l'habileté, la fluidité gestuelle, l'agilité, l'adresse (les synonymes
ne manquent pas), et l'on ajoute souvent la « souplesse • . On
peut, là aussi, admettre ce mot.
En revanche, ce que l'on ne peut pas admettre, c'est qu' un
même mot (souplesse) soit synonyme de deux choses sans rap-
port. Si un petit rat de l'opéra est une fillette laxe et ayant de
l'aisance gestuelle, il existe aussi des personnes raides qui sont
habiles, de même que de grands laxes parfaitement maladroits.
lA confusion est lourde de conséquences: les patients, fragilisés
par une difficulté quelconque, sont en admiration devant le
spectacu la ire des performances quantitatives, dangereuses, et
rgnorent celles qui sont qualitatives, dont ils auraient le plus
grand besoin. Ils s'entraînent en surmenage articulaire (assou-
plMeme nts), en malmenage, et aggravent leur problème. Les
~ quantitatifs, articulaires ou musculaires, pour
une vie
VAlCI>oOneI Ie, sont minimes, en revanche le qualitatif doit être
_' ''" "....geoce, car c'est la promesse de vivre mieux plus long-
_-~ P/as et coll., 1989).
• Partage des rôles
- ~ dko(~ue un ité fonctio nnelle, les zones arti culaires
~ ~ ~ mi-rrv.. roles. Au niveau des membres, on peut
remarquer que les extrémités sont servies par de multiples peti -
tes articulations, spécialisées dans la précision , .Ia fin~sse, alors
que les racines sont servies par des grosses articulations et de
gros muscles, spécialisés dans la force, la puissance (fig. 2~ 18).
Cette intégration n'est pas aussi évi~ente qu'elle pourrait le
paraÎtre21,et c'est un objectif, intermedlalfe mais Incont?ur~a­
ble, de la kinésithérapie. Les patients ont souvent du mal. a ger~r
ce partage des rôles au niveau d'un membre (mleu~ cort~call~e),
le résultat est pire au niveau du rachiS (moins cortlcallse). C est
une pédagogie à mettre en place et non ce qu~ Dolto appelai.t
« un dressage de chiens savants " avec une liste
de choses a
faire ou à ne pas faire .
• Émergence du mouve ment
Cette notion met l'accent sur la capacité du corps à réagir
correctement à une sollicita tion donnée (Massion et Viallet,
1990). Cela met en évidenc e les capacités psychomotrices de
l'individ u, capacités sans lesquelles toute rééducation est
vaine. Quand on tend un petit objet à quelqu' un, c' est spon-
tanément la main, dominan te ou non selon le côté visé, qui se
présente pour saisir ou recevoir. Dès que l' on s' adresse au
,
tronc, l'intégra tion est moins bon ne et les reponses d·Ispersee
. 22
s
(fig. 2-19).
POUR CONCLURE
Tout ce qui vient d'être dit est fonctionnellement lié. Les mobi-
lités sont délicates à apprécier dans la mesure où elles diffèren t
toujours des modèles mécaniques élémentaires, et elles néces·
sitent une analyse à la fois physique et psychomotrice.
21. Exemple : le patient est couché sur le dos, en appu i sur ses cou·
des pour mieux voir ses membres inféri eurs . On le prévient
qu'on va
exercer une pression à la face médiale de la tête d' un premi
er méta·
tarsien: une premi ère foi s faibl ement, une seconde fo is en
force. Il
doit s'oppose r à la poussée avec une réponse dosée. l a plupart
du
temps, dès l'appui faible, le patient opère une rotati on médiale de
hanche (au lieu d' une inversi on du pied). La seconde foi s est géné-
ralement identique, parfois même il ajoute l'in version du pi
ed. Cela
montre qu'au ni veau d'un segment, mieux co rti ca li sé que
le tronc,
il est déjà capabl e de faire des faux mouve ments (non-différenciati
on
entre force et finesse).
22 . Par exemple, si l'on appuie doucement sur l'épau le droite d'
un
individu debout, il se laisse surprendre, ca r il réfl échit. l a
seconde
fois est générale ment bonne: il anticipe légèreme nt en voya
nt arri ve r
la main vers son épaule et ava nce celte derni ère. Si l'on
recom-
mence, toujours lentement, mais en demanda nt au suje t
de fe rmer
les ye ux, il échoue à nouvea u. Si l'on pousse lent ement
sur son
épaule droite après avoir fait un peu de brui t près de son
orei lle
ga uche: il avance cette derni ère et proteste que c' était
un pi ège.
Cela montre à quel point nous fonctionn ons fa cil ement avec
récept eurs et plu s difficilement avec nos ca pt eurs cutanés et
nos télé-
nos pro-
priocept eurs. Si l'on reprend l'expérie nce, len tement, le suje
t tente
d'accélé rer sa vit esse de réponse, mai s générale men t après
avoi r
laissé son épaule reculer, donc en position de faibl esse. Il faut
expli -
quer qu'une réa cti on effi cac e ne peu t se faire qu 'en
l'épaule droit e. Or, n'a yant pa s l'initiative du choix de l 'é
ava nça nt
p ~lUl e, le
sujet ne peu t que reculer l'épau le ga uche, ce qlJi revient ,
spati ;:J le-
ment , au même. Il faut ensui te roder la réacti on, avan t d'être
sûr que
le processus soit bien intégré.
 DOMAINES D' tTUDE • 39

Fig. 2-19 - L'axialitéentre le point de poussée

et la réaction du sol est une condition
d'efficacité et d'économie du mouvement. La
mise en évidence en est facile avec les
mains (a), l'épaule (b) ou la tête (c); elle l'est
beaucoup moins avec le sternum (d), ledos (e)
ou les fesses m. Dans ce dernier cas, si la
résistance est' le fait du praticien (et non d'un
objet quelconque), l'échec est assuré : la
présentation des fesses étant un Beste
/' socialement incorrect.

STABILlT~

DONNÉES DU PROBLÈME a a'

La stabilité est à la foi s antinomique et compl émentaire de la

/
mobilité. Antinomique, ca r généralement les situations stati ques
sont réputées plus stab les que les dynamiques (cf. fig. '- '). C'est
oublier que lo rsqu ' un système est instab le, seule la mobilité per-
met de contrôler le déséquili bre et d'adapter le comportement
sta bil isa nt.

Exemple mécanique
Le maintien en vélo est d'autant plus difficile que la vitesse est
lente, et tenir sur deux roues à l'arrêt relève de la prouesse
(encore faut-il mobiliser sans cesse le guidon et jouer des épau-
les).

Exemples humains
Le maintien en station debout n'est jamais complètement sta- Fig. 2-20 - Stabilité (a) et instabilité (a') passives, stabilité (b) et instabilité (b')
tique, il nécessite de perpétuelles petites oscillations qui contrO- actives.
lent l'équilibre, ce qui disparaît avec la marche. Sur le plan
articulaire, la scapulo-humérale ne conserve une bonne stabilité
que dans la mesure où la scapula bouge et adapte en perma-
nence sa position à celle de l'humérus.

Il (aut ve ill er au sens que l'on donne au mot stabilité. Ce
term e est fréq uemmen t utili sé sa ns en préc iser la nature, ce qui
amène des confusions de compréhensio n et de déducti o n. Il faut
distin guer sta bilité passive ct active.
• La stabilité passive
Elle est le fait de l'os et des ligaments (fig. 2-20 a, a') . Dans
un cas comme dans l'autre, elle est du ressort du chirurgien, le
kinés ithérapeute ne pouvant modifier ces structures. Toutefo is,
il faut mentionner que l'immobilisation joue un rôle enraidi ssa nt
et que la kin és ithérapi e, pa r le biais du travail musculaire, peut
 • B.'-<CS FONDAMENTAlES

La stabilité statique
Elle ne nécessite aucun mouvement (fig. 2-21 a) et fait inter-
venir la notion de balance musculaire: y a-t-il équilibre, ou non,
entre muscles forts et muscles faibles ?

La stabilité dynamique
Elle fait intervenir l'ajustement continu des éléments en jeu
(fig. 2-21 b) au cours d'un mouvement. Deux types d'action pré-
sident à cet équilibre dynamique.
le feed-back, ou rétroaction
Il s'agit d'un mode de contrôle permanent (fig. 2-22) assurant
l'autocorrection automatique déclenchée par l'apparition d'une
~ 2-21 - SUbilités erreur". l'avanta ge est la sûreté du système, l'inconv énient est
sIaIique (ai el dynamique (b).
sa relative lenteur" par rapport à des agressions rapides (Pro-
a
chazka et coll., 1997).
le feed-forward, ou rétroaction mémorisée
Avec l'entraînement dans des conditions similaires, le feed-
back est mémorisé". l'avanta ge est la possibilité d'anticip ation,
en l'occurre nce de la stabilité. l 'i nconvénient est que toute
modification conduit à un feed-back tardif après échec.

Aspect statico -dynam ique

la stabilité active conjugue souvent des aspects mixtes, sta-
F~ 2-22 - Système cybernétique: tico-dynamiques. Sa rééducation requiert l'utilisat ion de plans
rautonigulation fait que la vapeur
produite entraîne un piston qui instables, de sollicitations aléatoires, avec privation du contrôle
actionne une roue, laquelle de la vue. On peut faire quelques remarques.
provoque la _tion d'un pignon o Il faut évoluer d' une situation plus stable vers
potteur de deux masse/Oltes qui une moins sta-
ble (par exemple réduire le polygone de sustentation).
s'écartent sous l'action de la force
œntrifuge, ce qui élève le clapet o Il faut jouer sur l'i ntensité des déstabilisations (bras de levi er)
qui ob/urait la chaudière. De ce en allant du faible vers le fort.
fart, la vapeur s'échappe,
caJentissant le mécanisme, les o Il ne faut pas agir par surprise . Il faut, au contraire
, entraîne r
rnassefOItes redescendent alors et le la sensibilité en partant d'un appui statique (qui permet au
dJpet se referme, ce qui accélère patient de localiser, de sentir la directio n et d'apprécier l' inten-
le pistoo, etc. sité). En revanch e, le lâchage de la sollicitation doit se faire,
d'abord lentement, mais dès que possible de façon soudaine,
de façon à entraîner la chrono-réponse: « vite et bien
d'emblée > .
o Ce n'est qu'en fin de progression que l'on peut
jouer sur tout
(en fonction de l'âge et des compétences du patient), sans hésiter
masquer un déficit passif, ce qui est souvent suffisant chez des
à le mettre en situation de vie quotidie nne: le faire réagir aux
patients sédentaires, ou d'un certain âge.
tentatives de mouvements luxants, le faire réagir en situation de
bousculade, voire de lutte.
1 La stabili té active
Elle est le fait des organes musculo-tendineux (fig. 2-20 b, b')
23. le réglage automatiq\Je d'une machine utilise ce mode, que
d est donc du ressort du kinésithérapeute . la chirurgie peut ce soi t
pour une machine à vapeur ou un réfrigérat eur. les co nstantes
~,~ nécessaire en cas de lésion structurelle de ces élément s, biologi-
ques (tel que le pH sanguin) sont, de même, des sinusoïdales
sc tradui-
-"'S ressentiel de la récupération est fonction de la qualité, sant schématiquement par une moyenne constante.
, ,"l aoe de la quantité, du travail musculaire. 24. C'est le cas d' une personne marchant dans le noir, en
Cela veut dire terrain
inconnu.
_'" - ~bilitk active est plus fonction de la proprioc eption 25. C'est le cas d'une personne rentrant chez elle, dans le noir,
;; doo- a V,.Œ brute. Il faut dissocier stabilité statique et dyna- allon-
geant le bras exactement de la façon nécessaire pour actionner
le com-
.. par aill~" considé rer la combinaison de ces deux mutateur allumant la lumière, ca r les paramètres du geste sont
intégrés
(Enoka, 1994). Ce qui ne peut être le cas en en trant, de la même
façon ,
dans une chambre d'hôlel, inco nnue.
 D OMAINES o'rruo[ • 41

DONN ÉES STRUCTURALES

• Sur le plan osseux

La stabilité osseuse est fon ction de plusi eurs éléments.

La concordance a b
Cela concerne la comparaison des rayons de courbure des
surfaces concern ées. Si ces rayons sont identiques, le jeu de glis-
sement est unique (sauf laxité capsulo-ligamentaire supplémen-
taire); si les rayons sont différents, cela rend possibles des
translation s (fig. 2-23 a).

La congruence
Cela correspond à l'emboîtement des surfaces. Scapulo- c
humérale et coxo-fémorale sont des sphéroïdes, mais la pre-
mière est non congruente, donc moins stable, la seconde est Fig. 2-23 - (a) Concordance sans congruence. (b) Ni concordance, ni
congruente, donc stable (fig. 2-23 b, cl . De même, l'articulation congruence. (c) Congruence et concordance. La congruence implique la
huméro-ulnaire et la fémoro-patellaire sont toutes deux des gin- concordance, du moins macroscopiquement car il peut exister de légères
glymes, mais la première est stable, la seconde non. Il faut noter différences de rayons de courbure (cf. hanche. page /4/ ).
qu'il peut y avoir une absence de congruence osseuse et pour-
tant une congruence articulaire, du fait d' un fibrocartilage de
contention (cas de l' articulation radio-u lnaire supérieure).

Les rapports angulaires

Une articulation est d'autant plus stab le que la transmission
des forces se fait le long d'un seu l et même axe (fig. 2-24 et
cf. fig. 2-19). Cette stabilité axia le est parfois nommée, impro-
prement, verroui llage'·. Lorsqu' une angulation existe, cela
nécessite des forces compensatrices pour s'opposer à la ferme-
ture de l'angle ainsi constitué.

L'irrégularité de l'interligne
Un interligne s' inscrivant dans un plan unique est, par nature,
moins stable qu ' un autre s' insc rivant dans une ligne brisée
(e.g. la subtalaire ou les tarso-métatarsiens) (fig. 2-25 a) ou selon
une surface non réguli ère (cas de la sacro-iliaque).
Fig. 2-24 - le verrouillage assure le
maintien passif en rectitude des
26. On précise parfoi s verrouillage passif, ou actif, notamment à propos
segments (économie).
du genou ou de la région lombale. Critiqué, ce vocable traduit une sta-
bilité autour de la position neutre, axi ale.

1 ,,

~,, '.• 1

a b ( d

ri g. 1· 1.') 1t1 stabilité osseuse peut être le fait d'un interligne? en ligne brisée (a, subtalaÎre), de l'action coaptatrice de lel pesanteur (b, talo-
(rufa/d, d'tille Situa/ion Cil clé de voûte (c, larso-métatarsien), d'une sÎtuation en arc-boutant rd, clavicule).
 • S>.s
~ 2-26 - (a) Phénomène de plaquage: exemple du psoas. (b) Phénomène de
hauban, à gauche, et d'étai, à droite.
Les rapports avec la pesanteur
lorsque la pesanteur a un rôle coaptateur, elle exerce un effet
stabilisateur. C'est le cas des articulations portantes, surtout si
elles répondent aux conditions décrites précédemment
(fig. 2-25 b).
La dé de voûte, l'arc-boutant
Ce sont des cas particuliers pour lesquels la comparaison
avec l'architecture s'impose, au sens fonctionnel. Une clé de
voûte es~ par exemple, formée par le deuxième rayon du pied
au niveau tarso-métatarsien (fig. 2-25 cl. l'os arc-boutant type
est la clavicule, entre scapula et sternum (fig. 2-25 dJ.
• Sur le plan capsulo-ligamentaire
La localisation
Elle révèle le risque potentiel: la capsu le est renforcée par
des ligaments là où l'os peut se luxer. Ainsi, à la scapulo-humé-
raie et à la hanche, la partie antérieu re, plus découverte que la
postérieure, est stabilisée par des ligaments.
La densité de l'appareil fibreux
l'épaisseur de la capsule et des ligaments (parfois l'existence
de deux plans superposés), la direction de leurs fibres témoi-
gnent de l'importance stratégique d'un secteur.
Le secteur articulaire
" intervient dans la mesure où la tension des ligaments est
motHiée_Ainsi, les ligaments de la coxo-fémorale la sécurisent
~ en extension (plaquage), mais pas en flexion , où ils sont
,j.:.t:ndus les luxations se font dans ce secteur).
• Sur le plan musculo-tendineux
cI-'S r"~I":5, il travers leur masse, leurs traj ets tendine ux, et
:;..t' -' rnd (e viscoélastique, leur tonus et la force qu' ils
y>flt des garants irremplaçables de la stabilité a rti cu-
Leur localisation
leur localisation permet de savoir dans quel plan, donc dans
quel sens, ils peuvent assurer une protection.
Leur rdle
, Il se déduit de ce qui précède. Grossièrement, on peut en
évoquer trois.
Le plaquage
C'est le fait de muscles ou de tendons se réfléchissant sur une
articulation et neutralisant la poussée de celle-ci (e.g. l' ilio-
psoas à la hanche) (fig. 2-26 aJ.
Le haubanage
Ce terme doit être pris au sens général et non en identité avec
les haubans de marine. le terme, même s'il est critiqué par cer-
tains (Viel, 2001), est une dénomination courante pour désigner
une structure empêcha nt un élément de s'abattre du côté
opposé. la comparaison remonte au moins à léonard de Vinci
(cf. fig. 7-44), premier à avoir étudié l'être humain debout, pieds
au sol, et non étendu sur une table de dissection.
~m6œnIq...
Lanqu'un poteau menace de tomber vers la droite, on le
. . . . . . . . . . SIl gauche (fig. 2-26 b) ou on l'étaie sur sa droite_
!-.le ...........
A iii Nnc:he. le moyen fessier permft de tenir l'appui monopo-
dal SIIII5 chute du bassin du cOt~ op~.
Le tirant
- --
C'est l'inverse du cas précédent: la traction se fait vers le
dedans et non plus vers l'extérieur.
Exemple m6canlque
lorsque les murs d'une maison ont tendance à s'écarter sous
l'effet du poids de la toiture, on fait passer un axe
métallique de part en part et. à l'extérieur, on y fixe des
tiges aoi~, appliquées sur la surface des murs.
l'ensemble est serré de façon à interdire l'écartement des
extr~mités (cf. fig . 5-48).
Exemple humain
Les muscles obturateurs et jumeaux tractent l'épiphyse supé-
rieure des fémurs vers le dedans, empêchant l'écartement de
ces os sous le poids du bassin (Lamandé et Prat-Pradal, 1998).
Leur structure
l es muscles ont un ca ractère d'a utant plus stabili sateur qu ' il s
sont fortement composés de ti ssu collagène - pa r exempl e l'apo-
névrose du grand dorsa l sur la régio n lomba le, ce lle du trapèze
sur la joncti on cervico-thorac ique, le très de nse tendo n du
supra-épi neux au ni vea u de l'épaul e.

Leur intimité capsulo-Iigamentaire
L' intimité entre un mu scle et une arti culation révèle leu r
intrication fon cti o nnell e. Cela se traduit de mu lt ip les ma niè-
res : insertion sur la capsu le (brachial au coude), expansions
su r la capsule (long abducteu r du pouce sur la capsule tra -
pézo-métacarpienne) ou ses l iga ments (tendon récurrent du
droit fémora l à la hanche), trajet intracapsulaire (cas du lo ng
bi ceps à l'épaule), communication de sa bo urse sy nov iale
avec la poche articulai re (subscapul aire, semimembraneux
au geno u).
• Sur le plan tégumentaire
Les téguments ne sont concern és que très indirectement.
Cependa nt, il faut noter qu' il y a to ujours une corrélation entre
les capacités méca niques articulaires et muscul ai res, et celles
des tissus d'enveloppe. Ainsi, les zones à fo rte stabi lité sont
généralement recouvertes, en superficie, d' un pa nn icule adi-
peux assez développé ; elles sont denses, épaisses, fo rtement
adhérentes aux plans sous-jacents - par exemple la peau plan-
tai re du pied, ou la pea u de la région lombale.
a
( rééduca tif.
b
Fig. 2·27 - La prcssion pneumatique assure une rigidité de maintien (a) DU une
résist"nce ,; l'''ppui lb).
• Caissons viscéra ux
Leur présence est indi spensa ble à la stabilité du tronc. Celle-
ci dépend de l'ada ptati on morp ho logique du contenu, moulé
sur le rachi s, ct d0 l'adaptation de sa ri gidi té (pression in tern e)
(fig. 2-27) . L'en semb le fon ction ne comme un coussin hydrop-
neumatique offrant un maintien étendu et solidaire de l'axe ver-
tébra l (cf. les 70nes thoracique et lomba le, p. 478, 487 ct 520) .
D OMAINES D'tTUDE • 43
DONNÉES PATHOLOGIQUES
Si l'on considère que les excès de stabilité sont synonymes
de ra ideur', on peut si mplifier en réduisant la pathologie de la
stabi lité aux insuffisances, c'est-à-dire aux instabil ités. il faut dis-
tinguer instabi lités subjecti ves et objecti ves.
• Les instabilités subjectives
Ce sont des sensati ons de dérobement, ou de manque de
séc urité, ressenties par le pati ent. Elles ne correspondent à
aucune donnée anatomique et, par conséquent, ne sont pas
du ressort de la chirurgie, mais de celui de la ki nés ithérapie.
Il s'agit d' une défai llance propriocepti ve, d' une mauva ise pro-
grammati o n gestuelle, parfois d' une insuffisa nce musculaire.
Elles n' aboutissent jamais à des épi sodes de luxa tion ou
subluxa tion.
• Les instabilités objectives
Elles mènent à des troubles objecti fs (luxa ti ons ou subluxa-
tions) et reposent généralement sur des insuffisances des struc-
tures passives. La morpho logie osseuse peut être en cause
(dysplas ies), ou la dysharmonie des rapports segmentaires, ainsi
que l' insuffisance liga mentaire (acqui se ou non). Le traitement
est généralement chirurgica l, ava nt d'être poursuivi sous l'a ngle
POUR CONCLURE
La stabilité est primordiale surtout sur un ensemble polyarti-
culé. Elle est le fruit d' un concours important entre les éléments
passifs, actifs, et la mise en tension des caissons viscéraux (pour
le rachis).
CONTRAINTES
Lorsqu ' une fo rce agi t sur un solide, elle peut provoquer son
dép lacement ou, si elle est pour cela insuffisa nte ou que le
dép lacement est impossible, agir sur sa structure même: c'est
la contrai nte (stress, en anglais).
La contrai nte est symbolisée par la lettre grecque cr (sigma) et
s'exprime en N par m' (Pa ), unité trop fa ible à laquelle on pré-
fère son multipl e: le daN par mm' (MPa). Elle est proportion-
nelle à la force F et inversem ent proportionnell e à la surfa ce 5
(fi g. 2-28). Soit la fo rmu le:
F
cr
5
27. Un exemple en eSllorsquc, dans une liga mentopl asIÎ;, un ch i ru ~gien
donne une tension un peu plus forte au transpl ant prothesé et qu~ 1a rt ~ ·
culation est di te . serrée J , Cela équiva ut à lui do nner une certaine rai·
deu r (qui tend tou jours à légèrement régresser avec le temps), afin de
protéger l'art iculation contre une insu ffi sance induisa nt une rechute.
 ~ • 6 FO DAA<ENT..... E5

CONTRAINTES SIMPLES

a b c avec son module de Young propre (fig. 2-29 dl, et qu'en cas de
f"~. 2-28 - La contrainte engendrée par une force (a) est proportionnelle à cell...
ci (b' fi inversement proportionnelle à la ,utface (c), avec un coefficient propre
~ rrliJtiriau appelé le module de Young (Cf. p. 23).
• Compression 28
Est appelée compression, ou pression, la contrainte q~i tend
à raccourcir une poutre" lorsque celle-cI est soumIse a deux
forces opposées (fig. 2-29 a). À noter que, simultanément, les
diamètres transversaux augmentent, provoquant un renflement
pouvant conduire à un éclatement. C'est ainsi ~ue les poutres
soumises à un effort de compression sont renforcees par des cer-
clages (fig. 2-29 cl. . '
La compression pure concerne les solides relatIvement courts
et à condition qu'elle soit bien centrée, sinon il y a ri sque de
flambage ou de flexion latérale (cf. infra). • .
Il faut noter qu'en cas de matériaux différents, chacun reaglt
décentrage de la charge, ou d' inclinaison, cela renvoi e à une
contrainte en flexion (fig. 2-29 el.

26. Officiellement . poussage . selon les normes officielles (Buhot et

Thuillier, 1961 ; Seyres et Huchon, 2000).
29. Une portion de solide est appelée poutre.

c
b

d
e
d'

(j~~.IfJ r{partle en un secteur donné (a) d'un solide. Action sur une éponge: diminution du diamètre vertical el augmentation des transversaux (b).
~ ff'z !r"lll{'ltil',dU t'opposant aux poussées transversales (c). Lorsque deux matériaux sont en présence, chacun réagit .1Vec son module de Young propre (d),

t!:I..... '31'- tJ..m JP (liS rX"S enrlouages après fracture (cl'). Une pression décentrée engendre une flexion (e).

Exemple mécanique
Lorsque l'on appuie sur une éponge posée sur une ta ble,
l'~ponge s'aplatit et s'élargit en tous sens (fig. 2-29 b).
Exemple humain
L'effet de la gravit~ terrestre est la contrainte à laquelle l'orga-
nisme est ie plus exposé, bien que ce ne soit pas la plus impor-
tante .
• Traction 30
Il s'agit du mécanisme inverse de la compression: elle
concerne la contrainte qui, appliquée à une poutre sous forme
de deux forces opposées, tend à l'a llonger (fig. 2-30 a). Le corol-
laire en est que les diamètres transversaux diminuent
(fig. 2-30 b), réa lisa nt ce que l'on appelle une striction, qui peut
aboutir à une ruptu re par étirement.
Exemple mécanique
Lorsque l'on étire un bout de pâte à modeler, celllKi s'allonge
tout en se rétrécissant en son milieu, jusqu'à ce que la section
soit trop petite pour supporter l'effort et se rompe.
Exemple humain
Les matériaux les mieux adaptés à répondre aux contraintes en
traction sont soit de type actif, soit de type passif:
• Du c6té actif on trouve le muscle puisque, par sa contractilité,
il module sa force de raccourcissement pour la doser en fonction
de la contrainte qui lui est appliquée. La résultante est nulle
dans un travail statique, et dirigée dans un sens ou dans l'autre
dans le cas d'un travail concentrique ou excentrique.
• Du c6té passif. donc économique, on trouve les ligaments,
inextensibles et généralement assujettis à la protection d'un
interligne articulaire. Il faut ajouter des structures passives plus
superficielles : aponévroses et fascias, qui assurent un rOle équi-
valent sur des distances plus grandes (e.g. tractus ilio-tibial, apo-
névrose plantaire).
Fig. 2-]() TraC/Ion répartie Cil un secteur donné (a) d'un solide. Action sur une
épollRC: augmenta/ion du diami'ire vertica l ct diminution des transversaux (b).
D OMAINES O'trUDE
• 45
a c
Fig. 2-31 - la torsion est d'autant plus importante que la distance entre le
couple et le pointlixe est grande (cf. module de Coulomb, p. 24) la). les
contraintes sont d'autant plus importantes qu'elles sont éloignées de l'axe de
torsion (b) et d'autant plus négligeables qu'elles s'en rapprochent. la section
d'une diaphyse osseuse montre celle adaptation: l'os cortical, rigide, est à la
périphérie, et le spongieux, tendre, est au centre le). la Iracture provoquée par
une torsion est spiroïde (plan de section proche de 45°), exemple d'une torsion
appliqué à un morceau de craie Id).
• Torsion 3 !
Elle résulte de l'action de deux coup les opposés, dont les
plans sont perpendicu laires à l'axe géométrique de la poutre
(généralement un cylindre, creux ou plein) (fig. 2-3 1 al. Le dia-
gramme montre que les forces sont d'autant plus importantes
qu'elles sont éloignées de l'axe et qu'inversement la partie cen-
trale du solide subit des contraintes négligeables (fig. 2-3 1 bl.
Exemple rMcanlque
La propriété décrite préc~mment a pour cOnHquence que la
résistance d'un tube, autrement dit d'un cylindre creux, est pres-
que équivalente à celle d' un cylindre plein, ce qui, à résistance
proche, permet d'alléger consid~rablement la structure.
Exemple humain
La conformation des diaphyses exprime la réponse physio logi-
que la mieux adaptée à ce type de contrainte (fig. 2-31 c) : l'os
est creux intérieurement (canal médullaire) et la section est cir-
culaire' . Cela permet, par rapport à une structure pleine, un
allégement appréciable pour une perte de résistance minime.
Le dépassement de la résistance osseuse se traduit par des frac-
tures spiroïdes (fig. 2-31 dl.
a. lorsque des contraintes en flexion coexistent. la section se rapproche
du triangle (ligne âpre du fémur ou arête palmaire des métacarpiens).
30. O ffi cie llement c tirage ,. .
31. Officie llement te tordage ,. .
 • 8~ _ FO'<llMIENTAlES
t
mmm
b en revanche dans nombre de situations pathologiques, par
c • Fluage
fis. 2·32 - Deux Forces agissant linéairement en sens contraires peuvent
engendrer une section (a) si leur distance est nulle (cas de la paire de ci5eilux),
un emboutissage si la distance est modérée (b) (cas de la paire de ciseaux qui
• du jeu), une flexion si la distance est plus grande (c).
fi&. 2-33 - Le fluage d'une pâte molle résulte de la seule
action de la durée du maintien.
• Cisaillement
Ce terme définit un type de contrainte résultant de deux forces
égales et parallèles agissant en sens contraires et tendant à sépa-
rer une poutre en deux tronçons glissant parallèlement l'un par
rapport à l'autre. C'est un cas de figure précis parmi trois autres,
en fonction de la distance séparant les deux forces, et que l'on
retro.n.e dans le domaine industriel.
• Sft:tion, ou cisaillement proprement dit. Cette contrainte sur-
, - lo<!<jtJe la distance d entre les forces est nulle et que leur
;,cv" des fOfœs produit une section (fig. 2-32 a). On en trouve
..rt'- ~W «Illon dans une paire de cisea ux coupant bien.
• EmhoutM;.ge_ 1I existe dans le cas où la distance dest minime
. . . . --- dOC ..", Imprime une form e, comme c'est le cas dans
~, - .... ,·r,..,..,Jb,le pour la fabrication des pièces de ca rros-
serie (fig. 2-32 b). Dans l'exemple de la paire de ciseaux, il s'agi-
rait, ici, de ciseaux qui. coupent mal ».
• Pliage. Il correspond au cas où les deux forces sont séparées
par une distance d suffisamment importante pour q~e .Ieur action
engendre une flexion (cf. infra) du solide concerne (f'g. 2-32 cl.
Ce type de contrainte est dangereux P?ur les stru:tures et
donc toujours équilibré par les forces en presence. On 1observe
exemple dans les spondylolisthésis entre L5 et Sl (cf. La c;har-
nière lombo-sacrale, p. 525), ou dans les fractures du col femo-
rai non opérées .
C'est une déformation engendrée par la seule action du
temps, indépendamment des forces auxquelles la poutre est sou-
mise (fig. 2-33) (Borgi, 1981 ; Pioletti et Rakotomanana, 2000).
bImpI. humains
L'QI n'est pa ou peu influenct par ce type de contrainte. Le
..,.. locomoteur dans son ensemble n'y est sensible qu'en
..... dt ~ rn6Dbolique de ses composants. Cela se
tIwtuIt. par . . . . . . par la camptocormle du vieillard, ou l'aug-
•••1II1Ion dis caurbures osseuses dans certaines maladies du
mtIIIboIlsme 0IIeUX.
CONTRAINTE COMPOS~E : FLEXION
Il n'existe qu'une contrainte composée: la flexion", sous plu-
sieurs aspects. On appelle flexion la contrainte qui soumet une
poutre à des forces coplanaires normales aux génératrices, et
provoque une déformation appelée flèche (fig. 2-34). La flexion
est une contrainte composée, car elle associe compression et
traction de part et d'autre de la fibre moyenne (ou neutre). On
trouve trois situations .
• Compression décentrée
Il s'agit d'un cas particulier de la compression. Ce cas est fré-
quent, car il est rare d'avoir une charge parfaitement centrée.
Nous avons dès lors affaire à deux actions qui s'additionnent
algébriquement: d'une part la charge pure, axia le, et d'a utre
part l'action du bras de levier, qui se traduit par un coupl e de
forces contraires: les unes agissent en compression d'un côté,
les autres en traction de l'a utre. Au total, la charge s'ajoute à la
compression et se soustrait à la traction, ce qui a pour effet de
déplacer la fibre neu tre (fig. 2-35). Il est à noter que, lorsque le
décentrage augmente, la va leur de charge pure ne varie pas,
alors que celle du couple augmen te de façon importan te; or
c'est elle qui est dangereuse pour les st ru ctures (cf. fig. 2-45).
32. Officiellement . flexage ».
 DOMAINES D'trUDE
• 47

F,

" .......... ~"",

/

..... _--------'

F,
------- F,
a b

Fig. 2-34 - La flexion d'une poutre est produite par le jeu de trois forces agissant en cintrage (F, F, F,J. Elles provoquent un
rapprochement de la partie supérieure (compression) et un étirement de la partie inférieure (traction) (a). Entre les deux se situe
la ligne moyenne, ou fibre neutre (x, y), qui ne subit aucune contrainte. C'est ainsi que sont conçues les poutrelles métalliques
dans la construction (b) .' la partie centrale est mince, seules les parties supérieure et inférieure sont larges.

a b c
Fig. 2-35 - Mécanismes de la flexion. Flexion par compression décentrée, créant un appui avec apparition d'une flèche latérale (a). Flexion
par cintrage, obtenue par action d'une pression perpendiculaire (les extrémités sont résistantes) (b). Flexion par flambage.' la pression est
centrée sur une poutre allongée et de faible diamètre (c) .

• Cintrage Il fa ut noter trois variantes. Remplaçons la can ne par une tige

métall ique coincée entre les deux mâchoi res d' un étau :
Il s'agit d' une force compressive exercée entre deux contre-
appui s (fi g. 2-34 et 2-35 b). • Si les deux bouts cie la ti ge sont libres (donc mobi les), lors du
serra ge de l'étau, il se produit une monocourbu re, chaque bout
• Flambage aya nt subi une petite rotati on par rapport à la mâchoire d'appui.

Il s'agit d'un au tre cas parti cu li er cie la compression, lorsque

la secti on est au moins quatre à cinq fo is plus petite que la lon-
gueur cie la pou tre concernée (fig. 2-35 cl.
Exemple
La canne de Charlot en est un exemple clai r : la pression
n'engendre pas de tassement avec augmentation des diamètres
transversa ux, ma is une incurvatio n de la canne.
Exemple
La diaphyse fémorale dans le plan sagittal. Hanche et genou
présentent une liberté sagittale, la conséquence est une conve-
xité antérieure de l'ensemble du fût osseux (fig. 2-36 a).
• Si l' un cles deux bouts est rendu so lidaire de la mâchoire, par
soudure ou encastrement, et que l'a utre reste li bre: lors du ser-
 • Il SlS f'O'.DM<ENTAlES
a b
rage la tige s' incurve dans les 2/3 de sa longueur situés du côté
libre, et reste rectiligne dans le 1/3 situé dans le prolongement
de l'extrémité fixée.
• Si les deux bouts de la tige sont solidarisés aux mâchoires:
lors du serrage, le 1/3 moyen de la tige s' incurve, tandis que les
deux 1/3 extrêmes restent rectilignes.
C ONSÉQUENCES BIOMÉCANIQUES
• Incidence f onctionnelle
LI flexion est omniprésente dans l'édifice musculo-squeletti-
que. Or elle est dangereuse pour l'intégrité osseuse, l'exposant
a des risques de fracture transversale. Cest la justification de
aisteoce du phénomène de poutre composite (cf. p. 24), qui
préserve l'intégrité osseuse par création d' une flexion opposée,
~née il neutraliser les effets dangereux de la première.
• Analyse vectorielle
" ..,g pas facile d'analyser les forces en présence au ni veau
- '/"'r~-'" du corps : la position segmentaire, et l'activité mus-
,,-< '~'!' en déu:lule, déterminent des con trai ntes dont il faut
"' '' v.>nt gérk-s économiquement ou non. Une relat ion
, ;,.'.. .:... ,,1,. ,'" te l'analyse positionnelle et l'activité élec-
Fig. 2-36 - La conforma/ion des diaphyses osseuses
corresfX1nd aux contraintes supportées par les os en
c deux extrémités, mobiles ou non dans un plan don
tromyographique (Péninou et coll., 1994). Il suffit de procéder
à partir du calque d' un document photographique et d'y porter
les centres de masse segmentaires - selon les tables définies par
Dempster (1955, 1959) ou Duval-Beaupère et coll. (1992)
(cf. Annexe nO2 et fig. 1-16). Ces repères permettent de situer
le centre de gravité général de l' individu par rapport à son poly-
gone de sustentation. La charge appliquée et les forces qu'elle
engendre sont établies. Localement, la charge en jeu et son
moment par rapport au centre de rotation concerné permettent
de défi nir le muscle équivalent (c'est-à-dire le muscle imaginaire
dont l'action est la résultante de toutes les actions musculaires
combinées). L'analyse vectorielle permet alors de définir
l'importance des contraintes en jeu et d'établir la réponse idéale
compatible avec la physiologie (Frain, 1985).
• Incidences pathologiques
Les contraintes sont un élément incontournable de notre envi-
ronnement. Sans elles, aucune organisation segmentaire n'est
possible: une plante poussant en situation d'apesa nteur se déve-
loppe normalement sur le plan biologique, mais de façon anar-
chique sur le plan architectural. De façon plus imagée, il suffit
de comparer la paradoxale lourdeur et le manque d'a isa nce
d'un cosmonaute en état d'apesanteur, et la légèreté d' une dan-
seuse en situation de pesanteur. La mac hine humaine est
influencée par la gravitation terrestre, tant sur le plan de sa sta-
tique et de sa dynamique que sur l'organisation intéri eure de
ses structures (e.g. travées osseuses). Les contraintes peuvent
aussi avoir une influence néfaste en fo nction de certaines don-
nées physiques ou en l'absence de réaction équilibratri ce.
L'étude des pathologies permet de mettre en évidence les
situations sui va ntes.
L'ex cès de charge
L'excès de charge, com me dans la su rcharge pondérale, est
le seul cas où il est possible, et raisonnabl e, de diminuer le poids
afin d'a moindrir les effets néfastes.
Le dècentrage de charge
Il semble préférable de fra ctionner un poids bilatéralement,
plutôt que de le porter d'un seu l cô té. Cela se conçoit, mai s
n'est pas toujours possible. On peut l' illustrer par la vue cles
 DOMAINES D'nuoE • 49

femmes africaines portant des charges importantes sur la tête. Il

est un fait que le décentrage doit être contrôlé par:
• La minoration de ce décentrage. En effet, plus le bras de levier
de la charge est important, plus son moment est pourvoyeur de
contraintes (cf. fig.14-57) .
• La création d'un contrepoids ou hauban musculaire adapté
(cf. fig. 2-26 b). Ainsi, l'existence d'une flexion engendrée par
une charge décentrée est coûteuse tant qu'un hauban ne la
contreba lance pas par la création d'une flexion inverse.
• L'uti lisation d'un arc-boutant (cf. fig. 2-25 dl, ou d' un vérin
(ligne âpre du fémur lfig. 2-371) jouant le rô le d'un éta i
(cf. fig. 2-26 b).
• La minoration de la résultante des moments en jeu. Ai nsi, le
genu varum, même équilibré par une force musculaire suffi-
sante, se traduit toujours par une résultante anorma lement éle-
vée. Ô
a b
Le surmenage
Fig. 2·37 - Le vérin permet un calage empêchant le rapprochement de deux
Le surmenage, c'est-à-d ire le dépassement des capacités éléments (a). La ligne âpre du fémur offre ceNe conformation, dans la concavité
d'absorption des structures, en durée ou en répétition (fatigue), diaphysaire (b).
en intensité, en vitesse d' application, en mauvaise répartition
(so it loca lement, directement sur une surface, soi t au sei n de la
chaîne cinétique, via une dispersion sur les zones voisines).
qu'elle exercerait sur une surface deux fo is plus grande. Plus un
La défaillance de poutre composite
os portant doit transmettre de charge, plus son diamètre est impor-
Il s'agit d' un manque de convergence fonctionnelle entre des tant" (une vertèbre lombale est plus large qu'une cervica le).
stru ctures destinées à se partager les efforts (cf. p.24). Cela peut
mettre en cause l' insuffisance de contractio n musculaire asso- Dans le domaine de la cinétique
ciée, un déca lage dans la synchronisation de la réponse, une La surface augmente les frottements (mais le coefficient de
insuffisance de résista nce osseuse. frottement est propre à un matéri au, sa va leur est indépendante
de la surface, cf. Le liquide synovial, p. 70) (fig. 2-38 a). Il est
ÉLÉMENTS INTERFÉRENTS plus fac ile de fa ire pivoter un cône sur sa pointe que sur sa base.

• Intensité • Contact sedhumide

C'est l'élément le plus évident à prendre en considération. Selon que la surface de contact interpose, ou no n, ne serait-
Les conséquences d'une contrainte sont proportionnelles à son ce qu'un film moléculaire de liqu ide, les répercussions sur
inten sité (cf. fig. 2-28). l'adhérence/frottement se trouvent modifiées (fig. 2-3 8 b).

Exemple mécanique Exemples

Un support a d'autant plus tendance à s'enfoncer que l'on y
pose des charges plus lourdes (une caisse vide ou une caisse
pleine posée sur un lit).
Exemple humain
Les risques d'usure (arthrose) augmentent avec la surcharge
pondérale de l'individu concerné.
• Surface
Deux remarques s' imposent à ce sujet.
Dans le domaine de la statique
L'effet d'une contrainte est inversement proportionnel à la sur-
face d'appl ic.a tl on (cf. fig. 2-28). Une charge posée sur une sur-
face donnée y exerce ainsi une pression éga le au double de celle
Certains liquides sont connus pour ttre tr~ favorables aux glis-
sements (huiles). Sur le plan humain, le liquide synovial est un
liquide particulièrement lubrifiant, une mince quantité de
liquide enduit les surfaces cartilagineuses pour améliorer
encore leurs qualit~ de glissement.
• Contact lisselrugueux
Le caractère lisse du revêtement est important: si le support
est homogène et dur, la mo indre irrégu larité engendre une
concen tration des contraintes à ce nivea u. Un matériau sans
irrégu larités est un gage de meilleur contact des surfaces, et est
ainsi propice au glissement.
33. Ou 5.1 section. si cell e-ci est triangulaire.
 1 &'-<[s fONOM\ENTAlES

Exempla m6c.Inlques
Un ski a une _Ile lisse afin de faciliter le glissement
(fig. 2-39). InWfWlMftt une rMllMtte • neige possède de fortes
stries afin d'emptclwr le glissement-

EDmpIe .........n
Le cartilage est 1.... pour faciliter le glissement.
L SiS att.s mIcrœcopIq.... offNnt une ....IIIeu.. plastklté, sans .ffecter
1'8I!*t HIle cie l'_Ille.

• Type de matériau
Chaque matériau possède son propre coefficient de frotte-
ment. On glisse mieux sur du carrelage que sur de la
moquette et l' industrie fabrique des alliages permettant de
modifier la qualité du contact dans le sens de moindres
frottements (fig. 2-40).

-
bis _-_ m6cInIque
ft le tringles' rideaux en bols glissent moins bien
que œux en matItre plastique (coefficients: métaVmétal • 0,3
• 0,9: nytonlacler. 0,3 : plastlquelplastlque = 0,1 à 0,3 ; roule-
ment • bille. 0,01).
Eumpli humIIIn
Le artIlage humain offre des qualit6s de glissement inégalées
f'og. 2-38 - La surface augmente les frottements (a). Le risquede dérapage sur dans rlndustrle actuelle (coefficient liquide synovial = 0,0001 à
une route mouillée est un exemple de glissement dû au revêtement humide (b). 0.0032) (Borgl et l'las, 1982).

• Vitesse d'application
Selon qu' une force est appliquée lentement ou non, les
conséquences sont diffé rentes.
Cl,e
a
Exemple m6canlque
Pour casser un bout de bois, il faut un certain élan et agir d'un
~ 2-39 - La semelle d'un ski est lisse pour faciliter le glissement (a), celle coup sec (fig. 2-41).
d'une raquette à neige est au contraire jrrégulière (b).
Exemple humain
Hormis le contexte sportif (coup porté par un karatéka) ou
des situations spécifiques, les considérations biomécaniques
portent généralement sur l'étude des contraintes lentes,
c'est-à-dire en négligeant l'énergie cinétique qui pourrait
être liée .

• Temps d'application
La durée d'application d'une contra inte joue un rôle sur cer-
tains matéri aux : c'est le fluage (cf. fig. 2-33).
a b
Iiq. - ErM d'U()I> SI'1TJelle aoutchoutée striée sur un sol antidérapant (a)
II'! If z; ~ ".. rlr ru,r sur une peau de banane (b).
 D OMAINES O'(TUDE
• 51

Exemple m6canique
Une boule de mastic s'affaisse d'autant plus qu'on la laisse long-
temPS en appui ; un chewing-gum s'allonge d'autant plus qu'on
le maintient suspendu.

Exemple humain
Certaines manipulations visent à un étirement par la seule
action du temps. Des postures de cette sorte sont utilisées pour a
étirer une structure rétractée. L'étirement peut étre recherché
pour une autre raison, ainsi d'une distension locale de la peau, Fig. 2-41 - Elfet d'une contrainte statique (a) et d'une contrainte dynamique (b)
• l'aide d'un ballonnet sous-cutané, avant de faire un pr6l6ve- par une masse équivalente.
ment cutané.

• Répétition
Lorsqu'un effort est répété un grand nombre de fois sur un
matériau, sa résistance décroît progressivement (écrouissage).
• Température
Certains corps ont des comportements mécaniques différents
selon la température à laquelle ils sont portés. C'est ainsi qu' un
Exemple m6canlque
forgeron peut travailler les métaux. Ce facteur intervient relati-
On fait céder une tige métallique en la pliant et la dépliant plu-
sieurs fois jusqu'à ce qu'elle se rompe. vement peu en matière d' anatomie fonctionnelle.

Exemple humain • Bras de levier

Les sollicitations trop nombreuses engendrent des fractures de
fatigue (par exemple celle de la base du deuxième métatarsien Il ne modifie pas la force, mais son moment d'action. Pour
au cours de marches très longues) (d. page 25). les forces parallèles et en sens contraires, cela peut changer le
type de déformation engendrée (cf. Force, p. 9, Cisaillement et
Flexion, p. 46).
• Résistance au déplacement
C'est un frei n qui peut être important ou négligeable, mais ADAPTATIONS AUX CONTRAINTES
jamais être nul (sauf en état d'apesanteur). Il peut s'agir de l'air,
de l'eau, pour les segments corporels, ou des éléments au • Recherche d'un équilibre
contact d' une articu lation . La résistance au mouvement d' un
Tout ensemble tend à se stabiliser dans une situation où la
corps au contact d' un autre est définie par le coefficient de frot-
somme des moments et des forces, auxquels il est soumis,
tement (propre au rapport de deux matériaux donnés"). Sur le
s' an nul e.
plan arti culai re, elle dépend de la direction de la force appli-
quée (perpendi culaire ou non ), de la vitesse relative des deux
corps (fri ction plus forte à vitesse faible qu'à vitesse élevée), du
pH . Sa va leur est de l'ordre de 0,005 à 0,02 ". Exemple m6canlque
L'équilibre obtenu par le jeu des bras de levier permet • une
balance romaine de chiffrer le poids d'un objet (fig. 2-42 .).

Exemples mécaniques Exemple humain

On utilise des matériaux antidérapants pour empêcher une
pièce de glisser sur une autre. Inversement, on glisse des patins
anti-frottement pour faire glisser des meubles lourds lors d'un
déménagement.
Exemple humain
A chaque fois qu'une structure molle risque de frotter sur une
autre plus dure (tendon contre un os, ou un rétinaculum), une
bourse ou une gaine synoviale est intercalée afin de faciliter le
glissement .
34. Cc cœffi L ÎCllt est inclépend;tn t de la surface cie co ntilCI.
35 . Un coeffi cient de 0, 1 signifie qu' un corps glisserJ si on lui applique
u~: forcc narm il le du 1/ 10 de son poi d s. Ain si un glaço n sur une to ile
cl,rc c gli <;sc il la moi ndre prc<;c; ion du doigt. ChJrn lcy ( 1960) di t qu' au
IlI VCJU J rli (u l ~lIr('!c. cot.... fficie nt eSllro is fo is meilleur que cel ui d'un gla-
Çon Sur un Jul r(' gl,H,on .
On compare les moments des forces (gravita ire et musculaires)
pour définir s'il y a équilibre ou non, et déduire les conditions
de cet équilibre (par exemple lorsqu'une hanche est en appui
monopodal et qu'elle réalise l'équilibre entre la force gravltaire
et l'action stabilisatrice latérale du moyen fessier) (fig. 2-42 b).
• Éléments de l'équilibre
On dit parfois, pour simplifier, que l'on cherche à supprimer
des contraintes. À moins d'enlever purement et simplement la
ou les forces génératri ces (apesanteur, arrêt d' un port de charge),
il ne peut être questi on d'éliminer des contraintes, mais seule-
ment d'en annu ler les effets pervers ou tout au moins d'en limi-
tcr l'étenduc (M cDonagh ct Davies, 1984). Deux possibilités
s'offrent : la répartition, et la créa ti on de contrai ntes opposées.
 • S.sl FONOAMfN TAlES

Répartition
On ne diminue pas la force, mais on augmente sa surface
d'application (fig. 2-43).

~
~::=~::ct.cie'"
ui surfeca
10ft poids
'- ... un sol mou. elle
d'appui soit suf-
soit 6qullilrie par

~. 2-42 _ L'équilibre est obtenu, avec la balance dire romaine, par le jeu des
bras de levier (a), comme pour l'équilibre frontal de la hanche (b).

Création de contraintes opposé es

a b c et en sens contraires, soit que leur valeur varie inversement à
Fiz. 2-43 - La boule (a) s'enfonce dans le sol jusqu'à ce que la surface porta nie
permette d'équilibrer son poids (b). Cest le rôle des ménisques (c) qui
augmentent la surface de conrad de l'articulation.
L'élément pris en compte étant la somme algébrique des
moments, il ressort que deux moments égaux et opposés s'annu-
lent, soit que leur bras de levier et leur valeur soient identiques
leur bras de levier (fig. 2-44). En revanche, cette somme peut
faire apparaître une résultante agissant sur le système en cause.
Même si cette dernière est bien supportée, elle peut être géné-
ratrice d'usure au-delà d' une certaine valeur de tolérance.

a (

_ Vs !'f'rpU nUISibles (al sont neutralisés par l'adjondion d'une nouvefle contrainte,
égale et en sens contraire, que ce sail par
f/;/. ~ rA) (Jd' UIJP t:lmgue sur un étai (cJ. II est à noter que ces deux
possibilités majorent la compression sur fa poutre.
 D OMAINES O'ËTUOE
• 53

Exemple mécanique
L,onqu'une potence murale supporte une enseigne, avec un cer-
uln bras de levier, il faut ajouter une force Opposft pour sou-
lager l'effort (on peut aussi raccourcir le bras de levier par
l'adjonction d'une tquerre, ce qui est une façon diff6rente de
'*-11er le probltme).

Exemple humain
L'application pratique est reprtsent" par l'tquillbre de la
balance de Pauwels au niveau de la hanche (fig. 2-42 b). Pour
qu'il y ait tquilibre, il faut que les moments P x a et F x b soient
de valeur tgale. On sait que, pour que la valeur de la rtsultante
R soit physiologique, il faut garder un rapport approximatif de
3 • 1 entre les deux bras de levier, sinon la rt5ultante peut aug-
menter considérablement et etre Il l'origine d'une coxarthrose. a b

RECHERCHE D'ÉCONOMIE

• Transformation des contraintes

Lorsqu'une contrainte est da ngereuse, l'organisme évite la dif-
ficulté en choisissant de modifier la situation au profit d'autres
contrai ntes mi eux acceptées. Ainsi, la flexion d'un os étant dan-
gereuse, l'adaptation naturell e est la création d'une poutre com-
posite, ou celle d'un hauban, qui permettent de ne laisser
transiter par l'os que la compression, pour laq uelle il est pré-
desti né, la traction passant par la composante muscu lai re (Rabis-
hong et Avril, 1965) (fig. 2-45).
e 9
• Transfert des contraintes
Fig. 2-45 - Transformation des contraintes.
Les mêmes situations de dangerosité peuvent donner lieu à
(a) Une masse m, centrée, exerce une compression c sur une poutre.
deux adaptations: la répartition de l'effort (solliciter un ensem-
(b) Si elle est décentrée, une flexion f s'ajoute à c.
ble d' articu lations, voi re l'aide d' une tierce personne), ou le
(c) Si le décentrage augmente, c reste constante, mais la flexion devient F.
transfert (faire faire par autrui , ou par un apparei l, ce qu'on ne
(d) L'association des deux contraintes décale la ligne moyenne et la part de
peut faire soi-même) (Mendel son et coll., 1998).
compression C devient considérable.
(e) Une masse m', placée inversemen~ produit les effets inverses: F'.
m Si deux masses sont placées de part et d'autre, leur compression, de même
Exemple sens, double (2 cl, mais les flexions F et F', opposées, s'annulent.
Un poids supporté par un doigt peut solliciter le poignet. puis (g) La masse m' peut être remplacée par un tendeur, un hauban. La poutre subit
tout le membre (répartition). Une charge port.. Il bout de bras une simple compression C (= 2 cl.
peut être transfér" au port sur l'épaule, voire transform" en
charge roulée sur un chariot.

cutané, en passant par toutes les couches de parties molles et

ABORD FONCTIONNEL les associations musculaires.

Ce terme di stin gue le fonctionnement méca nique et invaria- Exemple mécanique

ble d' une machine de celui , ri che en adaptati ons, d' un être Un appareil élévateur comprend un moteur, une machinerie de
humain . Il est souvent compris de façon incomplète. transmission (câbles et poulies), un n6cessaire Il lubrification et
un plateau de chargement - pour ne parler que de l'ex~ution .

NOTION D'APPAREIL Exemples humains

Le term e cI'appareil revê t une signifi ca ti on foncti o nnelle inté-
gra nt un cert ain nombre cie structures anatomiques concourant
au même but. Dans le cacl re rééduca ti l, il fa ut donc veiller à ne
rien laisser cie côté ci e ce qui part icipe à la finali té fo ncti onnelle:
depuis l'élément osseux ju squ 'à la plastic ité du revêtement
Sur le plan humain, on parle de l'appareil extenseur du genou,
ce qui inclut des surfaces articulaires, une poulie de glissement
et d'accroissement du bras de levier (patella), un ensemble cap-
sulo-ligamentaire, un ensemble musculaire effecteur avec des
éléments de stabilisation (fig. 2-46). On parle, de même, de
l'appareil sésamoldien du pouce.

• Ii" 'OAM(NTAlES
la
7
fi&. 246 - L'appareil extenseur du
gmoo comprend : fémur (1), capsule (2),
r€tmaculums (J), tibia (4), bourse
....,.,...,/e
infrapatellaire (5), tendon
pRllaire (61, axps adipeux (7),
pZ/id (81, quadriceps (9) el cul-de-sac
sous-qwdricipital (10).
FONCTlON(S)
le terme désigne la capacité à exécuter une tâche ou partie
de tâche. Cela peut concerner aussi bien une machine qu'un
homme. la fonction d'une machine à écrire est, comme son
nom l' indique, de fabriquer un graphisme particulier qui dis-
pense l'auteur de toute application calligraphique. la fonction
du cou est de tenir la tête et d'en assurer la mobilité. Au vu de
la capacité, ou non, d'accomplir la tâche programmée, on peut
dire que la fonction est atteinte ou non. Il s'agit donc d' une sim-
ple enquête, qui peut être étendue à tout l'individu: le moyen
fessier tient-il l'équilibre monopodal ? le patient mange-t-il tout
seul? le patient est-il autonome? Toutes ces questions, facile-
ment informatisables, se traduisent par des réponses binaires de
style oui/non. Au mieux, on peut ajouter des nuances pour affi-
ner l'appréciation des capacités. Par exemple: peut-il faire telle
ou telle chose: normalement, avec difficulté, pas du tout? Il
s'agit donc de batteries de tests, que l'on peut classer en tests
de mobilité fonctionnelle (secteurs), tests de stabilité (en chaîne
ouverte ou fermée, statiques ou dynamiques), tests de contrain-
tes (port de charge). On peut ainsi avoir une vue assez détaillée
des fonctions accomplies, mais non de la façon dont elles sont
assurées. Il s' agit d' un registre quantitatif, quel que soit son
degré de précision (Mesure, 2000).
QUAUFlCATIF (( FONCTIONNEL»
Cela souligne l'aspect qualitatif de ce qui est accompli. Si
J'on met à part le fait que l'indolence soit un prérequis sans
~ tout est modifié, on peut énoncer la « règle des trois E » :
eif'UCité, économie, esthétique.
• Efficacité
~ " l'V.JU\Iement inefficace ne peut être qualifié de fonction-
u marche » suppose une va lidat ion correspon-
fr,rv:tll"lO •
..~ .. , ph' rr>f:Ire de marche acceptable pour un patient
)'".; .... _ " .uri<- donné de sa pathologie. Cette efficac ité est
,
relative : la marche d' un opéré devant respecter un app~i partiel
ne peut être comparée qu'à ,ce que, l'on est en drOit d atte~dre
d' une personne de même age, memes condltlo~s, au meme
stade pathologique, et non à la march~ ne serait-ce que du
même patient, trois mois après la consolidation.
• Économie
l'idée est de dépenser le moins possible d'énergie. Si, pour
être efficace, un mouvement doit être coûteux, cela en limite
considérablement l'exploitation fonctionnelle. Il faut donc trou-
ver le meilleur rapport « qualité/prix . entre ,:e que I:o.n fait et
ce que cela coûte. Plusieurs critères peuvent etre ChOISIS, selon
le type d'activité: sur le plan cardiaque, pulmonaire, muscu-
laire, etc.
• Esthétique
Cette notion est souvent mal perçue, fort de l'adage que l'on
ne discute ni les goûts, ni les couleurs. Il ne s'agit pas de choisir
des indicateurs personnels, fonction de modes ou d'options fan-
taisistes. le choix doit refléter ce que l'on appelle aisance, flui-
dité, adresse, habileté ou agilité, tous termes traduisant
l'élégance du geste réussi . Cette appréciation, non mesurable,
est subjective. On peut cependant l'évaluer, à l' aide d' une
échelle analogique. Des paramètres informatisables existent, qui
permettent de déterminer la trajectoire idéale d' un service de
tennis, le meilleur rapport des segments corporels, les séquences
et la chronologie de chaque phase. Il n'en reste pas moins que,
sans calcul, l'élégance d' un skieur se perçoit immédiatement et
permet de savoir, sans risque d'erreur, si l'on a affaire à un débu-
tant ou à un « pro • . la marche « fonctionnelle . d' un hémiplé-
gique, pour peu esthétique qu'elle paraisse à un bien portant,
peut être d' un niveau fonctionnel meilleur que ce qu 'elle était
un mois auparavant.
POUR CONCLURE
Quand on parle de fonctionnel, il faut se garder d'une attitude
globale. D'une part, il faut connaître le but: la ou les fonctions
concernées. D'autre part, voir comment on l'atteint : si l'un des
trois critères fonctionnels vient à manquer, il n'est plus possible
d'attribuer le qualificatif de fonctionnel ou, tout au moins, cela
en diminue la portée.
MOUVEMENT ET GESTE
• Définitions
Si le mouvement est omniprésent dans la natu re, le geste est
typiquement humain .
• Mouvement (du latin movere) signifi e « mobilité ", au sens
de bouger. Cest un acte physique pur. Un balan cier est en mou-
vement, les pi stons d' un moteur de voiture sont en mouvemen t,
une abduction du bras est un mouvement (W oestyn, 1977).
• Ceste (du latin gestum) signifie « expression, manifestation ' .
Un geste est un mouvement, mais l'i nverse n'est pas fo rcément
vrai. Ainsi, le clin d'œi l est un II: mouvement » si une poussière
m'agresse l'œil , mais si je l'adresse à quelqu' un pour lui faire

signe, cela devient un « geste ' . U ne abducti on du bras peut
être un geste pour di re au revoir. La di stin cti on est importante
en rééduca tion, ca r, en cas de diffi cultés, les patients sont sou-
vent obnubilés par le mal, et leur seule volonté les place parfois
en situation d' incapacité (raidi ssement, appréhension). Or, il
arrive que le même mouvement, lorsqu ' il est programmé ins-
tinctivem ent au cours d' un geste, retrouve une performance
meilleure. Le thérapeute doit donc se réserver cette double
entrée, pour obtenir le meilleur effet.
Les mouvements traduisant une communication sont soit
génétiquement codés au départ (danse des abeilles, mouve-
ments des oreilles ou de la queue d' un chien, élévation des sour-
cils chez l' homme étonné"), soit progressivement élaborés par
la vie sociale, telles les mimiques du visage ou de certaines par-
. ties du corps (comme chez le singe). L' être humain est le seul
à atteindre un niveau de communication très élaboré: le geste.
C'est la base de la communication non verbale, et elle intéresse
non seulement le visage, mais les mains et même la posture tout
entière.
• Incidence kinésithérapique
Dans l'échelle animale, on observe une évolution, depuis les
mouvements élémentaires (ouverture et fermeture d' une huître),
vers de plus élaborés (activités diverses des mammifères), voire
hautement performants (course du guépard, saut du kangourou).
L'être humain y ajoute une innombrable quantité de gestes.
Qu'en fait-on en rééducation? On rééduque consciencieuse-
36. Quelles que soient l'ethnie et la culture, une surprise déclenche tou-
jours une élévation des sourcils, même très brièvement ; il faut une
caméra à défilement rapide pour repérer ce geste, dont la durée est de
l'ordre de 1/6 de seconde (Eibl-Eibesfeldt, 1976).
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D OMAINES O'truOE
• 55
ment des mouvements, et seulement cela . C'est une erreur de
stratégie: on rate le but. La rééducation du mouvement est une
phase analytique indispensable, mais s'y arrêter est une faute.
La réédu cation des gestes est une exigence fonctionnell e com-
plémentaire. Sont à prendre en compte ce qui nuance les ges-
tes: l'âge, la culture, le sexe, l'expressivité. Il s'agit toujours de
démédicaliser le patient, le rendre acteur de sa rééducation,
comme on aime à le dire.
• Amélioration des capacités
• Elle passe par l' intégration d'un acte. Le cerveau pense en
finalité et non en muscles.
• L' apprentissage est le fruit d'une amélioration constante: il
s'agit de refaire des exercices et non de les répéter. Les étapes
successives forment un apprentissage de type vicariant.
Il s' agit de faire découvrir le mode d'emploi de sa mécanique
et non d' inculquer. L' aspect (ré)éducatif de la kinésithérapie
amène souvent des praticiens à enseigner aux patients les mou-
vements corrects, par opposition à ceux qui sont jugés incor-
rects. Or, il ne s'agit ni de faire un recensement des attitudes ou
gestes inappropriés (ce qui serait impossible), ni d'imposer un
mouvement jugé bon, souvent hors contexte. Le ressenti des ten-
tatives, des échecs, des comparaisons, doit responsabiliser le
patient. Comme dans l' industrie: « le non-respect du mode
d'emploi entraÎne la suppression de la garantie > .
l'abord rééducatif fait intervenir une double trilogie: les mobi-
lités, stabilités et contraintes doivent orienter vers un abord
fonctionnel regroupant efficacité, économie et esthétique.
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 des tissus vivants

Os

L'os constitue la charpente rigide du corps. De ce fait, c'est

une structure spécialement prédisposée à réagir face aux
contraintes de pression et endurant bien la fatigue. 2

~ -- --

CARACTÉRISTIQUES MÉCANIQUES .........:t _ _J

• 11 est non homogène. Contrairement à des solides pouvant

présenter la même structure en tous points, se prêtant facilement 3
aux calculs, l'os est composé d'os cortical (lamellaire) en sur-
Co
face, et d'os spongieux en profondeur, ce qui relativise les ca l-
cu ls.
• 11 présente une structure trabéculaire : sa stru cture met en évi-
dence des travées d'os cortical dans l'axe des lignes de force,
correspondant à la transmission des contraintes. Entre ces gerbes /, 2
de travées apparaissent des zones de faiblesse, zones de prédi- Fig. 3· 1 - Une éprouvene osseuse
lection des fractures. La pose d' une ostéosynthèse, après frac- / .- 3 axiale, dans le sens des travées (1).
, " réagit très bien à la compression: Co
ture, modifie les travées, ce qui induit une période de fragilité
après l'ablation du matériel (Borgi, 1981 ; Meyrueis et coll.,
/
, ," " (trait plein) ; une oblique (2) réagit un
peu moins bien (trait-pointJ, et une
2004).
l,"~
transversale (3) encore moins bien
'/ '
• Son module de Young (E) est de l'ordre de 1 500 à 1 900 daN/ a'~ ______ ~ 0 (pointillé). Déformation : D.

mm'. Cette valeur moyenne associe l'os spongieux, tendre, et

l'os cortical, qui est envi ron 20 fois plus raide'.
• Sa dureté est faible: on peut noter que le degré de dureté
Vickers de l'os cortica l (pareil à celui de l'ongle) est de 30, celle
du polystyrène est de 70, aluminiun-magnési um : 80-90, acier:
120 à 800, diamant: 2 600 (Frade, 1990).
• 11 est anisotrope : il ne présente pas les mêmes caractéristi-
ques méca niques selon les différentes directions considérées. La
plus grande résistance correspond à la sollicita tion dans le sens
axial (fig. 3-1 ). Son module de Young varie: E longitud inal
(1 295 daN/m m' ) est deux fois plus important que E transversal
1. À titre indicatif, voici 1.1 valeu r de E (en daN/mm!) pour quelques
mal('riil ux: nylon : 1 10 il 280, plomb: 1 400, aluminium : 7 300,
"ci"" : 20 000.
(645 daN/mm'). Une éprouvette ob lique présente une résistance
intermédiaire.
• 11 a une absence d'hys térésis et de rémanence, ainsi qu'une
relaxation parfaite. Sa faible déformation est intégralement récu-
pérée lors de la cessa tion de la contrainte.
• Il est peu fatigable : il supporte les répétitions de façon satis-
faisante, sa ns modifica tion de sa rés istance. Il existe cependant
une limite, au-delà de laquell e peuvent se produire des fractures
dites de fatigue.
• Il a une bonne résis tance à la rupture: selon le type d'os et
le protocole expérim en tal, on trouve des va leurs du seuil de rup-
ture de l'ordre de 10 à 20 daN/mm'. Cette résistance dépend de
la section de l'os (accrue après une fra cture, du fait du ca l), de
 • 8",.
~ 3-2 _ Gu/ingue d'avion (jambes de (o«:es, résistantes, et parlies de
mrpIissdge, faibles).
a b
Fôz. 3-3 - La compression en charge nécessite un soutien en rectitude de la pari
de r%nnes (a). Une compression dynamique est absorbée par une ,tructure
avec des courbes (b); plus il y a de spires, plu, la charge est amortie.
l'épaisseur de la corticale, de son architecture interne (travées),
de sa configuration externe (notamment ses courbures), de sa
teneur en sels minéraux (en particulier en calcium).
• Il ne présente pas de fluage, il est donc à l'abri de l' influence
des contraintes longues.
loiS
On en recense un certain nombre (raturet, 1951 ).
• Loi sur le rapport qualité de résistance /
quantité de matière
Roux 1895) et Kock (1917) ont établi la règle du maxi mum
de résistance pour un minimum de matière : l'a rchitecture
r..w;use doit être telle que le maximum de résistance aux efforts
VJ<' ,:Ji'~ par un minimum de tissu osseux. Cela veut dire que
'4',~ ~ses (orientation des cellules ostéoniques) doi-
s"ur>f:fll.er 'ielon la direction de la résultante des contrai ntes
s" "',~(~ ef'. chaque point d' un os donné. On trouve cette
cr ' / -..'lJr>f" dans l'a rmature métallique des avions où seules
r.c~ li<- {,,rCI; f'>Ilt l'objet d' un arceau, le reste éta nt ajouré
afin d'a lléger l'ensemble (fig. 3-2). En cas de réparation ossfeuse
( 1 . t " 1) n minimum de contrainte est utile pour avo-
ca cl: ca nc~e t'. u de ces travées garantes de la rés istance ulté-
nser organisa Ion , ( 1 par
rieure. Ainsi, une ostéosynthèse trop puiss~nte par exemp e . 1
plaque vissée) favorise la résistance immedlate par le matén,e ,
mais retarde la résistance future de l'os. À l' Inverse une o~teo­
synthèse moins stable (par exemple par agrafe) fait la p~rt dune
stabilité relative du matériel, mais favorise une reSistance
osseuse future plus rapide.
• Loi sur le flambage des courbures (Euler)
Les travaux d' Euler (XVIII' siècle) sur le flambage des courbures
ont été repris et formalisés par Sappey (1876), qui en tira la for-
mule dite formule d' Euler (Sappey, 1876). Celle-ci établit la
résistance R d'un matériau donné en fonction du nombre N de
courbures. Elle s'énonce comme suit: R = N' + 1. Cela voudrait
dire qu'une poutre à deux courbures serait cinq fois plus r.ésis-
tante que si elle était droite, et une à trois courbures (rachIS) le
serait dix fois plus. C'est la formulation qu 'ont reprise tous les
auteurs depuis un siècle (Kapandji, 1980). Déjà Testut et Lata'let
(1928) avaient trouvé cette formule . très discutable », et des
auteurs plus récents (Seyrès et Huchon, 2000) ont montré la
mauvaise interprétation faite des travaux d' Euler, en qualifiant
cette formule de • fausse et sans valeur scientifique dans ce
cadre >. En effet, dans le cas du rachis, pour lequel on fait géné-
ralement référence à cette loi, et contrairement aux données fon-
damentales d'Euler: les courbures ne sont pas réguli ères, le
matériau n'est pas unique mais composé de plusieurs pièces,
celles-ci ne sont pas homogènes, et de plus le type de résistan ce
n'est pas plus précisé que le type de contrainte. Il nous paraît
donc utile de considérer la fausseté de la formule ci- dessus, tout
en tentant de comprendre pourquoi ce dogme a séduit si faci-
lement. Deux exemples simples peuvent être pris : celui des
colonnes d'un temple grec (exemple pris par Seyrès et Huchon
12000]) et celui d' un ressort à boudin (fig. 3-3).
• Dans le premier cas, la question est de résister à une charge
statique (la toiture de l'édifice) en y opposant une réaction
axiale égale, ce qui suggère une co lonne bien rectiligne. Une
colonne curviligne présenterait un risque de flambage accru .
• Dans le second cas, la question est de rés ister à des sollici-
tations dynamiques qui demandent à être amorties par la stru c-
ture concernée. C'est toute la différence entre un ressort et une
tige rectiligne, pour prendre une version technique de la fable
du Chêne et du roseau de La Fontaine.
Cette loi d' Euler est donc à cons idérer, sa ns sa formul e, dans
un contexte lié aux contrai ntes dynamiques et non dans un
contexte statique. U n os ou un ensembl e d'os (comme le rachis)
rectiligne résisterait mal à ces contraintes, alors qu'un os ou un
ensemble d'os à courbure les absorbe beaucoup mi eux.
• Loi sur /a croissance des cartilages (De/pech)
Elle concerne les ca rtilages cie croissance et établit le rapport
entre leur croissa nce et les compress ions au xquell es ils peuvent
être soum is, qui limitent cette croissance (Paturet , 195 1 ; Bonnel
et coll. , 1980) (fig. 3-4). L'ostéogenèse, au contra ire, est stimul ée
par la pression. Pauwels (1979) cite Delpech: « If existe une

,1pparen/e con /radie/ion entre les effe/s d'une contrainte en com-
pression axiale sur un car/ilage de croissa nce, qui dim inuent sa
vi/esse de croissance, e/ ceux d'une contrainte en (lexion qui
entraÎnent une vi /esse plus importa nte du côté de la compres-
sion que de la /rac/ion » .
• Lois sur la conformation osseuse
(Serres, 1819)
Loi de la symétrie
• Tout os méd ian est primitivement doubl e (sa uf les vertèbres)
(fi g. 3-5 a).
Loi des éminences
• Toute éminence se développe aux dépens d' un po int d'ossi-
fi ca ti on spéc ial : le poi nt complémentaire (fi g. 3-5 b).
Loi des cavités
• To ute cav ité osseuse est constituée par la juxtaposition de
plusieurs pièces osseuses (au moins deux) . Ain si l' acétabulum
est constitué par la joncti on de l' ilium, de l' ischion et du pubi s;
l'orbite est form ée de davantage d'os encore (fi g. 3-5 cl.
• Loi sur le développement des épiphyses
(Sappey, 1876)
Les po ints épiphysa ires apparaissent d'autant plus tôt que
l'épiphyse est appelée à acquérir un développement plus
considérabl e.
• Lois sur la croissance osseuse (Godin de la
Flèche, 1903)
Loi de la puberté
Ava nt la pubert é: ce sont les membres qui croi ssent le plus
(le tronc après), la croi ssa nce se fait surtout en hauteur (en épais-
seur après), la cro issa nce concern e surtout les os (les muscles
après) .
Loi des alternances
L'os s' all onge et gross it alternati vement, avec des péri odes de
repos alternées. L' intensité est inéga le selo n les segments et cer-
tai ns contextes (po ussées après des malad ies infecti euses et des
fi èvres).
Loi des proportions
Si la taille de na issance est N (so it environ 50 cm), à 5 ans la
ta ill e alteint 2N, à 14 ans elle alteint 3N, la tai lle défini tive étant
alteinte à l' âge adu lte.
Loi des asymétries
El le est va labl e pour les membres, pour lesquels il existe une
asymétri e de dévc:1 oppement en fo nctio n de l'hyperfon ctionne-
ment du membre. Ce fa it, on le sa it, ava it contribué à faire inter-
dire le t," va il fo rcé des enfants au XIX'· siècle, en ra ison des
dysmorphisll1cs engendrés.
CARAC1!RISTIQU ES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS
• 59
a
Fig. 3-4 - Loi de Delpech : une épiphysiodèse ralen/it la croissance dans la
partie comprimée (a) ; une croissance diaphysaire se fait, au contraire,
davantage du côté concavitaire (comprimé) (b).
Yi
.'.
"..-, ..
-....
,
a b
t
Fig. 3-5 - Lois de Serres: un os impair, primitivement double, a deux points
d'ossifica tion (a). La formation d'une tubérosité donne lieu à un point
d'ossification complémentaire (b). Une cavité osseuse est toujours composée de
plusieurs os constitutifs (c).
• Règle des orifices
On peut ajouter, sinon une loi, tout au moins une remarque,
en disant que tout orifi ce correspondant au passage d' une stru c-
ture anatomique (surtout tendineuse, parfois vasculo-nerveuse)
est form é d'une parti e rigide, osseuse, et d'une partie souple,
fibreuse' . L'ensemble forme un tunnel ostéofibreux (TOF). Il
ex iste des exceptions (trous de la base du crâne, foramens trans-
versa ires des vertèbres cervi ca les) .
• Âge osseux
L'ossifi cation du squelette s'opère progressivement de la nais-
sa nce jusqu'à la fin de la puberté, c' est-à-dire entre 20 et 25 ans,
selo n les sujets. La maturité osseuse a été défi nie par Risser, qui
a mi s au po int un test radio logique basé sur l'ossifica tion de la
crête ili aque (fi g. 3-6) :
• stade a : pas de trace
• stade 1 : appariti on d'un point d'oss ification
• stade 2 : appa ri tion d' une ba rrette d'ossi fi ca tion
2. l e tunnel ostéofibre ux du ca rpe (do nnant passage a ux tendons flé-
chisseurs e l au nerf média n) es t formé du ca na l ca rpi en et du rétina u-
lum des fléchisseurs.
•
• 11.\.'l. ro [)AM( TALES
H - \1.J/unk' OSSEUSe de la crête iliaque
: >tades 0 H (cf. texte).
o 2
• stade 3 : la barrette est complète
• stade 4 : début de soudure de la barrette
• stade 5 : soudure complète
INFLUENCES
l'os subit des influences en rapport avec les facteurs suivants.
• Sa forme
Il Y a interaction entre la forme de l'os et sa fonction. l ' his-
toire d'un humérus se lit à travers l'existence de ses éminences,
la saillie de ses crêtes (en fonction de la force des muscles), et
de ses tubercules (en fonction des insertions ligamentaires), la
forme des surfaces articulaires (en fonction des mouvements
programmés), et d'une manière générale à travers tout ce qui
détermine sa fonction (Chao et coll., 1994).
• Sa teneur en eau
l 'eau représente 54 % du poids du corps et 73 % de son
volume. l'os sec du squelette est beaucoup plus léger et fragile
que l'os humide. l'élément liquide est principalement repré-
senté par la masse sanguine.
• Sa vascularisation
1.4 nutrition de l'os étant directement en rapport avec ses qua-
lités mécaniques, la partie spongieuse possède un fort gradient
de pression vasculaire qu'il faut chercher à préserver. C'est ainsi
qu'en traumatologie, malgré les avantages indéniables des solu-
tions chirurgicales, on préfère parfois un choix orthopédique,
afin de ne pas vider l'hématome périfracturaire qui représente
le premier pas vers la consolidation osseuse (Borgi et Plas,
1982/.
• L'immobilisation
Ble se traduit par une absence de mouvement, qui induit une
déniÏioé,a1is.ation osseuse (décalcification). En ce sens elle est un
<:r'oemi de la consolidation postfracturaire et amène à choisir
~ 't:mpS d'im mobilisation aussi courts que possible. C'est par-
~ _n d ilemme : pour la c icatrisation il faut immobiliser afin
e -". - ~ déplacements secondaires et éviter un surcroît de
..,,.,rAl sur une absence de consolidation, mais d'autre part
~~" 'f nuit. les pra tiques c hirurgicales permette nt, dans
~ )f'.fJ~ dl: GiS, de raccourci r ces dé lais et d'autoriser des
.... ,..,. ""WIO"- rv:J'spensahles à la revitali sation du malade.
3 4 5
• L'âge
le sujet jeune a un système osseux de meilleure qualité que
le sujet âgé, ce qui est compréhensible.
• Le sexe
Il ne joue pas directement sur l'os, mais indirectement, par le
biais de l'i mprégnation hormonale, laquelle connaît de grosses
modifications chez la femme à l'occasion de la ménopause, qui
sont à l'origi ne de décalcifications .
• L'ethnie
Aucun facteur ethnique n'a jamais été mis en évidence.
MUSCLE
C'est un organe contractile, se caractérisant par une tension
de repos, le tonus, ou manière d'être, et une capacité à se
contracter en force, ou manière de faire (Elftman, 1966).
CLASSIFICATION
le tissu musculaire représente la moitié de la masse corpo-
relle (Miller, 2000). Il comprend trois types de structures.
• Les muscles striés
Les muscles striés, dits volontaires, sont en rapport avec la
vie de relation (musculo-squelettique). Ce sont ceux qui nous
intéressent dans l'orientation de cet ouvrage. Mis à part leur acti-
vité tonique, ils fonctionnent de façon discontinue, car le dépla-
cement des leviers osseux nécessite parfois une force
considérable, ils sont donc exposés à la fatigue.
Le fonctionnement d' un moteur produit de l'énergie ainsi
qu'une déperdition sous forme de chaleur (moins un moteur est
performant, plus il en dégage). Da ns le cas du muscle, rien n'est
perdu: le dégagement de chaleur est nécessaire à la the rmoré-
gulation' et à la bonne qualité des réactions biochimiques de
l'organisme.
3. l es pe rsonnes âgées et les gens inactifs so nl plus sensibles au fro id
que les autres.
 CARACT(RISTIQUES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS
• 61

• Les musc/es lisses

Les muscl es lisses, dits involontaires, sont en rapport avec la
vie végétative. Il s sont situés dans les parois des viscères (esto-
mac, vessie, bronc hes, etc.). Ils assurent le déplacement des
substances (matières digestives, urine, etc.) et fonctionnent donc
de façon continue, selon un rythme lent, avec des périodicités
d'activité variables selon le cycle horaire.
• Cas particuliers
Le cœur
C'est un muscle strié non volontaire, sous la dépendance de
deux commandes nerveuses (propre et végétative). Sa contrac-
tion spontanée et périodique est à la base de la fonction de
pompe sanguine qu'assure le cœur. Son activité, appa remment
incessante, est un bon exemp le pour réaliser qu'en fait le travail
musculaire (les systoles, qui tota li sent 4/ 10 de seconde) est équi-
libré par un temps de repos égal (la diastole, qui dure 4/10 de
seconde). Un homme vivant 80 ans a totalisé 40 ans de repos
cardiaque. C'est la condition de la longévité.
L'utérus
L' utérus est un muscle li sse sa ns activité, hormis la période
de grossesse (statique) et le moment de l'accouchement (dyna-
mique).
CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES
Le muscle strié est l'organe de la force. C'est lui qui, grâce à
sa structure contractile, répond le mieux aux contraintes en trac-
tion . Il comprend une partie contractile, composée de myofi-
brilles et formant le volume charnu, et des points d'ancrage
tendineux, peu ou pas extensibles (Pou lain et Pertuzon, 1998).
L'analyse mécanique fait généralement intervenir plusieurs
muscles simu ltanément. Lorsque ceux-ci ont une position pro-
che, il suffit de choisir la direction moyenne des fibres (fibre
moyenne). Lorsque les muscles ont des positions dissemblables,
il faut alors rai son ner sur un muscle imaginaire, dit « muscle
équivalent », dont la fibre moyenne représente la résultante
d'action de tou s les muscles concernés. (cf. Force, p.9 et
Décomposition d' une force, p. 12 ) (Bouisset, 2002).
STRUCTURE DES MYOFIBRILLES
• Fibres musculaires entre el/es
Les fibres musculai res entre elles sont grossièrement dispo-
sées en parallèle, agencées en faisceaux (pouvant être légère-
ment divergents ou convergents) (fig. 3-7 a).
• Par rapport au tendon
Les fibres musculaires par rapport au tendon sont schémati-
quement placées en série. Cependant, d'une part l'angle d'atta-
que des fibres est variable, et d'autre part les fibres peuvent être
disposées (fig. 3-7 a, b) :
• À la suite du tendon auquel elles se rattachent : la traction
est alors dans l'axe du tendon.
• Latéralement par rapport au tendon : on dit alors que le mus-
cle est semi-penné ou semi-pennifonne'. La traction se fa it sous
un angle a variable, et la force F' exercée par une fibre est égale
à F' = F x cos a. Cette disposition anatomique permet d'insérer
un grand nombre de fibres musculaires sur un même tendon, la
conséquence est une puissance accrue, ce qui donne un avan-
tage à la force, au détriment du raccourcissement du muscle.
• Bilatéralement par rapport au tendon: on dit alors que le
muscle est penné ou penniforme' (fig. 3-7 cl. La traction s'effec-
tue alors de part et d'autre du tendon selon une résultante R telle
que R = 2F x cos a. Celles-ci sont deux fois plus nombreuses
que dans le cas précédent, ce qui apparente ce système à un
montage moufté (cf. Poulies, p. 17), privilégiant ainsi largement
la force, au détriment du raccourcissement. La puissance est
encore accrue.
4. Pour les Anglo-Saxons, le terme est • penné . , d'où une ambiguïté
par rapport à notre langage.
5. Pour les Anglo-Saxons, le terme est « bipenné '.
a
b

COMPOSANTS

Le muscle est form é de myofibrill es, enveloppées d' un sarco-

lemme et regroupécs en fai scea ux, eux-mêmes recouverts par
un périmysium ou aponévrose. Cela veut dire que le muscle est
composé de parties contractiles (les sa rcomères) et de parti es c
non con tracti les (le conj onctif et les enveloppes fibreuses) . Ces
deux types de stru ctures sont en proporti o ns va ri abl es selon les
muscles: certain s sont riches en tissu fibreux et do nc peu étira-
bles (commc les i>ehio-jamb iers), d'autres sont plus riches en Fig. ).7 - Les myofibrilles sont parallèles entre elles; leur liaison avec le tendon
myofibrilles (comme le sartoriu s) ct plus ex tensibles (Portero, sc fail soit en convergence (al. soit en parallèle ct obliquement (selon un
2001). angle ai sur le tendon lb et ci.
 TYPES DE FIBRES MUSCULAIRES
On distingue trois types de fibres constituant les muscles
(Poulain et Pertuzon, 1998). Selon la richesse en tel ou tel type
de fibres, le muscle présente des caractères différents.

• Type 1
Ce sont des fibres de force et de vitesse, de contraction faible
(Brooke et Kaiser, 1970). On les appelle également fibres sa,
pour slow-oxydative (Peter et coll., 1972).

• Type lib
a Ce sont des fibres de force et de vitesse, de contraction forte,
dites fibres blanches (Brooke et Kaiser, 1970). On les appelle
2 .up aussi fibres FC - pour fast-glycolitic (Peter et coll., 1972). Leur

Lant résistance à la fatigue est faible. Le métabolisme dominant est

glycolytique anaérobie.

• Type lia
Ces fibres sont d'un type intermédiaire entre les deux précé-
C-_ __ 3
dents, dites fibres rouges (Brooke et Kaiser, 1970). On les
appelle aussi fibres FOC - pour fast-oxydative-glycolitic (Peter
-\--- -4 et coll., 1972). Leur résistance à la fatigue est moyenne. Le méta-
bolisme dominant est mixte: glycolytique anaérobie et oxydatif.

5 ORGANISATION MYOLOGIQUE

• Les directions divergentes des fibres des muscles larges obli-

gent à analyser leur comportement en fonction des directions
des fibres et non en fonction de l'unité musculaire anatomique.
L'exemple est celui des muscles larges de l' abdomen (fig. 3-8 a).
• L'étalement des insertions osseuses représente une combinai-
son dans les actions du muscle. Au voisinage d'une articulation,
cette organisation confère notamment au muscle un rôle stabi-
lisateur (comme pour l'insertion haute du droit fémoral , avec
ses trois tendons) (fig. 3-8 b).
• Les expansions musculaires sont parfois plus vastes que leurs
seules insertions osseuses (Huijing, 1999) (fig. 3-8 cl. Elles se
font sur les membranes interosseuses, septums intermusculaires,
fascias, aponévroses des muscles voisins - d'où l' intérêt anato-
mique essentiel des rapports. Cela leur permet:
- Une richesse fonctionnelle tridimensionnelle.
- Une meilleure économie par répartiti on de leur action
mécanique (ce qui complique les choses sur le plan de la
représentation vectorielle).
- Un engainement des loges qui solidarise les structures en
~ U - Organisa1Jon musculo-lendineuse. (a) Les muscles de l'abdomen sonl répartissant la tensio n interne et en valori sa nt l'effet de la
...~ de '" pose en considéralion des directions des fibres, par rapport
contraction. On peut comparer ce derni er rôl e à celui du
1iL-I ~ eux-mémes (trait plein : oblique externe, traÎI pointillé: oblique
tr-.po.nt> /fans>erse, trait évidé : droits). (b) Le triple tendon du droit
gonflage d' un pneumatique: la press ion intern e offre une
-rh,! ~ ei{,ucement la tête fémorale (tendon récurrent /1 L tendon tension d' autant plus importante que la paroi est uniformé-
'J ~"yA! dlfec1 (J}, ligament ilio-fémoral 141, ligament pubo- ment résistante. S'il ex iste une fa ibl esse loca lisée
Out" 'r.JfI tendon prinCipal, le semimembraneux (6) possède (e.g. mo indre résistance, déchirure), la press ion y provoque
~ ..-hl ,tf1f.t-:hJ li, une expansion sur la coque condylienne latérale une herni e qui amoindrit la tensio n générale.
h/r ._;; H une expansion 19J à l'aponévrose du muscle - De fondre de faço n uniforme l'action des corps charnu s des
p.Q.JP. L -9f'ft..iiF- (lff(~ un avantage t"dlmensionnel de bonne qualité. muscles de la chaîne ci nétique.
 CARACTtRISTIQUES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS • 63

• Les annexes musculaires sont représentées par les aponévro- contraction. La courbe tension-longueur exprime ces deux
ses d' insertion (plages élargissant l'implantation du muscle) et caractères (fig. 3-9). Si la force connaît son maximum de puis-
les bourses synoviales (rôle de gli ssement). sance en course moyenne pour décroître dans les extrêmes,
la tension passive, elle, croît régulièrem ent au fur et à mesure
de l'étirement musculaire. La superposition des deux courbes
CARACTÉRISTIQUES PHYSIOLOGIQUES
en donne une troisième, globale, qui exprime la réalité com-
Le muscle strié se distingue par son tonus, sa contractilité et plète. Cette courbe est d'a utant plus ascendante que l'on a
sa vigilance. affaire à des muscles raides, comme les ischio-jambiers,
compte tenu de la forte proportion de tissu fibreux dans leur
• Tonus musculaire structure, autrement dit, chaque muscle a sa propre courbe
Le tonus musculaire est un état de tétanos partiel du muscle tension- longueur.
dû à la décharge asynchrone d' influx au niveau des nerfs
moteurs innervant ce muscle. Le tonus est d'origine réflexe et • Viscoélasticité
correspond donc à un état permanent de contraction (Wright, Elle se traduit par un léger retard à l'étirement ; elle est due
1973). aux fibres conjonctives et à la circulation intramusculaire
(Conteduca et coll., 2003).
• Contractilité
La contractilité est la caractéristique essentielle et « noble . • Absence de fluage
du muscle: sous l'influence d' un stimulus nerveux, le muscle a
Compte tenu de la qualité contractile du muscle, ce dernier
la capacité de se raccourcir. Cette contraction peut être isomé-
ajuste toujours sa course en fonction du travail demandé: sta-
triqu e, sans travail mécanique extérieur (Duchateau et Hainaut,
tique, concentrique ou excentrique (Pousson, 1999). Dès lors,
1984). Cependant, les myofibrilles se raccourcissent quand
la notion de fluage est absente, tout au moins pour ce qui est
même et étirent les éléments élastiques en série, situés dans les
de la partie contractile du muscle. Il n'en est pas de même
tendons. Cette contraction peut être isotonique, avec un travail
pour la partie élastique qui, elle, peut subir une déformation
méca nique extérieur. Le muscle se contracte en se raccour-
en fonction du temps. C'est ainsi que devant des rétractions
cissant, déplaçant le point d'application de sa force (travail
importantes i l faut se garder de posturer excessivement car on
concentrique) ou en s'allongeant (travail excentrique) (Styf et
risque de distendre définitivement l'appareil muscu laire et
coll., 1995 ; Coubel, 1999).
donc d'aboutir à une perte d'efficacité (Coubel et Van Hoecke,
1982).
• Vigilance musculaire
La vigilance musculaire est fonction de la richesse en récep-
teurs et en fuseaux neuromusculaires. Cette qualité propriocep-
• Force
ti ve prédispose le muscle à réagir automatiquement face aux La contraction produit une force permettant d'agir sur les seg-
dangers menaça nt l' intégrité d' une articulation ou d' un os. Tou- ments osseux d' insertion (cf. p. 63). L'éva luation de la force est
tefois, le temps nécessai re à la réaction musculaire est de l' ordre
du 1/ 100 de seconde. Dans les circonstances où la vitesse du
mécanisme vulnérant est supérieure, il ne peut plus être ques-
tion d'un feed-ba ck, trop lent; la solution réside donc dans
l'anticipati on (feed-forward).
.i
CARACTÉRISTIQUES MÉCANIQUES -
.~~-_./
,/
/" 1 ......
• Extensibilité . ~
~~., l
l
,
,
Le muscle est extensible de façon variable en fonction de sa /.' 1 1 \
'-' l ,
teneur en fibres de coll agène. Ainsi les ischio-jambiers, à fort
pourcentage de ti ssu tendineux, comme l'i ndiquent leurs noms
"
,'
/," ,1
(semitendineux, semimembraneux), sont peu extensibles, alors
que des mu scles comme le sartorius, faibles en structures .,h
con jonctives, sont facilement éti rables. l'
"1
l
• Élasticité ci cm ce
Le m uscle est élastiqu e: il reprend sa lo ngueur après étire-
ment ". Cett e notion est à différencier du raccourcissement par
Fig. 3-9 - Courbe tension-longueur : la courbe active (pointillé) a son maximum
en CQurse moyenne (cm) du muscle (ci/ce : course interne/externe). La courbe
6. Toutefoio:;, la re lat ion tension-lo ngueur passive n'esl pas l inéaire. le
passive (trait plein) croit j partir de la course moyenne. La courbe totale (traits-
mu sc. le n'obéit pa s â la loi de Hooke. points) additionne les deux.
 •
Puissance
F deviendrait absurde dans le cas d'une contraction statique, puis-
b que le travail deviendrait nul, du fait d'un déplacement nul. la
~ 3-10 - La courbe forr:e-vitesse est hyperbolique (a). La courbe (orce-
puissanœ (b) est parabolique.
difficile car elle dépend de variables et de protocoles expéri-
mentaux très différents. On ne peut en donner qu'une estima-
tion. Pour Reckhinhausen et Steindler (1955), la force est
proportionnelle à la section du muscle et ils lui attribuent une
valeur de 3,65 daN par cm' de coupe. Fick reprend la même
approche, en situant la valeur à 10 daN par cm'. l 'écart entre
ces chiffres réside dans les conditions expérimentales différen-
tes et dans les extrapolations, qui sont faites à partir des cada-
vres'. les auteurs actuels hésitent à donner des va leurs: ils
prélerent donner des pourcentages entre tel et tel groupe mus-
culaire, et parlent d'action du couple par rapport à une articu-
lation.
la force varie en fonction de certai ns paramètres:
• En fonction de l'angle articulaire et de l'angle du tendon sur
son insertion, ce qui fait interveni r le cosinus de l'angle a
(ci fig. 1-4). Si l'angle est de 90· le cosinus est égal à 1 et
l'action musculaire est maximale. Au contraire plus le tendon
tend à devenir parallèle au segment osseux mobi le, c'est-à-dire
plus l'angle a est petit, et plus le cosinus se rapproche de 0 et
l'action mobilisatrice disparaît.
• En fonction de l'angle d'attaque des fibres muscu lai res sur
le tendon. Ainsi les fibres situées dans l'axe du tendon ont une
effkacité maximale, quand celles situées perpendiculairement
à cet axe ont une efficacité nulle. Entre ces deux extrêmes, on
trouve la variable de la majorité des cas (Bouisset et Maton,
1995).
• En fonction de la vi tesse du mouvement. Cela se traduit par
uœ courbe hyperbolique (fig. 3-10 a) exprimant le fait que la
Itesse a laquelle un muscle se raccourcit dépend de la force
001 lUI est opposée (De Koning et coll., 1982) lorsque la
• ~ de raccourcissement augmente, la force exercée par le
cJW:le décroît.
• E- '....nction de la puissance développée: courbe force-puis-
".-....., 'go 3-10 b , (Coubel et lensel-Corbeil, 1998).
· ' #"d J ,j,. dj~tion, donc généralement fait sur des per-
.'Y. • 4! '. P'"lI développée, ca r âgées.
• Travail musculaire
En physique, cette notion correspon,d au pr~duit de !a force
déployée par le déplacement engendre, ce qUi re~,.e nt a la for-
mule: W = F x 1. En biologie, cette notion est critiquable, car
inadaptée. Cela reviendrait à dire qu'un muscle qui fait un effort
de 50 daN sur 5 cm a un travail identique à un muscle qui pro-
duirait un effort de 100 daN sur 2,5 cm, ce qui est faux, et cela
formule de puissance musculaire est, de ce fait, entachée de la
même erreur. On préfère calculer autrement la force d'un mus-
cle, tout arbitraire que ce soit.
Une bonne approche de la capacité d'un muscle à fournir un
trava il est la notion de PCA (physio/ogieal cross-section area),
en cm', dont la formu le est:
m
dXi
dans laquelle m représente la masse du muscle, d sa densité (en
moyenne 1,056 g.cm- J ) et lia longueur de ses fibres. Pour les
muscles pennés, la masse doit être multipliée par le cosinus de
l'angle de pennation. À titre d'exemple, on montre ainsi que la
PCA du soléaire représente 41 % des muscles croisant la che-
vi lle (Winter, 1994).
TENDON
CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES
• St ructure
Partie intermédiaire du complexe ostéomusculaire, le ten-
don se situe entre la partie contracti le et la pièce osseuse sur
laquelle elle agit. Il résulte d' une réorga nisation parti culière
des fibres du plan conjonctif auxquelles s'a marrent les fibres
contractiles. Comme ces mêmes fibres du pl an conjonctif, il
est d' un blan c nacré et doté d'une grande résistance à la ten-
sion. Il perm et à la force produite par la contraction de tout
un volume musculaire de se concentrer en un seul point:
celui de son insertion . La fixation d' un tendon ne se fa it pas
à la manière d'un e vis fixée dans une chev il le, dans un mur.
Pu isque l'os est un tissu conjonctif, il est de même orig ine
embryologique qu e les plans conjo nctifs et que le tendon. On
observe ainsi une transformation progressive des cellules ten-
dineuses qui, à mesure que l'on se rapproche de l'os, devien-
nent téno-péri ostées, puis périostées et enfin osseuses
(fig. 3-11 ). Seyrès (1991) rappell e les quatre zones de transi-
tions. Son trajet, présente parfoi s un aspect plus ou mo in s sp i-
ralé de ses fibres; leur alignement joue un rôle amort isseur
au cours des mises en tension (e.g. le tendon calcanéen, qui
réalise une, fice ll e » quasi parfaite).
 CARACTrR ISTIQUES PHYSIQUES OES TISSU S VIVANTS
• 65

pt

11

+,
"
l '-
l ,

l '- \

Fig. 3-11 - la jonction ostéotendineuse fait apparaître quatre zones: ZI

(purement tendineuse), Z2 (fibrocartilagineuse, mais absente dans les jonctions
diaphyso-périostées, comme celle du grand pectoral sur l'humérus), Z3 (fibres
de collagène avec cristaux de plus en plus denses), Z4 (peu individualisée, sa i , 1
1

densité en cristaux se rapproche de celle de l'os). le péritendon (pt) est en

continuité avec le périoste (po). (D'après Seyrès, 1991.) '~
1
l
' '
~
,
1 •

1 58' "
a ,
1
b

Fig. 3-12 - le long fibulaire forme un angle de réflexion sur la malléole

latérale (os) de 58' en position de référence (a), qui diminue à 23' en flexion
• Réflexion fréquente plantaire (b) (Viel et Desmarets, 1985).

Le tendon transmet la force muscu laire à distance en passant

dans des tunnels ostéofibreux pour fran chir des interlignes avant
d'a ller s' insérer sur le levier osseux à mobiliser (Fukunaga et
co ll., 1996) (cf fig. 1-3). Cette réflexion, à la manière d'un câble
sur une poulie, appelle une remarqu e: qui dit réflexion dit appui
de la structure réfléchie sur le sommet de l'a ngle de réflexion.
Lors de sollicitations dynamiques, cela engendre un frottement
qui pourrait être à l'origine d'une souffrance mécanique et, à
terme, d'une destruction du tendon. Il ex iste des parades: soit
la réflexion se fait sur un élément dur (tubercule) et, dans ce cas,
ell e diminue au cours de la contraction concentrique (Viel et
Desmarets, 1985) (fig. 3-12), soit la réflexion augmente au cours
de la contraction concentrique, et elle s'opère sur un tissu plus
soupl e: un rétinac ulum (fig. 3-13). Dans les deux cas, le tendon a b
est protégé par une gaine synoviale dont la double paroi faci lite
le gli ssement".
Fig. 3-13 - les releveurs du pied (a) augmentent leur réflexion au cours du
mouvement, elle se fait sous un rélinaculum (structure souple) (b).
• Innervation
Le tendon n'est pas une simp le cou rro ie de transm issio n
de la force musculaire, il possède des capteurs permettant de
fourn ir au x centres nerveux les informations indi spensab les
pour vi sualiser et gérer le mouvement et la posture (Seyrès,
1992).
• Vascularisation
Souvent sous-estimée, elle est le fruit de petits vaisseaux propres
(y compris un réseau lymphatique dense), complétée par l'ultrafil-
tration de liquide synovial, à la manière du carti lage articulaire.

o. À no ter que grâce à ces différentes réfl ex ions, un muscl e garde une
• Annexes tendineuses
lo ngueur plus ou mo ins constante proc he cie la co urse moyenne. Ainsi ,
la longueur du ga sl rocnémien (muscl e bi art Îculairc) augmente de 4 % Un tendon possède un certain nombre d'annexes comprises
cn flexion dor'ia lc de chevil le el d iminue de 8,5 % en fl exion pl antaire;
c lic dinllllll(, cn Outre de 3 % lorsque Ic genou est en fl ex ion, et aug· dans le term e général d'appareil de glissement, très important
men te' cie 6 ,1) !J,'II Jorc,qu ' !l l'si c n extension (A lexa nder, '1 975). sur le plan mécanique (Huijing, 1999) (fig. 3-14).

3 Mésotendons
~ 3-14 - Tendon (1) avec ses artérioles (mésotendon), sa gaine synoviale (2),
~ coo/iS5e fibreuse de maintien (3).
Gaines synoviales
les deux feuillets de ces gaines sont rendus mobiles entre eux par
la présence d'un film lubrificateur intermédiaire, qui assure le coulis-
!ftIIftII du lendon avec un minimum de résistance. Elles sont situées
aux passages critiques: zones de réflexion ou de resserrement.
le tendon étant destiné à transmettre longitudinalement la
force développée par la partie contractile, il risque de perdre
une partie de cette force mobilisatrice, sur son trajet, par frotte-
ment sur les structures avoisinantes. Pour optimiser cette trans-
mission il est fréquemment séparé des structures environnantes,
osseuses, myo-tendineuses ou ligamentaires, par une gaine
synoviale, et ce surtout en situation distale (régions du poignet
et de la cheville, par exemple).
lorsqu'il est naturellement exposé à des contraintes transver-
sales qui sont préjudiciables à son intégrité anatomique comme
à sa fonction de transmetteur, il est doté d'un sésamoïde. Cette
structure ossifiée reste insensible aux contraintes perpendiculai-
res et permet la transmission optimale de la force mobilisatrice
au-delà de la zone de compression. . permet des sollicitations précoces mais minimes, destinées à
Bourses synoviales
Ce sont des espaces de glissement fermés, formant une cavilé
rirtuelle et disposés entre un tendon et une zone d'a ppui, que
œ'iOfl n autre tendon ou un bord osseux. Cela garantit un glis-
~ de bonne qualité. Cet appareil est parfois étendu au mus-
, ... - ,'l'SI le cas de la bourse synoviale sous-deltoïdienne.
P'JrlkJns de synoviale articulaire
~4..yAS c.rtr-- '!Jructure forme une invagination en continuité
,~ ,""h'" e artIculai re, dans laque lle le tendon glisse tout
~'''~ rt.ns l'f-S(>ace capsulaire. De ce fait , il reste isolé
, 4 .....;.(U'dl r,.
Para tendons
Ce sont de petites expansions d'amarrage situées générale-
ment prés de l' insertion du tendon. les fléchisseurs des doigts
en offrent un exemple.
Ce sont également de petits éléments de jonction entre un
tendon et l'os, mais ils diffèrent des précédents par leur rôle de
nutrition, car ils véhiculent de petits vaisseaux.
Sésamoïdes
Ils constituent à la fois un accroissement du bras de levier
permettant au tendon à la fois d'avoir un meilleur couple par
rapport à un centre articulaire, et d'intégrer un revêtement de
glissemenl cartilagineux plus résistant qu'une simple bourse
synoviale, sujette à irritation'.
CARACTÉRISTIQUES MÉCANIQUES
• Inextensibilité
le tendon est considéré comme peu ou pas extensible. Son
allongement physiologique est de l'ordre de 4 % de sa longueur
initiale. De 4 % à 8 %, il subit une déformation plastique (élon-
gation) et se rompt au-delà de 8 % à 10 %'0 (Seyrés, 1991 ; Pio-
letti et Rakotomanana, 2000).
• Résistance
le collagène tendineux confère au tendon une forte résis-
tance" : 400 à 1 800 fois supérieure à la force que peut déve-
lopper la partie contractile (Seyrès, 1991). l'utilisation
habituelle sollicite les tendons de façon nettement inférie ure à
leurs capacités mécaniques" . lorsqu'on parle de la résistance
des tendons, on pense souvent au problème posé en chirurgie
réparatrice. Il faut faire référence aux quatre phases (pocholle,
1997) qui permettent à la suture de terminer sa cicatrisation:
• 1'" semaine: la résistance est celle de la seule sulure, les
fibroblastes se développant sans s'être encore transformés en
myofibroblastes (Allard et Blanchi , 2000). la tendance actuelle,
notamment au niveau des tendons fléchisseurs des doigts, est à
la mobilisation postopératoire immédiate (Thomas et co ll.,
2000).
• De la 2" à 3e semaine: la formation de collagè ne de type III
accélérer l'orientation des fibres dans le sens habituel de tra c-
tion. la résistance est donc moye nne.
9. !,ins,i, sans êt re un sésamoïde, la patella en offre les ca ractéri stiques
mecanlques.
, O. l a cou rbe co ntrainte-déformation présente troi s zones ca ractéri sti4
ques: de a % à 2 % d'a llongement : déformation viscoélastique; de
2 % à 5 % d'a llongement: déformati on éla st ique. À part ir de 5 'X, la
déformation devient plastique (déformation permanente et début de dcs4
tru ction).
11 . Elle est si tuée aux alentours de 100 N.cm l , avec un début de rurturc
pour 5 % d'a llongement (Dumoul;n et co ll ., 199 11.
12. Les acci dents, notamment sportifs, mettent en cause une conjonc4
tion d'éléments dans des condit ions sortant de l'ordinairc.
 C ARACT(RISTIQUES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS • 67

o 4" sema me : la maturation en collagène de type 1 permet un

travail en résistance progressivement cro issa nte.
o De la 6" semaine au 6' mois: la résistance progresse jusqu'à
ce term e, à partir duquel on considère qu'elle est optimale.

• Module de Young
Il est de 2 000 à 4000 daN/ mm' (Voigt et coll., 1995).

• Viscoélasticité a b
C'est une particularité du tendon qui lui permet d'absorber
les oscillations en cas d'allongement et de ra ccourcissement (à
la manière d' un amortisseur). Celte viscoélaslicité se fait par un
échange d'eau à l' intérieur du tendon (Wright, 1973).

d
ARTICULATION

Une articulation est une entité anatomique comprenant au Fig. 3-15 - Articulations fibreuses : syndesmose (a ), suture (b), schyndilèse (c),
gomphose (d).
moins deux os, plus ou moins mobiles l' un par rapport à l'autre,
et une interface permeltant le glissement (sauf exception) sous
forme de tissu fibreux, fibrocartilage, cartilage hyalin, voire plan
de gl issement.

TYPES ARTICULAIRES

Il existe trois grands types articulaires, comprenant des sous-

groupes, ainsi que quelques modèles particuliers.

• Articulations fibreuses
Leur mobilité est faible ou absente. Elles comprennent :
o Syndesmoses : surfaces reliées par un ligament interosseux
(comme pour la tibio-fibulaire inférieure) (fig. 3-15 a).
a
o Sutures : surfaces à tissu fibreux intercalé puis plus ou moins
ossifié (comme à la voûte crânienne). La schyndilèse est un cas
parti culier correspondant à la jonction vomer-sphénoïde, où les
os sont directement au contact (fig. 3-15 b, cl.
o Gomphoses : type réservé à l' implantation des dents (non

mobi le) (fi g. 3-15 dl.

• Articulations à cartilage
Leur mobilité est modérée. Elles comprennent :
o Synchondroses : surfaces uni es par un ca rtil age (comme à la b
base du crâne) (fi g. 3- 16 a, évo luant vers l'oss ifica ti on).
o Symphyses : surfaces uni es par un fibroca rtil age (comme
entre les co rps vertébraux ou le pubi s) (fi g. 3- 16 b).

• Articulations à synoviale Fig. 3-16 - Articulations à cartilage: synchondrose (a), symphyse (bl.
Leur mobilité est grande. C'est le type le plus répandu dans
le corps hu main. Elles comprennent :
o Trochoïdes : cy lindre plein to urnant da ns un cylindre creux
(un degré de liberl '<) (fig. 3- 17 a).
o Ginglymcs : pouli e pl eine tournant dan s une pou li e creuse,
avec un gorge ct deux JOLies (un degré de liberté) (fig. 3- 17 bl.
 • Il

e f

Fig. 3-17 - Articulations à synoviale: trochoïde (a), ginglyme (b),

ellipsoïde (c), bicondylaire (d), articulation en selle (e), sphéroide
articulation plane Ig).
m,

o BIipsoïdes : mobilité d'un ovoïde plein dans un

creux (deux
degrés de liberté) (fig. 3-17 cl.
o Bicondylaires : association de deux ellipsoïd
es solidaires
mécaniq uement (deux degrés de liberté) (fig. 3-17 dl.
o En selle : une surface est convexe dans un sens
et concave
dans l'autre, l'autre surface est inversement conformée (deux
degrés de liberté) (fig. 3-17 el.
o Sphéroïdes : sphère pleine tournant dans une
sphère creuse
trois degrés de liberté} (fig. 3-17 1). a
o SurQces planes : surface planes, ou pouvant être
considérées
comme telles en raison de leur petite tai lle (ci nq degrés de
liberté! (fig. 3-17 g).

• La syssarcose
1 faut rajouter le type syssarco se (étymolo giqueme nt: à cha ir
rutposée" à part, qui correspo nd à l'articulation scapulo-tho-
,~-

U.PJ.C"ÉRISTIQU ES

J Selon la dassif ication Fig. 3-18 - Une articulation à synoviale est peu sensible à la fatigue (a), mais
ne supporte pas d'être déviée de son axe programm é sous peine
M .,.. " ....~ ~synoviale ont comme avantage d'être peu de luxation (a').
_~ ~ " i.rt~,
Une symphyse permet au cont,.,;re des mouvements en IOU5 sens (bJ, mais elle
mai. comme inconvénient d'être conditio n- est fatigable (b').

A A
- 8 sont enduits de matériau friable à feur jonction ;
"..i..
e e
j et que l'on recommence le va-et-vient (d), la
~ a \ ( d e
nées par la morphologie osseuse (fig. 3- 18 a). Les arti culations
à cartilage ont les caractéri stiques inverses : sujettes à la fatigue,
mais pouvant bouger dans tous les sens (fi g. 3- 18 b).
• Selon le rapport des bras de levier musculaires
Ce rapport détermin e la form e des surfaces arti culaires - la
concav ité se forgea nt au niveau des bras les plus courts, et la
convexi té du côté des bras les plus longs " (fig. 3- 19).
C ARTILAGE
CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES
Il ex iste di fférents types de cartil age: le cartilage hyalin (des
surfaces arti culai res), les fibrocartilages (ménisques D U disques
interca lés entre deux éléments osseux). et les cartilages élasti-
ques (pav illon de l'oreille, ou parti e de la clo ison nasa le). Notre
intérêt se portera sur le ca rt ilage hya lin et les fibroca rt ilages
(Treppo et coll., 2000; Hunziker et co ll., 2002).
CARACTÉRISTIQUES MÉCANIQUES
• Nutrition
Le ca rti lage ne possède pas de vascularisation propre. Il est
nourri par imbibi tion à partir du liquide synovial. Le mouvement
arti culaire perm et de réparti r ce liquide sur l'ensemble de l'éten-
due ca rtil agineuse. Les altern ances de compression-décompres-
sion perm ettent cie nourrir le ca rtila ge et d'évacuer les déchets,
à la manière d'une éponge.
13. [xpénmenlaltOn de Roud (19 13).
CARACTtRISTIQUES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS • 69
Fig. 3-19 - Morphologie articulaire. les bâtons Aet
deux cordes sont placées, avec des bras de levier
courts pour A et longs pour 8 (a). l es cordes
mobilisent le montage en va-et-vient (b). À terme,
les surfaces Iriables sont usées de laçon concavitaire
du côté des petits bras de levier, et convexitaire du
côté des longs (c). Si l'on inverse les bras de levier
concavité apparaÎt encore du côté des petits bras de
levier, et la convexité du côté des longs (e).
• Épaisseur
Elle est va ri able, entre 2 et 4 mm " , le maximum d'épaisseur
correspondant aux zones d' appui maximum . Ainsi le cartilage
est plus épais sur le sommet de la tête fémorale que sur ses bords
(Adam et coll., 1998).
• Porosité
Le cartilage est poreux, c'est-à-dire qu' il laisse passer, de
façon sélecti ve, les petites molécules du liquide synovial, ce qui
est utile pour sa nutrition.
• Structure
Elle montre des couches superposées de cell ules de plus en
plus hori zonta les au fur et à mesure que l'on se rapproche de
la surface (W ang et coll., 2001 ). Sa composition montre une
transition en fondu enchaîné entre les cellules osseuses, celles
de l'os sous-chondral et, en surface, les cellules dites hyalines
(fig. 3-20). Le relief est macroscopiquement lisse, mais, micros-
copiquement, il présente de petites irrégul arités ondulées (1 à
5 Il de profondeur) qui auraient un rôle dans le jeu de la lubri-
fication .
• Dureté
Elle est variable selon la topographie, la concentration du
liquide synovial, et selon la profondeur à laquelle on l'observe.
Le cartilage est plus souple en surface, et plus dur au fur et à
mesure qu'on se rapproche de l'os sous-chondral. La relative
soup lesse du ca rtil age lui permet un meilleur amortissement des
con trai ntes que l'os. Cependant, quand on parl e de contraintes,
il faut préciser qu' il s' agi t de contrai ntes lentes. En effet les
contrain tes rapi des, comme da ns les chocs, ont vi te fa it de
dépasser le seu il de tolérance et risquent d'about ir à des lésions
(Ca rter, 1984).
14. Le ca rtil age le plus épais du corps est au ni vea u palellai re (5 mm).
 • ..... fO \\t "T LES

phénomène fait comprendre que le cartilage supporte bien les

contraintes à condition d'alterner fréquemment appui et repos
(Riener et Edrich, 1999).

• Vieillissement
la fréquence des phénomènes d'usure, c'est-.à-dire d'arth-
rose, notamment au niveau des surfaces articulaires portantes,
donne de l' importance à cette notion. Toute surface matérielle
subissant des pressions, statiques ou dynamiques, évolue vers
une altération progressive. C'est ainsi que certains estiment que
l'ostéophytose représenterait une adaptation de l'organisme
pour tenter d'augmenter la surface de contact, et diminuer ainsi
1«. J.20 - Structure du artilage hyalin, la contrainte unitaire (Rotter et coll., 2002) (fig. 3-21). Deux cas
.n~ ses cellules devmJnt parallèles sont à évoquer:
m " superlicie.
• les altérations dues à l'âge se traduisent par une hydratation
moins bonne, engendrant une moindre résistance. la consé-
quence est le remodelage de la surface avec prolifération ostéo-
phytique à la périphérie.
• Les altérations plus importantes donnent à l'arthrose son
aspect le plus invalidant. Il s'agit d'un développement multifac-
toriel, où le vieillissement du cartilage s'accompagne d'une
condensation de l'os sous-chondral, traduisant un durcissement
qui nuit secondairement à l'amortissement du cartilage (Reis et
coll., 1999). les causes favorisantes peuvent être les surcharges,
les incongruences et instabilités, les ischémies, notamment post-
traumatiques, et certaines maladies osseuses (Pagel) ou articu-
laires (goutte) (Laoussadi, 1997).

LIQUIDE SYNOVIAL

STRUCTURE

Il se dispose en film entre les surfaces articu laires. Il existe en

~ J.21 - L'usure de la surface recevant les contraintes s'écrase et déborde sur
les CÔIéJ : pieu la) et tête fémor.lle la') à l'état normal, et avec usure (b, b').
• Module de Young
es! environ 1 000 fois moindre que celui de l'os (aux envi-
'ons de 1,57 da /mm' en compression, 0,35 daN/mm' en trac-
e! 0,24 da mm' en torsion). Cela explique la relative
- du cartilage, qui peut se fissurer dans certains trauma-
, L'lIssant apparaître un os intact radiologiquement, ou se
lOfer suite à des contraintes excessives, comme le montrent
~ d'arthroscopie.
faible quantité", sauf quand une inflammation vient accélérer
sa fabrication par la membrane synoviale, qui tapisse la face
profonde de la capsule (il s'ensuit une hydarthrose, c'est-à-di re
un épanchement de liquide qui gonfle la poche articulaire). Il
contient des protéines et des substances dissoutes (acide hyalu-
ronique'·). Son pH est de l'ordre de 7,3 à 7,4 .
CARACTÉRISTIQUES MÉCANIQUES
• Lubrification
Il facilite le glissement articulaire, grâce aux fractions protéi -
ques du complexe protéino-hyaluronate. Il améliore les qualités
de glissement propres au cartilage'-, un peu comme le bain
d'huile dans un carter de voiture, réparti grâce au mouvement.

1 fluage
15. le vol ume de liquide synovial de l'arti cul ation du genou est de 1 ml
(Ropes et Bauer, 1953).
16. ~~ c~mplexe protéi ne-acide hya luron ique es t déterminant dans la
lubrifIcatIon articulaire.
17. 11 ne semble pas efficace pour les su rfaces en matériau inerte (pro-
thèses) (Murakami et coll., 1998).

Plusieurs élément, ("ncou rent au brassage du liquide syno-
vial : cc son t les éléments déformables au cou rs des mouve-
ments, tels que les labrums, les ménisques, les replis synovia ux,
et parfois des ligaments intracapsulaires. Le problème de la
lubrifi cation est très complexe, plusieurs théori es ex istent, entre
lesquelles le débat est tou jours ouvert (Bayourthe et coll., 1972 ;
Hl avacek, 1993a, 1993b, 1995a, 1995b). La membrane syno-
viale sécrète du liquide en quantité infime", le ca rtilage en fil-
trerait les petites molécules et les restituerait parti ellement
(fig. 3-22). Deux théori es dominent, avec des variantes pour
chacune. Il est au demeurant probable que les méca nismes
invoqués par l' une et par l'a utre coex istent en réalité, en parts
va ri ab les selon les modes de fonctionnement, voire selon les
arti cul ations. Il s'agit de la théorie limite, et de la théorie hydro-
dynamique.
Théorie limite, ou en film mince"
Le film synovial est représenté par un simple tapis de molé-
cules, un peu comme un tapis roulant, constitué de cylindres
mob iles sur lesq uels on fait roul er les bagages (fig. 3-22 a). Cela
semblerait davantage concern er le fonctionnement articulaire
en décharge (landon et coll., 1994).
Théorie hydrodynamique, ou en film épais2°
Elle considère qu'au repos, les surfaces sont au contact et que
le mouvement intercale un film de liquide. Son épaisseur
dépend de la viscosité du lubrifiant, de la vitesse, des dimen-
sions de la surface de contact (rayon de courbure des surfaces).
Ainsi, une voiture à l'arrêt sur une flaque d'eau a ses pneus au
contact du sol; lorsqu'elle roul e dessus il ya un risque d'aqua-
pl aning, et cela d'autant plus qu'il s'agit d' une flaque grasse,
que la voiture rou le vite et que ses pneus sont larges. Cette théo-
ri e semblerait davantage s'appliquer au fonctionnement articu-
laire en charge (fig. 3-22 b). Les flaqu es seraient constituées par
des molécules formant un gel, prisonnier des mi crodéformations
du ca rtil age en charge" (Kobayashi et coll., 2001).
• Résistance
Le liquide synovial est résistant" , mais cela dépend de la
concentration du liquide et de l'âge du suj et. En reva nche, il n'a
pas de rôle amorti sseur (son élasti cité est négl igeab le).
18. l 'épaisseu r du film liquidien est de l'ordre du 11100 de mi llimètre.
19. Celle théorie co nnaît des dérivées: la weeping lubrification (expres-
sion de liquide du ca rtilage lors de la pression, comme des larmes. C'est
ce qui se produit lorsqu'on marche sur une peau de banane fraÎChe), la
boosted lubrification (renforcement de la lubrifica tion par des fl aques
de liquide synovia l à l'étal de gel disposées dans les microdépressions
du ( Mlilage).
20. Celle théorie co nna ît des dérivées: théo ri e élastohydrodynamique,
de co nt ac t, hydrostal ique, du squeeze-film.
2'1. La non-conco rdan ce articu lai re (même pour la hanche) joue un rôle
majeur pour le pa ssitge du liquide synovial de la phase liquide à la phase
gel (Kell y, el coll. , t996; Eckslcin et coll., t997 ; Hlavacek et Vokoum,
t998).
12 . 11 résiste cl des ( harges de 10 j 100 daN pa r cm l .
C;\RACT(RI~T1QUES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS
• 71
a
1//1//111/II//;
loJ~
b
Fig. 3-22 - Lubrification articulaire : théorie hydrodynamique (a) et théorie
limite (b).
• Thixotropie
Le liquide synovial est thixotropique, c'est-à-dire que sa vis-
cosité varie avec la vitesse, la durée, le taux de cisaillement",
la température, le pH" (Hlavacek, 2001 , 2002).
• Nutrition et protection du cartilage
Le liquide synovial nourrit le cartilage par imbibition, lui gar-
dant son humidité. Il le protège contre l'abrasion et réduit le
coefficient de friction dans l'articulation (il est de l'ordre de
0,002 à 0,004") (Bayourthe et coll., 1972 ; Hlavacek, 1999).
CAPSULE. SYNOVIALE
CAPSULE
La capsule est une poche fibreuse, inextensib le, plus ou
moins épaisse, renforcée aux zones les plus sollicitées par des
épaississements ligamentai res et par des tendons proches. Elle
a donc un rôle mécanique. Par ai lleurs, elle a aussi un rôle sen-
soriel : ses capteurs articulaires renseignent le système nerveux
central sur la position spatia le de l'articulation et donc du seg-
ment osseux concerné. La loi de Hilton dit que les nerfs croisant
une articulation abandonnent des filets nerveux à la capsule qui
leur est voisine. Il faut ajouter que cette disposition correspond
aussi à celle des muscles qui croisent cette portion, sa uf excep-
tion (Esnault et Viel, 1974). Ainsi , la ca psule antérieure du coude
est innervée par le nerf musculo-cutané (comme le brachial et
23. Contrairement à un liquide newtonien, comme l'eau .
24. Il esl d'autant plus visqueux que le taux de cisaillement est bas, la
vitesse faible, et que la température et le pH diminuent. (l 'unité de
mesure de la viscosité est la poise : 1 centipoise = viscos ité de l'eau à
la pression atmosphérique et à 20 OC)
25. À litre indica tif, le coeffic ient de friction d'un pneu sur route sèche
est de l'ordre de 1 ; ce lui du nylo n sur l'acier de 0,3 ; ce lui du métal
sur du méta l de 0, 1 ; celui de certains roulements à billes de l'ordre de
0,001.

B ant
Lmed
lit
LERe
Tr
fi&. 1-23 - L'innervation est identique pour les zones de capsules et les muscles
qui les croiserrI. Exemple du coude. En avanl : le nerf musculo-cutané (capsule
gnsie, muscle brachial [B[J ; en de/KHS el en arrière: le nerf radial (capsule
poIIIIiIlér, brachicrradial (BR[, long el court extenseurs du carpe [LERC ~
ŒRCL illConé [AI, triceps [TrIJ ; en dedans : le nerf ulnaire (capsule striee,
flédIisseur ulnaire du carpe [FUC}), autres épicondyliens médiaux (EJ.
le biceps), l'antéromédiale par le nerf médian (comme le FSD,
le rond pronateur), la postérieure par le nerf radial (comme le
triceps et l'anconé), la médiale par le nerf ulnaire (comme le
fléchisseur ulnaire du carpe) (fig. 3-23). Les capsules et le man-
chon synovial qui les tapissent sont particulièrement sensibles
à l'immobilisation (fibrose, perte d'élasticité due aux modifica -
tions histologiques et biochimi ques du collagène, baisse de la
teneur en eau) (Pocholle et Codine, 1996). Une capsule peut
présenter des caractéristiques propres: zones de déhiscence
(faiblesse), de renforts en fin d'étirement (freins), des replis
d'aisance en rapport avec un secteur de mouvement.
SYNOVIALE
La synoviale est une membrane graisseuse'" qui sécrète le
liquide synovial. C'est un organe de glissement. À ce titre, la
synoviale forme un manchon isolant et accompagnant les éven-
tuelles structures intra-capsulaires qui, de ce fait, restent néan-
moins extra-articulaires (exemple du tendon du long biceps
br.Khial et des ligaments croisés du genou). Une particula rité
concerne la présence de replis (plicas), franges synoviales, ou
iadusions méniscoïdes bordant certa ins interlignes non con cor-
da.'1IS et les moulan t Ces replis subissent le jeu du plissement-
déplMem ent de la capsule au cours des mouvements", ou sim-
plemE:nlle contrecoup de celui-c i ; il s'ensuit un balayage favo-
r~ a la mobilité et à la répartition du liquide synovial
. à la clarté
li.
",0--
ri
..
• .., .... de< synoviales fibreuses larticulation temporo-mandibu-
"'f~ n type particulier.
~A ~. r...ertams y VOient une formation méniscoïde amél
iorant
oC ro/~",~ d'innIes y VOient une formation propice aux
patholo-
• ~ V~k (~ les deux options existent, avec une frontière
~ ~""'... / .
LIGAMENT
VOCAT ION ANATOMOFONCTIONNELLE
Les ligaments ont un double rôle, proporti onné de façon
variable selon les ligaments (Yoganandan et coll., 2000): •
• Un rôle mécaniq ue, de maintien (cf. infra). Cela s~ ref!ete
dans l'aspect même des ligaments, certains étant partlcull ere-
ment épais, voire répartis sur deux plans. , .,
• Un rôle proprioc eptif, formant un réseau d'ecoute. Indispen
-
sable à la boucle sensori-motrice'6 assurant la protectio n artlcu-
laire'9.
CARACTÉRISTIQUES MÉCANIQUES
Elles sont proches de celles du tendon (Costic et coll., 2003).
On donne ici les points les plus importants.
• Inextensibilité
Le ligament est peu extensible'"' À titre d'exemp le, les liga-
ments coraco-c lavicu laires ont une raideur linéaire de 70 à 80
N
pour 1 mm d'élonga tion, une charge à la rupture d'enviro
n
300 N pour une élongati on d'enviro n 5 à 6 mm, pour une lon-
gueur de 9,6 mm (trapézoïde) et 11 ,2 mm (conoïde) (Costic
et
coll., 2003).
• Module de Young
Celui des ligaments est voisin de celui des tendons : 760 à
2 850 daN/mm-' pour les ligaments ischio- et ilio-fémo
ral
(Hewitt et coll., 2001) .
• Relation avec les musc/es stabilisateurs
Il s'agit d' une intimité entre un muscl e et un liga ment, selon
trois cas de figure:
• Le ligamen t représente la continu ité des fibres tendineuses,
au point qu'i l est parfois difficile d'isoler la limite avec les fibres
musculaires" .
28. Il faut rappeler que les neurones, contraÎrement aux au tres
ce llules,
ne se reproduis ent pas, ce qui est la condition indispens able à la stabilité
des ci rcuits neuronau x et à l' apprentissage.
29. la démonst ration en est la violente douleur d' un e e ntorse, par rap-
port à ce lle d' une fracture (sauf lorsque le ligament est tota lement
rompu
et que le message douleur est ainsi amputé).
30. Sur les croquis anatomiques, on représente un ligament
sous la
forme d' une petite bande tendue entre ses deux insertion s.
En réa lité,
sa tension n'existe qu'au terme du mouvem ent qu'il freine, sinon
il est
moi ns tendu, voi re comp lètem en t détendu, mais ce fait nuirait
des croquis.
3 1. Deux exemples. À la fesse, la ligne de force des tendons
ischio-
jambiers se prolonge crân ialement par le puissant ligament sacro·tub
raI. À l'épaul e, le lendon du petil pectoral est prolongé par le
coraco· huméral , et parfois même il n'y a pas d'a rrêt entre les
ligamenl
é·
deux ct
le muscle vient se terminer sur les tubercu les majeur et mineur
de
l'extrémit é supérieure de l'huméru s. Il s'agit d'une variante anatomiq
dans laquelle le petit pectoral fait réflexion sur un processus
ue
coracoïde
encroûté de ca rtil age.

• Le muscle vient s'insérer directement sur le ligament, ce qui,
d' une part, donne un meilleur étalement à ses fibres et augmente
sa surface d'ancrage, et d'a utre part constitue un renfort impor-
tant pour le ligament, qui voit son action protégée par un élé-
ment plus important (cas du muscle coccygien et du ligament
sacro-épineux ou du grand fessier et du ligament sacro-tubéral).
• Le ligament représente la fibrose de fibres primitivement mus-
cula ires ; c'est par exemple le cas du ligament ilio-Iombaire,
apparaissant au cours de l'enfance, issu des fibres les plus basses
du muscle carré des lombes" (Hewitt et coll., 2001).
• Sur le plan neurovasculaire
Les ligaments sont richement innervés (cf. supra) et vascula-
risés. On peut noter l'importance des troubles trophiques
consécutifs à une entorse simple (tuméfaction, hématome, etc.).
P EAU
CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES
La peau est l' interface entre le milieu intérieur et l'extérieur.
C'est une barrière qui s'étend sur 1,5 à 2 m', pesant 3 à 3,5 kg,
d'une épaisseur variant de 1 mm pour les parties les plus fines
(paupières) à 3 mm pour les plus épaisses (p lante des pieds). Elle
est constituée de l'épiderme, lui-même composé de plusieurs
couches, et du derme, composé du derme papillaire et du derme
réticulaire (le plus épais). L' hypoderme représente la couche
graisseuse sous-cutanée, riche en vaisseaux. À la peau, on rat-
tache les phanères (ongles, poils, cheveux).
CARACTÉRISTIQUES PHYSIOLOGIQUES
À titre de rappel, il faut noter plusieurs rôles: imperméabilité
(couche cornée), protection physique du milieu intérieur face
au milieu extéri eur, protection immunitaire, renouvellement des
cellules (17 fois par an), protection solaire (mélanine), synthèse
des vitamines 0 (couche granuleuse), régulation thermique (vas-
cu lari sation et transpiration), réservoir d'eau (1/5 de la totalité
du corps), sensibilité (tact, chaleur, pression, douleur), respira-
tion (la respiration transcutanée est faible, mais non négligeable)
(Sc hmidt, 1995).
CARACTÉRISTIQUES MÉCANIQUES
• Rôle protecteur
La peau représente la frontière entre le mili eu extérieur et le
milieu intéri eur. Cette protection est d'ordre méca nique, ther-
mique, chimique. De plu s, c'est une fronti ère vivante, qui gra n-
32. C'est aUSS I le ca s des fibres qui doublent postérieurement la m em ~
branc interosseuse df' l'ava nt-bra s, et qui ne co nstituent pas une vérita-
ble membrane postéri eure, mais simplement la fibrose de fibres
profondes des muscles long abducteu r du 1, court extenseur du l, long
exten seur du 1cl extenseur du Il , dont el lcs gardent la direction oblique
en bas ('1 (' n dehors.
CARACT(RISTIQUES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS • 73
dit avec l' individu et se régénère en cas de lésion (cicatrisation) ;
c'est aussi une frontière poreuse, qui laisse passer dans les deux
sens: excrétion du sébum et de la transpiration, pénétration de
certains produits et respiration .
• Situation
La peau est répartie en deux zones (fig. 3-24).
Peau dynamique
Elle est située dans le plan des mouvements et en subit les
variations de tension. Ainsi la peau antérieure du coude est éti-
rée en extension et très relâchée en flexion, et vice-versa pour
la peau postérieure.
Peau statique
Elle est située dans le plan perpendiculaire à celui des mou-
vements et, donc, ne subit aucune modification de sa tension
au cours de ces mouvements. Ainsi, la peau latérale ou médiale
du coude ne change pas de tension au cours des mouvements
de flexion-extension.
Fig. 3-24 - La peau située aux parties antérieure et fXJ5térieure du coude est de
type dynamique (flèches), celle située sur les côtés est de type statique
(hachures).
• Structure
Toutes les zones de peau n'offrent pas la même orientation.
Il faut observer les lignes de tension de la peau décrites par
Inman (fig. 3-25). Elles sont induites à la fois par la croissance
et par la fonction. Ainsi , on trouve des lignes de peau transver-
sales au niveau des plis de flexion, et des lignes longitudinales
au niveau des segments corporels. En ce qui concerne le tronc,
les lignes sont transversales, ressemblant quelque peu à la dis-
position métamérique. L' incidence est surtout chirurgicale, pour
le choix du sens des incisions, afin d'avoir les meilleures chan-
ces de cicatrisation harmonieuse et esthétique: dans le sens des
lignes, elles peuvent aller jusqu'à passer inaperçues; perpendi-
culairement à elles, elles peuvent aboutir à des cicatrices ché-
loïdes disgracieuses et gênantes .
• Laxité
La peau est laxe, elle peut êt re étirée de 1,5 fois sa surface.
D 'autre part, sa tension de repos est 1 000 fois moindre que sa
tension de rupture, ce qui montre la marge disponible, la rge-
ment utilisée dans les plasties c utanées, quand il s'agit d'aug-
 menter le volume d'une région (p lasti es mammaires chez la
femme, gain de peau après des brûlures, etc.).

• Extensibilité
C'est le corollaire de sa lax ité: sa souplesse permet de dis-
tendre la peau sans grand effort. Lorsque, avec l'âge, sa tonicité
décroît, elle peut se distendre sous l'effet de son propre poids
par le phénomène de fluage. L'extensibilité permet des récupé-
rations après rétraction traumatique; elle peut cependan t di spa-
raître dans des maladies comme la sclérod ermi e (Courto is,
1986).

• Élasticité
La peau est élastique (fibres d'élastin e du derme), c'est-à-di re
qu'elle reprend sa tension initiale après contrainte (étirement).
Cependant, si la peau d' un sujet jeune reprend complètement
sa place, ce n'est plus le cas du sujet âgé, qui voit cette élastic ité
diminuer. Ainsi, lorsque l'on regarde la face antérieure du cou
d' un vieillard: la peau pend, et cela d'autant plus que la masse
graisseuse a diminué.

~ 3-25 - Lignes de tension de la peau Id'après Inman).
a alternating), tout en les répartissant au mieux sur des matelas
• Vascularisation
L' irrigation de la peau est riche, elle correspond à sa nutriti on,
ainsi qu'à celle des phanères. Elle est à l'origine des phénomè-
nes cicatriciels rapides qui permettent de retirer les fils d'une
incision huit jours après la section. Par opposition, on comprim e
la peau après brûlure, pour diminuer la vascu larisation et la pro-
lifération cutanée. En revanche, la raréfaction vascu lai re, notam-
ment par compression, est très dangereuse et peut conduire à
l'escarre au-delà de deux heures d'appui non modifié. C'est ce
qui incite à modifier régulièrement les appuis des alités (matelas
épousant tous les contours avec douceur (matelas à eau). Dans
la lutte contre les escarres, se pose le problème des contours
des appuis: pour éviter la compression sur une zone à risque,
on est tenté de supprimer l'appui. Or, cela le reporte, de façon
accru e, sur la zone voisi ne"- La solution est soit d'augmenter
l'appui de la zone limitrophe", soit d'arrondir les bords de la
zone évidée (fig. 3-26).

• Cicatrisation
La peau cicatrise différemment au niveau du derme et de
l'épiderme; le processus s'opère en deux phases : inflammatoire
b pui s d'épithélialisation (détersion de la plaie, puis bourgeonne-
ment, contracti on des berges et reformation de l' épiderme). Cela
assoc ie des phénomènes vascu laires et cellulaires, se fai sant de
la profondeur vers la superficie. Une fermeture cutanée se fait
en 8 jours, mais la cicatrisation compl ète s'échelonne sur un
remaniement de 6 mois - plus dans les cas de ci catrices hyper-
trophiques. Le processus ne s'ac hève jamais pour les c ica tri ces
chéloïdes (c icatrices immatures) (fi g. 3-27).

fi ,..24 - L l--,tIJF-mfflt cfun support nécessite d'arrondir les angles afin 33. L'év idemmen t d'un plâtre en reg~Hd de l'o lécrâ ne peut favor iser une
esca rre circula ire pério léc râni enne.
'" .~ .4 f1W,1I'ilt~AI des contrdmtes : contrasntes avec bords nets (a) et 34 . Par exemple en bourrant un pl âtre de colon sur les zones voisi nes
~ ..,/!J5 ~"'hW-S b
à cell e présen tant un risque.
 CARACTtRISTIQUES PHYSIQUES DES TISSUS VIVANTS
• 75

• Résistance à la traction 1 Compression 1

La marge de sécurité est bonne. Cela concern e essentielle-
ment le derme réticulaire (fibres de réticuline, formant le
• cuir .) et la peau sai ne, non incisée. En effet, dès qu'une brè-
che est créée, il devient plus facile de l'étendre, la peau ayant
perdu une partie de sa résistance à la traction . Cependa nt, si la
U
;;:; "'
~crasement
des parties molles

traction maintient les comm issures de l'ouverture, il est possible Œdème Compression
d'écarter fortement sans rupture, c'est ce que réalise un ch irur- des capillaires
gien en plaçant des éca rteurs da ns l'i nci sion qu'il vient de créer.

• Résistance à la compression Blocage

sanguin
Cette résistance est bonne. La compression agit plus par phé-
nomène de blocage vascu laire, immédiatement générateur du
blanchiment des téguments, que par le dépassement mécanique IIKhémie 1

d'une valeur de rupture (d'a utant plus que le tissu sous-cutané, Fig. 3-28 - Cercle vicieux engendré par l'ischémie (auto-aggravation).
la graisse, puis les muscles, forment un matelassage-tampon effi-
cace). Elle dépend de la surface (fig. 3-28) .

• Résistance au cisaillement
La peau ne se défend que faiblement contre les cisai llements.
Des lésions de ce type surviennent facilement dans certa ins cas
(fi g. 3-29) :
• En raison d'une résistance amoindr ie (pea u fine et fragile des
viei llard s).
• Parce que l' intensité (fig. 3-30) dépasse ses capac ités exten-
sibles, comme dans les accidents où ce mécanisme se double
souvent d' un frottement abrasif produisant une brûlure.
• Parce que le cisai llement est le fruit d'une compression obli-
que, d'intensité plus faible mais de plus longue durée, comme
c'est le cas chez un alité en position sem i-ass ise dans un lit
a ~---'::~
d'hôpital" (fig. 3-3 1). Si l'on ajoute à cela l'élévation thermiqu e
et l' hum idité ambiante, on arri ve vite à une fragilisation et des
ruptures de peau, souvent associées à des débuts d'escarres. Fig. 3-29 - Contraintes en rapport avec la surface de contact: la peau supporte
mal leur focalisation la) et bien leur répartition lb).

35. Ou bien su, un fauteuil ,oulant (Pavec, 1999; Li el coll., 2000).

prolifération Fig. 3-30 - Relation ent,e

cicatricielle l'intensité (/) et la durée (ou
répétition) des contraintes. La
Chel
zone claire est la zone de confort,
---------------------- celle hachurée est la zone de
danger: une intensité
importante li! supporte un petit
nombre de répétitions (n), une
.......... _ Hype,
intensité faible li') en supporte
" ',,- davantage (n').

'"
NI '"

o 2 années

fig. ] ·17 Cj(dlri~<lljOIl de fa peatl : cicatrisation normale (NI), hypertrophique

(/ "1'",). ,lIdO/d,. (Ch,./), o n n' durée ou
répétit ions
 FO' \(!'I;TAlES
• 8.
fis. 3-31 - D.J"8'" des cisaillements, notamment chez le vieillard alité, avec la
c:IaIttx cil lit et parfois l'humidité: poids du tronc (PI, appui sur le dossier (AI,
gflSSt!J'flMt sur le support (GI, composante de pression de G (pl, composante de
osaJ/lement (c).
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L'abord des tissus biologiques met l' accent s.ur leurs caractéris·
tiques anatomophysiologiques. Leur mécanique est vIte com ·
plexe, mais leurs données essentielles sont homogènes: les
secteurs mobiles le sont à tous les niveaux. les secteurs stables
~alement. La recherche fonctionnelle doit alors perme~re de
d~ager des gestes adaptés à chaque tissu, à chaque régIon, à
chaque insuffisance.
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ORGANISATION CORPORELLE
L'~TRE HUMAIN
L'évolution montre des êtres vivants sans squelette (l'hydre
ou le ver), des êtres à squelette externe (le crabe), mixte (la tor-
tue), enfi n à squelette interne (les mammifères, dont l'homme)
(Dufour, 2003). L'homme se distingue par quelques caractères
(Paturet, 1951) :
• Une organisation centralisée autour d'un axe « tronc . aux
quatre coins duquel on trouve deux paires de membres: une
côté caudal, vouée à la locomotion, et une côté crânial, vouée
au captage spatia l (Hainaut 1979). Le tronc est à la fois le grand
caisson renfermant les organes volumineux (viscères), c'est-à-
dire, d'une mani ère générale, tous ceux qui ne sont pas liés soit
au fonctionnement relationnel, comme les muscles, soit à la
sphère céphalique, et la liaison entre les cei ntures et le centre
géométrique de l' individu (Winter et coll., 1998).
• Le tronc est surplombé par la tête, qui est en position haute.
C'est le « grand ordinateur central », qui supporte un ensemble
de télérécepteurs, des organes vestibu laires (équilibre), ainsi que
la bouche et les centres nerveux supérieurs (Cromwell et coll.,
2001b).
• Une absence de queue, que plus rien ne justifie ; elle n'est,
chez l'homme, ni le contrepoids de la masse corporell e, ni le
balan cier propre à certains déplacements, ni l'appui ou parfois
la préhension, ni l'ut ilitaire plumeau de certains animaux, ni un
élément d'expression, même plus la protection sexuell e des
femel les puisque le sexe féminin a migré vers l'a vant, laissa nt
ce rôle protecteur aux muscles adducteurs.
• Deux paires de membres, dont chacune présente: une racine
(dispositif de base lui donnant sa ca ractéristique essentielle), une
partie moyenne (gestion de la distance entre les deux extrémi-
tés), une partie distale (ensembl e associan t des qualités d'adap-
tation fines et des capaci tés il assumer la finalité du membre).
• La nudité dc l'enscmble : le titre de « singe nu » décern é par
Morris (1991 ) à l'homme, même s' il est di scuté, traduit la rel a-
tive vu lnérabilité de l'homme face il son environnement.
l 'ab,ence de loison, écaille ou autre syslème aya nt à la fois
fonction de protection et de commun ication ressort bien dans
le phonème du « tout nu • qui, dans le cadre social, est lourd
de connotations diverses et hors de notre propos, sous peine
d'engager un débat culturel sur les origines et les rôles du vêtement.
MEMBRE SUPÉRIEUR
On a souvent distingué le membre supérieur comme carac-
téristique de l'être humain, bipède ayant li béré un train porteur
pour en faire un membre à vocation relationnelle et instrumen-
tale.
• Fonction relationnelle
Dans le cadre relationnel, le membre supérieur joue un rôle
de sémaphore' grâce aux qualités expressives de sa gestique',
soit directes comme dans les contacts (tapotements, poignée de
mai n, coup de coude, main caressante, etc.), soit indirectes
comme dans la production de signes (généralement avec la
main).
• Fonction instrumentale
La vocation instrumental e est due à son aptitude à fabriquer
et à utiliser des outils, ce qui en multiplie considérablement les
capacités. Cela sous-entend une structure locomotrice finalisée
en ce sens, avec trois sous-ensembles régionaux :
• À la racine: une base dont la nécessité d'orientation spatiale
maximale oblige à un complexe articulaire hautement perfor-
mant, en l'occurrence à double étage: scapulai re et huméra l.
• À la partie moyenne: le coude, articulation ambivalente
ayant perdu les parti cularités simiesques de stabilité ou d'appui,
et qui n'est plus que le débordement de l'épaule ou de la main
selon les modes fon ctionnels en jeu .
t . Du grcc sém" (le signe) el phare (porler) : qui porle un signa l.
2. Du lati n gestum : manifestati on, expression. Les gestes et la gesllque
se rapportent donc à des mouvements ayant une signification, à la dlf·
(ércnce du mouvement « si mpl e » (movere), qui ne traduit que 1 '~lSp<.'C1
mécanique d'un déplacement.
 •
• ci. r .. ,trffiljté distale: un organe polymorphe et sensible,
oIplbIe de tout ce qui régit la vie sensorielle de préhension et
œntact : la main (lgnazi et coll., 1979).
E BRE INFÉRIEUR
Ces! un rnenbn! porteur. Par rapport au fonctionnement
quadrupède, la portance a vu sa demande s'accroître en inten-
·té répartie sur deux membres au lieu de quatre) et le membre
-- 'eur se spécialiser en ce rôle (abandon des rôles annexes
de foulage du sol, de grattage du corps, de griffure voire de ser-
rage ou de préhension). La portance s'est traduite par un rôle
locomoteur de type bipédique. De plus, le fonctionnement plan-
tigrade a provoqué l'alignement fémoro-crural et la moindre
importance des orteils. le régime de fonctionnement en alter-
nana des deux seuls membres porteurs a considérablement
augmenté la demande mécanique face aux contraintes impo-
sées: dIacun doit assurer la réception de l'édifice corporel, le
contrôle de l'appui chargé et la propulsion (Deloison, 2(04). Ce
cahier des charges s'est traduit par une organisation tripartite:
• À la racine: un bloc beaucoup plus massif où la stabilité
l'emporte sur la mobilité.
• À la partie moyenne: une zone à nouveau ambivalente, mais
dont les exigences sont très sévères, compte tenu des enjeux en
présence: l'équilibre du corps au-dessus, la stabilité sur le ter-
rain en dessous.
• À l'extrémité: un organe à la fois souple (donc adaptable)
pour satisfaire les particularités du terrain, et résistant, pour
absorlJer et transmettre des contraintes répétées (lto, 1996). la
locomotion bipède révèle, encore plus que la main, la spécifi-
cité humaine (Ficat, 1990).
TRONC
le tronc se présente comme un double système: celui d'élé-
ment de liaison entre la tête et les deux ceintures, et celui d'une
caisse contenant des structures propres: les viscères, répartis en
deux caissons.
~~ d.. ~r~f)()l)lSaUIe (8Iand carfk1SSler, de 15 m de long.
""9;
La mécanique doit à la fois assurer la stabilité en rapport a.v.ec;
le soutènement axial de la charge sus-jacente, et la moblhte
nécessaire au déplacement corporel. l'armature osseuse posté-
rieure (rachis) est complétée en avant par la cage thoraCIque.
Celle-ci combine protection, mobilité respir~toire et syst~me
• restituteur • d'énergie permettant une actlvlte ventdatolre eco-
nomique.
HTE
La tête est un petit volume, mobile, présentant deux compo-
santes: le crâne et la face'. le premier est un caisson non mobile
protégeant la commande centrale du système nerveux, ainsi
qu'une zone d'appui (port de charges). La seconde est un
ensemble de cavités logeant les organes sensoriels - avec, en
plus, le seul os mobile de la tête' : la mâchoire, acteur de la
nutrition (mastication et déglutition) et la phonation.
POUR CONCLURE
À travers les schémas d'organisation, il convient de noter deux
choses :
• Il Y a une certaine similitude entre toutes ces structures qui
font toujours appel à de l'os, du cartilage, des éléments capsulo-
ligamentaires et des muscles.
• La singularité de chacune est suffisante pour interdire des
conclusions fonctionnelles floues: • il n'y a qu'à assouplir, mus-
cler et faire du fonctionnel ». Il faut dégager le raisonnement
et les conclusions qui s'imposent, à chaque fois.
HOMO ERECTUS
la bipédie humaine est datée par les ethnologues: son inven-
teur serait' l'australopithèque (3 millions d'années), qui s'est dis-
tingué de ses ancêtres par sa station debout, laquelle a trouvé
sa forme moderne avec l' Homo sapiens (i l y a 600000 ans).
Cette érection du corps reflète un abandon de la fonction loco-
motrice du train avant, au profit d' une vocation spatiale. Ell e
s'est accompagnée de la mise en position haute de la tête et de
ses télérécepteurs, et d' une transformation des membres et du
tronc.
CARAaÉRISTIQUES ESSENTIEllES
• La libération des membres thoraciques
C'est un évènement qui a eu lieu dans d'a utres conditi ons (les
petites pattes antéri eures des tyrannosaures, ou des iguanodo ns),
maIS sans que la patte se voit conférer un rô le préhenseur, cette
fonction restant dévolue à la gueule (fig. 4-1). Chez l' homme,
le membre supérieur est ent ièrement voué à la finalité de la
3. l e premier a augmenté son vo lume au cours de l'évol ution, la
seconde l'a diminué.
4. Si l'on ,m:t à part les osselets de l'oreil le moyenne.
5. l es, theo~les ~nt. encore incertaines et quelques auteurs pensent à
une ~ol u tlon distincte entre l'austra lopithèque et l' Homo sapiens
(Delolson, 2004).
main, organe de préhension et de relation par excellence, sym-
bole de sa puissance.

• La verticalisation du rachis
Elle découle de celle de l' individu. Le singe, qui a encore des
membres antérieurs longs, permettant l'appui au sol, a un rachis
globalement oblique, duquel la cambrure lombaire est absente
(fig. 4-2 a). Chez l'homme, l'axe vertical s' inscrit dans une triple
courbure mobile et il s' associe au maintien antigravitaire dyna-
mique (Berger et coll., 1992) (fig. 4-2 b). Sur le plan strictement
statique, certains rares animaux, comme les suricates" (fig. 4-3),
ont une érection rachidienne remarquable, mais ils ne la
conjuguent pas avec la locomotion (Hartikainen et coll., 1995).

• Le contrôle oculo-vestibulaire a b
Toute la vie terrestre est soumise aux effets de la pesanteur. Fig. 4-2 - Rapporl5 de membres du singe (a) et de l'homme (b).
En ce qui concerne le bipède humain, le rapprochement d'avec
la verticale économise les forces de maintien antigravitaire. Elle
induit la réaction adaptée de l'organisme pour réagir économi-
quement et nuance les variations strictement mécaniques de la
projection de la ligne gravitaire dans le polygone de sustentation
(Laude, 1990). La pression des organes de contrôle est telle
qu'une modification à ce niveau (via le port de lunettes à pris-
mes' , par exemple) perturbe momentanément les adaptations.
De même, l'agitation des canaux semi-circulaires (mouvements
tournants) rend la stabi lisation impossible. Lorsqu'on regarde le
dessin ci-contre, on perçoit l'anomalie de l'inclinaison des sujets
(fig. 4-4). En fait, il s'agit d'un dessin issu d'une photo prise après
le tremblement de terre de San Francisco de 1906, le photogra-
phe ayant incliné son appareil en le plaçant parallèlement au sol.

• L'axe tragien
Chez l'homme, la référence verticale est tellement omnipré- Fig. 4-3 - Suricate en position . sentinelle •.
sente dans l'idée qu'on se fait de la bipédie, que l'on pense sou-
vent que le fil à plomb représente l'alignement statique idéal du
maintien du corps. Il n'en est rien. L'axialité de la statique cor-
porelle, désignée sous le terme d'axe tragien, a été mesurée par
Péninou (1982). Des sujets ont été mesurés en station debout
dite de repos, c'est-à-dire non corrigée par le garde-à-vous ou
une position rigide (fig. 4-5). Il en ressort que la station debout
statistiquement normale n'est pas une verticale allant du tragus
aux malléoles (ce qui représente une position corrigée non natu-
relle), mais une ligne brisée. Celle-c i place la tête légèrement
en avant, l' acromion un peu en arrière, le grand trochanter à
nouveau un peu en avant, l'épicondyle fémoral légèrement en
arrière et la malléol e latérale en position neutre (point de départ
de la verti cale de référence pour l'étude). Le tableau 4-1 indique
les résultats obtenu s par Péninou, c'est-à-dire, pour chacun des
éléments précédemment cités, la distance séparant sa projection
vertica le de la référence mall éolaire.

6. Sorte de mangouste d'Afrique du Sud.

7. Sauf entralnement. Le port de lunett es à pri smes, modifi ant les réfé-
rences hori zon tal el\<ertica le, rend la démarche hésitante et incli née.
jusqu'à hab itua tion par correction cie l'organisme. Inversement, en reti·
ranI les lunettes, le sujet se trouve à nouveau hésitant et incl iné, dans
l'autre sens celle iais, jusqu'à réhabituation.
Fig. 4-4 - Ca /que de photographie, prise lors du tremblement de terre de San
Francisco (1906). L'opérateur a placé son appareil parallèlement au terrain.
qui a basculé en bloc, et non horizontalement (voir les nuages). 1/ s'ensUIt
une absurdité apparente.
 •

3 -t--fjlt'J

···,
··
·
!,
,
5 :·
·,
'i
fi&. 4-5 - L'axe trilgien représente une ligne brisée et non un alignement strict; tragus (1), acromion (2), grand trochanter (3), épicondyle latéral du fémur (4), malléole
WéraJe (5).

meilleur équi libre en suspension postérieure avec contrôle du

pied, qui est un segment uniquement antérieur (projection de la
ligne gravitaire au niveau du tarse antérieur).
• L'écart type montre des variables individuelles importantes
(u n écart type de 2 signifie qu'environ 95 % de la population
mesurée présente une variable, vers l'avant ou l'a rrière, de
± 4 cm par rapport à la moyenne).
• Les femmes ont moins d' inclinaison antérieure que les hommes.
Grand 7,20 2,22 6,26 1,73
trochanter • L'autograndissement
Épicondyle 3,79 1,81 3,58 1,59 L'idée est connue sous le terme d' . autograndissement axial
latéral du fémur
actif . (AAA). Il s'agit de renforcer le maintien corrigé, et ce chez
o o o o le sujet en position assise pour limiter le travail au tronc. Sous
une toise, on observe le léger grandissement du sujet. Cepen-
dant les effets ne sont que très faiblement imputabl es au redres-
sement des courbures rachidiennes (Craf et co ll., 2001). L'AAA
T,_ observations se dégagent de ces chiffres:
fait surtout intervenir la globulisat ion des muscles (essiers,
•m su)I!U sont globalement penchés en avant; cette inclinai- l'a ntéversi on du bassin et la fl exion cervica le haute (cf. fig. 2-9).
r. ," >pHe essentiellement autour des chevilles' . Elle incline le
~~ ", mb.c-r d'environ 5° vers l'avant. Cela traduit le • L'équilibre postural
Il fait intervenir l'ensemble des méca nismes neuromu sculai -
~.r. # 'r~""'.r" M ~ suJets, elle peut se réa liser ai lleurs (niveau res. La posturologie (Cagey, 1993a, 1993b) utili se des enregis-
~~r'/-4 ~' #O'/~~ , trements (statokinésimètre).
 GRAN DES FONCTIONS • 83

• Cas particulier de la verticalisation

chez le paraplégique
Dans ces cas parti culiers, la verticalisation ne peut se faire
qu'au moyen d'un maintien passif, par un appareil appelé
« stand de verticalisation » ; celui-ci comporte généralement un
plan de travail (fig. 4-6). l 'objectif est de rétablir quotidienne-
ment, durant un certain temps, les conditions indispensables au
métabolisme de l'orthostatisme. la tenue est assurée par un sup-
port sous-ischiatique, un maintien thoracique, ainsi que des
maintiens inférieurs, afin de reproduire artificiellement les
conditions de la verti calité rachidienne.
Fig. 4-6 - Stand de verricalisation pour
• L'ouverture de l'angle coxo-fémoral paraplégique.
l 'inclinaison pelvienne ne s'est que peu redressée chez
l' homme (cf. fig. 4-2 ), ce qui amène les segments voisins à y
suppléer: la colonne lombale se redresse en cambrure sur un
plateau sacral incliné, le fémur a quitté sa position oblique pour
se verticaliser, provoquant ainsi une ouverture de l'angle coxo-
fémoral. la hanche est tendue en avant' , détendue en arrière,
ce qui explique sa tendance au flexum réactionnel à l'occasion
des pathologies.

• La latéralisation des épaules

le déplacement des épaules vers l'arrière a latéralisé les mou-
vements du membre devenu supérieur. Ce dernier présente ainsi
un cône de révolution antéro-Iatéral, là où le singe a encore un
débattement essentiellement sagittal en rapport avec la locomo-
Fig. 4-7 - Débattement saginal du membre supérieur du singe, lié à la
tion (fig. 4-7 a, b). marche (a), et espace de capture latéralisé de l'homme (b).

• La préhension du pouce
le singe possède un pouce court, ne permettant pas une réelle
opposition . Celle-ci est sommaire, et constitue plutôt une sorte
de pince, qui certes lui permet de saisir les objets, mais avec
une finesse bien moindre que celle permise à l' homme (fig. 4-8).

• La taille des doigts

l 'extrémité du membre supérieur se différencie de celle du Fig. 4-8 - La main-pince du gibbon (a)
membre inféri eur par la longueur des appendices digitaux. Cette a et la main d'opposition de l'homme (b)
longueur permet un enveloppement correct des objets, non seu-
lement pour les sai sir, mais aussi pour en frôler la surface, appré-
hender leur form e.

• La rectitude du genou a
Elle est produite par la verti cali sa tion des segments fémoral
et jambi er, là où l' animal possède une forte angulation, propi ce
à la détente et au sa ut (fi g. 4-9). Le genou s' inscrit dans une ges-
tio n du verro uill age (statique)-déverrouillage (dynamique) .

• La perpendicularité jambe-pied
C'est le coro ll aire de ce qui précède: la verti ca li sation jam-
Fig. 4-9 - Angulation
bi ère est accompagnée d'une horizontali sati on du pi ed. Cepen- rémora-jambière du
singe (a) et alignement
du membre inÎérteur de
9. CC' q UI p('rmcl une économi e posturale en pos it ion dc bollt, par sus-
peno;ion dl/X IIg<lrl)('nt 'i ant éri eu rs.
l'hommerbl.
•
dant, con trairement à l'ours, l'homme a un pied long et fin,
possédant une voûte plantaire étalée à sa partie antérieure. Cela
lui confère un pouvoir de plasticité dans ses formes, ce qui enri-
chit l'adaptabilité du pied au sol (équilibre statique), y compris
à l'occasion des réceptions et propulsions (équilibre dynam ique) .

• Le parallélisme de l'hallux
,, avec les autres rayons
\
, La perte de toute préhension à ce nivea u s'est accompagnée
1 \ d'un placement plus parallèle et sa ns pronation de la part du
a ~\
• b premier rayon du pied (fig. 4-10). En reva nche, sa situatio n
médiale, sa taille et son extrémité avancée lui permettent de
fig. 4-10 - Opposilion de l'hallux chez le chimpanzé (a) contrôler la phase de décollement du pied du sol, lors de la
et parallélisme chez l'homme (b). marche, et l'équilibre antéro-médi al en stat ion débout.

lE VËTEMENT
Conjointement aux ca ractéri stiques qui viennent d'être évo-
quées, l'être humain a perdu le revêtement pileux de ses ancê-
tres et de la lignée des grands singes. Cette nudité, qui fa it parler
de « singe nu • à propos de l'homme (M orri s, 1991), a provoqué
une vu lnérabilité du corps face au monde environnant. Le vê te-
ment représente l'adaptation aux contraintes extéri eures, en
même temps que l' individu y trouve une occasion de se distin-
guer de façon décorative.
Mentionner ces aspects, dans un ouvrage traitant de mécani-
que fonctionnelle, c'est observer que le port des vêtements a
souvent amené, ou traduit, une adaptation posturale, ou com-
portementale, en rapport avec les éléments extéri eurs (Bed het,
1999). Les vêtements revêtent plusieurs rôles.

• Protection mécanique
Les armures du Moyen Âge en offrent un bel exemple. Des
adaptations plus loca li sées et plus légères sont cou rantes
(e.g. tablier de protection, gilet pa re-balles). Leur poids et leur
enveloppement peuvent, selon l' importance, limiter les mouve-
ments et alourdir le maintien.

• Protection thermique ou contre les gaz

Contre le froid, ce sont les vêtements chauds, plus ou moins
encombrants et gênant les mouvements. Contre la cha leur et les
gaz, ce son t les capes de matière iso lante et ignifugée, dont le
port ne peut être que momentané vu leur encombrement et le
manque d'aération.
fog. 4-11 - Louis XIV en lenue d'apparat.

• Protections extérieures diverses

Elles concern ent le mi lieu aquatique (sca phandri er) ou spatial
(cosmonaute) . Dans un cas comme dans l' autre, les mouve-
ments sont limités, peu ai sés'o, vite fatigants.

1,0: Malgré l '~ pesa nl ~ur du milieu intersidéral Ou JCjllJt iq uc : comp;ucl

1~lISa nce aérrenne d un danseur, soum is à la pesa nteur, et la lou rdeur
des déplacements d'un cosmonaute.

• Rang social
Cela peut aller du simple choix d'une coupe ou de cou leurs,
jusqu'à des vêtements royaux dont le poids interdi sait presque
tout mouvement. D'ailleurs, plus le rang dignitai re est élevé,
plus il s'accommode ma l, sur le plan protocolaire, de mouve-
ments inconsidérés (fig. 4-11).
• Sport
Des vêtemen ts de sport sont spéc ifiques d'une activité et une
seu le. Leur port est donc un ava ntage dans la di scipline concer-
née et un handi cap total dans les autres . Les mauva ises adapta-
tions peuvent se tradui re, outre les baisses de performances, par
des souffra nces diverses (poids excessif, rigid ité trop importante,
manque de tenue, etc.) . D es exemp les perm ettent d'observer les
différences entre la tenue de football améri cain et cell e d' un
cycl iste, d' un judoka ou d'un nageur, etc.
• Décoration
Ce sont des vêtements que l'on peut classer, très ca ri ca tura-
lement, en deux catégories à caractéristiques comportementales
opposées : vêtements" rigides» et vêtements" mous ».
• Les vêtements rigides sont à la mode dans les époques ou
civilisatio ns à comportement " ri gide ». Ce sont par exempl e les
vêtements mil itaires de parade (comme les ga rdes républica ins
actuels), ou ceux de l'époque o ù les hommes de la haute société
portaient des cols durs et des hauts-de-forme, et les femmes des
corsets et des chemi siers à col mo ntant.
• Les vêtements mous tradu isent généralement des attitudes
compo rtementales analogues, en oppos iti on avec les précéden-
tes. O n trou ve cela dans les modes" jeunes », en rupture avec
toute tenue guindée jugée into lérable.
L'expression, o u l'aspect extravert i que cela peut supposer,
s'accompagne d'un refl et postural en rapport, parfo is limité à la
durée du port du vêtement. A in si, on peut voir un individu , de
type habitu s asthéniq ue, se teni r inhabi tuell ement droit lo rsqu ' il
porte une tenue va lori sa nte, et inversement. To ut cela représente
un aspect accessoi re, mais no n négl igea bl e, qui doi t entrer en
ligne de compte à l'occas ion des rééduca tions.
• Sous-vêtements
Les sous-vêtements représentent un aspect p lus inti me, parfois
plus évoca teur, du comportement d'un sujet. Leur aspect est un
indicateur de l' état de la personne, de son évo lu tion. Ils ont été
étudiés et classés en fonction de leurs ca ractéristiques (sport if,
érotique, utilitaire) (Bedhet, 1999).
P OSITI ON ASSISE
L'homme modern e pa sse de longs momen ts en position
ass is:l: ' 11 vo iture, à un burea u, deva nt la télévi sion, voi re, en
fin de vic: « au fa uteuil ». O n peut considérer que c'est un élé-
ment no n négligea ble de son évo lution, la pos ition assise,
GRANDES FONCTIO S • 85
active, sur un cheva l n'aya nt aucun rapport avec celle, passive,
que l'on subit en voiture.
O bservons un être humain qui s'assoit : il le fait avec plus ou
moins de délica tesse - il se laisse choir ou s'assoit du bout des
fesses, mais ri en de commun avec la circonspection avec
laquelle un chat renifle l'endro it où il va s'asseoir, tourne sur
lu i-même, se pose, se ca le, range ses pattes, et, réfl exion faite,
estime que « c'est bien ' . Pour l'homme, il s'ensuit de fréquents
changements de position, dus à la recherche d'une « bonne .
positi on.
Qu'est-ce qu'une bonne position ? On peut affirmer
qu'aucune position, fût-elle bonne, ne peut être maintenue
longtemps (Pa illex et Plaix, 1996) - que l'on soit debout,
accroupi , assis, ou même couché. Cela dit, certaines positions
sont plus adaptées que d' autres . Encore faut-il repérer les impé-
ratifs et envisager les réalisations les plus fréquentes (Ba et coll.,
2001 ).
En marge de la position assise, le passage de celle-ci à la sta-
tion debout, et l' inverse, do ivent fai re prendre en compte les
paramètres que sont le type de mouvement réali sé, et la vitesse
avec laquell e il l'est (Carr et coll., 2002).
IMPÉRATIFS
Face à la transmission de tout ou parti e du po ids sus-jacent,
l'essentiel du problème réside dans le respect du maintien des
courbures physiologiques, c'est-à-dire dans ce que l'on nomme
rectitude, ou axialité (la verti ca lité n'étant qu' un cas parti culi er).
Cette situation perm et de gérer au mieux la répartition des
contraintes, et évite l'apparition d:U n moment fl échissant en rap-
port avec une in fl ex ion active dans un ou plusieurs plans, ou
avec une distensio n excessive (Stranden, 2000).
Des études montrent que les impératifs, notamment en ce qu i
concern e les enfants (tant sur le plan de l'acqu isition des bonnes
postures, que du fait de leur cro issance), sont l'util isation d'un
siège réglable en hauteur, à inclination variable, adaptable à/
par l' individu (Ma ndai, 1990 ; Peyranne et d' Ivern ois, 1998).
R ÉALISATIONS
Il ex iste schématiquement trois cas de figure: les positions
ass ises hautes, avec ou sa ns appu i comp lémentaire, et les posi-
tio ns assises à terre.
• Positions assises hautes avec app ui
complémentaire
Le su jet est assis sur un siège et la charge rachidienne est pa r-
tagée entre plusieu rs points, ce qui dim inue d'a utant la
contrai nte des arthrons. En effet, le mai nti en de source muscu-
lai re est di minué, puisqu'un support complémentaire est
apporté; ce la réduit la résultante à répartir sur chaq ue arthron.
O n peut env isager deux types de solut ion : un appu i postérieur
ou un appui an térieur (fi g. 4-12 ).
Avec un appui postérieur
1\ s'agit de l'uti lisation d'un dossier. Celui-ci doit respecter les
courbu res physiologiques, c'est-à-dire être sai llant au niveau de
 • B"-Iils FO'OAWNTAlES
~ ~ 13 - Positions assises en voiture: cyphosée (a), et avec respect
des courbures (b), avec excentrique modulable (1).
~ ~ 14 - Position assise
cyphosée dans un siège
œrepos.
f.c.- "" J; -l~'" ~.r~ d/wJtCldtlOO pilote-véhicule dans un véhicule à quatre
-fJ,Jf}p
Fig. 4-12 - Les trois positions assises: avec appui
postérieur (a), orthogonale ou pharaonique (b), avec
appui antérieur (c).
la taille, légèrement creusé au niveau thoracique et à nouveau
saillant au niveau cervical, offrant ainsi un repose-nuque. Les dos-
siers trop mous offrent un maintien trompeur puisque, courbure
ou pas, ils s'effondrent sous la pression du tronc (c'est le cas de
certains fauteuils vastes, bas et très moelleux, qui donnent une
première impression de confort). Il s'ensuit vite une réelle sensa-
tion d'inconfort, obligeant le sujet à tenter de s'extraire du siège.
Cela fait que les personnes âgées, plus fragiles, préfèrent souvent
une chaise à un fauteuil. Les premiers sièges éjectables des avions
à réaction étaient inclinés mais rectilignes, ce qui se traduisait par
un traumatisme lombaire lors de l'éjection. Le respect des cour-
bures est d'autant plus nécessaire que la position des pieds est
souvent antérieure, comme dans le cas d'un automobiliste
(fig. 4-13) (Mandai, 1990). Cette posture étire les ischio-jambiers,
ce qui entraîne une rétroversion du bassin et donc un effacement
de la courbure lombaire ; l'axialité est ainsi détruite. Il faut donc
contrebalancer la position des pieds par un contrefort lombaire
suffisamment efficace. Certains sièges de véhicules possèdent, à
la base du dossier, un excentrique qui permet au conducteur de
modeler la rotondité du siège sur sa cambrure physiologique
(Dupuis et coll., 1993), et donc de donner une orientation ax iale
au rachis, même en l'absence de prolongement haut du dossier.
L'appui postérieur peut, modérément et momentanément, sup-
porter l'arrondi du rachis, à condition que la position exclue les
contraintes dynamiques (fig. 4-14).
Dans le cas de sollicitations dynamiques, on revient à la
nécessité du respect des courbures: si le dossier n'offre pas le
maintien axial suffisant, il risque d'y avoir des mobilités parasi -
tes, du fait d'un divorce entre l'assise pelvienne et le rachis, ce
qui nécessite un contrôle musculaire, lui-même facteur de
contrai ntes ajoutées. Ainsi:
• Dans le cas de la conduite automobile, la voiture et le siège
penchent vers l'extérieur du virage, alors que le conducteur
s'équi libre en se penchant vers l' intéri eur (fig. 4-1 5 a) .
• À l'inverse, dans le cas de la conduite d'une moto ou d'un che-
val, le pilote ou le cavalier fait un avec sa monture et penche simul-
tanément et axialement vers l'intérieur du virage " (fi g. 4-15 b).
rlPs d7/1S sur un deux-roues (b).
11. Hori zontalité du regard mi se à part (j eu de Icl colonne cerv ica le).

Avec un appui antérieur
C'est le cas de beaucoup de positions où le plan de trava il
offre un appui parti el (cf. fig. 4-1 2 cl. Celui-ci est généra lement
représenté par l'appu i des poignets, comme sur une moto, ou
celu i des ava nt-bras, posés par exemple sur un burea u
(fi g. 4- 16), posi tion pour laquelle la hauteur et l'i nclinaison, tant
celles du siège que du burea u, sont détermin antes. L'a ppui est
encore poss ible sur les cui sses, ou sur les coudes avec contre-
appui des mains sous le menton. Il existe des solutions originales
où l'appui est stern al, réa lisé par un véritable « dossier anté-
rieur », comme le proposent certains sièges ergonomiques. Il
existe auss i des tro uva illes ind ividuelles, le bon sens étant l'ergo-
nomie du pauvre; no us pouvons présenter tro is exemples dans
lesquels la pos ition assise avec appui antéri eur a été totalement
aménagée: la notion d'appui antéri eur a pri s le pas sur celle de
position assise, et l' individu s'est « ventralisé " comme dans la
pos itio n de conduite d' une moto de vitesse (fi g. 4-1 7) .
• Pour le lavage des pi erres précieuses, à même un courant
d'eau, des arti sa ns trava illaient autrefo is avec un poste de travail
rudimenta ire consistant en un socle placé à la face antéri eure
Fig. 4-16 - Position assise avec appui antérieur: fa cyphose s'atténue avec
l'inclinaison du plan de travail, son élévation et l'obliquité du siège
(d'après Mandai, 1990).
Fig. 4- 17 - Position assise sur une moto de vitesse (la flèche indique l'appui
antérieur du lrcnlc l.
GRANDES FONCTIONS • 87
du tronc et des cuisses, ayant un peu la forme des socles util isés
par les chausseurs dans les magasins de chaussures, rapprochant
l'appui ventral d'une position couchée (fig. 4-1 8). Cela libérait
les membres supérieurs d'une éventuelle nécessité d'appu i, et
perm ettait de rester ainsi des heures, avec une fati gue moindre.
Les couteliers de Thiers utili sa ient éga lement cette position -
avec, en plus, un appui frontal pour ne pas fatiguer les muscles
de la nuque (et il s plaçaient leur chien en travers de leur région
lombaire pour les protéger de l'humidité) .
• Pour le remoulage des lames, l'inclinaison antérieure et la néces-
sité de force sont telles que l'appui antérieur était devenu une posi-
tion ventrale, inclinée, afin de surplomber la meule (fi g. 4-19).
• Dans nombre de contrées, les gens âgés s'assoient à califour-
chon sur une chai se. Il a d'ailleurs existé des fauteuils spéciaux
pour fum eurs de pipe: l' assise en était inclinée vers l'avant, par-
tie plus étroite que l' arrière, et le dossier antérieur était en réa lité
un repose-avant-bras, à la manière de la partie haute d' un prie-
dieu (fi g. 4-2 0).
Les positions assises sont souvent conditionnées par le choix
du siège, qu'elles ont également adapté. De ce rapport sélec-
Fig. 4-18 - Appui ventral marqué, pour une activité statique en position basse.
Fig. 4·19 - L'appui totalement ventral rapproche de la position couchée.
 • 8~'l5 FOM)MIENTAlES

tion-adaptation sont nés un grand nombre de support~

(fig. 4-21): le siège à un seul pied, transportable,. comm~ celuI
des promeneurs, à deux pieds, comme celuI JadIs ut~lose po~,
la t,aite des animaux (permettant l'oscollatlon antero-poste-
rieure), à trois pieds, à quatre pieds, avec dossi~~, pliant,. en
chaise longue, pouf, fauteuil et même certaons sieges design,
~ -1-20 - L'dSSis a""" sans forme, particulièrement inconfortables. Une m~ntlon par-
.",u ilM'rieu, est '" ticulière est à faire pour les • repose-fesses ., hentlers des
GlRdf'ristjque des • miséricordes» des monastères, qui permettent de s'asseoir
tJons .i caliiourchon tout en paraissant debout " (fig. 4-22).
sur """ chaise. Ici: siège
spécial poo' frmeur • Positions assises hautes, sans autre appui
œp<pe.
que la base
l 'individu est posé sur son séant en appui sur un siège, le
rachis soutenu verticalement par sa seule base pelvienne (Scan-
nell et McGill, 2003). On peut faire quatre remarques.

Le respect de la verticale stricte

C'est une position non fonctionnelle, que l'on pourrait qua-
lifier de pharaonique (cf. fig. 4-12 b). Elle est à la position assise
ce que le garde-à-vous est à la station debout, une attitude hié-
ratique et figée, difficilement tenable dans la durée.

Le phénomène de la roue ischiatique

~ 4-21 - Différents types de siège: à un pied (cann".siège), deux pieds (pou,
'" Irilite des vaches), tabouret à trois pieds, à quatre pieds, à roulenes, chaise
/ongIJe, chaise, plian~ sans forme, fauteuil, pouf.
On entend par là le fait que le sujet rétroverse son bassin, se
ca lant sur la face postérieure des ischions (fig. 4-23 ) puis l'anté-
verse. la bourse synoviale ischiatique est un élément mécanique
important des variations positionnelles du bassin sur un support
(le Floch, 1980). Le maintien vertébral est suspendu à une vous-
sure générale qui assure une tenue passive, mais momentanée. En
effet, la fatigue de l'étirement postérieur et du tassement antérieur
oblige le sujet, au bout d'un certain temps, à rouler sur ses ischions
et à se placer en antéversion, plaçant ses branches ischio-pubien-
nes au contact du siège. Cela se complète volontiers par un léger
contact stabilisateur des avant-bras sur un support, même sa ns
appui véritable: c'est le cas de quelqu'u n se tenant à une table
(cela peut conduire à la situation avec appui antérieur).

Le maintien légèrement incliné

,,1
" , 1 C'est un cas intermédiaire entre les deux précédents. L'exem-
1 , "Il ple type est celui de la secrétaire tapant à la machine : elle n'est
,1 ~..

,,
,,
1 que légèrement inclinée vers l'ava nt, car elle ne peut s'accou-
1
der, son bassin est en légère antéversion, pieds sous le siège,
1 ,\ ra chis rectilign e. l a qualité du maintien est fonction du bon rap-

\,, port entre la hauteur de la machine et cell e du siège. Il existe

des sièges parti culiers avec appui tibial (d fig. 4-12 cl, qui sont
\ extrêmement efficaces à condition d'être bien réglés; on peut
", leur adjoindre un dossier lombaire, su r lame de ressort, qui per-
met l'appui postérieur lors d'un redressement.
,,
1
\
Les erreurs ergonomiques existent cependant:
1 • L'utilisation de repose-pieds, norm alement réservés à la position
,1
t
« fauteuil de bureau " (cf. fig. 4-12 a), est contre-indiquée pour la
1 position dactylo - la surélévation des jambes entraîne une rétro-
) ~,,-,
' ... ____ 1
'.J 12 . Ce système est adopté dans des statio ns du métro pari sien, sous
forme d'une double barre permettant à trois Ou qu atre personnes de
s'a ppuyer : une barre sou s les ischions, l'a utre derri ère les fesses.

version du bassin défavorahle; il serait plutôt recommandé d'avoir
les pieds posés sur le; tê tes métata rsiennes et de fréq uemment
baisser et relever les talons pour activer la ci rculation de retour.
• L'adjonction d' un support deva nt le plan de trava il. Il ex iste
de tels supports, vendus da ns le commerce spéc iali sé et qui tra-
duisent une curieuse analyse positionnelle. Un exemple repris
sur une pub licité (fig. 4-24) montre que l'o n mélange parfois
l' intérêt hypot hétique d' un support d'avant-bras avec des élé-
ments totalemen t étrangers (pl acement de l'écran, mobilier,
p lante vert e, etc.). O n se demande d'a illeurs pourquoi la per-
sonne qui a recours à un tel support n'a pas plutôt pensé à
repousser le clavier sur lequel elle tape: da ns les années 50, il
existai t un clown (Grock) qui rapprochait ainsi son pi ano de son
tabouret, et non l' inverse, pour faire rire le publi c.
Le maintien actif
Il est différent du maintien verti ca l strict, en ce sens que le
maintien est axial, et rarement verti ca l. De plus, la position avec
maintien actif est liée à une activité dynamique qu i assure une
certa ine vari ation des participations musculaires, et par là même
un déplacement régulier du siège de la fatigue, rendant cette der-
a b
rig. 4 -24 - Assis bureau . (.I} .- une publicité errollée fait croÎre que 1'.1djonction d'une tablette d'appui rb) modifie la statique vertébrale (on peut noter que bmucoup
d'éléments rapporUis n'ont rien j voir cwcc li/ ti/blettel. Le bon choix cst cf'éviter le repose-pieds (aclapté.ll'assis • fcluteuil J et non cl l'assis. dactylo J) et de prelerfY
h' <'Ié!.W ,J con/rt'-appui tIbIal rd, ph'otant, réglable, sur roulettes (cl).
G RAND ES FONCTIONS • 89
nière plus tolérable. Cest le cas du mai ntien à cheva l (fig. 4-25
et cf. fig. 4-30), ou sur une moto. Le sujet ne démissionne pas de
son maintien au profi t d'un dossier, mais l'assume pleinement.
S'i l ya problème, c'est son maintien qu i est en ca use, pas le siège .
• Positions assises à terre
Cest le lot d'une bonne parti e de l'humanité, soit dans les civi-
lisations non industrialisées (comme en Afrique), soit dans celles
qui ont conservé, cultu rellement, l'assise au sol ou près du sol
(comme au Japon). Hors d'un siège, ou de son équivalent (tronc
d'arbre, rocher, etc.), l'homme se rapproche de la terre et s'y
repose sous des formes diverses (nattes, coussins).
Assis en tailleur
Cette position " , proche du lotus des Orientaux, tend à cypho-
ser la co lonne vertébrale, par bascule pelvienne. Pour enrayer
13. C'est aussi la posi tion du c scri be accroupi ». La sculpture, au musée
du Louvre, est curieuse ca r le rachis est vert ical, ce qui n'a utorise ni
l'éc riture, ni même la lecture.
Fi g. 4-23 - La • roue ischiatique » se traduit par l'alternance
d'une position assise en antéversion et en rétroversion du bassin,
La rétroversion, avec dossier haut, met en tension les structures
postérieures la); l'antéversion, avec dossier bas, les détend lb)
et est moins fatigante. ID'après Kottke.)
( d
 • ~ ID 0 'i.E!\' TAlES

cette ten dance, '1

1
fa ut un entraînement assurant • une bonne
" 1
mobilité des hanches en abduction, fl exion et rotation latera e,
ainsi qu'un bon maintien rachidien.

Accroupi
C'est une posture largement utili sée dans le m ~ nde arabe et
en Inde. Le sujet repose au sol soit pa~ ses seu~s ,pieds, le corps
étant en équilibre au-dessus, soit le seant po:e a terre. Elle est
également très cyphosante et s'adresse plutot aux pers~ nn es
minces et laxes. Les enfants utilisent beaucoup ces positions
dans les jeux à terre. Elle a été utilisée comme position de momi-
fication chez les Incas (fig. 4-26).

f"~ '1-25 - L'assis actif met en jeu le maintien de l'individu et non celui du
siège Id fig. 4-30).
A genoux à la japonaise
Cette position est assez typiquement extrême-ori entale" . Elle
facilite une bonne tenue du rachis, et est extrêm ement stable
(fig. 4-27). Elle suppose cependant un entraînement et, proba-
blement de ce fait, une accoutumance de placement des vais-
seaux poplités. En effet, la compression poplitée engendrée est
préjudiciable chez les sujets non entraînés ou présentant des
troubles circulatoires".

Adossé contre un plan dur

C'est une position très répandue. Toute personne se reposant
dans la nature et ne cherchant pas la position couchée opte sou-
vent pour cette solution semi-allongée, contre un arbre, un
rocher ou un sac. Elle est propice au repos, voire au som meil
(fig. 4-28). Elle tend naturellement à cyphoser le rachis, ce qui
peut être mal supporté par certa ins. On peut intercaler un
contrefort lombai re pour minimiser l'enroulement.

• Positions particulières
L'appui fortement projeté en avant
C'est un substitut à la position assise inclinée vers l'avant
fis, '1-26 - La position accroupie,
genoux reIe.... et fesses aux talons, (cf. fig. 4-1 7, 4-18 et 4-19). Cela peut conduire à utiliser une
itaJI aussi celle des momies incas. suspension stern o-axi llaire permettant au sujet de surplomber
plus ou mo ins complètement un plan sur lequel il ne peut
s'appuyer.

La position de défécation
Dans les pays industria lisés, la position assise sur une cuvette
de W-C (dite de toilettes) est courante. La position la plus phy-
siologique est celle accroupie (W-C dits « à la tu rqu e »), qui per-
met une meilleure compression viscérale : sous l'effet de la
fl ex ion des hanches et du tronc, elle dirige la poussée diaphrag-
matique vers le bas, tout en ouvrant la zone périnéale du fait
de la fl exion et de la rotation médiale des hanches. Lorsque la
position se vertica li se, la pression intra-abdominal e se perd au
niveau des parois, amoindrissant l'exonération des matières.
Cela est aggravé avec un « surélévateur » de cuvette, pour les
sujets porteurs de prothèse de hanche, généralement âgés (do nc

14 . Les prothèses pour amputés du membre inférieur commerciali sées

,iM': ~ Id J41YA'JiJISf:
(accroupi, genoux au sol et fesses aux talons) au Japon prévoient un degré de liberté supplémen taire, afin d'au tori ser
,. ~~""'.tHISfi "errébrale. L'inconvénient de la compression
:;-1 j,A,#> ... •,; {Mr l'USd~ d'un tabouret bas (tabouret dit de prière).
le pl acement adéquat du pied.
15. Certa ins utili sent donc un peti t banc, bas, au socle incliné, permet-
tan t de passer les ja mbes entre les montant s (fi g. 4 -2 7).
 GRANOES FONCTIONS • 91

déjà sujets à la constipa tion). Le pire est la position alitée, avec

un bassin sous les fesses (rétrovers ion du bassin) et les membres
inférieurs plus ou moins en rotation latérale'· (Fielding et coll.,
1998).

L'assis en tant qu'expression

Tout geste et toute attitude sont, chez l' homme, associes a
des expressions qui traduisent aussi une évolution de l'espèce
par rapport à l'animal. La position assise n'échappe pas à cette
règl e. L' interprétation est complexe, parfois ambiguë, compor-
Fig. 4-28 - L'assis au sol, adossé
tant même en certains cas des oppositions, ce qui est typique- à un mu', est cyphosant et
ment humain . Prenons deux exemples: propice au relâchement.
• S'asseoir est un signe de tranquillité d'esprit, donc de puis-
sance. Alors que les sujets restent debout, le roi est assis. Le
renfort de cette dignité consiste en la majesté du siège, ses
dimensions, parfois le fait qu'il soit placé plus haut, afin que le
roi soit dominant.
• S'asseoir peut tout aussi bien être une attitude de non-tran-
qui lité et d' impuissance : le suspect que la police interroge est
assis, inquiet, alors que les enquêteurs sont debout (éventuelle-
ment, ils marchent, affirmant ainsi leur liberté par rapport à celui
qui n'a pas le droit de bouger). Si , d'aventure, l'enquêteur
s'assoit, il le fait en hauteur, sur l'angle de son bureau, ou de
façon délibérément majestueuse, renversé dans un fauteuil (le
suspect est sur une vulgaire chaise).

• Problème des ceintures

L'existence de chocs, trépidations, vibrations Fig. 4-29 - L'assis sur des sièges vibrants déstabilise les récepteurs musculo-
C'est le cas des conducteurs de tracteurs et de véhicules tout- squelettiques. Le problème est résolu 5ur les gros engins de plaine, horizontaux,
terrain (4 x 4), et des adeptes du motocross . Dans le cas des suspendus, climatisés, etc. la), mais pas sur les petits de montagne lb).
gros tracteurs de plaine, le matériel , coûteux mais rentabilisé,
est généralement suréquipé su r le plan ergonomique et le sol
est horizontal. Il en va différemment des petits tracteurs en pays
de montagne: le budget est moindre, les équipements plus spar-
tiates. De plus, l' inclinaison du sol oblige le conducteu r à cor-
riger l'obliquité du siège, donc de son ass ise pelvienne (un sillon
se fait dans un sens et le su ivant dans l'a utre) ; la suspension est
éga lement moindre (fig. 4-29). La pratique du 4 x 4 est différente
selon qu ' il s'agit d'une jeep de la Seconde Guerre mondiale, ou
d'un volumineux véhicule moderne suréquipé (notamment sur
le pl an du siège, du dossier et du harnais), mais le terrain reste
générateur de chocs et de secousses diverses. Le motocross
(fig. 4-30 et cf. fig. 4-25) exclut la présence de dossier, et parfois
même celui de siège (pilote debout su r les ca le-pi eds dans les
situations diffi ciles), mais fai t face aux mêmes difficultés. Dans
tous ces cas, outre l'aptitude physique du conducteur, un dos-
sier portatif peut s'avérer nécessai re: c'est le-rôle de la ceinture
de maintien (cf. infra).

Les types de ceintures d~ l'I

Il en existe schématiquement trois: la ceinture de mai nti en, Fig. 4-30 - Les situations difficiles, où l'assis est aléatoire, peuvent nécessiter
la ce inture thermogène et la ceinture ort hèse muscu lai re. une ceinture, tant pour le m<1;ntien que contre les vibrations.

16. D an s ce cas, tou t doi t être m is en œuvre pour éviter la constipatio n :

dlélt·tiqu e, bo i'ison 'illffisantc, massage abdo minal viscéral , respect des
heures de défé( Jtion .

fig. 4·31 - Les c ceintures de (orce ,
ne doivent être utilisées qu'à titre
exceptionnel, sous peine de nuire aux
qualités de force et de vigilance de la
musculature de corsetage abdominal.
Fig. 4-32 - le fauteuil roulant classique
est un compromis entre la robustesse et la
légèreté. Ses aménagements varient selon
sa vocation (sportive ou d'assistance totale).
la ceinture de maintien
Elle doit être baleinée, c'est-à-dire moulée et résistante, bien
adaptée morphologiquement. Elle est plus ou moins imposante
selon qu'elle se rapproche du lombostat, dans les cas pathologi-
ques, ou de la ceinture sportive (motocross). Dans ce style,
l'ancienne ceinture de flanelle, enroulée de plusieurs tours autour
de la taille, et largement utilisée par les paysans, avait tout à la
fois un rôle de maintien, d'absorbeur de transpiration et de pro-
tection thermique contre les courants d'a ir. Dans les travaux de
force, on trouve des ceintures de ce type (fig. 4-31). Le port d' une
telle ceinture doit être exclusivement réservé aux moments appro-
priés (le conducteur de motocross doit la retirer en même temps
que son casque), faute de quoi la muscu lature n'a plus son rôle
a remplir et êvoluera vers la baisse de tonus et de vigilance.
lA teinture thermogène
Son but n'a rien à voir avec le maintien, seule la chaleur
locale est recherchée, sa texture retenant celle produite par le
corps- Certaines femmes âgées tricotaient ainsi des ceintures de
la.ne contre les douleurs rhumatismales.
u uinture orthèse musculaire
Ces! celle utilisée pour pallier la carence des abdomina ux,
(>Of I!".œmpIe chez certains paraplégiques. Son rôle est d'offrir
c;ry-lo<o"!>ff~ antagoniste au diaphragme. À l'inverse des précé-
'H'b-<., "r.. es! de port permanent.
'k: ' f"S légeres et élastiques, vendues cou ram ment en
• ..r.r.... .--, " '- offrent aucun maintien sérieux, elles favorisent
• ;/Hr. .....dr..mlnale et ne peuvent avoir qu'un rôle psycho-
POUR CONCLURE
La position assise ne répond pas qu'à des objectifs physiques,
mais participe de choix humains : une femme ~e. s assoit. pas
comme un homme, ni un enfant comme un vieillard, . ni u~
vaincu comme un vainqueur, etc. Le kinésithérapeut: dOit tenir
compte de l'ensemble de ces aspects pour que le patIent recou -
vre la liberté de ses choix.
• Cas du fauteuil roulant
C'est une situation ressorti ssa nt au domaine pathologique.
L'utilisation d'un fauteuil roul ant permet les déplacements à un
individu handicapé des membres inférieurs, voire du. tronc
(para- ou tétraplégique). Dans ce dernier ca:, ,en fo nctIon du
niveau de l'atteinte nerveuse, le maintIen genera l est plus ou
moins important.
On peut distinguer quatre types de fauteuils.
Fauteuil à roulettes
C'est une version ancienne, qui consistait à placer des rou-
lettes sous un fauteuil, afi n qu' une tierce personne puisse le
pousser. Ce type de fauteuil, peu coûteux, est ;n;ore utilisé lors-
que le malade, généralement une personne agee, ne peut plus
utiliser ses membres supérieurs.
Fauteuil roulant type
C'est le plus couramment utili sé (fig. 4-32 ). Il est souvent plia-
ble, afin de pouvoir être transporté lors des transferts en voiture.
Il doit allier légèreté et robustesse, critères antinomiques qui font
pencher en faveur de tel ou tel modèle en fonction du poids du
sujet, de son niveau d'atteinte (dossier plus ou moins haut) et
de l'utilisati on prévue.
Fauteuil roulant de sport
Il est réservé aux paraplégiques sportifs, passés maîtres dans
le maniement de leur fauteuil , et qui exigent des performances
de maniabilité en rapport avec la pratique d' un sport des mem-
bres supérieurs (basket, escrime, tir à l'arc, etc.) . Le fauteu il doit
être extrêmement léger, très stable (roues divergentes en direc-
tion du sol), les accoudoirs surbaissés, le dossier court, voire
dégagé sur les côtés afin d'autoriser le passage des scapulas lors
des mouvements d'épaules.
Fauteuil roulant à commande électrique
Ce type de fauteuil est destiné à pouvoir, éventuellement, cir-
culer en milieu extérieu r (trottoir, traverser une ru e) . Il concerne
des handicapés graves (tétraplégiques), il est lourd, car porteur
d' un moteur, et est conçu comme un véhicu le tout-terrain (gros
pneus permettant de monter des trottoirs).
Dans tou s ces cas de fi gure, la position est grossièrement
identique, c'est-à-dire un maintien orth ogona l passif, donc
con ten u par un siège adapté (ca le-pieds, ass ise ant iescarres,
accoudoirs, dossier).
• Cas de l'assis dynamique
On ne peut comparer un roi siégeant sur son lrône, immobil e,
et un kinésithérapeute travaill ant, occasionnell ement, ass is. Ce
derni er, horm is un tra vaillrès locali sé sur une partie de segment
 GRANDES FONCTIONS
• 93

de membre, a besoin de conserver toute la disponibilité spatiale

de la position debout. Il s'ensuit qu'il n'est pas assis « dans. un
fauteuil , ni même « sur . un siège, mais qu' il est en situation
« repose-fesses » contre un tabouret réglab le en hau teur, tour-
nant, et pouvant être incliné de 10° à 20° (fig. 4-33). Cela réa lise
un tripode dynamique, dont il peut s'affranchir autant de foi s
que nécessai re, sa ns avoir à s'extraire d'un siège. Cela suppose
un p lan de travail situé à la même hauteur, car il faut compter
avec l'épa isseur du patient: c'est tout l' intérêt des tables basses
ou réglables " (Papa et CappozZQ, 2000). Par ailleurs, beaucoup
de situations sportives uti lisent l'assis dynamique, que ce soit en
moto de cross ou à cheva l (cf. fig. 4-25 et fig. 4-30).

POSITION COUCH~E

La position couchée (ou semi-couchée) correspond à l'arrêt Fig. 4-33 - Le kinésithérapeute assis . contre. un tabouret est en situation
des activités locomotrices. Cela se rencontre dans deux cas de dynamique, sou, faible inclinaison du ,iège. Cela permet la gestion ' pilaale
figure différents : des membres supérieurs et une position dominante sur un plan de travail bas.

• L'a rrêt momentané et alterné, qui correspond à des phases de

mise au repos, obligatoires pour tout système ayant travaillé.
• L'arrêt prolongé, qui correspond à une interruption obligée,
consécutive à la maladie ou à l'âge très ava ncé; l' individu
dev ient alors grabataire. Il s'accompagne d' un ra lentissement
général des systèmes et entame une involution qui mène parfois
à la mort. Dans ce dernier cas, les effets ne sont plus réparateurs,
ma is, au contraire, générateurs de complications d'a utant pl us
graves qu'elles se prolongent ou s'ajoutent aux involutions de
la vieillesse. On peut ainsi répertorier une douzaine de groupes
de complica tions, répartis au sein des différents grands systèmes .
On les présente ici.
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETIlQUE
• Sur le plan cutané
La pea u, déjà de moindre qualité du fait de l'âge, subit par
surcroît une baisse trophique liée à l'i mmobilité. Elle se trouve
souvent dans un contexte défavorable: amoindrissement ou perte
du matelas cellulo-graisseux sous-cutané, contact permanent
avec un support plus ou moins écrasé par la durée de la charge
et recouvert de souillures ou d'i rrégul arités (miettes), ambiance
thermiqu e souvent plus élevée, avec parfois une humidité
ambia nte (transpirat ion, urines, sonde). Avec tout cela, elle se
trouve confrontée à deux contraintes permanentes: compression
et cisai llemen t (cf. fig. 3-3 1). Sa résistance amoindrie et l'a noxie
due à la raréfaction vascu laire (blanchi ssement) entraînent une
nécrose cutanée se traduisant par des escarres. La prévent ion est
la seule att itude efficace'" (répartition des points d'appui, matelas
spéc iaux, retournements, massages et mobilisa tion, etc.).
17. Bi en souvent, Ics prati cie ns mal expérimen tés règlent leur table en
posi tion haute, pour moins sc pencher ct res tent debout (voire se pen -
chent quand même et élèven t leurs épaul es, souffrant ainsi, en plus, de
contractures des trapèzes),
18. Rappel cI 'une phrase con nue; • On peut tout mf.,' ttre sur une'
(' ')(drre .. S.lUt /(' malade !J.
• Sur le plan musculaire
La non-activité entraîne la perte de volume (amyotrophie), la
baisse de vigilance et de contrôle proprioceptif, l'hypotonie et
la perte de force. La conservation de l' immobi li té, ou d'une
mobilité trop rédu ite, entraîne des rétractions muscu lo-tendi-
neuses (de type triple retrait), qui peuvent obliger à une chirurgie
de sauvetage, dite de « dépliage " à moins de se résoudre à
l'aggravation des déformations qui leur sont consécutives.
L'entretien d'un minimum d'activité est indispensable et peut,
selon la conscience du sujet, favoriser la conservation du
schéma corporel et du contact relationnel.
• Sur le plan osseux
La baisse du métabolisme osseux et la quasi-abolition des sol-
licitations musculaires entraînent une déminéralisation osseuse
(déca lcificat ion), souvent aggravée par la préexistence d'une
ostéoporose sénile.
• Sur le plan articulaire
La non-mobilité entraîne une diminution du sens kinesthési-
que par perte proprioceptive au nivea u capsulo-ligamentaire.
Elle entraîne éga lement des raideurs, voire des ankyloses et des
déformations orthopéd iques. Leur apparition éventuelle traduit
une aggravation de l'état du malade, d'une part du fait des com-
plications immédiates, d'a utre part en ce qu'elle peut sign ifier
qu'un point de non-retour a été franchi dans l'évolution patho-
logique, compromettant l'éventuelle récupérati on à un stade
moins invalide (retour au fauteuil , par exemple). L'entretien des
amplitudes physiologiques (en rapport avec l'âge) est indispen-
sa ble, tan t dans l'a bsolu, pour réduire ces conséquences néfas-
tes, que pour préserver l'accès corporel en rapport avec les soins
d' hygiène du corps (toilette).
 •
YSrt E CARDIO-VASCULAIRE
• Sur le plan pulmonaire
la baisse d'activité entraîne un ralentissement de l'activité
monaire, favorise les stases et donc l'encombrement bron-
JqU('. Ce phénomène est déjà parfois latent du fait du vieillis-
sement et du moins bon entraînement des structures; Il peut
coïncider avec une pathologie pulmonaire chronique (bron-
chite), ou une pathologie des capacités respiratoires (raideur
thoracique, mauvais état des muscles respirateurs, antécédents
de tabac, etc). la position allongée ne facilite pas les expecto-
rations et contribue à alimenter un cercle vicieux.
• Sur le plan cardio-artériel
la pompe cardiaque tend à se désamorcer du fait de la dimi-
nution de la demande périphérique. Il s'ensuit un décondilion-
_ t (diminution de la tension artérielle, du pouls, perte de
l'entraînement à l'effort) qui hypothèque une éventuelle réadap-
tation à un état meilleur.
• Système veineux
les stases veineuses sont la conséquence de l'arrêt des méca-
nismes dynamiques: diminution des activités artérielle, cardia-
que, respiratoire et viscérale, des chasses veineuses en rapport
avec la déambulation, et de celles en rapport avec l'activité mus-
culaire. Il s'ensuit des risques de formation de thrombus et de
phlébites. la prévention réside dans les étirements musculo-arti-
culaires, celui des fascias, et dans l'activation générale de l'ali té".
SUR LE PLAN MÉTABOLIQUE
• Métabolisme général
la diminution des apports nutritifs et le ralentissement des
échanges entraînent une involution du métabolisme, déjà amo r-
cée par l'avancée en âge du patient
• Système digestif
le manque d' activité entraîne vite une perte d'appétit, ce qui
se traduit par un amoindrissement de la masse alimentaire et de
son apport énergétique. Cela est souvent aggravé par un moin-
dre choix de nourriture, entraînant un dégoût alimentai re, par
des difficultés techniques à se nourrir ou se faire nourrir, par un
moi ns bon système dentaire. Cela peut aller jusqu' à la nourriture
PM perfusion. Le ralentissement du transit intestinal consécutif
:?dt; ~ une tendance à la constipation . Cela est, à son tour,
~ é par la position allo ngée e n rectitude avec un bassin sous
.~. En effet, la position fonctionnelle est la position
4oU.J".A:JP<-E' ci. la position de défécation, p. 90). La pe rsonne a li-
Ho ..., ~ contradiction avec ces do nnées physiologiques et se
"'.,., de ce fait, en état d'i mproducti vité méca nique. Les
u'~;--rU::\ VAlI auta nt psycho logiques q ue métabo liques.
• Système réno-vésical ., . .. .
La diminution de l'apport liquidien, souvent Il'''; a Ilmpo~sl­
bilité du patient à boire par lui-même, aggrave 1." ~es h ydratatlon
habituellement rencontrée chez les personnes agees, surtout en
saison chaude. Cette diminution liquidienne et le ralentlsse~ent
géné ral des fonctions favorisent la rétention d'urine. Cela neces-
site parfois la mise en place de sondes, ce qUi augmente les
risques infectieux et leurs conséquences urinaires.
SUR LE PLAN NEUROPSYCHOLOGIQUE
• Système nerveux
Le système nerveux peut être qualifié de système dormant,
tant il est tributaire des sollicitations qu' il reçoit Un arrêt de
celles-ci hypothèque lo urde me nt la préservation ou la récupé-
ration ultérieure de la vigilance et de la capacité de réponse aux
informations. Là aussi, la mei lleure politique est la prévention,
en l'occurrence par le maintien d'un niveau de sollicitations tant
intellectuelles que sensorielles et sensitives.
• Sur le plan psychologique
la personne alitée peut être encore en parfait état de raisonner
ou, au contraire, être en état de coma. Entre les deux, toutes les
nuances sont possibles. Selon les circonstances, les conséquences
sont la révolte, la sinistrose, l'abandon. Il faut mentionner la perte
des repères spatiotemporels qui contribue à la désorientation des
alités. Celle-ci est aggravée par la perte des repères sociofamiliaux
qui confine l' indi vidu dans un isolement où il peut s'enfermer de
façon irrémédiable. Partant de là, des troubles divers du caractère
et du comportement sont possibles. Ils doivent être pris en compte
dans le contexte, et non isolés en pathologie indépendante.
MARCHE
La marche est le mode de déplaceme nt naturel de l' huma in
(Vaughan, 2003 ; Wang et coll., 2003). Alors qu' un poisson nage,
un oiseau vole, un kangourou saute, un homme marche: c'est
même, pour Cillot (1995), la caractéristique essentielle de l' Homo
erectus (cf. infra: La circ ulation de retour) (Wate lain et coll., 2000).
L'apprentissage de cet équilibre est plus long que pour n'importe
quel autre animal: le petit humain part d'une situation grabata ire,
passe à celle d'un rampé laborieux, puis a pprivoise la station assise
avec bien des difficultés, commence à se mouvoir en glissant, puis
à quatre pattes, s'arc-boute sur des a ppuis manuels pour s'arracher
au sol, passer ensuite d' un appui à l'autre et vacille r un certain
te mps avant de se lancer (Stolze et coll., 1998). Tout cela demande
e ntre un an et un a n et de mi . Encore n'a-t-i l pas atteint alors sa
station é rigée définitive: l'attitude infantile, avec le ventre e n ava nt
et les lombes creusées, do it atte ndre la fi n de la pre miè re e nfance
pour se rapprocher de l'axia lité vertica le.
La marc he a fa it l'obj et de no mbre uses a na lyses, surto ut
de puis l'a ppariti o n des e nregistreme nts c inétiques, qu' il s soient
cinématogra phiques ou optoé lectroni ques (Perruc hon, 1994 ),
couplés avec une étude des forces e n p résence grâ ce au x pl ates-
fo rmes de ma rc he . L'électro myograph ie ambu latoire a a uss i fa it
 GRANDES fONCTIONS • 95

progresser les connaissances. Il est utile de distinguer l'approche
objective de l'approche subjective.
ApPROCHE OBJECTIVE
La marche a été définie par Plas et coll. (1983) comme un
mode de locomoti on bipède avec activité alternée des membres
inférieurs et maintien de l'équilibre dynamique. Elle a été envi-
sagée de deux façons différentes.
• Les deux demi-pas
La décomposition en demi-pas antérieur et demi-pas postérieur
a été proposée par Ducrocquet et Ducrocquet (1965) (fig. 4-34).
Un pas étant la distance séparant deux placements identiques du
même pied au sol, cela s'exprime par une moitié de pas durant
laquelle le membre inférieur se porte en avant, puis, avec l'avancée
du corps, par une seconde moitié dans laquelle le membre est alors
postérieur. Cette division met l'accent sur le déplacement du mem-
bre, mais différencie mal les phases portante et non portante cons-
tituant le pas; elle est plus clinique que propice à l'ana lyse fine des
différentes séquences (Grossiord et Piéra, 1981).
• Le cycle de marche
1993). Cela détermine deux phases : une d'appui (60 %) (Hunt et
coll ., 2001) et une oscillante, de non-appui (40 %) (Mills et Barrett,
2001). Chacune de ces phases est elle-même sous-divisée'0 (Perry,
1992). Les points forts de cette analyse sont donnés ici (Pelissier et
Brun, 1994).
Les différents pourcentages du cycle
Ils montrent le roul ement du pied au sol, puis la phase de
passage du pas hors appui. Il faut préciser qu' il s'agit de la mar-
che anonyme et moyenne d' un individu (cf. infra: L'approche
subjective). En effet, le port de hauts talons, la montée ou la
descente d' un esca lier, la marche dans l'obscurité, et bien
d'autres variables encore modifient ce schéma type (Riener et
coll., 2002) (fig. 4-35).
20. La phase d'appui est notamment divisée en une phase taligrade (0 %
à 15 %1, une phase plantigrade (15 % à 40 %1 et une phase digitigrade
(40 % à 60 %1.
Pas
:C
1
~:
1

La décomposition en pourcentages du cycle de marche a été

proposée par Eberhart (1968) et Inman (1981). Cette ana lyse se
:
1
f//IJIJ ~i1 Sens de la )IImarche
prête à l'enregistrement des activités myoélectriques séquentielles
(Winter et col l., 1974). El le comprend un cycle de marche (passage
kb
1
FJ::)
1
~
1

de la pose d'un talon au sol jusqu'à la pose du même talon au sol), lE 112 pas post.
;,.jE
1/2 pas ant.
~:
qui est lui-même composé de deux pas (passage de la pose d'un
talon au sol, à la pose du talon controlatéral au sol) (Oberg et coll., Fig. 4-34 - La marche est décomposée en pas et demi-pas.

,,
1

• 1
• 1
,• 1 1
t 1
'i~ ;..I..;J
~
/
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,,' , 1
, 1

Fig. -'· li - Les 0 des de marche permettcnt une <1nJ/yse déraillée de chaque phase et des actions s'y rapporlant.
 •
DeO à 15 ~
l l' talon attaque" le sol (Gefen et coll., 2001 ). À ce stade, la
nœ verticale hanche-sol est minimale, ce qui se tradUit par
pœition basse de la tête lors de la progression sinusoïdale de
Cl' point de repère lors de la marche. la hanche est en légère
, ,-ion el rotation latérale (giration pelvienne), le genou est en
Iegère flexion, la cheville reste grossièrement perpendiculaire au
segment jambier.
De 15 '" HO '"
le pied entre en plein contact avec le sol. C'est le moment
le plus complet de la phase d'appui. la hauteur du membre est
maximale: la hanche se rapproche de la rectitude et le genou
garde une légère flexion afin de limiter le déplacement ascen-
sionnel du centre de gravité. la cheville est en position neutre.
De40 ~ à50'"
l e talon décolle du sol, l'appui passant sur l'avant-pied, vers
/es têtes métatarsiennes. Hanche et genou sont en légère flexion,
la cheville est en position neutre.
Dans le plan sagittal
l e déplacement va rie en fon ction de la distance G-soi : celle-
ci est min imale à 0 % et maximale entre 15 % et 40 %.
Dans le lan frontal
la translation latérale est en rapport avec l'éca rtement des
jonctions coxo-fémorales, ce qui impliquerait un mouvement
important s'il n'était pas réduit par le va lgus des genoux, qUi
diminue la largeur du débattement (fi g. 4-37)" . l a marche
humaine se distingue ainsi de la déambul ation simiesque
(fig. 4-38). Jadis, lorsque les amputés fémoraux portaient une
jambe de bois, la section laissait intacts les abducteurs de han-
che, contrairement aux adducteurs. " en résultait un déséquili -
bre musculaire en faveur des premiers, autrement dit un
23. Viel (2000) propose la ca rica ture des o iseaux échassiers, porteurs
d' un valgus, qui marc hent sa ns oscillati on, celle des mo inea ux, sans
valgus, qui n'ont d'autre ressource que de sautiller, et enfi n celle des
ca nards, qui n'ont pas de va lgus ma is ma rche nt qua nd mê me, a u pri x
d'un dandinement ca ri catural.

De50 "' à6O ~

le décollement des orteils s'opère du cinquième vers le pre-
mier, lequel est particulièrement important pour l'équilibre
dynamique de la marche". Un amputé du gros ortei l est handi-
capé dans ce contrôle et tend à raccourcir cette phase, généra- G'
lement diminuée par le chaussage. la hanche est en rectitude
ou légère extension (bassin en légère antéversion), le genou en
flexion, la cheville en position neutre ou légère flexion plantaire
(Hunt el coll ., 2(01 ).
De 60 '" à 75 '"
l 'avancée du membre oscillant nécessite un raccourcisse- fig. 4-36 - La progression du
ment maximal du membre, afin de passer le pas. C'est la dis- centre de gravité du corps IC-. C')
tance hanche-pied qui est en cause, par rapport à la distance se rapproche de la ligne droite,
hanche-sol. l es articulations sont le siège d'une triple fl exion. mais oscille légèrement d'un côté
Une impossibilité quelconque (pied tombant, spasticité du tri- à l'autre et verticalement.
ceps sural, genou raide) entraîne une compensation coûteuse
(steppage, fauchage, surélévation par le membre opposé
rd Variations pathologiques, p. 101 J).
De 75 '" à 100 %
le genou se porte en extension (incomplète) afin d'a llonger
le pas. la hanche est en fl exion (avec légère rétroversion du bas-
sim, selon la taille du pas, et amorce sa rotation latérale (giration
pelvienne). la cheville reste en position neutre.
Les déplacements du centre de gravité
Ils §Ont gérés de façon à être aussi lim ités que possible, pour
des raisons énergétiques (Bia nchi et coll ., 1998; Siegel et coll .,
2004 , Le plus court chemin éta nt la ligne droite, c'est vers celle-
a ~ tend la dou ble sinusoïda le de progression du centre de
7;'" : G Detrembleur et coll ., 2000) (fig . 4-36).

Fig. 4·37 - Le genu valgum permet de diminuer le déplacement transversal

de la ligne gravitaire (d), son absence le majore (0 ). Le déplacement de centre
de gravité est référencé .1 L5.

Fig. 4-38 - En situation érigée, le singe a un fort déjel/ement latéral et alterné
du tronc (a). l 'être humain a un déjel/ement réduit du fait de son genu
valgum (b).
abductum de hanche avec absence de valgus de genou. Les
amputés étaient ainsi des boiteux, avec fort déjettement latéral
du corps du côté appareillé.
Dans le plan transversal
La giration pelvienne équilibre le mouvement droite-gauche
grâce au contre-mouvement de la ceinture scapulaire", avec
transmission plus ou moins importante aux membres supérieurs.
Il est à noter que la notion de polygone de sustentation est
absente de la marche: le moment de double contact avec le sol
est fugace, et serait incapable d'assurer une stabilité de type sta-
tiqu e (Vi el, 2003). Toutefois, la projection de la ligne gravi taire
subit un balancement sagitta l et frontal.
Les activités musculaires
La marche normale est un déséquilibre vers l'ava nt, savam-
ment entreten u. L'acti vité musculaire est donc minime" : on
marèhe avec une faible dépense énergét ique; il en va tout autre-
ment lors des accélérat io ns, freinages, montées ou descentes de
plans incli nés. Globa lement, l'activité musculaire est freinatrice,
c'es t-à-dire de mocle excentrique et clans des secteurs articu lai-
res à faib le variation cI'amp litude (Didier et Casillas, 1986). Cela
expli que la relative faci li té à tricher lors cI'atteintes paralytiques
ou articulaires. Cependant, toute déviation vis-à-vis de la nor-
male se traduit inévitablement par une dépense d'énergie com-
pensa tri ce supp lémentaire.
24. Tous ces facteurs <ion! nommés les li' déterminants de la marche Il ,
ch,lCu n dieux minore les dép lacements du ce ntre cie gravité, pour ren dre
la marche plu~ économi que et es th étique.
25. Même pour le," plus sollicités (triceps sura l ct LFH en fin de phase
d'appui), la force déployée ne dépJsse jamais 60 u!c, du ma ximum thée·
riqu(', Cpc., deu x Illu,;;clco; 'ion! d'a illeurs les seu ls vrais moteurs de la mar-
che !Perry, t992 ).
GRANOES FONCTIONS • 97
De 0 % à 15 %
Les muscles concernés sont, de haut en bas: les abducteurs
de hanche (fessiers et tenseur du fascia lata \TFLI), les extenseurs
du genou (quatre chefs du quadriceps et ischio-jambiers), le
tibial postérieur et les muscl es releveurs du pied.
De 15 % à 40 %
Les muscles concernés sont, de haut en bas: les abducteurs
de hanche (fessiers et TFL), les trois vastes du quadriceps, les
muscles fléchisseurs plantaires et les muscles fibulaires.
De40%à50%
Les muscles concernés sont, de haut en bas: les abducteurs
de hanche (fessiers et TFL), les fléchisseurs plantaires (triceps
sural et muscles rétromalléolaires médiaux et latéraux).
De50%à60%
Les muscles concernés sont, de haut en bas: l'i liaque, les
adducteurs et les pelvi-trochantériens, le soléaire et les muscles
rétromalléolaires médiaux et latéraux (il n'y a pas d'activité au
niveau du genou).
De 60 % à 75 %
Les muscles concernés sont, de haut en bas: les fléchisseurs
de hanche (iliaque, sartorius, TFL), le graci le et le court biceps,
et les releveurs du pied.
De 75 % à 100 %
Les muscles concernés sont, de haut en bas: les adducteurs
de hanche, les ischio-jambiers et les releveurs du pied.
Un tableau, inspiré de PI as et coll. (1983), permet de repré-
senter l'ensemble du cycle de marche, avec les principales
actions musculaires (cf. fig. 4-35 ).
ApPROCHE SUBJECTIVE
La façon de marcher est encore plus révélatrice que la posi-
tion assise, qui fait la part de la passivité et donc de l'abandon
à la force de pesanteur. La marche traduit une décision, vou lue
ou subie, elle s'inscrit dans la poursuite d' un objectif extérieur
(endroit à atteindre) ou d'une recherche intérieure (besoi n de
marcher). Ell e ca ractéri se un individu (Narcy, 1982 ; Peyranne
et coll. , 1986) au point que des ordinateurs sont capables de
prendre . l'empreinte du pas . pour identifier quelqu'un à son
approche.
• La finalité
• Dans une première approche, il s'agit d'a ller chercher son
pain, d'a ller à son travai l, d'a ll er voi r quelqu'un, etc. A priori ,
on ne fait rien pour rien (Crépin et Thumerelle, 1995). Traverser
la ru e pour la retraverser auss itôt paraîtrait stupide. Cette
absence de but est une cause d'échec th érapeutique, quand on
demande à une personne âgée de marcher, dans la journée.
Pour quoi faire? Pour voir qui? L'absence de finalité est perçue
comme une absence d'intérêt par le patient, qui de ce fait ne
pratiquera que peu, ou pas du tout, l'exercice. D'où la nécessité
de trou ver des occupation s qui impliquent des déplacements.
 • 0.. une seconde approche, il s'agit de « marc he r pour (fig. 4-40 b). JI ressort de cela que, si l'on demande à une patiente
he< J.Pour le plaisir, tout d 'abord: notion non médicale, de bien marquer ce type de mouvement, l'exagération lui paraît
suspecte (on n'est jamais censé rien faire pour rien ). Ce culturellement inacceptable (<< je ne su is pas une prostituée .) ; si
pla" r est interdit aux paraplégiques et aux vieillards. Cest une l'on demande la même chose à un patient, c'est pire: il ne peut
dimension qui n(' ~it ,pas être négligée sur le plan rééducatif. accepter de perdre sa vi rilité. l eur solution est alors de décréter
l ' enfant assis sur"un siège et qui ba lance ses jambes énerve « ne pas savoir faire », ou, assez souvent, de faire le mouvement
\Ite l'entourage: 'd,tte activité est jugée inutile, donc parasite inverse (c'est-à-dire une é lévation du côté non portant). l e mouve-
et insupportable. Il n'est pas habituel de penser que le mou- ment pelvien s'atténue avec la ma rche rapide, mais il est repérable
\'ement renferme en lui-même sa propre gratification : bouger en mode lent. Tout l'art du thérapeute est de savoir choisir ses ima-
est un plaisir. Demandez à ceux qui ne le peuvent p lus, il n'y ges. 5i un patient ne parvie nt pas à effectuer ce balancement des
a qu'eux pour s'en rendre vraiment compte. la rééducation de hanches, apparemment trop évocateur d'un déhanchement fémi-
la marche doit être revue sous cet angle, absolument indisso- nin, on peut lui dema nde r d'imiter l'acte ur de westerns John
ciable et complémentaire de l'analyse technique. Wayne, entra nt lenteme nt dans un sa loon, les mai ns près de ses
revolvers (fig. 4-41 ) et balançant les ha nc hes: le résultat est géné-
• L'expressivité ralement excellent, car l' image est perçue comme valorisante.
" suffit de s'asseoir sur un banc et de regarder les gens mar-
cher pour observer des styles très différents (Narcy, 1982).
l'acteur de mime le sait parfaitement. Cette expressivité se
manifeste par l'amplitude du pas, sa rapidité, sa symétrie, sa
cadence, régulière ou non, la participation de telle ou telle par-
tie du corps (comme les bras chez les mi litaires) (Riley et coll.,
2(01). les formes sont tellement variées que leur étude dépas-
serait le cadre de notre propos.
Nous pouvons toutefois nous attacher à une région, le bassin,
en raison de son importance « d ictatoriale •. le bassin com-
mande à l'édifice sus-jacent (rachis, tête, membres supérieurs),
ce qui paraît évident. " commande aussi à ce qui est en dessous,
ce qui l'est moins. Ainsi, on chante que « la meilleure façon de Fig. 4-39 - La course en descente
marcher, c'est de mettre un pied devant l'a utre, puis de recom- est difficile à arrêter: le coureur
mencer •. Cest faux: quand on met un pied devant l'autre, on doit d'abord retrouver l'équilibre
tombe en arrière. En revanche, quand quelqu' un vous pousse de la projection de sa ligne
gravitaire.
dans le dos, c'est-à-dire chasse votre centre de gravité vers
l'avan~ la seule solution pour ne pas tomber en avant est d'ava n-
cer d' un pas, voi re de deux si la poussée a été violente. le bas-
sin, renfermant le centre de gravité (en face de 52), est la pièce
maîtresse de l'équilibre dynamique. Cest son déplaceme nt qui
conditionne l'activité des membres inférieurs, et non l' inve rse.
Ainsi, en descendant une forte déclivité en courant, il est impos-
sible de s'arrêter ta nt que le centre de gravité n'a pas été rame né
en situation d'équilibre (fig. 4-39).
Or, une forte subjectivité est liée aux mou veme nts du bassin
IIOIamment dans la marche (Dujardin, 1994). Il fa ut observer se~
déplacements dans les trois plans.

Plan frontal
Cest le plan dans lequel le mouvement est le mieux perçu. Pour
œsraisons d'équilibre, il existe un léger mouvement d'abaissement
00 ~ non portant, associé à une très légère translation du côté
'Klan!. du moi ns en marche lente. lorsqu'on demande de l'exé-
~, cela embarrasse la personne et fait rire les spectateurs. Ces
~..ns /lOI une raison. la démarche mascu line est relativement
'r,.~, et l'individu bascule globalement son tronc du côté a
~r'oid. (Jb<.ervez une procession masculine: les têtes oscillent de
7' ~UÙiE: L1 de ga uche à droite (fig. 4-40 a). la démarc he
~ig . .4.~O - La démarche masculine a tendance à être monolithique, une
pMI v_blement différente: une fe mme garde la tête dans
mcl/~alson glo/:a/~ ~/u corps accompagnant les varia tions du centre de gravité (a}.
"'" ,.". V'''4MWAl et loc<llise la bascule a u nivea u du seul bassin La demarche femlllllle a tendancc ci garder "axialité de la ligne de marche et ,1
,. - - 1r"'''''''''' ressorti r les ha nches, alte rnati vemen; ne translater que le bassin, faisant ainsi sajflir les flanches alternativement (hl.
 I j G~~, ~~ • "

Plan transversal Institut Régional de Forma~on aux

Ce mouvement est souvent le deuxième perçu (Kerrigan et
Mé~ers de laRé6ducation et de laRéadapta~
coll. , 2001 ). 11 est surtout visible avec l'accélération de la marche.
En mode lent, on peut marcher les mains dans les poches, mais des Pays de laLoire
pas en courant. Comme pour tout acte automatique exécuté 54 rue de laBaugerie44230 St Sèbasti
volontairement, il y a un moment d'hésitation, voire d'inversion.
Cependant, il n'est pas très difficile d'aider à la prise de cons- Tél. : 0251 790979· Siret : 788 071678
cience du mouvement inverse des ceintures pelvienne et scapu-
laire. Dans le pas de parade militaire prussien, ou « pas de l'oie »
(gooses/epping) (fig. 4-42), le mouvement des ceintures est volon-
tairement figé et le balancement des membres est accru.

Plan sagittal Fig. 4-41 - Une démarche virile,

La mobilité dans ce plan est moins évidente. Avec des pas de comme on en voit dans les westerns,
60 cm, le mouvement pelvien de rétroversion (lors de l'avancée se caradér;se par un déhanchement
marqué, justifié par la mise
d'un membre inférieur) et d'antéversion (lorsqu'i l passe en arrière)
en valeur des revolvers.
n'est pas très visible. De plus, chez un certain nombre de person-
nes, le bassin est abandonné à l'antéversion, ventre en avant, lais-
santles cuisses opérer la mobi lité. Chez les hommes, la caricature
est la démarche « ventripotente », ventre en avant (fig. 4-43 a).
Chez les femmes, la caricature est plutôt une démarche à petits
pas rapides, fesses en arrière (fig. 4-43 b). Il s'agit là de clichés et
d'exagérations, mais, comme les exagérations des bandes dessi-
nées, ils sont un assez fidè le refl et de la réalité. Ce ba lancement
sagitta l du bassin induit une mod ification de la courbure lom-
baire. Beaucoup de personnes se plaignent de douleurs « en Fig. 4-42 -La marcheau pas de l'oie
barre, dans le bas du dos » lors de marches longues et à l'occasion est une caricature de marche,
marquée par l'amplification
de stations debout prolongées. C'est le fait de la fixité du bassin
de chaque phase, symbole
en antéversion, avec pincement postérieur au niveau lombosa- de volontarisme, de discipline,
cré. Il est uti le de marquer ce double temps, même avec des pas de conquête.
réduits, en plaçant les mains dans le plan sagitta l, une sur le pubis,
une sur le sacrum. L'exagération de cette démarche donne une
allure altière, parfois amplifiée par le port de tête, laquelle peut
osciller vers l'arrière lors de l'antéversion, et vers l'avant en rétro-
version. L' oscillation est bien perçue lorsqu 'on se tient à cheva l,
au pas. Elle est encore visible lorsque l'on pousse quelque chose
lentement et régulièrement devant soi: lorsqu'une femme pousse
une voiture d'enfant, on perçoit l'avancée légèrement saccadée
de la voiture, à la différence de ce que ferait une voiture électri -
que: cela traduit le balancement pelvien. Le temps antérieur de
ce balancement correspond au mouvement de propulsion, par
exemple lorsqu' il s'agit de pousser un objet lourd devant soi (un
meubl e par exemple) (fig. 4-44).

Mobilité globale du bassin lors de la marche

La mobilité tridimensionnelle ne doit pas laisser supposer
qu 'ell e se répartit à raison de 1/3 dans chaque plan" . Tout
dépend du contexte et du comportement. Ainsi:
o Quand o n marche presque sur place (progression lente dans
une fil e d' attente), le mouvement le plus visibl e est le hanché
du bassi n traduisa nt une reprise d' appui à chaque pas.
o Q uand on marche vite, à grandes enjambées, le mouvement le
plus visible est la giration pelvienne (avec balancement des bras).
Fig. 4-43 - La tendance masculine est l'a nléversion pelvienne avec le ventre en
aV(lnl (a) ; la tendance féminine est l'antéversion pelvienne avec les fesses en
Mrièrc, souvent majorée paf les talons hauts (b). Dans les deux cas, cela € \ pose
26. Les chiffres moyens de la liUérl1!ure sont 7° dans le plan frontal (pel.
u'e drop), 10 (b ne; le pla n transversa l (t ransverse rotc1lÎon), cl 4° da ns aux souffrances par lordose lombaire basse.
le pl.ln s,lgi tt ,,1 (an (C'nor tiltl (Bocca rd i et co ll., 198 1).
 • S" FO OAME"''TAlES
~ 4-44 - La poussée d'un objet lourd s'effectue en deux temps, se répétant
.Jtmwtivement: la prise d'appui avec rétroversion pelvienne (a), puis la phase
de poussée avec antéversion (b), et ainsi de suite.
fi.&. 4-43 - L'apprentissage de la marche est long;
f enbnt utilise longtemps l'équilibrage de ses
17>'rnbre. supérieurs.
o Quand on marche lentement et régulièrement (personne fai -
sant les cent pas en lisant un journa!): le mouvement le plus
visible est le mouvement antéro-posteroeur du bassm (qUi dans
le cas proposé se traduit par un mouvement d' élévation-aba is-
sement du journal).
POUR CONCLURE
La fonction « marche» est régie par des impératifs techniques, et
elle est gérée par des données comportementales. La rééducat ion
doit intégrer ces deux dimensions, sous peine d'échec partiel.
VARIABIlITÉ DE LA MARCHE
Deux types de variations sont à signaler: celles ressortissant
de la physiologie et celles relevant de la pathologie.
• Variations physiologiques
L'adage dit que l' homme marche d'abord à quatre pattes
(jeune enfa nt), puis à deux (adulte), puis à trois (vieillard et sa
canne). C'est dire que la marche suit l'évolution ontogénétique"
de l'homme et son expressivité.
L'enfant
L'enfant apprend les déplacements à partir d'un glissement
au sol, pu is d'un appui à quatre pattes. Les premiers pas n'ont
pas la régularité de ceux de l'adulte: l'enfant progresse par à-
coups, au prix de reprises d'appui séquentielles ; une fois lancé,
il ne contrôle que peu sa direction et son arrêt. Sa marche reste
marquée par la triple flexion des membres, et l'a ppui au sol est
vif, sans déroulement harmonieux. Les membres supérieurs sont
plus ou moins en « chandelier " prêts à se raccrocher au pas-
sage des obstacles, voire à s'en aider (fig. 4-45). Les chutes sont
fréquentes au début: à vitesse rapide, elles se font vers l'ava nt,
amorties par le contact des mains; à vitesse plus lente, elles sont
amorties par une flexion brutale des hanches, qui entraîne une
chute sur le derrière. L'acquisition de la marche de type
« adulte » se fait vers 6 ou 7 ans (PIas et coll., 1983).
Le vieillard
Le vieillard déambule (Sadeghi et co ll., 2004), c'est-à-dire
qu' il utilise l'appui complémentaire d' une ca nne, parfois de
deux (Blanke et Hageman, 1989). Il en existe divers modèles
(Berthe et Dotte, 1987). La ca nne a plusieurs rôl es (Opi la et coll. ,
1987 ; Bhambhani et coll., 1990) :
o Un rôle d'appui complémentaire. Selon qu'elle est placée
controlatéralement ou homolatéralement au handicap, elle sup-
porte une part plus ou moi ns importante du poids du corps. Elle
modifie le rythme de la marche, selon qu'elle est déplacée
conjointement au membre malade ou avant lui .
o Un rôl e de stabilité, chez les gens en difficulté, notamment les
gens âgés. Il s'agit parfois d'une sécu rité subjective, qui rassure
son porteur, ou d'un réel comp lément qui neutrali se les osc ill a-
tions et rattrape les pertes d'équilibre. La stabi lité est variable
~? ~'~voluti~n, on togénétique (c'est -à- dire liée au développement de
l ,nd,v,du), d,ffere de la phylogenèse, qui est l'évolution des espèces.
 G RANDES FONCTIONS • 101

selon le type de canne (si mple, anglaise" , ca nadienne, tripode) ;

celle d' une béquille axillai re est plus grande encore (fig. 4-46).
On retrouve ce rôl e dans les cannes-piolets des marcheurs de ren-
donnée en montagne.
• Un rô le de guidage, lorsq u' elle pro longe le tact de la mai n
vers le so l, comme c'est le cas pour les aveugles ou les mal-
voya nts. Elle a aussi, da ns ce cas comme parfois dans le précé-
dent, un rôle d'avertisseur à l'égard des tiers en signalant la
présence d' une personne à hand icap (ca nne bl anche-Ou canne
simpl e chez un suj et apparemment sa in).
• U n rôle de propulsion, comme dans la marche pendulai re
(Berthe et Dotte, 1987).
• Enfi n, il faut signaler qu' elle a eu un rôle d'arme (bâton de a t
combat o u ca nne-épée) o u un rô le décoratif, de prestance ou
de grade: que ce soit la crosse d' un évêque, le bâton de maré- fig. 4-46 - Exemples de cannes d'aide à la marche : canne tripode (al, canne
chal (rédu it à un si mple segment), ou encore la ca nne des dan- anglaise (bl, canne en T (cl, canne à appui antébrachial (dl.
dys du XIX' siècle, ou des années 1925.

La prise en compte du vasculaire

L'accélérati on nécessa ire du flu x vasculaire nuance le rythme
de marche et peut aller jusqu' à l' interrompre (claudi ca ti o n inter-
mittente de l'a rtéritiqu e). Les va ri ati ons de vitesse sont nombreu-
ses, mais il en ex iste une préférenti elle qui conditionne
l'écono mi e (Frain, 1985). Gillot (1995) pense que ce rythme
optimal est en rapport avec celui des différentes chasses veineu-
ses propres à un individu" .
Variantes comportementales
Les vari antes comportementa les sont no mbreuses (cf. supra,
L'expressivi té). Ell es o nt trait essentiellement à trois données:
• Le caractère sexué : démarche plus ondul ante de la femme,
plus mono lithi que de l' homme (Kerri gan et coll. , 1998; Smith
et co ll., 2002).
• L' expressivi té : elle nuance la marche et offre des exercices
variés . La démarche agress ive met en ava nt l'avancée alternée
des épines ili aques antéro-supéri eures, la marche avec ava ncée
sagittale du ventre évoque une démarche altière, la marche dans
le no ir inverse les mo uvements : l'ava ncée des membres infé-
rieurs précédant ce lle du bassin .
• Les vari antes physiques : la vitesse et la péni bi lité (port de
charge, terrain acc identé) sont des éléments qui influencent la
démarche (Terrier et co ll., 200 1). Leur entraînement est indis-
pensable en rééduca tion .
Les troubles de la commande
Ils se tradu isent :
• Soit par une incapacité d'action . On peut mentionner la
démarche pendulaire du paraplégique appareillé (neurologie
centrale), ou le pied tombant de l'atteinte du nerf fibu laire com-
mun ou profond (neurologie périphériqu e), entraînant un step-
page'O (Baubry et Ku o, 2000).
• Soit par une fi xati o n en altitude vicieuse (due au déséquilibre
musculaire et aux rétractions qu i s'ensuivent). On peut indiquer
le pied varu s équ in de l' hémiplégique, dû à une spastici té des
extenseurs du membre inférieur (dont le triceps sural), entraînant
un fa uchage" .
Les troubles de l'exécution
Ce sont :
• Soit la conséquence de troubles orthopédiques (déformati ons
acquises ou non), tel un genu va lgum ou genu varum graves,
des rétracti o ns muscul o-tendineuses (Bern ardi et co ll., 1999) .
• Soit des modifications posttraumatiques ou rhumati smales,
qui peuvent donner lieu à une déformati on apparente (amputa-
tion) ou en être exempte (ra ideur, instabilité) mais, en tout état
de cause, perturbent le déroulement norm al du pas (Cromwell,
2003 ).

• Variations pathologiques
La marche peut être modifiée par toute atteinte des membres COURSE, SAUT ET RÉCEPTION
inféri eurs (o rth opédique, neurologique, rhum ato logique, trau-
matique), ma is aussi par les répercuss ions d'a tteintes du tronc
et des membres supérieurs (Perrin et Lesti enne, 1994). On peut Ce sont des activités annexées à la marc he ; ell es y ajoutent
disti nguer les troubles de la commande et ceux de l'exéc utio n. la vitesse, ou la progression par bond.

28. Q ui es t en fait frança ise, cl brevetée depu is 19 15 (QllJtremere et
coll. , 2003).
29. Chacu n peut remarquer la pénibilit é qu' il y il à ralenti r son ryth me,
pour accompagner un vieillard, ou à l'accélérer, pour suivre une per·
sonne prc.:,sc'c.
J O. Steppage: passage du pas nécessitant une é lévation anorm alement
fort e du genou pour compenser un pied tombant, qui accrocherai t le sol.
31. Fauchage : passage du pas grâce à une abdu cti on de hanche, ~fin
de compenser la posit ion du pi ed, fi gé po inte en bas et en dedans, aln 1
que la spasticité du genou en ex tension.
, .
))J
fig. 4-4:' - U course est un déséquilibre accéléré.
fig. 4-48 - Dans le saut en hauteur, il s'agit d'élever le centre de gravité du
rorps a>'fC le minimum d'énergie. Le saut en ciseau (a) est dépassé pilr la
lfdrniqJe du Fosbury (b) qui permet d'ajuster la position du centre de gravité
pointillé) el la hauteur à franchir (trait plein).
COURSE
~Ie se caractérise par une impulsion initiale et par une accélé-
ration entretenue. Dans la course, et par opposition à la marche,
on remarque ries phases pendant lesquelles il n'y a aucun contact
-= Ir soI" : la course est une succession de phases d'appuis uni-
podaux et cie vols (fig. 4-47). Les phases d'appui durent de 20 % à
40 :- du temps total. La vitesse est fonction de la position de la
prüjeCbOO du centre de gravité du corps par rapport à l'aplomb du
caps", cie la taille ries enjambées et de la rapidité de leur succes-
SIOIl,. et cie l'équilibrage cinétique de la ceinture scapulaire (Belli et
~:' 2?W1". Il n'y a pas de stabilisation, le sujet entretenant son
dÉsé<pilibre dans un but propulsif (Viel, 2000).
Li IIJtesse atteinte lors du passage de la marche à la course
~ une constante de chaque individu, dépendant du coût éner-
n v. f;, .. Pt;' bJen vu par les rédacteurs du règlement concernant la
- -,. do- U..mpélrtlOO.
.. '! k r:-""" p.tf rapport au polygone d~ sustentation, qui n'existe pas en
(f~nœ Plus le CG se proJette en avant du sujet, pJus ceJui-
.U../:.~~ •
~ . ..., rA ""méd'.lIr("'S entre la marche et la course; les sports de
"", ' .-:1 do- b..,,,, """"'PJes IRenstrom et lohnson, 1989) ou
tJ.-'rf/ '" .,~ M fooS. frJU I~ d'un 100 m (Harland et Steele, ' 997).
gétique relatif des deux modes de propulsion (Brisswalter et
Mottet, 1996) et de la vitesse (Diedrich et Warren, 1995 ; Beau-
pied et coll., 2003). Concernant la vitesse de la course et la
dépense énergétique, le problème est complexe du fait de
l'i mportance de la technique de course; autrement dit, la cor-
rélation n'est pas parfaitement linéaire entre vitesse et coût éner-
gétique (Kyrolainen et coll., 2001 ; Bus, 2003). Compte tenu de
la puissance des impacts du pied sur le sol, celui-ci est parti-
cu lièrement soll icité dans la course; les contraintes peuvent
donc être fortes et la configuration des chaussures est essentielle
(Milgrom et coll., 1996, 1998 ; O 'Connor et Hamill, 2004).
Nilsson et Thorstensson (1989) ont montré que la contrainte
verticale du pied sur le sol augmente lors du passage de la
marche à la course, et en fonction de la vitesse. Elle représente
ai nsi de 1 à 1,5 fois le poids du corps à la marche, et entre
2 à 2,9 fois plus pour la course. La course met l'a rrière-pied à
forte contribution au moment de l' impact sur le sol, tandis que
l'avant-pied est moins concerné.
SAUT (IMPULSION ET RÉCEPTION)
• Principe
• Le saut se traduit par une prise d'appui, généralement dyna-
mique, en situation ramassée, à partir de laquelle l'énergie de
la détente produit le saut, c'est-à-dire une élévation du centre
de gravité's.
• La réception est le phénomène inverse. Elle s' opère sur une
surface minime: la masse corporelle et son accélération sont
alors amorties sur d'autant plus de segments corporels (y com-
pris les supérieurs) que l'énergie à absorber est plus importante
(Milgrom et coll., 1998) (cf. fig. 8-91).
• Types
On distingue:
• Le but du saut: en hauteur ou en longueur.
• La teehnique utilisée: par exemple le saut en ciseau, le roule-
ment ve~tral et le fosbury (fig. 4-48). L'objectif est d'obtenir le plus
grand deplacement (en hauteur ou longueur) avec un minimum
d'énergie - d'où l'avantage de la prise d'élan et celui des techni-
ques plaçant les segments corporels en situation basse (fosbury).
CIRCULATION DE RETOUR
Cillot (1995) dit que la notion d' Homo ereetus est trompeuse:
l' homme n'est pas fait pour la station debout, mais pour marcher,
bouger. En effet, la pression veineuse en position couchée est de
l'ordre de 10 cm d'eau, elle passe à 100 cm d'ea u en station
debout, mais redescend à 30 cm après le septième pas. Cela veut
d:re que si la circulation sa nguine, qui est un circuit fermé, dépend
d une part des forces ca rdlo-artérielles situées en amont ell e
dépend également, d'autre part, de forces propres au systèm~ vei-
35. U n~ v~ ri a~ t~ du saut est la marche à cloche-pied qui serI souvent
de test a t équilibre (Austin et coll., 2002 ).
 GRANOES FONCTIONS • 103

neux. L'analyse de ce système, sur le plan locomoteur, est surtout

intéressante au niveau du membre inférieur, tant en raison de son
usage, déclive et permanent, qu'en raison de sa position basse par
rapport à l'ensemble de la statique humaine (Franceschi, 1980).
L'anatomie y développe des astuces plus riches qu'au membre
supérieur. On peut en répertorier certains aspects (Dufour, 1998).

LES FIBRES MUSCULAIRES DES VEINES

Les veines possèdent des fibres musculaires lisses et des fibres
collagènes et élastiques. Elles sont d'autant plus riches en ces
tissus, qu'elles sont distales (fig. 4-49). Ce fait est en rapport avec
le poids de la colonne liquidienne à supporter. Les veines super-
ficielles ont des parois particulièrement épaisses, ce qui explique
les prises de greffons à leur niveau pour des greffes artérielles.

LE RÔLE DES BATIEMENTS ARTÉRIELS

Les vaisseaux sont pris dans des gaines vasculaires inexten-
sibles (fig. 4-50). Cela fait que les battements artériels sont trans-
mis aux parois veineuses voisines et, compte tenu du sens
unique du flux, accentuent la circulation veineuse.

LES ZONES DE CHASSE VEINEUSE

Ce sont les zones qui sont le siège de phénomènes de pla-
quages rythmiques. Elles sont plus importantes au membre infé-
rieur; c'est notamment le cas :
• Des veines profondes de la voûte plantaire (lors de l'extension
des orteils et de la flexion dorsale du pied, lors de la marche)
(fig. 4-51). Fig. 4-49 - Le pourcentage de fibres musculaires dans la tunique veineuse
• Des veines postérieures de la jambe (par rapport aux plans est plus important dans les vaisseaux de la partie caudale du corps.
musculaires et aux fascias).
• De la veine poplitée (entre le condyle latéral du fémur et le
nerf tibial lors de l'extension du genou'·) (fig. 4-52).

36. D'où le {ait que le maintien du genou en rectitude totale, même

avec une déclive du membre, {ait obstacle à la circulation veineuse. En
enregistrement d'écho-doppler, le silence est obtenu dans cette position
et le praticien place toujours le genou avec au moins 5° de flexion afin
d'avoir un débit normal.

,------3
~--2

Fi g. 4-50 - Les gaines vasculaires (1 J,

inextellsibles, permet/ent aux veines (2) Fig. 4-51 - Le déroulement plantaire du pied, au cours de la marche, comprime
de bénéficier des battements essentielfement le réseau veineux profond et provoque une chasse sanguine, à
artériels (3) pour provoquer la manière de la pression sur une éponge pleine d'eau (complété par le plaquage
la progression du sang. dû à la dorsillexion du pied).
 1 • 8" F()O;DAMENTAlES
~ 01-52 - La veine poplitée (7), placée entre
tt ~ rondyle latéral fémoral, est le siège d'une
f)1Irmée fors des mouvemenl5
de ffexion.extension du genou dans la marche.
a inférieur (fig. 4-53). À ces niveaux, le sang est accéléré, un peu à
~ 4-53 - Les défilés vasculaires sont des
zones cl'accéfération hémodynamique (a),
cornmt! le sont les défilés montagneux par
r.pport aux eaux étales de la plaine (b). Canal
_ I I}, arcade du soléaire (2), hiatus de
r Mlduaeut Oi, canal fémoral (Hunter) (4),
~ vascuLûre (Si.
b utilisé en maintes circonstances (fig. 4-55). Cependant, il est
ant .up
Lmed Lpost
o
2
le nerf tibial (2)
chasse sanguine
LE SYSTÈME DES DÉFILÉS D'ACCÉLÉRATION
Il est représenté par les zones de rétrécissement, telles que le
hiatus de l'adducteur ou la lacune vasculaire inguinale au membre
la manière d'un cours d'eau: plus lent dans les zones d'étalement
du lit, en plaine, plus rapide dans les zones de rétrécissement que
constituent les torrents, en montagne (cf. chap. 6 : Le genou).
LES ZONES DE TURBULENCE
Ce sont des zones de confluence veineuse où le sang est
4 l'objet de flux divers et convergents (fig. 4-54). Ce sont des
,,/-1--- 3 zones d'accélération hémodynamique favorables à la progres-
sion centripète (Comolet, 1984).
LE PHÉNOMÈNE VENTURI
1\'M+-- - 2
C'est un effet controversé. Il ne sembl erai t jouer que sur les
gros segments. Souvent invoqué, mais difficile à généraliser, ce
phénomène concerne l'aspiration d'un flux collatéral s'abou-
chant à peu près perpendiculairement à un courant principal
plus rapide. Il fonctionne sur le principe de la pompe à eau,
aussi noté que des flu x antérogrades provoquent une régurgita-
tion dans une collatérale en cas de valvu le incontinente. C ill ot
(1995) pense que la vitesse sangu ine provenant de vei nes intra-
muscul aires, lors de la contraction musculaire, n'est pas forcé.
ment tout le temps suffisan te pour provoquer l'effet Ventu ri . La
réa lité semble donc être à nuancer, car elle prend en compte
des situations méca niques probablement différentes.
LA SEMELLE VEINEUSE PLANTAIRE (PROFONDE)
Longtemps conn ue sous le term e de • semel le veineuse de
Lej ars " cette notion a été corrigée et reformul ée par Lassa u
 GRANDES FONCTIONS • 105

(1991 ) et Cillot (199 5). Ce que l'on peut qualifier d' . effet
Lejars » existe, cet auteur ayant eu le mérite de mettre l'accent,
pour la première fois, sur l' importance du plaquage veineux
plantaire lors de la marche (cf. fig. 4-51). En revanche, avec les
moyens techniques du XIX' siècle, il avait attribué ce rôle aux
veines superficie lles, qui sont, en fait, de moindre importance
qu'ailleurs et ne peuvent assurer cette chasse. Celle-ci est le fait
du réseau profond (cf. chap. : Le pied).

LES RÉSEAUX INTRA- ET INTERMUSCULAIRES

C'est un double réseau, mis en mouvement par la contraction
musculaire, pour le premier, et par le plaquage des couches
musculaires l'une sur l'a utre, pour le second (Aubert et coll. ,
2000) (fig. 4-56). L'activité alternée des muscles antagonistes du
membre inférieur, lors de la marche, permet une vidange vei-
neuse complète, de bonne qualité et régulière (Aubert et coll.,
2001). Le réseau musculaire forme un véritable réservoir san-
guin, d' importance très variable selon les muscles (ainsi le gas-
trocnémien médial draine sept fois plus de sang que son
homologue latéral)".

LES RÉSEAUX PROFONDS ET SUPERFICIELS

Il s fonctionnent en parallèle, assurant 90 % du flux pour le
premier et 10 % pour le second (sauf au pied, cf. chap. 8).
Fig. 4-54 - 1/ existe des zones de turbulence
hémodynamique, où les plaquages provoquent une
LES RÉSEAUX COMMUNICANTS ET PERFORANTS forte accélération du flux veineux. Ici le carrefour
condylien de Cillot (1995).
Chacun des deux réseaux précédents possède des veines de
dérivation, dites communicantes, qui permettent des suppléan-
ces ou dérivations locales au sein d' un même réseau. Entre les
deux réseaux, il existe des veines perforantes, qui assurent le Pulvérisation
drainage sanguin du flux superficiel vers le flux profond' · (Van
Cleef et coll ., 1990).
Air

L'ACTIVITÉ MUSCULAIRE (LA MARCHE)

Cillot (1995) pense qu ' il ex iste un rythme idéal et personna-
lisé de la marche humaine, variable selon les individus mais
situé autour de 4 à 5 km/ ho En deçà ou au-delà de ce rythme,
les conséquences de la marche pourraient ne pas être aussi
bénéfiques (Van der 5tricht et 5taelens, 1988).

LES RÔLES ANNEXES

On peut mentionner deux éléments .

• La respiration
Ell e intervient de façon faible et variable (Franceschi, 1980;
Dufour, 1998). Ell e est plus influente en position couchée et à
la raci ne du membre inféri eur : l'apnée bloque le flu x sa nguin, liquide - - - -...

17. Cela explique les mouvements rythmiques du membre inféri eur, en

position assise, de certaines personnes, souvent dus aux probl èmes de
rel our ve ineux cngr'ndrés p.l r l' immobilité. Le langage populaire les
appelle des . Impatiences If . Fig. 4·55 - Le principe de l'effet Venturi est celui de la pompe à eau . un courant
~ 8. Sauf au n lv('J U pl antaire, où ('esl le réseau profond qui sc draine, fort clspire un courant modéré qui lui est perpendicul<lire.
partiellement, d.m s 1e5 V('In('S supe rfi c ie ll es (margina les).
 • &., D!\.\-\( "TALES
. NIVEAUX OPÉRATIONNELS
~ 4-56 - Les veines musculaires subissent la chasse sanguine des
svnchronismes musculaires durant la marche.
~ 4-57 - La préhension de l'enfant
demande un apprentissage.
l'inspiration diminue la vitesse du flux et l'expiration l'aug-
mente. En revanche, en station debout, c'est l'inverse: l'expira-
tion diminue la vitesse du flux et l'inspiration l'augmente
légèrement
• La pesanteur
Elle joue, par définition, un rôle défavorable au niveau des
membres inférieurs. D'où l'i ntérêt de compenser ce désavantage
par ractivation des chasses veineuses (activités de plaquage fas-
cio-aponévrotique) et par l'activité musculaire.
PRétENSION
L; préhension n'est pas le propre de l'homme. Tout animal
4 __ solution mécanique qui lui est adaptée. Bonnel explique
"""" fonction est commune à tout le règne animal (et même
~)ft ~ t'gétah. l 'éléphant utilise remarquablement bien sa
"'~, _ ch"", sa gueule, le singe ses pieds voire sa queue,
' ''''' VAl ~ et ses serres, la pieuvre ses tentacu les, le crabe
""" t1'"f\ ....méli-on sa langue, etc. (d. fig. 11-1 ). Il est donc
, cl., d ,~ qUf' l'organe de la préhension est la main ;
. ..." .... .. ~ n ..cl d'observer que celle-ci est particuliè-
rement riche et multiforme. De ce fait, elle requiert un appren-
tissage: ce n'est que peu à peu que I.'enfant salt manier sa
cuillère (fig. 4-57) (Thoumie et Pradat-Dlelh, 2000).
la fonction de préhension suppose trois types d'outils
concernant:
• l 'orientation spatiale, située à la racine du membre.
• le réglage de longueur. entre la racine et la prise.
• la saisie de l'objet, à l'extrémité.
NOTION D'ESPACE DE CAPTAGE
Chez l'homme, cet espace est un cône de révolution antéro-
latéral (lgnazi et coll., 1979). " est ainsi extrêmement étendu,
puisque supérieur au champ visuel, pourtant très conséquent:
on peut se gratter le dos, alors qu'on ne peut le regarder.
ARSENAL STRATÉGIQUE
• Un système de détection de l'objet (fig. 4-58).
• Un système d'élaboration du choix le mieux adapté.
• Un système effecteur de réalisation neuromusculaire.
• Un système de contrôle en feed-back, avec mémorisation
éventuelle.
PATHOlOGIES DE LA PRÉHENSION
Elles peuvent consister en :
• Une atteinte de la commande ou du contrôle par défaillance
centrale ou périphérique (perte de la détection visuelle ou pal-
patoire, défaillance motrice cérébrale, paralysie périphérique,
perte du tact ou de la proprioception).
• Une atteinte de la réalisation, par pathologie ostéo-arthro-
musculaire d'un secteur anatomique: racine, extrémité ou zone
intermédiaire (lésion osseuse, instabilité articulaire, raideur,
insuffisance musculaire).
ÉLÉMENTS IMPORTANTS
• Rôle des sensibilités tactile et proprioceptive.
• Importance de l'équilibre entre main intrinsèque et main
extrinsèque (cf. chap. 12 : la main).
• Rôle de la stabilité du poignet. C'est la condition sine qua
non de la fonctionnalité de la préhension.
• Rôle de la colonne d'opposition du pouce (da ns la plupart
des prises).
• Importance des capacités d'ouverture (préalabl e à la prise et
lâché de la prise) et de fermeture (prise) des doigts.
• Différents types de prises : unguéale, pulpaire, su bterm ino-
latérale, digito-palmaire, à pleine main, interdigitale, sphérique
(cf. chap. 12 : la main).
l 'évolution des techniques permet, maintenant, de parler de pré-
hension artificielle grâ ce à la création de prothèses myoélectri-
 GRANDES FONCTIONS • 107

ques"'. Le sauvetage peut consister en un appareillage limité à un

doigt (ou pouce), ou étendu à toute la main. Cependant, qu' il

«---~
s'agisse d'un simple gantelet de préhension, commandé par des
lanières mises en tension à partir d' un mouvement proximal, ou
d'une miniaturisation électronique sophistiquée, commandant une
articulation motorisée, le résultat ne sera toujours qu'un système
plus ou moins complexe de pince élémentaire, et surtout sans élé-
ment de contrôle sensible (si non la vue) (Lamandé, 2000). C'est 2
dire la portée des mutilations punitives par amputation d'une, ou
des deux mains, telles qu'elles ont pu être pratiquées sous des régi-
mes oppressifs, dans l'intention d'asservir par la terreur (Zamandi,
2000).
3

CHAINES FONCTIONNELLES

La posture humaine relève un défi : celui de l'empilement de 4

structures allongées en hauteur, capab les de se mouvoir dans
un espace tridimensionnel. Les surfaces de contact d'os à os sont
minimes, les muscles sont de relativement faible encombrement
et se prolongent sous forme de tendons étroits en regard des
articulations. Le tout est le siège d'une activité économique,
capable de fonctionner efficacement tous les jours, des heures
durant, sans fatigue ma rquée, même avec des efforts surajoutés .
Les liaisons squelettiques, engagées dans cet équilibre, sont
assurées par des muscles fonctionnant à la manière de maillons
de chaînes, elles-mêmes travaillant en synergie. C'est ainsi que
l'on peut replacer chaque muscle au sein de chaî nes muscu-
laires'o (Hooper et coll., 2002). On distingue les associations
suivantes:
• Chaînes directes ou croisées. Elles associent des agonistes ali-
gnés axia lement, ou croisés (généralement spiroïda ux).
• Chaînes séries ou parallèles. Elles comprennent des muscles
situés à la suite les uns des autres, ou en parallèle (Cochet et
Lassalle, 1992).
• Chaînes axiales-périphériques ou périphériques-axiales-péri-
phériques. Elles partent du tronc et se poursuivent jusqu'aux
membres, ou inversement.
Beaucoup d'a uteurs ont décrit ces chaînes, privilégiant telle
ou telle d'entre elles, ce qui leur a permis d'ériger des méthodes,
systèmes clos où les connaissances sont ca nalisées dans un
concept, au départ intéressant, mais figé sur le mode dogmati-
que. En réalité, ces assemb lages sont versatiles, ca r « fonction-
nellement opportuni stes " : les muscles négocient leurs activités
entre eux au gré des enchaînements articu laires et de la fonction
visée (Augustsson et Thomee, 2000). Ainsi, les activités s'élabo-
rent différemment selon qu 'elles s'orientent vers la précision ou
la force, que les muscl es agissent sur des segments cou rt s ou
5
Fig. 4-58 -la préhension nécessite un système de détection de la forme ( 1), un
système de choix de prise adaptée (2), un système musculo-squelettique
d'exécution (3). un système d'évaluation du poids (feed-back) (4) et un retour
de mémorisation (feed-forward) (5).
longs, qu'ils privilégient ou non l'amplitude ou l'accélération,
etc. Si l'on ajoute la dimension comportementale, qui modifie
sensiblement le même geste chez deux personnes différentes,
on comprend les grandes variables possibles (King et ZalSiorsky,
2002).
Les conditions initiales sont un préalable qui influence direc-
tement le mouvement. Les « faux mouvements . sont dus soit à
une mauvaise stratégie gestuelle (e.g. un mauvais bras de
levier), soit à un démarrage dans de mauvaises conditi ons pos-
turales (e.g. une position bloquée du bassin pour un effort met-
tant en cause le rachis, ou un mouvement du bras sur une épaule
fixée en enroulement) (Morrissey et coll., 2000).
Notre propos n'est pas de nous livrer à un recensement
exhaustif. mais de mentionner quelques idées, en fonction des
régions, à partir de quoi le travail créateur du praticien doit pou-
voir s'exercer en fonction d'un patient donné et de la pathologie
qu'il porte.
TÊTE ET COU

39. Les proth èses à ca rac tè re esthé tiqu e so nt un autre problème, plus
(aLile à régler. qui vise la réhab ilitation socia le, mais ne répond pas à
l' utilisation fonctionn elle.
40. On trOu ve de rr ·marquablcs exemp les de toul es ces notions dans le
cinéma co mique muet. Les acteurs étaient des mimes ayant une notion
Irès nclte du place me nt du corps dans l'espace autour d'un sol mou-
v~l n t : Chapli n (La ruée \I('r5 l'or) o u Keat on ( L~l croisière du Navigator).
Ces deux zones s' inscrivent dans le port du grand ordinateur
central que représente la tête, y compri s de ses circuits priori-
taires: les télérécepteurs et les organes vestibulaires. Cette
région, la plus haute de l' édifice humain, joue un rôle de séma-
phore ca pable d'exprimer des gestes à la base de la commun i-
ca tion socia le, ce qui est étranger à la gent anima le. Port de tête
 , • 8" _ fO OM'ENTAlES
iqoes \tête et face) sont deux pôles indispensables à tra-
en rééducation.
l anisation ostéomusculaire de la tête et du cou ne reflète
pas la puissance, coûteuse, mais au contraire la précision et
t economie conditionnées par une activité incessante, de type
~ique (Cromwell et coll., 2001 a).
TRONC
Le tronc est composé, comme tout ensemble fonctionnel,
donc cohéren~ d'une partie spécialisée dans la finesse et d'une
autre spécialisée dans la force. La première répond au rachis,
la seconde au bassin. la liaison entre les deux eXIste dans les
trois plans de l'espace. le tronc est caractérisé par la présence
de deux caissons viscéraux (thoracique et abdomonal).
• Les chaÎnes antérieure et postérieure
Elles peuvent fonctionner séparément ou en synergie.
En action isolée
Elles s'inscrivent dans un registre antagoniste de fermeture-
ouwrture. Il s'agit de mouvements fondamentaux, inscrits au
plus profond des capacités instinctives et présents à la base de
la pyramide de l'évolution (une huître fait de l'ouverture-ferme-
\ure)_Chez l'homme, on trouve cet antagonisme présent à tous
les niveaux corporels.
Chaîne antérieure
la chaîne antérieure est sollicitée par les mouvements de fer-
meture. le maximum est atteint avec la position fœtale. On
trouve cette aptitude à fermer à tous les niveaux: yeux, bouche,
mains, bras, etc. En ce qui concerne le tronc, cette chaîne intè-
gre les fibres ou faisceaux verticaux des muscles antérieurs du
cou, du thorax et de l'abdomen. la gestion de cet ensemble
dépend :
• Soit d'efforts sollicitant cette chaîne: résistance appliquée au
niveau antérieur des extrémités céphalique ou pelvienne (lutter
contre une poussée axiale antérieure), ou au niveau des mem-
bres lorsqu'ils sont disposés dans le plan sagittal.
• Soit d' une pulsion induisant cette réponse musculaire. Cela
peul être une réaction de défense, contre une agression physi-
~ fface à un geste d'attaque) ou thermique (se blottir pour se
procéger du froid). Cela peut répondre aussi, simplement, à un
schéma de fermeture lors de la cessation de 1utte contre la
pESanteUr lorsqu' on est assis (le dos s'arrondit, la tête s' incline,
le ~n se rétroverse) (cf. fig. 2-8).
Chaine postérieure
LJ chaine postérieure est sollicitée par les mouvements
t:r_erture. le maximum est atteint dans l'ouverture globale
~ u"J'S et des membres, où le tronc se place en extension
rr~MF: ÛUe aplitude il sollici ter la chaîne d'extension dépend :
• 'Y. d'efforts Inverses il ceux du ca s précédent (les résistances
/n ~~ il la face postérieure, au lieu de l'antéri eure).
• "f. d' "pulsion d'expansion du corps, que l'on retrouve dans
-~"'I.~ sans retenue, ou dans tout autre schéma
hV" Jf"I.... œ
w:toore, par exemple) fEsca milla, 2(01).
En action synergique
les chaînes antérieure et postérieure composent leur action
pour amorcer deux tendances antagonistes, diffé,,: ntes des
précédentes, s' inscrivant dans un regIstre de grandlssement-
rapetissement (ou tassement). Il s'agit d'aptitudes fondamentales
(cf. fig. 2-8 et 2-9).
• Les chaÎnes latérales
Elles comprennent toutes les fibres verticales et latérales des
muscles du tronc. Ce découpage est fonctionnel et non anato-
mique, le cerveau pensant en termes de mouvement ou de geste
et non de muscle. leur activation résulte:
• De résistances appliquées aux parties latérales du tronc.
• De sollicitations statiques ou dynamiques. Ce peut être la
réponse à un risque de déséquilibre latéral, à une force centrifuge.
• De sollicitations latérales, telles qu'une fermeture pour répon-
dre à une agression latérale (pour éviter un projectile passant
sur le côté, près de soi) ou pour provoquer une ouverture du
côté opposé (fig. 4-59).
• Les chaÎnes croisées ou spiroïdes
Elles associent les muscles, faisceaux ou fibres qui s' inscrivent
dans une diagonale enroulant le tronc de haut en bas. On peut
ainsi trouver une liaison incluant, par exemple: le splénius de la
tête droit, le rhomboïde et le dentelé postéro-supérieur gauches,
le dentelé antérieur et l'oblique externe gauches, et l' oblique
interne droit (cf. fig. 13-33). Ces chaînes peuvent être centrées sur
une zone ou sur une autre. Elles sont sollicitées par des recher-
ches de mobilité rotatoire étendue, par des résistances appliquées
aux extrémités de la chaîne concernée (Lacour, 1999).
POUR CONCLURE
Il faut mesurer la complexité des schémas proposés, complexité
accrue par le fa it que ces réponses sont rarement pures, souvent
combinées. Cela montre la grande richesse des solutions que
l'on peut proposer, et doit attirer l'attention sur le fait qu'il est
nécessaire de rechercher plusieurs types de sollicitations diffé-
rents, à la fois pour soutenir l'intérêt du patient, pour déceler
ce qui correspond le mieux à ses possibilités, pour travailler
davantage ce qui est déficient, et pour trouver des solutions là
où une autre technique a échoué ou donné un résultat médio-
cre. Il n'est pas raisonnable de se cantonner à une méthode,
sous prétexte qu'on la maitrise bien. Le recueil des données pal-
patoires et de celles fournies par les tests, à l'occasion de l'exa-
men clinique, doit permettre d'envisager ces dispositions et
d'aller chercher, tout au long de ces chaînes, les éventuelles
résonances pathologiques, avant d'en analyser la cause initiale .
MEMBRE SUPÉRIEUR
Comme chaque entité foncti onnelle, le membre th orac ique
comporte une racine (épaule) assumant la puissa nce et une
extrémité (main) pour la précision. Les ra pport s sont partagés au
niveau du coude, le tout étant mû par des c haînes axia les (pa ral-
lèles ou séri es) ou croi sées. Le fonction nement de ces chaînes
met en ava nt quelques princ ipes, se recoupant pl us ou mo ins,
qui sont exposés ici.
 G RANOES FONCTIONS • 109

• Ensemble fonctionnel
Il met en jeu une racine, prépondérante dans la force (grosse
articulation, gros muscles), une extrémité, prépondérante dans
la finesse (nombreuses petites articul ations et nombreux petits
muscles), ainsi qu'une zone intermédiaire.

• Le paradoxe de Lombard
Il est d'applica tion très étendue (cf. Chaînes musculaires
parallèles) . Au niveau brachial, il met en jeu les chaînes paral-
lèles du biceps" et du lo ng triceps". Cette relation va lori se le
fonctionnement en secteur de fo rce (course moyenne) de ces
deux mu scles, dans les mouvements de triple extension et triple
flex ion de l'épaule et du coude.
Fig. 4-59 - Exemple de chaîne Icontro-)Iatérale, sous l'influence d'une
• Le coude de force et le coude de finesse déstabilisation extérieure (a), ou d'un mouvement volontaire (b).
Il s sont sous la dépendance de chaîn es fonctionnelles
(cf. supra et chap. 10 : Le coude) regroupant les chaînes mus-
culaires suiva ntes:
• Po ur la fo rce: fl échisseurs-supinateurs et extenseurs-prona- ,,
teurs. Ce sont, princi palement, le biceps brachial et le triceps. \
\
1
• Po ur la fin esse : fl échisseurs-pronateurs et extenseurs-supina- 1
teurs. Ce sont, princ ipalement, le rond pronateur, prolo ngé par 1
1

--_...<~
1
les muscles thénari ens43 (la poussée pulpaire du pouce acheva nt
la pronation), et les épi condyliens latéraux (dont l'a nconé), pro- ~

longés par les mu scles extenseurs du pouce (le long extenseur

du pouce acheva nt la supinati on du po uce).

• La chaîne de captage
Ell e intègre la préhension (cf. supra) et le rapprochement de
la bouche. Le captage par la main s'opère dans les trois plans de
l'espace, le po ignet se comportant comme une sphéroïde (du fait
de la prono-supination). Ce derni er po int est à soul igner, car il Fig. 4-60 - Des mouvements comme les coups droits et revers, au tennis,
différencie la rotation de l'avant-bras de celle de la jambe. exploitent le système . lemniscatique • correspondant à des diagonales
L'avant-bras n'a pas à soutenir la charge du po ids du corps, il ou spirales ayant, en l'occurrence, l'épaule comme pivot.
peut se perm ettre une ampli tude plus grande avec une transmi s-
sio n compressive moi ns pui ssante. Les torsions osseuses sont
mo indres qu'au membre infé ri eur et les chaîn es rotatoi res fo nt
interven ir des muscles plu s spéci fiqu es, à déroul ement important.
• Les chaînes en lemniscate
Cette vision des choses reproduit le schéma en chaînes cro i-
• La chaîne de propulsion (et réception) sées, proche des diagonales de Kabat. Cela représente un
ensembl e de mouvements, dans un sens ou dans l'autre, ai nsi
Ell e évoque l'élo ignement de l'extrémi té d istale, soit da ns le
qu 'on les trouve en enchaîn ant des coups dro its et des revers,
cadre de la préparation au captage, soit da ns celu i du lancer . Le
au tennis (fig. 4-60), ou, inversement, des smashes.
faible volume des structures ostéomuscul aires permet une ci néti-
que plus large et plus véloce, avec des lancers (javelot, disque,
poids, etc) et non pas seulement des « frappes" (e.g. tennis au MEMBRE INFÉRIEUR
membre supéri eur). La réception procède de la même mécani- Comme au membre su périeur, on trouve des chaîn es paral-
que, dans le sens inverse, avec freinage. lèles et séries, directes ou cro isées.

41 . O n mentionn e le long, mai s le courl est éga lement concern é par la

scapul o- huméraJe.
42. Cela d'aulant plus qu' il est cn con tinuité fo ncti onnelle avec Je grand
dorsa l, el parfois même en liaison anatomique, puisqu' il peut ex ister
une languette in tcrt endineusc entre les deux tendons.
43 . Il existe, parfois, quelques fibres de li aiso n ent re le ro nd pronateur
ct le long fléchisseur du pouce.
• Ensemble fonctionnel
Il met en jeu une racine, prépondérante dans la force (grosse
articulat ion, gros muscles). une extrémité, prépondérante dans
la fin esse (nombreuses petites articu lations et nombreux petits
muscles), ainsi qu'une zone intermédiaire (8rindl e et coll .,
2002).
 • Chaine série d'extension antérieure POINTS COMMUNS

t'5t la chaîne musculaire la plus connue du membre infé-
rwur. relie qui met en jeu le quadriceps, les releveurs du pied
et ..,œnseors des orteils (5tensdotter et coll., 2003).
• Chaîne série d'extension postérieure
Elle existe en situation de chaîne fermée ; elle est formée par
la S)-nergie entre ischio-jambiers et gastrocnémien, aidée par le
éaire sous-jacent. la résultante de ces deux unités est dirigée
en arrière et réalise une extension du genou" non contraignante
pour l'articulation fémoro-patellaire (Pincivero et coll., 2000).
On peut énumérer quelques ressemblances :
• Segments ayant une disposition générale semblable.
• Os en nombre grossièrement équivalent.
• Muscles en nombre grossièrement équiva lent.
• Articulations ayant des types répartis de façon proche aux
trois niveaux (racine, extrémité, niveau intermédiaire).
• Ligaments de conceptions assez proches dans leur ensemb le
(en zigzag antérieur à la raci ne, collatéraux ensuite et rétinacu-
laire au niveau tout à fait distal).

• Chaîne de triple extension ou triple retrait

POINTS DE DIFFÉRENCE
Elle se différencie de la chaîne d'extension antérieure par le
fait qu'elle associe l'appareil extenseur (antérieur) du genou aux
muscles fléchisseurs plantaires et des orteils. C'est la chaîne de
la réaption (en activité freinatrice, excentrique) et de la pro-
"...,... (en activité concentrique) (Milgrom et coll., 2000).

• Chaîne série latérale

Elle comprend le hauban latéral actif formé essentiellement
par le moyen fessier, le deltoïde fessier de Farabeuf, le tractus
ilio-tibial et les muscles fibulaires (rétromalléolaires latéraux).

• Chaîne série médiale

Elle comprend le hauban médial actif formé essentiellement
par les adducteurs, les muscles de la patte d'oie et les rétromal -
Iéolaires médiaux. l 'élément central de cette chaîne contrôle le
valgus physiologique du genou.

• Chaîne parallèle rotatoire

Elle met principalement en jeu les ischio-jambiers médiaux
et latéraux. Compte tenu de la position fléchie du genou, e lle
intègre les muscles inverseurs du pied, pour la rotation média le,
et tes éverseurs pour la rotation latérale.

• Chaînes d'inversion-éversion
Elles trouvent leur aboutissement au niveau du pied. Elles font
inlervenir une direction oblique et se retrouvent dans les diago-
nales de facilitation de Kabat. Deux membres à activité en
alternance symétrique
a. les poids relatifs des 05 de chacun des autopodes (extrémités) ont été calculés :
CoMPARAISON M~CANIQUE DES MEMBRES carpe ,21 % contre tarse 67 %, métacarpe 41 % contre métatarse 24 %, phalanges de
la main 38 % contre 9 % au pied.
~. Bien que la totale indépendance des deux membres superieurs suppose un appren-
tissage entretenu (dactylographie. piano. violon. batteur de jazz. etc).
Le tram avant et le train arrière des mammifères sont souvent
proches sur le plan fonctionnel, si l'on isole les gros écarts
cr.cnme chez le kangourou. Même chez le singe, les fonctions
...-DmOtt1Ce et préhensive sont très partagées. Chez l' homme,
- -nembre thoracique et le membre pelvien conservent un sou-
. - , tr.'lbryologlque et des ressemblances, mais les différences
,..., • d' Mre relevées.
les grandes fonctions sont, par définition. couramment mises
en jeu dans la vie quotidienne, avec des nuances d'âge et de
contexte. Cela laisse une large part d'adaptatlon comportemen-
tale et culturelle que la rééducation doit prendre en compte,
Indépend.amment des analyses mécaniques, cinésiologiques, ou
ergonomiques.

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---------- ---------~ -
Le membre inférieur
BASE DE R~FLEXION

La hanche, ou articu lation coxo-fémora le, la seu le abordée

dans ce chapitre, fait partie d'un plus large comp lexe fonction-
nel: le complexe lombo-pelvi-fémoral (LPF) (fig. 5-1)
(cf. Rachis).

SITUATION

La hanche, située à la racine du membre inférieur, s'étend de

la crête iliaque de l'os coxa l à l'extrémité supérieure du fémur'.

CARACTÉRISTIQUES ESSENTIELLES

• L'angle coxo-fémoral, très ouvert chez l'hom me, est plus

fermé chez l'a nimal du fait d'une incl inaison coxa le' légèrement
plus marquée et surtout de l'obliqu ité fémorale (fig. 5-2). Cette
situation en extension explique que la hanche humaine, disten- Fig. 5·1 - Le complexe lombo-pelvi·fémoral fait intervenir une pièce mobile
due à sa partie antérieure, se place vite en Ilexum réactionnel intermédiaire entre la flexibilité lombaire et le fût fémoral: le bassin.
en cas de souffrance.
• Elle est de type sphéroïde, congruente (stabi li té) et concor-
dante.
• C'est une articulation portante.
• Elle est profonde. L'avantage est doub le : d'une part une
bonne protection, d'autre part cela loge un bras de levier abduc-
teur plus important qu 'à l' épaule. L'inconvénient est un mauvais
abord palpatoire (fi g. 5-3).

VOCATION FONCTIONNELLE

• La qualité essenti ell e de la hanche est la stabi lité. Une hanche

très mobil e, mais instable, est inutili sa ble et non fo nctionnelle.

1. Les muscles monoart iculaires de la hanche sont situés en rega rd

d'ellc, les addu cteurs font exception et s'éten dent sur toute la hauteur
du fémur (d fi g. 5·22).
2. Le bJssin humain a peu suivi l'évolutio n bipédique et garde une bas- Fig. 5-2 - L'angle coxo-fémoral s'ouvre peu à peu au cours de J'évolution : Il
( ulc an térieure mMqU{·c. en résulte, chez l'homme, une hanche en extension et un membre en rectitude.
 Une hanche raide, mais stable, remplit assez bien son rôle (une
arthrodèse de hanche est relativement bien supportée').
• La mobilité permet l'orientation spatiale du membre ou du
tronc, notamment dans le plan sagillal (fig. 5-4).
• En dynamique, la hanche a un fonctionnement de type uni-
laléral alterné (marche), et, en statique de type bilal éral non
symélrique (la station symétrique est rare).
. • La fonction est intégrée au complexe lombo-pelvi-fémoral.

··•
· FRÉQUENCES PATHOLOGIQUES

--,-
~-'
• En rhumatologie
~tant portante, la hanche est très exposée à l'usure'. La
coxarlhrose est fréquente.

fi&. 5-3 -La hanche est située en profondeur, ce qui donne un meilleur bras
dt kvier à cerrains muscles, mais enfouir l'articularion hors d'aneinre palparoire.
• En traumatologie
Compte tenu de la situation protégée, seuls les gros trauma-
tismes sont en cause, parfois associés à des lésions coxales. Le
long col du fémur expose à des fraclures du col . Les luxations
de hanche nécessitent des traumatismes importants (souvent
avec fracture de la partie postérieure de l'acétabulum).

• En orthopédie infantile
Les dysplasies sont fréquentes (coxa valga, coxa vara, acéta-
bulum couvrant mal la tête fémorale ... ) et justifient un contrôle
radiologique après la naissance.

• En neurologie
Il ya peu d'atteintes. La faible représentation corticale expose
peu aux troubles d'origine centrale. La neurologie périphérique
est peu représentée (nerfs bien protégés).

RAPPELS ANATOMIQUES

a b c SUR LE PLAN OSTÉOARTICULAIRE

fi&. >4 -La mobiliré coxo-fémorale gère surtour les déplacements assis-
~ ,~, et l'inclinaison à partir de la srarion debour (b-c). Le type articulaire sphéroïde congruenle est évocateur de
robustesse et de stabilité. Toutefois, celle congruence n'est pas
harmonieuse : l'acétabulum regarde en dehors, en bas et en
avant, tout comme la tête fémorale. Il apparaît donc une décou-
verture antérieure de la tête, qui doit être contrebalancée par la
présence d'éléments fibreux solides, en avant: les ligaments
(f'g. 5-5) .

3. Réalisée en légère flex ion, l'arthrodèsc util ise la suppléance du reste

du comp lexe l PF, c'est-à-dire la mobitité lombo-pelvienne. La consé-
quence est le surmenage des articulati ons sus- ct so us-jace ntes (colonne
lombale et genoux).
s,..s L "'JI'~1.mrJP, PSI plus ouverte vers "avant que vers l'arrière, ce qui 4: L~ diff~re.n ce entre les bras de levier musculai res ct de la ligne gra-
..., :yv~..~ "... ~f1J("."tJ .Jntérleurs. vltJlre, aln~1 que la relative petite tai lle des surfa ces de co ntact ex pli-
quen t la frequence des pathologies d' usure (cf. fig. 5-60).
 H ANCHE • 119

• Côté coxal
Obliquité de l'acétabulum
L'acétabulum a la fo rme d'une cavité grossièrement hémis-
phérique (180°). Sa triple ori entation le place dans le plan fron-
tal à 35 ° de la verti ca le, dans le plan transversa l à 20° de l'axe
antéro-postéri eur, et dans le plan sagittal à 40° de la vertica le
(fi g. 5-6) (Marti nez, 1983).

Surface semi-Iunaire
La surface semi -Iunaire occupe un croi ssant d'environ
12 cm' . Sa corn e postérieure est plus large et plus saillante (sur-
plombant le sillon de l'obturateur extern e).

Couverture de la tête
La couverture de la tête est en rapport avec la surface d'appui.
L' insuffisa nce fait peser un pronostic d'usure précoce, s' il n'y
est pas porté remède chirurgical ement. Les angles radiologiques
sont les suivants.
A~e VCE 1
L'angle VCE, de face, relie la verti cale (V) passant par le cen- •
tre de la tête (C) à la droite passant par celle-ci et le rebord laté-
ral de l'acétabulum (E, pour extern e). C'est la couverture latéral e 1o
de la tête, et il doit être éga l ou supéri eur à 25° (fi g. 5-7 a).
1
o
An le HTE
L'a ngle HTE, de fa ce, relie l' hori zontale (H) passant par la 1o
parti e la plus médi ale du toit acétabul aire (T) et la ligne joignant
ce derni er à la porti on la plus latérale de l'acétabulum (E, pour 1
o

~
extern e) ; cet angle ne doit pas excéder 10° (fi g. 5-7 a).
An le VCA
L'angle VCA, sur " faux profil de Lequesne' " relie la verti - 1 b
ca le (V) passant par le centre de la tête (C) et la droite joi gnant
cell e-ci au point le plus antéri eur (A) de l' acétabulum . Cet angle
traduit la couverture antéri eure de la tête et doit être éga l ou
supéri eur à 20° (fi g. 5-7 b).

Cartilage
Le ca rtil age mesure 1 mm à 2,5 mm d'épai sseur. Le max i-
mum est antéro-supéri eur (Kurrat et O berl ander, 1978), ce qui
correspond à la parti e la plus contrainte.

La conformation ogivale
La surface semi -Iuna ire n'est pas une portion de sphère creuse
parfa ite. Bien que macroscop iquement concordante, la surface
coxa le est très légèrement ogiva le (Frain, 1981 ; Christel et coll.,
1979a ) (fig. 5-8). Ce fait est important pour la répartiti on des
contraintes sur le carti lage, en foncti on de la charge (cf Con-
traintes).

Fig. 5·6 - Orientation de l'acétabulum dans les plans: fron tal (a) de 35',
transversal (b) de 20', et sagittal (c) de 40'.

5. Il s'agit d'un faux profi l, ca r le sujet est placé un peu obliquement

par rdpport à la pl.lqUC cil' ra d io, de rêlçon à an nuler l'antéversion du
(01 ('n le pl(l<r~lnt clan r, l'ax(' des rayons.
 • 1 lE ' ' ... E 1, ,,tRIEUR

F;t. ~~ -Angles radiologiquesVCE

Of HTf (. ' e<primantla couverture
lMnle de la 1ère, l'angle VCA (b)
ronespondant à sa couverture
~ (en cartouche: la
posiIJon de faux profil pour la
_op
rd>gropillel. b

Travées osseuses
l es travées osseuses traduisent la transmission des contrain-
tes. l eur étude au moyen de la tomodensitométrie de la structure
trabécu lai re (fig. 5-9) montre une caractéristique de l'espèce
humai ne par rapport aux singes (Dargaud et Galichon, 1997 ;
Galichon et Thackeray, 1999). Chez l'homme, un faisceau pos-
térieur et un antérieur se croisent au-dessus de l'acétabulum et
fi&. 5-8 - Mo<phoIogie forment le chiasma trabéculaire supra-acétabulaire·. C'est une
légè-ement ogivale de
r~/um (caricaturée caractéristique de la mécanique portante et bipédique, qui
id par le trait et des apparaît chez l'enfant avec la marche. les singes, utilisant pré-
~), face à une tête férentiellement leurs quatre membres pou r se déplacer, offrent
iémor.lle sphérique (trait un système trabéculaire parallèle et non croi sé.
pointillé). Cela permet à la
soo.p/es5e du cartilage de • Côté fémoral
mieux répartir les
aJt1tnjntes d'appui. La tête
Sa petite taille' , moindre que celle de la tête humérale au
membre supérieur, explique sa congru ence. En revanche sa sur-
face est plus grande, environ 8 cm' ; elle couvre les 2/3 d'une
sphère (contre 1/3 à la tête humérale), soit 240°. l 'existence de
la fovéa explique la présence du ligament de la tête, qui subit des
modifications de tension au cours de l'adduction (cf. Mobilité).

Le cartilage
Il est d'épaisseur variable, de 0,5 mm à plus de 3,5 mm.
l 'épaisseur maxi male se situe à la partie antéro-supérieu re, ce
qui correspond à la partie la plus contrainte (Kurrat et Oberlan-
der, 1978).

Le col
Il est long. en raison du bras de levier nécessa ire à l'appui
monopoda l. Il est intracapsulai re' (fig. 5- 10).

6. Ce chiasma supra-a cétabulaire est apparu chez l'australopithèque,

soil il y a enviro n 3 milli ons d'années,
7. Ell e mesure 4 à 5 cm de diamètre. Ce (ail surprend souvent au premier
abord, mais c'est en rail très logique: elle permet une meilleure péné-
tration et permet de diminuer les contraintes (cf. Contraintes). la taill e
~ ~ (J'.tr• •~ au <Inge fal, qui n'est pas bipède et a des travées est encore plus petite dans les proth èses totales de hanche.
~~ w'...... {Nf_ * ...
l'homme lb}, bipède, possède un système
i"#.. ~ f/"~"" '.J(f cha.Hmd supra-acétabulaire.
8. Sauf à la partie latéra le de sa fa ce postéri eure. le fait est important
dans les fractures du co l, qui sont donc intra-arli culaircs - cc fait aggrave
le pronostic.
 H ANCHE • 121

L'angulation du col
Le col est ob lique en haut, en dedans et en avant.
• Dans le plan transversal. il est antéversé9 de 12" à 15° chez
l'adulte (fig. 5-11). L'a ngle diminue dans les premières années
de la vie: de 40· à la naissance, il n'est plus que de 15· à l'ado-
lescence (Caton et coll. , 1997) (fig. 5-12).
• Dans le plan frontal, il montre un angle ouvert en bas et en
dedans, appelé cervico-diaphysaire, d'une valeur moyenne de
130· (cf. fi g. 5-7 a). De faibles variations sont possibles, au-delà Fig. 5-10 - Le colfémoral,
desquelles on parle de coxa valga (angle trop ouvert), ou de long (1). assure un bras de
coxa vara (angle trop fermé). Cet angl e évolue: il est de 150· lev;er musculaire (2) en même
lemps qu'il esl en grande part;e
chez le nourrisson, de 145· à 3 ans, et de 120· chez le vieillard.
;nlra-art;cula;re. La capsule (J)
Les travées osseuses esl formée de plus;eurs types
de fibres, dont des fibres
La réaction du so l chemine par la corti ca le fémorale qui circulaires qui rétrécissent sa
rayonne vers le col sous forme de gerbes composées de quatre part;e moyenne.
faisceaux (deux principaux et deux accessoires) (fig. 5-13).
Les deux principaux sont représentés par :
• Un faisceau arciforme, d'origine latérale sur le fémur, le plus
puissant, se dirigeant en éventail vers la partie inférieure de la
tête.
• Un éventail de sustentation, d'origine médiale sur le fémur,
se dirigeant en éventail vers la partie supérieure de la tête.
Les deux accesso ires sont représentés par:
• Un faiscea u trochantérien, d'origine médiale sur le fémur, se
dirigeant en éventail vers le grand trochanter.
• Un petit faisceau tangentiel à la corticale du grand trochanter.

SUR LE PLAN CAPSULO-LIGAMENTAIRE

• Capsule
• Elle est épaisse et résistante.
• Elle est ti ssée de différentes fibres: axiales (de l'os coxa l au Fig. 5-11 - Anlévers;on du col fémoral : env;ron 15' chez l'adulle.
fémur, assurant la jonction), circulaires et rétréci es à la partie
cervica le (réa li sa nt une retenue de la tête), et arci formes (stabi -
li sa nt obliquement les fibres axiales) (cf. fi g. 5-10).
• Elle englobe l' inserti o n du tendon réfl échi du muscle droit
fémoral.
degrés
• Elle s' insère à distance sur le col fémoral (les fractures cervi-
cales sont articu lai res).
• Sa partie inférieure est renforcée par des frei ns.
• So n innervation se fait par trois nerfs : fémoral en avant. scia-
tique en arrière et obturateur en bas et en dedans.
• Pour une hanche normale, la pression intracapsulaire est nor-
malement in fé ri eure à la pression atmosphériqu e. Cela crée une
petite succ ion fournissa nt un élément additionnel de stab ilité.
Cette press io n intraca psulaire est minimale de 30· à 80· de
fl exion, ce qui suppose un volume cavitaire augmenté dans ce
'ecteur de mouvements. C'est d'a ill eurs la pos ition de confort
infradou loureux (Wingstrand et coll. , 1990). a S la lS 20 années

9. O n parl e' d '.l llléversion, o u d'an télorsion du co l, ou encore d'clnglc Fig. 5-12 - L'antéversion VMic durant l'enfance, de 40· cl la naisSt.lnce rl lSo\'f'ni
d" dé( II n.lÎson. l'âge d'une quinzaine d'années.
 l_ • li ""'1BRf l ,tRlfUR

• Synoviale
Outre le fait qu'elle tapisse la capsule et ses freins, il faut men-
tionner son repli '·, qui engaine le ligament de la tête (fig. 5-14).

• Labrum
Ce fibrocartilage a deux rôles:
• 1/ améliore encore la congruence, du fait qu'il prolonge un
peu le limbus acétabulaire".
• C'est une zone semi-rigide, intermédiaire entre un secteu r
rigide (os) et un autre souple (capsu le) (Seides et coll ., 2001).

~ 5-13 - Les tra ...... osseuses fémorales répondent à celles de l'os coxal.
a, y trouve plusieu15 faisceaux: un arciforme (1), un tangentiel au grand
troclldnte< (2), un trochantérien (3), un éventail de sustentation (4), entre ces
derniers : un point faible cervical (croix). La transmission des contraintes d'appui
"""'" <il rachis sont transmises par les sacro-iliaques (5), la ligne arquée (6), les
traI'ées fémooIJes el celles se dirigeant veI5 le pubis (coaptation de l'interfigne).
• Ligaments
Les trois principaux, issus de chaq ue os primitif de l'os coxal,
sont enroulés vers l'ava nt (fig. 5-15), partie découverte de l'arti-
culation (protection antérieure). Les ligaments ilio-fémoral
(deux faisceaux) et pubo-fémoral, situés en avant, délimitent un
zigzag (. N couché de Welcker .). Le premier est le plus puis-
sant: près de 1 cm d'épaisseur. Le seu l ligament postérieur,
ischio-fémoral, se dirige principalement en dehors, en haut et
en avant, ce qu i lui donne un rôle presque équivalent aux anté-
rieurs dans la limitation de l'extension (fig. 5-15) (Hewitt et coll.,
2002).
Le ligament de la tête est une stru cture synovialisée intracap-
sulaire. 1/ est creux et donne passage à l'artère de même nom.
Venant de la partie basse de l'acétabulum, il limite surtout
l'adduction " (fig. 5-16).

SUR LE PLAN MUSCULAIRE

Les muscles peuvent être divisés très schématiquement en

'up
deux groupes (fig. 5-17).
Lmed
• Muscles superficiels
I/s a;surent un rôle davantage volitionnel (fig. 5-18) et sont à
leur tour répartis en deux groupes: muscles courts et muscles
longs.

Musc/es courts
Les muscles courts sont les trois fessiers et le tenseur du fascia
lata (TFL) qui y est rattaché. La notion de deltoïde fessier de
Farabeuf intègre le TFL, le fascia lata et le grand fessier superfi-
ciel. --- "

10. Ce repli est appelé la tente du ligament de la tête.

~ ;. 4 - ù """", ..le coxo-fémorale et la gaine du ligament de la tête
0<-.,.. fi'!1JIeS CIOIX, el
11 . Sans labrum, la surface de l'ensemble de l'acétabulum est de
l
os : pointillé). 28,8 cm ; elle est de ?6,8 cml avec labrum. Celui-ci a une largeur
moyenne de 5,3 mm et Il est plus large en avant et en haut qu'en arri ère
(Tan et coll., 2001 1.
12. On peut s' interroger sur les rai sons de l'ex istence, au membre infé-
rieur, de ce système de ligaments . pi vots l , situés au milieu d'u ne arti -
cul atio~ (é~al e ment les liga ments cro isés du genou, le ligament tala-
c~ lca n~n m~erosseux à l'arr ière-pied et, pl us ou moi ns, le ligament
blfu~que au ~l vea u de .Ia tran sverse du tarse) : rôles mécanique, proprio-
ceptif, parfo IS vasc ulaire, probablement les troi s à la {o is (cf. fi g. 7-43 ).
 H ANCHE
• 123

Muscles longs .up

Les muscles longs vont de l' os coxa l au segment fémo ral, L ont
comme les puissants adducteurs, ou vers le segment jambier,
comme les ischio-jambiers (1)) ou le droit fémoral (OF).
tschio-jambiers
Les isch io-jambiers sont essentiellement moteurs au nivea u
du genou (fl exion, rotat ions) . À la hanche, ils ont surtout un rô le
d'antifléchi sseurs (W aters et coll., 1974), lorsque le tronc
s' incl ine en ava nt. Leur raideur, en rapport avec leur orga ni sa-
tion pennée et leur forte propo rti on de ti ssu conjonctif
(fig. 5- 19), se tradui t par une faible extensibilité, qui permet de
s' y suspendre économiquement lors des mai ntiens inclinés. Ce
rôle est nommé effet sangle (Butel et coll., 1980).
Droit fémoral
Le droi t fémora l est représenté par un bouquet de trois ten-
Fig. 5-15 - Les trois ligaments principaux de la hanche
dons étalés à la face antéri eure de la coxo-fémoral e (fi g. 5-20).
sont issus des trois os constitutifs de l'os coxal. Ils sont
Son bras de levier est négligeable et son rôle de fl échisseur est tous trois tendus lors de l'extension (flèche).
nul à côté de son grand voisin, l' ili o-psoas. En reva nche, il
exerce un pl aquage au contact de la tête fémorale, accentué lors
de l'extensio n de hanche associée à une fl ex io n du genou (demi-
pas postéri eur, dans la marche). C'est encore un effet sangle
(Ba nkoff et coll., 2000).
De plu s, les ischio-jambi ers et le dro it fémoral, bi arti culaires
et antagonistes, sont synergiques dans l'extension couplée entre
la hanche et le genou (fi g. 5-2 1). Ce paradoxe a été décrit par
Lombard ; chacun de ces muscles a un bras de levier plus fort a
sur une arti cul atio n et plus faible sur l'autre: les 1) à la hanche
(6,7 cm contre 3,9 cm pour le OF, hanche en rectitude) et le OF
au genou (4,4 cm contre 3, 4 cm pour les 1), hanche en recti-
tude).

• Musc/es profonds
O n peut aussi les décomposer en deux groupes " .
b
Les pelvi-trochantériens
Pet its mu scles profonds à voca ti on prin cipalement cybern é-
t ique", il s sont responsabl es de l'ajustemen t pos itionnel du bas-
sin sur les têtes fémora les (Samuel, 1989). Parmi eux, les
obturateurs on t un rô le parti culier :
• Pour B. Dol to (1976), ils auraient un rô le de sustentation du
bassin : notion de hamac gémello-obturateur.
c
• Pour Lamandé et Prat-Prada l (1998), ils o nt un rô le de tirant
architectural.
• Pou r Q uesnel et co ll . (1999), il s sont des haubans contreba-
lança nt les tensio ns mécan iques du co l fémora l.

Fig. 5-16 - le ligament de la tête est étiré en adduction (a), détendu en position
neutre (b) et complètement détendu en abduction (c).

13. Les mu scl es c râniaux vo isins (abdominaux, carré des lo mbes, grand
dorsa l) intéressent l'équilibre pelvien en raiso n des réperc ussions de la
modi fica ti on de SI J'ique du tronc qu' ils entraînent.
14. 1a cybern étique est la science des sys tèmes à au torégu lati on . L'auto·
gUIdage s'oppose au téléguidage. qui nécessite une intervention exlé·
rtC'Llre .
 • I I \1E\\8RE 1 FtRIEUR

~ --
-----~-

~ >.17 - Les muscles de la

~ sont divisés en courts
~ ., grisl et en /oogs
ft1UBf!sJ. Muscles courts :
....... ( IJ, pelvi- 5 6
~ (2). Muscles e<---
longs : ...,. le haut:
.bdominaux (3), OOtsaux (4);
.... le bas : ischio-jambiers (5),
<toit fémoral (6). Le psoas (en
_ ....---
----~ ~

pomtillés) occupe une situation a Il b

(1M1icvlière, puisque sans
~he pelvienne.
Fig. 5-1 9 -le squelene fibreux des musc/es ischio-jambiers :
ici le semitendineux la) et le semimembraneux (b).

su p

Lmed

~ ~U -{,.. muscles /oogs et polyarticulaires ont une

Fig. 5-20 - Musc/es sangles antérieurs : Fig. 5·21 - Musc/es du paradoxe de
.-/--,,,,/. l'!,ç~~ 'tIf"AltK)(Jnelle, et en rapport avec la
tendon récurrent du droit fémoral lOF) (1 ), Lombard : ischio-jambiers (1) et droit
:r'- '/ 4i 1f"'N W'1" fémoral Il J, tractus ilio-tibial tendon réfléchi du OF (2 ), tendon direct du
'lr'~ " - ~I<~ H TF1 ) (2 ), psoas (3), effOrt fémoral (2). la longueur de leurs bras de
OF (3), iliaque (4), psoas (5), obturateur
, 4 ....-y, A >, lIf"rife '6 .. externe (6).
levier est inverse à la hanche et au genou.

L'ilio-psoas
Le puissant tendon de l'ilio-psoas, qui forme une sangle anté-
rieure très efficace, passe exactement devant la tête et est séparé
d'elle par une bourse synoviale" (cf. fig. 5-20). L' iliaque est pro-
pre à la hanche'·, le psoas n'a aucune insertion pelvienne, si
l'on excepte le petit psoas " .
• Cas particuliers des adducteurs
Leur situation
Par rapport aux autres muscles
Ce sont les seuls qui sont loca lisés au niveau de la cuisse",
cette région étant plutôt occupée par les muscles destinés au
genou (appareil extenseur et ischio-jambiers) (fig. 5-22).
Dans le plan sagittal
Dans le plan sagittal, ils sont situés de part et d'autre du plan
frontal. Il s'ensuit un rôle de rappel en position intermédiaire.
Cet aspect ambivalent en fait des fléchisseurs, lorsque la hanche
est en secteur d'extension (c'est-à-dire antéverseurs, lorsque le
fémur est fixe), et des extenseurs lorsqu'elle est en flexion.
Dans le plan frontal
Dans le plan frontal, ils interviennent modérément dans la
tra nslation du bassin au cours d'un effort en direction homola-
téra le. Lorsque l'on tracte d'un côté, les muscles abducteurs de
hanche controlatéra le sont soll icités, éventuellement renforcés
par les adducteurs de la hanche homolatérale au sens de trac-
tion.
Par rapport à l'axe de rotation de la hanche
Ils sont situés de part et d'autre de cet axe, ce qui signifie
que les fibres postérieures ont un rôle de rotation latérale et les
antérieures de rotation médiale, les intermédiaires étant neutres.
Les variations étant incessantes et les bras de levier faibles, on
peut considérer que le rôle rotatoire est quantitativement négli-
geable. En reva nche, sur le plan qualitatif, ils exercent leur
contrôle rotatoire sur le bassin de 0 à 60 % du cycle de marche
(appui) et sur le fémur de 60 à 100 % (non-appui).
Par rapport aux vaisseaux du segment fémoral
Les adducteurs sont situés entre les coura nts antérieur (fémo-
raux superficiels) et postérieur (système cru ciforme, formé par
les anastomoses glutéa les inférieures et perforantes rejoignant
les vaisseaux poplités). Entre ces deux courants, les perforantes
passent à tra vers les adducteu rs. Cela leur donne un rôle de
chasse veineuse du secteur fémoral (fig. 5-23).
15. La souffra nce de cette bourse se traduit souvent par des douleurs
apparaissant dans le pli de l'aine, lors de la fl exion de hanche.
, 6. Il exi ste aussi un petit iliaque que d'aucuns appellent muscl e Hia-
capsu lai re (Ward et co ll. , 2000).
17. Cc muscle est inconstant, mais pa s rare (50 % des cas). Tendu de
la pa rti e la plus haute de l'inserti on rachidienne à la partie antéri eure
de la ligne arquée, il a un rôle de rétroverseur du bassi n, donc antago-
ni ste de l' iliiJ quc.
18. Parmi eux, le gracil e franchit le genou et le ligament co llatéral
médi iJ l es t un vestige d'expansion du troi sième faisceau du grand adduc-
teu r.
H ANCHE • 125
Fig. 5·22 - Les muscles
moteuIS de la hanche sont en
regard de celle-ci (1), sauf les
adducteulS, qui sont situés à la
cuisse (2).
Leur masse étendue
Elle est importante, alors que la fonction d'adduction n'est
pas capitale et qu'elle ne requiert pas une force extraordinaire,
par exemple pour croiser les jambes en position assise. On peut
présenter quelques éléments de réponse à ce paradoxe.
• Leur étendue est justifiée par le bras de levier qui valorise
leur moment d'action, contrairement à ce qui se passerait s'ils
étaient confinés à la hanche (cf. fig. 5-22).
• Ce sont des muscles de la fermeture, donc de la protection.
Les forces de fermeture sont toujours prépondérantes, chez le
mammifère. La position fcetale en est l'extrême, elle représente
un repli protecteur (fig. 5-24).
• Chez le quadrupède, la protection sexuelle est dévolue à la
queue, dont l'abaissement interdit l'intromission du pénis mâle.
Dans l'espèce humaine, la position plus antérieure du sexe fémi-
nin, le face-à-face relationnel qui en découle, l'absence de
queue, font que la seule fonction de protection sexuelle ne peut
venir que d'un puissant serrement des cuisses" . Les Anciens sur-
nommaient les adducteurs les custodes virginitatis (gardiens de
la virginité).
• La fonction califourchon, tombée en désuétude dans le
monde citadi n et sédentaire, est cependant une fonction vitale
chaque fois que l' homme se sécurise avec ses cuisses, que ce
soit sur un cheval, une branche d'arbre, la poutre d'un échafau-
dage, ou dans des situations comp lexes comme les arts mart iaux
(Smidt et coll., 1995). L'adduction avait une fonction de captage
19. Cette pui ssance mu sculaire est telle qu'en médeci ne léga le la recon-
naissa nce d'u n vio l est l iée au {ait que la victime ail été attachée ou
étourdie ou que les agresseurs aient été au mo ins deux, sinon on en
déduit qu' elle a été co nsentante.
 ,_ • lE ,or 18 E 1 FtRIEUR

,up
Lpost

fig. 5-25 - Le captage par les membres inférieurs a de tout temps

été une activité des adelucteut>. Le rodéo en est un exemple.

ant
Lmed
fis. 5-23 - Coupe sagittale du réseau veineux de la cuisse, pris au sein de la
""" des adducteut>. Ces muscles participent à la chasse veineuse 100 de leur
veine férnor.lle superficielle (1), veine fémorale profonde (1),
CJJnIriICtjon :
-... periorantes (J), veine glutéale inférieure (4), réseau veineux
~ (5), vaste médial (6), pectiné (7), long adelucteur (8), court
adducteur (9), gr.Jnd adducteur (ta), ischio-jambiet> (1/).

fig. 5-26 - L'effet poutre de la musculature de la cuisse autour du fémur :

fémur isolé sans les muscles (a), gaine musculaire périlémorale (b).

b (

~ 5-1.4 - Les posnions de repli sont des positions de protection maximale :

n;" him<on lai, le chat lb), l'homme lposition fcetale) (c).

Fig. 5·27 - La ligne

âpre se comporte
comme un vérin,
renforçant la
concavité diaphYSJlfe
du fémur.
 H ANCHE • 127

dans l'assa ut sur un animal et le mainti en de celle prise • Flexion

(fig. 5-25).
Définition
• La poutre composite fémorale repose sur leur masse muscu-
laire étendue tout le long du fémur, en co-contraction avec les C'est un mouvement dans lequel la face antérieure de la
autres gros muscles de la cuisse : en avant le volume du qua- cuisse se rapproche de l'abdomen. Lorsque le point fixe est
driceps, en arrière celui des ischio-jambiers, en dedans celui des inversé, il s'agit d'une antéversion du bassin.
adducteurs, et en dehors la tension du tractus i1io-tibial.
Plan
L'ensemble représente un engainage rigidifiant qui protège la
diaphyse fémorale (fig. 5-26). Il faut noter que celle poutre com- Le mouvement s'effectue dans un plan sagittal passant par le
posite est essentiellement située en avant et sur les côtés; en centre de la tête fémorale.
arrière, c' est l'os lui-même qui est renforcé par la ligne âpre, qui
Axe
joue le rôle d'un vérin entre les deux extrémités de l'os
(fig. 5-27). C'est l' intersection des plans frontal et transversal passant par
le centre de la tête" (fig. 5-29).
• La protection postérieure du canal fémoral, qu 'ils limitent en
arrière, est un élément de leur topographie (le vaste médial étant Mouvement
en avant) (fig. 5-26). Fémur mobile
C'est le cas le plus fréquent. La tête pivote dans l'acétabulum
SUR LE PLAN VASCULAIRE (sans association complexe de roulement-glissement comme

La richesse de l' irrigation vasculaire de la hanche représente

un facteur biologique important sur le plan mécanique (Ficat et 21 . En goniométrie, on peut assimiler la projection latérale de cet axe
Ficat, 1987). Elle est représentée par des anastomoses péri- et au bord supérieur du grand trochanter, ou, mieux, à son angle antéro-
supérieur.
intra-osseuses en rapport avec la circu lation musculaire, réali-
sant des cercles épiphyso-diaphysaires.
fig. 5-28
• Sur le plan artériel La vascularisation
Quatre sources participent à la vascularisation de la hanche: artérielle de l'épiphyse
supérieure du fémur ;
l'artère fémorale (circonflexes médiale et latérale), l'artère glu-
artère circonflexe
téale supérieure, l'artère glutéa le inférieure et l'artère obturatrice
médiale (1), artère
(artère du ligament de la tête'o) (fig. 5-28). Dans des conditions fémorale profonde (2),
physiologiques, la tête est donc bien vascularisée. artère circonflexe
latérale (J ), artères
4
• Sur le plan veineux récurrentes (4), artère
glutéale supérieure (5),
Il faut noter que la capacité veineuse est six à huit fois plus artère glutéale
importante que celle des artères (Ficat et Ficat, 1987), ce qui inférieure (6), artère du
explique l'importance de la microcirculation. La richesse capil- ligament de la tête (7),
laire (capillaires dormants de Doan) favorise les échanges méta- artère obturatrice (8).
boliques, mais est très vulnérable fa ce aux variations de pression
intra-osseuse.

MOBILlT~S

Ell es sont simpl es: bien loca lisées au nivea u de la cavité acé-
tabul aire. Le type sphéroïde confère trois degrés de liberté, que
ce so it activement ou passivement (Castaing, 1960).

SAGITIALES

Cc sont les plus visibl es et les plus amples, plu s ori entées vers
le dép lacement antérieur que postérieur du membre.
Fig. 5-29 - La flexion-extension s'effectue
autour d'un axe très proche du bord
20 . Cette artè re ('51 surtou t effi cace de la premi ère enfance à la fi n de
1,1 (roi<;<;ancc.
supérieur du grand trochanter.

~ 5-30 - La /Iex~ion correspond à un pivotement autour d'un axe
....que.
~ 5-31 -/.es adducteurs sont fléchisseurs lorsque la hanche est en extension
t t _ lorsqu'elle est en flexion. Ce sont des rappels en position neutre.
V.IIJI les articulations non congruentes) (fig. 5-30). Ce mouve-
!end à entrainer une rétroversion du bassi n.
Os CDxaI mobile
C ~ ": mouvement d'antéversion du bassi n. Il faut différen-
"""".f':fnetlt,
cl..... u- qui isolément produ it une légère fl ex ion de
-..... -... .wf-~ a une exagération de la cambrure lombaire),
~- -'~_,--rr",", efU;ctué à pa rtir du fémur, qui entraîne une
- 'Nt:rWJn du ~'" 'cf. supra,.
Amplitude
Elle est d'environ 100· à 110· . Au-delà, cela suppose la par-
ticipation lombo-pelvienne (Péninou et coll., 1984). Contraire-
ment à l'extension, cette amplitude diminue peu avec l'âge''-
Moteurs
C'est, principalement, l'i1io-psoas (Simon et coll ., 2001), et
plus spécifiquement l'iliaque, le psoas étant plus lié au rachi s
(Penning, 2000, 2002 ). l ui sont adjoints le petit fes~ier, la parti.e
antéri eure du moyen fessier, le TFt et le sarton us. Le drOIt
fémoral est classiquement concerné, bien qu' il ait un très faible
bras de levier et qu' il ait plutôt un rôle de muscle sangle. l 'obtu-
rateur externe, connu comme antéverseur du bassin, est donc
un fléchisseu r accessoire (Robinson et coll., 2003) . les adduc-
teurs ont une action fléchissante lorsque la cuisse est en secteur
d'extension (fig. 5-31 ), ils fon ctionnent à la man ière d'un ressort
de rappel, qui ramène le segment en position neutre (cf. Exten-
sion).
Facteurs limitants
C'est, chez les sujets laxes, la rencontre de la masse abdomi-
nale"- lorsque celle-ci est trop imposante, la flexion nécessite
une composante d'abduction, comme on le voit chez une
femme en fin de grossesse. Chez les personnes raides, c'est la
tension des éléments postéri eurs (Kippers et Parker, 1987)" . En
position d' extension du genou, c'est la tension des muscles poly-
articulaires ischio-jambiers, voire la mise en tension du nerf
sciatique, lorsque celui-ci est irrité'" (fi g. 5-32) (Fleming et coll.,
2003).
Remarques
le secteur de fl exion représente l'essentiel de la mobilité de
la hanche, et le plus courant (notamment en position assise).
Cela rend difficil e la lutte contre le flexum propre à toutes les
pathologies de la hanche. Un léger fl exum passe faci lement ina-
perçu et ne gêne que peu la fonction. l es va leurs du secteur
utile dans le cadre de diverses activ ités courantes sont données
dans le tableau 5- 1.
22. Va ri ation de 3 % de l'arc balayé entre 25 et 74 an s (Roach et Mi les,
1991 ; Nonaka et coll., 2002).
23. À condition que le complexe lombo-pelvi-/émoral soit soll icité,
Sinon la flex ion est limitée à 100Q . 110 0 •
24. l e test « distance doigt-sol » ne mesure pas le degré de flexion de
la hanche, mais l'extensibilité des ischio-jambiers (non co ntractés dans
cette position). Ils transmettent ainsi des contraintes de co mpression très
fort es sur l' interl igne coxo.fémoral.
25. C'est ce qui co nstitue le « signe de Pi erre M arie et Foy ,. (fl exion de
hanche, extensi on du genou, fl ex ion dorsa le du pi ed). Le signe de Lasè.
gue provoque la rétroversion du bassi n qui, en cas de confli t disco.rad i.
culai re, décl enche la radicu lalgie par pla quage de la raci ne contre la
protru sion discale (cf chapi tre: Le rachis).
 H ANCHE • 129

Montée d'escalier 60· à 90·

S'asseoir (chaise) 60· à 90·

Pédaler à bicyclette 80·

Conduire une voiture 90· à 110·

Course 100·

S'accroupir 110·

• Extension
Définition
C'est un mouvement dans lequel la cuisse se déplace en
arrière du plan frontal de référence. Lorsque le point fixe est
inversé, il s'agit d' une rétroversion du bassin.

Plan et axe
Il s sont identiques à ceux de la flexion.

Mouvement
b
Fémur mobile
La tête pivote de la même manière que pour la flexion.
05 coxal mobile
C'est le mouvement de rétroversion du bassin. Il ouvre
l'a ngle pelvi-fémoral vers l'ava nt. Comme pour la flexion il faut
distinguer ce fait, isolé, du mouvement effectué par le fémur et
qui entraîne une antéversion du bassin. Fig. 5-32 - a. Les ischio-jambiers limitent la lIexion coxo-fémorale si le genou
est en extension, du fait de leur étirement Id}. b. Le nerf sciatique limite
Amplitude
également la flexion s'il est irrité et que le genou est tendu la fortiori si la chevil/e
L'amplitude articulaire oscille entre O· et 20· selon les sujets est relevée}.
(Péninou et coll., 1984). C'est un mouvement de faible ampli -
tude, surtout chez les gens raides. Contrairement à la flexion,
elle varie avec l'âge, passant de 40° jusqu'à 2 ans, à 10°-20°
chez l'adulte jeune et à moins de 5° ou 10° chez le viei llard
(Noujarret, 1979 ; Roach et Mil es, 1991; Kerrigan et coll .,
2001).

Fig. 5·33 - Durant la marche, l'amplitude de flexion atteint JO' et cel/e

d'extension 10·,
 l • Lr \ IE\IBR' ,,,tRIEUR
Fig. 5-34 - La position du
tronc penchée en avant est
retenue quasi passivement
par la tension des ischio-
jambiers, peu extensibles.
/
"--""....
• l ,-"'-
~ 5-35 - L'extension de hanche est limitée par la tension du droit fémoral,
~ le genou est fléchi simultanément.
Moteurs
C'est principalement le grand fessier ". On ajoute les ischio-
jambiers (semitendineux, semimembraneux, long biceps), bien
que ces muscles soient dava ntage actifs en tant que fl échisseurs
du genou. Au nivea u de la hanche, ils se comportent davantage
comme des antifléchisseurs auxquels on se suspend lorsqu'on
incline le tronc vers l'avant, à partir d'une position debout. Leur
faible extensibilité leur permet de jouer un rôle économique car
presque passif (fig. 5-34). Certains pelvi-trochantériens partici-
pent au mouvement : l'obtura teur interne et ses jumeaux, le
cané fémoral. Le piriforme, éta nt placé sur l'axe, n'a aucun rôle
en Cl! sens (Samuel, 1989).
Les adducteurs ont un rôle d'extenseurs lorsque la cuisse est
en _ion. On remarque ainsi que ces muscles ont un rôle régu-
~, ramenant toujours en position sagitta le intermédiaire
d '-:;. >-31 ,
Cl! muscle s'est considérableme nt déve loppé dans
~.c,H"~ "- :.rIa Of" par rapport aux quadrupèdes. Chez ces derni ers, ce
.,. ~ rv-...,.,-,..,..mbtf'o1i qUi dominent par leur masse (un chien qui
(lJ )
,......... r?ij extc--nslon de hanche grâce à ses 1». L'hyper.
Url(-
? Ii ~ ~ ... .-..-! ~,., kau histoflquement nommée " fesse de mon.
-~ .
Facteurs limitants
C'est la tension des éléments antérieurs qui arrête le mouve-
ment : capsule et tous les liga ments" , ainsi que l'ilio-psoas (Tatu
et coll ., 2001). Lorsque le genou est en flexion, le mouvement
est arrêté bien ava nt sa limite articulaire en raison de la tension
du droit fémoral (fig. 5-35).
Remarques
Le secteur utile est faible: 5° à 10° (fig. 5-33). La synchroni -
sation avec l'antéversion du bassin est très rapide (Smidt et c?". ,
1999).
FRONTALES
• Abduction
Définition
C'est un mouvement dans lequel la cuisse s'éca rte de l'axe
du corps. Lorsque le poi nt fixe est inversé, il s' agit d'une éléva-
tion du bassin du côté opposé.
Plan
Le mouvement s'effectue dans le plan frontal passa nt pa r le
centre de la tête fémorale.
Axe
Il est à l' intersection des plans sagitta l et transversal passa nt
par le centre de la tête.
Mouvement
Fémur mobile
La tête pivote dans l'acétabulum, sa ns autre composa nte (la
fovéa glisse vers le bas et le dedans). C'est un mouvement
d'écartement de la cu isse, nettement visible, mais rarement en
amplitude. Il tend à entraîner une élévation homolatérale du
bassi n.
05 coxal mobile
C'est un mouvement assez fa ible, que l'on fait pour élever la
hanche du côté opposé.
Amplitude
Elle est d'environ 45 ° (35° à 50°, selon l'âge) (fig. 5-3 6).
Moteurs
Le muscle essentiel est le moyen fessier . Cependa nt, le petit
fessier a une position très proche et participe efficacement au
mouvement (Beck et coll. , 2000). On adj oint le deltoïde fess ier
(fascia lata tracté par le TFl et le grand fessier superfi ciel), le
sartoriu s, et, plus modestement, le piriforme.
Facteurs limitants
Physiologiquement, c'est le rapprochement du co l fémo ral de
l'ensemb le labrum-li mbus acétabul aire. Les pathologies font
intervenir la limitation par ré tracti on des mu scles adducteurs.
27 . M ême le postérieur, cc qui est inhabitu el : en général, un élément
postérieu r est tendu en flex ion ct détendu cn extension.
 H ANCHE • 131

Remarques • En situation cuisses croisées en fl ex ion, il faut noter la retenue

• Le sectcur utile est de l'ord re de 20°. Il ne faut pas omettre éventuelle des pelvi-trochantériens.
les amplitudes plus importantes, liées aux nécessités de Remarques
l'hygiène, à l'activité sexuelle et nota mment celles liées à
l'accouchement. • Le secteur utile est de 5° pour la marche, et passe à 30° pour
croiser les jambes.
• Si la hanche est fléchie, ce n'est plus le moyen fessier qui
abducte, mais l' ensemble des pelvi-trochantériens (fig. 5-37).
Ce fait est importa nt à noter, puisque cela permet, chez des per-
sonnes qui n'ont pas encore le droit à l'appui du poids du corps,
de déjà prendre le so l comme point fixe grâce à la position
assise: il leur suffit de gérer l'écartement des cui sses, par exem-
ple en tournant sur un tabouret pivotant.
---f------- -
• Adduction
-----_____t._
Définition
C'est un mouvement dans lequel la cuisse se rapproche de
l'axe du corps, ou le croise. Lorsque le po int fixe est inversé, il
s'agit d'un abaissement du bassin du côté opposé.

Plan et axe
Ce sont les mêmes que pour l'abduction . \
\

Mouvement
\
,,
Fémur mobile
La tête pivote dans l'acétabulum . Ce mouvement tend à
entraîner un abaissement homolatéral du bassin.
05 coxal mobile Fig. 5-36 - l 'amplitude d'abduction est d'environ 45' ; au-delà, l'ascension de
C'est un mouvement discret d'aba issement de l'hémibassin l'hémibassin homolatéral majore le mouvement apparent. l 'amplitude
opposé. Ce type de mobilité est visib le dans la marche lente. d'adduction est d'environ 30',
Dans ce cas, l'équilibrage des bras du levier inter-appui (centre
de gravité / muscles stabili sateurs latéraux) nécessite une légère
translat ion latérale du bassin vers le côté non portant.

Amplitude
Elle est d'environ 30°, c'est-à-di re les 2/3 de l'abduction. Si
l' adduct ion est combinée à une flexion, l'a mplitude atteint 40° ;
si elle l' est à une extension, elle diminue à 20° (fig. 5-36).

Mot eurs
C'est le puissant groupe musculaire des adducteurs, repré-
senté par le pectiné, les long, court et grand adducteurs, le gra-
cile. On peut y ajouter le carré fémora l, qui n' intervienl ic i que
faib lement.

Facteurs limitants
En positio n de référence, on observe:
• La rencontre avec le membre inféri eur controlatéral.
• L'éliminatio n de cc t obstacle par fl ex ion du membre contro-
latéral perm et d'a ugmenter l'a mp li tude, laquell e est alors limitée
par les abducteurs, la parti e supéri eure de la capsul e et le liga-
ment ischia-fémora l, qui s' étend à la facc supéri eure de la ca p-
sule.
Fig. 5·37 - Le moyen fessier est un important abducteur de h.lnche (.1 1. En
• La tensio n du ligament de la tête . Ce derni er, inséré en bas, flexion à angle droit, ce sont les pelvi·troch.1nléricns, ici le piriforme (b l, qui
e't étiré par l'as( ens ion de la fovéa au co urs de l'adducti on. provoquent l'alx/llcrion horizontale.
 • LE \ lIlRE 1"tRIEUR

• De fait l'adduction est souvent liée à la flexion de hanche

dans la p~sition assise, jambes croisées. Cette pos~tion associe
une rotation latérale ce qui rend la hanche partlcullerement vul-
nérable aux chocs 'antérieurs : risque de luxation postérieure
avec fracture de la partie postérieure du limbus acétabulaire" .

TRANSVERSALES

• Rotation latérale
Définition
C'est un mouvement dans lequel la fa ce antérieure de la
cuisse se porte en dehors". Si le point fixe est inversé, il s'agit
d'une giration pelvienne, par recul de l' hémibassin contro-
latéral.

Plan
Fig. 5-38 - La giration pelvienne provoque une C'est le plan transversa l passant par le centre de la tête fémo-
rotation latérale de la hanche antérieure et une rale.
rotation médiale de la postérieure.
Axe
Il est situé à l' intersection des plans frontal et sagittal passa nt
par le centre de la tête.

Mouvement
Fémur mobile
La tête pivote dans l'acétabulum. Elle se découvre davantage
en avant.
05 coxal mobile
C'est un mouvement nommé giration pelvienne. Soit le fémur
a est fixe et l'hémibassin controlatéral recule, soit l'on considère
l'activité de la marche: dans le déplacement vers l'ava nt, le pied
reste parallèle à lui-même et c'est l' hémibassin homo latéral qui
avance et ouvre l'angle de rotation latéra le (fig. 5-38).

Amplitude
Elle varie selon la position sagitta le de la hanche. Les liga-
ments se détendent en flexion, et se tendent en extension - cela
explique une moindre amp litude dans cette position (Kapa ndji,
1980; Samuel et coll., 1985 ). Il existe de fo rtes variations inte-
rindividuelles, mais pas de différence significative homme-
femme, contrai rement à la rotation médiale. L'amplitude de
rotation latérale varie peu avec l'âge (la tendance naturelle étant
plutôt une attitude en ce sens) .
• En rectitude (posi tion de référence) : 40°-45 °. L'amplitude
b
tombe à 28° en extension (fig. 5-39 a).
• En flexion (détente ligamentaire) : 50°-60°, chiffres supéri eurs
à la rectitude (fig. 5-39 b). La mesure clinique do it donc s' effec-
tuer en flexion, puisque c'est la positi on qui perm et de balayer
le mieux le secteur rotatoire propre il l'a rti culati on.

28. En vo iture, en l'absence de ceinture de sécurité, ce ty pe de choc,

~. . ~~ - ~ f~.Jf1J t:Jp hdnche sont moins importantes en rectitude (40· en plu s spécifique au passager à côté du conducteur, étaÎt connu sous le
terme de . sy ndrome du tableau de bord
"" '" ~v ~ q</ffllkx,on 150- en RL et 40' en RMI (bi, du fait de la lt .

29. En position assise, le pied se porle en dedans dans la rota tion latérale
~... V-y.t.f 1" d."ns r Hf~ prAtt/on.
de la hanche (et l' inverse pour la rotation médiale),

Moteurs
Ce sont les pelvi-trochantériens (pi riforme, obtu rateurs
interne et externe, jumea ux supérieur et inféri eur, carré fémora l),
le sartorius, la pa rtie postérieure du deltoïde fessier et les fibres
postérieures du petit fessier (elles longent le piriforme]o). Le rôle
des add ucteurs est nuancé (Travell et Si mons, 1993) : seule la
partie la plus postérieure des adducteurs (grand adducteur) a un
rôle rotateur latéral ; la partie moyenne a un rôle indi fférent, la
pa rtie antéri eure a un rôle légèrement rotateur médi al"
(fi g. 5-40). Cette remarque est encore plus vraie lorsque la han-
che est en flexion (notamment en fi n de phase pendul aire, au
cours de la marche), situation pendant laquelle les adducteurs
frei nent la rotati on latérale. L' ilio-psoas, légèrement rotateur
latéral pour certains, légèrement rotateur médi al pour d'autres,
ambi va lent selon la position arti culaire pour d'autres encore,
mérite la concl usion de Basmadjian : «après é/ectromyogra-
phie, le problème du rôle rotateur du psoas ne mérite pas d'être
posé ». Ce point de vue est partagé par di fférents auteurs (Sohier,
1979; Travell et Simons, 1993) .
Facteurs /imitants
Ce sont les éléments antéri eurs (capsule et liga ments), de
même que les muscles rotateurs médi aux (fibres antéri eures du
petit fessier). En fin de mouvement, celui -ci est arrêté par la ren-
contre du col fémoral sur le labrum et le limbus postérieur de
l' acétabul um.
Remarques
Le secteur utile est d'environ 15°, utili sés lors du pas antéri eur
au cours de la marche (girati on pelvienne équ iva lente à une
rotation latéra le) (fig. 5-38) .
• Rotation médiale
Défini tion
C'est un mouvement da ns lequel la face antérieure de la
cui sse se porte vers l' axe du corps. Lorsque le point fi xe est
inversé, il s'agit d' une giration pelvienne par ava ncée de l'hémi -
bassi n controlatéral.
Plan et axe
Ce sont les mêmes plan et axe que ceux de la rotation latérale.
Mouvement
Fému r mobile
La tête pi vote dans l'acétabulum. Son col s'oriente dava ntage
dans l'axe acétabulaire".
JO. L'ac tion de ce muscle est souvent donnée comme seulement rota -
trice méd ia le. Cela est dû au fa it que son élccfromyographi e a été uni-
quement faite su r ses fibres antéri eures, qui sont plus superficielles
(Trave l l et Si mons, 1993 ).
J I . Il faut relier la projec ti on cie leurs insert ions à celle de l'axe art icu-
laire pour observer ces di fféren ces.
32. Dolto ( 197 6) préconisait de rechercher une légère rotation média le,
dans l c~ pOSI tion s debout prolongées, afin cie mieux centrer les surfaces
carti la gl llC'ur,es.
H ANCHE • 133
,,
V a v , b
Fig. 5-40 - Les adducteurs se situent dans un plan (rontal. Les fibres les plus
antérieures ont un Faible rôle de rotation médiale et les postérieures sont
rotatrices latérales, avec quelques variables d'intensité selon que la hanche est
déjà en rotation latérale (a) ou médiale (b). .
O. coxal mobile
C'est la giration pelvienne en sens opposé: lors du demi-pas
postéri eur, le pied restant grossièrement parallèle à lui -même,
le pivotement du bassin (il avance du côté controlatéral) provo-
que une rotation médiale du côté concerné (fi g. 5-38).
Amplitude
Pour les mêmes rai sons que pour la rotation latérale, l'ampli -
tude est différente selon la position sagittale de la cuisse (Kapan-
dji, 1980 ; Sa muel et coll., 1985) : en rectitude, l'amplitude est
d'environ 20° à 30° (fi g. 5-39 a), en fl exion, elle est d' environ
30° à 45', c'est-à-dire légèrement supérieure à la rectitude
(fi g. 5-39 b). Cette amplitude est plus importante chez les fem-
mes que chez les hommes, alors que les rotation s latéral es sont
semblables" .
Moteurs
Ce sont le tenseur du fascia lata (TFL), la parti e antérieure du
deltoïde fessier. La porti on tout antérieure des adducteurs (pec-
tiné, long adducteur) a un léger rôle rotateur médial (Travell et
Simons, 1993) .
Lorsque la hanche est en fl ex ion, le moyen fess ier n'est plus
abducteu r mais rotateur médial. Ce fait est important à noter,
pui sque cela permet, chez des personnes qui n'ont pas encore
le droit à l'appui du poids du corps, de déjà prendre le sol
comme point fi xe grâce à la position ass ise, sur un tabouret tour-
nant : il suffit de leur demander, à partir de ce seul pied au sol,
de faire tourner le tabouret vers le côté opposé au membre
concerné (vers la gauche, s' il s' agit du membre droit).
Pa r ailleurs, les moments exercés par les muscles moteurs des
rotations va ri ent selon le degré de fl ex ion de la hanche. Quand
celle-c i augmente, les rotateurs médi aux augmentent leur
moment, tandis que celui des rotateurs latéraux di minue et que
33. Pea rcy et Cheng (2 000) ont constaté que ces amplitudes dim inuent
en cas de dépl acement bi latéral.
 • lE \1f\\8RE ''-FtR'WR
'OS- 5-41 - La circumduction décrit un cercle irrégulier, plus étendu en avan~
al peu moins en dehors, encore moins en dedans et fort peu en amère.
~ 5-42 - Le grand éGlrtlatéral associe une abduction bilatérale, avec rotation
~ et ~ du bassin.
certains muscles deviennent rotateurs médiaux" (Delp et col l.,
1999,_ De ce fait, il existe une relative égalité entre les moments
des muscles rotateurs médiaux et latéraux, dans cette position.
Facteurs limitants
Ce sont essentiellement les muscles rotateurs latéraux. Les
éI.lnt majorita irement antéri eurs, ils ne limitent pas le
'J_#~
Remarques
Le secteur utile est d'environ 10·, au cours de la marche
(cf. fig. 5-38).
MOBILITÉS SPÉCIFIQUES ET FONalONNELLES
• Mobilités spécifiques
Congruence et concorda nce ne permettent pas de mobilités
spécifiques. Toutefois, on a montré radiologiquement (Hignet,
1993) que des manœuvres manuelles pouvaient décoapter ' la
ha nche. Cela a été confirmé (Bucciali et coll., 2000) en précisant
qu'il faut une force d'environ 20 daN en traction. Cela plaide
en faveur des techniques décompressives utilisées en kinésithé-
rapie, sous relaxation musculaire, dans l'axe du fémur ou dans
celui du col fémoral. Cela doit aussi encourager à la sollicitation
des muscles ayant une composante sustentatrice, comme les
obturateurs externes (notion de « hamac obturateur .).
• Mobilités fonctionnelles
L'emboîtement de la tête fémorale, favorable à la stabilité, ne
facilite pas la mobilité comme pourraient le faire croire les acro-
baties de sujets prédisposés et entraînés. Quatre points sont à
noter.
• La circumduction, moins grande qu'à l'épaule, est gênée par
la présence du membre controlatéral qu' il faut esquiver pour
obtenir un cône de révolution irrégulier (fig. 5-41). Elle est
notamment utilisée dans les enjambements (exemple : monter à
bicyclette").
• Pour obtenir des amplitudes apparentes plus importantes, il
est possible d'associer des mouvements entre eux: le grand
écart latéral nécessite d' adjoindre une flexion (a ntéversion du
bassin) et une rotation latérale à l'a bduction, afin d'esquiver le
contact du grand trochanter (fig. 5-42).
• La mobilité coxo-fémorale retentit vite sur le ra chis lombal
(risque d'erreur d'appréciation, si l'on n'exerce pas une contre-
prise efficace dans les mobilisations). La notion de complexe
lombo-pelvi-fémoral correspond à l'utilisation fonctionnelle de
la hanche.
• Les abduction et adduction hori zontales (c'est-à-dire en
flexion de hanche) forment l'équivalent du paradoxe de Cod-
man à l'épaule (cf. p. 320). Les personnes présentant une posi-
tion vicieuse en rotation latéral e de hanc he ne peuvent réaliser
d'adduction horizontale ..
POUR CONCLURE
La mobilité n'est pas la caractéristique la plus importante de la
hanche, ses déficits sont assez facilement camouflés. Il n'empê-
che que l'hygiène et les fonctions élémentaires exigent un mini-
mum .
35. O u bi en pendant la bo iterie dite en fau chage.
 H ANCHE • 135

STABILITÉ nue sa ns effort grâce à la tension des éléments capsulo-ligamen-

Nous avons évoqué plusi eurs points qui concourent à la
bonne stabilité de la hanche. À chaque fois que l' on emploie
ce term e, il faut toutefois distinguer la stabilité anatomique, pas-
sive, de la stabilité fonctionnelle, active.
STABILITÉ PASSIVE
Elle découle de la profondeur, de la forme, de la congruence
osseuse, des ligaments antérieurs, ainsi que de phénomènes
physiques". La pression intra-articulaire est plus faible que la
pression atmosphérique, il s'ensuit un accolement des surfaces
suffisant pour conserver leur contact malgré la distraction due
au poids du membre (Wingstrand et coll., 1990). En revanche,
une perforation de la capsule détruit cet équilibre (expérience
des frères Weber). Dans la vie quotidienne, pour perturber la
stabilité passive, il faut des chocs violents ou répétés. En cas de
pathologie, la correction est chirurgicale.
STABILITÉ ACTIVE
La stabilité active appelle trois remarques.
o Les muscles profonds (pelvi-trochantériens) dessinent un
volant périarticulaire stabilisateur, à voca tion cybernétique
(autocontrôle du placement coxo-fémoral ). Ils ont un rôle de
haubanage du col.
o L'innervation des muscles péri articulaires est en relation avec
celle des secteurs de capsule croisés (Esnault et Viel, 1978). Il
est indispensable de solliciter ces muscles, notamment sous
l'angle proprioceptif" , et ce d'autant plus que ce sont parfois
les mêmes qui ont souffert du fait d' une voie d' abord chirurgi-
cale les concernant (secteur postéro-Iatéral, le plus souvent).
o Il faut envisager une stabilité dans chacun des trois plans de
l'espace .
taires et à l'effet sangle du plaquage tendineux (cf. fig. 5-20),
majoré par le recul de l'épiphyse inférieure du fémur (flexion
du genou pour descendre une marche) (cf. fig. 5-35). La tension
du muscle iliaque est permanente et équilibre la légère tendance
à la rétroversion pelvienne (du fait que la ligne gravitaire passe
légèrement en arrière des coxo-fémorales). Son tendon' · est for-
tement plaqué contre la face antérieure de l'articulation, en rai -
son de sa réflexion à ce niveau (fig. 5-43), ce qui est d'autant
plus marqué que la hanche humaine est physiologiquement en
distension antérieure (Neumann, 2002 ).
Sujet incliné vers l'avant
Lorsque le sujet est incliné vers l' avant, ce sont les extenseurs
qui suspendent le tronc, à commencer par les ischio-jambiers
dont la raideur économise l'activité musculaire, et cela d'autant
plus que le sujet se rapproche de leur course externe maximale.
Sujet incliné vers l'arrière
Lorsque le sujet est incliné vers l' arrière, c'est le mécanisme
inverse : il se suspend aux éléments antérieurs, ce qui limite
rapidement l' amplitude permise. Ce point est à noter car nombre
d'individus à faible amplitude d'extension transfèrent cette rétro-
version du bassin au niveau lombal, ce qui fatigue cette région,
se traduisant vite par une douleur « en barre » dans le bas du
rachis" .
38. Le psoas (muscle du rachis) a un rôl e complémentaire, mais moins
important.
39. Le fl exum de hanche est bien toléré au niveau de celle-ci, mais pas
au niveau du rachis.

• Stabilité dans le plan sagittal

L'équilibre fon ctionnel est en rapport avec l'aplomb gravi-
taire et l' équilibre des tensions musculaires antéro-postérieures.

Statiquement
Stat iquement, en station verti ca le, les cal cul s n'ont pas permi s
de défini r de norme concernant les vari ations de placement des
segments osseux par rapport à la ligne grav itaire.
Position érigée naturelle
La posit ion érigée nat urell e suspend la hanche à la tension
passive de ses éléments antéri eurs: la position est ainsi mainte-

36. Chri stel c t co ll. ( 1979b) mentionnent que les zo nes artic ulai res en
.1 ppu i fa ible Ou nu l sont le siège d'un effet de « succion ... (fosse acéta-
bu laire c t cornes df' 1.1 surface semÎ-lunaire). Cel effet serai , majoré lors-
que ,'usu re déforme 1' 05 sous-chan cirai e l que la tête s'ova lise.
37. Dans cc même SOUC I, lors de la pose de prothèses de hanche, ccr- Fig. 5-43 - La réflexion Jntérieure du psoas assure un pl.lquage protégeant 1.1
1;);nS (hlrurglens klÎsscnt des l am b e~Hl x de ca psule, espérant ainsi con· tête du fémur et exerçant aussi une poussée dans le sens cie la rétropuls/on
::,crvcr un InJXimUfll de propr ioccp tc urs ;, rt ic u klircs. pelvienne.
 • lr ' lE' IIl r " rtRIEUR
fi&. ~ - L'équilibre antéro-poslérieur du bassin dépend du moment des
muscles lI!!rdos entre le pelvis et le membre inférieur: grand fessier (1),
oIJturzur interne et jumeaux (2), piriforme (3), moyen fessier (4),
~ (51, gracile (6), petit fessier (7), droit fémoral (8), TH (9).
sup
Lan!
~.>4, - Us pe/vHrochantériens ont un rôle d'équilibrage ..gillal :
t. ~ ~ ~nléverse f I ), l'obturateur interne et ses jumeaux
'1 le pm/orme ramène en position neutre (J). (Carré fémoral non
Dynamiquement
Dynamiquement, le problème concern~ l'équilibre pelvien
antéro-postérieur. Différents muscles interVIennent, en fon~tlon
de leur bras de levier (fig. 5-44) et de leur vocatIon plus statIque
ou dynamique.
Pelvi-trochantériens
Les pelvi-trochantériens jouent un rôle de régulateurs auto-
matisés. Ils se partagent des rôles antéverseurs (obturateur
externe), rétroverseurs (obturateur interne et ses jumeaux), ou
ambivalent (piriforme, dont la ligne d'action passe par le centre
articulaire coxo-fémoral: il semble avoir un rôle de c ressort de
rappel » ramenant le bassin en rétroversion lorsqu' il est anté-
versé, et réciproquement) (fig. 5-45).
Ischio-'ambiers et grand fessier
Les ischio-jambiers et le grand fessier forment un puissant
ensemble postérieur, d'autant plus sollicité que le tronc est
incliné vers l'avant.
Abdominaux
Les abdominaux interviennent de façon indirecte. Lorsque le
rachis et la cage thoracique sont stabilisés, ils interviennent dans
la bascule postérieure du bassin. C'est ainsi que l'exercice de
c serrer les fesses et rentrer le ventre » a longtemps été considéré
comme le couple spécifique de l'équilibre pelvien sagittal. Or,
il s'agit de muscles de puissance, peu automatisés, et donc non
susceptibles d'assurer un maintien durable'o.
Adducteurs
Les adducteurs jouent un rôle régulateur dans le plan sagittal,
en assurant un retour de la flexion ou de l'extension vers la posi-
tion neutre (cf. fig. 5-31).
• Stabilité dans le plan transversal
Le contrôle rotatoire du bassin met en jeu des forces muscu -
laires relativement faibles. L'équilibre statique est en rappo rt
avec les défauts de placement rotatoire du membre inféri eur ou
les anomalies de conformation osseuse. L'aspect dy namique est
en rapport avec ce que l'on appelle la giration pelvienne . La
stabilité rotatoire de la hanche est sous contrôle régulateur des
muscles adducteurs (Arnold et Delp, 2001 ) et des pelvi-troc han-
tériens, notamment au cours de la marche .
• Stabilité dans le plan frontal
Quelques notions sont à dégager.
Le hauban latéral actif
C'est le plus connu à ca use de son retentissement sur la mar-
che (Kumagai et coll ., 1997). En stati on bipodale, le probl ème
n'existe pas, mais en monopodale, la ca pacité de maintenir
l' hori zontalité pelvienne est en rapport avec la retenue latérale
pour équilibrer le décentrage du po ids corporel en charge
40. Leur sollicitation est néa nmoins intéressante clans le cadre d' une
prise de conscience cie la bascule pelvienne. Toul l'entraînement
consiste alors à remplacer, peu à peu, leur rôle par ce lui des pcl vi-lro-
cha ntéri ens (c'est-à -dire conserver le placement pelvien, avec un rcl<î-
chement des abdominaux et des fessiers).
 H ANCHE • 137

(fig. 5-46). Ce « hauban latéral" » s'oppose à la chute con tro-

latérale du bassin et agit grâce à son moment (force et bras de
levier). Il est principalement représenté par le muscle moyen fes-
sier, dans le cadre de la balance de Pauwels (1976). On peut y
adjoindre les fibres postérieures du petit fessier et l'ensemble du
« deltoïde fessie r de Farabeuf » (grand fessier superficiel et ten -
seur du fascia lata).

Le hauban latéral passif

Il concern e le tractus ilio-tibi al (fig. 5-46) et se traduit par le
confort économique de la position hanchée. Cette structure,
passive et sous tension, est séparée du grand trochanter par une
bourse synoviale (pfirrmann et co ll., 2001). Dans certains cas
de trop forte tension, ou de défaut d'amarrage, elle ripe sur
celui-ci et crée un ressa ut avec claquement, désagréablement a a'
ressenti (Dotte, 1969).
b
Le haubanage du col Fig. 5-46 - Le haubanage laléral la') s'oppose à la force gravilaire (a). Il mel en
jeu des éléments mono- el biarticulaires (b).
Il assure un effet de poutre composite postérieure grâce au
tendon de l'obturateur externe (Quesnel, 2000).

Le hamac gémello-obturateur
Décrit par Dolto (1976), le hamac gémello-obturateur est une
notion controversée. Elle peut être conservée pour les obtura-
teurs externes et la résultante ascensionnelle de leurs lignes
d'action (fig. 5-47).

Le tirant médial
C'est une conception (Lamandé et Prat-Pradal, 1998) qui
montre l'action de traction vers le deda ns des muscles obtura-
teurs et jumeaux . C'est une comparaison avec les tirants qui,
en architecture, empêchent les murs d' un bâtiment de s'écarter
sous l'effet du poids de la toiture (fig. 5-48). Ici, le bassin tend
à écarter les têtes fémora les, les pelvi-trochantériens s'opposent
à cette poussée (Deniskina et Levik, 2001). Fig. 5-47 - Le hamac gémello-obluraleur assure une légère suslentalion du
pelvis.

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Elles résultent de changements positionnels :
o La position de repos : flexion à 45 °, abduction à 15°, rotation
latérale à 30°.
o La position de couverture maximale de la tête fémorale:
flexion à 45 °, abducti on à 15°, rotation médiale à 10°.
o La pos ition de stabilité maximale (coïncidence des axes) :
flexion à 90°, abduction à 15°, rotation latérale à 10°. C'est la
positi on quadrupédique.
o La posi ti on d'instabilité maximale: flexion à 90°, add ucti on
à 25 °, rotation latéra le à 15° (position ass ise, jambes croisées).
C'est la position des luxations de hanche.
VARIATIONS PATHOLOGIQUES
Ell es résultent des perturbation s ostéomusculaires. Ces trou-
bl es sont tous générateurs de boiteries.
4 1. Pour ((' (('rme : (1 . B;lSCS fo nd amCnI J Il's.
• Douleurs d'àppui
La souffrance d' une articulation portante, quelle qu'en soit la
cause, amène toujours le malade à limiter la durée d'appui,
donc à ra ccourcir le pas du côté pathologique, et à limiter la
quantité d'appui en s'aidant d' une élévation rapide des mem-
bres supérieurs (ou d' un seul, lorsqu ' il s'aide d' une canne) afin
d'a mortir au mieux la charge.
• Luxations congénitales
Lorsque les rapports osseux tête-acétabulum ne sont plus nor-
maux, il s'ensuit un déséquilibre tant statique que dynamique. À
chaque pas, la tête fémorale remonte au-dessus de la cavi té coxa le,
ce qui donne une démarche plongeante homolatéralemenr".
42. On trouvait ce phénomène dans les résections chi rurgicales . tête
ct col », après ablation d'une prothèse totale de hanche ; dans ce ca
l' épiphyse supérieu re du fémur se logeait dans l'épaisseur fessi ère pour
former une néo-articulation en glissem ent. Malgré la boiterie. c'était p.ol r-
ticulièrcmcnt bien tol éré sur le plan de la fonction. Historiquement, chez
les peupl es qui langeai ent les bébés membres inféri eurs en rec titud e
 , • LE" El FtRIEUR

b ___
~--------------- v~-----------------'
c

Fig. 5-48 - Le rôle d'un tirant est d'empêcher l'écartement

des murs d'une maison sous l'effet du poids de la toiture.
On en voit sous forme de fers plaqués sur les murs
extérieurs (a, b, cl. Les pelvi-trochantériens assurent ce
même rôle par rapport au bassin (a', b', c').

• Insuffisances du moyen fessier

Elles sont de deux types: les insuffisances vraies et les insuf-
fisances rel atives.

Insuffisances vraies
JI s'agit d'une diminution du moment d'action du muscle, par
perte de force musculaire, généralement concomitante à une
amyotrophie (i mmobi lisation, paralysie). Les éléments anatomiques
1
1
n'étant pas concernés, la solution consiste en un renforcement
muscu laire. Le trouble se traduit par deux types de boiteries lors de

a
l l'appui monopodal sur le membre en insuffisance (fig. 5-49) :
• Soit le sujet voit son bassin basculer du côté opposé au moyen
fessier atteint : c'est ce que l'on nomme boiterie de Trede-
lenburg ou boiterie de hanche.
• Soit le sujet anti cipe le déséquilibre et penche l'épa ule du
~- - o4jlpR monopoddl : avec moyen fessier normal (a), avec moyen côté atteint, de fa çon à surplomber la hanche et à se suspendre
...or.>......et entrai,..nt un abaissement controlatérallTredelenburgl Ibl,
~ f'~ ~ IMUfiISdm et entrainant un abaissement de l'épaule
r. ~_ DAirf.ooe de Boulogne) (c).
42 (su ite). (c'est-à-dire sa ns respecter la position en flexion-abdu ction
propre aux nouveau-nés), la malformation osseuse bilatérale consécu-
tive entraîna it une démarche caractéri stiqu e. En France, c' était le cas en
Bretagne: ju squ 'au siècl e dernier, il était fréqu ent de voir des femmes
marcher en plongeant un coup à droite, un coup à gauche, au rythme
des pas (luxation bilatérale).

aux muscl es control atérau x du tronc (carré des lombes, par
exemple). C'est ce que l' on nomme boiterie de Duchenne de
Boulogne ou boiterie d'épaule.
Il est possible de voir un même malade opter tantôt pour une
de ces boiteries, tantôt pour l' autre, en fonction de sa fatigue.
Insuffisances relatives
Il s'agit d'une diminution du moment d'action du muscle, par
insuffisance orthopédique de son bras de levier (muscle par
ailleurs normal) (cf. fig. 5-61 a). Le renforcement musculaire est
donc sans objet, la solution est chirurgicale. Il s'agit, souvent,
d' un col fémoral en coxa valga, et la technique choisie consiste
en une ostéotomie de varisation (fig. 5-50), qui redonne une
valeur normale au bras de levier musculaire. Toutefois, ce n'est
pas forcément l'angle cervico-diaphysaire qui est en cause. On
peut avoir cet angle qui varie, indépendamment du bras de
levier du moyen fessier (fig. 5-51). Inversement, on pourrait ima-
giner une variation de l'angle cervico-diaphysaire qui ne modi-
fierait pas le bras de levier en question - cette situation ne
s'observe cependant pas dans la réa lité.
• Positions vicieuses
Elles sont le fruit de rétractions musculo-aponévrotiques et!
ou d'enraidissements articulaires. On peut évoquer quelques cas
de figures.
Dans le plan sagittal
C'est le cas du flexum (fig. 5-52) : lors du demi-pas antérieur
de la marche, le sujet rétroverse son bassin. Lors du demi-pas
postérieur, il l'antéverse, avec deux options possibles: soit il
cambre fortement pour garder le tronc vertical, soit, si la cam-
brure est mal supportée, il plonge le tronc vers l'avant, ce qui
donne ce que l'on nomme une . démarche salutante • . Un
même sujet peut passer de l'une à l'autre, en fonction de sa fati-
gue. Lorsque le flexum est faible, ces mouvements de compen-
sation sont difficiles à détecter, surtout chez une femme, du fait
a b
HANCHE • 139
de mouvements pelviens plus faciles à augmenter chez elle
Oudge et coll., 1996).
Le f1exum de hanche est parfois lié à une atteinte dite . en Z _,
qui associe f1exum des genoux et des hanches, cyphose thoraco-
lombale et extension cervica le (fig. 5-53). Cette attitude caracté-
ristique était celle des malades atteints de pelvi-spondylite, avant
que les traitements actuels ne permettent de juguler en partie les
troubles" .
Dans le plan frontal
C'est le cas de l'abductum ou de l'adductum'' (fig. 5-54).
L'abductum étant un écartement, le sujet se rééquilibre en pen-
chant son bassin du côté pathologique, ce qui a un double effet:
donner une . fausse jambe longue _ du côté atteint (provoquant
une position de cheville en équin compensateur du côté opposé),
et, d'autre part, de fatiguer le genou du côté atteint, en le forçant
en varus. Inversement l'adductum suscite une bascule du bassin
côté sain, provoquant par là une. fausse jambe courte. du côté
atteint (avec équin compensateur de ce côté).
Dans le plan transversal
La déviation, généralement en rotation latérale, se traduit par
une rotation permanente de tout le membre, plus rarement par
un placement oblique du bassin .
POUR CONCLURE
La stabilité est le mot-clé de la hanche. Une hanche stable et
non mobile est plus fonctionnelle qu'une hanche mobile, mais
instable.
43. Historiquement, dans l'ignorance de leur aspect pathologique, ces
déformations étaient interprétées comme des signes de fourberie, voire
de sorcellerie (les contes pour enfants mentionnent souvent des sorcières
ayant cette si lhouette).
44. C'est-à-dire une position de hanche fixée en abduction ou en adduc-
tion.
fig. 5-50 - Caxa va lga (a) corrigée par une ostéotomie de va risation (bl,
qui améliore le bras de levÎer du moyen fessier.
 T

a b c d e

~ >51 - LocaliSdtion des points 1(insertion de la fibre moyenne du moyen fessier), T (grand trochanter) et C (centre de la tête) sur une
luncIre nonnale (a). Le bru de levier du moyen fessier ne change pas, alors que l'angle cervico-diaphy..ire change : normal (b), coxa valga
iI'ieC fI!TIU varum (c), coxa vara a..." genu valgum (d). On voit aussi que, en théorie pure, le grand trochanter étant à une distance constante
<il crntre de la têIe (cercle), le bras de levier du moyen fessier (en T) pouffait diminuer (en T'ou TU) de façon importante, tant pour une
~ que pour une diminution de l'angle CefVico-diaphy..ire (e).

Fig. 5-53 - Attitude en Z

caractéristique, avec
flexum de genou, de
hanche, cyphose thoraco·
lombale et lordose

i a b c
cervica le.

fi&.. >'-'>2 - Le lIexum de hanche entraîne une rétroversion à l'avancée du

ta ~ li "'" une lordose au passage du pas (b), soit une inclinaison
lIItnftJrp <il tronc, démarche salutante (c).

Fig. 5·54 - l 'abductum de

a b
hanche entraÎne une fausse
jambe longue nécessitant une
flexion plantaire du pied
opposé (a). Un adductum
entraîne une (.lusse jambe
courie avec flexion plantaire du
pied du même côlé (IJ).
 H ANCHE • 141

CONTRAINTES

ZONES DE CONTRAINTES

• Au niveau des surfaces articulaires a

Système ogival
La surface semi-Iunaire, légèrement ogiva le, est donc impar-
faitement concordante" (Christel et coll., 1979 b). Cela a des
conséquences sur la lubrification'· et sur les appuis (Frain,
1983). La plus grande épaisseur de cartilage des deux su rfaces
articulaires se situe au sommet de l'ogive et en regard d'elle, ce
qui assure ainsi, par la soup lesse carti lagineuse, l'adaptation
permanente des surfaces en contact. b
En ce qui concerne les contacts, prenons l'exemple d'un ski
de neige: sa longueur est profilée avec une légère cambrure
axia le. Si l'on caricature, on peut envisager trois cas (fig. 5-55) :
• Soit le ski n'est pas ou peu chargé: seules les extrémités (spa-
tule et talon) sont au contact du sol et l'appui est dit « périphé-
rique ».
• Soit le ski est trop chargé, le skieur étant d'un poids supérieur
à ce qu'est censé supporter le ski, et la charge est centrée sur la
partie moyenne (semelle), ce que l'on appelle une contrainte c
« polaire ».

• Soit le ski est chargé normalement, c'est-à-dire avec un poids

en rapport avec sa raideur, et les deux cas de figure précédents
se fondent ensemble, le phénomène donne alors ce que l'on
nomme une « équiportance ».
Pour la hanche, le phénomène est analogue. La viscoélasticité
du cart ilage fait que l'absence de charge se rapproche dù cas
dit « périphérique » par solli citation insuffisante: pour certains
(G reenwald et O'Connor, 1971), la tête entre en contact avec
le sommet du toit acétabula ire à partir de charges supérieures à
50 % du poids du corps". L'excès de charge se rapprocherait
du cas « polaire » par hyperappui sur le cartilage, et la charge
normale permet une répartition « équiportante » par adaptation
souple d' une plus large partie des surfaces en présence
(fig. 5-56).
Cône d'appui
Les contraintes migrent depuis la sacro-iliaque, suivent la
ligne arquée et atteignent l'acétabulum. Une faible part se trans-
met vers l'ava nt, au nivea u de la symphyse pubienne
(cf fi g. 5-13 ).
La résultante des forces en présence (poids du corps et
contract ion musculaire des stab ili sateu rs latérau x) est répartie
su r la portion supérieure de la surface semi-Iunaire (Christel et
co ll. , 1979a ) (fig. 5-57), partie où le ca rtilage est le plus épa is
(zone polaire supéri eure). Ce cône déborde asymétriquement
sur les portion s postéri eure et surtout antéri eure (fig. 5-58) :
Fig. 5-55 - L'enlant, sur les skis de son père, provoque des appuis de type
périphérique (a). Son père provoque des appuis en équiportance (b). Lorsqu'il
est très chargé, il provoque un appui polaire (c).
• L'a ntérieure, sans doute en raison de l'antéversion du col
(Christel et coll., 1979a). Il faut noter que la corne antérieure
est, d'a illeurs, plus rigide que la postérieure (Lazennec et coll.,
1995).
• La postérieure, sans doute en rapport avec l'attaque du talon
sur le sol durant la marche (d'autant plus que les contraintes
sont maximales au moment de l'attaque du talon, moment où
l'axe du fémur est dirigé vers le haut et l'a rrière) (Krebs et coll.,
1998).
• Au niveau du col fémoral
Les con traintes s'exercent en traction, du côté supérieur vers
le dedans, et en compression, du côté inférieur vers le dehors
(fig. 5-59). Les fractures du col fémoral traduisent la rupture due
à ce méca nisme lorsqu' il n'est plus équilibré: énergie cinétique
(choc), moindre résistance du matériau (ostéoporose), sur-
charge. La tendance à la fl ex ion est annulée par l'i ntervention
du muscle moyen fessier.

45. Chri stel cl co ll. ( 1979b) parlent . d' incongruencc • .

46. Cc systèrne irrégulier (z.cilitcrait 1<1 circulati on synoviale au sei n de ÉVALUATION DES CONTRAINTES
l' articuli1!io n (Christel ct coll., J 979b).
47. Chel le suje t jeune, fll.J is le pourcenta ge tombe à 25 % chez le sujet Trois sources font autori té en la matière. La première, celle
âgé. cie Pauwels (1976), ca r elle représente une ca ri ca ture simple et
 lI' \ 1 I~ FtRIEU R

fis. 5-56 - Une sphère pleine dan, une sphère creus:' prov",!u,e un appui Fig. 5-57 - Au niveau articulaire, l'appui est
poWre /a). Dans une ogive, elle provoque des appuIS pé"phe"ques lb). Lorsque essentiellement situé à la partie supérieure.
rogive SI! déforme, SI! rapprochant d'une sphère, il y a équiportance le, dl.

J • 1
~'
1 "

Cl <1

CJ

- -
>1<1.5
0 < 0,5
> 1,5 < 2
CJ > 0,5 < 1,5
> 2 < 2,5 > 1,5 < 2,5
..... 2,5 > 2,5 < 3,5
Fig. 5-59 - La résultante d'appui forme un angle de
16 · avec la verticale ct agit en ffexion sur le cof
'4;....~ Vs ZDnF"JOO Je cdnJfage est le plus épais sont globalement
fémoral. La contrainte en flexion du col est annulée
Q-,~ ".....,.,...""S. dÂM COXAl fiJI et fémoral (b). Epaisseur en mm.
par l'action du moyen fessier.
 H ANCHE • 143

évocatrice de la situation monopodal e, la deuxième, celle de

~ ., ,,'
Rydell (1966), pa rce qu'elle se rapproche davantage cie la réa-
lité, dans différentes situations, enfin une troi sième, celle de Paul
(1967), en situation fonctionnelle.

• Calcul de Pauwels .",

, , ,,
,'
.... ,,,
.'
Il s'agit d' un calcul effectué sur coxométrie, autrement dit sur
des ca lques radiologiques. La critique est donc double: d'une
part l' image ne tient pas compte de l'adaptation corporelle qui " 'R
cherche toujours à minorer les contraintes en translatant le cen- """
tre de masse lors de l'appui monopoda l et, d'a utre part, le calcul
est fait sur une projection dans le seul plan fronta l, alors que
l'axe du col fémoral est antéversé, ce qui devrait faire tenir
compte d'a utres chiffres (Frain, 1981). ,
Néanmoins, le ca lcul a valeur d'exemple, il frappe l' imagi- 1

nation en montrant que l'effort subi par un interligne ne cOrres-

pond pas au seul poids du corps, mais à l'addition algébrique
de ce poids avec la force déployée par les muscles pour l'équi-
librer.
Ce que l'on nomme . balance de Pauwels » se présente ainsi
(fig. 5-60) :
• En appui monopodal, le poids du corps en charge est celui
du corps moi ns le poids du membre inférieu r portant (en dessous
de la hanche concernée). Sa ligne gravita ire, verticale par défi-
nition, est, de ce fait, déplacée vers le membre non porta nt
(d'environ 5 cm).
• L'action équilibratrice est centrée sur le moyen fessier, et pl us
spécialement sur sa fibre moyenne. Le vecteur est toujours dirigé
obliquement en bas et en dehors.
• La résultante est construite à partir des deux vecteurs précé-
dents. Elle est oblique en bas et en dehors, à environ 16° sur la
vertica le (Kempf et co ll., 1993 ) et passa nt par le centre de la tête
fémorale (fig. 5.59).
• Le point de balance de part et d'a utre duquel les forces en
présence do ivent s'équilibrer est représenté par le centre de la
tête fémorale.
• Les bras de levier sont a pour la force gravitaire (P), environ
trois fois plus important que celui, b, de la force musculaire (F).
• fi en résulte que, pour qu ' il y ait éq uilibre, il faut que les
moments des forces concern ées soient éga ux, autrement dit que
P x a = F x b. Or a = 3 b, d'où F = 3 P. Au tota l, la résultante R
est éga le à la somme algébriqu e des deux forces, soit: R = 4 P.
Limite de validité du modéle de Pauwels
Le ca lcul de Pauwel s a l'avantage d'une grande simplicité et
d'une compréhension qui frappe l' imagination. Cela dit, il sup-
pose que les forces en présence so ient situées dans un même
plan (ligne grav itaire, tête fémora le, fibre moyenne du moyen
fessier), ce qui n'est pas le cas. La situa tion plus antéri eure de
la tête fait intervenir le plaquage des tendons antéri eurs (ilio-
psoas et droit fémoral ) et ce d'auta nt plus que l'a ntéversion du
co l est plus marquée. Ces aspects ne sont pas chiffrés (Bombelli ,
1976; Frain , 198 1). Il faut retenir que, si le ca lcul de Pauwels
est simple, il est supérieur à la valeur réelle.
R
Fig. 5-60 - Balance de
Pauwels: le bras de levier
. .....:~_ _ _ _. . P gravita ire est trois lois plus
grand que celui du moyen
lessier, d'où R = 4 P.
• Expérimentation de Rydell
Elle repose sur la mise en place de jauges d'extensométrie sur
une hanche de cadavre (Rydell , 1966). Par la suite, Rydell
(1973 ) modifia une prothèse de Moore pour y incorporer des
jauges de déformation ; les résu Itats ont été rapportés par Carl -
son (1971). Les données sont donc plus fiab les, encore qu'elles
ne peuvent être identiques à une situation physiologique vérita-
ble. Ses résultats sont les suivants :
• En appui bipodal: R = 1/2 de P.
• En appui monopodal : R = 2,5 à 3 P.
• En appui monopodal, pied au contact du sol, mais sa ns
appui: R = 1/8 de P.
• En appui monopodal, hanche et genou fléchis (donc sans
appui ) : R = 1/ 3 de P.
Pour la rééduca tion, il faut noter que la notion de ne pas avoir
d' appui est perçue comme supprimant les contraintes, ce qui
est faux: les contraintes sont moindres lorsque le pied est en
contact avec le sol, sa ns y appuyer. Si la consigne donnée au
malade est souvent de ne pas poser son pied par terre, c'est
d'une part ca r on estime que cette pression est compatible avec
l'état de la hanche et, d'autre part, parce que l'on constate que,
souvent, le patient ne sa it pas bien doser le , contact . et que
l'on craint qu' il n'appuie trop.
Cette notion sou ligne le fait que les principales sources de
contrainte (énergi e ci nétique mise à part) sont le fait des muscles
(lors des exercices) et non du po ids du corps (mise en charge
du sujet) (Stri ckland et coll. , 1994).

• Expérimentations de Paul
l est de se servir d'une plate-forme munie de jauges
e,toensométrie permettant de mesurer la force de réaction du
_ sur le pied dans les trois plans de l'espace, ainsi que les trois
momen correspondants (soit 6 équations d'équilibre pour cha-
que segmen~ 12 équations quand les deux pieds sont au sol)
Paul. 1967, 1999 el 2002 ; Paul et McGrouther, 1975). Con-
na nt la position des segments osseux et les angles articulai-
res. il est possible d'évaluer les contraintes transmises à travers
les articulations. Les muscles sont groupés par fonction et leur
iorce est évaluée par référence à la section totale. L'analyse du
comportement des ligaments est faite grâce à l'anatomie et à des
radiographies. Cette technique porte le nom de c dynamique
im'er5e' ( ordin et Frankel, 2(01). Les résultats sont les sui-
\ants :
• Marche normale: maximum 5 à 6 P, pendant des durées infé-
rieures au 1110 de seconde.
• Marche à vi/esse rapide: maximum de 6,2 à 7,5 P, pendant
des durées inférieures au 1/10 de seconde.
• Montée d'une rampe de 10 % : maximum de 5 P.
• Descente d'une rampe de 10% : maximum de 6 P.
L'auteur insiste beaucoup sur la variation quasi instantanée
de ces valeurs, ce qui favorise la lubrification de l'articulation
el la nutrition du cartilage.
• Les données actuelles
Dans le mérne ordre d'idée, des études plus récentes (Fitz-
simmons, 1995, cité par Paul, 1999 ; Bergmann et coll., 2001)
ont montré que l'action de se lever d'un siège sans accoudoirs
correspond à 3,2 P ; avec accoudoirs, la contrainte devient
2,6 P; s'extraire d' une voiture donne toujours les chiffres les
plus élevés: 5,33 P pendant une durée dépassant les 2 secon-
des.
Compte tenu de l'importance des prothèses totales de hanche
,PTH" beaucoup de recherches ont été menées autour des
contraintes supportées par la tête et le col fémoral. Des modèles
mathématiques prédictifs ont été développés et va lidés (Stans-
field et coll., 2(03). Ils permettent le calcu l des contrai ntes
~ par l'extrémité supérieure du fémur, sans instrumen-
tation ni appareillage sophistiqués.
V ARJA nONS PHYSIOLOGIQUES
Les données précédentes connaissent des variantes selon les
Ml .-ités :
• Pendant la marche: R = 2 à 4 P selon l'a llongement du pas,
s.o Io.xdeo., la brutalité ou non du contact avec le sol.
• Pendant la course : R = 4 à 5 P.
• f- mrJfllée d'escaliers : R = 6 à 8 P.
• " ,M' Vf/f'canne controlatérale: R = 0,8 à 1,2 P (soi t: R == Pl .
• , - cl".. unne homolatérale: Il = 1,5 à 2,5 P.
• t_ ,jk~r"'il< dorsal, lors de l' élévation du membre inférieur
- __ r = 1,5 P
• En décubitus ven/ra I: R proche de 0 (excellente prévention
du flexum, mais la décharge complète n'est obtenue qu'avec
une traction continue).
• En position assise: R proche de 0 (mais l'éventuelle rétraction
des parties molles peut générer des contraintes).
Ces valeurs sont très fluctuantes en fonction des styles d'acti-
vité, variant énormément d' un individu à l'autre et selon les
modes d'exécution (Luepongsak et coll., 1997; Sonntag et co ll .,
2000).
VARIATIONS PATHOLOGIQUES
Elles sont en rapport avec des malformations orthopédiques
et le contexte biologique.
• L'insuffisance acétabulaire
Elle se traduit par une insuffisance de couverture de la tête
fémorale (cf. Angl es HTE et VCE, p. 120), donc par une surface
de contact restreinte et une valeur des contrai ntes par unité de
surface plus forte.
• Les malformations fémorales
Elles sont variées. Par rapport à la norme (Iig. 5-6 1 a et
5-62 a), les plus fréquentes, et les plus en rapport avec notre
propos, sont les coxa vara et va lga .
Coxa vara
C'est une déformation dans laquelle la diaphyse fémora le est
déportée en dedans, c'est-à-dire correspondant à une fermeture
de l'angle cervico-diaphysaire. Cela a généralement pour effet
d'augmenter le bras de levier du moyen fessier, donc d'amélio-
rer son moment par rapport à celui de la force gravi ta ire
(fig. 5-61 b). En revanche, la coxa vara augmente les contraintes
en flexion, qui sont dangereuses pour le col fémoral (fig. 5-62 b).
Coxa valga
C'est une déformation dans laquelle la diaphyse fémorale est
déportée en dehors, c'est-à-dire corresponda nt à une ouverture
de l'a ngle cervico-diaphysaire. Cela a généra lement pour effet
de diminuer le bras de levier du moyen fessier, donc de péjorer
son moment par rapport à celui de la force gra vita ire
(fig. 5-61 cl. Son rapport peut passer à 1/4, voire 1/5 du bras de
levier gravitaire, ce qui aboutit à une résu ltante R = 5 P, voi re
6 P (selon Pauwels, 1976). Cela conduit à une chirurgie précoce
d'ostéotomie de varisation, afin de rétablir un ch iffrage compa-
tible avec les contraintes physiologiques de la hanche. En revan.
che, la cox a va lga diminue les contraintes en fl exion et
augmen te la compression (fig. 5-62 cl .
La physiologie réside dans l'équilibre entre les deux tendan-
ces: un faible éca rt par rapport à la norme ne change pratique-
ment pas les va leurs de con traintes, un écart important les
augmente de façon exponentiell e (fig. 5-63) . Les capac ités de
réponse osseuse fa ce aux contraintes dépendent aussi de fa c-
teurs biologiques, parfois insuffisantes en contexte pathologique
(Ficat et Ficat, 1987) :
 H ANCHE • 145

• Qualité de la microcirculation veineuse (six à huit fois plus taires (canne de marche, appui contre un mur lors d'attentes
importante que celle des artères), des capillaires dormants, des immobiles, etc.) (Hulet et coll., 2000).
cercles vasculaires péri épiphysaires (pression intraosseuse
garante de la résistance trabécu laire de l' os spongieux). • Adaptations préventives sur le plan
• Qualité du cartilage (swel/ing pressure intracartilagineuse) et orthopédique
de ses protéoglycanes. Cela inclut les corrections de l'angle cervico-diaphysaire, les
• Qualité du liquide synovial pour la nutrition du ca rtilage et tectoplasties (réfection du toit de l' acétabulum s'il y a une insuf-
la répartition des press ions. fisance à ce niveau), les ténotomies, le recentrage de la tête
fémorale.
• Cas particulier de la PTH (prothèse totale
de hanche)
Les biomatériaux ont une durée de vie en rapport avec la qua-
lité propre à leur alliage. Il faut si mplement souligner qu ' une
PTH subit des contraintes de type . polaire . et non plus équi-
portantes, qu' elle n'est pas lubrifiée, a une élasticité négligeable
et que sa mi se en place s' accompagne du sacrifice quasi com-
plet des éléments ligamentai res (Gauthier, 1983). Par rapport à
une hanche norma le, elle fait apparaître des forces de frotte-
ments nettement plus importantes, ce qui suppose un matériau
à coefficient de frottement le plus bas possible et une tête fémo-
rale du plus petit diamètre possibl e (l' idéal serait une articulation
ponctiforme).
T

ADAPTATIONS

Elles sont de deux ordres.

b
• Adaptations préventives sur le plan Fig. 5-62 - Dans une hanche normale (a), le col fémoral est sollicité en flexion ;
de l'économie en coxa vara (b) la flexion est majorée ; en coxa valga (c) c'est la compression
qui est majorée.
Cela inclut la surveillance du poids (les excès pondéraux
éta nt des circonstances aggravantes), la recherche de l' écono-
mie des structures: alternan ce des appuis et surtout des temps
de repos (assis ou couché), la recherche d' appuis complémen-

F,

F, -~-
-of-

neutre

Fig, j .6l Une hanche en (ma valga (cl ) diminue le bras de levier (L) du moyen
1('551('( paf rapport ,j celui d'une hanche norma le rb) ; une hanche en coxa vara
Il' nMjOr(' IcJ.
f ig. 5-63 - Les variations varus (VAR) / valgus (VAL) laissent une zone de
sécurité (hachurée) où une variation angulaire (a) de part et d'autre du point
mort (neutre) entf.1Îne une très fclible majoration des contraintes (FI ). Au-.del,j
une variation angulaire de même valeur (a) entraÎne des contraintes très
supérieures (F2), et urtout en COX.l vara.

,
POUR CONCLURE
os contraintes de la hanche sont Importante. du fait de la dif-
~ des bras de lev~ en jeu. La rééducation doit s'assortir
d'un enseignement de l'hygiène de vie nécossaire à l'économie.
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\
La hanche ost une articulation supportant tout ou partie du
poids du corps. et d'utilisation constante en station debout et
. . . /es déplacements. Sa rHducatlon doit viser l'indolence et
.. ........ La prévention ost un tltrnent important de tout trai-
œ-rt précoce; celui<i s'accompagne d'un entretien musculo-
artIcu..lre il vie et de la surveillance dos articulations sus- et
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BASE DE R~FLEXIDN
Le genou est une articulat ion à fonctionnement particulier :
ca rdan placé entre deux longs bras de levier, il est très visible
et sa flexion est une adaptati on constante dans la vie quoti-
dienne.
SITUAT ION
C'est l'articulation de situation intermé diaire dans le membre
inférieur -le genou s'étendant du 1/4 inféri eur de la cuisse (cul-
de-sac sous-quadric ipi talJ à la tubéros ité tibia le. L' articulat ion
tibio-fib u laire supérieure', bien que faisant partie de la région
morphologiq ue du genou, est mécan iq uement liée à la cheville.
CARACTÉRISTIQUES ESSENTIELLES
Le genou se singularise par:
• La portanc e : la transmission de la charge gravitaire du
corps', éta nt en rapport avec l'appui sur le so l par l' intermédiaire
du pied.
• Cette portance s'exprim e en mode statique et en mode dyna-
mique. Dans le premier cas, il est bipodal mais rarement symé-
trique, dans le second cas, il est monopodal et symétrique
altern é. La conséquence est que, en cas d'atteinte, il faut porter
son attent ion sur le genou controlatéral autant que sur les arti-
culations sus- et sous-jacentes.
• La situation exposée du genou le rend très vulnérable su r le
plan des traumatismes directs (depuis les genoux « couronn és .
de l'enfant turbulent, jusqu 'a ux fra ctures de la patella).
• Le fait d'être à l'a rti culation des deux longs bras de levier
fémoral et crura l crée un ri sque dans les traumatismes indirects.
et le liga-
1. Deux élémenl'.> la rattachent au genou : le tendon du bi ceps
ment co llatéral fibu lai rc.
de
2. Cc qui n'est pas le cas du (OU de, alors qu'on sc contente, parfois,
mentionn er la tompa raison de situation interméd iaire.
• La poche capsulaire commune pour deux articulations
(fémoro-patellai re et fémoro-tibiale).
• La non-congruence ainsi que la non-concordance des surfa-
ces articulaires, ce qui semble paradoxal pour une jonction aussi
sollicitée en charge.
• Le genou est asservi aux éléments sus- et sous-jace nts,
di lemme que Dolto (1976) comparait à c un valet soumis à deux
maîtres '. En effet, il ne peut se décharger, même partiellement
de ces deux impératifs: tenir, face à la stabilité au sol, et tenir,
face à l'équilib re en charge du reste du corps (fig. 6-1 ). Autre-
ment dit, quand il y a conflit, il y a fort à parier que le genou
en soit la victime.
• Le genou gère à lui tout seul la rotation du segment distal du
membre, alors que le coude la partage au niveau de deux arti-
culations distinctes. Cela confère au premier une puissance
accrue mais, en contrepartie, une fragilité plus grande vu l' inter-
férence de ces deux degrés de mobi lité associés au sein d' un
même ensemb le. Cette puissance rotatoire est exigée par le fait
que le genou fait moins tourner le pied par rapport au corps,
que l'inverse (cf. infra).
• L'alignement fémoro-tibial sagittal différencie le genou humain
de celui des autres mammifères (Tardieu, 1983). Chez les qua-
drupèdes, ou même bipèdes occasionnels, il n'y a pas d'a ligne-
ment mais, au contraire, une angu lation qui répond à cell es de
Fig. &- 1 - le dilemme du genou : jongler
f1Vec la stabilité poda/e sous-jacente el
l'équilibre corporel sus-jacent.
 •
~ .2 -L'.Jignement vertical
.... ~, faψ la pesanteur,
est _ ~1AKJn de la bipédie.
~ (,,3 -Abaissement du
~ de tpvité du corps
pœ à la flexion des
grnoux.
~ (,.4 - En appui au sol, la
~ ""genoux participe
du tronc el
JI; s-*Jllett
f~ delazonede
à~
~ vul nérable face aux traumat ismes indirects.
la hanche et de la cheville, permettant ainsi souvent une
meilleure aptitude à la réception et à la détente (fi g. 6-2). L'a li-
gnement des segments, chez l'humain, expl ique que cette arti-
culation, distendue en arri ère, ait une tendance naturelle au
f1exum réactionn el à la moindre souffrance, ou tout simplement
à l'utilisation moindre, comme chez la personne âgée .
• Le genu valgum est une caractéri stique morphologique, mais
aussi mécanique (cf. inFra).
VOCATION FONCTIONNELLE
• Plan sagittal
Le genou assure le rapprochement du centre de gravité du
corps vers le sol grâce à la flexion (soit partiellement : s'asseoir,
soit totalement : s'accroupir) (fi g. 6-3).
• Plan transversal
Il assure la rotation du tronc dans l'espace. Le pied étant au
sol, le genou, légèrement fl échi, perm et d'ori enter le tro nc à
droite ou à gauche (fig. 6-4). Exemple: en se lavant les mains,
lorsqu'on prend un savon à gauche, une servi ette à droite, etc. :
on pivote sur les genoux légèrement fléchis. Un mouvement très
difficile pour les personnes souffrant d'un ou des genoux est, à
cause de cela, de monter ou descendre d' une voiture.
• Plan fron tal
Le genu valgum permet une économie notable face à la
charge sus-jacente. Les déplacements frontaux du centre de gra-
vité sont ainsi minorés lors de l'a lternance de l' appui monopo-
da!' (fig. 6-5).
FRÉQUENCES PATHOLOGIQUES
• En rhumatologie
Étant une articulation portante, le genou est exposé à l'usure
sous forme de gonarthrose. Un cas parti cu lier est représenté par
les tendinites ou les épiphysi tes' de croissa nce par hyperso ll ic i-
tation, notamment dans le sport.
• En tra umatologie
Sa situation très exposée le rend vu lnérable face aux trau ma-
tismes directs (fracture de la patella), sa situat ion de dépendance
vis-à-vis des importa nts bras de levier sus- et sous-jacents le rend
3. On peut prendre quelques libertés en caricaturant les o iseaux: les
échassiers, qu i possèdent un va lgus, ma rchent sa ns ba la ncement fron-
tal ; les moineaux, qui n' ont pas de va lgus, sautillent pour ava ncer ; les
cana rds, qui n'ont pas de va lgus et marche nt qu an d même, ma rche nt
II: en canard JI, c'est-à-di re en balança nt de dro ite à gauche. À noter,
ch~z l' hu mai,n, ~u 'a utrefo i s, lorsqu'un amputé portait une II: jambe de
bO IS JI , c'est-a -~h ~e sans va lgus, il étai t obl igé, à chaque appu i sur le
membre proth ese, de balancer son corps fortement sur ce côté afi n de
tenir son équ ilibre déa mbulatoire.
4. La plus connue est celle de la tu bérosité tibiale ou ma ladie d'Osgood-
Schlalter.
 GENOU • 151

• En orthopédie infa nt ile

Les dysplasies à type de genu va lgum, genu varu m ou dys-
plas ies fémoro-pate ll ai res peuvent être à l'origine de syndromes
ou de déformations.

• En neurologie ,.
:l,
Les attein tes cen tra les affectent peu le genou (peu représenté
,'l",
'H'..
au ni vea u cort ica l), les attei ntes périphériques sont peu fréquen-
tes mais gênantes :.i l s'agit de l'attei nte du nerf fémoral' (soit
simp les dérobements occasionnels du genou, soit paralysie fran- ,01
che avec absence de verrou illage actif, mais, dans ce derni er il'
cas, le retentissement est mo indre s' il ex iste un léger genu recur-
vatum).
l+~
i
RAPPELS ANATOMIQUES i,
1,
SUR LE PLAN MORPHOLOGIQUE

Tro is remarqu es situent les données essentielles.

• La superficialité de la région
L'os est sous-cutané de toute part, sa uf en arri ère où la résis-
tance méca nique à l'hyperextension exige un renfort fibreux très Fig. 6-5 - Au cours de la marche, le
consista nt. genu valgum économise les
Cette situati on superfi ciell e a po ur effet, d'une part, de faire translations latérales du centre de
du genou une région parti culièrement exposée aux traumati s- gravité du corps.
mes, et, d'a utre part, de rédu ire les bras de lev ier musculaires :
on ne retrou ve pas l'équiva lent de ce qui se passe à la hanche
pour le moyen fessier (fi g. 6-6).

• Le valgus physiologique
C'est le coro ll aire de ce qui précède: le faible bras de levier
du hauba nage latéral ex ige une réd uctio n concomita nte de celui
de l'axe grav itai re, donc un rapprochement de l'articulatio n de
l'axe du corps (fig. 6-5).
L'éca rtemen t des hanches est incompressible, du fa it du bas-
sin, et l'éca rtement des pieds exposerait à une translation latérale
de la projection gravita ire, génératrice de boiteri e (cf. note 3). La
so lutio n réside do nc en une angul at ion des genoux vers le
dedans afin de respec ter les impérati fs sus- et sous-jacents.

• La situation de charnière
Elle est couplée à un appareil de gli ssement an térieu r de type
• sésamoïdien » lors du mouvement prépondérant du genou : la
flexion ". En effet, sur le plan fonctionnel, on peut considérer la
patella comme un sésamoïde (fig. 6-7). Elle en possède les deux
ca ractéristiques fonctionne ll es: augmentation d'un bras de
levier et structure antifrollemenl.
Fig. b-b - Bras de levier
nettement plus longs au niveau
5. Appelée en core crural gie (crural: ancien nom du nerf fémoral). de la hanche (al que du genou
6. Le rôle sésa moïdicn de la patella, au sein cie l'apparei l ex tenseur, lb), notamment pour la
explique l'importance qu'on lu i attache dans toule rééduca tion du b
pes.mteur.
geno u.

~.; -Réflexion mobile de l'appareil extenseur
cil genou sur la poulie fémorale.
l'étendue du secteur débattu amène un enroulement des élé-
ments antérieurs, principalement de la terminaison du quadri-
ceps. Cet enroulement s'effectue sous tension, puisque la flexion
correspond presque toujours à un travail excentrique de ce mus-
cle ou à un contrôle de sa part. Ces deux données ne font pas
bon ménage: enroulement veut dire à la fois pression d'appui
et glissement en frottement: un tendon y trouverait vite sa perte,
même avec une bourse synoviale.
la solution est donc d'insérer un bouclier, flottant en regard
de l'articulation, à la fois résistant aux pressions et favorable aux
glissements par la présence de cartilage. De plus, ce bouclier
patellaire a un autre avantage: il protège, à ses dépens bien sûr,
le genou contre les chocs antérieurs, d'où la fréquence de ses
fractures.

SUR LE PLAN OSTÉOARTICULAIRE

Le genou est un complexe articulaire mettant en rapport trois

os du membre inférieur: le fémur est en haut, la patella en
avant, le tibia en bas, le tout est complété par deux ménisques
(Paturet, 1951). La fibula n'est pas directement concernée.
Grossièrement, la charnière que forme le genou fait apparaî-
tre une surface convexe du côté proximal et une concave (pres-
que plane) du côté distal, et non l'inverse (fig. 6-8). Cela est dû
au fait que les bras de levier musculaires sont longs du côté
proximal et courts de l'autre (cf. p. 164).
Le genou comprend deux articulations: d'une part, la fémoro-
patellaire, d'autre part, la fémoro-tibiale comprenant deux com-
partiments, un médial de stabilité, et un latéral de mobilité
(De Peretti et coll., 1983). L'articulation tibio-fibulaire supé-
rieure est liée mécaniquement à la cheville et non au genou.
Elle partage cependant avec lui deux structures importantes :
le tendon du muscle biceps fémoral et le ligament collatéral
fibulaire du genou (fig. 6-9).
~ 6-8 - Non<ongruence de l'articulation fémoro-/ibiale : une surface
convexe, en haut, et une grossièrement plane, en bas. La non-congruence tranche avec l'enveloppement de la han-
che. Cette conformation répond au fort débattement sagittal,
sans mobilité frontale, ce qui ferait penser à une surface de type
ginglyme. Mais la nécessité de rotations durant le mouvement
de flexion oblige à composer: une ginglyme ne les permet pas,
une ellipsoïde ne peut-être retenue, compte tenu de l' absence
d'abduction-adduction au genou', il ne reste donc que la pos-
sibilité d' une bicondylaire qui, outre le respect de ce ca hi er des
charges, offre en plus un élargissement des épiphyses favorabl e
à une meilleure répartition des contraintes (fig. 6-10).
On trouve ainsi les structures suiva ntes.
YII~,rr------L-~3
• Côté fémoral
Deux surfaces arti culaires se partagent la même capsule, mais
elles sont total ement di fférentes.
fi;, ~ - Stt~.. ''''''f),nlques
""" .-:fI" 1F5 et fémoro-/ibiale :
~ r..-'" " LCF cil gr-nou 12i, .up 7. Toutefois, tshii et cotI. (1997) décrivent une amplitude da ns le plan
~'" ? , "'' 'P' J
L ont
fro nta l de 3, 4 ± 1,2° de 0° à 60° de flexion, qu' ils nomment, impropre-
ment, • abducti on-add uction » (cf Bases fondamenta les). Ce sonl en
rait, de min imes baîll ements en rapport avec la laxité ligamentai re.'

- -- -~~--~-~-
 G ENOU • 153

La trochlée (ou surface patellaire)

Son type ginglyme répond au dérou lement grossièrement
sagittal de l'appareil quadricipito-patellaire. Cependant, nous
avons vu qu ' il existe un genu valgum physiologique de l'ordre
de 170° à 175° (Col né", 1990; Kapandji , 1980)9. Ce fa it favorise
le déplacement latéra l de la patella lors de la mise en tension
quadricipitale, traction ne s'opérant pas dans l'axe du tendon
patellaire et fa isant appa raître une résulta nte vers le dehors'· .
Cela est vrai en rectitude, ou proche d'el le, mais di spa raît en
flexion, du fa it de la rotation médiale automatique (fig. 6-11).
• Le bord latéral de la trochlée pallie cet inconvénient en
offrant un rel ief plus proéminent, fa isant barrage aux tendances
subluxan tes. De plus, la pression latérale ri squant d'être plus
forte que la médiale, la joue latéral e de la trochlée offre une
surface d' appui plus grande: elle est plus étendue dans le sens
verti ca l, comme dans sa largeur (fig. 6-12).
a b

• L'angle d'ouverture de la surface patellaire (Buard et Fig. 6-10 - tlargissement des épiphyses : meilleure stabilité et meilleure
coll., 1981) est d'environ 145° (138° à 150°)'0 répartition des contraintes, tant sagittales (a) que Irontales (b).

• Le plan d'ouverture (plan de la surface patellaire) est légère-

ment ob lique et en dehors en avant.
• L'angulation des joues par rapport au plan frontal est grossiè- \
rement symétrique et permet une répartition équilibrée des \

contraintes d'appui patella ire (Buard et coll., 1981). L' inclinaison

\
\
\
, \
de la joue médiale est de l'ordre de 15° par rapport au plan fron-
\
tal, elle est de l'ordre de 20° pour la joue latérale (fig. 6-13 a). \
\
• Si la surface patellaire du fémur est plus étendue que celle
\
de la patella, en reva nche son cartilage est moins épais (3 mm). \

Les condyles
Très grossièrement symétriques, ce sont deux portions de tore
qui assurent les roul ements-gli ssements sur le tibia .
Outre le fait que le méd ial est plus étroit, plus long et plus
oblique d'ava nt en arri ère (fig. 6-13 b), leurs caractéristiques
essentielles résident dans leur rayon de courbure (Castai ng et
Burdin, 1960; Kapandji , 1980). Celui-ci décroît d'ava nt en
arrière (fig. 6- 14). avec un différentiel plus marqué pour le
condyle latéral, plus mob il e" . Cela détermine ainsi une portion
de sp ire concave vers le haut et l'arrière, appelée volute " de
Fig. 6-11 - Tendance
Fick . \ subluxante latérale de la patel/a
Par ail leurs, le condyle médial est un peu plus bas que le
latéral , ramenant l'interligne du genou à une ligne pratiquement ~\
en rectitude (a) ; disparition de
cette tendance avec la rotation
horizonta le lorsque l'appui est bipodal , ma lgré l' inclinaison b 1 médiale automatique en
diaphysaire du fémur (fig. 6-15). En monopodal, cependant, son a \ flexion (b).
inclinai son en deho rs et en bas est légèrement plus marquée du
fait de l' inclinaison sur le membre inféri eur portant.

8.1 7 10 pour les femmes, 174 0 pour les hommes, les premières onl un
val gus plus mJrq ué.
9. Vo ir aussi page 166.
10 . CCI angle est vis ible sur cliché rad iogra phique pri s à 30° de fl exion
du rachis (tangent iellement à la surface) Q U, encore mieux, sur scanner.
I l . En moyenne cie 50 mm à 17 mm (Paturet, " 95 1), so it 38 à 17 mm
pour le médial et 60 j 12 mm pOlir le latéral (Kapa ndji, 1980).
12 . Ma quel ( 1977) p<lrlc « c! 'évoluIC . ,
 ,

~ .12 - Surface patellaire: la plus grande taille de la joue latérale répartit

lIIIieta les contraintes à ce niveau, son bord latéral plus saillant offre un barrage
• t. tendance de la patella à la déviation latérale.

onl

-- - ---~~--L
---l~_ - Lrned
2ft'

, _ - - -- 150 a

Fig. 6-15 -Inclinaison de l'interligne fémoro·tïbial : infime en situation

bipodale (a) et légèrement plus marquée en situation monopodale (b).

b Fosse intercondylaire
La fosse intercondylaire est un évidement de l'extrémité infé-
rieure du fémur qui loge les ligaments croisés du genou .
Comme à chaque fois que l'on se trouve en face d'un rapport
contenant-contenu, il ex iste une corrélation entre la largeur de
\ celle-ci et celle des croisés, ce qui peut favoriser les lésions
lorsque le rapport est en défaveur des ligaments (Lund-Hanssen
~ .13 - Carespondance des reliefs patellaire et fémoral, avec une retenue
un peu plus impottante en dehors qu'en dedans (a). L'asymétrie des condyles
et coll., 1994). De même, le fond de la fosse est proche de la
position du ligament croisé antérieur (LCA), dans le secteur pro-
iirrro7wt est nette lb). che de la rectitude, surtout s'i l y a recurvatum (cf fig. 6-31), et
cela peut être à l'origine d'un « effet chevalet » au niveau d' une
plastie (cf fig. 6-3 1).

• Côté tibial
Le tibia est en rapport avec l'une des deux surfaces fémora-
les: celle des condyles. Le contact est donc plus simple, en
appa rence. Il faut noter des particularités.

L'asymétrie des contours des condyles

Les deux condyles tibiaux sont partiellement symétriques, de
part et d'autre du plan sagittal du genou . Leur différence vient
de leur forme: comme pour le fémur, le méd ial est plus étroit
et allongé (son mén isque, également, de forme ouverl e, dile en
forme de Cl et plus ob lique, le latéral est plus large, plus cou rt
et plus sagittal (son ménisque est plus fermé, il est dit en forme
de 0) (fi g. 6- 16).

f.q,. (....-' ;-"",t;A"] dF- {ourbure des condyles .- d'avant en arrière, il augmente L'asymétrie des surfaces des condyles
M "/.'!n.IJ1t u,-". h~ en · accent circonflexe . , Le condyle médial (a)
=,. .r.a r.l "".. os "",r'fUl' que le latéral Ibl, plus mobile. Elles sont toutes deux concaves frontalement, mais la latérale
est légèrement convexe ou plane sagitta lement, alors que la

-- --- -- - ---
 GENOU • 155

médiale est légèrement concave dans ce même sens (fig. 6-17)1J, onl
comme le montre bien l' IRM (Le Blay et Va z, 1999). La consé- Lioi
quence est que la fl ex ion du genou entraîn e un déplacement
asymétrique par rapport à ces condyles et donc un mouvement
dit de rotation automatique en dedans (Castaing et Burdin,
1960 ; Kapandji, 1980).

La pente tibiale
C'est le terme qui désigne habituellement le plan dans lequel
se situe le plateau tibial. En fait, il faut distinguer la pente avec
ou sans ménisques Uenny et coll., 1997) (fig. 6- 18) et, de plus,
celle du compartiment latéral est sensiblement différente de 1
cell e du compartiment méd ial. 1 1
1 t
• La pente osseuse est la seule qui soit visible radiologiquement
(Genin et co ll., 1993 ; Julli ard et co ll., 1993). Selon les auteurs,
VI ...
elle est située entre 5° et 10° vers l' arrière et le bas (6° pour Fig. 6-16 - Condyles tibiaux et ménisques: axialilé différente el forme du
médial en C el du latéra l en 0.
Jen ny et co ll. , 1997), par rapport au plan hori zontal" .

,up ,up sup

L onl
L-mecl L-po,'

Fig. 6-17 - Différenciation des condyles

libiaux : convexilé saginale du laléral (a) et
concavilé du médial (c), avec une concavité
fronlale pour les deux (b).
a b c

• La pente méniscale est la seule qui soit à prendre en compte t

1
fo nctionnel lement. Elle est inféri eure d'environ 6° à la pente 1
osseuse Uenny et coll. , 1997). autrement dit cette ligne est gros- 1
sièrement horizonta le, ell e est perpendicu laire à l'axe de la
diaphyse tibiale.
• La différence entre les deux compart iments du genou se tra-
duit par des pentes média les - osseuse et ménisca le - en bonne
corrélat ion pour le compartiment médial (le pl us stable), ce qui
n'est pas le cas pour le compartiment latéra l (le plus mobi le). Il
n'y a donc pas de corrélat ion entre les pentes méni sca les côté
médial et cô té latéra l " .

13. Cela il permi s .i certains auteurs de les considérer comme deux

surfa tcs arti culaires: une ellipsoïde en dedans et une en selle en dehors Fig. 6-18 - Penle libiale : l'osseuse (a) esl plus marquée que la méniscale (b).
(G iraud, 1995). Cela port e l'accent sur l'asymétrie, mais ne change pa s
les données. Cette dernière est perpendiculaire à l'axe c/iaphysaire du tibia.
14 . Cependant, scion la méthode utili sée, il faut savoi r que l'on peut
enregistrer une erreur de 5 (B razicr ct co ll., 1996).
1C). Ces co nsidérJtions so nt utiles dans la c hirurgie prothétique du
genou, dans l'isométrie de li gamen ts croisés et dans les co ncepts de
mohlllté des (omparlinwnls du genou.
 .•- l'\ftRlfUR
sup
L post
fi&. (,,19 - Recul patellaire, avec plaquage du axps adipeux (matelassage) dans
IJ 11&100 du genou.
• Côté patel/aire
• If s'agit du galet patellaire, sésamoïde prisonnier du large
appareil tendineux quadricipital (cf fig. 6-7). et qui coulisse
dans le rail troch léen.
• Sa morphologie est concordante avec la surface fémorale
cf. fig. 6-13), et tout défaut de correspondance entraîne vite des
altérations du jeu fémoro-patellaire. Comme pour la trochlée, la
joue latérale est plus large, elle est aussi légèrement plus
concave que la médiale.
• l 'épaisseur de son cartilage est de 5 mm au niveau de sa
aéle, éest le plus épais des cartilages du corps humai n (Dahhan
et coll., 1981 ).
• la surUce articulaire est d'environ 12 cm' , répartis en deux
joues, dont la médiale possède une petite facette (odd facet) qui
répond au condyle médial du fémur au-delà de 90° de flexion.
• la dislance tibio-patellaire est constante, du fait de l'inexten-
sb 'du tendon patellaire, par contre ce dernier autorise un
recul de la patella" lors des mouvements de flexion du genou
- 6-19., avec aplatissement du corps adipeux du genou ".
• Err 'E:Ctitude, la patella se situe juste au-dessus de la surface
~ -' 'e du fémur. Elle est objectivée radiologiquement, une
;rJWV.... mp haute engendre un risque de malmenage articu-
~'-:
4 1 rf..... ~~..nd iJ une translation circonférentielle.
.,. (I!> '.1_ (.f" " ~ seulement un matelas de confo rt pour le I~
"'.JO
~" . ...W (./, ~ t)OF- a une meilleure répa rt ition des contrai.nfeS à Fig. 6-20 - Parties périphérique (a) et
o. ..r~ ...,si:!~fl; tiiJ ~/AJ
• Côté méniscal
Ces deux fibrocartilages sont en forme de « tranche de man-
darine., triangulaires à la coupe; ils remplissent plUSIeurs
rôles :
• Leur structure souple favorise un amortissement dans la trans-
mission des contraintes.
• Ils augmentent la surface de contact (donc amél iorent la
répartition des contraintes).
• Ils améliorent la concordance (donc améliorent la stabilité).
• La pente transversale de leur face supérieure permet de réa-
liser une fragmentation des contraintes en les décomposant et
en réorientant une partie d'entre elles (cf. fig. 6-94).
• Ils forment une unité fonctionnelle, précontrainte par la ten-
sion de leurs insertions (Beaupré et coll., 1981).
o Le fort arsenal de contention les stabilise (cf. infra), tout en
laissant leur plasticité jouer au cours des mouvements du genou.
Ces structures sont à la fois des surfaces articulaires et des
moyens d'union .
• Leur plasticité leur fait subir des mouvements cycliques lors
des mouvements du genou, comparés par Beaupré à des « mou-
vements respiratoires " qui participent à la lubrification par la
mobilisation du film de liquide synovial, le côté latéral étant
deux fois plus mobile que le médial (Kapandji, 1980 ; Le Blay
et Vaz, 1999).
• On leur distingue deux parties (fig. 6-20) : une axiale, mince,
parfois déchirée dans des traumatismes, et une périphérique for-
mant un mur solide, adhérent à la capsule, et que le chirurgien
évite d'enlever dans la mesure du possible (en raison de la
décomposition des forces d'appui au contact du ménisque).
o Gray (1999) a indiqué que 66 % de la partie périphérique des
ménisques et des cornes est innervée par des récepteurs noci-
ceptifs et des barorécepteurs.
Au total, et malgré la présence des ménisques, il faut retenir
que le genou n'offre ni congruence, ni même une concordance
parfaite. C'est dire l'importance des systèmes de contention cap-
sula-ligamentaire et musculaire.
o b
>
3
axiale (h) du ménisque: nerf sensitif ( 1),
synoviale (2), capsule (3), tibia (4).
 G,,,"'OU • 157

• Rapports des os entre eux

Le placement des os les uns par rapport aux autres montre:
• D ' une part, la continuité des travées osseuses, qui traduisent
la transmission des contraintes d'appui (fi g. 6-2 1).
• D 'autre part, les angles fo rmés par leurs axes, en si tuati on
monopodale. Ces dern iers défini ssent des normes, en deçà ou
au-delà desquelles on peut entrer dans le domai ne patho logi-
que. Les chiffres moyens sont donnés dans le tabl eau 6- 1.

Fig. 6-21 - Les travées osseuses traduisent la

Axe mécanique jambe 1 axe diaphysaire fémoral 170'-175' transmission des contraintes et leur large
(valgus) (Kapandji, 1980) répartition au niveau articulaire.
Obliquité de l'interligne en bipodal ± horizontal
(en monopodal : davantage oblique en bas et
en dehors)

Le pl acement rotatoi re du geno u" n'a jamai s été référencé,

compte tenu de la difficulté à le mesurer et à choisir des situa-
ti o ns fi xes de la part de la hanche et du pied (Drape et coll .,
1999).

SUR LE PLAN CAPSULO-LiGAMENTAIRE

Le surtout fibro-capsul o-liga mentai re du geno u forme le pre-

mi er ni vea u de mainti en, passif, le second incombant à la mus-
culature, système actif. " se ca ractéri se essenti ell ement par sa
large étendue antéri eure, lu i donnant un aspect de genouillère
fibreuse.
" do it po uvoir se déro ul er lors de la fl exion, tout en restant
tendu latéralement, ce do nt témoigne l'absence de mouvements
latéraux à ce niveau.
Le plan fi bro-capsulo-liga mentaire co mprend un grand nom-
bre de stru ctures aux rôles di fférents et donc aux qualités méca-
niq ues d iffé rentes . La fréquence des lésions a amené à multi plier
les tests et à des recherches en matière de liga ments art ificiels l'
(Moyen, 1988).

• Capsule
"l'Il
Cavité unique
La ca psul e du genou, excl usio n faite de la tibi o-fibu laire supé-
ri eure", est unique pour deux art icul ations: fémoro-patellai re,
~~}ll
{//4fJ
18. On invoque le placement fro nta l de la patella (plus fac ile clinique- 1
ment), Ou l' alignement fronlal de la partie postérieure des condyles
Fig. 6-22 - L'axe mécanique de la cuisse (dans le prolongement de celui de Id
fém orau x (a pprécié avec plu s de préc ision sur une IRM).
jambe) forme un angle de J ' avec la verticale et de 6· avec l'axe diaphys,,,œ
19. Celle articul;lIion fail part ie de la régio n morp hologique, ma is est
(on<. ti onnellement rattachée j la cheville. du (émur. L'interligne du genou est oblique de 2" par rapport à l'horizontale.
 l . \ 1,.tRIEUR

Dissociation en deux étages

la zone méniscale se dissocie en un secteur supraméniscal,
où la capsule est plus mince et lâche, formant un petit recessus
périphérique (cul-de-sac), et un secteur inframéniscal, où elle
est épaisse et dont les fibres circulaires forment le lIgament coro-
naire (fig. 6-23).

Cul-de-sac sous-quadricipital
C'est le plus important du corps. Il remonte au 1/ 4 inférieur
de la face antérieure de la cuisse. Il est mis sous tension par .les
~ .23 - ûpsule : ligament fibres du muscle articulaire du genou. Sa liberté est la condition
CO'Dt'1clIJ'P ~ nÏYedu sine qua non de la flexion fémoro-tibiale (fig. 6-24).
tntirrisIcaI (/). nie......
~ et supirieur (2), Coques condyliennes
~ sur le bord supérieur
la partie postérieure du genou est considérablement renfor-
dl ..lion condy/d/ff! du
itnulJI.
cée par deux portions de capsule très épaisses (plaquées sur les
deux condyles fémoraux), ce qui interdit l'hyperextension de
l'articulation (fig. 6-25). En cela, la capsule est aidée par l'i nser-
tion du muscle gastrocnémien qui se fait en partie sur elle et
contribue ainsi à renforcer les coques.

Position de plus grande contenance

Se rappelant que le genou humain est en rectitude, il faut
noter que la capsule offre une meilleure contenance en position
intermédiaire (entre 30 et 60°). C'est ainsi qu'un épanchement
synovial (hydarthrose) oblige le genou à se placer en situation
de moindre tension, donc avec un certain flexum réactionnel
aux alentours de 20° (Viel, 1993)'0.

Innervation
la capsule du genou est innervée, schématiquement, par les
mêmes nerfs que ceux qui innervent les muscles croisant le sec-
teur capsulaire correspondant (Esnault et Viel, 1974) (fig. 6-26).
• En avant: on trouve le nerf fémoral comme pour le quadri -
ceps.
• En arrière: on trouve le nerf tibial, en deda ns, et le nerf fibu -
laire commun, en dehors, qui sont les branches terminales du
~ .24 - Sous le tendon
nerf sciatique (ainsi qu'u n filet isolé venant de ce derni er). En
~J {/J, le cul-de-sac
~ipitaJ l1!esltirépar
effet, les muscles postérieurs sont innervés par le nerf sciatique".
le na:JSde drÛaJJ;,,,e du • En dedans : ce secteur est innervé par le nerf saphène (issu
gmou IJ . En rectitude, les du fémoral ) purement sensitif, ai nsi que par un fi let du nerf obtu-
a:;wes condyliennes sont
rateur (branche profonde) ; la partie médiale juxta-pa tell aire est
""'*-e 4.
innervée par le nerf fémoral, comme le vaste médial (Viel,
1974).

• Synoviale
!h:w-...C>-tibi.lle. Elle est tendue frontalement et lâc e sagi'
~ ce qui correspond au plan de mobilité du ge

P.ampes capsulaires (dites de Chevrier)

. ..~ de l'insertIon curviligne de la capsule, au-dessus de
7
~, \Ur la lèvre supérieure du si llon condylaire. C'est là
u. Au genou, la membrane synoviale ne se contente pas de
tapisser la face profonde de la capsule; elle appelle quelques
remarques (fig. 6-27) .

:;- t" ',,,.f- l'insertion intracapsulaire du tendon du muscle
. d-, r.i~i- iJlhal. le libre glissement de ce plan capsulaire
.....:~,.-,.s..t.,{.. dU j~ artIculai re Ifi g. 6-23 ).
20. Une forte fl exion plaquerait la partie an téri eure contre le plan osseux
et s'avère impossible, et inversement pour l'ex tension.
21. Cela est manifeste en cas de division haute du scia tiqu e, puisque le
nerf tibial innerve les deux muscles médiaux ct le nerf fibulaire co mmun
le latéral.
 GENOU • 159

• Elle présente de nombreux replis. Le plus important concern e

la tente des ligaments croisés au sein de la fosse intercondylaire
(Vanneuville et coll., 1994). Cette stru cture se reforme après
intervention et les plasties se synovialisent dans les mois qui sui- 5 onl
vent leur implantation. Llol
• En rega rd de la parti e antérieure de la ca psule, la synoviale
forme des replis plus petits, ou plicas, plis d'aisance qui peuvent
s'accoler pathologiquement en symphyse ou, dans certains cas, 3
être à l'origine de souffrances arti cul aires (un peu à la mani ère 7
dont les replis muqueux de la bouche peuvent être gênants lors
de mouvements intempestifs au cours desquels on se mord cette
partie). Les principaux sont les plicas supéri eur, médial et infé-
ri eur ; leurs types sont variables ainsi que leur pathogénie (Cour-
roy et coll., 1987) .
• La partie postéri eure de l'a rticulation peut présenter des kys-
tes synoviaux, parfois exubérants, qui peuvent être gênants.
• Enfin, il existe parfois une communication avec la bourse Fig. 6-26 - Correspondance enlre l'innervation sensitive des secteur> de capsule
synovi ale du semimembra neux. et l'innervation sensitive motrice des musc/es qui les croisent : gastrocnémien
médial (nerf tibial, issu du sciatique) (1 ), semimembraneuK (2),
semitendineuK (3), gracile (4), sartorius (5), tendon quad,;cipital (6), biceps
lémoral (7), gastrocnémien latéral (8), nerf sciatique et nerf tibial (ou nerf tibial
seul si division haute) (a), nerf obturateur (b), nerf lémoral (c), nerf sciatique (ou
fibulaire commun si division haute) (d).

onl
Lmod

.
Fig. 6-27 - Replis synoviauK du genou: ligaments croisés (1 ), bourses
synoviales (2), plicas antérieurs de la synoviale (3), capsule (4), La (5),
sarto,;us (6), gracile (7), semitendineuK(8), semimembraneuK (9), bourse
synoviale du semimembraneux (10), gastrocnémien médial (11), artère
poplitée (12), veine petite saphène (1 J), nerf tibial (14), veine pop(itée (15),
plantaire ( 16), gastrocnémicn latéral ( 17), labella (18), nerf fibulaire
commun (19), LCF (20), biceps lémora( (2 1), tendon du poplité (22).

Fig. (, - 2) Ü ''J ( oqUC'1j ( ond) /icnncs (1 J médiale ct latérale sont c\trêmemenr

ré"i~ tafl t( 'S (.J I, emp{>c hant 1(' rkurvatum (bl.
 • "l8I<f "tR,EUR
sulaire, mais est séparé de l'espace articulaire par un revêtement
synovial qui lui est propre (Bousquet et coll. 1982). •.
Les deux ligaments croisés, antérieur (LCA) et posterieur
(LCP), ont près de 1 cm de section". Le LCP est plus gros que
le LCA dans 50 % des cas (Beauchamps et coll., 1979). Ce sont
des ligaments très puissants : un LCA peu rési stant peut suppor-
ter cependant des forces de l'ordre de 1 070 N Uulliard et coll.,
1992).
Ces ligaments sont enrou lés, torsad~, en diffé~e nts !aisce.aux
de fibres (Lazennec et Saillant, 1995), a la mamere d un cable
d'acier. Cela leur permet de garder une tension égale, quel que
soit le degré de flexion de l'articulation (fig. 6-28), c'est ce que
l'on appelle l'isométrie, carac,téristique, à laqu~lIe ~'~tt.ache le
b chiru rgien lors de la plastie d un croise. Leur elastlclte est de
l'ordre de 20 à 30 % (Beauchamps et coll., 1979) pour une trac-
tion de 40 à 50 daN".
Ces deux ligaments sont croisés dans le plan sagittal et dans
le frontal (fig. 6-29). Dans le plan transversal, ils ne le sont que
lors de la rotation médiale du genou (fig. 6-30), et c'est l'entre-
croisement ainsi produit qui les fait limiter ce mouvement. Ils
sont tendus quelle que soit la position de flexion-extension.
Leurs particularités sont:
• Pour le LCA : en haut, en arri ère et en dehors. Ce trajet, assez
~ 6-28 - Ligaments croisés: selon que le genou est en flexion ou non, chaque vertical, le fait passer très près du fond de la fosse intercondy-
ligament. des fibres tour à tour tendues et détendues (isométrie) : LCA (a), laire, proximité qui est maximale lors de l' hyperextension de
LCPrbl, fibres ant&o-médiales (l) et post&o-Iatéfales (l). genou. La chirurgie de ce ligament nécessite parfois d'abraser
le fond de la fosse afin d'éviter un conflit éventuel entre une
sup plastie et l'os en fin d'extension totale (effet cheva let) (fig. 6-31).
Le rôle du LCA est particulièrement important dans la proprio-
L"", ception du genou (Barrack et coll., 1989), ses lésions entraînent
une perte marquée dans ce domaine (Chambat, 1985 ; Kerkour,
2003).
• Pour le LCP: en haut, en avant et en dedans, selon un trajet
2
plus proche de l' horizontale que de la vertica le.
Il faut noter également que:
3
• Chacun est croisé avec un ligament collatéral du genou, ce
"'" 6-29 - Croisement des qui renforce la cohérence de l'action anti-tiroir (fig. 6-32).
lG4 tf LCP dans les plan,
~ '.' tf fronlillrbl: LCP • Ces ligaments puissants jouent un rôle de guidage passif dans
1 LCA ill, ligament les déplacements de l'articulation fémoro-tibia le (fig. 6-33),
1Dinlfco.fimor.11Ji.
a empêchant le quadri ceps de faire avancer le tibia" (Coo len,
b
1995), pour le LCA (Hall man et coll., 2002), et empêchant les
ischia-jambiers de le faire reculer, pour le LCP .
• Système pivot central
Curl8JSerTleflt, on trouve un système de type pivot ligamen-
taire;' différents niveaux du membre inférieur22 , mais il n'a nulle 23. Les ligaments croisés féminins sont de largeur plus réduite que ceux
des hommes, ce qui peut expliquer leur plus grande propension aux
par la puissance et le rôle qu'il a au genou (cf. fig. 7-43). Ce ruptures chez les sportives (Davis et coll., 1999).
-;. es! Sftué dans la fosse intercondylaire, dans la cavité cap- 24. Beauchamps et coll. (1979) indiquenl que le LCA a une résistance
élastique de 50 daN el une maximale de 60 daN, avec un allongement
élastique de 25 à 30 % el un maximal de 3 1 (}In. Les chiffres fournis par
Mansat sont proches (Mansat, 1999), ceux de W esbecker éga lement
(Wesbecker et coll., 1988). Pour le LCP. Mansa t (t999) mentionne une
résistance de rupture à 54 daN et un allongement élastique de 2 1 'Xl.
Les chiffres sont plus élevés chez les jeunes.
25. La ligamentoplasti e du LCA nécessi te de hien protéger le transplant
par la co-contraction des ischio-jambiers, pour contreca rrer l'aclion pro-
pulsive du quadriceps.
 GENOU • 161

• Au cours du mouvement, la mobi lité de leur tente synoviale

assure un balayage leur donnant un rô le de lubri ficateurs indi-
rects (Coolen, 1995 ; Casta ing et Burdin, 1960).
• Le LCA est moins bien vasculari sé que le LCP. Il est, en effet,
situé plus en avant dans la fosse intercondylaire et donc plus
lo in de l' artère poplitée qui les vasculari se. On doit en tenir
compte à propos de sa cica tri satio n.

• Système collat éral

La tension capsulaire sur les côtés est renforcée par la pré-
sence de deux ligaments co llatéraux. M algré leur rôl e sim ilaire,
ils sont relati vement asymétriques.

ont

Llot Fig. 6-32 - Ligaments croisés et collatéraux sont croisés entre eux : LCF (1) et
LCA (2), LCT (J) et LCP (4).

Fig. 6-30 - Position des ligaments croisés, LCP (1 ) et LCA (2), dans le plan
transversal, en position neutre (a) et en rotation médiale (h). Dans cette position, a b c
le serrage des ligaments croisés limite le mouvement. La zone hachurée
représente l'insertion mobîle (tibia), et la croix le centre de rotation. Fig. 6-33 - Système croisé (a) : il assure un guidage des surfaces, maintenant
l'articulation en bon rapport de surfaces. Le roulement de la flexion fémorale (b)
est neutralisé par un glissement en sens inverse (c).
, up ,
L ont : R
: 1
hl
, 1 b Le ligament collatéral tibial (LCT)
1 Il est média l et épiphyso-diaphysaire, donc long (10 à 12 cm),
il est très plat et large, comprend deux plans renforçant son rôle
de garant du genu valgum. On comprend ainsi qu' il a des fibres
fémoro-tibiales, superfi cielles, et d' autres fémoro-méni sca les et
tibio-méni sca les, profo ndes (inci dence sur la stabilité de ce
co mpart iment) (fi g. 6-3 4). Il est plaqué contre la capsule et est
obl ique en bas, en avant et légèrement en dehors.

Le ligament collatéral fibulaire (LCF)

Fig. 6-3 1
I-Iorizontalisation du LCA
en flexion (,,) et
vert ic~l lisalÎon en
extension (h ). Une
hypcrexl€llsÎOn
(R = récu rva lum) peut
créer un chevalet osseux
((/l'Che droite) dangereux
pour une plastic.
Il est épi physo-épiphysai re26, do nc court (environ 4 cm),
cylindrique et épais. Il est à distance de la capsule d'envi ron
1 cm (comparti ment plus mobi le), et est oblique en bas, en
arri ère et légèrement en dedans. Il est deux fo is plus résistant
que le co llatéral tibial (Ga uthier, 1984).
26. Toutefo is, son insertio n distale se fait sur l'épiph yse supérieure de
la (i bula. Il fa ut donc que l'a rticulation ti b io·{ibulaire supérieure SOli sta -
bt e pour que le LCF soit efficace.
 • \ 'I8RI ",t.,W.
a b
~ ..34 - Le La la} est puissant et constitué de deux plans (b). Plan
supenîcieI liimoro-ti/Jjal} (I), plan profond (tibio-méniscal) Il}, plan profond
i!moro-ménisca/J IJI, ménisque médial 14}, tendon réfléchi du
~neux (51, plan profond Itibio-tibial) 16}.
Caractéristiques communes
Sur le plan mécanique, ces deux ligaments ont en revanche
des points communs, qui sont:
• D'être plus tendus en extension (pas de bâillements latéraux
dans celte position), ce qui favorise le verrouillage (Van Rayet
coll., 1990). Le LCF se détend plus vite, lors de la flexion
(fig. 6-35), ce qui libère le compartiment latéral du genou et
favorise la rotation médiale automatique lors de la flexion
/fig. 6-36) (Castaing et Burdin, 1960 ; Kapandji, 1980).
• D'être tendus en rOlation latérale. L'obliquité inverse de ces
deux ligaments puissants (en avant pour le médial, en arrière
pour le latéral), de part et d' autre de l'axe central de rotation,
leur donne ce même rôle synergique (fig. 6-37).
• Contentions méniscales
le système de contention méniscal relie les ménisques à tout
leur environnement (fig. 6-38). On trouve:
• Entre eux: le ligament jugal ou interméniscal antérieur.
'" 4-.; - ~~-nt.s wllat{.,aux: le
~ ,." #r! ""~I- du fl:mur (flexion) les
• Avec le tibia : ce sont les puissants freins des cornes qui les
relient au plateau tibial.
• Avec la capsule: adhérence de toute la face périphérique des
ménisques.
• Avec la patella : les deux ligaments ménisco-patellaires.
• Avec le fémur : du côté latéral essentiellement, le ligament
ménisco-fémoral".
• Avec le système collatéral : du côté méd ial, adhérence du
ligament collatéral tibial. .
• Avec les musc/es postérieurs: en dedans une expansion du
semimembraneux, en dehors une expa nsion du muscle poplité,
contribuant à former les deux points d'angles postérieurs" avec
les structures fibreuses voisines: point d'angle postéro-médial
et point d'angle postéro- Iatéral (Dubos et Messina, 1996).
• Autres éléments fibreux
Ce sont les autres structures ligamenta ires, qui complètent le
surtout fibreux du genou. On donne ici les principales.
Ligament poplité arqué
Il transforme le sillon du muscle poplité en tunnel ostéofi-
breux". Il contribue à renforce r le point d'angle postéro-Iatéral
(fig. 6-39).
Ligament poplité oblique
Ce n'est autre que le tendon récurrent du semimembraneux.
Il amarre la terminaison de ce dernier sur l'a ngle postéro-méd ial
27. Il est à noter que ce ligament n'est qu'un débordement de quelques
fibres du LCP sur la corne postérieure du ménisque latéral. Certains
auteurs décrivent, plus rarement, l'équiva lent en avant, c'est-à-dire un
ménisco-fémoral antérieur, qui n'est qu'un faible débordement du LCA
sur la corne antérieure du ménisque médial, ce qui est l'équivalenllogi-
que.
26. Le terme de t: point d'angle . est un terme de chirurgie et non un
terme d'anatomie. Son emploi est cependan t courant en matière de
mécanique fonctionne lle. Bonnel (t 987) préfère les nommer: noyaux
fibrotendineux.
29. En éventai l à base supéri eure, les fibres verti ca les de ce ligament
forment ce que l'on appelait le ligament latéral de Vallois.
a b
,up
Lpost

Fig. 6-36 - ligaments collMéraux : la rotation médiale (RM) les détend, surtout
le latéral dont le compartiment est le plus mobile (représenté ici), par
abaissement de l'insertion lémorale (flexion) et avancée de l'insertion libulaire.
sup
L med
2
a Ils brident la patella sur les côtés à la manière des brides d'un
Fig. 6-37 - ligaments collatéraux, LCF (1) et LCT (2) : leur obliquité lait qu'ils
sont tendus en rotation latérale malgré la détente de la flexion (a : rectitude,
b : flexion + rotation latérale).
,up
Liat
Fig. 6-38 - Attaches
méniscales : freinpostérieur
du ménisque médial (1),
tendon du
semimembraneux (2),
LCT (3 ), ligament ménisco-
patellaire médial (4),
ligament ménisco-fémoral
(postérieur) (5), ligament
jugal (intcrménisca/J (6),
ligament ménisco-p.ltcllaire
latéral (1), capsule (81, Irein
antérieur dll ménisque
la/éral (9), tendon du
biceps ( 1m, tcndon du
poplitét t tl.
G ENOU
• 163
Fig. 6-39 - Point d'angle
postéro-Iatéral (PAPU :
poplité (1 ), corne
postérieure du ménisque
latéra l (2), LCP (3), ligament
poplité arqué (4), coque
latérale (5), tendon du
biceps (6), LCF (1), tractus
ilio-tibial (8).
du genou, contribuant à former le point d'angle postéro-médial
(fi g. 6-40).
Corps adipeux
C'est une fo rm ation à part. Formant un matelas cellulo-grais-
seux sous le tendon patella ire, il remonte, en s'a menuisa nt, à la
parti e haute de l'espace intercondylaire. Cette derni ère porti on,
effilée, nommée ligament adipeux, est le vestige d'un septum
qui sépare le genou en deux compartim ents distincts chez le
fœtus.
Rétinaculums patellaires'·
cheva l sur le mors (fi g. 6-4 1). On d istingue les rétinaculums pro-
prement di ts, de leur assemblage avec les fibres tendi neuses
issues des muscl es médiaux et latéraux avec lesquels ils fo rment
les ailerons". Il faut noter que seul le médial est important, lim i-
ta nt ainsi la tenda nce subluxa nte de la patell a vers le dehors.
Celu.i du côté latéra l est fa ible et inconsta nt (Ishibashi et coll. ,
2002 ).
• Tendons stabilisateurs (dits cc ligaments
actifs ,,)
Ils sont représentés par les tendons envi ron nant immédi ate-
ment l'articulation. O n les répert orie en fon ction de leur place-
ment.
En dedans
Le semimembraneux et sa triple terminaison - directe, réflé-
chie et réc urrente -, laquelle vient enchâsser la partie postéro-
30. Autrefois appelés ai lerons anatomiques.
31. Que ,'on nommait anciennement « ai lerons chirurgicaux ., p..lr
opposition aux . ailerons ana tomiques • .
 1 • \ '\BRE IV!RlfUR

médiale du genou et contribue à former le point d'angle pos-

téro-médial (Oubos et Messina, 1996) (fig. 6-40).

En dedans et en avant
La patte d'oie et, là encore, une triple terminaison, qui
sup
contrôle à la fois le valgus et la rotation latérale (fig. 6-40 et
m~ 6-43).

En dehors
Le plus intime est le poplité, dont le tendon est intracapsu-
laire. Il fait partie du point d'angle postéro-Iatéral (Oubos et
Messina, 1996; Ullrich et coll., 2002) (cf. fig. 6-39), avec le
biceps et le tractus ilio-tibial (issu du deltoïde fessier de Fara-
fi&. 640 - Point d'angle beuf), dont les connexions fibreuses avec le septum intermus-
pœIIiro-médial tpAPMI : cu laire latéral constituent les fibres ou ligament de Kaplan

_us
semsJl!ndineux 1Il,
m
(2), gracile
LCT I ~ semimembraneux
(Mansat, 1999). Celles-ci glissent en avant (de 0° à 30° de
nexion) ou en arrière (au-delà de 30°) de l' axe de nexion".

et ses /rois rendons 151, En avant

roque médiale 161,
ligament poplité La large terminaison de l'appareil extenseur quadricipital ,
OOIique (7), come avec ses fibres directes, indirectes ou croisées, et arciformes qui
postririeure du ménisque intègrent des fibres du sartorius et du tractus ilio-tibial (TFL). Cet
médaf 181.
ensemble antéri eur constitue un véritable cannage protégeant
l'i nterligne à ce niveau (fig. 6-42).

En arrière
Les puissantes origines tendineuses du gastrocnémien, acco-
lées à la partie haute des coques condyliennes.

Aspect d'ensemble
ant
Comme on le voit, au genou, l'ensemble tendineux, plaqué
L med contre le squelette, contribue à former un assemblage de struc-
tures passives et actives, contrairement à d'a utres régions où la
dissociation est plus neUe.

SUR LE PLAN MUSCULAIRE

le plan musculaire forme le second niveau de maintien de

l'a rticulation du genou. Cest la stabilité active qui est en jeu.
Nous venons de voir la répartition de ces muscles, nous pouvons
préciser trois autres points.
~ 641 - llétin.Kulums
~: le médial (flèche noirel
et plu> IITIpOtIant 1/5 agissent
• Organisation
CDrrII! le bndes sur un fIl()(S Iml.
Muscles courts, monoarticulaires
Ce sont le poplité (Couilly et coll., 1987, 1988) et le court
biceps. On peut leur adjoi ndre le petit musc le arti cul ai re du
genou dont le rôl e, modeste mais nécessa ire, facilite le déplis-
sage du cu l-de-sac sous-q uadricipital lors de l'extension active.
Ces muscles, plus profonds, ont davantage un rôl e de réglage
et de stabilisation .

( 32. Ces fibres peuvent être le siège d'un phénomène irritatif dû au

balayage et faisan t partie des syndromes de • l'essuie-glace » (Farrell el
coll.,2003).
 GENOU • 165

Muscles longs, polyarticulaires

Ils sont représentés par les longues fibres des polyarticulaires 3
qui pilotent le genou tridimensionnellement, couplant son ,up
réglage à celui de la hanche (paradoxe de Lombard), au niveau 2 Lmed
de laquelle ils prennent leur insertion haute. Ce sont les sarto-
rius, semitendineux, graci le et semimembraneux en dedans, le
tractus ilio-tibial (issu du deltoïde fessier de Farabeuf) et le long
biceps en dehors (fig. 6-43). Ces muscles ont davantage une
vocation volitionnelle. Le plus massif, le plus important fonc-
tionnellement et le plus spécifique du genou est le quadriceps,
en rapport avec la masse postérieure des ischio-jambiers
(cf. infra).
Les muscles longs ont aussi une vocation stabilisatrice, en
contrôlant:
• Les risques sagittaux: la poussée postériorisante du quadri-
ceps sur la patella est équilibrée par la poussée antériorisante
du gastrocnémien sur les condyles fémoraux (protection des
ligaments croisés, Fleming et coll., 2001). Il en est de même du
rôle du tendon patellaire, en avant, et des ischio-jambiers, en
arrière. Une mention particulière s'ajoute au gastrocnémien,
dont le plaquage sur les condyles fémoraux assure un frein anti-
récurvatum.
Fig. 6-42 - Genouillère antérieure physiologique du genou (les flèches
• Les risques frontaux: notamment pour la patte d'oie, empê- symbolisent l'architecture cannée des fibres) : biceps fémoral (1), tractus j/io-
chant l'excès de va lgus . tibial (2), quadriceps et ses fibres directes et croisées (3), sartorius (4), fibres
• Les risques transversaux: grâce à leur forte obliquité tendi- arciformes (5), semitendineux (6).
neuse (Bonnel, 1987) (cf. tableau 6-2 p. 166).
En chaîne fermée, ils ont aussi une vocation équilibratrice,
dans la mesure où ils mobilisent un segment long, ou plus s'ils
sont biarticulaires, aidant ainsi à gérer l'aplomb gravitaire.

Musc/es de puissance
Le genou étant dominé par la lutte contre la pesanteur lors
de sa flexion, c'est au quadriceps que revient la lourde charge
de contrôler non seu lement concentriquement l'extension, mais
surtout excentriquement le degré de flexion. Deux remarques
sont à faire (Travell et Simons, 1993) :
• Il faut une diminution d'au moins 50 % de la force du qua-
driceps pour qu'il y ait un retentissement fonctionnel (Stevens
et coll., 2001).
• L'amyotrophie réflexe et l'inhibition de la contraction du qua-
dri ceps sont en rapport direct avec l'épanchement synovial de
l' articulation du genou.
Dans ce rôle prépondérant, mais très contraignant pour la
patell a, l'apparei l extenseur antérieur est aidé par un appareil 'up
extenseur postérieur, qui n' intervient qu 'en chaîne fermée, Lmed
entre 0° et 60° (cas le plus fonctionn el) et dont le rôle incombe
à l'associati on isc hio-jambiers / ga strocnémien + soléaire
(cf. fi g. 6-49). Celle association est pui ssante et économisatrice,
nous le verrons plu s loin.
Fig. 6-43 - Muscles polyarticulaires du genou venant de la cuisse : biceps
fémoral (1 ), tractus ilio-tibi,,1 (deltoïde fessier) (2), quadriceps (J).
• Notions complémentaires semimembraneux (4), sartorius (5), gracile (6), semitendineux (7).
Plaquage
Les di fférents tendons sont au contact de l'os ou proches de
lui . Les bras de lev ier sont donc minimes et globalement éga ux
(cf. fig. 6-6). Toute la stab il ité et l' économie du genou supposent
 • \ \ E l>.FtRIEUR
Jl'l'fait rapport entre les moments des forces en présence,
peine de voir s'installer des instabilités et des surmenages
_ carti lages.
Haubanage
Le terme de hauban (cf. Bases fondamentales) évoque une
îorce équilibrante, amarrée latéralement. Cette so'~tion est la
clé de la stabilisation latérale du genou (cf. StabIlite). En effet,
c'est en appui monopodal que celui-ci a surtout besoin d'être
équilibcé en dehors (Kwak et coll., 2000), car en. dedans la s?'-
licitation est moins fréquente ou le fait de sItuatIons partlculle-
res. comme pour le genou d'appui du footballeur (cf. fig. &-82).
Prévalence excentrique
Au membre inférieur, les muscles ont un rôle essentiellement
fftinateur : un rotateur médial est surtout un antirotateur latéral,
un extenseur est surtout un antifléchisseur. Cela est particuliè-
rement ne! au niveau du genou.
Appareil extenseur antérieur
À lui seul, cet appareil suscite plusieurs remarques.
UI présence du galet patellaire
Il s'agit d'un système dérouleur, la patella glissant verticale-
ment à la face antérieure du genou (Kaufer, 1971 ; Cox, 1990).
Or, appui et glissement font mauvais ménage et le frottement
contraignant qui en résulte oblige à trouver des adaptations les
plus économiques possible (Maquet, 1984; Salem et Powers,
2001 ; Wallace et coll., 2002) (cf. infra).
le r6Ie sésamoïdien de la patella
L'appareil extenseur antérieur est aussi un système antifric-
tion pour le tendon quadricipital, rôle qui dépasserait les capa-
cités d'une bourse synoviale (Salsich et coll., 2001).
l'avmcée patellaire
Elle augmente le bras de levier quadricipital : on le voit dans
la perte d'efficacité lors d'une patellectomie (Powers, 2000a,
2000b; Mandrino, 2001) (fig. &-44).
l'obli uité du tendon patellaire et son importance
C'est le plus gros tendon du corps, il sert de « banque de ten-
don » dans la chirurgie en . transplant libre » des ligamentopla~tles
du genou (LCA). Il est formé de fibres C?urtes (ligament patellal~e),
de fibres longues prolongeant le droit femoral et de fibres croIsees
issues des formations médiales et latérales. Il est légèrement oblique
en bas en arrière et en dehors (Bernageaud et coll., 1978 ; Aime-
kinde~ et coll., 2002), formant l'angle Q (fig. &-4&). Cette direction
est plus latérale chez le sexe féminin (213 des syndromes fémora-
patellaires touchent la population féminine), soit 24° contre 20°
chez les hommes (Linvingston et Mandlgo, 1999 ; Csmtalan et
coll., 2002). Outre l'influence de l'insertion osseuse (implantation
de la tubérosité tibiale), cette rotation dépend de la position rota-
toire du genou (d'où la nocivité des efforts répétés en rotation laté-
rale) (Lee et coll., 2001 ).
L'éventail des fibres musculaires
Cet éventail offre un bon système d'équilibration bilatérale
(fig. &-45), sa défaillance nécessite un rééquilibrage rééducatif,
voire chirurgical" . Les obliquités dans le plan frontal des diffé-
rents chefs, en prenant l'axe diaphysaire comme référence, sont
données dans le tableau &-2.
Dans le plan transversal. les obliquités des différents muscles
du genou - données dans le tableau &-3 - sont toutes proches
33. Soit par abaissement des fibres du vaste médial, soit par résection
des fibres les pl~s basses du vaste latéral.
11
 GENOU • 167

OF

VI A.
VL 8/ld" VML

~ '*n' ! 15/1S'
~
:
\ 1211S" ;..-+j---.I
~
\--; , 1
\

Fig. 6-45 ~ AClion du quadriceps. a. Par rapport à l'axe

diaphysaire (référence 0'), les différents chefs du quadriceps sont obliques: de 12'-15' pour le VL, de 0' pour le VI,
de8'- 10' pour le OF (c'est-à-dire dans la verticale), de 15'-18' pour le VMl, de 50'-55' pour le VMO; b. L'équilibrage
nécessite un contrôle bilatéral fourni par l'obliquité de ses différents chefs.

de 45', ce qui fait dire à Bonnel (1987) que cette disposition de la tubérosité tibiale ou de la rotation jambière. Cet angle,
angulaire leur confère une propension à stabiliser les pièces appelé souvent angle Q (165' en position genou en rectitude) est
osseuses selon les trois composantes spatiales, notamment les à l'origine de la poussée latérale que subit la patella lors de la
rotations (Viel, 1974). mise en tension du quadriceps, lorsque le genou est en rectitude
ou qu'il en est proche (cf. fig. 6-41) (Biedert et Warnke, 2001).
le droit fémoral
Il fait référence au paradoxe de Lombard avec les ischio-jam-
Muscle biers", ce qui va dans le sens du couplage entre ces deux
ensembles musculaires (fig. 6-47), les maintenant en course
VL 50· moyenne (secteur de force).
VM 45· le vaste médial
TFL 40· Il présente un caractère particulier: il n'est pas symétrique au
vaste latéral, ayant son corps charnu plus bas et s'insérant plus
Sarto ri us 47" bas sur la patella (fig. 6-48). De plus, il est subdivisé en deux
40· chefs, chacun innervé par un filet nerveux propre : ce sont le
Gracile
vaste médial longitudinal (VML) et le vaste médial oblique
SM 44· (VMO) (Tordeurs et coll., 1980). Ce dernier a ses fibres nettement
50· plus couchées sur l'horizontale, ce qui les prédispose à une
Gastrocnémien médial
action spécifique de rappel patellaire lors de la mise en tension
Gastrocnémien lat éral 48· simultanée de tout le quadriceps (Matheson et coll ., 2001 ).

Popl it é 44· Appareil extenseur postérieur

Cou rt biceps 45· Il existe un système extenseur postér ieur, en chaîne fermée,
ce qui économi se les contraintes fémoro-patellaires. Il est formé

L'axe moyen du quadriceps

34. Les bras de levier moyens sont, il la hanche. de l'ordre de 3,9 cm
Il correspond gross ièrement à celui de la diaphyse fémorale, pour le DF et 6,7 cm pour les IJ (donc en faveur de ces derniers), et. au
alors que l'axe du tendon patellaire est légèremen t oblique en niveau du genou. de 4,4 cm pour le OF el 3,4 cm pour les 1) (donc en
bas et en dehors, avec des modul ation s en fonction du placement faveu r du premier) (Elftman, 1955).
 l •
sup
L med
~ lM6 - Angk Q : formé, en rectitude,
JW fobliquité des tendons
quadriclfNf;lI!TQI et patellaire !TPI. 1/ fait
.""..itre une résulf;lnte (RI de déviation
t./ink de la pareil•.
t. Q-angk des Anglo-Saxons est nommé
mrsi en raiJon de l'initiale du quadriceps
/Uvingstone, 1998; Heidetscheit et coll.,
1999 ; Mlzumo et coll., 200/1.
f1q.. ~- "4tI~~/~dI'f:fI' pdr Lombard : les polyarticulaires antagonisfes (droil
-; ~ N. '~.1IPfs! S'dsK.JCient, au Cours de l'extension (il ) el de fa
~ : ;..J ''''''l''r ffl rr~/SP moyenne, é est-à-dire en secteur de force.
par le couplage ischio-ja mbiers / gastrocnémien + soléaire ou
\. ischio-jambiers / triceps sural, en fonctionnement de type
chaîne fermée, entre 0 0 et 60 0 (fig. 6-49) .
\. À propos des ischio-jambiers, il faut rappeler leur raideur
.
\
\ TQ
constitutionnelle. Muscles de l'extension de la hanche chez les
quadrupèdes (lesquels ont des muscles fessiers peu développés),
ils restent en position courte chez l'humain (position du chien
qui c fait le beau '), lequel développe de ce fait une mu scu lature
propre pour l'extension de hanche: celle des grands fessi ers.
Les ischio-jambiers offrent une forte proportion de fibres
conjonctives, notamment - comme leur nom l'i ndique - ' les
semitendineux et semimembraneux (MacWilliams et coll.,
1999) (fig. 6-50).
Cet appareil postérieur est complété par des muscles posté-
rieurs ne croisant pas le genou, comme le soléaire et les rétro-
malléolaires médiaux, qui oht une action sur le redressement
jambier lorsque, pied au sol, la cheville est fléchie (Hopkins et
coll., 2000).
lquilibre rotatoire
Le genou se situe au centre d'un équilibre du membre infé-
rieur, faisant intervenir les rotations, au niveau articulaire, et les
TP torsions, au niveau osseux. Au genou, on considère, clinique-
ment, que le plan patellaire physiologique se situe dans le plan
frontal ". À partir de là, on considère l'a ntéversion du col fémo-
ral ou l'orientation du pied vers le dehors.
Toute analyse du placement rotatoire ne peut se faire qu'a u
regard de l'ensemble du membre (Arnold et Delp, 2001).
Chaînes musculaires
Ce qui vient d'être Qit souligne la combinaison opportuniste
des muscles transitant par le genou. Il s se divisent eVou s'asso-
cient, en fonction des besoins, selon leur si tuation mono- o u
polyarticulaire (vers le haut ou vers le bas), selon leu rs compo-
santes sagittale et transversa le, et la combinaiso n de glissement
qui leur est adjointe. Ils fonctionnent en chaîne séri e ou en
chaîne parallèle.
Le tableau 6-4 récapitule les ca ractéri stiques de ces muscles,
en chaîne ouverte.
Au total, on peut noter que les combinaisons multiples sont
le fait de muscles se partageant des composantes antagonistes au
sein d'un même groupe, ai nsi les rotations sont le fait de mono-
et de polyarticu laires, de muscles postérieurs et antéri eurs.
Rôle vasculaire
On sa it que la mécanique de la circu lation vei neuse est for-
tement tributaire de l'activité musculaire, tant en raison de la
chasse veineuse expri mée sur les veines intramusc ulaires, par
contr~ctio n , que sur les veines intermu scul ai res, par plaquage
aponevrotlque.
. Au ni veau du genou, un mu scle domine les autres par sa
richesse veineuse, c'est le gastrocnémien média l. Il draine
jusqu'à sept fois plus de sa ng que son homo logue latéra l. Deux
~5 .. La référence radiologique est un peu di(férc ntc, c'esl gén éralem ent
1a lignement frontal du point le plu s sai llant de la parti e postéri eure des
con dyles fémoraux.
 GENOU
• 169

RM
Rl postérieur
Rl postérieur
RM postérieur
RM postérieur
Quadriceps VMl mono- extension RM antérieur
Quadriceps VMO mono- extension RM +++ antérieur

Quadriceps Vl mono- extension Rl antérieur

Quadriceps VI mono- extension 0

Gastrocnémien médial poly- flexi on (1) RM

Gastrocnémien latéral poly- flexion (1) Rl antérieur PAPl

Tractus ilio-tibial (issu du poly- flexion (3) Rl antérieur PAPl

deltoïde fessier) hauban latéral
a. Point d'ang le portéro-média l.
b. Point d'an gle postéro-Iat éral.
(1 )En chaine fermée et en association, ces muscles forment une chaine d'extension postérieure.
(2) Sa situation, intime à l'articulation et propre au compartiment latéral du genou, en fait un muscle assurant le déverrouillage de l'extension.
(3) Seulement lorsque la flexion est amorcée. En rectitude, il participe au verrouillage d'extension.

autres muscles sont aussi concernés: le chef vaste latéral du 4

quadriceps et le semimembraneux (pou rta nt moi ns gros que le
biceps fémora l). Les add ucteu rs, ta nt du fai l de leur position
inlermédiaire entre l'avant et l' arrière, que de leu r activité dans
le plan sagittal (fléch isseurs en extension, extenseurs en flexion),
et que de leur masse cha rn ue, ont un rôle importa nt. L'activ ité
de ces muscles et leur étirement sont un jeu nécessa ire à la
mécanique veineuse.

PARTIES MOLLES

• La graisse
Le plan osseux, superficiel , laisse peu de place à la gra isse.
On peut cependant mentionner, d' une part, la tendance cel-
lul itique de la fa ce média le chez certaines femmes, d' autre
part, le coussinet g!ai sseux infrapatel laire ou corps adipeux,
sous le tendo n pat ell aire, et, enfin , le rembourrage graisseux
de la fosse poplitée, tout autour du paquet va sc ulo-nerveux de
ce tt e zo ne.

• Les bourses synoviales

1c
genou se ca ractérise pa r plu sieurs bourses synov iales, fac i-
lilan t le gli"cmen t des nombrcux tendons plaqu és contre l'os
('t entre cux. Parmi l'Ile" les pl us import antes sont la bourse
Fig. 6·-18 - Le VL s'insère ,; la partie supérieure du bord latéral de la p.lIella, le
VMO descend plus bas sur son bord médial : VL (1), Dr (]i, VI i3i. VMl (4'.
VMO (5) Entre Ics pointillés: différence de nivea u entre les insertiom du \ \1
et du Vl.
 • \ \18lU' ",iRlEUR

synoviale rétrotendineuse du tendon patellaire, sa bourse pré-

tendineuse qui l' isole du plan cutané, la bourse synoviale du
semimembraneux, qui communique parfois avec l'articulation,
exprimant ainsi l' intimité que ce muscle partage avec elle.
Ensuite viennent les bourses séparant les tendons de la patte
d'oie, celles situées entre les rétinaculums patellaires et le ten-
don quadricipita l, celle du tractus ilio-tibial (TFL), du biceps,
etc.

• Le fascia superficiel
Il n'offre pas de remarque particu lière, sinon sa fusion avec
le plan aponévrotique antérieur (au quart inférieur de la cuisse),
qui forme une genoui llère fibreuse importante. Le fascia super-
ficiel de la partie haute du segment jambier est maintenu sous
tension par des expansions fibreuses des muscles de la patte
d'oie en dedans et du tractus ilio-tibial en dehors. C'est en quel-
que sorte un système . fixe-chaussette " qui fait suite au sys-
tème • porte-jarretelles . de la hanche (fig. 6-51).

• Le fascia profond et postérieur

Mg. 6-49 - Appareil extenseur po<térieur. En chaine fermée, ischio-jambief5 et
J9ï16bocnémien ont une résultante d'action qui soulage le quadriceps : en
position debout, tronc incliné (a); en position assise (b). /schio-jambief5 (FI ),
&ifSboo",mief1 Ifl), résultante d'extension du genou (R).
a b
~ + - ---
C'est un fascia tendu entre les ischio-jambiers médiaux et
latéraux. Il double donc le fascia superficiel, en profondeur.
C'est une protection supplémentaire en même temps qu 'un iso-
lement permettant à la veine petite saphène de remonter da ns
ce dédoublement et de s'y trouver comprimée rythmiquement,
lors de l'extension du genou, ce qui est un élément de sa dyna-
mique veineuse.
• La peau du genou
Elle fait apparaître deux secteurs:
• L'un est dynamique, c'est-à-dire sollicité dans les mouve-
ments de flexion-extension. Il siège à deux niveaux: l'un anté-
rieur, exposé, où la peau est épaisse, parfois ca lleuse, se plissant
lors de l'extension et se déplissant en flexion, l'a utre, postéri eur,
est plus fin et présente un pli transversal de flexion lors de ce
mouvement.
• L'autre est statique, peu concerné par la mobilité et siégea nt
sur les côtés du genou.

SUR LE PLAN VASCULO-NERVEUX

Le paquet vasculo-nerveux (PVN) poplité est localisé en

arrière du genou, au niveau de la fosse de même nom. Cinq
remarques s'imposent en raison de leurs retombées mécaniques.

• Localisation de la veine poplitée

La loca lisa tion de la veine pop litée est à noter. Elle descend
--~ vert ica lement, proche de la partie moyenne de la fosse poplitée,
en dehors de l'a rtère. Ce fait est à sou li gner car elle se trouve

-~----- placée entre le condyle fémoral latéral et le nerf tibial

(fi g. 6-5 2). Au cou rs de l'extension, la mise en tension du nerf
la pl aque contre le plan osseux (Fl emi ng et coll. , 2003 ). La
conséquence est d'importance: si le plaquage est maintenu, il
~ 4-" F,/'~ "''VAt''''' dP tISSU tendineux des musc/es
~ '/~ir 4 fA Y-rnrfffl(}tnf:UX rb,_ ya restriction circulatoire'" et c'est ains i qu'on enregistre un
silence doppler dans cette position. En revanche, si l'extension
 GENOU • 171

est rythm ique, cela procure une chasse veineuse intéressante,

c' est ce que l'o n trouve dans la marche (Cil lot, 1991) .

• Plicature de la veine poplitée

La veine poplitée subit une plicature lors de la flexion du
genou" . Ce phénomène est localisé sous l' anneau du troisième
faisceau du grand adducteur (hiatus de l'adducteur) et constitue
la charni ère supra-condylienne de Gillot (fig. 6-53) (Ci Ilot,
1992).

• Veines saphènes
a
Il faut situer la veine grande saphène à la partie postéro-
médiale du genou et la crosse de la petite saphène dans la fosse
poplitée. Au 1/3 supérieur de la jambe, cette dernière veine
passe dans le dédoublement aponévrotique (cf. supra) qui fonc-
tionne aussi en plaquage au cours des mouvements. Il faut ajou-
ter les anastomoses avec la grande saphène, notamment par la
---+-+1 It--.!.+ 4
terminale extra-fascia le, dite de Ciacomini (version la plus fré- 6 - - +.1I.Jt/Il\\
quente).

• Hémodynamique dans la zone

du gastrocnémien
La zone du gastrocnémien est une zone de turbulence hémo-
dynamique importante (fig. 6-54), regroupant l'abouchement b
des veines des trois chefs du triceps (dont le gastrocnémien
médial, qui draine sept fois plus de sang que son homologue
Fig. 6-51 - Système , porte-jarretelles . (a) assurant une tension soutenue du
latéral ).
fascia superficiel jusqu'au genou, où il est relayé par un système . fixe-
chaussette , (b) : grand fessier superficiel (1), fascia lata (2), TFl (3), tractus ml)-
• Présence de pièges artérioveineux tibial (4), biceps fémoral (5), fascia jambier (6).
Il existe parfois des pièges artéri oveineux, formés par des
brides aponévrotiques aberrantes, qui peuvent ainsi compri-
mer les vaisseaux (syndromes canalaires ou de défilés). C'est
parfois le cas entre le gastrocnémien médial et le condyle flottante'·. En effet, malgré le type articulaire ginglyme, réputé
fémoral latéral. stable transversalement, la patella subit des déviations frontales
ainsi que des bâillements de son interligne, qui peuvent faciliter
d'éventuels syndromes fémoro-patellaires. Cela nous oblige à
MOBILITÉS distinguer deux modes de fonctionnement.

• Mobilité essentiellement active

Le genou possède deux degrés de liberté: la flexion-exten-
sion d' une part, les rotations latérale et médial e d'autre part. La
mobilité arti cul aire se répartit indissociablement sur les deux
compartiments fémoro-patellaire et fémoro-tibial. Pour des rai-
sons pratiques, nous les abordons successivement.
ARTICULATION FÉMORO-PATELLAIRE
Cette articulat ion est parti cul ière pui squ'elle met en présence
une surfa ce fémorale stab le et une ro ndell e osseuse relativement
36 . En ex tension to tale maintenu e, il y a un blocage veineux, comme
en témoigne l'observa tion à I téc ho ~ d o ppl e r . D 'où l' inut ili té de mettre
un membre en décl ive si c'est pour pla cer le genou en extension. Il fa ut
assurer au moin s 5° de fl exion.
37. C'cs t aussi vrai pour l' artère, d'où la grande fréquence des anévris-
mes de l'a rtè re poplitée.
Sagittalement, la patella parcourt la gorge de la trochlée en
un mouvement grossièrement linéaire, soit vers le bas, sous
l' influence de la traction du tendon patellaire lors de la flex ion
du genou, soit vers le haut sous l'influence de la traction qua-
dricipitale lors de l'extension. Ces mouvements peuvent être
exécutés aussi en passif.
Lors du mouvement de fl exion du genou, la pate lia effectue
un déplacement linéaire équivalant au triple de sa hauteur
(fi g. 6-5 5). De plus, elle se déplace légèrement vers l' arrière (si
le point fi xe est tibial Icf. fig. 6-191), mais ce déplacement
n'affecte pas l'angle formé par le tendon patellaire et les centres
38 . Celte capacité de • fl otter ~ en rega rd du genou permet à la flex ion
rémora-tibial e d' intégrer une ro tat ion médiale automa tique, S<:l n s que
cela so il gêné pa r la gi nglyme fémoro-patellaire (cf Arti culation fémoro-
tibiale: Flexion).
.
, .. • " E "ftRIEUR

ant a
L med

fis. (,,52 - Chasse veineuse de la veine poplitée entre le condyle fémoral et le

nerf lbid/, lors des mouvements du genou, assurant un plaquage rythmique.
Ca.J>e IWI5VErSak (a) el calque de phlébographie (b) : LCF du genou (1), bourse
~k prérendineuse (2). tendon quadricipital (3). LCA (4), LCP (5), veine
pode saphène (6), La du genou (7), sartorius (8), gracile (9), gastrocnémien
midial (1 0), semimembraneux (11), semitendineux (12), nœuds
/yrrfJ/Ia(jques (13), artère poplitée (14), veine petite saphène (15), nerf
âbW (161, veine poplitée (17), plantaire (18), nerf fibulaire commun (19),
9'/locnémien laléral (20), biceps (21).

fis. i-B - Ch.Jmlere supra-condylienne de CillaI. Elle est localisée sous le

~ de 1".Jdoctevr, a la jonction lémoro-poplitée (calque de phlébographie).

Fig. 6-54 - Carrefour condylien de GiIIOI, zone cie turbulence hémodynamique

(calque de phléIJographic).
 GENOU • 173

instantanés de ro tation (ClR) correspondants. En effet, la locali-

sati on des ClR fémoro-patellaires form e une spire conca ve en
haut et en avant (fig. 6-56), qui correspond à la portion anté-
rieure" de la double spire regroupant les ClR fémoro-patellaires
et fémoro-tibi aux (Fical, 1986 ; Hehne, 1990).

• Mobilité essentiellement passive

La fémoro-tibiale étant passivement en rectitude, la patell a
peut être mobilisée passivement dans tous les sens, contraire-
ment à une autre ginglyme comme le coude. En fail, elle se
comporte alors, fonctionnellement parlant, comme une arti-
culation de type surface plane: glissements sagillaux et fron-
taux, bâillements, mobilisations combinées (Viel et coll.,
1998).
Dans ce cas de figure, la mobilité est plus variée, mais moin- Fig. 6-55 - Déplacements de la patella : du double de '" taille, en glissement
dre en amplitude sagillale : la patella peut opérer un glissement vertical (a), et du triple, lors d'un mouvement angulaire, en flexion (b).
vertical seulement du double de sa hauteur (fig. 6-55). En
l'occurrence, il n'y a pas d'axe de mobilité, mais un plan tan-
gentiel à la surface patellaire. En revanche, le quadriceps peut
toujours remplir un rôle moteur, élévateur, l'abaissement suit la
relaxation musculaire (Couilly et Jayon, 2001 ).
.up
Ltat
ARTICULATION FÉMORO-T1BIALE

• Mobilité sagittale
C'est la mobilité la plus visible au genou. On peut la consi-
dérer comme unidirectionnelle, puisqu'elle fait apparaître un
seul secteur de mobilité: celui de la flexion.
Son rôle est de gérer l'éloignement, ou le rapprochement, du
corps avec le sol'o, que ce soit de façon complète (comme dans
l'accroupissement), partielle (comme dans le fait de s'asseoir), a
ou modulée.
La conséquence est simple: la rééducation d'un genou est
essentiellement cell e de sa flexion. Le retour en extension étant
indispensable pour des raisons de repos et d'économie.

Flexion
Définition
C'est le mouvement dans lequel le talon se rapproche de la
fesse, ou inversement.
Plan
• Anatomiquement, le mouvement se déroul e, par définition,
dans un pl an sagittal.
• Fonctionnellement, c'est un peu différenl, puisque l' on sait
qu e les condy les, tant fémorau x qu e tibiau x, ne sont pa s par-
fa itement sy métriques. Le mou vement est donc modul é,
d' une part , pa r l' import ance ou non de l'angul ati on en va l-
gus, el, d' autre part, par la co mbin aiso n d' une rot ation Fig. 6-56 - Lieu géométrique des CtR : non symétrique entre les deux condyles
(aJ. Ici la spire médiale (remontant moins haut que la latérale). La spire des CtR
rémora-tibiaux, postérieure, s'adosse il celle des ClR fémoro-patelfaires (situés
39 . Celle portio n antéri eure regroupe les Cl R au cours de la fl exion : en avant) (b, b'J.
parti e antéri eure cn position proche de l'ex tension, pa rti e postérieure
en posit ion de fl exion plu s prononcée.
40. Ou l'éloignement-rapprochement du pi ed avec le sol pendant la
pha s(' p<'l1dul<l lrC' de la m arche.
 ,- " k.- automatique, do nt nous reparlerons (cf. p. 174 et
l'a,e théorique, a u vu de ce qui vient d'être dit, correspond
à la ligne d ' intersection des plans fronta'.et transversa l passant
par k.- centre de l'articulation. Mais en fa,t, cet axe correspond
il un ensemble de centres instantanés de rotations (ClR) q~i
s'étendent da ns les trois plans de l'espace, et ce pour tro,s ra,-
sons (I<arlson et coll., 1997) :
• le rayon de courbure d'un condyle fémoral décroît d'avant
en arrière. les ClR s'échelonnent au niveau de cette volute, d,te
de Fick" (Maque!, 1977; Kapandji, 1980). Cet ense mble est
adossé à celui des ClR de l'articulation fémoro-patellaore
(fig. 6-56).
• Du fait de la morphologie osseuse, la spire du condyle fémo-
ral latéral est plus élancée, remontant plus haut sur le condyle,
celle du condyle médial est plus réduite, donc asymétrique
lfig. 6-56 a et d fig. 6-14).
• En raison de la composante de rotation médiale auto mati-
que, cet axe asymétrique est enrou lé en spirale autour d' un axe
cranio-caudal. Autant dire qu' une représentation réelle est d,f-
ficile (fig. 6-5 7) et qu' il faut s'en tenir à la prudence méticuleuse
d'un contrôle point par point quand on mobilise passive ment
un genou. C'est encore plus vrai lorsque, pour des raisons patho-
logiques, il peut ne plus être en parfaite harmonie de rappo rts
ou de contrô le proprioceptif.
Mouvement
1/ est ha bituel de considérer le fé mur mobile, par rapport a u
tibia fIXe. C'est, du reste, l'aspect fonctionnel du pied au sol qui
justifie cette tenda nce. Cependant, la situation inverse est cou-
rante en ki nésithé rapie analytique, lorsque le patient est assis ou
couché et qu'o n lui mobil ise le segment jambie r par ra ppo rt a u
fémur". Envisageons ces deux cas.
• Fémur mobile. Ce mouvement angulaire associe un roule-
ment et un glissement (Pe nnock et coll., 1990). En effe t, da ns
ee cas, on voi t un rouleme nt du fémur vers l'arrière, ce qui a
tendance à le fai re reculer de son e mplaceme nt sur le tibia .
Pour rester en ha rmo nie de placeme nt, le fémur do it do nc subir
simultanément un dé placeme nt linéaire e n sens inverse, c'est-
à-dire un glissement vers l'avant (fig. 6-58). Au cours du mo u-
.ement, les surfaces de contact fémur-tibia se postério risent, en
même temps qu'elles se restreigne nt (Staubli et Jacob, 1991)
d fig. 6-95). le lCA s'horizontalise (fig. 6-59) et le l CP se ver-
tialise 'Sega l et Jacob, 1983). le premie r, inséré sur le condyle
lalhal du fémur, limite le glissement de celu i-ci vers l'arrière
iour..alent d'un tiroir antérieur) au cours du mo uvement et
ma.rot>6lt ainsi le contact physiologique des surfaces artic u-
'es"",
-'1 p,,,,o<,....,,.. il semblerait que le lieu des ClR différerait très légé-
::-. b-- rAu. des centres de courbure, différence que l'on peut
~.r""~~ UntmI' négligeable.
.&1 · ,... r. .I."I1. 2003a l ont déterm iné de légères différences entre
lr14'~ fHrtlÉ!e et en fin d'extension, les femmes ont un
~ A :nyJf1Âm que les hommes avec une contracti on des
~'~M~rpfJ~
M
,
,,•
--'
lat-,med
ant
Fig. 6-57 - OR fémoro-tibiaux de flexion-ex,:nsion : i~s se répart/ssent !u.' une
spire parcourant la surface d'un cylindre vertical (V), resultat de 1asymetrle des
deux compartiments - latéral (L) et médial (M ) - , et de la rotatton
automatique (R) accompagnant le mouvement sagittal.
-la fl ex io n est accompag née d' un léger rec ul mé niscal
(fig. 6-60), aidé pa r les expansio ns du semimemb ra ne ux q ui
tire nt sur le mé nisque média l et celle d u popli té su r le laté-
ral (lequel est de ux fo is plus mo bile). La pression des con-
dyles fémo ra ux se déplaça nt ve rs l'arrière contribue à fai re
fuir les mé nisques da ns cette directio n" .
- l a proportion e ntre roulement et glisseme nt va rie selon le sec-
teur du mouvement: il y a plus de rou leme nt e n début
d'ampl itude (0° à 20°), e nsuite les deux composantes sont
équivale ntes, e nfin il y a dava ntage de glissement e n fin
d'amplitude (fig. 6-58) (Mansat, 1999). Cela est important su r
le plan des contrai ntes, si l'o n se permet une caricature : une
voiture use plus ses pne us a u cours d 'un dérapage (gl isse-
me nt) qu'e n ro ulan t (fig. 6-61). La marc he humaine ne requé-
rant qu' une flexion modérée (va riable selon la vitesse du pas),
e lle utilise donc plus de rou leme nt que de glisseme nt (Croce
et coll., 2001). O n voit ainsi l'éco nomie réa lisée par ra pport
à une flexion complète d'accroupisseme nt, anorma leme nt
préconisée de façon systématique" pour le ramassage des
objets (Nagu ra et coll., 2002 ) (cf. cha p. 14 : « sur le rac his .).
- De plus, ce mo uvement n'est pas symétrique entre les de ux
compartiments du genou : la fl ex ion s'accompagne d ' une
rota tion a utomatique médiale de l'ord re de 20° (Castaing
et Burdin, 1960 ; Kapa ndji, 1980). Ell e va rie de 15° à 29°
(Piazza et Cavanagh, 2000 ; Asa no et coll., 2001 ), d ' une
43. C'est ain si que l'on dit que les liga ments croisés dessinent la co ur-
bure des surfaces arti cul aires.
44 . Ce mou vement est comparab le à la fuite d'une savonnett e sur un
bord de laquelle on appuie .
45. Cela fai t parti e des conseils d' hygiène de vie classiques: « pour
ramasser un objet au so l, il ne faut pas fl échir le rachis ma is s'accroupir ,. .
L'accroupissement nécessi te trop de flexion , contraignante, il va udrait
mi eux faire une génufl exion, beaucoup plus économique (cf. fig. 6-3 ),

Fig. 6·58 - Roulement·glissement lors de la flexion: à partir de
la rectitude (a) c'est d'abord le roulement qui domine (b) ;
ensuite c'est le glissement (c).
Fig. 6·59 - Déplacement des ligaments croisés avec
l'extension : horizontalisation du LCA (a),
verticalisation du LCP (b).
part selon la technique de mesure (le centre de rotation
étant de localisation variable et délicate), d'autre part selon
l' activité musculaire (lshii et coll., 1999), enfin selon que le
genou est en charge ou non : l'amplitude est plus faible en
charge (Sanfridsson et coll. , 2001 ). La rotation automatique
est autori sée par la capacité de la patella à pivoter très légè-
rement sur elle-même, au cours du mouvement, du fait de
la ptésence soupl e du tendon patellaire et de la non-
congru ence fémoro-patellaire (Iwaki et coll., 2000). Cette
rotati o n est due à troi s phénomènes:
- U ne fa usse rotation due simplement à l'asymétri e des cour-
bures condy laires du fé mur. Il se produit l'équivalent de ce
qu i se passerai t si l'on po ussai t vers l'ava nt un essieu do nt
les deux roues au raient des d iamèt res di fférents: cela pro-
duirait une rotat ion du côté de la roue de plus petit diamètre
GENOU • 175
. (l'autre roue parcourant un chemin plus grand du fait de
son grand diamètre) (fig. 6-62).
- Une inégalité de recul des condyles fémoraux, due à la sta-
bilité du compartiment médial (surfaces convexe sur concave,
ainsi que ligament collatéral tibial plus tendu) et à la liberté
du compartiment latéral (surfaces convexe sur convexe, ainsi
que ligament collatéral se détendant plus vite) (fig. 6-63).
- Une suprématie des muscles fléchisseurs et rotateurs
médiaux sur les rotateurs latéraux.
• Tibia mobile. Lorsque le point fixe est inversé, le roulement-
glissement fait place à un glissement (translation) circonférentiel
du tibia sur le fémur (surface conca ve mobi le sur une surface
convexe). Ce fait est très important à retenir puisqu' il impose, de
façon absolue, des forces parallèles et de même sens, en pros-
cri vant un couple de forces qui pourrait passer pour offrir un
meilleur contre-appui (fig. 6-64).
 1 •
fis. 6-60 - Recul des ménisques lors de la flexion.
torsqu'oo JPPUie la pointe du pied sur une
Son'Oflt1<'flr. œlle<i s'échappe en fuyant l'appui (a).
Dr rrênt. /ors de la flexion, la palfie postérieure
des rondvles fémoraux vient appuyer sur la partie
posIinftJre des ménisques, les poussant vet>
fMrière lb,.
fis. 6-61 -Roulement-gIiS5etlleflt : le premier use peu
les surfKes en contact (a), le second les use
davaooge (h). •
a b
(
~ ~2 F.uMe routlOO : lorsqu'un axe est oblique (a), la pliure provoque
::1"» ~ rrAiltll'.Jfl, purement apparente fb). On peut comparer cela à une
( -4fI.':I..... ~/It ~ deux roues du même essieu n'auraient pas le même
~~~ ~ r
~#t#I!'II'..i+ s'ac.ct:Jmpilgne alors d'une rotation automatique de fa
..~ ';H"" ~~ cùé ~ 1.4 {:"1,1,.. (~ /la volute des OR est plus petite en médial).
Amplitude
L'amplitude moyenne se situe autour de 140· de flexio n. Cela
peut aller un peu au-delà chez les sujets laxes et à fai bles volu-
mes musculaires. On mesure l'extrême par la distance talon-
fesse (ou, plus exactement: ca lcanéus-ischion) (Nakagawa et
coll ., 2000).
Moteurs
Les moteurs essentiels sont les ischio-jambiers : semimembra-
neux, semitendineux et les deux chefs du biceps fémoral'". Ces
muscles sont plus des fl échi sseurs du genou que des extenseurs
de hanche", mais la posi ti on de cette dern ière influence leur
comportement (Portero, 1985) : l'extension coxo-fémorale place
les ischio-jambiers en insuffisa nce act ive (fait majoré par leu r
forte teneu r en tissu fi breux).
O n peut ajouter le gastrocnémien et, plus accessoirement, le
reste de la patte d'oie (graci le et sartorius), ainsi que le TFL (lorsque
46. En situation de chaîne fermée, le moteur de la flexion est la pesan·
teur. l es extenseurs travai llent alors sur le mode excentrique comme
anti fl échisseurs.
47. Il fa ut rappe ler les particularités de ces muscles: en chaîne fermée,
ils s'associent au gastrocnémien pour former l'appareil extenseur pos.
térieur du genou, ce qui soulage d'autant le quadriceps (i ntérêt dans les
syndromes fémoro-patellaires) ; d'au tre part, leur faible extensibilité leur
donne un rôle de maÎntien économique dans l' inclinaÎson du Irone en
flexion de hanche, en position debout.
 GENOU • 177

sup

~lat
post

Fig. 6-63 - Asymétrie de surface des compartiments

fémoro-tibiaux : le médial est plus stable et moins mobile ; le latéral moins stable et plus mobile (la
flèche oblique montre le déplacement du condyle fémoral latéral lors de la flexion sur un tibia fixe).

la flexion est déjà amorcée). Le poplité a une faible action mobi-

lisatrice (il est plus important dans le déverrouillage de l'extension).
Facteurs limitants
Ils sont de deux types.
• Les {reins physiologiques à la flexion consistent en la rencon-
tre des masses charnues des ischio-jambiers et du gastrocné-
mien, ce qui explique la nette différente entre l'amplitude en
flexion passive (qui écrase les masses musculaires et obtient une
amplitude maximale) et en flexion active (ou la perte d'efficacité
des fléchisseurs, en fin de course, s'associe à la résistance du
volume des muscles, contractés, pour limiter l'a mplitude). Lors
d'une extension de hanche, la tension du droit fémoral vient
limiter la fl ex ion du genou.
• Les {reins pathologiques viennent principalement de la résis-
tance, voi re de la rétraction des éléments antérieurs, que ce soit
de l'appareil musculo-tendineux représenté par le quadriceps",
ou de l'accolement des replis capsulaires (dont l' important cul-
de-sac sous-quadricipital et les rampes capsulai res de Chevrier,
cf. fi g. 6-23 et 6-24) . Cela se traduit par l'absence de liberté
fémoro-patellaire. D'autres causes peuvent être retenues,
comme la présence d'un corps étra nger et les douleurs poplitées
à la compression (kystes).
Remarques
• Le secteur utile est d'environ 100·. Cette amplitude permet
non seu lement les 60· -70· de la marche (fig. 6-65) et la petite
course, mais ~ussi de descen dre des marches d'esca lier de hau-
teur norm ale" (Rowe et co ll ., 2000).

48. l e Iravail d'étirement du plan antérieur, après immobi lisa tion ou

intervention, doit être nuancé: des postures trop fortes risquent cie dis-
tendre l'appareil ex tenseur et de lui faire perdre ainsi son efficaci té.
49. l a marc he requi e rt 65 à 70°, monter un escalier : 80 0 à 85°, le
descendre: 90 . s' asseoir : 95 , mettre ses chau ssures : 105 °, el ramas-
ser un obJct : t 20 (Nord in et Frankel. 2001 ).
Fig. 6-64 - Glissement circonférentiel autour des condyles fémoraux. 11
correspond à la flexion à partir du segment (a). Cela interdit l'usage d'un couple
de force (b) apparemment perçu comme un geste plus e!fic,lCe.
 a . rappeler qu'il ne peut y avoir de flexion du genou
,,1 n\ a pas 1de liberté du jeu fémoro-patellaire. C'est la pre-
= .. wgenœ d'une rééducation .
• l a dernière remarque concerne les techniques de flexion du
: il iaut laisser la rotation médiale se dérouler normale-
lors de la flexion, sans l'empécher ni la forcer'" (Escamilla
('( coU~ 2(01).
Extension
o.finition
On a mentionné, plus haut, qu'il n'y a pas d'extension vraie
au genou, mis à part un petit récurvat~ m physiologique po~sib le.
Il s'agi~ en fait, d'un retour de fleXion, ce qUi pourrait etre la
définition de ce mouvement: un réalignement de la jambe dans
l'axe du fémur (rectitude).
lUe et plan
Ce mouvement étant l'inverse du précédent, il possède les
mêmes axe et plan de mobilité.
Mouvement
les os se déplacent inversement à la flexion: le mouvement
associe un roulement vers l'avant et un glissement vers
l'arrière. Il est accompagné d'une avancée méniscale. Il faut
noter que, dans ce mouvement, le l CA se verticalise et le LCP
s'horizontalise (cf. fig. 6-59). Ce fait est important à considérer
dans les ligamentoplasties du lCA (Chmielewski et coll., 2001)
Icf. fig. 6-31).
Amplitude
Elle est théoriquement nulle. En fait, la laxité peut autoriser
un léger récurvatum, mais il a tendance à diminuer avec l'âge,
voire à amorcer une tendance au flexum (Roach et Mi les,
1991).
Moteurs
Quelques éléments sont à mentionner.
• le moteur essentiel est le quadriceps (appareil exteDseur anté-
rieur) IBohannon, 2001). On mentionne généra lement que le
droit fémoral, qui franchit la hanche, est plus actif en extension
qu'en flexion de celle-ci (Caballe et Seligra, 1974), alors que les
~asIes médial et latéral le sont davantage en flexion de hanche
fig. 0-66). le vaste médial aurait une activité plus marquée à
rapproche de la rectitude du genou (verrouillage actif) (Tordeurs
et coll., 1980), ce qui est démenti par d'autres auteurs (Travell
et Simons, 1993), qui insistent davantage sur le rôle de rappel
pale/faire l notamment le VMO). Les choses sont probablement
MiabIes : le droit fémoral a une constitution de type phasique
-lui permet d' adapter sa contraction aux variations angulaires
Ile la hanche (Portero, 1985), minimisant l' influence de la posi-
)r) M'.,ad"lIre de celle-ci (lieb et Perry, 1971 ). Si l'on ajoute
~ p'.... un même mouvement, un individu dispose de straté-
~ -~enIes Imise en jeu variable des différents chefs, avec
~ coactivité du droit fémoral et du vaste médial), on
Fig. 6-65 - Le secteur utile couranl correspond au passage du pas, lors de la
marche.
peut penser qu'il est intéressant de privilégier un travail fonc-
tionnel suffisamment riche pour entraîner les différents modes
de fonctionnement d'un sujet donné (Peyronnet, 1986; Péni-
nou, 1993; Travell et Simons, 1993; Bregeon et Péninou,
1997 ; Darré et coll., 1998).
• Le droit fémoral est plus actif lorsque la flexion de hanche est
sollicitée (accroupissement, s'asseoir ou se pencher en arrière)
ou dans les mouvements de grande vélocité. Les vastes sont plus
actifs en statique, notamment le médial et l'intermédiaire (Tra-
vell et Simons, 1993 ; Nene et coll., 1999).
• Le travail du quadriceps fait référence à la présence de la
patella (Péninou et coll., 1990). L'angle sagittal entre le tendon
quadricipital et le tendon patellaire est de 15° en extension
(autrement dit: le quadriceps ne tracte jamais à 0°, ce qui le
rend efficace même en secteur proche de la rectitude). Cet angle
augmente au cours de la flexion, mais pas autant que l'angle
fémoro-tibial : à 130° de flexion osseuse, l'angle tendineux n'est
que de 95° (Dahhan et coll., 1981 ) (fig. 6-67 a). De plus, du fait
de l'emplacement des ClR, l'angle d' attaque du tendon patel-
laire reste constant quelle que soit l'angulation articulaire
(fig. 6-67 b).
• Le quadriceps n' est cependant pas seul: les fibres antérieu-
res des muscles latéraux et médiaux s'associent dans le ver-
rouillage actif. Ce sont le tractus ilio-tibial (deltoïde fessier) et
le sartorius, avec leurs expansions antérieures entrecroisées
(cf. fig. 6-42 ).
• De plus, il faut mentionner le rô l", de l'appareil extenseur
postérieur en situation de chaîne ferm ée, entre 0° et 60°. Il est
constitué des ischio-jambi ers et du gastrocnémien, aidés du
soléaire et des rétromalléolai res médi aux, qui s'associent en
chaîne postérieure, faisa nt apparaître une résultante de rec ul du
genou (extension) (cf. fi g. 6-49). Cela est d' une importance ca pi -
tale, car cette circonstance est fréquente, li ée à l'emploi le plus
courant, et le plus fonctionnel du genou. Sa mi se en jeu sur le
pl an rééducatif est indi spensable dans les syndromes fémo ro-
patellaires pour lesquels le quadri ceps est toujou rs con traignant,
quels que soient les aménagements que l'on utili se pou r mi norer
 GENOU • 179

ses contrain tes (Perry et coll., 2003). Il s'agit donc d'un travail
en économie patellaire (Kawakami et coll., 1998). a b
Facteurs limitants EMG

Ils sont physiologiquement représentés par les éléments pos-

térieurs. On donne ici les principaux.
• Les ischio-jambiers, lorsque la hanche est en flexion et lors
du shoot où ils freinent la fin d'extension violente. Leur raideur
constitutionnelle est souvent à l'origine de tentatives d'allonge-
ment par postures et/ou contracté-relâché. Il faut se rappeler la
forte proportion de tissu fibreux les composant et, s'il faut empê-
cher leur rétraction, il faut se méfier des assouplissements intem-
pestifs dont l'effet peut être préjudiciable à leur rôle de sangle
postérieure (Butel et coll., 1980). ~~------~~~----------~~ Q
.7. • O.
• Les coques condyliennes. Elles stoppent un mouvement que
nulle butée osseuse ne vient limiter. Très puissantes, leur rétrac- Fig. 6-66 - Le droit fémoral est moins sollicité lorsque la h~nche est en
flexion (a) qu'en extension (b) (unités fMG arbitraires) : droit
tion peut être catastrophique. De plus, elles sont renforcées par
fémoral (pointillés), vastes (trait plein).
les tendons du gastrocnémien, plaqué à leur contact. Patholo-
giquement, toute rétraction du plan postérieur minimise l'exten-
sion (risque de flexum).
• Les ligaments collatéraux se tendent lors du retour de flexion
et participent au freinage (cf. fig. 6-35).
En ce qui concerne le déplacement du LCA au cours de
l'extension, il faut rappeler qu'il se rapproche du fo nd de la fosse
intercondy lai re. Il existe un risqu e en cas de plastie du LCA, ce
qui peut amener le chirurgien à abraser le fond de la fosse inter-
condylaire pour ménager un espace de sécurité (cf. fig. 6-31).

• Mobilités transversales
C'est le plan des rotations. Elles ne sont possibles qu'en
flexion. La position de référence, ou position neutre, est
convent io nnellement celle dans laquelle l'axe du deuxième
rayon du pied est sagittal.
Définition
C'est le mouvement dans lequel la tubérosité tibiale se porte
en dedans, pour la rotat ion médiale (RM) - et en dehors pour la
rotation latéra le (RU.
Plan
Le plan concerné est le transversal , passant par l' interligne
articulaire.
Axe
C'est le prolongement de l'axe jambier passant par le centre
de l'a rti cu lati on du genou, il est schématiquement plus proche
du tubercu le intercondylaire médial que du latéral, c'est-à-dire
plus près du compart iment stable que du mobile (fig. 6-68 a). Il
se déplace en fonction du degré de fl ex ion : proche de l'i nser-
tion tibiale du LCA à 0' , se portant vers celle du LCP jusqu'à
45 ' et se déplaçant à nouveau vers l'ava nt au-delà de ce chiffre
(fig. 6-68 b) (Hollister et coll. , 1993 ; Matsumoto et coll. , 2000 ; Fig. 6·67 - L'angle entre les tendons patelfaire et quadricipital varie moins que
Nordin et Frankel, 2001 ). celui de la flexion du genou ; îI n'est jamais nul. même en rectitude du
genou fa). De 0° à 130° de flexion, l'angle quadricipito-patellaire (point rouge-
Mouvement point noir) passe de 15° .1 95°, L'clngle entre le tendon pareI/aire et le rayon du
C'est un mouvement asymétrique des condyles. Si l'on mouvement (a) reste constant durant les varicltions d'amplitude du fait du recul
consi dère le tibia comme point fixe, o n observe que: du ClR Ibl.
 l • \\8 E l:-":ftRIEUR

• Pour la rolation latérale (RL); le condyle fémoral latéra l se

ant déplace vers l'avant alors que le médial recule, le déplacement
Liat étant plus important da ns le comparti ment latéral (fi g. 6-69).
Chaque ménisque accompagne le condyle fémoral correspon-
dant.
• Pour la rotation médiale (RM) ; le mouvement est inverse
(recul élu condyle fémoral latéral et avancée du médial) avec
mouvement d'accompagnement des ménisques.

a Amplitudes
ant
Liat
b des muscles rotateurs, mais il ne répond pas à la référence
rIZ. ~ - Axe de ro/illion du genou ; il n'esl pas au cenlre du genou, mais
dépotté _le dedans (débanemenl plus grand en laléral) (a). En réalilé, les OR
de rotation se déplacent vels l'arrière, puis reviennent vers ravant ; ils restent
déc,1és _ le médial (hachures; insertions des l CA, l CP) (b).
1 1
Les rotations sont mesurées par rapport à la référence sagittale
de l'axe du pied (fi g. 6-70), ce qu i ne correspond pas à la pos i-
tion spontanée (Pearcy et Cheng, 2000). Celle-ci se situe, en
moyenne de 2° à 3° en rotation latérale" (Samuel et coll. , 1983),
avec une large répartiti on de part et d'autre. Il faut noter que
certains prônent une position de référence différente, la dédui-
sant de la bissectrice de l'angle global de rotation, chacune
devenant alors égale à environ 40°. Ce raisonnement est juste
sur le plan fonctionnel, puisqu' il correspond au silence EM G
goniométrique officielle et serait trop variable d'un sujet à l' autre
(Karrholm et coll., 2000).
Les rotations couvrent un secteur total d'environ 60° à 90°.
Elles sont so it réparti es à 50 % dans chaque sens, soit avec une
prédominance de rotation latérale (notamment chez les suj ets
de sexe féminin) : environ 3/5 en secteur latéral contre 2/5 en
secteur médial (soit 40° à 50° de rotation latérale et 20° à 40°
de médiale). Les amplitudes max imales sont obtenues lorsque

~
1
le genou est entre 60° et 90° de flexion (Sa muel et coll., 1983 )
~
1
et diminuent au-delà (M aquet et col l., 1975 ; Viel, 199 1b). En
1 appui monopodal (acti f et en chaîne fermée), les amp litudes sont
1
plus fortes à 30° de fl exion (Scheidecker et Ga llou, 1982 ), pro-
t
bablement en raison d'un bri dage des ischia-jambiers au-delà
(Nester, 2000).
Ces chiffres subi ssent des variatio ns importa ntes: ils ne sont
pas forcément égaux entre les deux genoux (Viel, 199 1a) et sont
fonction, non seulement de la lax ité des su jets, mais auss i de
l'équilibre rotato ire du membre inféri eur, et l'on peut voi r, dans
ce derni er cas, les proportions se mod ifier entre les deux sec-
teurs (Pillu, 2002) .
Moteurs
, up
• Du côté de la RM, les moteurs sont plus nombreux. Ce sont
L med la palle d'oie (sartori us, gracile et semitendineux), le semimem-
braneux, le poplité et le vaste médial du quad ri ceps. On peut
noter que le tendon réfléchi du semimembraneux devient
« direct » en fl ex ion et tire ai nsi fra nchement en rotation média le
(fig. 6-71).
• Du côté de la RL, on trouve le biceps fémoral et le TFL (tractus
ilia-tibial), accesso iremen t les fibres du vaste latéral du quadri -
ceps (fig. 6-7 1).
Facte urs limitants
Il s sont représentés par les li mi tes de déplacement des
condyles fémoraux sur leurs homologues tibiau x, notamment :
r,,;.. ~ .. f.!r.AJflfAJ du genou. Le mouvement ressemble au fonctionnement des
~"..." ~fflKUfç. "une se déplace dans un sens et l'autre en sens • Par l' arrêt du jeu méniscal .
, '" (., tYJ#.. mrJlfJ\femetJt est inégalement réparti : le compartiment
,"'- "'oJ..- MI pM ""ble ; le latéral, convexe, est plus mobile (b).
51. Chez les hommes : t ,84°, chez les (emmes 2,78°.
 GENOU • 181

• Par la tension des ligaments collatéraux - et un peu par le

LCP - pour la RL.
• Par l'enroulement des ligaments croisés pour la RM.
• Par les muscles antagonistes, qui sont des freins de protection
très efficaces. Il ne faut pas oublier que l' activité musculaire, au
membre inférieur, est généralement freinatrice et qu'en l'occur-
rence ce sont les muscles rotateurs latéraux qui contrôlent le
degré de rotation médiale et vice-versa. Ce point est important
à sou ligner, car dans certa ines chirurgies du genou on préconise
souvent de « ne pas travailler les rotations _, ce qui est parfois
anormalement traduit par « il ne faut pas faire travailler les rota- Fig. 6·70 - Amplitudes : celle de la rotation
teurs -, alors qu' il n'y a qu'eux pour empêcher les rotations médiale est grossièrement égale aux 2IJ de
excessives 52 . celle de la latérale.
Remarque
Il faut se rappeler qu'il existe une RM automatique, d'environ ant
20°, lors de la flexion du genou. Cette rotation a pour effet de L iat
détendre les ligaments collatéraux et de tendre les ligaments
croisés, pour une mei lleure stabili té sagittale.
4
___ 5

MOBILITÉS SPÉCIFIQUES ET FONCTIONNELLES

3
• Mobilités spécifiques 6
2 - --=
Elles sont présentes à plusieurs niveaux.

Au niveau fémoro-patellaire
On peut mentionner les mobi lités passives, ainsi que cela a
été évoqué, dans les différentes directions (axia le, transversale,
oblique). Fig. 6-71 - Principaux muscles rotateurs du genou: ils agissent à la manière des
rênes sur le mors d'un cheval: ..rtorius (1), gracile (2), semitendineux (3),
Au niveau fémoro-tibial semimembraneux (4), biceps fémoral (5), traClus ilio-tibial (6).
Dans certaines limites, les jeux de bâ illement-glissement sont
possib les à une articulation non congruente et non concordante
comme le genou . Deux possibi lités ex istent quand le genou est
• Au cou rs de l'extension, le mouvement est inverse. Les ménis-
déverrouillé (c'est-à-dire en légère flex ion) . D'une part, on peut ques avancent sous l'effe! passif de l'avancée des condyles
provoquer de très infimes mouvements de bâillements latéraux, fémoraux et de la traction des ligaments méni sco-fémoraux
qui sont pat ho logiques en dehors de ce cas et prennent le nom conjointe à l'avancée patellaire.
de « latéra lités » . De même, il existe d'infimes glissements
• Au cours des rotations, les ménisq ues se déforment en sens
antéro-postérieurs, de 3 mm (Castaing et Burdin, 1960) à 5 mm
inverse, chacun dans le même sens que le condyle fémoral
à 20° de fl exion. Ils deviennent pathologiques s' ils sont marqués
homologue. Le ménisque latéral est deux fois plus mobile que
et prennent alors le nom de « tiroirs _ (cf. Mobilités pathologi-
le médial (Le Blay et Vaz, 1999) soit 12 mm con tre 6 mm
ques).
(Kapandji, 1980), ce dernier est, entre autres, stabilisé par
Au niveau méniscal l' action des fibres méniscales du ligament collatéral tibial.

La pl asti cité de ces fibrocartilages leur permet d'assurer une
interface adaptée au jeu osseux. Ils sont déformabl es :
• Au cours de la nex ion : les condyles fémorau x poussent pas-
sivement les ménisques vers l'arrière (cf. fi g. 6-60), simultané-
ment la patella recule et relâche les élément s antépu lseurs. Les
méni sques sonl auss i tractés activement dans le même sens par
le pop lité et le semimembraneux qui leur envoient des fibres
cou rt es.
52. L'C'ur Ir,lV.lil s'pffcc. tuc Jlors sur le mode statique, en co urse
moyenn e'.
Ces micromobilités, utiles à la cinétique qualitativement har-
monieuse, sont notamment importantes à rechercher sur les
genoux fortement enra idis, avant de chercher à gagner en ampli-
tude, c'est-à-dire sur le plan quantitatif. Il faut ajouter que tout
degré gagné doit être simu ltanément stab ilisé (Coolen, 1995),
ce qui sou ligne l'aspect complémentaire de tous les actes réé-
ducatifs.
• Mobilités fonctionnelles
On bouge rarem ent dans un seu l plan, l'association des mou-
vements est une règle fonctionn elle. Le problème du genou,
c'est qu' il doit, avec de faibles bras de levi er de part et d'autre
 la gestion des mouvements de flexion-rotations simul-
bases du comportement quotidien (Quinn et Mote, 1990 ;
, nal et coll., 2(02).
De plus. ces mobilités s'effectuent générale~ent en chaîne
fftnWe. qui nécessite le double maontlen du pied au sol et de
1" équilibre de la charge corporelle" (Dolto, 1976).
l,ocidence vasculaire, notamment veineuse, des mouve-
ments du genou, est importante. Pour Gillot, la zone poplitée
est intéressante pour trois raisons:
• la dwn~ supra-condylienne de Gillot (cf. fig. 6-53)
accepte les mouvements de flexion-extension en mobilité, mais
supporte mal l'écrasement prolongé (hyperflexion maintenue).
• la zone du confluent des veines jumelles (gastrocnémiennes)
est une zone de turbulence et d'aspiration (effet Venturi") du
flux veineux (cf. fig. 6-54), notamment sous l'influence du chef
médial du gastrocnémien.
• le plaquage de la veine poplitée contre le condyle latéral du
fémur par le nerf tibial, en fin d'extension. lorsqu'il est rythmé
par la marche, il constitue une puissante chasse veineuse
Id fig. 6-52).
En définitive, une rééducation bien comprise se doit de sol-
liciter impérativement le genou en chaîne fermée, en flexion-
rotations (Viel, 1991 b).
VARIAT10NS PATHOLOGIQUES
Elles sont de deux ordres: par excès de mobi lité, ou par
défaut
• Hypermobilités
Il peut s' agir soit de l'elfagération de mouvements normaux,
soit de l'existence de mouvements anormaux. Dans les deux
cas, elles sont favorisées par la laxité ligamentaire, congénitale
ou acquise (notamment après traumatismes" ou dans les invo-
lutions dégénératives). la modulation des comportements des
compartiments médial et latéral du genou doit faire redouter ce
qui diminue la stabilité du médial ou augmenter la mobilité du
latéral (lésions ligamentaires, méniscectomies, etc.).
les hypermobilités conduisent généralement à des instabilités
passives, voire à une détérioration des structures passives de
contention et à un surmenage de l'appareil musculaire. Les trai-
IemerIts fonctionnels et chirurgicaux font l'objet de protocoles
plus ou moins stricts et de rec1>mmandations rééducatives
Iùochet et coll., 1995).
)J VOCI! et coll. 12(00) ont montré qu'en chaine fermée, la quantité
aa
+- ...... et ,. effICacité des muscles dépendent non seulement de la
V. ".<) dl; b hanche, mais aussi de celle de la chevi lle.
;4 L "" Ventut! est quelque peu contesté au niveau veineux, ou du
-,..~ rtd,. .ux zones de gros confluents. Il s'agit de l'aspiration d' un
" ..JI'"; 0: ~a\.ilI'approche d'un cou rant principal à fort débit. Exern-
:k il tfrk~er un objet flottant, dans une petite rivi ère à proxi-
~ r .:.r6(Jft rJÛ f4le se jette, plus ou moins perpendiculairement,
% .,.. if ..~d~ débit ; l'~jet qui ava nce doucement est pro-
;,r.r{.f,h,·. PlHS aspire par le cou rant principal.
~k;Y"'\ gfhf"S, wJtamment les ruptures du LCA, sont fréquem-
'. ~' 1 ~mH1top'a'lIe,
• Hypomobilités ou raideurs
Elles peuvent être la conséquence d' une souffrance articu-
laire, d' une immobilisation, ou de toute atteonte, y comprIS chi-
rurgicale, de l'a rticulation. Elles sont généralemen~ en rapport
avec une rétraction des coques condyliennes, une retract lon des
ischio-jambiers eVou du gastrocnémien.
les raideurs graves sont celles qui empêchent la rectitude et
du fait du flexum diminuent les surfaces d'appui du genou'·.
Elles se traduisent alors par une augmentation des contraintes
et favorisent l' arthrose. En revanche, les raideurs qui limitent la
flexion ne sont gênantes que si elles sont trop importantes et
amputent le secteur utile du genou (110°).
• Perturbations de la cinétique
Indépendamment des modifications d'amplitude, il peut exis-
ter une altération du chemin cinétique.
L'articulation fémoro-patellaire
Pour l'articulation fémoro-patellaire, particulièrement non
stable et présentant une patella débordant de la surface fémorale
en extension, cela concerne l'engagement patellaire. Il est véri-
fié par radiographies à 30° et 60° de flexion, afin de calculer la
distance TI-GT" (fig. 6-72) et de s'assurer que le glissement
patellaire ne dévie pas latéralement.
L'articulation fémoro-tibiale
Pour l'articulation fémoro-tibiale, non congruente et non
concordante, avec des fibrocartilages, on peut observer des per-
turbations (décentrages) à type de ressauts, craquements, arcs
douloureux.
Ces données sont à l'origine d'un diagnostic médical précis.
Elles peuvent cependant subsister partiellement après ch irurgie
éventuelle, et la rééducation doit tenir compte d'un réaménage-
ment de la fluidité articulaire, en privilégiant le phénolDène qua-
litatif avant d'œuvrer dans le sens quantitatif.
POUR CONCLURE
Les mouvements du genou sont très compl exes, chacune des
deux articulations concernées ayant un compartiment latéral et
un médial non symétriques, les contacts changeant en cours des
mouvements. De plus, il existe des glissements importants des
parties molles . Autant dire qu'une mauvaise harmonisation de
ces éléments risque d'engendrer des troubles peu apparents
dans un premier temps, mais préjudiciables pour toute la méca-
nique fonctionnelle à terme, dans des proportions pouvant
devenir destructrices.
56. Cela justifi e une kin ésithérapie préventi ve de lutte contre le fl ex um .
Quand il est installé, la chirurgie par ostéotomie d'extension apporte
une solutio n apparente, mais ne règl e pa s la diminution de la surface
d'appui, qui eSl tou jours en flexion (cf. fi g, 6·90). L'arthrolyse eSl la solu·
tion la plu s fréquente, elle ex ige la mobi lisation co ntinue, mécanique,
en postopératoire, sous peine de vo ir se réinsta ller les adhérences.
57. Tu bérosité tibi ale - gorge trochléaire. Elle est normalement de
16 ± 4 mm CBernageaud et coll., 1978).

, • Le rétinaculum patellaire médial, qui est plus large, plus fort
ant
W,TT
,, : Liat
,, , 1
,' ~
,
\
,,
1 ,,
1 est constitué par la partie médiale du plan aponévrotique anté-
,,
Fig. 6·72 - Distance TT·GT,
\
... calculée radiologiquement
(pointillé: fémur, trait plein: tibia).
STABILITÉ
SELON LES PLANS
• Plan frontal
Stabilité fémoro-patellaire
Le type ginglyme prédispose à la mobilité sagittale et à la sta-
bilité transversal e (c'est-à-dire dans le plan frontal du corps).
Cependant, à la différence de l'a rticulation huméro-ulnaire,
cette ginglyme est non seulement non congruente, mais encore
parti culièrement flottante. Cela a l'ava ntage de permettre au
genou d'effectuer des mouvements de rotation au cours de sa
fl ex ion, sans porter préjudice à l' intégrité fémoro-patellaire. En
contrepartie, cela expose la patella à des déviations latérales
parfois mal contrôlées. L'angle fémoro-tibial, dit de valgus phy-
siologique, accentue cette tendance. Les parades se situent à
trois niveaux: osseux, ligamentaire et musculaire.
Sur le plan osseux
Chaque os offre des dispositions particu lières destinées à frei-
ner la tendance subluxante latéra le de la patella. Toute dysmor-
phi e de ces éléments déséquilibre le système.
• Côté patella : la crête verti cale de la face postérieure doit être
suffisa nte, c'est-à-dire formant un angle en corrélation avec
celui de la gorge trochléai re.
• Côté fémur: l'ouverture de la gorge de la trochlée (GT) doit
avoir une va leur normale (± 143°) (cf fig. 6- 13). D'autre part, la
berge latéra le de la surface patellaire (trochlée) est plus sai llante
et haute, offra nt ai nsi un barrage à la déviation éventuell e (Buard
et co ll., 1981 ) (cf fig. 6-12).
• Côté tibia: la posilion de la tubérosité tibia le (TI) ne doit pas
êlre lrop latérale. Au-delà d'une certain e norme (d istance TI-
GT, cf fig. 6-72 l3ernageaud et co ll., 1978), le ri sque de glisse-
ment latéral est accentué (cf fig. 6- 11 , 6-46 et 6-79 et note 57).
Sur le plan ligamentaire
Des Slructures comp lèten t les insuffisances osseuses. Ce sont
principal 'ment :
GENOU • 183
et plus constant, que son homologue latéral. Il équilibre la ten-
dance subluxan te latéral e de la patella.
• Les ligaments ménisco-patellaires, qui stabilisent la patella de
part et d'autre.
Sur le plan musculaire
Cinq éléments sont en jeu.
• L' aileron patellaire médial (force de rappel vers le médial). Il
rieur (genouillère fonctionnelle) incluant la partie médiale du
tendon quadricipital, les expansions du sartorius et les forma -
tions fibreuses sous-jacentes déjà citées.
• Le rôle du vaste médial oblique (VMO) (cf fig. 6-48). La
flexion, généralement contrôlée par un travail excentrique du
quadriceps, est sous la dépendance de l'harmonisation de l'acti-
vité des différents chefs de ce muscle, notamment du VMO, qui
forme un ressort de rappel de la patella face à sa tendance
subluxante en dehors (Tordeurs et coll., 1980; Matheson et
coll., 2001). La difficulté thérapeutique vient du fait qu'il
n'existe pas d'exerci ce particulier permettant de développer spé-
cifiquement ce chef (Péninou et coll., 1990). Il faut s'en remettre
soit à la sollicitation manuelle directe, soit au travail de l'ensem-
ble du quadriceps, soit aux exercices fonctionnels. Cependant,
certains auteurs (Goui lly et jayon, 2001) continuent de prescrire
le travail en chaîne fermée à 30° de flexion comme étant plus
propice à renforcer le VMO'·.
• Le rôle des muscles rotateurs médiaux (patte d' oie et semi-
membraneux), en raison de leurs expansions et de leur contrôle
de la rotation latérale.
• La notion d'engagement patellaire, qui assure le bon centrage
de l'os au cours du mouvement de flexion du genou. Ce méca-
nisme est sous la dépendance de la morphologie osseuse, déjà
mentionnée, et des différentes composantes musculo-tendineu-
ses agissant sur la patella (fig. 6-73 ) :
- Genou en rectitude. La patella est au-dessus et légèrement
en dehors de la trochlée. Ses premiers degrés de flexion
doivent permettre au galet patellaire de se placer dans l'axe
du rail trochléen pour y glisser.
- Genou à 15' de flexion . Engagement de la patella, elle
glisse vers le bas et le dedans de la surface patellaire.
oC Genou à 30' de flexion. La patella se médialise, sans tou-
tefois que sa crête dépasse l'axe de la gorge trochléaire.
- Genou à 40' de flexion. La pate lia achève son glissement
en deda ns.
- Genou à 60' de fl ex ion. Le placement patellaire est achevé.
Sur le plan de la cinétique de flexion
La rOlation automatique médiale est un phénomène qui min i-
mise la tendance subluxante latéral e de la patella, puisque
ramenant la tubérosité tibiale vers le dedans : ouverture de
l'a ngle Q avec ali gnement de l'appareil extenseur (cf fig. 6- 11).
Au total, la patell a est maintenue de toute part par son inclu-
sion cie type sésa moïdien : tenue en haut et sur les cô tés par la
58. Outre les soll ici tati ons manuelles, on peul envisager une électro-
thérapie exci ta-motrice spécifique.
 t . , WlJ<l l~ft'IEU'
a b c d
traction musculaire, sur les côtés et en bas par la résistance élas-
tique des rétinaculums et du tendon patellaire (Viel, 1993).
Stabilité fémoro-tibiale
Elle est absolument indispensable, en raison de la portance
du corps qui est désaxée en appui monopodal. Elle est à prédo-
minance passive, donc écondiTiique, lors de l'alignement
fémorl>-jambier, et à prédo,,(;nance active lors de la flexion.
Fonctionnellement, ces deux modes sont étroitement combinés
!FISCher et coll., 1978), car le rôle des ligaments n'est pas que
mécanique, ce sont des • initiateurs de l'adaptation muscu-
laire. (Conte et coll., 1985), laquelle stabi lise le genou dans
routes les conditions.
On présente ici le rôle des différentes structures.
'ous avons mentionné l'i ntérêt d'une articu lation de type
bicondybire, traduisant l'élargissement frontal de l'appui
0S5eUX, particulièrement en situation monopodale (fig. 6-74).
Sur le an articulaire et li amentaire '
On peut noter deux problèmes et une remarque.
• Li lutte contre une éventuelle exagération du valgus physio-
~ sollicite principalement le ligament collatéral tibial
CT, résistant, avec ses deux plans (cf. fig. 6-34) .
• Li .gne gfavitaire passant en dedans du genou nécessi te un
........ équilibrateur en dehors. Celu i-ci est représenté pas-
- ,- ........ par le ligament collatéral fibulaire (LCF), le tractus
ilIiIHJJial et le ligilrnent de Kaplan (Mansat, 1999) (fig. 6-75) .
• ).s, V..<A ~ cas I~ ménisques jouent un rôle de ca les sta-
~ ' __ 75 a la manière de coins engagés de part et
-..~ ... ,......~ r <.,ligne articulaire ICastaing et Burdin, 1960).
goo
Fig. 6-73 - Engagement patellaire dans la gorge
fémorale : encore inexistant à O' la), il débute à
30- lb), et est total à 60- (c). La patella termine sa
course à cheval5ur la fosse intercondyla;re au·
delà de 90' (d).
Ils améliorent légèrement la concordance articulaire, bien que
leur rôle essentiel concerne les contraintes (cf. Contraintes).
Sur le lan musculaire
On observe le même double problème et la même double
solution:
• En réaction contre la tendance valgisante, on trouve le com-
plexe de la patte d'oie auquel se joint le semimembraneux . Ce
dernier présente une ca ractéristique révélatrice du rôle de sta-
bilisation : une terminaison étoilée en trois tendons, prenant un
appui osseux bien amarré en situation postéro-médiale et con-
tribuant à former le point d'angle postéro-médial" (cf. fig. 6-40).
• En réaction contre le bras de levier gravitaire, on trouve un
hauban original: le tractus ilio-tibial, issu du deltoïde fessier de
Farabeuf (gra nd fessier superficiel, fascia et deltoïde fessier). Sa
structure mixte, mi-fasciale mi-tendineuse, lui permet de jouer
un rôle économique par association de caractéristiques passives
(fascia les) et actives (tendineuses) (Mansat, 1999). Le biceps
fémoral et le poplité (tendon intracapsulaire) s'associent pour
renforcer la partie postéro- Iatéral e et contribuent à former le
point d'angle postéro-Iatéral"" (cf. fig. 6-39). Toutefois le pop lité
n'a pas de rôle prépondérant dans le plan frontal (B rochard,
1985; Couilly et coll ., 1987, 1988).
En dedans com me en dehors, les muscles sta bilisateu rs
envoient des expansions à l'appa reil extenseu r, améliorant ai nsi
la cohésion circonférentielle de l'ensemble.
59. Ancien point d'angle posléro-interne (PAPI), nommé au ssi noyau
librolendineux postéro-médial (Bonnel, 1987).
60. ~ncien point d'angle post éro-exlernc (PAPE), ou complexe arqu é
postero-externe de Hughston (Mansat. 1999). nommé aussi noyau fibro-
tendineux postéro-Iatéral (Bonnel, 1987),

Fig. 6-74 -tquilibre instable d'une articulation ellipsoide (a),
induisant une instabilité si la charge est décentrée (b), et
rendant nécessaire un fort haubanage pour maintenir son
équilibre (e). Une articulation bieondylaire est plus
stable (a'), elle supporte un léger déséquilibre (b') et
nécessite un haubanage plus faible (c'), ce qui améliore la
répartition des contraintes compressives sur l'interligne .
• Plan sagittal
La stab ilité ne concern e que l'étage fémoro-tibial en flexion,
car l'ensembl e des structures passives du genou est sous tension,
en extension, et interdit tout jeu sagittal (close packed position)
(Plas, 1983).
Glissements
Du fémur vers l'a vant
Cela correspond aux coups de boutoir portés par le • bélier .
fémoral con tre le • bouclier . patellaire à l'occasion des fentes
avant ou de tous les freinages de ce type (fi g. 6-76 a). Cette
poussée est contrôlée passivement par le LCP, aidé par le LCF,
et activement par le quadriceps et son tendon patellaire, ainsi
que le pop lité (Chauvin et co ll., 1987; Travell et Simons, 1993).
Cela revient à empêcher un tiroir postérieur du tibia (Bach et
coll., 1992).
Du fémur vers l'arrière
C'est le cas inverse, on le trouve dans les accroupissements
(fig. 6-76 b). Les condy les fémoraux ont tendance à glisser vers
l'a rri ère. Celle t~ndancc est proportionnelle à la pente tibia le, à
l'a ngulation de flexion du genou et au poids du suj et Qu i li ard et
coll. , 1992 ; Hollman et coll. , 2003b). Ce ri sque de glissement
so lli cite pass ivement le LCA, aidé par le LCT, et les ischia- jam-
biers, pui,;quc cela revient à empêc her un tiroir antérieur du
GENOU • 185
a (
tibia (Bonnin, 1990). Ce cas est fréquemment rencontré dans les
rééducations après ligamentoplastie du LCA, sachant que le
quadriceps a une action de translation antérieure du tibia (Hoo-
per et coll., 2002). On préconise, à ce sujet, de neutraliser cette
action pathogène par une co-contraction des ischia-jambiers, et
d'éviter de placer une résistance distale. On préconise en revan -
che de placer une résistance en regard de la tubérosité tibiale,
avec cependant des réserves (Ponzo et co ll., 1992; Rudy et
coll., 2000).
lors de la flexion
La fl exion induit une rotation automatique qui a pour effet de
plaquer les ligaments croisés en les enroulant. Pour Segal et
Jacob (1983) cela provoque un serrage qui majore la stabi lité
fémoro-tibiale, limitant le ri sque de cisa illement.
Alignement vertical
En charge, l'alignement apporte une stabilité gravitaire de
type passif : le poids maintient les surfaces en contact et, si l'a li-
gnement vertica l est assuré, aucu ne difficulté n'est à craindre (la
ligne gravitaire passa nt légèrement en avant du genou). La sta-
bilité est maxima le en extension du fait des puissantes coques
condyliennes et du plaquage des muscles postérieurs, qui assu-
rent le maintien passif du genou en charge: le verrouillage.
La rectitude passive est aidée par un très léger récurvatum.
La passivité n'est cependant pas respectée par certain s sujet :
 •
a b
fi&. &-75 - Répartition des contraintes d'appui. El/es sont large":'!nt réparties e~ bipodal (a), mais pas en monopodal (b). L'équilibre est retrouvé grâce au hauban
Wléral el facilité par l'adjonction des ménisques (c, d) : tractus t1lo-lIb,,1 (1), memsques (2).
lorsque l'on contrôle leur mobilité transversale fémoro-patel-
/aire, en position debout, o~rve parfois une activité perma-
nente du quadriceps. Ce fait est de nature à favoriser un
syndrome fémoro-patellaire, il est donc important d'obtenir la
srabilité posturale sans participation musculaire.
Dans le secteur proche de la rectitude (entre 0° et 20° selon
les auteurs), le genou tend à s'autostabiliser de plus en plus. Ce
errouillage est favorisé tant par l'asymétrie des deux comparti-
ments du genou (vissage en rotation latérale), que par la tension
lig;omentaire, notamment du LCA et même par le biais de l' appa-
reil extenseur (Van Roy et coll., 1990).
1 Plan transversal
Ce plan ne concerne également que l'articulation fémoro-
tibiale et ses rotations, lorsque le genou e9\ fléchi .
Sur le plan osseux
Aocun facteur n'intervient de façon fran che. Le compartiment
-.tia.I est plus stable du fai t de sa concavité. Le latéral est plus
vr~ .. la mobilité (surface tibiale légèrement convexe d'ava nt
--. Mnérel, les rotations se traduisa nt par un déplacement
, ",'.>-tibial sagittal dans le compartiment latéral.
5 r le plan capsulo-Iigamentaire
1..., ~ collatéraux, moins tend us en flex ion, freinent
.. '"", cr ...·Ha .. cf. fig. 6-37), alors que les deux ligaments
~ ' t"I<f"o/,,-nt la rotation médiale (cf. fig. 6-30).
'l51X<1t--- 2
c
Sur le plan musculaire
C'est la vigilance des muscles rotateurs qui est, en toute logi-
que, le plus en jeu. Leur action est équilibrée entre les médiaux
et les latéraux (Nirascou, 1983). En effet, les premiers sont plus
nombreux et plus puissants, mais les seconds ont l'avantage
d' un meilleur bras de levier (Krudwig et coll., 2002 ). Tous fon c-
tionnent en activité freinatri ce (travail excentrique), chacun
ayant un rôle antirotatoire pour le secteur inverse (Vi el, 1974).
De plus, l'équilibre entre ces deux groupes musculaires est
conservé à vitesse rapide (Nirascou, 1983), ce qui est important
vu que les situations à risqu es sont généralement celles en vites-
ses élevées (Dotte, 1976).
Rappelons que la quasi-total ité des tendo ns croi se le genou
sous une angulation proche de 45° (cf. Les appareils exten-
seurs, p. 167), ce qui leur co nfère une acti on stabili sa tri ce
dans les troi s plans, notamment le pl an rotato ire (Bo nn el et
co ll. , 1986). U ne mention parti culi ère est à faire pour le
poplité, dont l'acti o n fl échi ssa nte en chaîn e ouverte ne pré-
sente pas bea ucoup d' intérêt (Chauvin et co ll ., 1987) par rap-
port à so n rô le stabili sa teur du compartiment latéral
(De Peretti et coll. , 1983; Krud w ig et co ll ., 200 2) et stab ili -
sateur anti-rotation latérale (Broc hard, 1985), notamment
dans les 30 premi ers degrés de flex ion (Gouill y et co ll. ,
1988; Dubos et M ess ina, 1996). Il intervien t éga lement dans
le déverrouilla ge du genou en ex tens ion (flexio n, ro tation
média le).

Fig. 6·76 - La fente avant met en tension le
LCP par avancée du fémur, retenu par
l'appareil extenseur antérieur (a).
L'accroupissement tire le fémur vers
l'arrière, sollicitant le LCA lb) ; l'activité des
ischio·jambiers permet au tibia de rester en
rapport physiologique. b
SELON LES LOCALISATIONS
U ne autre façon, complémentaire, d'aborder la fo nction sta -
bilisatrice des structures anato miques est de les considérer non
plus dans les plans de l'espace, mais dans leur rapport avec
l'a rti culation.
• Formations antérieures
Elles stabil isent la région péripatellai re, fo rmant une
genouillère antérieure. Il s' agit des tendons quadrici pital et
patellaire, qu i englobent la patella en sésa moïde et sont renfor-
cés pa r les expa nsio ns croisées de la patte d'o ie et du tractus
ilio-tibia l.
• Formations post érieures
Elles verrou illent la région poplitée et sont fo rm ées pa r les
puissantes coques cond yliennes, les tendons ischio-jambiers (et
expansions) et les chefs du gastrocnémien. L'ensemb le repré-
sente des form ations raides, selon la position des articulations
sus- et sous-jacentes. Leur mise en tensio n pass ive est économi-
que.
• Formations médiales
Les formali ons postéro-médiales port ent le nom de point
d'angle postéro-médial cie Trill at (Dubos et M essina, 1996),
elles ont une résistance de l'orclre cie 60 daN pour un allonge-
menl éla stiqu e de 11 %. Elles s' intègrent à plusieurs éléments,
d'avan t en arri ère (Mansat, 1999) :
GENOU • 187
• 7/3 antérieur : partie médiale de l'appareil extenseur et
expansions directes du vaste médial, tendons de la patte d'oie;
• 7/3 moyen : ce sont les deux plans du liga ment collatéral
tibia l ;
• 7/3 postérieur : coque condylienne méd iale, corne posté-
ri eure du ménisque méd ial, tripl e tendon du semimembraneux.
• Formations latérales
. Les formati ons postéro- Iatérales portent le nom de point
d'angle postéro-Iatéral ; elles ont une résistance de l'ordre de
4 1,5 daN pour un allongement élastique de 11,3 %. Elles s' intè-
grent à plusieurs éléments, d'ava nt en arri ère (M ansat, 1999) :
• 7/3 antérieur : partie latérale de l'appareil extenseur et expan-
sions directes du vaste latéral ;
• 7/3 moyen : la pu issa nte bandelette du tractu s ilio-ti bia l et les
fib res de Kaplan;
• 7/3 postérieur : coque condylienne latéra le, corn e postéri eure
du méni sque latéral, liga ments coll atéral fibulaire et poplité
arqué, tendons du pop lité et du biceps.
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
• Plan frontal
Elles sont considérées comme physiologiques dans la mesure
où elles se ca ntonnent à une fourchette stati stique correspon-
0
dant à la norm e: le val gus physiologique est de l'ordre de 170
à 175 (Kapandji , 1980) (cf. fig. 6-22 ).
0
 • W:E ",tRIEUR
• Plan transversal
ll" placl"ftll"t1t rotatoire du genou privilégie plus ou moins le
secm.r latéra 1.
• Plan sagittal
C'est le plan du débattement principal du genou. La seule
position extrême en cause est la rectitude et il n'y a que de faI -
bles variations, qui caractérisent les personnes raides ou laxes.
Un léger récurvatum (5° à 10°) est possible, le flexum est tou-
jours pathologique.
VARIATIONS PATHOLOGIQUES
Elles sont également de deux ordres: par excès ou par défaut.
• Excès de stabilité
L'excès de stabilité est souvent la conséquence d'une chirur-
gie ligamentaire dans laquelle le chirurgien a, volontairement
ou non, créé un genou dit c serré », c'est-à-dire bridé par une
trop forte tension ligamentaire.
On peut parler de raideur dans la mesure où mobilité et sta-
bilité sont plus ou moins antinomiques et, en l'occurrence, un
excès de stabilité s'accompagne d'une diminution de la mobi-
lité. Toutefois les deux notions ne sont pas liées : on peut très
bien observer une instabilité dans les quelques degrés de mobi-
lité que permet un genou raide. Inversement, la physiologie
exige un genou mobile et stable. Il convient donc de différencier
les deux.
• Manques de stabilité ou instabilités
Ces deux termes se différencient par le fait que le premier
traduit une faiblesse, non encore productive d'instabilité, alors
que le second est carrément pathologique. Le risque de chroni-
cité, et d'aggravation, est un risque qui entraîne parfois le
recours à la chirurgie. Les techniques sont nombreuses
fW'rtwoët, 1989) et d'indications variables selon l'âge, le
contexte socioprofessionnel ou sportif, le sexe.
Le terme d'instabilité est insuffisant, car il faut préciser s'i l
s'agit d'une instabilité passive ou active.
L'instabilité passive
Elle concerne l'inefficacité (détente) ou l'absence (rupture)
des structures capsulo-ligamentai res. Séule la chirurgie peut
moariïer ces choses et les techniques de ligamentoplastie sont
nombreuses, surtout pour le LCA (Chambat, 1985 ; Kerkour,
2003,. Le renforcement musculaire peut les camoufler, voire les
u..mpenser si elles ne sont pas trop importantes ou chez un
~iure d'un certain âge (Hooper et coll., 2002).
L1nstabiUté active
". u>ocerne l'insuffisance musculaire. La kinésithérapie
j( d ~ ""KI::! les choses. Elle regroupe deux phénomènes: les
_- .... '<H qualitatives et quantitatives.
l 'WH1'SMK.e qualita1iye
: -~.! rr~,rxnf':r deux choses.
o D'une part ce qui résulte d'une perte proprioceptive. La solu-
tion réside donc dans un entraînement progressif immédiat de
cette fonction. Il n'est pas raisonnable de ne parler de proprio-
ception qu'en phase fina le d'un traitement ki nésithérapique:
cette confusion est due au fait que l'on sous-entend alors un
entraînement de haut niveau, avec appui monopodal sur plans
instables, trampoline, etc. En réalité, le travail proprioceptif
commence au lit du malade, avec la perception et le contrôle
des premiers attouchements articulaires, sous faible mobilité.
On n'a pas le droit de récupérer un seul degré angu laire, s'il
n'est pas stabilisé au fur et à mesure.
o D'autre part le mauvais engagement patellaire. Il correspond
à un mauva is centrage de la patella au début de la flexion du
genou (cf. fig. 6-73).
L'insuffisance uantitative
C'est ce qu i résulte d'une perte de force (consécutive ou non
à une intervention). La solution est le renforcement musculaire.
Il est préférable de choisir des techniques de renforcement éco-
nomisant l'articu lation lésée: travail statique intermittent, travail
isocinétique, travai l en chaîne fermée sous réserve de l'absence
de contre-indication (cf. infra).
• Troubles de la stabilité plan par plan
Dans le plan frontal
o Mouvements de latéralité. Ils sont anormaux. Le baÎllement
médial ou latéral traduit une lésion plus ou moins grave du liga-
ment collatéral correspondant.
o Excès de valgus·' (fig. 6-77) provenant d' un déséquilibre des
forces dans ce plan (fig. 6-78).
o Désaxation en varus, vite génératrice d'aggravation
(cf. fig. 6-98).
o Distance TI-GT trop grande par rotation latérale trop fo rte·'.
o Distance TI-GT trop grande par malposition osseuse·'
(fig. 6-79).
o Dysplasies osseuses (patella alta, patella plana, gorge tro-
ch léai re insuffisamment creusée, berge latérale trochléaire insuf-
fisamment saillante, etc.).
o Insuffisance muscu lai re des rotateurs médiaux".
61. l 'excès de va lgus peut être assez fa ci lement supporté, selon sa
valeu r et la tendan ce ou non de la patella à se sublu xer. Quand ce n'est
pas le cas, la solu tion est chirurgica le et co nsiste en une ostéotomic de
va ri sation, généralement faite au ni veau tibial.
62. La solution est d'abord kinésithérapiquc, en tentant de développer
les muscl es antagoni stes, avec éduca ti on postu rale.
63. La seule solution est chirurgica le et co nsiste à détacher la tubé-
rosité (avec son tcndon patellaire) et à la revisser un pcu plus en
dedans.
64. Rappel : les muscles, surtout au membrc inférieur, onl surtout une
acti~ité freinatrice (les rotateurs médiaux empêchent la rotation latér;dc
et vICe-versa).
 GENOU • 189

• Déséquilibre de la balance musculaire des différents chefs du

quadriceps (soit insertion trop haute du VMO ou insuffisance de
ce muscle, soit insertion trop basse du VL)·'.
• Insuffisance du rétinaculum patellaire médial ou rétraction du
latéra l" (fig. 6-80).
• Insuffisance de l'ai leron patellaire média l et tension trop forte
du latéral (notam ment des expansions issues du tractus ilio-
tibial 1 TFl)·'.

Dans le plan sagittal

Mouvements de tiroir
Ce sont des mouvements anormaux, recherchés comme tels
lors d'un exa men clinique du genou pour déceler une atteinte
des ligaments croisés.
• Le tiroir antérieur. Il traduit une lésion du ligament croisé
antérieur et le tibia glisse anormalement en avant du fémur (ou
Fig. &-77 - Genu valgum. Outre
le fémur en arrière du tibia). Ce test peut être pratiqué en recti-
l'angulation des segments, la radio me!
tude, en légère flexion (Lachmann), ou en flexion avec des com- en évidence un défaut d'alignement
posantes rotatoires pour objectiver les lésions associées. Cette des os (1 ) et un enfoncement du
lésion est fréquente, notamment dans certains sports (ski, foot- condyle tibial latéral (2).
ball , etc.). Elle oblige à des précautions après ligamentoplastie
récente ou lors d'un traitement fonctionnel: il est dangereux de
faire contracter le quadriceps (qui engendre une composante de
glissement antérieur) isolément (fig. 6-81). Il est préférable de
travailler en chaîne fermée, avec co-contraction des muscles
ischio-jambiers", afin de neutraliser la tendance dangereuse du
quadriceps (Maquet, 1969 ; Mac Williams et coll., 1999).
• Cette remarque appelle cependant quelques nuances : une
telle recommandation suppose qu'il n'existe pas lésions asso-
ciées du secteur postéro-médial et que la pente méniscale ne
soit pas exagérée·' (Bonnin, 1990 ; Chatrenet, 2003). Dans ces
derniers cas, il est souhaitable de différer le trava il en chaîne
cinétique fermée, car son effet est alors proche d' un travail en
chaîne ouverte avec charge distale (risque d'étirement du trans-
plant par recul fémoral).
• Le tiroir postérieur. C'est l' inverse du précédent. Il traduit une Fig. 6-78 - tquilibre frontal:
lésion du ligament cro isé postérieur. Moins fréquente, cette l'inclinaison de l'interligne et celle du
lésion entraîne un glissement postérieur du tibia sous le fémur. fémur (1 ) tendent à augmenter le
La rééducation impose, en abord précoce, de ne jamais faire valgus; la charge décentrée du poids
contra cter isolément les ischio-jambiers, mais de le faire en co- du corps f2) tend à le redresser.
contraction avec le quadriceps (fig. 6-81 ). L'équilibre entre les deux tendances
est garant des rapports physiologiques.
Défauts d'alignement
Ce ne sont pas, à proprement parler, des instabi lités, mais il s
y conduisent.
• Le récurvatum. C'est un placement du genou en hyperexten-
sion. Au-delà des va ri ables physiologiques en rapport avec la
65. Cela peul condui re à une chirurgie de rééquilibrage: abaissement lax ité, cela se traduit par un flottement du genou qui dépasse la
tendineux médial ou ab lation des fibres les plus basses du vaste latéra l
(cf. fig. 6-48). rectitude de façon souvent incontrôlée et le sujet a du mal à se
66. Cela amène à sectionner le rétinacu lum latéral et à retendre le stab iliser en appui '"'
médial.
67 . la solution co nsiste souvent, dans un premier temps, à tenter des
postures d'étirement du côté latéral et à un travail musculaire associé
(cf. fi g 6-80). 70. Toutefois ce récurvatum devient providentiel dans les pa ralysies du
68. Cc travail en chaîne fermé recrute éga lement Je gaslrocnémien qui quadriceps Ipar exempl e dans les poliomyélites ou les myopathies), ca r
est antagoniste d" LCA (rleming et co ll., 2003). il perm et au patient de lancer sa jambe et de se suspendre à son récur-
69. Le test prédictif est radiologique. sur un cliché de profil avec une va lum. Cependant, un excès présente un risque d'aggrava tion, à terme.
chJ rgl' de 10 dJN : l'anomJlie se traduit par une avancée du tibia SOus et peu t justifier du port d'une attelle anti -récurvatum (par exemple dans
le fémur . le cas d' une hémiplégie flasqu e).
 l • ,\ '\BR< 1,,,tRIEUR
• tf' ile\Unl. C'est l'inverse du cas précédent: la rectitude ne
peut êIre obtenue. Ce n'est pas non plus une instabilité en soi,
re fait entraîne une activité de contrôle incessante du qua-
driceps, et par suite une fatigue de ce muscle, susceptible de se
traduire par une instabilité à type de dérobement bref et désé-
curisant pour le sujet. De plus, le flexum est pourvoyeur d'usure
en raison de la diminution de surface de contact qu'il engendre
Id: Contraintes), ainsi qu'une augmentation des contraintes
\ genou tout en subissant un déséquilibre homolatéral avec tor-
\
a b
Fiz. f>.ï9 - Obliquité du tendon patellaire : elle est majorée par la rotation
/atir3Ie (a) et la malposition latérale de la TT (b), Dans ce cas, la transposition
miO..Je réduit la tendance subluxante de la patella (c).
ont
Lmed
ne.
4.aIt AA.naculums patellaires : le bon centrage de la patella peut
:Jk~ r.., 1Kt1On d'un réfinaculum latéral trop court ou la retension d'un
".f' IXf",
fémoro-patellaires (risque de chondromalacie, de syndrome
fémoro-patellaire) (Maquet et coll., 1975).
Dans le plan transversal
les lésions ne sont pas pures. Elles associent les rotations à
d'autres mouvements, rendant ainsi le tableau clinique plus ou
moins complexe: atteinte d' une structure, de deux, trois (triade),
quatre, voire cinq structures (pentade), Les lésions fréquentes se
font en :
• Rotation latérale sur flexion-valgus, C'est un mouvement dans
lequel le membre inférieur en appui se trouve en fl ex ion de
sion du côté opposé (fig. 6-82 a),
• Rotation médiale sur flexion-varus. C'est un mouvement dans
lequel le membre inférieur en appui se trouve en flexion de
genou tout en subissant un déséquilibre controlatéral avec tor-
sion du même côté (fig. 6-82 b).
la mise en cause du point d'angle postéro-Iatéral montre,
comme on pouvait s'y attendre, qu' une association de lésions
est plus déstabilisante qu'une lésion isolée, comme il est indiqué
dans le tableau 6-5.
(
LCF + LCP + +++ +++ +++
poplité
o sans effet
+ augmentation modérée
++ forte augmentation
+++ augmentation maximale
POUR CONCLURE
L'instabilité e~ un risque traumatique à court terme et, à long
terme. condUit à un malmenage articulaire, générateur de des-
tructions et d'usures.
Il faut retenir qu'un genou doit être rééduqué en flexi on et en
rotatio.n, c~ sc:>nt les conditions de son cahier des charges, le
contraire equlvaut à se considérer en contexte d'arthrodèse.
Toutes les structures anatomiques, nombreuses au niveau du
geno~, concourent à créer une stabilité de type acti vo-passive,
ce qUi condamne toute rééducation se cantonnant à un travail
isolé. Les ~ctio.ns musculaires forment de véritables couples de
forces à directions opposées et parfaitemen t équilibrées (Bon-
n~l, 1987). Enfin, le travail en chaîne fermée, avec les réserves
faites, est plus fonctionnel et plus ri che en possibilités techni -
ques (Dotte, 1976),

Fig. 6-81 - Co-contraction des ischio-
jambief5 (F). flle neutralise partiellement
l'action en liroir antérieur du
quadriceps (F) ; cependant, elle majore la
résultante cooptatrice (R).
Fig. 6-82 - Les lésions les plus
fréquentes associent la flexion
avec le valgus et la rotation
latérale (a ), ou avec le varus et
la rotation médiale rb).
GENOU • 191
CONTRAINTES
Dans le cas de la station bipodale, on imagine facilement
que les choses sont confortables et peu génératrices de problè-
mes. C'est plutôt la situation monopodale qu' il est intéressant
d'envisager.
CONTRAINTES FÉMORO-PATELLAIRES
• Contraintes sagittales
Plusieurs choses sont à considérer : le rapport avec la ligne
gravitaire, la surface en jeu et le degré de flexion .
La ligne gravitaire
Elle joue de façon différente selon son rapport avec le genou:
• En situation debout la ligne gravita ire est parallèle à la posi-
tion de référence, alignée, du genou (fig. 6-83 a).
Dans ce cas l'effort est initialement nul ou faible et donc ne
peut qu'augmenter lors d'une mobilisation de l'articulation,
parallèlement à une augmentation des contraintes.
• En position assise, ou horizontale, elle lui est perpendiculaire
(fig. 6-83 b).
Dans ce cas, l'effort musculaire est maximal en position ali-
gnée et ne peut que décroître avec le mouvement ; par contre
les contraintes évoluent différemment.
Les variations de surface de contact
Elles sont fonction du secteur articulaire. Townsend et coll.
(1977, cité par Maquet, 1984) ont mesuré la surface de contact
en fonction de la flexion du genou.
• En position de genou proche de la rectitude, la pa/ella est en
position haute, son contact avec la zone trochléenne est alors
faible (fig. 6-84). À ce moment-là, l'effort musculaire est éga ie-
ment nul ou faible .
. ' En flexion, au fur et à mesure de sa progression, la surface de
contact augmente progressivement jusqu'à 90°-100° (ce qui per-
met de contrebalancer l'augmentation des contraintes du fait de
la seule angulation), pour diminuer très légèrement ensuite. Cela
est dû au vis-à-vis de la patella avec la partie antérieure de la
fosse condylaire, où la patella termine son glissement. À ce
moment final de la flexion, le plaquage du large tendon quadri-
cip ital sur le plan osseux et celui du tendon patellaire sur le
corps ad ipeux amortissent les contraintes et les absorbent en les
répartissa nt plus largement, la patella étant amortie elle-même
pa r la pression intra-articu laire (Viel et coll. 1998). C'est donc
ainsi tout un méca nisme d'amortissement qui permet de conte-
nir, en partie, la pression unitaire en rapport avec la forte aug-
mentation des contrai ntes.
Les chiffres de Townsend et coll. (1977) concernant les surfaces
à diverses angulations, sont donnés dans le tableau 6-6.
Cela dit, cette pression est idéalement réparti e sur les deux
joues de la surface patellaire, mais il arrive que la charge soit
asymét riqu e (Suard et coll ., 1981 ) et crée une hyperpression
d'un des deux compa rtiments, généralement le latéral (cf. fig. 6-
87).
 ,
l _ • '18~E I:-":FtRIEUR

Les variations de localisation de la surface d 'appui

l 'appui occupe d'abord la partie inférieure de la face po: té-
rieure de la patella, jusqu'à 20° (fig. 6-85), pour remonter a la
partie moyenne vers 45°, à la partie supérieure vers 90°, et se
terminer sur les bords latéraux (la partie centrale étant en rapport
avec la fosse intercondy laire) en fin d'a mplitude (Mi ll er et coll.,
1997)71.

Le degré de flexion du genou

b culation, notamment chez les jeunes femmes plus volonti ers
~ '-33 - Contraintes fémoro-patellaires. En position debout, elles augmentent
Otee" flexion (a). En position assise (b), elles croissent d'abord, depuis la
tf!:Cbt.ude jU5iJU'à 45", et décroissent ensuite pour ne conserver, à fa vertica le,
l1Jr œ/Ies en rapport avec la tension passive de l'appareil extenseur antérieur
.Ii Réche -.eticJ1e indique le sens de la gravité).
30160· >90·
Il joue différemment selon la position dans l'espace .
• En position debout (fi g. 6-83 a), il faut vérifi er la décontrac-
tion du quadriceps ; l' articulation fémoro-patellaire n'est, nor-
malement, pas contrainte. Toute fl exion éloigne le centre
articulaire de la ligne gravitaire, augmentant ainsi régulièrement
les contraintes de façon considérable (fig. 6-83 a) (Fica t, 1986).
Cela condamne les exercices ou travaux en fl ex ion prononcée
et maintenue activement, car trop contraignants pour cette arti-
exposées aux syndromes fémoro-patellaires. l a réduction d'un
flexum est un objectif essentiel (Viel, 199 1a).
• En position assise, inversement (fi g. 6-86 et cf. 6-83), le main-
tien en rectitude est peut-être coûteux sur le plan musculaire
(surtout s' il y a une résistance), mais offre des contraintes plus
modérées. En effet, la résultante de plaquage sur la troc hlée est
fa ible, voire nulle s' il ex iste un récurva tum . Cependant, la pos i-
tion haute de la patella réduit la surface de contact et l'o n peut
quand même vo ir une souffrance chez les personnes présenta nt
un syndrome fémoro-patellaire.

L'amortissement patellaire
l a rés istance hyd rauli que fournie par le liq uide synovial
forme un matelas liquide sur lequel repose la patell a. Son obj ec-

71. M iller et co ll. (1997) indiquent que les co ntraintes dans l'a rti culation
fémoro-palellai re sont de 75 % de la tensio n dans le tendo n quadrici -
Q
pita l, à 20 de fl exi on du genou ; de 100 '\10 à 60° cl de nouvea u 7S %)
~..... .....c;..f Swt,.r; tJ,.. contact fémoro-pareJ/aire ; elle croît progressivement à 90° de fl ex ion. l a composante latérale de cette force est faible com.
..~ 4- ~, #'. ,., ,.".. tJI..r roi' qu'en fin de course. parée à la composa nte sagitlale et devient négligeabl e à partir de 600
de fl ex ion du genou.
 GENOU • 193

tivat ion est aisée lorsqu' il y a un excès de liquide (hydarthrose) :

sup
la présence de l'épanchement soulève la patella (signe du choc
patellaire). Cette press ion croît avec la flex ion, dès lors que Ltat
celle-ci excède 20° ; el le est maxi male à 90°, moment où les
culs-de-sac sont complètement écrasés (Viel, 1993).

• Contraintes frontales
Fig. 6-85 - Variation, de la zone de contact de
La répartition la patella lors de la flexion : à 20', à 45', à
Cela concern e la répartiti on des contraintes précédentes sur 90-, à 135-.
les deux joues de la trochlée fémorale (fi g. 6-87 a) . La répartiti on
135'
de l'effort se fait, norm alement (avec une patella bien centrée),
à peu près à parts éga les sur les deux joues de la trochlée fémo-
ra le. La légère prédominance de l'appui sur la latérale (obliquité
légèrement plus marqu ée pour la joue latérale) est compensée
par la plus grande surface de celle-ci, fait important quand il
existe une majoratio n due à une rotation latéral e de la jambe.
Une tendance sublu xa nte latéral e engendre une surpressio n, à
.,
l'ori gine d'un syndrome fémoro-patell aire (fi g. 6-87 b').

Les variations du valgus '1

,,,-
1

Il1

ri
1
L'augmentation du valgus aggrave l'appui latéral de la patella,
~ , /
la dim inution du va lgus la soul age.
l11 1
1
• Contraintes transversales 1
1
1
1
No us avons vu que la rotation latérale fermait l'angle Q, i t
entre l'axe du quadriceps et celui du tendon patellaire, de même
qu'un éventuel placement trop latéral de la tubérosité tibiale. Fig_ 6-86 - En position as,ise : l'effort musculaire décroÎ/ de l'horizon/ale à la
verticale.
Ces va ri ations majorent les contraintes du compartiment latéral,
du mo ins dans le secteur proche de l'extensio n, pour lequel la
rotation médiale automatique n'est pas venue rétablir l'a ligne-
ment. ant

• Évaluation Lmed

Lors de la fl exion au cours de la marche, l'a rti culation

fémoro-patell aire enregistre des press ions de l'ordre de 200 daN
(Bua rd et co ll., 198 1), et de 300 daN en fl ex io n à 90° (Dahhan
et coll., 1981), soit une pressio n unitaire de 75 daN/cm' .
M aquet (1977) parl e de 20 à 40 daN/cm' et Hungerford (1994,
cité par Ma ndrino, 2001) de 20 à 50 daN/cm' . Castaing et Bur-
d in (1960) men tion nen t 420 daN à 145 ° lors de l'accroupisse-
ment.
Schématiquement, durant la fl ex ion de la marche normale,
les contra intes compressives fémoro-patellaires, éva luées par
a
rapport au po ids du corps en charge, P, sont de l'ordre de 0, 1 P
et 0,3 P. En montée et descente d'esca li er, elles osc illent entre
1,5 P et 2,2 P (Viel et coll. , 1998),

CONTRAINTES FÉMORO -TiBIALES

Elles représentent l'essentiel du phénomène de désaxation et
des suites arthrosiques pour le genou. Ell es peuvent conduire à
la mi se en pl ace de prothèses partiell es ou to tales de genou.
b b'
• Contraintes sagittales
Nous retrouvon s les deux options précédentes, à savoi r : envi- Fig. 6-87 - Contraintes rémora-patellaires. files se répartissent
sager le problème en position debout et en pos ition assise ou physiologiquement 'ur les joues de la ,urface patellaire (a, b).
hori7ontalc (Hill ct <'011. , 2000). Pathologiquement, elles sc concentrent sur la partie latérale de l'interligne rb
 , • \ \II " FtRIEUR

8,, b
,
,,,
,
,,
,,,

~ 6-88 - La position debout permet le relâchement du quadriceps et sol/icite

les structures passives postérieures (coques condyliennesl (a). Une légère flexion
fait apparaitre une résultante du fait de l'apparition du bras de (evier gravitaire
er de la réaction quadricipirale (b).

En position debout, genou en rectitude

la symétrie est rare et la position la plus courante est une
attitude hanchée, un membre recueillant l'essentiel de la charge.
la ligne gravita ire charge directement le genou avec le poids
sus-jacenL Elle nécessite peu ou pas d'effort musculaire
c
(fig. 6-88), du fait du maintien de type passif, excluant le
moment d' une force musculaire. les contraintes, réduites au ~,
,,
seul poids sus-jacent, sont donc peu importantes. En monopodal ,,
pur, le contrôle musculaire obligatoire, pour des raisons de sta-
bilité, induit des contraintes plus importantes" (Eisner et coll., ,i,
1999). ,,,
En position debout, genou fléchi
,
1
L'axe articulaire s' éloigne de la ligne gravita ire de façon
rapide et importante, ce qui engendre une résultante fortement
croissante (fig. 6-89). Cela contrindique les exercices en flexion
prononcée (ma rche en position accroupie) et condamne les
CKIéocomies d'extension (fig. 6-90).

En position assise, jambe pendante

L·éqoilibre est spontané et les CDntra intes quasi nulles. Dès
<lUe" l'on crée une extension, le quadriceps doit vaincre, non le
v...ds du corps, mais celui du segment jambier, avec éventuel-
la charge additionnelle qu'il peut porter"- l 'effort
alors maximal à l'horizontale, c'est-à-dire en rectitude,
de la coaptation muscul aire.

Fig. 6·89 - Contraintes fémoro·/ibiales : en position debout (a), elfes

augmentent avec la flexion (b,c).
 GENOU • 195

Le bras de levier du centre de gravité du segment distal peut

être très schématiquement estimé à trois ou quatre fois celui du
tendon quadricipital" . Si TP représente l'effort du tendon patel-
laire (quadriceps) et a son bras de levier, p le poids segmentai re
distal (ou sa charge additionnelle) et b son bras de levier, on a :
=
TP x a = p x b. Or : b 3 a (ou 4 a), d'où: TP 3 p. =
Si l'on ajoute une hypothétique tension postérieure, du fait,
par exemple, des muscles ischio-jambiers, les contraintes aug-
mentent d'autant, ca r elles résultent de l'act ion combinée du
quadriceps et des ischio-jambiers. Ce cas de figure est repré-
senté par une rétraction de ces muscles postérieurs qui, en posi-
tion assise, créen t un flexum du genou (cf. fig. 6-81). Il en est
de même dans le cas d'une co-contraction du quadriceps et des
ischio-jambiers.
a b c
Hyperextension en position assise
Un cas particulier est celui de l'hyperextension, en position Fig. 6-90 - Ostéotomie d'extension: elle résout le problème de la rectitude, pas
assise, quand elle est possible. En effet, le tibia vient alors en celui de la répartition des contraintes sur une surface de contact suffisante:
genou normal et sa surface de contact (a), genou avec un flexum, réduction de
butée contre la crête condylo-trochl éai re (qui délimite la partie
la surface de contact (b), ostéotomie et conservation de la surface d'appui
antérieure du segment articulaire fémoro-tibial) et, de ce fait, réduite (c).
c'est sur ce point de contact que se porte le nouveau centre de
rotation (fig. 6-91). Le bras de levier du tendon patellaire est
alors réduit de façon significative, ce qui oblige le quadriceps à
une contraction maximale, sa ns rapport avec le poids segmen-
taire de la jambe ou de sa cha rge (Oelamarche et coll., 2002).
Le bras de levier a dim inue jusqu'à représenter environ 1/7
ou 1/8 de b, d'où:
TP x a = p x b. Or: b = 7 a (ou 8 a), d'où: TP = 7 p.
Cela veut dire que: soit le sujet assume l'effort et alors les
contra intes deviennent beaucoup plus fortes que ne le laisse
penser la charge distale, soit il ne le peut pas, son quadriceps
se trouvant en insuffisa nce relative (par perte de son bras de
levier) et il ne faut pas prendre cette valeur en compte.
Fig. 6-91 - En position assise, un récurvatum actil réduit le bras de levier
(modification du centre de rotation) et majore le travail du quadriceps.
• Contraintes frontales
On se trouve devant un système de levier inter-appui à la
manière de la balance de Pauwels à la hanche. La particularité,
ici, est que la surface d'appui est dédoublée en deux comparti-
ments et que la ligne gravitaire, grâce au va lgus, est proche de 1
l'articulation, tout comme le bras de levier du hauban latéral, 1

le tractus ilio-tibial.
,
1

• Les bras de levier des deux forces en présence sont relative-

ment semblables, ce qui permet d' avoir un haubanage muscu-
laire économique (F). Le tout se traduit par une résultante R
proche du double de la charge pondérale considérée (P) : si les
bra s de lev ier a et b sont sensiblement égaux, on a F = P puisque
l'équilibre suppose des moments (M ) égaux (fig. 6-92 ).

73. Le centre de gra vit é esi alors très distal, ce qui allonge le bra s de
levier c l augment e le moment résistant. le quadriceps, lui , ne vari e pas
son bras de lev ier cl doit s'opposer avec une force d'autant plus grande.
74 . Les tabl es indi tj ucnt que le ccntre de masse de l'ensemble jambe-
pied est situé il un rapport 0,606 de l'épi co ndyle latéral du fémur et
Fig. 6-92 - Plan Irontal : la résultante (R) est centrée, elle additionne la charge
0,394 de la MP du Il (d An nexe 2). l e po ids de la jambe + pi ed, sa ns
gravitaire (P) el l'équilibration muscul.,;re (F), dont les bras de leviers sont
ch.lrgc ad(lit ionnclle, est de 0,06 1 fois le poids du corps (Dcmpsler, cit é
p ~H WinlC'r, 1994 ). relativement ég.1U>..
 • Mf ' l8I<f ,. FtRIEUR

• La résultante est physiologiquement centrée sur l'arti culation

et se réparti t donc éga lement sur chacun des deux condyles
tibiau x. Pathologiquement, le bras de leVier gra vllalre peut
varier en fon ction du placement frontal de l'arti culation, ce qu i
est réalisé physiologiquement au cours de la marche (Nirascou,

•
1983 ; Lafortune et coll ., 1994 ; Colby et co ll ., 1999)" .
• Les varia/ions en genu valgum et varum modifient la bonne
répartition des appuis, et, de ce fait, la valeur de la force résul -
tante (cf. fig. 6-98).

• Rôle des ménisques

Les ménisques ont un rôle mécanique important.

a c
"'" ~93 - Une transmission entre deux surfaces planes répartit bien les
CDII/J'ilinles la). U présence d'une surface convexe les concentre
~t en un point lb). La présence de ménisques rétablit une
ripMtit.ioo harmonieuse (tout en diminuant la transmission verticale) (c).
La concordance
Ils l'améliorent nettement (sans pour autant parl er de
congruence). Les surfaces convexes du fémur sont mieux épou-
sées que par le seul plateau tibial, plus plat.
La surface
Ils répartissent les contraintes sur une plus large zone
(fig. 6-93 ). La surface portante sans ménisque est réduite de pra-
tiquement 40 %. Maquet et coll . (1969, 1975) l'ont mesurée:
12 cm' contre 20,13 cm' avec les fibrocartilages (Viel, 199 1a).
Grâce aux ménisques, la répartiti o n de la charge est donc
meilleure puisque sur une surface plus large'·.

L'amortissement
Les ménisques soulagent le ca rtil age en perm ettant d'amortir
les appuis rapides, notamment les réceptions. Leur stru cture
fibroca rtil agineuse form e un tampon parti ellement compress ible
(sous peine de fissure), plus que ne le serait le seul ca rtil age.
Leur viscoélasticité est ainsi un fac teur d'économie pour le sup-
port ostéochondral.

La fragmentation
Les ménisques fragmentent les forces d'appui . En effet, i ls
reçoivent la press ion transmise pa r les travées osseuses du
fémur, perpendiculairement à la surface cho ndrale. Au contact
du ménisque, la force F se décompose en une force horizontale
Fv Fh et une force verti ca le Fv (fig. 6-94). Cette derni ère est seul e
"" '-"4 - Fragmentation de la compression par les ménisques. La transmission transmise au tibial, ell e est toujou rs inféri eure à la fo rce F ini -
d'~ force f à la surface du ménisque se décompose en une force horizontale tiale. La fo rce Fh tend à écarter le méni sque latéralement, lequel
Fh éqJflibrée par l'appareil de contention périphérique) et une (orce verticale est mai ntenu par son fort appa rei l de contention péri phéri que
"' '/TIOIndre que 1. (orce F). (cf. Rappels). On comprend donc qu'à l' heure actuelle, la chi-
rurgie méni sca le ait une tenda nce conservatrice, afi n de ne pas
hypothéquer l'avenir articul ai re par appari tion d'une arthrose
ant
précoce.
L iat

75. Cowli ng et Steele (2 00 1) ont montré que le balancement des mem-

bres supérieurs avait une répercussion sur le tra va il des muscles du
genou et donc indirectement sur les co ntraintes qu 'il subit (importance
dans la marche avec ca nnes, ou dans les barres parallèles).
76. ~ela ) ustifie le fait que, maintenant, on ne relire plu s les mén isques
45" 90' aussI fac ilement qu'auparavant. lorsqu 'une lésion, par exemple en anse
V4IIICM df: COOl3C1 rémoro-tibiales : la flexion provoque une de sceau, détache un fragment ménisca l, la méniscectomie ne concern e
ZJ P :r. (~UI des surfaces d'appui, majorant les contraintes par unité que celui-ci. Elle conserve ainsi la majeure parti e du fibrocarti lage ct
~ ftJ!:";~ préser:-e l'articulation d' une usure précoce due à l' augmentation des
contraintes, provoquée par la diminuti on de la surface de contact.
 GENOU • 197

• Variations physiologiques
Ce sont des va riations courantes, qui modifient l'importance
et l'applicat ion des contraintes. Elles se tradui sent toujours par
une augmentation des contraintes, avec l'arthrose comme
conséquence. Il fa ut rappeler que, po ur certains, l'arthrose serait
une tentati ve d'adaptati on de l'os face à l' usure : augmentant sa
surface de contact grâce à l'ostéophytose, il tendrait à soul ager
les contraintes en diminuant la charge unitaire. Parmi les varia -
ti ons, on peut relever les cas suivants.

Les surfaces de contact

La surface de contact est maximale en rectitude et décroit
ensuite progress ivement au fur et à mesure de la fl ex ion, tout Fig. 6-96 - Utilisation d'une
en devenant plus postérieure (fig. 6-95). Cela veut dire qu'à canne-support pour
appui éga l, il est plus contrai gnant d'être en fl exion de genou économiser la charge sur les
qu'en rectitude. De plus, le moment de la charge augmente. genoux.
Par ailleurs, l'ablati on d' un ou des ménisques diminue la sur-
face d'appui de l'arti cul ati on et donc augmente les contraintes
uni taires.

Le degré de flexion du genou

Nous avon s vu qu 'en fl ex ion la ligne gravitaire s'élo igne du
genou, augmentant ainsi le moment de son action. Que ce soit
au niveau fémoro-patell aire ou fémoro-tibial , le quadriceps doit
équilibrer cette augmentation du moment de la force gravita ire
(cf. fig. 6-83 et 6-86). La résu ltante augmente ainsi considéra-
blement avec la fl exion" (M aquet et coll., 1975). Ce fait est
aggra vé par la diminution de la surface de contact fémoro-
tibiale, déjà évoquée.

La charge
Au niveau d' une arti culation po rtante, c'est la variation la
plu s évidente. La surcharge pondérale et le port répété de char-
ges lourdes viennent aggraver de façon cru ciale des invo lutions
Fig. 6·97 - Utilisation d'un membre comme balancier pour diminuer la flexion
ostéoa rti cul aires, parfois déjà amorcées par l'âge ou la méno-
du genou dans le ramassage d'un objet léger.
pause.
Quand on parle d'appli ca tion de charges, il faut toujours bien
préciser qu' il s'agit de charges appliquées à vitesse lente, ca r
ce ll es appliquées à vitesse rapide, c'est-à-dire faisa nt appel à
l'énergie ci nétique, et non plus à la charge statique, peuvent • Soit la charge augmente, comme dans la surcharge pondérale
dépasser de loin le chiffrage annoncé et avoir des effets ou le port de charge'". La limitation de la charge peut faire pré-
d'embl ée destructeurs (enfo ncement d' un platea u tibi al, par férer un appui fessier haut, plutôt qu' une station debout prolon-
exemp le). gée (fi g. 6-96). Les « miséri cordes» des monastères, à une
La résultante con tra ignante est foncti on du moment de la époque, représentaient cette solution.
charge gravita ire et de celui du ha ubanage qui s'y oppose. Deux • Soit c'est le bras de levier de cette charge qu i augmente,
cas de figure son t alors possibl es : comme c'est le cas dans le genu varum " (cf. fig. 6-98).

77. Pau l (1999) indique que la mon tée des esca liers représen te une
contrainte d'appui sur le genou de 4,4 fois le poids du sujet, tandis que
la descente représent e une cont rainte de 5,9 fois le poids du sujet. Pou r
le genou, celle val eur est la plus élevée rapportée pa r la li ttérature, avec
en plu s le côté répétitif de I·escalier. Perry et coll. (2003 1 ont montré
I ta u g mer~talion considérable des contra ction s musculaires autour du
ge nou pe nd imt la marche sur la pointe des pieds. Ce la justifie l'emploi
d' un ascenseur dava ntage pour descendre un escalier, que pour le mon·
1er. Un mon tagnard sai t que la descente d' une montagne est plus éprou·
van te que ta montée.
78. La solut ion consiste à surve iller la pri se de poids chez les arth rosi·
ques, à prosc rire ou à lim iter le port de charge, ou, en tout cas, à la
répartir di ffé remment quand c'est possi bl e.
79. C'est ce qu i fa it que le genu va ru m est beaucoup plus dévastateur
que le genu vil lgum, m ieux supporté puisqu' il fa it diminuer la résultante
(cela di t, le danger existe quand même, du fait du pincement arti culaire
et de la mauvaise répa rtit ion de la résu ltante qui cha rge davantage le
compartiment médial).
 la _ ution élémentaire, quand on veut travailler en écono-
articulaire, consiste à ne pas charger l'appareil extenseur
illfltèrieur de tout le travail, mais au contraire à le soulager uti-
lement par la mise en jeu, en chaîne fermée, de l'appareil exten-
seur postérieur formé par les ischio-jambiers et le gastrocnémien
1ct: fig. 6-49).
Enfin, lorsque la pathologie est là, il faut savoir utiliser une
canne sans attendre, voire opter pour une chirurgie correctrice
précoce.
Dans l'augmentation des charges, il faut mentionner le rôle
de la mécanothérapie de musculation. Hay et Andrews (cités
par Poumarat et coll., 1988), ont montré qu'un travail à la presse
augmentait de 30 à 40 % la composante de cisaillement du
genou par rapport au même exercice réalisé avec une barre. Ces
auteurs précisent que, dans les squats complets, les valeurs peu-
vent dépasser 5 000 N et qu'il ne faut pas que les exercices de
développement musculaire se fassent au détriment de l' intégrité
de l'appareil locomoteur (Escamilla, 2001).
Le mode statico-cinétique
l'étude privilégie toujours le cas de figure statique, plus facile
à approcher. Cependant, il faut compter avec l'énergie cinéti-
que, et ce d'autant plus que le genou est par excellence, avec
le pied, une articulation vouée à la réception et au rebond (Ger-
die et coll., 2000).
Aucun chiffrage n'est possible, on peut seulement imaginer
ce que peuvent représenter le saut en skis, par rapport à du ski
de fond, ou la course par rapport à la marche'" (lafortune et
coll., 1992).
Le temps d'application
On pense moins à cette variable, et c'est pourtant souvent
elle qui conditionne les phénomènes de fatigue des structures.
" existe une zone de sécurité confortable face aux sursollicita-
!ions des conditions de vie. le cartilage accepte des charges par-
fois considérables, à condition que ce soit pour un temps court.
En revanche, il subit les lois du fluage lors d'efforts prolongés:
ses capacités adaptatives et son amortissement se restreignent,
il y a risque d'usure. Si ce type de situation se répète, c'est l'évo-
lutiGn vers la gonarthrose.
La répétition
C'est une varia nte de la notion précédente (cas des gens qui
piétinent régulièrement). Sa prise en compte doit se traduire en
~ de vie par l'apprentissage à gérer le cumul des contrai n-
les. la solution réside dans la limitation81 et dans la fragmenta-
t.oo des répétitions, ainsi que dans l'alternance de points
d'''J'PUi connexes (support, mur proche, rebord de table, etc.).
• tconomie des genoux
En résumé de ce qui a été dit, on peut proposer quelques
notions simples:
o ~viter les positions hyperfléchies.
o Utiliser plutôt la génuflexion (cf. fig. 6-3) que l'accroupisse-
ment (flexion moindre), ou le balancement sur la hanche pour
alterner avec la génuflexion (fig. 6-97).
o Alterner les phases de repos avec les phases de contrainte
(assis-debout-assis-etc.).
o Préférer la marche au piétinement et la position assise à la
station debout immobile.
o Régler correctement la hauteur d'une selle de vélo afi n de ne
pas pédaler anormalement fléchi.
o Se suspendre à l'appareil musculaire postérieur : en légère
flexion, les rotations sont libres et les contraintes quadricipitales
soulagées par la chaîne postérieure.
o Amortir les chocs (sauts) avec les articulations sus- et sous-
jacentes.
o Utiliser des appuis complémentaires (e.g. mur, en stat ique,
canne en marche sur terrain difficile).
• Variations pathologiques
D'une manière générale, au-delà d' une certai ne fourc hette de
part et d'autre des variations courantes, les anoma lies condui-
sent vite à une augmentation des contraintes et aux dégradations
qui en résultent (fig. 6-98 a).
Modifications des surfaces
Elles résu ltent d' un défaut de placement articulai re, qui
soulage anormalement un compartiment au détriment d' un
autre.
Variations orthopédiques
Elles sont en rapport avec les dév iations (varus, va lgus) et les
attitudes vicieuses (flexum), qui aboutissent toujours à une aug-
mentation de la force résultante.
Variations selon les plans de l'espace
Elles reprennent les deux points précédents.
Dans le plan frontal
la variation incessa nte est le passage d'un appui bipodal à
un appui monopodal, et de celui-c i à l'appui controlatéral.
Même la postu re bilatéral e est rarement symétrique. l a situation
symétrique ne posant guère de problème, c'est le monopodal
qui doit reteni r notre attention (fig. 6-98 b).
o .L'a ugm-:ntation du valgus tend à soulager l'appui du condyl e
medlal et a surcharger le latéral, ce qui n'est pas bon pour lui .
En reva nche, le genou se rapprochant de l'axe gravitaire, le bras
de lev ier de cette fo rce diminue, minorant d'autant l'effort de
haubanage et la résultante qui s'ensu it. C'est ce qui fai t que cette
déformation, néa nmoins préjudiciable à la sta bilité, est relative-
ment bien supportée.
 GENOU
• 199

daNlcm'
b
a

Va t. - .

Valgus --:!:::-;-;-;:-~:--';:--7.;---==----:,-::o::-.- - Varus

Fig. 6·98 - Variations du genu valgum: poids en charge (P), force

musculaire (F), résultante (R).
a. Le valgus physiologique (O' = position de référence) permet de faibles
variations en secteur de confort (zone hachurée), en dehors desquelles la va leur
des contraintes est exponentielle, surtout pour le varus.
b. Valgus (Val.) et varus (Var.) chargent anormalement l'un des deux
compartiments rémoro-tibiaux. Par rapport à fa norme (N) (au milieu), le varus
(en bas) augmente considérablement la résultante des contraintes, contrairement
au valgus (en l,aut).

• À l' inverse, l'évo lut ion vers le varu s est très mal tolérée et
rapidement pou rvoyeuse de prot hèse lorsqu' une ostéoto mie
préventive n'a pas réglé le prob lème (Aubri ot et coll., 198 1). En
effet, dans ce cas, le bras de levier de la ligne gravi ta ire aug-
men te, parfo is beaucoup, et la résultante est majorée dans des
proportions considérables.
Dans le plan sagi t ta l
Ce la concern e surto ut les variations de flex ion, comme ce
peut être le cas chez les personnes travaillant accroupies ou des-
cendant habituellement des escaliers.
Dans le plan t ransversal
Ce pl an ajoule les composa ntes rotatoires clU X va ri ations pré-
cédentes. Les contra intes va rient peu. La surface de contact
ava nce ou rcc. ulc da va ntagc sur le co mpartim ent latéral.
Mécanismes traumatisants
Ce sont principalement les composantes mal amorties de cer-
ta ins mouvements rapides (marche talonnante sur un sol dur,
sauts mal amorti s surtout en l'absence de ménisques, etc.). Les
surfaces sont alors le siège d' impactions microtraumatiques
(Suard et coll., 198 1) qui favori seraient les chondromalacies. Ce
phénomène est accentué da ns les trochlées à gorge trop creusée
notamment par augmentati on de la pente de la joue latérale (sur-
pression à chaque fl exion) (M aquet. 1977). De même, une
patella alta"', do nc située trop au-dessus de la trochlée
82. L'abaissement chirurgical se heurte à un problème: celui d'augmen-
ter la tensio n de l' appareil extenseur et donc d'augmenter les contrain-
tes. Ne sont donc corri gés que les troubl es importa nts.
 • \ \'\BRE I ~ Ft RI EUR
- 6-99). engendre un défaut de calage grave lors de l'engage-
mrnI parellaire et accmilles impactions évoquées ci-dessus.
POUR CONCLURE
U. caricature du cas à risque serait un déménageur à genu
....m descendant des meubles dans des escaliers (fig. 6-100).:
.. morphologie est le plus souvent celle d'un homme lourd, >1
porte habituellement des charges lourdes, il ~ une déformation
aggravant les contraintes, il travaille en fleXIon, avec u~ amor-
tissement souvent imparfait à chaque marche et, vu 1encom-
brement des objets, est souvent en rotation latérale.
U. prévent ion de l'arthrose du genou doit concilier fonctionna-
lité et ergonomie.
rI&- &-99 - Par rapport à la norme (a), la patella alta (b) est corrigée par un
.œt55ement (c) qui redonne une meilleure surface de contact lémoro-patellaire,
"",is étire l'appareil extenseur (d).
fig. 6-100 - Exemple type de
surmenage des genoux: charge
et lIexion répétées.
RETOMBÉES PATHOLOGIQUES
Un aperçu sur les pathologies du genou couvre plusieurs
aspects.
• Traumatismes directs
De la situation superficielle, exposée, on note la fréquence
des traumatismes directs, notamment sportifs. Cela concern e
surtout les os. À noter que la prise en compte de la mécaniq ue
des contraintes, lors de la flexion du genou, a fait évoluer les
ostéosynthèses de la patella, remp laça nt le simple ,cerclage
(exposé aux ruptures par traction) par un cerclage anteneur en
« 8 » maintenu par des broches verticales (fig. 6- 101 ) dont la
résistance en compression annule le risque de la traction .
• Traumatismes indirects
De la situation ambiguë entre hanche et pied, on comprend
la fréquence des traumatismes indirects. Cela concerne surtout
les ligaments. Lorsqu' il y a distorsion entre l'appui poda l et la
charge sus-j acente, c'est le « cardan » du genou qui saute. Les
mécanismes les plus fréquents sont les lésions en flexi on-rota-
tion latérale-va lgus et flex ion-rotation média le-varus
(cf. fig. 6-82 ) (Dotte, 1976).
• Usure arthrosique
De la situation d'articu lation portante, on déduit fa c ilement
l' usure de type arthrosique. Cela concerne surto ut le cartilage.
Les éléments favorisants sont les excès de contraintes par sur-
charge, mauvaise répartition, bras de levi er défavorabl e, surme-
nage, altération postménopausique, etc.
Sur le plan des troubl es de fo ncti onnement, on trouve des
altérations ponctuelles: épiphysites de croissance, tendinites,
séquelles diverses, etc.
• Désaxations
De la situation d'empi lement orth opédique, on comprend les
désaxations de type genu varum, genu va lgum, anomalies de
tension des rétina culums patellaires, déséquilibres musculaires.
• Perturbations orthopédiques et pathologies
séquel/aires
De la ri chesse de la complexi té du foncti o nnemenl art icu-
laire, on déduit que les dysmorphismes osseux génèrent des per-
turbations orthopédiques (i mp lantat ions trop latérales de la
tubérosité tibi ale, dysplasies fé moro-palell aires). O n peut ya jou-
ter les patho logies séq uellaires, comme le fle xum (qui augmenle
les contraintes) el les patellectomies (qui réduisent le bras de
levier quadric ipital Ifig. 6- 102 ) (Lenno x et co ll ., 1994).
• Retentissements neurologiques
Sur le plan neurologique, on peut trouver quelques retenti s-
sements, mais fa ibl es. En neuro logi e périph érique, on peut
observer des lâchages parétiques ou postparalytiqu es du genou.
En neuro logie centrale, les troubles sont modérés vu la faib le
représentation corti ca le de ce segment.

f-----~
p
F'
R'
Fig. 6-102 - En cas de patel/ectomie, le bras de levier quadricipital diminue,
face à celui de la force gravita ire (P), nécessitant une force musculaire
accrue (F' > F). La résultante d'appui (R) augmente (R'). L'avancée de la TT
diminue la résultante compressive (R").
Quelques considérations sont importantes :
• La jo nction articulée du genou n'est pas essentielle à la stati-
que, une arthrodèse remplit très bien ce rô le, mais il l'est à la
dynamique harmon ieuse des déplacements du tronc par rap-
port au sol, c'est le rôle des flexions et rotations, de leur gestion
en rééducatio n en ch aine fermée .
• L' utilisatio n portante tout au long de la vie et le risque de
surmenage f ace à des surfaces anatomiquement réduites obli-
gent le genou à un dosage toujours très fin de ses performan-
ces, dans le sens de l'économie et des performances, d'où
l'uti lisation de nom breux plans instables (fig . 6-103).
• Toute atteinte risque de ret ent ir sur son homologue contro-
latéral et sur les articu lations sus- et sous-jacentes, cela nécessite
donc une survei llance controlatéra le et une rééducation inté-
grant le membre depuis le pied jusqu'a u rachis.
GENOU
• 201
Fig. 6-101 - Technique de cerclage en. 8. haubané (en
bas), dans les (ractures patel/aires. Elle neutralise le risque de
rupture du cerclage simple (en haut).
F"
Fig. 6-103 - Plans instables : banc à quadriceps: travail statique avec
compo~lntes rotatoires selon la position de la cuisse (a), escarpolette de Dotte :
le membre est en appui monopodal sur le plateau supérieur, instable (b),
skateboard: ses composantes d'inclinaison sollicitent l'équilibre transvers.:l/.
Le skate est plclCé sur un tapis mousse afin d'éviter son roulement excessif (cJ,
ballon de rééducation : sujet assis dessus, avec un seul pied au contact du sol.
L'instabilité du bal/on permet de contrôler tous les degrés de mobilité (d), kin,..
disk : le sujet est en appui bipodaf ou monopooal sur le disque tournant, placé
sur un plan plus ou moins incliné (e), gyroplan : plateau tournant actionné
par un manche, le sujet étant en appui monopodaf dessus m, roulopl<ln : mobIle
en tous sens, sauf l'inclinaison. Le sujet peut <lins; sltl/omer ,,1 1<1 mJO/ère
d'un skieur (g).
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BASE DE R~FLEXION

SITUATION

rJ
~----

.X-:. ~~;r
La cheville est l'articu lation intermédiaire entre le segment , "
jambier et le pied. On nomme ainsi la région du cou-de-pied
qui englobe la talo-crurale et la tibio-fibula ire inférieu re. La
,,
,1 '.
""
~~. ..,."

limite supérieure est la zone ma lléola ire, l'inférieure est le tarse

postérieur et supérieur. Cette dernière limite est représentée par .1,--
, :,
le talus, même si certains éléments franchissent l' interligne sub- "\ .' .'
, .... /
talaire (fig. 7-1). \.
," .. _,....
CARACTÉRISTIQUES Fig. 7·1 - Situation de la cheville, entre jambe et pied.
• C'est la dernière zone de mobilité localisée et unidirection-
nelle, en dessous les mobilités sont diversifiées de faço n con-
jointe sur de multiples interlignes.
• La cheville associe anatomiquement les articu lations talo-
crurale et tibio-fibulaire inféri eure. Elle est en rapport fonctio n-
nel avec la tibio-fibu laire supérieure (Ebraheim et coll., 1997)
et les articulations subtalaire et transverse du ta rse, notamment
méd iale (fig. 7-2).
• C'est une zone de changement d'axe (c'est la dernière zone
en rapport avec le segment vertical du membre inférieur).
• La chevi lle fait fonctionnellement partie du « cardan .
d'a rrière-pied totalisant les trois degrés de liberté de l' espace
(fig. 7-3) (Leardini , 200 1).

VOCATION FONCTIONNELLE

La chev ille a une double vocation:

• Un rôl e de charnière enlre le pied et la jambe. Fig. 7·2 - Rapports
• Un rôle de réparti tion des contraintes transmises vers l'avant fonctionnels de la tala-
crurale: talo-crurale (1 J,
el l'a rri ère-p ied' .
tibio·{ibulaire supérieure (2J,
tibio·fibulaire inférieure (J J,
1. Un bo n fonc.tionncment de chevi lle est indispensable pour le genou subtalaire (4), tranS\'er5e du
(Croce el coll. , 20001. tarse 151.
 • LE "EMBRE ISFtRIEUR

FRÉQUENCE DES PATHOLOGIES

• En traumatologie
Les accidents de cheville sont fréquents: soit les petits trau-
matismes comme l'entorse de cheville (la plus fréquente des
entorses'), soit de plus graves comme les fractures malléol~i~es
ou bimalléolaires, luxations du talus, voire fracas du pilon tibial
ou du talus.

• En rhumatologie

~ ;-3 - Complexe
,1
1 Ce sont souvent les séquelles arthrosiques de la traumatologie
ou, plus rarement, l'arthrose en rapport avec l'usure due à la
charge du corps.
fonctJonne/ Ifarrière- 1
p<ed ....: trois degrés
œlibené: flexion- 1 • En neurologie
( Les troubles se répartissent en :
eŒnsion (I),
\
.... -
.bducboo- "- • Atteintes périphériques, représentées surtout par le pied tom-
.üJctjon (2), rotations
.mies (pruno-
supinaôon) (3).
-- bant (paralysie des releveurs, entraînant un steppage du pas) .
• Atteintes centrales, soit en période flasque, soit en période
spastique (provoquant un varus équin qui entraîne un fauchage
du pas).

• En orthopédie
sup fi On rencontre surtout les troubles d'orthopédie infantile inté-
Lmed ressant aussi le pied, comme le pied bot varus équin (PBVE).

-- =- ---- IIL-r'!-
a
~ ï4 - Modèle mécanique talo-crural : pince (écanement-
rJflP'OChementJ (a), mortaise (modèle erroné) (b).
RApPELS ANATOMIQUES
SUR LE PLAN MORPHOLOGIQUE
La cheville correspond à la région rétrécie du «cou-de-
pied' > . L'os est sous-cutané sur les côtés et les tendons le sont
en avant et en arrière. Elle a été, à tort, comparée à une mortaise,
alors que c'est une pince (Pol Le Cœur, 1938) (fig. 7-4).

SUR LE PLAN OSSEUX

' up
Lmed • Tibia
L'extrémité inférieure de cet os médial présente quelques
caractéristiques :
• Elle prolonge l'axe jambier, qui est oblique d'environ 3° en
bas et en dedans, par rapport à la verticale (fig. 7-5).
• Le tibia subit une torsion tibiale latéral e (TIL) d' environ 20°
à 30' (chez l'adulte). qui se traduit par une obliquité bimalléo-
f4. --, - œtqtJ/té du laire en dehors et en arrière.
~ptnlMrll)œ3- par • La malléole médiale, haute de 1 cm, possède une surface arti-
',",,~ • ~ YH!JGiIk (2), et de cu lai re d'environ 2 cm' (fig. 7-6). Elle est plus haute et plus anté-
or.......... ~ltfJfe du tlb,. 13)
~. "'" litflVAI • l'axe
- - (). v, f. . J., malléole 2. Une étude (Laurens, 1994) montre que '15 oh) des acc idents sportifs
.••drp'; '" fIqUf'f d'aflét concernent la chevi lle et que, parmi eux, 75 'J'o sont des entorses .
n-rL (ff:t.~" ".. u/us 3. C'est-à-di re une zone cervica le, ci rculaire (ne pas confondre avec
c un coup de pied .).
 CHEVILLE • 209

rieure que la malléole latérale. Elle form e un taquet d'arrêt

(butée) sur le talus (fig. 7-5). .up

• Le bord postérieur, surnommé troisième malléole de Destot, Lant

descend plus bas que l' antérieur (fi g. 7-6).
• Sa face latéra le est occupée par le champ fibulai re, sa ns ca r-
tilage, li mité par deux tubercul es: antéri eur et postéri eur
(fi g. 7-6) .
• U ne surface inférieure d'environ 10 cm' , à grand axe oblique
en dehors, en arri ère et très légèrement en bas (environ 85 0 par
rapport à l' hori zontale) (fig. 7-5), avec une crête mousse perpen- Fig. 7-6 - Extrémité inférieure
dicul aire au grand axe, c' est-à-di re oblique en avant et en du tibia : tubercules antérieur et
postérieur de la face
dehors (Rayet coll., 1994) (fi g. 7-7). Elle est concave d'avant en
latérale (1), champ fibulaire (2),
arrière, et développe un arc d'environ 70' . troisième malléole (OO5tol) (3),
suriace malléolaire médiale (4),
• Fibula arc de 70·-75 · (5).
L'ép iphyse supéri eure intervi ent indi rectement, en raison de
la partic ipation de la tibi o-fibulaire supéri eure à la physioméca-
nique de la cheville. Son interli gne est d' incl inaison variabl e :
dans 38 % des cas plus proche de l' hori zontale et dans 62 % ,
2

plus proche de la vertica le (Lazennec et Besnéhard, 1993)

(cf. Contraintes) . L'épiphyse infé ri eure forme la malléole laté-
,
\ ant
Lmed
\
rale, qui est plus basse et plus postéri eure que la médi ale. Sa
face média le est en rapport arti cul aire à deux nivea ux (fi g. 7-8) : __ 3

• Sa moit ié supéri eure fo rm e le champ tibial, sa ns ca rtilage.

• Sa moitié inféri eure est arti culée avec le talus. Elle est légè-
rement convexe vertica lement (surtout en bas, ce qui permet des
contraintes d'appui sur le talus) et très légèrement d'avant en \
arri ère. Sa surface arti cul aire occupe envi ron 2 cm' . \
• Talus Fig. 7-7 - Suriace inférieure du pilon tibia l : malléole latérale (1 ), crête antéro-
C'est l'os du tarse postéri eur et supérieur. Il débute le pied postérieure (2), axe bimalléolaire (3), plan frontal (4).
supéro-m édial o u pied talien et présente quelques caractéristi -
ques (Do lto, 1976) (cf. chap. 8 : Le pied).
• Il est trapu, dense (i ncidence dans la transmi ssion des con-
train tes) et mal vascularisé (i ncidence dans la conso lidati on des .up
fractures) du fa it de son enchâssement dans la pince malléolaire L poSl
(ramea ux artéri els des tibia les antéri eure et postéri eure).
• Les 2/3 de sa surface sont occupés pa r des surfaces articu-
laires.
• Il ne comporte aucune inserti on musculaire.
• Il est pris entre les deux ma lléo les de la pince tibi o-fibulaire.
• La fa ce supéri eure du corps, répondant au pilon tibial, est for-
tement convexe sagittalement, elle développe un arc d'environ Fig. 7·8 - Extrémité inférieure de
140 0 à 150 0 (fi g. 7-9). Son bord antéri eur est plus large que le 3 la fibula : champ tibial (san,
postérieur d'environ 5 mm. Son bo rd média l est sagittal et le cartilage) (1), surface pourle talu,
latéral oblique en avant et en dehors . Sa gorge est peu marquée, (cartilage) (2), fosse malléolaire
(LCF po, térieur) (3).
légèrement oblique en ava nt et dehors.
2
• La face médiale du corps, réduite, est plane.
• La face latérale du corp s (fi g. 7-9), tri angulaire, a son sommet
inféri eur déjeté en dehors (incidence sur la transmiss ion des
contraintes), ell e répond à la mall éo le latérale. Les ex trémités
de son bord supéri eur sont biseautées, étant en co ntact avec les
liga ment s tibi o-fibulaires inféri eurs lors des mouvements de
fl ex ions dorsale et plant aire (cf fig. 7- 15) .
 ..

:1. . LE \ 1[\ E I ~FtRIEU R

• Les deux processus de la face postérieure du corps encadren t

le tendon du LFH (fig. 7-9).
• La crête transversal e du col (i nsertion de la capsu le) vient en
2 3
SUI> ant butée lors de la flexion dorsale maximale.
Lant L'at
• Rapport des os
Il se traduit par des axes, essentiellement radiologiques:
• Axe bimalléolaire dans le plan transversal : oblique en dehors
et en arrière, formant un angle de 84' (ouvert en avant et en
dedans) par rapport à l'axe mécanique du pied (passant entre
les deuxième et troisième rayons) (fig. 7-10 a).
• Axe bimalléolaire dans le plan frontal: oblique en dehors et
a en bas, formant un angle de 80' (ouvert en haut et en deda ns)
1 : par rapport à l'axe vertical (fig. 7-10 b).
~ If-s • Axe de la poulie du talus : oblique en avant et légèrement en
Smm
dehors, d' une va leur moyenne de 15° par rapport à l'axe du
~ 7-' -
Talus, vues latérale (a) et supérieure (b): arc de 140'-150' (1), plan pied (Casta ing et Delplace, 1960).
~I (21, axede la gorge talaire (3), déjettement de la surface la'érale (4), bord
mlineur plus large de 5 mm (5). SUR LE PLAN ARTICULAIRE
La cheville groupe deux articulations: la tibio-fibulaire infé-
2
1 rieure et la talo-crurale.

• La tibio-fibulaire inférieure
C'est une syndesmose, donc sans ca rtil age hyalin, formée par
les deux os avec interposition de tissu fibreux interosseux et un
repli capsulaire de l'arti culation talo-crurale (fig. 7- 11). Elle est
en rapport fonctionnel avec la tibio-fibulaire supérieure
(cf. fig. 7-56). La conformation de celle-ci (Lazennec et Besné-
hard, 1993) a une incidence sur la portance de l'os fibulaire et
sur ses capacités en mobilité.

• La tala-crurale
C'est une ginglyme associant les surfaces articulaires de tro is
os. Sa particularité est d'être à géométrie vari ab le (largeur plus
grande en flexion dorsa le) . Les surfaces sont concord antes, mai s
a non congruentes' (Huch, 2001).

sup
SUR LE PLAN CAPSULO-liGAMENTAIRE
Lmed
• Capsule et synoviale
La capsule talo-crurale est lâche sagittalement, avec deux
culs-de-sac, antérieur et postéri eur, qu i sont tendus par des
trousseaux fibreux issus des muscles releveurs, en ava nt, et rétro-
malléolaires médiaux en arrière (fig. 7- 12). Ell e fo rme éga lement
un récessus s' invaginant dans la pince tibio-fibulaire. La syno-
via le tapi sse la face profonde de la capsul e.

b 4. Il existe quelques malformation s, telles que la conformati on en

c ~pul e (tibi o·(jbulairel el dôme (talu s) qui tran sforme la pin ce en sphé-
3 ro ~de (Gonzalez-Casa nova ct co ll., 1996); cette ca ra ctéristique, nom·
- f'<NVAl dl> raxe b,mal/éolaire (1) : a. dans le plan Iransversal du mee bail and socket ankle par les auteurs anglo-saxons, semble exister
~' ... ",..roI" ffl dffiJns par rappon à l'axe mécanique du pied (2),
surtout en cas de synostoses tars iennes, ce qui préserverait ainsi la fonc·
ti ?n d'éversion·inversion (mais les théories co ngénitale, adapt at ive, ata-
~ ;J..itr; .~JI"t<t#' ad ,.." haut et en dedans par rapport à la verticale (3). vique, son t au tant de pistes de recherche).
 CHEVILLE • 211

Une remarque concerne l'innervation capsulaire (Mentzel et

coll., t 999). Cell e-ci correspond à l'i nnerva tion motri ce des
'up
muscles cro isa nt la portion de capsu le concernée, avec toutefois
une remarque pour la partie latérale (fig. 7-13) : Lmed
• En avanl : capsule et muscles sont innervés par le nerf fibu-
laire profond .
• En arrière: capsul e et muscles sont innervés par le nerf tibial.
Fig. 7-11 - Réeessus capsulaire tibio-fibulaire
• En dedans : capsu le et muscles sont innervés par le nerf fibu - inférieur (flèche).
laire profond.
• En dehors: soit capsul e et muscles sont innervés par le nerf
fibulaire superficiel, soit les muscles sont innervés par ce nerf et
la capsu le par un nerf purement sensitif': le nerf sural (2 0 %
des cas).

• Ligaments Fig. 7-12 -Culs-de-sac (cds) et

éléments tenseurs : cds
Ils sont collatéraux, médial et latéral, chacun possède des antérieurs et releveurs du pied,
fibres monoarticulaires et d' autres biarticulaires (donc franchis- cds postérieurs et
sant la subtalaire, voire la transverse du tarse médiale) rétromalléolaires médiaux.
(fig. 7-14).

Les ligaments tibio-fibulaires inférieurs ant

Il s sont obliques en bas et en dehors (fig. 7-15). Ils autorisent
ainsi les mouvements d'éca rtement-ascension de la fibula au L tat
cours de la fl exion dorsale talo-crurale. Le postérieur est large
3
et s'étend jusqu 'à la malléole médiale.

Le ligament collatéral tibial Fig. 7-13 - Innervation

C'est le plus résistant"; il se répa rtit en deux plans capsulaire et motrice.
(fig. 7- 16 a): un profond, monoarticulaire (tibio-tala ire), avec un Antérieure: nerf fibu/aire
profond (releveurs du
faisceau antérieur et un postérieur, un superficiel en un seul
pied) (1), arrière: nerf tibial
plan, biarticulaire et en éventail (tibio-calcanéo-naviculaire, dit (ré/romalléolaires
deltoïdien) (Boss et Hintermann, 2002) . médiaux) (2), latérale : nerf
sural (J) ou nerf fibulaire
Le ligament collatéral fibulaire superficiel (rétromalléolaires
Il est composé de trois faisceaux (fi g. 7- 16 b) : l'antérieur, latéraux) (4).
monoarticulaire (fibulo-talaire), est dit « ligament de l'ento rse "
ca r plus fréquemment touché (Kumai et coll ., 2002); le moyen
est biarti culaire (fibulo-ca lca néen), et le postérieur, monoarti cu- 'up
laire (éga lement fibulo-talaire), est situé en dedans de la ma l- Lmed
léo le (Funk et co ll ., 2000).

• Ligaments à distance
Il s'agit principalement de la membrane interosseuse et des
rétinaculums.
3
La membrane interosseuse (MIO)
Elle so lidarise tibia et fibula. Ses fibres sont obliques en bas Fig. 7-14 - l es ligaments
et en dehors, comme les li gaments tibio-fibulaires inférieurs. collatéraux de la cheville
sont mono- ou
biarticulaires : faisceau
5. Cc qUI permet de forger l' hypothèse que certaines personnes ont talo-fibulaire du lCF (tl,
ainsi, pcut·êtrc, une propension plus grande aux entorses de chev ille, à
faisceau calcanéo-fibu/clire
la xité ct à (0 01 ('>; 10 psychomoteur éga ux par ail leu rs (c'est·à-dirc uni-
quement du fait du déca lage de l' innervation).
du lCF (2), faisceau talo-
6. Dan.;; leu; tr.1unl.1li smes en va lgus de la chevi lle, le liga ment résiste tibial du La (JJ. ,<1Ïscedu
souvent pl arr,ll iw la pointe malléolaire. c" lcanéo-tibial du lCT t4
.1 • LE '1[ 16l<I' l 'Ft RIEUR

,up
L ant ant

Liat

~ --li - Qbliquitr! en bas et en dehors des

lipnenIs tibio-fibulaires inférieurs
ptJiIIineur (1) et antérieur (2).

,up
2
antJ
a a'

Fig. 7-18 - Répartition périarticulaire

des tendons de la cheville: les
antérieurs sont fléchisseurs dorsaux (1 J,
les postérieurs sont fléchisseurs
Fig. 7-16 - Plans profond et superficiel du plantaires (2). Pour le reste du pied, les
LCT de la cheville (a, a') : faisceau médiaux sont adducteurs (3), les
antérieur (1), faisceau postérieur (2), tendon latéraux sont abducteurs (4).
du tibial postérieur 131. faisceau superficiel
ou deltoïdien (4), ligament calcanéo-
naviculaire plantaire (5). LCF de la
cheville (b) : faisceau antérieur (6), faisceau
moyen et ligament accessoire de ce
faisceau (7 et 7 '), faisceau postérieur (8).

a b
Fig. 7·19 - t valu/ion de l'appareil tricipito-calcanéo-plantairc
chez l'amph ibien (a) et l'homme (b).

t Fig. 7-17 - Rôle du RME (1 ) :

conservation de la longueur utile
des tendons releveurs. (ci celui du
LEH : RME en place (2 ), et sans
RME(3).
 CHEVILLE • 213

Les rétinaculums • En charge, le triceps ne constitue pas un levier inter-résistant

Rétinaculum des extenseurs des orteils (RME) mais inter-appui . En effet, la force déployée par le triceps aug.
C'est le plus important. En forme d' Y couché, à ouverture mente l'appui du tibia sur le talu s et ne peut exercer une action
méd iale, son faisceau supérieur est dit « frondiforme • car il sur la jambe que vers l'arrière. Fine (1987) écrit: « Pour (aire
forme des frondes pour le passage des tendons, les empêchant progresser le corps vers l'a vant, il y a de multiples possibilités
de glisser vers les côtés lors des mouvements obliques du pied. dont l'action isolée du triceps ne (ait pas partie . (Fine, 1987) . Il
Il plaque les tendons contre le plan ostéoarticulaire, leur inter- compare l' action du muscle à celle d' un jardinier debout dans
disa nt de prendre la corde dans le mouvement d'extension active une brouette (fig. 7-20) qui ten terait de la soulever par simple
des orteils et leur conservant ainsi leur longueur uti le (fig. 7-17). traction sur les bras de celle-ci. En reva nche, s' il se bascule à
Rétinaculum des f léchisseurs (RMF)
Il ferme le canal tarsien en dedans.
Rétinaculum des muscles fibulaires (RMFi)
Il est subdivisé en deux faisceaux, supérieur et inférieur, qui
sécurisent ces tendons au niveau de leur double réflexion: la
premi ère à la pointe malléolaire, la seconde au niveau de la
trochl ée fibulaire.

SUR LE PLAN MUSCULAIRE

Les muscles concernés proviennent du segment jambier et
sont dits extrinsèques' du pied. On peut les diviser en fonction
de leur répartition autour de la chevi lle, ce qui déterm ine quatre
quadrants, dont deux seu lement concernent la flex ion-extension
(ou flexions dorsale et p lantaire) de la c heville (fig. 7- 18), ce qui
reprend le schéma appelé d'Ombredanne (Fukunaga et coll.,
1996). On peut aussi les d issocier en deux groupes: les muscles F
propres de la cheville et les muscles des orteils .

• Muscles propres de la chevi/le

Ce sont les muscles qui régissent l'a rrière-pied seul et non les
orteils.

En avant
Ce sont le tibial antérieur et le troisième libulaire'. Le premier
des deux se distingue par la tail le et sa puissance : c'est le muscle
qui contrôle l'i nclinaison du squelette jambier vers l'ava nt, face
au poids du corps, dans les mouvements de rapprochement du a'
sol (s'asseoir, s'accroupir) (Aboustait et Péninou, 1998) - c'est-à- F
dire celui qui aba isse le ca lca néus (Pierron, 1992). Cette force est
bien supéri eure à celle utilisée dans la marche (pierron, 1982).

En arrière
Le tendon ca lca néen du triceps sural, un des plus gros du
corps humain (15 cm de long, sur 15 mm de large et 8 mm
d'épa isseur), travaille en chaîne-séri e avec les muscles plantai-
res (notamment le court fléchisseur des orteil s), réa lisa nt ce que
b'
l' on nomme l'appareil tri ci pito-calcanéo-plantaire, ex istant
sous cette form e chez l'amphibien (fig. 7- 19). La const itution du
tri ceps appelle quelques remarqu es concern ant le rôle statiqu e
et en endurance de ce mu scle (Wank et co ll. , 1998). Fig. 7·20 - L'action du
triceps sural ne peut
s'effectuer en levier
7. Par opposition aux muscl es intrinsèques, dont l'ensemble des inser- interrésistant (a el J '), mais
tion s c l les trajets t;Qnl contenus da ns le pied . en levier inter-appui (b el
B. Ce muscl e es t inconstan t, cc qui ne veut pas dire rare. Au contraire, A b'). F : force, R : résist.nce.
une gra nde majori té d' ind ividus " a, enviro n 90 % (Po irier, 190 1 ;
A : appui.
Coqucrcl, 19<)2 ) cl 95 f~'(J (Pierra n, 1992).

_,,, • LE Mf\IBRE ",tRIEUR
fÎ8. 7-21 - Action du tibial postérieur, en chaine fermée : rotation latérale de
la jmrbe (au genou, si celui-ci est fléchi, ou à la hanche, s'il est en rectitude).
l'aplomb de la roue, un minime déséquilibre supplémentaire lui
permet alors de soulever les pieds de la brouette, en faisant néan-
moins très attention car le déséquilibre le basculera immédiate-
ment au-delà de la roue. Malgré cela, nombre d'auteurs
continuent de considérer, à tort, l'action du triceps sur la cheville
comme celle d'un levier inter-résistant (cf. fig. 1-18 cl.
• l'ensemble du muscle est multipenné, ce qui en fait un élé-
ment de puissance considérable.
• l'ensemble est extrêmement riche en tissu non contractile,
conjonctif représenté par les lames tendineuses, les aponévroses
intramusculaires, les cloisons conjonctives séparant les diffé-
rents faisceaux. Cela confère au muscle une forte résistance pas-
SÎlre face aux sollicitations répétées (Sinkjaer et coll ., 1992).
Cette raideur élastique protégerait le triceps des étirements
lIlIempeStifs (Vandervoort et Hayes, 1989 ; Adèle, 1992).
• le gastrocnémien possède des fibres musculaires se jetant
a-.« une angulation de 30' (à la partie supéri eure) à 20' (à la
parue inférieure) sur la lame tendi neuse de termi naison (Binzoni
et coll., 2(01 ).
• U ""uation biarticulaire du gastrocnémien relie les activités
œ ... chevIlle à celles du genou, et en fait un muscle de renfort
. . ~re 'Orchard et coll ., 2002).
• ,. <: • profond, le soléai re, possède des fib res musculaires
~ ..."", il ,He une angulation de 30' sur sa lame terminal e (Hui -
if "A ''', m,.,no'ln,culaire, assurerait la puissance de base
. i+ "'" .. ;y.strocnémien, si nécessaire). Son efficacité
•
maximale se situe entre 4' et 15' de fl exion plantaire (Adèle,
1992 ; Neptune et coll ., 2001 ; Rosager et co ll ., 2002).
• la richesse vasculaire du triceps, notamment du gastrocné-
mien médial, en fait un réservoir dynamique lié aux efforts en
pliométrie du membre inférieur' (Evans et coll., 1983; Kirsch et
Kearney, 1997 ; McNair et coll ., 2002).
En dehors
les muscles court et long fibulaires sont les protecteurs du
ligament collatéral fibulaire. " existe parfois un «quatrième
fibulaire >, présent dans 13 % (Hecker, 1923) à 21,7 % (Sobel
et coll., 1990) des cas '0.
En dedans
le tibial postérieur, rétromalléolaire, possède une action
sous-jacente, au pied, d'inverseur pur (cf. chap. 8: l e pied).
lorsqu'on intègre l'a rrière-pied, ce muscle pousse la malléole
médiale en avant, réalisant un mouvement complexe compor-
tant une rotation latérale du segment jambier, lorsque le genou
est fléchi (fig. 7-21), et participant à la rotation latéra le de han-
che, lorsque le genou est tendu (Samuel , 1982 ; Kawamoto et
coll., 2002).
les muscles rétromalléolaires ont un rô le antigravitaire. Ce
fait est à souligner car, habituellement, les muscles ont un rô le
essentiellement coaptateur. Ici, du fait de la réfl ex ion des ten-
dons vers le bas et l'avant, il apparaît une résu ltante d'appui
malléolaire orientée en avant et en haut, qui se décompose à
son tour en une composante verticale (sustentatrice) et une com-
posante horizontale (fig. 7-22).
le talus ne comporta nt aucune insertion musculaire, tous les
tendons forment un c système marionnette » périarticulaire, très
adapté à la gestion spatiale de l'a rrière-pied (fig. 7-23).
• Muscles des orteils
Ce sont les muscles extri nsèques du pied, destiné~ aux ortei ls
et qui régissent indirectement l'arrière-pied. On peut citer:
• Les extenseurs des orteils et de l'hallux (ou releveurs du pied),
situés en ava nt.
• Les fléchisseurs des orteils et de l'hallux, situés en deda ns. le
long fléchisseur de l'hallux est part iculier: c'est le muscle le plus
latéral à la jambe, qui devient le plus médial au pied. Son trajet,
fortement oblique, lui donne un rôle capital dans la stabilité de
la pince tibio-fibulaire (cf. Stabilité active). De plus, il est ca lé
derrière le talus (réflexi on), ca lé sous le sustentacu lum, ca lé
entre les deux chefs du court fléchisseur de l'hallux et ca lé entre
les deux sésamoïdes. De ce fait, on le surnomme « muscle de
la danseuse » (cf. chap. 8 : l e pied). " faut noter que le long
fléchisseur des ortei ls a une acti on couplée à celui de l'hallux
(la nguette tendineuse d'union), au ca rré plantaire et aux lombri-
ca ux.
9. Les muscles postérieurs de la chevill e jouent un rôle majeur d'lnS le
retour veineux (Sac har! ct co ll. 1999 ).
10. Sa présence semblerait coïnci der avec une trochlée fibulaire proé.
minente, son rôle renforcerait l'équilibre latéral de la c heville, mais son
hypertrophi e favori serait les Iéna-sy novites.
 CH EVILLE • 215

MOBILlT~S
sup
Lant
La talo-crurale n'est mobile que sagittalement. En revanche,
elle s'associe au complexe d'arrière-pied sur le plan fonctionn el.

MOBILITÉS ANALYTIQUES

• Flexion, ou flexion dorsale

Définition
C'est le mouvement dans lequel la face dorsale du pied se
rapproche de la face antérieure de la jambe.

Fig. 7-22 - Décomposition de l'action des muscles rétromal/éolaires (ici le court
Fibulaire) : la résultante R se divise en une force verticale Fv, de sustentation, et
une horizontale Fh, de propulsion.
Plan
Le mouvement se déroule, théoriquement, dans le plan sagit-
tal passant par le centre de l'articulation. En réalité, il est incliné
en haut et en dehors, ainsi qu'oblique en avant et en dehors
(fig. 7-24) . On peut comparer cette disposition aux roues avant
d'une voiture, dont on mesure l'angle de carrossage (fig. 7-25).
Axe
L'axe théorique serait l'i ntersection des plans frontal et trans-
versal passant par le centre de l'articulation. Cliniquement, on
se réfère à la ligne bimalléolaire, oblique en dehors, en bas et
en arrière, bien qu'en réalité cet axe soit moins oblique vers
l'arrière que cette ligne (fig. 7-24). Il se situe schématiquement
(Tanguy et coll., 1985) :
• En dedans : à 5 mm sous la malléole médiale et à 1 mm en
arrière (fig. 7-26 a) .
• En dehors : à 3 mm sous la malléole latérale et à 8 mm en
ava nt (fig. 7-26 b).

_2
En réa lité, comme pour beaucoup d'articulations, la position
de cet axe varie au cours du mouvement sagittal de la cheville".
Les centres instantanés de rotation (Cl R) sont en situation plus
postérieure en fl exion plantaire, plus antérieure en flexion dor-
sale, et plus haute en position intermédiaire (fig. 7-27). Dans
cette dernière situation, les centres varient légèrement, lai ssant
s'opérer de petits glissements antéro-postérieurs, semble-t-il
favorables à la lubrificat ion articulaire par brassage du liquide
synovia l (Sale et coll., 1982).

Fig. 7-23 - Système . marionnette JI . Les corps charnus extrinsèques sont à la
jambe ( 1) ; l'environnement périarticulaire des tendons (2) contrôle l'arrière-
pied (Ji.
Mouvement
Il est habituel de considérer le pied mobile, par rapport à la
jambe fixe. La pointe du pied se relève en haut et en dehors
(fig. 7-28). Il est cependant utile d'envisager deux cas, pour des
raisons thérapeutiques.
Pied mobile
Le dôme tala ire bascule sagitta lement dans la pince malléo-
laire, surface convexe mobile sur surface concave fixe (cf. Bases
fondamentales). Cela impose un couple de fo rce (fig. 7-29 al

11 . D'une pari , il s'abaisse latéralement en dorsiflexion ainsi qu'en fonc-

ti on de la rotati on ja mbière lorsque celle-ci va rie (Lundberg et coll.,
1989), d'au tre part, il s'éloigne ou se rapproche de la surface de contact
selon le placement sagilta l de l'articulation (Nordin el Franl..el, 100 11
 Fig. 7-26 - Axe talo-crural: repères médial (a) et latéral (b).

,
l

Fig. 7-24 - Plan oblique de flexion-extension de

la cheville, à 15" du plan sagittal.

Fig. 7-27 - Les GR de la tala-crurale se

déplacent d'arrière en avant (1 -? 2 -? 3 -? 4)
: 1 depuis la flexion plantaire (FP) vers la flexion
1 Cl 0
dorsale (FD).
~
1 0

1
o

~ 7-25 - Le train avant des voitures 'ait l'objet

l'angle de carrossage (a),
tfun cootrOle concernant
cornpanbIe au plan de mobilité oblique de la tala-
crurale_

Fig. 7-28 - Lorsque le pied est

mobile (1 J, l" flexion dorsale 1.110-
crurale soulève le pied en haut ct en
dehors. Lorsque le pied cst fixe, la
jambe s'incline vers l'avant et subit
une rota/ion médiale (2).
 CHEVILLE • 217

sous peine de voir s'opérer un écrasement du bord antéri eur du

pilon tibial sur la crête du col du talus et un déchaussement
postéri eur (fig. 7-29 b). Cet aspect reprend le mécanisme actif,
puisqu ' il est établi que les muscles releveurs du pied sont simul-
tanément des abaisseurs du calcanéus (Pierron, 1992), ce qui
tend à diminuer le décalage entre l'axe jambier et celui de la
réaction du sol au niveau du caleanéus (fig. 7-30). Dans cette
fon ction, la force des muscles releveurs développe 156 % du
poids du corps, ce qui est bien supérieur à la valeur maximale
enregistrée sur une plate-forme dynamométrique pendant la
marche (120 % environ).
Sur le plan de la technologie passive, cela oblige à choisir
une prise de main avec les doigts qui englobent le talon du pied,
pendant que le talon de la main appuie sous la voûte plantaire.
Chez un malade, il arrive que cette prise soit impossible Fig. 7-29 -Calques de radiographies
d'une mobilisation en flexion
(e.g. peau glissante car humide, ou douloureuse) et, en ce cas,
dorsale de cheville, pied mobife sur
il faut inverser les points fixes et mobi les (Pa renteau et coll., tibia fixe. Elle est correcte lorsque
1998). l'on induit un couple de force (a). Le
Jambe mobile talon de la main de l'opérateur
appuie sous la voûte plantaire, alors
C'est le pied qui est fixe, généralement au sol. Cela se traduit que les doigts tractent le calcanéus.
par une inclinaison de la jambe vers l' avant accompagnée d'une l 'interligne subtalaire reste coopté.
rotation axiale vers le dedans (s'effectuant au genou, si celui-ci Elle est dangereuse lorsqu'elle est le
est fléchi). L'avantage est que, dans ce cas, la face inférieure du fait d'une simple force, qui intercale
tibia glisse de faço n curvi ligne sur le ta lus et, cette fois, il est d'autres interlignes et provoque un
interdit d'uti liser un c;ouple de force, qu i abouti rait à une dés- pincement dorsal et une
harmonisation des surfaces. Il est d'ailleurs faci le d'incliner le décooplation plantaire (b).
t 'opérateur appuie sous les têtes
squelette jambier, généra lement par le malade lui-même"
métatarsiennes, l'interligne
(fig. 7-31 ). sublalaire bâille en arrière. À noler
l'écrasemenl dorsal (1), les
bâillements postérieurs et
12. Il peut exister une douleur antérieure à la cheville, en flexion dor-
sa le, qui témoigne d'un pincement du cu l-de-sa c antérieur entre tibia
inférieurs 12).
et talus. Il est alors utile de demander au malade de relever ses orteils, 2 2
contraction qui suffit à tirer le cul-de-sac grâce aux trousseaux fibreux
que leur abandonnent les muscles antérieurs.

a b

Fig. 7-30 - L'action des releveurs du pied

minimise le déca lage entre l'axe jambier et le
contact calcanéen au sol (a). Le décalage est
marqué en l'absence de relèvement rb'.
 tl • LE Mf 'lIIRE IN, tRIEUR
""os- i -31 - La flexion de cheville par mobilisation de la jambe sur le pied, fixe,
est simple el ne nécessite aucun couple de (orce : le malade la réalise (acilement
seul.
Fiz. 7-32 - Une flexion
dot>.Jle (pied sur jambe), avec
III œupIe de (orce, est
mt5Urée J 20· si l'on mesure
â la tubérosité du naviculaire,
et Zl' si /'on mesure à la tête
'*' ,. rnétitarsien (a). Sans
œupIe de force, avec poussée
""" les têtes
~nes (b), la même
chemle est mesurée à zr au
_ _ /ClIlaire el 32- à la
& '*' " plus de
.Hir. ~
mt!1;nmien (c'est-
50 %
,rtrTeUI par rapport à la
~. mesure, de ZO·).
:~~dI! \f I l" tubérosité du
"".wU ,- '] '. Le danger
~ d,;,m le ",t
que cene
1-:; ~~ lfit:hruque paraît,
t'or. plo. "'or./' Id hg. 7-
Amplitude
La moyenne se situe autour de 20· (Castaing et Delplace,
1960 ; Kapandji, 1980). La valeur dépend de la qualité de la
méthode de mesure (Dufour, 1982), elle peut ainsi varier de 20°
à 32° sur un même pied, mais seule la valeur de 20° est correcte,
les autres sont entachées d'erreur du fait de l' interposition
d'autres interlignes et de la décoaptation postérieure (fig. 7-32 ).
Les variables sont importantes, comme, par exemple, dans les
populations pratiquant habiruellement la position assise sur les
talons, ou bien selon l'âge et le sexe (Vandervoort et coll., 1992)
(cf. fig. 7-39).
Moteurs
Ce sont les muscles releveurs du pied, c'est-à-dire deux mus-
cles propres du pied: le tibial antérieur et le troisième fibulaire,
ainsi que deux muscles des orteils: le long extenseur de l'hallux
et le long extenseur des orteils.
Facteurs limitants
Ils sont représentés par la mise en tension des éléments pos-
térieurs. C'est principalement le tendon calcanéen du triceps
sural, dont la rétraction, extrêmement puissante", engendre une
attitude en équin (composante de varus du pied décrite par
Duchenne 14, cité par Travell et Simons 119931. Il peut y avoir
une tension des ligaments postérieurs, voire un obstacle anté-
rieur réalisant une butée Iimitante (contact du col du talus avec
la margelle tibiale antérieure ou une excroissance osseuse à ce
niveau, pincement douloureux de la capsule antérieure).
Remarques
le secteur utile est d'environ 10°. En effet, la marche ne sol-
licite que peu la flexion de cheville, il faut descendre un escali er
2 pour nécessiter une amplitude marquée.
• Extension, ou flexion plantaire
Définition
C'est un mouvement dans lequel le pied tend à s' aligner dans
le prolongement de la jambe.
Plan et axe
Plan et axe sont les mêmes que pour la fl ex ion dorsal e.
Mouvement
C'est le mouvement inverse du précédent. Il est plus facile à
provoquer, du fait de la tendance naturell e du pi ed et du fa it
qu'il est aisé d'abaisser le tarse antérieur tout en repoussa nt le
talon vers le haut.
Amplitude
Elle est le double de la fl ex ion dorsa le, soi t 40· environ (Cas-
il
taing et Delplace, 1960 ; Dufo ur 1982). Chez les gens de laxité
b moyenne, elle permel la pos ition à genoux, ass is sur les ta lons.
13. Une fois install ée, elle peul nécessiter un allongement tendineux
chirurgical.
14. Duchenne de Bou logne (1 967).
 CHEVILLE • 219

Moteurs
Ce sont les muscles postérieurs. Le plus puissa nt est le triceps
sural et, à un moindre degré, les muscles rétromall éolai res
médiaux ai nsi que, du côté latéral, le long fib ulai re (le court
n' est pas concerné, ca r passa nt sur l'axe de rotation).
Facteurs limitants
Ce sont globa lement les éléments antéri eurs : tendons, ca p-
sule.
Remarques
Le secteur utile est d'environ 15°, légèrement plus que pour
la flexio n dorsa le (Leardi ni et coll., 2001).
Écartement
Il est provoqué par le placement de la parti e large de la tro-
chlée du talus dans la pince malléolaire. Si cela est rendu impos-
sible, par exemple par une synostose des deux os de la jambe,
ou une arthrodèse tibi o-fibu laire, la fl exion dorsa le de la chevi lle
est lim itée. L'amplitude est d'environ 1 à 2 mm (fi g. 7-3 4 a).
Élévation
Elle résulte de la configuration des surfaces tibio-fibul aires : la
parti e inféri eure de la face latérale du talu s est plus saillante et

MOBILITÉS SPÉCIFIQUES

• Au niveau tibio-fibulaire inférieur

La mobi lité de l'arti cul ation tibio-fibulaire inférieure (TF1) est
une mobilité conjo inte à la fl exion dorsa le de la ta lo-crurale.
Al ors que cette derni ère est une arti culati on à ca rti lage, c'est-à-
dire faite po ur gli sser, la TF1en est dépourvue, c'es t une syndes-
mose, c'es t-à-dire faite pour s'éca rter et non pour gli sser.
La mobilité de la TF1 est assuj ettie à la variation des surfaces
ta lo-fibu lai res.
Ce dépl acement est complexe. Il met en jeu une petite mobi-
lité de bâill ement de la tibi o-fibu laire supéri eure, à la manière
d' une « pince à corn icho n . (fi g. 7-33) . Le jeu arti culaire est fai-
ble, du fait que la finalité physio logique est basée sur le serrage, Fig. 7-33 - La pince tibic>-fibulaire
l' éca rtement n'étant qu' une « respiration . (brassage du liquide fonctionne caricaturalement comme
synov ial) perm ettant à la cheville de gagner en amplitude entre une pince à cornichons (éca rtement-
deux situati ons de mi se en charge. rapprochement gérés par une
articulation proximale).
Lors de la dorsiflexion, la talo-crurale engendre une quadru-
ple mobi lité de la TF1.

,
1
1/
,up post "
Lm
ed L med
1
1
',11

I~

l
'.
"
, 30· 1

,
'
1

Fig. 7-34 - Lors de la flexion dorsale,

la fibula subit un triple mouvement
d'écartement (a), d'élévation (b) et de
rotation médiale (c).

~~
i1
1 à 2 mm a
1 à 2 mm
b (
 • LE ME"BRE l'Ft RIEUR

s'élève en flexion dorsale, ascensionnant la (ibula d'environ 1 à

2 mm (fig. 7-34 b). Lors de ce mouvement, l'extrémité supéri eure
de la fibula bute sur le condyle latéral du tibia (d'autant plus que
l' interligne est plus proche de l'horizontale), ce qui provoque un
relatif flambage de la fibula et met en tension la membrane inte-
rosseuse, d'où une amélioration de la stabilité tibio-fibulaire.

Rotation médiale
Les deux surfaces en cause sont légèrement convexes d'avant
en arrière (fig. 7-34 cl. La malléole roule par rapport au talus,
com me une roue crantée, tout en suivant la convexité antéro-
postérieure de sa surface. Le débattement est d'environ 15° à
30°. L'axe de cette rotation ne correspond pas tout à fait à celui
de la diaphyse fibulaire, mais est légèrement en dedans d'elle
(Siegler et coll., 1984). Pol Le Cœur (1938) dit que la fibula
~ ;-35 -le lFH est le
tourne, non pas sur son axe, mais autour de son axe. Il compare
rnusck spécifique du
5I!m8" "",lléoIaire. 1/ ce mouvement à la rotation de la courbure pronatrice du radius
pooède les trois au cours de la pronation.
~ du serrage:
ropprochemenr (F,), Glissement antérieur par rapport au talus
~r (F,J e/ En fait c'est le talus qui bascule en haut et en arrière. Il porte
_ lalétale (F,), donr ainsi la partie antérieure de sa face latérale au contact de la mal-
r.xe vertical met en jeu léole.
r~.
Le retour de ces mouvements est provoqué par la contraction
des muscles rétromalléolaires, qui abaissent et rapprochent les
malléoles. Parmi eux, le muscle-clé est le long fléchisseur de
l'hallux (LFH) en raison de son origine fibulaire et de son obli-
quité. Il assure les trois composantes du serrage: abaissement
de la fibula, rapprochement du tibia, rotation latérale de la fibul a
(fig. 7-35). Le tibial postérieur est également concerné, c'est un
élément important dans la notion de « cadre tibio-fibulaire »
(Libotte et coll., 1982).

POUR CONCLURE
Il faut retenir qu'il s'agit :
• D'une pince bimalléolaire et non d'une mortaise .
• D'un fonctionnement à écartement passif et serrage actif .

• Au niveau talo-crural
Selon le degré de lax ité phys iologique, il peut ex ister des
mouvements minimes 1S•

Glissements antéro-postérieurs
Passivement
~ ;-16 - PIEd orthogonal à la jambe : de légers glissemenrs anréro-posrérieurs
>OR poHibIes au niveau Iillo-crural. Ce sont des mouvements obtenus en fi xa nt le pied perpendi -
culairement au segment jambier (une fl ex ion plantaire aurait
pour effet de limiter ce mouvement en raison de la troisi ème
malléole de Destot) (fig. 7-36) et en exerça nt un petit va-et-v ient
avec le segment jambier.
Activement
Celle acti on est globalement cell e des muscles rétromalléo-
laires (notamment le tibi al postéri eu r), décrit e depui s longtemps

15. Il n'ex!ste pa s d~ mouvements frontau x, sa uf à l'état pJtho logrq ue,

o,u en fl eXion plJntalre prononcée chc7 Ics person nes laxcs (cf. Mobili-
tes pathol ogiques).
 CHEVlll[ • 221

(Wil lis, 1935) (fi g. 7-37) ; sa prise en compte en rééducation a

été plus tardive (Hansen et coll., 2002 ).

Décoaptation
On peut pratiquer de légères décoaptations arti cul ai res pas-
sives. Elles sont limitées et dispa raissent lors de la contraction
harmonieuse des muscles péri arti culaires, coa ptateurs.

MOBILITÉS FONGIONNEllES

• Complémentarité du complexe d'arrière-pied

'.
Nous avons menti onné que la chevill e est fonctionnellement "
liée à la sublalai re et à la transverse du tarse pour donner un ,
1 fig. 7-37 - la résultante R de l'action du
mouvement tridimensionnel d'ensemble (fi g. 7-3 8). Ces mouve- 1
tibial postérieur assure un plaquage
ments sont globaux et sont étudiés avec le pied (cf. chap. 8).
malléolaire sur le talus (serrage).
• Mouvements usuels
La marche
À faible vi tesse, elle ne requi ert que très peu d'a mplitude. La
cheville reste en posi tion grossièrement orthogonale à la jambe,
du fai t de l' inclinaison simultanée du squelette jambier.

Les escaliers
Il faut remarquer que, alors qu'on attaque le sol par le talon
lors de la marche, la montée de marches d'esca lier met davan-
tage en jeu la pointe du pied (condition pour se propul ser sur
la marche supéri eure). La descente, au contraire, nécessite une
fl ex ion dorsa le d'a utant plus fo rte que la marche est haute (d'où
les marches larges et basses des anciens instituts pour invalides).

Les plans inclinés

Leur montée sollici te fortement la fl exion dorsa le, leur des-
cente ne pose pas de problème (la fl ex ion plantaire est toujours
suffisa nte). En reva nche, le fait de marcher à fl anc de plan
fig. 7-38 - l a cheville s'associe aux mouvements globaux du pied pour donner
incl iné so ll icite les arti culati ons sous-jacentes et leur insuffi - de l'inversion (a) et de l'éversion (b).
sa nce peut retent ir sur la chevill e comme facteur déstabilisa nt.

L'accroupissement
Il so llici te la fl exion dorsa le max imale, ainsi qu'une acti vité
intense du tibial an téri eur (Aboustai t et Péninou, 1998). En effet,
le ri sque de chute postéri eure, lorsque les lalons restent au so l,
nécessite une incl inaison jam bière vers l'ava nt qui donne au
tibia l antéri eur un rôle de premier plan, exp liquan t sa ns doule
sa ma sse musculaire, sans rapport avec le simple fait de soulever
la pointe du pied (Marsh et coll., 1981). En cas d' impossibilité
de réunir ces deux facteurs, l'accroupissement ne peut se faire
que sur la poin te des pi eds (a ppu i sur les têtes métatarsiennes),
c'est-à-dire en laissa nt la chev ille en positi on neutre (fig. 7-3 9).
Le sautillement et la course
Ils so lli ci tent la chevil le en tant qu 'élément de la trip le
fl ex ion-extension du membre inféri eur, dan s le sens du rebond
verti cal (Self ct Paine, 2001 ).
MOBILITÉS PATHOLOGIQUES
Ce sont les diminutions et les augmentations anorm ales de
mobil ité, ainsi que les boiteri es engendrées pa r une modifica tion
de la ba lance musculaire.
• Les diminutions, ou raideurs
Ell es accompagnent la plupart des suites posttraumatiques,
souvent da ns un contexte de troubles troph iques se tradu isant
par un gonflement et une induration de l'ensemble du cou-de-
pi ed (M ichelson et coll., 2002 ). Elles se situent toujours en sec-
teur de fl exion plantaire, provoquant donc un défi ci t en fl ex ion
dorsa le. Défi cit fréquent da ns les pathologies de la cheville, il
est fa cilement support é s' il est faib le. Il diminue le pas poslé-
ri eur, dans la marche, il peut être masqué par une rOlation laté-
rale du membre et ne se dépi ste que lors de la montée d'un plan
 • LE ,.'\8 E "FtRIEUR
Fig. 7-40 - Cliché radiographique
en varus forcé : la rupture du
ligament collatéral fibulaire se
traduit par une bascule du talus
(ballottement).
incliné ou à la descente de marches d'escalier, pour le pied pos-
térieur. Si le déficit est important, il provoque une marche en
équin ou oblige au port d' une talonnette pour masquer la diffi-
té, il empëche éga lement la propulsion du pied, notamment
dans la coorse (Hill, 1995).
1 Les hypermobilités
les augmentations de mobilité se situent généralement dans
contexte d' hyperlaxité, souvent après des épisodes d'entor-
Y-S11aw!S_ Elles se traduisent généralement par des instabilités.
li.:- m<"""-ement le plus net est celui du ballottement du ta lus
a pince malléolaire (Beumer et coll., 2003 ). Il est objecti-
d ~t, ou radiologiquement, grâce à un cliché de
.,. 'Ia,,,, ou valgus forcés, qui traduit une rupture du liga-
y. ...·h.: (-'PP'JSé IRosenbaum et coll., 1997) (fig. 7-40).
ft ~ d'.rt'pI'ude extrême, on peut voir des conflits enlre,
.. br"d anthieu r du pilon tibial et le col du talus
Fig. 7-39 - L'accroupissement talons au sol sollicite
une forte flexion dorsale de cheville (a),
l'accroupissement sur les têtes métatarsiennes en
dispense (b).
(Scranton et coll., 2000). Ce risque est aggravé par des interpo-
sitions fibreuses ou de petits éperons osseux de ces parties ; cela
semble être favorisé par les microtraumati smes capsulo-
périostés en amplitude extrême, notamment chez les sportifs
(Chauveaux et Costes, 1998). Ces faits sont objectivables sous
arthroscopie (Ferkel, 1996).
La surutilisation peut aussi entraîner une instabilité chronique
(cheville instable du tennisman de compétition) (Krips et coll.,
2000).
• Les perturbations musculaires
Les paralysies influencent le déroulement des mouvements,
notamment dans la marche. Ainsi:
• Les atteintes périphériques. La plus fréquente est la paralysie
des releveurs' ·, qui provoque le steppage " , par impossibilité de
passer le pas en relevant la pointe du pied.
• Les atteintes centrales. La plus courante est l' hémiplégie, qui
se caractérise, après une phase de paralysie flasqu e, par une
spasticité du triceps provoquant une démarche en fauchage".
POUR CONCLURE
La mobilité de la cheville, faible en usage simple, s'accroît avec
la demande dynamique (escaliers, sauts). Elle met alors en cause
les interlignes sus- et sous-jacents.
16. C'esl-à-dire les fléchisseurs dorsaux : TA, LEH cl LED, innervés par
le nerf fibulaire profond .
17. Steppage; élévation exagérée du genou pour palli er un pied tom-
bant, lors du passage du pas (anglais: to step = enjamber, marcher à
grands pas).
18 . Fauchage: le pi ed varu s équin gêne le passage du pas et oblige à
lancer le membre inféri eur latéralement (mouvement tournant effec tué
avec une fau x lors du fa uchage) pour que la pointe n'accroche pas le sol.
 CHEVillE • 223

'up

Lmed

Fig. 7-41 - En situation physiologique, la pa~ie médiale de

la fibula se projeNe entre les tubercules limitant le champ
fibulaire du tibia (a). Un décalage (b) ou un éca~ement (c)
traduisent un diastasis d'autant plus impo~ant (d < D).
a b (

STABILITÉ
:....-:
t

l
1 :

,
1 •
1 •
l '

W
La stabi lité de l'a rticul atio n tibio-fibulaire inféri eure (TF1) est
liée à cell e de la talo-crurale (TC).

STABILITÉ PASSIVE

Elle est en rapport avec trois éléments: la conformation arti-

cu laire, la tensio n des éléments de la TF1et la position articulaire
ta lo-crurale.

• Conformation articulaire
Dans le p lan fronta l, les malléo les encadrent le ta lus de façon
à neutra liser tout autre mouvemen t que ceux dans le plan sagit-
ta l, c'es t-à-di re empêchant essentiellement les dép lacements
fro ntaux en varus-va lgus. La légère incli naison de l' interli gne a
ta lo-crura l vers le dehors tend à caler la malléo le médiale contre
la surface en virgu le du ta lus (cf. fig. 7-5), la malléo le latéra le Fig. 7-42 - La stabilité passive tala-crurale est meilleure en position neutre (a),
jouant le rôle de serrage acti f (cf. Stabilité active). du (ait de la grande largeur du talus dans la pince malléolaire (L), qu'en flexion
Dans le plan sagi ttal, la ma lléole postérieure (troisième mal- plantaire (b), où la largeur est moindre (/).
léole de Destot) s'oppose à un éventuel glissement antérieur du
segment jambier.

• Tension des éléments de la TF1

Le système passif est représenté par les liga ments TF 1 infé-
rieurs, aidés de la membrane interosseuse (cf. Mobi lités spécifi -
ques: L'élévation). L'élévation et l'écartement de la fibula
mettent ces éléments sous tension stabil isatrice. Lorsque les liga-
ment s SOl1t rompus, la pince peut conserver un léger éca rt ement
permanent et pathologique, ce qui définit le diastas;s tibio-fibu-
laire (fig. 7-41 ).
• Position articulaire talo-crurale
Ell e intervient de deux manières.
Sur le plan de la pince malléolaire
En flexion dorsale, la malléole est écartée passivement par le
bord antérieur de la trochlée talaire. Les deux articulations (TF1
et TC) sont donc stables. C'est encore relativement vrai en posi-
tion de référence, c'est-à-dire lorsque la jambe est à angle droit
par rapport au pi ed. En revan che, ce n'est plus le cas en fl ex ion
plantaire, où le bord étroit de la trochlée ta la ire n'occupe pas
toute la largeur de la pince tibio-fibulaire (fi g. 7-42). Cet état de
choses ex iste lors de la marche avec des talon s hauts, qui créent
une propension aux entorses (Esenyel et coll., 2003 ).
 • lI: '.'UlRE 1,.... FtRIEUR

Sur le plan de la tension ligamentaire

Les ligaments co llatéraux subissent des variations de tension
en fonction de la position sagittale de l'articulation . La situation
des centres instantanés de rotation (Cl R) varie entre la flexion
plantaire et la flexion dorsale (cf. fig. 7-27) (Nordin ~t Frankel,
2001). En situation intermédiaire, les centres varient ega lement,
laissant s'opérer de petits glissements antéro-postérieurs. Cela
garantit en permanence la tension de certaines fibres des liga-
ments collatéraux, ce qui stabilise, pour une part, l'articulation
da ns les variations positionnelles.
/1 faut mentionner l' interaction avec les ligaments de l'articu-
lation subtalaire, qui forme une sorte de pivot central au niveau
de l'arrière-pied (fig. 7-43) : l'atteinte du faisceau antérieur du
ligament talo-calcanéen interosseux semble dominer sur celle
du ligament collatéral flbulaire (Allieu et Rabischong, cités par
Voutey, 1983 ).

Sur le plan du chaussage

/1 faut noter que la légère surélévation du talon est fréquente,
du fait du chaussage, et qu' il faut dépasser 3 cm de hauteur de
talon pour provoquer une instabilité en varus (Serviant, 1989).

STABILITÉ ACTIVE

Elle est en rapport avec la qualité des muscles périarticulaires,

fiB. i .oU - Les systèmes de pivot ligamentaire du membre inférieur: ligament
de '" Iête fémorale (al, ligaments aoisé$ du genou (bl, ta/o-ca/ciméen
~(cl.
d'une manière générale, et des rétromalléolaires, en particulier,
avec le cas spécifique du long fléchisseur de l' hallux. La pro-
prioception musculo-tendineuse comp lète, voire supplée, les
systèmes passifs (André-Deshays et co ll., 1988 ; Konradsen et
coll., 1993).

• Les musc/es périarticulaires

Léonard de Vinci a probablement été le premier à représenter
les muscles de la cheville comme les haubans" du mât d'un
navire (fig. 7-44). Cette conception est actuellement incontour-
nable et il faut s'affranchir du savoir strictement anatomique qui
considère souvent l' homme couché, les muscles mobilisant le
segment dista l (Matre et coll., 2002) .

• Les musc/es rétromalléolaires

Willis (1935) a décrit l'action de ces muscles su r la cheville.
Ils interviennent dans les trois plans de l'espace.

Plan sagittal
La réflexion sous les malléoles (spéc ialement le tibial posté-
rieur, en dedans, et les court et long fibu laires, en dehors), lors
fi&.. ; -44 - Lionard de Vioci il été le premier à imaginer l'action de haubanage de l'action en chaîne fermée, donne à ces muscles une résul-
7S aJ1Ci6 œ '" cheville. tante dirigée obliquemen t en avant et en haut (Gefen, 2001).
Celle-ci se décompose à son tou r en force élévatri ce et force
propulsive (fig. 7-45 et cf. fig. 7-22). La première assu re une sus-
tentation (cf. Contraintes), la deuxième pousse le squelette jam-
bier vers l'ava nt, alors qu'il est simultanément retenu par le
contact de la troi sième ma lléole de Destot contre le dôme du

19 . Pour la notion de Il hauban _, cf. p. 42 .

 CHEVillE • 225

talu s, ce qui assure un plaquage stabilisateur (Smith et coll.,

2001) (fig. 7-46).
Application pratique
sup
En réédu cation, la stabilité sagittale doit être entraînée par des
poussées déstabilisantes symétriques, proprioceptives, exercées L ant
sur un pied en charge (Krishnathasan et Vandervoort, 2002)
(fig. 7-47 a) .

Plan transversal
La chevi lle peut être soumi se à des forces rotatrices dange-
reuses, puisque ce mouvement n'existe pas à ce niveau. C'est
donc l' action dissociée des muscles malléolaires qui agit asy-
métriquement pour exercer un contrôle antirotatoire (fig. 7-48)
dont les répercussions s'étendent à tout le pied (cf. fig. 8-69 cl.
Application pratique
Cette stabilité transversale doit être entraînée en rééducation
par des poussées déstabilisantes asymétriques, proprioceptives,
Fig. 7-45 - La résultante (R) du court fibulaire est oblique en avant (propulsive)
exercées sur un pied en charge (fig. 7-47 b), etc. et en haut (élévatrice).
Plan frontal
La stabilité de la chevi lle, dans la pince malléolaire, peut être
remise en cause par une mauvaise réponse proprioceptive des sup
muscles rétromalléolaires. La subtalaire, plus stable, est moins Lpost
concernée. Ces muscles agissent à la manière d'une balance à
plateaux (cf. fig. 8-67). Si la force latérale est trop forte et/ou
rapide, son effet sur l' appui du tarse postérieur entraîne une bas-
cu le en adduction, et inversement pour une force médiale. Cette
bascule provoque la rupture du ligament collatéral opposé, ou
parfois la fracture de la malléole du côté concerné. Le trauma-
tisme en adduction, le plus fréquent, provoque une entorse laté-
rale (cf. fig. 7-40), celui en abduct ion entraîne souvent une
fracture de la malléole médiale par arrachement ligamentai re,
avec parfois, la fracture secondaire de la malléole latéra le, qui
est poussée en dehors par la bascule du tarse.

Fig. 7-46 - L'action résultante (R) du tibial postérieur se décompose en une

composante horizontale (Rh), qui stabilise le bord postérieur du tibia contre le
talus, et une composante verticale (Rv), sustentatrice.

a: Fig. 7·47 - Les actions

1
-t déstabilisantes (d, b, ci,
symétriques ou non, sur les
malléoles, soflicitent les
réactions sagittales ou
a transversa les. Elles sont dues à
b (
une sangle enroulée autour de
la cheville.
 Application pratique
Cette stabilité doit être entraînée en rééducation par des pous-
sées frontales déstabilisantes exercées au niveau de l'arrière-
pied (plaquettes de perrein'o, cf. fig. 8-71), qui doivent aboutir
à neutraliser le risque dans le plan frontal (Perrein et coll., 1989).

• Cas du long fléchisseur de l'hallux

C'est un muscle essentiel à la stabilité active de la cheville.
Son trajet amène plusieurs remarques en chaîne fermée
(cf. fig. 7-35) :
• Il abaisse la fibula tout en la rapprochant du tibia et en la
faisant tourner en rotation latérale ce qui aboutit donc à un tri-
ple serrage malléolaire (cf. fig. 7-34).
• Il verrouille postérieurement l'arrière-pied (talus) (fig. 7-49),
notamment en dorsiflexion prononcée, comme dans l'accro-
chage de l'avant-pied de l'alpiniste.
• Il sustente la partie médiale de l'arrière-pied, au niveau du
sustentaculum tali (cf. fig. 8-68), soulageant ainsi l'équilibrage
frontal de la cheville.

POSITION FONCTIONNELLE

Fiz. ï -48 - Les muscles rétTCJmalJéolaires assurent le contrôle antirotatoire de la
pinœ "",IJéolaire.
• Référence
C'est la position offrant les meilleures garanties de stabilité
en usage courant. Cela correspond à la position anatomique:
segment jambier orthogonal par rapport au pied et équilibre
frontal neutre.

20. Le sujet est en monopodal. Son avant·pied est posé à plat au sol et
le talon repose sur un tout petit plateau instable unidirectionnel. l 'équi-
libre doit être conservé malgré les petites poussées latérales, c'est-à-dire
que les côtés du plateau ne doivent pas tou cher le sol.

.up
Lpost

fig. 7·49 - l e long fléchisseur de l'hallu, stabilise le ta lus

poslérieuremen/.

a
• Situation fonctionnelle
Le maintien de la station debout n'est pas l' immobilité : il
existe un feed-back stabilisateur permanent du muscle soléaire,
qui contrôle l' inclinaison antérieure du segment jambier par la
pesanteur, en alternant des contractions excentriques et concen-
triques de faibl e amplitude (Winter et coll., 1998) (fig. 7-50).
VARIATIONS FONCTIONNElLES
Au cours de la phase d'appui de la marche, le pied se trouve
successivement en équilibre dynamique sur des parti es différen-
tes (Runge et coll., 1999). No us po uvons distinguer quatre
moments parti culiers (cf. chap. 8 : Le pied).
• À 0 % du cycle
L'attaque" du talon subit la poussée jambière obliquement,
vers le bas, l'ava nt et le dehors. La surface talonnière étant
convexe en tous sens et souple, l'équilibre dynamique est le fruit
d'u n bref pivot laissa nt l'a rri ère-pied basculer vers son bord laté-
ral, sous contrô le des tendons péri arti cul aires. Un équilibre sta-
tique, à ce stade, serait imposs ibl e vu l'a bsence de po lygone de
sustentation (Viel, 2003).
• À 20 % du cycle
L'équili bre dynam ique est linéaire, à la ma nière d' un vélo qui
roule. Le pied dérou le son bord latéral au contact du sol, sous
contrôle du déséquilibre entretenu vers l'avant et du placement
sus-jacent dans le plan fronta l, plan dans lequel la ta lo-crurale
est soll icitée.
21. l e term c d'allJquc du l<ll o n est un usage co uramment répandu . Il
est critiqu é par tcrta llls qui lui préfèren t ce lui de • choc talonnier •
(heel-çtri/..e cn JngkllS). la remarque esi judicieuse. nOLIS gardons cepen-
dant 1(' pn'mi('r ferme en raison de l'usage ct du fail qu' il sou!,-entcnd
d,wanlc1gC' lInt' rd('(' de progression qu'un choc, qui pourrait s'avérer
êtrC' un butOIr
CHEVILLE • 227
Fig. 7-50 - l 'équilibre sagillal eslle fruil d'un feed-
back permanent du soléaire, entre activités de
passage neulre (a), excenlrique (b) el
concenlrique (c).
• À 40 % du cycle
La stabilité est le fait d' une propagation du déséquilibre en
oblique vers la première tête métatarsien ne, puis vers le gros
orteil, moment de la perte de contact avec le sol. La talo-crurale
est sollicitée transversalement.
• À 50 % du cycle
Le pied subit une poussée jambière obliquement vers
l'arrière. Cela amène la cheville en une faible dorsiflexion. La
contrainte dirigée vers l'arrière doit être absorbée par le travail
des muscles rétromalléolaires (Cornwall et M cPoil, 1999).
PATHOLOGIES DE LA STABILITÉ
Cela concern e les instabilités. On distingue les instabilités
vrai es des « sensations d' instabilité >.
• Les sensations d 'instabilité
Elles sont ressenties par le malade, en dehors de toute objec-
ti va tion d'atteinte des structures anatomiques. Elles rel èvent
d' un défaut proprioceptif. La solution est d'ordre purement réé-
duca tif Oudet, 1986) . Il faut noter qu' une défaillance des systè-
mes ligamentaires de la cheville peut être compensée, en parti e,
par l'activité propri oceptive des muscl es postéri eurs de jambe
(André-Deshays et coll. , 1988; Konradsen et coll., 1993).
• Les instabilités vraies
Elles relèvent d' une atteinte d' une structure anatomique.
Parmi elles, il fa ut dégager les instabilités passives et les insta-
bili tés acti ves.
Les instabilités passives
Elles sont dues à une insuffisa nce, typo logique ou acquise,
du système de content ion liga menta ire. Cela peut se traduire par
un diasl asis l ibio-fibul aire et/ou un ballottement du talus. La
solution ne peut être que chiru rgica le. En cas d' impossibilité
opératoi re, momenta née ou du rable, il est possible de tenter de
 •
• L[ ,,['\BRE l"tRIEUR

masquer le déficit par une compensation musculaire, ou par le

port d'une contention orthopédique. . ..
Des malpositions art iculai res peuvent avoir leur ori gine dans
des anomalies musculo-tendineuses, comme le • syndrome
d'Achill e court » (tendon calca néen court). Cette tension, cau-
sée par une rétraction ou un défaut d'~"ongement, aboutit à un
mauvais placement du pied au sol et a des compensations, ten-
dinopathies, voire ruptures (notamment en milieu sportif), su r-
charges d'avant-pied, épines calcanéennes, etc. (Haglund-
Akelind et Eriksson, 1993).

Les instabilités actives

Elles concernent le défaut de serrage actif de la pince bimal-
léolaire. C'est du ressort de la rééducation et concerne le ren-
forcement musculaire des muscles périarticulaires et surtout leur
entraînement propriocepti f (Hervéou et Messéan, 1976). De ce
fait, c'est l'articu lation de choix pour l'utilisation de plans ins-
tables de type c plateau de Freeman " où les variations sont de
r~ ;-51 - Le plateau instable est un instrument de choix pour l'entraînement faible amplitude, ma is courtes et rapides (fig. 7-51).
proprioceptif de la cheville.

POUR CONCLURE

1/ faut retenir que la cheville supporte le poids du corps sur un

contact osseux réduit. Cette charnière unidirectionnelle est tou-
tefois sollicitée dans les trois plans de l'espace et c'est aux struc-
tures musculaires que revient le rôle de sécuriser la faible
stabilité passive.

CONTRAINTES

La position basse de la cheville, la charge du corps sus-jacent,

les actions de rebond auxquelles elle est soumise et sa taille
frêle, font imaginer sans peine qu' il faut des prouesses anato-
momécaniques pour réussir l'économie nécessaire à sa longé-
vi té.

ZONES DE CONTRAINTES

• Trochlée du talus
a Elle reçoit l'essentiel de la charge jambière et la tran smet de
façon étalée: une partie vers l'avant-pied, une parti e vers
l' arrière-pied, ainsi que sur ses faces latérales. Les travées osseu-
ses traduisent cette répartition (fig. 7-52 ).

• Surfaces malléolaires
La malléole médiale
Elle transmet quelques contraintes d'appui sur la surface en
b virgu le du talus (cf. fig. 7-5) . La quasi-verti ca lité de l' interli gne
ne permet pas une tran smiss ion plus imp0rlante.

La malléole latérale
ra;. ;'2 - u ch..rge lfansrmse par la jambe (F) se lransmet pour moifié vers Elle tran smet une petite part de la portan ce corpore ll e passa nt
• 411"0 f~ ~ f'AK mr..JftJé j l'arrière (Fp) (a). La résultante (R), musculo-
par la fibu la sur la face latérale du corps du talu s (fi g. 7-53) .
q;~,,"~n.; f~ffld les mi.-mes transmissions (b). La croix correspond à un
+kt;. t,,, Cette part est d'a utant plus importante que la fibu la est de type
statique, c'est-à-dire possédant un interli gne tibi o·fibula ire supé·
 CHEVILLC • 229

ri eur proche de l' hori zontale (3 8 % des cas selon Lazennec et ' up
Besnéhard, 1993), et que le ta lus est plus déjeté en dehors à sa L med
part ie latéra le. Inversement, la fibu la dont l' interli gne est plus
proche de la vertica le, dite de type dynamique (62 % des cas),
est p lus mobile et transmet moi ns de contra intes (M ichelson et
H elgemo, 1995).

• Contraintes sur les tendons

Tous les tendons se réfl échi ssa nt (c'est-à-di re tous, sa uf le ten-
don ca lcanéen) sont protégés par une ga ine synoviale. Les rele-
veurs se réfl échissent sous la stru cture souple du rétinaculum
des extenseurs. Les rétromalléolaires se réfl échissent sur de l'os,
entraînant une force de plaquage plus contra ignante. Il existe
des parades:
• D ' une part, la courbure est parfo is élargie du fait d ' une dou-
bl e réfl ex ion (par exemple: le long fibulaire se réfléchit derri ère Fig. 7-53 - Le contact de /.1 malléo/e
la malléole latérale, pui s sous la troc h lée fibulaire), ce qu i libu/aire (F) se décompose en une
amoi ndrit le plaq uage à chaque niveau (fi g. 7-5 4 a). composante d'appui (Fa) et une de
glissement (FgJ.
• D 'autre part, l'angle de réfl exion di m inue avec le mouvement
(Procter et Paul, 1982 ; V iel et D esmarets, 1985). Par exemple
l'a ngle entre l'axe du tendo n du court fibulaire et la directi on
ini tiale du muscle diminue au cours de la fl ex ion planta ire"
(fi g. 7-54 b). Ce fait est p lus important en contraction dynam ique
(compressio n et fro ttement) qu'en statiqu e (compression seule)
(M aganaris et co ll., 1999).
Au tota l, la pince met en jeu le cadre tibio-fibulaire. Il est
rendu ho mogène grâce à son serrage et augmente la surface de
contact (Libotte et co ll., 1982).

CONTRAINTES STATIQUES

• Appui
La chevi lle recevant l'appu i du po ids corporel, c'est la pres-
sion qui est concernée. Elle est reçue sur le corps du ta lus, ce
a
qui explique sa fo rte densi té osseuse (Gu nther et Blickhan,
2002).

• Contraction musculaire
La force compressive développée par les muscles est source
de coaptation articulaire, donc de pression. Toutefois, au nivea u
de la cheville, ce fait est m inoré par la composante sustentatrice
des muscles rétroma ll éo laires (cf. fig. 7-22) .

CONTRAINTES DYNAMIQUES

Elles dépendent des amorti ssements sus- et sous-jacen ts. Elles

majorent touj ours le tableau des situations stat iques: on peut
toujours économ iser les stru ctures, mais jamais annuler les
contraintes (D ela marche et co ll ., 2002). L'aspect dynamique se
b
résume à tro is données princ ipa les: la réception, la propu lsion
et la répétiti on .
Fig. 7·54 - Réflexions tendineuses. a. La réflexion du tendon du long
fibulaire (a ) est répartie en trois secteurs : malléole (m), trochlée tïbu!iHfe IlL
22. Il pas~c de 58 , pied à pl at au sol, à 23° en posi tion sur la pointe cuboïde (e). b. L'angle de réflexion du tendon du court fibu/aire diminue .I\ff'

des pieds (V iel et Desmarets, 1985). la flexion plantaire III et ~ ').

 ,

• lE \U::\\8RE l'FtR:lfUR:

• La réception
Deux cas de figure sont possibles.
• Soit la réception est minime lors de l'attaque du pas avec le
talon, dite phase de choc talonnier (fig. 7-55 a) ; elle se décom-
pose alors en une composante verticale dite y (tendance à
l'écrasement), une composante horizontale dite x (tendance au
glissement antérieur) et une composante latérale dite z (ten-
dance au glissement latéral). La plus importante est la tendance
à la pression verticale, surtout au moment de la réception du
talon au sol23 (de même qu'à l'impulsion, cf. infra ). .
• Soit la réception est importante (à l'occas ion d'un saut) et elle
s'effectue sur la pointe du pied (fig. 7-55 b). C'est une phase de
contraction excentrique des muscles extenseurs (Perry et coll. ,
2003). Les contraintes s'exercent sur la partie postéro-supéri eure
b
de la trochlée talaire (Santello et M cDonagh, 1998).
Le raté, dans les deux cas, aboutit à un choc articulaire plus
ou moins traumatisant (choc du talon, ou amorti insuffisant) (Self
fi&. 7·55 - La réception au sol est soit taligrade, avec une force minime, comme et coll., 2000; Zhang et coll., 2000).
œns t.. marche (a), soit digitigrade, avec une (orce importante, comme dans les
riap60ns (b). • La propulsion
La marche courante ne nécessite aucune impulsion". Le
démarrage ne nécessite que la relaxation du soléaire, qui pro-
voque le déséquilibre antérieur de la ligne gravitaire et l' incli-
naison antérieure du squelette jambier. La progression ne fait
sup qu'entretenir ce déséquilibre. L'arrêt nécessite le rattrapage de
,, L ant l'équilibre pour interrompre la marche (Hunt et coll. , 2001).

l
Une propulsion est nécessai re lors d'un démarrage rapide,
d'une accélération, d'une progression en côte. C'est alors le pas-
sage vif. et plus ou moins intense, d'une position neutre de la
cheville à une flexion plantaire prononcée. Elle provoque une
sommation violente et intense des muscles extenseurs de che-
ville, ce qui accroît la composante coapta trice de ces muscles
et les contraintes qu'elles engendrent. Ce n'est pas le cas au
cours de la marche normale (Christi na et coll., 2001) .

a b
fis. 1·56 - L'obliquité de l'interligne tibio-fibulaire supérieur varie entre une
incJInai50n plus proche de la verticale (a) et une seconde, plus proche de
~ (b" ce qui influence la mobilité et la transmission des contraintes.
• La répétition
C'est le fait des activités habituelles du membre inféri eur, à com-
mencer par la marche. Les contraintes, même faibles, sont répétées
ainsi des milliers de fois par jour, ce qui donne une certa ine impor-
tance au moindre défaut risquant de passer inaperçu au départ
(Valderrabano et coll., 2003 a, b, cl.

ÉVALUATION
• La répartition
En situation monopoda le, elle est de 5/6 sur le tibia et 1/6 su r
la fibula (cf. fig. 7-53). L'appu i latéra l est plus faible que le
médial et va ri e en fon cti on de la portance de la fibula. Celle-ci
est fonction de l'obliquité des facettes tibi o-fibulai res supéri eure
et inférieure (fi g. 7-56).

23. En moyenne 120 % du poids du corps, m;)is pend;)nt un brcr inst;)nl.

À noter que c'est la flexion du genou qui, à ce stade, minore beau coup
celte co ntrainte (Hwang et Abraham, 2001 a, 2001 bl.
24. Hormis une toute petite accé lération due au soléaire CI au LFH entre
50 % et 60 '% du cycl e de marche.
 C HEVILLE • 231

• La localisation
Les contraintes se répartissent sur le dôme du talus (zone de
plus grande épaisseur de cartilage). La zone est plus antérieure
en flexion dorsale, plus postérieure en flexion plantaire, plus
latérale en éversion, plus médiale en inversion (fig. 7-57).

• La valeur
La ligne gravitaire passe en avant de la cheville, se projetant au
niveau du tarse antérieur (fig. 7-58), avec un bras de levier a. Le
tendon calcanéen exerce une force F de bras de levier b, équili-
brant la force gravitaire P. L'équilibre des moments est tel que
P x a = F x b. Or les bras de levier a et b sont à peu près équivalents
(Leardini et O'Connor, 2002), ce qui amène: F = P. Autrement dit,
la résultante de ces forces, R, les additionne toutes deux et R = 2 P.
Compte tenu d'un bras de levier d'environ 4 cm, pour un
sujet de 70 kg, les contraintes sont de l'ordre de 15 daN/cm' ,
ce qui est relativement faible. Cela contribue à expliquer la
rareté des arthroses primitives de cette articulation. Fig. 7-57 - Évolution des surfaces de contact : en éversion (a), en position
En apparence, il existe un paradoxe lorsque l'on considère les neutre (b), en inversion (c), en flexion dorsale (d), en flexion neutre (e), en
trois grosses articulations du membre inférieur: hanche, genou, flexion plantaire m.
cheville. En effet, lorsque l'on parle de « contraintes» à ces
niveaux, on pense à la charge corporelle d'un individu qu'on pla-
cerait sur un pèse-personne, autrement dit: plus on se situe bas,
plus le poids en charge est important. Or, même si l'on fait la part
de la caricature utilisée par Pauwells, on peut constater que plus
on est bas, plus les contraintes sont réduites: 4 P à la hanche, 3 P
au genou, 2 P à la cheville. Tout simplement parce qu'on confond
le poids du corps avec la résultante des forces en présence au
niveau de l' interligne, qui font intervenir le bras de levier gravita ire,
plus faible à la partie inférieure du corps, et les forces musculaires
qui en résultent" (Calhoun et coll., 1994 ; Mela et coll., 2001 ).

ADAPTATIONS

Outre l'économie qui consiste à diminuer la valeur du poids

en charge (que ce soit la surcharge pondérale, ou les charges
portées remp lacées par des charges roulées), la lutte contre les
contraintes fait intervenir trois fa cteurs.

• Action décompressive
Elle est le fait de la réfl ex ion des muscles rétromall éolaires,
no tamment les tibi al postéri eur et court fibula ire (cf. fig. 7-22 ),
fa isa nt d'eux des muscles sustentateurs du squelette jambi er.
Leur entraînement dans ce tt e fo ncti on doit être systématiqu e Fig. 7-58 - l es moments des forces Pet F sont équilibrés, avee des bras de levier
dans tou te rééduca ti on, no tamment en contexte arthrosique. à peu près égaux (a et b), ce qui donne une résultante R =2 P.

• Amortissement lors des réceptions

Ce la veut d ire que les segments sus- et sous-jacents do ivent
parti c iper à l'amortissement. Cest ce qui donne ce que l'on
nomme de la " souplesse" il la marche (Brizuela et co ll ., 1997).

21) . [n (C' qu i concerne la surfa ce portante, la chevil le est plutôt surdi·

mpn..,u)nn('p d'ou un(' lhJrgc rédu ite par un ité de surface.

• Diminution de la charge unitaire
1 _' il. pour la cheville, de se situer dans la position offrant
m aximum de suraa • conUd, ce qui est obtenu en POS'-
tion anatomique: 55 % de contact (ce qui se trouve réalisé dans
plupart des actions quotidiennes)~ contre 44 % en fleXion dor-
sale, ou 49 % en flexion plantaire' (fig, 7-59),
_6_ Une orthèse (souvent appetée a"elle mollet-plante) po;rmet de dimi-
nuer les contraintes sur la cheville dans les trOIs plans de 1espace (Karls-
son et Andreasson, 1992),
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POUR CONCLURE
Les contraintes sont liées à la capacité d'absorption du com-
plexe d'arrière-pled et à la qualité de protection des tendons
p6r1artlculalres,
La cheville est une région vulnérable du fait du poids de l'édi-
fice corporel qui pèse sur cette jonction avec le pied, Ses domi-
nantes sont: ,
• Les variables positionne Iles du pied et les autom,atlSm~s
qu'elles suscitent. justifiant un entraînement proprioceptif
extrêmement performant,
• Le traitement fonctionnel (soit de première intention, soit en
suites opératoires), qui doit intégrer l'ensemble de l'amère-
pied, ch
• La fonction prioritaire est la stabilité au cours de la mar e en
terrain varié,
\ Fig. 7-59 - La surface portante est plus importante en
position intermédiaire (b) qu'en flexion dorsale (a) ou
plantaire (c),
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BASE DE R~FLEXION

L'être humain est un mammifère bipède (i l ex iste des sauteurs

bipèdes et des marcheurs bipèdes) et plantigrade (comme
l'ours). En revanche, il est le seul à être les deux et à avoi r une
arche moyenne transversa le qui englobe le premier rayon (les
pongidés ont un premier rayon libre et opposable). Le pied
humain s'i nscrit dans la verticalisation de l'individu et la li bé-
ration des membres thoraciques.
Il est utile d' inscrire le pied dans la représentation que l' indi-
vidu s' en fait: charn ière obligatoi re avec le sol, donc capital,
mais organe inférieur, souvent dévalué. Son évocation est donc
ambiguë, traduisant à la fois la stabi lité (. perdre pied . ) et la
bêtise (. raisonner comme un pied . ) (Fine et Bruge, 1990). a b

Fig. 6-' - Changement d'axes avec le passage de la silualion digitigrade (a) à la

SITUATION silualion plantigrade (b).

Le pied est l' extrémité distale et terminale du membre infé-

rieur.

LIMITES

Le pied s'étend, morphologiquement, en dessous de la che-

vill e.

CARACTÉRISTIQUES ESSENTIELLES

• La posi tion plantigrade, différente des mammifères digitigra-

des, place le pied gross ièrement perpendi culaire par rapport à
la jambe, c'es t-à -dire en situation hori zontale (fi g. 8-1 ).
• Le grand nombre d'articulations et d'os, comme à la main,
offre une grande complex ité mécanique et une grande capac ité
d'ada pta tion (fi g. 8-2).
• Le parallélisme de l'hallux (fi g. 8-3) avec les ort eil s supprime
la fo ncti on d'opposi tion de ce lui-ci, contrairement à ce qui est
poss ible chez le si nge, quo ique de façon plus di scrète chez le
gori lle des plaines. Celui-c i se dép lace occasionnell ement sur
deux palles, mais, s' il veut courir, jJ se remet à quatre patt es. Fi g. 8·2 - Accroissement du nombre des os en distal et diminution de leur telille
 •
• LE \\f\\8RE I ~FtRIEUR

o La présence de muscles intrinsèques et extrinsèques, comme

a à la main (fig. 8-4).
o Le fait que la charge de l' édifice corporel soit max imale à ce
niveau (avec, éventuellement, les charges portées en plus) cons-

~
titue un élément aggravant dans les contraintes du pied
(fig. 8-5 a).
~ C:F',~
o La maturation nerveuse incomplète, parfois, peut expl iquer
1 des incapacités à contrôler certains mouvements ou leur équi-
1
b 1 libre proprioceptif (fig. 8-5 b).
o La circulation artérielle de type terminale rend les troubles
graves, puisqu'il n'y a plus de système collatéral de dérivation,

~
pour contrebalancer une éventuelle obstruction (fig. 8-5 cl.
o La circulation veineuse supporte la charge d'une colonne

âtlUS-~ liquidienne maximale (même si l'on fait la part de la fragmen-

tation due aux valvu les des veines) (fig. 8-5 dl .
l '
1 \
1 o Le port des chaussures, quasi permanent dans les pays indus-
trialisés, peut créer, entretenir, aggraver des contraintes, par
c mauvaise adaptation aux conditions de travail (fig. 8-6).
o Le partage des rôles. Le comportement des pieds les différen-
cie légèrement: l'amortissement ou la propulsion sont gérés
avec une prédilection pour l'un ou l'autre pied (on possède un
pied d'appel, tout comme l'on a un œil directeur ou une main
~ 3-3 - tvalution vers le
parallélisme de l'hallux, du domina nte).
chimpanzé (a) au gorille (b), el
.i l'homme (c).
VOCATION FONalONNEllE
Le pied gère les contacts statiques et dynamiques du corps
avec le sol. Cela nécessite de distinguer ces deux aspects (Bon-
nel et Claustre, 1989).

• Rôle sta tique

Il est le fait de deux mécanismes indissociables:
o Plasticité. Cest la nécessité d'adaptation du pied au reli ef du
sol, afin qu'il pu isse se mouler sur une surface inéga le ou non
horizontale (fig. 8-7 a).
o Fixité. Cest la qualité que doit conférer au pied sa stabilisa-
tion, une fois posé au sol, et ce de façon suffisante, pour main-
tenir l'appui précédemment négoc ié (fig. 8-7 b) .

--- • Rôle dynamique

Il est également double:
o Réception. Cest la capaci té du pied à répondre à l'amorti s-
sement au sol lors de l'a rrivée, plus ou moins rapide, de son
• appu I.
o Propulsion . Cest la restitution de l'énergie accumulée lors
de la réception, ou l'accélération donnée lors d'une impulsion
(Viel, 1985) (fig. 8-8).

ne. '""' -1" p<'"fi présente une FRÉQUENCES PATHOLOGIQUES

;,r"'~f~/alet
Les pathologies sont fréquentes, ri ches et vari ées, du fait cie
la disproportion entre une grosse demande fon ctionnell e (per-
manence des contraintes, probl ème du chaussage, conditions
fon ctionnelles souvent diffi cil es) et la petitesse des moyens mi s

- - ~ - ---~- --- -- - -
,
 PIED • 239

Fig. 8-5 - Le pied reçoit le maximum de charge corporelle, voire additionnelle (a). 1/ est parfois
victime d'une maturation nerveuse incomplète (b). " s'inscrit dans un système circulatoire de
type terminal (c). 1/ supporte toute la colonne liquidienne de la circulation de retour (d).

b Fig. 8-6 - Le pied subit les contraintes des chaussures.

Fig. 8-7 - La plasticité du pied lui permet
de s'adapter aux terrains variés (a) et de
s'y maintenir (b).

fig. 8-8 - Le pied est c,'pable de propulsion (et de réception!.

 \

en œuvre (taille réduite de toutes les structures en présence, ce

qui représente une prouesse anatomofonctionnelle face aux pro o

blèmes posés). On peut évoquer les suivantes.

• Traumatologie
Elle regroupe les petits accidents de type entorses, fractures
de phalanges, mais aussi les gros dégâts de type écrasement du
pied, multifractures, amputations traumatiques.

• Rhumatologie
~...9 - L. squelette podal Ce sont soit les atteintes dégénératives en rapport avec l'usure
f»SS" d'un empilement ou les suites posttraumatiques, soit les atteintes rhumatismales
postôrieur I l ) à une oblique (2,
(polyarthrite rhumatoïde, goutte) ou métaboliques (d iabète).
] '. puis à un aplatissement
ftérieur (4).
• Orthopédie
On y trouve les troubles morphostatiques (affaissement de
voûte plantaire, pied creux, etc.), les déformations de type hal-
lux valgus, varus, rigidus, pied adductus, abductus, etc.

• Orthopédie infantile
Elle est connue par l'ensemble des pieds bols, notamment le
pied bot varus équin (PBVE), le plus fréquent d'entre eux.

• Neurologie
En pathologie de type centrale, on trouve l'attitude en pied
varus équin (spasticité de la chaîne tricipito-calcanéo-plantaire).
En neurologie périphérique, on trouve essentiellement la para-
lysie dite des releveurs du pied (atteinte du nerf fibulaire com-
mun ou du fibulaire profond).

;, 1 RApPELS ANATOM IQUES

fis. ..10 - L'aplomb du calC4néus au sol se fait sur son processus posttirer
midiaJ, oblique avec le postérer/atéral de 25 par rapport au sol.
0

SUR LE PLAN MORPHOFONCTIONNEL

Quatre points dominent l'aspect du pied:

• Le pied est plus ou moins étalé au sol, vers l'avant.
• La morphologie inférieure montre une voûte plantaire, plus
ou moins modelable selon les positions et différenciée entre
chaque rayon (Ledos, 1956). Cette notion statique est complétée
par d'autres conceptions plus mécaniques (Efther, 1980).
• Le relief du pied montre un plan osseux sous-cutané en dorsal
et, au contrai re, un volume charnu dans la concavité de sa face
plantaire, avec un épais revêtement cellulo-graisseux résistant,
fi;. 1-11 - Le rostre du
~ li' pemoet de notamment au ni vea u des points d'appui , où il est doubl é d' un
~a"~ JUf Je
revêtement corné (Miller-Young et coll., 2002 ).
c:r/ _ 'P f>S/ lOOIenu • Le chaussage est un élément à prendre en compte, ca r il par-
;..t" .. t.-~ fibuLlfe
ticipe à la vie habituelle du pied (contrairement à la main, rare-
ment gantée). Cet englobement ves timentaire du pied est
extrêmement va ri able selo n sa fi na li té (esthétique, profession-
nell e, sporti ve, utili ta ire) et peut être très con traignant, plus ou
moins bi en supporté (Kill ia n et col l. , 1998).
 Plm • 241

SUR LE PLAN OSSEUX

ant
Le pied regroupe une trentaine d'os, se répartissant entre
tarse, métatarse et phalanges, ainsi que deux sésamoïdes et par- L'at
fois des petits os surnuméraires (par exemple l'os trigone, le plus
fréquent d'entre eux).
On dissocie l'a rrière-pied (tarse, postérieur et antérieur) et
l'ava nt-pied (métatarse et phalanges). Certains auteurs nomment
parfois médio-pied (mid{oot) le tarse antérieur. Cette dénomina-
tion est plus fonctionnelle qu'anatomique, elle fait référence à
la fois à l'articulation transverse du tarse, intertarsienne et à la
tarso-métatarsienne, le tarse antérieur étant intermédiaire entre
les gros os du tarse postérieur (rearfoot) et l'avant-pied ({ore{oot)
(Garbalosa et coll., 1994).

• Tarse postérieur
Composé du talus et du calcanéus, il forme un ensemble
volumineux, alors qu'il n'y a que deux os, et se caractéri se par:
• Un empilement postérieur quasi vertical (fig. 8-9) supportant
la transmission de la masse du corps. a
• La position haute du talus (non visible en voûte plantaire),
notamment la trochlée formée par son corps et prise dans la Fig. 8-12 - Le sinus du tarse est une zone évidée entre les deux compartiments
de la subtalaire (a), et permet des mouvements tridimensionnels comme ceux
pince malléolaire.
d'un surfeur (b).
• La ligne brisée formée par l' interligne subtalaire (cf. fig. 8-26).
• La plus grande taille du processus postéro-médial du ca lca-
néus, qui représente son principal appui au sol. L'angle entre le
sol et la tangente aux deux processus est de l'ordre de 25°
(fig. 8-10).
• Le rostre du calca néus, qui prend appui sur le cuboïde
(fig. 8-11).
• Le sinus tarsi, tunnel osseux simplement occupé par les deux ,up
faisceaux du ligament talo-calcanéen interosseux (fig. 8-12 a) . Il L'at
forme un espace-pivot entre les deux surfaces subtalaires, à la
manière de celui qui est entre les deux pieds d'un surfeur et
permet l'orientation dans les trois plans de l'espace (fig. 8-12 b).
• Le canal tarsien, qui forme un tunnel ostéofibreux permettant
le passage des tendons fléchisseurs et du paquet vasculo-ner-
veux les accompagnant (fig. 8-13) qui, de postérieurs, devien-
nent inférieurs.

• Tarse antérieur
il est composé du cuboïde, du naviculaire et des trois cunéi-
formes, qui démarrent les cinq ra yons du pied. Le tarse antérieur
est plus haut en dedans qu'en dehors, il est situé dans un plan
oblique en bas et en dehors (fig. 8-14). Il représente une barre Fig. 8·13 - Cana/ larsien : libial poslérieur (1), LFO (2), PVN planlai", médial el
I",éral (J ), RMF (4), [FH (5), abducleur du 1(6), carré planlaire (7).
de torsion transversale, ent re l'arrière-pied et l'ava nt-pied
(fig. 8-14 ).

• Métatarse
Les métatarsiens sont étalés côte à cô te et inclinés vers
J' avant. Il s décri vent un arc de cercle transversal, Je deuxième
métatarsien occupant une position haute de clé de voû te sur
une coupe transversale (fi g. 8-1 5), c'est-à-dire formant axia le-
ment la crête faîti ère de la 'Vo ûte et l'axe anatomique longitudi-
nal du pied . Leurs tê tes sont alignées au sol.
 • LE \ \E \ 18RE I ~ FtRIEU R

2 3 4

,up
L tat

sup med
~ ant

a
Fig. 8-14 - Barre de torsion du tarse antérieur (cunéiformes: 1, 2, 3, cuboide: 4) en vues anatomique (a) et fonctionnelle (b).
les ligaments plantaires jouent le rôle d'un ressort.

• Phalanges
Elles forment ce que Rabischong et coll. appellent le triangle
de mobilité du pied (par opposition au triangle de stabilité
regroupant l'arri ère-pied et la zone métatarsi enne) c'est-à-dire
'up
le point d'appui antéri eur articulant le pied avec le so l (Bonnel
Lmed et Claustre, 1989) (fig. 8-16).

• Rapports des os entre eux

post
Conceptions historiques
Lmed De.tot
Destot a comparé le pied à une demi-assiette creuse renver-
sée. Cette image rend un peu compte de la morph o logie du
pied, notamment de la voûte plantaire, en hémi coupole soul e-
vée en dedans. Cependant, c'est une vision purement statique,
totalement étrangère à la méca nique fonctionnell e (fi g. 8- 17 a).
Lelièvre

Lelièvre (1967) a distingué les trois points d'appui du pied au

sol (talon, têtes des ci nquième et premier métatarsiens), ce qui
lui a fait décrire trois arches réun issa nt ces poi nts. Cette notion
a été repri se par Kapa ndji (1980). Si l'arche média le est bien
nette, la latérale est plus di scrète et l'antérieure n'ex iste pas, ou
fic.. ... J~ - LJ d é de voûte représentée par le deuxième rayon .
très légèrement si le pi ed est en décharge. De plus, c'est encore
une vision statique donc insuffi san te (fig. 8- 17 b).
Dolto
Dolto (1976) a mi s l'accent sur un aspect dynamique du pied
en pa rl ant de ce qu' il appel ait le " pi ed fo urchu " de l'être
humai n. Il s'agit de di stinguer le pied talien, ou supéro-média l,

- - -- - - - --- --
 PIED • 243

du pied calcanéen, ou inféro-Iatéral. Cette conception est sati s-

faisante et à la base des manipulations du pied (fig. 8-17 cl.
De Doncker et Kovalski
De Doncker et Kovalski (1976) ont repri s la thèse de Lapidus
et mi s en avant deux aspects importants:
• La notion de ferme du pied. En architecture, une ferm e est
un assemb lage de troi s éléments de charpente destinés à soute-
nir un to it: de part et d'a utre on trouve deux arba létriers et, entre
eux, un entrait (fig. 8-18 a). Le pied est ainsi conçu avec,
comme entrait, l'ensemble capsulo-ligamento-musculo-aponé-
vrotique plantaire qui assure le maintien de la voûte, à la
manière de la corde d' un arc qui maintient sa cambru re ou
1
d' une poutraison de charpente (Gabrielli et coll., 2001) 11 _
(fig. 8- 18 b). Certains auteurs reprennent cette vision en précisant \
qu' il ex iste, en fait, cinq fermes (une par rayon) (Efther, 1980).
\ 5
• La notion de « trois palettes ., qui concerne l'ava nt-pied \
\
(fig. 8-19). En effet, les cinq rayons du pied se répartissent en 1
trois ensembles: un médian, encastré (surtout le deuxième \
1
métatarsien) donc peu mobile, mais en revanche très stable, et 1
deux latéraux (un latéral et un médial ), beaucoup plus mobiles. 1
1
De Doncker (1981) les a comparés à un canard en vol, dont le
corps représente la partie central e, stable, et les ailes les palettes
mobiles. Faure (1981) a vérifié la réa li té de ces mobilités
(cf. Mobi li tés).
Au total, on reconnaît au pied une morphologie étalée vers
l'avant, s'inscrivant dans une voûte plantaire malléable, plus
Fig. 8·16 - Conception du pied en triangle de mobilité (M)
creusée en dedans.
et triangle de stabilité (5).
Axes et angles du pied
Il s sont mentionnés par de nombreux auteurs (Faure, 1981
Bonnel et Claustre, 1989 ; Farenq et col l., 1989; Stindel et coll.,
1999) :
• Axe géométrique = axe de M 3 (rayon central entre les deux
autres) (fi g. 8-20).

./1
Fig. 8·17 - Différentes conceptions du pied: en ,
1

demi-assiette creuse renversée fa) : en trois 1

arches lb) : arche médiale (1), arche
antérieure (2), arche latérale (3) ; en pied
, fourchu . (c) : pied talien (supéro-média/J (1 ), 2
pied calc"néen (inféro-Iatéra/J (2).
2

I-.'--.\--- 3

(
b
 • lE \ \E \ UlRE I ~Ft RIEUR

1
15' ,
~--"':':~---..:'
1

'~
~.
,
". ".
' ..
b 140··----1~nwf.
'-. " .
5 _ _..... ~

6
c

,
1
, 1

fi&. 11-18 - Deux conceptions différentes de l'architecture du pied (a) :

sI1uctureen voûte (1), structure en ferme (2), arche de la voûte (3), clé de
! J
l
, 12' "
'

><lÛte (4), arbalétriers de la ferme (5), entrait de la ferme (6). Architecture

~'
d'une ferme (b). Architecture du pied comparée à une ferme, ajoutant un ,, ,,
entrait amortisseur (c). ,, ''
,, ,.'
,, ,,
"
;'"
Fig. 8·20 - les différents axes et angles du pied: axe
anatomique (a), axe mécanique (b), axe morphologique (c), axe
des têtes métatarsiennes (d), axe du talus (e), axe du calcanéus m,
axe bima fféo /aire (g), perpendiculaire cl l'axe mécanique du
pied (h), plan sagittal de référence(S).

~ l
1
1
b (
fig. 8-19 - Conception des r palettes » de de Doncker. a. Les palettes latérales
du vélo d'enfant assurent la stabilité ( 1), fa roue centrale étant stable (2); b.
les trois palettes du pied (1 et 2) ; c. les ailes du canard assurent mobilité ct
stabilité ( l), le tronc représente la partie fixe (2).
 PIED • 245

o Axe anatomique = axe de M2 (axe de symétrie des interos-

seux dorsaux) (fig. 8-20).
o Axe mécanique = axe intermédiaire entre M2 et M3
(fig.8-20).
o Axe du pied 1 plan sagittal = environ 15' (avec variations mor-
pho)ogiques et positionnelles en rapport avec )'équilibre rota-
toire du membre, depuis l'antéversion du col fémoral jusqu'à la
torsion tibia le latérale) (fig. 8-20).
o Axe de la pince libio-fibulaire 1 plan frontal = 20' (fig. 8-20).
o Axe du calcanéus 1 sol = 20' (dans le plan sagittal) (fig. 8-2 1).
o Axe du col du talus à la tête de Ml (ligne de Méary-Tomeno)
ligne droite (dans le plan sagittal) (fig. 8-21). Si la ligne est 15118 mm
brisée, elle détermine un pied cavus (a ngle ouvert en haut) ou
planus (angle ouvert en bas). Fig. 8-21 - Ferme médiale: angle de la ferme, inclinaison du ca/canéus e/ flèche
o Axe des têtes métatarsiennes laxe mécanique du pied = 62' du naviculaire.
en moyenne, avec une sai llie de la tête de M2, au sommet d'un
angle la reliant à celles de Ml et MS d' une va leur moyenne de
140' (fig. 8-20).
o Saillie des extrémités des phalanges distales. La morphologie
a
note l'a lignement des extrémités des orteils, notamment des
deux premiers (1 et Il ) et distingue trois types (fig. 8-22) :
- 1> Il, cela constitue le pied dit égyptien (65 % des cas)
- 1 = Il, cela constitue le pied dit carré (20 % des cas)

- 1 < Il cela constitue le pied dit grec (15 % des cas)

b
o Flèche du naviculaire = 15 à 18 mm (= distance abaissée de
la tubérosité de cet os au sol) (fig. 8-21).
o Flèche du cuboïde = 3 à 5 mm (= distance abaissée de cet os
au sol) (fig. 8-23).
o Angle de divergence talo-calcanéen = envi ron 20' (de 15' à C
25°) (fig. 8-20).
o Angle d'inscription du pied = 12' . (fig. 8-20).
o Angle de la marche = 10° (avec des variab les allant jusqu'à Fig. 8-22 - Morphologie de
15°) . l'avan/-pied: pied grec lai, pied
carré (b), pied égyptien (c).
o Angle de la ferme médiale (a ngle de Djian-AnnonierJ
125' (± 10°) (fig. 8-2 1).
o Angle de la ferme latérale = 145' (± 10°) (fig. 8-23).

o Angle tricipito-calcanéen (parfois confondu avec le valgus

calcanéen') = 175' (fig. 8-24).
o Angle de Bohler = 28° à 40° (entre les tangentes aux surfaces
articu lai res supérieures du calca néus et le bord supérieur de la
tubérosité) (fig. 8-23) .
o Angle d'aplomb du pied au sol (va lgus calcanéen) = 85'
(fig. 8-24 ).
o Angle d'obliquité des métatarsiens par rapport au sol. Il dimi-
nue grossièrement de 5' en 5° de Ml à MS (Ml = 22 ° ;
M 2 = 15° ; M 3 = 10° ; M4 = 8° ; MS = 5°) (fig. 8-25 a ).

1. Cert ai ns auteurs nomment te valgus » l'angle en tre le tendon ca lca-

néen ct le grand d,<e de 1<.1 face postéri eure du cal ca néus, pour c! 'at,tres
c'est l'angle en tre cc grand axe et l' horizontale du sol. Il est à noter que
ces deux angles peuvent évoluer ensembl e ou indépendamment l' un de Fig. 8-23 - Ferme latérale : ,,"gle de la ferme, angle de Boh/er lB), flèche du
l'au trC'. Il (onvient donc de préciser. cuboide.
 • lE \Œ\18RE ISFtRIEUR

• Angle de divergence des métatarsiens 1 axe de M2. Il s sont

grossièrement écartés de 5' en 5' (1/ 11 = 7'; II/ III = 5'; 11/
1
=
IV 10' ; liN =
16'), ce qui donne un angle d'environ 20' à
1
• 28' entre Ml et MS (fig. 8-25 b).
1
1 • Angle du valgus physiologique de la MP de l'ha /lux = environ
10' (cf. fig. 8-20).

• Sur le plan articulaire

le pied offre un ensemble à mobilité tridimensionnelle avec
les interlignes suivants.

Un interligne subtalaire
Cet interligne en ligne brisée (fig. 8-26 et cf. fig. 8-75) forme
un intermédiaire entre l'empilement des os proximaux (cuisse
et jambe) et l'alignement des os distaux (tarse antérieur et avant-
pied). Cet interligne est le fait de deux surfaces distinctes, dont
l'une (antérieure) partage ses moyens d' union avec la transverse
fi8. 11-24 - Valgus alanéen : du tarse médiale. De plus, cette surface antérieure est divisée
mgie tricipito-alanéen 1175') en deux dans 40 % des cas (Samuel et coll., 1986), dans ces cas
et mgIe d'aplomb au sol (85"). c'est la facette postérieure qui est la plus grande, la facette anté-
rieure manque parfois.
Surfaces antérieure et postérieure forment une double tro-
choïde inversée (Bonnel et Claustre, 1989), permettant des mou-
vements d'ajustement de l'arrière-pied par rapport au sol , mais

,up med
L ant L ant

-
----- -----------
---
----r7~ -

_-1 5' - -

- }.--
__ -"f;;,. ---
a ------i O
b
-'-
fig. 8-25 - Obliquité des métatarsiens par rapport au sol (a), et divergence entre eux (/)),
 PIED • 247

.up
L post
.up
L ant
~
cid

.up
.up Fig. 8-26 - L'interligne subtalaire est une ligne brisie, sous
Liat toutes les vues: latérale (a), médiale (b), postérieure (c),
Lmed
antérieure (d).

de faible amplitude afin de ne pas hypothéquer la stabilité. En

position de référence, la charge accentue la coaptation, donc la
stabilité (Kutzen et Priee, 1994).
L'empilement des deux os fait apparaître une baïonnette
(décalage) entre l'axe du talus et celui du calcanéus. Ce phéno-
mène est cependant réduit grâce à l'appui au sol du processus
médial, plus gros (cf. Stabilité) (fig. 8-27 et cf. fig. 8-10).

Un interligne transverse du ' tarse (Chopart) .up

C'est un ensemble de deux compartiments (reliés par le liga- Liat

ment bifurqué) qui permet un débattement sagitta l (flexions dor-
sale et plantaire), de faib les mouvements sur les côtés
(abduction-adduction) et une rotation axiale (prono-supination)
surtout marquée vers le dedans.
le compartiment médial
Il est de type sphéroïde (cf. fig. 8-30), ce qui le fait appeler
par certains auteurs complexe acétabulaire. Il est lié à la subta-
laire antéri eu re (capsu le commune) et associé à un fibrocartilage
inféro-médial : le ligament calcanéo-navicu laire plantaire, ou
ligament glénoïdien, ou spring ligament 2 des Anglo-Saxons FiS- 8-27 - BaiiJnnene du
(cf. fig. 8-32). Cette association permet à l'interligne média l de calcanéus : le décalage entre l'axe
mieux se fermer sur lui-même, lors de l' adduction-supination du jambier et celui du calcanéus est
pied (mouvement plus marqué que l'opposé en abduction-pro- contrebalancé par l'appui du
nation) (fig. 8-28). Le compartiment médial est plus ori enté vers calcanéus au sol par son processus
postéro-médial (flèche),
la mobi lité qu e son homologue latéral.

2, C'est-il-dire . ligament ressort _.

 • L E \t,E\\8RE r .... FtRIEUR

le corn artiment latéral

.nt
C'est une surface en selle. Il est plus orienté vers la stabilité,
Lmed
formant un bras de levier rigide lors de la propulsion, réalisant
une clOS#! packed position (Leland et coll., 2001 ).
Les deux compartiments réalisent un verrouillage-déver-
rouillage du tarse antérieur, grâce à des ligaments interosseux
et plantaires très puissants, qui interviennent dans le mécanisme
de barre de torsion réalisé à ce niveau (cf. fig. 8-14).

Un interligne intertarsien antérieur

Cet interligne relie le naviculaire aux cunéiformes· et au
cuboïde. Il s'agit d'une zone de mobilité intermédiaire très
importante (cf. supra barre de torsion) (Cornwall et McPoil,
2002).

Un interligne tarso-métatarsien (Lisfranc)

a b Cet interligne d'aspect crénelé est propice à une mobilité dif-
~ 8-28 - Vue inférieure du ccmportement de l'interligne de la transverse du férenciée entre les cinq rayons du pied (De Doncker, 1981 ). Cet
tJ/Se ddns les mouvements d'adduction (a) el abduction du pied (b). assemblage de facettes forme un emboîtement réciproque de
surfaces imparfaitement planes, car légèrement bombées
(cf. fig. 8-57). Le relief légèrement convexe des facettes tarsien-
2 nes fait que certains rapprochent cet interligne d'un type ellip-
sup
soïde (Bonnel et Claustre, 1989), notamment pour les palettes
Lmed médiale et latérale (De Doncker et Kovalski, 1976). L'ensemble
(surtout les palettes extrêmes) participe aux degrés de liberté en
flexion-extension, abduction-adduction, prono-supination.
3
Des interlignes métatarso-phalangiens (MP)
4
et interphalangiens (lP)
Ce sont des interlignes de type classique, c'est-à-dire ~inq ellip-
soïdes pour les MP et des ginglymes pour les IP. Une remarque
concerne la MP du l, avec ses deux sésamoïdes à crête marquée,
glissant dans les rails formés par les deux sillons sagittaux de la
tête de Ml de l'hallux (fig. 8-29). La plaque fibrocartilagineuse
7 6 5 qui englobe les sésamoïdes représente un point fort de l'appui de
cette jonction avec le sol (pineau, 1986). Elle est renforcée par
~ 8-29 - La MP de l'hallux est marquée par le double rail des sésamoïdes
différents à la main). flle est ceinturée par un appareil fibreux et musculaire:
des fibres intersésamoïdiennes, qui plaquent le tendon du long
e>rpansion de l'adducteur du 1(1 ), LEH (1), expansion de l'abducteur du 1(3), fléchisseur de l'hallux et contribuent à former un anneau de main-
apsule r4}, ligament intersésamoïdien (5), LFH (6), expansion plantaire de tien pour la métatarso-phalangienne grâce aux expansions des
fMiducteur du 1(7), adducteur du 1(B). abducteur et adducteur de l'hallux sur le tendon du LEO.

SUR LE PLAN CAPSULO-LiGAMENTAIRE

"'"1
-an!
2 4
Profond, lié à la charpente osseuse, ce plan est le premier
système de maintien du pied, il est passif.

• Capsules et synoviales
Nombreuses, vu les interli gnes, elles présentent de surcroît
quelques particularités.

Subtalaire
, Elle présente deux capsules pour une arti culati on] : une pos-
terieure, cl aSSique, et une antéri eure qui part age sa cavité arti-
~;&.. ~ '''s dfflculalfes du pied : subtalaire postérieure ( 1), complexe
".1_4 .,. ~ f..; tu/x;Jldlfe dntéf/eure avec la TT médiale (l), TT latérale (3),
~ M'tu "1J(,. '4" /cos trois compartiments de la TM (5). La coupe, 3. Ai lleurs, c' est p l ~tôt l '~ nverse : ainsi, le genou présen te une seul e ca p.
....... #1, (J>HJ f'SI s,ru;:.,. obliquement en dehors et en bas. sul,e pour deux art iculations et le coude une ca psule pou r troi s 'Hlicu .
latl ons,
 PIEO • 249

culaire avec la transverse du tarse médiale (fig. 8-30). Les
variantes existent, notamment des communications avec la ta lo-
crurale' (Ca rret et coll., 1983), ce qui sou ligne la dépendance
fonctionne lle de ces articulations.
Transverse du tarse
Ici éga lement deux capsules (dont la média le est commu ne
aveC la subta laire antérieure, cf. supra), renforcées à leur partie
joi ntive et plu s lâches en périphérie (fig. 8-3 1).
Intertarsienne antérieure
Elle présente une seu le capsule s' incluant entre les os anté-
rieurs.
Tarso -métatarsienne
Elle présente tro is capsules (une pour chacune des trois pa let-
tes), la médiane étant plus serrée et les deux extrêmes plus
lâches.
Capsules de l'avant-pied (MP et IP)
Elles forme nt un système classique: une capsule propre pour
chaque articu lation.
LCD et, latéralement, par le faisceau médial du ligament bifur-
qué (fig. 8-32).
• Le double plan très résistant du ligament calcanéo-cuboïdien
plantaire et du ligament plantaire long.
• L'aponévrose plantaire. Sa portion moyenne est liée au mus-
cle court fl échisseur des orteils. Elle présente des cloisons
l'amarrant en profondeur au squelette de l'a rrière-pied et à celui
de l'avant-pied, fo rm ant des loges plantai res sous tension
(Gefen, 2003). Elle est très résistante, mise en tension par toute
tentative d'affaissement de la voûte et par l'extension des ortei ls
(Bontemps et coll., 1980; Grosse et coll., 1995). Ell e est renfor-
cée, pour ce rôle, par les tendons fl échisseurs des ortei ls
(fig. 8-33).
8 9 sup
L med

• Système ligamentaire classique Ir-- -ll

C'est celui des articulations à cavité unique (MP et IP), avec
système coll atéral et fi bro-ca rtil age.
~1-- 12

• Système ligamentaire original ~-I--- 13

Système de la subtalaire
Il comprend en particu lier le ligament talo-calcanéen inte-
rosseux, en deux plans (antéri eur et postérieur), qui form e un 17 16 15 14
pivot central dans l'évidement du si nus ta rsi. Ce ligament est
méca niq uement très puissa nt, peu riche en récepteurs propri o-
ceptifs (Voutey, 1983). Fig. 8-31 - Vue de la transverse du tarse (TT) : abducteur du V (1), CF (2), lF (3),
capsule TT latérale (4), troisième fibulaire (5), CW (6), lW (7), ligament
Le système dorsal de la transverse du tarse bifurqué (8), lEH (9), TA (la), capsule TT médiale (11), TP (12), abducteur du
Alors qu'i l est négligeable ailleu rs, le système dorsa l de la 1(13), lFH (14), lFO (15), CFO (16), carré plantaire (17).
tra nsverse du tarse comprend le ligament bifurqué, à cheva l sur
les deux parties de l'interligne.

Le système interosseux
Il relie les faces mitoyennes des cunéiformes et du cuboïde. 2
Il est particuli èrement serré et résistant. On pourrait comparer
ces ligaments au " pied . d'une huître assurant la cohésion des
valves lorsqu'elles sont fermées.

Le système plantaire
Le système plantaire comprend de très fortes structures, qui
forment l'entrait passif du pied. Ce sont:
• Le fibrocartilage glénoïdien de la trans verse du tarse, ou liga-
ment ca lcanéo-naviculaire plantaire. Très épa is (8 mm) et puis-
sa nt, il forme un hamac fibreux (Vi el, 1993) - il est appelé spring
ligament dans la littéra ture anglo-saxonne. Il est renforcé,
médialement , rarle li gament deltoïdien Ip lan superficiel du a
Fig. 8-32 - Vue supérieure (a) : ligament deltoïdien (1), ligament bifurqué (] I,
4. Voire avec la gil ine des tendons fibulaires (Carret et coll ., 1983). ligament calcanéo-nclvicu/clire plant.1ire (3) et son rôle amortisseur (b).
 • LE \\f\\8RE 1,'FtRIEUR

L'engainage global du fascia superficiel participe au sanglage du

pied, assurant un maintien passif puissant aux parties molles mc/u-
ses. En face plantaire, il est remplacé par l'aponévrose plantaire.

SUR LE PLAN MUSCULAIRE

a Les musc/es forment le second système de maintien du pied,

il est à la fois charnu (intrinsèques) et tendineux (extrinsèques).
Sa plus grande partie, plantaire, forme l'entrait actif du pied.

• Organisation
Musc/es intrinsèques
Mis à part le court extenseur des orteils (et son chef particulier
pour l'hallux), ils sont tous plantaires. Ce sont tous des musc/es
courts, répartis en trois loges: médiale, moyenne et latérale
(Wapner et coll., 1994).
b
Musc/es extrinsèques
Issus de la jambe, ce sont des musc/es longs. Les trois groupes
de la cheville (antérieurs, rétromalléolaires médiaux et latéraux)
ont leurs tendons répartis, au pied, en tendons dorsaux et plan-
taires. Le rôle de l'extension des orteils, et plus spécialement
celle de l'hallux, vient d'être évoqué; cette mise en jeu peut
être aussi bien active que passive. Ajoutons à cela que la flexion
active des orteils (mis en • griffe .) creuse également la voûte
(Grosse et coll., 1995).
c

POUR CONCLURE
Le pied est parcouru par des muscles et tendons axiaux, obli-
ques et qui verrouillent et modulent les éléments constituant
le polygone de sustentation monopodal (fig. 8-34).

• Rôles des muscles du pied

~ 8-33 - L'entrait plantaire la} est constitué des éléments fléchisseurs
plantaires 11) et de l'aponévrose plantaire 12}. Dans l'extension des orteils,
f1"J'VOfP'fJI le creusement de la voûte plantaire lb, c}.
Muscles intrinsèques
ils
Ils gèrenl toute l'équilibration intrinsèque du pied et ont un
rôle plus statique que dynamique (stab ilisat ion des fermes du
pied, verrouillage des petites articulations, équilibre longitudinal
de chaque orteil et fonction de la poutre composite de chaque
rayon ).
• Le court extenseur des orteils accentue le rôle d'éverseur du
long extenseur.

A~--4 • Les intrinsèques de l'hallux forment l'appareil sésamoïdien

2--~l"tI..
(fig. 8-35). Cet appareil forme un angl e ouvert en arrière et en
dehors, dont les bords sont représentés par l'abducteur et
l'adducteur transverse, et la bissectrice par l'adducteur oblique
et le court fléchisseur.
...
"" • Les interosseux, peu orientés vers le mouvement, forment la
partie la plus profonde de la voûte et assurent une poutre com-
~ '" A - ()u.>dnll.1ge posite avec les métatarsiens (cf. Contraintes).
::..1IY '1'> ~jfe .1SS(Jrant
le
W..rAA~ .abducteur
'rH} ~ • Les lombrica ux sont davantage propriocepteurs, bi en que ce
•" tfr~ 2 TP J LF 14 1. rôle, au pied, soit nettement plus modeste qu 'à la main .
JA./Y" J..... , ;. 4ddurtPlJr • Le court fléchisseur des orteils forme, à la suite du triceps
'7. r.q; ~ '..,.,.-y. du 1 6" sural, un appareiltricipito-calcanéo-plantaire fai sant rclais, par
 PIED • 251

calcanéus interposé. Il réalise une chaîne fonctionnelle liée à

l' aponévrose plantaire (Bonnel et Claustre, 1989; Snow et coll.,
1995) (fig. 8-3&).

Musc/es extrinsèques
Ils ont un rôle plus dynamique que statique (O'Connor et
Hamill, 2004), mais participent à l'équilibration par rapport à
l'aplomb du segment jambier sus-jacent (fig. 8-37).
Tout d'abord trois muscles ayant un pôle d'insertion à la par-
tie moyenne du bord médial du pied, lui donnant un ancrage 1f-- - r - 3
de mobilité permettant les mouvements du pied dans les trois
plans de l'espace (Viel, 1993) (fig. 8-38).
Le tibial antérieur Fig. 8·35 - App"reil sésamoïdien
de l'hallux : abducteur du 1(1).
C'est un muscle dont le corps charnu, prismatique triangu- court fléchisseur du 1 (2),
laire, frappe par sa puissance à côté des autres muscles anté- adduaeur oblique (J), transverse
rieurs. Cette disproportion avec le rôle de « releveur du pied " du 1 (4).
que l'on donne aux muscles de cette loge a été étudiée et expli-
quée. Ce muscle est surtout utile pour abaisser le calcanéus
(Pierron, 1992) et pour imposer l'inclinaison antérieure de la
jambe lors de l'accroupissement (Aboustait et Péninou, 1998)
(cf. chap. 7 : La cheville) (fig. 8-39). Hreljac et coll. (200 1) ont
montré qu'un excès de tension dans ce muscle induit le passage
de la marche à la course, à vitesse quasi identique pour tous les
sujets (entre 1,9 et 2,2 m.ç')
Le tibial postérieur
Il a un rôle plus étendu, puisque ayant une termina ison écla-
tée entre tous les os du tarse (sa uf le talus, en position supé-
rieure) et sur tous les métatarsiens (sauf les deux extrêmes)' . Il
coapte tous les interlignes centraux et plantaires (Rattanaprasert
et coll., 1999; Yeap et coll., 2001).
Le long fibulaire
Il est l'équivalent latéral du tibial postérieur, il croise la voûte
plantaire selon l'autre diagonale. Avec le tibial postérieu r, il
forme un « étrier » qui soutient transversalement la voûte'
(fig. 8-40) (Robidas, 1990). Il joue un rôle majeur dans la stabi-
lité frontale de l'arche médiale (Bierman et coll., 200 1).
Ensuite, d'autres muscles présentent des caractères divers.
Le court fibulaire
Il tracte M5 vers l'a rrière et le haut, le plaquant contre le
cuboïde et celui-ci contre le calcanéus, faisant de lui un ver-
rouilleur latéra l faisant faiblement pendant aux tendons des
muscles tibiaux, en dedans (Viel et Desmarets, 1985).
Fig. 8-36 - App"reiltricipito.calcanéo-plantaire.
Les longs extenseurs de l'hallux (LEH) et des orteils (LEO)
Ce sonl deux muscles semi-penniformes dont le rôle de rele-
veur est associé à celui d'extenseur des orteils. La Iraction éver-
san ie du LEO est accentuée par l'action du court extenseur des
ortei ls. Par la dorsiflexion des orteils, notammenl de l' hallux,
ces mu sc les onl un rôl e dans le creusement de la voûle plan-

5. Sioame Cf co ll. (2 003 ) indiquent que sur 11 pi eds, 7 présentaient une

insertion du TP sur la base de MS, 4 sur le li gament calcanéo-naviculaire
plantaire, 9 sur le cOurt fléc hi sseur cie l'hallux et 4 sur le long fibulairc.
6. U ne image souvent évoquée est ce lle d'une personne faisant la
• courie (>( hcll(' It à un enfant: le pi ed es t rchaussé par l'entrecroise-
ment dynamique des deux mains sous le média-pied de "enfa nt.
 • LE ME\'\8RE l"'\ftRIEUR

Fig. 8·39 - Rôle important du tibial antérieur dans

l'accroupissement.

Fig. 8-37 - Réactions musculaires engendrées pdr un déséquilibre antérieur (a),

postirieur (b), anféro.médial (e), postérrJ.latéral (d).

Fig. 8-38 - Le point d'ancrage 2

canmun des long fibulaire (1),
tUai antérieur (2) et tibial
po5Iéneur (J).
(

'up
a' Lmed

Fig. 8-40 - Creusement transversal de la voûte fa, a') par action conjuguée du long libulaire (1) et
du tibial postérieur (2). La résultante fR) est dirigée vers le haut. Action comparée au soutien cI'un
étrier (b), ou d'un appui style . courte échelle J (c).
 P,m • 253

tai re, ce qui est d'i mportance plus grande que le simple relève-
ment phalangien (cf fi g. 8-3 4).
Le troisième fibulaire 2
C'est un muscle inconstant mais généralement présent' (Poi-
rier, 1901 ; Charpy et Nicolas, 1912 ; Coquerel, 1992 ; Pierron,
1992), parfois même plus développé que le LEO (Coquerel,
1992). Ce muscle a été nommé « muscle du pied plat » par Nie-
derecker (1959), du fait de son action pronatrice. De fait, une
cambrure faible du pied correspond à un troisième fibulaire très
développé (Sokolowska-Pituchowa et coll. , 1975).
Le quatrième fibulaire
C'est un muscle inconstant et plus rare. Sa présence varie
entre 16 % (Hecker, 1923) et 21.7 % (Sobel et coll., 1990). Sa
terminaison, variable, se fait parfois sur la trochlée fibulaire et
expliquerait un relief plus saillant. Il est utilisé dans les prises
de greffons tendineux ; son action renforce l' équilibre latéral de
la cheville, mais son hypertrophie pourrait gêner les autres ten-
dons latéraux (Willis, 1935).
Le long fléchisseur des orteils
Il voit son action axiale renforcée par celle du carré plantaire,
qui corrige l'obliquité de sa traction (fig. 8-41) en la ramenant
dans l' axe du pied' .
Le Ion fléchisseur de l'hallux
Dit « muscle de la danseuse » (Moulin et coll., 1998). il a un Fig. 8-41 - Action oblique de la traction du LFO (1 ) et sa correction par celle
trajet des plus remarquables' . Venant obliquement de la fibula, du CFO (2).
il l'abaisse et la plaque contre le tibia (serrage de la pince
malléolaire). Puis il passe entre les deux processus postérieurs
du talus, lui assurant un maintien postéro-antérieur. Rétro-
malléolaire médial , il sustente la malléole tibiale tout en la chefs, le calcanéus jouerait le rôle de patella, et l'aponévrose
poussant vers l' avant (cf chap. 7 : La cheville). Ensuite, il passe plantaire celui de tendon patellaire (cf. fig. 8-36).
sous le sustentaculum tali, lui permettant d'assurer ce rôle de
soutien du talus (cf fig. 8-67). Enfin, il passe entre les deux chefs
du court fl échisseur de l' hallux et ' entre les deux sésamoïdes, PARTIES MOLLES
stabilisant axialement la colonne de l' hallux, pour se terminer
à la phalange distale, lui conférant un rôle primordial dans la • La graisse
stabilité vers l'avant et le dedans. C'est un antiextenseur, empê- Elle est présente au niveau des plans de glissement planta ires.
chanl le relèvemenl de l' hallux, notammknt lors de l' impulsion Elle l'est aussi au niveau sous-cutané de façon alvéolée (Mi ller-
du pied ou des déséquilibres antérieurs 'o (cf fig. 8-8 et 8-37 a). Young et coll ., 2002). Elle forme ainsi un matelassage rem-
le triceps sural bourré, épais et résistant, particulièrement efficace face aux
Le Iri ceps sural est un muscle particulier en ceci qu ' il ne se contraintes d'appui ", permettant un excellent amortissement et
pro lo nge pas au p ied. Ses fibres aponévrotiques semblent se une répartition dépassant largement les appuis osseux"
continuer avec l'aponévrose plantaire. Cependant, son tendon (fig. 8-42). De ce fait, malgré les appuis, il n'existe jamais
est di x fo is plus extensible que celle-ci (9 % contre 0,8 %), ce d'escarre plantaire, contrairement aux autres parties proches
qui équ ilibre le fait que ce muscle soit d' une raideur parti culiè- (face postérieure du talon, ma lléoles, bord latéral du pied).
rement grande (cf. chap. 7 : La cheville). On pourrait comparer
l'apparei l tricipito-calcanéo-plantaire à un quadriceps: gastro- • Les bourses et gaines synoviales
cnémiens, soléa ire et muscle pl antaire form eraient les quatre Elles sont nombreuses aux niveaux tendineux, tant en dorsa l
qu'en plantaire. ' Une mention particulière concerne le niveau
7. Environ 90 % pour Cha rpy et Nicolas, et 95 % pour Coquerel e l pour plantaire avec des bourses intercalées entre les trois poi nts
Pi erron.
8. Il est le p lus médial à la chevi ll e pu isque p laqué et mai ntenu par le
rélinaculum des muscles fl échisseurs sur le bord méd ia l, li bre, du 5US- 11 . On retrouve ce type de stru cture sur le so mmet du crâne.
tcn tacu lum lali 12. Son épaisseur va rie selon la m asse du suj et : en maigri ssa nt, un ujet
9. Il est le pl us latéral à la jambe ct le plus m éd ial au pied . obèse ne diminue pas un iformém ent ses contraintes d 'appui : ell es sont
10 . C'CS! un des muscles majeurs cie la propu lsion lors de la marche identiques au ta lon, m ais dimi nuent sous les têtes métatarsiennes Il, III
(Perry, 19921. el IV, el sous la pu lpe de l' hall ux (Boite el coll. , 2000).
 • lE '1E'1BRE I~FtRIEUR
sup
Liat
~ 8-42 - Loges plantaires: loge médiale (1), loge moyenne (2), capiton
œ/lufo.gr.Jissewc plantaire (3), loge latérale (4).
d'appui principaux et les parties molles: sous la tubérosité du
calcanéus et sous les têtes métatarsiennes de l'hallux et du V.
leur présence évite les cisaillements en torsion à ces niveaux
lors des pivotements du pied.
• Les rétinaculums
Ils ont un rôle de plaquage extrêmement important, augmenté
à la partie antérieure d'un rôle de poulie de réflexion pour les
tendons releveurs. Ils permettent aux tendons de conserver leur
longueur utile quelles que soient la position articulaire et la ten-
sion du muscle. ~
• L'aponévrose plantaire
Elle remplace le fascia superficiel, à la face plantaire. Un fas-
cia est un élément plus ou moins glissant selon les secteurs, une
aponévrose est fortement liée aux structures sous-jacentes, aug-
mentant la résistance et interdisant les glissements préjudicia-
bles (Viel, 1993). Elle est épaisse, tramée axialement et
jYfcourue en distal par des fibres transversales qui augmentent
sa rigidité (Bonnel et Claustre, 1989). Elle participe à la chaîne
caIanéo-métatarso-phalangienne (Debuck, 1990) qui joue un
rôle tant dans le soutènement de la voûte que dans la propulsion
SU' ravant-pied (cf. fig. 8-33 a, b). Sa raideur est la plus forte du
~ llurmin, soit 0,8 % d'extensibilité (Viel, 1993).
• La peau
< ,.. <:st dé consistance variable, selon trois zones princi pales:
• ~~ 6"... elle est fine et mobile.
4(i .. 'f- en regard des points d'appui : elle est très épa isse
~~ ,,... ~ente, renfermant des amas graisseux alvéolés
séparés par des cloisons fibreuses qui limitent l'étalement. Ca l-
leuse, elle offre une très grande résistance aux contacts variés.
o En plantaire, hors des points d'appui : elle est plus fine, mais
adhérente également.
La peau remplit trois rôles:
o Rôle statique de protection.
o Rôle dynamique face aux contraintes: amortissement, répar-
tition et freinage (ta nt en cisaillement qu'en pivotement)
(fig. 8-43).
o Rôle proprioceptif. Elle enregistre les modifications de pres-
sion, cisaillement, glissement, torsion (fig. 8-44). La sensibilité
plantaire a été étudiée (Lamoulie, 1980) ; on décompose la plante
en plusieurs zones, parmi lesquelles quatre peuvent être retenues:
la plus sensible concerne les orteils médiaux, viennent ensu ite le
5' orteil ainsi que les bases des métatarsiens 1et V et la partie cen-
trale de la voûte, puis, en troisième position les bords médial et
latéral de la partie moyenne du pied, et, en dernier, la base de la
troisième tête métatarsienne ainsi que le talon. (fig. 8-45). Il est à
noter que les zones les plus sensibles correspondent à des loca li-
sations de peau peu épaisse et les moins sensibles à des secteurs
très épais (Lamoulie, 1980; Certhoffert, 1982).
SUR LE PLAN VASCULAIRE
• Sur le plan artériel
Le réseau est partagé entre l'a rtère dorsale du pied et, surtout,
les deux artères plantaires médiale et latérale. Elles échangent
des anastomoses. La particularité de ces artères est qu'elles sont
en situation terminale et ne peuvent être suppléées en cas de
pathologie (d'où le risque de gangrène en ca s d' interruption)
(Strokon et coll., 2003).
• Sur le plan veineux
Le réseau est double: profond et superficiel.
Il faut noter quelques particularités au niveau du pied:
o Le résea u veineux superficiel est essentiellement dorsal
(arcade).
o Le réseau plantaire est surtout profond (le volume veineux
superficiel représente environ 5 % du sang de cette région, c'est-
à-dire 50 % de moins que dans le reste du corps, où la propor-
tion est d'environ 10 %).
o Ce que l'on nomme « effet Lejars ." est, en conséquence,
à attribuer au réseau profond et non au superficiel (Lassau,
1991 ; Cillot, 1995 ; Strokon et co ll ., 2003 ). Le moteur de la
circulation de retour est la marc he - Cillot (1995 ) précise: à
partir du septième pas, c'es t-à-dire non valable dans le piéti-
nement. La marche assoc ie la fl exion dorsale de la chevi ll e,
lors de l' attaque du talon, l'appui plantai re pendant le dérou-
, 3. En effet; il a été montré que la semelle veineu se de Lejars n'existait
pas: son reseau est grêle. En revanche, l'effet circulatoire ex iste bi en
(d~montré par lej a r~ au XIX1! siècl e), il est confirmé par les élud es dop-
plerographlques mais est à mettre au crédit du réseau profond cl non
du superfi c iel.
 PI ED
• 255

Fig. 8-43 - Rôles dynamiques du Cilpiton plantaire

a b face à la force IF) transmise par la jambe :
a. amortissement vertical à la pression (Fv),
b. amortissement horizontal au cisaillement (Fh).

lement du pas, et l'extension des orteils au moment de quitter

le sol.
• La masse veineuse plantaire forme ce que Levame appelle
une « chambre hydraulique » amortissante, qui se vide à l'appui
et se remplit en décharge. Elle contribue à la répartition des
contraintes.
• Le réseau profond plantaire s'évacue des veines plantaires
vers la tibiale postérieure, mais aussi, partiellement, vers les vei-
nes marginales (médiale et latérale) qui démarrent le trajet des
saphènes. C'est une particularité, puisque c'est généralement le
sang veineux superficiel qui est drainé vers le réseau profond et
non l'inverse.
Fig. 8-44 - Rôle proprioceptif du capiton plantaire : enregistrement des
pressions, dérapages, torsions.
• Sur le plan lymphatique
Le réseau lymphatique est surtout plantaire.

MOBILITÉS

M OBILITÉS LOCALES

• Arrière-pied
Définition
L'a rri ère- pi ed fo ncti onne comme une sphéroïde, ca pable
d'orienter le pied de faço n tridi mensionnelle" (cf. fi g. 8-38).
fig. 8.45 - Zones de sensibilité pl.lOtaire, du
maximum au minimum: les plus sensibles (grosses
14. la d imension sagittale comprend la Inobililé de la cheville. qui croix), moins sensibles (petites croix), encore moms
donne l'essentiel de l' ampl itude dans cc plan . sensibles (cercles), très peu sensibles (traits ).
 l 'art lation de la cheville a été traitée à part pour des raisons
œ -, mais il faut intégrer sa fonction à celle du pied_
Plan
la mobilité du pied s'effectuant dans les trois plans de
t espace, les jeux articulaires sont parti_culièrem~n: i~triqués les
uns avec les autres_ Il en résulte une ImpossIbilIte a envIsager
les mouvements isolément, autrement qu'intellectuellement. De
plus, la position perpendiculaire du pied par rapport à la jambe
complique la dénomination des plans".
il a été proposé une classification en dix mouvements qui,
sans étre parfaite, a du moins le mérite d'être assez claire: six
mouvements théoriques se font dans un plan, deux autres
s'effectuent dans deux plans et les deux derniers sont tridimen-
sionnels ; ils sont répertoriés dans le tableau 8-1.
a. Il vaut mieux ~ne' d'employer les termes de varus et valgus pour
dénommer des mouvements. la dénomination par un mot latin définit
piutôt. dassiquement. une position et non un mouvement - avec. qui
plus est.. une connotation pathologique (e.g. hallux valgus, hallux rigidus,
métatarsus varus). Il est donc recommandé de parler de varisation (ou
mouvement "arisant) ou de valgisation (ou mouvement valgisant).
b. Certains rares auteurs n'acceptent pas les termes de pronation ou su pi-
n.mon. qu'ifs réservent à la seule main, et préfèrent parler de rotations.
Nous gardons les termes de pronation et supination car, outre leur
emploi habituel. celui de • rotation» peut entraîner des confusions avec
r abduction et adductio .
Fonctionnellement, nous pouvons considérer un plan uni-
que, triplement oblique: en avant, en dehors et en haut pour
le mouvement d'éversion et en direction inverse pour le mou-
.ement d'inversion (fig. 8-46). Toutes les variantes ou combi-
naisons intermédiaires sont possibles et reflètent les jeux
d'mérenciés des différentes articulations concernées (Nordin et
Frankel, 2(01 )-
Axe
J est perpendiculaire au plan précédent, c'est-à-dire qu' il est
obI .que en haut, en avant et en dedans. Il porte le nom d'axe
IIIfJbIajre, décrit par Henké l 6 (fig. 8-47). Cet axe passe, en
J ; , ~~ &e plan frontal du corps coupe le pied c transversal ement .
- # ua(")9,oersal du corps le coupe longitudinalement _ ce plan esl
l' 4\
:"dY.... ~ basal En l'ab<ence de solution admise par tous, il
'/ ~ ~ V~. c.ompte tenu du contexte. ce que l'on entend par
'.M~ -~
1; 'nt' -;ry. v.tAiu!...Al Hl la ngue allemande datant de 1855.
avant, par la partie médiale du col du talus, et en arrière par le
processus postéro-Iatéral du calcanéus. .
Il a été calculé comme se situant sagittalement à 41 0 de l' horo-
zonta le et transversalement à 23 0 de l'axe mécanique du pied
(Procter et Paul, 1982). Il coupe l'axe jambier au milieu du seg-
ment intermalléolaire, il est proche de l'axe talo-crural et, par
commodité, on peut dire qu'il fait partie des axes qui concernent
l'arrière-pied et se croisent, grossièrement, tous au nIveau du
sinus tarsi, sorte de pivot central (fig. 8-48).
Mouvements et amplitudes
En projetant les mouvements autour de cet axe su~ les pl~ns
anatomiques (orthogonaux), on parle de troIs oroentatlons theo-
riquement dissociables, auxquelles Farabeuf a attribué des sur-
noms empruntés à la terminologie maritime (fig. 8-49).
Flexion/extension
Surnommée mouvement de tangage, c'est un débattement
sagittal assez faible associant recul et abaissement de la partie
antérieure du calcanéus (flexion plantaire), ou l'inverse.
Abduction/adduction
Surnommée mouvement de virage, c'est un déplacement
angulaire du pied vers le dehors ou le dedans (le segment jam-
bier étant empêché de tourner en rotations axia les).
Pronation/supination
Surnommée mouvement de roulis, c'est une bascule sur les
côtés dans laquelle on voit l'arrière-pied se coucher d'un côté
ou de l' autre. Son amplitude est modérée lorsque le pied est en
charge (Dufour, 1983) et correspond aux variations nécessitées
par l'équilibre du corps. Ce mouvement est prédominant au
niveau subtalaire (Dumontier et coll., 1983). Reischl et co ll.
(1999) ont montré l'i mportance de la pronation sur les rotations
du genou et de la hanche pendant la marche.
Description de "inversion
À titre d'exemple, nous décrivons ici le mouvement d' inver-
sion (étant entendu que pour l'éversion, il suffit d'inverser les
termes). Les amplitudrG sont mentionnées par plusieurs auteurs
(Kapandji, 1980 ; Leardi ni et coll., 2001). Leur évaluation clini-
que ne donne jamais lieu à une mesure, mais à une évaluation
,up
A
lat ant
Fig. 8·46 - L'axe subtalaire
(oblique en haut, en dedans
el en avant) et Je plan oblique
du mouvement
d'inversion/éversion.
--
P,m
• 257

a b c

\ .

Fig. 8-47 - L'a,e subtalaire est oblique saginalement

de 41· (a), et transversalement de 23· (b). L'obliquité
n'a pas été calculée dans le plan frontal (c).

en pourcentage, par rapport au côté sain ou à la norme" (E lveru

et coll., 1988). 2
• Couple talo-calcanéen (fig. 8-50) '.'.
- Supination : le calcanéus bascule frontalement en dedans, 4
sous le talus.
- Adduction : son extrémité antérieure pivote légèrement vers
le dedans, ce qui , avec le mouvement précédent, figure une
varisation .
- Flexion plantaire : le calcanéus recule légèrement en abais-
sant son extrémité antérieure.
• Couple talo-naviculaire (fig. 8-51)
- Supination: le naviculaire abaisse davantage son extrémité
latérale.
- Adduction : le naviculaire se porte en dedans.
- Flexion plantaire : le naviculaire se porte en bas. Ce mou-
vement, associé au précédent, a pour effet de détendre le
...................... axe de la jambe
ligament calcanéo-navicu laire plantaire.
__________ axe du pied
• Couple ca lcanéo-cuboïdien (fig. 8-52)
_ _ _ ... _ . _ axe subtalaire
Il est à noter que cette jonction, au milieu du bord latéral du
_ _ _ _ _ _ axe de la talo-c:rurale
pied, est un pôle de stabilité particulièrement important, sous la
dépendance du rostre ca lcanéen en haut et du long fibulaire en _ _ _ _ _~ axe frontal du calcanéus
bas. Cette stabilité a été observée même lors du port d'un talon
de 6 cm de haut (Tannea u et Gonon, 1983; Gefen et coll.,
Fig. 8-48 - Le sinus tars; représente un pivot central où se croisent,
2002 ). approximativement, les axes du pied : axe de la jambe (1), axe du pied (2), axe
- Supination : le cuboïde tend à pivoter légèrement sur son subtalaire (3), axe tala-crural (4), axe frontal du calcanéus (5).
axe antéro-postéri eur, abaissa nt plus son bord latéral que
le médial. Ce mouvement est autori sé par la laxité capsulo-
ligamentaire latérale et le relief de sell e imparfaite des sur-
faces articulaires.

17 . O n peu t ai n ~ j estimer par exemp le, chez un malade, que l'in version
est à 100 % de ses ca pac ités, mais qu e J'éversion ne l'est qu 'à 80 %
(soit 20 IY., de raideur estimée). Les chiffres donnés sont des chiffres ronds
et simples.
 Fig. 8-49 - La mobilité ,ubtalaire a été comparée
au mouvement d'un bateau: tangage (a), rouli, lb),
virage (c).

a b

Fig. 8450 - Inversion au niveau du couple tala-

ca/canéen en vues antérieure (a), supérieure (b) et
b latérale (c).
a

Fig. 8·51 - Inversion au niveau du couple talo-

naviculaire en vues antérieure (a), supérieure (b)
et médiale (c).

a Fig. 8·52 - Inversion au niveau du couple calcafJéo-

cuboïdien en vues antérieure (a ), supérieure (h)
b et latérale (c).
 PIED • 259

- Adduction: le cuboïde dévie légèrement vers le dedans,

accompagnant le naviculaire.
- Flexion plantaire : le cuboïde s'abaisse.
• Couple cuboido-naviculaire (fig. 8-53)
- Supination : les deux os, côte à côte, amorcent un mouve-
ment de torsion supinatrice, plus marquée du côté cuboï-
dien, lequel bâille latéralement par rapport au calcanéus.
- Adduction : les deux os partent en dedans d'environ 5°.
- Flexion plantaire: l'ensemble des deux os suit le même
mouvement d'abaissement plantaire, qui est à nouveau plus
marqué du côté cuboïdien .
• Couple cunéo-naviculaire (cf. fig. 8-51)
- Supination : les trois cunéiformes suivent en bloc le triple
mouvement du naviculaire, amplifiant légèrement le mou-
vement initial de cet os.
- Adduction : même mouvement que pour le couple a
cuboïdo-naviculaire.
- Flexion plantaire: même mouvement que pour le couple Fig. 3-53 - Inversion au niveau du couple cuboïdo-navicu/aire en vues
cuboïdo-naviculai re. antérieure (a) et supérieure (b).

Moteurs
Pour l'inversion
Trois types de muscles sont à mentionner (fig. 8-54) :
• Le muscle effectuant purement l'inversion est le tibial posté-
ri eur. En effet, il n'a aucune insertion sur les orteils, c'est un
muscle exclusivement d'a rrière et médio-pied.
• Le long fl échisseur des orteils et celui de l'hallux entraînent
le même mouvement. Mais celui-ci n'est pas pur, puisque asso-
cié à la flexion des orteils.
• Le triceps sural, fort fléchisseur plantaire, a une petite com- 5
posante varisante, ai nsi qu'en témoigne sa rétraction qui aboutit 6
à un pied varus équin.
7
Pour l'éversion
Deux muscles sont à mentionner (fig. 8-54) :
• Le troisième fi bulaire, muscle effectuant purement l'éversion. 4--I~:S;:J
Fig. 8·54 - Muscles
• Le long extenseur des orteils est favorisé dans son rôle d'éver- inverseurs: triceps et
3
seur par le court extenseur des orteils qui, bien que n'ayant pas plantaire (1 ), LFH (2),
de rôl e à la cheville, tracte le pied en dehors et en haut. LFO (3), TP (4). Muscles
Autres muscles participants éverseurs : LEH (5), LW (6),
troisième fibulaire (7). (En
Un certain nombre de muscles ont des composantes d'action pointillés: axe sépiJrant les
n' intervenant que partiellement. Ainsi le tibial antérieur" et le inverseurs des éverseurs.)
long extenseur de l'hallux possèdent deux actions de l' inversion
(adduction et supination), mais la troisième composante est
inverse: fl ex ion dorsale et non plantaire. On peut en dire autant
du long fibu lai re, qui possède deux des composantes de l'éver-
sion, mais est légèrement fléchisseur plantaire et non dorsal. Le
court fibulaire n'a que deux actions sur les troi s : abducteur et
prona teur (mouvement de varisation). Le court extenseur des
ortei ls parti cipe aussi à l'éversion, bien que n'aya nt aucune
action au ni veau talo-crural.

18. Le tIbial antérieur joue un rôle dans l'i nversion si l'amplitude de

flexion plantaire n'cst pas comp lète.
 • LE MEMBRE "FtRIEUR
1 engendre, que par le strict manque d'amplitude. Celui-là ne
1
Fig. 8-55 - M"'Pho1ogie du pied de danseuse.
Fadeurs limitants
Pour I"inversion
• Sur le plan osseux, il n'existe aucun élément limitant. De ce
fait, ce mouvement est facilement ouvert aux gains d'amplitude
et, les prédispositions aidant, on peut noter la morphologie par-
ticulière du pied de danseuse (fig. 8-55).
• Sur le plan ligamentaire, et d'arrière en avant, on trouve: le
faisceau antérieur du ligament talo-calcanéen interosseux (en
haie), le ligament bifurqué (surtout le faisceau latéral) et le fais-
ceau antérieur du ligament collatéral fibulaire. Le mouvement
de l'entorse en varus peut concerner ces différentes formations
(Carrel, 1983 ; Voutey, 1983).
• Sur le plan musculaire, ce sont les muscles antagonistes, bien
qu' ils soient assez faibles.
Pour l'éversion
• Sur le plan osseux, deux facteurs sont à mentionner:
- D' une part la subtalaire, qui est autostable en charge du fait
de sa découpe en ligne brisée sous toutes ses vues, et que
Samuel et coll. (1986) qualifient d'autobloquante
(d fig. 8-26 et 8-75) (Tochigi, 2003 ).
- D' autre part le rostre du caleanéus, qui prend appui sur le
cuboïde (à condition que celui-ci soit lui-même stabilisé
par l'action sustentatrice du long fibulaire) et empêche le
calcanéus de plonger vers le bas (d fig. 8-11 ).
• Sur le plan ligamentaire, on trouve le faisceau postérieur du
~men! talo-calcanéen interosseux (en haie), le ligament del-
Ioidim, le ligament calcanéo-naviculaire plantaire (puissant
"'j"'f' il est épais, de pl us encroûté de cartilage, lig. glénoïdien,
-lit ~ ressortI, le liga ment calcanéo-cuboïdien plantaire (égal e-
r,,~ puissa nt) aidé par le ligament plantaire long.
• So", le p/dn musculaire, ce sont encore les muscl es antagonistes.
,~__ .".. ' ;:"iL II'JII1du triceps sural, même minime, limite le mou-
-r-, ... -;fr"~ la fonction. Ce (ait est faci lité pa r la positi on en
couché dorsal, surtout chez les sujets grabataires, qui met les
pieds en situation à risque ".
POUR CONCLURE
L'inversion possède peu de freins, l'éversion en possède de
beaucoup plus importants. A part les affaissements de style pied
plat valgus, l'éversion est facilement limitée.
Remarques
Les déplacements des os sont complexes et font appel à la
notion de centres instantanés de rotation (ClR). Leur étude mon-
tre les déplacements relatifs (Tanneau et Gonon, 1983), et l' inté-
rêt des manipulations fines des interlignes.
Le secteur utile n'est pas chiffrable. Il faut noter que les fonc-
tions du pied exigent des capacités de • souplesse » liées aux
libertés articulaires. Cela dit, un arrière-pied raide entraîne plus
une gêne par rapport aux défaillances de stabilité qu'elle
prend vraiment de l'importance que lorsqu' il existe un gros défi-
cit voisin, par exemple une arthrodèse de la cheville (Kitaoka et
col l., 1995) .
• Avant-pied
Définition
L'avant-pied comprend les jonctions articulaires tarso-méta-
tarsiennes'·, métatarso-phalangiennes et interphalangiennes.
Comportements des interlignes
Niveau tarso-métatarsien
La mobilité varie en fon ction des . trois palettes » (cf. Rap-
pels anatomiques). Faure (1981) a chiffré les mobilités suggé-
rées par de Doncker (fig. 8-56) ; ses résultats sont donnés dans
le tableau 8-2.
Il faut y ajouter la répartition transversal e de ces mobilités qui
gèrent l'arche transversale de la parti e moyenne du pi ed : fer-
meture ou ouverture, pronation ou supinati on (fi g. 8-57). De
même, cet interligne gère le placement des têtes métatarsi ennes
(Faure, 1981 ; Blouet et coll ., 1983 ; Tannea u, 1985).
Niveau métatarso-phalangien (MP)
La mobilité est celle d'ellipsoïdes laxes. U n cas pa rti culier
concerne la MP de l' hallux et la grande importance de son sec-
teur de fl ex ion dorsale. L'expérimentati on montre que l'on uti-
19. Chez les ali tés, on est souvent am ené à pla cer préventivement des
appu is (ou attelles) anli-équin (maintenant l'orthogonalité jambe/pied)
et un cerceau (évitant l'appui des draps, qui agit dans le mauvais sens).
20. Interl igne de Li sfranc.
 PIED • 261

lise les 3/5 des capacités articul aires lors du déroul ement du pas
(Péninou et coll., 1985 ; Refshauge et coll. , 1998 ; Hamel et
coll., 200 1) (fi g. 8-58).
Niveau interphalangien (lP)
La mobilité est souvent variabl e en raison de la petitesse des
structures et de leurs fréquentes déformations, voire de l'anky-
lose de certaines IP.

POUR CONCLURE

M1 M2 M3 M4 MS La difficulté ~ élaborer des mouvements analytiques montre ~

quel point les os du pied ont une mobilité spécifique les liant
intimement les uns aux autres. Il faut en tirer la leçon qu' une
11'
récupération articulaire ne peut se concevoir sans un profond
travail préparatoire de type massage manlpulatlf. En effet, ces
structures sont fragiles et les points d'appui réveillent vite des
douleurs, notamment chez les personnes agées, très souvent
concernées. La manipulation des tissus est une forme d'appro-
che indispensable ~ la réussite de toute recherche d'une
meilleure fluidité articulaire et, a fortiori, de tout gain d'ampli-
tude.

10'
13'
MOBILITÉS FONCTIONNELLES
M1 M2 M3 M4 MS
Trois remarques peuvent être faites.
Fig. 8-56 - Mobilité des rayons du pied (reproduiJ avec l'aimable autorisation
de C. Faure). • Les combinaisons multiples résu ltent du jeu intriqué des dif-
férents interli gnes. La mobilité fonctionnelle est nécessairement
une mobilité d'ensemble. Toute altération d'une mobil ité reten-
tit su r les autres. Ainsi, la triple arthrodèse d'arrière-pied (addi-

Fig. 8-57 - Action dyna mique des rayons du pied sur 1.1 disposition des têtes b
métatarsiennes: écartement, resserrement, pronation, supination.

Fig. 8·58 - Mesure de l'amplitude fonctionnelle de la métatarso-ph.l/.lngienne

de l'ha flux : angle débattu ci la marche (a) et maximum autorisé en P.JSSlf lb
 • LE MEMBRE ISftRIEUR

Fig. 8-59 - En décharge, le pied est sous la dépendance des tensions des
tendons périarticulaires, qui gèrent un équilibre en légère inversion.

tionnant subtalaire, talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne)
est parfois remplacée par une arthrodèse simple de la talo-navi-
culaire (transverse du tarse médiale), qui conduit à une ankylose
des autres interlignes, donc à un résultat identique pour une
technique moins lourde.
Ces mobilités sont mesurées en degrés pour la talo-crurale et
les métatarso-phalangiennes, mais en pourcentage pour les
autres articulations. le chiffrage en degrés est artificiel, mais
donne une approximation; les valeurs sont données dans le
tableau 8-3.
• L'activité en chaîne fermée, en charge, est typiquement fonc-
tionnelle. Citons les jeux articulaires associés à l'accroupisse-
ment, la génuflexion, les mobilités amorties lors de petits
rebonds (Kovacs et coll., 1999). Ce type d'activité, effectué en
se tenant à un point fixe complémentaire, est à différencier de
celui pratiqué sans appui complémentai re.
• Les glissements tendineux dans les gaines synoviales sont
importants dans la liberté des mouvements (Bonnel et Claustre,
1989) ; les valeurs en sont données dans le tableau 8-4.
variation physiologique, fréq uente et sous-estimée, concerne les
troubles de mobilité éventuellement engendrés par un mauvais
chaussage (par exemple le port de hauts talons laissa nt le pied
en permanence en flexion plantaire), ce qui peut être à l'origine
d' un comportement pathologique.
• Variations pathologiques
Ce sont toujours les deux mêmes types de problèmes, soit
trop mobile, soit pas assez, ainsi que quelques remarques.
Toute perturbation de la marche normale se traduit par une boi-
terie.
Les hypermobilités
Elles sont vi te synonymes d' instabilité (cf. Stabilité). Elles pré-
disposent aux entorses et limitent préventivement les aptitudes
physiques, notamment au ni veau de l'arrière-pied, avec un
contrôle musculaire accru, donc coûteux (Konradsen et Voigt,
2002).

Les hyp omobilités ou raideurs

VARIATIONS DES MOBILITÉS
• Variations physiologiques
Elles sont le reflet du type morphologique (laxe ou raide) du
suJ"l et de son âge (évolution inévitable vers la raideur). Une
Fréquemment consécutives à des suites de traumati smes
(immob il isation, intervention), elles sont plus fréq uentes dans le
secteur de l'éversion. Une raideu r légère est facilement masquée
par le port d' un petit talon. En revanche, un manque de va lgi-

TABLEAU 8-3

Abduction Adduction Pronation Supination

15' 10' 2' 2'

5' 5' 15' 15'
 PIED • 263

POUR CONCLURE
Les mobilités fonctionnelles du pied sont complexe., non seu-
lement du fait de leur nombre, mais du fait de leurs intrications.
Inversion Tibial postérieur 21 mm De façon partielle, on peut toujours les isoler artlfl c lellemen~
Long fléchisseur 15mm mais jamais fonctionnel lement.
des orteils
Long fléchisseur 6mm
de l'hallux
Long fibulaire 24mm
Tibial antérieur 5mm STATIQUE
Long extenseur 9mm
des orteils
Long extenseur 2mm STABILITÉ EN DÉCHARGE
de l'hallux
Par définition, cette situation ne requiert aucun impératif, sauf
Flexion plantaire Ti bia l postérieur 8mm
Long f léchisseur 11 mm toutefois l'aspect de préparation à l'arrivée du pied au sol. Si le
des orteils préréglage est correct (feed-forward), l'abord du sol se fait de
Long fléchisseur 17 mm façon équilibrée et contrôlable. Dans le cas inverse, le choc de
de l'hallux la réception est trop bref pour faire l'objet d' une rétroaction
Long fibulaire 12 mm (feed-back) garantie, et le risque traumatique, par mauvaise
Tibial antérieur 7mm
Long extenseur 24mm réception, augmente. En l'absence de situation de vigilance pré-
des orteils paratoire, le pied est en situation de • programme minimum >,
Long extenseur 27 mm c'est-à-dire en équilibrage des seules parties molles. Cela se tra-
de l'hallux duit par une position en légère inversion" (pointe du pied abais-
Triceps sural 37 mm
sée avec un léger varus) (fig. 8-59).
La différence entre cette position et celle de préparation au
contact du sol doit induire deux réflexions:

sation peut nuire à la qualité de l'appui ou du déroulement du
pas.
La raideur globale, caractéristique des personnes âgées,
entraîne une marche à petits pas, proche du glissement des
pieds sur le sol. Dans les raideurs il faut noter celle de la MP
de l'hallux (voire un hallux rigidus) qui empêche le roulement
du pied sur cette zone ava nt de quitter le sol. Il s'ensuit soit une
esquive du demi-pas postérieur, soit une élévation plus forte du
genou à ce même moment, soit une rotation latérale du membre
inféri eur afin de quitter le sol sur le bord médial de l'avant-pied
et non sur l'hallux (Lafortune et coll., 1994).
• Tant que le pied n'a pas éprouvé le contact du sol, il ne peut
totalement en appréhender les impératifs. C'est le cas lorsque
l'on marche à tâtons dans le noir: le pied cherche le contact,
le trouve, le teste, et, seulement après, il s'y établit. Un décalage
peut entraîner un faux pas, voire une chute, par exemple lorsque
l'on anticipe le franchissement d'une marche alors qu'i l n'yen
a pas - ou l'i nverse.
• On peut aussi déduire qu'une quelconque altération de la
position d'équilibre en décharge (une rétraction, par exemple)
risque d'hypothéquer la qualité et la rapidité de la réponse ulté-
rieure (Sammarco, 1989).

Les douleurs d'appui STABILITÉ EN CHARGE

Un pied douloureux amène toujours à une esquive du pas :
si la douleur siège sur l'avant-pied (hallux valgus, par exemp le),
ce la entraîne un raccourcissement du demi-pas postérieur;
inversement, si la douleur siège su r l'arrière-pied, cela entraîne
un raccourcissemenl du demi-pas antérieur. Les douleurs arti-
cu laires (type entorse de chevi ll e) provoquent généralement
une marche sur le talon" , avec abolition du demi-pas posté-
rieur.
Le problème de chaussure
Lorsque leur port est parti culièrement mal adapté, cette varia-
tion comportemental e peut devenir pathologique et s'associe,
généralement, à des perturbation s orthopédiques, parfois majo-
rées par des in suffi sa nces d'hygiène.
• En position symétrique
Si la situation bipodale est fréquente, la symétrie l'est moins.
En effet, la durée, et donc la fatigue, induit tou jours un place-
ment alterné (position hanchée) qui repose les structu res un
temps sur deux. La position au • garde-à-vous » strict est tout à
fait exceptionnelle.
Les ana lyses de posturographie montrent les oscillations de
la ligne gravitaire sur le polygone de sustentation. Générale-
ment, elle se projette de façon un peu déca lée en arri ère et à
droite du centre du polygone (fig. 8-60).
Par ai ll eurs, le placement en prono-supination de l'avant-pied
est influencé par la position rotatoire de la jambe (Dan ion et
Viel, 1994) (cf fig. 8-69), ce qui est une façon de corréler la
mobilité dans le plan de Henké (subta laire) avec la position

2 1. A lors que le blessé il généra lement ten dance à n'appu yer que 22. Inversion due à une viscoélasticité plus importante des inverseurs et
l'av<lnt· pl cd , cc qui majore la douleur. du soléaire.
 • LE \\[\18RE l~ftR:IEUR
" jambière, comme le montre la physiologie du tibial pos-
.......r malgré de grandes variables individuelles.
• En position asymétrique
Le polygone de sustentation
C'est une notion liée aux situations statiques, quelles que
soient les modulations d'appui. Dès qu' il y a activité (marche),
on ne peut plus parler de cette notion (Viel, 2(03), qui est liée
à un minimum de trois points d'appui. Quand la surface se rap-
proche de deux points (cas de la bicyclette) et a fortiori
Io<.qu'elle se rapproche d'un point, le solide en charge ne peut
plus projeter son centre de gravité dans un polygone et l'équi-
libre ne peut être conservé que par la mobilité. Cest l'exemple
de tenir un bâton verticalement sur le bout d' un doigt: tant que
1'00 peut bouger le doigt, on peut conserver l'équilibre, il est
rompu dès que l'on s'arrête (fig. 8-61) (Kuhlmann et coll., 1994).
GD
AV
~ 8-60 - La projection de la ligne
gravitaire est très légèrement en arrière et
• âoite du centre du polygone de
5USIentation. AR
Le polygone de sustentation est mis en évidence par l'empreinte
plantaire (sur podoscope2J). la mise en jeu de l'entrait actif expli-
querait, pour certains (Samuel et coll., 1989), que l'aplatissement
de l'empreinte plantaire s'effectue de façon plus ou moins progres-
sive selon les sujets, voire traduirait parfois une tendance au creu-
sement, interprété comme une réaction musculaire à la distension.
Cette observation n'est pas systématisable (MacKinnon et Winter,
1993).
L'organisation architecturale
Les différentes conceptions architecturales du pied (voûte, fer-
mes, associations de couples os-muscle) font appel aux notions
d'entrait, de haubans périarticulaires, de poutre composite.
Selon les secteurs et les positions articulaires, ces systèmes
modulent leurs rôles, ce qui est une façon de répondre à la
demande tout en jouant l'économie par alternance.
Le pied humain peut être considéré comme curieusement ins-
table. Mais ce serait oublier que l'être humain est fait pour la
dynamique et non la statique (les phlébologues en ont été les
premiers convaincus). L'analyse sommaire nous conduit à dis-
tinguer ce qui se produit dans chaque plan.
Analyse dans le plan sagittal
En appui pied à plat
La ligne gravitaire se projette sur le tarse antérieur (à l'aplomb
de l'interligne naviculo-cunéen ), ce qui induit un léger déséqui-
libre antérieur sollicitant le soléaire, qui oscille en permanence
entre le travail excentrique et concentrique avec une faible
variation de course (cf. chap. 7 : La cheville). Le rôle des struc-
,
tures de l'entrait passif, surtout le système ligamentaire profond
et celUI de la barre de torsion tarsienn e sont majeurs (cf. Défor-
mabilité, p. 274) (fig. 8-62 et cf. fig. 8-14). La cohésion du pied
~t renforcée'.si nécess?ire, par les muscles intrinsèques qui sta-
bilisent la vou te, face a une surcharge, et par les extrinsèques,
qUi renforcent les premiers et contrôlent l'équilib re jambier.
Il est à noter que la légère surélévation d~ talon est fréquente,
du fait du chaussage, et qu' il faut dépasser 3 cm de hauteur de
talon pour risquer une instabilité en varus (Servia n t, 1989).
En appui sur la pointe du pied (têtes métatarsiennes)
Le pied se trouve en situation d'empilement osseux verti ca l
ce qui nécessite un verrouillage tendineux périarticulair~
(fig. 8-63) (Sharkey et co ll., 1995). La charge est ma ximale sur
les MP, notamment sur celle de l' hallux (Kelly et co ll ., 1997).
On peut faire des remarqu es concern ant la réflexion des ten-
dons rétromalléolaires :
• En activité statique, cette réflexion induit un appui con tre le
pOint de reflex ion, mais ne provoqu e aucun frottement du fait
de l'absence de déplacement. '
• En activité dynamiq ue, la réflexion se réduit au Cours du mou-
vement, ce qui contrebala nce l'augmentat ion de l'appui (Procter
23 . Attention : ce!te empreÎ~t e, ~ou vent utilisée pour objecti ver
le creu-
sement de I~. voute, ~eut indUire ,en erreur. Si un pied creux
est vu
p la ntaire
comme, tel, 1 Inverse n. est pas (orcement vrai: un fort ca piton
avec deve l oppemen~ Important des muscles intrinsèqu es peu
t donner
~n~ apparence .de pied plat, par l'empreinte, alors qu'u n cliché radio-
oglque de profil revèle une ca mbrure squelettiqu e norm ale.
 PIED • 265

et Paul, 1982 ; Viel et Desmarets, 1985) (cf. chap. 7 : La che-

ville).
En appui sur le talon
L'équilibre est totalement instable: l'a ppui osseux du ca Ica-
néus ne s'accompagne d'aucun bras de levier musculaire et, de
ce fait, tout est géré comme l'équilibre d' une toupie que l'on
voudrait faire tenir en équilibre statique sur sa pointe. La seule
ressource est l'équilibration par les déplacements des éléments
sus-jacents, notamment des membres supérieurs. C'est ainsi a
que, plus l'appui est réduit, plus l' individu utilise ses bras
comme balanciers, ce qui n'est pas nécessaire en dynamique
(fig. 8-64).

Analyse dans le plan frontal du corps

En appui pied à plat
Quelques éléments sont à noter:
• L' obliquité du calcanéus, à 85° par rapport au sol (valgus cal- b
canéen), met l'a rrière-pied en légère éversion (une attitude
inverse oblige à porter un coin supinateur sous l'arrière-pied)
Fig. 8-62 - Rôle amortisseur de l'entrait plantaire (a) et de la barre de torsion (b).
(fig. 8-65 b).
• L'a nnulation de la baïonnette du calcanéus (cf. fig. 8-10) sup-
prime le décalage entre les centres de rotation du ta lus et du
ca lcanéus, réalisant un alignement plus, ou moins parfait.
• L'appui sur le processus postéro-médial crée un point pivot,
de part et d'autre duquel les muscles rétroma lléolaires (notam-
ment tibial postérieur et long fibu laire) exercent leur rôle stabi-
lisateur (fig. 8-66). Plusieurs éléments interviennent: le plan du
sol, l'obliquité de la transmission de la charge jambière,
l'a plomb entre talus et ca lcanéus, l'équilibre des tensions ten-
dineuses (fig. 8-67).
• L'action sustentatrice des tendons rétromalléolaires est un
phénomène peu fréquent dans le corps. Le LFH a un rôle pri-
mordial au niveau du sustentaculum tali et tout le long du pre-
mier rayon du pied (fig. 8-68). Fig. 8-63 - Stabilité en situation
• pointe des pieds J, grâce à
• Le contrôle de la tête talaire est assuré pa r le tibial postérieur.
l'empilement osseux contrôlé par
Il renforce activement le rôle passif du ligament ca lcanéo-navi- les tendons périarticulaires.
culaire plantaire et contrôle la tendance à la poussée vers le
deda ns et le bas de la part du talus (cf. fig. 8-32). Le contrôle du
pl acement frontal du tarse postérieur est en rapport avec le pla-
cement rotatoire du segment jambier (fig. 8-69), ce qui retentit
à son tour su r la prono-supination d'avant-pied.
• Le bord médial du pied est cont rô lé en son milieu par un pô le
d'insertion s musculaires (cf. fig. 8-39) :
- Long fibulaire, qui aba isse le premier rayon et plaque son
sésamoïde (présent da ns 10 % des cas ILe Minor, 20041) au
con tact du bord latéral de la face inférieure du cuboïde
(fig. 8-70) Uohnson et Ch ri stensen, 1999).
- Tibial postérieur, qui coa pte les os en fa ce plantaire, les
tracte vers l'arrière et le dedans. Avec le lo ng fibulaire, il
réalise un important étrier sou tenant la partie moyenne du
pied (cf. fig 8-40). a
- Tibial antérieur, qui exerce à la fois une tracti on vers le haut Fig. 8 ·6~ - L'appui sur la rotondité du talon est instable (a), sauf en
' ur le bord médial du pied , et en même temps, à partir de dynamique (b).
 • U M[\ 1.8RE I .... Ft RIEU R

Il
a b

Fig. 8-65 - u légère inversion en décharge (a) fait place, en

charge, à un calage en légère pronation (b). (Pour le coin
supinateur : voir texte.)
a

Fig. 8-68 - Action sustentauice du LFH (a) et sa caricature

Fig. 8-66 - L'appui sur le talon est en rapport, entre autres, avec la {onctionnelle (b).
transmission de la charge (a) et l'éventuel décalage du processus
pœlérr>-médial du calcanéus (b).

!t
1
r-,," U- -ujetJ {ront.>ldelasubtalaire
k-.r.JCllr~ comme deux roues
cr......... ~ _dont le placement dépend
...,. t ~ IY. œ. muscles
.:J. -" b et du passage de la
,.l'!'49.# d'un dAt 00 de l'auue de
a
 PIED • 267

c
Fig. 8-69 - Obliquité de l'axe subtalaire et rapport arrière-pied / avant-pied (a). La rotation jambière provoque une bascule de l'arrière-
pied (b), ce qui est objectivable sur un sujet (c).

ce point fixe, contrôle l'i nclinaison jambière en tirant celle-

ci vers l'avant.
• Le contrôle du bord latéral du pied (Robidas, 1990) par les
long et court fibulaires est un élément important du jeu en
a prono-supination.
Ces remarques justifient l'emploi des plaquettes de Perrein
(perrein et coll., 1989) qui permettent de dissocier l'action sta-
bilisatrice de l'arrière-pied (fig. 8-71 ).
En appui sur la pointe du pied
Deux aspects retiennent l'attention.
• Le comportement frontal de l'arrière-pied, qui met en jeu
l'action rotatoire (et contre-rotatoire) des tendons rétromall éolai-
res. Ceux-ci forment une balance musculaire qu i gère l' équilibre
vers le dedans et le dehors. Cest la fameuse ' danse des ten-
Fig. 8·70 - Rôle pronateur du dons " d'autant plus visible que l'équilibre est incertain (station
long fibulaire : détendu (a), unipodale, troubles de l'équilibration, sol irrégulier ou mouvant).
en tension : il abaisse • L'avant-pied, où le jeu des palettes de de Doncker (1981 ) per-
le premier rayon (bl, puis met de gérer des variations d'appui plus médial ou latéral.
soulève le bord latéral du
pied (c), probablement aidé Analyse dans le plan transversal du corps "
paf l'appui de 50n sésamoïde,
Serrage sur les côtés
lorsqu'il existe.
Le serrage sur les côtés est le prolongement de ce même rôle
au niveau de la cheville, par les tendons rétromalléolaires. Cas-
taing et Delplace (1960) comparent l'action des muscles
médiaux et latéraux aux rennes tirant sur le mors d' un cheva l
(fig. 8-72). À la partie moyenne du pied, le cou ple essentiel est
toujours form é par le tibial postérieur et le long fibulaire. Leurs
insertions s'entrecroisent et forment un étrier assurant à la fois

24. Ne pas confondre avec Je plan coupant Je pi ed transversalement.


~ &.72 - Les tendons rétromalléolaires ont un rôle directionnel et
iqJiIibr.>Jeur comparable à celui des rênes d'un cheval sur le mors.
.e ~ transversal et la sustentation de la voûte plantaire
; 8-73 ,.
Variations en dedans et en dehors
lf:s variations en dedans et en dehors sont le fruit de l'ajustement
- qJe des actions évoquées ci-dessus. Cet entraînement réé-
/lf- . fX'IJt
être réalisé en enroulant, par exemple, une ceinture
li. h >atAour la partie moyenne du pied (en appui au sol), et en
"'~',id ,y,. tractions asymétriques sur ses extrémités (fig. 8-74).
,~ de ravant-pied
•• I~'-""""de l'avant·pied au moment où le pied quitte
'/ ".' f',;(... ~"'" des changements de direction, siège au
Fig. 8·71 - Sollicitations dissociées de l'arrière-
pied / avant-pied avec les plaquenes de Perrein.
niveau métatarso-phalangien de l' hallux. La stabilité est le fait
de la plaque sésamoïdienne. Elle met en jeu le fibrocartilage,
qui centralise les tendons et leurs expansions, les sésamoïdes à
crête stabilisatrice glissant dans les rails de la tête métatarsienne,
le ligament intersésamoïdien mis en tension par la tendance à
l'écartement des sésamoïdes, et le puissant tendon du long flé-
chisseur de l'hallux, qui concourt à la stabilité des éléments
précédents (cf. fig. 8-29). L'interface des parties molles, particu-
lièrement calleuses à ce niveau, et l' interposition de la chaus-
sure font de ce point d'appui une zone de stabilité dynamique
très adaptée à la fonction (Peyranne et coll., 1986).
Cas particulier de la subtalaire
Cet interligne nécessite d 'être traité à part. Il est autostable
dans les trois plans. En effet, sous quelque angle qu'on le
regarde, il offre un tracé en ligne brisée (cf. fig. 8-26). Il se com-
porte à la manière de ces pièces mécaniques à emboîtement
réciproque qui permettent de la mobilité lorsqu'elles sont écar-
tées et n'en permettent plus lorsqu'elles sont maintenues serrées
(fig. 8-75). La statique de cet interligne est donc naturellement
bonne, pour peu que le placement des os qui le composent soit
correct.
En revanche, une malposition génère vite une instabilité s'il
existe un décalage de l'axe cruro-pédieux (axe jambe-pied). Les
variations varisantes ou valgisantes du calca néus, ou le déséqui-
libre de tension des muscles rétromalléolaires, peuvent détruire
la situation d'équilibre physiologique.
Cas particulier du pied de l'enfant
Le pied de l'en fant est, par définition, un pi ed immature .
L'a pparition de l'oss ifi ca ti on de so n squelette, entre 0 et
14 ans, le montre bi en (Ann oni er, 1974). Sans traiter les sta-
des success ifs de cett e évo luti o n, signalons simplem ent
l' importance de la mat urati on osseuse, su r le plan ort hopédi-
que, de l'évo lution psychomotrice, su r le plan paramédi cal ,
et du probl ème des chaussures, sur le plan social (H uffsch-
mitt , 1980).
 PIED
• 269

POUR CONCLURE
La stabilité osseuse étant quasiment absente, le jeu stabilisateur
est le fait de l'entrait passif, qui contrôle la voûte plantaire, et
de l'entrait actif des multiples tendons qui assurent l'équilibre
(répartis dans les cinq loges du pied : plantaires médiale,
moyenne et latérale, dorsale, interosseuses). Pour toutes les
structures (téguments, aponévroses, muscles et tendons, liga-
ments et capsules), le maitre-mot est « proprloceptlon ». Les
capteurs sensitifs du pied sont sans cesse le siège d'informations
auxquelles l'adaptation tonique est la réponse permanente
(fig. 8-76).

Fig. 8·74 - Sollicitations des muscles de la torsion du pied: le passage d'une

bande autour du pied permet d'exercer des stimulations, symétriques ou non,
aléatoires ou non.

Fig. 8-73 - Action combinée du long fibulaire et du tibial postérieur, dans le Fig. 8-75 - la subtalaire, avec son interligne en ligne brisée, est mobile en
soulien et le serrage de la voûte plantaire. décharge /1) et forme un système autostable sous l'effet de la charge (2).

riA. R-i 6 - Les capteurs du pied

assurent la vigifanre face <lW,
pressions (a l et au\ dIstensions e
aùales ,hl. transversales te),
méch.1feCi id. (').
 =- • lE 'IL""RE IN,tRIEUR
~ 8-77 - Les /r.lVÉe osseuses témoignent de la transmission des cont,aintes.
1/ resre un point faible intermédiaire (croix), siège de IiIssemen/s du caleanéus.
CONTRAINTES
• Transmission des contraintes
Sur le plan osseux
les contraintes transm ises par la jambe s'exercent sur le
talus: sur la trochlée lalaire essentiellement ainsi qu'une faible
partie sur la partie inférieure de sa face latéra le". À partir de là,
la transmission s'opère en direction de l'avant-pied et de
l'arrière-pied (Nishikawa et coll., 2(02) (fig. 8-77).
Aniènt-pied
En ce qui concerne l'arrière-pied, il faut noter que l'entre-
croisement des travées calcanéennes fait apparaître une zone
faible, sujette aux effondrements du thalamus, en cas de choc
vertical violent (Wang et coll., 1995 ; Seipel et coll., 2001) (cf.
fig. S-77).
Avant ied
En ce qui concerne l'avant-pied, la répartition s'étale vers les
têtes métatarsiennes. les travées osseuses témoignent de la
transmission crânio-caudale, autant que de la réaction muscu-
laire caudo-crâniale.
Sur le plan musculaire
l'entrait des muscles intrinsèques assure la partie tractante de
la poutre composite du pied, formant un « matelas contractile .
Hurschler et coll., 2(03) (cf. fig. 8-85).
Sur le plan vasculaire
le lit vasculaire plantaire joue le rôle d' un « matelas d'eau "
",JUldnt sa souplesse à celle de la musculature.
~; ( 'p".fo p..tI>e "" légetement relevée, ce qui lui fait subir l'appui fibu-
...:~ ( p -wu 15 a 20 % de l'appu i total) varie en fonction de l'obli -
'1- t:; t: " M gne tlbJerfibulaire supérieu r (plus il est hori zontal, plus
<.C.#__ ~ P""~ et la mobilité moindre, et inversement). La (ace
-4-"" ~H/"" ~ '~t un appuI, encore plus faible.
Sur le plan des parties molles (plantaires)
Cest à elles que revient le rôle de tra nsmettre, amo rti r et
répartir les contraintes. la graisse alv~lée, les pe~ites cloisons
fibreuses qui l'amarrent, la couche cornee partlcullerement dure
et épaisse au niveau des points d'appui et l'épaisseur de
l'ensemble font que la sole plantaire supporte les charges Impor:
tantes qui lui sont imposées, notamment en dynamIque. Il est a
noter qu'un individu qui maigrit beaucoup reçoIt davantage de
pression au niveau de ses points d'appui" (Balte et coll., 2000).
• Appréciation des contraintes au niveau
du pied
le chiffrage aux différentes parties du pied est encore impos-
sible à faire: l'appréciation des forces en présence (charge et
inertie), la place exacte des vecteurs de propulsion, les varia-
tions de ces vecteurs sont autant d' inconnues. On se contente
souvent d'envisager le problème dans ses grandes lignes, tant
les chiffres sont nombreux (Wearing et coll., 2001 ; Wang et
coll., 2001 ; Fémery, 2003).
les contraintes transmises par le tibia au talus représentent
environ les 5/6 de la charge transmise. le 1/6 restant provient
de l'appui fibulaire (cf. chap. 7 : la cheville). À partir du talus,
les contraintes se répartissent à 50 % vers l'avant-pied et 50 %
vers l'arrière-pied. En ce qui concerne ce dernier, et en position
neutre, chacun des trois premiers orteils assure, schématique-
ment, 1/4 de l'appui, le dernier 1/4 étant assuré par les deux
derniers orteils ensemble" Uoublin et Bensahel, 1980)
(fig. 8-78). Ces pourcentages sont variables, d' une part selon les
individus, et, d'autre part, en fonction de la position du pied au
sol:
• En appui postérieur, le calcanéus est le plus sollicité.
• En appui antérieur, c'est l'avant-pied qui reçoit l'essentiel,
voire la totalité des contraintes lors de l'appui sur la pointe et
encore plus lorsqu'i l s'agit d' une réception (Couillandre et co ll.,
2002 ).
• En charge peu importante, c'est le pied calcanéen qui est en
situation préférentielle d'appui latéral au niveau du pied. Sans
contrôle musculaire, la conséquence serait (fig. 8-79) :
- Un arrière-pied partant en abduction-supination.
- Un avant-pied partant en adduction-pronation (Calhoun et
coll., 1994).
• En charge très importante, la tendance (équilibrée par la mus-
culature) est que c'est le pied talien qui est le plus sollicité: la
tête du talus subit une poussée en dedans, en bas et en ava nt.
Sans contrôle muscul ai re, la conséquence sera it (fig. 8-80) :
- Un arrière-pied partant en add uct ion-pro natio n.
- Un ava nt-pied partant e n abducti on-supi nation.
26. Ce fait peut paraître contradictoi re avec sa perle de poi ds, mais il
faut tenir compte de la fonte graisseuse qui fait que les pressions devien.
nen! prépondérantes au ni veau des sa illies osseuses, au lieu d'être absor·
bées et réparties par le matelas graisseux.
27. Un chiffrage précis don ne 24,2 Iyo sur Ml, 28,9 0/..) su r M2 , 28,6 %
sous M3, 17,4 % sous M4 et 9,6 % sou s MS (Wearing et coll ., 2001 ),
en notant que le total de ces pourcentages est supérieur à 100 %
pui squ' ils sont calcu lés à 25 % du cycl e de marche, où la pression est
plus forte.
 PIED
• 271

a ~8
Fig. 8-78 - En appui monopodal, les contraintes
se répartissent sur les orteils en quatre parts égales, mais
ceNe distribution subit les aléas du placement, plus
ou moins en pronation ou supination (a). Les pressions
enregistrées au sol : 60 % pour l'arrière-pied, B % pour
le médio-pied et 32 % pour l'avant·pied (b).

\'----~\
POUR CONCLURE
C'est un mécanisme complexe d'interactions ostéo-ligamento-
muscula ires (fig. 8-81) qui permet au pied de composer une
réaction adéquate et de préserver ainsi sa statique normale
que lle que soit la charge appliquée:
Fig. 8-79 - Déséquilibre d'appui sur le pied calcanéen, avec dissociation
• Appréciation des contraintes au sol arrière-pied / avant-pied.

Les moyens d'enregistrement actuels permettent de se fa ire

une idée sur les contraintes transm ises au nivea u du so l (Esnau lt,
1985). Le déroul ement du pas, anal ysé au « foot-print >, visua-
lise ces forces dans les trois pl ans de l'espace. Ainsi, on note les
r
va riabl es x (axiales), (verti cal es), z (latéra les), tout au long de
la phase d'a ppui (Wu et Cava nagh, 1995) (fig. 8-82). On remar-
que nettement la charge plus importante lors de l' attaque du
talon (11 7,55 % du po ids du corps à 15 % du cycle de marche,
selon W ea ring et coll., 2001 ), sa diminutio n progressive à 30 %
du cycle (86,89 %), pu is le passage antéri eur se dirigea nt vers
le deda ns, et enfi n une augmentati o n des contraintes avant de
quitter le sol sur l'extrém ité du premi er rayon, à 50 % du cycle
(122 ,3 0 %) (fig. 8-83 ). L'étude sur diffé rents suj ets montre qu ' il
ex iste des vari ati o ns interindi viduelles, autrement dit des faço ns
de marcher propres à chaq ue indiv idu" (cf. fig. 8-95 ), notam-

28. Il exis te des sytèmes d'ident ifi cation du pas, qui, une fois l'enregis-
trement (Ji t, sont capables de reconnaître l'indi vidu concern é parmi des Fig. 8-80 - Déséquilibre d'appui sur le pied ta'ien, avec dissociation J"ièœ-
centai nes d'au tres. pied 1avant·pied (a), tendant au pied plat-valgus (b).
 n 1 LE '1N8RE ,,,tR'EUR

(2 2,06 %) et seulement 3,75 % pour le deuxième et 3, 86 % pour

les trois derniers ensemble (voir tableau 8-5).

:
b ,l '1
lit. lE
: 1
1
1
1
1
1

Fog. S-lIl -}ev complexe des structures du pied en décharge (a) et en charge (b).

Ces analyses permettent d'observer les anomalies (pied plat

ou creux par exemple) et de concevoir des chaussures mi eux
adaptées aux circonstances (Ceccaldi et Morea u, 1975).

• Adaptation composite du pied

l 'adaptation du pied met en j eu son élasticité (effet sur les
matéri aux) et sa déformabilité (effet sur l'agencement des for-
mations anatomiques, c' est-à-dire sur les articulati ons).

~ 3-82 - L'enregistrement des contraintes au sal se fait dans les trois plans de
f e!pK.e: x laxiales), y (verticales), z (latérales).
ment pour la phase de délestage (Peyranne et co ll ., 1986; Yoga-
...œnet coll., 1997).
..... répartition des contraintes au nivea u des di fférentes pa rti es
Il. ~ iart apparaître des valeurs faib les pou r la bande latérale
" '17 '., des valeu rs quasiment éga les entre la tête de M l
1 ~ I l ~ et M2 128,90 %), M 3 (28,69 %) et M4 -M5
J - ~; '%. - '1,'>6 %, soit 27,03 %) (Wea ring et co ll. , 2001)
,,;',~A Pr"" les orteils, l'appui essentiel concern e l' hallu x
Élasticité
L'os et le cartilage
Ces structures de charpente sont soumi ses à un moment fl é-
chissant qui répartit les contraintes en compression en dorsa l et
celles en tra cti on en plantaire (fi g. 8-85). l 'arthrose éventuelle
apparaît toujours sur la partie dorsa le des interli gnes, j amais en
plantaire. Sur l'os, le phénomène de poutre composite intervient
pour s'opposer à la tracti on à la parti e plantaire des diaphyses
(Hansen et coll., 2001 ).
les ligaments. fascias et aponévroses
Ces stru ctures forment l'entrait passif du pied, qui est soll icité
en tracti on. l e rôle des ligaments profonds est primordi al : la sec-
tion des muscl es plantaires et de l'aponévrose planta ire n'affecte
pas la ferm e poda le, seule la section des ligaments profonds pro-
voque l'effondrement Uones et Wood, cités par Serviant, 1989).
Les muscles plantaires
l es muscles réagissent par leur viscosité et par leur réacti on
con tractile .
• l es intrinsèques. En mesurant sur un sujet ass is (afin d'év iter
la pa rt ici pation équi libratri ce des muscl es ex trinsèques). Basma-
djian (1979) a établi que les muscl es intrin sèques n'étaient
nécessa ires pour soutenir le pied qu 'à partir d'une charge de
200 daN - en deçà, les stru ctures pass ives seu les suffi sent
(fig. 8-8&). Ces stru ctu res form ent l'entrait actif du pied. Ce rô le
 PIED • 273

L -_ _ _ __ _~----~----_+--~--~~~~ % fig. 8-84 - Pression subie (en pourcentage du

poids du corps) par les différentes parties du pied,
o 15 30 50 60
au fur et à mesure du déroulement du pas (d'après
Wearing et coll., 200').
fig. 8-83 - Durant la phase d'appui du cycle de marche (0 % à 60 %), les
contraintes en compression (Y) dépassent le poids du corps (P) au début et à la
fin de la phase de contact, elles sont moindres à la phase de délestage.

est parfois confondu avec celui de poutre composite, ce qui est

une assimilation fonctionne ll ement acceptab le ; cependant, la
définition de la poutre composite devrait limiter ce rôle aux
endroits où le muscle est solidaire de l'os (Efther, 1980), c'est-
à-dire particulièrement au niveau métatarsien, avec l' insertion
des muscles interosseux (fig. 8-87).
• Les extrin sèques jouent surtout un rôle équilibrateur par rap-
port à l'édifice corporel en charge. Dans le rôle de soutien de
la voûte plantaire, on sou ligne le rôle du couple tibial postérieur
et long fibulaire (cf. fig. 8-40 et 8-73 ). Certains auteurs objectent
leur moindre efficacité sur l'arche médiale, tout en reconnais-
sant leur rô le stabi lisateur et coaptateur (Hunt et coll., 2001 ). En
a
revan che, le rô le de la dorsiflexion des orteils, notamment de
l' hallux, est admis (Bontemps et co ll., 1980 ; Efther, 1980) : elle
augmente d'environ 15 % la flèche de l' arche média le
(cf. fi g. 8-33 b, cl, ce qui souligne l' intérêt du travail du LEH .
Il faut noter l'extraordinaire résistance des tendons plantaires
à l'écrasement. Ailleurs, ce mécanisme induit généralement des
souffrances, vite lés ionnelles en ca s de durée (tendinopathies),
or ici, aucune altérati o n n'est observable. Toutes les expérimen-
tatio ns faites sur les tendons ont été interrompues par rupture
de l'os (Viel, 1993).
En pratique, entrait et poutre composite mêlent leurs effets
pour offri r un maxi mum de rés istance souple et adaptable per-
mettant au pied de gérer l'équilibre des fo rces en présence avec
le max imum de confort. Dans l'entraîn ement, il fa ut bi en diffé-
rencier les sit uations statiqu es, relati vement facil es à contrô ler,
des situati ons dynam iques où les chiffres peuvent augmenter
considérabl ement (Tring et coll ., '1999).
Les muscl es dorsaux
Il s ont une situa ti on plus cl assique ; leur fro ttement sous les Fig. 8-85 - Tendance du squelette (seul) à l'écrasement dorsal et cl la distension
rétinaculums est neutral isé par les gaines cie glissement. plantaire, sous la charge, hors appui (a), avec appui (b).
 ~ • LE M(MBRE MtRIEUR
200 Kg
rlg. 8-36 - Les muscles plantaires n'entrent en adivité que pour une charge de
200 daN. En deçà, le système passif suffit.
~ S-3Î - La poutre composite métatarsiens / muscles interosseux.
Les téguments
Ils sont sollicités au niveau des points d'appui, en pression et
CÏ5iÛllement (axial ou rotatoire). Tant que la qualité des tissus
es! préservée, les conditions d'adaptation sont bonnes. Cela sou-
ligne l'importance de l' hygiène des pieds et de la massothérapie
des téguments CPerrein et coll., 1989).
POUR CONCLURE
Tout se résume à un savant équilibre entre la « souplesse » (au
sens Iles général du mot) et la « raideur » du pied. La première
M"lOrtIt bien les charges, mais transmet mal les contraint
es, la
~ lIansmet bien et amortit mal (fig. 8-88). Un excès de
• v~ ~ du pied est moment anémen t compensé par la ten-
-:,........-; l'''''IlJSC.tJlai re, en revanche un excès de raideur n'a aucune
~ possible. Cela doit attirer l'attention
sur la néces-
~.. ~ prévenir tout en raidissement du pied, ne
serait-ce que
":l"... 4j'" ~ l'âge
Déform abilité
L'effet de pression engendre plusieurs phénom ènes méca ni-
ques.
Dissociation arrière- ied/avan t- ied
La dissociation arrière-pied/avant-pied (cf. supra) souligne le
rôle du tarse antérieur, décrit par de Doncker (1981 ) et repris
par Samuel et Denis (1982). Il se comporte comme une barre
de torsion, dite de Hei ndrix, oblique de 45 ° en dehors et en bas
(Bonnel et Claustre, 1989), qui est déformable (cf. fig. 8-14). Ce
mécanisme est composé de :
• Un bras de levier postérieur, représenté par le calcanéus.
• Un bras de levier antérieur, représenté par le deuxième rayon
du pied (le plus statique) , voire le premier, selon les auteurs qui
ont repris cette conception . .
• Une barre de torsion allant du cuboïde au deuxième cunéi-
forme, voire le premier selon les auteurs. Celle-ci est surmontée
d'un coussinet, représenté par le ta lus.
• Un système de retenue inférieure, efficace (cf. supra: L'élas-
ticité), composé des ligaments plantaires de ces interlignes (la
raideur élastique du collagène résiste à des tractions supérieures
à 1 000 daN/cm ').
Ce phénomène est facilement contrôlé en situation bipodale,
un peu plus délicat en monopodale et n'est pas valable en situa-
tion « pointe de pied >. L'entrec roiseme nt des muscles à la par-
tie moyenne du pied est un élément régulateur importa nt: long
fibulaire et tibial postérieur, d'une part, long fléchisseur des
orteils et adducteur oblique de l' hallux, d'autre part
(cf. fig. 8-34).
A latissement
Les fermes du pied subissent une tendance à l'aplatissement
se traduisant par un infime allongement axial" (cf. fig. 8-81).
La cohésion métatarsienne est nécessitée par la tendance à
l'élargissement transversal du pied, qui accompagne la sollici-
tation des fermes (cf. supra), d' où la nécessité du serrage déjà
évoqué (cf. fig. 8-73). Ce contrôle est opéré par les muscl es à
composante transversal e au nivea u du pi ed, notamment
l'adducteur de l'hallux et principalement son faisceau transver
-
sal (fig. 8-89).
Remarque
Il ne faut pas oublier le chaussage, élément extérieur quasi
permanent qui intervient sur les capacités adaptatives du pi ed.
Il est souhaitable qu'il n'y ai t aucu ne distorsion entre les impé-
ratifs du pied et ceux de la foncti on visée. Lorsqu'un enfant, au
pied encore immature, présente quelques dif(jcultés de statique,
on se trouve devan t la nécessité d'empêc her des attitudes vicieu-
ses par le port de chaussures tenant suffisamment bien le pied,
tout en sachant qu'il faut développer ses acti vités pieds nus, sous
peine de voir la chaussu re se tran sfo rm er en ca rcan et nuire à
29. Contreca rré par l'enlrai t plantaire el les deux abducteurs de
l' ha ll ux
et du V com me ga rdi ens actifs de ces arches.

Fig. 8-88 - L'amortissement est meilleur avec les structures molles qu'a vec les
dures (a). La transmission des charges est moins bonne avec les molles qu'avec
les dures lb).
l'épanouissement tant orthopédique que musculaire (en puis-
sance et en proprioception ).
• Bilan musculaire
Situation bipodale
Elle est économique puisque les ri sques de déséquilibre sont
mo indres et les muscl es deux fois plus nombreux . Le bilan est
une acti vité limitée au sol éaire, qui vari e de façon perm anente
entre les acti vités excentrique et concentrique, sur un mode
proche du statiqu e. Le statokin ésimètre de Baron perm et
d'observer les incessa ntes osc illations de la projecti on du cen-
tre de gravité du corps dans le pol ygone de sustentati o n'O
(cf fig. 8-60). Les va ri ati ons ex istent du fait de la charge éven-
tuelle et de son éq uilibrage, de la régul arit é et de l' hori zontalité
du sol ou non.
Situation monopodale
• L'équilibre statique est surtout passif. Jo nes et W ood (cités par
Serviant , 1989) o nt montré que, sur un cadavre, il n'y a pas
10. Le déplacement cie cett e projec tion du ce ntre cie gravité à l' intéri eur
de 1" surface clic-même est un bon reflet de la capacité du sujet à
s'il utoéquilibrer.
PIED • 275
Fig. 8·89 - La cohésion des têtes métatarsiennes est contrôlée par l'addudeur
transverse du l, qui forme un matelas d'appui pour la tête de MJ.
d' effondrement du pied tant qu'on ne sectionne pas les liga-
ments plantaires profonds .
• Les muscles intrinsèques n' interviennent qu'en renfort des
éléments passifs lorsque la demande devient trop forte (notam-
ment en dynamique) (cf fig. 8-86) .
• Les muscles extrinsèques gèrent surtout les changements de
position et les déséquilibres de l'édifice corporel (c'est-à-dire
l'équilibre de la jambe sur le pied). Les déséquilibres sont visi-
bles à la contraction des muscles correcteurs du déséquilibre,
c'est-à-dire (cf. fig. 8-37) :
- en direction antéro-Iatérale, avec la contraction des supina-
teurs et fléchisseurs des orteils.
- en direction antéro-médiale, avec l'action des pronateurs et
l' enfoncement de l' hallux dans le sol.
- en direction antérieure, avec la contraction des fléchisseurs
plantaires du pied et des fléchisseurs des orteils, qui ancrent
les orteils dans le sol.
- en direction postérieure, avec la contraction des releveurs
du pied et des extenseurs des orteils. Cette action est non
productive, puisqu'elle n'apporte aucune aide, c'est un
réflexe qui viserait, normalement, à ramener le segment
jambier vers l'avant à partir d' un point fixe au sol (Aboustait
et Péninou, 1998).
POUR CONCLURE
Le pied de l'homme moderne, structure anisotrope, est le plus
souvent habillé d'une chaussure, structure isotrope, ce qui réa -
lise un couple interactif dont la relation doit rester amicale et
équilibrée. L'attitude générale devant les contraintes peut
conduire à des attitudes très protectrices (comme les chaussures
renforcées, les bandages ou strappings divers), à des choix plus
rééducatifs (travail intense en proprioception), ou à des choix
intermédiaires. En cas grave, cela peut conduire à la chirurgie
(re-tension ligamentaire) .
Les contraintes, mêmes faibles, sont vite génératrices d'incon-
fort, compte tenu de leur durée, ce qui implique de fréquents
changements de position .
 • LE \1E\tBRE INFtRlfUR

• La chaussure, dont la nature peut aller du dur (sabot) au mou

DYNAMIQUE
L'acti, ité dynamique en décharge est réduite à la préparation
de la phase en charge, notre réflexion portera sur l'étude dyna-
mique monopodale en charge, en la considérant, de façon sim-
pliste, comme une succession de phases statiques. Cette façon
de \'oir est fausse puisqu'il n'y a pas de stabilisation complète à
chaque phase (ce qui est un point positif car plus économique),
mais elle est simple. L'énergie cinétique représente presque tou-
jours un élément aggravant (sauf pour les phases où il existe un
allègement des forces d'appui) (Delamarche et coll., 2002).
AMORTISSEMENT
Une force qui agit en permanence sur une structure n'a pas
besoin d'être amortie, elle doit simplement être supportée. En
revanche, une force qui agit de façon discontinue exerce une
charge variable dans le temps : chaque mise en charge fait
l'objet d'un amortissement. Durant la marche, si l'on considère
un pas de 60 cm, ce sont 1 600 mises en charge au kilomètre
qui sont réalisées, cela en dit long sur l'endurance nécessaire
des structures.
• Le problème du pied
Il correspond à la phase de réception du pied au sol. Deux
éléments sont à prendre en compte:
• Les structures. C'est le problème du rapport entre le dur et le
mou, c'est-à-dire entre le sol (plus ou moins dur) et la malléa-
bilité du pied (d fig. 8-88). Il ajoute l' interface de la chaussure,
qui forme un élément tampon plus ou moins adapté (voi r la dif-
férence entre jouer au tennis avec des chaussures de tennis sur
un sol en terre battue, et jouer avec des espadrilles à semelle
de cordes sur du macadam). L'amortissement fait normalement
intervenir la nature du matériau (verre, bois, caoutchouc), sa
forme (un ressort à nombreuses spires amortit mieux), le milieu
ambiant (air ou eau) (De Witt et coll., 2000) .
• Le décalage sagittal entre l'axia lité jambière (transmission de
la charge) et celle de la réaction du sol au niveau du calca néus
(fig. S-9O). Ce décalage tend à abattre l'avant-pied sur le sol lors
de l'attaque du talon et ce sont les releveurs du pied, nota mment
le tibial antérieur, qui s'opposent à cette action".
(chaussure de tennis) (fig. 8-92 ).
• La surface de réception. Elle est d'autant plus petite que
l'énergie à absorber est grande, ce qui permet d'intercaler un
nombre plus important d'i nterlignes de dispersion (un pied se
recevant à plat ne pourrait dissiper l'énergie que dans le système
osseux, par les points d'appui, ce qui serait d'emblée dange-
reux).
• Les téguments dont l'épaisseur (maximale aux points d'appui)
et la résistance (graisse alvéolée, peau calleuse ... ) font tolérer
des efforts répétés dans des conditions parfois violentes.
• L'appareil passif superficiel (aponévrose plantaire) mi s en
tension par l'extension des orteils. " est puissant et raide (peu
extensible) (cf. fig. 8-33).
• L'appareil musculo-tendineux est l'élément primordial en
situation cinétique. Viscoélasticité, activité excentrique (Péni-
nou et coll., 1985), proprioceptivité (Thoumie et Do, 1996),
fonction sustentatrice de certains éléments, nombre des structu-
res engagées et directions complexes de l'ensemble sont autant
d'éléments concourant à la puissante adaptation du comparti-
ment musculaire (d fig. 8-34).
• L'appareil passif profond, constitué pa r les forts liga ments
plantaires et les capsules qu'ils renforcent, est le dernier barrage
efficace contre les contraintes ci nét iques.
• L'architecture polyarticulée du pied permet que s'exercent
des méca nismes de barre de torsion (cf. fig. 8-14 et 8-62), ou
divers jeux, qui sont autant d'adaptations à des placements
va riés lors de la réception au sol.
• Le cartilage des interlignes, plus souple que l'os sous-chondra l,
absorbe à son tour une petite quantité d'énergie. Sa capacité est

• Les solutions
Elles sont nombreuses, ce qui limite d'a utant la part de cha-
rune. Elles font intervenir l'équilibre tendineux garant du place-
ment du pied, ainsi que l'entrait plantaire pour son maintien .
Ce sont :
• LB segments sus-jacents. Ils vont des chevi Iles au tronc et
i_~ membres supérieurs, ce qui ajoute un nombre considérable
Ik Svslt:mes fléchissants, participant à l'amortissement. Ces élé-
~ conslltuent une masse déformable qui absorbe une bonne
~'" rie l'énergie cinétique de la réception (fig. 8-91 ).

~ig. 8.-90 - Le, décalage de l'appui au sol du ccl/cé1néus par rapport à l'axe
fru... ~p.,.Iys!<:. on observe un steppage. le pied tombant néces-
., 7:e ~,#J'Ai compensatflce du ge nou. Jambier rend a rabattre t'avant-pied, cc qui est contrecarré par {es muscles
releveurs.
--
PIED • 277

Fig. 8-91 - lors d'une chute (a), la réception (ait intervenir le plus srand nombre de
segments possible pour absorber l'énergie cinétique (b).

a b

cependant réduite en situation cinétique, un choc transmet

directement à l'os sous-jacent.
• Les os, enfin, qui absorbent le restant d' énergie cinétique non
amortie. Normalement, ce reliquat est minime. Lorsque ce n'est
pas le cas, il conduit à la fracture ou, quand le méca nisme,
même faible, est répété un grand nombre de fois, à des fractures
de fatigue (notamment au niveau des os les moins mobiles,
comme à la base du deuxième métatarsien).
a
POUR CONCLURE

L'amortissement est un phénomène complexe qui fait interve-

nir un nombre considérable de structures autant actives que
passives.
b

PIVOTEMENT

C'est le cas du changement de direction. Lorsque le pied est

en décharge, le phénomène se joue au niveau de la hanche ou
du genou, selon la position. Lorsque le pied est en charge,
(
même partielle, la situation est différente : on peut faire tourn er
ce qui est sus-jacent, ou exécuter le pivotement au ni vea u du
Fig. IJ-Y2 - La nature cie la chaussure - dure (il), intermédiaire (b) pied . Il faut rappeler qu'outre les fo rtes capacités du ca piton cel-
ou souple (c) - intervient dans l'amortissement des contraintes du lulo-graisseu x plantaire, il existe des bourses synoviales au
pied. nivea u des troi s points de contact : talon et têtes métatarsiennes
1et V, qui, tout en restant stables du fait de la structu re très archi-
tecturée des téguments, permellent d'éviter le cisa illemen t rota -
toi re à ces niveaux.
Il ex iste deux possibilités: la situati o n ta ligrade et la situation
digitigrade.
 _ -. • LE "'\lBRE ISFtRIEUR
• En situation taligrade
Cest un cas peu fréquent, celui où l'i ndividu est assis.
l 'e,emple le plus évident est le pied du conducteur qui passe
de l'accélérateur au frein et vice-versa (fig. 8-93). l'effort est peu
coûteux puisque la charge est minime et que la chaussure mini-
mise encore ce phénomène par son interface. le pivotement
pro"ient du genou (rotation) et est transmis sous forme de vari-
sation ou valgisation du pied, qui est plus ou moins en position
orthogonale par rapport à la jambe.
• En situation digitigrade
Cest le cas le plus fréquent, celui où l'individu est en position
debout. l'effort est préférentiellement localisé au niveau de la
mélatarso-phalangienne de l'hallux (cf. fig. 8-97) et est souvent
lié à la propulsion. Deux cas de figures s'imposent: soit en
clyNmique (exemple de quelqu'un qui change de direction en
couran~ phénomène fréquent dans les activités sportives), soit
en statique, ou dans une situation proche (par exemple dans la
poussée d'un objet lourd: on pousse et on termine cette poussée
f.4. "-"1 - u.- ~.APfTJf:nt E'SIlIolontier5 taligrade lorsque la charge est minime
~p. 'A'''' (HiI' ""/"Jf! dr; chaussures) ; il est digitigrade lorsqu'elle est importante.
par un pivotement latéral sur la tête du pr:mier métatarsien). l~
type de chaussure rend, là encore, ce mecaOlsme plus facile a
gérer.
PROPULSION
• Marche
On parle de propulsion pour désigner le déplacement corpo-
rel vers l'avant, mais, en fait, la marche normale ne nécessite
aucune poussée propulsive. la position d'un pied par rapport à
l'axe de progression varie entre 10° et 15° (Ledos, 1956; Cec-
caldi et Moreau, 1975). Il sert de point d'appui unique à tout le
corps de 0 % à 60 % du cycle de marche (le rocking point des
Anglo-Saxons). Dès le démarrage, c'est la relaxation du soléaire
qui déclenche l'incli naison jambière en déséquilibre antérieur,
puis qui provoque le soulèvement talonnier qui continue le
déroulement du pied (cf. fig. 8-36). Ce déséquilibre est entre-
tenu pour provoquer la succession des pas. Outre le faible jeu
talo-crural, le déroulement du pied au sol est le fait de quatre
roulements: le roulement sur le talon, le déroulement du bord
latéral du pied, le roulement des têtes métatarsiennes, notam-
ment celle de l'hallux, et le quitter du sol sur P2 de cet orteil
(fig. 8-96).
Si la propulsion est inexistante durant la marche à proprement
parler", ce phénomène connaît des exceptions:
o Lors d'un démarrage en côte.
o Lors d'un démarrage rapide.
o lors d'une accélération dans la progression.
En propulsion l'individu va de l'avant, chassant le sol derrière
lui. le freinage est le corollaire: l'individu tend à rattraper le
déséquilibre antérieur de sa ligne gravita ire et écrase le sol
devant lui (fig. 8-94).
Le style de marche compte beaucoup dans le bilan: une
démarche lourde et raide (port d'un fardeau ) est coûteuse; à
l'inverse, une démarche fluide et aérienne (danseuse) est éco-
nomique (fig. 8-95). La marche est un phénomène répétitif
entraînant 10 000 à 15 000 mouvements quotidiens (Bonnel et
Claustre, 1989), ce qui est évocateur de la résistance aux
contraintes de petites structures comme les orteils. On distingue
trois phases à la marche (fig. 8-96) :
o Taligrade, au moment de l'a mortissement du pied au sol,
notamment par les parties molles, ce qui explique le décroché de
la courbe des pressions (cf. fig. 8-83). Cest la phase de freinage.
o Plantigrade, au moment de la stabilisation relative du pied
dans son ensemble. le déroulement s'effectue vers l'avant, sur
une bande latérale longeant le bord du pied .
o Digitigrade, au moment du quitter du sol : phase dite de pro-
pulSion (avec la réserve faite précédemment). l 'appui passe de
la tête de M5 à cell e de Ml , avec une zone plus marquée au
passage de celles de M3 et M2. l 'appui passe enfin sur le gros
orteil, qu'il quitte vers l'ava nt et le dedans lorsque le pied est
32. Le rôle du soléaire et du LFH , entre 40 % et 60 % du cycle transmet
l'impulsion motrice du déséquilibre ant éri eur au sou l èv~me nt cie
l'arrière-pied.
 PIED • 279

nu - il le quitte directement vers l'avant lorsque le pied est

chaussé (Guibert et Mette, 1993). Au cours de la marche, les
orteils passent de 20· de flexion dorsale initiale, à 70· _90· au
quitter du sol. À ce moment-là, le pied est rigidifié par les struc-
tures plantaires et la phase dite de propulsion s'opère par une
bascule des éléments sus-jacents aux têtes métatarsiennes, c'est
ce que l'on nomme l' effet came du pied.

• Autres activités
• La pratique des escaliers sollicite le pied, surtout à la des-
cente, et notamment la fl ex ion dorsale de la cheville et l'exten-
sion des orteils, plus spécialement de l' hallux (Reiner et coll.,
2002).
• La marche en montagne met le pied fortement à contribution
et nécessite des chaussures adaptées. Les variations sont nom-
breuses : propu Ision à la montée, réception et placements vari a-
bles à la descente, terrain inéga l et instable.
• L'accroupissement sur la pointe des pieds ou la génuflexion
(pour le pied postéri eur) sollicitent tout spécialement la méta-
tarso-phalangienne de l'hallux.
• La course sollicite fortement l'avant-pied et nécessite une pro-
pulsion active perm anente. L'importance des contraintes néces-
site des adaptations de chaussage et l'étude des données à partir
d'enregistrements électroniques (Esnault, 1985; Wank et coll.,
1998).
• Le saut sollicite, aussi, fortement l'ava nt-pied.
Fig. 8-94 - Asymétrie de charge lors d'une propulsion (a) et d'un freinage (b).

a b

Fig. 8-95 - Le style de marche varie entre la démarche pesante (a) et 1.1 /égère (b), ce qui modifie considérablement
les données physiques.
 • LE ,\'tf.'18RE ISFtRIEUR

.... .
:.....
:
...i
.i

2 3 4

6
Fig. 8·96 - Le déroulement du pas. a. Les roulements du pied au sol, lors de la marche, font intervenir:
le talon (1), le bord latéral du pied (2), la tête des métatarsiens (3) et l'extrémité des orteils (4). b. Le
déroulement de l'appui plantaire au sol suit un léger déplacement vers le dedans (1 ), puis vers le bord
latéral et le long de celui-ci (2), puis vers les têtes métatarsiennes (3) avec un appui marqué en regard
de celle du troisième (4). Puis le déroulement suit l'hallux (5), pour quitter le sol vers le dedans (6).
c. Enregistrement de la forte proportion d'appui entre M3 et MI lors du quitter du sol.

--1-----2

POUR CONCLURE
D'une part, les mé<anismes en jeu sont nombreux et complexes, Fig. 8·97 - Zones mécaniques du pied :
les phénomènes d'amortissement, pivotement et propulsion se amortissement (1 ), propulsion (2),
partagent les zones du pied réparties entre le talon, le bord pivotement (3).
....h ..1 et les têtes métatarsiennes (fig. 8-97) (Viel, 1985).
D'....ue part, le dynamique est toujours coûteux: on peut mar-
à'b' 'l'lee. un minimum d'effort (marche dite souple et légère),
1":'".d-1. fjI(, ne peut JamaIs annuler ce minimum . Lorsque ce mini-
:zr ~t encore trop coûteux, comme chez les personnes très
,~ ~ ou Il es ~gées, on voit les gens se déplacer lentement
.,cl ~ ~. farSant une sorte de ft: statique itinérant ».

VARIATIONS
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
Elles sont particulièrement visibles du fait du nombre des
petits os et donc de leurs placements respectifs. Elles sont nom-
breuses, du fait des activités incessantes du pied en charge et
des multiples variables auxquelles il est soumis.
• La laxité
La laxité accentue les capacités du pied à amortir, mais dimi-
nue celles en rapport avec la transmission des contraintes. La
raideur, phénomène inverse, se traduit par des capacités oppo-
sées (Ananthakrisnan et coll., 1999).
• La morphologie du pied
Selon qu'elle accentue tel ou tel placement du pied, elle peut
favoriser ou minorer certaines capacités d'adaptation.
• L'âge
Il est toujours en cause: un pied très jeune est encore imma-
ture et donc vulnérable. Un pied âgé est raide et peu adaptable.
L' écart entre les deux explique une infinité de possibilités.
• Les activités spécifiques
Elles peuvent surentraîner certaines capacités, mais souvent
au détriment de qua lités opposées. La bonne mesure doit rester
une constante pour préserver le pied des aléas du vieillissement
(Viel et coll., 1981).
• Le sol et l'anticipation de sa qualité
Ces facteurs peuvent avoir une grande importance, notam-
ment dans la prévention des chutes de la personne âgée (Cham
et Redfern, 2002 ).
• Le chaussage
C'est un aspect important, tant il est lié aux activités quoti-
diennes dans les pays industrialisés. On doit distinguer les types
de chaussures en fonction de leur vocation utilitaire. Une
absence de distinctio n (port permanent des mêmes chaussures)
entraîn e de mauvaises adaptation s, voire des pathologies du
manqu e d'hygiène lorsqu ' il s'agit to ujours de la même paire
(Vi el et Esnault-Po li akoff, 1983). Les principales fon ctions diffé-
rentes sont les sui va ntes .
Les chaussures dites de ville
Ce sont les plu s courantes. Leur qualité première est de pro-
téger le pi ed des so ls imparfa its, sa les, mouillés. Un léger relè-
vement du talon est accepta bl e, voi re un talon féminin plus haut
(le cas de la chaussure à hauts ta lons est signa lé à part).
Les chaussures de sport e t activités physiques
Chaussures de tennis
Elles sont destinées à amortir fo rtement, da ns tous les sens de
sollicitation.
PIED • 281
Chaussures de jogging
Elles sont en partie destinées à amortir, mais avec une tenue
d'ensemble plus marquée.
Chaussures de course de vitesse
Elles ont une bonne rigidité antérieure assurant l'adhérence
au sol, majorée par la présence de clous ; elles ne permettent
aucune autre activité.
Chaussures de football
Avec leurs crampons, elles sont également spécifiques de ce
sport et ne pourraient être utilisées pour du basket-bail, par
exemple.
Chaussures de montagne
Compte tenu des conditions, elles sont plus grosses car elles
doivent tenir le pied face aux cai lloux et variations incontrôlées,
tout en restant assez légères pour éviter la fatigue. Elles doivent
aussi protéger face aux intempéries.
Chaussures de danse
Elles varient: la ballerine (avec son renfort pour les pointes),
les chaussures à claquettes destinées à sonoriser la frappe des
talons et des ortei Is_ On peut les ranger dans la catégorie des
chaussures professionnelles.
Chaussures de ski
Les chaussures de descente représentent le type même de la
« non-chaussure '. C'est un habitacle rigide: semelle figée au
ski, position de cheville en légère flexion dorsale (avec une très
légère mobilité). Ce carcan empêche de marcher (Wayne et
coll., 1997). À la limite on peut avancer, lourdement et bruyam-
ment, en ayant défait les crochets ou tendeurs de fermeture. On
ne peut les utiliser à rien d' autre. Les chaussures de ski de fond
sont, à l' inverse, légères. Leur flexion est en partie assurée par
l'articulation qui est à leur pointe.
Chaussures de vélo
Ces chaussures, surtout si elles sont munies d'un accrochage
pour la pédale, ne sont utilisables qu'en cette situation.
Chaussures de plage
Tongues ou espadrilles, elles sont légères et faciles à mettre
ou enlever (même parfois involontairement !). Elles protègent
légèrement du sol, mais elles permettent mal la marche, le saut,
et la plupart des activités.
Chaussures de natation
Ce sont soit de simples enveloppes caoutchoutées pou r éviter
un contact éventuellement désagréable ou dangereux avec le
fond, soit un équipement adapté à la nage, tel que les pa lmes
(qui interdi sent d'avancer sur le sol en marche avant).
Chaussures de protection
Souvent lourdes, elles sont généralement destinées à év iter
les écrasements des pi eds.
Chaussures de fonction
Ce sont, par exemple, les chaussures à semelle de plomb des
sca phandriers, ou celles qu i étaient autrefois destinées à débo-
 • LE \\E.\i8RE l'''iFlRIEUR
Fig. 8.98 _ Différents styles de chaussures: brodequin ardéchois pour déboguer les châtaignes (a),
chaussure féminine à talon (b), chaussure féminine sans talon (c), patin vénitien (d), patin vénitien dit
• pied de vache. de 57 cm de haut (e).
guer les châtaignes. Leur mention est plus anecdotique qu'autre
chose (fig. 8-98 a).
Les bottes imperméables
Elles sont essentiellement destinées à évoluer en milieu
humide. Elles sont plus ou moins montantes selon qu' il s'agit de
bottines destinées à la marche par temps pluvieux, de bottes de
jardinier ou de cuissardes de pêcheur. Le manque de confort
intérieur et la condensation rendent leur port permanent difficile.
Les bottes chaudes
Ce sont les • après-ski " qui privilégient la lutte contre le froid.
Le pied bénéficie d'un confort moelleux, mais il est généralement
plus ou moins figé et ne s'adapte qu'imparfaitement à la marche.
Les chaussons
Ils sont synonymes de décontraction en secteur de confort
sol, température, absence d'activité physique). En ce sens, ils
equierent confort et facilité d'emploi. Les babouches et . sorties
de bain • sont des variantes (sauf dans le cadre culturel des
""bouches utilisées en vie quotidienne).
La chaussure ustensile de mode
lB dJ;wssures purement décoratives sont, par définition, desti-
,~ if W," admorées pour elles-mêmes. Leur adaptation fonction-
, "" ~ a l'arriere-plan, la fantaisie oblige à les classer plus dans
~ _'!t~ '-lue dans les chaussures (fig. 8-98 b, c) et l'évolution
~_ -o'~ ÎrJOJ' un grand éventail de modèles (fig. 8-98 d, el .
La chaussure à talon haut
Certaines chaussures ont principalement pour fonction de
mettre le corps en valeur (fig. 8-99). Ce rôle diffère un peu du
précédent en ce sens qu'elles n'ont pas d'intérêt pour elles-
mêmes (contrairement aux chaussures décoratives, et fétichisme
mis à part), mais par rapport à la personne qui les porte. Le cas
le plus évident est celui des chaussures féminines à (très) hauts
talons (Wang et coll., 2001) (fig. 8-lDO). Les hommes petits ne
peuvent guère porter de hauts talons en raison de la connotation
qui s'en dégage, et de la modification du style de marche. La
hauteur maximale compatible avec le confort semble être de
l'ordre de 5 cm (Fine, 1987). On critique à tort ces chaussures
féminines: les hommes, qui se défendent d'avoir le regard
concupiscent, et les femmes, dont l'œil est lourd de non-obj ec-
tivité. En fait, il s'agit simplement de respecter la fonction des
hauts talons: ils sont destinés à faire admirer les jambes, voire
à suggérer d'autres éléments plus hauts si tu és, ce qui se fait très
bien debout, dans une récept ion, ou assis su r un ca napé. Leur
mauvaise utilisation, c'est-à-d ire leu r port en marche normale,
pose vite un problème de mauvaise répartition des contraintes,
d' instabilité notoirement dangereuse, de mauvaise ci rcu lation
de retour par flexion plantaire permanente, et d'absence totale
de protection extérieu re.
Cas spéciaux
Ce sont les sabots, le port d'échasses, qui sont des exemples
anciens de chaussures de travail.
 PIED • 283

Absence de chaussures
On ne peut terminer cette énumération des divers types de
chaussures sans faire état des situations où l'on n'en porte pas,
et où l'on va pieds nus .
À ce sujet, il faut distinguer:
• Le cas occasionnel et volontaire (celui des pieds nus sur une
plage, ce qui perturbe la statique et la dynamique en début
d'été, mais plus à la fin ).
• Le cas occasionnel et involontaire (comme le fait d'être obligé
de se précipiter, alors qu'on n'a pas eu le temps de se chausser,
ce qui met doublement la personne en difficulté).
• Le cas permanent, notamment chez les peuples vivant en
milieu naturel (et, dans ce cas, le pied est particu lièrement mus-
clé et protégé par une peau dure, résistanteJ3 ). •

POUR CONCLURE
Les chaussures sont liées à des activités spécifiques; c'est autant
leur qualité que leur utilisation adéquate qui les rend utiles etl
ou nécessaires et non dangereuses. Leur conception répond à
une analyse correcte des activités corroborées à la morphologie
de l'individu (Plasse, 1980).
Un pied doit être rééduqué d'abord nu, puis chaussé (et ce, avec
les chaussures habituelles de la personne, et pas seulement avec
les tennis souvent portées dans les centres de rééducation).

VARIATIONS PATHOLOGIQUES Fig. 8·99 - la femme est le faire-valoir de la chaussure et

réciproquement (publicité, 1983).
La limite entre vari ation physiologique et pathologie est sub-
ti le. Il est cependant certa in que, dès qu' un équilibre est rompu,
que ce soit au nivea u osseux, ligamentaire, ou musculaire, il
entraîne les autres et l'évolution aggrave vite les choses du fait
de l'activité incessante du pied, déjà mentionnée. Au-delà d'une
certaine valeur, le pied n' est plus fonctionnel et sa fonction
régresse alors au seul appui statique, interdisant toute autre fonc-
tion (pieds traînants des personnes âgées), voire ne permet
même plus la fonction d'appui (béquillage sa ns appu i), dont
l'extrême est la situation grabataire.
Parmi les exemples possibles, mentionnons les suivants.

• Les déformations orthopédiques

Elles peuvent être transitoires, comme des rétractions post-
traumatiques, ou durables, comme les hallux valgus, métatarsus
va rus, o rteil s en martea u, affaissement de la voûte plantaire
(pi ed plat) et plus rarement pied creux (fig. 8-101 ). Le cas his-
toriqu e des pi eds des Chinoi ses (fi g. 8-102) con stitue une illus-
trati on ca ri ca turale des remaniements orthopédiques. Fig. 8-100 - l e style haut
talon, typiquement féminin,
ne peut convenir à un
• Les modifications rhumatismales
homme petit.
La pl us fréquente esl l'arthrose, apparaissant du fait de la
charge supportée to ut au long de la vie, ou en tant que mani -

33. L'empreinte plantai re peu t donner une apparence de pied plat. en

réa li té due au développement de la muscu lature intrinsèque.
 • LE", M8RE INFtRIEUR
F«. 11-101 - f,.""mn/e5 plantaires du pied: pied plat
,*" ta'. pied plat (b), pied plat modéré (c), pied
nonnal tdl. pied creux (e), pied creux al« rupture de
rrsthme {n, pied sa". appui des orteils (griffe) (g).
a b
fog. 8-102 - RadiOfiraphie d'un pied de Chinoise de l'époque impériale.
festation posttraumatique. Ce sont également les maladies rhu-
matismales telles que la goutte ou la polyarthrite rhumatoïde. Il
faut noter la fréquente des SAND (syndromes algo-neuro-dys-
trophiques).
• Les modifications traumatiques
Ce sont l'affaissement de l'angle thalamique (Bohler), les dis-
tensions ligamentaires ou les remaniements posttraumatiques
IThoodorou et coll., 2003).
• Les modifications chirurgicales
Ce sont les arthrodèses, les ostéotomies ou les amputati ons.
c 9
• Les modifications neurologiques
Ce sont le pied paralytique (tombant) et le pied spastique
(varus équin).
• Les retombées diverses
Par exemple celles du diabète.
POUR CONCLURE
les variations concernant le comportement du pied sont à la
mesure de ses utilisations : extrêmement nombreuses et dIver-
ses. la détermination physiopathologique doit faire appel à
beaucoup de perspicacité pour établir le cahier des charges pro-
pre à un individu, à un moment donné de sa vie. la qualité des
soins et la réussite fonctionnelle en dépendent.
Il est difficile d'isoler les activités statiques et dynamiques du
pied. le mode « stetlco-dynamlque Intermittent » est le méca-
nisme le plus courant du fonctionnement du pied. Cet aspect
fonctionnel a été dissocié pour des raisons purement pédago-
giques. On peut dire que :
• le pied est l'organe de tous les dangers : mal vu sur le plan
psychologique, malmené et surmené sur le plan physique, c'est
l'interface continuelle entre le sol et l'individu. Sa situation de
prisonnier en semi-liberté (chaussage) le conditionne souvent à
subir les contraintes externes en mauvaise adéquation avec ses
capacités de réponse.
• Le pied heureux est le pied qui sait se faire oublier, son abord
kinésithérapique oblige à travailler de concert avec son homo-
logue controlatéral et avec l'empilement des membres infé-
rieurs .
• Le contexte propre du patient est déterminant : danseuse
étoile ou vieillard chancelant donnent une idée des immenses
variables dont la rééducation doit tenir compte.

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Le membre supérieur
BASE DE RÉFLEXION

SITUATION

L'épaule, articulation proximale du membre superieur,

s'étend de la partie supéro-Iatérale du thorax à la partie supé- 4
rieure du bras.

CARACTÉRISTIQUES
Fig. 9-' - Les cinq
• C'est une articulation suspendue. Il y a trois millions articulations du complexe
de l'épaule: sterno-
d'années, l'australopithèque a redressé son regard, voyant ainsi
c1aviculaire (1), acromio-
de plus loin, et a libéré ses membres antérieurs de la locomo- clavieulaire (2), scapul<>-
tion, faisant d'eux les organes spécifiques de la préhension humérale (3),
humaine. L'épaule s'est trouvée appendue au thorax, notre subdeltoïdienne (4),
ancêtre a ainsi inauguré le mode bipédique. scapulo-serrato-
• C'est un groupe de cinq articulations (fig. 9-1) : la scapulo- thoracique (5).
humérale, la scapulo-thoracique, la sterno-claviculaire, l'acro-
mio-claviculaire, qui sont d'a uthentiques articulations. De Sèze
a ajouté une arti culation au sens fonctionnel: la subdeltoï-
dienne ou fausse articulation de de Sèze'.
• La notion de complexe thoraco-scapulo-brachial (TSB)
découle de ce qui précède (fig. 9-2). Elle met l'accent sur la
liaison mécanique entre les mouvements du bras et ceux éma-
nant de la scapu la et du tronc.
• Anatomiquement et fonctionnellement tous ces éléments (os
et plans de gli ssement) sont intimement liés.
• C'est une région exposée et relativement superficielle (à T
l'opposé de la hanche), donc souvent concernée par les chocs.

Fig. 9-2 - Le complexe

thoraco-scapu/o-brdchial
(TSB).

1. En effet, ellc nC' met pas cn rapport deux os mais un os et un muscle,

ce qui ne répond pa s à la défini tion habituelle d'une arti culation . Mais,
compte tenu de l'i mpo rt ance mécanique de ce glissement, on a cou-
tume de consi dérer cette zone comme telle.
 Hl • LE '1E'1BRE
f~. ~3 -
La répartition des slratégies du .membre supérieur: épaule:
_lion (7), coude: réglage de longueur (2), main: prehension (3).
fig. 9-4 - Fonction de lancer du membre supérieur (à noter la fonction
éqJilibratrice du membre controlatérafJ.
sc 'J.. >- Le port de charge sur
'" ,,~~ de l'épaule soulage
(#- pr-r ~ VAA de bras
SUPiRIEUR
VOCATION FONCTIONNELLE
2 3
• La préhension étant la finalité principale du membre supé-
rieur, l'épaule la démarre en assurant l'orientation spatiale du
bras (fig. 9-3).
• La grande mobilité de ce complexe est la condition même
de sa vocation spatia le, plus importante que son homologue au
membre inférieur (Van der Helm et Pronk, 1995 ; Van der Helm,
1996). Elle est à la base des lancers d'objet (fig. 9-4).
• Le support de l'épaulette forme une zone d'appui, ou de sup-
port, qu i peut supp léer une partie des efforts articu laires en évi-
tant le port pénible d'u ne charge (fig. 9-5).
FRÉQUENCE DES PATHOLOGIES
• En traumatologie
La grande mobilité a comme corollaire une moindre stabilité
(luxations les plus fréq uentes du corps humain). La position
exposée de l'épaule et le volume plus faible de sa muscu lature
(par rapport à la hanche) la rendent vulnérab le da ns les chutes
sur le moignon de l'épaule (fractures du col huméra l, notam-
ment chez les person nes âgées, surtout les femmes) .
• En rhumatologie
Ce sont, d'une part, les suites de traumatismes (périarthrites
séquellaires). En effet, si la réparation osseuse est acquise en
quelques semai nes, l'atteinte tendineuse périarticulaire est plus
insidieuse et se traduit par un vieillissement précoce, générateur
de souffrances et de dysfonctionnements. Ce sont, d'autre part,
les malmenages (conflits ostéotendineux) et les surmenages
(activités trop poussées en intensité ou en durée), qui amènent
un cortège d'inflammations et de dégénérescences des éléments
périarticulaires, à commencer par la coiffe des muscles pro-
fonds. L'âge, à lui seul, est générateur de dégénérescences (70 %
des gens de plus de 50 ans sont porteurs de ruptures partielles
et asymptomatiques des muscles de la coiffe') .
• En neurologie
À part les atteintes centrales (par exemple la périarthrite de
l'hémiplégique), les atteintes neurologiques de l'épaule sont sur-
tout périphériques: paralysies plexiques, lourdes de conséquen-
ces', et, moins grave mais invalidante, la paralysie du nerf
axillaire (perte de l'abduction).
• En orthopédie
Les dysplasies d'épaule, quelles qu 'elles soient, ont toujours
pour conséquence une moins bonne stabilité passive et favori -
sent les luxations et les dysharm oni es de mouvements.
2. Certain es acti vités démasquent ces probl èmes, notamment l' utilisJ-
lion de ca nnes et de fauteuils roulants (O pil a et co ll., , 987; Khcl ia ct
co ll. . 2001 ; Koonlz el co ll. , 2002).
3. Notamment dans les accidents de deux-roues, par étirement du
pl exus brachial.

• En pédiatrie
L'atteinte la plus fréquente est celle du plexus brachial à la
naissance.
RAPPELS ANATOMIQUES
SUR LE PLAN MORPHOFONCTIONNEL
L'évolution phy logénétique de l'épau le nous montre très
schématiquement trois stades (Champetier, 1979) (fig. 9-6) :
• Un oiseau possède des ailes qui se meuvent d'avant en arrière
et de haut en bas, grâce à un os coracoïdien qui sert de poulie
pour les muscles moteurs des ailes. Celles-ci se situent transver-
Fig. 9-6 - Disposition de la raCÎne des membres scapulaires: l'oiseau a un
défJatlcmcnt latéral (a), les reptiles ont un placement latéral (b), le cheval il
une disposition par"5.1gitl.1fe (c), le singe a un placement parasagittal,
occasionnellement/a/éral (d), l'épaule humaine est latéralisée (e).
ËPAUlE • 293
salement au corps . De même, les membres antérieurs du sa urien
sont transversaux .
• Un quadrupède comme le cheval n'a pas de clavicule, son
train avant est parasagittal et sa scapula fonctionne comme une
bielle démultipliant le mouvement antéro-postérieur du mem-
bre. Le singe a encore un membre antérieur à fon ctionnement
parasagittal : sa tête humérale regarde beaucoup plus en arrière
que celle de l' homme, le fo nctionnement latéral de l'épau le est
occasionnel.
• L'homme, lui, a un membre supérieur latéralisé grâce à la
position latérale de son épaule, ce qui agrandit l'espace de cap-
ture, devenu antéro-Iatéral. Cela a également favorisé la liberté
scapulaire, point de départ des mouvements du bras.
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Fig. 9·10 -Rô/edebielleNe
sup
, / \' " de réglage de la clavicule
" ' ..... _ , /" V (asservissement des
postA lat déplacements scapulairesl.
f"~ 9-7 - Le débatrement sapul.lire autour du pivot sternal.

Fig. 9·11 - L'inter/igne

acromio-claviculaire : le
biseau latéral empéche
l'abaissement claviculaire.

FIG. 9-8 - Continuité des chaines musculaires de part et d'autre de la clavicule

et de la scapula (rôle sésamoïde) : vues antérieure (a) et postérieure (b).

Fig. 9-12 - Les trois piliers

architecturaux de la
1 ceinture scapulaire:
a b 1 clavicule, implantation de
l'épine, pilier latéral de la
1
\ scapula.
 ~PAUlE • 295

SUR LE PLAN OSSEUX

• Sternum
la partie latérale du manubrium forme un pivot pour les
déplacements du complexe de l'épaule (fig. 9-7).

• Clavicule
Elle présente plusieurs caractéristiques.
• C'est un relais musculaire pour les muscles cervico-pectoro-
brachiaux (fig. 9-8a).
• C'est un arc-boutant' entre le moignon de l'épaule et le ster-
num. De plus, cet arc sinueux confère à l'os une meilleure résis-
tance aux chocs latéraux (fréquence des chocs et des chutes sur
a b
le moignon de l'épaule) (fig. 9-9 a et b).
• Sa longueur, invariable, conditionne les déplacements
scapulaires; la clavicule forme ainsi une biellette d'asservisse- Fig. 9·13 - La scapula est relativement libre par rapport au tronc (a),
ment des déplacements articulaires (fig. 9-10). contrairement à J'os coxal au niveau pelvien (b).

• Son extrémité latérale, taillée en biseau, empêche l'abaissement

claviculaire (fig. 9-11). l 'extrémité médiale présente une saillie:
le processus postéro-inférieur (ou « heurtoir de Farabeuf '), qui
limite l'avancée de cette extrémité de l'os (cf. fig. 9-85).
• Enfin, elle représente l'un des piliers osseux de l'épau le, qui
en possède trois au tota l' (fig. 9-12).

• Scapula
Cet os plat épouse la forme bombée du thorax.
• la scapula est libre par rapport au tronc, son seul contact est
avec la clavicule (à l' inverse de son homologue inférieur: l'os Fig. 9-14 - À la différence
coxal) (fig. 9-13). C'est donc une pièce osseuse à mobilité très des membres inférieurs, les
supérieurs ont une activité
importante. De plus, cette mobilité des épaules est dissociée
différenciée : ici, le
entre les deux côtés (contrairement aux deux os coxaux)
membre droit prépare un
(fig. 9-14). geste de lancement, le
• Elle fonctionne comme un sésamoïde pris dans la nappe mus- gauche sert à équilibrer la
culaire des chaînes thoraco-scapulo-brachiales (cf. fig. 9-8b et cinétique corporelle.
9-38)
• Elle comporte deux piliers, c'est-à-dire des zones de densifi-
cation osseuse: le pilier proprement dit (le long du bord axil-
laire) et l'implantation de l'ép ine sur le corps (cf. fig. 9-12 ).
• Elle comporte deux processus équidistants du centre de la
glène: l'acromion et le coracoïde, qui contribuent à former un
néo-acétabulum (cf. Stabilité) (fig. 9- 15). l 'acromion a un dou-
ble rapport avec le tubercule majeur de l' humérus: il le sur-
plombe d'environ 9,5 mm (lannotti et coll., 1992 ; Afonso et
coll., 2000) et est légèrement en retrait par rapport à lui
(fig. 9-16), ce qui explique la réflexion du deltoïde au contact
du tubercul e majeur entre O· et 60·, et la présence d'une bourse ,
synoviale de gli ssement (cf. fig. 9-27). le coracoïde est placé en 1
1
1
, 1 Fig. 9·15 - Les processus
acromial et coracoïdien
4. U n arc- boutant (bouter signifie . repou sser ») est, en architecture, une ,/
stru cture qui s'oppose à la poussée d'un mur sous l'effet de la charge sont équidistants du centre
qu' il supporte. Ai nsi, les cathédrales sont entourées cI' arcs-boUlants qui de la glène et ch.lpeautent
empêchent les murs de s'écarter sous le poids de la to iture. la tête humérale.
5. Struc ture formant un trépied dynami que responsabl e du bon rapport
huméro-sca pld.me au cours des mouvements de "épa ule (cf. Stabil ité).
 1 LE \t!MSRE SUI'tRIEUR

butée antérieure', assurant aussi un rôle de bitte d'amar.'age,

sous-tendant un dispositif Iigamento-musculalre en etot/e
(Monet et Augereau, 1988), à la face antérieure de l'articulation .
• l'anatomie comparée montre plusieurs chos~" : ,
_ l 'acromion et le coracoïde sont plus developpes chez
l'homme que chez les autres primates (Wellinger, 1971 ;
Monet et Augereau, 1988) (fig. 9-17 a).
- la surface de la fosse supra-épineuse se réduit chez
l'homme (fig. 9-17 b).
Fig. 9-16 - L'acromion esl
sipaté de Id tête humér.>/e - la voûte coraco-acromiale se développe de façon compo-
fJiH l'espace sous-aaomial site' (cf. fig. 9-30).
<test en retrail du tubercule -le rapport longueur/largeur de l'os est inversé par rapport
majeur (rellexion du au quadrupède (fig. 9-18).
de/loide). - Chez l'homme, le grand axe de la scapula et l'humérus se
placent en rapport parallèle et non plus orthogona,L la ver-
a ticalisation de la scapula étire les muscles superieurs et
détend les inférieurs (situation délicate pour le supra-épi-
neux, inversement aux muscles sous-jacents, ce qui laisse
entrevoir le surmenage potentiel) (fig. 9-19).
- Par rapport au singe, la scapula est postériorisée, c,e qui
place le membre supérieur en position latérale, c' est-a-dlre
quittant la portance quadrupédique pour évoluer dans un
cône de révolution antéro-Iatéral.
• l'angle supéro-Iatéral supporte la glène (fig. 9-20), surface
aplatie d'environ 6 cm' (Inui et coll ., 2001). Elle regarde en
dehors, en avant, et seulement très faiblement en haut (position
physiologique sur le vivant) notamment près de son rebord infé-
rieur". Elle forme un arc antéro-postérieur de 50' et vertical de
75 ' (Merle d'Aubigné, 1982).
• la scapula est inclinée dans les trois plans de l'espace
Fig. 9-1 ï - L'évolution (ail apparaÎtre un développement (fig. 9-21) :
croissant des processus acrom;aJ et roracoïde (a), ainsi
qu'une diminution de la (osse supra-épineuse (b) : - Par rapport au plan frontal, elle est oblique de 45' en
œro:;pithèque (1), gorille (2), homme (3). moyenne (30' à 60' selon les sujets) vers l'avant et le dehors
(Péninou et Dufour, 1985). l 'angle scapulo-claviculaire est
d'environ 70' .
- En projection sur le plan sagittal , le bord axillaire est incliné
en haut et en avant d'environ 45 ' (péninou et Dufour,
1985).
- Par rapport au plan de l'os, la scapula est en légère sonnette
médiale, sur le vivant.

• Humérus
Sa partie supérieure se distingue par:
• l 'orientation médiale de la tête, contrairement au singe qui ,
lui, a une tête plus postérieure (fig. 9-22 ).
• Une augmentation du bras de levier deltoïdi en au cours de
l'évolution des espèces (fig. 9-23).
• Une tête assez volumineuse (5 à 6 cm de diamètre, soit plus
grosse que la tête fémoral e), d'une proporti on un peu supéri eure

6. Parfoi s majorée chirurgicalement dans certain es instab ilités d'épa ule.

a b
fi;.. ~Ia ''''- f,. pasSdSC de la quadrupédie (a) j la bipédie (bi, le rapport
.....JIIII-'-; :.-#"'-" ~ W fC4pUla a changé, ainsi que J'orientation de la glène pa r
... ,,«put. ".rdlf,./e a l'humérus chez l'homme.
7. Il ex iste des variabl es; a insi, c hez cerlains paresseux (mammi rè res de
l'ordre des Édentés). J'acromion et le coracoïde sont unis sur le plan
osseux, le supra-épineux passa nt alors pa r un tun nel osseux .
8. Le pl an de la glène n'est pas perpendiculai re à celui de l'os; la glène
est rétroversée de r.
 ~PAULE
• 297

,up ,up ,f,.

ant
Lmed L ant
Liat

..'...\
.\

\. \
.~
.
\ r '\
Fig. 9-19 - La fermeture de
l'angle scapulo-huméral,
chez l'homme, met en
tension les éléments
supérieurs et soulage les
inférieurs.
a c
Fig. 9-20 - Angles de la glène scapulaire dans les plans transversa l (a) et frontal
(b), et sa surface (c).

,,
···
•
•
·
1

,,
•
1
1

·,I=t--,
,/

a b c
Fig. 9·21 - Différentes inclinaisons de la scapula : vue supérieure (a), latérale (b), postérieure (c).

, up ' up , up
L med L med L med

a b c Fig. 9-23 - Accroissement du bras de levier deltoidien au cours de "évolution

(homme à droite).
Fig. 9·11 - t\'olutioll de la réuO\'ersion de fa tète humérale: vues de N. B. : les os sont ramenés à une dimension identique pour mieux apprécier la
';1[(' chez le çapajou (a), l'orang-autang (b), l'homme (c). variatÎon du bras de levier,
 • II MIM8RE SUptRIEUR

à 1/3 de sphère, exactement 155' d'arc (Merle d'Aubigné,

1982), ce qui dépasse largement la glène (fig. 9:24). Elle a son
centre déporté en arrière et en dedans de l'axe dlaphysalre (5to-
Fe. ,.~~ - DIiif!rences kdijk et coll., 2000) (fig. 9-25).
..-les r<JlPOffS de la o Un col anatomique inexistant en longueur (par rapport au
..... lNmt!tak ..'fC la long col fémoral), explicable par le fait que ,le m~ment .d'action
, . grosse tète el du delto'ide est lié à l'éloignement de la tuberoslte deltoldlenne,
petj cfgpNu 'al, el à la différence du moyen fessier qui, trochantérien, a besoin de
crux de Id tète
la longueu r du col.
IOfTlOr.lk avec
r~/um, petite o Une orientation de la tête de 130' à 135' en dedans et en

..... e1grmd haut (angle cervico-diaphysaire) (Desrousseaux et le Floch Pri-

ch;JpNu (bl. gent, 1999) et une rétroversion du col de 38' en d.edans ~t e~
a arrière, alors que la surface articulaire regarde de 23 en arnere .
Ces chiffres sont référencés à la position anatomique, mais la
position de repos ramène la tête de près de 40' en dedans (Hsu
et coll., 2oo2a), ce qui l'oriente mieux par rapport à la glène.
ant b La découverture de la tête est plus large en avant, ce qui expose
Liat aux luxations antérieures (fig. 9-25) et justifie la présence de
ligaments antérieurs. Les variables sont néanmoins importantes,
y compris entre les côtés droit et gauche d'un même sujet, ce
qui pose des problèmes dans la pose des prothèses.
o Deux tubercules, majeur et mineur, antéro-Iatéraux, délimi-
tant entre eux un profond sillon pour le passage du long biceps,
permettent l'insertion des tendons de la coiffe au ras de la cap-
sule (fig. 9-26).
o Le débord du tubercule majeur par rapport à l'acromion, pro-
voque une réflexion du delto'ide jusqu'à 60' d'abduction (nécessité
de la bourse synoviale) (fig. 9-27). Le débord est de l'ordre de 15
~ 9-25 - Le décentrage de la tête humérale diminue la rétroversion du col,
à 21 mm, en corrélation avec le diamètre de la tête. (Iannotti et
de 38' à 23' (a). En position anatomique, la tête reste plus découverte en
ilY.JIII (b).
coll., 1992) (cf. fig. 9-16).

SUR LE PLAN ARTICULAIRE

L'épaule se caractérise par les points suivants .

• Les bourses synoviales

Leur nombre et leur importance leur donnent un rôle incon-
tournable dans la mobilité régionale (fig. 9-28). La plus impor-
tante est la subdelto'i dienne, souvent à l'origin e de douleurs
d'épaule (Lucas, 1973 ; Gagey, 1991) dont on cherc he souvent
la cause ailleurs (son infiltration suffit à faire céder certains pro-
cessus pathologiques). Il faut ajouter la bourse subacromiale,
celle du sub-scapulaire, la subcoraco"idienne, celle des liga-
ments coraco-clavi culaires, du grand pectoral, du grand dorsal
et du grand rond. D'anatomie variable, certaines peuvent com-
muniquer entre elles (la subscapulaire communique parfois avec
la synoviale articulaire).

• Les espaces de glissement

Les deux principaux concernent la scapulo-thoracique: un
espace scapu lo-serratique et un espace serrato-thora cique,
~,.26 -l.P.s deux tubercules, majeur et mÎneur. Les tendons de fa coiffe qui l'ensemble formant l'articulati on sca pulo-serrato-thora cique. Il
(i - - tupra-fptneux It) et subscapulaire 12), encadrenlle passage du long
:p-" j

9. Cette mesu re scan nerographique récente (H erni gou el co ll. , 1995) est
plus importante que les anciennes mesures sur os sec. L'éca rt de 1S·
entre les chiffres de la surface articula ire Cl du co l est dû au déport pos-
térieur de la tête humérale par rapport à la diaphyse (fig. 9-25 a).
 ËPAUlE • 299

O· 40· 50" 80"

Fig. 9·27 - Le débordement du tubercule majeur par rapport à l'acromion provoque une réflexion
du deltoïde de O· à 60· (d'où un plaquage par bourse synoviale interposée).

,up
5
2 'up Lmed
Lmed

Fig. 9-28 - La scapulo-humérale

présente de nombreuses bourses
synoviales: subdeltoïdienne (1),
subacromiale (2),
sulxoracoïdienne (3), du
subscapulaire (4), du grand Fig. 9·29 - Le complexe articulaire de l'épaule réunit des types articulaires tous
. rond (5), du grand dorsal (6), du différents: syssarcose: scapulo-thoracique (1), syndesmose : coraco-
7 grand pectoral (7). claviculaire (inconstante) (2), sphéroïde: scapulo-humérale (3), bourse
synoviale: subdeltoïdienne (4), surface plane: acromio-claviculaire (5), en
selle: sterno-claviculaire (6).

existe un espace de glissement coraco-clavicu laire, qui, en

situation rapprochée, forme même parfois un contact articulaire. ,up
L ant
• La multiplicité des types articulaires
Il en existe cinq à six différents pour cinq à six arti culations : a
en selle pour la stern o-claviculaire, surface plane pour l'acro-
mio-claviculaire, sphéroïde pour la scapulo-humérale, syssar-
cose pour la scapu lo-thorac ique, bourse synoviale pou r la fausse
art icu lation subdeltoïdien ne, certa ins rajoutent la syndesmose
coraco-claviculaire 1o (Bonnel, 1992). Cela constitue un record
d'hétérogénéité au service de la mobilité (fig. 9-29) .

• Le néo·acétabulum scapulo-huméral b
Berthe (1978) parle de néo-acétabulum. Il est formé de deux
parties: une inférieure, composée de la capsul e épa issie de ses
ligaments ct des autres tendons de la co iffe (fig. 9-30), et une
Fig. 9·30 - Le néo·acétclbu/um composite est rigide à sa panie
10. Inc.onstant('. supérieure (a) et souple à sa partie inférieure (h). (Voir légendes fig. 9-101,
 • lE \ŒMBRE SUPlRIEUR

supérieure composée par la voûte coraco-acromiale et son liga-

F .. J1 -!~ nia- ment coraco-acromial, ainsi que le plan supérieur de la coiffe

.,
~ tnpk Id ../eur (le supra-épineux et sa bourse synoviale subacromiale), ce qui
la SUIOŒ glffioïdale. À donne une voûte composite (Monet et Augereau, 1988). La sur-
que. rontrairement à
face de ce néo-acétabulum triple celle de l'articulation, la por-

®
,. ~. où 1. partie
"""'" est périphérique
~ 5efTJi.lunaire), à la
sc4"Jfo.humérale. /a partie
osseu!e Ig!ène) est centrale.
. :." tant à 18 cm' (contre les 6 cm' de la glène seule) (fig. 9-31) .
<:.::'.
:" .J " L'avantage de cette conformation, par rapport à son homologue
~.::::,,: à la hanche, est qu'il s'agit d' un acétabulum semi-déformable,
favorisant la mobilité : plus rigide en haut, formant une butée
élastique (Bonnel, 1992) plus soup le en bas (Wellinger, 1971).
Cette entité semi-déformable associe le joint souple du labrum
(fig. 9-32). L'ensemble assure ainsi une jonction de transition
entre la relative fixité du côté thoracique et la mobilité de
l'humérus. Le Cœur (1988) a rapproché les mesures angulaires
de ce néo-acétabulum de celles de la coxo-fémorale: alors que

.. la glène est presque plane, ce néo-acétabulum forme un angle

de 140' ouvert frontalement en dehors et de 140' sagittalement
vers le bas (fig. 9-33). Gagey (1991) a montré que ce néo-
acétabulum est continué latéralement par la masse contractile
du deltoïde, dont la structure profonde est fibreuse, ce qui rap-
proche ce muscle, lui-même, d' une structure de type articulaire.
Les rayons de courbure sont légèrement différents" (Soslowsky
et coll., 1992).

fig. 9-32 - Entre une partie dure. rigide. et une partie souple, la jonction risque
• Le labrum
d'être malmenée, engendrant des troubles de son intégrité. La solution est Cf. Rappels capsulo-ligamentaires.
tvu;ours d'intercaler une portion semi-rigide (a), comme dans le cas d'une fiche
Ol..ri.;n._
-~~U"1"'"

SUR LE PLAN CAPSULO-LIGAMENTAIRE

• Capsule
Elle est très lâche, se laissant distendre de 2 à 3 cm avant
'up ,up
rupture (Wellinger, 1971 ; Lucas, 1973 ; Bouric, 1979). Elle pos-
\
Lmed L ant sède des fibres scapulo-humérales parallèles, assurant un ser-
\
\
rage articulaire lors des mouvements de rotation (cf. fig. 9-88),

~
d'autres circulaires (Cole et coll., 2001 ; Codine et coll., 2003a),
ainsi que des fre ins inférieurs (récessu s renforcés). Elle s'insère
également sur le labrum, ou très près de lui dans 96 % des cas
(Neumann et coll., 1991 ). Elle est innervée par les nerfs supra-
scapulaire et axillaire et est bien vascularisée (Andary et Peter-
sen. 2002).

• Synoviale
Elle possède deux caractéristiqu es: elle isole le tendon du
long biceps (gaine synoviale). et elle communique parfois avec
b la bourse synoviale du subscapu laire. ce qui témoigne de l' inti-
mité fonctionnelle de ces structures" .
~ ,. JJ - Le néo-acél4bulum augmente les valeurs angulaires de la glène•
.6 '"PfXochant de celles de la hanche: 140' dans le plan frontal (a) comme
d.in> Je p/4n Sd8fl1J1 lb).

~ 1. ~ifféren ce inféri eure à 2 mm dans 88 % des cas, et n'excédant

Jamais 3 mm.
, 2. Il existe d'a utres communica tions possibles avec les bourses envi.
ronna ntes.
 ËPAUlE • 301

• Les trois pôles ligamentaires de l'épaule

'up
(fig. 9-34)
L med
• Le pivot médial est représenté par le puissant ligament costo·
claviculaire" , renforcé par le petit muscle subclavier, ainsi que
quelques ligaments de moindre importance.
• L'ancrage latéral est représenté par une gerbe ligamentaire"
émanant du coracoïde (fig. 9-34). Ces ligaments amarrent la cla-
vicule vers le bas, stabi li sant la petite jonction acromi o-clavicu-
laire en empêcha nt le déplacement claviculaire vers le haut.
• Le verrou antéro-Iatéral (Kolts et coll., 2000) est représenté
par les deux faisceaux du ligament coraco-huméral et les trois
du gléno-huméra l, qui forment un zigzag antérieur (fig. 9-35)
barrant la route aux éventuelles échappées de la tête huméra le
vers l'ava nt (Steinbeck et coll., 1998). Entre les ligaments, il
existe des points faibles, soit comme zone de passage de la tête
dans les luxations (entre les faisceaux supérieur et moyen"), soit
pour la communication avec la bourse synovia le du subscapu-
laire, dont le tendon est le véritab le verrou antéri eur de la sca-
Fig. 9·34 - les troi, pôles ligamentaires de l'épaule. le verrou antéro-Iatéral (1 ),
pulo-humérale (entre les faisceaux moyen et inférieur"). l'ancrage latéral (2). le pivot médial (3).
• On peut ajouter que:
- Le ligament coraco·huméral unit le supra-épineux, en
arri ère, et le subscapu laire, en ava nt et en bas. Il chapeaute
l'émergence du long biceps qui sort de la capsule pour
s'enfiler sous le li ga ment transverse de l' humérus. C'est un
ligament qui forme un verrou antéro-supérieur.
- Le ligament gléno-huméral inférieur a un rôle de hamac sous
l'a rticulation (O'Brien et coll., 1990). Gagey (1991) a montré
qu' il était responsable de la rotation latérale de l' humérus
lors de l'abduction scapulo-huméral e (cf. fig. 9-67).

• Fibrocartilages de l'épaule
Les plus importants sont les suivants.
• Le labrum forme une jonction semi-rigide (cf. fig. 9-32) entre
la mobilité de la tête et la ri gidité eje la glène (Halder et co ll.,
200 1). Outre l'a mélioration de la concordance - sans que l'on
puisse parler pour autant de congru ence (l iah i et coll., 2002 ; Fig. 9-35 - le zigzag antérieur des ligaments coraco-huméral (1) et gléna·
huméral (2) bloque la porte de 'ortie à la tête humérale, à la manière du
Rao et coll. , 2003) -, il assure un rôle amortisseur (André et
barricadage d'une porte.
Danowski , 1984) . À sa périph éri e, il ad hère à la capsule et à
ses ligaments, et, à ses pôles supérieur et inférieur, il reçoit les ,u p
expansions des long biceps, en haut, et long triceps (pa r capsule L med
interposée), en bas (fig. 9-36). De ce fait, il est plaqué comme
une couron ne sur la tête huméral e par ces deux longues por-
tions, tout en étant solidaire de la scapula, par son inserti on sur
le limbus glénoïdal. Il contribue ainsi à la coaptat ion arti cu laire.
• Le disque articu lai re sterno-claviculaire confère à cette arti-
culation un éca rtement qui ajoute un degré de liberté supplé-
mentaire (rotation axia le) aux deux degrés d' une articulation en
selle. Il est so lidaire de la clavicule (et se déplace avec ell e dans
les lu xa tion s).

13. C'est un ligament ex trin sèque à J'articulation, il forme le pivot des Fig. 9·36 - l e labrum, ,olidaire de
mouvement s (Lucas, 1973 ; Berth e, 1978). fa scapufa, est plaqué sur fa tête
14 . Cc so nt les lIgaments coraco-claviculairc médial, conoïde el trapé- humérale par le long bicep' (1) et
zoïde. indirectement le long triceps (2',
15. Ancie n (orilmcn de We itbrecht.
16. AnCIC'n C'SIX1CC' sous-coracoïdicn de Ro uvière.
 • Lf Mf ...Rf SUI'tRIEUR
fis. 9-37 - Glissements du tendon du Ioog biceps sous le ligament caraco-
.aomia/, au cours des _tions du bras.
• le ménisque acromio-claviculaire est frêle, variable,
n'occupe généralement que la partie supérieure de l'interligne
el est solidaire de l'acromion.
• Ugaments à distance
Ils sont au nombre de deux ".
• ligament coraco-acromial. C'est un reliquat osseux (chim-
panzé) qui ferme la voûte coraco-acromiale à sa partie
moyenne. Disposé en pont, en regard du tendon du long biceps,
il offre, par bourse synoviale interposée, un contact souple (et
non osseux) aux glissements de ce tendon" lors des rotations
SGlpulo-humérales (fig. 9-37) (Kénési et coll., 1994).
• le ligament transverse de l'humérus prolonge la capsule
antéro-inférieurement, stabilisant fortement le tendon du long
biceps. Il est renforcé par les expansions du subscapulaire et du
grand pectoral (qui 'remonte à son contact).
SUR LE PLAN MUSCULAIRE
On peut classer les muscles de deux façons: selon leur loca-
lisation, et selon leur profondeur.
• Selon la localisation
Th oraco-scapulaires
Ce sont des muscles postérieurs (trapèze, rhomboïde, éléva-
leur de la SGlpula, grand dorsal dans son trajet pelvi-scapulaire)
ou po<téro-Iatéral, pour le dentelé antérieur, voire antérieurs,
prut le petit pectoral (Gnos et Jesel, 1983) et l'omo-hyoïdien
'ig. 9-381. Ils fonctionnent en chaine avec les muscles scapulo-
J; l.f:'S Irgamen~ transverses supéri eur et inférieur de la sca pula ne
f//,.H...-tH!t pas l'artîculalion, ma is le passage vasc ul o-nerveux supra-
, -4(J ",... seulement nerveux pour le supérieur).
p; p4t""'-N~ de ce glissement entraî ne un sy nd ro me dit • de
-.~-".~. En us d'atteinte sévère, cela peul nécessi ter la résec-
'f 1)".... d .. f1' arromloplastie (abrasion de l'acromion à la part ie
. tI "'-~II".JfI
huméraux. Les liaisons principales sont, d'une part, celle entre
le trapèze, le grand pectoral et le deltoïde", et d'autre part celle
entre le rhomboïde et le dentelé antérieur. Ces muscles dOivent
assurer un placement stable de la scapula et l'oriente..'· pour
réaliser un point de départ adéquat pour les mouvements sca-
pulo-huméraux.
Scapulo-huméraux
Ces muscles sont présents sous forme de deux couches
concentriques, centrées sur l'articulation scapu lo-humérale
(fig. 9-39).
Ce sont, d'une part, les muscles de la coiffe anatomique,
muscles intrinsèques de la scapulo-humérale (Viel, 1979),
essentiellement stabilisateurs, actifs du début à la fin de
l'abduction; d'autre part le delto'ide et les « trois grands » :
grand dorsal (dans son trajet scapulo-huméral), grand rond
(Arwert et coll., 1997) et grand pectoral.
Cas particulier des long biceps et long triceps
Le premier est encore plus intime que la coiffe, puisque
intracapsulaire21 ; le second est en rapport intime avec le labrum
gléno·idal. Leur situation est intéressante, puisque ce sont des
muscles du coude ; ils assurent ainsi une liaison dans la gestion
de la complémentarité de toute la moitié supérieure du membre
supérieur.
• Selon la profondeur
Muscles profonds
Ce sont les muscles de la coiffe, dont les tendons, aplatis,
coiffent anatomiquement la tête humérale comme une « coiffe
de Bécassine » (fig. 9-40). On emploie souvent le terme de
« coiffe des rotateurs » : effectivement, ces tendons font tourner
la tête humérale sur la glène, mais il y a un risque de confusion
avec les rotations (plan transversal), ce qui exclurait le supra-
épineux, qui est neutre car étant sur l'axe''. Ces muscles sont à
vocation essentiellement stabilisatrice", tant statique que dyna-
19, Chez un certain nombre d 'animaux, comme le chien, où il n'existe
qu' un vestige de clavic ul e sous forme d' une intersecti on fibreu se, seul
existe un muscle brac hio·cépha lique, regro upant les trapèze, de lto ide
et sterno-cléido-mastoïdien (Champeti er, 1979). Cela se résume même
à une large bande musculai re chez le cheval, qui ne possède pas de
clavicule non plus.
20. Ces muscles so nt appelés • fi xa te urs de l'o moplate . (Grégoire,
1983). Cette désignation est impropre, le term e « fixateurs » suggérant
une action exclusivement statique. Nous lui préférons ce lui de
« stabili sateurs ., tradui sa nt plus justem ent un maint ien évolu ant avec
les nuances du placement sca pula ire.
2 1. En l'a bsence de lo ngue po rt ion d u biceps brac hia l, la tête hum éra le
s'ascensionne de 2 à 6 mm de 45 · à 90· et 120· d'abducti on dans le
plan de la sca pula (Warne r et McMaho n, 1995 ). À O·, la tête hu méra le
est à sa place no rma le.
22. Certains parl ent auss i de « co iffe des rota teurs latéraux Il, ce qui est
encore plus inexac t pu isque cela exc lut, en pl us, le subscapulai re, qu i
est rotateur médi a l. O r su pra·épineux ct su bscapu laire so nl des muscles-
c lés dans la coi ffe de l'épau le.
23. l orsqu' ils ne so nl p lus opérat ionnels et qu' il ya nécess ité d ' une pose
de prothèse tota le d'épaule, cela justifie le choix d'une . prothèse
inversée I, qui ne nécessite pl us d'abai ssement médial de la tête pui sque
celle-ci se trouve alors du côté sca pul aire (c f. fig. 9-93 ).
 ~PAU LE
• 303

1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
3
1
i b

Fig. 9-38 - Muscles thoraco-scapulaires : rhomboïde (1), dentelé antérieur (2), grand dorsal (3), trapèze moyen et inlérieur (4), élévateur
de la scapula (5), omo-hyoïdien (6).

,up
L ant
6

3
8 Fig. 9-40 - Les tendons de la caille
forment une sorte de • coiffe de
Bécassine . autour de la tête humérale
(a).Ils assurent son centrage el son
11 plaquage (b) (mêmes légendes que
9-39).

2
Fig. 9·39 - Les deux couches concentriques de la
sC~lpulo·huméra/e. En proFondeur, les tendons de la
caille: petit rond (1), inlra-épineux (2), supra-
épineux (3), SUbSCclpulaire (4). En hachuré, les muscles
superficiels: deltoïde postérieur (5 ), cas particulier du
long bierps (6J, deltoide antérieur (7J. grand
pectoral (8), grand dorsal (9J, grand rond (10), long ,up
triceps (11 J. [Il gros pointillé.' la projection de 1.1 tête b L ant
humérale.
 mique. Leurs tendons, très liés à la capsule articulaire les ont
fait comparer à un « filet de rétention . de la tête (fig. 9-41),
que Gagey et coll. (1993) nomment « verrou fibreux " en rai-
son de la forte proportion de tissu fibreux qu'ils intègrent, par-
ticipant au néo-acétabulum scapulo-huméral.
La coiffe anatomique est formée de quatre muscles.

f"tg. 941 - La coiffe forme un filet de rétention de la tête humérale, assurant la
continence.
Le supra-épineux
Le supra-épineux est le partenaire du deltoïde dans l'abduction
et son complément stabilisateur: sa traction tire la face supérieure
du tubercule majeur vers le dedans, ajoutant un abaissement
médial de la tête au mouvement d'élévation latérale de l'humérus
(fig. 9-42 et cf. fig. 9-65). Une compréhension sommaire de cette
notion qui tendrait à dissocier les deux composantes du mouve-
ment (abduction et abaissement médial de la tête), risquerait
d'induire des gestes thérapeutiques inadaptés, voire dangereux.
Pour éviter ce risque, Revel a proposé le terme de recentrage de
la tête, plus évocateur, mais qui laisse encore planer le même
doute, car qui dit « recentrage. suppose qu'il y ait eu précédem-
ment un « décentrage . à corriger, ce qui n'est pas toujours le
cas, et le risque est toujours présent. Le terme de centrage per-
manent nous semble plus exact et sans ambiguïté.

-
a b c d Historiquement, on a d'abord pensé que le supra-épineux
avait un rôle de « starter " démarrant l'abduction, que le del-
toïde continuait ensuite. Revel (1999) a montré qu'il n'en
était rien et que les deux muscles étaient opérationnels simul-
tanément du début à la fin de l'abduction. Le Cœur (1998) a
mis l'accent sur le rôle de ménisque que jouait le tendon de

t ce muscle, particulièrement renforcé dans sa portion

subacromiale" (fig. 9-43). Des études approfondies du ten-
don du supra-épineux (Gagey et coll., 1992 et 1993 ; Rivalan
et coll., 1997) ont montré que ses fibres sont denses, épaisses
Fig. 942 - Différentes théories histOfiques du rôle du supra-épineux : théorie et entrecroisées de façon pennée (fig. 9-44), formant un ren-
du starter (abandonnée) (a), théorie du coussinet sous-acromial (b), théorie du
fort naturel au contact de la bourse synoviale le séparant de
muscle suspenseur (c), théorie du centrage de la tête (d)_
l'acromion. De plus, ce muscle a une fonction de suspenseur
de la capsule, à laquelle il est accolé (Monet et Augereau,
1988), et de sustentateur de la tête huméral e (fig. 9-45). Son
sup ' up activité maximale se situe entre 90· et 100· (Lucas, 1973 ;
Berthe, 1978), ce qui correspond à la « position privilégiée »
Lmed L ant
ou close packed position.
Infra-épineux et petit rond
L'infra-épineux et le petit rond sont deux muscles jumeaux.
On pourrait les regrouper s'ils n'avaient une innervation diffé-
rente. Ce sont des rotateurs latéraux, avec une petite compo-
sante adductrice pour les fibres les plus basses.
Le subscapulaire
Le subscapulaire est le seu l rotateur médial de la coiffe. Son
aspect penniforme et large en fait un rempart capsulaire, vrai
verro~ antérieur" . Il est aussi important que les supra-épineux,
mfra-epmeux et petit rond réunis (Keating et coll ., 1993). Il est

a 24. ~I I ~ comparait au tendon du muscle ptérygoïdien latéral, au niveau

de 1a rtl CUI~II.on te mpor~- ma ndibu laire, qui s'insère en partie sur le dis-
'1 - V.ll"?fW/dlJ()(J enlie le rôle méniscal du tendon du supra-épineux (a) que, ou menlsque, mobile de celle arti culation .
iJI' ;-..r. uf4,te , du muscle ptérygoïdien latéral de l'articulation 25. t! est intim~ avec l'arti culation, pui sque sa bourse synoviale co m-
'fl,..f!!~ 1f..J-f., ~p b mUnique parfOIS avec la poche articu laire.
 ËPAUlE • 305

fréqu emment concern é dans la chirurgie réparatrice des insta- .up

bilités d'épaule 26 . L iat
Muscles superficiels
Ils forment une seconde couche, grossièrement concentrique
à la première (cf. fig. 9-39), que Bonnel (1992) nomme coiffe
fonctionnelle, assurant surtout une réserve de puissance (Viel,
1979). Ces muscles sont responsables de l' orientation spatiale
du membre et du maintien centré de sa racine sur la glène. Ils
forment un éventail de chaînes musculaires prenant la scapula
en sésamoïde (cf. fig. 9-3B). Ils sont représentés par:
• Les stabilisateurs de la scapula: élévateur de la scapula,
rhomboïde, dentelé antérieur, petit pectoral, omo-hyoïdien Fig. 9-44 - Vue supérieure du supra-épineux : aspect penniforme renforcé du
(cf. supra: les Thoraco-scapulaires). tendon.

• Les adducteurs (subscapulaire, grand pectoral, grand dorsal,

grand rond), outre cette fonction, ont un rôle indirect dans
l'abduction: par la direction oblique de leurs fibres (en bas et a
en dedans) ils imposent un abaissement de la tête humérale qui
peut suppléer la coiffe lorsqu'elle est défaillante. Revel et coll.
(1984) et Revel (1999) ont montré que, physiologiquement,
l'électromyographie (EMG) enregistre la participation de ces
muscles lors du démarrage de l'abduction avec contraction
synergique du deltoïde. Cet aspect a été repris par de nombreux
auteurs (Afonso et coll., 2000). Le rôle propre de ces muscles
est légèrement modulé (fig. 9-46) :
- À O·, bras le long du corps et en activité isométrique du
deltoïde, ils se contractent tous, comme en prévision des
contraintes qui apparaîtraient lors d'une abduction.
- À 30· et en chaîne ouverte, le subscapulaire débute son Fig. 9-45 - Centrage normal de la tête humérale (a) et ,ubluxation inférieure (b)
activité. C'est la valeur angulaire pour laquelle apparaît avec rupture du cintre inférieur et augmentation de l'espace souh1Cromial.
l'élévation de la tête humérale dans les ruptures de la
coiffe" (Revel, 1999).
- À 60· et en chaîne ouverte, ce sont les grands dorsa l et pec- u
toral qui se mettent en jeu (56' pour le premier, 59· pour
le second). C'est la valeur angulaire qui correspond à la
bascule des centres instantanés de rotation (ClR) de
l'abdu ction, et au maximum de forces de cisaillements au
niveau de la tête (Viel, 1979). C'est donc un passage criti- ss
,
que où ces muscles viennent au renfort de la coiffe. , '
---- - - - .:------ - ~------~--- - ---- - - - ---- :
• Le deltoïde est un muscle capital pour plusieurs raisons: , • __ • -+-._~"'~--------
__ , ssGP
- Il forme, à lui seul , le seul groupe latéral de l' épaule, c'est ."",.-.-. :
.,::!!-.-.---
, :
~ ~-.

, ............. '
GD
donc un muscle d' importance. - - - - - - '- - - - - - -,- - - - - -. - - - - - - - - - - - - - - - - . d
- Globalement, il assure la sustentation'· de l' humérus. : r.;=-.-:-:-::::-:::::::; ~p
- Il possède un chef moyen, latéral, étendu, extrêmement
puissant, anatomiquement programmé pour exercer un rôle
" ,
:-- - ~ ". - -:- - -- - - - - - - --- - - _.:
.
méca nique de premier ordre lors de l' effort élévateur ://'
., ,
, .
(Gagey et Hue, 2000). Il est dans l'axe du mouvement
d'abduction, multipenné (formant un palan), c'est-à-dire
oL _ _---JL_....L'~·"L_ ___'_ _ _ _ _ _ _ __'_~ Q

35' 60" 160"

avec une vocat ion de puissance (fi g. 9-47).
fig. 9--16 - Tracés EMC ru : unités arbitraires) des activités des muscles
adducteurs lors de l'abduction ,capulo-humérale : , ub,capulaire (551, grand
26. Techn ique de Bankart, techn ique cie lata rj et, tr ipl e ve rro ui llage de
pectoral (CP), Brand dorsal (CD). En trait fin : abduction sans résistance, en trait
Patte .
27. D ébut d ' un 1re dou loureux allant jusqu'à 90",
épais : abduction contre résistance.
28. Son insuffisance (neurologique ou dégénérati ve) se tra dui t, radio lo-
giquement, par une rupture du ci ntre scapu lo-huméral (cf. fi g. 9-4 5),
c'est- il-dire une sub tu xalion inférieu re de la tête.
 • LE \IfMBRE SUI'tRIEUR

_ Il se réfléchit sur le tubercule majeur, entre O' et 60'

d'abduction, ce qui crée une force d' appui (fig. 9-48 et
cf. fig. 9-27) exerçant une poussée orientée en dedans et en
bas (Samuel et Gallou, 1983 ; Gagey et coll., 1992 ; Bdluart
et coll., 2003). Dolto (1976) avait déjà évoqué ce rôle
d'abaissement de l'extrémité supérieure lors de l' ascension
a de l'extrémité distale (à lui seul le muscle forme un couple,
indépendamment de l'aide du supra-épineux) (fig. 9-49).
_ Son volume, d'autant plus trapu qu' il se raccourcit, presse
sur la face latérale du tubercule majeur au-delà des 60'
d'abduction mentionnés ci-dessus, continuant ainsi sa
poussée inféro-médiale sur l'épiphyse humérale
(fig. 9-49).
_ Sa bourse synoviale répond à la nécessité du glissement en
rapport avec la réflexion. Les pathologies de cette bourse
b sont la source première des souffrances sous-acromiales et
F>g. '-47 - Aspect peuvent justifier une infiltration ou un geste chirurgical à
multipermifoone du son niveau (après quoi elle se reforme physiologiquement).
dellDÏde moyen (a),
- Son insertion humérale est globalement antéro-Iatérale, ce
réJ/isant un système palan
de puissance (b). qui confère une légère composante de rotation latérale à
l'abduction physiologique.
- Son rôle de continuateur de coiffe, lors de sa contraction,
'up
F' est essentiel. Il prolonge, en dehors, la voûte cora co-acro-
Lmed miale et le néo-acétabulum formé par cette voûte et les ten-
dons de la coiffe. Toute la masse deltoïdienne vient se
mou ler sur l'extrémité supérieure, la repoussant sous l'effet
de son volume contractile, assurant le roulement-glisse-
ment de la tête (Gagey, 1991 et 1992).
- Sa subdivision se fait, anatomiquement, en trois faisceaux.
On divise cependant l'a ntérieur, fonctionnellement et mor-
Rv phologiquement, en deux sous-faisceaux se projetant de
part et d'autre du centre de la tête" . Son chef postérieur
F>g. '-48 - Décomposition peut également être subdivisé en deux sous-faisceaux (Pier-
de la force d'appui du ron et coll., 1987), voire en quatre (Comtet et Auffray,
deltoïde moyen sur le
1970; Gonon et coll., 1985). Cette variété s'explique par
IJJbercu/e majeur (F, F'). R :
résultante de F et F'. Rv : le rapport changeant des fibres musculaires avec le centre
décomposition verticale articulaire au cours du mouvement d' abduction.
d'abaissement. Rh :
décomposition horizontale Cas particulier du long biceps
de coaptation. Le long biceps est un cas parti culier : ne faisant pas partie de
la coiffe anatomique, il est encore plus intime avec la tête pui s-
que son tendon est intracapsulaire (fig. 9-50). À ce titre, certains
~ '-49 - Action du deltoïde le placent dans la , coiffe fon ctionnelle» (Monet et Au gerea u,
moyen sur l'humérus avec 1988). Il se réfl échit sur la tête selon un angle d' enviro n 11 2'
iJéonùon diaphysaire et (Guibert, 1991), avant de s'engager dans le sillon intertubercu-
abaJs5ement crânial. laire, dirigé en bas et légèrement vers le dedans, ce qui , en posi-
tion anatomique, lui confère une petite composa nte de rotat ion
médiale (fig. 9-51). En rotation latérale, il vient se placer dans
le plan de l' abduction et participe à cell e-ci (Lucas, 1973) . C'est
un élément stabilisateur de la tête et du labrum glénoïda l, sur
lequel il s' insère en parti e. Son passage sous la porti on liga men-
taire de la voû te coraco-acrom iale (sous le liga ment du même

29. Le chef antéro·méd ial est adducteur, avec le grand pec toral qui lui
est voisi n, le chef antéro-Iatéra l est abducteur, avec le chef moye n qui
le longe.
,up
L med

,up
L iat

,
/

Fig. 9-50 - Réflexion du long bicep'

Fig. 9-51 -Réflexion du long biceps
dan, le plan frontal IR = résultante
dans le plan transversal
vers le dedan, et le ba,).
IR = résultante de rotation médiale).

nom) expose ce tendon aux risques de surmenage (syndrome

« de l'essuie-glace'O .), malmenage, et de rupture dégénérative.

SUR LE PLAN VASCULO-NERVEUX

L'épa ule englobe la fosse axillaire, véritable nœud vasculo-
nerveux où s'imbriquent le plexus brachial et ses branches ter-
minales, les gros troncs artérioveineux et les multiples Iym-
phonœuds de la région.
Les mobilités de l'épaule peuvent étirer et comprimer des
nerfs ou des vaisseaux, notamment au niveau de la pince costo-
claviculaire et de la voûte coracoïdi enne. De plus, il peut exister
des anomalies, comme le muscle surnuméraire nommé pectoro-
ax illaire", qui peuvent être à l'origine de compressions.
Par ailleurs, la vascularisation des tissus est liêe aux contrain-
tes en compression dont ils sont l'objet. C'est ainsi que l'on parle
de « zones avasculaires fonctionnelles . (ZAF) (fig. 9-52). Les
plus fréquentes sont le secteur supéro-Iatéral, lors de l'adduc-
tion, et l' antérieur, lors de la rotation latérale. Cette considéra-
tion doit attirer l'attention sur le danger des postures dans ces
secteurs, lorsqu ' il ex iste des tissus fragilisés, ou inflammatoires" .

MOBILITÉS

REMARQUES PRÉLIMINAIRES
Fig. 9-52 - Zones avasculaires fonctionnelles
• Localisation des mouvements lZAF) lors du mouvement d'adduction, par
La mobilité du comp lexe de l'épau le fait appel à l'ensem- plaquage .upéro-Iatéral.
bl e de ses co mposa ntes arti cu laires, dont l'action est systé-
matiquement complémentaire . Aussi les mouvements isolés
so nt-il s théo riqu es, puisque les mou vements réels ne sont
jamais purs. Le co mpl exe thoraco-sca pulo-brachial (TSB) est

30. O n nomme cl insi le ba layage répété du tendon à la face inférieure

du ligament cora r o- ac romial au cours des rotatio ns scapul o- huméralcs.
) 1. Il cs t présent dans 7 %, des cas, pour Cazaban ( 1998).
32. Le mai nt ien d'un pl aquage des stru ctures provoque une ischémie
déf.lVorable: nécrose ~ infl ammati on -7 hyperpression -7 ischémie -7
nécrose, CI ainsi dl' sui te.
 • LE ' IL' IBRE SUP(RIEUR

dom iné par deux grosses entités: la scapulo-thorac ique .et la

scapulo-huméral e. Nous traiton s, c i-dessous, la mobdlte des
Abd quatre artic ulations anatomiquement iso lées (An et co ll. ,
1991 ).
",1f
,
• Dénomination des mouvements
Les mouvements ne s'opérant pas dans les stri cts plans ana-
tomiques, on les désigne par les term es suivants.
o Pour la scapulo-thoracique, on parle de :
- élévation/abaissement ;
- adduction/abduction ;
Add Fig. 9-53 - Les plans fonctionnels de la scapulo-humérale : _ sonnette latérale (ou rotation latéral e ou axill aire, le repère
flexion (F), extension (f), rotation médiale (RM), rotation étant l'angle inférieur de 1' 05) / sonnette médiale (ou rota-
latérale (RL), abduction (Abd), adduction (Add).
tion médiale ou spinale) ;
- bascule antérieure (i l n'y a pas, ou peu, de basc ule posté-
rieure, du fait du plaquage de 1' 0 5 sur le thorax) ;
- on parle de frontalisation et de sagittalisation pour désigner
les déplacements combinés rapproc hant le plan scapulaire,
respectivement, du plan frontal et du plan sagittal.
o Pour les articulations de la clavicule, on trouve l'élévation/
abaissement, l' antépulsion/rétropulsion de l'extrémité latérale,
et les rotations axiales (à chacune de ses deux extrémités).
o Pour le moignon de l'épaule, regroupant les arti culations cl a-
viculaires et scapulo-thorac ique, et exclu ant la scapulo-humé-
raie, on parle de :
R, R, R,
- élévation/abaissement.
Fog. 9-54 - Positions rotatoires : coude au corps (R1), en flexion (Rl), en - antépulsion (ou propulsion)/rétropul sion qui associent
abdvction (RJ). l'abduction/adducti on scapulo-thoraci ques et se tradui sent
par un enroulement/déroul ement du moignon .
- circumdu ction: ce mouvement additionne les précédents
déplacem ents.
'up
Pour la scapulo-huméra/e, trois remarqu es sont à fa ire" .
A m~d
o
ont - Le choix de la référence. Si les conventions éva luati ves
imposent les plans anatomiques, le di scours bioméca nique
fait choisir les plans fo ncti onnels. Pour éviter les ambiguï-
tés, on le précise généralement (fig. 9-53 ).
- La position de silence électrom yographique (EMG) est une
notion intéressa nte (cf. Rotati on latérale, p. 3 14).
- Les mouvements à partir d' une éléva tion préa lable du bras
à 90' appellent quelques remarques. En ce qui concern e
les rotati ons, on pa rl e des posi tions RI (huméru s au corps),
R2 (scapulo-humérale en flex ion) et R3 (scapulo- humérale
en abducti on) (fig. 9-54). Celles-c i ont été défi nies par
Degrave et coll. (199 1). En ce qui concerne l'écartement à
a

33 . Il existe d'autres prob lèmes moins impo rtants, car relevant du for.
'up ma li sme. Ainsi, lorsqu'on écarte le bras du corps, on parl e d'abducti on
L m~d (éloignement de l'axe du corps) et certain s estiment qu 'au-delà de 90·
on devrait parler d'addu ction, du fait qu e l'on s'en rapproc he. Il s'agi t
là d'une casui stiqu e compliquée, co ntraire aux habitudes et po rtant à
confusion (car c'est bi en la même co urse arti culaire qui au gmente el
non son opposée), enfin ell e est inutil e, car la sca pulo-hum érale a un e
WAf~H'lJH'rt.s 5,erno-claviculaires : élévation fE) et aba issement (Ab), amplitude allant peu au -delà de 90· . Le probl ème est un peu le même
...~ -, Am. 1'1 rétropulslon fRet,}, rotations (Ro). Le pivot correspond au pour les rotation s, qu e ce rtain s in ve rsera ient au- delà de 90· (M erle
,..... (JAN,..r !d.,lW:I.JfdJfe d'Aubi gné, 1982), ne les déterminant plus pour la va leur de 90· (C ünal
et co ll., 1996).
 partir d'une flexion, on parle d'abduction horizontale" (il
s'agit d' une rotation conjointe à l'abduction).
ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE
Cette articulation, en selle mais à trois degrés de liberté, a
une surface d' environ 4 cm' . Les amplitudes sont assez variables
selon les auteurs" (fig. 9-55). La circumduction du moignon de
l'épa ule entraîne l'association des trois composantes ayant pour
pivot l' insertion du ligament costo-c\aviculaire, puissant et
extrinsèque à l'a rticulation (Berthe, 1978 ; Gagey, 1991 ).
• L'élévation-abaissement est un débattement vertical du moi-
gnon de l'épaule de 8 à 13 cm. Il se traduit par un mouvement
angulaire autour d'un axe antéro-postérieur situé à hauteur du
ligament costo-c\aviculaire'·.
• Les mouvements antéro-postérieurs permettent une amplitude
d'anté-rétropulsion de 5 à 12 cm. Ils se traduisent par un mou-
vement angulaire autour d'u n axe vertical situé à hauteur du
ligament costo-c\aviculaire.
• La rotation axiale. Le disque articulaire transforme cette arti-
cu lation, non congruente, en une sorte de cardan qui aurait du
jeu - Cette articulation se trouve ainsi en mesure de supporter
environ 30' de débattement rotatoire antéro-postérieur.
ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
C'est une simple facette plane, d'environ 3 cm', avec un frag-
ment de ménisque supérieur dans 2/3 des cas, principalement
solidaire de l'acromion. Il est le siège de dégénérescences à par-
tir de 50 ans. Elle autorise de petits mouvements spécifiques de
glissementslbâillements, ainsi que des mouvements analytiques
tels que (fig. 9-56) :
• L'abduction-adduction, qui réalise des bâillements, supé-
rieurs ou inférieurs, d'environ 10°.
• Les fermeture/ouverture de l'angle scapulo-c\aviculaire, qui
sont d'environ 20' (Berthe, 1978) - mais Gonon et coll. (1985)
les éva luent à beaucoup plus.
• La rotation axiale, qui est d'environ 30' . Ces degrés s'ajoutent
à ceux de la sterno-c\aviculaire et autorisent donc des mouvements
de sonnette de 30' + 30' , soit 60' dans la scapulo-thoracique.
ARTICULATION SCAPULO-THORACIQUE
Sa dénomination complète est scapulo-serrato-thoracique,
en rai son de l' interposition du muscle dentelé antérieur (serra-
tus" anterior) séparant deux plans de gli ssement.
34. Dans cc cas, plan e l axe o nt changé: le plan est tran sversa l e t l'a xe
est celui des rotations, il co nviendrait donc de parl er de rotati on hori -
zontale latérale o u média le, ce que (ont les auteurs a nglo-saxons
(in ward ou olltlVc1rd horizontal rota tion).
35. Chiffrage par aill eurs souvent peu évoca teu r, ca r donné tantôt en
degrés, tantôt en pou rcen ta ge, tantôt en ce ntimètres de débattement à
l'extrémité latérale de la clavicule.
36. En élévJtion latéra le, l'extrémité média le s'abaisse (Kamina et
Rideau. 1992).
37. Dc .,('rra: "i( I(>, c! donc serra tus : den!elé comme une scie.
Llat ~- -f ---
'U
~ ~-- - ..a _ _ _
'Up
Liat
fig. 9·56 - Mouvements acromio-claviculaires : bâillements d'abduction·
adduction (a), de fermeture-ouverture de l'angle scapulcrclaviculaire (b), et
rotations axiales (cJ.
Son type articulaire est une syssarcose.
Les avantages qui en décou lent sont l'absence d'arth rose (pas
de surface cartilagineuse), l'absence d'entorse (pas de ligament),
l'absence de luxation (pas de capsu le). Le seul inconvénient est
le risque de surmenage musculaire (attitude en surélévation des
épaules, avec des conséquences de contractures douloureuses).
Sa mobilité n'est conditionnée que par la clavicule. Les mou-
vements ne peuvent être dissociés qu'artificiellement, passive-
ment (fig. 9-57). Fonctionnellement, ils associent généralement:
adduction + rétropulsion + sonnette médiale + frontalisation
(avec élévation ou abaissement). ou les associations inverses
(Ludewig et coll., 1996).
• L'élévation-abaissemenl est de l'ordre de 8 à 13 cm (Laude
et coll., 1978 ; Kapandji, 1980). Elle est le fait des trapèze supé-
rieur, élévateur de la scapu la, omo-hyoïdien et rhomboïdes.
• L'adduction-abduction a un débattement de l'ordre de 15 cm.
Elle est le fait du trapèze moyen et des rhomboïdes pour l'adduc-
tion, et du dentelé antérieur pour l'abduction (Borstad et
Ludewig. 2002).
• Les mouvements de sonnette'8 sont de l'ordre de 60' (Lucas,
1973 ; Kapandji, 1980) (52' pour Gonon et coll., 1985). La
notion de mouvement de sonnette, pivotant autour d'un axe
imaginaire situé un peu en dessous du tubercule trapézien de
l'épine et perpendiculaire au plan de la scapula (fig. 9-58) est
une convention classique, proposée en 1909 par Miramont
de La Roquette. Elle ne repose sur aucune réa lité méca nique
(Hignet, 1994) : un axe situé de la sorte con tredirait la relation
avec la clavicule et le thorax. Il faut donc connaître le caractère
conventionnel de cette représentation, commode mais erronée,
et savoir que le déplacement intéresse, en fait, toute l'hémicein-
ture scapu laire en trans lations et rotation s tridimension nelles. La
38. Ils prennen! l'angle inféri eur de la scapula comme repère: sonnetle
médiale lorsque l'angle se déplace vers le dedans, latéra le lorsqu ' il \(1
vers le dehors.
 1Q • LEMI'MSRE SUPt'RIEUR

sonnette latérale est le fait du dentelé antérieur (moitié infé-

rieure). des trapèzes supérieur et inférieur, et de l'omo-hyoïdien.

1 • i La sonnette médiale est le fait de l'élévateur de la scapula, des

r--+i rhomboïdes et du poids du membre supérieur appendu à

. pt,
.........;::~••, ... ____ .\ 1
1
l'épaule.
• La bascule antérieure est l'inclinaison du bord supérieur vers
l'avant. Elle est le fait des muscles coracoïdiens (principalement
......... *" 1
le petit pectoral). Le mouvement inverse est nommé bascule
/ 1
1 1 postérieure pour certains, et retour de bascule antérieure pour
! 1 d'autres. L'amplitude totale est de l'ordre de 15' à 20' (17' pour

vI \ " 1 Gonon et coll., 1985).

• La frontalisation et la sagittalisation sont des rotations s'effec-
tuant autour d'un axe vertical fictif, car non fixe" , passant vers
le milieu du bord postérieur de l'épine (Gonon et coll., 1985).
L'amplitude globale est de l'ordre de 30' (Pierron et coll., 1987).
Ces mouvements tendent à paralléliser le plan scapulaire avec,
respectivement, les plans frontal et sagittal (Karduna et coll.,
2000).
• Ces différentes valeurs sont données à titre indicatif: varia-
1 bles, elles sont fortement influencées par l'attitude morphostati-
que du sujet - conformation du thorax et du rachis (cyphose,
" par exemple) (Péninou et Dufour, 1985).

. \\
1 \
ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE

/~d"\ L'obliquité du plan de la scapula produit une dissociation

entre les plans anatomiques et les plans fonctionnels'o
•
(cf. fig. 9-53). Ainsi:
Fig. 9-5i - MoovemenlS scapulo-thoraciques analytiq';'" et théoriques: en
abduction-adduction (a), en élévation-abaissement (b), en sonnette (c), en • L'abduction physiologique", c'est-à-dire l'écartement dans le
bascule saginale (d). plan de la scapula, se situe obliquement en dehors et en avant
(d'environ 45').
• La flexion-extension s' effectue dans un plan perpendiculaire
au précédent. Lorsque l'on observe un coureur, il balance ses
poings obliquement vers l'avant et le dedans, et non sagittale-
ment.
• Les rotations s' effectuent dans le plan transversal- mais, alors
, 1 que la référence goniométrique prend toujours le plan sagittal

h'
, , 1 ,
comme position « zéro " le silence EMG des muscles rotateurs
est obtenu pour une position à 40' à 45' en rotation médiale
, 1 (plan fonctionnel de la flexion-extension ).
Il

• Mobilités analytiques
Elles s'inscrivent dans les trois plans anatomiques de réfé-
rence.

Flexion
Définition
C'est le mouvement dans lequel le bras se porte en ava nt du
~ ,..;i - Les mouvements
d1- ne
fI'Jf"nf!!IJe fOlJtIOOS }
plan frontal.
;:iI""'.... ~~ J'eifeauer autour
if ..,-1" Il;œ /(s j{)()l une
3~. Elles tradui sent un gli ssemen t circonfé rentie l sur la co nvexi té thora-
~",., C <'O)fJlérffirlelle
ciqu e .
..- . tr,t.v", "",,"quan! la 40 . Cette r~ma rq ue n'est pas propre à l'épaule, ma Îs ell e s'y note avec
r.J: ~ ll.lw:u{.,J(" iJ une nettete plu s fl agrant e.
~ ~ Y"'J f":dIf·rrutl-j 41 . l e terme d'é lévation laté rale est rése rvé à l'a bdu clion globale du
compl exe de l'épau le.
 ~PAULE • 311

Plan sup
Le mouvement se déroule, par définition, dans un plan sagit- lat A ant
tal (fonctionnellement, il est perpendiculaire au plan de la sca-
pula, oblique de 45 · en dedans et en avant).
Axe
L'axe théorique est situé à l'intersection des plans fro ntal et
transversa l passant par le centre de la tête humérale. En réa lité,
cet axe est plutôt perpendiculaire au plan de la glène (d'où le
plan fonctionnel oblique). 1
1
Fig. 9-59 - Les
Mouvement ,1 mouvements sagittaux de la
scapulo-humérale
Il est habi tuel de considérer l'humérus mobil e, par rapport à 1
1 correspondent à un
la scapul a fixe. Il est cependant utile d'envisager les deux cas:
,1 pivotement de la tête sur la
• Huméru s mobile: la tête pivote autour de l'axe" (fig. 9-59). l
' ..' '
glène.

• Scapula mobile: c'est la glène qui pivote autour de l'axe, au

cours d'une bascule antérieure du moignon de l'épaule. Ce cas
de figure est facile à créer chez un patient dont le coude est en
appui sur une table et en lui faisant reculer les fesses (fig. 9-60).
Amplitude
La moyen ne se si tue entre 60' et 90·.
Moteurs
Ce sont le deltoïde antéri eur, le grand pectoral clavicu laire,
l'ensemb le coraco-brachi al et biceps brachial.
Facteurs limitants
Ils sont représentés par la mi se en tension des éléments pos-
térieurs et du faisceau postéri eur du ligament coraco-huméra l
(fig. 9-6 1).
Remarque
Le secteur utile, environ 45 ·, permet de porter la main au Fig. 9·60 - La flexion scapulo-humérale est parfois effectuée à parlir d'un recul
fro nt (fig. 9-62). scapulaire.

Extension
Définition
Le bras se déplace vers l'arrière du plan frontal. a b c
Plan et axe
Plan et axe son t identiques à ceux de la flexion.
Mouvement
On distingue deux situations, similaires à celles décrites pour
la flexion:
• Humérus mobi le: la tête pivote sur le centre de la glène.
• Scapula mobile: le mouvement est limité si l'on se trouve en
position anatomique. En effet, la bascule postérieure de la sca-
pula est arrêtée par le thorax . Il faut donc incliner le tronc vers
l' arrière avec la scapula, en laissa nt le bras pendre verti cale-
ment. fi g. 9-61 - Le ligament coraco-huméral suspend la tête (b). Son faisceau antéro-
inférieur freine l'extension (a), le faisceau postéro·supérieur freine la flexion (eJ.
Amplitude
Ell e est d' environ 30' (attentio n à la parti cipation parasite de
la bascule antéri eure de la scapula).

42. Il n'y a pas de roul emen t-glissement comme pour l'abduction.

 12 1 LE ' IE,... E SUptRIEUR

Axe
l'axe théorique est représenté par l' intersection des plans
sagittal et transversal passant par le centre de la tête humérale
(fig. 9-63). Pour lucas (1973), il se situe en regard du col, un
peu en dessous et en dedans du tubercule maj eur. En réa lité, il
s'agit d'un ensemble de centres instantanés de rotation (Cl R)
répartis en deux zones: l'une un peu au-dessus du centre de la
tête et l'autre un peu en dessous (fig. 9-64). Cela correspond à
une modification du placement céphalique au cours de
Fig. 9-62 - Le secteur utile l'abduction: dans la moitié supérieure de O' à 50', et dans la
de la flexion scapulo-
moitié inféri eure de 50' à 90' (Carret et coll., 1974 ; Viel, 1979 ;
humérale permetle
mouvement main·fronl. Gonon et coll., 1985 ; Bonnel, 1992). la délimitation explique-
rait, peut-être, la démarcation du tubercule glénoïdien. Dans les
situations pathologiques, les ClR ont tendance à se disperser,
sup sauf s'il y a un apprentissage rééducatif (leroux, 1999).

~ ~ant r---~~~-L--------~ Mouvement

l'écartement du bras fait rouler la tête humérale sur la glène,
tendant à l'ascensionner vers l'acromion du fait de la non-
concordance: sphère humérale sur plateau glénoïdien. Pour
conserver un bon centrage de la tête (Afonso et coll., 2000), le
supra-épineux tire le tubercule majeur vers le dedans, provo-
x
quant ainsi un mouvement compensatoire de glissement simul-
tané vers le bas de la part de la tête (fig. 9-65). On parle de
roulement-glissement", c'est-à-dire l'association d' un mouve-
ment angulaire (roulement) d'éca rtement distal, lié à un mouve-

.,. ment linéaire (glissement vers le bas) d'abaissement de la tête

(Viel, 1979 ; Samuel et Gallou, 1983; Pierron et co ll., 1987 ;
Barbier et Caillat-Miousse, 2000). la synthèse est une abduction
\
centrée. Il faut noter que l'abduction démarre par un très léger
mouvement de sonnette médiale de la scapula et que ce mou-
vement semble conditionner le bon centrage de la tête huméra le
(Gagey et coll., 1992 ; Barbier et Caillat-Miousse, 2000). De fait,
frg. 9-63 - L'axe théorique d'abduction-adduction (xy) est antéro-postérieur:
plans sagittal (5), frontal (F) et transversal m. la sonnette médiale ouvre l'a ngle scapulo-huméral, comme
l'abduction (Mc Quade et Smidt, 1998).
Moteurs le déroulement de l'abduction s'inscrit dans l'élévation laté-
rale du membre supérieur (cf. Mobilités fonctionnelles: Rythme
le moteur principal est le deltoïde postérieur ; il faut y ajouter
scapulo-huméral). À 40', le tubercule majeur affleure le li ga-
les grand rond et grand dorsal, accessoirement le long triceps si
ment coraco-acromial, puis s'engage dessous. lorsqu' il n'ex iste
le bras démarre en secteur de flexion.
pas de pathologie inflammatoire, le tubercule continue ainsi sa
facteurs limitants route, sans conflit, jusqu'au con tact du pôle supéri eur de la
Ce sont les éléments antérieurs, notamment le faisceau anté- glène (Gagey, 1991). l a pathologie avec ascension de la tête
rieur du ligament coraco-huméral (cf. fig. 9-61). entraîne une compression non plus intermittente, mais perma-
nente du supra-épineux, génératri ce de conflit, avec modifica-
Abduction tions trophiques et structu rales (Péni nou et Dufour, 2002 ). Cela
Définition réa lise l'impingement syndrom des Anglo-Saxons (Afonso et
C'est le mouvement dans lequel le bras s'écarte de l'axe du coll. , 2000).
rorps- Amplitude
Plan Elle est un peu supérieure à celle de la fl exion, c'est-à-dire
CWiqoement frontal, passant par le centre de la tête humé- entre 60 et 100·".
' ... ~, ce mouvement s'opère dans le plan de la scapul a, oblique-
en dehors et en avant".
44. Roulement et gli ssement se font en sen s in verse, pui squ'on mobili se
une s ~.rfa ce convexe (tête) sur une surface plane (glène).
45. Gunal et coll. (199 6) ont mi s en évidence que l'abdu cti on active est
' ... (r/;I'.7...... tr.Jr (.1thre les bras à quelqu' un, on les écarte avec cette souvent mo indre du côté dominant (83 ± 1r) que du côté opposé
.r..(/J,Air~ ,-; "dll'cmt (92 ± 6').
 ËPAUlE
• 313

Fig. 9·64 - Au cours de "abduction les centres instantanés

de rotation (OR) se déplacent vers le haut, le changement
s'opérant autour de 50· selon Carret et coll. (1974).
< 50· 50· > 50·

a d

Fig. 9-65 - Par rapport à la position de départ (a), le roulement-

glissement de la tête au cours de l'abduction (d) associe un
mouvement angulaire d'écartement (b) et un mouvement linéaire
d'abaissement (c).

Moteurs
Da
Le moteur est le deltoïde moyen' " (fi g. 9-66), avec associati on
des fibres proches des faiscea ux antéri eur et postéri eur. Le supra·
épineux parti ci pe, avec une composa nte stabili satri ce marqu ée
(cen trage permanent). Revel (Revel et coll., 1984 ; Revel, 1999)
a montré la pa rticipat ion des muscles abaisseurs, actifs dès O·,
même lorsque le deltoïde se contracte isométriquement. En
contractio n concentrique, le subscapu laire intervient dès 35 · et
les grands pectora l, dorsal et rond interviennent dès 50· (ces acti-
vités croissent jusqu' à 90· ; cf. fig. 9-46). Si l' humérus est en rota-
tion latérale, le long bi ceps se trouve placé dans le plan du
mouvement et part icipe à l'abduction (Ka rdu na et coll., 1996).
Facteurs limita nts
Ce sont les éléments inféri eurs: ca psule inféri eure et ses
freins, ainsi que les mu scles adducteurs. Outre ce rôle, le liga-
ment gléno-huméral inféri eur (Gagey, 199 1), qu e sa mise en ten- Fig. 9-66 - Les différentes forces concourant au bon centrage de la tête. Da :
composante axiale (ascensionnelle du deltoïde), Ra : résultante de plaquage du
deltoide sur le tubercule majeur, SEa : composante axiale du supra-épineu\,
46 . la puissance' du fai scea u moye n est duc au bras de levier huméral
RI: résultante de Da + Sea, R2 : résultante de RI + Ra, Add : action des
el à Iii stru cture mu ltipcnnée de ses fi bres, assimi lant le travail muscu-
laire ~1 ce lui d'un palan . adducteurs équilibrant la force Rl .
 1-1 • LE "E'18RE SUptRlEUR
f"~ 9-67 - Aaion du faisceau inférieur du ligament gléno-huméral : mis en
tension au cours de l'abduction, il glisse sur la rotondité de la tête pour diminuer
Sil rension et explique la rotation latérale de l'humérus.
Fig. 9-68 - L'abduaion horizontale provoquée par le deltoïde postérieur: le
tnOf.Nemet1t de faire un revers.
sion fait riper crânia lement au contact de la rotondité de la tête
induit, fonctionnellement, une rotati?n latérale (fi g. 9-67):
Remarques
_ En mduction horizontale (cf. note 64) le muscle moteur spé-
cif.que est le deltoïde postérieur (geste d'ouvrir ses bras en croix)
iig. 9-68)_
Adduction
Dftinition
C'est un mouvement dans lequel le bras se rapproche de l' axe
du CO<pS_ Le mouvement débute généralement en position
d'a!Jdua1Ol1 préalable. Dans le cas contraire, le thorax gêne le
-"-"',emenl et il Y a trois solutions:
• Yr , awxier une fl ex ion (cas fonctionnell ement le plus
,..,.." -
..
• '/,r , ....,.~I4C une extension (geste de se tou cher la fesse
~f///k ..."J'I~ dlséJ;
• Soit de rester dans le plan initial, mais de surélever le moi-
gnon de l'épaule, ce qui revient à fermer l' angle scapulo-humé-
rai (adduction relative).
Plan et axe
Plan et axe sont identiques à ceux de l'abduction.
Mouvement
C'est le roulement-glissement inverse du précédent. Il ne
pose pas le problème du risque de conflit supérieur de l'abduc-
tion, mais, lorsque le mouvement est assoc ié à une flexion, il
provoque une tension de la partie supéro-Iatéra le de l'épau le
avec deux risques:
• la sollicitation des tendons supérieurs de la coiffe en pré-
sence d'une suture encore {raîche-47 ;
• le plaquage de cette partie supérieure sur le plan osseux sous-
jacent, qui aggrave la zone avasculaire fonctionnelle, et dont le
maintien favorise une ischémie défavorable à la trophicité, par-
fois déjà fragile, de la coiffe (cf. fig. 9-52).
Amplitude
la position anatomique ne permet pas d'adduction pure.
• Si l'on porte le moignon de l'épaule en élévation, réalisant
une sonnette latérale, le bras reste vertical. Ce mouvement ferme
l'angle scapulo-huméral d'environ 10' _
• S'il Ya association d'extension ou de flexion, l'amp litude est
d'envi ron 30' .
Moteurs
À partir d'une abduction, c'est la pesanteur qui assure
l'adduction. lorsque cette action se heurte à une résistance (ser-
rage d'un objet entre le bras et la taille), ce sont les muscles
adducteurs du bras qui entrent en jeu : grand rond, grand dorsal
et faisceau inférieur du grand pectoral. le coraco-brachial aide
modérément (Coury et coll., 1998).
Facteurs limitants
En position anatomique, c'est la rencontre avec le tronc . lors-
que le bras se rapproche de la poitrine, en flexion, il met en
tension les éléments supéro-postéro-Iatéraux ; en extension, il
tend les éléments supéro-antéro-Iatéraux .
Rotation latérale
Définition
C'est le mouvement dans lequel la face antérieure du bras se
porte vers le dehors· s .
Plan
C'est le plan tran sversal , passa nt par le centre de la tête humé-
rale.
47. L~ rsqu ' il y a eu suture du supra·épi neux, le bras est pl acé su r un
COUSS in ?'abdu cti on. L'adduction n'es t autorisée que progressivement
en fo nctI on de la cicat risa ti on tendi neuse. '
~ 8. Pour ?es raisons de cl art é, ann d'éviter la co nfusion avec la supina-
~, on au nl v,:,au de l'ava nt -bras, on pla ce généralemen t le coude fléc hi
a angle drOit, en position de départ (avant-bra s dans le plan sagitta l).

Axe
Il est situé à l' intersection des plans sagittal et frontal passant
par le centre de la tête.
Mouvement
C'est un mouvement de roul ement-glissement de la tête
contre la glène. Le roulement se fait vers l'arrière et le glissement
vers l'avant. Toutefois, cette dissociation est moins nette que
pour l'abduction. En technologie passive, il suffit d' avoir une
prise englobant bien le moignon de l'épaule pour contrôler la
stabilité de la tête au cours du mouvement, ce qui n'est pas suf-
fisant pour l'abduction.
Amplitude
En position anatomique (dite RI ), les rotations couvrent un
secteur total d'environ 135-, réparti en 45· pour la rotation laté-
rale et 90· pour la médiale. Si l'on considère non pas la sagit-
talité de l'avant-bras comme référence classique, mais la
position de silence EMG (en secteur de rotation médiale), les
amplitudes rotatoires sont alor, réparties de façon égale entre
les deux rotations (cf. fig. 9-53 ).
Moteurs
Ce sont l' infra-épineux, le petit rond et le deltoïde postérieur
(Kuech le et coll., 2000).
Facteurs limitants
Ils sont représentés par les éléments antérieurs, capsule et
ligaments, et surtout par les gros tendons rotateurs médiaux (sub-
scapulaire et les « trois grands .).
Remarques
La différence entre les positions RI, R2 et R3 se traduit par
une variation d' amplitude, puisqu'en élévation (R2 et R3 ), les
ligaments, situés principalement en avant, sont détendus,
l'amplitude augmentant alors de valeur. Au-delà de 90- l'ampli-
tude diminue à nouveau (Oiry et Péninou, 1986).
Rotation médiale
Définition
C'est le mouvement dans lequel la fa ce antéri eure du bras se
porte vers le dedans. Comme pour la rotation latéral e, on
considère généra lement le coude fl échi à angle dro it et l'on dit
que c'est le mouvement dans lequel la main se porte vers la face
antéri eure de l'abdomen.
Plan et axe
Plan et axe sont les mêmes que pour la rotation latérale.
Mouvement
C'est l' inverse du mouvement de ro tati o n latérale: roulement
vers l'ava nt et glissement vers l'a rri ère. La suppléa nce est un
enroul emen t du moignon de l'épaul e.
Ampl itudes
Par rapport ;, la référencc sagittale, la ro tat ion méd ia le couvre
un secteur d'environ 90· (même remarque que pour la rotat ion
latéra le au su jet de la référence).
ËPAUlE • 315
Moteurs
Ce sont des muscl es puissants : sub-scapulaire, grand pecto-
ral, grand dorsal et grand rond. Accessoirement, le deltoïde
antéri eur et le long biceps participent légèrement.
Facteurs limitants
Ils sont représentés par les éléments postérieurs, peu puis-
sants, mais fortement étirés en amplitude maximale (main dans
le dos).
Remarques
Ce mouvement s'accompagne généralement d'un enroule-
ment de l'épaule vers l'avant (surtout en secteur extrême, par
exemple en plaçant la main dans le dos).
• Mobilités spécifiques
Elles sont représentées par les jeux annexes de la tête humé-
rale, autorisés par l'absence de congruence et de concordance,
ainsi que par la laxité ligamentaire importante. Elles ont été
décrites par Mennell (1934), et plusieurs auteurs ont mentionné
leur intérêt dans la récupération des mobilités analytiques (Hsu
et coll., 2002b) .
Glissements antéro-postérieurs
Ce sont de petits glissements, liés aux mouvements de rota-
tion, en position anatomique (en fixant la scapula et en créant
de petites tractions-poussées sur l'extrémité supérieure de
l' humérus). On les sollicite pour mettre en tension les parties
antérieure ou postérieure de la capsule, notamment en cas de
rétraction de celle-ci. Ces mouvements peuvent être anormale-
ment importants et traduire une instabilité antéro-postérieure de
la tête.
Glissements verticaux
Ces petits mouvements existent également à l' état physiolo-
gique, comme composantes des mouvements d' abduction-
adduction (abaissement de la tête accompagnant l'abduction)
(cf. fig. 9-65). La rééducation dite en abaissement de la tête per-
met d'autant plus de dégager l'espace acromion-tête que la dis-
tance initiale était réduite (Barbier et Caillat-Miousse, 2000;
Péninou et Dufour, 2002 ). Cet entraînement semble fac i lité par
la rééducation " en sonnette médiale so
La prise en compte de ces mouvements au cours d' une réé-
ducation est un point capital, qui nécessite un entraînement long
et répété (Afonso et coll., 2000). Cependant, si les techniques
d' abaissement et leurs protocoles sont assez bien formulés
(Leroux et coll., 1998; Afonso et coll., 2000), la notion de
« prise de conscience " souvent invoquée, reste floue et, à notre
49. Un exercice type consiste à asseo ir le patient sur un tabouret à côté
d'un e labl e, coude au corps mais reposa nt sur ce lle-ci . On demande au
pati ent d'abaisser son moignon d'épaule, ce qui a pour effet de provo-
qu er un e so nn ette médial e, d'a morcer un e abduction et d'abai sse r la
tête (Pierran et coll., 1987). En progression. l'appui du coude sur la table
doit être de plus en plu s léger.
50. Il peul exister, path olog iquement, une insuffisa nce de sustentation
mu sculaire de la tête hu mérale, ce qui se traduit par une rupture du
cintre scapulo·huméraJ et une subluxation inféri eu re de la tête (Chen
et col l.. 1999) (cf. fig. 9-45).
 li • LE ,IE".RE SUptRIEUR

a b

rIS- 9-69 - EntraÎnement de l'abaissement de la

tête : roulement vet> le bas d'une balle placée
sous le bras (a), relâchement de l'épaule (en
po<ition basse du fait de la pesanteur) lors d'un
appui de la main à une poignée, permettant de
faire varier les rotations. Le but est le maintien
de la positkJn, sans la poignée (b), le glissement c
tiJ br.ls sous un obstacle évoque le mouvement
d'un chat passant dans une chatière :
<lbaissement et propulsion (c).

connaissance, personne ne met l'accent sur la notion de geste",
el non de mouvement, comme outil de rééducation. Ainsi, le
geste d'imiter quelqu' un qui essaie d'attraper un objet en glis-
sant son bras sous une barre placée à hauteur de son épaule,
éIooque spontanément un pattern" d'abaissement-propulsion, à
la manière d' un chat s' aplatissant tout en passant sous une bar-
rière (Alexander et Harrison, 2003) (fig. 9-69).
Décoaptation
la décDmpression peut engendrer un écartement des surfaces
~..wIa"es possible grâ ce à la laxité capsulo-ligamentaire). Ell e
;. v...",. r:f partIe 1: Bases fondamenta les) est lié à l'expression et
'pl>~'" ~ la réus.site, court-drcuita nt l'apprentissage cortica li sé,
~.h'1 ., ;:.. K , d'un mouvement donné Ooi du tout ou ri en).
,1 "'r./'~";/tU! programmée.
w
est provoquée par une traction perpendiculaire au plan de la
glène (scapula fixée).
• Mobilités fonctionnelles
La réalité fonctionnelle associe les différentes arti cul ation s.
Bonnel (1992) ajoute que l'épaule peut être globa lement consi-
dérée, non comme un ensemble arti culaire, mais comme un
véritable . muscle , !
Circumduction
C'est une associa ti on de mouvements analytiques, détermi -
nant un cône de révoluti on irrégulier (fig. 9-70 a) :
• La circumducti on d'épaul e est bea ucoup plus importante que
son équi val ent à la hanche.
 (PAU LE • 317

Fig. 9-70 - La circumduction du bras trace un cercle

imparfait dans l'espace (a), amplifié par les variations
a
de placement scapulaire (b).

• Elle s'opère à partir d'un cône à sommet scapu laire mobile,

ce qui permet à la fo is d' augmenter l'espace de capture et de
l'orienter dès le début du mouvement (fig. 9-70 b). Ell e est
notamment utilisée dans les mouvements de lancer et de récep-
tion.
• L'étendue de cet espace est si vaste qu'elle dépasse celle du
champ visuel (on peut se gratter le dos, alors qu'on ne peut le
voir).
Fig. 9-71 - L'espace de
Mobilités prioritaires captage est sous la
dépendance préférentielle
Il fa ut noter que parm i tous les mouvements de l'épaule, trois
des mouvements de
sont fonctionnellement très importants et posent souvent pro- flexion, rotation latérale et
blème quant à leur récupération éventuelle dans les atteintes de abduction.
ce comp lexe. Ce sont les mouvements de flexion, d'abduction
et de rotation latérale. Ils déterminent l'essentiel du captage
spatia l du membre supérieur (fi g. 9-7 1), les mouvements inver-
ses ne présentant aucune difficulté ce récupération.

Complémentarité du complexe
Cela concerne l'association des mouvements. Cette donnée
complique l'étude de l'épaule en faisan t intervenir plusieurs
paramètres, ce qui faisait dire à Dolto (1976) que « le compound
scapulo-huméral est bien un casse-tête chinois ». Une fixation
artifi cielle, par broche, a montré (Viel, 1979) que les articu la-
tions du complexe thoraco-scapulo-brachial (T58) s'associent
pour augmenter le cône de révolution spatiale de l'épaule
(fig. 9-72 ). Lorsque la scapulo-humérale est seule en jeu, la révo-
lulion du bras ne dépasse pas le plan de la gl ène. Lorsque l' acro-
mi o-claviculaire ajoute sa mobilité, la révo lution dépasse
t2] Scapulo-
légèrement le pl an de l'acromi on et s'étend plus loin en avant humérale
et en arrière. Enfin , lorsque la stern o-cl aviculaire participe, le _ Acromio-
cône de révolutio n est max imal, dépassant la tête vers le haut. clavieulaire

Le développement spatia l de l'épaule fa it apparaître deux

cônes opposés par leur sommet : le prox imal correspond au
pi vo tement des trois piliers de la ceinture scapu laire ; il est des-
tiné il offrir unp base d'appui dynamique glénoïdal e à l'émer-
gence brachiJ le, laquelle représente le cône d istal, avec sa
révolution anléro-Iatérale (Cha mpel ier, 1979) (fig. 9-73). La pré-
sentation scapulaire, consti tuée par le pivotement du CÔne
D Sterno-
daviculaire
(inspiré de Oempster)
Fig. 9-72 - Le cône de révolution spatiale du bras est sous la dépendance des
différentes associations articulaires (inspiré de Dempster, 1965). En pointillés :
la scapulo-humérale seule, en rayures: avec p.lrticipation de /'acromio-
claviculaire, en blanc: avec l'ajout de la stemo-claviculaire.
111 • LE \\(\18R[ SUpt.,EUR

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Fig. 9-73 - Le déplacement spatial: déplacement rotatoire essentiellement latéral (a), amplification du débanement parasaginal à la manière
d'une bielle (b), révolution conique 5ur trépied mobile, chez l'homme (c).

proximal, assure une préorientation du déplacement huméral
.d Placement scapulaire dynamique).
L'incidence pratique en est que la rééducation de l'une quel-
conque de ces articulations doit impérativement concerner aussi
les autres, à la phase fonctionnelle. On peut noter que même la
manipulation de la base cervicale semble améliorer la liberté
de " épaule ILe Roux et Desmarets, 1989), ce qui montre à quel
pD\nlla base rachidienne est un élément important du complexe
TSB.
Rythme scapu/o-huméral
ÎJ:1! no"on concerne l'abduction. Elle est importante à rete-
, , VAS' maîtriser le fonctionnement dyna mique de l'épaule. O n
:>d-!t.IK que la scapulo-humérale effectue le mouvement
, </flf:!J<JO Jusqu'à 90-, qu'ensuite cela concerne la scapu lo-
• /~ , , * I!f oJ""fin le rachis termine le mouvement. Cela est
faux, ou, du moins, isolé par la pratique d'une mobilisation pas-
sive analytique. Tous ces éléments jouent simultanément dès le
début du mouvement (Leroux, 1999) et harm oni eusement entre
eux, mais ils ne le font pas dans les mêmes proportions
(fig. 9-74) (Poppen et col l., 1976). On peut repérer, schémat i-
quement, quatre secteurs cro issants (tableau 9-1) (Talkhani et
Kelly, 1997).
Remarque
Au démarrage de l'a bduction , certains sujets (notamment
les sujets musclés) débutent par un déplacement de la sca-
pul a en sonnette médiale. Ce mouvement rev ient à ouvrir
l'angle scapu lo-hu méra l, ce qui n'est don c pas illogique. Tout
se passe comme si ces sujets se dispensai ent, dans un premier
temps, de bander leurs mu sc les abdu cteurs, se conte ntant
d'une sorte d'une phase d' armé préparatoire, ouvrant

(
Fig. 9·74 - Le rythme scapulo-huméral associe la scapulo-humérale,
la scapulo-thoracique et éventuellement le rachis, dans des
proportions variables: jusqu 'à 30' (a), 90' (b), J50' (c), J80' (d).
l' angle5J , avant de lancer la synergie " so nnette latéra le-
abd ucti o n ». Cet armé a pour conséq uence d'améliorer le
moment du deltoïde dès le démarrage de la sonnette latéra le
qui suit.
Placement scapulaire dynamique
Le placement spatia l de la scapu la est le primum movens"
de tout mouvement fonct ionnel de l' humérus. Il ne peut y avoir
de bonne adéq uat ion de placement entre les deux os que si leur
mobilité est en corrélation : si l' un des deux se déplace isolé-
ment, il ne peut plus y avoir de rapport harmonieux entre eux.
L' initi ative de ce rapport correct revient à l' élan th oraco-sca-
pulaire, l' huméru s n'aya nt plus qu 'à prolonger cette in itiat ive
méca nique par son propre déplacement dans le même sens. La
rééd uca tion doit prendre en compte cette stra tégie anticipatrice
(Péninou et co ll., 1989; Péninou et Dufour, 2002). Une charge
supplémentai re, ou une vitesse accrue, majore ce mouvement
53. Notamment sous [' influence du deltoïd e moyen qui, face au poids
du membre superÎ eur, lire sur son in sertion scapulai re (l a sonnette
médiale qui en résulte assure un meilleur vis-à-vis glène- tête).
54. Primum movens: élément init ial du démarrage, conditionnant la
sui te .
ËPAUlE • 319
préparato ire (Doody et coll., 1970; 8agg et Forrest, 1986; Paul
et coll., 1995). Une vision purement anatomique ne fait pas
appa raître ce rô le, et il n'est pas étonnant que celu i-ci ait été
considéré comme secondaire (Merl e d'Aubi gné, 1982). La ten-
dance physiologique de la scapula et de l'humérus à se situer
da ns un même plan, pour assu mer les contraintes le plus éco-
nomiquement et le plus efficacement possible, est nom mée,
selon les auteurs: position privilégiée, ou close packed position
de M ac Conaill (Paul et coll., 1995).
Ma lgré la réa lité de la si mple observation, l'obsession du gai n
en amplitude, dans les raideurs, fait parfois conserver la fixatio n
scapulaire de la phase analytique durant la phase de réentraÎ-
nement fo nctionnel, ce qui est un non-sens (pierron et coll.,
1987). Trois images peuvent ill ustrer ce fa it :
• Dolto disait: « On ne fait pas claquer un fouet en saisissant
son extrémité et en l'agitant, mais en saisissant le manche et en
y don nant l'impulsion de départ nécessaire » . Cette métaphore
tradui t la nécess ité d'une stratégie antici patrice, consistant à
donner l'impu lsion scapu laire avant d'a morcer le déplacement
huméral.
• Un serveur de café. tenant une bouteille sur un plateau. peut
aller et venir entre les tab les à condit ion de programmer ses vira-
 • LE \ \EM8RE SUP'tRIEUR
Fig. 9-75 - L'équilibre
dynamique de la bouteille
dépend de l'orientation
préalable du plateau.
'-- )j)
~ Fig. 9·76 - Les westerns montrent
fréquemment le geste de dégainer un revolver
avec l'impulsion naissant au niveau
thoracique fa) et le mouvement s'achevant
, sur la lancée de celle-ci rb). Un mannequin
ne peut reproduire cette synchronisation (c),
ges par des inclinaisons adaptées et anticif~s du plateau
(fig. 9-75). La stabilité dynamIque est controlee par la base
d'appui (plateau) et non par la tenue de la bouteille .
• Dans l'imagerie des westerns, un cow-boy dégaine un revol-
ver brutalement grâce à une impulsion venant de sa taille, se
prolongeant vers son moignon d'épaule, et s'achevant par une
propulsion du bras vers l'avant en direction de la cible
(fig. 9-76 a, b), le doigt n'ayant plus qu'à achever ce
« mouvement de frappe » par le serrage de la détente (libérant
la gâchette). À l'opposé, le mouvement ana logue d'un manne-
qui n est une imitation non fonctionnelle, car déli bérément iso-
lée au niveau du bras (fig. 9-76 cl. Il en est de même dans le
mouvement d'un violent coup de poing.
Dans tous ces exemples, l'épaule se place en position privi-
légiée et y assure une fonction proche du statique, toute l'éner-
gie déployée venant de la mobil isation du tronc et de la cei nture
scapulaire.
La conception anatomique pure inverse souvent ce rapport
et, pour certains (Gagey, 1991), c'est l' humérus qui entraîne la
scapula à sa suite. C'est sans doute le propre des situations phy-
siologiques d'être si parfaites que l'on a du mal à définir le point
le départ, et il est utile de considérer la gestuelle de l'individu
global pour retrouver le fil conducteur.
Paradoxe de Codman (1934)
Il évoque le fait, non évident, que tout mouvement effectué
dans les deux plans verticaux de l'espace s'accompagne d' une
rotation automatique dans le troisième plan. De fait, passer du
plan sagittal au plan frontal (ou l' inverse) impose de parcourir
une certaine distance dans le plan transversal, celui des rota-
tions. Cela veut dire qu' une flexion suivie d' une abduction asso-
cie automatiquement une rotation latérale (proportionnelle à la
valeur des autres mouvements). Le mouvement inverse associe
une rotation médiale (fig. 9-77).
Application pratique
La récupération de la rotation latérale est souvent difficile,
douloureuse et provoque l'appréhension du patient. La flexion
pose moins de problèmes et le fait de lui demander d'ouvrir les
bras (geste d'accueil), est mieux intégré sur le plan psychomo-
teur et donc plus faci le à travailler et à maîtriser. De plus,
l'amplitude rotatoire est mesu rabl e à l'œil, par l'éca rtem ent dis-
tal de la main, de façon beaucoup plus perceptible que le dépla-
cement angulaire de la rotation pure.
Paradoxe de Lombard
Ce paradoxe, décrit par Lombard (cf chapitres hanche et
genou), précise que deux muscles antagonistes et biarticulaires,
fonctionnent simultanément en course moyenne, chacun ayant
un rô le prépondérant au niveau de l'a rticulation où il possède
le meilleur bras de levier (fig. 9-78). Au niveau de l'épaul e, cela
concerne le biceps" , en avant, et le long triceps, en arrière
(Yamazaki et col l. , 2003). Ce constat concerne la relation
55. On précise souvent long biceps, mai s, en fait, le court bi ceps,
mitoyen, joue un rôle similaire.
 1

~PAULE • 321

épaule-coude, assoc iant la flexion de l'une avec l'extension de

l'autre, et vice-versa.

Voies de passage
On nomme ainsi, à la suite de Sohier (1983), les associations
fonctionnelles préférentielles des mouvements de l'épaule. Ce
sont des associations qui visent à contrecarrer les éventuels
conflits (Pierron et coll., 1987). Les plus connues sont:
4
• La voie postéro-Iatérale, associant abduction et rotation laté-
rale.
• La voie antérieure, associant flexion et rotation médiale (sans
adduction).
Fig. 9-77 - Paradoxe de Codman. Départ bra, le long du corps (1), pouce ver>
Ces associations avaient été mises en évidence, de façon pro-
l'avant, pui, élévation antérieure (flexion) (2), puis écartement ver> le plan
che, par Kabat, qui parlait de diagonales. D'autres parlent de
frontal, en abduction (3), enfin retour bras au corps : le membre a subi une
lemniscates'·, trajectoires visibles dans le geste réalisé pour frap- rotation latérale simultanée (4).
per quelque chose avec une masse ou une raquette de tennis
(fig. 9-79) - à comparer avec celui de frapper un pieu à l'aide
d' un outil dans un mouvement-plan (ce qui est le cas d'une
machine-outil), engendrant une succession de mouvements
coûteuse sur le plan énergétique: accélération, choc, accéléra-
tion en sens inverse, freinage, nouvelle accélération, etc.
Les différentes dénominations ne changent rien à la réalité
tridimensionnelle du mouvement humain, elles ne font que met-
tre l'accent sur tel ou tel aspect valorisant le jeu mécanique,
trop souvent limité au gain analytique et à des exercices globaux
non systématisés (6arker et coll., 1996).

Rotations automatiques
Au niveau scapulo-huméral, lors des mouvements fonction-
nels, l' humérus pivote sur son axe longitudinal (Viel, 1979),
associant l'abduction et la rotation latérale à la flexion. Fig. 9·78 - Paradoxe de Lombard : les biarticulaires antagonistes restent en
course moyenne au cours d'un mouvement couplé.
Mouvements lancés
De par sa situation, à la base du cÔne de révolution du mem-
bre supérieur, et l'étendue de celui-ci, l'épaule est à l'origine
des mouvements balistiques les plus uti lisés du corps.
Mouvements de lancer
5i le lancer de javelot (cf. fig. 9-4) est une discipline olympi-
que, le simple geste de lancer une ball e, un chapeau, ou tout
autre objet courant est une pratique usuelle. Le lancer fait inter-
venir la totalité du comp lexe thoraco-scapulo-brachial (T56), et
ce d'a utant plus que l'a mplitude et la puissance, ou la vi tesse
angulaire, sont grandes. Le mouvement se décompose en quatre
phases (fig. 9-80) :
• Phase d'armé. Le mouvement est différent selo n que le lancer
s'opère à bout cie bras (lancer une boule cie pétanque), par-des-
sus l'épau le (lancer un javelot), ou latéralement, d'un côté ou
de l'a utre (cou p dro it ou revers, au tennis) (Chow et coll. , 1999).
Dans le lancemen t d'une fl échette, il associe une inclinaison-
rotation du tronc, une rétropulsion de l'épa ule avec extension,
abduction et rotation latérale de la sca pulo- huméra le. Fig. 9-79 - Mouvements
fonctionnels en diagonales,
A-B et C·D (a), ou en
56. Une lemniscate es t le lieu des points dont le produit des distances lemniscate (pointillés'.
à deux points fixes es t constant. Cela donne une figure géométrique res- avec leur exécution Ibl.
semblant au signe de l'infmi (00 ),
 • LE \tE\tBRE SUP(RIEUR

• Phase d'accélération. La détente associe les mouvements

~ 9-iO - uncement d'un objet: phases d'armé, puis d'accélération, de
Iàchage et enfin de freinage.
b tique de l'objet, en l'intégrant à l'arc de cercle de freinage du
Fig. 9~1 - Le mouvement en puissance associe l'extension d'épaule et la
fIexioo.5upination du coude (a), ou la flexion d'épaule et l'extension·pronation
du coude lb).
inverses aux précédents. L'accélération est soudaine et se pro-
longe, en chaîne, au niveau des autres articulations du mem-
bre.
• Phase de lâchage. Elle ne concerne pas l'épaule, mais marque
le point à partir duquel l'accélération cesse. Cela correspond à
une position dans laquelle les différents segments du complexe
articulaire de l'épaule sont globalement alignés et pointés en
direction de la cible" .
• Phase de décélération et freinage. Au-delà du point de
lâchage, l'épaule continue en arc de cercle sur sa lancée et
freine progressivement le mouvement jusqu'à l'arrêt plus ou
moins rapide (Rokito et coll., 1998).
Mouvements de réce tion
Ils représentent à peu près l'inverse du lancer, en trois phases.
• Phase d'anticipation. C'est la phase durant laquelle l'épaule
porte le membre au-devant de l'objet à saisir. Elle doit assurer
un placement organisé et stable, parachevé par l'extrémité dis-
tale du membre.
• Phase de captage. C'est la brève phase durant laquelle
l'épaule maintient le bras en position, au moment où la main
engage le contact. Il n'y a pas de choc avec l'objet visé, le
contact s'opérant au cours d'un geste accompagnant dans le
sens du mouvement de l'objet, à la manière du transfert du
témoin entre deux coureurs dans les courses de relais.
• Phase de freinage. C'est le détournement de la lancée balis-
complexe TSB. Cela correspond à l'association décrite ci-dessus
pour la phase d'armé.
La succession de lancers et de réceptions s' autoalimente par
l'enchaînement des différentes phases, donnant sa nuidité au
rythme des mouvements. Un match de tennis permet cette
observation.

Couplage avec le coude

• Dans le plan sagittal. Il s'agit, d'une part, de l'association évo-
quée par le paradoxe de Lombard, et, d'autre part, du jeu de
prono-supination. La flexion-supination du coude est associ ée
à une extension d'épaule (geste de tirer à soi , en force)
(fig. 9-81 a) et l'extension-pronation du coude à une flexion
d'épaule (geste de donner un coup de poing) (fig. 9-81 b).
• Dans le plan frontal, l' abduction d'épaule s'associe à la pro-
nation - et l'adduction à la supination. Lorsque le bras est en
élévation latérale, l'abaissement (adduction) accompagne la
supination (mouvement de visser), et l'a bduction accompagne
fi;. ~ - l'abduc6on la pronation (geste de se servir à boire) (fi g. 9-82). Cette syn-
~ir;ilu'" est chronisation est importante dans les mouvements fon ctionnels
Y.rr.tIl'.AYfII>'IIemen, dssociée de force, style vissage et dévissage: son non-respect rompt la
• 14 prOtVbOn (gale de chaîne cinétique et risqu e d'engendrer des surmenages généra-
~M.brAl" ,

57. Dans I:s mouve ments de frappe sur ci ble fi xe (coup de poing), la
p~a:e_ de. l ac hage ~st remplacée par l'impact (il n'y a pa s de pha se de
decelerallon ou freinage). Celui qui frappe agit comme s'il vo ulait aller
plus loin que la cible.

Fig. 9·63 - Les conflits périarticulaires sont: supérieur (a), antéro-supérieur (b), antéro-médiat (c).
teurs d'épicondy lites latérales ou média les (Coury et coll.,
1998)".
• Dans le plan transversal, les rotations en force nécessitent la
partic ipatio n de la scapulo-thoracique, puis le jeu du tronc.
• Mobilités pathologiques
Ce sont les anoma lies de mobilité, tant sur le plan quantitatif
que qualitatif.
Diminutions, ou raideurs
Elles accompagnent la pl upart des pathologies (capsulites
rétract iles, raideu rs post-i mmob ilisation). Elles siègent surtout au
niveau scapulo-huméral et sollicitent les compensations des
autres articu lat ions du complexe articulaire, notament la scapulo-
thoracique.
Augmen t ations de mobilité
Ell es se situent souvent dans un contexte d'hyperlaxité, ou
après un épisode lu xant. Elles se traduisent généralement par
des instabilités et sont favorisées par les mouvements en secteu r
extrême (geste d'armé au hand-ball), les associations tridimen-
sionnell es et les insuffisances musculaires (soit posttra umati-
ques, soit paralytiques) .
Difficultés de centrage de la tête
Elles se tradui sent par une élévation anormal e du moignon
de l' épaule (compensation avec la scapulo-thoracique). Il
SB. C'est cc que reco uvre l'expression « ne pa s être J sa main . pour
effectuer une tâche, qui signi fi e ne pas pouvo ir associer effi cacement
épaule, coude ct avan t-b ras. La solut ion cst de mai ntenir la mai n en
situation ad.lptéc. slJble et sta tiq ue, ct de déplace r tout le corps pa r
rclpport .1 l'objel cible. pour mettre en œuvre les muscles pu issants de
lil rclUnl' du membrc.
ËPAUlE • 323
convient alors de solliciter les abaisseurs capables d'aider le
supra-épineux: les « trois grands . (pectoral, dorsal, rond), sans
pour autant fermer l'angle scapulo-huméral (Péninou et Dufour,
2002).
Conflits
Ce sont des situations de proximité conflictuelle entre certains
éléments anatomiques, en fin de mouvement. Ils sont doulou-
reux, déstabilisant donc la fin du geste, et entrent dans la déno-
mination anglo-saxonne d'impingement syndrom. Ils résultent
d'une utilisation intense, maximale et répétée de l' articulation,
engendrant ainsi des butées supraphysiologiques" (Oizumi et
coll., 2003). Les principaux (fig. 9-83 ) sont supérieurs (entre
tubercu le majeur et acromion), antéro-supérieurs (entre tuber-
cu le mineur et acromion), antéro-médiaux (entre tubercule
mineur et coracoïde, avec flexion, adduction, rotation médiale).
Les solutions sont:
• Soit kinésilhérapique : lorsque le problème est pris à temps,
il s'agit de mettre en place une meilleure programmation du
geste avec protection articulaire par les muscles environnants.
• Sail chirurgicale, lorsque les éléments en cause font apparaî-
tre une irréductibilité du phénomène irritatif. Un conflit supé-
rieur entre le long biceps et le liga ment coraco-acromial peut
amener la résection de ce ligament avec acromioplastie (abra-
sion de la parti e antéri eure de l'acromi on, qui est proche du
tendon).
Perturbations du rythme scapulo-huméral
Les difficultés de mob ilité scapulo-humérale sont compensées
par une participation accru e de la scapul o-t horacique, notam-
59 . Ces conflits sont rencontrés dans les gestes d 'amplitude maxi ma le .
géné ra lement dans des gestes spo rtifs.
 • LE \\E\18RE SUPlRIEUR
mE'nI en p<écocité. Elles peuvent être liées à un défaut de cen-
de la tête, au cours de l'abduction. l orsque celui-ci est
perturbé, cela doit conduire à l'apprentissage d'un cenlrage
xtif (Afonso et coll., 2(00) assura nt un dégageme nt de l'espace
subacromial. En effet, la distance acromio-humé ra le du sujet
sain est de 9 à 10 mm (pouvant a ller de 7 à 13 mm ), e lle tom be
à 8 ou 9 mm da ns les ruptures partielles, et à 4 ou 5 mm dans
les ruptures tota les des supra- et infra-épine ux (Nové-josse ra nd
et coll ., 1996)60. les diffic ultés de placeme nt dyna mique de la
tête hu mé ra le menent l'accent sur l'aspect proprioceplif du
déroulement du geste, lequel, étant perçu, peut alors être exé-
cuté très rapidement (Samuel et Gallou, 1983).
POUR CONCLURE
La mobilité d'épaule est la finalité fonctionnelle d'un complexe
.meulai.. d'une grande richesse. Il est dominé par deux unités :
La scapulo-thoracique, qui est une machine simple et robuste.
La scapulf>-humérale, qui est une machine sophistiquée et
fragile.
60. Pour ces auteu rs, la rupture des supra- et infra-épineux réduit
l'espace à 7,5 mm, puis à 5,4 mm lorsqu' une lésion antérieure est asso-
ciée, et à 2,2 mm lorsque l'infra-épineux est totalement ineffi cace. Ils
noient également que, si la rupture du long biceps n'affecte pas la hau-
teur de l'espace sous-acromial, la luxation de ce tendon la diminue e n
Id ramenant à 5,5 mm, ce qui signifie que la réflexion du long biceps a
bien une vocation d'abaissement de la tête.
- l a stabi lité passive est médiocre :
Fig. 9-84 - La résultante de l'action
des rhomboïde et dentelé antérieur
provoque un plaquage du bord
spinal de la scapula.
ant
Fig. 9-85 - Le processus
L iat postéro-inférieur de
l'extrémité médiale de la
clavicule empêche le
déplacement antérieur de
ce fle-ci, par butée contre le
manubrium.
STABIUTi:
ARTICULATION SCAPUlO-THORACIQU E
l a sta bil ité est hab ituellement à envisager sous deux angles:
stabilité acti ve, et passive.
• l a slabililé passive est ici sa ns objet, pu isqu' il n'existe pas de
ca vité artic ula ire.
• la stabililé aclive est seule e n cause, assura nt le ma intie n sta-
tico-dynamique de la scapula en positio n de référe nce, e t a u
cours des diffé re nts placeme nts fo nctionnels. Elle concerne les
muscles stabilisaleurs de la scapula tels q ue l' élévateur de la
scapula, le rh omboïde, le de ntelé a ntérie ur o u le trapèze. l e
couple rho mboïde et dentelé antérieur réalise une syne rgie de
plaquage du bord spinal sur le gril tho racique (Berthe, 1978)
(fig. 9-84).
Cet é tat de c hoses, doub lé de la tenda nce de la scapul a à
s'éle ve r pour supp léer les ins uffisa nces scapu lo-humérales,
expl ique la fréquence des contractures, à caractère c hro niq ue,
des muscles pé riscapulai res.
ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE
Casta ing (1960) me ntionne que cette artic u lation est très ins-
table, a lors que Berthe (1978) ind iq ue q u'elle est très stab le . Ces
opinions ne sont pas contrad ictoi res: elles reflètent la nécessi té
de précise r les deux aspects, passif e t ac tif, de cene stabilité.
• Stabilité passive
• Il ex iste une absence de congruence e t mê me de c oncor-
da nce, puisque l' articulation inte rpose un disque articu laire qui
ajoute un je u rotatoire aux de ux degrés initiau x.
• l e processus posté ro-infé rieur de l'extré mité média le, ou
heurloir de Farabeuf, limite l' avancée de cette e xtré mi té de la
clavicule (fig. 9-85). l e recul est e mpêché pa r la prése nce de la
prem iè re côte, située juste e n arri è re d 'elle.
• l es ligaments ste rno-cla vic ulaire s, qui e ntoure nt e t su rplo m-
bent l'articulation, sont faib le s. l e plus pui ssa nt est le costo-ela-
viculaire, situé un pe u à distance.
• Stabilité active
la sta bilité ac ti ve est bonne, témoi n la ra re té des luxa tions à
ce ni vea u, pa r ra ppo rt à sa voisine a c ra mio-cl av ic ula ire. l es
muscles concernés sont le subelavier (re nfo rt du liga me nt costo-
claviculaire) et les insertio ns muscu la ires qui che vauc he nl
l' inte rl igne (gra nd pecto ra l, ste rn o-cl é ido-mas toïdien, ste rn o-
hyoïdi e n).
ARTICULATION ACROMIO-ClAVICULAIRE
De dime nsion rédui te, sa sta bi lité est fréque mme nt ma lme née
lors des chocs sur le moignon de l'épa ul e. l es sublu xa tio ns e t

ant
Liat
a b
Fig. 9-86 - Variations de l'angle scapulo-c1aviculaire. Son ouverture est limitée par le ligament conoïde et le repli falciforme du fascia cervical
profond (a). Sa fermeture est limitée par le ligament trapézoïde (b).
luxations y sont fréquentes et la réduction orthopédique est d'un
maintien difficile".
• Stabilité passive
La stabi lité passive est moyenne. Les surfaces sont planes,
sans congruence ni même concordance puisqu'un ménisque,
généralement partiel, existe parfois à ce niveau.
• L'a baissement est efficacement empêché par le biseau de
l' interligne, oblique en bas et en dedans (cf. fig. 9-11 a).
• L'élévation est empêchée par lés formations ligamentaires
inférieures, puissantes et extrinsèques à l'articulation. Ce sont
les ligaments coraco-claviculaire médial, conoïde et trapézoïde
(cf. fig. 9-34). Ils empêchent l'éca rtement important des surfaces
et l'élévat ion excessive de la clavicule, mais sont trop éloignés
pour contreca rrer les pertes de contact de faible importance
(subluxations).
• La stabi lité sagitta le est le fait des épa ississements ca psulaires,
faibles.
• L'ouverture de l'a ngle scapulo-claviculaire est empêchée par
le ligament conoïde et la cloison falciforme cléido-scapulaire
(fig. 9-86 a).
• La fermeture de l'angle scapulo-clavicu laire est le fai t du liga-
ment trapézoïde (fi g. 9-86 b).
• Stabilité active
La stabilité acti ve est modeste . Les mu scles concern és sont
ceux qui chevauchent l' interligne (deltoïde et trapèze), mai s ce
61 . Lee; lu xa tion s cl sublu xation s lai ssent souven t persister une mobilité
di te en ( touche de pi ano _. En effet, la réduction reste rarement main-
tenue du fait c!p 1.1 fa rblesse péricapsulai re.
~PAU lE • 325
sont des formations larges, n'ayant qu'un faible pouvoir de
maintien local. Il n'existe pas de muscle court renforçant les
ligaments.
ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE
• Conditions de stabilité
Compte tenu du grand débattement articulaire, il convient de
distinguer les conditions statiques et dynamiques.
Sur le plan statique
La conformation anatomique qui permet la grande mobilité
exp lique la fragilité du maintien. Les luxations y sont fréquentes.
On distingue les aspects passifs et actifs.
Sur le plan passif
L'articulation est comparée à une balle dans une soucoupe,
ce qui illustre le problème de cette sphéroïde non congruente
et non concordante (fig. 9-87).
• Le néo-acétabulum formé par la voûte coraco-acromiale est
un élément majeur du maintien.
• Le vide intra-articulaire (press ion de Weber) assure le contact
des ca rtilages, indi spensab le pour contrebalancer économique-
ment le poids du membre (Conzen et Eckstein, 2000).
• La capsule n'offre un serrage effica ce qu 'en situation extrême
d'abduction-rotation latérale (mouvement d'armé) : ses fibres,
parallèles en pos ition anatomique, se vrillent au cours de ce
mouvement, assurant ainsi la stabilité nécessa ire (Oebski et
coll ., 1999) (fig. 9-88).
• Le labrum contribue à la stabilité de la tête. Son ablation
réduit de 20 % la résistance aux forces de transla tions an téro-
postéri eures et supéro- inféri eures (Codine et coll., 2003a !.
 • LE ' 1E\tBRE SUPiRIEUR

• Les ligaments, antérieurs, limitent le risque de .Iuxat~on anté;

rieure, mais celle-ci est parfois possible par le poInt faIble sItue
entre les faisceaux supérieur et moyen du ligament gléno-humé-
raI. La stabilité verticale (suspension) est assurée par le coraco-
huméral (Codine et coll., 2003b). Le rôle des différents faisceaux

'*
~. ~- - Les rappotts
lalifp humérale sur
la g:Iène: une balle sur
ligamentaires varie avec les positions.
Sur le plan actif
..... soucoupe. La stabilité est assumée par l'englobement des tendons de la
coiffe (cf. fig. 9-40 et 9-41). Ils plaquent la tête contre la glène,
quelle que soit la position, lui assurant une stabilité sans cesse
adaptée. La stabilité active semb le être en rapport avec la qualité
proprioceptive des structures: des mécanorécepteurs recrutés
tardivement et des troubles de sensibilité profonde favorisent la
sup perturbation cinétique (Wa rner et coll., 1996 ; Forwel et Carna-
Lmed han, 1996).
On peut noter les points suivants.
• La stabilité verticale est assurée par le supra-épineux, jouant
un rôle suspenseur.
• La stabilité rotatoire est assurée par le couple subscapulaire
et infra-épineux/petit rond (fig. 9-89).
• La stabilité antérieure (zone des luxations) est assurée par le
seul vrai ligament antérieur: le tendon du subscapulaire. Il est
intime avec l'articu lation (fig. 9-89 et cf. fig. 9-41).
• La stabilité en coaptation est assurée par:
- La coiffe, dans son ensemble (Banas et coll., 1995).
- Le long biceps, plus faiblement. Son trajet intracapsulaire
le prédispose à un rôle stabilisateur. En position anatomi-
que, il plaque la tête vers le bas, le dedans et l'arrière, ce
Fig. 9-38 - Les fibres longitudinales de la capsule scapulo-humérale assurent un qui offre une composante d' abaissement contrebalançant
serrage stabilisateur en abduction-rotation latérale (position dangereuse).
le rôle ascensionnel de la courte portion (fig. 9-90). À 90·
d'abduction, il a un effet coaptateur max imal (Bonnel,
1992). Au-delà, il a une composante subluxante inférieure,
limitée par le ligament gléno-huméral inférieur. Dans les
efforts de flexion intense du coude, Duchenne de Boulogne
(cité par Martinez, 1971 ) note que la tête humérale tend à
ant
glisser sur la glène vers l'avant et que le trajet du long
biceps explique sa parti cipation stabilisatri ce.
- Le long triceps ajoute son rôle, quand l'abduction approche
de 90·. Avec le long biceps, il stab ilise le labrum et renforce
le plaquage de la tête contre la glène lors de la mi se en jeu
de l'a rti culation du coude (fig. 9-91 ).
~ 'j-8'J - Les ro/;Iteurs
trédidux et latéraux - Le deltoïde contribue à la coaptation en abduction et au
s'~ pour 5I3biliser centrage de la tête, grâce à la stri cti on contra ctile de son
!"léte MJtho- volume autour de l'articu lation, lors de sa contraction. Sa
~ement. structure et sa bourse synoviale le font considérer comme
une articulation prolongeant cell e de l' épaule et engainant
la racine du bras.

Sur le plan dynamique

La stabilité dynamique scapulo·huméral e dépend avant tout
de la bonne adéquation entre les deux os. Le démarrage pro·
pu lsif naît au niveau scapulo-thoracique et se prolonge par le
déplacement adapté de l' huméru s (Lippitt et M atsen, 1993 ).
 ËPAULE • 327

• Position de stabilité fonctionnelle

C'est la position dite de fonction 62 , aussi appelée position pri-
vilégiée de Gagey, ou encore close packed position de
Mac Conaill. C'est le placement offrant les meilleures garanties
de stabilité·' pour gérer les différents déplacements du membre
en rapport avec les gestes usuels" . Plus on s'écarte de cette posi-
tion, plus on place l'articulation en secteur d' inconfort, propice
aux instabilités. Cette position est oblique dans les trois plans de
l'espace (Viel, 1979) (fig. 9-92), d' environ 40' d'abduction dans
le plan frontal, 40' de flexion dans le plan sagittal , et 40' de rota-
tion médiale dans le plan transversal (Hsu et coll., 2002a).

• Variations physiologiques
Dans le plan frontal Fig. 9-90 - Le long biceps
tempère la traction
La stabilité-est garantie par le bon contrôle du roulement-glis- élévatrice du court biceps.
sement·' de la tête (glissement vers le bas de la surface de la
tête, simultané au roulement vers le haut provoqué par l' éléva-
tion latérale du bras) (cf. fig. 9-65 ). Ce mécanisme est dû à deux
phénomènes, l' un actif, l'autre passif.
• Un phénomène passif : c'est le rôle du ligament gléno-humé-
rai inférieur (Gagey, 1991), qui, situé en berceau sous l'articu-
lation, se déplisse puis est mis en tension dans l'abduction. Le
glissement antéro-supérieur de ses fibres sur la rotondité de la
tête lors de ce mouvement détend ses fibres, grâce à la rotation
latérale que cela induit, permettant ainsi plus d'amplitude
(Gagey, 1991 ; Codine et coll., 2003 a) (cf. fig. 9-67). Ce fais-
ceau, contrairement aux faisceaux supérieur et moyen, n'est
recouvert par aucun muscle: cela fait de lui le seul élément
résistant s' opposant aux luxations antéro-inférieures, ce qui l' a
fait décrire comme un véritable hamac (Capito, 1996).
• Un phénomène actif : c'est, en premier lieu, le rôle du supra-
épineux. Il peut être suppléé fonctionnellement par tous les ten-
dons à composante d' abaissement de l'humérus (cf. fig. 9-66),
c'est-à-dire les adducteurs. Dans les prothèses totales d'épau le Fig. 9·91 - Le long tricep'
(PTE) de type classique, le rôle de ces muscles reste essentiel: assure la relation épaule-
lorsqu ' ils ne peuvent plus le remplir, cela guide le chirurgien coude dans le mouvement
vers le choi x d'une prothèse dite inversée (fig. 9-93 ) (glène côté du coup de hache.
huméral et tête côté scapulaire).
• Il faut noter le rô le autorégulateur du deltoïde, par la direc-
tion de ses fibres entre O' et 60' d'abdu ction, et par l' appui de
son volume contractil e au-delà (cf. fi g. 9-48). Cela se traduit
par une résultante dirigée en dedans et légèrement en bas, qui
peut être décomposée en une action de coaptati on et une autre
d'abaissement de la parti e épiphysaire (cf. fi g. 9-4 9). Ce der-
ni er aspect intervient dans le dosage de l'act ion élévatri ce

62. C'est da ns cett e position qu' une éventuelle arthrodèse fi xe la SCJ-

puiD-humérale.
63. L' axe cie l'humérus est le plus perpend icula ire possible au plan de
la glène, et le liga ment gléna-huméral infér ieur devient parallèle à l'axe
de 1'huméru s, pre n ~lnt la tête en hama c. a b (

64. l a do minant e roncti onnelle de l'épau le rend la perle de mobilité

très invalidante, mai s quand une arth rodèse est nécessai re, elle est pra -
ti quée da ns lil pm,ilion précitée. Le jeu de mobilité est al ors compensé
par la scapul o· tho ra cique.
65. Le dépl acement vertÎ ca l de la tête humérale par ra pport à la glène
est de 1, 5 mm tous les 30· d' abduction Woppen et W alter, 1976).
Fig. 9-92 - Position de fonction : le bras est en position privilégiée,
intermédiaire dans chacun des plans de l'espace: frontal (a), transversal {b/,
sagittal (c).
 • LE \I[\IBRE SUI'1RIWR
Fig. 9-93 _ La proIhèse inversée d'épaule supprime le roulement-glissement de
WIêfe de l'humérus, au profil d'une translation circonférentielle sur la nouvelle
c tête scapulaire .,
diaphysaire et doit faire l'objet d'une pédagogie thérapeutique
adaptée (cf. fig. 9-69).
Dans le plan sagittal
la stabilité résulte d' une position centrée de la tête, autrement
dit de l'absence de jeu antéro-postérieur à ce niveau
(cf. fig. 9-59).
• En haut: les faisceaux du ligament coraco-huméral jouent un
rôle de frein stabilisateur. Le supérieur freine la flexion, et l' infé-
rieur l' extension (cf. fig. 9-61).
• Au milieu: les muscles infra-épineux et petit rond, en arrière,
et le subscapulaire, en avant, réalisent une stabilisation antéro-
postérieure par tension antagoniste (cf. fig. 9-89).
• En bas : le large faisceau inférieur du ligament gléno-huméral
s' étend en arri ère et en avant, jouant ainsi un rôle dans la sta-
bilité verticale et antéro-postérieure (Aioun, 199 1).
Dans le plan transversal
C'est le plan des rotations, référencé en trois positions: R1 ,
lU et RJ.
o la position RI , coùde au corps, nécessite de petits roule-
ments-glissements antéro-postérieurs qui sont sous la dépen-
dance de la tension équ ilibrée des tendons de la coiffe. Il s
empêchent le bâillement anorma l qui résulterait d' un roul ement
t5OIé. L' équilibre se joue principalement entre le subscapu lai re
dont le tendon est puissant (regroupant les lames penniformes
00 muscle" et double efficacement le ligament gléno-huméral
'"Y,.en"" -, et les muscles infra-épineux et petit rond.
o la pOSItion R2, c'est-à-di re bras en flexion, est celle du sec-
-' fie, wce des muscles antérieurs. Leur prédominance rota-
FJ. v·..
/='- '7-/ i
"A~ Irgcsmental rc contrôle la
4 "ft ..r.abdurIJOn.
rotation latérale, coude au
tri ce méd iale protège d' un déséquilibre latéra l, plus fréquent et
dangereux que du côté médial.
• La position RJ, bras en abduction, correspond au mouven:ent
d'armé d'un lancement de ballon (hand-ball) . Cette pOSition,
dangereuse sur le plan d~ la stabilité, est protégée. par l'enrou-
lement des fibres capsulaIres, qUi coapte 1articulation, et par le
faisceau gléno-huméral inférieur.
• Variations pathologiques
Pour Bonnel et coll. (1993), l'essentiel des pathologies dégéné-
ratives de l'épaule est le r~ultat, plus ou moins évolué, de dy~­
fonctionnements des couples d'actions musculaires dans les troIs
plans de l'espace. Cependant, .on ne sait pas toujours si ce désé-
quilibre est primitif ou secondaire, cause ou consequence (Leroux,
1999 ; Dubert, 2002). La reprogrammation sensitivomotrice de
ces désynchronisations occupe une place prépondérante en r.éé-
ducation, une autre étant dévolue au renforcement du deltolde,
préconisé par Gagey et Hue (2 000) en raison de la rapidité de sa
perte fonctionnelle au cours des pathologies, et de son rôle de cen-
treur déjà évoqué. Les malmenages, surmenages et traumatismes
sont autant de facteurs aggravants. Trois types de pathologies doi-
vent retenir l'attention: les instabilités, les dégénérescences et les
prothèses inversées (cf. infra).
Instabilités
Les instabilités vraies
Elles sont le fruit d ' un déficit des éléments stabi li sateurs. Les
solutions diffèrent selon le type d' instabilité, passives ou actives.
o Instabilités passives. Ce sont les hyperlaxités ligamentaires,
constitutionnelles ou acqui ses (luxations répétées), les arrache-
ments du labrum, ou les dysplasies osseuses. Si elles sont peu
importantes, ell es peuvent être compensées par entraînement
d'une protection musculaire de qualité, ai nsi que par une bonne
ergonomie des mouvements d'épaule. Si elles sont importa ntes,
elles nécessitent la chirurgie" .
o Instabilités actives. Elles sont consécutives à des ruptures de
coiffe, ou à des insuffisances musculaires acquises (générale-
ment par non-entraînement, ce qui alimente le cercl e vicieux:
insuffisance musculaire ~ non-entraînement ~ aggravation cie
l' insuffisance). La solution peut être rééducative, en ce qui
concerne la notion de réentraÎnement (traitement fonct ionnel ou
post-chirurgi ca l), ou chirurgica le, en ce qui concern e la suture.
les instabilités fonctionnelles
Elles résultent d' une mauvaise programmati on cinétiqu e cie
l'épaule, liée, semble-t-il, à des déficits sensori -moteurs (Warner
et coll ., 1996; Codine et co ll ., 2003 b), eVou d 'une insuffi sa nce
67. Les deux principales interventions son t :
Le bridage antérieur (intervention de Bankart), qui a pour effet de res·
treindre la rotation latéra le et d'assurer un secteu r antérieur protégé par
la plus grande tension ca psulaire - une variante utilise le tra ctu s ilio·
tibial (lannotti et coll., 2002).
La butée osseuse coracoïdienne, qui prolonge la voûte coraco-acro·
miale vers l'avant et le bas (intervention de l atarjet; ou de Palle). Cela
a pour effet de donner une meilleure réten tion de la tête humérale par
la voû te. Selon que les fibres du subscapu lai re ont été sec ti onnées, ou
simplement séparées dans le se ns de leur longueur; la rotation latérale
est momentanément interdite ou non.

musculaire, parfois nom mée coiffe incontinente . La solution est
kin ésithérapique (Poc ho ll e et coll., 2003) :
• Sur le plan qualitati f, il s'agit de rétabl ir un équilibre tonique
et de donner une vigilance proprioceptive de qualité à la pro-
tecti on musculaire de la coi ffe. Cela suppose des exercices de
déstabilisati on progressifs, en chaîne ouverte (programmés, pu is
aléato ires), pui s en chaîne ferm ée (sur plan fixe, pu is sur pl an
mobile) - ce dans les différents secteurs d'amplitude et avec des
intensités croissa ntes. Cela constitu e un programme de réédu-
ca ti on ri che et évoluti f.
• Sur le pl an quantitatif, il s'agit de rendre un minimum de
force à la muscul ature de la coiffe, et complémentairement à la
muscul ature large qui l'enveloppe. Tout déséquil ibrage de la
bala nce musculaire porte atteinte au pronostic de récupération
optimale (Pocho lle, 1997).
Dégénérescences
Ce sont les conséquences de conflits non ou mal traités. Elles
entraînent une épaul e douloureuse, avec perturbation s mécani-
ques. Le ti ssu de la coiffe tendineuse, mal réparé ou surmené,
devient le siège d' une dégénérescence fibreuse, cotée en fonc-
ti on de sa gravité (Lewertovski , 1999). Au-delà d' une certaine
va leur, l'étanchéité de la coiffe n'est plus assurée et les solutions
thérapeutiques devi ennent hasardeuses.
Prothèses in versées
Dans le cas d'une prothèse totale inversée, le déplacement
huméral en abducti on provient d'un simple glissement de la surface
concave sur la surface convexe, excluant tout couple de force" .
POUR CONCLURE
Il fa ut ret eni r que la st abi lité de l'épaule est essentiellement
active, muscula ire, c'est-à-dire liée à l'évolution spatiale,
contrai rement à la st abilité passive, beaucoup plus en rapport
avec la conformatio n a n atomiq u~ initia le. Cela soulig ne
l'importance capitale de la programmation neuromotrice dans
la rééducation de ce complexe .
CONTRAINTES
Le membre supéri eur travaille à la suspension, et non à la com-
pression comme le membre inféri eur. Ce n'est donc pas le poids
du corps qu i est en jeu, mais le poids du segment (et éventuelle-
ment de la charge portée), ainsi que le placement arti culaire, qui
contrai nt différemment certai nes zones (Angli n et coll., 2000).
ZONES DE CONTRAINTES
• Tête humérale. La zone la plus contrai nte est généralement
la partie moyenne, ce qui correspond à une position antéro-
latérale du placemen t brachia l.
• Néo-acétabulum . D u côté sca pul aire, ce ne sont pas seule-
ment la glène et son labrum qui sont co ncern és, mais tout le
68. Dan s ce G IS de figure. une technique cie mobi lisation passive util i-
sa nt un coup le (dite cn abêlissement de la tête) serait da ngereuse, ca r
contredlsJnt 1.1 nOl/velle méc<l nique.
( PAULE • 329
néo-acétabu lum, intégrant la voûte coraco-acromiale. La zone
la plus contrainte est la zone supéri eure, qui est la partie dure
et résistante de ce néo-acétabulum.
• Coiffe-ménisque. Entre la tête et le néo-acétabulum, les ten-
dons de la coiffe fo rment une couche tendineuse réa lisant un
matelas interposé entre les structures dures et intégrant des
bourses synoviales pour faciliter le gli ssement et amortir les
pressions. Le tendon le plus armé, face aux contrai ntes, en
majorité supéri eures, est celu i du supra-épineux - que Le Cœur
(1988) a comparé à un ménisque actif. Cette coiffe-ménisque
forme une zone de transition semi-rigide (cf. fi g. 9-32 ).
CONTRAINTES STATIQUES
• Suspension
• En l'absence de charge (situation la plus banale), la suspen-
sion du membre est assurée passivement par l'action du vide
intra-articulaire, qu i est de l'ordre de 15 à 20 daN"' (le poids
du membre supéri eur est d'environ 3 à 5 daN'·). Cette marge
de manœuvre permet le port de charges légères sans di fficulté.
• Lorsque la charge augmente, la tendance est à diminuer le
bras de levi er de la charge par rapport à l'axe corporel (rappro-
chement). Cela a pour effet de placer la scapu la en légère son-
nette latérale, surélevant légèrement le moignon de l'épaule,
afin d'amarrer la tête huméral e sur le rebord inféri eur de la
glène, c'est-à-dire en appui sur le pilier de la scapu la (fi g. 9-94).
• U n cas particulier est celui des suspensions du corps par les
bras. Il fa ut distinguer deux cas:
69. Décanewtons.
70. Il représente 0,05 fois le poids du sujet (Winter, 1994) (cf. chapitre
bases fondamentales).
Fig. 9-9-1 - l e port de
chMge (1 bout de bras
entraîne une inclin<lison du
tronc (raccourcissement du
bras de levier résistant) et
une sonnette latérale
(appui sur le bord inférieur
de /. glène el /e pilier de /.
sc.pu/al.
 • LE \\f\'UmE SUf'tRIEUR
Fig. 9·95 - La suspension
est rarement pure ; dans ce
cas elle sollicite les grands
dorsaux.
b
Si l'appui partiel est fréquent, notamment sur une canne, l'appui
"'" 1}..96 -
liUI et so/lIcitmt (al, voire acrobatique (b).
_ Les suspensions pures (sans aucun contact avec le sol).
Elles sollicitent obligatoirement les deux grands dorsaux
qui forment une paire de « bretelles " soulageant la tr;c-
tion du tronc vers le bas (fig. 9-95). La suspenSion d un
seul côté requiert une sommation totale et maximale de
la musculature (Opila et coll., 1985 ; Bachschmidt et coll.,
2001).
_ Les suspensions mixtes, qui associent la suspension des bras
et l'appui partiel des pieds au sol (simple contact). Elles sont
moindres et autorisent donc une décontraction des grands
dorsaux, ce qui peut permettre de tirer davantage sur les
capsules, si nécessaire. Il est évident que, dans la suspen-
sion à deux mains, l'effort est deux fois moindre qu'avec
une seule.
• Appui
Plusieurs situations sont envisageables. Les plus fréquentes
engendrent, heureusement, des contraintes négligeables.
• Position à quatre pattes: situation rare et non contraignante.
• En appui sur une table: la situation est fréquente, mais peu
contraignante (l'essentiel de l'appui passe par les membres infé-
rieurs, la ou les mains n'apportent qu ' un complément très par-
tie/).
• En appui sur un outil: la situation est occasionnelle, généra-
lement aidée par le poids du corps, ou l'a ppui simultané d'un
membre inférieur. L' utilisation d' une canne relève de ce cas.
• En appui sur un membre: c'est le cas d'une personne
allongée sur le côté et se tenant buste relevé grâce à un appui
sur le coude. L'inconfort vient de la durée, qui impose un relâ-
chement musculaire. Les structures passives sont alors les seu-
les à lutter contre l'élévation maximale de la tête en direction
de l'acromion. La solution réside dans le changement fréquent
de position, ou dans l'adjonction d' un appui thoracique
complémenta ire.
• En appui sur des barres parallèles: la situation est rare (gym-
nastes), encore peu contraignante lorsqu'elle est symétrique. Ell e
le devient de façon extrême dans des positions acrobatiques
(fig. 9-96).
• Contraction musculaire
La force compressive développée par les muscles est la plus
grande source de contraintes ; ell e peut se chiffrer en centai nes
de déca newtons (daN). Le Coeur (1988) a calcul é ces forces en
les éva luant à 5 daN par cm' de section musculaire". Il donne
un chiffrage globa l de 400 daN, et un détail des principaux
groupes se répartissa nt ainsi :
• Suspenseurs : court bi ceps (8 daN) et long biceps (12 daN) ;
coraco-brachial (12 daN) ; long triceps (70 daN) ; deltoïde
(antérieur: 11 daN, moyen: 30 daN, postérieur: 20 daN).
• Abducteurs: il s'agit du couple deltoïde moyen (3 0 claN) et
su pra-épineux (20 daN).
7 1. Selon les auteurs et les protocoles, les forces norm ali sées su r muscle
isolé de mammifère ont une va leur de 2 à 3 daN par cm! (C o u be l et
l ensel·Corbeil . 1998).
 ~PAUlE • 331

o Adducteurs: les « trois grands» réalisent 215 daN, avec

décompression de la voûte coraco-acromiale.
o Rotateurs: suprématie des rotateurs médiaux (80 daN) sur les
rotateurs latéraux (40 daN).
Co
CONTRAINTES DYNAMIQUES

• Éléments « tampons »
La coiffe et les structures de glissement annexées réalisent une
augmentati on de surface qui répartit mieux les contraintes. Cel-
les-ci s'exercent sous forme de pressions associées à des frotte-
ments, lesquels sont transformés en glissements grâce aux
structures antifrottements que sont les bourses synoviales. Il ne
s'agit donc pas d'un simple contact entre deux cartilages, mais
de contraintes transitant par des éléments tampons mobiles et, ~~~----~-- __~__~~~~ o
30' 60' 90' 120' 150'
de ce fait, sujets à inflammations et à usure (dégénérescence).
Outre l'intensité des contraintes, ce sont la durée, la répétition
Fig. 9-97 - tvolution des contraintes (Co) de la scapulo-humérale en fonction
et la position articulaire qui constituent les facteurs aggravants. de l'amplitude ('), en cisaillement (trait plein), en compression (pointillés) el leur
courbe globale (tirets·points). Les flèches indiquent les valeurs maximales.
• Position d'économie
C'est la position de fonction. Grâce à son placement intermé-
diaire et à la mobilité scapulo-thoracique, elle ménage l'étire-
ment de structures, place les muscles en course moyenne, donc
en secteur de force économique. Grâce au bon centrage qu'elle
offre, elle minimise les décompositions parasites à type de
cisaillement. Cette position est donc une situation de contraintes
moindres, dont elle économise les composantes dynamiques en
s'intégrant dans l'étendue de la chaîne articulée du mouvement.

• Au cours de l'abduction
En passant de la position coude au corps à l'abduction maxi-
male, les contraintes scapulo-humérales évoluent, ce qui permet
de distinguer quatre secteurs (Viel, .1979) (fig. 9-97) : Fig. 9-98 - L'économie
o Au démarrage de l'abduction: les contraintes sont faibles. nécessite l'emploi des deux
épaules plutôt que d'une
o Aux environs de 60' : le ci saillement est dominant. seule.
o Aux environs de 90' : la compression est dominante.
o Au-delà de 90 ' : les contraintes diminuent.

ADAPTATIONS o Diminution du bras de levier résistant, utilisation du moignon

La lutte contre les contraintes associe trois mécanismes.
• Réaliser des conditions optimales
Il est indispensable de n' utiliser l'épaule qu'en situation de
confort maximum, autrement dit en respectant le centrage de
la tête et la bonne adéquation entre placements scapulaire et
huméral. Tout doit tendre à se rapprocher de ce secteur de
coniort (position de fonction ou privilégiée), avec alignement
du tronc.
• Diminuer les contraintes
de l'épaule (fig. 9-99 a).
o M ajoration du bras de levier moteur: augmenter la longueur
d' un manche d'outil, ou celle des bras d'une brouette
(fig. 9-99 b et cl .
• Transformer les contraintes
Il s'agit de modifier le type de contrainte en passant par un
autre type d'effort, par exemple (fig. 9-99 c) :
o Port sur l'acromion, au lieu du port à bout de bras
(cf. fig. 9-5) .
o Soulever à l'a ide d'un levier, ce qui utilise une force d'appui,

Cela consist!' à privilégier l' économie: à la place d'une force en traction.

o Ut ili sation des deux épaules au lieu d' une (pousser à deux o Utilisation d' un appui complémentaire pour réaliser un levier

bras plutôt qu'u n seul) (fig. 9-98). (appui sur la cui sse).
 • lE ' 1E'\8"E SUptRIEUR
a b
~ 9-99 _ Aménagement par transformation des contraintes: utilisation de l'acromion (a), utilisa/ion d'un levier (b), u/ilisa/ion d'une machine (c).
• Utilisation d'une machine - par exemple pousser une
brouette plutôt que de porter des charges, ou même recourir à
des appareils de levage.
PATHOLOGIES
Elles sont liées à des défauts qualitatifs et à des phénomènes
quantitatifs.
• Mauvais rapport des surfaces de contact
Les contraintes s'exerçant dans les secteurs d'amplitude
extrême surchargent certains compartiments articulaires et ten -
dent à décentrer et déséquilibrer l'articulation. Il s'ensuit une
sursollicitation musculaire de protection, engendrant à son tour
malmenages et surmenages, générateurs de pathologies inflam-
matoires et dégénératives (Mayer et coll., 1994).
• Mauvais placement scapulaire dynamique
Le placement scapulaire, oblique de près de 45 ' dans les trois
plans de l'espace, est une situation typiquement intermédiaire,
il partir de laquelle la scapula peut se propulser dans les diffé-
rentes directioC15, selon les besoins.
l..n défaut de placement initial crée un handicap pour les
f""'OU',ements. La tendance la plus fréquente est celle de l'enrou-
Iftnmt des épaules, avec plus ou moins d'élévation . Cela se tra-
~ par des tensions musculaires douloureuses avec une
-~·AlJt"Al des enrouleurs (petit et grand pectoraux), et une ten-
.....or. rY",I<"Alreuse des élévateurs (trapèze supéri eur et élévateur
,.,.. -< v..-.puI3,. Il s'ensuit un placement huméral en rotation
-H: .. ,. ~nt 1(:5 rotateurs latéraux en difficulté pour assumer
CI' u.or.-·;;-= SI.abllisateur lSeidler et coll., 2002 ). Dans ces
o r/.. r: "".JS "" rn<.JlJVements dans le cône de révolu tion
(
antéro-supéro-Iatéral sont victimes d'un déséquilibre dynami-
que dans lequel les muscles faib les sont obligés de se su rpasser
pour vaincre une résistance trop forte et engagent le déplace-
ment de fa çon non physiologique (défaut d'abaissement et
d'ouverture latérale). Cela ferme le cercle vicieux en surmenant
et en malmenant les structures, bloquant les adaptations salva-
trices.
• Mauvaise ergonomie des gestes
Un comportement gestuel ne tenant pas compte du rythme
scapu lo-huméral conduit inexorab lement à des dyschronomé-
tries, des déséquilibres toniques et des malmenages musculai-
res. Ils sont générateurs de détérioration des éléments tampons
et des structures de glissement, et conduisent ensuite à une alté-
rati on inflammatoire puis dégénérative de la coiffe. Cette mau-
vaise ergonomie est souvent liée à un placement scapu laire
initial mal ajusté (cf. § précédent).
Le défaut le plus cou rant consiste à bloquer la scapu lo-humé-
raie, en tétanisant la muscu lature environnante, tout en cher-
cha nt à gérer un mouvement donné. Cela inhibe tout schéma
moteur cohérent, et le pat ient lutte avec sa musculatu re sca pulo-
thorac ique pour dégager un peu de mobilité. Le résu ltat est une
mauvaise efficacité gestuelle, un coût énergétique important,
une absence de fluidité du geste (Mayer et coll. , 1994).
• Durée ou répétition
L'épau le, spécialement celle du côté dominant, est largement
sollicitée dans la vie quotidienne. Selon les caractéristiques des
gestes de loisi rs, pro(essionnels ou sportifs, l'épaule peut deveni r
le siège d' un surmenage conduisant à des pathologi es de rhu-
matologie dégénérative, avec parfois des ruptures asymptoma-
tiques pendant un certain temps (Elleuch et co ll. , 2002 ). Il est

souvent difficile de différencier la cause et les conséquences des
patho logies, les phénomènes patho logiques s' autoentretenan t
souven t (Dubert, 2002). Les gestes fréquemment répétés, o u de
lo ngue durée, induisent deux phénomènes:
• D'une part, une multiplication des contrai ntes, qui risquent
d'être d'autant plus ma l équilibrées qu'il ya fatigue des structures.
• D'autre part, des phénomènes inflammatoires générateurs
d'œdème, donc d 'augmentation de pression interne et de moi ns
bon ne vascul ari sation, ce qui crée l'engrenage: répétiti on
~ phénomène congestif ~ œdème ~ compression ~ blocage
vascul ai re (ischémie) ~ nécrose.
POUR CONCLURE
Les contraintes sont essentiellement d'origine musculaire et
aggravées par les dysfonctionnements de placement et de
rythme du complexe de l'épaule. Les conflits et malmenages
trouvent leur so lution dans une meilleure gestion du complexe
et les surmenages dans une économie des gestes.
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ÉPAULE • 333
Le complexe de l'épaule est dominé par deux unités :
La scapulo-thoracique, qui est une machine simple, donc
robuste, et la scapulo-humérale, qui est une machine sophIsti-
quée, donc fragile.
L'adéquation de ces deux unités met l'accent sur le placement
scapulaire dynamique initial, qui traduit l'axialité entre le tho-
rax et le prolongement brachial. Synchronisation et ergonomie
,ont les mots-clé,.
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 Avertissement: la prono-supination est traitée au chapitre 11
Poignet

BASE DE R~FLEXION

SITUATION

Le coude est l'articu lation intermédiaire du membre supé-

rieur (fig. 10-1 ), s'étendant de l'épiphyse inférieure de l' humérus
aux épiphyses supérieures des deux os de l' avant-bras.

CARACTÉRISTIQUES

Il est remarquable de constater que le coude humain n'offre

Fig. 10-1 - Le coude est
aucune caractéristiqu e propre. Les singes se divisent schémati- une pièce en situation
quement en deux types, selon qu' ils sont de petit ou de gros poids. intermédiaire.
• Les premiers, appelés brachiateurs, se déplacent rapidement
dans les arbres, ce qui nécess ite une excellente stabilité articu-
laire', fournie par une ginglyme à trois joues, contre deux seu-
lement chez l'ho mme.
• Les seconds, appelés knuckle-walking', plus lourds, se dépla-
par lui-même comme un oiseau, mais peut inventer ce qui lui
cent au sol sur leurs quatre membres. Ils ont des coudes qui
manque et voler quand même. Le coude humain illustre parfai-
ressemblent à des genoux. Leur train an térieur est un membre
d' appui et l'o lécrâne est très développé, donnant au triceps un tement ce caractère « généraliste ' .
bras de levier conséquent, équ ivalent de la patella au genou.
Ces ca ractéristiques disparaissent chez l' homme, signe parmi VOCATION FONCTIONNELLE
d'a utres d'un ca ra ctère essentiel de l'espèce (fig. 10-2), qui est
• Un réglage de longueur de type charnière, ce qui est impor-
que l'être humain est « le spécialiste de la non-spécialisation ' .
tant car il permet une pénétration totale de l'espace (fig. 10-3 a),
Tout ce que l'homme fait, un anima l le fait mieux: courir (gué-
pareI), sauter (kangourou), nager (poisson ), monter aux arbres ce qui est différent d'un système mécanique industriel de type
(s inge), marcher su r des rocs (mouflon), mais aucun ne peut faire piston (fig. 10-3 b).
tout à la foi s, comme l'hom me, qui , certes, ne peut pas vo ler • La fl exion du coude donne aux rotations d'épaule la capacité
d'assurer des captages latéraux de proximité (à la différence de
ceux de grande amplitude gérés par l'épaule) . Cette fonction est
1. Les frJctures de membres, dont ils peuvent être victimes, sont dues à
des défaut s d'a tte rrissage e n raison de leur vitesse. En déplacement dans liée à la région cervica le chez les animau x utilisa nt les prises
les arbres, leur qabilîté n'cs t jamais mi se en défaut. de mâchoires (fig. 10-4).
2. En rai son de l' Jppui de la tête de leurs prem ières phalanges sur le sol
(le terme J..nocklc, sans équiva lent en frança is, désigne les arti culati ons • La non-spéc ificité du coude le conduit à s'associer aux arti-
in terph alangicnncs lorsque le poing est fermé). cu lations voisines pour trouver des singu larités: soit a,ec
 • LE '1l'18RE ~RIEUR

Fig. 10-2 - L'humain n'a ni les caractères

du singe brachiateur, ni ceux du singe
marcheur.

a b
b
Fig. 10-4 - Chez l'animal, le captage est souvent assuré par la région cervicale
(a); certaines tortues, d'ailleurs venimeuses, ont une liberté cervicale leur
fic. 1..3 -
Le réglage de la longueur du membre supérieur est le lait d'une permettant de mordre loin en arrière. Le coude humain permet la pénétr<ltion
~ He' 'a et non d'un système d'allongement lb), de l'espace de captage du membre supérieur (b).
 COUDE • 339

l'épaule, pour élaborer des gestes de force, soit avec la mai n',
,
, --,
pour développer des gestes de finesse.
r r---
1 \
1 \ \

FRÉQUENCE DES PATHOLOGIES

,,
1 , ,
1 ,
\
\
\
\
,
\ \
,
,,
1 1 \ \
• La traumatologie est très représentée (entorses et fractures). \ \

La complex ité anatomique explique sans doute la difficulté réé- , 1

1
\
\
\
,
1
ducative de cette articu lation et les séquelles fréquentes. 1
<=-.-
• La rhumatologie est représentée par les suites posttraumati-
ques (a rthroses) et les tendinites (tennis- ou golf-elbow).
• La neurologie est peu représentée, tant centrale que périph é-
riqu e. Les retenti ssements sont liés à l'atteinte du nerf radi al ou
du musculo-cutané.
a

RAPPELS ANATOMIQUES

Fig. 10-5 - Valgu, en extension par inclinaison de l'axe huméral la), par
SUR LE PLAN MORPHOLOGIQUE
angulation épiphyso-diaphysaire de l'ulna lb), par association des deux
L'os est sous-cutané en trois endroits, avec la présence de phénomènes le).
paquets vasculo-nerveux dans les zones protégées. Le coude n'a
pas de secteur d'extension' . Il possède une légère angu lation
fro ntale, en position de rectitude: le valgus du coude. Il est dû à :
• L'obliquité de l'axe articulaire (fig. 10-5 a), qui provoque un
va lgus en rectitud e et aurait tendance à porter l'ava nt-bras en
dedans lors de la flexion (Ericson et coll., 2003) .
• L'angulation épiphyso-diaphysaire de l'ulna (fig. 10-5 b), qui

I~
provoque un va lgus en rectitude et aurait tenda nce à porter
l'ava nt-bras en dehors lors de la flex ion . Ce phénomène et le
précédent s'associent en rectitude et se neutralisent en flexion l ,
l ,
(fig. 10-5 c) - ce qui explique que le va lgus phys iologique
n'existe qu'en rectitude. :~-", ,-f' '\
• La gorge de la trochlée: peu marqu ée chez l' humain, elle a 1
une inclinaison variabl e. Son rôl e est mineur, et explique pro-
bablement la posi ti on de l'avant-bras, légèrement en dehors ou
a b
en dedan s se lon les sujets, lors de la flexion s (Kapandji, 1980).

SUR LE PLAN OSSEUX

• Humérus
• L'extrémité infér ieure a une forme d'étri er frontal, tri angulaire
à base in fér ieure, déhiscent en son centre et limité par tro is côtés
dont l' in férieur est enroul é d' une surface arti culaire.
• Cette extrém ité est déjetée en avant, de 30" à 40", ce qui amé-
liore les possibi lités du secteur de flexion (fig. 10-6 a, b).

3. On peut noter que le coude ne répond pa s à la métaphore que Dolto c d

(197 6) avait donnée du genou: « un va let soumis à deux maîtres )1 . En
effet , alors que le plcd ne peut se sou straire au contact du sol, la main,
Fig. 10-& - Amplitudes de flexion du coude: avec une palette humérale
c lic, peut toujours lâcher ce qu'el le tient, en cas de danger.
4 . Ce qui fa it p,1r! cr poufa is de « défl ex io n au lieu de mouvement
)1
verticale et des processus ulnaires de même taille (olécrâne et coronoïde) (a ),
d'extension. avec une palette humérale déjetée en avant (b et cJ, avec un coronoïde
S. Indépendamment de la rotati on d'épaule, fonctionnell ement asso- raccourci et un olécrâne enveloppant (d).
ciée.
 • LE \1EM8RE SUptRIEUR

~ 1"--Humirus ,en ""ut: vue antérieure ;

.;, : ,lA' U>iérieure) et ulna (vue latérale)
chez ,. abus ou sapdjou (a), l'hylobate ou
b le pongo ou orang-outang (cJ,
, booIo ou homme (d). Notez le bras de /evier
~I de l'oIéaâne chez l'arboricole
lnchiMeut (a), la troisième joue de la ginglyme
chez riJtboricoIe sauteur!bJ. le bras de levier
de la ligne bi-épicondylienne chez /es
""8'" ,.. b, c) et son absence chez l'homme,
I0OI comme l'absence relative de bras de levier
rnq,.tal et de troisième joue J la ginglyme.

a b ( d

• La ligne bi-épicondylienne coupe toujours la surface articu-

laire, contrairement à ce qui s'observe chez le singe (qui pos-
sède ainsi un meilleur pouvoir fléchisseur de ses épicondyliens
médiaux') (fig. 10-7d).
• L'axe capitulo-trochléaire est oblique en dedans et en bas
(environ 9S' par rapport à la verticale) et vers l'a rrière (environ
a S') (Nordin et Frankel, 2001) (fig. 10-7d).
• La trochlée possède une gorge inexistante, contrairement à celle
du singe. Il s'agit d' une simple dépression enroulée autour de la
trochlée: elle est plutôt verticale en avant et oblique en haut et en
dedans à la partie postérieure, avec des variables (fig. 10-8).
b • La joue médiale de la trochlée est plus large (cf. Ulna) et des-
r,&- 10-8 - Le faible
marquage de la gorge de la cend plus bas, ce qui explique l'axe articulaire légèrement obli-
trochlée I~;sse voÎr un axe que en dedans et en bas (fig. 10-8).
J peu près vertical en vue • La trochlée développe un secteur de 330' environ, c'est-à-
antérieure (a), un peu (
dire proche du cercle complet (fig. 10-9 a).
ob/Hp! en vue
inlirieure (b), et plus • Le capitulum n'est présent qu'en avant et en bas, il offre un
ob/Hp! en bas et en dehors secteur d'environ 180' (fig. 10-9 b).
en vue postérieure (cJ et • Les deux fosses occupant la partie centrale peuvent communi-
Mlant dam le sens du quer, elles permettent un ancrage stabilisant les becs de l' ulna (olé-
~ en rectitude. crâne et coronoïde) dans les positions extrêmes (cf. fig. 10-29 a,b).
• L'épicondyle médial, proéminent, assure l'amarrage et le bras
de levier de muscles fléchisseurs et pronateurs (Senut, 1978a,
1978b) (fig. 10-10).
• L'épicondyle latéral représente une colonne d'appui pour la
tête radiale, ainsi qu ' une plage d' insertion pour des muscl es
extenseurs-supinateurs (fig. 10-10).

6. Chez l' homme, seu l le rond pronateur, si tu é en position haute au-

dessus de la crêle transversale, peul assurer un pelit rôle dans la flexion
du coude, correspondant à des mou vements sans puissance
(cf. Mobilités fonctionnelles).
 COUDE • 341

• Ulna
o L'incisure trochléaire regarde en avant et en haut d'environ
45', elle offre un arc de 180' (fig. 10-7 et 10-12).
o Ses deux joues (contre trois chez le singe brachiateur) sont
asymétriques : la partie inféro-Iatérale est amputée par la surface
de contact pour le radius, rendant la joue latérale moins large
Fig. 10-9 • La coupe
que la médiale.
sagin.le par la gorge de la
• Le processus coronoïde est raccourci, favorisant ainsi un gain trochlée montre un arc
de flexion (fig. 10-6 c, dl . cartilagineux d'environ
JJO' (a). Une vue latérale
o L'olécrâne offre un bras de levier pour le tendon tricipital
de l'humérus montre un arc
(p lus faible que chez le singe knuckle-walkingl, de façon un peu cartilagineux du capituJum
330·
équivalente à la patella pour le quadriceps' (fig. 10-7). d'environ '80' (b).
o L'i ncisure radiale offre un contact concordant (fig. 10-11 ) a b
avec le radius (ce qui n'est pas le cas à l'épiphyse inférieure)
(Hamasaki, 1983 ; Dufour et coll., 2003).

• R~dius
o Il est solidaire de l' ulna pour la flexion-extension, et indépen-
3
dant pour la prono-supination.
o La section transversa le de la tête est très légèrement ovalisée'
(Captier et coll., 2002), ce qui semblerait favoriser le passage Fig. 10·10 - L'épicondyle
de la tubérosité radiale et la mise en tension de la membrane latéral reçoit l'amarrage du
2 LCR (1) et des muscles
interosseuse en position intermédiaire (fig. 10-11) (Van Riet et
extenseurs-supinateurs (2).
coll., 2003 ; Mahaisavariya et col l., 2004). la plasticité du liga-
L'épicondyle médial reçoit
ment annulaire absorbe la très légère variation de diamètre au l'amarrage du LCU (J) et
cours de la prono-supination . Le pourtour de la tête est très légè- des muscles fléchisseurs-
rement bombé, ce qui permet la discrète inclinaison liée à la pronateurs (4).
pronation (cf. fig. 11-21 ).
o la fovéa de sa tête, concave', représente un arc de 30' à 40'
(fig. 10-12) (Veeger et coll., 1997)

SUR LE PLAN ARTICULAIRE

Le coude est formé d' une seule cavité pour trois articulations
a
~,,
\
b

': \.\. . \.
~:
~
t

~
d

\
'

.
:

~
~

'

m
• D
(fig. 10-13). Cela explique l' interdépendance des mouvements
concernant ces trois interlignes et les retentissements mécani-
ques en cas de pathologie.
o Articulation huméro-ulnaire. C'est l'articulation maîtresse du ,, ,t, \
.
...\.. .......... .. .
'
coude. Son type arti culaire est une ginglyme, congruente et \
, ,' ,,
concordante.
o Articulation huméro-radiale. C'est une sphéroïde, bien \".J
'yr . . \ 'Ir, 1
Fig. 10·11 - Bien que de surface
'., ~\\
qu'elle n' exploite que deux des trois degrés de liberté théori-
concordante avec l'ulna, grâce à
ques. La présence de l' ulna neutralise la possibilité d'abduction- la plasticité du ligament annulaire, "
adduction. Ainsi, dans l'opération de Krukenberg, après ampu- la tête radiale est très légèrement ~ 65· \ \
tation de la main, les deux os de l'avant-bras sont désolidarisés ovalisée, avec un diamètre plus ,,
afin de permettre au radius d'avoir une liberté latéra le (troisième petit dans une direction (d) que , ,
l '
degré de liberté), autorisa nt ensuite une prothèse de mai n avec dans l'autre (0 ). En supination (a), 1

écartement du pouce (cf. fig. 10-33). en pronation (b). ~

7. Lo rsque la patella est fixée par des broches. cela se nomme une
.. olécrânisJtion de la palclla.
8. 57 % des têtes sont oVJles (dia mèt res de 20 et 22 mm ), les autres o nl
un diamètre de 21 mm.
9. Ellc est proionde d'cm Iron 1,4 mm.
 • LE "'~\18RE SUPlRIEUR

o Articula/ion radio-ulnaire supérieure (RUS). Elle est en rela-

\
, tion mécanique avec la radio-ulnaire inférieure (RU!), toutes
deux des trochoïdes. La différence est la congruence (f,bro-
cartilage annulaire) et la concordance de la supérieure.

SUR LE PLAN CAPSULO-L1GAMENTAIRE

• Capsule
Elle est lâche sagittalement, avec des culs-de-sac antérieur et
postérieur'· (fig. 10-14), et tendue sur les ~ôtés ~absence d'?bduc-
. up tion-adduction). L'insertion sur le col rad ,al presente un recessus
Fig. 1()·12 - L'incisure
ulnaire offre un arc de L.nt périphérique autorisant les mouvements de rotation axiale
/80', et la fovéa radiale un (prono-supination) (fig. 10-15). Cette capsule unique est innervée
arc de JO J 40'. par les quatre nerfs qui transitent à ce niveau (fig. 10-16) : le mus-
culo-cutané en avant (comme pour les muscles antérieurs), le
radial en arrière (comme pour les extenseurs), le médian en avant
et en dedans (comme pour les épicondyliens médiaux antérieurs)
. up et l'ulnaire en dedans (comme pour le muscle médial: le fléchis-
Lmed seur ulnaire du carpe) (Esnault et Viel, 1974).

• Synoviale
Elle présente les mêmes replis que la capsule. Au niveau
huméro-radial, elle forme un repli méniscoïde circonscrivant
une partie de la fovéa, formant une structure tampon intercalée
à la périphérie de l'interligne (fig. 10-17) (Duparc et coll., 2002).

Fig. 10-1] - La capsule du • Ligaments

coude enferme /rois Ils sont présents sous forme de trois systèmes.
articulations dans une o Un systême collatéral, médial et latéral, huméro-ulnaire dans
même poche articulaire.
les deux cas (afi n de ne pas bloquer la rotation radiale)
(cf. fig. 10-10). Le ligament collatéral ulnaire est le plus puissant
(il protège l'angulation en valgus du coude) (Fuss, 1991 ; Floris
et coll., 1998; Beckett et coll., 2000; Seki et coll., 2002) ; son
faisceau antérieur est quasiment isométrique, le postérieur
s'allonge avec la flexion . Le collatéral radi al est totalement iso-
métrique (Nordin et Frankel, 2001).
o Un système annulaire formé par un fibrocartilage ulno-
ulnaire circonscrivant la tête radiale et rétréci à son pourtour
2
inférieur, empêchant la subluxation inférieure de la tête
(fig. 10-18 a). Il forme un maintien puissant, mais souple
(compte tenu de la légère ovalisation de la tête).
o Un système annexe comprenant le petit faisceau oblique
annexé au ligament collatéra l ulnaire (renfort des fibres médiales)
et le ligament carré (renfort inférieur). Avec le système précédent,
il forme une cuvette de rétention de la tête radiale (fig. 10-18 b).
~ 10-14 - Culs-de-iac
upwUlfe5 ; brachial Il J,
• Ligaments à distance
/Tups brachial Ill, bourses C'est la membrane interosseuse" (MIO), qui maintient le
.,.m.~ ,J " cul<-de- contact entre les deux os, aidée par la corde oblique (Pfaeffl e el
SM' 4 . sup
L post
10. Ils sont tra ctés par des fibres musculaires profondes émanant du bra -
chial, en avant, et du vaste médial en arri ère.
11 . Selon les auleurs (ci lés par Palurel 1195 11), la M IO esl considérée
comme une aponévrose d'insertion musculaire (Cruveilhicr), une mem-
brane d'union (Sappey), un frein à la supina ti on (Weitbrccht), la rémi -
niscence d'une union primitive des deux os (Gegenbaur), ou une
structure de transmission des contraint es (Poirier, Hcnnequin, Lopès).
 COUDE
• 343

·up
Lmed

t t
,'
.' 1
"
a b (

Fig. 10·15 - Repli annulaire autour du radius (1). Comportement de la capsule en position neutre (a), en pronation (b) et en supination (c).

a b

, up
L med

Fig. 10·17 - Repli

méniscoïde au niveau
huméro·radial:
capsule (1), repli
méniscoïde (2), ligament
annulaire (3), synoviale (4).
Fig. 10·16 - la capsule antérieure (a) est innervée : en dehors, par le nerf radial,
comme le muscle supinateur (gris clair) ; au milieu, par le nerf musculo·cutané,
comme les brachial et biceps (pointillé) ; en dedans, par le nerf médian, comme
le rond pronateur (hachuresl. la capsule postérieure (b) est innervée : en
dedans, P'" le nerf ulnaire, comme le FUC (gris loncé) ; au milieu et en dehors,
par le nerf radial, comme les muscles triceps et anconé (gris clair),

.up
L ant

Fig. 10·18 - ligament

annulaire: sa composition (a)
ct sa conformation cn cu velte
2
(b). Fibres supérieures
(réfléchies) (t ), libres
inférieures (circulaires) (2),
lig.Jmrnl carré (3).

a b
 ).1.1 • l E Mf\1BRE SUPlRIEUR
a b
Fig. 10-19 - En avant (a), la
membrane interosseuse est
oblique en bas et en dedans.
Quelques fibres postérieures (b)
sont d'origine musculaire
(fibrose des muscles
postérieurs: long atxJudeur,
court et long extenseur> du l,
extenseur du 1/), et donc
obliques en sens inverse.
r~ 10-20 - Les muscles du coude sont répartis en muscles courts (1) et muscles
longs, proximaux fléchisseur> (2) ou extenseurs (3), et distaux, fléchisseurs (4)
ou extenseur> (5).
Fig. 10-21 - Le plus court
trajet des fibres du brachio--
p radial correspond à une
position de prono·
supination intermédiaire,
par rapport à la
supination (5) ou à la
pronation (P).
coll., 2000). Ses fibres sont obliques en bas et en dedans. Elle
est quasiment isométriqu e (Soubeyra nd et coll ., 2004). Renfor-
cée par les insertions musculaires, qu'elle supporte tant en ava nt
qu'en arri ère 12, elle interdit tout éca~ement. ou a~cen slon, mais
autorise la légère décoaptation humero-radla le (fig. 10-19).
SUR LE PLAN MUSCULAIRE
On peut classer les muscles en trois groupes (fi g. 10-20) : les
muscles longs du bras et de l'ava nt-bras et les muscles courts
du coude.
• Muscles longs du bras
Ce sont les muscles brachial, biceps et triceps brachiaux.
• Le brachial est le brachiateur par excellence. Il agi t en flexion,
quels que soient le mode d'activité ou le placement de l'articu-
lation. De plus, c'est un protecteur antérieur large et efficace. Il
se termine sur l'os médial de l'avant-bras, avec une expa nsion
latérale.
• Le biceps est fl échisseur essentiellement en supination, en
vitesse ou en force. Il est plus actif en secteur intermédiaife, lors-
que le coude est à angle droit. Inversement au muscle précé-
dent, il se termine sur l'os latéral de l'ava nt-bras, avec une
expansion média le.
• Le triceps regroupe trois muscles à lu i seu l. Outre sa fonction
d'extenseur puissant, surtout entre 20' et 30' de flexion, Berthe
(1977) lui attribue un rô le pronateur et souligne le rôle de son
volume dans la poutre composite du bras. Deux de ses chefs
méritent une remarque:
- Le vaste médial, plus profond, envoie quelques fibres au cul-
de-sac postérieur de la capsu le (tenseur) ; l'anconé représente
son accessoire (fibres en continuité et même nerf commu n).
- La longue portion (LP) agit ~ga l ement sur la scapu lo-humé-
rai e, et entre dans la constitution du paradoxe de Lombard
avec le biceps. Elle possède parfois une liaison tendineuse
avec le grand dorsal, ce qui réa li se une chaîne d'extension
bien visible dans « le coup de hache » (cf. chap. 9 :
L'épaule) . La LP est très proche du vaste latéra l, qui remonte
jusqu'à la capsule scapu lo-huméra le et est parfois reli é au
tendon d'origine de la LP (Spinner et coll ., 2001 b).
• Muscles longs de l'avant-bras
Ils sont représentés par l'ensemble des épicondyliens
(médiaux et latéraux) et des muscles latéraux. Il s sont placés sur
les côtés au coud e, mais sont antérieurs et postéri eurs au po i-
gnet, opérant ainsi un mouvement tournant en glissa nt sur
l'avant-bras (cf. fi g. 10-10). Cela influence le comportement du
poignet, en rapport avec le « coude de finesse ' . Parmi ces mus-
cl es, le brachio-radial a un rôl e doublement parti culi er : il
ramène l'avant-bras en prono-supinati on interm édi aire
12. l es fi bres postéri eures, pa rfois décrites comme une seconde couche,
son t en réalité la fibrose des mu scl es profonds, et représent ent donc trois
ou quatre petits paquets de fibres, correspondant de haut en bas au long
abducteur du 1, au x court eL long ex tenseurs du 1, Cl à l'extenseur du II.
 COUOE • 345

(fig. 10-21), et il est plus actif en flexion proxi mo-dista le (chaîne

fermée) (fig. 10-22) " (Zhang et coll., 1998).
a
• Muscles courts du coude
Peu nombreux, ils ont un caractère stabilisateur pour la partie
latéra le du coude, où l' interligne huméro-ulnaire ne possède pas
de ligament collatéra l s' insérant sur le radius et où le con tact b
entre ces deux os est variable. Il s'agit des muscles anconé et
supinateur (Schmidt et coll. , 1999).

MOBILITÉS

N.B. : la prono-supination est traitée au chapi tre Poignet.

MOBILITÉS ANALYTIQUES Fig. 10-22 - Le brachio-radia/, de force F, a une décomposition tangentielle (Ft),
mobilisatrice, plus efficace en chaine fermée (a) qu'en chaine ouverte (b), où
• Flexion l'essentiel de la force réside dans la composante radiale (Fa), cooptatrice.

Définition
C'est le mouvement dans lequel la face antérieure de l'avant-
bras se rapproche de celle du bras.

Plan
Le mouvement se déroule, théoriquement, dans le plan sagit-
tal passant par le centre du coude. En réa lité, ce plan est légè-
rement oblique du fait du va lgus en secteur proche de la
rectitude du coude (Nordin et Frankel, 2001).

Axe
L'axe théorique est l' intersection des plans frontal et transver- Fig. 10·23 -L'enroulement
de la gorge de la trochlée
sal passant par le centre du coude. Cet axe, en réalité légèrement
lait apparaître une légère
oblique en dedans et en bas, n' est· pas rigoureusement fixe en rotation de l'u/na,
raison de la variabi lité du plan (Morrey et Chao, 1976 ; Duck RL
conjointe aux mouvements
et co ll., 2003b). analytiques du coude :
rotation latérale (RL) lors de
Mouvement la flexion, rotation médiale
Il est habituel de considérer l'avant-bras mobile et le bras fixe, (RM) lors de l'extension.
bi en que le mouvement inverse soit utilisé dans les prises trac-
tantes du membre supérieur (alpin iste). Le mouvement est une
translati on circonférentielle de l' incisure trochléa ire et de la
fovéa autour des surfaces convexes de l' huméru s (Thomsen et
co ll., 200 1). Le plan n'est pas pur, car il ex iste une légère rota- Amplitude
tion en raison de la torsio n de la gorge de la trochlée: une rota-
tion latérale automatique d'environ 5" à 10' est liée au La moyenne se situe autour de 150' à 160' (Günal et coll.,
1996; Chantelot et coll., 1998).
mouvement de flexion (fig. 10-23 ) (Youm et co ll ., 1979). D 'autre
part, le rad ius est également le siège d' une fa ible rotation ax iale Moteurs
latéral e, qui débute dès le commencement du mouvement pour
Le muscle fl échisseur permanent est le brachial. Il est aidé
se stabi 1 iser après 40' de flexion (Lazennec et col l., 1991 ). Enfin,
par le biceps brachial dans les situations de force ou de vitesse.
la fl ex ion s'accompagne d' une légère ascension de la tête
Le brachio-radial participe à la fl exion, mais il est plus efficace
radial e, ce qui expli que le contact huméro- radial en fl ex ion et
lorsque le mouvement se fait du bras vers l'avant-bra s (sens
non en extension.
proximo-dista l) qu'en sens inverse (fig. 10-2 2). Le rond prona-
teur a un faible bras de levier ; à ce titre, il intervient dans les
13. C'est le nlllScle de la suspension du gymnaste ou du grimper de mouvements de finesse (cf. M obilités fonctionnelles: Coude de
l'alpini ste, fi nesse) (Raikova, 1996 ; Van Heest et coll., t 999).
 • lf \lE ..RE SUptRIEUR
FiKteUrs limitants
Il 'agit. d'abord, de la rencontre des masses charnues anté-
rieures (surtout chez les gens musclés), puis de la mise en ten-
sion des éléments postérieurs, enfin de la butée du processus
roronoide dans la fosse de même nom, Les freins pathologiques
sont les obstacles antérieurs (ostéomes" du brachial) et les rete-
nues postérieures (rétractions du tendon tricipital),
Remarques
Le secteur utile se situe entre 45' et 110', ce qui permet le
geste de porter un aliment à la bouche (fig. 10-24), L'extension
complète (rectitude) est rare dans la vie quotidienne, contraire-
ment au genou, et un flexum du coude n'est guère gênant",
• Extension
• Définition. C'est le mouvement dans lequel l'avant-bras vient
se placer en rectitude, dans le prolongement du bras.
• Plan et axe sont les mêmes que pour la flexion.
• NIouvement. Il existe un mouvement d'extension '6, mais il
n'existe pas de secteur d'extension. Le glissement circonférentiel
est inverse à celui de la flexion.
• Amplitudes. Sans secteur d'extension, l'amplitude est donc de
O'. Il peut exister 5' à 10' de récurvatum.
• Moteurs, Le muscle de l'extension est le triceps brachial, aidé
par l'anconé,
• Fadeurs limitiJnts, Ce sont la mise en tension des éléments
antérieurs (et, pathologiquement, leur rétraction), puis la butée
14. Proliférations osseuses pathologiques au sein de tissus mous.
15. Ce qui rend sa récupération d'autant plus difficile,
16. Cet état de choses conduit certains auteurs à parler de déflexion
plutôt que d'extension. Nous ne suivons pas cette option car, d'une part,
eUe complique les dénominations, d'autre part la précision que nous
venons de donner suffit à bien distinguer les notions de • mouvement »
et de. secteur -, enfin ce cas n'est pas isolé et il faudrait faire de même
JXM..Ir quantité de mouvements au sein d'autres articulations du corps.
C:\
110· ,"') : 1
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..... 45"
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~ .. '" 1,. _l'U( utile du coude permet
"> ;//".- :.r,., --~ il LJ bouche. .......
de l'olécrâne dans la fosse olécrânienne (qui bloque le coude
en rectitude, empéchant l' hyperextension) (Marti nez, 1985),
MOBILITÉS SPÉCIFIQUES
• Au niveau huméro-ulnaire
La congruence osseuse et les tensions ligamentaires collatéra-
les sont d'excellente qualité, Cela interdit de s'écarter des mou-
vements de flexion-extension , Cependant, lorsque la rectitude est
déverrouillée, c'est-à-dire dès que l'olécrâne a quitté la fosse de
même nom, il est possible de provoquer de faibles jeux latéraux",
mais pas dans le sens antéro-postérieur (Weinberg et coll., 2001),
• Au niveau huméro-radial
Certains auteurs considèrent qu'il y a contact entre les deux
surfaces articulaires (Testut, 1909 ; Paturet, 1951 ; Rouvière,
1985), d'autres qu' il n'y a pas contact (Bouchet-Cui lleret. 1995).
Il semble que tout dépende de la position choisie et des con-
traintes provoquées (Morrey et coll" 1988), Ainsi, en position
naturelle, sujet détendu, bras ballant: il n'y a pas contact" ; en
valgus forcé ou en appui sur la main: il y a contact; en flexion,
avec la composante coaptatrice des muscles fléchisseurs: il ya
également contact.
• Au niveau radio-ulnaire supérieur
La congruence articulaire (et non osseuse, car elle est due au
fibrocartilage) et la concordance sont bonnes, contrairement à
ce qui se passe au niveau radio-ulnaire inférieur. Il n'y a donc
pas de mobilité annexe possible, ni latérale, ni antéro-posté-
rieure" (Dufour et coll., 2003).
MOBILITÉS FONCTIONNELLES
• Complémentarité flexion-extension/prono-
supination
Ces deux degrés de mobilité se groupent pour donner deux
types d' options fonctionnelles (Péninou et Dufour, 1986a;
Samuel et Péninou, 1993 ; Werner et An, 1994) : le coude de
force et.le coude de finesse,
17. Un très infime jeu est également possible dans le plan transversal,
ce qui induit les très petits glissements antéro-postérieurs de la tête
radiale par rapport à l' humérus.
18. pans c~ ~as, on peut mobili ser la tête radiale en petits gli ssements
anter,?-poster,leurs sous le ca pitulum . Cela suppose un faible jeu
h~me~~-u lnal re (cf. note précédente). La très légère composante rota-
tOlr~ llee au mouvement de fl exion-ex tension suppose ce jeu cie la tête
rad, ale par rapport au ca pitulum (Roidi s et co ll., 2003),
19. De plus la pression manuelle nécessa ire, qui devrait être consé-
quente, co mprimerait la bran che superficielle (sensiti ve) du nerf radia l,
ce ~ui la re~~rait intolérabl e. ~ noter éga lemen t que s' il existait un jeu
a n~er~~ po.:;terleur, c,~l a, rendrait d.angereuse l'action du biceps brachial
qUi, s Inseran t su r 1eplph yse rad iale supérieure, déstabili serait l'art icu-
la tion par sa contraction,

Coude de force
Il résulte de l'associati on coude-épaule et se dispense de
l'activité de la main . Il se répartit en deux mouvements opposés
(Lou et coll., 2001) : poussée en force et traction en force.
Poussée en force
Exemples: la poussée d' un objet lourd, ou le coup de poing
(fig. 10-25 a) se font en extension-pronation. Le muscle-clé est
le tri ceps brachial, innervé par le nerf radial , associé aux pro-
nateurs, innervés par le médian. Berthe et coll. (1993) mention-
nent que ce mouvement, associé à une flexion d'épaule, et
surtout s'il est répété, peut provoquer une lésion du nerf radial,
avec paralysie, par étirement et torsion au niveau de son arcade
humérale'"- De même, la pronation étirant le muscle supinateur,
son bord supérieur" peut comprimer le nerf radial, avec un ris-
que paralytique (Berthe et coll., 1993; Kim et coll., 1998).
Green et Ryan (1999) ont montré le même phénomène pour le
côté médial.
Traction en force
Exemple: la traction sur une corde (fig. 10-25 b) se fait en
flexion-supination . Les muscles-clés sont principa lement le
biceps brachial et le brachial, tous deux innervés par le nerf
musculo-cutané" .
Coude de finesse
Il résulte de l'association coude-main, répartie en deux mou-
vements opposés.
20. Arcade de Lotem.
21. Arcade de Frohse.
22. Toutefois, l'alpiniste se tracte en force en fl exion-pronation, faute
d'autre possibilité.
a b
Fig. 10·15 - Les momements de force sont, par exemple, celui de pousser une charge
COUDE
• 347
Tendre un objet
Exemple: tendre une carte à jouer (tirée de son jeu) ou un
papier à quelqu' un (fig. 10-26 a) se fait en extension-supination.
Les muscles-clés sont principalement l'ancDné et le supinateur,
tous deux innervés par le nerf radial.
Ramener à soi
Exemples: mettre une carte à jouer dans son jeu, ou porter
la main à la poche intérieure de sa veste (fig. 10-26 b) se fo nt
en flexion-pronation. Les muscles-clés sont principalement le
rond pronateur et les épicondy liens médiaux, tous innervés par
le nerf médian (sauf le fléchisseur ulnaire du carpe, innervé par
le nerf ulnaire) (Spinner et coll., 2001 a).
• Paradoxe de Lombard
Déjà exposé à propos de l'épaule, il consiste en l'action com-
binée de. deux muscles biarticulaires et antagonistes, associant
leurs efforts (qui dépendent des bras de levier cDrrespondants)
pour rester tDus deux en course mDyenne et être ainsi en secteur
de force (fig. 10-27) (Murray et coll., 1995).
• Couplage avec l'épaule
• Dans le plan sagittal, c'est la notion de coude de force
(fig. 10-28 a) (François et Reille, 1991), dont le schéma est réa-
lisé dans le coup de poing (a ller et retDur, cf. supra).
• Dans le plan frontal, lorsque le coude est en flexion: il com-
bine la pronation avec l'abduction scapulo-humérale
(cf. fig. 9-82 ).
• Dans le plan transversal, lorsque le coude est en rectitude:
il combine la prono-supination avec les rotations d'épaule.
(a), ou de tirer sur une corde (bJ.
 m • lr """SIt[ SlJf>tR"UR

~ 111-26 - Les mouvements de finesse son~ par exemple, celui de tendre la main à pal1ir du coude (a), ou de po11er la main
• la poche intérieure de sa veste (b).

~ 111-27 - Le paradoxe de Lombard associe deux

trJU5des biamculaires antagonistes (biceps et long
tncepsl ayant des bras de leviers opposés (a), pour
dJtenir un mouvement les associant en course
morenne fsecJ.eur de force) (b).

ftg.. 1f}..28 - Schématiquement, le coude de (orce associe Je coude à

fipaule 'a" et le coude de finesse associe le coude à la main Ibl.
 COUDE • 349

• Couplage avec la main

L'action couplée avec la main (fig. 10-28 b) constitue le
coude de fi nesse (cf. supra) (François et Reille, 1991 ; Galloway
et Koshland, 2002 ).

• Position de fonction
Il ne s'agit pas d' une mobil ité, mais d' une position de départ
favorabl e aux mobi lités. Le coude est fléchi à angle droit, en
prono-supination indifférente. À pa rtir de là, les mobil ités sont
plus fac iles à reconquérir et, en cas de raideur grave, c'est la
position qui sauvegarde la plus grande part ie des fo nctions du
coude (position d'immobil isation) (Stroyan et Wi lk, 1993).
b
MOBILITÉS PATHOLOGIQUES

• Les diminutions, ou raideurs, sont fréquentes. Elles sont sou-

vent posttraumatiques, souvent consécutives à des im mobilisa-
tions. Elles sont en rapport avec les épaississements capsulaires
cicatri ciels, les accolements, les rétractions capsulai res et des
éléments tendineux, ainsi qu'avec les ostéomes.
• Les augmentations de mobilité se situent dans un contexte
d' hyperl ax ité, constitutionnelle ou consécutive à la tra umato lo- Fig. 10·29 - La position de stabilité osseuse correspond à l'encastrement de
gie du coude. Ell es se traduisent généralement pa r des instabi - l'olécrâne (a) ou du coronoïde (b); elle est moindre en secteur intermédiaire (c).
lités, à type de mouvements de latéralité.

POUR CONCLURE
La mobil ité du coude est essentiellement associative : liée à spontanément la prono-supination radio-ulnaire ou les rotations
l'épaule ou à la main . Son exploitation est donc surtout d'ordre d' épau le, et n'ont aucune raison de charger la jonction huméro-
fonctionnel. ulnaire (Morrey et coll ., 1991).

Au niveau huméro-radial
STABILITÉ Le contact n'étant pas constant, cet interligne n'est pas stable
su r le plan osseux:
• Sagittalement, la tête radiale est relativement libre, il n'y a
STABILITÉ PASSIVE pas de stabilité osseuse.

• Osseuse • Frontalement, le contact osseux entre humérus et radius n'est

Au niveau huméro-ulnaire
La concordance et la congruence de cette ginglyme sont par-
faites. La stabilité osseuse est donc bonne dans les trois plans
de l'espace.
• Sagittalement, du fait de la saillie des deux becs, olécrânien
et coronoïdi en, qui enserrent la trochlée huméral e (fig. 10-29).
surtout dans les positions extrêmes où l' un de ces becs vient
s'a ppli quer fort ement dans la fosse correspondante.
• Frontalement, la présence des joues de la ginglyme empêche
les dévia tions latérales. Lo rsque le bec olécrânien n'est pas
engagé dans la fosse correspondante de l' humérus et s' il ex iste
une certai ne lax ité liga mentaire, il peut ex ister de petits mouve-
ments de bâill ement latéraux, minimes (fig. 10-30 a, b).
• Transversalement, la di sposition des joues de la ginglyme
empêche tout e rot ation à ce nivea u. D ' infimes bâ illements rota-
toires, en pos ition déverroui llée, sont parfo is poss ibles, mais
extrêmement mi n imes. Les solli citati ons rotatoires emprunt ent
pas parfait. mais le radius est stabilisé par l'ulna. De petits mou-
vements latéraux sont possibles, généralement dans le sens de
l'exagération du valgus, lorsque le coude est en position inter-
médiaire. Ce peut être le cas lorsque le ligament collatéral
ulnaire est lésé, ou insuffisant (Eygendaal et coll., 1999). Ce ris-
que est majoré lorsque, après une fracture complexe de la tête
radiale, il y a eu résection de la tête et que le radius ne joue
plus son rôle de béquille de soutien en appui sur le capitulum"
(fig. 10-30 et 10-31) (Cron ier et coll ., 1983).
• Transversalement, le problème ne se pose pas, puisque c'est
le plan de mobilité de la prono-supination . Un excès de sollici -
tation à ce niveau déborde sur les rotations scapulo-humérales,
si le coude est en rectitude, ou sur l'abduction-adducti on
d'épaule, s' il est fl échi (Pomianowski et coll., 2001).
23 . La consé<Iuence est alors le bâillement médial, avec étirement du
nerf ulnaire, el ri sque de para lysie.
 ,

:ni • LE 'lEM.Rf SUptR"U.

Fi !().30 _ Le con/;ld huméro-radial imparfait (a) permet de faibles bâillements huméro-ulnaires (b), lorsque l'olécrâne est dégagé de la fosse
.!cw,ienne_ La résection de la tête radiale peut entrainer un étirement du nerf ulnaire, à long terme (c).

Au niveau huméro-ulnaire
La stabilité antéro-postérieure est suffisante sur le plan osseux,
de plus c'est le plan de mobilité du coude, les ligaments sont
donc faib les. Frontalement, l'absence d'abduction-adduction
peut représenter un danger pour 16 stabilité, les ligaments forts
sont donc collatéraux (Olsen et coll., 1996b; Hannouche et
Begue, 1999; Imatani et coll., 1999), avec une résistance toute
Fog. !().31 - Les ligaments particulière pour le collatéral ulnaire du fait du risque d' exagé-
LCR et LeU maintiennent ration pathologique du valgus. Il est renforcé par un ligament
l'u/na transversalement, annexe (ligament de Cooper) et par le fléchisseur superficiel des
mais le risque doigts (Rongières et coll., 2001).
d'augmentation du valgus
est empêché par la béquille Au niveau huméro-radial
radiale (a), qui assure un
contact Il y a peu de renforts dans les plans sagittal et transversal; les
œmp/émen/;lire (h). faisceaux moyen et antérieur du ligament collatéral radial ren-
a b
forcent le ligament annulaire. Dans le plan frontal , il n' y a aucun
renfort, puisque le ligament collatéral radial s' insère sur l'ulna
et non sur le radius.

Au niveau radio -ulnaire supérieur

• Dans le plan transversal (prono-supination), l'élément puis-
sant est le ligament annulaire. Sa structure fibrocartilagineuse
Au niveau radio -ulnaire supérieur
rend l'articulation radio-ulnaire supéri eure congruente (a rthro-
~ 'f a une concordance des surfaces, ce qui n'est pas le cas logiquement parlant, et non ostéologiquement), et cela de fa çon
~ eau Inférieur, et, s' il n'y a pas de congruence sur le plan souple (en raison de la légère ova lisa tion de la tête). Un cas
~... , l'articulation est néanmoins congruente du fait du (ibro-
parti culier est celui de la stabilité verticale : ell e dépend de la
<.4~ ~ annulaire Id. infra).
continence du ligament annulaire, dont les fibres inféri eures
1 Capsulo-ligamentaire sont resserrées afin d'empêcher le gli ssement inféri eur. Chez
l'enfant de moins de 4 ans, la lax ité liga mentaire expli que la
:: .. ~ ~ ~ Insuffisances osseuses. patho logie dite , pronati on doul ou reuse de Broca , (fig. 10-32).

Fig. 1O~32 - Le mécanisme de la • pronation douloureuse de Broca . est une
traction forte, vive et inattendue sur la main d'un jeune enfant.
• Dans le plan sagittal, il est parfois fait référence à un glisse-
ment sagittal, perceptible lors de la mobilisation pass ive
manuelle. Il a été montré qu'il n'en était rien (Dufour et coll.,
2003) : tant que le ligament annu laire est conservé, le gli ssement
est nul". En revanche, sa section engendre une li berté sagittale
pathologique.
• Dans le plan frontal rien n'est possible du fait de la cohésion
radio-ulnaire aux deux extrémités des os. On sait cependant que
l'opération de Krukenberg, visant à donner de l'abduction au ra-
dius en cas d'amputation traumatique de la main, utilise le fait
que l'huméro-radiale soit de type sphéroïde, et libère alors le
troisième degré de liberté, physiologiquement neutralisé par les
moyens d'union fibreux (ligament annulaire, ligament carré,
MIO, disque articulaire du poignet) (fig. 10-33) (Schuind, 1996).
STABILITÉ ACTIVE
Ell e complète la stabi lité passive.
24. L'erreur de perception manuelle est favori sée par deux éléments:
d' une part, ces tentati ves de glissement de la tête engendrent toujours
une rotati on axia le de l' huméru s impossible à limiter, à moins d' utiliser
des broches Iransosseuses, et, d'autre part, en posi tion déverrouill ée du
coude, il peut eXister d'i nfimes bâi llements rotatoires huméro-u lnaires,
chiffrés à 3,2 ' par Ka5len ct col l. (2004) (pl aquage d'une joue et décom-
pression de l'autre), permellant d'enregistrer un infime déplacement
radi o-huméral (et non radio-ulnaire).
COUOE • 351
Fig. 10-33 - L'opération de
Krukenberg libère le
troisième degré de liberté
huméro-radial, en
prévision d'un appareillage
par une main prothétique.
b
Fig. 10·34 - Les brachial et biceps ont une action luxante en fin de flexion (a).
Le triceps est luxant pour l'olécrâne en cas de (racture de ce processus (b).
Au niveau huméro-ulnaire
Les gros tendons du brachial, en avant, et du triceps, en
arrière, réalisent une protection importante. Toutefois, ces ten-
dons, ai nsi que celui du biceps, peuvent avoir une composante
sub luxante vers la fin de la course articulaire qu'ils commandent
(fig. 10-34 a). Dans les fractures de l'olécrâne, le brachial tend
à déstabiliser l'articulation vers l'avant et le triceps tend à luxer
l'olécrâne en haut et en arrière (fig. 10-34 b).
Au niveau huméro-radial
Ce compartiment articulaire est particu lièrement peu stable.
Cest à deux petits muscles courts que revient le rôle d'assurer
une protection active: l'anconé et le supinateur (fig. 10-3 5),
fournissant une coaptation huméro-radia le et radi o-u lnaire
conjointe. La protection comp lémentai re des muscles laléraux
(brachio-radial, LERC et épicondyliens latéraux) permet une
bonne stabilité acti ve (Gribble et coll., 2003).
 ]il • LE \ t["BRf SUptOIWO

c'est un plan absent des mobilités normales. Les lésions osseu-

a b
ses", ligamentaires et/ou les insuffis~ n ces musculaires peuvent
expliquer ces instabilités. On pourraIt y ajouter de fausses inS-
tabilités actives, liées en fait à la douleur, notamment dans le
cas des épicondylites latérales, qui peuvent se traduire par un
subit lâcher de prise, ou une impossibilité de stabilISer une
charge à bout de bras, par apparition d' une douleur brutale
(Péninou et Dufour, 1986b).
• Le dégagement traumatique de la tête radiale ver: le bas. ,La
laxité caractérisant le jeune enfant expose celUI-CI a cette des-
tabilisation, lors d' une traction brutale et unilatérale sur le poi-
gnet. Cette subluxation empêche l' enfant de prôner et de fl échir
son coude" (pronation douloureuse de Broca, ou pulled-elbow
syndrom) (cf. fig. 10-32).
POUR CONCLURE

Il faut retenir que le coude met en jeu de grands bras de leviers

Fig. 10-35 - Le supinateur (traits pleins) a une fibre moyenne dirigée en dedans de part et d'autre d'un triple interligne, de stablhte va~,a~le
et en haut l'anconé (traits pointillés) en dehors et en haut (a). Leur> composantes selon les zones. De ce fait, une protection musculaire est indiS-
sont coaptatrices pour les articulations humércrradiale, huméro-ulnaire et radio- pensable, notamment pour la partie latérale de l'articulation.
ulnaire supérieure lb).

Au niveau radio-ulnaire supérieur
La cohésion des deux os de l'avant-bras est, musculaire-
ment, due à leurs insertions communes (FSD et rond prona-
teur en avant, long abducteur et court extenseur du pouce en
arrière).
PosmON FONCTIONNELLE
C'est la position occupant le secteur moyen des amplitudes
du coude: demi-flexion et prono-supination intermédiaire. C'est
la position choisie pour les immobilisations du coude, elle per-
met l'essentiel des mouvements fonctionnels.
VARIATIONS
• Physiologiques
• L'instabilité en rectitude résulte généralement d' un récurva-
tum mal contrôlé.
• Le jeu de l'a vant-bras dans le plan frontal résulte d' une lax ité
ligamentaire. Il se traduit par un bâillement latéral ou médial du
coude, notamment par l'exagération dynamique du va lgus (Mor-
r"" et col l., 1981).
CONTRAINTES
CONTRAINTES STATIQUES
• Traction
Elle correspond à la suspension, situation la plus banal e, en
rapport avec l'activité essentielle du membre supérieur
(fig. 10-36 a). Il s' agit généralemeflt d' un port de charge. La
contraction musculaire doit alors équilibrer celle-ci. On do it
= =
avoir f P (p poids de la charge portée, si l'on néglige le poids
du segment), d'où R = O. Dans le cas, moins fréquent, de la sus-
pension du corps par les bras, voire par un seul , le problème
= =
est le même: F P (P poids du corps suspendu).
• Compression
Comme pour l'épaule, la press ion transmi se par appui des
mains, même d' une seul e, est négligeable en situation courante
(appui contre un mur, ou sur une ta ble) (fig. 10-36 b). L'a ppu i
peut devenir plus contraignant par son intensité ou sa durée,
comme dans le cas de la marche avec ca nne(s). Les pressions
sont surtout le fa it de la contracti on musculaire. La force com-
pressive développée par les muscles est presque toujou rs la

• Pathologiques
26. Comme la résection de la tête rad iale, entraînant, à long terme, un
• L'augmentation de la stabilité accompagne généralement une
risque de distension média le, no tamment un étirement du nerf ulnai re
raidnn- articulaire". (fig. JO-3D cl.
• Les dimm utions de stabilité ou instabilités sont passives et/ou 27. Ell e résul te d' une traction brusque sur la main, par exemple pour
tirer un enfa nt et lu i fa ire monter une marche. Le ca rpe, arti c ulé avec
'<E-'.~ Les plus fréquentes sont dans le plan frontal, pui sque
le radius e l non l' ulna, tran smet la traction di sta le au radius dont la tête
s'engage alors dans le ligament annu laire, encore soupl e. La c linique sc
trad uit par une impossibil ité de fl échir le coude et de prôner. La réduc-
1:; (~ ,. ~ ft....,r""'JtS pas automatique: on peut avoir un coude pOSI- l ion est simple: bref mécani sme en sens inverse. II y a peu cie ri sque si
tr.l"':4;n; r-s# ffi i\Pxion-extension el présentant, sim ultanément, l'enfant est sa isi bi latéral ement, s' il parti ci pe à l'ac tion (contrac tion, el
.1'-# ".Ir, /. ."...nt", #-
si la prise s'étend à l'ava nt -bras.
 COUOE
• 353

a b

Fig. 10-37 - Les 05 de l'avant·bras, tête-bêche, ont un contact imparfait en

regard de leur tête respective, comme un système monté sur silent-b/oc, dont
le rôle amortisseur est complété par la membrane interosseuse.

Fig. 10-36 - La traction, généralement due à un port de charge, sollicite les

muscles coaptateurs (a), alors que la compression transmet les forces d'appui
du radius à la membrane interosseuse, puis à liu/na et enfin à l'humérus (b).

source la plus importante des contraintes articu laires (action

coaptatrice, sauf dans certaines situations extrêmes).
Il est à noter que la situation tête-bêche des deux os de
l'avant-bras, l'état de contact imparfait ou nu l de leu r tête, et la
liaison obli que de la membra ne interosseuse contribuent à créer
une sorte d'amorti ssement ax ial (fig. 1O-36b et 10-37).

• Flexion
Ell e concerne la partie distale du coude, c'est-à-dire le seg-
ment antébrachia l, et se traduit par le phénomène de poutre
composite (fig. 10-38).
Fig. 10·38 - Les efforts en flexion du coude sollicitent /a poutre composite de
l'avant-bras.- les muscles, en avant absorbant les contraints en traction, et les
05, en arrière absorbant les contraintes en compression.

• Torsion
Elle concerne la partie proximale du coude: le segment bra- inférieure de l' humérus" (fig. 10-39) (Bennett, 1993 ; Costantino
chi al (au-dessus de la prono-supination). Ce type de contrainte et coll ., 2003) .
est toujours dangereux. Quand il concerne le coude:
• Soit l'articulation pivote en pronation ou supinat ion, voire CONTRAINTES DYNAMIQUES
prolonge son effo rt au niveau scapulo-h uméral (Donkers et co ll. ,
1993 ). En dynamique, le chi ffrage dépend de la violence du geste.
" faut distinguer:
• Soit l'articulatinn reste (ixe, protégée par la musculature, et
c'es t la palette humérale qui est so ll icitée en torsion. Ce méca-
ni sme est à surve ill er pour deux rai sons: dans les positions flé-
chi es du coude, il fo urnit un bras de lev ier important à la torsion ,
et il est spéc ialement dangereux dans les fra ctures de l'extrémité 28. D'où la dangerosité d'un jeu comme le bras de fer.
 • lf Ml\18Rf SUP'tRIEUR
Fig. 1()'39 _ La torsion est souvent en rapport avec la flexion du coude, qui crée
un bras de levier sollicitant la palette humérale.
Fig. 1040 - le porr à bout de bras ne
sollicite que modérément le coude
p (F= P, d'où une résultante nulle sur
l'interligne articulaire).
• Les coups portés, notamment dans certai ns sports, qui partent
d'une intention et supposent donc une préparation muscu lo-
squelettique adaptée (Chowdary et Challis, 2001) .
• Les chutes, sur le coude ou la main, qui, par définition, sont
rnprévues lsauf dans certai ns sports) et exposent ainsi au choc
'1 coude non préparé, d'où, généra lement, des dégâts plus
:npor1dnt5 101 sen et coll ., 1996a ; Soubeyrand et coll. , 2004 ).
ADAPTATION FACE AUX CONTRAINTES
Cf:ntrage optimal des surfaces de contact
lM "'hi- rJfK fonCIJonnelles privilégient touj ours le ma ximum
"P Mo' ,y~ .... rfaces articulai res, diminuant ainsi la pression
unitaire. Pour le coude, la position de mi-fl exion, mi-supination
est celle de confort maxi mum . On la trouve dans tous les efforts
contraignant5 (London, 1981 ).
Bonne ergonomie des gestes
Le coude étant une arti culation intermédiaire, il doit être en
relation avec les arti culations sus- et sous-jacentes, pour répartir
les contraintes au sein d'une chaîne cinétique la plus grand e pos-
sible. L'exemple type est le vissage: en début de mouvement, le
vissage est facile, il suppose généralement un avant-trou facilitant
l'engagement de la vis, il est réa lisé entre le pouce et l' index,
jusqu'à ce que l'effort nécessite la participation du poignet.
Ensuite intervient la supination. Puis, en fin de mouvement,
l'effort étant important, il impose la participation de l'adduction
scapulo-humérale à partir d'une position coude écarté. Un non-
respect entraîne un surmenage des épicondyliens latéraux et pro-
voque une épicondylite (Duck et coll., 2003a).
Transformation des contraintes
Il est utile de remplacer des contraintes pénibles par d'a utres
plus tolérables, notamment en changeant les zones de
contrainte (Gomi et Kawato, 1997). Ainsi:
• Le port de charge coude tendu est plus aisé que coude fl échi .
Le premier cas correspond à l'attitude de porter une valise
(fig. 10-40), le second correspond au port d' une charge légère
(fig. 10-38) .
• La prono-supination est avantageusement suppléée par
l'épaule, voire par l' utilisation des deux membres su péri eurs et
celle du tronc dans les efforts très importants.
PATHOLOGIES DES CONTR,/\!NTES
Elles sont liées à des défauts qualitatifs et à des phénomènes
quantitatifs, qui résultent de la non-prise en considérati on des
adaptations évoquées ci-dessus. Dans les aspects quantitatifs, il
faut mentionner les notions de durée et de répétition, qui sur-
mènent les structu res (Travell et Simons, 1993 ).
POUR CONCLURE
Les contraintes doivent transiter par le coude et non s'y arrêter.
Elles sont d'autant mieux supportées qu'elles s'échelonnent sur
une chaîne musculo-squelettique étendue .
Le coude est une articulation qui suscite moins d'intérêt que
d'autres, du fait d'un fonctionnement apparemment plus sim-
ple. C'est, peut-être, parfois l'une des raisons des difficultés de
récupération, notamment l'entraînement faisant intervenir
l'épaule ou le poignet. De plus, il ne faut pas perdre de vue
qu'entre le côté dominant et l'autre, il peut exister un niveau
d'exigence très différent.

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 "

BASE DE RÉFLEXION COMMUNE AU POIGNET

ET A LA MAIN

PRÉHENSION ET SYMBOLE

On présente souvent la main comme étant l'élément spécifi-

que de la préhension, ce qui est une erreur: tout anima l a déve-
loppé une stratégie de captage qui lui est propre (fig. 11 -1). En
ce qui concerne l'homme, ce rôl e est dévolu à la main, mais ce
n'est pas son seul rôle: la main est symbole de puissance '
(fig. 11-2) et ses déficits synonymes de handicap' . This (1969) a
fort bien étudié la sémantique se ratta chant à la main, et ses
premières impli cations culturelles et fonctionnelles. Chez
l'homme, bien des rôl es sont ainsi en jeu.
• Un aspect social, que l'on retrouve dans la symbolique
(fig. 11-3) religieuse, politique', artistique.
• Un aspect fonctionnel. Les auteurs antiques écriva ient déjà:
, Les premières armes (urent les mains et les ongles. ; c'est en
effet le premier outil de l' homme.
• Un aspect historique qui permet de tracer l'évolution Fig. 11-1 - La préhension connaît plusieurs modes dans le règne animal.
humaine: depui s 15 000 ans avant Jésus-Christ, avec les pre-
mières représentations de mains sur les parois des grottes,
jusqu'a ux prothèses myo-électroniques de l'époque actuelle.

PLACE DE LA MAIN AU SEIN DU MEMBRE SUPÉRIEUR

La main est la finalité fonctionnelle du membre supérieur.
Celui-ci présente trois parties (fig. 11-4) :

1. Kénési ra contai t que lorsque (orlès débarqua au Mexique, en 1519,

l'empereur aztèque envoya 50 espions pour surveil ler ses agissements.
CorI ès les démasqua ct, pour impressionner les Aztèques, fil couper 99
mains, la de rni ère portant so n message.
2. Le mol handica p est d'origine anglaise: le hand in cap (main dans
le chapea u) étai t une façon, clan s certain s jeux, de créer une diminution
d'efficacité chez un co ncurrent.
J. Par exemple : le poing révolutionnaire, le sa lut fasciste, le V de la Fig. 11 ·2 - La main est symbole de pouvoir.
victOire.
 • LE \lEMBRE SUf'tRIEUR

• La racine, représentée par l'épaule, vouée à l'orientation spa-

tiale.
• La partie intermédiaire, représentée par le coude, gérant
l'éloignement-rapprochement.
• L'extrémité, représentée par la main, spécia li sée dans la pré-
hension (Galloway et Koshland, 2002).

DIFFÉRENTS TYPES DE MAINS

~ 11-3 - La main a SOUI'ffi/ un rôle dans la symbolique religieuse (a) ou
politique Ib)-
2 3
Fig_ 11-4 - La main es/ l'extrémité préhensive (3)
du membre supérieur. que sa racine oriente (1),
et don/la partie moyenne règle la longueur (2).
a cision .
b • 1/ existe trois mains anatomiques longitudinales. Tubiana di s-
(
Combien avons-nous de mains? La question surprend, or les
réponses sont nombreuses:
• 1/ existe deux mains: droite et gauche, se répondant l' une à
l'autre dans quantité de prises bimanuelles. Un manchot, même
du côté non dominant, est diminué fonctionnellement.
• 1/ existe deux mains: l'une dominante, l'autre non. La main
dominante est généralement la droite (80 % des cas), bien que
les droitiers purs soient moins nombreux (25 %), contre 20 %
de gauchers. Cette domination s'est vite imposée, cu lturelle-
ment, comme synonyme de normalité bénéfique pour la droite
(dextra: dextérité) et de mauvaise chose pour la gauche'
(sinistra: sinistre). Quelques sujets sont ambidextres.
• 1/ existe deux mains: une palmaire et une dorsale (fig. 11 -5) .
La palmaire est la main fonctionnelle, elle assu re les appuis, les
ports d'objet, les prises. L'expression populaire: " avoir un poil
dans la main » traduit l' idée qu' il suffit de peu de chose à ce
niveau pour empêcher de travailler (Bugbee et Botte, 1993). La
dorsale est la main sociale, visible (la paume est peu accessible
à la vue dans les attitudes quotidienness). C'est le côté des bijoux
(partie ornée des bagues), du rouge à ongle, du baisemain. Un
blessé de la main dorsale n'est pas gêné fonctionnellement 6 ,
mais il peut l'être considérablement dans son esthétique'.
• 1/ existe deux mains : une ulnaire et une radiale. La première
est la main de force, c'est celle des coups portés (tranchant de
la main) et des prises de force sur le plan fonctionnel (fig. 11-6).
La seconde est la main de finesse, qui assure les prises de pré-
• Il existe trois mains anatomiques transversales. Kénési distin-
gue la main carpienne, la métacarpienne et la main phalan-
gienne. Effecti vement, ces trois mains ont chacune leurs
particularités morphol ogiques, ostéologiques, arthrologiques,
myologiques, et neurovascul aires (fig. 11 -7).
tingue une main latérale (correspondant au premier ra yon,
propre à l'opposition), une moyenne (correspondant au débat-
tement sagittal) et une médiale (correspondant au pivot de
prono-supination).

4. Les gauchers étaient considérés comme des gêneu rs (a ux époques où

d les épées se portai ent à gauche, on conçoit que, dans une armée, ce lu i
qui la portait à droite était dangereux pou r ses compagno ns).
5. Quand elle l'est, c'est un signe de reddition (mains en l'air).
6. Si ce n'est la perte éventuell e des réserves de peau, qui peut alors
- Il-; L. ix~ tir"",l. es/la main sociale la, b); la lace palmaire es/la retentir sur la fonction de flexion des doigts.
-<ttr/ / ""'H- r d 7. On voit des gens cacher leur main j cau se d' une vilaine cicatri ce
dorsale, et la sous-utili ser.
 PO IGNET
• 359

• 1/ existe une main objective. Elle est polymorphe et peut ras-

sembler pas moins d'une trentai ne d'outils différents (fig. 11 -8) :
pince, support, fourchette, cuillère, peigne, vrill e, grattoir, gobe-
let, cure-oreille, pare-soleil, pied (lorsqu'on est à quatre pattes,
ou que l'on util ise une canne), cure-pipe, martea u, parechoc
(lorsqu'on se protège le vi sage), thermomètre, presse, crayon,
fo urche, couteau, roul ea u, battoir, raquette, balai, ca lculette,
catapulte, baguette, nageoire, instrument d'expression, corn et
auditi f, loup (masque). L'aspect protéiform e de la main est un
record di ffi ci le à battre.
• 1/ existe une main subjective. Elle constitue la main expres-
sive, cell e do nt les mouvements tradui sent des intentions :
- Gestes coverbaux (fi g. 11 -9), qui accompagnent le dis- Fig. 11·6 - La main radiale est la main de précision, l'ulnaire la main de force.
cours8 .

8. Cela aide le locuteur à asseoir ses intentions sur une cohérence per~
sonnelle tota le. Ces gestes ne sont pas exclusivement destinés à l'inter-
locuteur, qui peut être ph ys iquement absent (exemple d'une
commu nication téléphon ique). Cette pression expressive est tellement
forte qu'il est quas iment impossible de tenir un discours en faisant
volontairement des gestes d'expression inadaptés (le lecteur peut
s'entraîner).

morpho. osteo. arthro. myo. PVN

p
Fig. 11 -7 - Les trois divisions de la main, carpienne, métacarpienne
et ph<l/angienne, se retrouvent à tous les niveaux: morphologique,
astéologique, arthrologique, myologique, vasculo~nerveux.

Fig. 11~n 1.1 main est poIl morphe. représentiJn t une vaste boite .i outils
(CI. [(' \ teJ.

• LE ,~··.;~RE SUPiRIEUR
f1!:. 11·9 - La communiation coverbale va au-delà de l'émissivité
desfjnée'; l'interlocuteur: elle confirme le parlant dans la signification de
soo aocours, Fait obsetvable lors d'une communication téléphonique (a)
ou d'un discours (b).
F1!:- 11·10 - La communiation non verbale dispense d'explications verbales (a), mais elle est sujeNe aux modes : le geste de pied de
nez lb) reflète une époque révolue, et variable selon les contrées: l'embarras mimé par le glissement d'un doigt dans le col de la chemise
est d'origine italienne (c).
Fig. 11 ·11 - En plongée sous·marine, le geste
permet de dire, par exemple, que tout va
bien (a). Pour les sourds·muets les gestes
permettent de coder des notions cancretes ou
abslrai,es, par exemple celle d'épaisseur (b).
,
- Gestes non verbaux (fig. 11-10) qui rempl acent le discours:
geste de l'auto-stoppeur, et ceux signifiant «voir »,
• entendre », « manger », « boire », l'accord, la désappro-
bation'. Toutefois, il existe des expressions li ées à une cul-
ture donnée, et donc différentes dans le temps et dans
l'espace.
- Gestes en mode codé (fig. 11 -11 ), tels que les signaux des
nageu rs en plongée ou le langage des sou rd s-muets.
9. Ces gestes sont quasi universels, ils sont étudi és par les ethno logues
qui ont pu établir qu'ils étaien t compri s aussi bien par un Européen, un
Inuit, un Africain. On peut noter la même pression li ant le geste et le
verbe qu e dans le cadre de la com muni cation coverbale . On observe
en effet ici un phénomène analogue à ce lui constaté pour cette dernière,
qui est que, même dans des circonstances où l'i nterl ocuteur peut voir
mais non entendre, le langage à voix basse accompagne souvent invo·
lontairement le geste mimé.
 POIG ET • 361

• 1/ existe une main psychomotrice. Selon le niveau psychomo- a b (

teur atteint (Levame, 1987), on trouve (fig. 11-12) :
- La main chaussette, ou main à 1 doigt: c'est celle du nou-
veau-né qui n'a pas encore découvert son pouce. Il existe
des cas de syndactylie (squelette parfaitement formé) pour
lesquels la chirurgie de séparation des doigts se heurte par-
fois à une non-utilisation fonctionne lle par défaut psycho-
moteur.
- La main mou ne, ou main à deux doigts. C'est le début de
la fonctionnalité puisqu'elle autorise l' opposition pouce-
doigts.
- La main « gant de plongée " ou main à trois doigts. Elle est
plus évoluée et permet de distinguer prises fines et prises
de force, ainsi que la communication.
- La main à quatre doigts. Elle est quasiment fonctionnelle,
la liberté de l'annulaire ne revêtant pas une grande impor- d e
tance. Fig. 11-12 - La main psychomotrice évolue de la main chaussette (a) à la main
- La main à cinq doigts est la mai n totalement maîtresse de à 10 doigts ou ambidextre ln, en passant par ,. main moufle (b), g.nt de
ses capacités - on distingue de su rcroît la main dominante, plongée (c), à 4 doigts (d), et à 5 doigts (e).
plus experte que l'autre lo.
- On pourrait ajouter la main à 10 doigts chez les ambidex-
tres, qui ont « deux mains droites », par opposition aux
maladroits, que l'on décrit, avec humour, comme ayant
« deux mains gauches > . • Il est fonctionnellement à cheval sur l'avant-bras (avec lequel
il partage la prono-supi nation) et la main (dont il assure la base).
• Sur le plan osseux, il constitue le caaai carpien, tunnel ostéo-
La main ne se résume pas à une entité anatomique. Elle est for- fibreux (TOF) antérieur (Pierre-Jerome et coll., 1997).
tement intégrée aux activités humaines les plus sophistiquées
et, à ce t itre, en épouse la complexité fonctionnelle. On ne peut
rééduquer de la même fa çon les mains d'un tMC' et celles d'un VOCATION FONCTIONNELLE
pianiste.
• La stabilité de la main est, de loin, la première chose en
a. IMC : infirme moteur cérébral.
importance. Toute activité des doigts et de la main deviendrait
inexploitab le avec un poignet mobile, mais instable (Garcia-
Elias, 1997).
INTRODUCTION PROPRE AU POIGNET
• La mobilité, donnant l' orientation tridimensionnelle de la
main, est une vocation utile, de second plan.
Avertissement: ce chapitre intègre l' articulation radio-ulnaire
inférieure (RU I), car sa fonction est liée au poignet -la rotation FRÉQUENCE DES PATHOLOGIES
(prono-supination) constituant son troisième degré de liberté. (La
radio-ulnaire supérieure IRUSI est traitée dans le chapitre • En traumatologie
Coude.) Elle est représentée par les accidents du poignet: les entorses,
puis les fractures de l'extrémité inférieure du radius (type Pou-
SITUATION teau-Colles). On trouve également les atteintes du carpe: frac-
ture du scaphoïde, luxation du lunatum (Kim et Ashton-Miller,
Le poignet est la jonction entre l'avant-bras et la main. Il
s' étend de l'épiphyse inféri eure des deux os de l'avant-bras, en 2003).
haut, à la 2' rangée du carpe, en bas.
• En rhumatologie
Ce sont les affections algo-neuro-dystrophiques, comme le
CARACTÉRISTIQUES
syndrome du canal carpien, et les dégénérescences arthrosi-
• Le poignel est une zone étranglée entre l'ava nt-bras et la ques, notamment d'origine posttraumatique. Il faut ajouter les
mai n. On pourrait parl er de « cou-cie-mai n » par analogie avec maladies rhumatismales de type polyarthrite rhumatoïde (PR).
le « cou-de-pied ».
• En neurologie
10 Un apprent issage, long cl laborieux, permet aux deux mains de On trouve les atteintes centrales, avec spasticité des muscles
deven ir aussi performa ntes (dactylo, piani ste), ce qui est un espoir pour fl échisseurs, et les atteintes périphériques, prédominantes à la
les ~m p utés de la ma tn d o minant e. main (cf chap. 12 : La main).
 ,
• lr \1IE\1BRE SUP(RIEUR

SUR lE PLAN OSSEUX

RAPPELs ANATOMIQUES
Su I.E PlAN MORPHOLOGIQUE
le poigne«. rétréci et aplati d'avant en arrière, laisse apparaÎ:
Ire la saillie des styloïdes des deux os de l'avant-bras et le pl,
de llexion antérieur. le styloïde ulnaire est plus haut et plus pos-
lérieur que le radial". les os du carpe, eux, ne sont palpables
qu'en face dorsale, ou sur les berges (latéra le et médiale) du
<-' arpien.
• Radius
C'est la plus volumineuse des deux extrémités, et la seule ~ui
soit en rapport avec le carpe. L'épiphyse inférieure possède
deux surfaces articulaires: une médiale pour la tête ulnaire
(incisure ulnaire), et une inférieure, pour le scaphoïde et pour
la moitié latérale du lunatum (glène radiale)" . À l'épiphyse
supérieure, l'angle cervico·diaphysaire est d'environ 166' à
168' (Captier et coll., 2002). L'os fait apparaître deux sommets,
correspondant aux bras de le"ier supinateur (tubérosité radiale)
et pronateur (courbure pronatrice) (fig. 11-13).

Il. la ligne bistyloïdienne est un point de repère modifié dans les frac-
de l'extrémité inférieure du radius. Sur l'horizontale, elle est fron-
b..-eS
toIement oblique de 25' ouverts en dedans et. sagittalemen~ oblique de
10· ouverts en avant.
• Ulna
Sa tête est grêle. Son pourtour est en rapport antéro-Iatéral
avec l'incisure ulnaire du radius. Inférieurement, elle présente
une surface plane en rapport avec le disque articulaire du poi-
gnet (Garcia-Elias, 1998).

• 1re rangée du carpe

Elle détermine le condyle carpien : convexe de dehors en
ant dedans et surtout d'avant en arrière (à l'exclusion du pisiforme,
1 / sup non concerné par l'articulation radio-carpienne).
~med Le scaphoïde
Il débute la colonne du pouce: son grand axe est oblique en
bas, en dehors et en avant. La convexité sagitta le de sa face
supérieure est plus accentuée que celle du lunatum (fig. 11-14).
La forme de cet os (. coque de bateau . ) le prédispose aux frac-
tures de sa partie moyenne. Il pénètre fortement la 2' rangée, lié
à trois os : trapèze, trapézoïde et capitatum (lequel s'incruste
dans sa concavité) (Moojen et coll., 2002b).

Le lunatum
fi&. 11·13 - Les btas de
te.im des muscles longs Le lunatum est considéré comme un mentsque oSSeux. En
de prono-supina6on sont le effet, il bouge comme un battant de cloche lors des mouvements
bit des courbures du sagittaux. Il est plus lié au compartiment médial du poignet, avec
adius : biceps Il) el rond le triquetrum (Ritt et coll., 1998), qu'au scaphoïde, en latéral.
pronateur 121.
Le triquetrum
Le triquetrum, le plus médial, n'est pas en contact avec l' ulna
mais avec le disque articulaire, et seu lement en fin de mouvement
d'adduction du poignet. Il supporte le pisiforme, os qui se présente
,up comme un sésamoïde inclus dans la chaîne muscu laire « fl échis-
L ant seur ulnaire du carpe-abducteur du V . (Moojen et coll., 2001 ).

• 2" rangée du carpe

~ 11·14 - Le raY"" de Avec la 1" rangée, ces quatre os constituent l' articu lation
c.ourbure du suphoïde est médio-carpienne.
plut "..,tpé que celui du
'-"'iIIJJm.. Trapèze et trapézoïde
Le trapèze est la pro longat ion du scaphoïde dans la co lonne
du pouce (Chèze et coll., 2001 ). Avec le trapézoïde, il forme

12. Cette surface est nettement séparée en deux par une crête sagi tt ale.
ce qui évoque le ca ractère part iculier de celle arti culation.
 POIGNET
• 3&3

un interli gne situé dans un plan légèrement oblique en arrière

et en bas" (fig. 11 -18).

Capitatum
Le capitatum, central et volumineux, pénètre inférieu rement
la 1" rangée sous fo rm e d' une tête, sphéroïde. C'est un point
central d'amarrage ligamentaire.

Hamatum
L' hamatum forme, avec le triquetrum, un interligne oblique
en ava nt, en bas et en dedans (fig, 11-18). Il est caractéri sé par sup
son uncus (Patterson et coll., 1995a).
L ant
Fig. 11-15 - Les trois nÎveaux articulaires du poignet : RUI (cercle), radio-
SUR LE PLAN ARTICULAIRE carpienne (reclangle), médio-carpienne (sinusoïdale).

Le poignet regroupe fonctionnellement trois niveaux articu-

laires (fig. 11-15).

• Radio-ulnaire inférieure
C'est une trochoïde ni congruente, ni concorda nte", contrai-
rement à son homologue supéri eu re, ce qui autorise des glisse-
ments (fig. 11-1 6).
a
• Radio-carpienne
Elle met en présence la glène antébrachiale (radius et disque
articu laire), dont l'a rc est d'environ 75 · fro ntalement et 70· sagit-
talement, avec le condyle ca rpi en, dont l'a rc est supérieur :
environ 110· frontalement et 115· sagitta lement (Marti nez, b
1974). C'est une ellipsoïde atypique", non concordante et par-
ticu lièrement laxe. C'est la seule articu lation du corps à géomé-
trie vari able, tant du côté antébrachi al (varia ti ons du fa it de la
prono-supination) que carpien (mobilités interosseuses de la
1" rangée). Fig. 11-16 - La RUS esl arthrologiquemenl congruenle el assure la rolalion
axiale (a). La RUI, nÎ congruente, ni concordante, autorise des glissements
sagillaux (b).
• Médio-carpienne
Il s'agit d'un interligne concave en haut, à sa partie latérale,
con vexe en haut, à sa partie moyenne, et ob lique (en S italique)
en bas et en dedans, à sa partie médiale. L'ensemble forme un
emboîtement réciproque'·, dont la forme générale peut vague-
ment rappeler l'interligne subtalaire (fig. 11-1 7), ce qui évoque

13. Cf Abdu ction et Addu ction s, pp. 37 1-372.

14. Non seulem ent les ra yons de courbure des surfaces ne sont pas iden-
tiques, mais, pour chaque surface, ils diffèrent entre la parti e centrale
et la périph érie.
15. Sa conformati on est hétéroclite - côté concave: le radius avec deux
surfaces séparées par une crête, en cont inuité avec un fibroca rt ilage;
côté convexe: le scaphoïde plu s co nvexe sagittalement que le lunatum,
a b
et le triq uctrum qu i n'est en co ntact qu'en adduction. Destot comparait
la 1,. rangée à un « ménisque mobile et souple _,
16. Beaucoup d'auteurs o nt donné des Iypes différents: la parti e latérale
Fig. 11 ·17 - Comme la subtalaire (a), la médio-carpienne (b) il un interligne
sera it une ell ipsoïde pour Poirier ou Charpy, et une surface pl ane pour
Cru veilhier ou Kapa nclji ; la partie média le serait une sphéroïde pour composite et dissocié en l courbures inversées.
Cruveil hier ou Fick, une « troc hléa rthrose lt pour Hen ké, Cunéo ou
Veau, une Il condyla rlh rose lt pou r Poirier, Charpy ou Kapa nc/j i, el une
synoviale multiaxiale pour Kaplan. Tant d'opi nions s'annulent, sauf sur
un point : il s' agit d' un interligne tourmen té, impossible j ramener à un
type simple connu, mais à fonctionnement très différencié selon Ics posi-
tions de départ et le type de mouvement.
 • LE MEMBRE SUptRIEUR
,up
Lpost
~ 11 -1;--" La méditH:atpienne présente trois parties (vue médiale) : une
lMéraJe inclinée en arrière, une médiale inclinée en avant, et une intermédiaire,
sphéroide. Cela explique que la rotation des rangées mure un vissage (serrage)
ou un dévissage (desserrage).
une mobilité restreinte et complexe, plus faci le à pratiquer en
décÔmpression (manipulation des os) qu'en coaptation (avec la
force musculaire). O n peut la schématiser comme une portion
de pas de vis (Landsmeer, 1962; Martinez, 1974) : le plan de
l'interligne latéral est incliné vers l'arrière, celui de l'interl igne
médial est incliné vers l'avant, le capitatum étant l'axe
(fig. 11-18)_ Cela explique les mobil ités spécifiques liées aux
mouvements analytiques" (Viegas et coll., 1993).
SUR LE PLAN CAPSULO-L1GAMENTAIRE
• Capsules et synoviales
Elles sont au nombre de trois (cf. fig. 11-15).
• La radio-ulnaire inférieure (RUI) est lâche, sa synoviale com-
munique parfois avec celle de la radio-carpienne, ce qui souli-
gne l'intimité mécanique de ces deux jonctions.
• La radio-carpienne est lâche éga lement, surtout à la partie
postérieure, où elle présente des déh iscences l'.
• La médio-carpienneest plus serrée. Elle intègre les interlignes
adjacents entre les os (Short et coll., 2002).
• ligaments
Ils sont répartis en trois groupes.
Ugament5 radio-ulnaires inférieurs
Au niveau RUI, il existe deux ligaments, antérieur et posté-
neur, faibles. La vraie connexion est le fait du disque articulaire
du poignet. parfois perforé en son centre (Garcia-Eli as et Dome-
rJE:Ch-,'-IatelJ, 1987; a!<amura et Yabe, 2000). La membrane
~ (MIO) est perpétuellement tendue par certai nes de
SI'S "es notamment en prono-supination intermédiaire.
Ligaments radio-carpiens
Au niveau radio-carpien, les ligaments forment deux
systèmes :
• Un système collatéral avec deux ligaments, un radi al et un
ulnaire, ayant chacun deux faisceaux (a ntérieur et postérieur).
• Un système sagittal, plus ou moins symétrique, mais les liga-
ments antérieurs sont beaucoup plus forts que les postérieurs
(Viegas et coll., 1999) et sont disposés en radio-carpien antérieur
(RCA) et ulno-carpien antérieur'° (UCA). Chacun est en éventail,
et le faisceau moyen du RCA, qui se termine sur le triquetrum,
est particu lièrement fort : son rôle, dû à son trajet, le fait nommer
ligament supinateur (cf. Mobilité). Son homologue postérieur se
termine éga lement sur le triquetrum et, pour la raison équiva-
lente, est nommé ligament pronateur (schuind et coll., 1991 ;
Acosta et coll., 1993). L'ensemble des deux faisceaux est sur-
nommé par les chirurgiens de la main ligament frondiforme de
Kuhlman (fig. 11-19).
Ligaments média-carpiens
Au niveau médio-carpien, outre les ligaments d'os à os,
essentiellement antérieurs (garantissant la concavité du canal
carpien), il faut signaler deux choses:
• Il n'y a pas de liaison ligamentaire entre lunatum et capitatum
(ce qui explique la grande mobilité sagittale du lunatum), et,
pour éviter cependant les déplacements trop amples, cette
liaison est remplacée par des fibres scapho-triquetrales anté-
rieures et postérieures (Sennwald et coll., 1994).
19. La partie la plus puissante de la MIO esl sa partie moyenne, nommée
• borne centrale . par Soubeyrand et côll. (2 004). Par rapport à la ver-
ticale, ses fibres sont obliques de 20' à la partie proximale de la borne
centrale, et de 30· à sa partie inférieure.
20. « Ulno- .. désigne le côté ulnaire et non l'os, car le ligament s' insère
sur le bord du disque articulaire.
,up
Lmed
Fig. 11-19 - Le faisceau moyen des ligaments radio-carpiens antérieur (1) et
postérieur (2) forme une entité fonctionnelle dite frondiforme, qui soutient en
bandoulière le carpe médial (qui est sans contact osseux avec l 'avant-bras).
 POIGNET • 365

• Le ligament radié du carpe est un pool ligamentaire rayon- a b

nant depuis le tubercule du capitatum vers les os adjacents.

• Le disque articulaire
Il est à la fois surface articu laire et ligament d' union entre les
deux os de l'avant-bras (Acosta et coll., 1993).

• Ligaments à distance
Il ya le rétinaculum des muscles fléchisseurs (RMF). qu i fe rm e
le ca nal carpien (tun nel ostéofibreux). U ne expansion média le
et superficielle du RM F déli mite le cana l ulnaire, pour le paquet
vascu lo-nerveux ulnaire" (Mashoof et coll., 200 1 ; Theuman n
et coll., 2003).

SUR LE PLAN MUSCULAIRE

,Ti
Fig. 11-20 - les muscles agissant sur le poignet comprennent des muscles
Les muscles concernant le poignet" sont répartis en deux propres (traits pleins) et muscles des doigts (pointillé) (a). I/s sont répartis en
groupes (fig. 11 -20). quatre quadrants (b).

• Musc/es propres du poignet

Ce sont les muscles de l'ava nt-bras se terminan t sur la base
des métaca rpi ens (ou le ca rpe pour le fléchisseu r ulnai re du Gilabert-Senart, 2003 ). contrairement à son homologue supé-
carpe), et n'a llant pas jusqu 'aux doigts"- Ils sont réparti s en qua- rieu re.
tre quadrants: en dedans les fl échi sseur et extenseur ulnai res
du ca rpe (FUC en avant, EUC en arrière), et, en dehors, le flé- • Mobilités analytiques
chi sseur ra di al du carpe et les long et court extenseurs radiaux Pronation
du ca rpe (FRC en avant, LERC-CERC en arri ère). Le long abduc-
Définition
teur du 1 est latéral, le lo ng pa lmaire est antéri eur et médian
(Tang et coll., 1999). Lorsque le coude est fléc hi à angle droit, c'est le mouvement
dans lequel la main se tourne paume vers le bas".
• Musc/es longs des doigts Plan

Ce sont les muscles dont les tendons ont une action au niveau
des doigts et qui transitent pa r le poignet, y assura nt un rôle
annexe : fléchi sseurs superficie l et profond des doigts, long flé-
chisseur du pouce, extenseur des doigts et ceux de l'i ndex et du
5' do igt.
MOBILITÉS
Ell e fait intervenir plusieurs interlignes, difficilement dissoc ia-
bles fonctionn ellement.
ARTICULATION RADIO-ULNAIRE INFÉRIEURE (RUI)
Ell e est liée à la radio-ulnaire supéri eure (RUS). De type arti-
culaire trochoïde, ell e n'est ni congruente, ni concordante, ce
qui ex plique l'ex istence de mobilités spécifiques (Pi tagoras et
C'est le plan transversa l (plan des rotations). En réal ité,
comme l'axe est oblique, le plan du mouvement l'est aussi
(fig. 11-21 ).
Axes
On distingue deux références d'axe.
• L'axe dit de charnière. Il relie le centre des deux têtes raoia le
et ul naire. Il est indépenda nt du contexte et s'opère avec l'ul na
fixe. Une modification de courbure des deux os, ou de l' un
d'eux, peut rompre cet axe et rendre le mouvement impossible,
totalement ou partiellement.
• Les axes fonctionnels. Ce sont les variantes qui permettent de
centrer le mouvement autour de l' un des cinq doigts de la main
Ils intègrent un faible déplacement de l' ulna. Les cas extrêmes
sont: un axe centré sur le se
doigt. et un centré sur le pouce ;
entre les deux il ex iste une infinité de possibilités. La moyenne
se situe dans l'axe du troisième doigt, ce qui amène l'axe de'
l'avant-bras dans celui du bras (fig. 11 -22).

21. De cc fail jamais co nce rné clans les syn dromes du ca nal carpi en.
22. Il s exc luent les musc les in trin sèques de la main, qui naissent en par·
lie au niveau du carpc, mais n'y ont aucune ac ti vité dynamique. Ils
contribuent toutcfois à sa co hésion. 24. Étymologiquement, le latin pronatus veut dire te qui pend en avant »,
23 . Ne pa s co nfondre avec la notion de muscles intrinsèques et ex trin - ce qu i correspond à l'attitu de naturell e de la main détendue dans cette
sèques. position.
 • LE \.\(',,18R( SUfltRlfUR

Fig. 11-21 _ L'axe et le plan de prono-supination sont inclinés, ce qui provoque une légère bascule du radius, autori~ par raspect
légèrement convexe verticalement du pourtour de la tête radiale (a). Le non-alignement des Pivots haut et bas empecheralt le
mouvement comme pour le couvercle d'un coffre (b).

Mouvement
Au niveau RUI, le mouvement strict de type charnière se tra-
duit par la translation circonférentielle de l'incisure ulnaire du
radius sur le pourtour de la tête ulnaire. Le mouvement du radius
1: est transmis intégralement de l'avant-bras au carpe grâce au liga-
ment pronateur. Les deux possibilités fonctionnelles évoquées
plus haut se traduisent de la façon suivante: _
• Axe centré sur le 5' doigt (geste de tourner son auricu laire
dans le creux de l'oreille) : cela correspond au mouvement ce
type charnière décrit ci-dessus.
• Axe centré sur le pouce (geste d'écraser quelque chose avec
la pulpe du pouce). Le styloïde radial est considéré comme axe,
le radius pivote sur lui-même et l'ulna effectue une translation
circonférentielle à sa suite. Ce mouvement de l' ulna fait appa-
raître un double déplacement: un vers l'arrière (environ 1 cm),
dû à une extension du coude, et un vers le dehors de l' ordre de
7", dû à une rotation latérale de la scapulo-humérale ainsi qu 'à
un léger mouvement huméro-ulnaire" (Casta ing, 1960 ; Dbjay,
cité par Tubiana, 1980) (fig. 11-23).
• Axe centré sur le troisième doigt (geste de visser avec un tour-
~ 11 -n -La nevis, dans l'axe de l'ava nt-bras, poignet en inclinaison ulnaire).
protNIIJœ ramene raxe L'axe est en position intermédiaire (tête radiale à la facette luna-
de ,. mam dans celui ri en ne du radius) et le mouvement éga lement.
d../ns.
Amplitude
À partir de la prono-supination neutre (et non à partir de la
position anatomique, qui est en supination comp lète), l'ampli-
tude est d'environ 80' (fig. 11-24). Ell e est un peu inférieure en
extension du coude, du fait du blocage de l'extrémité supérieu re
du bec olécrâni en dans la fossette olécrânienne.

25. l a pronation allie une rotation de l'ulna de 3,2 (Kasten et coll.,

0

2004), avec un bâillement en valgus.

 POIGNET
• 3&7

Fig. 11 -23 - La pronation avec mobilité de l'ulna (a) s'accompagne d'une extension (f ) du coude (b) et d'une rotation latérale (RL)
de l'humérus (c). La position relative des segments reste la même que l'ulna soit fixe (d) ou mobile (e).

Moteurs
Ce sont les muscles rond et carré pronateurs, tous deux sous
dépendance du nerf médian". Le premier est un système enrou-
Fig. 11-24 - Amplitudes
leur, le second est à action directe (fig. 11-25a). Le brachio- de supination (5) et de
radial a une action de pronation entre la supination extrême et pronation (P). Celle de la
la position intermédiaire. Le long fléchisseur du pouce reçoit pronation est restreinte
parfois des fibres du rond pronateur, ce qui concrétise une par la rencontre des
synergie fonctionnelle associant la flexion de P2 du pouce à la masses charnues des
pronation (fig. 11-26). muscles antérieurs.
Radius (R), ulna (U) ..
Facteurs limitants
R u
Ce sont les antagonistes, mais aussi la compression d"s mas-
ses charnues de la loge antérieure de l'ava nt-bras (cf. fig. 11 -24) .
Re marques
Quatre choses sont il mentionner.
• Le secteur utile est d'environ 30· à 40·. Un défi cit est fa cile-
ment comblé par l'abduction sca pulo-humérale.
• Il faut noter la prédisposition ostéologique de certains sujets 'h PS P
à la pronati on, d'a utres à la supination. Cela est dû à la torsion
osseuse constitutionnelle des os de l'ava nt-bra s, qui place les - -
--- -;+.1
1
surfaces articu laires dans une position de référence en anticipa- _--- Al- 1
tion d'un mouvement ou de l'a utre. Kapandji (1980a) appelle , 1
_- - , R 1 u
cela « l'avance, ou le retard il la pronation » (fig. 11 -27). ,f. , '

• La face inférieure de la tête ulnaire effectue un balayage rota-
toi re sur le di sque arti cu laire. Ce mouvement, s'il est répété,
peut être il l'ori gi ne d'un syndrome irrilalif dit « de l'essui e-
glace "
26. Un seul nerf (médian) expose au ri sque de paralysie si multanée des
deu x must I('s, mai S on prône beaucoup avee l'épaule (association fone-
tionn('IIC' ).
~~~b
P \/, PS
Fig. 11 -25 - En coupe transversale .' la pronc1fion (a) fait appel au déroulement
du rond prona teur (pointillés), et au système direct du carré pronateur (traits
pleins), tous deux plus actifs en course moyenne. La supination (b) fait <lppe/.1
un double système dérouleur agissant en couple : biceps (pointillés) et
supinateur (trait plein). Pronation (P), supination (5), radius (R), u/na (UI.
 • LE tf'l8J<f SUptR/EUR
R
R
fig. 11-26 - Résultante (R)
de la synergie du long
flédrisseur du t (F) a""" le
rond pronateur (P).
5Up
Lpost
Fig. 11-2 ï - La notion
d'avance ou de retard à la
pronation est en rapport
~ec la variable de torsion
entre les épiphyses du
radIUS.
/
• il fa ut noter l'organisat ion musculaire ori ginale de la prono-
supinati on: les muscles principaux sont groupés deux par deux,
à savoir un muscle polyarticulaire agissant par traction su r le
sommet des deux courbures (rond pronateur et biceps brachial)
et un muscle monoarticulaire agissant par déroulement autou r
du fût radi al (supinateur" et carré pronateur).
Supination
Définition
C'est le mouvement dans lequel, coude fl échi à angle droit,
la main se place paume vers le haut" .
Plan et axe
Plan et axe sont identiques au mouvement de pronation.
\
Mouvement
Le mouvement est l' inverse du précédent : schématiquement
le radius exécute une translation circonférentielle vers le dehors.
Le mouvement est transmi s intégralement de l'avant-bras au
carpe par le ligament supinateur. La même remarque est à faire
concernant le changement de po int fi xe (cf. Pronati on).
Amplitude
À partir de la position neutre, l'amplitude est d'envi ron 85"
(cf. fig. 11-24).
M oteurs
Ce sont les muscl es supinateur et biceps brachial". Ils agis-
sent en couple de force provoquant un • déroulement » du
radius (fi g. 11 -2Sb). Le brachio-radial a une acti on de supinatio n
entre la pronati on extrême et la position intermédiai re (Marti-
nez, 197 1).
Facteurs limitants
Ce sont les antagonistes pronateurs. La membrane interos-
seuse est tout le temps tendue.
Remarques
Ce sont les mêmes que pour la pronation. Le secteur utile est
d'environ 4S", il est peu compensé pa r l'adduction d'épaul e, qui
est gênée par le thorax .
• Mobilités spécifiques
Compte tenu de la non-congruence et de la non-concordance
des su rfaces, la RUI peut être mobi lisée en glissements sagittaux
sans difficul té (Haugstvedt et coll., 2001). Verti ca lement, le
rad ius subit d' infi mes mouvements verticaux, engendrant le
contact occasionnel de la fovéa radia le contre le capitu lum
27. Le, supina~eu~ est biarticulaire par son pLan superficiel, mai s le bras
de leVier est SI faible que sa composa nte d'exten sion huméro-ulnaire est
quas i nulle.
28. Supinare, en latin, signifie " couché sur le dos • . effectivement si
l'on pose la main sur un support, elle est alors couc hée sur sa face d'or-
sa le.
29. ~~ biceps n'est pas supinateur lorsque le coude est cn rectitude (Ba s-
madJlan, 1979). D'autre pa~t, il es! à noter que deu x nerfs sonl respon-
sab les du mouvement (radiai el mu sculo-cutané), ce qui es t heureux,
~a r la, compensation avec l'épaule est moins faci le que pour la prona -
lion . A noter que le biceps s'insère au sommet de l'angle entre le co l el
le corps de '·05, 166" à 168 " ((aplier cl co ll. . 2002).
 POIGNET • 369

huméral'"' Cette mobilité, faible et non perceptible, nécessite Axe

un appui axia l sur l'extrémité inférieure du radius par l' intermé-
diaire d'une inclinaison radiale du poignet.
• Mobilités fonctionnelles
• Pronation et supination sont couplées à la flexion-extension
du coude. Elles participent ainsi aux mouvements de force ou
de fi nesse (Youm et coll., 1979; Weinberg et co ll., 2001)
(cf. chap. 10 : Le coude).
• Pronation et supination sont fonctionnellement associées à
l'abduction d'épaule pour la première et à l'adduction pour la
seconde (cf. fig. 9-82).
• La pronation est volontiers couplée à l'opposition du pouce
et la supination à la contre-opposition.
• La pratique sportive mettant le poignet le plus en valeur est
le tennis de table (pi ng-pong).
L'axe simplifié est la ligne bistyloïdienne du poignet. En réa-
lité, il s'agit de centres instantanés de rotation, du fait de l'incli-
naison ulnaire du mouvement (fig. 11-29) et des mobilités
annexes des deux rangées du carpe. La notion d'axe unique est
une simplification pratique.
Mouvement
Il est habituel de considérer la mai n mobi le, par rapport à
l'ava nt-bras fixe, mais l'inverse est fréquent. Si l'on prend le
cas de la main mobile, on assiste à un double mouvement du
carpe:

• Mobilités pathologiques
sup
Cela concern e les restrictions de mobilité, en rapport avec
des raideurs, une modifi ca tion d'un rayon de courbure des os L ant
de l'avant-bras, voire une synostose. En cas de fracture du 1/3
Fig. 11-28 - La répartition
moyen du radius, le fragment supérieur a tendance à se placer
du mouvement sur deux
en supination, puisque c'est à son niveau que s'insèrent les deux interlignes allonge le rayon
muscles supi~ateurs, et le fragment inférieur a tendance à se pla- de courbure et diminue la
cer en pronation sous l'i nfluence des deux muscles pronateurs réflexion des tendons
(Tang et co ll., 1997). antagonistes.

ARTICULATIONS RADIO- ET MÉDIO-CARPIENNES

Les mouvements appellent deux remarques:

• Ils sont répartis sur deux interlignes (fig. 11-28), ce qui évite
la coudure trop marquée des tendons de passage au nivea u car-
pien, vu la forte amplitude des mouvements (Craigen et Stanley,
1995).
sup
• Les os du ca rpe ont des mouvements interdépendants mais
L med
légèrement dissociés, ce qui interdit de parler d' un axe de mobi-
lité unique, sa uf pour simplifier la vision du tablea u clinique
(Moojen et col l., 2003).

• Mobilités analytiques ~~-----

Flexion
Définition ---
C'est le mouvement dans lequel la paume de la main se rap-
Fig. 11-29 - Le placement des centres instantanés
proche de la fa ce antéri eure de l'avant-bras .
de rotation (ClR) des mouvements sagitt,lUX du
Pt an poignet facilite l'inclinaison ulnaire de la main.
Le mouvement s'effectue théoriquement clans le plan sagittal.
En réa lité, le plan fo nctionnel est spiroïde pui sque associant
quelques degrés d'in cl inaison ulnaire.

3D. Avec mi se en tC'nsÎon de la M IO (transmi ssio n des contraintes de

l' arti culatio n radio-carpienne il l' hu méro-ulnaire). l a MIO permet ainsi
de di ss iper ccrla ines contraintes, d'où l' importance de sa tension per-
manente.
 • l E '\f'\8RE SUP'tRlfUR

• L'ensemble du carpe bascule en avant en se calant sur la

,up glène antébrachiale, ce qui porte la main en dedans (Kobayashl
L.nt et coll., 1997b), tout en subissant un effet de serrage" d' une
berge à l'autre (fig. 11·30 a).
• Les deux rangées bougent l' une par rapport à l'autre: la pr,:
mière part en pronation" (fig. 11-30 a'), et la seconde en SUpi-
nation (Feipel et Rooze, 1999; Moojen et coll., 2002a). D' autre
part la bascule scaphoïdienne est plus rapide" (fig. 11-31)

sup
L.nt
b ajouter la tension des éléments capsulo-ligamentaires posté-
fi&. 11-30 - 14 flexion s'accompagne'd'un serrage des OS carpiens (a), ainsi que
cfun Iége< """"""",t de pronation pour /a 1" rangée et de supination pour /a
l' la1. L'extension s'accompagne des tendances inverses (b, b').
Amplitude
La moyenne se situe autour de 75' de flexion répartis à raison
de 2/3 dans la 1" rangée et 1/3 dans la 2' (Günal et coll., 1996)
(fig. 11-32 b).
Moteurs
Ce sont~ d'une part, les muscles propres du poignet - fléchis-
seur radial du carpe, fléchisseur ulnaire du carpe et long
palmaire -, et, d'autre part, les muscles fléchisseurs des doigts :
fléchisseurs superficiel et profond des doigts, ainsi que le long
fléchisseur du pouce.
Facteurs limitants
C'est d'abord la tension des muscles extenseurs des doigts,
lorsque ceux-ci sont fléchis (effet ténodèse contrecarré), puis la
tension des extenseurs du poignet. En fin de mouvement, il faut
rieurs, puis, éventuellement, la butée de la grosse corne du luna-
tum sur le tubercule lunarien du radius.
Remarques
Trois remarques sont à faire.
.
• Le secteur utile est d'environ 20', ce qui facilite la prépara-
tion et le lâchage des prises.
• L'association à une inclinaison ulnaire fait que, si le médius

~
est dans le prolongement de l'axe de l' avant-bras en position de
référence, ce n'est jamais le ca s en fin de mouvement de flexion
sup
(Wolfe et coll., 2000).
1
L ant
1 • L'effet ténodèse associe la fl ex ion du poignet à l'extension

~
des doigts, ce qui nuance l'action des muscl es intervenant dan s
la flexion, selon que l'on raisonne anatomiquement (action iso-
lée d' un muscle) ou fon ctionnellement (action conjointe des
autres muscles).

3 1. l e tunnel ostéofibreux se creuse: son diamètre sagi ttal augmente,

le frontal diminue (la surface de secti on reste identique) (Ga rcia-Eli as et
coll., 1992).
32. Pour certains auteurs (Kapandji, 1980), la 1le rangée part éga lement
en abducti on et la 'J:.t' en adduction.
33. l e scaphoïde et le lunatum ont un mouvement légèrement dissocié,

~ ~ ",00 scapJd~:rovoque
du fait d'un rayon de cou rbure pl us prononcé pour le scaphoïde, qui
tend à pivoter davantage, fac ilitant l'an tépulsion du pouce. Scaph oïde
et lunatum fo nctionnent comme deux cy lind res, de tailles différentes,
lI·ll de courbure plu, court du sa ba,cule poussés côte à côte: il s'ensuit un décalage de distance dans leur tra-
'~iIU (fAirS de la fleXion, ce qui facilite l'opposition (comparaison avec jectoire. Cela expli que la présence sta bili sante d'un ligament scapho-
" .,..." dF- dH;, h"'Tl/cr/mdres de diamètres dillérents). lunatum in terosseux (Tang el co ll., 2002a) et celle d'u n ligament radio-
scapho- Iunatu m de même uti li té (l oewen et coll., 1998 ; Moojen et
co ll., 2002b). Ces ligaments interosseux subissent une torsion, au cours
de la flex ion, ce qui accentue le serrage el la stabilité.
 PO IGNET • 371

Extension" Plan
Définition En théorie, c'est le plan fronta l. En réa lité, ce plan n'est pas
C'est le mouvement dans lequel la face dorsale de la main se pur, il y a une combinaison tridimensionnelle des mouvements
des os du carpe.
rapproch e de la face analogue de l'avant-bras.
Axe
Plan et axe
On distingue, pour simplifier, un axe antéro-postérieur (inter-
Plan et axe sont les mêmes que pour la flexion. section des plans sagittal et transversal) passant par le centre de
Mouvement la tête du capitatum (fig. 11-33 a).
De même que pour la flexion, on assiste à un double mou-
vement du carpe :
• L' ensemble du carpe bascule en arrière (Ferris et coll., 2000).
• Les deux rangées bougent l' une par rapport à l'autre en se
complétant dans le mouvement: la première part en supination, .up
la seconde en pronation (cf. fig. 11-30b' ) (Kobayashi et coll., L ont
1997a).
• Les berges du canal carpien ont tenda nce à s'écarter : le tun-
nel s'aplatit, risquant de comprimer les éléments contenus (Gar-
cia-Elias et coll., 1992) (cf. fig. 11-30 b) .
Amplitude
La moyenne est aux alentours de 75', répartis à raison de 1/
1
3 dans la 1" rangée (le bord postérieur du radius, plus bas que 1
l'antérieur, empêche le mouvement d'aller plus loin) et 2/3 dans 1
1
la 2' (fig. 11,32 a).
Moteurs
, '~' ~_J
25- 1
1
1
.,

Ce sont, d'une part, les muscles propres du poignet: long et 50·

•
" ~1
court extenseurs radiau x du carpe, extenseur ulnaire du carpe, • 1
1
et, d'autre part, les muscles extenseurs des doigts: extenseur des a b
doigts proprement dit, aidé des extenseurs du Il et du V, ainsi
que des extenseurs court et long du pouce.
fig. 11-32 - L'extension se répar/it davantage dans la 2' rangée que dans la
Facteurs limitants ,~ (al, et inversement pour la flexion (b).
C'est d' abord la tension des muscles fléchisseurs des doigts
lorsque ceux-ci sont tendus (effet ténodèse contrecarré), puis la
tension des fléchisseurs du poignet, enfin ce 'sont les puissants
ligaments antérieurs. En fin de mouvement, il peut y avoir
contact entre le carpe et le bord postérieur du radius (qui des-
cend plus bas).
Remarques
Deux choses sont à retenir.
• Le secteur utile est d'environ 40', ce qui est nécessaire à
l'effet ténodèse pour assurer les prises en fermeture des doigts.
• L'extension est associée à une inclinaison radiale (abduction).

Abduction (inclinaison radialelS)

Défin it ion
C'est le mouvement dans lequel l'axe longitudinal de la main
s'éca rt e de l'axe du corps (fig. 11 -33a).
b
34 . Plu s rarement dénommée fl exion dorsa le (comme au pied),
35. Ce terme est parfois préféré, ca r celui d'abduction prêterait à con-
f ig. 11 -33 - L'abduction (a) s'accompagne d'un double mouvement Ibi de
fusion en posit ion de pronati on. En fai t. Io ul e dénomination se rapporte
à la position anatomique. pronation-flexion de /.1 ' ''' ra ngée, et de ,'inverse pour la ] ",
 :2 • LE 'Œ'18RE SUf'tRIEUR
~ 11-34 - L'adduction la} s'accompagne d'un double mouvement (b) de
~ion de la 1" rangée, et de l'inverse pour la l' (b)_
Mouvement
le mouvement n'est pas plan, il associe les mobilités com-
plexes, et différenciées, des deux rangées (fig. 11 -33 b) :
• la 1~ rangée part en pronation-flexion.
• la 2' rangée part en supination-extension (Moritomo et coll.,
2(00).
Am itude
Elle est faible, aux environs de 15', répartis à 40 % dans la
radio-carpienne et à 60 % dans la médio-carpienne.
Moteurs
Ce sont le fléchisseur et le long extenseur radiau x du carpe,
aidés par les muscles latéraux du pouce (long et court exten-
seurs, long abducteur).
Facteurs limitants
C'est la tension des muscles adducteurs, puis celle du liga-
ment collatéral ulnaire, enfin le contact du tubercule du sca-
phoïde contre le styloïde radial.
Remar ues
• Dans ce mouvement, la 1" rangée part en flexion-pronation,
ce qui a pour effet de retarder le contact du tubercule scaphoï-
0..,., sur le styloïde radial. Or, la conformation de l'interligne
médio-carpien (cf. fig. 11-18) provoque un vissage des deux
~. la 2' rangée annule cette déviation en partant en
exlensioo-supination_ l'amplitude est faible et n'est décelable
que radiologiquement (Sun et coll., 2000).
• L'abduction est fonctionnellement liée à l'extension du poi-
~
ftdduction (inclinaison uïn ire'")
Def"1nftion
C MI Il; mouvement dans lequel l'axe longitudinal de la main
... '..ç>y'......ne de l'axe du corps (fig. 11-34a).
!o(. ~ "_PoC,.,.,,,. (.JLIf" pc.JUr la dénomination de l'abduction.
Plan et axe
Plan et axe sont identiques à l'abduction.
Mouvement
le mouvement n'est pas plan, il associe les mobilités com-
plexes, et différenciées, des deux rangées (fig. 11 -34b) :
• la 1" rangée part en supination-extension .
• la 2' rangée part en pronation-flexion.
Amplitude
Elle est plus importante que celle de l'abduction, environ 35 '
à 45 '. Cette amplitude est répartie à 60 % dans la radio-ca r-
pienne et à 40 % dans la médio-carpienne (i nve rse de l'abduc-
tion).
Moteurs
1 Ce sont les fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe, aidés
par les tendons les plus médiaux des muscles des doigts.
Facteurs limitants
C'est la tension des muscles abducteurs, puis celle du liga-
ment collatéral radial, enfi n le contact du triquetrum avec le dis-
que articulaire du poignet.
Remarques
• l 'adduction s'accompagne d'un dévissage des deux rangées:
la première part en extension-supination (cf. fig. 11-18). la
2' rangée annule cette déviation en partant en flexion-pro na-
tion. l 'amplitude est faib le et n'est décelable que radiologique-
ment (Patterso n et coll ., 1998; Upal, 2003).
• l 'adduction est fonctio nne llement liée à la fl exion du poi-
gnet. •
• Mobilités spécifiques
l eur importance est grande sur le plan fonctionnel: toute
recherche de gain d'amplitude du poignet nécessite une mani-
pulation fine des os qui le composent. Il s'agit des bâillements-
glissements tridimensionnels entre chacun des os. Il s s'opèrent
à partir du repérage sur les côtés et en face postérieure.
• Mobilités fonctionnelles
Plan fonctionnel unique
l a décomposition en flexion-extension et abduction-adduc-
tion répond au découpage anatomique des plans de l'espace.
l a réalité fonctionnelle fait apparaître un plan préférentiel uni-
que, oblique en avant et en dedans, provoquant l'associ ation
signalée: fl exion-adduction (souvent assoc iée égal ement à une
pronation") ou extension-abductio n (souvent assoc iée égaIe-
ment à une supination), avec des va riantes spati ales proches
(fig. 11-35). C'est le geste de pre ndre avec la main des ca rtes à
jouer placées dans son autre main, et de les di stribue r. l e secteur
uti le est d'environ 45 " en flexion et 30' en extension, e n rapport
avec l' effet lénodèse .
37. O n ~eut se rappeler que le rond pronateur échange parfois des fibres
muscu lai res avec le long fléc hisseur du pouce.
 PO IGNET • 373

Couplage avec la radio-ulnaire supérieure

Fonctionnellement, le poignet fonctionne comme une sphé-
roïde assurant le déplacement de la main dans les trois plans de
l'espace - circumduction. Cela associe la prono-supination aux
mouvements radio- et médio-carpiens (Degoede et coll., 2002) .

• Mobilités pathologiques
Ce sont les diminutions et les augmentations anorma les de
mobilité.

Les diminutions de mobilité

Les diminutions, ou raideurs, accompagnent les suites trau-
matiques et les immobilisations. Aux niveaux RUS et RUI, le non-
respect des cou rbures physiologiques des deux os de l'avant-bras
porte préjudice à la prono-supination : synostose, redressement
de la courbure pronatrice du radius après fracture. Au niveau
rad io-carpien, elles sont peu gênantes, la stabi lité étant une
dominante beaucoup plus importante que la mobilité".

Les augmentations de mobilité

Les augmentations de mobilité se situent généralement dans
un contexte d'hyperlaxité. Elles se traduisent généralement par Fig. 11-35 - Les mouvements lonaionnels (flèche double) s'opèrent
des instabilités, notamment du lunatum. Ces mouvements peu- préférentiellement autour de faisceaux d'axes (ligne pointillée) s'entrecoupant
vent être accompagnés de ressauts tendineux, qui peuvent au centre de l'articulation, privilégiant deux associations: l1exion·adduction et
entraîner des inflammations (tendinite de Kervin au niveau du extension·abduction.
long abd ucteur du pouce, et celle de l'extenseur ulnaire du
ca rpe dans le sillon postérieur de la tête ulnaire).

POUR CONCLURE
La mobilité du poignet fait apparaître un axe de prédilection
allant de la flexion-adduction à l'extension-abduction. Les défi-
a
cits sont facilement compensés par le coude et l'épaule.

STABILlT~ Fig. 11-3& - Le disque

articulaire assure la
cohésion des épiphyses (a). b
Il faut rappeler que la stabilité est le maître-mot de la phy- La Iracture du styloïde
ulnaire, associée à celle du
siologie du poignet, sans elle la main ne peut être opération-
radius,libère la tête de l'os
nelle.
et provoque un
diastasis (b).
STABILITÉ PASSIVE

• Au niveàu radio-ulnaire inférieur

Sur le plan osseux
" n'y a aucune stabilité. Les surfaces ne sont ni congruentes,
ni concordantes, ce qui explique la fa cilité avec laquell e on peut
opérer des gli ssements sagittaux lors de mobilisati ons de cet
interligne.
Sur le plan capsulo-ligamentaire
" n'existe qu' un élément de liaison extrêmement puissant : le
disque articulaire du poignet (fig. 11-36). La capsule et les liga-
ments sont lâches. La membrane interosseuse exerce, à distance,
un effet puissant" (Tolat et coll., 1996 ; Pfaeffle et coll. , 2000 ;
Soubeyrand et coll. , 2004).

39. Sa rupture nécessite une ligamentopla stie (tran splant tendineux, iso-
métriqu e, tendu entre la tête ulnaire et la partie haute de la diaph"se
38. À condition que la position enraidie le soit en secteur fonc tionnel. radia le).
 -~ • LE 'IE""~E SUPlR"UR
• Au niveau radio-carpien
Sur le plan osseux
Il n\ a aucune stabilité hormis le contact préférentiel entre
... radius et le carpe'" :
• En deho<s : le contact est assuré avec la limite de trois saillies
du radius (styloïde, tubercule lunarien, bord postéri eur du
radius) et les deux saillies du carpe (tubercu le du scaphoïde,
come antérieure du lunatum).
• En dedans: un espace vide tradu it l'absence de contact en
position anatomique. Le contact n'est qu'ostéofibreux (trique-
trum-disque articulaire) en inclinaison ulnai re.
Sur le plan ligamentaire
La stabilité est plus forte en avant et en dehors. Le défi cit
osseux, côté médial, est compensé par un ensemble ligamen-
taire à point de départ latéral de type c fronde" " qui réalise
une sorte de c bandoulière . soutenant le massif carpien médial
(Garcia-Elias et coll., 1989a, 1989b) (cf. fig. 11-19).
• Au niveau éarpien
Sur le plan osseux
Les deux rangées carpiennes associent leurs surfaces en un
emboîtement réciproque, organisation architecturale favorable
à la stabilité.
Sur le plan ligamentaire
Il s'agit d' un système essentiellement antérieur (l igaments
antérieurs de chaque interligne, ligament radié et rétinaculum
des muscles fléchisseurs (RMFJ). La particularité est la liberté de
40. La position fonaionnelle ptace d'emblée le carpe en légère incli-
naison ulnai re, améliorant le contact avec la glène antébrachi ale.
41. Formant la fronde de Kuhlman, associant les ligaments ra dio-car-
piens a~térieu r et postérieur, dits supinateur et pronateur (cf. Rappels
anatomiques).
.up
L med
post
Lmed
.
r.;.'J..r -lM I~ Interosseux entre scaphoïde, lunatum et radius
if. ~ l"'i rA lUI cour~ des mlcromobilirés associées aux mOuvements du
;/, . ' ".-'Jyrll'~.rJufltJ'lJm 1J, scapho-Iunatum (2).
la jonction lunatum-capitatum, qui fa it du lu natu m un os parti-
cu lièrement mobile, et donc moins stable, da ns le sens sagittal
(Lœwen et coll., 1998; Neu et coll., 200 1). La joncti on scapho-
lunatum est stab ilisée par leurs ligaments interosseux
(fig. 11-37) .
STABILITÉ ACTIVE
Les tendons des muscl es croisant le poignet réa lisent un sys-
tème périarticulaire de type • système marionnette » - à la
manière des fils util isés par un mari onnetti ste pour commander
sa marionnette (cf. fi g. 11 -7). La balance musculaire est défi nie
par l'équilibre de tension entre tous les tendons péri arti culaires ;
elle est garante d' une stabili té fi nement adaptée aux variati ons
positionnelles.
La colonn e latéral e du ca rpe (base du pouce) réa lise un cas
particulier, avec entrecroisement des tendons de la tabatière
anatomique (long et court extenseurs ainsi que long abducteur
du pouce) et de ceux qui le cro isent en profondeur (LERC et
CERC).
• Au niveau radio-ulnaire inférieur
Outre le • système marionnette " le muscl e carré pronateur
est directement au-dessus de l' interl igne, et intervient comme
structure contractile de coaptation radio-ulnaire inféri eure
(Spinner et Kapl an, 1970).
• A u niveau radio-carpien
Les tendons, tous très proches du plan ostéoarticu lai re, sont
tenus dans des cou lisses fibreuses fermant les si llons scu lptés
dans la surface osseuse. Ils se réparllssent en deux types de mus-
cles.
Muscles propres du poignet
Il s'agit du long abducteu r du pouce" , des cou rt et long exten-
seurs radia ux du ca rpe, du fléc hi sseur radial du ca rpe, du lo ng
palmai re et des extenseu"'" et fléchisseur ulnaires du ca rpe ce
dern ier se termi ne sur le pisiforme (Moojen et coll. , 200 1), mais
envoie des expansions aux bases de M4 et MS.
Muscles agissant indirectement
Ce sont les muscles des doigts, fléchisseurs et extenseurs. Il s
ont une acti on indirecte sur le poignet (la prise en compte de
l'effet ténodèse nuance le déclenchement de leur activité).
• Au seul niveau carpien
. Outre les muscles précédents, les thénariens et hypothéna-
ro ens ont un rô le stabil isateur au nivea u du ca rpe. En effet, ils
4,2. A~ ni veau trapézo-métaca rpi en, ce muscle n'est stabil isa te ur qu'cn
Situation d'abduct ion du pouce, sinon il facilite le dégagement latéra l
subluxant la base de Ml.
43. L./ E ~C est plaqué juste en arrière du styloïde ulnaire, so lidement
en ~a lne, ~e q~i en fail un rempart médiill essentiel du ca rpe. Il n'a
quo u,ne Ircs faible composante d'ex tension, mai s est en permanen ce
attire vers le dedans du fait de l' inc linaison de la main vers le médilll
(Wayne et coll., 1980).
 POIGNET • 375

s' insèrent sur les berges du canal carpien, renforçant la cohésion

des os concernés, et leur insertion d'origine recouvre le rétina-
culum des fl échisseurs (RMF), ce qui constitue une armature
antérieure extrêmement résistante.

STABILITÉ FONCTIONNELLE

• En statique
Elle correspond à la position de fonction, réunissant les
meilleures garanties de stabilité et d'activités fonctionnelles. Elle
privilégie le secteur moyen de toutes les amplitudes articulaires
et la position d'équilibre des tendons périarticulaires : les poi- Fig. 11-38 - Les poignées d'outils
gnées d'outils tfennent compte de cette disposition (fig. 11 -38). tiennent compte de l'obliquité de la
11 n' y a pas de chiffrage précis, mais des tendances à respecter : gouttière palmaire assurant les
placement en prono-supination intermédiaire", légère exten- prises à pleine paume.
sion" et légère inclinaison ulnaire'·.

• En dynamique dN
Deux éléments sont à noter.
• L'existence d'un axe et d'un plan de prédilection (flexion 50
avec inclinaison ulnaire et extension avec inclinaison radiale)
limite les variations déstabilisantes. 40

• La synchronisation des activités musculaires tient compte de

l'effet ténodèse, qui associe l'extension des doigts et la flexion 30
du poignet, et vice-versa. Le serrage des doigts est optimal à 30'
d'extension du poignet (fig. 11-39) (Neumann, 2002 ). C'est ce 20
qui permet aux tendons polyarticulaires antagonistes de conser- Fig. 11-39 - La force de
ver une longueur moyenne et donc d'offrir les meilleures garan- 10 serrage est la plus forte
ties de stabilité au cours des mouvements en course moyenne pour une extension du
(Blackwell et Cole, 1994). L-::,~~~-r-~~~~-" 0 poignet de JO'. Elledécroir
de part et d'autre.
O'
VARIATIONS DE LA STABILITÉ

• Variations physiologiques
Fig. 11-40 - Les chocs axiaux peuvent
Elles varient en fonction du secteur articulaire du poignet.
provoquer des ruptures ligamentaires (a),
Plus celui-ci est en position moyenne, plus il e9t stable ; plus il génératrices d'instabilité, les os ayant alors
s'en éloigne, plus il est in stabl e. tendance à se placer en quinconce, comme
dans un accident de chemin de fer lb).
• Variations pathologiques
Instabilités
Les instabilités vraies
Elles sont préjudi ciables à la fonction du poignet. On distin-
gue les instabilités acti ves et passives.
• Les instabilités passives . Généralement consécutives à des
en torses (fig. 11-40) ou à des fractures", elles peuvent être mas-
quées pa r une bonne su ppléa nce musculaire, voire momenta-
nément neutrali sées pa r le port d'une orth èse (<< po ignet de

44 . Ellc assu re la p lus grande su rface de contac t en tre les facettes arti-
culaires, et p lJCC Ics mi:lins en vi s-à-vis l' une de l' aulre.
45. Ell e facilite la fl exi on des doigts (cf. Effet ténodèse, fig. 12-4 1).
46. Ell e permet un placement du cond yle ca rpien en harm onie avec la
glène antébra chialc, se si tuant dans la bissectrice de l'angle entre les
abdu ction cl adduc ti on ma ximales.
47. Notamment c1prt·s fracture du sca ph oïde (Watson et coll. , 1997). a b

• LE 1(r\i8RE SUptRlfUR
Fig. 11-41 - La fracture de
Pooteau-Coiles pro1lO<jue
une désaxa/ion du poignet.
force .). Un diastasis radio-ulnaire, notamment après une frac-
tu,!!de l'extrémité inférieure du radius compl iquée d' une frac-
ture de la base du styloïde ulnaire" (insertion du disque
articulaire) résulte de la libération de la tête ulnaire
(d fig. 11-36) .
• Les instabilités actives, par faillite du système musculaire".
S'il s'agit d'une simple insuffisance, la kinésithérapie doit remé-
dier à la situation (Allieu et Garcia-Elias, 2000). S'il s'agit d'une
lésion structurelle - par exemple les luxations du fléchisseur
ulnaire du carpe lorsqu'il sort de sa gaine ostéofibreuse (Loty et
coll., 1986) -, la chirurgie réparatrice doit régler le problème,
sous peine de voir l'instabilité et la souffrance se pérenniser
(Chun et Palmer, 1987).
les instabilités fonctionnelles
Elles résultent généralement de conflits périphériques: souf-
france tendineuse (tendinite) déclenchant une douleur, ressaut
faisa nt lâcher prise, mauvaise ergonomie du geste plaçant le'poi-
gnet en position de faiblesse, ou encore défaut proprioceptif
empéchant l'activité synchrone des musc/es périarticu laires
(Ghazi et Rayan, 1983).
Désaxations
Le poignet peut être le siège de désaxations, dont les consé-
quences sont une instabilité articu laire et l'augmentation des
COfItnintes qui en résultent. On peut distinguer :
• l.e5 désaxations traumatiques, dont l'exemple type est la frac-
lUre de Pouteau-Colles, qui modifie l'axia lité de la main par rap-
pero à l'avanrras (fig. 11-41).
~ .. #!' atte1nte porte Je nom de fradure de Gérard Marchand. Devant
(~1f"t'"'it6r de déffClt, le choi x existe entre le port d'un « poignet de force»
• ru".~JO df.s efforts, et la chirurgie réparatri ce.
1 Ç+- n.f.M-~ I, les muscles fléchisseurs sonl plus puissants,
4~ !Yi DriH de levier plus court que les ex tenseurs (moins puis-
~ ~~" .... hr.. de levier plu, favorable). Au total, l'équilibre des
~..r.r ~ik~i ~ dt-J'I"lC conservé. l 'apparition d'un déséquilibre est
~"'/,,"k
•
• Les désaxations rhumatologiques, consécutives aux usures
osseuses'· ou aux destructions tendineuses. Les maladies rhu-
matismales de type polyarthrite rhumatoïde créent de graves
destructions dont l' instabilité n'est qu' un aspect.
Raideurs et ankyloses
Elles sont de faible répercussion. En effet, l'accent a été mi s
sur la stabilité nécessaire du poignet ; or, une raideur se rap-
proche d'un « excès de stabilité ., ce qui explique qu' une
arthrodèse" de cette articulation soit bien supportée
fonctionnellement : cela annihile l'effet ténodèse, donc péjore
légèrement les prises en flexion prononcée des doigts, mais cela
ne gêne que faiblement la fonction - seules les positions extrê-
mes sont impossibles (Davenport et coll ., 1999). Les autres sont
facilement compensées par la flexion-extension du coude et
l'abduction-adduction d'épaule.
POUR CONCLURE
La stabilité est la dominante fonctionnelle du poignet. La sta-
bilité passive est modérée (plus stable au niveau médio-carpien
que radio-carpien). La stabilité active du poignet, dans son
ensemble, est surtout le fruit de la co-contraction de tous les
muscles périarticulaires, ce qui est réalisé, grâce à l'effet téno-
dès<!, aux cours de toutes les prises de la main.
CONTRAINTES
Le poignet est le siège de contraintes liées aux contacts exter-
nes de la main et à l'activité compressive des muscles. 1/ s'agit
des contraintes générées lors de" contacts ou prises avec la
main. Au membre supérieur, à l'i nverse des contraintes internes,
les contraintes externes sont toujours modulabl es - on peut tou -
jours lâcher ce que l'on tient en main lorsque la nécess ité
l'exige -, ce qui n'est pas le cas du pied au membre inférieur.
Le couple de force déployé par les fléc hisseurs et les exten-
seurs du poignet est relativem ent équilibré (2,9 daN/m, pour les
premiers, contre 3,1 daN/m pour les seconds) (Tubiana et Tho-
mine, 1990).
EN COMPRESSION
• En statique
Cela concerne d' une part les contrai ntes coaplatrices d'ori-
gine musculaire, qui fournissent l'essentiel des contrai ntes, de
loin les plus importantes.
Ce sont d'a utre part les contraintes externes, par appui, varia-
bles en placement (à main plane, sur le poing fermé, sur le talon
de la main, en pronat ion ou en supination, etc.) (fig. 11-42 ). Cel-
les-ci sont tolérables dans trois cas (Patterson et coll ., 1995b) :
50. Il arri ve, que . I~ sca pho'~'de s' incru ste dans la glène radi ,dc, pr
quant un des.equdlbre tendIneux qu i aggra ve le probl ème.
~ 1 . Ell e se fa it en position de fonction, c'est-à- dire cn légère exlen
eventuellemenl en légère adducti on, ct en pron o-supinati on neulr
 POIGNCT • 377

La so udain eté
Elle est da ngereuse, ca r elle court-circuite l'adaptation de la
balance musculaire. Il s'ensuit des ondes de choc non contrô-
lées, et un ri sque tant pour les parti es molles" que pour l'os
(détéri oration des cartilages, avec l'évolution néfaste qui s'ensuit
s' il y a répétition).

La répétition
Même avec des intensités faibles, la répétition provoque un
phénomène cumulatif qui peut alors dépasser le seuil de tolé-
Fig. 11·42 - Les contraintes rance des différentes structures, y compris osseuses. On parl e
compressives sonl alors de microtraumatismes et de fractures de fatigue. La répé-
transmises de la main au tition, en outre, altère la vigilance des systèmes proprioceptifs
radius, puis à fa membrane et peut s'accompagner d'une moindre adaptation qui aggrave
interosseuse, puis à Fu/na les conséquences.
et à l'humérus. Une L'association de ces trois facteurs, en proportion s vari ables,
transmission d'appoint est réa lise un tableau clinique chez certain s travailleurs manuels ou
offerte par la béquille sportifs amateurs. À titre d'exemple, ci tons le maniement de
radiale sous le capitulum
haches, pioches ou, pire, d'un marteau-piqueur pneumatique,
huméral (cf. chap. 1D: le
pendant des heures, avec des défauts ergonomiques. De même,
coude el fig. 1D-36b).
le maintien d'une raqu ette de tennis au manche mal ajusté à la
personne, tenu avec une cri spation trop forte et mal placée, avec
répétition fréquente chez un sujet d'un certain âge.

• Position .a rti cul aire favora ble, c'est-à-dire en position
moyenne. Ell e offre plusieurs ava ntages :
- M ax imum de contact des surfaces arti culaires (mo ins de
contraintes par unité de surface).
- ~quilibre musculo-tendineux entre antagonistes .
- Poutre composite péri arti cul aire s'opposa nt à l'apparition
de contraintes dangereuses .
- Verrouillage du segment arti culaire (Kobayashi et coll.,
1997c) par co-contracti on des groupes musculaires oppo-
sés ri gidifiants. .
• Intensité modérée (par exempl e un sujet debout s'appuya nt
à main pl ane sur une table). , main.
• Durée limitée dans le temps, ce qui ga rantit un repos rapide
des structures.
• En dynamique
Ce la concerne les cou ps portés avec la mai n ou le poing
fermé. O n peut distinguer trois fac teu rs déterminant la tolérance
à ces chocs: l' intensité, la soudai neté et la répét ition (Tang et
coll., 2002a, 2002b).
L'intensité
La vio lence du choc peut dépasser l'absorp tion pa r les parties
mo ll es et contra cti les et ainsi mettre en péril la st ru cture osseuse
(Horii et co ll. , 1991). C'est ains i que la chute sur le ta lon de la
main (clone mettant en jeu le poids du corps et l'énergie cinéti-
que de la chute) provoque une fracture ca ra ctéris tique (fra cture
de Pouteau-Co lles), nota mment en cas de ma sse osseuse insuf-
fi sa nte (personnes âgées) (cf. fi g. 11 -4 1).
EN TRACTION
• Le maintien suspendu
• Il est tolérable s' il est très parti el. C'est le cas d'un individu
debout et se tenant à une barre haute, dans les transports en
commun . La traction augmente de fa çon faibl e et occasionnelle
lors des pertes d'équilibre.
• Il est difficilement tolérable s' il assure la suspension du poids
du corps. Il est rare et réservé à des situations à caractère sportif.
C'est le cas du gymnaste qui se suspend à une barre fi xe, ou
d' un enfant s'accrochant à une branche d'arbre. La situation est
éprouvante lorsque le mainti en en traction se fait par une seul e
• Le port d'objet
• Il est tolérable si la charge portée est relativement légère (sac,
va lise). Le cas est extrêmement fréquent. Les muscles se
contractent, fournissant une force (F) au prorata de l'i ntensité du
poids (p) en jeu. D'où F = P et la résultante R est nulle
(fi g. 11-43).
• Il est difficilement tolérable si la charge est importante. La
tracti on ri sque alors d'être mal équilibrée par la muscu lature et
l'on est condui t, so it à porter avec les deux mains (tenue d'une
va li se lourde à deux mains), so it à chercher un moyen de subs-
titution (chari ot, caddy, va lise à rou lettes), soit encore à se faire
aider par une tierce personne (ma nuten tion à deux). Da ns les
cas interm édiaires, l'adaptat ion consiste à changer l'effort de
ma i n souvent.
52. U n traum ati sme en co mpression peut réa liser le syndrome d'Essex-
Loprest i, avec rupture de la M IO, fracture de la tête radia le et dislocation
RUt.
 ::11 • lE 'if""'" SlIptR"UR

EN FLEXION
La flexion est un mécanisme coûteux, donc dangereux, pour
l'appareil musculo-squelettique. Il est représenté, au ~oignet,
par le port de charge à bout de bras, coude tendu ou fle.ch L Le
poignet est généralement en pOSition articulaire intermediaire,
ce qui est le plus favorable. Deux cas de figure sont posSibles.
• La charge est légère. L'effort est alors bien toléré et peut durer
un certain temps sans dommage. Il peut s'agir de tenir un sac
léger, un petit plateau par l'un de ses bords (fig. 11-44). Le port
en extension prononcée est réservé aux charges légères (garçon
~. 11-43 -Lesconlr3intes de café qui porte un plateau par le dessous) ; il réa lise un stade
en tr.>ction sont équililxées proche de la compression, car l'appui est transmis presque
fW la coaptanon di rectement dans l'axe de l'avant-bras.
musculaire.
• La charge est forte. L'effort est alors mal toléré et ne peut
durer, il nécessite d'urgence un changement de stratégie. Il peut
s'agir de tenir une valise pleine, de tenir un grand plateau par
l'un de ses bords, a fortiori s'il est chargé.

EN TORSION

• Ce cas est assez fréquent, puisqu'il se présente chaque fois

qu'il s'agit d'utiliser une clé, ou un outil dont la rotation demande
un certain effort. La direction oblique des principaux ligaments
radio-carpiens est essentielle. Dès que la contrainte devient trop
forte, malgré la coaptation musculaire, il y a arrêt et changement
de stratégie au profit des articulations sus-jacentes.

À LA FATIGUE

Ces contraintes regroupent toute~les autres, mais s'en démar-

Fiz.. 11-44 - Les contraintes en flexion s'accommodent uniquement des efforts
modénis. quent par la grande répétition. Cela se rencontre lors d'activités
longues et pénibles (périodes de travail manuel intense ou de
sport), avec, de plus, une notion fréquente de microtraumatis-
mes associés (Blackwell et Cole, 1994). Cela s'observe de façon
aggravée en présence d'altérations rhumatismales qui minimi-
sent les adaptations musculo-squelettiques et accélèrent le pro·
cessus dégénératif: L'avancée en âge met souvent en évidence
les usures répondant à ce type de contraintes. On peut voir ainsi
un remaniement de l'interligne radio·carpien avec ostéoconden-

<fjjJ/ sation traduisant la souffrance osseuse. La maladie de Kienb6ck

est un exemple de l'effet des asymétries de pression répétées.

--~~- ---W---- A DAPTATION FACE AUX CONTRAINTES

La lutte contre les contra intes associe quatre facteurs:

5 112 PS p
• Réaliser les conditions optimales. C'est le fait de placer le poi-
gnet en position de foncti on et la main en situation de respecter
~ 11-1 >- u plus gJande Lrface de contact correspond à la prono-
_ _ PS mtermédiai!e.-
l'effet ténodèse.
• Augmentation des surfaces de contact. Cela fait choisir la
prono-supination intermédiaire et un placement radio-carpi en
en légère adduction (fig. 11 -45) .
• Diminution des contraintes. C'est le fa it d' une réflexion ergo-
nomique préalable, de faço n à développer des tratégies d'éco-
nomie par un meilleur dosage de la charge t des ten sions
musculaires. et par utilisation de bras de levi

d'effort (manches plus grands pour ouvrir des boîtes de
conserve, pour manipuler les objets quotidiens) par une gestion
économique face aux répétitions, durée et énergie cinétique.
• Transformation ou transfert des contraintes. Il est possible de
remplacer un effort en flexion du poignet par un autre en trac-
tion (port à bout de bras au lieu d'avoir le poignet dans un plan
horizontal), ou de remplacer un effort du poignet par un effort
du coude (port sur l'avant-bras).
PATHOLOGIES DES CONTRAINTES
Elles sont liées à des défa uts qualitatifs et à des phénomènes
quantitatifs.
Mauvais centrage des surfaces de contact
Il résulte d' un mauvais placement articulaire, notamment en
position extrême" . Le cas est fréq uent, mais un tel positionne-
ment est vite abandonné en raison de la sensation d'i nconfort
qu' il provoque. En revanche, un mauvais centrage résultant d'une
désaxation ostéoarticulaire, ou de dystonies musculaires (atteintes
neurologiques), n'est guère modifiable et, mal supporté, il per-
turbe la mécanique, augmente les contraintes et conduit à la
réduction des gestes contraignants, voi re à leur abstention.
Mauvaise ergonomie des gestes
Elle se traduit généra lement par un effort disproportionné des
tendons pour assurer l'équilibre articul ai re. Ces efforts entraî-
nent un surmenage générateur de tendinites et de téno-synovi-
tes, qui accentue la fat igue engendrée par certaines tâches, et
donc éprouve plus intensément l'endurance. Si les mauvaises
conditions ne sont pas modifiées, la majoration des contraintes
conduit à des dégénérescences tendineuses et à des usures pu is
des destructions osseuses.
Dépassement du seuil de tolérance des structures
Les efforts intenses diminuent la tolérance. C'est le cas lors
des chutes ou des réceptions dures sur la main. Une mauvaise
53. Ainsi, certaines personnes ne supportent pas la position dite des
c pompes _, ca r l'appui sur les mains à plat provoque un maintien en
extension maximale des poignets (Shaaban et coll., 2004). La même
situation est ~ieux tol érée si l'appui se fait sur une barre.
POIGNET • 379
programmation gestuelle peut être en cause (défaut d'amortis-
sement), mais une telle situation peut revêtir un caractère pure-
ment accidentel, qui la rend difficilement prévisible. Le fait que
le poids du corps soit en jeu et que la réception se fasse sans
amortissement majore les contraintes de façon considérable.
Avec des positions articulaires peu favorables, cela peut provo-
quer des fractures comme celle de Pouteau-Colles, celle de
Goyrand (dite aussi Pouteau-Colles inversée) ou celle de Gérard
Marchand (association d'un arrachement du styloïde ulnaire,
désolidarisant l' ulna du disque articu laire).
Durée ou répétition
Les efforts qui durent longtemps sont générateurs de fatigue
et d' usure. La répétitioo de gestes professionnels ou sportifs
devient source de contraintes, surtout si la notion de micro-
traumatismes peut y être rattachée (tenue de marteau-piqueur,
hache, hachoir, tronçonneuse). Ainsi, le mouvement de rota-
tion du poignet sollicite intensément le tendon de l'extenseu r
ulnaire du carpe (plaquage dans le si llon postérieur de la tête
ulnaire et étirement) et sa gaine (Wayne et coll., 1981), ce qui
peut engendrer des souffra nces chroniques, notamment chez
les sportifs utilisant fortemen t leurs poignets (Ghazi et Rayan,
1983).
POUR CONCLURE
Les contraintes s'exerçant au niveau de la main retentissent faci -
lement au niveau du poignet, et sont d'autant plus néfastes que
celui-<:i n'a pas été forcément préparé à tenir en durée ou en
intensité. Microtraumatismes et effort brefs mais intenses, sur-
tout en malposition, sont fréquents.
L' importance du poignet est souvent négligée par rapport à
celle de la main. En fait, son rôle se résume à la bonne tenue,
c'est-à-dire à la stabilité, de l'extrémité. la mobilité ajoute de
l'aisance dans le placement spatial de la main, sans détrôner ce
rôle essentiel.

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 •

1 \
INTRODUCTION PROPRE A LA MAIN

cr. Base de réfl ex io n commune au poignet et à la main -

chap. 11 : Le po ignet.

SITUATION

La main métacarpi enne et phalangienne est la parti e toute ter-

minale du membre supéri eur. Si l' on exclut le po ignet, traité à
part, la main s'étend de la base des métacarpiens aux phalanges
distales, c'est-à-dire, grossièrement, du talon de la main (base
des éminences thénar et hypothénar) à l'extrémité des doigts (An Fig. 12-1 - Les trois secteurs de la main : carpienne (a), métacarpienne (b),
phalangienne (c).
et coll., 1979).

CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQ.uES

• Le métaca rpe amorce la divergence des doigts et forme une

palette dont la face palmaire représente la paume. Celle-ci est
,
limitée par des reliefs mu scul aires et possède des téguments très ,,
adhérents (q ualité des pri ses) . La parti e centra le est occupée par ;
,-
un tunnel fi breux (loge palma ire moyenne) pro longea nt le canal ,/

carpien (fig. 12-1). Fig. 12-2 - Colonne

• Les phalanges se présentent sous la forme de peti ts segments articulée du doigt (spirale
art iculés. de Fibonacci).

CARACTÉRISTIQUES MORPHOFONCTIONNELLES

• Les appendices de la ma in sont composés de quatre doigts

dits « lo ngs », et d' un pouce, opposabl e.
• La colonne du doigt est une chaîne articulée de longueur seg-
mentaire décroissante, selon la spirale décrit e par Fibona cci en
Fig. 12-3 - Placement du
1202 (fi g. 12-2). Elle réalise un équilibre entre les activités des
pouce en préparation de
muscles intrinsèqu es et extrin sèques. Ell e se ca ra ctéri se par la prise (position de fonction'.
présence de l'ong le à la pa rti e dorsa le et termina le. Enfin, ell e
possède une relative liberté des tégu ments et un matelassage
palmaire.
 •
• la coIonM du pouce est une formation articulée originale,
rourte que celle des doigts longs et opposable' (fig. 12-3).
• les rapports interdigitaux gèrent les différentes prises fonc-
tionnelles.
• On peut établir une hiérarchie des doigts :
_ le premier est le pouce (1): c'est le plus mobile, le seul
opposable, le seul à avoir une musculature intrinsèque plus
forte que sa musculature extrinsèque (Fahrer, 1980).
- le second est l'auriculaire (V) , car il possède également
des muscles propres (presque aussi forts que les théna-
riens), il a un rôle important dans les prises larges et dans
les prises de force (blocage par la flexion maximale de la
MP du V).
- le troisième est le médius (III), car c'est un doigt ambiva-
len~ tantôt radial tantôt ulnaire selon les nécessités (rôle
statique pour ses voisins), il supplée fortement l' index, voire
le remplace (les amputés de l' index lui font jouer ce rôle).
C'est le plus long.
-le quatrième est l'index (/1) ; il a un rôle d' indicateur, il joue
un rôle dans les prises de précision. JI est spécifique dans
les prises en pronation.
- le cinquième est l'annulaire (IV); il a peu de rôles (prises
digito-palmaires seulement, et encore il accompagne le
S' doigt). Avec un peu d'humour - mais non sans fondement,
puisque aussi bien c'est là l'origine du nom de ce doigt -, on
pourrait avancer que l'annulaire - du moins celui de la main
gauche (côté non dominant) - a principalement pour fonction
de porter les bagues (Bonola et coll., 1988).
VOCATION FONGIONNELlE
• Motrice
Elle a deux finalités fonctionnelles.
1. À noter que les singes n'ont pas d'opposition véritable (ils ne possè-
dent pas de muscle opposant du 1), leur pouce est particuli èrement court
et joue davantage un rôle de pince vis·à-vis des a utres doigts.
r", 124 _ 5JJxJ,vISIOO
I:d!'~ -,;4 tI /.r4Je dt:
...... PtrMiJJ" de
• La préhension. C'est une capacité « multiprise » où domine~t
deux vari antes: prises de force et de finesse (fi g. 12-4). La pre-
hension utilise général ement l'opposition.
• l e contact. Il en est de deux types. Les contacts statiques (les
appuis), qui se font soit sur le talon de la main, soit à ma i~ plane,
soit sur les têtes métacarpiennes, soit encore en pri se a pleine
main (appui sur une canne) (fig. 12-5). L,,: contacts dyna~iques
sont les coups portés soit avec les premieres phalanges f1 echles
(coup de poing), soit avec le bord ulnaire - main ouverte, avec
le tranchant de la main, ou main fermée, avec le poing (fi g. 12-6).
• Sensitive
Elle appelle cinq remarques.
La richesse de la distribution nerveuse
Elle est à peu près équiva lente pour un nerf cutané latéral de
la cuisse (qui innerve un territoire de 600 cm' de peau) et pour
un nerf digital propre (qui innerve 15 cm' de peau).
La richesse en récepteurs
Le nombre de récepteurs est supéri eur à celu i des fibres ner-
veuses, ce qui veut dire qu' il y a plusieurs récepteurs par fibre
(Augurelle et coll., 2003).
La finesse discriminative
Elle est objectivée par le test de W eber (reconnaissance de
l'écartement des deu x po intes d' un compas) (fig. 12-7). À titre
indicatif, cette reconnaissance se fai t à partir de 20 mm à
l'avant-bras, 12 mm sur le dos de la mai n, 11 mm sur la
paume, 6 à 9 mm au nivea u des éminences th énar et hypoth é-
nar, 5 à 9 mm sur le dos des doig~, 4 à 6 mm sur la pulpe des
doigts, 3 à 5 mm à l' index et 2,5 à 5 mm au po uce (Tubi ana,
1980).
Le rapport surface cuta née/ volume
La main est la seule partie du corps pouva nt ri va liser avec le
cerveau quant au rapport entre la surface de ti ssu et son volume.
À l' avant-bras, un volume de 1 cm' correspond à 0,5 cm' de
surface cutanée, à la main 1 cm l de volume correspond à 5 fois
plus de surface, so it 2,5 cm' (fig. 12-8).
La diversification de la sensibilité
On peut relever six types de sensibilités rencontrés au niveau
de la main : le tact et la rugosité (effleurage avec la pulpe de la
phalange dista le), la chaleur (avec le dos de la mai n), les fo rmes
géométriqu es (grâce à la mobi lité des doigts). la souplesse d' un
matériau (grâce à la pression pu lpai re), l'épaisseur d' un objet
(grâce à l'opposition pouce-index), et, même, le goû t (grâce à
l' index porté à la bouche ITubiana, 19801).
• Sensorielle
Trois aspects sont à sou ligner.
L'intégration
La connexion main -cerv
• téléphone rouge » ha utem':':~e~"':;:;;:;"'';';''';;':
 M AIN
• 385

fig. 12-5 - Appuis sur le talon de la main (a), à main plane (b), sur les têtes
métacarpiennes (c), à p/~ine main sur une canne (d).

( d

5/9
~ 12
~, k- , ~
, ,,

,
~
1
~'I

( 215 "'"
Fig. 12·7 - Discrimination tactile de la main (en mm, au comp.1S de Weber).
b

Fig. 12·() _ Coups porlés avec le bord ulnaire (a), fa f.lce média le du
poing (IJ ), les lê/es métatarsiennes (c).
 • II ~\E'18Rf SUPlRIEUR

b
/O,scmY
M
1 cm)
L-_'y l/

Fig. 12-8 _ Rapport surface/volume : comparaison entre la main et le

cerveau (al, et entre l'avant-bras (ABI et la main (MI (bl.

,-
Fig. 12-9 - Représentation
corticale de la main : 50 % de la
surface corporelle.

corticale de la main' (homoncule de Penfield et Rasmussen)

occupe à peu près la même surface que tout le reste du corps
réuni (fig. 12-9), c'est dire l' importance des informations qu'elle
transmet (Hlustik et coll., 2001 ; Shim, 2003).
Variabilité
la qualité psychomotrice reflète les variables d' un individu
à l'autre_ Sur le plan culturel, la variable entre le plus intelligent
et le moins intelligent s'étend sur une échelle de 1 à 40. Sur le
plan psychomoteur, la variable (entre le plus habile et le moins
habile) concernant la main s'étend sur une plage de 1 à 100.
Plasticité
l'influence comportementale module beaucoup de choses.
Ainsi, après l'opération de Krukenberg (loosli-Guignard et Ver-
dan, 1983), sur amputation de la main, l' indice du compas de
Weber à l'avant-bras passe, avec l'entraînement, de 20 mm à
moins de 12 mm, c'est-à-dire une sensibilité proche de celle de
la paume (leva me et Durafourg, 1987).
• Expressive
Elle prend trois aspects (cf. Base de réflexion commune au
poignet et à la main) :
• Gestes de communication coverbale (c'est-à-dire accompa-
~'" le verbel Nerbois, 1998) (cf. fig. 11-9).
• Gestes de communication non-verbale (signification mimée)
cf f~ Il -lOI.
· ',.y~ en mode codé ou symbolique (cf. fig. 11 -11 ).
FRÉQUENCE DES PATHOLOGIES
Vu l' importance et la fréquence des contacts et des prises de
la main, ses pathologies sont "extrêmement nombreuses et
variées, avec des retentissements très typés.
• En traumatologie
la main est très exposée, très utilisée dans le maniement des
objets, elle est donc soumise à des agressions physiques, ther-
miques, chimiques, électriques qui entraînent des contusions,
plaies, brûlures, entorses, luxations de doigts, frac tures, écrase-
ments, et traumatismes compl exes (l e Viet et co ll ., 1998; Dav is
et Armstrong, 2003).
• En rhumatologie
l a main renferme beaucoup de structures finement agencées.
Toute attei nte, inflammatoire (pol ya rthrite rhumatoïd e) ou dégé-
nérative (arthrose), entraîne un déséquilibre qui entrave la fo nc-
tion, rétracte et/ou déforme les structures, engendre des
destru ctions qui aggravent les contraintes. l 'a rthrose posttrau -
matique est fréquente, ainsi que les atteintes de type algoneu-
rodystrophi es (ostéoporose de Südeck- l eri che, syndrome du
ca nal ca rpi en), les troubl es rétractil es comme la mal adi e de
Dupuytren (rétracti on du fascia palmaire, commença nt par le
derni er doigt) (Kuhlm ann et co ll. , 1999).

2 c "" --,.,~".)n étendue est également vra ie pour le cortex • En neurologie

-O,,"J ur ~ P''\J\o(>flt le montrer des stimulations transcrs ni a , O~
, " ". '00' . ,~dO";"'", ",,,,m,",,"""Yp~ d''''';m~
 M AIN • 387

Atteintes centrales RAPPELS ANATOMIQUES

La main centrale est notamment représentée par la main fIas-
que, ou au contraire spastique, de l'hémiplégique, ou la main
du Parkinsonien (fig. 12-10). SUR LE PLAN MORPHOFONGIONNEL

A tteintes périphériques L'étude de l'évolution phylogénétique de la main appelle de

multiples considérations. La conformation préhensile est en cinq
La main périphérique est nettement différente selon la loca-
rayons, sur une construction mésaxonique (symétri e anatomique
lisa tion de l'attei nte.
par rapport au troisième rayon de la main, retrouvée dans le
o Atteinte radiale : la main est tombante par pa ralysie des
extenseurs, ce qui est révélé par le « signe du serment » (i mpos-
sibilité de relever la main) (fi g. 12-11 a) .
o Atteinte ulnaire: ell e provoque une paralysie de la « main
intrinsèque. par atteinte de la majorité de ses muscles. Le désé-
quilibre avec les extrinsèques entraîne une attitude ca ractéristi-
que dite de « griffe ulnaire » (extension des MP et flexion des
IPP-IPD) (fig. 12-1 1 b). Elle est testée par le signe de Froment,
dit « du papier journal » : impossibilité de coincer un bout de
papier entre les bords adjacents du pouce et de l' index par
adduction pure (le malade triche en faisant une opposition).
o Atteinte du médian : la paralysie concerne l'opposition.
a
Lorsqu 'elle est conjoi nte à l'atteinte ulnaire, elle provoque ce
que l'on nomme la « main de singe », car les éminences, atro-
phiées, sont alors sur le même plan que la paume, donnant un Fig. 12-10 - Attitudes de la main caractéristiques
aspect g l oba l~m ent plat (cf fig. 12- 11 b). d'atteintes neurologiques centrales: main
spastique de l'hémiptégique (a) ; main du
Dans tous les cas, que l'attei nte soit centrale ou périphérique,
Parkinsonien, qui « émiette J (b).
le nivea u de récupération dépend de l'étendue et de la gravi té
des lésions (parfois des associations), du niveau psychomoteur,
de l'usage professionnel ou personnel et de la motivation du
patient, et du fait qu'i l s'agi t du côté dominant ou non'
(Don Griot et coll., 2002).

3. Une attein te du côté dominant handicè:l pe davantage, mais est sou-

mise à la pression de l'utilisation quotidienne. Inversemen t, une lésion
du côté non dominant est mieux supportée, mais la récupération en est
moins rapide ou moins complète, du fai~ l'utilisation moindre, parfois
même d'u ne non-u tili sa tion du fa it de la ~e en traînée. Les amputés
un ilatéraux du côté dominant compensent très bien: ils apprennent faci-
lement à écri re du côté non dom inant, ils écrivent presque aussi vite,
leu r écriture est lisible, mais leur graphisme a changé: on doit leur fai re
penser à déposer leur nouvelle signature à la banque.
a

Fig. 12- 11 - Les atteintes neurologiques périphériques se traduisent par des

attitudes caractéristiques de la main: main tombante de la paralysie radiale (a);
main dite , de singe J, par paralysie du médian et de la griffe ulnaire (b).

amphibien Iycaenops tupaïa gibbon homme

fig. 12· 12 Origines de la main: nageoire dc f'amphiblcll (a), palle du l}'c~lenops (h), du tupaïa (c), du gibbon (d), main de l'homme (e).
 • LE A;[\18RE SUPlRIEUR

Fig. 12-13 - Incurvation de la gorge de la surface trapézo-

métacarpienne provoquant une rotation automatique en pronation
avec la flexion. Trapéze droit vu de face (a), le même renversê (b),
tout comme la représentation caricaturale de l'incurvation de la
gorge (c) expliquant le changement de direction lié à la flexion.

placement des interosseux). la succession de types évoluant • le trapézoïde a une surface en angle dièdre à arête
depuis la nageoire du poisson jusqu'à la main humaine, en pas- inférieure: le deuxième métacarpien le prend « en fourc he ».
sant par la patte de l'animal et la main de singe (fig. 12-12) sem- • l e capitatum a un contact prédominant avec M3, mais il pos-
ble plus un sous-programme du programme « homme J, qu' une sède des facettes latérales pour M2, du côté latéral, et pour M4,
mutation propre à un organe sujet à des changements environ- du côté médial.
nementaux (Rabischong, 1980). • l 'hamatum a une double surface pour M4 et pour MS.
la main humaine est nettement divisée en trois zones
(d Base de réflexion commune au poignet et à la main). • Métacarpe
la morphologie de la main a souvent retenu l'attention et a
Ces os se différencient de leurs homologues du pied par une
fait l'objet de moulages et d'études. Entre la chirologie' et la
extrémité distale plus voluminet1se que la proximale (inverse du
chiromancie', la frontière a longtemps été floue à travers les pied). la tête, plus étendue et plus large en palmaire qu'en dor-
âges. En pratique, on peut distinguer: sal, est bordée par deux tubercules latéraux qui sont plus pro-
• les mains longilignes, se caractérisant par leur finesse et leur ches de la face dorsale (incidence pour les ligaments
longueur. Elles évoquent un type féminin. collatéraux). Elle développe un arc de 180' environ.
• les mains carrées, d'égale proportion entre longueur et lar-
geur de la paume. • Phalanges
• les mains brévilignes, trapues, de type plus masculin . l eur base (ellipsoïde pour Pl , ginglyme pour les autres) déve-
loppe un arc de 40' environ, majoré par la présence du fibro-
cartilage glénoïdien, inséré au bord antérieur. leur tête
SUR LE PLAN OSSEUX (ginglyme) a un arc d'environ 130' . l eurs conformations géné-
rales sont voisines: chacune possède des insertions propres
• Carpe pour l'extension et la flexion (avec quelques particularités pour
la face inférieure des os de la 2' rangée présente différentes le pouce) - voir le tab leau 12-1.
formes osseuses.
• Le trapèze a une surface en selle, concave de dedans en TABLEAU 12-1
dehors - ou, plus exactement, sel!' n un axe oblique en dehors
NIvMu flexion Extension
a en avant Elle est convexe dan le sens perpendiculaire. la
'iP'P;: ainsi délimitée n'est pas ins rite dans un plan, ell e décrit Pl Interosseux ED '
_ courbe a concavi té médiale (fig. 12-13) (incidence sur la
P2 FSD b
Interosseux (avec la principale
'lj.i!'""" automatique de cet interligne, cf. Mobilité) (de la Caf- insertion de l'ED)
• "te, 1'170 ,.
P3 FPD ' Interosseux (expansions sur l'ED)

a. Extenseur des doigts.

, Jo.r.';" t A.J&, mrApholog.que de la main, b. Fléchisseur superficiel des doigts.
:. A ... "h-,, '~ ba~ ~Llr l'étude des lignes de la mai n. c. FI hisseur profond des doigts.
 MAIN • 389

SU R LE PLAN ARTICULAI RE

• Carpo-métacarpiennes
Jonction avec les doigts longs
C'est un ensemble de su rfaces planes réalisa nt un emboÎte- b (

ment réciproque, assez peu mob ile, surtout pour les doigts Il
et III, permettant des mobilités dites en « touche de pia no » entre
les méta carpi ens. L' éca rtemen t n'est pas possible du fa it du liga-
ment métaca rpi en transverse profond qui reli e la plaque pal-
mai re de ces arti cul ations (Bade et coll., 1994). Les interli gnes
sont liés les uns aux autres (parfo is isolés en deux lorsqu'i l ya
deux synovia les: une pour Il et III, une pou r IV et V).

Jonction avec le pouce (trapézo-métacarpienne)

C'est la seule arti culation intéressante car indépendante, de
type en selle non congruente. Sa surface est dite en « selle de
cheval scoliotique » (Kapa ndj i, 1980b) en raison de l'incurva-
tion de sa gorge. Cette incu rvation, et la laxi té ca psulo-ligamen-
tai re, permettent à cette arti culation indépendante d'avoir tro is
degrés de li berté (cf. fig. 12- 13), et non deux, comme le laisse-
rait supposer son type. L' in terligne est pratiquement situé à 40'
dans les troi s plans (cf. Mobilités non analytiques: Position de
fo nction) (fig. 12-1 4) (Leroux et coll., 1998).
• Métacarpo-phalangiennes (MP)
La MP des doigts longs
C'est une ellipsoïde, offrant donc deux degrés de liberté.
Cependant, la lax ité ca psulo- liga mentaire perm et un certain
degré de rotati on passive, et la modulation de l'équilibre trans-
versa l des interosseux y ajoute un contrô le rotato ire fonction-
nellement important (cf. Pri se sphérique ; fig. 12-60). La surface
concave est du côté distal - du fait que c'est de ce côté que se
trouvent les bras de levier muscu lai res les pl us courts -; ell e
offre un arc d'environ 40', qua nd celui de la surface métacar-
pienne, convexe, est de 180' . Le fibrocartilage, qui pro longe la
glène phalangienne en ava nt, présente un sillo n à sa fa ce pro-
fonde lui permettant une pli ure en fin de flexion, cons titua nt
une charnière' (fi g. 12-15 ). Cela fait que la partie palmai re de
la capsule- est tendue à la fo is en extension (cas classique) et en
flexion (cas parti culier, car généralement une port ion antéri eure
se détend avec la fl exio n). De plus, ce fibroca rt ilage joue un
rôl e de protection da ns les prises palmaires (M asson et coll .,
1995 ).
La MP du pouce
Ell e présente les mêmes ca ractéristiques que la MP des doigts
longs, auxquelles s'a joute ici la présence de deux sésamoïdes
(média l et latéral), à la fo is structures antifrottements et bras de
levier de l'apparei l sésa moïd ien' (Cheze et coll., 2001).
Fig. 12·14 - Situation du pouce : obliquement en avant du plan de la main (a),
en pronation (b) et écarté (c).
• tnterphalangiennes proximales (lPP)
L' IPP est une ginglyme non congru ente, bien que le fibrocar-
tilage glénoïdien augmente un peu le contact. La surface
concave est du côté distal, comme pour les MP, et pour les
mêmes rai sons. Leur axe n'est pas ri goureusement perpend icu-
laire au corps de l'os, mais légèrement oblique en dehors et en
bas, et cela d'autant plus que l'on va vers le 5' doigt, ce qui
donne une composante supinatrice à la flex ion (fac ilitant
l'opposition avec le pouce) (fi g. 12- 16). La surface concave de
P2 offre un arc d'envi ron 90', et la tête de Pl d' environ 180' .
Cas du pouce
Le pouce possède une seule interph alangienne (l P) puisqu 'il
n'a que deux phala nges. Son axe est légèrement oblique dans
le sens opposé à cel ui des autres doigts - en dedans et en bas -
ce qui donne une composante pronatrice à la fl exion (faci lita nt
l' opposition avec des doigts longs).
• tnterphalangienne distale (lPD)
C'est une ginglyme, si milai re à l' IPP, mais plus petite. La sur-
face concave se trouve éga lement du côté dista l, pour les mêmes
raisons. Il existe éga lement une incli naison de l' interli gne vers
le bas et le dehors, qui donne une légère composante supina-
trice à la fl exion (fig. 12-16).
SUR LE PLAN CAPSULO-L1GAMENTAIRE
• Carpo-métacarpienne
Jonction avec les doigts longs

6. Dans l' industne. nombre de petites c harnières, sur des matières plas·
tiq ues, sonl constitu ées par une simpl e rain ure perm ettant la pliure.
7. Muscles cou rt abductem CI co urt fl échisseur du pouce sur le sésa-
moïde I<ltéral, adduc teu r et I l'' IOP sur le sésa moïde médial.
La capsule est relalivement serrée, surtout pour les do igts Il
et III (fig. 12-17). La synoviale esl parfois divisée en deux pa rties,
une pour les doigts Il et III, une pour les doigts IV et V. Les liga-
ments épai ssissent chaque portion d'i nlerli gne.
 • LE \1t\iBRf SUPlRlfUR

M 3 P,

,,
1t 1
lf.+I
1 1
/1+ =-=-="- -- ----i -;- -
1

post post

Lint Lmed

a b

Fig. 12.15 _ Articulali"" mélacarpo-phalangienne la) el comportements des ligaments collaléraux en eXlension el en flexion lb) :
tubercule de la lête (/), fibrrH:artilage el sa plicalure en fin de flexion (2), capsule (3), ligaments collaléraux (4).

sup

L med

fit!, 12-1' - L'obf,qUllé des Interlignes inlerphalangiens, en ba, el en Fig. 12-17 - Capsules c<l'po·métacarpiennes : une pou, le pouce (1 ) et une
~r.....,. nciJrtune supmatlOn apparente, facilitant l'opposition avec pour les autres doigts (2).
,. ;/A./"

!
 M AIN • 391

Jonction avec le pouce (trapézo -métacarpienne) 6 7

La capsul e est très lâche, le plus gros ligament est postéro-
médial ob lique, le côté latéra l est surtout protégé par la termi -
naison du long abducteur du pouce (lmaeda et coll., 1993).

• Métacarpo-phalangienne (MP)
8
La capsule est très lâche, autorisant les composantes rotatoi-
res. Sa face pa lmaire est renforcée par la présence d' un fibro-
cartilage pu issa nt, dit glénoïdien ou plaque pa lmai re' , inséré sur
Pl (Gratzer et coll., 2002 ). La capsu le est considérab lement ren-
forcée par le noyau fibreu x de Zancolli (1979), qui associe les
différents éléments périphériques à la capsule: fibrocarti lage,
ligaments collatéraux, tendons interosseux, bandelettes sagitta-
les de l'extenseur des doigts, ligament métacarpien transverse
profond, cou lisse des fléchisseurs (A 1) (fig. 12-18).
Les ligaments collatérau x ont deux particu larités: d' une part
leu r insertion crânia le est plus dorsa le que pa lma ire (cf. Stabilité
métacarpo-phalangienne), d' autre part les ligaments latéraux 11
sont plus forts que les médiaux (ils ont à lutter contre la pression
Fig. 12-18 - Nœud fibreux de la métacarpo-phalangienne: lombrical (1 ),
du pouce). Leur tension est maximale en flexion, ce qui empê-
tendon superficiel de l'interosseux (la) (2), tendon profond de l'interosseux (J).
che alors les mouvements d'écartement et stabilise les prises ligament collatéral (4), tendon extenseur des doigts (fO) (5), bandelelle saginale
(Cheze et coll... 2001 ) (cf. fig. 12-15 ). de l'fO (6), dossière des la (7), expansions des la (8), ligament métacarpien
transverse profond (9), coulisse des fléchisseurs (A 1)( 10), FSD (1 1), FPD (12),
• Interphalangiennes (IPP-IPD) fibrocartilage glénoïdien (13).

Les capsules sont lâches sagittalement et tendues sur les

côtés. Les fibrocartilages sont présents à la face palmaire et pré-
sentent les mêmes caractéristiques que ceux des MP. Les liga-
ments collatéraux ont une insertion centrée sur la face latérale
du métaca rpien, ce qui les différencie de ceux de la MP, ils sont
tendus en permanence (Ozwierzynski et co ll., 1996). L' interpha-
~
c==([=-----=~:"~
langienne proxima le (lPP) possède un renfort palmaire sous la 3

forme du chiasma tendineux du FSO, empêchant l' hyperexten-

sion (fig. 12-19). L' interphalangienne dista le (IPO) est, du point
de vue capsulo-ligamenta ire, identique à la proximale, quoique
plus réduite, et surtout dénuée de renfort palmaire, ce qui auto- Fig. 12-19 - Renfort de l'IPP par le chiasma du FSD, en regard de la coulisse
rise l' hyperextension. A3 : chiasma du FSD (1), FPD (2), coulisse A3 (3), coulisse C3 (4).

SUR LE PLAN MUSCULAIRE

Les tendons extrin sèques et intrinsèques de la main se retrou-

ve nt au sein de chaque doigt, plus ou moins en liaison les uns
avec les autres. Globalement, les tendons ont été réparti s en
cinq zones po ur les doigts (troi s pour le pouce) par les chirur-
giens de la main (cla ssifi cati on intern ationa le'), hiérarchie en
rapport avêc la grav ité que revêtent les lés ions dans chac une de
ces zones (fig. 12-20) :
• Zone 1, au nivea u di stal (P 3 et moitié distale de P2).
• Zone 2, au ni veau de la joncti on métacarpo-phalangienne
(des co ls métacarpiens à la moitié proxi male de 1'2). Cest la

8. La base du fibrocartilagc' possède une rainure, lui permettant de se

rab;ltlrc comme un clapet. lors de la flexion comp lète de l'articula tion. Fig. 12-20 - Zones des tendons fléchisseurs de la
Il est parallèle j P I en extension ct perpendiculaire en fl ex ion. main, selon la classification in ternatfon,l/e
9. Par 1<1 rédér.1l1on Internationale des sociétés de chirurgie de la mai n
(cf. texte).
(l r SSIIi.

• LE 'll',SRE suPiRIEUR
C
A
C
o c
b
f . 12·21 - Intrinsèques de la main: muscles thénariens (Court abdudeur, Opposanl, Court fléchisseur, Adducteur), muscles hypothénariens (Court
;:'maire, Abdudeur, Court fléchisseur, OpposanV. Constitution des dossières des interosseux (a). Action des Interosseux : palmaires (b), dorsaux (c),
tous ensemble (d).
fI!;. 12·22 - Rôle des lombricaux, équilibrant les tensions antagonistes de l'fD
etw FPD.
zone nommée no man's land par les Anglo-Saxons en raison de
ses fréquents blocages tendineux (Tang et coll., 2003).
• Zone 3, au ni veau de la paume.
• Zone 4, au niveau de la partie moyen ne du talon de la main.
• Zone 5, au niveau ' distal de l'avant-bras.
les tendons doivent la qualité de leur glissement à leurs gai-
nes synoviales (cf. fig. 12-27) et leur maintien au système
fibreux qui leur est lié (cf. fig. 12-28 et Sur le plan du squelette
iibreuxl.
• Intrinsèques
Les interosseux
les interosseux ont une insertion directe sur Pl et agissent
,;,! 'edement sur P2 et P3 par l' intermédiaire de leur dossière
!'1 <:f de leurs expansions sur les languettes latérales de l'exten-
, * -' ~ dOIgts IP2 et P3 ). Les interosseux, soit dorsaux (100)
y ,.. "1d, r~ 10P" ont des actions agonistes (flexion des MP
.., ,..~~", des IPP-IPo) et antagonistes (éca rtement.rappro-
,j,.~dI)Igts 'fig. 12·21 ). Le 1 ~ 10P estréd uit ; il s' insère
,
d
par une arcade sur le trapèze et le trapézoïde, et il est souvent
adjoint à l'adducteu r du pouce (Eladoumikdachi et coll.,
2002b).
Les lombricaux
Les lombricaux sont de moi ndre importance sur le plan méca-
nique, mais prédominent en revanche su r le plan proprioceptif
(grande richesse en fuseaux neuromusculai res) - qui est le
domaine privilégié de ces musc~es, sa ns insertion osseuse et
insérés sur deux muscles antagonistes (fig. 12-22) (Schreuders et
Stam., 1996 ; Lauer et coll., 1999; Eladoumikdachi et coll.,
2002a).
Les muscles thénariens
Il s sont destinés au pouce (fig. 12-23). Trois d'entre eux (c'est-
à-dire sans l'opposant) forment, avec le 1" 10P, ce que l'on
nomme « l'appareil sésamo'idien ", puissa nt moteur de la MP
du pouce. Le court abducteur joue le rôle d' un 100
(fig. 12-21 a) (Schreuders et coll., 2000).
Les muscles hypothénariens
Ils sont destinés au S' doigt. Ils lui confèrent un rôl e important
dans le contre-appui des prises de fo rce (fig. 12-24). L'abduc-
teur joue le rôle d' un 100 (cf. fig. 12-2 1 a) (Kozin et co ll., 1999).
• Extrinsèques
La présence des muscles extrin sèques est, à la main, le fait
de tendons, et non de corps charnus. Ils sont exposés aux rup-
tures et sections traumatiqu es.
Système flèchisseur
Le système fléchi sseu r est composé d' un ensem bl e double
(tendons perforant et perforé) qui contribu e au plaquage passif
fourni par les coulisses. La perforation (boutonni ère) du fléchi s-
seur superficiel des doigts (FSo) assure le plaquage actif du flé-
 MAIN • 393

chisseur profond des doigts (FPD, premier muscle de la flexio n)

fors de la flex ion act ive en fo rce (fig. 12-25). Ces muscles se
termi nent sur P2 (FSD) et P3 (FPD).
Deux remarqu es sont à ajouter :
• Le FPD possède des langueltes intertendineuses au niveau
métacarp ien. Elles sont disposées de façon convergente vers le
tendon du IV (fig. 12-26 a), ce qu i fa it que celu i-ci ne peut avoi r
d'extension totale isolée (lorsque les autres sont en flex ion).
• Le LFP (lo ng fl échisseur du pouce) a parfois une liaison ten-
dineuse avec le FSD, ce qui lie souvent leur action (Danion et
coll., 2002) .

Système extenseur
6
Le système extenseur est le fa it d' un seul muscle, si l'on
excepte les extenseurs propres au pouce et ceux, surajoutés, de
l'i ndex et de l'a uri culai re. Il se termin e sur Pl , P2 et P3 avec
quelques parti cul arités (von Schroeder et Botte, 1995) :
• Des languettes intertendineuses reli ent les tendons entre eux
(fig. 12-26 b, c) au nivea u métacarpien (Binder et coll., 2002).
• Des bandelettes sagittales amarrent le tendon extenseur au
pl an palmaire profond, b ilatéralement, en regard des MP (base
de Pl et derm e profo nd) (cf. fig. 12-18).
• Des languettes latérales d ivergent à partir de Pl pour se réun ir
à la termi naison sur P3 (vo n Schroeder et Botte, 1993). Elles Fig. 12-23 - Muscles thénariens : addudeur du 1 fi), I ~ IOP (2), long fléchisseur
reço ivent la fin des expansi ons des interosseux et des lombri- du 1(3), cauri fléchisseur du 1f4), cauri abducteur du 1 (5), opposant du 1(6).
caux, form ant ce que l'on nomme le losange de Stack
(cf. fi g. 12-54 b, cl .

SUR LE PLAN DU SQUELETIE FIBREUX

• Éléments en présence
Les éléments sont nombreux et leur implication dans les des-
tructi ons en path ologie rhumati smale j ustifi e leur rappel.

Le fascia palmaire moyen'O

Plus épais que ses voisins thénar et hypothénar, il prolonge
perpendi culairement le rétinaculum des muscl es fl échisseurs
(RM F) par les fibres du long palmaire. C'est un organe de pro-
tecti on et d'appui au centre de la pau me. Il est tra mé, en éven-
tai l à base inférieure et comporte aussi des fibres transversa les
en rega rd des têtes métaca rp iennes ".

Les gaines
Ce so~t des organes de glissement (fig. 12-27). Elle se divisent
en ga ines palmaires et dorsales.
• Gai nes palmaires: elles comportent la ga ine du long fl échis-
seur du pouce et celle des fl échisseurs (qui se prolonge au
5' doigt), qu i remontent toutes deux à la base de l'ava nt-bras, Fig. 12·24 - Muscles hypothénariens.
ainsi que trois gaines digitales - pour les doigts Il, III et IV. Il Action dans la main de force entre les
existe d'autres gaines, inconstantes, notamment pour le tendon doigts médiaux et le contre-appui
rhéranien.
du FPD de l' index.

10. S.a r ' tra cllon pa th ologique réa lise une griffe prédominant sur les der-
niers doigb ct portant le nom de ma ladie de Dupu ytren .
11 . COn'i tllu,lnt le ligélmcnt métacarpien transve rse superfi c iel.
 • LE \\[\\8f:E SUf'tRIEUR

• Gaines dorsales: il en existe une pour chaque tendon ou

groupe de tendons (extenseur des doigts, court et long exten-
seurs du pouce).

Les coulisses des fléch isseurs

Ce sont des organes de maintien qui empêchent le tendon de
prendre la corde au cours de la flexion (fig. 12-28). Les cou li sses
conservent donc au tendon sa longueur utile. Elles serpentent
Fig. 12·25 - Effet de plaquage de la boutonnière
tout le long de la face palmaire du squelette digital - succession
du FSD sur le tendon du FPD.
de cou lisses annulaires (A), et cruc iformes (C)" (Hauger et coll .,
2000; Bayat et coll., 2002).

La dossière des interosseux (fig. 12-29)

~: C'est un organe à la fois de maintien du tendon extenseur et

,,l , d'action mécanique sur Pl au cours de la flexion. Elle chevau-

,, ,,
'
che la face dorsale de la métacarpo-phalangienne et de Pl.

Le ligament rétinaculaire (fig. 12-30)

Cette formation, décrite par Landsmeer (1976), se décompose
en deux faisceaux:
• Faisceau transverse : il renforce bilatéralement l' IPP et amarre
la languette latérale de l'ED au derme palmaire, l'empêchant de
se déplacer vers la ligne médiane dorsale lors de l'extension.
• Faisceau oblique : plus important mécaniquement, il relie
l'appareil fléchisseur en regard de Pl à l'appareil extenseur en
regard de P3 ; c'est un système d'asservissement couplé des arti-
cula tions IPP et IPD. Il est parallèle, et plus distal , vis-à-vis de
l'expansion de l'interosseux sur les languettes latérales de
a b c l'extenseur et du lombrical (pour le côté latéral) (EI-Gammal et
coll., 1993).
Fig. 12·26 - Connexions intertendineuses du FPD (a), de l'fa (b). Déviation du
Iendon de l'fa du 1/ (c) lors de la flexion des trois derniers doigts (visible sous Les expansions tendineuses #

la peau), du (ait de la languette réunissant les tendons du 1/ et du lit.

Les expansions tendineuses (bandelettes et languettes) qui
sont annexées aux éléments tendineux sont des organes de
maintien (cf. fig. 12-18 et 12-26).

• Rôles du squelette fibreux

On distingue dix rôles au squelette fibreux, selon les structu-
res impliquées.

Fig. 12·27 - Gaines
synoviales des
flédusseurs : gaine du
LFP 1" pme inconstmle
dl tendon du 1/ du FSD (2),
rw J, ga,ne des
rilfchlSSeVfJ (4), ga'nes
,J,guJes ,5,. U crOIX
Chfr'<{XJtJd j '" zone
d'. 1Y<tJon des muscles
:.rr....au/
Stabilité tégumentaire
Les téguments sont amarrés au plan profond, osse~x, par des
4 trousseaux fibreux nommés ligaments de Cleland (ou bandel et-
tes tendineuses du doigt), situés en arrière du paquet vasculo·
nerveux palmaire, et ligaments de Grayson (M ilford, 1980),
situés en avant. Placés de part et d'autre du doigt, ils correspon-
dent à la zone de pea u statique du doigt (fig. 12-31).
Stabilité articulaire
Chaque articulation possède au moins un fibrocartilage et deux
ligaments collatéraux, et parfois d'autres renforts, comme le noyau
'up
fibreux de Zancolli (1979) pour les MP (cf. fig. 12-22). Cela fait
Lmed
12. A1 et A2 au ni vea u de la MP (les plus imporlJntes, ca r ell es pl<l ce nt
le tendon dans l'axe du doigt), C l au ni veau de P·1, A3 <lU ni veau di stal
de Pl , C2 au niveau de la bJse de P2, A4 au ni vea u de P2, C3 au ni veJu
de l'IPD . La cou li sse A 1 est rétrJ ctable au cours de 1<1 fl exion.

a
f ig. 12-28 - Coulisses fibreuses des fléchisseurs du doigt annulaires (A) et
cruciformes (C). en vues palmaire (a) et latérale (b).
11
fig. 12-30 - Parallélisme entre l'expansion de l'interosseux (et du lombrical) (a)
et le ligament rétinaculaire oblique (b). Mêmes légendes que 12-29 ; ligament
rétinaculaire transverse (11), ligament rétinaculaire oblique (12).
que, malgré l'absence d'emboîtement osseux et la grande sollici-
tation de ces articulations, elles restent extrêmement stables et
efficaces.
Stabilité tendineuse
Des strLlCtures fib reuses assurent les réflexions et empêchent
le déraillement des tendons au cours des mouvements (ce qui
arri ve après les destru ctions rhum atismales). La stabil ité répond
à deux logiques différentes: celle des couli sses (pour les fl échis-
seurs) et ce ll e des dossières (pour les extenseurs).
• Les premi ères répondent à une conception tunnelaire, puis-
qu e la tendance des tendons est de prendre la cord e lors de la
flexion des do igts (fi g. t 2-32 a).
• Les secondes " une oncepti on de haubanage latéral, puisque
la tendance des tendons, situ és sur le fai te des phala nges, est de
dérapC'r d' un (ôté ou de l'autre (fi g. 12-32 b).
M AIN
• 395
10
6 5 - 10
f ig. 12-29 - Dossière des interosseux en vue médiale (a) et dorsale (b). Sur la
vue dorsale, la dossière a été réduite de façon à voir la terminaison de
l'interosseux sur la phalange (normalement recouverte par la dossière) :
extenseur des doigts (1 ), FPD (2), FSD (3), lombrical (4), interosseux (5),
ligament métacarpien transverse profond (6), terminaison de 1'10 sur PI (1),
expansion sur les languenes de l'ED (8), dossière (9), bandelette sagittale de
l'ED (I D)
Glissement tendineux
Les gaines synoviales assurent un rôle antifriction, grâce au
glissement des leurs feuil lets pariéta l et viscéral (fig. 12-33).
Cloisonnement
C'est le rô le des fascias, qui séparent et isolent les loges pal-
maires - latéra le, moyenne et méd iale - , interosseuses et dorsale
(fig. 12-34).
Connexion
Cette union entre articulati ons (ligament métacarpien trans-
verse profond), ou entre tendon s (Iangueltes intertendineuses),
apporte un maintien d'ensemb le (cf. fig. 12-18 et 12-26).
Coordination
C'est tout spéc ialement le rôle du faiscea u obl ique du liga-
ment rétinaculaire (Landsmeer, 1976). Il coordonne les IPP et
 • LE "1E\1BRE SUI'tRIEUR

F~ 12_31 _5/;Jbilitédestégumenl5grâce
aux structures fibreuses transversales : 10
extenseur des doigt> (1), dossière des
interosseux (2), l'VN dorsal (3), ligament
deCleland (4), l'VN palmaire (5), coulisse 9 --+./
fibreuse des fléchisseurs (6), FPD (7),
F5D (8), ligament n!tinaculaire
oblique (9), expansion des interosseux
+ Iombricaux (10), langueltes latérales de
l'extenseur des doigt> (11), fin de la post
languelte médiane de l'extenseur des
doigt> (12). k:: sup
lat

IPD, étant palmaire au niveau de la première et dorsal au niveau

de la seconde (cf. fig. 12-30).
IHH---4
Facteurs limitants
Il s'agit de limiter soit le jeu articulaire (tension des capsules),
soit le glissement des tendons (bandelettes sagittales de l'exten-
2 seur des doigts, cf. fig. 12-49).
fi;. 12-32 - Conception tunnelaire du système fléchisseur (a) et de haubanage Protection
du sysŒme extenseur (b) : FPD et FSD (1), coulisse fibreuse (2), extenseur (3),
bandelettes sagittales ou interosseux, selon l'endroit (4). C'est le rôle des éléments palmaires, qui protègent la face pré-
hensive de la main - notamment les fibrocartilages, au niveau
des articulations des doigts, et le fascia palmaire moyen au
niveau de l'appui palmaire (Travell et Simons, 1993).

Rembourrage
C'est l'ensemble du tissu cellul o-graisseux qui , en palmaire,
offre un matelassage confortable aux prises (fi g. 12-35).

SUR LE PLAN VASCU LO- NERVEUX

• Sur le plan artériel

• Trois arcades anastomosent les réseaux artéri els ulnaire et
radial". Une petite arcade dorsa le et surtout deux palmaires,
superfi ciell e et profonde, se partagent la vascu larisation de la

fi;. JJ - >'i#.nr,frOflPments des gaines synoviales : tendon fléchisseur (1),

13. Le réseau veineux superfi c iel se distingue par le relief de so n arcade
f".f..IUIIHe fibreuse (J).
IIP ". .,."'At4fi# l , dorsale.
 MAIN • 397

main et donnent des artères digitales communes, puis propres

(Braga-Silva et coll., 2002).
anl
• Sur le plan nerveux
L med
• Deux nerfs se partagent l'innervation motrice des intrinsèques
de la ma in: le nerf ulnai re en dedans et au mil ieu (nerf de la
main int ri nsèque), et le nerf média n en dehors (nerf de l'oppo-
sition). Le nerf radia l (nerf des extenseurs des doigts) donne ses
coll atérales à l'avan t-bras. L' innerva tion sensiti ve est partagée
entre les tro is gros nerfs du membre supérieur : rad ia l, médi an
et ulnai re (fig. 12-36). À noter que c'est le même nerf digita l
propre qu i donne les filets pour les deux bords adjacents d'un
même espace", ce qui explique que la sépa ration des territoires
se fasse toujours dans l'axe d' un doigt et jama is entre deux 8
doigts. 10 - '"""'''Ç'

SUR LE PLAN DES TÉGUMENTS

Leur étendue et leur importance, tant dans les prises que dans
la sensibi li té q ui y est attachée, j usti fi ent qu'on en présente ici
certai ns aspects.
Fig. 12·34 - Cloisonnement de la main par les fascias: septum latéral (1 ), loge
thénar (2), fascia superficiel, palmaire moyen (3), fascia palmaire profond (4),
loge palmaire moyenne (5), septum médial (6), loge hypothénar (7), fascia
dorsal profond (8), loge dorsale et fascia superficiel dorsal (9), loges
interosseuses (10).

• Peau
La pea u et le revêtement ce llulo-grai sseux sous-cutané ont un
aspect d iffére.nt selon leur loca lisation.

Au métacarpe
Du côté dorsa l, la peau est fine et mobile. Elle permet ai nsi
facilement la flex ion du poignet et des doigts. D u côté palmaire,
elle est adhérente, soit aux muscles thénariens et hypothéna-
riens, soit au fasc ia palmai re moyen, ce qui permet une bonne
Fig. 12-35 - Rôle de
adhérence dans les pri ses. rembourrage des capitons
cellulo-graisseux palmaires
Aux doigts et amélioration de la
Il fa ut éga lement distinguer les côtés pa lmai re et dorsa l. qualité des prises.
• Du côté palmaire : la pea u est plissée transversalement en
rega rd des interli gnes (plis de fl exion" ); le tissu cellu lo·grais-
seux est très développé entre ces pli s, et constitue des matelas
denses et résista nts, destinés à améli orer la qual ité des contacts
lors des pri ses (fig. 12-37 a et 12-38) Oohansson et Westl ing.
1984 ; Nowak et Hermsdorfer, 2003 ).
• Du côté dorsal : la peau est fine et divisée en deux secteurs, forme des plis transversaux qui constituent une réserve de peau
celui des corps des phalanges et celui des interlignes, où elle pour la flexion (fig. 12-37 b) .

14. L' intégrati on psychomotr ice sui t ceUe di sposition et, lorsque l'on
s'amu se, les yeux fermés, à cro iser deux doigts (plu s faci lement sur
index·médi us) tout en manipulant un peti t obj et entre leur pulpe, on
perço it deux objets. L'espace in terd igital es t une entité foncti onnelle
pour les prises fi nes et imprécises (cf Pri ses foncti onnelles, p. 414),
, 5. Outrc les r1 is interphalangiens, il existe quatre pli s palmaires: le pli
d'opposition du pouce (nommé . ligne de vie . par les chiromanciens),
le pli longi tudi nal médian qu i complète le précédent (nommé « ligne
de chance .l, le pli pal ma ire proxi mal, correspondant .1 la fl ex ion des
M P du Il CI du III (nommé « ligne de tête .), et le pli palmaire distal,
correspondant à 1.1 îl ex ion des M P du IV et du V (nommé « ligne de
cœur .1. Il ex iste deux petits pli s annexes, l' un appara issa nt à la flexion
conjointe des MP du III ct du IV (« monts de Salurne et d'Apo llon .),
l'au lr,,, longc>ant l'éminence hypothénar (nommé « ligne de sa nté .l.
• Phan ères
Les plus importants sont les ongles. Situé à l' extrémité distale
de la face dorsale de la phalange dista le, l' ongle est une for·
mation épidermique ayant subi un processus de kératinisation,
lui donnant une structure fine et rigide, implantée par une
matri ce en regard de l'os. L'ongle a quatre rôles fonctionnels
importants:
• Rôle de protection grâce à sa position distale et dorsale sur
les doigts.
• Rôle de stabilisation de la pu lpe, grâce au plaquage dorsal
ri gide qu ' il offre.
 ,

• II ME\'\8RE SUPiRJEUR

fig. 12.36 - Territoi,., sensitifs de la main : musculo-cutané (1), cutané médial Fig. 12·37 - Emplacement des plis de flexion en face palmaire (a) et des
de ravant-bras (2), radial (3), médian (4), ulnaire (5). replis d'aisance en face dorsale (b).

.1",. :... ;, .,.....

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Fig.. 12-38 - Les~bourrages palmaires laissent des empreintes caractéristiques selon que la prise est
plane (a), ou cylin~que (b et c).
1
 MAI N • 399

• Rôle dans les prises fines, grâce à IJ finesse de sa structu re et

au fait qu' il dépasse légèrement de la pu lpe, offrant un liseré de
contact dur (fig. 12 -3 9). Un ongle trop ras perd en efficacité pré-
hensile, de même qu' un ongle trop long (les ongles da ns la
Chi ne anc ien ne sont un exemple d' incapacité de préhension'·).
• Rôle de réflecteur tactile dans les appuis pulpaires. Les mes-
sages de pression pulpaire ne sont clairement perçus que grâce
à la contre-pression offerte par l'os et l'ongle (fig. 12-40). En cas
de perte de l'ongle, le message se perd dans la pulpe, au lieu
d'être refl été, à la manière d'u n écho-radar, par l'ongle Oansen
et coll., 2000).

MOBILITÉ ANALYTIQUE DES DOIGTS LONGS Fig. 12-39 - Rôle des ongles dan, les prises fines.

FLEXION DES DOIGTS

• Mouvements
Plusieu rs phénomènes sont à mentionner.

Effet ténodèse
Cest la partie passive de la flexion, provoquée par la mise
en tension des fl échisseurs due à une extension du poignet
(fig. 12-4 1). Ce méca ni sme économi que connaît des fo rm es
encore pl us (emarquab les chez les animaux viva nt suspendus
(par exemple les chauves-souris dormant en position tête en bas,
accrochées par les pattes).

Flexion globale et complète

Ell e totalise l'acti on de tou s les muscles fléc hisseurs" :
• Le FPD, qui agit sur P3 . Il fonct ionne dès qu' il ya flexion. Il
Fig. 12·40 - Rôle de réflecteur tactile joué par l'ongle dans les contacts de la
est le seul à franchir tous les interlignes et donc toutes les cou- pulpe (a), et perte de qualité par diminution de l'écho·radar en l'absence
lisses. d'ongle (b).
• Le FSD, qui agit sur P2 . Il intervient su rtout lors des flexions
en force, ou si le poignet est lui-même en flex ion (pour lutter
con tre l'effet ténodèse). Il est plus actif sur l' index.
• Les interosseux, qui agissent sur Pl . Il s pro longent leur acti on
par celle de la dossière, qui rabat Pl en palmaire.
• Les lombrica ux. Il s s'associent aux interosseux. Ils n'a joutent a
guère de force, mais exercent un contrôle proprioceptif arbitral
(dynamométrique et longimétrique).
• Les actions complémentaires: ce sont celles de la combinai-
son de l'extension du poignet (cf. supra) et du rô le freinateur de
l'extenseue des doigts (par lombrica ux interposés).

Flexion des MP seules

Elle réa li se ce que l'on nomme le • geste de main
intrinsèque ») . II est fourni par l' action des interosseux , s' insérant
sur la base de Pl , et par celle de leurs fibres di stales sur la dos- b
sière, aidées par les lombri ca ux. La dossière, qui glisse distale-

Fig. 12-41 - Effet ténodèse:

16. Ils étai en t l'apanage des nobl es ct des lettrés, c'était le signe de leur extension du poignet avec
di spense de tra vail m ~1nu e L
flexion des doigts (a) et
17. O n peu t remarquer que chaque pha lange a son muscle fléchisseur.
l'inverse tb).
Il en l'st chff{>rcmmc nt pour l'ex tension.
 • LE \ \f\UW: SUf'tRIEUR

ment en flexion, augmente ainsi considérablement son bras de

, d ' levier et l'efficacité du mouvement (fig. 12-42).
:< >;

.-
--
l ,

,
,
'Ç
b
Flexion de précision
C'est le fait du FPD, immédi atement en activi té, qui fo urn it
une force compressive de la pulpe des phalanges distales sur le
support ou la prise concernée. Cela s'opère avec une force
minime. La précision vient de la parti cipation des interosseux,
qui ajoutent un contrôle rotatoire, et surtout des lombricaux
(organes proprioceptifs de dosage entre système fl échisseur et

1
système extenseur), qui ajoutent un équilibrage de tension entre
antagonistes (à noter la différence de geste pour sa isir un œuf
frais par rapport à une pierre en fo rme d'œuf).
o ____ _
Flexion en force
L'action du FPD est constante et inévitable, mais cell e du
FSD s'ajoute alors pour donner un regain de pu issa nce. Le cro-
chetage des doigts est fac ilité par la bonne amplitude de flexion
fig. 124 2 - Augmentation du bras de levier des interosseux par l'étendue de des IPP et par l'action du FSD sur cet interl igne (Dennerl ein et
la dossière (a) el surtout par son glissement dis/al (b). coll., 1998). De plus, ce muscle ajoute un plaquage actif du
tendon du FPD au nivea u de la perforati on par ce lui-c i
(cf. fig. 12-2S).

Rythme de flexion
La fl exion d'un doigt, sauf si elle est contrari ée, se déroul e
toujours suiyant la même chronologie : d' abord les IPP, pui s les
IPD et enfin les MP (Holguin et coll., 1999). L'expl icatio n est la
suivante (fig. 12-43/1) :
2 1) Le FPD, fléc hisseur perm anent, s' insère sur P3 mais son
action est contrecarrée par la tension du liga ment rétinaculaire
(faiscea u obliq ue) qui est dorsa l à ce nivea u. La traction sur
celui-ci provoque donc une actiOf1, non pas sur l' IPD, mais sur
son insertion proximale qu i est pal maire au niveau de Pl . Il
s'ensuit une fl exion de P2 sur Pl (IPP) (fig. 12-43 /2 ).
2) À ce moment-là, la détente de ce ligament autori se la
flexion de l' IPD (fi g. 12-43/3,4).
4 3) Enfin, la fl ex ion prononcée des IPP-IPD étire les interosseux
et lombricaux, dont la mise en tension provoq ue la flex ion des
Mp 18, complétée pa r l'augmentation du bras de levier de la dos-
sière (fig. 12-43/S,6 ).
Au tota l, la flexion associe l'activité de muscles propres à cha-
que segment osseux: les interosseux pour Pl , le FSD pour P2 ,
le FPD pour P3.
6
• Amplitudes
Le mouvement est réparti au niveau des trois articulations du
doigt.

rJl;. 1z.; 1 -1'>1hme de flexion du doigt: position de départ en rectitude (1),
".,,., ~ ,,,pp par actIon du FPD sur P2 et tension du ligament rétinaculaire
Z ~ 1 d<'<eme du lIgament ,érinaculai,e pa, la flexion de l'IPP m lIexion
?" :{) {:Nd M:hrA'l du FSD (4 1, étirement des interosseux et lombricaux par la
., r,. ô"s ,PP·lro ;:., flexIon des MP par action des interosseux et
~;r/t'.4-,.;/ f.;
Au niveau MP
L' amp litude est croi ssante, de l'index à l' au riculaire
(fig. 12-44). Elle débute à angle droi t et augmente schématique-
ment de S" en S" en allant vers l'auri cu laire. De plus, le plan
n'est pas ri goureusement sagitta l, mais diri gé vers la base de
18. ~ ors(!ue les intrinsèques son t paralysés (att ein te du nerf ulnaire), ce
dern ier role n'est pas remp li ell es M P restent en extension, ce qui réali se
la « griffe ulnaire ».
 MA'N • 401

l'éminence thénar, avec une convergence augmentant de

l' index à l'auri culaire (le premier est sagi ttal et le dern ier très
obl ique) (fi g. 12-4 5) (Hsieh et co ll. , 2000).

Au niveau IPP
--
L' obliquité de l' interli gne provoque une incl inaison en supi-
nation (cf. fig. 12-16). L'amplitude est un peu supéri eure à
l'angle droit, soit environ 100·. ". '-
Au niveau IPD
O n observe le même phénomène, concernant l' interli gne,
que pou r l'IPP. L' ampl itude est un peu inféri eure à l'angle droit,
environ 85 · (Degeorges et Oberlin, 2003 ).
Fig. 12-44 - Amplitude de
• Déplacements aponévrotiques et cutanés flexion des MP, croissante
de l'index au 5" doigt.
Principe
Deux dépl acements sont assoc iés au mouvement de fl ex ion
des doigts: un glissement di stal, et un autre, pal maire.
Le glissement distal (ou caudal)
Il est le fa it des structures situées dans l'axe. Cela concerne
auss i bien les tendons extenseurs que la pea u dorsa le. En effet,
dans la fl ex io n, ce qui est pa lmaire est raccourci, plissé, et ce
qui est dorsa l est étiré (le phénomène inverse existe en exten-
sion). L'a llo ngemen t de la peau a fait l'objet d' une étude" per-
mettant de défi nir les besoi ns de celle-ci dans la récupération
de la flexion des doigts (fi g. 12-46).
Le glissement palmaire
Il est le fait des structures situées latéralement à l'axe. Cela
concern e surtout les languettes latérales de l'extenseur des Fig. 12-45 - Convergence
doi gts. Ces structu res, mobi les et latérales, ont tendance à des doigts lors de la flexion
prendre la cord e au cou rs du mo uvement de flex ion des MP.
(fig. 12-47). Cela souligne l' impo rtance de la manipu lation
masso-kinés ithérapique des ti ssus da ns la récupération des
jeux tend ineux.

Chiffrage et conséquences M
• Pl : Pl P, :
Au niveau de l'IPP :( ).( ):<E(:-----~)>Ï':EE--------+
Il n'y a à ce nivea u qu' un glissement ax ial caudal de l' exten-
seur des doigts (ED), de l'ordre de 3 mm. Il engendre une trac-
tion sur le tendon extenseur qu i a pour effet de détendre la
l:;::t;:=::tI :::::t:-M-
'E
a

languelte d' inserti on sur P2. Ce phénomène est utili sé dans les
sutu res chirurgicales du tendon de l'ED sur P2 : on immobilise
m r.-_ b

P3 en fl ex ion, le temps de la cica tri sation, avant de libérer la

languette (fig. 12-4 7 b).
P,
Au nivea u de ,' IPD
Les languettes latérales ont deux raisons d'être détendues : il
ya à la fo is un glissement axia l caudal, de l'ordre de 7 à 8 mm,
et un glissement palmaire atteignant environ le 1/4 de la face
latérale, ce qui d im inue donc le chi ffre précédent d'environ
3 mm (ct le ramène donc à 4 ou 5 mm). Cela expl ique ce que

Fig. 12·46 - Glissement c~1udaJ des structures dorsales, lors de la flexion des
19. En extension, la longueur de peau en regard des segments osseux
doigts. En rectitude, la longueur de la peau est égale à celle des diaphyses lM,
tot ali se cc llc des quatre diaphyses (métacarpien + 3 phalanges), En
PI' P2, P) (~l); en flexion s'y ajoutent celles des trois têtes (m, PI' p) en jeu dans
flexion , Il faut reprendre celle val eur et y ajou ter les diamètres des têtes
du méta <.arpi en, de Pl ct de P2 (G irbon c l O ddou, 2000). le mouvement (b).
 • LE '\L\\BRE suJ1.RIEUR

l'on nomme le quadrige de Verdan'o (Verdan, 1960) (surtout

facile à réaliser sur le III) : lorsque l' IPP est en flexion (active ou
passive), alors que les autres doigts sont en extension, le FPD
est inhibé par l'extension des doigts" et l' ED est inhibé par la
flexion de l' IPP''. Il s'ensuit une impossibilité fon ctionnelle de
commander activement l'IPD tant en flexion qu'en extension
(fig. 12-48) (Ham et coll., 1993 ).
b Au niveau de la MP
" existe à ce niveau un glissement axial caudal de l'ordre de
16 mm. La dossière, en regard de la MP en extension, glisse en
regard de Pl en flexion, ce qui a pour effet de détendre la lan-
guette d' insertion de l' ED sur Pl. De plus, les bandelettes sagit-
tales de l' ED, qui stabilisent le tendon bilatéralement, le freinent
( également, tant en fin de flexion qu 'en fin d'extension
(fig. 12-49), amortissant la fin du glissement axial (An et co ll .,
1983 ; Brunelli et coll., 2001).
Fig. 12-47 - Par "'pport à la rectitude /ai, glissement palmaire des structures
lamie> (b) el glissement caudal des structures axiales (c).
EXTENSION DES DOIGTS

• Mouvements
Le mécanisme est plus complexe que celui de la flexion. Il
est analysé à partir d' une position de flexion (Valentin, 1980 ;
Garcia-Elias et coll., 1991 a, 1991 b).

Au niveau MP
Elle est due à un mécanisme complexe, faisant appel à quatre
phénomènes.
Système indirect
C'est le premier concerné. En ptisition de fl exion du doigt, la
languette d'insertion de l'ED sur Pl est détendue, donc ineffi-
cace. L'action d'extension est alors due à l'action combinée de
l' EO et du FSO sur P2 . L'action conjoi nte de ces musc/es com-
porte une coaptation de la MP ainsi qu' une force résultante diri-
gée en arrière et en haut poussant la tête de Pl vers l'a rri ère
(fig. 12-50 a). Cette action provoque donc une extension de la
MP. Au cours de ce mouvement, la résultante tend à devenir
Fig. 12-48 - Phénomène du doigt libre, ou quadrige de Verdan (a), avec détente parallèle à Pl , donc à perdre en efficac ité, ce qui conduit à la
ru FPD ru doigt cnncerné, par l'extension des autres doigts, et relâchement de séquence suivante: la mise en œuvre du système direct.
l'ID par flexion de l'IPP (b).
S stème direct
Il intervient en second lieu . La traction progressive de l'ED
retend la languette d' insertion de celui -ci sur Pl ; il s'ensu it une
action directe de l' EO sur Pl , complétant l'extension de la MP
(fig. 12-50 b).
Freinage
~ 12-4~ -1WIe
des
ittIfrfJf"..d5I!fX " est le fait de l'acti on des interosseux. En son absence,
.....6'....... SdlJ!ttales, l'extension reste isolée à la MP.
- :r.lJl!Jrfde
Vh. Ir". rJp LJ
20. Ou phénomène du 41 doigt libre Il , ou de 1<1 Il phal ange flottan te Il .
21. Car les tendons du FPD sont tirés distalement (ce qui le rend ineffi -
cace sur le doigt fléchi).
22. Car la languette d'insertion sur P2 entraîne l'ED distalement, ce qui
détend les languettes latérales allant sur 1'3.

-
 MAI N
• 403

Équilibrage Au niveau IPD

Cest surtout le fait des lombricaux, dont la proprioceptivité
assure le dosage du mouvement, pa r rapport à l'activité des fl é-
chi sseurs.
Au niveau IPP
L'extension est due à l'acti on combinée de deux systèmes.
Système direct
Il est dû à l'action de l'ED . En effet, le bras de levier de l'E D
est constant quelle que so it la position de l' IPP, alors que celu i
des fl échisseurs décroît avec l'extension (fig. 12-5 1). Au tota l,
plus l'extension de l' IPP augmente, plus le rapport entre les deux
bras de lev ier est favorable à l' ED.
Système compl émentaire
Il est dû à l'action des interosseux et lombricaux, dont les
fibres s'étendent sur le tendon de l' ED, entre la dossière et les
languettes latérales de l' ED, agissa nt ai nsi par son intermédiaire
(fig. 12-52).
Elle est due à un double mécani sme.
• Un passif, grâce à l'action couplée du ligament rétinaculaire
résultant de l'extension de l'IPP (fig. 12-53).
• Un actif, dû à l'action sur le losange de Slack. L' ED est inhibé
par l' activité fléchissante des interosseux sur les MP
(fig. 12-54 a), et ceux-ci tirent sur les languettes latérales de
l'ED, aidés pa r les lombricaux (fig. 12-54 b, c) (Nakamura et
coll., 1998).
• Amplitudes
Le mouvement est réparti au niveau des trois articulations du
doigt.
• Au niveau MP. L'amplitude est de l'ordre de 20' à 40', avec
des variables importantes: les personnes laxes peuvent attei ndre
90' (fig. 12-55).
• Au nivea u IPP. Compte tenu du renfort antérieur, le secteur
d'extension est nul (O'), ce qui est un élément favorable aux
appuis pulpaires des doigts (stabilité).

a b
R

Fig. 12·5 0 - Extension de la MP sous l'action combinée de l'EO (E) et du FSO (F) sur l'IPP, par la
résultante R des forces axiales, alors que les forces tangentielles s'annulent (a). En fin d'extension
la résultante R devient moins efficace, car se rapprochant du centre articulaire de la MP, alors que
la languette d'insertion de /'fO, à nouveau tendue, permet de continuer l'extension (b).

E
rI
\ \
\

;z.""" \ \
\
\

b Fig. ' 2·5 1 - Au cours de l'extension de l'/PP (a, b, cl, liED conserve son bras de
a levier (E}, alors que celui des fléchisseu rs (FJ diminue.
 ,

• LE \'\E\\8RE SUPlRIEUR

F~. 12-52 - Extension de l'IPP due à l'action ~

interosseUx et lombricaux sur l'ED (lang_es laterales).
a

Fig. 12-55 - Extension des MP: 20 à 40' (b), pouvant aller jusqu'à 90'
chez cerlains (a).

b b

Fig. 12-53 - L'extension de l'IPD (b) est due à

(
la mise en tension du ligament rétinaculaire
oblique par l'extension de l'/PP (a).

Fig. 12-56 - Les fléchisseurs et l'ED sur P2 (extrinsèques) s'associent

pour rétropulser la tête de PI (a) - ce qui, en l'absence de contrôle par
les 10, provoque la griffe ulnaire. Les 10 empéchent l'extension des
;=::::::==~_ ED MP (b), d'autant plus que l'alignement des phalanges atténue l'action
d'extension des extrinsèques (c).

;~ L-" ~ - ...H 10 fléchissent la MP (a), inhibant l'ED. Au sein du losange de Stack (b), ils tractent les languettes I.1térales, entraînant l'extension
.,.~
 M AIN • 405

• Au niveau IPD. L'extensi on est possibl e, de l'ordre de 0' à S' Rôle du ligament rétinaculaire
en actif, et 30' en passif - ce qui est préc ieux dans les prises
Le faisceau oblique couple l'!PP et !'!PD (l'extension de la
fines, en permettant à la pulpe, souple, d'engager une surface première entraînant l'extension de la seconde).
de contact plus favorabl e (cf. fig. 12-81 ).

• Moteurs ÉCARTEMENT DES DOIGTS

Rôle de l'extenseur des doigts
Il assure principalement l'extension de la MP. Son action sur
les IPP-IPD est li mitée par la viscoélasticité des fléchisseurs et
le fait que ses bandelettes latérales, glissées en palmaire, limitent
sa course externe.
Rôle des interosseux
• Sur 1'05: la flexion de la MP contrebalance" l'action con-
jointe de l' ED et du FSD qui tend à provoquer une extension
(cf. supra) (fig. 12-56).
• Sur la dossière: l' action est plus ou moins prononcée selon
la position de la MP (bras de levier plus marqué en flexion en
raison de son glissement caudal).
Rôle des lombricaux
Ils réalisent une extension des IPP et IPD quelle que soit la
position de la MP. Ils n' ont aucun rôle dans la flexion de la MP
(Tubiana, 1980). Il s luttent contre la viscoélasti cité du FPD et
fac ilite~t l'action de l' ED en tendant le losange de Stack et en
tirant son insertion distale. Ils ont un fort rôle proprioceptif.
• Mouvement
L'écartement n'existe qu'en extension (fig. 12-57). Il est lié à
la préparation des prises larges et à leur lâcher, le rapproche-
ment traduisant le retour à la position de référence. Les mouve-
ments latéraux sollicitent les ligaments collatéraux des MP
(obliques en bas et en avant), dont la mise en tension induit
l'association d'une composante rotatoire (fig. 12-58), favorisée
par l'interosseux correspondant (fig. 12-59). Lors de l'écarte-
ment, la rotation est médiale pour l'index et latérale pour les
doigts médiaux: un écartement de l'index associe une légère
pronation du doigt, alors que l'écartement du 5' doigt induit une
légère supination. l e résultat se traduit par une tendance des
pulpes des doigts à converger vers le centre de la main lors
d'une prise sphérique large (fig. 12-60).
Cas particulier
l 'index possède un extenseur qui lui est propre et dont l'obli-
quité entraîne une composante d'adduction. C'est particulière-
ment net lorsque les autres doigts sont fl échis: l'ED, entraîné
distalement, n'est plus actif sur l'index (cf. fig. 12-26 c) et seu l
l' extenseur du II est sollicité. Ce mouvement est typiquement
celui de montrer avec le doigt pointé devant soi: au total c'est
la main qui est oblique (et l'avant-bras) et l' index qui est sagitta l.

23. Si ce n'est pas le cas, il ya apparition d'une attitude dite de • griffe

ulnaire. (cf. fig. 12-56 a).

1
~i~
. ,,
,,_ ..,
\
\
\
\ \
\ \
\
\
.• \

Fig. t 2·57 - Mouvements d'adduction el

\
abduction cie J'index (a). L'r1dcluction
s'aSSocie (11.1 supination (rutafion latérale) (b).
( 'abduction s'associe cl/a pronation (ro/ation
O1ooi"'el (Cl. a b (
 ,

• LE ''l'''''OE SUPl!OIEUR

• Amplitudes
L'écartement des doigts, et inversement leur rapprochement,
ne sont possibles qu'au niveau des métacarpo-phalangiennes et
en rectitude de celles-ci (grâce à la détente des ligaments col-
latéraux) (cf. fig. 12-18 b). L'abduction (ou inclinaison radiale)
et l'adduction (ou inclinaison ulnaire) sont de l'ordre de 20' à
30' chacu ne.

• Moteurs
Les interosseux dorsaux écartent, les palmaires rapprochent
(cf. fig. 12-21 b). En ce qui concerne le pouce et le S' doigt, ce
sont le court abducteur du 1 et l'abducteur du V qui jouent le
rôle d'u n interosseux dorsal, participant à la formation de leur
dossière.
Fig. 12-58 - LOfS de la flexion de la MP al« inclinaison (adduction ou
.bductionl, la tension du ligament collatéral controlatéral provoque une bascule
ROTATION DES DOIGTS
lrotation .,J/om,,6que). Le ligamen~ plus palmaire que cicxsal, conserve la
distmœ palmaire (d), laissant basculer la phalange latéralement en cicxsale-
la distJnœ cicxsak (0) peut augmenter san, tendre le ligament.
• Mouvement
Il s'agit d'une composante rotatoire, non indépendante, liée
au mouvement de flexion avec écartement des doigts, ce qui est
indispensable pour les prises de type sphérique. Les rotations ne
peuvent s'effectuer qu'au niveau des articulations métacarpo-
phalangiennes (ellipsoïdes).

• Amplitude
• Passivement, on peut provoquer des rotations, médiales ou
latérales, en extension ou en flexion, avec une amplitude totale
d'environ 20' à 30' dans chaque sens (Kapandji, 1980). En ce
qui concerne l'index, l'amplitude rotatoire médiale est plus forte
que la latérale (45 ' contre 15 '), ce t1ui correspond à l' appui plus
aisé du pouce sur le bord latéral de l' index et non sur son bord
médial", ce que l'on retrouve dans les prises subtermino-Iaté-
raies (fig. 12-61).
• Activement, les rotations sont impossibles en extension: elles
Fig. 12-59 - tcartement
des doigtsl avec association sont liées aux prises sphériques, donc conditionnées par la
de la composante rotatoire, flexion avec écartement (Breger-Lee et coll., 1993).
cite .i /'interosseux
concerné. • Moteurs
La composante rotatoire est assurée par les muscles interos-
seux (palmaires et dorsaux). La rotation latérale est produite par
les, tendons latéraux à l'axe du doigt, et la médiale par les
medlaux (avec renfort des lombri caux).

MOUVEMENTS INDÉPENDANTS DES DOIGTS

• Types d 'activité
Il existe deux types d'acti vité, nuancés par l'éca rtement -
rapprochement:
• L'extension : c'est le mode de préparati on à la préhensio n,
et celui du lâcher de la pri se.
F~ JlM - Pf/se
• La flexion : c'est le mode de la préhension.
~"'~ """gr' et
" ~ #lrlf '~dJlNe sont
.nv./~ p..,r ~ ,{Jfl'ff.JlSSF1JX
24. L'appu i sur le bord médial n'est pa s vraiment fonctionnel.
...
M AIN • 407

• Modes différenciés
1/ (index)
• C'est un doigt indépendant .
• Le FSD a un chef séparé pour le Il (nerf séparé).
• Le 1" lombrical est le plus riche en fuseaux neuromuscu laires
(50 FNM/3 g).
• Le 1" 100 est le plus puissant des interosseux.
• Le tendon de l'ED reçoit celui de l'extenseur du II.

111 (médius)
• Indépendance limitée.
• Aid e l'index à contrer la poussée ulnaire du pouce, lors d' une
prise subtermino- Iatéra le.

IV (annulaire)
• Il n'a pas d'extension isolée. En effet, les languettes interten-
dineuses de l' ED sont centripètes sur le tendon du IV. La
contraction entraîne donc toujours les tendons voisins.
a
V (auriculaire)
Ce do.igt a un importa nt apparei l muscula ire indépendant, et Fig. 12-61 - Pour l'index, la rotation médiale (pronation) (a) est plus importante
pourtant: que la rotation latérale (supination) (b).

• Son extension isolée, possible, est peu cou rante (exemple:

pour l'orei lle).
• Il n' a pas une bonne flexion isolée (sauf apprentissage spéci-
fique, comme chez une dactylo ou un pianiste) (Li et coll.,
2001 ; Scholz et coll., 2002).
MOBILITÉ ANALYTIQUE DE LA COLONNE
DU POUCE
La compréhension des mobilités du pouce nécessite la lec-
ture complète de ce chapitre. En effet, les dénominat ions et les
référen ces rendent les choses délicates . Notre propos suit une
progressio n pédagogique, th éorique, achevée par la synthèse
foncti onnell e. Il est à noter que les rotation s ne sont prises en
compte dans aucun système, du fait qu'elles n'ex istent que
comme composa ntes.
• Position de référence
C'est la position dite neutre ou • position O " celle pour
laquelle l'électromyogramme traduit une activité nulle de la part
des muscles du pouce. Celui-ci est alors écarté de la ma in, porté
en avant de celle-ci, et tourné en pronation (rotation média le),
tout cela très approximativement à 40' dans les trois plans de
l'espace (fig. 12-62).
• Mouvements de référence
Nous choisissons une référence qui a le mérite d'être simple
et de s'aligner sur la dénomination des muscles franchissant
l' articulation trapézo-métacarpienne" . Il faut se rappeler, au
départ, que les plans de cette mobilité ne sont pas les plans ana-
tomiques, mais des plans fonctionnels, ce qui amène des réfé-
ren ces variables selon les auteurs" (fig. 12-63 et 12-64).

RÉFÉRENCES
Parler des mouvements du pouce engendre souvent des dif-
fi cultés de compréhension du fait que ce doigt n'est pas dans le
plan des autres et qu ' i 1 se comport e différemment, du fait de sa
vocati on d'oppositi on. Il s'ensui t des propos itions de référen-
ti els di fférents, ma is qui exprim ent to utes la même réa lité. Il
importe de faire un choix, qui prenne en compte les usages les
plus courants, tout en tenda nt, dans la mesure du poss ibl e, à
une plus grande simpli cité. Nou s évoquons les tro is références
les pl us connues.
Flexion-extension
La flexion est un mouvement effectué vers le dedans et un
peu vers l'avant. Il se nomme ainsi car il respecte la compré-
25. L'avantage majeur de cette référence est que la flexion de la TM cor-
respond à la flex ion de la MP et de l'IP, et que l'abduction-adduction renète
les actio ns respectives du lo ng abducteur du pouce et de l'adducteur.
26 . Le système dit polaire (de Duparc et de la (allinière) prend pour
référence un mouvement « d'écartement et une rotation spa tiale .
(rig. 12-64). Le système dit rectangul ai re se réfère à des « abduction -
adduction et projection-rétrojection , .
 \

• LE \\f\\8RE SUPlRIEUR

hension spontanée: la flexion rapproche la pulpe du pouce de

sa racine, dans un plan axial dorso-palmaire. l 'extension
s'effectue dans le sens inverse.
~--- - -----

,, '" Abduction-adduction27
, ' l 'abduction est un mouvement effectué vers l'ava nt du plan
,
,, fronta l du corps et un peu vers le dedans (en avant du
,, 2' métacarpien). Il porte le pouce en antéposition, c'est-à-dire
,,, écarté sagitta lement en avant du plan de la main. l'adduction
,, amène en rétroposition, c'est-à-dire en sens inverse.

Pronation-supination
la rotation axiale du pouce est indispensable pour la prise
des objets. Dans l'opposition, elle s'opère vers le dedans (pro-
nation) et vers le dehors (supination) dans le retour à la position
de référence.

Fig. 12-62 - Position neutre du pouce, oblique d'environ 40' dans chacun des MOUVEMENTS DE CHAQUE ARTICULATION
trois plans de l'espace.
Chaque articulation est le siège de mouvements propres,
d'importances différentes et complémentaires.

• Trapézo -métacarpienne (TM)

C'est la plus importante des trois articulations du pouce, car
elle oriente le pouce dans les trois plans de l'espace, lui donnant
sa plus grande amplitude rotatoire - et déterminant donc son
p placement en vis-à-vis des autres doigts.
Comme toute articulation en selle, elle présente deux degrés
de liberté - auxquels s'ajoute un troisième, du fait de la confor-

E.-..-.-
Fog. 12-63 - La flexion déplace
dans l'axe pulpaire, l'extension J .....,"'. '1 mation incurvée de la selle (<< cheva l scoliotique » ;
en sem inverse. L'abdudion ~_- cf. fig. 12-13), et de la grande laxittet de la tension du ligament
et l'adduction déplacent postéro-médial oblique en fin de mouvement. Ce degré est dit
perpendiculairement au plan de pronation ou rotation médiale automatique, lors de ' la
ptécédent (éc.Jrtemen~
"'fJIJ'OChementJ. Pronation
,, flexion" - et supination lors de l'extension.
et supination déplacent
, Les amplitudes sont (fig. 12-65) les suivantes.

•
\
en rotations. • L'abduction est d'environ 30' ; l'adduction d'environ 20' .

Add • La flexion est d'environ 25' ; l'extension d'environ 35' .

• La rotation médiale. Cette pronation est dite automatiqu e" .
Elle est simultanée à la flexion et est d'environ 90·.
Il faut noter que l'adduction s'accompagne d'un décalage de
la base métacarpienne par rapport au trapèze, ce qui provoque
\ une saillie antéro-Iatérale palpable'o, et qu' inversement l'abduc-
\
\ tion cale bien la base dans la surface trapézienne, ce qui offre
\
\ un meilleur appui face aux contraintes et donc un confort posi-
,,'("'" ,
\
\
\
\
\
tionnel. la supination amène en position anatomique.
\ ",'"
, \
\
\, ,",, ,,- 27. C~~tains utilisent le terme d'antéposition-rétroposition. Le vocable
,, \
\ c posrtIO.~ » est plus évoca teur de statiqu e que de dynamique. D 'au tres
~ I !~ - Le repérage \
, (Kapandjl , 1980b) parl en t d'antépulsion-rétropulsion.
il' Cf//..y~ po/dfres 28 .. C'est l'é9ui va lent du paradoxe de Codman des sphéroïdes: la pro-
6//". fi .r.gk- nation (rotation ) est entraînée par l'a ntépul sion et la flexion si multanées
(I~s mu ~cles du pouce sont disposés de façon à satisfai re cette tripl e
If~,.... 1 orientation).
.rv.t? do rot.dlrxo 29. La rota tion axiale existe durant toute la cou rse de flexion-extension
OZ (Pi eron, cité par Tubi ana, 1980).
~ sai llie est stabilisée par le long abducteur du pou ce.
-
• Métacarpo-phalangienne (MP)
Cest la seconde en importance: c' est elle qui distribue les
prises et en assure le verrouillage par fermeture de l'espace
pouce-doigts, avant même que l'interphalangienne n' inter-
vienne. Cest une ellipsoïde: elle assure les déplacements de Pl
en flexion-extension, avec plus ou moins d' inclinaison radiale
ou ulnaire (selon l' inclinaison de Pl sur la rotondité de la tête
métacarpienne). La conséquence de cette inclinaison est que,
en flexion et inclinaison radiale, il existe en concomitance une
rotation en pronation, qui favorise le placement du pouce en
regard des autres doigts. Cette pronation est dite « conjointe .
(fig. 12-(6). L'ensemble est sous la dépendance de l'opposant
du 1 et de l'appareil sésamoïdien (action avec une composante
médiale ou latérale).
• La flexion est d' environ 80' . L'extension est cou ramment
nulle (O'), certains sujets ont une hyperextens ion de 20' à
b la MP (a), position neutre (b) et rotation conjointe
a
MAI N • 409
30' . Il exi ste des exagérations atteignant 80' à 90' (subluxa-
tian).
• Les inclinaisons sont modérées, de l'ordre de 20' côté radial
et 10' côté ulnaire.
• La rotation est de l'ordre de 20'.
• Interphalangienne (lP)
Cest la moins importante de la colonne du pouce, elle assure
la préhension en ramenant l'extrémité du pouce con tre la pu lpe
de l' un des doigts. Il faut noter que l'axe articulaire de cette gin-
glyme (u n seu l degré de liberté) n'est pas perpendiculaire au
plan axial du pouce, mais est légèrement oblique en bas et en
dedans, ce qui induit un mouvement oblique réalisant une
fausse rotation, dite pronation apparente, qui achève la prona-
tion globale du pouce (fig. 12-(7).
Fig. 12-&5 - Amplitudes de l'articulation trapézo-
métacarpienne en flexion-extension (a) et en
abduction-adduction (b). En adduction, la flèche
montre la saillie antéro-Iatérale de la base de MI .
Fig. 12·66 - Inclinaisons (abductions-adductions) de
lors des flexions-inclinaisons (cJ.
 ~1 ' • II "N8l<[ SUptRIEUR

• La flexion est d'environ 90'. L'extension est généralement de

~
• 1
0' ; elle peut atteindre 80' chez certains sujets.
, 1
b c ,
,, 1 • La pronation apparente est de l'ordre de 5'.

, 1
1 1 MOUVEMENTS GLOBAUX DÉCOMPOSÉS
\ 1
Si l'on considère la complémentarité des trois interlignes du
pou on obtient trois mouvements globaux (avec leur mouve-
ment in rse).

• Abduction globale du pouce

~ 12-67 - L'obliquité de l'interligne de l'IP (a) du pouce provoque une
~ apparente ((ausse) (b, c) en pronation avec la flexion.
Elle opère un mouvement qui porte le pouce vers la position
la plus éloignée vers l'avant. L' inverse est l'adduction (combi-
naisons inverses). Au niveau des trois articulations, elle associe
(fig. 12-68 a) :
• TM: abduction + flexion + pronation automatique.
• MP ; abduction ou inclinaison radiale (± légères flexion et
pronation).
• IP: rectitude.

• Flexion globale du pouce

Elle opère un mouvement qui porte le pouce en direction de
la tête du S' métacarpien, c'est-à-dire vers la position la plus éloi-
gnée vers le dedans (l' inverse pour l'extension) (Boatright et coll.,
1997). Au niveau des trois articulations, elle associe (fig. 12-68 b) :
• TM: flexion (amène Ml dans le plan sagittal de M2 ) + pro-
nation automatique.
• MP: flexion + inclinaison radiale (rapproche la Pl du pouce
de MS) + pronation conjointe. ..
• IP: flexion (rapproche l'extrémité du pouce de la tête de MS)
+ pronation apparente.

c'

,/Jaux du pouce : abduction g~ /e (b), pronation globale (c, c').

 M AI • 411

• Pronation globale du pouce

Elle opère un mouvement tournant qui amène la pulpe du
pouce en regard de celle des autres doigts, c'est-à-dire vers la

r
position la plus en pronation (rotation médiale), associée à la
flexion et adduction (l'inverse pour la supination). Au niveau
des trois articulations, elle associe (fig. 12-68 c) :
o TM: pronation automatique (± 90' ).
o MP: pronation conjointe de 20'.
o IP : pronation apparente de S' .

MOUVEMENTS GLOBAUX COMPOS ÉS

Fig. 12-69 - Opposition: abduction puis flexion + adduction + pronation.
Les décompositions précédentes ont comme finalité le place-
ment du pouce en appui face au contre-appui des doigts, ce que
l'on nomme l'opposition . Le mouvement inverse est la contre-
opposition (Va lero-Cuevas et coll., 2003). CA
OPP
CF
• Opposition
C'est le geste de tenue de la prise. Une incapacité sur ce plan
se traduit par un handicap dans l'usage de la main. C'est le cas
lors d'une paralysie du nerf médian, par exemple".
Ce mouvement associe les trois composantes: flexion,
adduction et pronation (fig. 12-69). Ce mouvement tournant
peut s' effectuer avec une envergure plus ou moins grande:
CE
Duparc efDe la Caffinière (1970) o nt décrit deux extrêmes entre
lesquels il existe une multitude d'intermédiaires (fig. 12-70) :
o La grande course: le mouvement commence par un écarte-
LE
ment du pouce, puis décrit un arc de cercle maximum le rap-
prochant du sedoigt.
Fig. 12-70 - Opposition du pouce (grands cercles) par rapport aux doigts
o La petite course: le mouvement décrit un arc de cercle mini- (cercles grisés) (position de départ hachurée) : grande course (pointittés) et petite
mum en se rapprochant du sedoigt tout en frôlant les têtes méta- course (trait plein) (la contre-opposition est en sens inverse). Long
carpiennes (Katarincic, 2001 ). abducteur (LA), LE : long extenseur (LE), CE: court extenseur (CE), CA : court
Les muscles de l'opposition sont le long abducteur du pouce abducteur (CA), opposant (OPP), court fléchisseur (CF), adducteur (ADD).
(aidé du cou rt extenseur du pouce), les muscles thénariens
(l'opposant prépare l'opposition, complété par les court fléchis-
seur et adducteur du pouce), ainsi que le long fléchisseur du
pouce, achevant le serrage de la prise (Lbath et coll., 2001).
MUSCLES MOTEURS DU POUCE
• Contre-opposition
Tous les muscles du pouce concourent, par leur activation
C'est le geste de préparation à la prise, puis de lâchage de la
successive et/ou synergique, à l' élaboration d'un mouvement
pri se. On y pense moins, mais une incapacité sur ce plan se
fluide et harmonieux. Il s ne peuvent remplir leur rôle qu' en
traduit aussi par un handi cap dans l'u sage de la main. C'est le
rapport avec les activités des muscles des doigts longs
cas lo rsqu ' un hémipl égique spastique n'arrive pas à lâcher (cf. fig. 12-70).
l' objet qu 'on a placé dans sa main .
Ce mouvement associe extension, abduction et supination. • Muscles extrinsèques
Le muscle spécifique de la contre-opposition est le long
o Long abducteur du 1: il écarte le pouce en position anatom i-
extenseur du pouce, qui fra nchit les tro is interli gnes et regroupe
qu e et démarre l'opposition. Il stabilise la base de Ml ".
les tro is composa ntes de ce mouvement. Il est compl été par le
court extenseur et le court abdu cteur du pouce (cf. fi g. 12-70).

3 1. Da ns te cas, Icl législation de la Sécurité sociale reconnaît un han· 32. Malgré son nom, c'est un muscle important du poignet ; il esl le seul
dica p de BD '~ f) . qui soit franchement latéral ; il est l'an tagoniste fronta l de l' EUe.
 ..12 • LE , 1(\180( SUptRIEUR
• Long fléchisseur du' (LFPi: il fléchit P2 du pouce, ce qui
intervient dans nombre de prises fonctionnelles.
• Court extenseur du , : il étend Pl du pouce.
• Long extenseur du' : il étend P2 du pouce, c'est « le » muscle
de la contre-opposition (cf. supra) (Kaufman et coll., 1999).
• Muscles intrinsèques
• Court abducteur du , : il écarte, puis oppose dans la grande
course, et abducte dans tous les secteurs au-delà de 45 '. Il se
comporte comme un tout premier interosseux dorsal (fléchisseur
et écarteur).
• Opposant du' : il fait tourner Ml en pronation dans la grande
et la petite course au-delà de 45'. Il est légèrement abducteur
au-delà de 90'.
• 1~ interosseux dorsal: c'est un muscle du pouce à part
entière (Boutan, 2000). Son action synchrone avec l'opposant a
un rôle important dans la stabilisation de l'articulation trapézo-
métacarpienne. Ils contrôlent la rotation du 1~ métacarpien et
assurent le maintien postéro-Iatéral de l'articulation.
o Court fléchisseur du' : il a un rôle à peu près identique à
l'opposant, mais fléchit Pl .
o Adducteur du' : il rapproche le pouce de l'axe de M2 dans
tous les secteurs, surtout dans la petite course (il ne se contracte
pas si un écartement est maintenu au cours du mouvement). Il
assure le serrage dans beaucoup de prises (fig. 12-71 ).
o 1~ interosseux palmaire. Il est adjoint à l'adducteur et pos-
sède la même action.
OC)
: "
Q,' ~'0
Ir,
~---~ ,
G-~ 0000 ,
- . ·1·-; RIA<: dP ladducteu>"u 1er du J~ IOP.
/
MOBILlT~S NON ANALYTIQUES
MOBILITÉS SPÉCIFIQUES
Elles caractérisent tous les interlignes de la main, dans des
proportions variables. Cela est dû, d' une manière générale, à la
non-congruence de ces articulations - et se trouve nuancé par
les conditions de stabilité (cell es-ci mêlent étroitement les élé-
ments passifs et actifs). Comme au carpe, cela souligne l' impor-
tance thérapeutique des manipulations articulaires, respectant
la physiologie, avant de chercher des gains d'amplitudes glo-
baux qui risquent de distendre involontairement certaines struc-
tures. Elles se traduisent par des capacités de décompression,
de bâillement-glissement, ainsi que de rotation pour les MP.
o Au niveau MP. L'articulation, quoique renforcée par le noyau
fibreux de Zancolli (1979), permet aisément les décoaptations,
glissements, bâillements.
o Au niveau ,PP. Les mobilités spécifiques sont réduites à quel-
ques décompressions. La stabilité fr~ntal e de la ginglyme interdit
les mouvements sur les côtés, sauf quelques bâillements passifs,
surtout chez les laxes. Elle empêche toute extension grâce au
fibrocartilage palmaire renforcé par les coulisses des fl échisseurs
(A3 et Cl ) et notamm ent par le chiasma du FSD (cf. fig. 12-1 9
et 12-81 ), ce qui est nécessa ire aux appui s en rappo rt avec les
prises à plat.
o Au niveau 'PD, les mobilités spéc ifiques sont réduites, hormi s
quelques minimes bâill ements passifs.
MOBILITÉS FONCTIONNELLES
Deux choses sont à mentionner : d' une part l' im portance des
glissements tendineux, d'au tre part les combi na isons en rapport
avec les différentes formes de préhension.
• Glissements tendineux
Au cours des mouvements de la main, les tendons subissent
des modifi ca ti on s de leur trajet et des phénomènes de glisse-
ment, en relation avec le raccourcissement des corps charnu s.
Cela souligne l' import ance d' une rééduca tion précoce en
matière de réparation tendineuse - où le dilemme est d'opter
sail pour un traitement précoce, qu i nuirait à la c ica trisat ion,
soit pour une intervent ion plu s tardi ve, qui res pecterait la cica-
trisatio n ma is indu irai t des ad hérences.
....

M AIN • 413

Fig. 12-72 - Trajet des tendons

fléchisseurs en position neutre (a).
,, Modification en adductÎon du
,, poignet lb), avec alignement du
,, tendon du Il au n;ve.1U carpo-
, métacarpien et du tendon du V au
niveau de la MP. Idem avec ablation
des coulisses fibreuses de la MP :
a augmentation des angulations (c).
c

Mobilité transversale
Au cou rs des inclinai sons, radiales ou ulnaires, les tendons
fléchisseurs viennent se ca ler sur la berge correspondante du
cana l carpien (d'où la présence des gaines en regard de ces
berges) (fig. 12-72 a), ce qui modifie leur éta lement: augmen-
tation de la déviation des tpndons du côté de l' inclinaison et
réalignement de ceux du côté opposé (fig. 12-72 b). Au niveau
métacarpien, les tendons des muscles longs s'éta lent en éven- \
tail pour atteindre le doigt concerné. Le phénomène est équi-
valent au niveau de la coulisse fibreuse Al - son ab lation
majore la déviation des tendons et donc les frottements
(fig. 12-72 cl. Le phénomène est moins net pour les tendons Fig. 12-73 - AccourCÎssement tendineux .' déplacement des repères (cercle,
extenseurs du fait de leu r étalement initial (pas de cana l en triangle) au cours de la Ilexion des doigts.
dorsal ), mais il est plus visib le (car ces tendons sont sous-cuta-
nés). Les lésions, généra lement dégénératives, des systèmes
passifs de maintien des tendons sont responsabl es de déraille-
ments, qui engendrent des déformations, qui accentuent le ~ .:
déraill ement, et ainsi de suite. AaouItr:l ........
du ml " ' .. tNch'."",' '.
Mobilité axiale
NIvuu ! fIID .. .... ." ...,tJIIII)
Ce phénomène de gli ssement, nommé accourcissement, est
plus net po ur les fl échisseurs - en raison de leur axialité, alors IPD 5 -
que pour le système extenseur il est tempéré par le déplacement IPP 17 16
palmai re des languett es latérales (cf. Extension des do igts,
MP 23 26
p. 402) (fi g. 12-73 ). Cela va ri e selon le do igt et surtout selon le
tendon concern é (le FPD s' insère plu s loin) (An et coll ., 1983). Poignet 38 46
Le chiffrage a été calc ul é par Bunnell (1964). Les résultats Total 83 88
concern ant le médi us (do igt le plus long, donc avec des va leurs
plus fo rt es que ses vo isins) so nt donnés dans le tabl ea u 12-3.
• Prises fonctionnelles
Elles refl ètent les principaux types d'acti vité en préhension de
la main (Zal5iorsky et coll., 2002a, 2002b). On en dénombre sept
 ~1~ • lr ,,[\1. r SUptRIEUR
les. dont cinq nécessitent la participation du pouce. La
nation des doigts est essentielle pour atteindre la précision
et 1eltîcacité (Latash et coll., 2002a, 2002b; Li et coll., 2002).
Prise d'opposition terminale
• Elle est ~Ie ou d'extrémité pulpaire (fig. 12-74 a).
• Cest la plus fine et la plus précise. Elle concerne le plus sou-
''eIlt les prises pouce-index ou pouce-majeur.
• Elle est destinée à la prise des objets fins (allumettes, aiguille,
saisir un poil, etc.).
• Elle fait intervenir trois éléments. Pour l' index : le FPD
Iflexion de P3) ; pour le pouce : le LFP (flexion de P2) ; pour les
deux doigts : l'ongle.
Prise d'opposition subterminale
• Elle est pulpaire (fig. 12-74 b).
• Cest la plus courante; elle est semi-fine.
• Elle est destinée à la saisie d'objets légers (crayon, lunettes,
etc)
• Elle fait intervenir deux éléments. Pour l' index : soit une
extension passive de P3 (l' hyperextension favorise le contact de
toute la pulpe avec l'objet saisi), soit une flexion de l' IPD
(l'ensemble pouce-index forme alors un anneau). L'action du
FSD maintient P2 en flexion . Pour le pouce: action des court
fléchisseur, court abducteur et adducteur du pouce, ainsi que
du 1" 10P pour la flexion de Pl . Action du LFP pour la flexion
de P2 (Rearick et Santello, 2002).
Prise d'opposition subtermino-Iatérale
• Elle oppose le pouce à la face latérale de l' index
(fig. 12-74 cl.
• C'est la moins fine, mais elle est puissante et solide.
• Elle est destinée à la tenue d'objets assez fins et légers (ti cket,
journal, portefeuille, etc.).
• Elle fait intervenir deux éléments. Pour l'index: le 1~ 100
{qui écarte l'index vers le pouce) et l'appui médial des autres
doigts en soutien. Pour le pouce: adducteur et 1~ 10P pour le
serrage contre l'index, court fléchisseur et LFP pour la flexion
des phalanges (le métacarpien est stabi lisé par le long abduc-
leur,.
Prise d'opposition digito-palmaire
• Elle s'opère sans le pouce (fig. 12-74 dl.
• Elle est grossière mais puissante.
• EI.e est destinée aux prises unidirectionnelles : tra ction avec
~ poaJanges (le mouvement de retour n'est pas une prise, mais
'
_-1<: pr~ a_ec la base thénarienne). Les MP restent en exten-
:.r C":,, le type d: action .sur un levier Pla perpendiculaire-
..,-;
~ .<
4
pr se en crochet!- 1
1alU! ck-s doigts (levier de vitesse de v iture, ou poignée
,"",enif Lous les fléchisseurs des doigts, sa ns les
'. <-huhr el coll., 1993).
\
/
Prise palmaire à pleine main
• Elle s'opère avec tous les doigts y compris le pouce. Seul
l'index est peu ou pas utile (fig. 12-74 el.
• C'est la plus puissante (main de force).
• Elle est destinée à la saisie des objets cylindriques dont la taille
est en rapport avec la main (notamment les manches d'outils, ou
des volumes tels qu' une bouteille)". À noter que l'objet est placé
dans l'axe de la gouHière palmaire, c'est-à-d ire obliquement, et
non transversalement, à la mai n. C'est la raison qui a poussé à
fabriquer des outils avec une poignée oblique et non perpendi-
culaire (cf. fig. 11-38). La force est maxima le lorsque le pouce
peut se refermer sur l' index (on tient plus fermement un manche
de marteau qu'une bouteille, mais mieux une bouteille qu'un
cylindre de plus fort diamètre) (Kinoshita et coll., 1997).
• Elle fait intervenir deux éléments. Pour les doigts : l'ensemble
FPD, FSD et interosseux. Pour le pouce: tous les thénariens pour
le verrouillage de la MP et le LFP pour la flexion de l' interpha-
langienne.
Prise à poing fermé
• Elle met en rapport les cinq doigts (fig. 12-741).
• Elle est puissante, sans précision .
• Elle est destinée à la tenue en force d'objets de petit volume
ou diamètre.
• Elle fait intervenir tous les fléchisseurs.
Prise interdigitale latéro-Iatérale
• Elle met surtout en rapport l' index et le médius (fig. 12-74 g).
• Elle est faible et sans préciSion"..
• Elle est destinée à la simple tenue d'objets fins et légers
(baguette, cigarette, etc.).
• Elle fait intervenir deux éléments. Pour l'i ndex: le 2' 10P.
Pour le médius : le 2' 100.
Prises particulières
• Elles utilisent la main latéra le (fig. 12-74 hl, avec ou sans la
main médiale (fig. 12-74 i)
• Elles sont précises du fait de la participation de la mai n laté-
ral e, la médiale pou vant y ajouter de la force (tenue d ' un man-
che) (Westl ing et Johansson, 1984; Bassey et H arri es, 1993 ).
• Elles sont destinées à la simple tenue d'objets légers, mais
peuvent assumer des pri ses pu issantes.
Prise sphérique
• Elle réalise la convergence des cinq doigts vers la paume
(cf. fig. 12-60) (Kinoshita et col l. , 1996).
• C'est la plus englobante.
33. D'où l 'impo~ance du c h~ix du diamètre de l'objet: une poign ée de
raquette d: te.nms mal adaptee provoque un tenni s-e lbow par co ntrac-
ture des flechlsseurs longs des doigts.
3.4. Les amputés du pou ce développent cependa nt la force et la préc i-
SIOn de cette prise fa ço n remarqu able.
 MAI
• 41 5

a e

Fig. 11-7-' - Prises d'opposition : terminale (al, sub/ermina/e (b"

5ub/ermino-/atéraJe (cl, digilo-pa/maire rdJ, à pleine main (e),
.1 pom~ fermé (fi, Interdigitale latéro- Iatérale (gl, de la main '.Hérale (hl,
dans l'a\e de fa gouttière palmel/re liJ.
 ~1 • lE 'if,..R' SU""RIEUR
• C'est une prise globale, réunissant la totalité des capacités des
doigts en longueur, en écartement et en stabilité rotatoire, ainsi
que celle du pouce en opposition intermédiaire et celle de la
paume en appui centré. Si le diamètre de la sphère ainsi obtenue
est correctement corrélé à la taille de la main, la prise est maxi-
male (par exemple une boule de pétanque dans la main). Si le
diamètre est trop grand (ba llon de basket), la prise est inopérante
et entraîne un lâché; s' il est trop petit (bille) : soit la prise se
restreint à l' une des prises précédentes, soit elle enferme l'objet
dans le creux du poing fermé. Si la prise n'est pas symétrique
(ouverture d' un bocal), l' EMG des muscles intrinsèques montre
une asymétrie de contraction dans les interosseux en faveur de
ceux du côté du serrage qui assurent la stabilité de la MP des
doigts longs par un travail en excentrique (Hall et Long, 1968;
Baron et coll., 2000).

Fig. 12-75 - Coup de vent ulnaire (luxation des tendons extenseurs).
• Position de fonction
C'est la position d' immobi lisation en cas de nécessité
(cf. fig. 12-3). Elle place la main en situation d'attente de prise,
c'est-à-dire en position intermédiaire dans toutes les amplitudes
(Walsh, 1997)" :
• Poignet: en légère extension, éventuellement avec une légère
inclinaison ulnaire, et en prono-supination neutre.
• Doigts: en flexion moyenne et en léger écartement.
• Pouce: en semi-opposition.

POSITIONS PATHOLOGIQUES

Les mobilités pathologiques s'expriment par des modifica-

tions de positions articulaires - qu'on désigne de façon imagée
et assez parlante. On donne ici le~ plus cou rantes.
• Griffe ulnaire : son méca nisme a été exposé précédemment.
Cette griffe (cf. fig. 12-56 a) résulte d'une atteinte du nerf ulnaire
qui entraîne une paralysie des intrinsèques de la main . La flexion
des MP n' est plus possible -l'extension n'éta nt plus contrôlée-
ni l'extension des IPP-IPD, et la main se place alors en griffe. Il
ne peut y avoir de griffe ulnaire si les fléchi sseurs sont inactifs
(section ou paralysie), si les interosseux sont actifs, si la languette
d'insertion de l'ED sur Pl est rompue, ou si l'on provoque pas-
sivement une flexion des MP.
• Coup de vent ulnaire: c'est une déviation progressive de
doigts vers le dedans (fig. 12-75), appa rai ssant dans le cadre de
la polyarthrite rhumatoïde, maladie rhumatismale entraîna nt
entre autres, une destruction des bandelettes sagittales de l'ED:
et provoquant ainsi le déraillement des tendons vers le dedans
fio;. 12-~6 - Doigt en boutonnière; extenseur des doigts ( 1). F50 (2), ligament
r" nawldJfe oblique 13).
(tendance naturelle de la main).
• Doigt en boutonnière: c'est une déformation de l' IPP
(fig. 12-76) due à une rupture de la languette d' in sertion de l'ED
sur P2. La fl exion de l' IPP est provoquée par le déséquilibre en
faveur du FSD, qui n'est plus contrebalancé par l'ED.

35. la rotation de l'avant-bras (Ri chards ct coll., 1996; Johansson Cl

coll., 1998, 1999 ) et les mouvements du poignet (W errcmeye r ct Cole,
1997 ; Las,tayo et Hartze l, 1999) influent sur la force de préhension.
Cette r?~a~l on augmente l'acti vité mu sculaire de l'épaule pour amé li orer
la stap d'te du membre supérieur (Sporrong et co ll., 19961.
 M AI • 41 7

• Col de cygne: il est produ it par une insuffisance du FSD asso-

ciée à un lâchage du li gament rétinacul ai re (oblique) et à une
con tracture de l' ED. Le résultat est une fl exion de P3 par le FPD
et une hyperextension de P2 par l'action conjointe de l' ED et
du FPD (action sur la tête de P2) (fi g. 12-77).
• D oigt en maillet : il est nommé ainsi car la rectitude du doigt
contraste avec la fl ex ion isolée de P3, résultant d' une rupture
de l' ED sur P3, faisa nt ainsi pencher la balance musculaire en
faveur de la fl ex ion (FPD) (fi g. 12-78) .
• Pouce en Z : il s'agit d' une hyperextension de la P2 du pouce
correspondant à la destruction dorsa le de la MP (notamment du
tendon du court extenseur), provoquant sa flex ion, et à l' hype-
ractivité du long extenseur, qui se luxe généralement en dedans
(fig. 12- 79).
• Autres déformations. Ce sont par exemp le :
- La mai n en dos de chameau : cet aspect est provoqué par
des épaississements infl ammato ires en rapport avec une
synovite du po ignet (avec subluxation de la tête ulnaire) et
des MP (fi g. 12- 80 a) (Schmidt et coll., 2000).
- Les doigts en fuseaux : cet aspect est le fait d' une tuméfac-
ti on en rapport avec une synovite des arti cul ations inter-
phal angiennes (fi g. 12- 80 b).
- Les doigts en lorgnette : il s'agit de do igts raccourci s par la Fig. 12-77 - Doigt en col de cygne: extenseur des doigts (1 ), FSD (2), ligament
destru ction rhumati smale des interli gnes (ostéolyse), ce qui rétinaculai,. oblique (J ), FPD (4), dossière des interosseux (5).
perm et un allongement lo rs de la traction passive dans
l'axe, comme pour une lorgnette (fi g. 12- 80 cl.

"~~
- Les doigts noueux : il s' agit de nodules épaississant la péri -
phéri e des arti culations interphalan giennes par prolifération
arthrosiqu e (fig. 12- 80 dl.
- Les doigts à ressort ou gâchette : les nodul es siègent sur les
tendons des muscles fl échi sseurs et passent en force alter-
nati vement à chaque extrémité des gai nes et coulisses.
4 6

POUR CONCLURE (]~:=::J

La mobilité des différents composants de la main répon d de la
qualité adaptative des prises et des usages polymorphes de cet
organe. Les déficits se tradui sent rapidement, à la main, par des
Fig. 12-78 - Doigt en maillet: extenseur des doigts (1), FPD (4), interosseux (6).
incapacités.

STABILITÉ

Le grand nombre d'os et d'arti cula tions constituant la main

suppose un agencement stable et en perpétuelle ada ptation. Il
faut rappeler que la main do it son efficience à la stabil ité du
po ignet. sa ns laquell e elle est inu til isa ble. En ce qui la concerne,
il fau t envisager deux cas fort différents: selon qu ' il y a prise ou
non .

Fig. 12-79 - Pouce en Z : court

M AIN HORS PRISE extenseur du 1(1 ), long extenseur du
f (2), court lIéchisseur du f iJI.
Lo rsque la main est libre, le cah ier des charges est réduit.
Deu x cas de figure s'offrent.

~ 11 • lE MNB" SU""R"UR
b Les différents degrés de liberté de cette zone nécessitent un
c
d
~
~S~
rrg. 12-80 - Déformation en dos de chameau (a), doigt en luseau (b),
en lorgnette Ic), doigts noueux (d).
• Soit la main est en préparation d'une prise, et il lui suffit
alors de pouvoir la préparer par une présentation de contre-
opposition. L'équilibre tendineux préside à la fonction , ce qui
BI relativement simple, sauf s'il existe un déséquilibre net :
spastlclté empêchant l'ouverture (comme chez l' hémiplégique
.. œtte phase), ou flaccidité correspondant à une paralysie
'~e.
• Sr,,' l'actIVité de la main est d'ordre expressif. les rayons des
,y~" <:YKutant un ballet gestuel plus ou moins évolué. La
~,,'6> d'.H"té des capacités expressives, le complément
~.. _~ '~. zrJOK il forte imprégnation expressive, ai nsi que la
"",rk -rAl! {~~ les altérations de la main passent fa cilement
..-~,. ~ ttt"'\ (fi domaine.
\
MAIN ASSURANT UNE PRISE
La stabilité est alors un élément essentiel de la fonction
manuelle. Sans elle, aucune prise ne peut être tenue. Or, si cer-
taines offrent des placements relativement centrés et symétri-
ques, d'autres présentent des bras de levier,. de~ déports de
charge, voire imposent des placements en situation critique.
Chaque niveau articulaire possède ses caractéristiques (Augu-
relie et coll., 2003) .
• Stabilité métacarpo-phalangienne
Éléments en jeu
fort amarrage à la fois mobile et stable. Les surfaces articulaires
sont concordantes mais non congruentes, les capsules sont
lâches, ce qui facilite la mobilité. En contrepartie, les éléments
fib reux capsulo-ligamentaires, y compris le fibrocartilage pal-
maire, ainsi que ceux de l'environnement tendineux, y sont
nombreux et puissants, formant le noyau fibreux de Zancoll i
(1979). La peau pa lmaire, avec son épaisse couche de matelas-
sage graisseux, participe à l'environnement stabilisant. Il faudrait
ajouter les qualités sécrétoires cutanées, stimulées dans les acti-
vités ma nuelles, qui contribuent à la stabilité du maintien des
pri ses et donc, indirectement, au soulagement des structures.
Variations
Elles dépendent des secteurs de mobilité.
l'extension
L'extension est une position où les prises ne sont pas en jeu.
Les articulations sont très libres, grâce à la détente du système
ligamentaire. Cela permet la préparation des prises.
La flexion
La flexion, en revanche, est liée à la prise, ce qui suppose
une capacité de fixation puissante. Les capsules sont tendues,
ce qui interdit les décompressions (Vigouroux et coll., 2002).
• Le système passif : les capsules sont tendues en secteur dor-
sal, du fait de la flexion, et tendues en secteur palmaire, du fait
de la poussée crânia le du fibrocartilage sur la capsul e
(cf. fig. 12-15 a). Il s'y ajoute la tension des ligamen ts
collatéraux: leur insertion métacarpienne est plus dorsale
(27 mm de longueur en extension et 34 mm en flexion) et le
diamètre transversal de la tête plus grand du côté palmaire
(cf. fig. 12-15 b).
• Le système actif vient renforcer le système passif. Il comprend
les expansions des tendons des muscles longs, ainsi que ceux
de l'appareil intrinsèque - principalement les interosseux, se ter-
minant en majeure partie aux bases des premières phalanges.
Les interosseux ont un rôle ca pital: ils maintiennent la nex ion,
mais aussi stabilisent l'écartement et modulent leur contrôle
rotatoire en fon cti on de la pri se (Boutan, 2000) .
• Le pouce et le 5' doigt bénéfi cient clu même système, majoré
par la présence cie muscl es intrinsèques propres, puissants "'.
36. La relation entre la force ct l'habileté est un bon indicateur de ILl
pcrforman qc globale de la main (Va lcro-Cucv;,s cl co ll. , 2001).
jIl""

MAIN • 419

• Stabilité interphalangienne
Elle siège à deux ni vea ux: proxi mal (lPP) et dista l (lPD) . Les
articu lations gi nglymes, avec leu r fi brocarti lage pa lma ire et leurs
ligaments collatéra ux tendus en toute occasion, offrent un main-
ti en axia l passif de bonne qualité malgré leur petite taille. L'IPP
offre une stabilité sagittale accru e en interdi sa nt l'hyperexten-
sion face aux appu is pulpa ires (présence du chiasma tendineux
du FS D qui renforce la capsule) et du fa iscea u transverse du liga-
ment rétinacu laire (fi g. 12-8 1). L' IPD, malgré l'hyperextension
poss ible, est robuste du fait des expansions capsulaires des ten-
dons extenseurs et fl échisseurs, du couplage rétinacul ai re qui la
lie à l' IPP.
L'enveloppement fi breux, qui protège les tendons (coulisses
A et C) et amarre solidement les téguments (bandelettes tendi- fig. 12-81 - Stabilité de
l'IPP lors des appuis
neuses du doigt, ligament de Grayson), parti ci pe à la stabilité
pulpaires.
des phalanges P2 et P3.
En ce qui concern e la stabilité de la colonne du do igt, celle-
ci est d'a utant plus importa nte que, si sa longueur représente un
avantage pour l'enveloppement des pri ses, son bras de levier
excentré représente aussi un danger face à d'éventuels chocs
déviants (Radw in et co ll., 1992) . On peut constater l'extraordi -
naire rési stance de l'ensemble, face aux multipl es acc idents,
dont la majorité ne laissent que peu ou pas de séquelles.
• Déséquilibres des balances musculaires (cf. fig. 12-10 a,
• Cas du pouce 12- 11 b, 12-76 et 12-77).

La pos ition pa rti culi ère de la co lonne du pouce montre qu 'a u
niveau trapézo-métaca rpi en, le seul élément important capable
de fo urnir une stabi lisa tion efficace est le tendon du long abduc-
teur du 1. Cependant, cette actio n n'est opérante qu'en abduc-
tion. En adduction, la base métaca rpi enne est en situation
sublu xa nte et le long abducteur majore ce ri sque.
PATHOLOGIES DE LA STABILITÉ
Tous ces aspects se recoupent et donnent un tableau de mains
diffo rm es, souvent caricaturé dans les représentations des per-
sonnes âgées ou des personnages malfai sants des contes pour
enfants. La prise en charge précoce de ces atteintes, la prophy-
lax ie et une meilleure gestion thérapeutique multidisci plinaire
(médicamenteuse, kin ésithérapique, ergothérapique et orthé-
tique, voire chirurgica le) améliorent l' avenir des patients con-
cernés.

O n parl e moi ns des instabilités de la main que de celles des

autres arti cul ations. En effet, les défaill ances foncti onnelles sont
ava nt tout des perturbations (ou un vieill issement) du système
propri ocepti f, vo ire une insuffisa nce initiale, ou encore un trau-
matisme. Elles se traduisen t par des maladresses, qui entraînent
le patient à s'en tou rer de dava ntage de préca utions, ou à renon-
cer. La résona nce anatomophysiologique n'est pri se en consi-
dérat ion que lorsque la douleur accompagne les phénomènes,
ou que l' impotence devient trop grande (Su nnerhagen et coll.,
2000; Shinohara et coll., 2003a et 2003b).
Les pathologies de la stabi lité sont alors visibles, ma lgré les
systèmes d'équi libre physio logique. De l'usage permanen t que
l'on fait de la main vient qu'elle est un organe où les perturba-
tions importantes et les dégénérescences dues à l'âge se tradui-
sent de mu ltip les façons. Le malmenage et/ou le surmenage
répétés, ainsi que les ma ladies rhumati sma les, comme la po ly-
arthrite rhumatoïd e, condui sent à des associations telles que:
• Déformations ostéoarticula ires.
• DégénérescC'nce des st ru ctures fibreuses de mainti en
(d fig. t 2-7S et t 2-7<).
• Oél,".1I/O'" t('ndineuses rd fig. t 2-75 ct t 2-79).
POUR CONCLURE
La stabitit é des articulations et celle des systèmes périarticulai-
res et tendineux sont garantes des qualités adaptatives de la
mai n. Leur conservation nécessite une rééducation vigilante.
voire l'em ploi d'orthèses.
CONTRAINTES
DONNÉES DU PROBLÈME
La mai n est exposée aux con tra intes, de par sa finalité même,
qu i est le con tact avec le mi lieu extéri eu r et, plus spécia lement,
les ou tils et matéria ux (Necking et coll., 2002)". Cela expl ique
37. Il peul s'agir aussi d' un conlact brutal avec le sol (chute). Robino·
vitch ct Chiu ( 1998) ont étudi é l' importance de la qualité du sol sur I~
tr;:lUmatismes de la main. Ils en tirent des recommandations sur la qualité
des sols en mai son de retraile.
 •
in laborieuse soit souvent protégée par un gant-'8 (Mile-
et Ericson, 1994). le pied est habituellement chaussé, dans
_ pol' _ industrialisés, mais la main n'est gantée que dans
des
précis : soit dans le domaine de l'éléganc e - mais se
• en dehors des périodes de grand froid, n'est plus guère
aujourd' hui-, soit dans le domaine du travail (palmer
et coIl~ 2(01 ). Ce dernier était autrefois réservé aux gens de
basse condition et cela ne réclamait donc aucune précaution,
œption faite des guerriers (fig. 12-82 a). le monde industria-
, actuel relègue une bonne partie des tâches ingrates à la
machine, et l'activité manuelle devient plutôt l'œuvre des pro-
iessionnels (bien équipés) , ou des bricoleur.; (mal équipés). C'est
il ce niveau que se situe la prévention (Cederlund et coll., 2(01).
ÉVALUATION CHIFFRÉE
la main est un organe polyarticulé, actionné par de multiples
tendons, selon des axes et des surfaces difficiles à chiffrer, et con-
naissant une multitude de variables positionnelles (li ZM et coll.,
1998, 2001b). Autant dire que le chiffrage des contraintes est
38. Attention à l'ajustage du gant: trop petit, il gêne l'aisance, trop
~. il est dangereux (risque d'être happé par une roue ou le pas
d'une
vis sans fin d'une machine, entraînant l'amputation de l'avant-bras).
a b
e
quasime nt impossible. Les moment s tangentiels, responsa bles de
contraintes en torsion des doigts et en cisaillem ent en regard des
surfaces de contact, ont été beaucou p étudiés (An et coll., 1985 ;
Hiroshi et coll ., 1997 ; Kinoshita et coll ., 1997 ; Zatsiorsky et
coll ., 2002a, 2002b). les principa ux résultats montren t que:
• les forces de cisaillem ent représen tent la moitié du couple
exercé sur l'objet (li et coll ., 2(00).
• les forces générées par l'auricula ire et l' index dépende nt de
couples, alors que les forces sur les doigts centraux (majeur et
annulaire) dépende nt autant du couple que de la force de se rrage.
• Le cisaillem ent à l' interface pouce-o bjet augmen te en supi-
nation et diminue en pronatio n.
Quelque s chiffres ont été proposés , mais les auteurs restent
prudents dans la formulation de leurs résultats .
• Pour l'éminence thénar et le pouce
le court fléchisseur exerce une force de 13 daN, l'opposa nt
de 19,2 daN, le court fléchisseur de 11,8 daN, et l'adduct eur de
37,3 daN (Fahrer, 1980). Tubiana et Thomine (1990) évaluen t
qu' une force de serrage de 1 daN au nivea u de la pulpe du
pouce produit une pression de 3 daN au niveau interpha langien,
de 5,4 daN au niveau métacar po-phala ngien et de 20 daN au
c d
Fig. 1 2-8~ - Protections de la main: gant d'armure médiévale (a),
gant de Ville (b), gant de vaisselle (e), gant de plongée (dl.
moufle (e). gant de jardinier m.
 M AIN • 421

nivea u trapézo-métacarpien - pouvan t aller jusqu 'à 120 daN en

situation de force.

• Pour les doigts

Les p~otocol es sont souvent trop différents po ur pouvoir être Fléchisseur radial FRC 0,8
du carpe
compares (Gao et coll., 2003). Quelques idées ressortent :
• Le couple de force (moment) déployé par les fléchisseurs Long extenseur radial LERC 0,9
du carpe
l'emporte sur celui des extenseurs (9,3 daN/m contre 2,5 daN/ml.
• La mobilisation passive des doigts génère une force dans les Court extenseur radial CERC 1,1
du carpe
tendons des fléchisseurs de l' index d'environ 0 1 à 06 daN·
cette force est de 3,5 daN pour une flexion ;ans résistanc~ Fléchisseur ulnaire FUC 2
(Schuind et coll., 1992), et celle engendrée par une force de du carpe
serrage de 3,5 daN est de plus 12 daN .
Extenseur ulnaire EUC 1,1
• L'utilisation d' une position enrou lée du doigt, avec flexion du carpe
MP Importante et IPP faible, réduit la force développée par les
tendons fléchisseurs et minore les contraintes articulaires (Har- Long abducteur LAP 0,1/0,4'
du pouce
ding et coll., 1993).
• Les forces développées par l' index en palmaire et en latéral Fléchisseur superficiel FSD 4,8
des doigts
sont quasi identiques, tandis que la force dirigée en dorsal est
quatre fois moindre (Valero-Cuevas et coll., 1998). Fléchisseur profond FPD 1,7
des doigts
• La force de flexion dépend du point d'application de la résis-
tance (Li et co ll., 200 1a) ; quand celui-ci est situé en regard de Extenseur des doigts ED 1,7
l' IPP, le FSD représente 70 % de la force de flexion, y compris
pour la MP. Long extenseur LEP 1,2
du pouce
• On peut ajoutèr trois notions (Zatsiorsky et coll., 1998, 2000,
2003a, 2003b) : celle de force partagée (la force totale produite Court extenseur CEP 0,1
du pouce
par tous les doigts est partagée entre eux de manière spécifique),
celle de déficit de force (la force produite par un doigt pendant un Intrinsèques du pouce COCA' 2,9
exercice mobilisant tous les doigts est plus petite que celle produite
a. 0.1 en tant que fléchisseur du poignet et 0,4 en tant qu'abducteur.
par le même doigt pendant un exercice où il est seul), et celle b. Court abducteur. Opposant. Court fléchisseur, Adducteur.
d'enrôlement forcé (les doigts que l'on empéche, volontairement,
de participer à une tâche donnée, entrent ·malgré tout en action,
déployant alors entre 11 % et 54 % de la force maximale"). SOLUTIONS PROPOSÉES

PATHOLOGIES DES CONTRAINTES

• La protection
Outre le remplacement de la main par la machine et l' utili-
Elles sont li ées à des défai llances qualitatives et quantitatives.
sation de protections spécifiques (par exemple une barre de
Les muscles de la main peuvent subir des phénomènes de fati-
recul agissant simultanément au mouvement dangereux d' une
gue et la précision du geste peut alors diminuer (Danion et coll.,
machine), il s'agit principalement du port de gants (fig. 12-82 b
2000, 200 1). L'âge est un facteur péjorant (Lowe, 2001). Cer-
à 1). On en trouve des spécifiques au jardinage, au maniement
tai ns sports peuvent générer de fortes contraintes sur la main
des produits toxiques (désinfectants), à la protection mécanique
(Quaine et coll. , 2003 ; Schweizer, 2003). Les contraintes sont
(i nstruments tranchants), chimique (ac ides), électrique ou ther-
systémat iquemen t aggravées au cours des pathologies de rup-
mique, aux travaux salissants (peinture), aux travaux de finesse
ture de la balance musculaire (paralysies), des rétra ctions et
(chirurgie), etc. Il faut cependant mentionner la constante aug-
désaxations de l' appa reil fibreux, des destructions ostéoarticu-
mentation des accidents en rapport avec les tra vaux domesti -
lai res et des déformations orthopédiques (Tanaka et coll., 2004).
ques et le bricolage, qui sont l'œuvre de personnes faisant
Ell es sont en grande parti e consécutives aux défaillances de sta-
souvent peu cas des recommandations de protection et maniant
bi li té. La prévention est le meilleur moyen de limiter les majo-
des instruments dangereux.
rati ons incontrôlées, ce qui peut nécessiter le port d'orthèses
pour palli er de mauvai ses conditions orthopédiques.
• L'économie
Cest la sol ution du repos relatif: quitte à travai ller, autant
39 . Cet e n~ô l em e nt fo r~é ne peut pas s' expliquer excl usivement par
les ~o nn cx l o ns anatom iques, il y a partic ipation des centres nerveux
que cela soit dans de bonnes conditions. il s'agit d'utiliser des
super ieurs. outi ls, lorsque ceux-ci peuvent remp lacer la main, des manches

b forme de la main autour de l'objet permet de moduler les don-
F~ 12-33 - Manche ergonomique en diamètre et
motphoIosie (al, manche à grand bras de (evler
pour k maniement d'une clé (b).
aptés aux prises physiologiques (fig. 12-83 a), des bras de
Irviers favorables en matière d'outillage (fig. 12-83 b). Il ne faut
pas oublier la nécessité de ménager des périodes de repos, sans
lesquelles le travail peut conduire à des inflammations, à un
déséquilibre dû à la fatigue, à un surmenage des structures, le
tout conduisant à la majoration des contraintes et à l' usure pré-
coce du système ostéomusculaire.
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\
POUR CONCLURE
les contraintes subies par la main sont . nombreu.ses et impor-
tantes. Toutefois, les appareils (apsulo-lIg~me~t~lres et muscu-
laires, par leur importance et le~r dlve~slte, p~rmettent
d'absorber et de diffuser ces contraintes. L adaptation de la
nées et de rendre les contraintes acceptables.
La main est un ensemble extrêmement complexe mêlant motri-
cité, sensibilité et psychisme. Kant l'appelait «le cerveau
extjrleur ». La kinésithérapie en est donc extrêmement nche et
variée; elle doit prendre en compte ces différents élém~nts
ainsi que le c6té dominant, et être centrée sur les fonctions
prioritaires: l'opposition, les prises de la vie quotidienne ou
professionnelle. . .
Dans les cas graves, l'ergothérapie est un complément indISpen-
sable, tant pour entraîner les fonctions déficitaires que pour
réduire le handicap en adaptant les conditions de travail aux
incapacités.
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\
Rachis et tête
BASE DE RÉFLEXION

Le rachis est souvent considéré comme une région à part, peu

accessible à la compréhension du fait de sa complexité. À
l'inverse, on propose parfois des images simplistes qui ne corres-
pondent pas à la réalité. Ce chapitre présente les grandes lignes
de son approche. Les zones particulières du rachis (cou, thorax
et lombes, ainsi que les zones charnières) sont traitées à part.

SITUATION '

Le rachis est situé sur toute la hauteur dorsale' du tronc. Il

est médian et s'étend de la base du crâne à la ceinture pel-
vienne.

CARACTÉRISTIQUES ESSENTIELLES

Le rachis a plusieurs caractéristiques:

• Sa position en axe géométrique du corps.
Fig. 13-1 - Le rachis n'est qu'une composante de la mécanique du tronc. qui
• C'est un ensemb le polyarticulé qui réunit les deux ceintures inclut les caissons thoracique et abdominal, à pression el géométrie variables.
et la tête.
• Il est en rapport avec le caisson thoracique et le caisson abdo-
minal (dans un rapport contenant-contenu) (fig. 13- 1).
• Il est constitué par l'a lignement d'un grand nombre d'os de
petites tailles.
• La relative constance du nombre des os chez les mammifères
(sa uf la queue).

VOCATION FONCTIONNElLE

• Statique
La plus import ante de ses vocations est la stabilité. Le terme
même de " colon ne» évoque une pièce d'architecture capable
de sou tenir une charge (fig. 13-2). Une personn e prise dans un
Fig. 13·2 - l e terme
de 1: colonne » évoque
1. C'est <1i nsi que toules les vertèbres so nl dorsales. alors que douze seu- d'emblée la notion
lement sont thora ciques. de statique.
 • R...cHIS ET mE
~. 13.3 _ Le dilemme: la rigidité pour transmen,. une charge est réalisable la),
la soopiesse pour bouger aussi lb), mais l'association a + b est impossible. C'est
pourtant ce que le rachis réussit.
fig. 1J.4 - Le squelette rachidien a connu des (o~unes diverses, selon le type
d'."imal (crocodile, poisson, reptile, to~ue, gallinacé, lapin, homme).
corset est, certes, handicapée dans ses mouvements, mais peut
se lever, marcher, vaquer à des occupations. Une personne avec
une rolon ne mobile et sans stabilité ne peut que rester couchée.
• Dynamique
La mobilité est une ressource utile à la dissociation de mobi-
·édesœmtures, en rapport avec les membres, et à l'orientation
œ .
1 Aspect statico-dynamique
il ·~""""·l ~e en te stabilité et mobilité est un dilemme, et la
- -y;- ~
u.:s deux aspects est, en appa rence, impossi bl e:
s
/,.. " 6 1 e ' , l'on pouva it concevoir une tige de
/-
50 cm de long et de faible section, très résistante, que l 'o ~ pou-
vait en concevoir une autre parfaitement souple, maIS qu on ne
pouvait réunir les deux à la fois (fig. 13-3). Or, cette impossibi-
lité, la nature la transgresse, et le rachis est à la fois l' une et
l'autre, ce qui représente une gageure. C'est la preuve que le
rachis n'est pas seul et qu' il faut compter avec les caissons abdo-
minal et thoracique.
• Protection du système nerveux
la protection du système nerveux est une fonction impor-
tante. Une atteinte grave du rachis peut entraîner un risque pour
la moelle.
• Du point de vue de l'évolution
l 'évolution du rachis sou ligne les vocations propres à
l' homme (fig. 13-4) : chez le reptil e, le rachis a essentiellement
un rôle locomoteur, puisque le support est directement le sol
(fig. 13-5 a). Avec l'apparition de membres porteurs, la mobilité
reste prioritaire, avec une sustentation répartie sur un nombre
plus ou moins important d'éléments (fig. 13-5 b). lorsque la sus-
tentation ne compte plus qu' un train avant et un train arrière, il
apparaît un moment fléchissant qui nécessite une activité de
« sous-ventrière . des muscles de la paroi abdominale
(fig. 13-5 cl. Cette sangle est complétée, comme pour l'architec-
ture d'un pont, par l'intervention de piliers d'amarrage
(fig. 13-5 dl. Chez le singe, le train porteur est principa lement
fourni par les pattes arrière, les antérieures partageant ce rôle
avec celui de la préhension ; cela se traduit par un couple de
renversement antérieur (fig. 13-5 el, avec conservation du rôle
d'appui des pattes antérieures. Cl)rz l' homme, le rach is subit
une verticalisation totale, bien que progressive (fig. 13-5 f), à la
fois par le nombre de courbures (de une à trois avec l'âge) et
par le passage de l' horizontale à la verticale.
FRÉQUENCE DES PATHOLOGIES
la variété des pathologies est grande, celles-ci se répartissant
entre les plaintes minimales, nombreuses, et les atteintes graves
avec répercussions à distance.
• Traumatologie
Par son étendue, le rachis est exposé aux traumatismes, clas-
sables en trois catégories: les traumatismes mineurs (entorses,
chocs sans lésion architecturale déce labl e), les trauma ti smes
graves sans signes neurologiques (fractures et tassements met-
tant en jeu la stabilité de l'éd ifi ce), les traumatismes graves avec
retentissements neurologiques (paraplégi es posttraumatiques).
• Rhumatologie
l e rachis étant l'axe portant de la moitié du corps, les phé-
nomènes d'usure (a rthrose) sont nombreux, aggra vés par le sur·
menage arti culaire, la fatigue et l'usure des structures el
dysfonctionnements divers, des maladies rhum at isma les comme
la pelvispondylite rhumati sma le (PSR).
 RACHIS
• 431

hil, l
1
:

Fig. 11-5 - Le rachis du reptile est locomo/cur (a), la sustentation par plusieurs trains porteurs ne donne que peu de rôle statique au rachis (h), à la différence du
quadrupède (d, chrl qui "alx/omen doit orrrir une sous-ventrière de maintien ainsi qu'un arrimage aux extrémités, comme pour un ponl suspendu (d). Chez le
sifJ~e, 1.1 vcrlicafis.ltlon est incomplète el le train avant cst encore obligé de palier le déséquilibre du centre de gravité, le m,lin/jen bipède est occasionnel (e). Chez
l'homme, 1'.1pp.1rI1IOn deç courbures cst progressive (f) : monocourbure ii fa naissance, bicourbure lorsque l'enfclnt tient s., tête, apparition de la cambrure lombale
al c( la m./(( /7(', puir; J'ajustement de la matunté adufle.
 \

Ul • IW:HIS rr Tm

• Neurologie RAPPELS ANATOMIQUES

Outre les atteintes graves de l'axe médullaire, on trouve les
radicu/algies (névralgies cervico-brachiales, intercostales, sCIa- SUR LE PLAN MORPHOFONCTIONNEL
tiques. fémoralgies'J.
• Axe rachidien
• Orthopédie L'axe rachidien est médian, dans le plan frontal, et vertical'.
le rachis est le siège de déformations: cyphoses, lordoses, Il est en position neutre dans le plan transversal. Dans le plan
avec retentissement postura l sur le thorax. L'orthopédie infa ntile sagitta l, la rectitude est une ca ri cature, ou, plus exactement, une
est préoccupante, à cause de la puissance évolutive liée à la attitude corrigée non natu relle. La verticale a longtemps été pro-
croissance: scolioses, épiphysites (maladie de Scheuerman). posée, à tort, comme référence fonctionnelle (fig. 13-6). En réa-
lité, la position de repos montre une ligne brisée, connue sous
• Pneumologie le nom d'axe tragien (cf. fig. 4-5) (péninou, 1982).
Le retentissement des affecti ons respiratoires sur la cage
thoracique peut entraîner une fermeture costa le, une posture • Courbures
modifiée chez les opérés thoraciques, ou toute attitude accom-
Les courbures mobiles du rachis (concavité cervicale, conve-
pagnant une moindre mobilité.
xité thoracique, concavité lombale) s' inscrivent dans une axialité
d'ensemble. L'erreur consiste à confondre les notions de verti-
calité et d'axia lité (panjabi et White, 1980). Cette erreur est res-
ponsable d'échecs pédagogiques concernant la rééducation

3. On mentionne parfois une infime incurvation dextro-convexe, en rap-

port avec la situation médio-gauche du cœur, qui expliquerait la fré-
2. Encore appelées crura lgies (Je nerf fémoral s'appelait, autrefois, nerf quence plus grande des scolioses thoraciques droites par rapport aux
cruraO. gauches.

&LIII.T D,ail.

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L(~,"

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b

la station debout est ancienne, comme le montre cette gravure de Dürer «1), a/ors que la station debout décrit, en réalité,
 RACHIS • 433

rachidienne, notamment des enfants' (fig. 13-7). Par rapport au

fil à plomb, les courbures vertébrales fo nt appa raître des flèches,
dont les va leurs moyennes (Charrière et Roy, 1975) sont données
dans le tableau 13-1 (u ne flèche est une perpendiculaire abais-
sée du sommet d'un arc de cercle sur la cord e qui le sous-tend).

C7
T8 (entre 7 et 9)

T12

L3

S2

• Indice rachidien
L' indice rachidien de De/mas apprécie l' importance des cour-
bures au moyen du rapport de la hauteur du rac his par sa lon-
c-L ,
~ __ ~ ______ ~~ ___ d

Fig. 13-7 - la verticale est souvent référencée par rapport à l'horizontalité du

gueur (fig. 13-8). L'indice moyen est de 95 % (Vanneuville et sol (a), mais ce n'est pas toujours le cas (b). L'axialité d'un individu peut aussi
coll., 1980), et l'on estime qu'en dessous de 94 % le rachis a être référencée par rapport à la verticale (c), mais peut être oblique (d).
des courbures accentuées, lui donnant un type fonctionnel plus
dynamique, et qu'a u-dessus de 96 % les courbures sont redres-
sées et le type fonctionnel plutôt statique.

• Variables morphologiques
Les variables morphologiques concernent, plus qu'ailleurs, les
surcharges pondérales (fig. 13-9). Elles sont de type androïde (mar-
quées à la partie supérieure) ou gynoïde (marquées à la partie
inférieure). Ces modifications, souvent en rapport avec l'âge,
influencent les données concernant la mobilité, la stabilité, les
contraintes (Nachemson et coll., 1979 ; Ferguson et Steffen, 2003).

Fig. 13-8 - l 'indice de Delmas fait le rapport entre

• Variables comportementales
la hauteur H du rachis et sa longueur L.
Les variables comportementales affectent la statique de façon
non négligeable, et l' ignorer peut conduire à des échecs th éra-
peutiques trop facilement imputées à une démission du patient,
son absence de motivat ion, sa non-coopéra tion, ou toute autre
excuse qui évite au thérapeute de se remettre en question.

SUR LE PLAN OSTÉOARTICULAIRE

• Sur le plan osseux

Plus d' une ci nquantaine d'os (33 vertèbres, 24 côtes, le
sternum ) et près de quarante librocartilages (23 disques et
14 cartila ges costau x) forme nt un ensemb le polya rticulé de
120 arti culations (72 vertébrales et 48 cos to-vert ébra les). C'est
dire que la charpente du tron c forme un ensemble complexe,

4. Le « Tien s-toi droit )0 est interprété comme 1; Tien s-toi vertica l I , el

les parents sonl tentés de coi ncer l'enfant entre la tabl e el le dossier de Fig. 13-9 -l'obésité modifie les données
sa chaise. C'est le r11CIlrC en situation d'échec, dès le départ. architecturales et mécaniques du tronc.
 • \CHIS fT Tm
fil. 13-10 - Le rachis se divise
.;; """ colonnes osseuses formant
en solide trépied encad",nt
le îoramen mtr!bral.
Fiz,. 1J....11 - Les processus épineux et transverses offrent des bras de levier aux
halJans musculaires.
a b
~ J ..... 11 - LI'? PhrMf'1TJen
f/"'Af.n.wrf urv- SI/lCtlon
" .... riIC.l", spmak c,ur sort par le
' raI fa) s'accompagne d'un chevalet osseux
. e. Une hernie discale peut
n intervertébral sous-
qui occupe environ les 2/5 de la taille ?u sujet de.bout. " est
utile de mentionner les éléments rapportes tels le crane, le bas-
sin, la ceinture scapulaire.
Vertèbres
Morphologie
leur morphologie associe trois colonnes osseuses (louis,
1982) entourant le foramen vertébral (cana l médullaire). Ces
trois colonnes sont formées de l' empi lement des corps et des
processus articulaires postérieurs (PAP); elles sont reliées par
trois ponts : les deux pédicules et l'arc des lames. l 'homo logie
vertébrale (fig. 13-10) est celle d' un anneau composé d' un
corps, antérieur, et d' un arc neural, postérieur. le corps a la
forme d'un cylindre légèrement rétréci à sa partie moyenne en
forme de diabolo (meilleure résistance à la compression) .
Volume
le volume des vertèbres augmente au fur et à mesure que
l'on descend dans le rachis.
Processus
leurs processus transversaux et postérieur servent d'amarrage
musculaire (haubanage); les verticaux supportent des surfaces
articulaires (Van Schaik et coll., 1985) (fig. 13-11 ).
Foramens
la morphologie du foramen vertébral peut interférer avec
d'éventuelles compressions médullaires ou de la queue de che-
val (canal dit « étroit .') (fig. 13- 12 a), celle des foramens inter-
vertébraux avec des syndromes radiculalgiques (fig. 13-12 b).
Ossification
leur ossification (fermeture de"l'a rc postérieur) peut être
incomplète (spina bifida, spina bifida occulta).
05 compact et 05 spongieux
• L'os compact est périphérique, plus dense autour du foramen
vertébral (fig. 13-1 3) .
• L'os spongieux est surtout situé à la parti e centrale du corps.
Celle-ci peut être enfoncée par le nucléus, qui laisse alors son
empreinte (radiologique) connue sous le nom de herni e de Sch-
morl. Cette partie, relativement homogène chez le jeune,
devient plus hétérogène et lacunai re avec l'âge, d'où sa fragilité
accrue.
Travées osseuses
l es travées osseuses, ou lignes de force résultantes de la struc-
ture osseuse, sont composées de trabéculations vert ica les, d' une
densification au niveau des plateaux vertébraux, pédicules et
PAP, et d'un système en double éventa il faisant apparaître une
zone dense en regard de l'a rc neural et un point faible à la part ie
antérieure du corps (zones des tassemen ts, avec tendance à la
cu néiform isat ionJ (fig. 13-14 et cf. fig. 13- 12 aJ.
5. Cette dénomination est courante ca r déflnÎ e par référence à une
valeur normal e. Elle est parfois critiquée dans la mesure où un canal
n'est pas étroit en soi : il l'est éventuellement par rapport j son co ntenu .
Il s' agit donc plus exactement d' un rapport contenant-contenu .
 RACHIS • 435

Aspect particulier de certaines vertèbres

Cela concerne les vertèbres de sommet de courbure (ca ractè-
res typiques du segment considéré et situées dans le plan trans-
versal) et les vertèbres de transition (cara ctères grossièrement
intermédiaires entre les segments considérés, et situées dans un
plan oblique en bas et en avant ou en arrière). Deux sont tota-
lement différentes (atlas, axis). Ces vertèbres particulières sont
traitées dans les sections consacrées aux segments ra chidiens où
elles se trouvent (cf. chap. 15 : Les charnières du rachis).
Côtes
Ce sont des os à triple courbure (amélioration de la restitution Fig. 13-13 - L'os est plus dur au
d'énergie après déformation). Les deux dernières paires sont flot- pourtour du foramen vertébral.
tantes: elles correspondent à une partie charnière du rachis et
confèrent une certaine liberté à cette zone (Yoganandan et
Pintar, 1998).
Sternum
Il forme un bouclier osseux à la face antérieure du thorax
(appui occasionnel). Articulé avec les sept premières paires de
cartilages costaux et la clavicule, il solidarise antérieurement le
thorax et subit le mouvement ascendant des côtes à l' inspiration
(cf. fig. 14-25).
Ceinture scapulaire
Ell e est appendue au rachis thoracique haut, éventuellement
par le biais d'une musculature de soutien (cf. La charnière cer-
vico-thoracique, p. 515, et fig. 15-22).
Bassin.
Le bassin humain a subi une évolution qui le laisse encore
très incliné vers l'avant. Alors que la bipédie a fait passer le tronc
de l' horizonta le à la verticale, l'angle coxo-fémora l a gardé sa
fermeture antérieure (fig. 13-15). Le rachis repose donc sur une
base inclinée. Le bassin est trop souvent considéré dans sa seule
Fig. 13-14 - Les tra vées osseuses sont denses en regard du pourtour du foramen
vocation statique (cf. fig. 14-34), alors qu' il a un rôle de rotule
vertébral, et elles sont orientées dans Je sens des contraintes discales, articulaires
au centre du complexe lombo-pelvi-fémoral. Dolto (1976) le postérieures et musculaires (processus épineux). Elles laissent une zone faible
considérai t comme un " scaphoïde ", c'est-à-dire une coque de (croix), siège des tassements traumatiques.
nav ire à étrave pubi enne, siège de mouvements de tangage, rou-
lis et virage (fig. 13-16). Cette façon de voir doit être présente à
l'esprit dès que l'on pa rl e de stabil ité ou de mobilité rachidienne.

Crâne
Il intéresse le rachi s par la jonction du cardan cranio-cervical,
sous-jacent au foramen magnum, et par la tripl e zone d'i nsertion
musculaire - pour les muscl es profonds, intermédiaires et super-
fic iels de la nuque.

• Sur le plan articulaire

Articulations corporéales
Ce sont des symphyses . Leur épaisseu r augmente au fur et à
mesure qu e l'on descend dans le rachis. Chacune associe un
disque intervertébral (DIV) à deux vertèbres consécut ives'
(fig. 13-1 7).

6. C'es! ce qui défini ! !'Jrthro n, unité mobil e du rachis (appelée aussi

Fig. 13·1 5 - L'angle coxo·fémoral a peu évolué avec fa bipédie, alors que le
souve nt : un ité fonc tionnelle rachidienne IU FR J). Il co mprend la parti e rachis est passé de /'horizonwle à fa vertic.l/e : quadrupède (a), singe (bJ,
inféri eure d' une vert èbre, la partie supérieure de la slli va nte et la jo nc· homme (c). Pointillés: ligne joignant le sommet de la crête iliaque à la
tion di ~(o-a rli ( LJl cllr(> qUI k's unit. tubérosité ischiatique.
 • R~CHIS
rI&- 13-17 - L'arthroo est
l'unité mobile du rachis
(ou unité fonctionnelle
rrlidienne). Sur le pivot
des PM (croix), il forme
la • pince ouvrante :J .
fJIIC.. • ~ 4. - L~/,. des arllCuldtions costo-cor: éale et costo-!1Jrf)versaire
-.- ;r, , . . , piI( '4fYA1 dU plan frontal, d'e Iron 50· à la pirtie inférieure
~, '/4/ P l'ji. la" #1
ET rrTE
b 1
Fig. 13-16 - Le bassin est une assise dynamique pour le rachis (a) : il tangue
(anté-rétroversion) (b), il roule (bascules latérales) (c), et il vire (giration
pelvienne) (d).
Articulations postérieures
Les PAP sont des surfaces planes, sauf au niveau lombal où
ce sont des trochoïdes. La particularité de ces interlignes est de
ne jamais être parfaitement concordants, intégrant parfois des
inclusions méniscoïdes (fig. 13-~8). Celles-ci confortent le
contact, mais peuvent, à l'occasion de certains mouvements
brusques, se trouver mortifiées par les bords cartilagineux et
donner lieu à des souffrances localisées. Avec les articula tion s
corporéales, elle forme une pince ouvrante (cf. fig. 13-17).
Articulations costales
Elles n'existent qu'au niveau thoracique et se décomposent
en articulations costo-corporéales et costo-transversaires. L'axe
les réunissant est plus frontalisé à la partie supérieure du thorax
(18 0 sur le plan frontal, ce qui donne une respiration pectorale)
et plus sagittalisé à la partie inférieure (50 0 sur le plan frontal ,
ce qui donne une respiration des flancs) (fig. 13-18) .
• Rapports des os entre eux
Le rachis dessine des courbures dont l'appréciation est sou-
vent radiologique (indispensable dans les pathologies orthopé-
diques), mais peut être objectivée cliniquement grâce à un
pantographe (fig. 13-20). Leu r importance varie en fonction du
sexe, de l'âge, du type morphologique et de l'att itude compor-
tementale, consciente ou non. La norme absolue est difficil e à
établir. Il faut noter:
• Les flèches vertébrales, en choisissa nt la vertèbre qui est au
contact du pla n de référence comme indice « zéro )J .
• L'étendue et la forme des courbures. Elles définissent la va leur
Id pattle supérieur . des cou rbures, qui permet d' appréc ier la participation de cha-
 RACHIS • 437

que arthron (une cou rbure peut ne pas s'étendre sur toute la
longueur du segment concern é) (fig. 13-21).
• L'axe tragien, qui atteste de la posture propre à un sujet et
diffère de la vertica le théorique (cf. fig. 13-6).

SUR LE PLAN CAPSULO-LiGAMENTAIRE

• Capsules
Charnière cranio-cervi ca le exceptée, chaque arthron se
caractérise par deux capsules postérieures (et synoviales), assez .up
lâches, présentant chacune deux récessus : un antéro-supérieur Lant
(plus résistant) et un postéro-i nférieur (moins résistant), permet-
tant les bâillements-glissements facettaires (fig. 13-19).

• Disque Fig. 13·19 - Articulation des processus articulaires postérieurs: capsule (1),
1\ est précontraint. Sa structure, en lamelles concentriques récessus antéro-supérieur (2), récessus postéro-inférieur (3), inclusion
(a nnulus fibrosus) placées autour d' un noyau plus dense' méniscoide (4), cartilage (5), loramen intervertébral (6).
(nucleus pulposus), possède une forte imbibition aqueuse8 , et
varie avec la durée de l'action compressive entre les vertèbres.
L'obliquité inversée des fibres lamellaires freine les mouvements
rotatoires et augmente la résistance aux contraintes.

• Cartilages costaux
Ils concernent les dix premières côtes, les sept premières
aya nt un cartilage propre. La longueur de ces cartilages est crois-
sante, et l' obliquité plus importante, à mesure que l'on descend
le long du .rachis. Fixés dans l'extrémité antérieure de la côte,
il s sont arti culés avec le sternum via un interligne en forme de
dièdre, empêchant leur rotation axiale. La plasti ci té chondrale,
plus grande que celle de la côte, augmente la capacité de défor-
mation torsionnelle au cours de l' inspiration, pour la restituer à
l'expi ration (cf. fi g. 14-25).

• Système ligamentaire
Il se présente sous la forme d'un double système: un système Fig. 13·20 - l e pantographe retrace les courbures rachidiennes.
longitudina l, commun et continu (LLA, LLP', ligament supra-
épineux) et un système discontinu (ligaments interépineux,
intertransversaires, jaunes) . Ces ligaments présentent des ca rac-
téristiques notables su r les plans anatomique, neurologique et
mécanique.

Caractéristiques anatomiques
~gaments intertransversaires
On les trou ve su rtout à la zone thoracique, où leur présence
semb le compenser l'absence de muscles intertransversaires.
LLA
1\ forme une large bande fibreuse mou lant la partie antérieure
et médiane des corp s vertébraux. 1\ est composé de fibres lon-
gues et de courtes (d'une vertèbre à l'au tre).

7. JI est très proche du cartilage arti culaire: son principa l const ituant,
le pro téoglycane. est vo isin de l' aggrécane du carti lage arti c ulaire (Gou-
pill e ct Frcemont, 1997).
8. Le nucleu s est fort ement hydraté (80 % à 90 %), l' annulus un peu
moin s (60 f10 à 70 '!lo) (Goupille ct Freemont, 1997). Fig. 13-2 1 - La mesure d'une courbure vertébrale n'a de v.lleur que si l'on tient
9. lLA, LLP : ligamen ts longitudinaux antéri eur et postérieur. compte du nombre d'arthrons concernés.
 • RAcHIS ET rm
sup
Lan'
~ 13-22 - LLP (1) et UA (2) en coope sagittale la), en vue postérieure
des COtp5 (bl, en vue antérieure Ic).
ur
/1 serpente à la face postérieure des corps et des disques, avec
des expansions jusqu'au foramen intervertébral. /1 est également
composé de fibres longues, verticales, et de courtes, obliques.
Sa largeur décroît en dessous de L2 (extrémité caudale de la
moelleHfig. 13-22).
tnterépineux et supra-épineux
Ce sont des structures de collagène en zigzag 10 doublées de
fibres élastiques". Le premier est discontinu, en éventail à som-
met antérieur au niveau thoracique", le second est continu. Leur
mise en tension limite la flexion. /ls sont inconstants au niveau
cervical et remplacés par le ligament nucal (Awazu Pereira Da
Silva, 1990). Le supra-épineux est inexistant en L5-S1.
ljgaments jaunes
/ls sont pairs, mais au niveau cervical ils sont unis d'un côté
à l'autre et variables en consistance, voire absents (Vanneuville
et coll., 1980). Leur forte proportion de fibres élastiques les a
fait considérer comme des syndesmoses élastiques articulant
chaque étage vertébral (Morris, 1973). Chez le sujet âgé et en
extension du rachis, les ligaments jaunes bombent et rétrécis-
sent légèrement le canal rachidien, ce que Bourges (Vanneuville
et coll., 1980) note comme jouant un rôle dans les traumatismes
médullaires.
Caractéristiques neurologiques
Les formations antérieures sont innervées par le système sym-
pathique" , les postérieures par les racines spinales de l'étage
Clergeau, 2(02).
Caractéristiques mécaniques
La résistance des ligaments varie en fonction de leur situation
~Ie autour du fora men vertébral (cf. fig. 13-671.
JO pr.u Br.AJrges N anneuville et coll., 1980), ces sinuosités confèrent
.. (~~~s. peu extensibles, l'équivalence d'une élasticité.
1 J (~pr_ m .. en évIdence par Bourges (Vanneuvitte el co ll., 198" ,
"...., ,f; t,;. classique (formation quasi exclusive de colla-
dM,(flpflf':>f'l
--
1 • ~ -j; '" "'" l,mit,.,. l'éca rteme nt des processus épineux.
J r; "'.1 .. ".,c).".~ Hl us de souffrance, des diffusions de douleurs
~ ~~-#' ~"' V~ ~
• Autres éléments fibreux
Ce sont à la fois des organes de liaison entre structures, d' iso-
lation entre différents plans, et de glissement, assurant en outre
un plaquage très important sur la musculature profonde. On
trouve:
o Le ligament nucal, formant un septum remplaçant le ligament
supra-épineux au niveau cervical (Dean et Mitchell, 2002).
o Les fascias et membranes enveloppant les viscères (plèvres,
péritoine, etc.).
o Les aponévroses musculaires, comme celle des dentelés pos-
térieurs, les parties aponévrotiques des trapèzes et la grande
aponévrose lombo-sacrale des grands dorsaux (cf. infra).
SUR LE PLAN MUSCULAIRE
• Organisation
Organisation locale
Muscles en rapport avec le rachis (insertions)
Ce sont les érecteurs du rachis, le carré des lombes, le psoas,
les obliques et transverse de l'abdomen, le grand dorsal, le tra-
pèze.
Muscles en rapport avec le placement pelvien
Ce sont les pelvi-trochantériens, les fessiers, les iliaques.
Organisation systémique
Système axial
/1 intègre les fibres verticales de tous les muscles du tronc.
On trouve aussi bien de gros mI/scies (droits de l'abdomen,
psoas) (Aaron et Cillot, 1982), que des portions de muscles lar-
ges (fibres verticales des obliques), et des associations de fais-
ceaux musculaires (érecteurs du rachis, longs de la tête et du
cou).
Système oblique
Il comprend:
o Les fibres obliques des musc/es larges: obliques abdomi naux,
grands dorsaux, trapèzes, dentelés antérieurs, ca rrés des lombes.
o Les musc/es directement obliques: dentelés postérieurs,
rhomboïdes (Bertelli et coll., 1990).
o Les petits faisceaux obliques des érecteurs: obliques de la
tête, splénius de la tête et du cou, multifides (Bojadsen et co ll.,
2000).
Système transversal
Il comprend les fibres les plus obliques sur l' hori zonta le, que
ce soit des muscles larges (transverse), des parties de muscles
larges (obliques, trapèzes, grands dorsaux), ou des petits fais-
cea ux (rotateurs du transversaire épineux) .
"1"--:::C:m:rmli<,
Ce sont de grandes nappes musculaires ap laties, pol yarti cu-
lai res, avec des fibres réparties dans plusieurs direction s. Ils intè-
grent de larges zones aponévrotiqu es.
/
 RACHIS • 439

Muscles étroits
À l' inverse, ils sont formés de multiples petits fa isceaux
étroits, regroupés au sein de petits groupes mono-, bi-, tri-, qua-
dri- ou polyarticulaires (Vital et coll. , 1998).

Organisation positionnelle spatiale

Muscles su erficiels
Formés par les muscles longs et larges, ils sont sous-cutanés
ou immédiatement au-dessous de la première couche.
Muscles profonds
Ce sont des muscles courts, répartis en assemblages de mul-
tiples faisceaux, avec souvent des variables de composition
Fig. 13-23 - les quatre colonnes du rachis, au niveau lombal : les deux psoas
(Samuel et coll., 1977). Ils forment un tissage couvrant les étages
et les érecteurs du rachis (d'après Dolto).
rachidiens et permettent des ajustements locaux auxquels ne
peuvent prétendre les grands muscles superficiels. À cela deux
exceptions, toutefois: l' une au niveau cervical, avec les longs
du cou, en avant, l'autre au niveau lombal , avec la présence de
moyennes lordosent le rachis lombal, surtout en décubitus dor-
gros muscles antérieurs (piliers du diaphragme et psoas). Ces
sai; ses fibres hautes sont à rapprocher de celles du petit psoas.
derniers, associés aux érecteurs du rachis, forment ce que Dolto Sa position antéro-Iatérale sur le rachis lui donne un rôle d' incli-
(1973) appelait les quatre colonnes du rachis, qui engainent les naison homolatérale et de rotateur neutre". Il intervient dans la
vertèbres lombales aux quatre coins et participent à sa stabilité stabilité lombale en engainant les vertèbres avec les érecteurs.
(fig. 13-23).
Petit soas
Organisation fonctionnelle Lorsqu'il existe (50 % des cas INeidhardt, 19941), il empêche
Muscles de gymnastique le recul du rachis lombal haut, ou élève la branche supérieure
Ce sont les muscles à fonctionnement occasionnel, à caractère du pubis (rétroversion). De ce fait, il délordose la colonne lom-
volit~onnel , peu automatisés et coûteux sur le plan énergétique. baie" .

Muscles de maintien Carré des lombes

Ce sont, au contraire, des muscles à fonctionnement perma-
nent, à caractère statique, très automatisés et peu coûteux sur
le plan énergétique.
• Actions
Sur l'axe osseux
Tous ces muscles fon ctionnent en chaînes, et leurs activités
sont très intriquées.
Érecteurs du rachis
Ils sont actifs dans toutes les activités du ra chis (extension,
érecti on, rotation s), dans l'a ntéversion du bassin, et même dans
la rétroversion (lida et coll. , 1978). Leur niveau de plus grande
acti vité électrom yogra phique se situe en T6", c'est-à-dire au
sommet de la courbure th orac ique. Le type de réponse de ces
muscl es mo ntre qu ' il s ont essentiell ement un rô le stabilisateur
de la co lonne vert ébrale, laissant l'acti vité dynamique en force
aux muscl es superfi ciels (Peach et co ll ., 1998; Stokes et Gard-
ner-Morse, 1999) .
Grand psoas
Anatomiq uement pa rtagé ent re la hanche et le rachis, il sem-
b le avoir un rôle préponcléran t en ta nt que stabili sa teur de la
hanche" , et êlre mo ins aClif au ni vea u rachidi en. Ses fibres
14 . Ccla s' inscrit dans le concept des « remparts convexitaires
bIlités).
15. l e fléc hIsseur dynamique de hanche est l' iliaque.
Il a un rôle de hauban latéral. En inversion de point fixe, il
élève l' hémibassin homolatéral.
Abdominaux
Muscles larges, ils agissent sur le rachis. Ils regroupent les dif-
férentes directions spatiales (verticales, transversales, obliques).
Sur les caissons
Deux actions sont complémentaires:
• Un rôle statique dans le maintien du rachis (poutre rigide pré-
vertébrale) et dans celui des caissons - l'entrecroisement des
fibres musculaires (intercostaux, abdominaux, carré des lombes)
forme une sorte de treillis comme celui du cannage d'une chaise.
• Un rôle dynamique par rapport au thorax (respiration ), et un
rôle abdominal: d' une part dans les mouvements du thorax sur
le bassin (ou l' inverse), d'autre part dans les expulsions (miction,
défécation, accouchement).
Caisson thoracique
Pour le caisson thoracique, les muscles sont les postérieurs,
les intercostaux, les petits muscles annexés (petit pectoral, trans-
verse du thorax, subcostaux) et le diaphragme.
16. l ' EMG révèle que son pl an tran sversaire est rotat eur controlatéral et
le plan corporéal rotateur homo latéral (Aaron et C illot, 1982). Pour
d'au tres auteurs (Kapandji, 1980; M artinez, 1982), le psoas est rotateur
» (cf. Sta- controlatéral.
17. Il est pl us grand que le grand psoas chez le kangou rou. dont la pro-
gression se fa it par sauts (Pa turet, 195 1).
 • .cHIS fT Tm
Fiz. 13-24 - Les petit et grand losanges aponévrotiques des muscles postérieurs
superfICielS (rôle de plaquage).
Caisson abdominal
Pour les muscles abdominaux, deux conceptions complé-
mentaires sont à retenir:
• Celle de Rabischong et Avril (1965), qui parlaient de poutre
ripir prévertébrale, c'est-à-dire de contrefort antérieur agissant
en poussée postérieure, par viscères interposés, sur le rachis
Iombal.
• La conception de Dolto (1977), qui parlait, improprement,
des trois diaphragmes de l'abdomen".
ÉLÉMENTS ANNEXES
• Éléments aponévrotiques
Petit losange
Le petit losange aponévrotique est situé au niveau de la char-
aiere cervico-thoracique (fig. 13-24). Il est mis sous tension par
'" T.ipeze, et forme une zone dense de renfort passif prenant
~ sur les épineux sai llants de cene charnière (C7-Tl) . Ce
~ est doublé d' un épais tissu cellulo-graisseux, surnommé
~ '" ~.r~ et le plancher pelvien sont de vrais diaphragmes,
., ; -4 pr.tl)o. .J>dr....Tunale forme une ceinture et non un di ap hragme.
-·~r~,. ~ lIrJtS; fr.Jfme les six parois du ca isson abdomin al. Cela
~ ";r~~ ,...~...... 'kJI'r.JUt SlJUllgtlef la cohérence de ces trois ensembles
• bosse de bison » lorsqu' il est très développé" - c'est d'ailleurs
la zone d'amarrage inférieur du ligament nucal'"'
Grand losange
Le grand losange aponévrotique est situé au ~iveau lombal
(fig. 13-24). Il appartient au grand dorsal, qUI ~n regle la tension
pour assurer le fort plaquage de la partie po~ten~ure de la tatlle.
Ce renfort postérieur est puissan:ment hmlte lateralement par la
charnière aponévrotique lombaire (l,a,son fibreuse entre le plan
aponévrotique profond du transverse et celui, superficiel, du
grand dorsal) (cf. fig. 14-41). L 'e~semble engaine le rachis lom-
ba l et ses muscles érecteurs, repartissant leur tension sur le
rachis en les y plaquant" .
• Éléments tégumentaires
La peau et le tissu sous-cutané cellulo-graisseux sont d' impor-
tance variable selon les sujets (sexe, âge, morphotype) et selon
les régions. Les conséquences mécaniques sont, d' une part, que
le matelassage, plus épais et adhérent dans les secteurs de mOin-
dre mobilité articulaire", participe aux caractéristiques de mobi-
lité du segment et, d'autre part, que son importance forme un
enveloppement protecteur sur le plan de la stabilité".
• Éléments nerveux
Moelle
C'est l'axe nerveux, enveloppé de la dure-mère et ses diffé-
rents feuillets et espaces, qui s'étend jusqu'à la zone Ll-L2 . Sa
présence explique la gravité potentielle des fractures et luxations
du rachis".
La dure-mère est fixée :
• En haut: au crâne, tout spécialem:nt à sa base et au foramen
magnum .
• Au milieu: à la partie antérieure du canal médullaire (au LLP)
et à la périphérie des fora mens intervertébraux.
• À sa partie toute terminale, elle circonscrit le filum terminal
et se confond avec le ligament coccygien.
Racines spinales
Elles sortent de la moelle et émergent du ra chis sous forme
des nerfs spinaux par les fora mens intervertébraux, décalés par
19. On trouve cette configurati on chez ce type d'animaux, en rapport
avec l'équilibrage d u poids de la tête grâce au b ras de lev ier des pro-
cessus épineux cerv ico-thoraciques.
20 . Ce ligament, très déve lo ppé chez certai ns mamm ifères, d imi nue au
cours de l'évolutio n, jusq u' à l' ho mme o ù, curieusement, ce li gament
reprend de l' impo rtance.
2 1. Il ex iste une sim ili tude de qu ali tés mécani qu es enlre les différents
ti ssus d' un e région donnée. Lo rsq u' une zone est peu mobi le sur le pl an
arti cul aire, ell e est serv ie par des m uscles fo rtem ent apo név rotiques à
ce ni vea u el recouverte par du tissu cutané et sous-c utan é épai s et adhé-
rent. Il faut y réfl échir ava nt de p ra ti qu er des gestes dits « de déco ll ement
oup ment lt de ces zones.
22. Les suj ets t le cou est gras et rebo nd i (triple menton), sont moi ns
exposés aux trau ismes de type « coup du lapin lt (whipfashl .
23. Ri sq ues de co mpressions médullaires (pa r cheva let osseux dan s les
gros tassements vertébraux ou les luxations) et de compress io ns radi c u-
lai res (dans les herni es di sca les) (cf. fig . 13-12).
/
 RACHIS
• 441

rapport au niveau médu llai re (fig. 13-25). À partir de L2, elles

forment la « queue de cheval _. Il faut noter la fixatio n de la M R
ra cine au pourtour du foramen intervertébral (De Peretti et coll.,
1990 ; Roy-Camille, 1990) (fig. 13-26), ce qui explique qu' il
existe deux compartiments : un intrarachidien et un extrarachi-
dien.

• Éléments vasculaires
Réseau artériel
Pour le résea u artériel, on distingue deux systèmes:
• Un système axial, assurant la propagation sanguine entre tous
les étages. En extrarachidien, il est représenté par l'aorte et, au-
dessus de l'arc aortique, par les artères vertébrales"
(fig. 13-27 a) et les carotides. En intrarachidien, il est représenté
par le prolongement des artères radiculaires. L'artère de ce type
la plus importante est celle du renflement lombal (Adam-
kiewicz), qui fait l'objet d' un examen artériographique dans les
suspicions de compression médullaire.
• Un système transversal, assurant la vascularisation étagée. Il
est anastomotique, extra- et intrarachidien, relié au système
axial. Il donne les artères nourricières des os (fig. 13-27).

Réseau veineux
Pour le réseau veineux, on distingue deux ensembles Fig. 13-25 - II existe un décalage (croissant à mesure que l'on descend dans le
(fig. 13-27 b) : rachis) entre le niveau médullaire (M) et le niveau rachidien (R) d'émergence
des nerfs spinaux.
• UR ensemble axial et transversal, équivalent du réseau arté-
riel.
• Un ensemble de plexus: un extra rachidien (antérieur et
postérieur) et un intrarachidien, formant un anneau veineux
péridure-mérien et se prolongeant dans les fora mens interverté-
braux. La partie extrarachidienne se déverse dans les veines
lo mbal es (puis la veine cave inférieure), dans le système azygos
(niveau thoracique) et dans les veines cervica les.

MOBILITÉS

MOBILITÉS ANALYTIQUES
Ce sont les mobilités dans les troi s plans de l'espace, di sso-
ciées en trois secteurs: cervical, thoracique et lombal"- Ailleurs
que dans un contexte fo ndamenta l (cf tabl eau 13-2, p. 446),
parler d'a mplitudes goniométriqu es en pratique courante est
peu util e et imprécis:

24 . Elles peuvent être malmenées dans les mouvements forcés du rachis

cervi cal. Par leur biai s, les artères radiculaires pénétrant dans le ca nal
ra chidien cnlre C2 et C3 vascularisen! la dent de l'axis. Le niveau le
moin s bien va sc ulari sé de la dent semble être le co l (zone des fractures).
2 5. Ces deux derniers sont relativemen t difficiles à séparer. Le mouve-
Fig. 13-26 - Coupe transversale du rachis. Les racines spinales sont amarrées
ment est vil e confondu entre ces deux niveaux. On estime que la diffé- au pourtour du (oramen intervertébral (1 ) : la dur(7mère (2) entoure la
rcnce réside surtou t dans le démarrage du mouvement: si la mobi lité moelle (7 ), s'insère sur le LLP (3 ) et se prolonge par le pér;nèvre (4), entourant
co mmence au nÎ vea u pelvien, c' est la co lonn e tombal e qui est la pre· les r<
lC;'Jes antérieure (5) et postérieure (6). La moelle est entourée par des ple'(us
m it're conce rnée, si l'on démarre au niveau scapulaire, c'est d'abord la veineux (8) et de la grc1isse.
région thoracique.
 ~ . • Peu utile car, dans la pratique, personne ne mesure les ampli-
tudes en degrés (théoriquement possible, mais complexe). On
pratique plutôt des mesures linéaires : Sch6ber (1937), et la dIS-
tance doigts-sol" .
• Imprécis car les valeurs angu laires sont de norme très variable :
entre sujets jeunes et vieux, sujets laxes et raides (pearcy et Hindle,
1989). L'éva luation fonctionnelle est nettement préférable, car
plus réaliste et plus facile à exécuter Uorge do Marco, 1993 ).

• Flexion-extension
Présentation
Pour les zones cervica le et lombale, dans les pays latins, la
flexion est le mouvement qui déplace l'extrémité supérieu re du
~ 13-27 - Les axes segment vers l'avant. Dans les pays anglo-saxons, il ya un ri sque
vascuuires du rachis de confusion du fait que les segments sont parfois considérés en
...rres el veines} sont tant que portions de courbe; ai nsi la flexion cervica le, qui
~nauxel
~UX./l5
redresse la courbure de ce secteur, est-elle appelée extension,
tfifètmt entre le niveau et inversement (M angione et Sénégas, 1997).
œr;iaJ1 (d l, dvec les Le mouvement est sagitta l et s'étend sur une large zone, sans
_ mtélxales (11. axe proprement dit, inégalement réparti entre les différents
et le niveau thoraco- arthrons. En revanche, certains auteu rs ont calculé, radiologi-
/ombdl (b), dvec
quement, les centres instantanés de rotat ion (ClR) de chaque
r~ (l) el Id veine
cave inférieure (J). interligne. Grossièrement, les ClR siègent au niveau des disques
intervertébraux (fig. 13-28 a). Plus ils s'en éloignent, plus cela
traduit un dysfonctionnement mécanique de l'étage, même s'il
n'y a encore aucune plainte formulée par le sujet. Cet éloigne-
ment représente des composantes anormales de « dérapage »
discal, c'est-à-dire une instabi lité à type de glissement. En effet,
,--- un mouvement de translation d' une vertèbre sur une autre équi-

,,
/' vaut à un centre de mobilité repousSoé à l'infini.

1
\
Mouvements et amplitudes
\

'-- .... _---- Ce type de déplacement équivaut à un glissement-bâ illement

sagittal des processus articulaires postérieurs (PAP) accompa-
gnant la compression élective d' une partie du disque (en avant
a pour la fl exion, en arrière pour l'extension) (fig. 13-28 b). Ce jeu
se traduit par une réduction de la surface de contact des surfa-
ces des PAP, qui peut aller jusqu 'à 50 %".
Rachis cervical inférieur'
Il tota lise une amplitude sagittale approximative de l'ordre de
100 0 à 1100 • Les amplitudes prédominent de C4 à C6.
Rachis thoracique
La valeur par arthron est faibl e, compensée par leur nombre
plus grand. Elle est plus marqu ée à la partie inféri eure. Le débat-
tement sagittal a une amplitude d'enviro n 60- 70 0 •

~ J 3-2a - Les OR de flexion-exlension (d) siègenl au niveau discal (trail plein)
.,.-... iar_ dam les pathologies (Irail pointillé). La mobililé (b) provoque
::.r" "'''''''fL r~ des $ljrfaces des PAP el un bâilfement.
26. À ce propos, il fa ut de suite mettre en ga rde contre l'aspect vulnérant
de ce mouvement. On le pratique justement chez des gens dont la
patho logie contre- indique ce geste. De plu s, ce mouvement mesure p lus
1 .. es ischio-jambiers que la fl ex ion du rachi s thoraco- Iom-
ba l (Kippers el rker, 1987: Ga jdosi k el co ll. , ( 994 ).
27. Il faut en teni mpte en raison cie l'augmenta ti on co nséc uti ve des
contrai ntes.
28. C'est-à-di re sa ns la charni ère c ranio-cervicale, formant le rachis cer-
vica l supérieur.
 RACHIS
• 443

Rachis lombal
Le mouvement prédomine sur les deux dern iers arthrons
(cf. Charni ère lombo-sacrale, p. 525), soit 50 % du débattement
sagittal (Konig et Vitzthum, 2001). Le débattement sagittal a une
ampl itude d'environ 70-80°.
Au niveau nerveux
Souvent oubliée, cette composante du mouvement représente
la capacité, plus ou moins bonne, du système nerveux à s'adap-
ter aux mouvements du compartiment intrarachidien" ou extra-
rachidien'o (fi g. 13-29).

Moteurs
En stati on debout, la fl ex ion est sous contrôle du travail
excentrique des extenseurs. Sinon, elle est produite par l' activité
concentrique de tous les muscles situés en avant du plan frontal
de référence. L'extension est le fait des érecteurs du rachis et
des muscles postéri eurs.

Facteurs limitants
Fig. 13·29 - L'étirement du système nerveux peut révéler des signes dure-
Ce sont les éléments postéri eurs (muscles et aponévroses) pour mériens, par flexion crâniale ( t); radiculaires, par plaquage de la racine contre
la fl exion, et les antérieurs pour l'extension . Une limitation une protrusion discale (2) ; tronculaires, par étirement du nerf (3).
majeure est la tracti on des fibres convexitaires de l'anneau fibreux,
étirées par l'appui du noya u pulpeux, qui migre vers l'arri ère en
flexion, et vers l'avant en extension . Le disque intervertébra l (DIV)
est un amortisseur limitant passif majeur de la fl exion-extension,
surtout au rachis thoraco-Iombal. Muscl es et aponévroses inter-
viennent différemment selon le segment : alors qu' un flamba ge de
couroure augmente peu à peu la convexité thoracique, la conca-
vité lombale a plutôt tendance à se figer en rectitude.
r_r
, ,-
• Inclinaisons ou flexions latérales ,,
1
Présentation 1
\ ,
Ce sont des mouvements effectu és dans le plan frontal: le rachis '--'
fait apparaître une courbure latérale désignée par sa concavité. Ils a
appellent les mêmes remarqu es que la fl exion-extension : le mou-
vement s'étend, pour eux aussi, sur une large zone, sans axe pro-
prement dit, inéga lement réparti entre les différents arthrons.
L' homo logie s'étend au ca lcul des ClR (fi g. 13-30 a), qui, là
encore, siègent au niveau des disques intervertébraux, avec un
même risque de dérapage disca l, pathologique.

Mouvements et amplitudes
Le dép lacement équivaut à un mouvemen t de piston inversé
au niveau des PAP : hyperappui du côté concave et ouverture
du côté convexe (fig. 13-30 b). Le d isq ue subit éga lement une
asymétrie de pression enl re ses parties droite et gauche. Les

29. Ain si, le signe de La sègue met en év idence, non un étirement du Fig. 13-30 - Les ClR d'inclinaison latérale (a) siègent au niveau discal (trait
nerf, mais une souffrance de la rac ine par plaquage contre la pro trusion plein), plus d'un côté ou de l'autre. Ils s'en écartent dans les pathologies (trait
hern ia ire, du fai t de la rétroversion du bassin (fl exion de hanc he avec
pointillé). la mobilité lb) provoque un hyperappui des PAP du côté de
extension du genou). l es signes dure-mériens sont mi s en évidence par
un ét irement crânia l (flexion de la tête e l du cou).
/,inclin,1ison et une ouverture de l'autre côté.
JO. En revanche, lorsque la rétroversion du ba ss in est arrêtée en limite
de l'apparition de la douleur, l'assoc iation d'u ne fl exion dorsa le du pied
la déclenche (s igne de Pierre Marie ct Foy). tradui sa nt la sou ffrance du
nerf (cc qui différenc ie cette situa ti on d' une douleur de tension des
isch io-j<lmbiers).

.... 1
b sans axe proprement dit, inégalement reparti entre les dlfferents
~ lJ.l1 - Compte tenu de l'aspect cunéiforme des disques dans la courou,;
brÔiJk ' .J), une inclinai50fJ latérale fait fuir leur partie haute dans la convexIte,
~ ainsi une rotation conjointe, controlatérale à l'inclînaison .(h).
~ lJ.J1 - Les OR des rotations siègent au niveau discal (trait plein), plus d'un
cm; ou de l'autre. I/s s'en écartent dans les pathologies (trait pointillé).
inclinaisons ne sont pas des mouvements purs: du fait des cour-
bures sagitLlles du rachis, l'inclinaison s'opère avec un pivot sur
les PAP concavitaires, et un glissement-patinage avec décoap-
tmon sur les PAP convexitaires (cf. Rotations). Le disque suit le
::liOU\-ernent ltassement concavitaire et soulagement convexi-
Ull"e -ig. 13-31). Les ligaments convexitaires, plus postérieurs,
SIX]( ,,-.js en tension et tendent à se rapprocher de l'axe médian
7 AX leur tension . Ils concourent ainsi à accentuer l'effet
"rJ~ "-e.
• 'IXr~ cervÎal : il marque une mobilité préférentielle à sa
~~ t:».enne 10 il C5).
• ~ thoracique : ses amplitudes sont sensiblement égales
~5 "' . eaux, un peu majorées pour les deux dernières
•
~fJ~ , -" crJ\.. "~ et flottantes).
• .,.., - [,..-m ",,1 " d des amplitudes un peu plus fortes à la
-,..r- ... - , ~~~ D -l 4 el nettement moi ndres en L5-S1 (enca is-
.. ~ Il dQJ.Je\ /.
,
Moteurs
Ce sont tous les muscles concavitaires. En st~tion debout, c';st
l'activité excentrique des muscles convexltalfes qUi controle
l'inclinaison latérale.
Facteurs limitants
C'est la tension antagoniste périphérique de l'ensemble des
aponévroses et muscles larges, puis des plus profo~?s et, enfin,
des éléments capsulo-ligamentaires lo~aux. Selon 1:tendue des
mouvements, les structures concernees sont plutot poly- ou
monoarticulaires Oiang et coll., 1994).
• Rotations
Présentation
Ce sont des mouvements pivotants, dirigés vers la droite ou
la gauche. Le mouvement se déroule ~ans .'e plan transv.ersal,
arthrons; le comportement des ClR est analogue à celui décrit
pour les mouvements précédents: ils siègent au niveau des dis-
ques intervertébraux (fig. 13-32).
Mouvements et amplitudes
Au niveau (orporéol
Les courbures vertébrales tendent à associer inclinaison latérale
et rotation, le mouvement n'est donc pas pur: les disques sont
comprimés du côté concavitaire. Les disques n'ont pas leurs pla-
teaux parallèles (ils sont légèrement cunéiformes, puisqu' ils s' ins-
crivent dans des courbures), il s'ensuit que la partie la plus haute
tend à fuir la compression en se tournant du côté opposé (Kapan-
dji, 1980). La valeur angulaire est calculée sur un cliché radiolo-
gique de face grâce à la vision du déplacem(j/1t d' un pédicule, qui,
de latéral, se déplace du côté opposé à la rotation (cf. fig. 13-42).
Au niveau des PAP
Le déplacement équivaut à un hyperappui des PAP d' un côté
et une ouverture décoaptatrice de l'autre, s'accompagnant d' un
glissement en patinage d' un PAP sur l'autre (inclinaison). Les
amplitudes varient selon les étages:
• Rachis cervical inférieur: comme pour les inclinaisons laté-
rales, il est plus mobile à la partie moyenne (C3 à C5 ).
• Rachis thoracique: il totalise 30° à 40° par côté, en dimi-
nuant de haut en bas (de 9° à 2° par arthron).
• Rachis /omba/: les amplitudes sont faibl es (5° à 10° par côté).
Vanneuville et coll. (1980) ont montré que la mobilité siège plus
à la partie basse qu'à la partie haute, alors qu'on avait longtemps
considéré que les rotations étaient plus fortes à la charni ère tho-
raco-Iombale (c'est-à-dire l' inverse).
Moteurs
La rotation rachidi enne est le produit de l'action d ' un grand
nombre de muscles dont on ne reti ent pas la li ste, mais la direc-
tion res OD ues, selon le sens de la rotati on. Certains
sont monoarticulaires, omme le court rotateur du transversaire
épineux, d'autres cou vrent plu sieurs étages. Les musc les larges
sont les plus fa c iles à répertori er au sein d ' une chaîn e de rota-
ti on. Prenons l'exemple d ' une rotati on à ga uche dep uis l'extré-
mité crâniale jusqu 'au bassin . Elle associe: oblique supérieu r
 RACHIS • 445

droit et oblique inférieur gauche, sterno-cléido-mastoïdien droit,

splénius de la tête et du cou gauches, trapèze supérieur droit,
dentelé postéro-supérieur et rhomboïde droits, dentelé antérieur
droit, oblique externe droit, oblique interne gauche (fig. 13-33).
Facteurs limitants
Ce sont les différentes couches de l'anneau du disque (dont
les fibres ont des obliquités inverses). Ce cisaillement est, par
ailleurs, contrôlé au niveau cervical par les uneus, au niveau F----3
thoracique par la présence des côtes, et au niveau lombal par
l'obliquité des PAP, qui se situent perpendiculairement au mou-
vement et opposent ainsi un frein puissant (fig. 13-34). Les freins 5
musculaires sont formés par les chaînes rotatoires antagonistes. 4
Il existe des freins pathologiques en rapport avec la contracture
de certains muscles, par exemple celle du sterno-cléido-mastoï-
dien, qui provoque un torticolis .

• Récapitulatif des amplitudes

Les amplitudes moyennes sont reportées sur des étoiles de
Maigne" (fig. 13-35) et en un tableau régional, donné ici Fig. 13·33 - les chaines spiroïdales des muscles du tronc : par exemple le
(tableau 13-2). (Flexion latérale et rotation sont unilatérales.) splénius de la tête gauche (1), le rhomboïde droit (2), le dentelé antérieur
Le total de toutes les amplitudes rachidiennes est de l'ordre droit (3), l'oblique externe droit (4), et l'oblique interne gauche (5).
de 250° à 270° pour la flexion-extension, de 80° à 90° pour
l' inclinaison latérale, et de 90° à 95 ° pour la rotation .

MOBILITÉS SPÉCIFIQUES ET FONCTIONNELLES • Mobilités fonctionnelles

• Mobilités spécifiques étagées
Elles concernent les petits bâillements-glissements étagés
dont l'addition se traduit par un mouvement segmentaire. Ces
mobilités sont difficiles à produire. Les techniques passives se
heurtent à un tel ensemble polyarticulé qu'elles nécessitent des
prises courtes pour la précision, et des longues pour la force, si
minime soit-elle (Lee et Evans, 1997). De plus, il faut choisi r
une position permettant de verrou iller les étages sus- et sous-
jacents" . Chaque composante permet d' isoler de minimes
déplacements" dans chacun des trois plans de l'espace.
31. Mode de retranscription, proposé par R. Maigne (1972), basé sur
une c roix dont la verticale représente la flexion-extension, l' horizontale
les rotations et les obliques les inclinaisons latéra les (une version modi-
fiée par J.Y. Maigne a enSllite inversé ces deux derniers mouvements).
32 . la version forcée de ces manœuvres se nomme manipulation ver-
tébra le.
S'étendant à de larges zones, ces mouvements sont plus visi-
bles, voire spectacu laires. Les points à rappeler sont les sui-
vants)" .
• La laxité rachidienne n'est pas signe de qualité. Cette confu-
sion est courante: les contorsions sont souvent admirées alors
qu'elles sont antifonctionnelles (terme équivoque de • sou-
33. Ces déplacements peuvent être perturbés par des souffrances périar-
ticulaires (provoquant des douleurs à la divergence de l' interligne), ou
articulaires (plus sensibles aux mouvements de convergence, comme
dans le cas d'u n pincement d' inclusion méniscoïde). Des perturbations
discales interviennent également, et peuvent expliquer soit une souf-
france à travers une position antalgique (directe ou croisée, en cas de
protrusion, selon la localisation de ceHe-ci par rapport à la racine), soit
une difficulté au replacement à partir d ' un mouvement donné et non pas
au c déplacement -' d' une vertèbre.
34. Voir également la section Mobilités du chap. 4 : Bases fondamenta·
les.

Fi g. l1-H - Les rotations SOn( Îrr;nécs par les

uncus (niveau cervical) (al, les côtes (niveau
thoracique! (IJ ), et les PAP fnn-c.1U lambel/) (c). a (
 ,

• _"mE

;0. Von. : VonMUVilie et coll. (1980), cast.:

castaing .l Santini (1960), Kapj. : Kapandji (1980), Louis (1982).
b. CNffre de White et Panjabi (1978), cit~ par Vanneuvi ll. et coll.
(1980).
c.. ~ un i lat~al.

40'

35'
3f.'
35' 35'

C
25·
40'

IL
F
IL (~IL(O)
Rot. (G) - , Rot. (0)

{4 IJ..l, - ~1Wdes moyennes

T..I'-"""""'S ~ Id ;;érilture, pour le rachis .
~ tU' tk étoiles de Maigne :
..' "
-.AU!-..-J ~ H Ns b., thoraCIque (C),

[ J
FIE Rot.
 RACHIS • 447

plesse .). Les raides peuvent avoir un rachis tout aussi fonction-
nel, si ce n'est plus, compte tenu de l'intérêt de la stabilité.
• Ces mouvements sont souvent tridimensionnels. Ces associa-
tions sont propres à agi r dans le sens de l'effi caci té (fi nalité), de
l'économ ie (mei lleure répartition du mouvement sur un grand
nombre d'interli gnes au sei n de la chaîne articulée), et de l'esthé-
tique (ou flu idité) du mouvement (a isance dans l'équilibre gestuel).
• Les axes de mobilité sont en diagonale, contra irement à l'axe
statique du corps (cf. fi g. 1-50).
• L'inclinaison latérale associe une rotation différente selon le
nivea u haut ou bas du rachis" (Le Roux et Desmarets, 1994).
• L'association concerne l'ensemble de la chaîne articulée
rachidi enne. La non-parti ci pation d'un segment surcharge ses
vo isi ns. Il est à noter que la mobi lité démarre à l'une ou l' autre
des extrémi tés : par exemple, sur le plan rotatoire (fi g. 13-36 et
cf. fi g. 1-3 1),
• 1/ existe un partage des rôles, notamment entre force (rôle
pelvi en) et finesse (rô le rachidien).
• Les relations privilégiées entre les extrémités rachid iennes
(tête et pelvis) indu isent des comportements ra chidiens détermi-
nés, soit en mobili té (grandi ssement-tassement, ou ouverture-
fermeture), SOi l en mode verrou illé (monolithique). Lorsque ces
relations sont perturbées, il y a dysfonctionnement, ce qui est
la base des rachialgies .
Fig. 13-36 - La chaine rotatoire peut débuter caudalement et se terminer par le
• Mobilité thoracique mouvement des yeux (à comparer avec la fig. J-J JJ.
Le thorax ajoute la mobili té des côtes à celle des vertèbres,
ce qu i est parfo is sous-éva lué : rhum atologie et pneumo logie culaire, suffisamment homogène pour stabiliser le thorax et son
s' ignorent parfois mutuellement, or il s'agit d'un rapport conte- contenu, et suffi sa mment souple pour s'adapter aux variations
nant-contenu, nécess itant une pri se en compte couplée. Trois de forme en rapport avec la respiration et les positions du corps.
niveaux sont à considérer.

Mobilité costo-vertébrale • Mobilité p elvienne

La mobili té costo-vertébrale couple les arti cul ations costo-
corporéa les et costo-transversa ires: l' expansion est plus anté-
ri eure à la parti e supéri eure du thorax, et plus latérale à la parti e
infé rieure (en raison de l'orientation différente de l'axe arti cu-
laire) (cf. fi g. 13- 18).
Mobilité costo-chondro-sternale
La mob ilité costo-chondro-sternale fait intervenir le segment
semi-souple des carti lages costaux. Il s sont courts, donc mo ins
déformabl es, à la parti e supérieure, entraînan t rapidement le
stern um, et plus longs, plus ma lléab les, à la partie inféri eure,
permettant donc une action mob ilisatri ce plus large pour le
diaphragme qui s'y insère. C'est la part ie qui supporte une cer-
taine distension chez une femme en fi n de grossesse.
Mobilité intercostale
La mobilité intercos tale résulte des précédentes. Elle
s'ex prime pa r l' écartement-rapprochement des côtes. Cell es-c i
fo rm ent , avec les muscles in terco staux, un corsetage os léo mus~
Constat
Le bassin a un rôl e prépondérant dans la statique vertébrale
et dans la dynamique du complexe lombo-pelvi-fémoral. Or il
est mal intégré sur le plan psychomoteur, et souvent oublié
(Coquillou et Viel, 1984). Le bassin a un rôl e dictatorial :
• En vers ce qui est sus-jacent. Les modifications de placement
pelvien provoquent des modi fications de courbures rachidien-
nes (Kanaya ma et coll., 1996). Le bassin exerce ainsi un rôl e
d' impulsion, comparable à celui du manche d'un fouet lorsque
l'on en fa it claquer la lanière (cf. Le rachi s lombal, p. 48 7).
• Envers ce qui est sous-jacent. Le bass in est le lieu de place-
ment du centre de masse du corps (en regard de 52 ) : tout mou-
vement à ce ni veau influence l'équilibre corporel en entier.
Dans la marche, pour qu'un pied se déplace en appui vers
l'avan t, il fau t que le centre de masse du corps l'y entraîne. C'est
cette avancée qu i conditionne celle du membre inférieur, sous
peine de chuter en avantJ6 .

36. l orsqu'on court da ns un e descente, on ne peut s' arrêter en stoppant

35 . Cc qu i modi fi(·I.J lo i ostéopathique de Fryett e, sc io n laq uell e 1.1 rota- le mo uvement des membres inférieurs: on sto ppe seu lement quand o n
ti on c!('vrJit <, (' faire' du mt'mc cô té. a réuss i à rattraper so n ap lom b grav itaire (cf. L' H omo erectus, p . 98 ).

• \CHIS fT Tm
ctivites du bassin
s-:uIes
les bascules regroupent les mouvements d'anté- et de rétro-
,ersion. les bascules latérales et les girations pelviennes. Elles
donnent r-ompulsion posturale au rachis, et président ainsi à
IOU adaptation rachidienne (cf. fig. 13-16). La motilité est
C\ bemétique et immédiate.
MMthe
La marche" est une activité automatique mettant en jeu la
mécanique lombo-pelvi-fémorale. Si la volonté est un élément
initial sur le plan analytique (cycles de marche), l'entraînement
fonctionnel prend en compte, non les directives intellectuelles,
mais leur expression gestuelle: on ne marche pas n' importe
comment (contextes d'objectifs, de terrain, de situation psycho-
logique).
Activité sexuelle
l 'activité sexuelle est un aspect intime pour lequel l' implica-
tion kinésithérapique peut paraître une ingérence. Par voie de
conséquence, patient et praticien « oublient » d'y faire réfé-
rence. Cette erreur s'explique par une méconnaissance dans le
domaine de la mécanique, de la relation thérapeutique, de la
maîtrise psychopédagogique. " s'agit d' une dimension que le
patient doit gérer ou se réapproprier" .
VARIATIONS DES MOBIlITÉS
• Variations physiologiques
Au niveau rachidien
Elles traduisent les variations quantitatives entre sujets laxes
et raides'9. Mais il existe des raideurs ou laxités par zone. " est
utile de dépister ces variations car, si une zone raide n'entraîne
pas de souffrance pour elle-même, elle peut en revanche en
entraîner une pour les zones voisines, sursollicitêes (Russell et
coll., 1993).
Au niveau de la cage thoracique
La variation physi ologique est celle de la respiration, modulée
~I ~ variations morpho logiques (plus ou moins haute ou large,
termee ou ouverte) et l'âge.
• Variations pathologiques
Hypermobilités
les trypermobilités, locales ou globales, sont consécutives à
des persollicitations, et peuvent conduire au surmenage et
- / .nstIbilités.
,- d Lo """cn.,. p. 94.
~ Sr...r ~~ di: f'f!lipertise judiciaire, on estime que l' invocation d'une
";~t"_ 'J"'''AJiI )wdl€1 une abstention de sexua lité n'est qu'un prétexte.
::. ' . #0 rrJl'nff- la dlsper$ion des chiffres dans le tab leau réca pi -
~ ~~ seton les auteu rs (cf. supra). Ceue variation des
.Crl'.A:. ~ Mihences méthodologiques, montre bi en qu e
~ " / - ; fo'St ~f(:k!'ux.
,
Hypomobilités
Les hypo mobilités ou raideurs sont surto ut les conséquences
de traumatismes, soil en rai son d' un ca l, osseux o u fibreux, soi t
suite à l' immobilisation. On peut noter les deux po ints suivants.
• La « fausse raideur " que Do lto (1976) appelait immobilisme
déguisé, et qui est souvent due à un schéma corporel perturbé,
après immobilisation (gêne persistante, o u appréhensio n). Elle
constitue une bonne indication de la kin ésithérapi e.
• La raideur est moins préjudiciable que l' hyperla xité. L' utili -
sation quotidienne ne nécessite que peu d'amplitude rachi -
dienne, alors qu'elle ex ige toujours de la stabilité. Ain si, les
lombalgiques le sont souvent de moins en moins avec l'âge (leur
rachis s'enraidit, ils sont soulagés, comme dans le ca s du po rt
d' une ceinture lombaire ou d 'un lo mbostat).
Déformations rachidiennes ou costales
Les déformations rachidiennes ou costal es perturbent la
mobilité : cyphoses, lordoses, scolioses, défo rmati o ns thorac i-
ques en entonnoir, en carène, en sablier.
POUR CONCLURE
les pièces vertébrales ont des mobilités dispersées, complexes,
qualifiées parfois d'anarchiques tant elles échappent à toute
standardisation. leur étude doit distinguer les mesures régio-
nales, voire globales, de l'évaluation plus subjective des diffé-
rents arthrons. La mobilité du rachis intègre celle de la cage
thoracique et le jeu du caisson de même nom.
STABllIT~S
La stabilité du rachis correspond à son apti tude à conserver
ses courbures, soit de référence, soit adaptées à telle o u telle
posture, avec un minimum d'énergie.
EN DÉCHARGE
Il s'agit des positio ns avec app ui : couchée o u assise avec
dossier. A prio ri, ell es ne posent aucun problème puisque le
sUjet est maintenu passivement par un su ppo rt, et parfois dans
un plan perpendi cula ire à la pesanteur. Il fa ut signaler les deux
po ints suiva nts .
• Fatigue et alternance positionnelle
A u c u~e posi ti o n, m~me la moi ns contraignan te, ne peut être
conservee lo ngtemps. A la lo ngue, les structu res fatiguent d'être
maintenues dans un même secteur articu lai re et une même
coAurse m~ s~ u lai re"o . De pl us, les zones soum ises aux appu is,
memes mi nimeS, o nt une tolérance qu i arrive à s'émousser avec
le temps et elles réclamen t une adaptation sous forme de chan-
gem ints d' appu i. La règle est donc l'alternance posi-
nnelle. Il es t dent qu'une position couchée a de mei ll eures
chances d'être suppo rtée longtemps quand ell e est respec tueu se
40. lorsque nous serons total ement immobil es, ('est que nous serons
morts.
 RACHIS • 449

du confort articul aire et muscu lai re: axialité du tronc et respect

des courbures vertébrales.

• Position couchée
Les positions avec maintien passif ne va lent que ce que vaut
le maintien. La position couchée, notamment sur le dos ou sur
le côté, impose l'a lignement du rachis sur le support. Cela pose
troi s problèmes (fi g. 13-37) :
• Celui de la souplesse du m atériau de contact (matelas,
oreillers, traversins), qui do it pouvoir se déformer sous le poids
du sujet et ga rantir le confort.
• Celui de la rigidité du support (sommi er), qui do it garantir le
respect des courbures contre l'avachissement en rapport avec
les appui s plus marqu és.
• Celui des reliefs du sujet, qui peuvent modifier l' alignement c
(en dorsa l, ventral, latéral ). Fig. 13-37 - la qualité de la position couchée dépend de la souplesse du
support (a), de sa tenue (b), et des reliefs du sujet (c).
EN CHARGE
• Face à la pesanteur
Constat
On parle de pOSition couchée et de station debout
(cf. chap. 4 : Grandes fon ction s). En effet. cette dernière impose
une activité musculaire minimale, antigravitaire, pour assurer la
rectitude! ce qui définit une station par rapport à une position".

Évolution
La bipédie humaine est l'aboutissement d' une longue évolu-
ti o n. Le ra chis des singes est plus proche de celui des quadru-
pèdes, sauf en station assise. Notre équilibre bipède est,
techn iquement parl ant, des plus précaires, la stati on sur deux
po ints d'appui releva nt de la prouesse (Duva l-Beaupère et
Robain, 1989). Tout cycliste approchant de l'arrêt peut en
témo igner. L' axe verti ca l répond à la lutte antigravitaire, par Fig. 13·38 - la stabilité dépend des bras de levier en jeu (a). l e moindre coût
économi e du bras de levier (fi g. 13-3 8) : dans tous les pays peu correspond à un aplomb vertical (b).
industri alisés, le port des charges s'effectue souvent sur la tête
(fig. 13-39). L'axe rachidien n'est pas synonyme d'absence de
courbures, et il faut envisager l'équilibre dans les tro is pl ans de
l'espace.

Moyens en œuvre
La stabi li té face à la lutte ant igravitaire fait intervenir deux
éléments:
• Les haubans musculaires sans lesquels le rachi s s'effondre
(fi g. 13-40 a) : l'endormissement s'accompagne de l' abol ition
de cette lutte, au profit du passage de la station éri gée à une
pos ition tassée.
• Les remparts convexitaires, qui provoquent un redressement
de la convex ité des courbures (fi g. 13-40 b).

4 1. Cela dit, la confusion est fréquente dans le langage courant. mais à Fig. 13·39 - l e port de charges sur le crâne
sens unique: on ne parle jamais de station co uchée, alors que l'on parl e s'accompagne d'un port de tête remarquable
de posllton debou t. et vertical.
 \

• R.rn fT TtTE

Stabilité dynamique
Le maintien sur une base mobile est aisé, car adaptant en per-
manence la base de sustentation; celui su r une base fixe est
difficile, car il empéche toute adaptation (fig. 13-41).

b ou non .
fi&. 1340 - La stabilité aaive est sous la dépendance des haubans
mtJ50Jlaires (a) et des , rempar1S convexitaires • (b). le psoas a un rôle plus
nu;mc,; ; en avant de lui : le petit psoas.
• Plan frontal
Ce plan ne présente aucune courbure. Quand il existe des
déviations latérales, elles sont pathologiques et portent le nom
de scoliose" (De Mauroy, 1985). Les va riables insignifiantes')
ne doivent pas être interprétées comme pathologiques. L'exa-
men clinique dans le plan frontal fait référence aux extrémités
et aux éléments rapportés:
• Le bassin représente l'assise ra chidienne. Son horizontalité
peut être imparfaite, par asymétrie ou différence de longueur
des membres inférieurs (comparaison avec la position assise). Il
est utile de vérifier si l'aplomb issu de Cl est équilibré (c'est-à-
dire se projette sur la base du sacrum, ou dans le pli interfessier)
• La tête est aussi en ca use, avec l' horizontalité du rega rd et
les canaux semi-circulaires.
• Le thorax, avec les éventuelles déformations (interventions sur
les poumons, avec l'attitude caractéristique des pati ents thora-
qués, qui projettent le côté lésé latéra lement).
• La ceinture scapulaire et ses éventuelles asymétries postu-
rales.

• Plan transversal
Les courbures du rachis sont sagittales. L'apparition d' une
rotation est une anomalie qui s' inscrit dans les déformations du
ra chis (la scoliose se définit par la tomposante rotatoire s' ajou-
tant à celle dans le plan frontal: cette déformation revêt un
caractère tridimensionnel). Les clichés radiologiques permettent
l'appréciation de la projection des pédicules su r le corps verté-
bral (fig. 13-42). L'examen clinique ne donne qu' une indication,
lorsqu' il apparaît une rotation sur plusieurs étages" .
La rotation est vite contraignante pour les arthrons: elle
s'accompagne d'un cisai llement plus ou moins marqué selon les
étages. La parade est différenciée selon les étages (cf. fig. 13-34) :
• Au niveau cervical haut, la rotation est localisée entre Cl et
C2 (cf. chap. 15 : Les charn ières du rachis).
fi&. 1341 - Une stabilit,; dynamique (a) permet de limiter l'effort qu'imposerait
une <ùbilitt! statique lb). • Au niveau cervical bas, les rotation s sont moindres, tout en
restant supéri eures au reste du rachis. Les uncus, placés latéra -
o 25 50 75 100 % lement, frei nent le cisaillement discal de la rotation.
~
• Au niveau thoracique, la présence des côtes limite les rotation s.
• Au niveau lombal, le disque est plus large et, surtout, les PAP
sont trochoïdes et disposés perpendiculairement au sens cles
rotations" , les limitant de façon effi cace.

~. signifiant tortu eux.

43. Par exempl e la petite déviation dex tro-convexe, déjà ment ionnée,
qui sembl e être une imprégnati on du pl acement ca rdi aque chez le
fœtu s.
90' ~4 . La ~erc~ptj on d' un process us épi neux dévié latéralement n'est pa s
f4 1 '2 u ""-;sur,. radtr.AogJque des rotations se base sur la projection d'un fi able: il eX iste des processus incurvés.
~ 'II> i;:/ (#-!l'fA yffll':fxal 45. l es O R de la rota ti on lomlx-dc sont rckllÎvement postéri eurs.
 RACHIS • 451

• Plan sagittal
Sur le plan de l'observation
Courbures vertébrales
C'est le plan dans lequel s'i nscrivent les trois courbures mobi-
les du rachis (la courbure sacrale est fixe). Elles se nomment
concavité, cambrure ou ensellure - et en sens inverse: conve-
xité ou voussure. Dans la pratique courante, on parle de lordose
physiologique et de cyphose physiologique. Ces termes, deve-
nus usuels, devraient normalement désigner des accentuations
de courbure pathologiques". On peut noter que:
• En l'absence de situations inclinées, les courbures s'orientent
naturellement vers la verti calité qui offre une réaction satisfai-
sante à la force gravita ire" (fig. 13-43). Les courbures rachidien-
nes sont maintenues dans certaines valeurs physiologiques, au-
delà desquelles l'affaissement des courbures se manifeste'·
(camptocormie).
• Dans les situations inclinées, il y a nécessité d'offrir une
réponse axiale aux sollicitations. Toute brisure de la ligne de
réaction squelettique rompt l'équilibre économique et oblige à Fig. 13~43 -
La verticale oriente la réaction antigravltaire du système
maintenir une angulation néfaste. Lorsque le rachis est incurvé, musculo-squelettique.
cette angulation est autant de fois répétée qu'il ya de vertèbres,
c'est donc un combat perdu d'avance (fig. 13-44). La prise de
conscience de cette axia lité n'est pas évidente: pour nombre pula ires). Toute majoration de l'enroulement tend à accentuer la
de personnes, " droit » est synonyme de « vertica l ». Ces termes fermeture antérieure du thorax et donc à entraîner une cyphose
ne sont pas synonymes (cf L' Homo erectus, p. 80), et dissiper thoracique. Il est indispensable de l'apprécier, ce qui est une
cette confusion représente une difficulté pédagogique. Celle-là chose, et d'en déterminer la cause, ce qui est autre chose.
apparaît, par exemple, si l'on demande à un sujet de se tenir
debout, les membres inférieurs légèrement fléchis et écartés (de Sur le plan rééducatif
façon à libérer la mobilité pelvienne), et de maintenir l'axialité Courbures vertébrales
vertébrale tout en décrivant un petit cercle avec la pointe de
Dans les rééducations du rachis, il est important d'avoir en
son coccyx. Cela doit se traduire, à l'autre extrémité, par un cer-
tête les remarques qui précèdent, sous peine de voir s'effondrer
cie symétrique" (fig. 13-45). La stabilité de l'axe rachidien res-
des efforts basés sur les bonnes résolutions, la musculation, etc.
semble à celle d'un ressort à boudin, dont les spires ne peuvent
Quatre remarques soulignent les difficultés possibles.
remplir leur rôle si celui-ci est coudé (fig. 13-46).
• Lorsqu' un patient, au long des années, a modelé son image
Bascule pelvienne corporelle dans une attitude vicieuse, elle lui est familière; il la
L'assise du rachis sur le bassin implique une responsabilité juge donc , normale " et c'est lorsqu'on le redresse qu' il se sent
de celui-ci dans le démarrage de la courbure lombale. Le pla- « pas droit ». La bonne volonté ne suffit pas: toutes les tensions
cement pelvien légèrement antéversé induit la cambrure lom- capsulo-ligamentaires et musculaires se sont adaptées à ce
baie (cf fig. 4-43). Il est utile d'en apprécier l'i mportance, ainsi modus vivendi, se sont structurées, les ajustements propriocep-
que les facteurs pouvant la faire varier. tifs également. Il y a donc un patient travail de « brouillage des
ca rtes " puis de recomposition des données. Ce travail doit être
Placement scapulaire
très structurant, car il est dangereux de rompre un équilibre,
La tendance natu relle des scapu las est l'enroulement (empêché même mauvais, établi au fil des années, sans pouvoir le rem-
par la présence des clavicules et la tonicité des muscles périsca- placer par autre chose. Cela demande du ressenti et du temps.
C'est le rôl e d' une massothérapie manipulative et propriocep-
46. l es termes d'hyperlorclose ou cI 'hypercyphose étant réservés à des
tive, nécessitant une attention intense de la part des deux pro-
accen tu ations mon st ru euses. tagonistes, patient et praticien .
47. Le meilleur moyen d'apprendre à lutler contre la gra vité est de • Cela est encore plus trompeur lorsqu' un individu se croit, à
"aggraver (au sens propre ct figuré à la fois: le terme latin gravis signifie
• le poids .), c'est-à-dire en pOrlant une petite charge su r la tête.
tort, très droit: cari ca ture de la posture militaire. Certains
48. Cc phénomène advien t inévitablement avec le temps: les personnes patients se veulent , plus droits que droits » et, pour cela, cas-
âgées rapetissent (les . petit s vieux .) à la (ois du fait de l'i nvo lution des sent leurs cou rbures: extens ion cervi cale (le regard plus haut
stru ctures biologiqu es el de l'augmentation de leu rs courbures, princi- que l' horizon), épau les déjetées en arrière, bassi n en antéversion
pa lemen t Iii voussu re Ihora ciquc, la plu s longue.
afin de bomber le torse (en fait: plutôt l'abdomen), membres
49 . On obtient, généralement, une ondulation incontrôlée du rac hi s, ou
un mouvemcnt d'unc ex trémité c t pa s de l'autre. l 'ent raînement est inférieurs inclinés en bas et en arri ère, voire coude légèrement
n<-c.pc,c"ll re . fl échi s et en supi nation (fig. 13-47). Ces patients rega rdent le fil
 \

• , ET ltTE

reste stable, verrouillé en position neutre (rectitude axiale). Dans

fis· 13-44 - Dans un cas (a), l'axe du bassin se confond avec celui de la poussée .' le rachis
de la poussée sont dissociés .' le rachis subit une flexion qu'aucun arthron ne peut supfX>rter.
rMllTP lb', l'axe du bassin et celui

~ lJ-;15 - Le maintien axial, incliné vers l'avant, est

fziquent dans le port d'une charge postérieure (a).
l'inclinaison latérale est fréquente également; elle est
;o/Iiciœe, par exemple, looque l'on porte un jeune enfant
sur une hanche (b). la synchronisation de l'ensemble
demande un entraînement (c) ; une représentation
schématique el imagée de cel exercice peut être donnée
en tenant une baguette en son milieu, et en décrivant un
( d
œtde avoc ses extJémités (<').

* ,

•
\
\

a'

. .. . .
r.,. Jl44 - Le d~ réilgissent bien à une pression axiale sans composan te de flexi l '
0 une 'fle~~n (b .a une pressIon assoC/ee il une fleXion
«l '). Un ressort se
~ ~It S.l v.ATp"fS:SKJn axÎaJe rb), m.:lis les spires volent en éclats
lorsqu'on
 RACHIS • 453

à plomb avec la suspicion d'un complot médical. Là encore, il

y a un travail de restru ctura tion patiente qui doit tenir compte
de la personnalité du patient. L'axialité vertébrale ne se décrète
pas: elle se découvre comme un élément incontournable pour
le confort et l'efficacité.
• Il Y a aussi le cas du sujet plus grand que la moyenne (et
surtout si c'est à une période critique, comme la puberté), qui
en est complexé et qui cherche à se tasser un peu pour ne pas
sortir du lot commun. La timidité est à placer dans ce même
profil d'attitude psychologique de repli, de même que les jeunes
femmes estimant avoir une trop forte poitrine. Avant d'envisager
des abords de style psychothérapique, ces sujets doivent béné-
ficier d' une kinésithérapie intelligente utilisant le support des
gestes et des attitudes pour mettre l'accent sur leur épanouisse-
ment personnel , au besoin en encourageant un certai n narcis-
sisme.
• La notion d'autograndissement, ou allongement axial actif fig. 13-47 - La caricature de la tenue militaire du c plus droit que droit. se
(AAAl, est souvent travaillée comme garante d' une meilleure traduit par des lignes brisées à tous les segments.
lutte contre les accentuations de courbure. Ce travail kinésithé-
rapique est intéressant sur le plan du fond (jouer sur le fait de
la grandeur de la taille peut être générateur de comportements
riches sur le plan rééducatif), mais il faut savoir qu'il est très peu
opérant sur le plan des courbures (Graf et coll., 2001). En effet,
l'efficacité apparente intègre surtout des aspects extrarachidiens
tels que la bascule du bassin, la contraction des muscles fessiers
et la forme du crâne (observer le réflexe de placement de la tête
pour rehausser la toise de quelques millimètres, lors d'une
mesure de hauteur).
Bascule pelvienne
Il faut noter que ce placement est apprécié statiquement et
qu'il est nécessaire d'éva luer sa dynamique (cf. Mobilités). Le
placement en antéversion dépend d'un certain nombre de fac-
teurs, parmi lesquels on peut mentionner: Fig. 13-48 - la position debout (a) prédispose à "antéver>ion du bassin,
la position assise (b) à la rétroversion.
• L'influence gravi/aire. Selon que le sujet est en station debout
ou assise, la gravité tend au relâchement en antéversion, dans
le premier cas, ou au contraire à l'affaissement en rétroversion,
dans le second (fig. 13-48).
• Le déséquilibre des muscles sagittaux, notamment le dessan-
glement abdominal.
• Le sexe. La position pelvienne d'une femme est plus antéver-
sée que celle d' un homme. L'angle entre l'axe de la symphyse
pubienne et l' hori zontale est d'envi ron 30° chez une femme et
45 ° chez un homme (fig. 13-49). Il s'ensuit une courbure lom-
baie plus forte chez la femme (ce qui peut être majoré en fi n de
grossesse s'i l n'y a pas une bonne adapta tion stati que).
• L'aspect comportemental. Il n'est pas à négliger, même si cet
aspect échappe à l'analyse « scientifique ' . On peut proposer
une image: celle d' un homme, en stat ion debout, aya nt une
attitude d' intimidation à l'égard d' une autre personne. Cela se
traduit par l'a ntéversion du bassin, l'avancée du ventre
(fig. 13-5 0) et, éventuellement, une marche en avant très lente
et exagérant la giration pelvienne (poings sur les hanches, ou
pouces insérés dans la ceinture du pantalon). L'a ltitude inverse, fig. 13·-1 9 - L'obliquité à JO· de la symphyse pubienne féminine (contre -15·
de soumission, provoque une rétroversion, une dé lordose lom- chez l'homme) favorise la réflexion de la poussée abdominale vers le 5tlcrUm,
baire avec rapetissement du corps. économiSilnt le pl.1ncher périnéal. Cela entraîne une cambrure plus m.lrquée.
 ,

• rrmr

..--t~
l tation de la bascule antérieure est assez fréquente ;
"""''OnS envisager quelques cas de figure.
• l~ IWxtiO"S antérieures, notamment des pectoraux et sur-
tout III pelit pectoral.
• L~ affections pultrooluires, comme la bronchite chronique,
qui amènent le thorax à se fermer avec un enroulement des
épaules.
• La fotte poitrinr de certaines femmes. Cela peut jouer de
deux façons :
_ Soit de façon objective, par le poids mammaire qui entraîne
l'abaissement antérieur des épaules, en même temps qu' il
rétropulse le thorax, pour des raisons d'équilibre gravitaire,
_ Soit de façon subjective (et cette situation se rencontre
même en l'absence de forte poitrine), par le simple fait psy-
chologique qu'une femme veuille, consciemment ou non,
effacer le volume de ses seins (d fig. 14-19 b). Ce peut être
le cas d' une fillette dont la puberté est légèrement plus pré-
coce que ses camarades et qui en est gênée, ou s'est fait
moquer d'elle.
Sur le plan des références
Courbures vertébrales
la statique corporelle (cf. L'axe tragien, p. 82 et 432) permet
d'observer que les courbures vertébrales s' inscrivent dans un
axe, mais que les différents points de repère s'inscrivent dans
une ligne brisée, ou axe tragien. la confusion entre axialité et
verticale (d fig. 13-n est à l'origine d'une pédagogie erronée,
tant dans l'éducation de la statique de l'enfant (c Tiens-toi
droit. interprété comme c Sois vertical .), que dans certains
préceptes ergonomiques simplistes (s'accroupir pour garder le
dos vertical).
--~---~-- ----
__L.t __
·
•
••
1
••
/,
( vécu négatif. L'enjeu est que l'alourdissement mammaire
..
\
Bascule pelvienne
La position de repos normale est, une légère a~téversion. Le
test de Huc vérifie cela, avec une reserve : il ne s applique pas
aux grandes variations (Péninou et coll., 1987).
Placement scapulaire
Le haut de la scapula est incliné vers l'avant. Cette inclinaison
a été mesurée (Péninou et Dufour, 1985) : elle est d'environ 48°,
ce qui est important. L'écart type de cette mesure est de 7°, ce qui
est considérable sans différence significative entre les deux sexes).
• Sur le plan des caissons
Le caisson thoracique
C'est un volume pneumatique, à géométrie et à pression
variables. Outre son étude mécanique, il faut faire référence au
vécu de son contenu et de son contenant.
le contenu
Il est le siège du c respir ., de même étymologie que
c l'esprit • . Le lien entre l'air respiré et l'esprit, le caractère,
l'âme (lien très manifeste dans la réanimation de quelqu' un, par
exemple) est un élément comportemental inconsciemment tou-
jours présent. Les expressions qui en témoignent sont nombreu-
ses: un individu qui n'assume pas les choses est un « dégonflé »
et, inversement, celui qui ose, sans défaillance, est « gonflé > .
Rendre l'âme, ou le dernier soupir, sont synonymes de mourir.
Il faut prendre en compte que le port du thorax reflète la fierté
(torse bombé sur lequel on accroche une décoration
Icf. fig. 13-47J) ou, inversement, un sentiment de repli.
le contenant
Il fait référence, essentiellement, à la f.ce antérieure: le volume
musculaire, chez l'homme, et celui des seins, chez la femme.
L' homme cultive, souvent inconsciemment, le culte des pecto-
raux, symboles de force virile (Tarzan). La fem me, elle, cultive le
culte de la belle poitrine (belle au sens d'assez volumineuse'·,
cf. fig. 14-19). Cela la conduit à adopter des poses flatteuses
------- (comme on voit sur les photos dites de charme), à acheter des sou-
tiens-gorge avantageux, voi re des postiches, ou à avoir recours à
des prothèses mammaires. Deux aspects sont à mentionner:
• L'importance du regard des autres (va lorisa nt ou non).
• L'hypertrophie mammaire, surtout si elle est associée à un
entraîne un équilibrage vertébral par translation postérieure des

·.
\

\
vertèbres, se traduisant par une augmentation de la cyphose tho-
raci que. Avec l'âge, la ptose mammaire s'aggrave, le flambage
de la cou rbure rach idienne aussi, et l'effet conjugué des deux
)
1 peut être néfaste.
,
1

1 .t. On peut ajouter un autre aspect du contenant, celu i de la face

-' ..::::::.......~" postérieure: c'est la région vertébrale. On y retrouve les deux
a a' b b' ~ férninin.

fi&. 1,...-i4 V" tri.II Wffl du rachiS peut soii témoigner d'une attitude de
'Y. -"'.r !f'~,;I'd!t r~lJlherSion et l'érection du rachis (a'), ou inversement, 5? Les mo~es influencent cette attitude. Il existe une vari ati on cycl ique
ou l'on VOit des périodes de va lori sa tion des reliefs féminins (mode
". 4Mh ~ v.-Ar:'ItWJ1fJ, fTldJOfdnt le fléchissement des courbures et la
1900, pin-up d'après la Seconde G uerre mo ndia le, générati o n de la sili-
1'/ 1 ... ~'i il Y..1If uadwre une lutle réussÎe contre la gravité (b'), ou cone), entrecoupées par des périodes in ve rses, d'efface ment des reliefs
4't" ..,. 1W. V. ,.r.l4,wJlfl b (ga rçonne des années 1925, période hippi e),

• Chez l'homme, l'aspect viri l peut expliquer deux anitudes oppo-
sées. La plus simple est le retentissement postérieur du torse bombé
en avant: il s'ensuit un redressement de la convexité thoracique
(cf. fig. 14-18). Il existe aussi l'i nverse: celui qui joue les durs, avec
l'ai r blasé du • puissant malgré lui " tend à bomber le dos, valo-
risant ainsi indirectement son volume thoracique (cf. fi g. 14-17).
• Chez la femme, une volonté d'attirer l'attention sur sa poitrine
se traduit soit par sa mise en avant, qui s'accompagne d'une trans-
lation antérieu re du rachis et d'un rentré de ventre (visible sur les
photos de pin-up datant des an nées 50), soit par une attitude faus-
sement pudique qui feint de cacher les sei ns, ce qui amène la
femme à arrondir le dos et à un peu enrouler les épaules
(cf. fig. 14-19).
Que ce soit pour l' homme ou pour la femme, il ne faut ni
plaisanter, ni négliger ces aspects. Leur méconnaissance peut
entraîner des échecs partiels de la rééducation . La juste valori-
sation de ces comportements, au contraire, potentialise les
efforts de reconditionnement de la posture du patient par lui-
même. Il faut savoi r les utiliser, sans se dépa rtir du regard tech-
nique du thérapeute.
Le caisson abdominal
C'est un volume hydropneumatique, éga lement à géométrie
et à pression variables. Le contenu est viscéral, le contenant est
musculo-aponévrotique (cf. Le rachis lombal, p. 487 et 498).
L'abord du ventre est comp lexe : des aspects non mécaniques
retentissent sur son comportement, notamment l'investissement
psychologique de cette zone. Ne pas en tenir compte amène
des erreurs pédagogiques et des échecs thérapeutiques. Le ven-
tre peut être cons idéré de plusieurs façons.
À ce titre, c'est une zone qui attire l'attention sur le centre de
l'être. Le nombril est le " centre du centre " reliquat du cordon
ombilical, d'où émerge la vie. Les dessins d'enfants mettent par-
fois l'accent su r ce rond surmonté d'une tête et piqué de quatre
membres.
Le centre de l'âme
Les anciens la plaça ient à ce niveau. Cette référen ce a disparu
aujourd' hui , et l'on place plutôt le centre noble de l' individ u
dans la tête (les augures antiques lisaient dans les entrai lles des
animaux, aujourd' hui on lit plutôt dans l'électroencépha-
logramme). Dans la civilisation extrême-orientale, le culte du
ventre est celui de la conscience de l'être: la tradition japonaise
prescrivait le seppuku 51 comme mode honorable de quitter ce
monde lorsque l' honneur l'exigeait. Il existe cependant une sur-
vivance de ce vécu dans deux expressions françaises:
lorsqu ' une chose atteint profondément quelqu' un, on dit que
cela le prend « aux tripes >. De même, lorsque l'on éprouve un
sentiment irrépress ible, on dit que « c'est viscéral >. Ces deux
exempl es soulignent la pui ssa nce inconsciente véhiculée par le
contenu abdom inal. Cela s'observe, en path ologie, dans les dys-
fonct ionn ements neurovégétatifs cie type psychosomatiques, qui
51 . Suicide par ouverture du vent re, pour libérer l' âme, plus connu sous
le terme de har~1-kiri li ,
RACHIS • 455
se traduisent par des crises de foie, constipations, diarrhées, coli-
tes, ulcères d'estomac, etc.
Centre de ravité
Il est situé dans le bas-ventre, qui ainsi détient et oriente la
force physique de l' individu (Grandjean et coll., 1985).
Centre de la force
Le ventre représente le centre de la force, au sens du vécu
comportemental : l'i ndividu qui se sent fort" porte son ventre
en avant en un signe conquérant ou d'autosatisfaction (inverse-
ment, le faible rentre son ventre, en se repliant légèrement, voire
en marchant à reculons).
cc Garde-man er »
Le ventre représente la zone de la digestion, avec son impli-
cation narcissique. C'est une région riche en échanges, notam-
ment du fait de la présence du système porte du foie. La
connotation sociale rend la rondeur du ventre à la fois sympa-
thique (cara ctéristique du «bon vivant ' ), et suspecte (aspect
inesthétique négatif).
Proximité de la zone sexuelle
Elle confère au ventre un vécu intime, ce qui fait qu'on ne
touche pas innocemment le ventre de quelqu'un.
Zone de fécondité
Le ventre présente alors une rondeur prometteuse de vie, et
inspire donc le respect. Une femme en est généralement fière
et le porte d'une façon qui va de la secrète satisfaction à la pré-
sentation ostentatoire.
La taille
- --
Dolto appelait ce resserrement morphologique le • cou du
bassin ' . C'est, à ce titre, une zone décorée (chaînettes, ceintu-
res, etc.). Ce rétrécissement est particulièrement valorisé chez
la femme, mais il l'est également l' homme (chez qui il contraste
avec la ca rrure des épaules, la mettant ainsi en valeur). Chez la
femme, il met en relief ce qui est au-dessus (la poitrine) et ce
qui est en dessous (les hanches et la « croupe . ). Il entre dans
les sacro-saintes mensurations féminines: le rêve du 90-60-90.
À la Belle Époque (années 1900), la « taille de guêpe. était qua-
si ment une obligation sociale et les corsets étaient portés depuis
le plus jeune âge par les jeunes filles de bonne famille" . Pour
l'anecdote, une célèbre danseuse, dont le nom de scène était
Mademoiselle Polaire (fig. 13-51), avait une largeur de taille de
12 cm et était connue pour porter ses colliers (courts) en guise
de ceinture.
• Variations de la stabilité
Sur le plan physiologique
Les variati.ons sont en rapport avec les situations spatiales.
52. À la différence du fanfaron qui joue les forts en bombant le torse,
ce que "on retrou ve dans les images populaires de Tarzan.
53. Ce phénom ène a toujours plu s ou moin s exi sté et les pâmoisons des
dames de la Cour, rendant nécessaire la respiration de • se ls _, étai ent
provoqu ées par la stricti on des corsets qui bloquait complètement le jeu
viscéro -di aphragm atique.
 \

• .cHIS fT mE

Selon le niveau vertébral

Selon que l'a rthron est en situation de déclive antérieure, pos-
térieure ou neutre, les forces d'appui font apparaître une décom-
position avec cisaillement, antérieur ou postérieur, ou encore
une simple compression (fig. 13-52).
Selon la position s atiale
La position penchée en avant fait appa raître un moment flé-
chissant, d'a utant plus important si elle s'accompagne d'un port
de charge à bout de bras. L'élément dominant est l'activité des
caissons thoracique et abdominal. Dans le passé, ils étaient par-
fois suppléés dans ce rôle par des gai nes ou corsets (fig. 13-53).
En cas d' insuffisance de maintien, la pression risque de rompre
la stabilité des parois, provoquant des herni es (ombi licale, ingui-
nale, voire hiatale), ainsi que des sollicitations excessives sur le
périnée (émission intempestive de flatulences ou de quelques
gouttes d' urine à l'effort), et, postérieurement, sur les disques
intervertébraux (hernies discales).
~ 13-51 - À la Belle tpoque, Mademoiselle Polai", avait une largeur de taille Surfaces de contact
~delZcm.
La stabilité est aussi en rapport avec le changement de rapport
des surfaces de contact (fig. 13-54). En position de référence, la
pression est surtout antérieure, au nivea u discal, les PAP étant
davantage sollicités en glissement. En position inclinée vers
l'avant, ce sont les PAP qui subissent surtout la pression, les dis-
ques étant davantage soli icités en gl issement.
Couché sur le dos
Cest une position apparemment sans problème. Les varia-
tions dépendent des efforts, notamment le sou lèvement des
membres inféri eurs. Il s'agit surtout.lu rôle lordosant du psoas,
qui, compte tenu du moment déséquilibrant des membres infé-
ri eurs, attire le rachis lombal, flexible, vers l'avant (Penning,
2000, 2002) (fig. 13-55). Cette tendance est, normalement, équi-
librée par l' action cyphosante des abdominaux.

CONSEILS ~ MAMANS
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Au CORSET .. HUGUETTE ..
18 , Rn. d. snr., PAlUS (hii II . . lutW)
u ..~..":"'.;tkl~':'-I.:t~.:':"'t. ~'-!~

I~ ~~~ ~ ch<Jque anhron dépend de la position, déclive

Fig. 13-53 - Les corsets de la Belle Époque étaient garants d'un maintien (passif!
~ ' ,.. ;/N~.~''''
.....JiIo:=': ..... ou nr.Jf'l, du segment concerné. de qualité.
 RACHIS
• 457

Fig. 13-54 - La position spatiale de l'arthron modifie la

répartition des composantes de compression et de
cisaillement au sein du tripode: en flexion, la
compression concerne plus les PAP (a), en position
intermédiaire elle concerne plus le disque (b), en
extension les PAP sont sollicités en glissement pur (c).

Sur le plan pathologique

Ce sont des instabilités; elles sont d'origines différentes.
Instabilités d'origine orthopédique
Cela concerne des anomalies ostéoarticulai res, par exemple:
• Les anomalies osseuses, comme une hémivertèbre supplé-
mentaire, une anomalie transitionnelle entre deux courbures, un
spondylol isthésis.
• Les conséquences des troubles orthopédiques, tels que les
scolioses (fig. 13-56), notamment lorsque la projection axia le est fig. 13-55 - En décubitus dorsal, le psoas est lordosant lors de l'élévation des
membres inférieurs.
décentrée, ce qui est une circonstance aggravante.
• Les mauvais placements articu laires en rapport avec certaines
attitudes: lordose cervica le dans les myopies, lordose lombaire
avec dessanglement abdominal".
Instabilités d'origine traumatique
Cela -concerne les différents degrés d'atteinte du rachis en
fonction de la valeur qui est donnée à chaque variété de luxation
ou de fracture. Un faible tassement ne modifiant pas les cour-
bures, ou une fracture de processus épineux, ont une valeur
moindre qu'u n tassement faisant apparaître un chevalet osseux,
ou une fracture bi latérale de l'arc postérieur.
Instabilités d'origine dégénérative
Il s'agit des atteintes arthrosiques : selon l'importance du remo-
delage, la stabi lité rachidienne peut être affectée ou non. Par exem-
ple, l'hyperappui postérieur d'un côté peut induire une bascule de
l'arthron modifiant la balance musculaire de l'étage et sa stabilité.
Fig. 13-56 - Les perturbations orthopédiques, comme la scoliose, modifient les
Instabilités d'origine neurologique données de la stabilité.
Les atteintes neuromusculaires modifient l'équilibre de la
balance des muscles assurant le maintien régional. Les conséquen-
ces sont une modification de la statique et, selon les cas, l' insta-
bilité de certaines zones. Par exemple, la paral ysie des muscles POUR CONCLURE
d'un côté du rachis entraîne la suspension à ceux de l'autre côté. Soumis à la gravité, le rachis possède:
o Un système axial composé des quatre colonnes de Dolto (au
Instabilités d'origine musculo-posturale niveau thoracique, les deux colQnnes antérolatérales sont rem-
Elles consistent en l'apparition d' instabilités loca les en rap- placées par la présence des côtes).
port avec des dystonies qui affectent la statique, quelles qu'en o Un système d'étage composé de quatre éléments en ligne,

so ient les causes. Elles peuvent être la conséquence de postures
comportementales modifiant l'équilibre optimal du sujet (ferme-
ture thora cique provoquant l'antépulsion du cou et le glissement
en avant du rachi s sus-jacentl .
54. Sa ns oublier la non-adéquation du mobilier scolaire à la croissa nce
des enfants et la m.luvaise adaptat ion du poste de trava il (Peyrann e et
d'lvernoi s, 1Q98 ).
soit, d'arrière en avant (fig. 13-57) :
- Des frei ns musculo-ligamentaires associant les ligaments
supra- et interépineux, et les muscles érecteurs du rachis.
- Un élément directionnel formé des deux PAP.
- Un élément amortisseur représenté par le disque interverté-
bral.
- Un système « pare-chocs », sous la forme des éléments mus-
cula ires antérieurs (psoas ou chaîne antérieure, avec les caissons
thoracique et abdominal interposés) .
 •
"""Tl<Ja' NnS
• Contraintes en jeu
compression
~ des stnKtures face à la corn sion
l 'appui agit verticalement, de haut en bas, et se décompose
M detL~ forces: une force normale (perpendiculaire au plateau
ertêbral) et une tangentielle (parallèle à lui). La transmission,
peJlftldkuwre ~u plateau vertébral. tend à l'écrasement
~r compression. Elle est absorbée par les structures pour les
contraintes courantes, lentes et peu répétitives. Cet équilibre
peut être rompu lors des applications violentes (chute sur les
iessesl. pour des valeurs dépassant la résistance osseuse ou
discale, et dans les cas où la répétition engendre une fatigue
2 3 4 D' une part, les forces compressives tendent à diminuer la hau-
~ 11-5ï - Le système en ligne de l'arthron, d'avant en arrière: un système
~ lcai550n hydropneumatique selon le ca,) et mu,cles antérieurs (1).
.., MIJème amorti,seur (l), un 'ystème directionnel ou guide (3), un 'ystème de
"""""" ou m,;nage (4).
des matériaux (Dennis et Barrell, 2002). Plusieurs éléments
sont en jeu.
• L'os, qui est précontraint. Sa dureté, exprimée en unité Vic-
kers, est différente selon les zones: l'a rc neural est plus dur,
de près de 40 %, que le reste de l'os. La dureté du corps croît
de l' avant vers l' arrière: le minimum est représenté par le
compartiment spongieux du corps, le maximum est alleint au
niveau du mur postérieur du corps, des pédicules, des PAP,
des lames et de leur jonction avec l'épineux (cf fig. 13-13 ).
Le module de Young de l'os spongieux vertébral est de 80 NI
mm', quel que soit l'âge du sujet" (Va nneuville et co ll.,
1980). Il révèle une grande aptitude à se déformer en début
de contrainte, puis une certaine rigidité au-delà, où il se dété-
riore progressivement. Son retour de contrainte est caractérisé
par une absence d' hystérésis. L'os compact est plus rigid e,
mais fragile isolément. Certains auteurs pensent que le rôl e
porteur de l'os est plutôt à attribuer à l'os spongieux, d'autres
plutôt à l'os compact. En fait, il apparaît que l'ensemble
os compact-os spongieux est plus résistant que cha cun des
deux constituants pris séparément (Va nneuville et coll. , 19BO),
D'a utre part, l'a rchitecture osseuse est formée de travées
osseuses, qui traduisent les lignes de forces (cf fig. 13-14). La
forme en diabolo du corps (fig. 13-58) améliore sa résist ance
à la compression. Une partie des contraintes est transmise par
les PAP (cf inFra). La résistance osseuse augmente, globale-
ment, du haut vers le bas (fig. 13-59), avec une exception
remarquable pour T12 (cf chap. 15: Les charnières du
rachis).
• Le disque, précontraint à 70 N, résiste bien aux efforts lents.
teur du disque et à en augmenter les diamètres transversaux
(fig. 13-60). D'autre part, les solli citations perpendiculaires au
plateau vertébral, ou axiales (cf fig. 13-46), sont bien suppor-
tées (à la manière d'un ressort à boudin), alors que les ob liques
le sont moins bien (tendance à l'éclatement des spires du res-
sort). Le disque réagit quatre foi s mieux aux contraintes en com-

u+
pression qu'à celles en traction" (fig, 13-61). Le nucl eus est de

- '--/_--.lI
plus en plus important au fur et à mesu re que l'on descend dans
le rachis. Plus la pression est importante, plus la rési stance du
disque à l'écrasement augmente éga lement. Sa hauteur diminue
1 1 de 4 % pour 600 N de mi se en charge, et de 12,5 % pour
3200 N (Vanneuville et coll. , 1980), Le disque a un comporte-
ment parfaitement élastique et accepte des pressions de 5250 N
sans se détériorer. Il reprend sa hauteur initiale après un temps
d:inertie inférieur à 5 ou 10 minutes. Au total, le di sque joue un
role d'amortisseur biologique (modulant sa teneur en ea u). Les

/
- / 1
diamètres transversaux tendent à s'accroître (cf fig, 13-60). ce
q~i nécessite une ceinture périphérique, représentée par les tra-
vees Circu laires de l'os et les fibres périph ériqu es de l'annulus ,

5~5. À, litre de comparaison, un échantillon de spongieux pris dans la

tele f~m.ora l e a un module de Young de 200 à 400 N/mm ~ .
56. D ou la prudence recommandée lors d'éventuelles tractions verté-
brales sur table mécanique Ou électrique.
 RACHIS
• 459

~ Tl 1
l

Tll 1
T12 1
Ll
J Fig. 13·60 - La charge sur le disque tend au tassement vertical et à
1 l'augmentation des diamètres transversaux.
1
1
LS
, 1
-
100 daN
daN

Fig. 13-59 - La résistance à la compression augmente de haut en bas (donnée

ici en daN). La vertèbre TT2 est moins résistante que ses voisines, ce qui lui
donne un rôle de « maillon faible Il en cas de tassement vertébral.

/
Fi g. 11-61 - Le disque réa(J /I bien .1 la compression (a), mais quatre fois moins fig. 13-62 - La diminution de hauteur engendrée par la charge vertébrale ne
<Î IJ Iract ion (b). ' modifie par les courbures, grâce à l'action des muscles.

Fi!;. 13-63 - u théorie classique
dame au rorps vertébral un role
"iIPP"i, et iIJJC PM' un rôle
diroctioonel.
Fig. 13-64 - u théorie du
tripode donne à chacun de
ses COf!5titu,mls (ccxps et PAPi
un tôle d'appui.
~ 1l-4>5 - Les !'dru d'appui
uffRéal et "appui facet/ilire (PAP)
..y~ une résultante localisée au
r;:n,rk.eurdurorps vertébral, et
/ .. 4',"",""" qUI lUi est !'drallèle.
J..; t'hl. ~ rtsultantes s'inscrivent
".V"..... s.ncJeuse, suivant les
"!..t'.:~ :w-
v-'/~~ r...-ri.dennes N . vertlCiJ /e,
~ ..~.... ~ ,;,.,. dppUIS I
Comportement global du rachis
L'observation montre que lorsque l'on charge le rachis verti-
calemen!" , les disques absorbent une partie de la contrainte en
perdant un peu de leur hauteur. Le rachis diminue donc très
légèrement de hauteur, sans pour autant augmenter ses courbu-
res. Tout se passe comme si l'on tassait de petits cylindres sépa-
rés par des rondelles de mousse dans un tube rigide et sinueux
(fig. 13-62). Ce constat explique le rôle de la musculature
convexitaire et celle de haubanage, qui contrôlent ainsi les cour-
bures (cf. fig. 13-40).
Répartition de la corn ression sur les éléments rachidiens
La théorie classique dit que la jonction corporéo-discale
transmet la pression et que les PAP ont un rôle directionnel
(fig. 13-63). La réalité est plus nuancée (Louis, 1982 ; Sohier,
1986.). D'une part, les PAP semblent avoir moins un rôle
directionnel qu'un rôle de facteur limitant le mouvement aléa-
toire du disque (Viel et Desmarets, 1994). D ' autre part, les
pressions se transmettent sur trois colonnes osseuses: les
corps et les PAP, ce qui forme un tripode (fig. 13-64). La
répartition des pressions est variable selon l'étage (Vanneu-
ville et coll., 1980): au niveau L3-L4, elle est de 50 % au
niveau corporéo-discal et de 50 % pour les PAP (25 % cha-
cun). Globalement, le corps supporte toujours plus que les
PAP (cf. infra: l'évaluation des contraintes). Lorsque l'on
cherche à calculer la position de la résultante, on note qu'elle
est au centre de ce tripode, plus exactement au niveau de la
face dorsale des corps vertébraux, et ce à tous les étages
(Vanneuville et coll. , 1980) (fig. 13-65). Ce fait, facilement
compréhensible quand on raisonne sur un arthron, étonne
cependant quand on considère l' ensemble rachidien: la
notion de verticalité, liée à la eesanteur, nous est familière,
et ne laisse pas imaginer cette ligne ondulante, qui caractérise
la position de la résultante.
Cisaillement
Il résulte de la composante de cisaillement tangentiel à laquelle
est soumis l'arthron (fig. 13-66 a). L'action de la pesanteur P, tou -
jours verticale, est équilibrée par la force F des muscles érecteurs,
plus ou moins obliques. La résultante R est donc oblique, et ce
d'autant plus que le segment vertébral considéré est rarement
horizontal. Elle se décompose en une force compressive Fco, évo-
quée ci-dessus, et une force de cisaillement Fei (fig. 13-66 b). Le
cisaillement est variable selon les étages : peu important au
niveau des vertèbres de sommet de courbure, incliné vers l'avant
aux niveaux cervico-thoracique et lombo-sacral, incliné vers
l'arrière au niveau thoraco-Iombal (cf. fi g. 13-52).
Traction
L'os se révèle ca pable de réagir fa ce aux contraintes de trac-
tion, mais moins bien qu 'à celles de compress ion . La tracti on
semble plutôt assurée par les stru ctures liga mentaires" et mus-
57. Bo urges, Va nneuvill e et coll. (19801 o nt radi ograph ié des suj ets po r-
tant c hac un une pa ire de va li ses de 10 kg chacun e, puis 20 kg, puis
30 kg.
58. O n peul noter que les pl us résistan tes sont sit uees dan s le plan fro n-
tal.
 RACHIS • 4& 1

cula ires (And erson et coll., 1983), comme le montrent les

valeurs données dans le tableau 13-3 (d'après Vanneuville et
coll., 1980).

Résistance au Capacité
Nom du ligament
(niveau 13-l4) niveau de rupture d'allongement
(N) 61(% )
LLA (longitudinal 500 45 %
antérieur)
LLP (longitudinal 370 35 %
postérieur)
LIT (i ntertransversal) (a)

L1E/LSE (inter- et 300 50 % Fig. 13-66 - Résultante (R) d'appui entre le poids du C(}{p5 en charge (P) et la
supra-épineux) (orce des muscles érecteurs du rachis (F), au niveau du disque, ainsi que sa
décomposition en (orce tangentielle de eisaillement (Fei) et de (orce nonnale
U Gaune) de compression (Fco).
a. Vanneuville et coll. (1980) ne fournissent pas de chiffre pour le niveau
L3·l4. 115 en donnent en revanche pou r le niveau thoraci que, indiquant
que ce ligament est particulièrement résistant.

Ces chiffres montrent que les ligaments sagittaux sont moi ns

résistants et plus extensibles, les frontaux sont plus résistants et
plus raides. les ligaments jaunes sont intermédiaires (peu résis-
tants et peu extensibles) (fig. 13-67).

Flexion
La tendance à la flexion résulte d'un changement d'équilibre
entre des systèmes antagonistes: muscles gauches par rapport
aux droits, muscles postérieurs par rapport à l'action gravita ire
antérieure. Du fait de ce déséquilibre, ces contraintes ne peu-
vent être supportées longtemps. Leur valeur contraignante est
extrêmement variable, en raison des nombreux paramètres inter-
venant (projection par rapport au sacrum, bras de levier en jeu,
rayon de courbure de la flexion, forces en présence, points
d'application, durée de la contrainte") (Nelson et coll., 1995).
Fig. 13·67 - les ligaments (rontaux sont résistants et peu extensibles, les
Torsion sagittaux sont moins (-) résistants et plus (+) extensibles, les ligaments jaunes
Cette contrainte est normalement absente. Elle existe de sont intermédiaÎres (peu résistants et extensibles). R en N/mrrr et 6L en %.
manière temporaire au cours des mouvements et ne peut être
bien support ée que si les forces en jeu sont faibles (Shirazi-Adl,
Globalement
1994). Dans le cas contraire, le cisaillement rotatoire produit au
ni veau des di sques, et la fatigue musculaire, engendrent rapide- La tendance compressive n'apporte aucun changement de
ment une gêne, des contractures de défense, et, éventuellement, courbure, ni de tassement important (en fin de journée : faible
une ca rence du système stabili sateur (fibres obliques des dis- tassement après la durée du maintien vertical diurne ; on voit le
ques, des liga ments, des muscl es profonds et superfi ciels) (Ng contraire chez les cosmonautes, vivant en état d'apesanteur).
et co ll., 2002 ). Cette non-variabilité est le fait de la qualité du haubanage mus-
culaire, qui contrecarre les effets néfastes de la pesanteur, puis-
que les tendances à la fl exion sont transformées en compression
suppl émentaire. Toutefois, à long term e, on voit l'accentuation
des courbures. Cela est tout autant dû à la vigilance et à la capa-
cité moindres des organes de mainti en, qu' à l' involution des
59. Ccst, entre autres, le phénomène renco ntré dans les scolioses. structures osseuses et discales.
 • ETrtTt

Courbures
la loi d' Euler (cf. fig. 3-3) dit que le rachis, avec ses trois cour-
bures mobiles, est plus résistant que le serait un rachis figé en
rectitude (ce qu'illustre la fable du Chêne et du roseau). D'autre
part, la flexibilité permet de mieux amortir les chocs qu ' un
maintien axial rigide (fig. 13-68).

Système disco-ligamentaire
Il assure l'amortissement, la répartition et le haubanage passif
indispensable à l'économie antigravitaire. Il faut rappeler que, lors
de la charge, le rachis subit un léger tassement mais pas de modi-
,, -:-~, . _ .,
'. "" .... ~ , - fication de ses courbures, tout au moins tant que les structures sont
en état physiologique (cf. fig. 13-62) (Bathier et Roddier, 1980).
a
Système muscu/o-aponévrotique
Face aux contraintes, le rachis dispose de haubans actifs, de
remparts convexitaires, parfois d'un engainage muscu laire. le
tout est complété par un plaquage aponévrotique d' autant plus
fort que l'on descend dans le rachis .

• Analyse du système vertébral

C'est l'équiva lent de la balance de Pauwels à la hanche. le
principe est de figurer: le poids P de la partie du corps en
charge, son bras de levier, a, la force équilibratrice des muscles
érecteurs, F, leur bras de levier, b. La résultante R est la somme
des moments: P x a + F x b (fig. 13-69 a). La difficulté est que
le résultat de ce raisonnement est faux . Le rachis ne peut être
comparé à une grue (fig. 13-69 b), les forces ainsi calculées sont
beaucoup trop fortes et seraient déstabilisantes et destructrices
b pour le rachis. En effet, le poids en charge est difficile à évaluer,
mais on peut le faire, sur photo, en r1Iaçant les centres de masse
~ 13-68 - Une structure souple amortit mieux les contraintes dynamiques segmentaires et en ajoutant l'éventuelle charge soulevée par le
cp'une 5/TUCIUre raide (a), ce qui est particulièrement important dans les
sujet. Le bras de levier se déduit de l' analyse précédente, ainsi
chocs Ib'-
que celui des muscles, très schématiquement. Le point d' appli-
cation des forces musculaires est approximativement situé sur
• Adaptation des structures le rachis, sans qu'on puisse en localiser le niveau. L' application
de la résultante est fausse, car ce n'est pas un point mais une
Os surface qui s'étend en largeur et surtout en longueur le long des
forme des co s vertébraux caissons thoracique et abdominal (fig. 13-69 cl.
la forme en diabolo des corps vertébraux traduit la précon- Le raisonnement de type « grue. est surtout uti le pour expli·
trainte osseuse (cf. fig. 13-58). la compression axiale peut ainsi quer, sommairement, les enjeux de la prophylaxie chez les per-
oriiicilement provoquer l'affaissement avec élargissement des sonnes à risque professionnel (Shirazi-Adl et Parnianpour, 1999).
diamètres transversaux.
Parties résistantes
• Évaluation des contraintes
----
les parties résistantes (os compact) circonscrivent le foramen Elle est difficile à faire, pour de raisons techniques (Drevet et
vertébnJ (cf. fig. 13-13) : mur postérieur du corps, PAP, pédi- coll., 1990 ; Wilke et coll., 1998). L'évalu ation porte sur la pres-
6 -- 1
• sion intradiscale (PlO) (Nachemson et Elfstrom, 1970) (fig. 13-70
et tableau 13-4), la corrélation entre l'effort di scal et la pression
Tf7nes osseuses
intra-abdominale61 (Bartelink, 1957; Andersson et coll ., 1977 ;
les .... i:es osseuses ceinturent le foramen vertébral , dans le Ortengren et coll. , 1980 ; Pospiech et co ll. , 1999). Le pl acement
'" 44. trans. .. E:fsa l, et se croisent au niveau du mur postérieur, dans de jauges d'extensométri e sur une pièce anatomique de rachi s
',..' -" JOIaI, avec un point fai ble antérieur (cf. fig. 13-14). frais (Bathier et Roddier, 1980) a montré une charge importante

r;,&r-...... rj,-. dureté rv,clœrsJ de ces parties qui sert de référence 6 1. La pression intra-abdom inale est mesurée grâce à un ba llonnet pla cé
"'#'"~ rn,.,tbldL1X d'ostéosynthèse. dans l'estomac.
 RACH IS • 463

Fig. 13·69 - Le système . balance . appliqué au rachis (a) révèle des valeurs incompatibles avec la stabilité
et la résistance des structures (b). La réalité met en jeu le caisson abdominal et la solidarité des structures (e),
ce qui modifie complètement les données, et rend les résultats de l'analyse acceptables.

sur la jonction disco-corporéale et une moindre sur les PAP. Les

résul ta ts sont donnés dans le tableau 13-4.
Il ressort que la charge se répartit pl us au niveau disca l qu' au
ni vea u des PAP en ce qu i concern e la colonne thoracique, et
plus éga le au nivea u lombal.

• Variations physiologiques
Les contraintes rac hidiennes va rient selon les activités. Les
principa les variati ons so nt li ées au x changements de position
(couché, assis ou debout) et aux éventuels ports de charge.
Elles o nt été éva luées par N ac hemson et Elfstrom (1970)
(fig. 13-7 1), Bartelink (1957) (fi g. 13-72), An derson et Orten-
gren (1974). Leu rs résultats so nt présentés succ inctement dans
le tableau 13-4.

Position couchée
La position couchée en traî ne de fa ibl es con trai ntes, ce qui
n'est pas une surprise: le plan est pe rpend ic ul aire à l'ac ti on
de la pesa nteur. La seu le nécess ité est le respect des courbu-
re s (diffi culté de certaines person nes à trouver une li teri e
adaptée). En clecubitus latéral , la press ion int ra di sca le aug- Fig. 13-70 - La répartition des contraintes montre une prépondérance de la
mente cie 10 % à 15 % (Nachemso n et Elfstrol1l , 1970; A ll i- compression antérieure des corps (blanc) par rapport à la postérieure des PAP
son et coll ., 19911 ). (grisé), (D'après Nachemson .)
 • '0iIS fT rtrr

Valeur absolue
Force (daN) Valeur absolue Valeur relative pour chaque PAP
(daN) (en %) (daN)

Position assise
La position assise est à envisager en raison de sa fréquence
dans la vie de l'homme moderne, plus grande que dans celle
de l'homme antique. Elle est contraignante à double titre:
• Elle bloque le bassin, qui ne peut plus intervenir ni comme
contrepoids, ni comme base de mobi lité adaptative .
• Elle provoque l'enroulement du complexe lombo-pelvi-
fémoral et place le rachis lombal en flexion, c'est-à-dire en situa-
tion de faiblesse face aux contraintes" .

Station debout
La station debout est moins contraignante que la position
assise, ce qui, dans une salle de cours, étonne toujours un peu
« les personnes assises à qui l'on parle » . En effet, c'est la posi-
tion dans laquelle les composantes de cisaill ement des di squ es
sont les plus faibles (fig. 13-71 ).

ht.- . . . - f "fIf/3,,-A'i'j des composantes verticales, ou normales (gris),

~-- ~ fA" f4ngentHdIes (rouge), dans différentes positions,
.t 'f iIf'#-S ' ... rrlTW.J"-
62 . D 'où l' importance du mobil ier et de la faço n de s'asseoir: avachi
au niveau
en • cocher de fia cre ,. ou redressé, avec Ou sans appui lombaire
(cf. chap. 4 : Les grandes fonctions) .
 RACHIS
• 465

Inclinaisons du tronc
MP.
Les inclinaisons du tronc sont variables.
l'inclinaison dos rond
140
Elle ne pose pas de problème lors de l'inclinaison proprement 130
dite (action de la pesanteur), mais lors du relèvement" 120
(fig. 13-73). C'est dans cette circonstance que se déclenchent 110
100
les lombalgies aiguës, lumbagos, lombosciatiques, hernies dis- 90
cales, etc., ainsi que les hernies inguinales ou de la ligne blan- 80
che, voire les problèmes périnéaux (fuite d'urine, flatulence). En 70
60
effet, c'est souvent en situation de rel âchement abdominal que 50
les muscles érecteu rs du rachis agissent, sur un disque bâillant 40
à sa partie postérieure (da ns laquelle le noyau est engagé). Il 30
20
s'ensuit une su rpression abdom inale, à l'origine de hernies, ainsi
10
que dans le disque (fig. 13-74 et 13-75), avec un phénomène
discal d'éjection du nucleus, de type « noyau de cerise entre le 10 20 30 40 50... cm
pouce et l'index ' . Ce type d'inclinaison attei nt son maxi mum :t'"
de nocivité lorsq ue s'adjo int un mouvement de rotation qui fig. 13-72 - Relation entre la pression inua-abdominale et l'inclinaison
c isaille complémentairement les fibres du disque. antérieure: sans charge (trait plein), avec une charge de 20 daN (pointillé), de
70 daN (traits-points), de 90 daN (trait double). (D'après Bartelink.) La pression
l'inclinaison dos en rectitude l>4 est chiffrée en mm de Hg (l'inclinaison appréciée par la distance doigts-sol en
Elle est relati vement coûteuse puisqu'elle nécessite la co-con- cm (ID, 20, 30, 40, puis 50 cm et en position debout dressé). Les courbes
traction des muscles antérieurs et postérieurs du tronc, formant correspondent aux valeurs inspiratoires, les valeurs expiratoires sont moindres.
une espèce de « réflexe en étau » protégeant l'axe vertébral. Elle
appelle deux remarques .
• D'une part, c'est le moyen normal de conserver son tonus
abdominal. En effet, ces muscles (à caractère plus statique que
dynamique) ne sont sollicités que par les bouffées toniques sus-
citées par ce type de mouvement, lequel est normalement réa-
li sé plusieurs fois par jour. En l'absence de telles sollicitations,
ces muscles sont maintenus dans une passivité « ventripotente »
inév itab le - et ce ne sont pas quelques séri es d'abdominaux en
dynamique, faites, au mieux, à l'âge où l'on en a le moins
besoin, qui vont changer grand-chose· s.
• D'autre part, le mouvement doit moins être une avancée des
épau les qu'un recul des fesses (Coqui llou et Viel, 1984; Viel ,
1989) (fig. 13-76). La première attitude, fondée sur un déplace- a b ( d
ment des épaules, nécessiterait en effet une activité trop forte
des muscles postérieurs. Malheureusement, c'est souvent ainsi Fig. 13·73 - Le redressement est possible à partir d'une position tronc fléchi
en avant (a). Le mouvement consiste à d'abord abaisser le bassin en le
rétroversant (b), puis à faire un couple de (oree entre la rétroversion et le
63. Il faut noter que la nocivité est le fa it non du dos rond (on peut redressement du buste (e). enfin à procéder au grandissement (d).
dormir en « chien de fusil . ), mais de l'association « dos rond + e{{ort ».
L'effort minimal est le simple redressement du tronc et des membres
supéri eurs. Un relèvement est toutefoi s possible si la charge est faible,
et à condition d'opérer une rapide flexion des genou x abaissant les fes- que les patients comprennent ce mouvement, ce qui leur
ses el permettant al ors une érection ra chidienne dans des conditions déclenche des spasmes musculaires compréhensibles. Dans la
acceptables (d la (açon de manier un bilboquet).
seconde, c' est le bassin qui effectue la poussée postérieure, les
64 . l e dilemme des pati ents est: « comment s' incliner tout en gardant
le dos verti cal ? » Cette absurdité naît de la confusion, déjà signalée, épa ul es faisant contrepoids et la ligne gravitaire passant dans le
entre verti ca le et rec titude (ef. L' Homo ereetus, p. 80). Il est absurde de polygone de sustentation: l'effort est alors minime.
voulo ir fa ire con server un dos vert ical à quelqu 'un qui doit exécuter
une tâche nécessi tant l' incl inaison, sou s prétexte de préventi on des lom- Le port de charges
ba lgies. Q uand un lombalgique, en phase aiguë, veut ramasser ne serait-
ce qu' un mouchoir, il suffit de le regarder pour observer l' irréali sme
C'est toujours un élément aggravant, quelle que soit la posi-
gestuel : il s' accroupi t, co lon ne verti cale, bras et doigts désespérément tion (Davis et coll., 1998).
tendus pour atteindre la téralement l'obj et convo ité. O n devine que, dès
qu ' il n'au ra plus mal, il s' empressera d'oubli er ce mouvement non fonc- Variations diverses
tion nel, mal gré la recomma nda tion de plier les genoux et non le dos.
Les variations telles que la vitesse, la répétition des mouve-
65. Une comparai son peut être proposée, à l' inten tion du patient, entre
le ton us musculaire et une batt eri e de vo iture : qua nd on ro ule elle se ments, le froid, le stress, péjorent les capacités de répon se de
charge, quand on s'arrête elle se décharge. l'appareil musculo-squelettique.
 • \CHIS ET T!TE

~. 13-:-'" - Un caisson abdominal sous tension

,;;,- 1t!s effoI1S (d). Son relâchemenl expose au c
~ des structures (bl, qu'elles soienl antérieures
hermes obdominalesl ou poslérieures (hernies
clscaIes, à ta manière d'un noyau de cerise pressé
entœ pouce et index) (c).

o L-------~----~------~----~
5 10 15 secondes
fig. 13-7; - Nachemson a mesuré, en 13-L4, la différence de PlO enlre le
soolë.enenl d'une charge de 20 kg pdr un sujet dos rond el jambes lendues (a)
et dos rectiligne avec ulilisalion des genoux (b).
fig. B-76 - L'inclinaison du
tn:nc en rectitude par avancée
cil buste est coûteuse,
muscuLlÎrement parlant, voire
JnfJ055ibk (a). Le recul du
"-"' rend l'effort
économique, même avec une
cfwse ligère lb}.
• Variations pathologiques
Elles sont variées et ont comme point commun de toujours
aggraver les contraintes (INSERM, 1995), ce qui ferme le cercle
vicieux: pathologie ~ aggravation des contraintes ~ aggrava-
tion de la pathologie. On peut citer, par exemple:
• L'affaissemenl discal, qui, en diminuant la hauteur interverté-
brale, surcharge l'appui sur les PAP (fig. 13-77). Il est le fait du
vieillissement ou, plus rapidement, des suites d' une lésion disca le.
• Les dysfonctionnements divers, en rapport avec les efforts
physiques, le malmenage et le surmenage, ils su(Sollicitent tou-
jours les structures et aggravent l'usure.
• Les remaniements du rachis, notamment posttraumatiques,
qui perturbent les capacités d'adaptation physiologiques.
• Les troubles orthopédiques gravai, tels que :
- Les spondylolisthésis, avec une tendance au glissement
antérieur qui cisaille le disque.
- Les cyphoses, avec un hyperappui antéri eur.
- Les lordoses, avec une hyperpression des PAP.
- Les scolioses, avec une augmentation générale des
contraintes.
POUR CONCLURE
La zone de contrainte serpente le long du rachis, ce qui réa li se
La b
une répartition négociée à chaque arthron. De plus, le rachis
n'est pas seul : il repose sur les cai sson s thoracique et abdomi-
nal, qui prennent en charge une bonne partie des contraintes.

La pathomécanique rachidienne doit situer son contexte ortho-

pédique (pendant ou après la croissance), son contexte patho-
logique (pathologie évolutive ou non), son contexte
psychomoteur (dysfonctionnement, surmenage, etc) et le
degré de prétention du patient (niveau de performance).
Les lourdes implications avec d'autres zones de l'appareillocomo-
teur, et les autres retentissements sur l'individu (sphère viscérale,
sphère psychomotrice, voire psychoèmotionnelle, etc), rendent
1- -- • ,H d....p ' normal, les rapports articulaires poslérieurs le sonl
'XI l'abord du rachis et du tronc extrêmement délicats. Ils nécessitent
). -,- jr; ~ ~f..nI:rf: Itassement), les PAP sont en hyperpression une pédagogie subtile et, par voie de conséquence, sont des prises
en charge particulièrement intéressantes pour un thérapeute.

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 RACHIS CERVICAL INFÉRIEUR 1

BASE DE RÉFLEXION

• Situation
Le rachi s cervica l bas correspond au cou, de C2 à C7.

• Caractéristiques essentielles
o Le cou assure la jonction entre la tête et le th orax (fig. 14-1 ).
Fig. 14.' - La jonction tête-thorax, assurée
o Il forme une concavité postéri eure. par le cou, comprend une région haute,
o C'est une zone de resserrement. courte (1 ), et une basse, plus étendue (2).
o C'est une zone vitale'. Elle contient un pl us grand nombre de
types de structures que n' importe quelle autre région du corps
- y compris des structures nobles : moelle allongée, gros troncs
nerveux, artères carotides et vertébrales, veines jugu lai res, tra-
chée, œsophage, nombreux muscl es et fascias (Viel et Clari sj,
1984).

• Vocation fonctionnelle
o Le cou assure le port de tête (stab il ité), vo ire celui de charges
additi onnell es.
o Il est asservi au pilotage directionnel des orga nes des sens et fig. 14-2 - Le port de tête fait l'objet de décorations
de la mim ique (mobilité). (anneaux d'une . femme girafe .),

o Il a un rô le important da ns l'expressivité corporelle.

o C'est une zone mise à l' honneur et décorée dans toutes les
cultures (fig. 14-2) (coll iers, décolletés, etc.).
• Fréquence des pathologies
En rhumatologie
C'est une zone souvent concernée par la rhumatologie, pour
troi s raisons: par la charge support ée, elle est su jette à l'a rth-
rose; par la statique et la grande mobilité, elle est suj ette aux
1. Le rachis ce rvica l supérieur (occ ipital-a tlas-axis) est traité avec les
• zones c harnit:re~ • (cf. p. 50 7).
2. On peut ampu ter une cuisse, mais pa s couper le cou.
surmenages et ma lmenages responsables de cervica lgies et de
troubles posturaux .
En traumatologie
Sa mobi lité faci lite les fau x mouvements, les chocs en « coup
de fouet » - avec entorse, voi re fra ctures et luxations vertébrales.
En neurologie
O n trouve les conséquences de ce qui précède : radi culalgies
(névral gies cervi co-brachi ales), voire troubles graves après de
gros traumatismes (tétraplégies).

~ 14-3 - La musculature cervicale se partage en muscles mono- (1 ), bi- (2),
tri- 01. quadri- (4) et po/yafticulaires (5 el 6).
RAPPELS ANATOMIQUES
• Sur le plan ostéoarticulaire
les vertèbres sont assez larges et aplaties, séparées par des dis-
<pes intervertébraux (DIV) relativement épais par rapport à la hau-
leur des corps] (ce qui favorise la mobilité), mais encadrés
latéralement par les uncus (ce qui favorise la stabi lité). Les capsu-
les des processus articulaires postérieurs (PAP) sont lâches, auto-
risant des mouvements en amplitude (Teo et Ng, 2001). Le
~ ligamentaire est identique à celui des autres étages - le
ligament supra-€pineux étant toutefois remplacé par le ligament
8UCi1I fYoganandan et coll., 2000). Celui-ci forme un septum sagit-
td «pi amarre solidement les épineux vertébraux entre eux, freine
la iIeüon antérieure et offre une plage d'i nsertion élargie pour tous
les musdes superficiels de la région. Ce ligament, très puissant en
anonI de l'échelle animale, s'amenuise au fur et à mesure que
ton se rapproche de l' homme, chez qui, curieusement, il reprend
rmportance plus grande (Barros et coll., 2002).
• Sur le plan musculaire
Etendue
_ <nJV ~
sont nombreux, placés en plans successi fs avec
?'S "'ff~ de plus en plus gra ndes de la profondeur à la
!ml, on trouve des muscles (fig. 14-3) :
4-"'" ~ or.., (1"1'.rI(.dUX représente 2/5 de celle des corps ver·
• Monoarticulaires, comme les petits muscles intertransversai-
res, interépineux.
• 8iarticulaires, comme les longs rotateurs du transversa ire épi-
neux.
• Triarticulaires, comme le court multifide du transversaire épi-
neux.
• Quadriarticulaires, comme le long multifide du transversaire
épineux.
• Polyarticulaires, com me les grands muscles: trapèze, sterno-
cléido-mastoïdien, splénius.
Rempart convexitaire
Avec la colonne lombale, c'est une portion qui possède un
rempart' musculaire antérieur ayant pour vocation de s'opposer
à l'accentuation de courbure: le muscle long du cou.
• Les autres éléments
Les parties molles
Outre les téguments, elles sont représentées par les nombreux
fascias qui isolent les structures les unes des autres, parfoi s
dédoublées au contact de certaines. Les fascias forment des
plans de clivage et de maintien (fig. 14-4).
Les axes de passage
Ce sont des formations impliquées dans la topographi e cer-
vica le et influencées par les mouvements de celle-ci.
l'axe nerveux
Cest la partie supérieure de la moelle (i ncidence grave sur le
plan neurologique). La moelle cervica le subit une modification
de longueur de l'ordre de 3 cm au cour'!; des mouvements sagit-
taux : passant de 9 cm en extension à 12 cm en fl ex ion (Casta ing
et Santini, 1960). D 'a utres éléments nerveux franch issent la
région cervicale: les chaînes sympathiques, les nerfs vagues
(Tanaka et coll., 2000).
les axes vasculaires
Ils sont composés des artères carotides (communes, puis intern es
et externes), des veines jugulaires (antéri eures, internes, externes),
et des artères et veines vertébrales (dans les foramens transversai-
res). Ces dernières confèrent une fragil ité particulière à cette zone,
du fait du trajet intraosseux, de ses variantes imprévisibles, de ses
modificati ons liées aux mouvements, et des pathologies possibles
- d'où les risques liés aux manipulations intempestives.
L'œsophage
Il est si tu é juste en ava nt du rach is. Le passage du bol alimen-
taire nécessite une position moyenne, classiquement verticale .
la trachée
Elle est placée en avant de l'œsophage et en arrière cie la
glande th yroïde et de son ca rtila ge. Comme pour l'œsophage,
la position intermédiai re est la plus fonctionnelle.
4. Le term e de rempart convex itai re, créé par Dolto (1973), repris p;lr
Samuel, est critiqué par certains dans la mesure où, contra irement à un
muscl e, un rempart ne tire pas, mais au contraire repousse, il faut donc
ret enir le term e au se ns fonctionnel el non au sens mécil nique.
 R!Gl0NS OU RACHIS
• 471

Fig. 14-4 - Les fascias du cou sont nombreux, j/s assurent la

protection, le cloisonnement et le glissement des muscles et
des axes nerveux, vasculaires, digestif et respiratoire (coupe
en C6). ligament nucal (1 ), lame prévertébrale (2), branche
postérieure de la racine C6 (3), branche antérieure de la
racine C6 (4), artère et veine vertébrales (5), nœuds
4 ----11-1 lymphatiques (6), veine jugulaire externe (7), nerf
phrénique (8), nerf X (9), artère carotide commune et veine
jugulaire intérieure (10), nerf XII (II), sympathique (12), nerf
laryngé interne (13), veine jugulaire antérieure (14), lame
prétrachéale (15), lascia cervical superficiel (16),
trachée (17), œsophage (18), glande thyroïde (19), sterna-
hyoidien (20), stema-thyroidien (21), oma-hyoidien (22),
SeM (23), platysma (24), long du cou (25), long de la
tête (26), scalène antérieur (27), scalène moyen (28), scalène
postérieur (29), élévateur de la scapula (30), splénius du
ant cou (31), ilia-costal (32), longissimus (33), trapèze (34),
splénius de la tête (35), transve""ire épineux (multifide) (36),
lat ~ lat
semi-épineux (37), transverse épineux multilide (38).

MOBIlITÉS
• Mobilités analytiques
Les facettes articul ai res sont assez ob liques, les capsu les sont
lâches, ce qui laisse une bonne li berté rotatoire. Comme on peut
le voir da ns le tableau 14-1, les mobilités sont inégalement
réparties, elles sont plus ma rquées en CS-C6 pour les mouve-
ments sagittaux et les incl ina isons et en C2-C4 pou r les rotations
(Holmes et coll., 1994). Les ch iffres ci-dessous excluent la cha r-
nière sous-occipitale. Ils varient selon les auteurs, mais on peut
observer une certaine similitude (Christensen et Ni lsson, 1998 ;
Mannion et coll., 2000; Oescarreaux et coll., 2003).
Ces chiffres varient en fonction de l'âge: près de 40 % d'écart
entre 23 ans et 87 ans (Poisnel et coll., 1981 ; Sforza et coll.,
2002) . L'écart type est par ailleurs d'autant plus grand que l'on
avance en âge (Castro et coll., 2000). La diminution d'amplitude
avec l'âge est plus précoce au rachis cervica l inférieur (Poisnel,
1981).

Niveau
(2-(3 Il '

IS'
IS'
20'
16'
80' (tlex/ext : 40'/40' ) 20'
80' 20'
120' 25'

NB : inclinaison latérale et rotation sont chiffrées unila té ra lement .

 • [Tlm

• Mobilités spécifiques
L'existence d' une chaîne polyarticulée rend les mouvements
intimes des vertèbres plus perceptibles. Chaque surface des PAP
glisse l' une sur l'autre, se découvrant jusqu'à 50 % (fig. 14-5) et
bâille. Ces micromobilités peuvent être sollicitées manuelle-
., 1-1-, - tes mobilités ment, en douceur, passivement, et plus ou moins activement.
an1GIIes entraînent une Il faut inclure l'action des mobilités cervicales sur l'a rtère ver-
""""""'" de '" SUtfaœ de tébrale (fig. 14-6). Ses courbures, au niveau du rachis cervical
CDffCOCt des PAf' pouvant aller
·HO~
supérieur, la rendent apte à suivre les mouvements, mais quand
ceux-ci atteignent des valeurs extrêmes, ou que plusieurs mou-
vements s'associent, il ya une mise en tension qui peut engen-
drer des insuffisances vertébro-basilaires ou des lésions, rares
mais graves (compression, spasme, blocage circu latoire) (Piga-
niol, 1990 ; Le Roux et Le Nechet, 1994 ; Thiel et coll., 1994).
Le maximum de sollicitation est exercé au niveau du segment
V3 de cette artère (c'est-à-dire au niveau Cl-C2) et lors de mou-
vements de rotation et d'i nclinaison homolatérale', provoquant
des étirements de l'ordre de 7 mm.

• Mobilités fonctionnelles
Mis à part les sagittaux, les mouvements ne sont pas purs.

Les inclinaisons latérales

Elles s'accompagnent d'un tassement homolatéra l du disque
et d' une ouverture controlatérale. Au niveau des PAP, l'obliquité
oblige la facette supérieure, qui s'abaisse, à reculer simultané-
ment, et la controlatérale, qui s'élève, à avancer. Il en résulte une
rotation automatique homolatérale à l'inclinaison (fig. 14-7).
généralement associée à une légère extension (Harrison et coll.,
2000). C'est le geste d'amener la joue à l'épaule.

Les rotations
Elles s'accompagnent du phénomène équiva lent, pour les
mêmes raisons.
~ I~ - tes mobilités cerviGl/es mobilisent l'artère vertébrale - notamment
r~idtion d'une extension, d'une inclinaison d'un côté el d'une rotation Les combinaisons
homol.tétale (test de Klein pour l'artère controlatérale, qui est étirée et plaquée).
Ce sont les jeux conditionnés par les déplacements de la tête.
Ils se traduisent par de multiples combinaisons (différentes des
tendances évoquées ci-dessus), qui jouent sur les grandes capa-
cités dynamiques de ce segment (Fei pel et coll., 1999). Ces asso-
ciations doivent également impliquer des zones voisines, faute
de quoi il ya risque de surmenage articulaire. Il est donc impor-
t~nt d' intégrer ces zones, à commencer par la mécanique pel-
VIenne, qUI oriente la base du ra chis et prend normalement en
charge les composantes les plus pénibles.

• Variations
Variations physiologiques
Elles sont conditionnées par l'ori enta ti on de la tête, en rapport
avec les organes des sens et ceux de la mimique (Ferrario et
coll., 2002). Certai ns animaux ont des disponibilités particuliè-

5. Cela explique la prudence à avoir à l'approche de l'extrême des mou-

vements, o~ dans les asso~ i ations, ainsi que l' utilité de lester préalabl e-
w!YAJ latérale s'accompagne d'une rotation homolatérale et men~ le sUjet (test de Klem en extension, incl inaison homolatéral e ct
ft .rt#' ~.......~"f"I(..A"1
rota t1on homolatérale).

res (du fait, par exemple, de la conformati on de leurs yeux,
offrant un champ de vision plus large, ou encore de la possibilité
d'orienter leurs oreilles) ; ils sont en outre le plus souvent soumis
à la nécessité d'assurer des prises avec la gueule. Ces deux
aspects retiennent l' attention.
l'asservissement oculaire
Il impose au cou de suivre les impulsions partant des yeux
(automatisme oculocépha logyre). Ce mécanisme doit être solli-
cité (cf. fig. 1-31 ). Proposé par Dolto (1976), repris par Samuel,
développé par Revel et coll. (1983), il connaît de multiples
variantes, alors qu'on le conçoit souvent comme le simple geste
de regarder avec une lorgnette:
o La longueur de la chaîne articulée sous-jacente est un élé-
ment de graduation qui peut dépasser le segment cervical , mais
celui-ci est le plus concerné'.
o L' inversion du point fixe est une possibilité souvent bénéfi-
que, qui réussit parfois à piéger des contractures réflexes de
défense. Cest la situation de quelqu ' un qui fixe une cible devant
lui et marche tout en pivotant d' un demi-tour (cf. fig. 13-36). Le
même phénomène est transposable dans le plan sagittal. Ces
situations, qui nous paraissent banales, sont en réalité comple-
xes, et il a fa ll u des prouesses de mécanique, coup lées à de
l'électronique des plus sophistiquées pour obtenir un résultat
ana logue da ns l' industrie' . Cette prouesse techn ique, inimagi-
nab le il y a quelques années, nous la fa isons quotidiennement
sans nous en rendre compte.
o La synthèse est la capacité de modu ler simu ltanément les
mobi lités à point de départ crânial et celles à point de départ
pelvien . Cela représente un programme de réentraÎnement kiné-
sithérapique sophistiqué, et fonctionnel (fig. 14-8).
La mimique
Cest l'autre aspect des variations de mobilité. Pour cela, on
pense souvent aux muscles du visage, mais on oublie trop sou-
vent le travail important des muscles sous-occipitaux et cervi-
cau x. On peut dégager l'association privilégiée de certains
mouvements (ces gestes associent la charnière sous-occipitale) :
o Flexion-extension haute. Ces mouvements expriment
l'acquiescement (, Oui ou i ») .
o Flexion-extension basse. Alors que le même mouvement,
loca li sé en haut, témoigne de l'acquiescement, le balancement
antéro-postéri eur bas évoque une attitude dubitative
(fi g. 14-9 a), tradui sa nt la consternation (, Quelle histoire! Je
n'en reviens pas ... » )6,
o Flexion basse avec extension haute. Ce geste translate le
visage vers l'ava nt. La mimique exprime le désir d' , aller
vers... , (fi g. 14-9 b). Cela peut traduire un étonnement, appe-
6. Il suffit de voir le ha ndicap majeur subi par les personnes ayan t le
cou . bloqué :. (que ce soit par une minerve, un to rt icolis, ou toute autre
rai son ) pour sc rendre compte des répercussions de l 'abo li tio n de celte
c haîne ani c uJ éc.
7. Ain si, certains c hJ rs de com bat modern es en fonl la démo nstra tion :
une (oi s la mire du CJnon programmée sur un objectif déterminé, le
c har peut accé lérer, sc cJbrer sur l 'arri ère, s' enfon c(>r sur l' avan t, p ivo ter
si m u ltan émen t en tou<; sens, avance r, reculer, tourner ... le canon reste
poi nté <; ur l'ob ject if, Jvec une fix ité très irnpress ionnJnt e.
R~GIONS DU RACHIS • 473
Fig. 14·8 - La poursuite oculaire
avec une longue-vue, associée à
un plan mobjfe sous le bassin,
constitue un entraînement de
mobilité proprioceptive comptet.
lant un complément d' informations (e Quoi /! Expliquez-
vous! ,l, ou constituer un geste affectueux (avancer la tête pour
mieux comprendre l'autre, voire pour un baiser), ou au contraire
agressif (e Pas content / .). Ce peut être aussi le simple fai t
d' avancer la bouche pour manger un met salissant.
o Extension basse avec flexion haute. C'est l' inverse du mou-
vement précédent. Il s'agit de prendre du recul, au propre ou
au figuré (fig. 14-9 cl . L'étonnement est, ici, un refus d'admettre,
c'est-à-dire une prise de distances (e Qu'est-ce que c'est que ces
manières ! '). C'est aussi le geste de refuser un contact, ou un
ali ment (geste de l'enfant qui ne veut pas manger).
• Flexions haute et basse: elles constituent une pince fonction-
nelle qui amène le menton au contact du sternum. Cette pince est
d' utilisation courante lorsqu'on a les mains prises; une insuffi-
sance d'amplitude est palliée par l'ouverture de la bouche
(fig. 14-9 el . Ce geste est celui de plier un tissu, de tenir des feuilles
de papier avec le menton pendant que l'on en trie d'autres'.
• Extensions haute et basse : l'association est liée au besoi n de
regarder vers le ciel. Elle est peu confortable et ne peut être
maintenue longtemps'· (fig. 14-9 1).
o Flexions latérales basses. Elles sont évocatrices d' un besoi n
de regarder devant soi , alors qu' un obstacle gêne la vision dans
l'axe (fig. 14-9 g).
o Flexions latérales hautes. Elles expriment l'approximation, de
la même manière que les va-et-vient en prono-supination.
o Flexions latérales hautes et basses associées. Dans le même
sens, elles portent simplement l'oreille à l'épaule ; en sens
contraires, elles traduisent le geste de e tendre l'oreille ,
(fig. 14-9 dl.
8. Ces gestes sont à utili ser en kinési thérapi e. Chez un pati ent, parfo is
bloqué par l'appréhe nsion de la doul eur, la déprogra mmation d u geste,
le recours à ces raccourcis peut être spectaculaire. Ainsi, un pati ent à
q u i l'on demandait d 'exprimer la consternati on avec son cou, dépité de
ne pas trou ver, a balan cé deux ou tro is fo is so n cou sagittalement en
d isa nt : « Je ne vo is pas _, ce qui était la solut ion, mais elle n'était pas
cortica li sée.
9. Cette pin ce dev ient ca pital e chez les personnes paralysées d' un bras
ou amput ées. Une raideur cervi ca le dev ient do nc lourde de répercus·
sio ns chez ce type de pa ti ent.
10. l a m auva ise hab itude de certaines personn es est de casser le cou ,
tassé en ava nt, avec une extensio n de la tête seul e, ce qui est encore
moi ns suppo rtabl e.
 -~ .

~ 1+ 9 - Les mobilités cervicales b (

a
Iuures el bosses s'inscrivent cidns des
gestes fonctjoonels et/ou expressifs. Les
successions de flexions-extensions
bosses expriment la constem.1tion (a).
u flexion basse a...: extension haute
exprime l'allirance (b). La flexion haute
~1lC extension basse exprime le
lPJeI (c). L'inclinaison haute cidns un
sens el basse cidns l'autre traduit le fait
de rendre l'oreille (d). La flexion
smru/tmément haute el basse est une
pinœ fonctionne/le pour coincer de
petits objets (papiers) entre le menton
et k sternum (e). L'extension
simultanément haute et basse constitue
le geste de lever les yeux au ciel (O.
L'inclinaison basse traduit le besoin de
dégager la tête du plan sagittal médian
1voir en évit4nt un obstacle situé
devanV Ig).

• Rotations: si les hautes peuvent être dissociées des basses,
l' inverse n'est pas vrai. Le mouvement est donc global et traduit
le besoin de regarder latéralement, voire derrière soi.
Variations pathologiques
Ce sont les hypomobilités ou raideurs. Elles sont très gênan-
tes. Un patient supporte beaucoup mieux une ceinture de main-
tien lombaire qu' un collier de maintien cervica l. Inversement,
les hypermobilités existent mais conduisent parfois à des insta-
bilités. Elles ne sont donc pas à rechercher.
POUR CONCLURE
LA grande mobilité du cou demande à être éduquée de façon
onctionnelle, c'est-à-dire beaucoup plus en qualité qu'en
quantité (proprioception), alors que c'est cette dernière qui est
sotNent la plus recherchée.
S AZUTÉ
~ ""dr.A' rontrebalancer la forte aptitude du cou à la mobilité.
Charge sus-jacente
Elle tend naturellement à majorer la courbure, c'est-à-dire à
l'augmenter en tassant le segment polyarticul é. De ce fait, le
cou a tendance à plier vers l'arrière (fig. 14-10 a). Il existe donc
des muscles antéri eu rs spécialement destinés à s'opposer à cette
augmentation. Ce sont le muscle long du cou et, à distance,
l'appareil musculaire supra- et infrahyoïdien.
Ligne gravitaire de la tête
Elle passe légèrement en avant, ce qui a tendance à faire fl é-
chir la tête et le cou vers l'avanl (attitude d' une personne
s'endormant en position assise) (fig. 14-10 b). Cela solli cite les
muscles postérieurs (muscles profonds essentiellement) (Voo et
col l., 1998).
Au total, les deux mécani smes s'a nnul ent plus ou moins, et
l'équi libre du massif crânial est réa lisé avec un ajustement fin
et économique, du moins en position verti cale" . L'a jout d' une
charge sur la tête va lorise ce mainti en, et l'on connaît le bea u
port de tête des peuples portant ainsi les charges (cf. fi g. 13-39).

• Dans le plan sagittal

11 . La position incl inée est vi te fatigante et nécessite des soluti ons
... rr~/h'l; ŒfVK:.lle est sou mise à deux effets de la pesan- d' appui (mai n SOu s le menton, ou mains croisées derrière la tête). l es
'" .. , - . ' 'Ift ~Iaœnte et la ligne gravita ire de la tête. ergonomes ont beaucoup travaillé sur cc sujet (c f. fig. 15·20).
 RtGIONS DU RACHIS • 475

• Dans le plan frontal

--~--
L'équilibre est défini par rapport à la symétrie du mât rachi-
dien. Tout écart ne peut être supporté que momentanément, la
stabilité étant coûteuse en situation non symétrique.
-,
Sur le plan ostéoarticulaire
C5
Les deux colonnes des processus articulaires postérieurs sont P
assez écartées. C'est la seule réponse du squelette, elle est donc
assez faible.
~ ~
Sur le plan musculaire ~
a b
Les haubans " sont nombreux et entrecroises entre eux
(fig. 14-11 ), ce qui majore la stabilité en tissage autour du cou. fig. 14·10 - La lordose physiologique tend à s'accentuer avec le poic!5 de la
Les principaux muscles sont les intertransversaires, scalènes, tête (a). La situation légèrement antérieure de la ligne g,avilaire de la tête tend
splénius, élévateurs des scapulas, trapèzes, et stern a-clé ido- à provoquer la flexion du cou (b). Ces deux mécanismes se combinent et
mastoïdiens. s'équilibrent .

• Dans le plan transversal

Comme pour le plan frontal, la position optimale pour la sta-
bilité est la rotation " zéro > .

Sur le plan ostéoarticulaire

Les corps verbétraux intègrent les petits contacts latéraux des
uncus. C'est un plan de grande liberté.
Sur le plan musculaire
Les petits muscles profonds ont des composantes parfois très
obliques, ce qui leur confère une action antirotatoire (par exem-
ple le long rotateur " du muscle transversaire épineux). Ils peu-
vent être renforcés momentanément par des muscles
périphériques plus puissants (trapèzes, sterno-cléido-mastoï-
diens), mais leur fatigue limite leur action. Il est fréquent d' en
12. Pour la notion de haubanage, cf. p. 42.
13. Il n'existe pas de faisceau court rotateur au niveau cervical.
constater les effets lorsqu'on regarde un spectacle en étant placé
beaucoup trop sur le côté, et que l'on doit ainsi maintenir une
rotation cervica le (le torticolis en est parfois la rançon); de
même avec une durée plus courte, mais une amplitude plus
grande (on constate une difficulté identique pour effectuer un
créneau en voiture, pour se garer").
14. La solution est toujours de répartir la difficulté sur une chaîne arti·
culée la plus longue possible, d'où la solution de se décoller un peu du
dossier, de se retourner à partir des fesses et d'agripper le dossier d'une
main, l'a utre manœuvrant le volant. Cette difficulté n'existe pas pour
un cavali er.

fi ).;. 1 ~ - 1 1 - Aspect mtrcuo;ç(i des chaînes muscul,lires dans le plan frontal (a) el dans Fig. 14-12 - Léonard de Vinci avait déjà imaginé le s\'stème de h.
le plan sagittal rbl. stabilisant le rachis cervical.
 • :HIS ET rtrE
Fig. 14-13 - Le pott de léIe d'Hitchcock est
révélateur de son tempéramen~ il traduit
aussi une forte stabilité régionale.
• Variations de la stabilité
Variations physiologiques
V~riations positionnelles
En rectitude, le cou est stabilisé par le haubanage des muscles
périrachidiens, ainsi que l'avait déjà montré Léonard de Vinci
(fig. 14-12). Le rachis cervical est sous la dépendance de la posi-
tion des anaux semi-circulaires dans l'espace (système vesti-
bulaire qui commande le placement équilibré permettant l'arrêt
du signal), et sous celle du système oculaire (qui tend toujours
à l'horizontalité du regard). De plus, la proprioception cervicale
joue un grand rôle dans la statique générale (Vaillant, 1996). Le
cou est donc une région dont la stabilisation dynamique est
A:Jnctionnellement capitale.
Expressivité du maintien cervical
C'est un facteur utile à travailler sur le plan thérapeutique
Id fig. 14-9). Entre le maintien rigide et altier (fig. 14-13), et
l'abandon de tout maintien, il existe une infinité de situations,
prop.-es au contexte environnemental et psychoaffectif du
patient
Prédisposition morphologique
JWdeur et laxité ont des répercussions sur la stabil ité. La pre-
nete concerne les personnes brévilignes avec un cou trapu,
co.srt et large, parfois avec un c double menton . (ou triple). Ces
ndil.idus on~ pour ainsi dire, une minerve naturelle en forme
dl; bouée autour du cou, ils ont des mobilités restreintes et sont
:>'!< .... jEts aux déstabilisations traumatiques. La laxité concerne
, ~ les femmes jeunes, au cou long et graci le. Elles sont plus
."pr.JSées aux conséquences des chocs, même légers.
,"'" de charge sur la tête
(~,.. JJ<l 100,devenue rarissime dans les pays industrialisés,
- -.€JF" fr&~uente ailleurs . L'excellent port de tête des pero
ï".r: ..., V,.... '" a,nsi des cha rges en témoigne (cf. fig. 13-39).
4:h/. ",. ''''''' fonction entrai ne un amoindrissement de la
, tùl>iliutrice du wu.
Variations pathologiques
On trouve les deux tendances opposées que sont les excès et
les insuffisances de stabilité.
Les excès de stabilité
Ils sont liés à la raideur articulai re, localisée ou étendue à
toute la région ". L'excès de stabilité, s' il sécurise loca lement, a
deux conséquences néfastes :
• Un surmenage des étages limitrophes, par phénomène com-
pensatoire .
• Une moindre aisance du comportement général du cou.
Les manques de stabilité ou instabilités
Ils sont dus à une hyperlaxité. Elle est mieux supportée si elle
est constitutionnelle et concern e une personne entraînée (par
exemple une danseuse). Elle représente un risque si elle est
consécutive à un traumatisme, ou à des hyperso ll icitations fré-
quentes (manipulations répétées). L'exigence est un réentraÎne-
ment rapide de la proprioception loca le et de la musculature
profonde par des sollicitations toniques.
POUR CONCLURE
Le cou est voué à la mobilité, mais, comme à chaque fois que
celle-ci repose sur une armature osseuse frêle, aucun degré de
gain de mobilité ne doit être recherché sans stabilisation simul-
tanée par la musculature automatisée, profonde.
CONTRAINTES
• Les éléments en jeu
La compression en rapport avec le port de la tête est l'élément
extéri eur dominant. En ce qui concerne l'appareil cervical, il
n'existe pas de c caisson " comme pour le reste du rachis, et la
notion de c système balance . est, ici, assez proche de la réalité.
La ligne gravita ire de la tête passe juste en avant du rachis
cervica l", ce qui se traduit par un faible bras de levier par rap-
port au rachis, donc facile à équilibrer avec une force minime
(fig. 14-14). Le bras de levier augmente à la partie cervicale infé-
rieure, le poids en charge aussi, et l'on trouve, du côté équili-
brateur, un processus épineux nettement plus grand sur C7.
• Variations physiologiques
Lors de la flexion cervica le basse, les contraintes augmentent,
en raison de deux phénomènes.
Le découvrement des facettes articulaires
Il minimise la su rface de répartition de la charge. Ses effets
ont été chiffrés (Onan et coll., 1998); les valeurs, en fonction
des vertèbres considérées, sont données dans le tableau 14-2.
15. Ce peut être en rapport avec une fu sion vertébrale, ou une arthro-
dèse à un ni vea u.
, 6. Le centre de masse de la tête est si tué en regard de la se lle turcique
du sp hénoïde, au milieu de la base du crâne.

L'augmentation du bras de levier gravitaire
Certaines positions, liées à un exercice professionnel particu-
lier (dentiste déviant sa tête en fonction du travail , garagiste tra-
vaillant sous un véhicule), sont particulièrement contraignantes,
car sollicitant de façon statique et prolongée une musculature
périphérique à vocation plus dynamique (Harrison et coll.,
2001 ). Il s'ensuit des changements répétés de posture, visant à
atténuer la gêne suscitée, mais qui ne font que disséminer le
problème à toute la région, avec apparition de contractures mus-
culaires retentissant su r le niveau cervico-thoracique, voire
interscapu laire 17 (Pintar et coll., 1995; Jager et coll., 1997).
• Variations pathologiques
Les variations de contraintes évoluent toujours vers l'augmen-
tation . C'est le fait d'une rupture dans l'équilibre musculaire
(contractures, rétractions), de surmenages et malmenages arti-
culaires, de sursollicitations musculaires, de chocs répétés (chu-
tes sur la tête, le cou, la ceinture scapulaire, dans les sports
violents ou les accidents de vie quotidienne), enfin de l'âge
(amoindrissement des qualités de maintien, usure, désorganisa-
tion des schémas moteurs) (Yoganandan et coll., 1996).
• Solutions fo nctionnelles
L'équilibre vertical impose peu d'effort et supporte même,
sans probl ème, des ports de charges importantes (Heglund et
coll. , 1995). Lorsque le port de charge n'est pas vertical , il doit
toujours rester axial - comme par exemple les sherpas, qui pour
porter des fardeaux ont recours à un système de bandeau frontal
(Bast ien et coll. , 2001 ) (cf. fig. 13-45 a).
En revanche, la fati gue des muscl es postéri eurs apparaît vite
avec les inclinaisons, fréquentes dans la vie quotidienne. La
soluti on est l' utili sati on de supports.
Inclinaison antérieure
Elle demande l'aide d' une ou des deux mains, support~ nt le
menton et soulageanl ainsi la musculature (cf. fi g. 15-2 0 a). Un
Irava il pro longé vers l'avanl, sur certains appareil s, peut néces-
siter un repose- fro nt o u un repose-mento n.
17. La / one intcrscapu lai re reçoi t des influ x sympa thiqu es à poi nt de
départ cervIcal , no tamment au niveau de CS.
R~GIONS DU RACHIS • 477
1
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J6~~-----~
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Fig. 14-14 - La ligne gravita ire de la tête passe légèrement en avant du rachis
cervical supérieur (bras de levier faible). À la partie inférieure, le rachis s'écarte,
augmentant le bras de levier 8ravita;re, ce qui est compensé par un bras de
levier musculaire plus important (processus épineux plus long).
Inclinaison latérale
On utilise l' appui sur une main, sur le gonion mandibulaire
ou au voisinage de la tempe (cf. fig. 15-20 b). Il existe également
des repose-tête latéraux, notamment sur des sièges de salon, de
train ou d'avion.
Inclinaison postérieure
C'est l' utilisation d'un repose-tête, style automobile, qui est
le réflexe habituel; à défaut. l'appui postérieur des mains est,
encore une fois, utilisé (cf. fig. 15-20 cl .
Ces solutions supposent toutefois le respect de l'axialité,
c'est-à-dire de la courbure cervicale physiologique, ou avec une
très faible variation . Toute cassure ou torsion du rachis s'avère
non tolérable car faisant subir intégralement les contraintes à
chaque arthron, au lieu de les répartir sur l'ensemble.
POUR CONCLURE
Les contraintes sont facilement supportées en position neutre
et verticale. Les variations se traduisent par une augmentation
mal supportée et exigent une aide externe.
Le cou est une région noble (organes vitaux), très sollicitée méca-
niquement et à forte implication psychocomportementale. Sa
rééducation doit uti liser cette richesse par des exercices ciblés sur
chacun de ces aspects et privilégier le contrôle sensori-moteur,
que ce soit dans j'éducation cinétique ou le maintien postural.
 • rTTtTr
RACHIS THORAOQUE
BASE DE RÉFLEXION
• Situation
·tué entre le cou et les lombes, le rachis thoracique intègre
la cage thoracique et son contenu.
• Caractéristiques essentielles
o C'est la portion la plus longue du rachis (12 vertèbres).
o Chaque arthron est peu mobile, du fait de la présence des
côtes, mais cela est compensé par le nombre plus grand des
vertèbres thoraciques.
o Elle est liée au uisson thoracique (fig. 14-15).
o Elle est morphologiquement convexe en arrière.
o C'est la première courbure du rachis".
• Vocation fonctionnelle
o La mécanique costo-vertébrale participe à la respiration ".
o Le thorax constitue une zone large et stable pour l'insertion
pour les muscles du tronc.
o Sa courbure est en rapport avec les concavités sus- et sous-
jacentes, qu i sont seconda ires.
18. Elle apparaît chez le fœtus, du fait du développement plus rapide
du système nerveux médullaire, qui est postérieur aux corps vertébraux
et s'allonge plus vite que l'os, provoquant ainsi une convexité osseuse
postérieure.
19. Son enraidissement apporte toujours une minoration de la (onction
respiratOIre, par exemple dans les pelvis pondylites rhumatismales (PSR).
-:; L" f~ __f. IJVJfdrlqUê associe Je rachis et un caisson pneumatique.
• Fréquence des pathologies
En rhumatologie
On trouve les arthroses, les névra lgies intercostales.
En orthopédie
En orthopédie, surtout infantile: ce sont les déviations à type
de cyphose, de scoliose'o, parfois les redressements de courbure
(dos plat), les épiphysites de croissance (Scheuermann).
En traumatologie
Ce sont à la fois les petits incidents (entorses) et les gros acc i-
dents (fractures et tassements, notamment à la partie basse).
En neurologie
Ce sont généralement les conséquences des traumatismes
(paraplégies).
RAPPELS ANATOMIQUES
• Sur le plan morphofonctionnel
Quelques idées clés sont à rappeler.
La voussure physiologique
Elle tend à la cyphose thoracique, par simple phénomène
d'exagération de courbure. Cela peut traduire un abandon de la
mobilité au profit d'une fixité protectrice par un enrou lement de
type habitus asthénique (fig. 14-16) : l'i ndividu se rapproche de
la position foetale, « tend le dos. et protège la zone antérieure",
La notion de caisson
-
se figeant dans l'attente d' un mieux-être hypothétique.
Quand on pense thoracique, on pense souvent dorsal", c'est-
à-dire postérieur. On oublie alors l'épaisseur du thorax et son
contenu à dominante pneumatique, donc à géométrie et à pres-
sion variables.
La respiration
Elle est spécifique à cette partie du corps. Il faut noter que la
notion de « respir » contient l' idée d' esprit (du latin spiritus, « le
souffle .). L' inspiration est autant un term e physique que mental
(avoir ou non de l' inspiration). L'âme (anima, ce que l'on « ré-
anime » chez quelqu' un d'i nanimé) est aussi concernée par
cette zone: rendre le dernier soupir est l'expression même de
cette donnée.
La liaison avec le ventre est étroite
Celui-ci remonte sous les côtes, la séparati on diaphragmati-
que est commune, ainsi que le jeu respira toire qui en découle.
Il est d'ailleurs quasiment impossible d' isoler le fonctionnement
vertébra l thoracique du lomba l.
20. Géné~al ement déviée à droite - du fait, semble+il , de la présence
du cœur a gauche.
21. y con:p~is .en, cro~sant ses membres supéri eurs sur la poitrine.
22 . Ce qUi etait 1ancien nom françai s de cette zone.
 R(GIONS DU RACHIS • 4 79

Le vécu du th orax postérieur

Il est ambivalent: « avoir bon dos . est une expression qui
veut dire qu'on accuse le coup de tout ce dont on vous charge,
ce qui peut conduire à la saturation (. en avoir plein le dos .
ou « courber l'échine . sous le poids des soucis, autant que sous
un fardeau). Inversement on trouve l'attitude de « force ren-
trée " qui est celle du « gros dur blasé », n' ayant pas besoin de
mettre sa poitrine en avant, et dont le buste est tellement puis-
sant qu'il en arrondit le dos postérieurement (fig. 14-17). Cette
image est parfois inconsciemment cultivée par certains patients.
Ces exemples traduisent la relation étroite entre le somatique et
le vécu de cette zone.
Fig. 14·16 -l'habitus asthénique, ou l'attitude de
Le vécu du thorax antérieur découragement se traduisent par une tendance à
la cyphose thoracique.
Le devant est la partie qui fait front et s'affiche. Cela concerne
les personnes extraverties, qui ont de l'audace, sont « gonflées "
ou ceux dont la fonction est d' être au service d' un tel compor-
tement (fig. 14-18). Tout cela est bien repéré par l'acteur qui fait
du mime" .

La présence des seins chez la femme

En relation avec ce qui vient d'être dit, la poitrine peut être
vécue comme un atout ou un frein au maintien, selon l'âge
(avant, penda nt ou après la puberté), la connotation de séduc-
tion (fig. 14-19 a) ou de gêne qui est ressentie, sans parler des
attitudes faussement gênées (fig. 14-19 b). Par ai lleurs, le poids
de la poitrine peut, s'i l est important. jouer sur la posture, surtout
avec l' âge . et une moindre défense posturale (fig. 14-20) .

• Sur le plan ostéoligamentaire

L'ensemble ostéoarticulaire
Les os sont nombreux: 12 vertèbres (et leur disque), 24 côtes
et leur liaison cartilagineuse avec le sternum. L'ensemble forme
une cage déformable, mais semi-rigide par rapport aux mobili-
tés voisines. Cette moindre mobilité fait parfois parler, à tort, Fig. 14-17 - le dos rond, large et puissant,
d' un rachis statique. Par ailleurs, la courbure convexe n'est pas traduit une attitude de (oree blasée.
forcément réguli ère: il existe parfois un " dos plat " se prolon-
geant en bas par une cyphose thoraco-Iombale.

Les côtes
Elles méritent une mention à part car, contrairement aux ver-
tèbres et au sternum, elles sont très déformables. Leur triple
courbure leur permet d'absorber les contraintes inspiratoires,
puis de resti tuer l'énergi e lors de l'expiration, ce qui illustre la
noti on de « matéri au à mémoire » .

La jonction costa-vertébrale
-
L' axe du co l de la côte (gross ièrement semblable à l'axe entre
les deux articulati ons : costo-corporéa le et costo-transversa ire)
est frontali sé à la pa rti e supéri eure (18° par rappo rt au plan fron-
ta il. interm édiaire à la parti e moyenne (40°) et plus sagittali sé
en bas (5 0°) (Laredo et coll. , 1985) (cf fi g. 13-19). Par ailleurs,
les arti culations costo-tra nsversa ires supérieu res sont de type a b

Fig. 14· 18 - Une bande dessinée des années 1940 montre "attitude fière
23. C'est un excellent ex erc ice de péd agogie thérapeutique (quand on associée au torse bombé (a) ; une affiche carÎcJturant Maurice Chevalier montre
s'cn tlelll ., cct .15peC! cie IJ questio n et non à l'aspec t spectacl e . ),
1( de même (b).
 • .cHIS fT ltrr

w cN>ÏÔ" lCÔleS 1 à 6) el regardent vers le bas ; les inférieures • Sur le plan musculaire
des surfaces planes (côtes 6 à 12) el regardent vers le haut Les muscl es sont étendus, en rapport avec la surface de la
ftoI· 1928 ; Meyer. 1972) (fig. 14-21). cage thorac ique. Ils appellent quelques remarques.
Sur le plan capsulo-ligamentaire • Ils participent au contenant de la cage thoracique. Ils sont
La région thoracique est globalement semblable, sur ce plan, répartis en érecteurs du rachis, en général, et en muscles des
au reste du rachis. Elle s'en démarque, toutefois, par sa ri chesse parois du caisson thoraci que - sous form e de larges nappes mus-
r amentaire, due aux jonctions costo-corporéales et costo- cu laires, ou de multiples peti ts faisceaux accrochés au mât ver-
transversaires. tébral.
• Ils agissent en fon ction de leur situation, périphériqu e ou non
(plus d'aj ustement statique et automati sé pour les profonds, plus
de force dynamique et vo lontaire pour les superfi ciels).
• Les intercostaux forment, avec les côtes, un ensemble com-
parable à un parapluie - dont les muscles fi gureraient la toile,
tendue entre les baleines, ri gides, que sont les côtes (fi g. 14-22 ).
• Le diaphragme. C'est un ca s ori ginal : cl oison mobile entre

.
les caissons thoraciqu e et abdominal, il a une action sur chacun .
Outre sa mécanique de type « piston " sa ca ractéristique essen-
tielle réside dans son innervation haute (C4, par les nerfs ph ré-
niques).

• Les autres éléments

Viscères
Les viscères regroupent les poumons et les organes du
médiastin, et forment le contenu de la cage thoracique
(fi g. 14-23). La relation contenant-contenu rend ind issoc iables
le travail de l'une et de l' autre de ces deux composa ntes: il
serait mécaniquement illogique de les rééduquer isolément. Le
phénomène respiratoi re modu le le volume et la pression th ora-
ciques, fa isant parler de caisson pneumatique, à géométrie et
pression variables. Le plan vasc u lai~ est représenté par le cœur
et les vaisseaux coronai res et pulmonaires, l'aorte thoracique et
s:, branches, ':abouchement des veines caves et cel ui du sys-
teme azygos, amSI que du canal thoracique (lymphatiq ue).
~ t 4-19 - Une bande dessinée des années 1950 caricature "attitude de défi
cp; s'exprime en portant la poitrine en avant et en reculant la tête (a). Une
pasllJre familière consiste à faire le dos rond, pour faire semblant de cacher sa
poitrine afin de mieux attirer l'attention sur elle (b).

Fig. 14-21 - Les articulations costo-

f1!t.
"2I!I te.. potIIme trop 1000e. chez une transversaires supérieures sont
~ ~ ~ :l'*''''*1t plut pouf malntemr sa Irochoides, regardanl plus vers le bas;
'J JI-:;-..I" li 'r"..., une C)"phose les inférieures sont des surfaces planes,
regardant plus vers le haut. (D'après
Meyer.'

La poutre composite ostéomusculaire thoracique forme un
Fig. 14-22 -
ensemble sous tension à la manière d'un parapluie avec sa toile et ses baleines.
Fi g. 14-23 - La coupe en TB montre le contenant (en rouge) et le contenu (en
gris) thoraciques: grand pectoral (1 ), dentelé antérieur (2), trapèze (3), érecteurs
du rachis (4), intercostaux (5).
Plan nerveux
Le plan nerveux est représenté par la moelle. Dans son sac
dure-méri en, elle subit des mouvements en fonction des cou r-
bures vertébrales.
MOBILITÉS
• Mobilités analytiques
Mobilités vertébrales
Comme on le voit clan s le tableau 14-3, les amp litudes sagi t-
ta les sont légèrement plus fortes en bas, les front ales sont sen-
R tCIONS DU RACHIS • 481
siblement éga les partout, les rotations sont plus fortes en haut
(NB: inclinaison et rotati on sont chiffrées unilatéralement).
Mobilités costa-vertébrales
Chaque côte est mobile, par rapport au rachis, à deux niveaux
(costo-corporéal et costo-tran sversa ire), qui déterminent un axe
de mobilité. Celui-ci est plus frontal à la partie supérieure et
un peu plus sagittal à la partie inférieure (cf. fig. 13-19). Le
mouvement costal est donc davantage postéro-antérieur à la
partie haute, et plutôt dirigé sur les côtés à la partie basse.
L'ampliation est quantifiable par la prise des circonférences tho-
raciques aux niveaux ax illaire et xiphoïdien".
Mobilités costa-sternales
Structures mobiles
Trois structures sont mobiles, sous l' action du diaphragme et
des inspirateurs accessoires:
• Les côtes, avec leur triple courbure", forment un matériau à
mémoire remarquable, restituant l'énergie accumulée un temps
sur deux (fig. 14-24).
• Les cartilages, encore plus déformables que les côtes, sont blo-
qués dans les incisures du sternum; ils amplifient le jeu costal.
• Le sternum n'est pas mobile en lui-même, mais il suit les mou-
vements respiratoires des côtes, se trouvant ainsi soulevé lors de
l' inspiration (fig. 14-25). La fixité de cette union antérieure est
importante, elle permet à la déformation des côtes et surtout à
la torsion des cartilages costaux d'être stoppées au niveau ster-
nal, et donc de restituer cette énergie, à la manière de l'élastique
des petits avions, dont on tourne l' hélice, sans la relâcher
jusqu'au moment de l'envol (fig. 14-26).
Déformabilité de la ca e thoraci ue
La moitié inférieure de la cage thoracique est beaucoup plus
déformable du fait des côtes plus longues et moins incurvées,
des cartilages plus longs, des fausses côtes, puis des côtes flot-
tantes'·, et de l'ouverture, en avant, de l'angle infrasterna l
(fig. 14-27) (Poi ri er et Charpy, 1899).
• M obilités spécifiques
Elles ex istent en différents points à chaque secteur (i nterver-
tébra l, costo-vertébral, chondro-sternal, intercostal). Ce jeu est
à rech ercher de façon douce, non agressive, afin de pallier la
tendance à l'enroulement et à la rai deur apparaissant au cours
de la vie. L'entretien de ces micromobilités est ga rant de la
va leur proprioceptive des systèmes ligamentaires et muscula i-
res, ainsi que de la qualité de l'ampliation. Il doit être associé
aux manœuvres de massothérapie du thorax et peut être proposé
en auto-prise en charge sous forme d'exercices simples".
24. On parle parfois du niveau mamelonna ire, ce qui est peu judicieux
chez la femme.
25. Courbures d'enroulement (selon les faces), de cisaillemen t (se lon les
bords), de torsion (selon l'axc).
26 . On peut remarqu er la morphologie de cette zone chez la femme en
fin de grossesse: tout e la parti e antérieure est déjetée en ava nt.
27. Par exemple l'a uto-ma ssage loca lisé (couché sur le dos, en interca-
lant une ball e de tennis sur la zone visée).
 • (TTru

a. les chiffres cités par Martinez (1982) sont extraits de White (1969) pour 'a fl exion-extension et " inclinaison, et de Gregersen et lucas (1967) pour
la rotation. •

ne.- ""-~ -lr. rtSplftlrJOn lai fait mtervenir le moteur musculaire (roue excentrique). L'expiration non forcée (b) cst un retour passif (ressort). La faible coursc du
, :zl ~ ~1IJUe est compensée par la surface de sa section.
 R(CIONS ou RACHIS
• 483

,,
,, ,,
,, ,,
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, Fig. 14-25 - En fin d'expiration
, '.
',-----.. non forcée (a), Je sternum est
en position basse ; en
, inspiration (b), il s'élève grâce
, à l'élévation des côtes, et les
. .•
a b ,
~.
•y
~
cartilages costaw( subissent
" -' une torsion.
....!......

• Mobilités fonctionnelles
Respiration
C'est la plus spontanée des mobilités. Réduite mais perma-
nente, elle ne devient quantitativement importante que lors des
mouvements d'inspiration forcée et de retour expi rato ire forcé.
l'Îns iration
Elle prend en compte le fait que la cage thoracique a une
tendance naturelle à s'ouvrir, majorée par l'action des muscles Fig. 14-26 - La torsion des cartilages costaux accumule l'énergie inspiratoire
inspirateurs. pour la restituer à l'expiration, à la manière de l'élastique d'un avion jouet.

• Le diaphragme. C'est un muscle original, dont Dolto (1977)

disait:« Entre le premier cri et le dernier soupir, toute une
mythologie s'est élaborée autour de ce muscle singulier, tissé
comme un tapis volant pour orchestrer la ventilation aérienne
ou devenir alternativement une coupole rigide >. Son anatomie
exp lique son rôle d' inspirateur principal : en se contractant, il
abaisse surtout le centre phrénique et augmente ainsi le diamè-
tre vertical. /1 contribue aussi à augmenter les deux autres dia-
mètres périphériques (antéro-postérieur et transversal ), en
prenant appui sur le centre phrénique, une fois celui-ci stabi lisé
par la masse viscérale, et en tractant les côtes inférieures. Deux
raisons à cela: d'une part la forte ob liquité de ses fibres péri-
phériques (forte composante ascensionnelle), d'autre part le
mouvement de mobilisation des côtes se fait obligatoirement en
élévat ion et écartement'8 du fait de l'axe des articulations costo-
vertébrales (fig. 14-28).
• Les inspirateurs accessoires interviennent lors d' une inspira-
tion majorée ou en cas d' insuffisance respiratoire. Ce sont tous
les muscles qui prennent appui sur l'axe vertébral, le crâne, la
ceinture sca pulaire ou les humérus (élévateurs des côtes, sca lè-
nes, sterno-cléido-mastoïdi ens, pectoraux, dentelé antérieur) et
se terminent sur l'ensemble sterno-costal.

28. L'oubl i de ['asscl vÎsscmcn l du mouvement des côtes il la présence

de leurs arti cul ati ons postérieures co ndu it à une impossibilité de com-
prendre le méca ni sme du diaphragme. En effc!, un muscle ne pouvant
que ti rer, cl non pousser, il serait alors imposs ible au diaphragme d'écar- Fig. 14-27 - La partie inférieure du thorax est beaucoup plus déformable que
ter Ics (ÔI('5. la partie supérieure (écartement des côtes, cartilages longs, côtes flott,mtes J.
 • .cHIS ET rtn:

l'Upinltion
Dans la respiration courante, le mécanisme est passif, donc
...CifiW"Ï1'.... Le premier mécanisme est celui du parenchyme
,
pulmonaire, dont la tendance naturel 1e est la retra,cllon,. "__ Le
second est lié aux arcs costaux>", qui ont emmagasine de 1ener-
g;e lors de l' inspiration, grâce à leur déformation, et la restituent
ensuite. Lors d' une expiration forcée, des muscles complemen-
taires entrent en jeu: les abdominaux (qui refoulent le
é.aphragme en position haute), les muscles abaisseurs des côtes
(dentelé postéro-inférieur, carré des lombes).
Mobilité globale
Le rachis thoracique participe aux mouvements combinés des
ceintures. La mi-distance entre celles-ci se situe très grossière-
ment au niveau de T7-T8. Au cours de la marche, c'est le niveau
des changements de rotation entre le mouvement de giration
pelvienne, en rapport avec le déplacement des membres infé-
rieurs, et celui de la ceinture scapu laire, en rapport avec le
balancement des bras (fig. 14-29). La rotation en Tl est environ
de 5° d' un côté, cependant qu'elle est de 8° du côté opposé, au
niveau de L5 (Viel, 1989).

)9- On le voit dans les pneumothorax (traumatiques ou thérapeutiques),
où le poumon se rétrécit au niveau de son hile.
JO_la portion cartilagineuse est encore plus déformable que la côte.
De plus, l'extrémité antérieure des cartilages est taillée en double
biseau, répondant à l'angle dièdre des incisures costales du sternum, ce
"",i interdit totalement la rotation axiale à ce niveau. Il s'ensuit une élé-
,,~tion du sternum avec l'inspiration, ainsi qu'une torsion accrue de f'arc
cartilagineux. l 'ensemble facilite le retour passif.
a noter que le maximum de ventilation est obtenu par la mobilité
• Variations
Variations physiologiques
Elles sont principalement en rapport avec la morphologie et
la respiration ample. La vie quotidienne n'exige que peu de ven-
tilation (jeu diaphragmatique seul). La mobilité des côtes néces-
site une sursollicitation, à favoriser surtout durant la croissance
de l'enfant (notamm ent, chez la jeune fille, lorsqu' elle com-
mence de porter des soutiens-gorge"). Cette mobilité doit
ensuite être entretenue par un minimum d' étirements. Il est à
du thorax inférieur (Crépon et coll., 1997), partie la plus souple,
la plus mobile et la plus large.

Variations pathologiques
Elles s'expriment surtout par des restrictions, autrement dit
des raideurs. Elles sont inexorablement consécutives à l'âge,
mais aggravées par les insuffisances respiratoires et par des
déviations orthopédiques du rachis. Cela souligne l' importance
de joindre l'exercice respiratoire à éelui de réanimation du jeu
thoracique, au cours d' un travail manuel nommé « modelage » .

;r
Les atteintes du contenant et celles du contenu sont diverses.
Pour le premier, ce sont les troubles orthopédiques, qui tôt ou

~:~ ,,
,,
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" ) ,
,
tard réduisent l'ampliation: cyphoses, scolioses, thorax en
carène. Pour le second, ce sont les pathologies pulmonai res
(notamment celles liées au tabac), qui entraînent toutes une dimi-
nution progressive des mobilités du parenchyme, puis de son
enveloppe musculo-squelettique. Il peut y avoi r une
( c: C:' hypersollicitation costa le (appelée tirage) chez les insuffisants res-
piratoires, qui compensent l'amoindrissement du jeu diaphrag-
fi;. 14-28 - l 'obliquité de l'axe de mobilité costo-vertébrale la), et la forte matique par l'action des muscles inspirateurs accessoires.
obIitprté de5 fibres latérales du diaphragme lb), font que les côtes s'écartent en L' aspect comportemental, enfin, peut jouer un rôle impor-
mime temps qu'elles s'élèvent le : partie haute, c' : partie moyenne, tant: certaines personnes ont tendance à garder le thora x fi gé,
c'" , partie basse).

31. l e port de soutien-gorge est à surveiller chez la pelile fille: elle peul
souhaiter ce vêtement par m imétisme maternel, mais, du fai t du peu de
volume de sa poitrine, être amenée à trop le serrer. Les sous-vêtements
modernes, éla stiques, ont cet inconvénient majeur de coller à la peau
et de ~oumett;.e u,n ;eun e tho rax à un e press io n légère mai s permanente,
ce qUI est preJudiCiabl e. 11 faut donc s'assurer d ' un e bo nn e adéqu ation
entre les nécess ités et leurs effets seco ndaires éve nt uels. Chez la femme,
un ma~quag~ de la peau ~ n fin de j ourn ée est signe d' un trop fort serrage.
De meme, Il faut surve iller le porI d'a rmatures qui plaquent trop les
ti ssus et veill er au phénomène des fOrles po itri nes, qui peuve nt modifier
f,," ' 1'J -Lt rkwf,.tlOO de"
la ,statique thoracique et nuire à l'équilibre tant rachidien que pu lmo-
~mt.t'- ~..~-- ~WI d'une zone naire. l es aménagement s de la lingeri e perm eltent des sol utions (notam-
. - ",. - '''fJi'fd dP T700 de TB. ment le fai t de va ri er les systèmes de bretelles et d'accrochage).
 R tCIONS DU RACHIS • 485

soit dans une volonté d' afficher une certaine all ure (torse
bombé, ou, inversement, torse rentré), soit par une pauvreté ges-
tuelle qui les fait agir de façon monolithique au niveau du tronc.
Il est intéressant de réaliser que, tel un ressort que l'on com-
prime, la mobilité thoracique gagne à être travaillée à partir de sol-
licitations en expi ration, celle-ci appelant l'inspiration
réactionnelle, facile à va loriser ensuite grâce à des positions et des
prises adéquates.
POUR CONCLURE
Le rachis thoracique est réputé peu mobile. L'entretien fonc-
tionnel de toutes les mobilités (qualitatif) et les étirements en
amplitude (quantitatif) sont des éléments majeurs de la réédu-
cation de cette zone et doivent intégrer la respiration.
un seul ni veau ou à deux]]), de leur importance (tassement
minime, ou effondrement d' une vertèbre), de l'association
d'autres désordres (pneumothorax, attei ntes musculaires, etc.).
• Les déviations orthopédiques désorgani sent l'édifice th oraci-
que, réputé stable. Elles créent un cercle vicieux dans lequel les
déviations rompent l'équilibre de stabilité, ce qui conduit à des
déformations, qui aggravent la déstabilisation, et ainsi de suite.
• Les hypersollicitations articu laires fatiguent les structures de
contrôle, qui sont alors de moins en moins opérationnelles, tant
par excès de jeu articulaire que par désorganisation
proprioceptive.
POUR CONCLURE

La stabilité est la caractéristique dominante du rachis thoraci-

que. L'âge peut conduire à une immobilité croissante et à une
STABILITÉ augmentation de courbure. Il faut retarder ces effets le plus
possible en valorisant la fonction respiratoire, pour la première,
• Dans les trois plans de l'espace et en travaillant le maintien postural, pour la seconde.

Sur le plan ostéoarticulaire, elle est déjà inhérente à la pré-

sence des côtes. Sur le plan musculaire, la région thoracique est
stabi li sée par l' étalement postérieur des érecteurs du rachis, par
l'entrecroisement des gra ndes directions de fibres mu scu laires:
que ce soit au niveau des intercostaux (obliquités inverses), ou
des muscles plus larges tels que le trapèze et le rhomboïde (ob li-
quités inverses) (Oda et coll., 1996). 33. Ce qui réalise un • volet costa l l, avec respiration paradoxale : le
segment compris entre les deux traits de fracture est indépendant: il est
aspiré par l' inspiration, et refoulé par l' expiration - il bouge donc en
• Sur le plan du caisson thoracique sens inverse de la ph ysiologie des côtes.
Listabilité est liée à l' inspiration, qui tend la paroi thoracique.

• Le sternum
Le sternum est un point fort dans la stabi lité costale, en unis-
sa nt la convergence des cartilages costaux. Il se présente comme
un " bouclier » , soulevé lors de l'inspiration. Ce rôl e est utilisé
dans les appuis antérieurs, notamment pour certa ins outils" .

• Variations de la stabilité
Variations physiologiques
La variation constante est celle de la respiration. Les positions
de travail jouent éga lement un rôle dans la mesure où l'axialité
du segment thoracique se prête davantage à une bonne stabi lité,
monolilhique, alors qu' une position différente (en flexion, rota-
tion ou inclinaison) ne peut qu 'avoir recours à un maintien mus-
culaire plus coûteux.

Variations pathologiques
Il s'agit des instabi lités. Elles sont de différents ordres:
• L'a bsence de lutte antigravitaire se traduit par un glissement
inverse des compartiments thoracique el lombal, augmenlant les
courbures (fig. 14-30).
• Les traumatismes affectent la stabilité en fonction de leur
loca li sat ion (coq" vert ébral, ex trémité d' un processus, cô te - à Fig. 1~·3 0 - La pesanteur tend à
fa ire glisser le thorax vers l'arrière et
l'abdomen vers l'avant, comme
32. Il ex iste des perce uses profess ionnell es utilisant l'appui sur le sternum . deux triangles superposés.
 • ,OtIS ET mE
C NITS
• Éléments en jeu
Sur le plan local
le degré de dureté Vickers des vertèbres thoraciques est infé-
rieur il celui des autres vertèbres, ce qui laisse à penser que les
côtes jouent un rôle de répartiteur de contraintes.
SUT le plan régional
l'axe vertébral se déporte vers l'arrière, faisant apparaître un
bras de levier plus grand pour la ligne gravita ire, et ce d'autant
plus que la situation inclinée est fréquente. On repr~nte ainsi
parfois la balance vertébrale en comparant le rachiS a une grue
Id fig. 14-39). Cette image, si elle est acceptable dans le cadre
d'une présentation vulgarisée des phénomènes, à destination du
grand public, ne correspond néanmoins pas à la réalité mécani-
que. En effeL elle occulte la présence du caisson thoracique et
le fait que les efforts sont souvent effectués en position penchée
(plus ou moins en apnée).
• Variations physiologiques
Ce sont les modifications de rapports osseux au cours des
mouvements ou positions. Au niveau thoracique moyen, on
observe les répartitions suivantes.
En rectitude rachidienne
la répartition se fait, schématiquement à 80 % (essentielle-
ment en pression) sur le corps, et 10 % sur chaque PAP" (avec
une composante de glissement postérieur).
En cas de flexion
la transmission corporéale fait apparaître une composante de
glissement antérieur, ce qui sollicite une participation équilibra-
trice du caisson thoracique. la transmission au niveau des PAP
tend à se réduire à une compression pure (cf. fig. 13-54).
l4. Chiffres de Vanneuville et coll. (1980) au niveau de T6-T7.
JI. . . . ·n -[;1f.u4J/enuneposltion
..y'.""+-!.i f"NJf'AJ neutIeesl vire
!-~h p ~PWtI" de rétablir
#'. ~'i"A,...,-;rtP
• Variations pathologiques
Elles sont liées à toutes les situations s'écartant des normes
physiologiques.
Les variations de courbure
Ce sont notamment le redressement et, surtout, l'a ugmenta-
tion de courbure. Celle-ci est inexorable avec l'âge (camptocor-
mie). Il faut mentionner aussi les efforts faits dans des positions
non favorables (fig. 14-31), qui soumettent le rachis à des
contraintes anormales.
Les désaxations orthopédiques
Elle portent variablement à conséquence selon le type de
déformation. Dans les scolioses, les désaxations rompent l'équi-
libre rachidien et créent des zones de faiblesse face aux
contraintes: par blocage en fermeture du côté concavitaire, par
distension du côté convexitaire, et par perte de l'élasticité cos-
tale de façon générale.
Les dystonies
Elles associent contractures et hypoextensibilité, voire fibrose
de certaines fibres musculaires, provoquant une désadaptation
musculaire.
Les retentissements de la sphére respiratoire
Ils correspondent aux attitudes liées aux pathologies : thorax
en carène de l'emphysémateux, thora x ramassé de l'asthmati-
que, thorax figé du bronchiteu x ch roniqu e, thorax en expansion
du côté de la lésion chez le thoraqué, etc. Toutes ces attitudes
figent le comportement vertébro-costal, le privent du rôl e amor-
tisseur et d'a llégement du caisson thoracique, neutralisent les
adaptations musculaires, et majorent les contraintes au niveau
rachidien.
POUR CONCLURE
La fixité thoracique n'est pas synonyme d'invulnérabilité: les
côtes sont fragiles et les capacités vertébrales limitées. Le cais-
son pneumatique thoracique est fortement impliqué dans
l'absorption des contraintes. Sa mise en jeu est conditionnée par
le respect de la qualité du maintien et des synchronisations avec
les régions voisines.
______________.1-.- e H",e,."
La colonne thoracique est réputée peu mobile, prisonnière du
carcan costal. Elle doit rester en harmonie de mobilité avec la
fonction respiratoire, et il est nécessaire de la travailler par le
contenant et le contenu simultanément. 1\ faut, de ce fait, se
garder de n'aborder que la partie postérieure, sous prétexte
que c'est la localisation de la colonne. La partie antérieure, rela-
tivement simple, n'est pas d'un abord facile du fait d'une ana-
tomie de surface assez dépouillée chez l'homme, et en partie
occupée par les seins chez la femme .
 R~GIONS ou RACHIS • 487

RACHIS LOMBAL

BASE DE RÉFLEXION

La portion lombale du rachis occupe une place importante

dans les préoccupations thérapeutiques, puisque les lombalgies
représentent une part considérable des doléances rhum atolo-
giques.

• Situation et limites
Le rachis lombal est le plus inférieur du rachis mobile. Il cor-
respond à la région que le gra nd public appelle « les reins ' .

• Caractéristiques essentielles
• C'est une région assez courte.
• C'est une jonction mobile entre deux parties moi ns mobi les
(thorax et bloc pelvien).
• Il est libre, mais encaissé entre les dernières côtes, en haut,
et les ai les iliaques des os coxaux, en bas.
• C'est une zone massive (grosses vertèbres, masses muscula i-
res compactes) (Runge, 1987).
• Il est en rapport avec le ventre, ou, plus exactement, avec les
deux parti es du ventre. En effet, le ra chis lombal occupe une
position assez centrale au niveau de la taille. Il existe un ventre
antéro-Iatéral gauche et un ventre antéro-Iatéral droit. Le rachi s
est donc bien encad ré (fig. 14-32).
• Il représente un investissement psychologique qui lui est pro-
pre, avec deux ca ra ctéristiques apparemment opposées: Fig. t 4-32 - Le rachis lombal (en U ) est encadré par des masses musculaires
et par les viscères antér()..latéraux droits et antéro-Iatéraux gauches (a). À noter
- La taille, évocatri ce de finesse" , de flexibilité'·. Ce (res)ser- que la partie antérieure du rachis est au milieu de la région lombo-abdominale.
rement est aussi indicateur de maintien: c'étai t le rôle des Muscle droit (1), oblique intérieur (2), oblique extérieur (3), transverse (4), carré
corsets, autrefois (cf. fig. 13-53). C'est le rô le de la poutre des lombes (5), grand dorsal (6), érecteurs du rachis (7), psoas (8). Caricature
composite rachidienne aidée du plaquage aponévrotique, montrant un rachis lombal stabilisé par une poche bilobée (b).
nulle part aussi puissant qu'à ce niveau.
- La force : cet aspect découle de ce qui vient d'être dit. Le
langage populaire traduit cela : « casser les pieds (ou les
orei lles) » à quelqu'un n'est pas très méchant, mais lui « cas-
ser les rein s » est plus que méchant: c'est la volonté de le
réduire à l' impuissance. Les psychanalystes rapproc hent ce la soulager en cas de douleurs (Thoumie, 1997; Thoumie et
sentiment d' impuissance de l'impossibi lité, en cas de dou- col l., 1998).
leurs lombales, de pouvoir assumer les mouvements du coït.
• Fréquence des pathologies
• Vocation fonctionnelle Le spectre des pathologies est étendu, tant par le nombre que
Bien que la vi sion popu laire privilégie souvent la mobi lité par la diversité, elles degrés de gravité possibles (entre les plain-
(<< danse du ventre '), la dominante est avant tout la stabi lité"- tes minimales el les alteinles graves avec retentissements neu-
Les ceintures cie mai ntien ont en tout temps été utilisées pour rologiques).
seconder celle région fa ce aux vi ciss itudes des effort s, voire pour
Rhumatologie
Le professeur de Sèze disait: • Tout le monde a eu, a, ou aura
35. Le mot latin ta/ea désigne une bouture, la petit e parti e d' une plante,
que l'on l<l ille. mal aux reins un jour •. C'esl dire la fréquence considérable des
36. D 'où la da ngereuse volonté te d'assoupli ssement » de cett e zo ne, en lomba lgies, engendrées par le surmenage el surtou t le malme-
essayant, par exempl e, de forcer jusqu' à toucher le so l avec les mains. nage de celte zone (d'où les efforts de prophylaxi e). Certaines
37. La mobilité es t surtout exploitée pM les caxa-fémorales, qu i mettent
en jeu le massif pelvien, la co lo nne lomba le ne fai sant qu'amortir cette maladies rhumalismal es s'y développent plus particulièrement,
mobili té il la bd~l' du ra( his. comme la pelvi spondylite rhumatismal e (PSR).
 • .cNS fT TtTE

gies (cruralgies), les méralgies (nerf cutané latéral de la cuisse),

ou le syndrome de la queue de cheval. Les atteintes peuvent
être sévères et entraîner des troubles paralytiques.

Orthopédie
,

")'"
Les troubles les plus fréquents sont les exagérations de la
concavité physiologique (lordose). Les redressements de cour-
,'-t'
",. " a bure sont plus rares; la coexistence d'une cassure basse et d'une
,, cyphose thoraco-Iombale est assez courante".
,,
,, Traumatologie
,, Les tassements vertébraux sont plus fréquents au niveau tho-

" ,,
, .. raco-Iombal (cf. La charnière thoraco-Iombale, p. 520).

RAPPELS ANATOMIQUES

• Sur le plan morphostatique

Cambrure
La cambrure'" est représentée par sa flèche et son étendue.
La cambrure est équilibrée si la projection de L1 se fait en regard
du plateau sacral (si elle se projette en arrière, on parle d'indice
de renversement de L1) (Roussouly et coll., 2003) (fig. 14-33).

fi&. 14-33 - Le cliché radiologique du rachis lamOOI permet de nOier l'angle de
bdose la), l'angle Iombo-5acral (130' à 140"J, l'inclinaison du plateau sacral
4O"J, la /lèche Iombale ln, qui est environ le 1/5 de l'arc entre LI et L5, et
rondiœ de l'aplomb de LI Ise projetan~ normalemen~ sur le plateau sacra/).
Rapport lombo-abdominal
Il est incontournable. Il associe la mécanique d'un segment
polyarticulé à celle d'un caisson hydropneumatique. La mécon-
naissance de cette réalité amène des partis pris regrettables sur
les conduites à tenir". S'intéressant à l'un ou l'autre de ces deux
aspects, on oublie que ce sont les deux facettes d'une même
« médaille. reposant sur un socle m~bile : le bassin. C'est à ce
niveau que l'analyse doit débuter (Schultz et coll., 1982). La
vocation statique du bassin, comme réceptacle du ventre
(fig. 14-34), est souvent la seule prise en compte: c'est oublier
sa vocation dynamique (cf. fig. 13-16).

Résonance viscérale
La résonance viscérale de cette région est à mentionner. Pour
les Anciens (et la tradition japonaise). elle renfermait l'âme du
ventre ; les augures de jadis lisaient les présages dans les
entrailles". Inversement, les pathologies rénales, digestives ou
~ 14-34 - Un bassin à ovariennes ont des répercussions à type de lombalgies.
..,....", de vase, dans l'art
BntJSh Museum).
39. les anomalies transitionnelles de la jonction lombo-sacrale et les
spondylolisthésis renvoient à cette charnière (cf. la charn ière lombo-
sacrale, p. 525).
40. Le terme de « cambrure » est d'ordre morphologique. Celui de « lor-
dose » est, théoriquement, réservé à la pathologie (l'hyperlordose étant
une monstruosité). les habitudes consacrent cependant le terme de
heurologie c lordose physiologique . pour désigner la ca mbrure lombale, mais il
faut éviter les excès et réserver le terme d'hyperlordose aux cas mo ns-
~ r~~ions neurologiques à type de radicu lalgies sont tru eux.
'W ~ 1:'>. Ce ~t, par exemple, les sciatiques", les fémoral- 41 . Pour certains la lordose est due à un ventre trop en ava nt, car démus-
elé; pour d'autres le relâchement des abdomin aux est dû à une lordose
trop marquée.
42. l e monde moderne, lui, va lori se le cérébral, la tête: même chez les
!/.. V'''~~ ~ " névralgie » dans le cas d'une pathologie Japonais, le suicide d'une balle dans la tête est devenu plu s courant que
r; .,.,..tw: , .. '~ le seppuku (har.-kiri).
 RtCIONS ou RACHIS
• 489

Représentation m entale
La représentation mentale de la cambrure est en rapport avec
la notion de « taille >, qui valorise les reliefs sus- et sous-jacents,
la poitrine et les hanches, ce qui forme le triptyque incontour-
nable des mensurations féminines. L'expression « taille de
guêpe'] • est, à ce titre, révélatrice (fig. 14-35). La cambrure est
ainsi perçue comme un caractère sexuel secondaire: toute exa-
gération dévirilise un homme, et, au contraire, rend une femme
plus attrayante, ce que ne manquent pas de souligner les images
de postures féminines" (fig. 14-36). À l' inverse, l' absence de
cambrure rapproche davantage d'une allure simiesque ou lour-
daude, plus marquée dans les caricatures masculines
(fig. 14-37).

Ceinture
C'est une image voisine de la taille. Ce resserrement, que
Dolto appelait « le cou du bassin " est une zone enjolivée par Fig. 14-35 - La • taille de guêpe, et ses répercussions sur les viscères.
des ceintures, chaînes, avec beaucoup de variété tant chez
l'homme que chez la femme. C'est une zone qui reflète un peu
la puissance de l'individu: « se mettre la ceinture . est une pri-
vation qui coûte, la « ceinture dorée . est synonyme de richesse
et « ceinturer» quelqu ' un le réduit à l' impuissance.

Milieu du corps
Il s'agit presque d'un paradoxe (fig. 14-38). Prenons un gros
segment telle que la cuisse: sa section montre celle du plus gros
os du corps, le fémur. Au niveau lombo-abdominal, une coupe
qui passerait électivement par le disque L2-L3 ne couperait que
des liiscères, des nappes musculaires et pas d'os! Cela montre
que le rachis n'est pas une simple grue, et que l'abdomen est
une zone mécaniquement primordiale (fig. 14-39).

• Sur le plan ostéoarticulaire

o Les vertèbres sont les plus massives (Semaan et coll., 2001) .
o Les PAP sont des trochoïdes, avec une grande variabilité de
morphologie: les surfaces concordent rarement" (Viel, 1989 ;
Sharma et coll., 1995; Van Schaik et coll., 1999). Fig. 14-36 - Les photos de charme mettent volontiers l'accent sur la cambrure
féminine, révélatrice du volume sous-jacent.
o Les disques intervertébraux (DIV) sont plus hauts" (indice dis-
cal élevé: rapport de hauteur OIVlcorps = 1/5), ce qui favorise
la mobilité (Ohenin, 1990 ; Mayoux-Benhamou et Revel, 1994).
o L'isthme de l' arc postérieur est visible su r un cliché radiolo-
gique de trois quarts (image dite du « petit chien . ) (fig. 14-40).
Une rupture (lyse isthmique) provoque une libération de l'arc
postérieur conduisant à l' instabilité et au spondylolisthésis.

43. L'étranglement des viscères e l le refoulement du diaphragme dus au

pori du co rset. explique la fréqu ence des malaises, en certa ines épo·
ques, chez les femmes de la haute société, et la nécessité qu'il y avait
alors de leur faire respirer des « sels » pour les faire reven ir à elles.
44 . Le poète el chanteu r Georges Brassens célébrait la ca mbrure en ces Fig. 14-37 - Extrait d'une bande
termCIi : « Votre dos perd 50n nom avec tant de grâce, qu'on ne peut dessinée des années 1970, ce dessin
s'empêcher de lui donner raison ». donne à voir l'aspect simiesque que
45. Elles sonl variables d'un étage à l'a utre, mais aussi entre les côtés
confère l'absence de cambrure
droit ct ga uche, el même au sei n d'un même interli gne: les su rfa ces
so nt curvi lignes, ou angulcuses, ou planes. Fick ( 1911) di sa it déj à que
lombaire, impression ici accentuée
c'était des • arti culations branlantes imprévisib les, chez lesquelles par la petitesse du crâne par rapport
l'Imprécision de leur co nstitution est érigée en principc ' . à la face, et l'attitude fléchie des
46 leur innervallon .1 été étudi ée par M cMarlh y ( 1998). membres in férieurs.
 • .cHIS ET mE

~ 1.t-38 - Le paradoxe: une seclion du Irone

pz;sanI. par exemple, par le disque U-U (3), ne
"""'" aucun as : toute la section esl formée de
porties molles (a)_Dans le pott de charge (b), c'eslle
mou I I) qui potte le dur (1). b

• Rapports des os entre eux

Angle de lordose
Il est délimité par le prolongement des plateaux vertébraux
les plus inclinés". La cambrure peut ne pas être répartie sur
l'ensemble des cinq vertèbres, il faut préciser sa localisation
(5hirazi-Adl, 1994). À angle égal, une plus faible répartition tra-
duit un plus grand pincement des disques concernés
(cf. fig. 14-33 et 13-21).

Flèche lombale
a
C'est la distance entre le point le plus concave de la courbure
~ 1.t-39 - Le rachis lombal ne peul pas êlre comparé il une grue (a), car il et la corde qui la sous-tend (elle est généralement égale au 1/5
pmage ses contraintes avec l'abdomen (b), qui forme un caisson peu de la corde) (cf. fig. 14-33).
CXJrIf"'5Sibie.
Indice de renversement
Il est représenté par la verticale abaissée de l'angle postéro-
supéri eu r de LI. Cette ligne passe normalement par le plateau
sacral (corps de 51). On parle d'indice de renversement
lorsqu'elle passe en arrière.
2
Angle lombo -sacral
Il est formé par l'intersection de l' axe de L5 avec celui de 51
(en prolongeant la face antérieure des corps vertébraux), d' une
valeur moyenne de 130° à 140°.

• Sur le plan musculaire

• Les muscles sont répartis en profonds et superficiels (nappe).
• Les muscles profonds sont pl aqués autour du rac hi s ; ce sont
les deux psoas, et la parti e caudale des érecteurs.
s
• Les érecteurs du ra chis sont peu différenciés. Leur parti e ca u-
dale forme ce que l'on appelle auss i la masse commune .
:fi. ~ f .. . " , . rtllllrJlogJque du r petit chien J. PAP supérieur (1),
~ok (P/MWS IIdlliverse 131, isthme (co llier du chien) (4), PAP
"-"..;r ; V"~ Ipf'tl1JX 16i. 47. Généralement: pl ateau supéri eu r de LI e l supérieur de S'l .

• Les muscles postérieurs sont à forte dominante aponévroti-
que, ce qui est un gage de stabilité puissante et économique.
• Ils sont fortement engainés : situés entre la concavi té
osseuse'B, la forte aponévrose lombo-sacrale et la charnière
aponévrotique du grand dorsal avec les abdominaux (Paturet,
1951 ; Kaigle et coll., 1998) (fig. 14-41 ).
• Ils présentent un entrecroisement de fibres, prolongeant ainsi
le ca nnage abdominal en arrière" (Stokes et Gardner-Morse,
1999).
• Tissus de recouvrement
L'épais matelassage cellulo-graisseux de cette région, et la
peau épaisse et adhérente qui la recouvre, ont deux incidences
pratiques.
Sur le plan palpatoire
Cette épaisseur, d'environ 4 cm, est variable selon les sujets,
ce qui remet en cause certai nes convictions palpatoires quant
aux éléments profonds (Rausch, 1990).
Sur le plan de la stabilité régionale
Cela met l'accent sur la cohérence entre les capacités ostéoar-
ticulaires relativement limitées, la densité et la structuration de
l'a rsenal aponévrotique, et la relative fixité des téguments'O (Lee
et Liversidge, 1994).
• Éléments de passage
Cela concerne surtout les éléments intrarachidiens, identi-
ques à ceux des autres étages à ceci près que la moelle s'arrête
à L2 , prolongée ensuite par la queue de cheval (De Perretti et
coll., 1989 ; Revel, 1989).
MOBILITÉS
• Mobilités analytiques
Flexion-extension
Mouvement
C'est un jeu très sollicité par les mouvemen ts d'anté- et de
rétroversion du bassin. Les va leurs se répartissent sur les ci nq
arthron s (Pearcy et Hindle, 1989), mais les deux derniers inter-
lignes sont les plus mobiles, alors qu 'on a longtemps cru que
c'était l' inverse. Ces derni ers totalisent 50 % de la mobilité lom-
baie (Gonon et co ll., 1984 ; Neiger et coll., 1987; Kanyama et
co ll., 1996). Le dernier interli gne est le plus mobil e (Harada et
co ll. , 2000). Cela sou ligne le contrôle du ligament ilio-Iombaire
(Le Roux et Desmarets, 1992), qui empêche le glissement anté-
48. Process us transverse, épineux et lame.
49. Les érect eurs ont plusieurs ob liquités, les ca rrés des lombes asso-
ci ent troi s dircuions de fibres, la partie postérieure des obliques cl du
tran sverse assoc ie ces différentes direc ti ons.
50. Cela relati vise l' intérêt des tec hn iques des plis tirés, reflets du mythe
du rcg.-1 in de souplesse à tout pri x, mai s ne correspond à au cun fo nde-
ment. À ne pas confo ndre avec les mJnœuvres spéc ifiques il certa ines
rétractions c. icatri c iell es ou à des indurations pathologiques, ni avec les
manœuvres pri vil('gi.ln t l'effet rérl exothérapiqu e (trait tiré).
R (CIONS ou RACHIS • 491
4
5
6
8
ant
Liat
Il 10 9
Fig. 14-41 - Charnière aponévrotique lombaire. Vertèbre lombale /1), carré des
lombes (2), (a,cia transversalis (3), transverse (4), oblique intérieur (5), oblique
extérieur (6), grand dorsal (7), charnière aponévrotique (8), DPI (9), aponévrose
du grand dorsal (ID), érecteurs du rachis (II).
rieur de L5, sans gêner son pivotement sagitta l (Mette et
Demiautte, 1996). D'autre part, dans les discopathies L5-S1 et
les sacra lisations de LS, il faut penser que c'est une pièce impor-
tante de la mobilité qui fait alors défaut, et cela doit inciter à ne
pas surcharger le travail des autres arthrons (Burton, 1986). Par
ailleurs, Van Herp et coll. (2000) mentionnent que les femmes
ont davantage d'extension lombale (80 % de plus). Il est à noter
que la flexion démarre crânialement, alors que l'extension
démarre caudalement.
Moteurs
• Flexion. En station érigée, c'est la pesanteur qui agit et les
muscles extenseurs qui freinent le mouvement. En couché dor-
sa l, ce sont les abdominaux qui agissent.
• Extension. Quelle que soit la position de départ, érigée" ou
à plat ventre, les moteurs sont les érecteurs du rachis. L'état de
ces muscles diffère entre le sujet sain et le lombalgique, chez
qui l'on voit s'atrophier les fibres de type 1 et augmenter celles
de types lib et II c (Kerkour, 2001). avec une perte de force et
une activité électrique de protect ion (contracture) (Trudelle,
2001 ), se traduisant par le signe du piétinement" .
Inclinaisons ou flexions latérales
Mouvement
Elles intègrent une rotation automatique (visible sur cliché
radiologique de fa ce), se faisant du côté de la convexité (cf. infra:
Rotations) (cf. fig. 13-31 ). Cela a été contrôlé expérimentalement,
51. En provoquant une augmentati on de ca mbrure. le déport du bu ste
en arri ère so llic ite le trava il excentrique des mu scles antérÎ eurs (don! les
fibres supérieures du psoas).
52. l orsqu'un sujet sa in marc he sur pl ace, ses mu scles érecteurs se
contractent et sc décontractent alternativement d'un côté el de l'autre.
Chez le lomba lgique, ils restent en contra ction durant tout le test.
 • .cHIS fT TtU

disques fragiles. Cela est dû à la situation postérieure de l'axe

\ l .. Roux el Desmarets, 1994)", et contredit les lois ostéo-
0
pothÎl~5 dl> Fryette (1954). les inclinaisons latérales sont assez
modeste;. et. compte tenu du relatif enserrement des parties supé-
neure el iniérieure, c'est surtout la partie moyenne qui offre le
d'amplitude (Russel el coll., 1993 ; Okawa et coll., 1998).
Moteurs
En position érigée, c'est la pesanteur qui agit, sous contrôle
centrique œs antagonistes. Dans les autres cas, ce sont tous
les muscles homolatéraux, à commencer par le carré de lombes.
Rotations
Mouvement
les rotations s'évaluent globalement entre 15° et 20° entre
les extrêmes (Vanneuville et coll. 1980); elles sont plus fortes
à la partie inférieure (Pearcy et Tibrewal, 1984). Ce constat est
surprenant puisque la rotation a longtemps été considérée
comme l'apanage de la chamière thoraco-Iombale, alors qu'elle
y est. au contraire, beaucoup plus fa ible qu'au niveau lombal
bas (Barthes et coll., 1999 ; lee et coll., 2002 ). les rotations ne
sont pas pures, pour deux raisons (Rice et coll., 2002) :
, Elles intègrent une inclinaison lalérale simultanée en raison
dl> la conformation cunéiforme des disques: leur partie anté-
rieure, plus haute, s'échappe controlatéralement à la rotation,
pour être moins comprimée.
, Elles créent un cisaillemenl au niveau discal, et sont de ce
fait contre-indiquées en amplitude extrême, notamment sur des
du mouvement. Cet axe a été placé différemment selon les
auteurs: Dolto le plaçait au centre d'un cercle qui englobe les
PAP, ce qui est inexact. Kapandji en situait un au centre d'u n
cercle propre à chaque PAP, ce qui plus exact mais reste très
théorique, puisque la morpho logie de ces facettes est très va ri a-
ble (Putz, 1985). Vann euvi lle et col l. (1980) o nt mis en évidence
un double ensemble de ClR, comp létant la représentation de
Kapandji (1980), confirmée par Yoshioka et coll. (1990)
(cf. fig. 13-32).
Moteurs
Ce sont les fibres obliques de la muscu lature environnante,
principalement des obliques abdominaux (Quint et coll., 1998).
le rôle du psoas a souvent été évoqué: pour certains il serait
légèrement rotateur controlatéral , pour d'autres il est rotateur
neutre" (Aaron et Gillot, 1962 ). Il semble qu' il n' ait pas un rôle
dynamique très important en ce sens, sur un rachis normal" . En
effet, ses deux plans, transversaire et corporéal, ont des actions
inverses, qui s'équilibrent. l e muscle aurait ai nsi davantage un
rô le anlirolaloire stabilisal eur (Santaguida et M cG ill , 1995).
Récapitulatif
Voir tableau 14-4.
(NB: inclinaison et rotation sont chiffrées unilatéralement.)

53 . Normalement et radiologiquement, les pédicules se projettent symé-

tnquement de part et d'autre de la ligne médiane. La rotation est visible 54. Le plan corporéal serait Ié&èrement rotateur homolatéral et le plan
par le déplacement du pédicule homolatéral vers l'axe médian. L'éven· transversalre rotateur controlateral, SOit Lu. ensemble neutre de stabilité.
tuelle déviation est mesurable. 55. l e problème reste posé pour un rachis scoliotique.

TABLEAU 14·4

. . -----------_._"-,.~_.~._~ ..... ---

. ~. ----_.------------~
Niveau

Ll-U
,.. ..
Flexion-extension

.J 3"
Inclinaison

1
l'
Rotation

l2-l3 12" ,. - 4' 1 l'

l.3-t4 .U" .:' .. , S- l,S'
L4-l.5 15- j 3,5· 1
l ,S'
LS-Sl 18 "". 2' 3'
1
TOTAl. : 69' 17,5' 8'
Soit environ : 70' 15°_20° 5°.10°

Caltaing et Santini 90' 20' 10'

( S6G)

~ (l 982J SO' 20' 8'

Il....,.....,,,,, 11 982) 83' 20 à 30' 9'
~.JIÇf<:l,f (lgeOJ 70' 25' S'

,. ..~ C#- V..,"t1nf"7 et de Kapandl' pou r la fl exion-extensl'on sont ex traIts de Tan z (1953 ).
 R (CIONS ou RACHIS • 493

• Mobilités spécifiques V ARIATIONS DES MOBILITÉS

Elles sont utilisées, en technologie, pour agi r sur le plan angu-
• Variations physiologiques
laire et/ou de glissement", notamment lorsqu' un arthron n'est
plus fo nct ionnel et que ses voisins sont sursollici tés (Kulig et Placement pelvien
co ll., 2004). La mobilisation spécifique tend à harmoniser la par- la mobilité dépend d' une part du placement pelvien initial
ti cipation de chaque étage. (fig. 14-42 et cf. fi g. 13-48). la station debout place le ra chis en
ca mbrure physiologique (l'a ngle entre la ligne reliant les incisu-
• Mobilité fonctionnelle res sciatiques et l' horizontale est cie 95°), la position assise le
place en flexion (l 'a ngle précédent passe à 55°), ce qui veut
Elle constitue une mobilité d'absorption des coxo-fémorales.
qu'avec une flexion à angle droit, près de la moitié de l'a mpli-
C'est ce qui détermin e le complexe lombo-pelvi-fémoral" . En tude soit lombaleoo .
reva nche, il faut se rappeler que certains qualifient cette mobi-
lité d'« anarchique " en raison des surprises qu'elle réserve par- Age et morphologie
fois (Takayanagi et coll., 2001 ). D ' une part, il peut exister un La mobilité est d'autre part influencée par l'âge et la morpho-
étage raide à côté d' un laxe, sans qu'il soit question de patho- logie (Nachemson et coll., 1979). les amplitudes accusent une
logi e. D 'autre part, la logique est parfois mise à mal : Neiger diminution de l'ordre de 30 % après la cinquantaine (Sullivan
(1987) a montré, sur clichés radiographiques, qu ' une rétrover- et coll., 1994). l e type morphologique montre qu'un bréviligne
sion du bassin, effectuée par des sujets sains en position assise, ventripotent est moins mobile qu' un sujet de même âge longi-
ouvrait normalement les disques à la partie postérieure, mais ligne, mince et laxe (Hindle et coll., 1990).
que chez certains sujets le mouvement entraînait, simultané-
• Variations pathologiques
ment, le pincement postérieur d' un disque, ce qui est surpre-
nant. Les raideurs
Enfin, il faut réserver une place de choix à l'entité pelvienne. Ce sont cles variation s quantitatives et les plus fréquentes
Dolto aurait voulu dénommer le bassin « scaphos " du fait de parmi celles-ci. Elles peuvent être liées à une restriction généti-
son comportement « chaloupé . dans les trois plans de l'espace, que (sacralisation de l5) ou acquise (abolition des qualités dyna-
qui le fait tanguer, rou ler et virer comme un bateau (et ce mieux miques d' un arthron après affaissement discal, ou simplement
que l'.articulation subta laire pour laquelle on utilise classique- port d' un lombostat ou d' une ceinture de maintien) (Miyamoto
ment ces termes) (Chansirinukor et coll., 2001 ). et coll., 1999), ou être consécutives à une pathologie traumati-
que (cal exubérant) ou rhumatismale (pelvispondylite rhumatis-
Cela est observable au cours de la marche (cf. La marche,
fig. 4-40 à 4-44) (perret et co ll ., 2001 ) :
• Frontalem ent. C'est le mouvement le plus visible. l 'appui 60. Cela explique la capaci té de suppléance en cas d'arthrodèse de
hanche.
monopodal transitoire impose une légère transl at ion homolaté-
raie du bassi n" . Cela s'accompagne d' une chute de l' hémibas-
si n controlatéral, mouvement d' autant plus visible que la
marche est lente.
• Transversalement. l es rotations sont liées à la giration pel-
vienne, provoquée par l'ava ncée du membre inféri eur homol a-
téral . Elle est compensée par un mouvement inverse de la
ceinture scapulaire, visib le seulement dans les mouvements en
amplitude" (lee et coll. , 1994).
• Sagitta/ement. C'est un mouvement mo ins visib le, ca r peu
important avec cles pas normaux. l e débattemen t est lié à l'anté-
version et à la rétroversion du bassin: la premi ère avec l'exten-
sion des lombes, la seconde avec la flexion.

,
56. En prcnant la mesure au bord antérieur des corps, le glissement est ,,
inféri eur à 0,6 mm en L3-L4, el cie l'ordre de 1,5 mm en lS-S1. /
57. C'est cc qui permet de camoufler assez ai sément une raideur de
hanche ou un léger flcxum. Cela explique, également, que la flexion de
hanche (position ass ise) soit interdite chez les opérés lombaires durant
a b
un ccrt.lin temps (il s doivent manger debout),
SB . Pour transférer 1(' ce ntre ci e gravité à l'aplomb de l'appui du pied.
59. L'exllgéralio n es t aisée: imitation de quelqu' un qui fail de grands Fig. 14·42 - Enlre /a 5/ation debout (a) el/a position assise (b), 40' de
pas pou r t'v ilcr dc mettre les pieds dan s des flaqu es d 'cau ou qui marche f'ampliwde du mouvement sont attribuables au rachis lombal.
.1 grand') pa') pour ') l' prp')')cr fFc ipel el co ll., 2001).
 • ET TrTE

inverse du dentelé postéro-inférieur (Ca liens et coll., 1982). Au

,. ou encore faire suite à la chirurgie (arthrodèse). Les
sont Mn supportées, jusqu'à un certain point, si la
lOnCI1On de stabilité est bien sauvegardée (Pearcy et coll., 1985 ;
l'Nch et coll., 1998). En ce cas, et si la raideur est globa le, la
lité est reportée sur les hanches (complexe lombo-pelvi-
IeInOraII (Porter et Wilkinson, 1997). Si la raideur est localisée
~ un arthron, c'est son voisinage qui est surmené, ce qui peut
enIr.Iiner une hyperlordose locale (legaye, 1997), avec des
contractions musculaires en fibrillatio ns, génératrices d'ineffica-
cité et de contractures douloureuses.
La fuite des CIR
Elle met l'accent sur l'aspect qualilatif de la mobilité (legaye,
1997). les centres instantanés de rotation (ClR), physiologique-
ment centrés sur l'interface des deux vertèbres (cf. fig. 13-30 et
13-32), s'en écartent de plus en plus, au fur et à mesure de la
pathologie cinétique, ce qui traduit des composantes de glisse-
ment qui perturbent le jeu physiologique (un peu comme une
mécanique de machine commençant à avoir du jeu). Cette
modification des ClR anticipe souvent les premiers signes
cI'nlques et souligne l'intérêt des clichés radiologiques dyna-
m'ques.
tOlal, le plan frontal est bien défendu.
• Dans le plan transversal
Sur le plan passif
le calage des PAP'" el la slruclure discale, à obliquité de
fibres inversées, sont des facteurs de contrôle des mouvements
tournants des vertèbres.
Sur le plan actif
le psoas semble avoir, en position de référence, une action
autoéquilibratrice en raison de ses deux faisceaux. le chef cor-
poréal aurait une action rotatrice homolatérale, et le chef trans-
versaire une action rotatrice controlatérale (Sohier, 1979;
Simon et coll., 2001). D'une manière générale, l'action bilaté-
rale et l'intrication des composantes obliques des différents mus-
cles de la région gèrent un équilibre rotatoire de maintien en
position neutre.
61. Plus spécialement de la partie postérieure des surfaces, celle qui est
la plus sagittale et limite ainsi la rotation (Viel, 1989) (cf. fig. 13-34 cl.

POUR CONCLURE
Le mouvement n'est pas l'élément dominant au niveau lombal.
Un déficit est donc bien supporté. La rééducation doit chercher
i~pérativement. à rendre une mobilité beaucoup plus qualita-
tiVe que quantitative et doit rechercher un jeu fonctionnel
,ncluant les coxo-fémorales.

STABIUTÉ

C'est le mot-dé du rachis lombal. Mieux vaut une zone lom-

baie stable et non mobile, qu'une zone mobile et instable. De
fa,t. tout concourt à sa stabil ité : les vertèbres peu nombreuses,
la Iom'tatoon des mouvements par encaissement entre les côtes
et le bassin, le puissant appareil ligamentaire, les muscles pro-
fonds formant une masse commune et les superficiels essentiel-
~t aponévrotiques, les éléments tendineux antérieurs
cron:mt les corps vert~br~ux (diaphragme et arcades du psoas),
les teguments, enfm, epa's et adhérents.

• Dans le plan frontal

Sur le plan passif
les corps_vertébraux sont larges, aidés par le système liga-
rn61Iaore lateral.

Sur le plan actif

~ partoe a!"'névrotique du système musculaire est forte et
Q.Or~ son role avec le système passif (fibres aponévrotiques
e'".Ne.etJ'es du transverse, des obliques, du grand dorsal). l es
".I-A._d '"."sculaores mtertransversaires renforcenl les liga-
t)<- rJV:me nom IWeiler et coll. , 1990). Ils sonl aidés de
4i"~ ~:""Md,,:e par ce que Dolto appelail • les quatre colonnes
_13dM :' c ",,-.-dore les deux psoas et les deux parties ca u-
- ,-P', .....,. '~~rs du rachis Ifig. 14-43), ainsi que par les plans ~i g. 14·43 - Les quatre colonnes musculaires du rachis (.1) garantissent fa région
,"or _~ -~ 4''''.~1 (j(~ carrés des lombes el de l'obliquilé ombafe de toute déstalJilisation rh).
 R rGIONS DU RACHIS
• 495

• Dans le plan sagittal

Sur le plan passif
Les PAP, trochoïdes, ont la partie antérieure de leur surface
qui limite la flexion" . Les ligaments axiaux contrôlent les mou-
vements sagittaux (LLA, LLP, ligaments inter- et supra-épineux),
aidés par le fort plaquage aponévrotique des grands dorsaux.

Sur le plan actif

Les muscl es postérieurs, mêlés et compacts, assurent un tra-
vail de maintien efficace. Avec la co-contraction des muscles
antérieurs (fig. 14-44), ils jouent un rôle d'étau·' verrouillant la
stabilité lombale (cf. fig. 13-69 cl. La notion de verrouillage
lombaire ne doit pas être interprétée comme un blocage strict,
dont le corollaire serait une gaucherie gestuelle caricaturale. Il
s' agit d' un ajustement permanent du maintien lombal autour de
la courbure physiologique, le tout animé par l'assiette'" pel-
vienne. C'est un travail proche de l'activité statique, avec une
recherche des mobilités des deux ceintures. 11 s'agit d'un entraÎ-
nement qualitatif, libérant le rachis de la préoccupation quan-
titative dévolue au massif pelvien. La pratique révèle la difficulté
proprioceptive des patients· s . La différence entre les divers pla-
Fig. 14·44 - Les muscles antérieurs et postérieurs s'associent dans le maintien
cements doit être bien ressentie, intégrée, en variant les exerci-
de la courbure lombale.
ces à même but, afin de mettre le patient dans des situations
aléatoires de plus en plus difficiles (plans instab les, par exem- rence vertèbres et psoas convexitaire66 (Simon et coll., 2001).
ple). 11 faut éviter de rabâcher le listing des positions interdites Dolto (1973 ) en faisait une nécessité absolue et disait qu'elle
et des positions obligatoires, ce qui donne bonne conscience au devait être . élaborée et mémoria/isée'" ' . Ce fonctionnement
thérapeute, mais ne sert strictement à rien (d'ailleu rs, en phase solidaire est un élément dOminant de la stabilité lombale.
aiguë, le patient sent très bien spontanément comment s'y pren-
Aponévrose du grand dorsal
dre pour éviter la douleur; simplement ses choix sont rigides,
peu ergonomiques, et il les abandonne vite dès la dou leur dis- L'aponévrose du grand dorsal, ou lombo-sacrale, joue un rôle
parue). de plaquage très important dans la stabilité de cette zone. Elle
permet de rigidifier le rachis sous l'effet de la contention qu'elle
La poutre composite exerce sur l'augmentation de volume des muscles lors de leur
Elle diffère de la notion précédente de co-contraction, contraction, provoquant un effet . boudin gonnable • sous ten-
puisqu'e lle met l'accent sur l'association os-muscle, en l'occur- sion, encore accentué par une éventuelle flexion (fig. 14-45).

62. Plus spécia lement la parti e ant éri eure, qui est proche du plan frontal
(Viel, 1989).
63. Les mu scles sont . plaqu és, sur les vertèbres : no us sommes dan s
une configurati on de poutre composi te quasi parfaite.
64. Au sens utilisé dans la marine, l'aviation et l'équitation : gestio n des
modifica ti o ns d'équilibre.
65. Un exercice curieusement d ifficile à réa liser consiste à se tenir
debout, membres inféri eurs légèrement éca rtés et fl échis, et à provo·
quer un mouvement circulai re de fa ible amplitude avec le coccyx, le
rachis deva nt globa lement rester ax ial. L'ex trémité de la tête do it alors
décri re un mouvement circulaire symétri que. La plupart des patients
ne peuven t s'empêcher de vrill er, fl échir, onduler, ou décrire un mou·
vement en cy lindre, inca pabl es de mai ntenir la stabilit é axiale. C'est
un probl ème d'aj ustement postura l et non de fo rce. Pourtant il ne s'agit
là que d'uti liser des réflexes courants : qua nd o n porte un enfa nt sur
la ha nche, on la so rt latéra lement en se penchan t en bloc du côté
oppos(', pour porter une charge sur le bas du dos, on so rt les fesses
en se penchant en bloc vers l'ava nt, et pour la porter devan t soi, c'est
spontanément qu 'on avance le pubis en bascula nt le tronc en arri ère
(Coqui l lou el Viel, 1984) (cf. fig. 13-45). l'our le même résu ltai. la len-
dance cst généralernent d'.lbanclonner le b.l ss in à l'a ntéve rsion et de
l.lmbrer fortement les reins. L'équilibre gravita ire est pa rei llement
obtenu, m.lis au prix d'une cassure lombale qui est préj udiciable et
ne 1)C'ut ('Ire n1Jlnt('nuC' longtemps.
Le rempart convexitaire
Quoique l'on puisse émettre des réserves quant au choix du
terme ' rempart » pour le désigner (cf. note 4, p. 470), le phé-
nomène existe; il concerne, par exemple, le long du cou au
niveau cervical. Ici, c'est le psoas qui remplit ce rôle : sa mor-
phologie est assez variable, et son corps charnu tend à prendre
la corde de toute courbure - se sagittalisant dans les lordoses et
se frontalisant dans les scolioses (Aaron et Cillot, 1962). L'exis-
tence du petit psoas (présent dans 50 % des cas) est propre à la
région haute; il empêche la chute postérieure de L1 et tend à
diminuer la distance L1-pubis, ce qui aboutit à une délordose
et à une rétroversion (fig. 14-46).
66. Les anatom istes se sont plus intéressés au rôle dynam ique du psoas
rachidien, qu i fa it parfois concl ure que son rôle est négligeable (Van-
neuville el co ll., 1980).
67. Ce terme, très fort, a été préféré à ce lui de c mémori sée " pour ce
qu' il met l'accent sur l'aspect in itia tique et va lorisé de ce travail, basé
su r des schèmes fo ndamentaux.
 • R fT TtrE

La masse abdominale
Par viscères interposés, les abdominaux forment la • poutre
rigide prévertébrale • de Rabischong et Avril (1965>: exerçant
une poussée à la face antérieure du rac h~ s lo~bal (fig. 14·47).
Dolto parlait, improprement, des • trOis diaphragmes ~ de
l'abdomen pour évoquer les parois compressives du ca isson
abdominal". Ce maintien périphérique peut être artificiellement
renforcé par le port de ceintures (fig. 14·48).

~ 1~; - L'aponévrose du grand dorsal a une résultante IR) de plaquage
stabilisant passivement le rachis Iombal el ses érecteur>. .
R
Le socle pelvien
C'est un socle mobile (cf. fig. 13· 16). Dolto le comparait à un
manche de fou et, et disait : • Ce n'est pas en agitant l'extrémité
d'un fouet qu'on le fait claquer, mais en donnant l'impulsion à
partir du manche •. Le comportemen.t l omb~-abdom ~n al est le
premier élément mis en jeu par les ImpulsIons pelViennes, et
c'est à partir d'elles qu' il faut travailler la statique lombale.
Le problème du relèvement
Les lumbagos se produisent, non lorsque l'on se penche en
avant, mais lorsque l'on se redresse. Aussi la prescription habi·
tuelle est·elle de proscrire tout arrondissement du dos, et d'à la
place fl échir systématiquement les genoux. Ces deux recom-
mandations sont inappropri ées :
• Ce n'est pas le fait d'arrondir le rachis qui pose problème,
mais le fait d'y associer un effort (dormir en chien de fusil n'est
pas nuisible). Le maintien de l'axialité (et non de la verticalité)
est la réponse adaptée à un effort". Cela suppose une bonne
motilité pelvienne .
• D' autre part, fléchir les genoux est vite contraignant pour
eux: l'accroupissement n'est pas forcément souha itable, et la
génuflexion est souvent préférable. ~ plus, et selon le contexte,
il y a maintes faço ns d'amener la main au sol.
Remar ue
La position penchée en avant peut être mainten ue sans pro·
blème lorsque le sujet se suspend à ses ischio·jambiers et laisse
l'aponévrose lomba le plaquer son ra chi s libremen t penché en
avant (comme font, par exemple, les Asiatiques travaillant dans
les rizières Ifig. 14-45 et 14-49[). Le rel èvement est possible en
opérant, non un red ressement progressif du dos, mais une rapid e
flexion des genoux destinée à replacer les membres inférieurs
sous le tronc et à propu lser ensuite celui-ci vers le haut
(cf. fig. 13·73), ce qui revient à se relever d'une position accrou·

68. C'est-à-di re le diaphragme (le « couvercle .) et le plancher pelvien

(le c fond .), qui sont de vrais diaphragmes, et la ceinture abdom inale
- qu'il est en revanche impropre de désigner par ce terme. O n peut
néanmoins accepter l'ex press ion comm e concept fonct ionnel.
69. Le meill eur moyen que le rac hi s ait à sa disposition, face à un effort,
est de se l'épargn er en tra nsférant le probl ème au niveau pelvien . Exer-
fic.. J .. - Le psoas 'clam a une action de rétropu/sion (R) sur le bassin, cette cice: le sujet est à genoux au sol, fesses sur les talons et bra s tendus en
~ ~M1t elle-même une composante d'élévation (f ), ce qui est totalement avant pour s'oppose r à la poussée du prati cien, dirigée ob liqu ement ve rs
.. f.... '*' (.P' fW»s plus loncé). le bas. Soit le patient uti lise un e contre-poussée pelvi enne en mai nte-
nant ses courbures de rac his (axialité), et la résistance est acquise sans
fat igue (a u pire, si la poussée est trop forte, ell e en traîne un dérapage
vers l'a rri ère, mais ne fait pas lâcher prise), soit il rétroverse son bassin ,
qui n'est donc plus efficace, et tente alors de supporter l'effort au niveau
de chaque art hron, ce qui est impossib le : la seu le issue est dès lors de
rompre la lutte en pli ant les bras pou r sa uve r le dos (cf. fig. 13-44 ).
 R tCIONS ou RACHIS
• 497

Fig. 14-47 - La poutre rigide prévertébrale de Rabischong et Avril ajoute son

rôle sur le maintien des viscères (a), a/ors que chez le quadrupède il ne s'agit
a que d'une sous·ventrière (b).

Fig, 14--16 - Les ceintures sont parfois utilisées dans les tra vaux de force. Autrefois, la Fig. 14-49 - La flexion prononcée des Asiatiques, dans les rizières,
ceinture de t'l,welle de!' ouvriers agricoles servait aussi à absorber (.1 transpira/ion el met en jeu le plaquage de l'aponévrose du grand dorsal.
prOléger du t'rD/ci.
 • fTTru
_ Cela exclut toutefois un effort avec charge. Avec une
la solution consiste à partager les déplacements sur tou-
': articulations, et les contraintes sur tous les muscles qui
_ croi..<ent (le rachis est plus contraint statiquement et les mem-
bte$ inférieurs plus dynamiquement).
• Caisson abdominal
JI est à ~trie et pression variables. L' intérêt de la géo-
métrie variable est que l'abdomen vient se mouler sur le rachis
el en épouser les contours, quelles que soient ses variations spa-
tiales (Gardner-Morse et Stokes, 1998). L'intérêt de la pression
variable est que l'abdomen (masse viscérale hydrogazeuse peu
compressible) peut offrir au rachis un appui stabilisant, qui doit
être éduqué chez le patient'° (Nachemson et coll ., 1986).
Ce caisson possède six faces.
Face antérieure et faces latérales
Situées en continuité, elles évoquent à elles seules la notion
de ventre. Elles sont constituées d'un entrecroisement large et
complexe, à forte dominante aponévrotique, c'est-à-dire utili-
sant un maximum de forces passives pour une faible participa-
tion de maintien tonique (Neidhardt, 1994). Ces parois sont à
vocation plus statique que dynamique. C'est l' intérêt de la gaine
des droits, infra-ombilicale, qui sangle transversalement cette
région, à la manière dont une femme porte, parfois, une écharpe
en sous-ventrière en fin de grossesse (André-Vert, 2003)
(fig_ 14-50). Les zones de jonction constituent des points faibles:
ligne blanche, régions ombilicale et inguinale, ligne semi-
lunaire, et plus accessoirement: triangle lombal U.-L. Petit) et
quadrilatère lombal (Grynfeltt).
Face postérieure
Elle aussi à vocation plus statique que dynamique, elle est
occupée par l'axe vertébral et ses renforts proches (ligaments,
muscles au contact, engainage aponévrotique).
70. Dolto (1977) disait: • 1/ faut cybernétiser le ballon de rugby abdo-
tnllJiIl •.
~ ~ t:f~f4,yAl fonrtJoonelle du rôle mécanique de la portion
,-~ dl- .." ~ft'-
dM dm1t5
Face supérieure
Elle est à vocation dynamique, constituée par le double dôme
mobile du diaphragme.
Face inférieure
Elle est à vocation statique, répartie sur deux plans: le pre-
mier représenté par le large support du grand bassin et sa limite
péritonéale, le second constitué par le diaphragme pelvien du
petit bassin (plancher périnéa l).
• Variations
Variations physiologiques
Les tendances à l'augmentation ou à la diminution de stabilité
sont en rapport avec plusieurs facteurs.
L'âge
L'âge influence plutôt favorablement les choses: s'il n'y a pas
de détérioration particulière ou de dysmorphi e, l'avancée en âge
s'accompagne toujours d' une raideur, qui est providentielle si
elle se fait en bonne position . On voit des lombalgiques ch ro-
niques évoluer vers une stabilisation bénéfique et term iner leur
vie sans problème.
La morphologie
Les sujets longilignes, frêles et laxes sont plus facilement
enclins aux déstabilisations, surtout s' il existe un contexte ortho-
pédique péjorant. Inversement, les personnes à légère surcharge
pondérale, s'il n'ex iste aucu ne altéra ti on orthopédique, sont
plus naturellement stables.
Le ort de talons
On accuse souvent le port de talo""s hauts d'être pourvoyeur
de lombalgies, par exagération de la cambrure. C'est à la fo is
faux et vrai . On a analysé le port de ta lons positifs (soulevant
les talons) et négatifs (soulevant la pointe des pieds) et leur reten-
tissement sur la cambrure (Valembois et Viel , 1984). Les résul-
tats sont surprena nts, dans la mesure où l'on voit de tout. Avec
des talons positifs, on trouve des femmes qui ne corrigent pas
et abandonnent leur cambrure à l'exagération, et d'a utres qui
surcorrigent et ont tendance à délordoser; on trouve les deux
mêmes tendances avec des talons négatifs. Il en ressort, d'une
part, que les hauts talons" sont plus destinés aux salons et aux
ca napés qu'à la marche à pied, et d'autre part que c'est l'u tili-
satrice qui est en cause, plus que les ta lons" .
Variations pathologiques
Trois aspects sont à mentionner.
les hyperstabilités ou raideurs
Elles sont bien supportées puisqu'elles accentuent la voca ti on
essentielle de la zone lombo-abclominale. Elles report ent la
7,1 ',Ce s~mt des accessoi res plutô t féminins. Un homme pelit est vi te en
dlfflcuhe posturale s' il en porte.
72,. Il suffit de vo ir un e fillette em pru nter les chJussurcs à ta lons de Sil
mere, pour se re~d~e compt;. que l'absence de maîtrise expliqu e les
comportements d~v , ants. À 1 Inve rse, l'habitud e ct le savoir-faire per-
mettent de neutraliser les tendances péjorantes, tOltl lement ou partiell e-
ment.
 RtCIONS DU RACHIS • 499

mobilité sur les segments voisins (plus spécia lement les coxo-
fémoral es) .
les instabilités
Elles peuvent avoir de graves conséquences, puisque cette
zone perd sa dominante essentielle. Elles sont le fait d' un excès
de recherche de mobilité, de su ites manipulatives excessives
(déprogrammation sensori-motrice), de modificat ions de cour-
bure mal contrôl ées, d'insuffisances muscu laires (ta nt qualitati-
ves que quantitatives), ou de suites orthopédiques (ab lation de
tout ou partie d'un arc postérieur vertébral).
Les faiblesses musculaires
Les faibl esses musculaires du caisson abdomi nal , notamment
celles des points les plus faibles (risques herni aires), minimisent
les capac ités du ra ch is lombal (Baum et Esselfeld, 1999). La
Fig. 14-51 - Le centre de gravité du segment en charge
kinésithérapie des abdominaux doit privilégier les sollicitations
se situe un peu en avant de TT 2.
du tonus, puis le travail de renforcement en course interne et
en statique.

POUR CONCLURE
Le rachis lombal doit être fonct ionnellement stable. Toutes les
structures régionales vont dans ce sens, not amme nt le caisson
abdominal et son corset muscu lai re. Seule une mauvaise utilisa -
tio n peut venir contrarier cette te nda nce et créer des conflits.

CONTRAINTES

• Éléments en jeu
Tout se joue entre les sollicitations et l'adaptation des répon-
ses fournies par les structures.
Fig. 14-52 - En l'absence de caisson abdominal (a), le moment gravitaire est
Sollicitations vite trop important pa' rapport à celui de la musculature. Avec le caisson (b),
le pivot est à la fois avancé et étendu sur une large zone.
les contraintes
Ce sont essentiellemen t des pressions excentrées (efforts en
situation inclinée), et parfois des torsions (Chol ewick i et coll. , Les valeurs des contraintes
1991). La pression axia le centrée ne pose pas de problème, du Elles ont été mesurées soit par l'intermédiaire de la pression
moins sur un rachis sai n : celui-ci fonctionne comme un ressort intra-abdomina le (Bartelink, 1957), soit par la pression intradis-
à boudin précontraint comprimé axia lement, le centre de gravité cale (PID) (Nachemson et Morris, 1964; Nachemson, 1966;
du segment en charge se situe légèrement au-dessus et en avant Nachemson et Elfstrom, 1970). Les valeurs (en daN) sont don-
de T1 2 (fig. 14-51 ). Il en va autrement si le ressort est coudé: il nées dans le tab leau 14-5.
ne peut plus remplir son rôle et les spires volent en éclats
(cf fig. 13-46). D 'où l' intérêt d'éduquer les patients à mobiliser TABLEAU 14·5
avec le bassin et à maintenir le rachis stable' '.
Pr.llon Inba.tllœle (VIIIeur ...D....... ...,
la localisation des contraintes
Incliné Incliné
Pour le rachis, elle concerne la joncti on di sco-corporéale Niveau tncliné 90· avec 90° sans
Debout' 45·
(surtout en partie postérieure) et les PAP, ce qui correspond à la discal caisson caisson
périphérie du foramen vertébral (Haffray et Lairloup, 1982). 565
L1-L2 75 390 475
Pour l'abdomen, les contrai ntes sont réparti es sur l'ensemb le de
la masse viscéra le. De même que les mouvements, elles sont L2-l3 79 430 530 625
utiles au brassage et au trans it des mati ères. Tout cela fait qu' il l3-L4 70 445 545 656
est impossible de calculer à partir d'un po int, pui sq ue la répa r-
l4-l5 65 440 540 670
tition est particulièrement étendue (fig. 14-52).
L5-S1 67 460 550 703

71. Toul ('Il améli ora nt l'ergonomie de leurs gestes, de façon que les a. Expérimentati on faite sur un sujet de 70 daN, souleva nt une charge
lo nt ra in te" "O ien t 1(' pl u" pmc; iblc centrées. de 45 daN.

/ernent cela signifie que:
o l _ contraintes sont plus faibles en position debout (1/3)
qo.. en position assise (cf. fig. 13-71). Cela explique qu'en situa-
lion .'''Ie les contraintes soient mieux supportées, et que la
iIe, ion de hanche, qui délordose la colonne lombale au sein du
~exe lombo-pelvi-fémoral, soit proscrite en phase postopé-
ratoire après chirurgie discale ou tassement vertébral (Le long et
coll.. 1989).
o Le caisson abdominal absorbe près de 30 % des contraintes;
on constate que la pression supportée s'accroît avec l'inclinai-
son du tronc et est modulée par l'action du diaphragme (respi-
ration) (Ortengren et coll., 1981) (cf. fig. 13-72).
Toutefois, plus récemment, Wilke et coll. (1999) ont établi un
chiffrage différent au niveau L4-L5, sur un homme de 45 ans,
pesant 70 daN. Leurs valeurs (pression intradiscale [plol) sont
données dans le tableau 14-6.
Lever une charge de 200 N :
genoux tendus 2,3
Genoux fléchis
Genoux fléchis, charge plaquée 1,1
au tronc
a... Le chiffrage de Wilke et coll. (en MPa, c'est-à-dire ramené à une
..leur par unité de surface) diffère de celui de Nachemson et coll. (en
c'est-à-di re en valeur absolue, indépendante de la surface) notam-
cta,p..j,
ment en ceci que ces derniers obtiennent des valeurs de pression en
pœmon assise supérieures à celles enregistrées en station debout. La
cifiérence pour.rait s'expliquer par le faible nombre de sujets (un seul
~ Wilke, trOIS pour Nachem.S?n), et par les variables ou imprécisions
e>penmentales (comme la position du bassin).
Ces auteurs mentionnent que:
o I.e travail musculaire augmente la PlO.
o Les changements de position mobilisent le disque et sont
,oraDks a sa nutrition.
o l},<an! '" nuit, la PlO augmente de 0,10 à 0,2 4 MPa.
'-6 types de contrainte
U . wntninle d' appui est décomposée, à chaque étage, en
.. ,u" ·.l~"1llJelie Ide cisaillemen t), parallèle aux disques,
.. '.I:'~ /'-" r.."male 'de compression), perpend icu laire aux dis-
~ f-<. -! :.l~ lrJfJ1baires sont plus résistants à la compression
à leur partie antérieure (20 N/mm') qu'à la partie postérieure
(15 N/mm').
o La compression est bien supportée, parce que le disque est
prédisposé à les assumer.
o Le cisaillement est dangereux, car il sape l'amarrage des
fibres discales sur les plateaux vertébraux. Cet effet est majoré
pour les vertèbres les plus inclinées (L1 et L2, vers l'arrière, L4
et L5, vers l'avant).
o La rotation est mal supportée par les disques; ell e est
contraignante, et l'angle critique de torsion est d'environ 2° par
étage, ce qui est vite alteint (Marti nez, 1982). Cela est dû au fait
que, lors de la rotation d' un arthron, les CIR étant postérieurs
au corps vertébral, il existe une composante de cisaillement des
fibres de l'annulus. C'est, semble-t-il, le principal mécanisme à
l'origine de la dégénérescence du disque (Farlan et coll., 1970).
Adaptations des réponses
Il s'agit surtout de l' utilisation du caisson abdominal comme
coussin hydropneumatique, dans le délestage des pressions
rachidiennes, ce qui suppose une mise en tension de toutes les
parois musculaires. De plus, la participation du caisson permet
de déplacer le point pivot de la balance gravitaire vers l'avant,
ce qui en minore le bras de levier, tout en l'étalant sur une zone
plus large. Cela est aussi vrai dans les positions inclinées
(cf. fig. 14-52).
Cela veut dire qu' un effort concernant le rachis ne peut être
entrepris qu'à partir d'un ventre aux parois sous tension". Une
insuffisance ou une faiblesse à ce niveau expose à des ruptures
de la part des zones soumises à la pression - en avant: hernies
abdominales (inguinales, ligne blanche et autres points faibles) ;
en haut: hernies hiatales ; en bas: goussées déstabilisantes sur
le périnée ; en arrière: hernies discales au niveau vertébral.
• Variations physiologiques
Les positions
Elles varient dans les trois plans de l'espace.
Dans le plan sagittat
On trouve dans ce pl an les va riations les plus courantes, liées
au travail en position basse ou au rama ssage des objets (Wislei-
der et coll., 2001).
o En station axiale, érigée. C'est la position la moins contrai-
gnante (fig. 14-54 a et cf. fig. 13-71 ).
o En station debout avec rétroversion du bassin . Ce cas de
figure n'est pas physiologique" . Trois remarques sont à faire.
D'u ne part, le port de hauts talons n' influence pas le rachi s de
74. C'est là qu 'est la base du réentraÎnement du tonus abdominal et
non dans les exercices de musculation dynamique (?éninou et c~ II "
1984). À noter que les haltérophiles portent des ce intures qui augmen -
tent la pression intra-abdominale (Miyamoto et coll., 1999) (cf. fig.
4-3 1).
75. C'est pourtant ce qui est parfois recommandé à des lombalgiqucs
pour so ulager la partie postérieure de leur di sque. Ce tte attitud e, héritée
de I ~ gymnastique en cyphose, confond la pha se de mi se au rcpos du
rachiS a,vee celle de retour à la posit ion neutre, ph ys iologiqu e, la se ul e
compatible avec la vic quotidienne.
 R t CIONS DU RACHIS • 501

manière significative (cf. p. 498, Stabilité du rachis lomba l).

D'autre part, il a été montré radiologiquement, sur des sujets
sa ins, que si la cyphose est la conséquence coura nte d'une rétro-
version pelvienne, il existe certa ins sujets chez lesquels ce mou-
vement occasionne en outre le léger pincement d'un disque en
arrière, ce qui est surprena nt (Va isse et coll., 1987). Enfin, la
fl exion de hanche provoque une fl ex ion lombale, ce qui est doit
être pris en compte lors des manutentions (fig. 14-53) .
• En sta tion penchée en avant, dos rond . Si le sujet est en
flexion max ima le, il se suspend à son appareil fibreux passif,
qui réa li se un très fort engai nage sous tension des muscles para-
vertébraux et du ra chis, par le biais de l'aponévrose lombo-
sacrale (Mueller et col l. , 1998) (fig. 14-54 b). L'activité EMG'·
des muscles érecteurs est modérée au cours du mouvement aller
(act ivité frénatrice), null e en fin de course et dans la phase
d'immobilité". En revanche, elle triple au cours du mouvement
retour. Le problème réside donc dans le relèvement" et dans la
position intermédiaire. Le risque est de voi r le nucléus (qui a été
chassé à la partie postéri eure du disque par la fl ex ion) éjecté
vers l'arrière sous l'action puissante des érecteurs du rachis"
(fig. 14-5 4 c et cf. fig. 13-46). Fig. 14-53 - Plu, la hanche esl fléchie, plu, la cyphose lombale augmente (le
• En position penchée en avant, axiale (rachis en position neu- calque considère le sacrum fixe).
tre) (fig. 14-54 dl . C'est ce qui garantit le minimum de cisaille-
ment, par la mi se en jeu de la poutre composite vertébrale. En
revanche, elle est coûteuse sur le plan musculaire (Zander et
76. Électromyographique. coll., 2001). Elle est très efficace, sous deux réserves: d' une part,
77. Pourtant les contrai ntes transmises sont très fortes, ce qui montre que l' inclinaison soit modérée, d'autre part, que ce soit non une
que. des muscles non contractés peuvent tran smettre des forces consi· inclinaison antérieure du tronc qui soit programmée par le
dérables. patient, mais un recul des fesses (Coquillou et Viel, 1984; Dag-
78. S'il s'effectue sa ns charge, c'est la flexion des membres inférieurs
gfeldt, 1996) (cf. fig. 13-76). On pourrait ajouter que ce type
qui doit provoquer la bascule postérieure du bassin et ramener le rachis
en position vert icale, à la manière dont un joueur de bilboquet ramène d'activité est rarement sagittal pur, mais induit souvent des mou-
la poignée sous la boule el non l'inverse. En cas de charge, ce Iype de vements sur le côté, ce qui doit être pris en charge par le jeu
mouvement est impossible et il faut alors choisir une autre stratégie. asymétrique, hanché, des coxo-fémorales (par exemple pour se
79. Cest le mécanisme des lombalgies aiguës, ainsi que des palhologies laver les mains: prendre le savon d'un côté, l'essuie-mains de
qui en décou lent : lumbagos, puis lombosciatiques, et enfin hernies dis-
cales. Cela doit aui rer l'attention sur le fait que le soin ne doit pas se l'autre). Pour descendre plus bas, il faut recourir à la genu
limiter à la douleur (résu ltat), mais viser ce qui l'a provoquée (cause). flexion (fig. 14-54 el, ou au balancier de l'autre membre infé-
C'est le bu t de taule (ré)éducation conséquente . ri eur (fig. 14-54 f).

Fi g. 14-54 - Sollicitations musculaires en

fonction de la station: debout (a),
hyperfléchic (b), légèrement cyphosée (c),
inclinée dos droit (d), en genu flexion (el
a e ou balancier (f).
 • R.cHS fT TtTf

D.n~..!!..e!~!!Jront.1
Le mouvement est modéré. En fait, il n'est jamais pur : d'une
part, il associe toujours une composante rotatoire et, d 'a utre
part, cette rotation est généralement majorée par la recherche
d'amplitude sur le côté.
Dans le lan transversal
On trouve les prises d'objet en secteur latéral, ce qui impose une
rotation. Les contraintes engendrées (torsions) sont d'autant plus
mal supportées qu'elles associent souvent la fl exion et le sou lève-
ment d'un objet. Cest un des mécanismes des accidents discauxllO •
Les variations dans les plans frontal ou transversal sont tou-
jours mal supportées, ca r déséquilibrées par définition. Elles doi-
vent immédiatement so llici ter le placement pelvien adapté afin
d'être réparti es, voire neutralisées.

Les types de contraintes

Selon le placement, compression et cisaillement se partagent
différemment les rôles, et les parades consistent à les neutraliser
(fig. 14-55).

Fiz. 14-55 - Certaines positions de La charge ajoutée

travail sont difficiles et supposent Aux inclinaisons s'ajoute généra lement le port ou le soulève-
des contre-appuis judicieux. ment d' une charge, ce qui augmente considérablement le bras
de levier du centre de gravi té" (fig. 14-56). Cela just ifie la
-t++ recherche d' un placement de la charge portée au contact du
8 > corps (fig. 14-57) et même à l'aplomb de la zone d'appu i, grâce
à une légère inclinaison postéri eu re (Cordesse, 1990).
Les surfaces d'appui
Elles varient avec le jeu des arthrons. Cest en position neutre
que les contacts sont les plus larges (moi ndre va leur des
contrai ntes par unifé de surface).

~ 14-56 - L'inclinaison avec

8~. Il suffit d'observer les ca issières de supermarché, malgré leur si ège
chMge déporte dangereusement pivotant, pendant les heures d'affluence.
" œntre de gravité (Of1ernent 81. D'où l' intérêt de l'enseignement de la 1( manutention des patients " ,
\085 ravant

... ;- L #-",jl'ynJ~' ~");I8f' une diminution

,ç ...,. 4'.. $,n ri; #>"~,:., dP l'Piron.
 RtC IONS ou RACHIS • 503

Les vibrations
Elles ont peu de répercussions sur les contraintes en position
assise (EI-Khatib et Guillon, 2001). En revanche, dans des situa-
tions plus physiques, elles perturbent la proprioception et accen-
tuent la fatigue ressentie. C'est le cas sur les chantiers: il est
donc utile de les réduire par le port occasionnel d'une cein ture
(qu' il convient de retirer en même temps que le casque)
(fig. 14-58).

• Variations pathologiques
Le non -respect de l'axialité du rachis
Outre l'effort en flexion, déjà néfaste (fig. 14-59), si l'incli-
naison se fait avec adjonction d'une rotation, ces deux méca-
nismes simultanés distendent au maximum les fibres des
disques, en dégagea nt les nucléus postéro-Iatéralement. Même
sans effort ajouté (le poids sus-jacent est suffisant), cela expose
aux déchirures et donc aux lumbagos, ou herni es discales
(Lorenz et co ll. , 2002). Cette situation concerne plus souvent
une personne assise à un bureau, sans siège pivotant, prenant
un dossier dans un tiroir situé latéralement et en bas (Lelong
et col l., 1989), qu'une personne faisant un effort important, et
qui en conséquence prend souvent d'emblée les bonnes pré- Fig. 14-58 - Les vibrations sont courantes dclns certaines professions, et peuvent
cau ti ons. nécessiter le port d'une ceinture.

La non-synchronisation musculaire
La non-synchronisation musculaire (défaut proprioceptiO
rompt l'équilibre physiologique: le rachis se retrouve seu l face
à l'effort, qui devient alors vulnérant.
La surcharge pondérale
Quand elle est importante (obésité), elle modifie les forces en
présence, tant par l'adjonction de poids que par la détérioration
des qualités structu rales, notamment musculaires.
Fig. 14-59 - L'effort en flexion
La détérioration disco -facettaire lombale, membres inférieurs
tendus, est la cause la plus
Le vieillissement discal, parfois précoce après malmenages et fréquente de lombalgies "iguës.
surmenages, se traduit par un tassement, et démarre à la partie
postérieure, rétronucléaire. Outre l'a moindrissement des quali-
tés d'absorption des contraintes, cela risque de créer des fissu-
rations propi ces aux passages herniaires du nucléus. Les facettes
des PAP peuvent être le siège d' hyperpressions douloureuses,
génératri ces d'arthrose. L'ensemble détruit les capaci tés de
résistance aux contraintes du tripode vertébral. Le rachis lombal est connu pour être victime des efforts incon-
sidérés, et être le siège des rachialgies les plus banales (accidents
de travail), mais qui sont aussi les plus facilement chroniques.
POUR CONCLURE Les implications particulières et inconscientes de la sphère
Les contraintes lomba le s sont bien supportées, car réparties sur abdomino-Iombale nécessitent une prise en charge d'excellente
le caisson abdominal, et grâce à la bonne ut ilisation segmen· qualité pédagogique, basée sur des notions mécaniques simples
taire, J'économie, la valorisation de la mobilité pelvienne. et la et concrètes. Elles sont centrées sur la nécessaire stabilité de
renégociation des appuis au niveau du tripode osseux (évitant cette zone et doit abolir les velléités d'assouplissement ou les
les surappuis). dictats protocolaires.
 • fT Ttn

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CHARNIÈRE CRANIO-CERVICALE

BASE DE RÉFLEXION

• Caractéristiques essentielles
C'est la jonction entre le crâne et le ra chis (fig. 15-1). Elle
su pporte verti calement la tête (bipédie), à la différence de l'obli-
quité chez l'a nimal (suspension en flexion ) (fig. 15-2). C'est une
jonction sans disque (cas unique dans le rachis) interm éd iaire
entre un bloc ri gide (crâne) et un segment polyarticulé (rachis),
composée de deux interli gnes (occiput-atlas et atlas-axi s).

• Vocation fonctionnelle Fig. 15-1 - La jonction occipito-

rachidienne est directement en
C'est l'orientati on du « grand ord inateur central » que repré- rapport avec le support de la tête.
sente la tête (système-support des télérécepteurs, de la mimique
et de la sphère buccale) (fig. 15-3), avec, à la base, un fonction-
nement de type cardan, capable d'ajustements multidirection-
nels incessan ts, notamment en rapport avec la vue (fig. 15-4) .

• Fréquence des pathologies a

Bien résistante sur le plan traumatique, cette région peut
cependant être lésée lors de chutes sur la tête ou sur la nuque
(fracture de l'odontoïde). En neurologi e, la pathologie regroupe
des attei ntes mineures (névralgies dites d'Arnold, deuxi ème
rac ine cervica le), et de très graves (tétrapl égie). La charge de la b
tête étant faible et le bras de levier favorable, on rencontre peu
de phénomènes arthrosiques.

RAPPELS ANATOMIQUES

• Sur le plan ostéoarticulaire

La charni ère cranio-cervicale est la plus atypique de tou tes (
les jonctions vert ébra les (An et co ll. , 1999).
• Dépourvue de disque, ell e est donc peu fatigable à la répé-
titi on des mouvements, mais est conditionnée par la morpholo-
gie ostéoca rtila gi neuse (cf. fig. 15-4 b).
• Ses deux interli gnes sont obliqu es, en diagonale, et se cou- Fig. 15-2 - L<1 jonction occipito-r.1chidienoe est horizontale chez le
quadrupède (.1), oblique chez le singe Ibl et verticale chez l'homme Ic).
pen t sur la ligne médiane (cf. Sta bilité) (fig. 15-5).
 • ::HIS FT Tm

7
a

Fig. 15·6 -le p.mage du système nerveux central (SNe) ne permet pas un emboitement
crânio-vertébra/ (a). La tête doit donc être maintenue à ditance (b). Un odontoïde dans l'axe
de passage du SNe gênerait celui-ci (c), ce qui nêcessite son dêcalage (d).

~ 15-3 - la mécanique de la charnière cervicale a b (

Nute est au service de l'orientation el de la tenue de
" tin! : l'expression orale (1), l'ockxat (2), la vue (3),
"mimique (4), les canaux semi-circulaires (5), le port
de charge (6), l'ouïe (7).
Fig. 15-7 - L'odontoïde est en avant du ligament transverse de
l'atlas (a). Si sa section était circulaire, if s'ensuivrait un cisaillement
entre Cl et Cl, nuisible pour le passage mêdullaire (b). Une section
ova/aire (c) fait reculer le centre de rotation et réduit beaucoup le
cisaillement

,
-------t CO-Cl

---.,.",m) ~~~~] cI-a

a b

~ 15-4 -l'orienta6on des yeux (a) est un élément de 1

svnchronisme moteur très important JXJur le cardan cranio-
! 24° "
<-M'tcal 'b·. ~/
,,
,
,,
1

,,

,cO Of)
Fig. 15-8 - L'odon/?ïde est coincé entre l'arc antérieur de l'arias et le ligament
transverse (hachure) (a). Son grand axe esl incliné de 24 ' (h) el sa surface
antérieure est légèrement convexe verticalement, cc qui permet un jeu en
fiIt.. ~; U 4<d# d"'8ona/e des mterlignes eO·Cl et flexion (c) el extension (d).
( ./] Wr')If~, MI un facteur de s13bililé osseuse 'rès
/"..a '-~Jf: l,r-s {Y..JInflllés et les uaits-points ne sont

ant
L méd
ant
o Ces interlignes sont composites. Il s intègrent une bicondy-
laire, des surfaces planes à morphologie particulière, une tro-
choïde (odontoïde) et une syndesmose avec le fibrocartilage du
ligament transverse (portion du ligament cruciforme).
o Le cardan d'ensemb le permet d'orienter la tête dans tous les
sens, de façon incessante, sous amplitude modérée (sauf
l' importante flexion entre CO-C l et la rotation entre Cl et C2 ).
o L'atlas est interca lé en ménisque osseux entre le crâne et l'axis
(fig. 15-6) - en effet, il ne peut y avoir d'emboîtement en raison
du passage du système nerveux central, qui nécessite un déca-
lage entre le foramen magnum et l'axe osseux (d'où une incli-
naison de l'odontoïde) .
L'odontoïde
L'odontoïde, grossièrement cyli ndrique, appelle quelques
remarques:
o Sa section est légèrement ovalaire, ce qui a pour consé-
quence de faire reculer le centre de rotation des mouvements
entre Cl et C2 (fig. 15-7), évitant ainsi le cisaillement de l' axe
nerveux.
o Son grand axe est légèrement oblique en haut et en arrière,
et sa surface antérieure est convexe, non seu lement transversa-
lement, mais aussi légèrement vertica lement (fig. 15-8) (Maestro
et Argenson, 1985). Ces deux caractérist iques, et la légère défor-
mabilité du ligament transverse (cruciforme), autorisent les fai -
bles mouvements de fl exion-extension entre Cl et C2 .
o Sa surface postérieure possède une fa cette pour le cartilage
du ligament transverse, qui forme une retenue souple.
o Son apex ne pénètre pas dans le fora men magnum .
Surfaces articulaires atloïdiennes
o La j onction occipito-at/oïdienne (CO-C l ) met en rapport les
surfaces convexes de l'occ ip ital et les concaves de l'a tl as. La
joncti on n'est ni congruente, ni concordant e: à la parti e posté-
ri eure, le ra yon de courbure est plus court pour CO et plus long
pour Cl (Maestro et Berthe, 1985 ) (fi g. 15-9).
o La jon ction at/oïdo-axoïdienne (C1-C2 1 met en rapport des
surfaces pl ancs, coté Cl , et légèrement convexes sagittalement,
côté C2. L'épa isseur dc ca rt ilage étan t plus marqu ée à la parti e
moyenn e, il en rés ulte un rapport biconvexe qu i au tori se une
légère fleXio n-extensio n (fig. 15-10), En rcvanche, dans le plan
CHARNl t RES DU RACHIS • 509
'up
} - lat
Fig. 15·9 - Dans te plan transversat (a), la fOSse/te
articulaire supérîeure de l'atlas est ova/aire .' son
rayon de courbure antérieur est plus grand que le
postérieur. Dans le plan saginal (b), c'est le rayon
de courbure antérieur qui est plus petit. Dans le
plan frontal (c), on observe que la partie
c antérieure est plus verricalisée que fa postérieure.
a b
Fig. 15-10 - L'association du ieu CO·CJ et CJ-Cl dan, la flexion (a) et
l'extension (b).
frontal, la rectitude rend impossibles les inclinaisons latérales
(cf. fig. 15-5) (Ross et coll., 1999).
• Sur le plan capsulo-ligamentaire
Capsules
Les capsules sont au nombre de cinq' ; elles sont lâches.
Ligaments
Outre ceux communs à tout le rachis, on distingue, schéma-
tiquement:
o Un système original reliant les arcs antérieurs (ou les posté-
rieurs) entre eux (membranes).
o Un système suspenseur de l'odontoïde: ligaments de l'apex
et ligaments alaires (chacun d'eux possède deux faiscea ux tor-
sadés et freine chaque sens de rotation). (fig. 15-11 ).
o Un système cruciforme rétro-odontoïdien' .
o Un plan ligamentaire doublant le précédent (CO-C2 ).
o Le ligament nuca/, tout en arrière, formant un septum d' inser-
tion pour les muscles (Mitchell et coll., 1998).
1. Deux pour CO-C l , deux pour ( 1·(2, et une atloïdo-odontoïdienne.
L'a rti cul ation postéri eure de l'odont oïde est dite syndesmo-odontoï-
dienn e : Rouvière lui mentionne une ca psul e et un e synoviale, Pat uret
seul ement un e synov iale.
2. Composé du ligament tranSverse el du faisceau longitudinal qui lui
est perpen diculaire.
 -II •

1),-11 - Lf'S. dPux faisceaux entrecroisés

_~ Il} In>ment les rotations
,.--
r :rpQl1' sur le rachIS """,ical 1
_ _ d.ns les '*"'"
sens. a. En pointillé /
roccplal; en pointilk! maigre: le /
~~n tÏ I.J schématisation; en /r------

~i
lt.Icituœ MI cen/TP : l'odontoïde. b. Même
•..., ~ tgrand rectangle: occipital;
;ftit anP : oOOnIoidel. c. Rotation de la lête
~:
• ~ lia croix au centre de l'odontoïde
Y--------+J
,,; rotre5pOI>d pas au véritable centre de
~ qui est plus postérieur, évitant le
CNiJJemMt de l'axe """""'x). d. ROI4tion
\
\. ...
1
__ / 1
cr la Il'fe à droite. a b c d

• Sur le plan musculaire
les muscles sont divisés en deux groupes: les muscles
communs à tout le cou, et les petits muscles sous-occipitaux,
fortement cybernétisés, ajustant le placement crânial en perma-
nence (Portéro, 1998).
droite et gauche (Orsini, 1981 ; Schloten et Veldhuisen, 1985)
(cf. fig. 15-9).
Inclinaisons latérales
Pour les inclinaisons latérales, l'axe antéro-postérieur est
situé en regard de l'odontoïde (Vanneuville et coll ., 1980).

• Autres éléments Rotations

les fascias et paquets vasculo-nerveux continuent ceux de la
colonne cervicale. les deux artères vertébrales présentent une
particularité (li et coll., 1999): c hacune forme quatre anses'
avant de pénétrer dans le fora men magnum, contri buant ainsi à
former le polygone de la base du cerveau (Willis) (cf. fig. 14-6).
Par ailleurs, les deux premiers nerfs spinaux (racines) remontent
en arrière, le deuxième (nerf d'Arnold) passant à travers le tra-
pèze avant de faire un trajet en hémicasque sur le crâne.
MOSIUTÉS
• Mobilités analytiques
Les mobilités analytiques gèrent les mouveme nts tridimen-
sionnels de la tête (Arien et coll., 1990a, 1990b).
Flexion-extension
Pour les rotations, l'axe antéro-postérieur passe en arrière du
processus odontoïde. En effet, une section circulaire de l'odon-
to'ide aboutirait à un cisaillement de l'axe nerveux qui est e n
arrière (cf. fig. 15-8), alors que la section ovalaire fait reculer le
centre de rotation et minimise le cisaillement (Rude et Stoff, 1989).
le mouvement s'accompagne d' un léger rapprochement entre le
bloc occipito-atloïde et l'ax is du fait du contad biconvexe des
surfaces de Cl-C2 Jle Roux et coll., 1998) (fig. 15-13). L'ampli-
tude rotatoire est permise par l'écartement des insertions des liga-
ments alaires sur l'occipital (fig. 15-14), mais ces mêmes ligaments
freinent la (in d'amplitude par leur mise en tension (cf. (ig. 15-11 ).
Amplitudes
les résultats des mesures réalisées par Vanneuville et coll.
(1980) sont donnés dans le tableau 15-1. (N B: inclinaison e t
rotation sont chiffrées unilaté ralement.)

Pour la f1exion-extension, les centres instantanés de rotation TABLEAU '5'

OR passent en regard des condyles occipitaux pour CO-Cl', ~ du l'IIChIs œrvIaIl haut
et au niveau du ligament transverse pour Cl-C2. les courbures Flexion-
Niveau Inclinaison Rotation
sagittales inverses entre l'occipital et l'atlas ont pour consé- extension
œ.<enœ que l'extension part plus vite que la flexion - mais elle CO-Cl 25' S' S'
est 'reillée', tant par la verticalité plus marquée de la partie anté- Cl-(2 15' négligeable 24'
'61<" de Cl (fig. 15-12), que par la convergence des surfaces
TOTAL : 40' S' 32'
Soit environ : 40' 5°. 10° 30'
J ",".I~ &e segment ~3 de l'artère vertébrale. C'est le plus étiré Castaing et 30' 0' 25'
".n .;:.os ~.A.I!of'::fJlentS extremes, notamment ceux associant rotation SantinÎ (1960)
~r. hr~érale ~ ~ensi~~ (t~t. de Klein). Il s'ensuit un ri squ~ Louis (19S2)
_:.J1.4I',rk .Hfibro-basda lre, qUI Justifie de faire preuve de prudence
20" 3' 35'
l'! :udt, pt lors ct'assoCÎations de mouvements (Le Roux et Le Martinez 55' 10' 45'
.. 1'1'>'- (19S1)
dngulalre Int~e des glissements linéa ires.
7VAt.:tnt que le (oramen magnum ne parte pas trop Kapandji 20' il 30' S' 25'
~ .a ~ .. " ,j,; Ls prfv1lCe des arteres vertébrales et de la moelle
(19S0)
a. Pou r cet auteur Il n'y a pas de fl eX Ion-extension au niveau Cl -C2 .
 CHARNltRES DU RACHIS
• 511

Fig. 15- 12 - En position neutre, les surfaces de CO

et de Cl ne concordent pas (a). En extension, les
rayons de courbure courts coïncident (b). En
flexion, ce sont les grands rayons de courbure qui
coïncident (c).

~
-- -----,------1
. ~

-
---f)-==
r

a b

Fig. 15-13 - Dans les rotations, les masses latérales de l'atlas viennent se placer dans la portion basse de la surface convexe de l'axis (a); il s'ensuit
un léger abaissement (h), comme si l'on faisait pivoter un cylindre rétréci en son milieu sur un autre cylindre.

Fi g. 15-H - Les /iJ:.1mrnts alaires ne sonl pas verricaux (a), mais

oblique" : le{lr~ inscrtions occipitales sont écartées (/)), ce qui
retardc Icur cnroulcmcf}/ cf permet une amplitude rota /oire plus
W.lndc.
 il _ • ET Ttrr
• Mobilités spécifiques
les mobilités spécifiques sont minimes ; elles pourraient
. les quelques degrés d'écart entre les chiffres des dif-
auteurs·,
• Mobilités fonctionnelles
Elles associent le rachis cervical inférieur, soit dans le même
"""" soit en sens inverse. Ce couplage est facile à entraîner
gr.îœ à quelques exercices de mime thérapeutique
ci fig. 14--9). le système cardan du rachis cervical supérieur,
peu enclin à la fatigue, en fait l'exécutant privilégié de l'orien-
tation des ~ des sens, et de ceux de l'expression, vocale
bouche) et non vocale (ensemble du visage). Ainsi, les mouve-
ments des yeux entraînent le couplage hautement cybernétisé
des mouvements cranio-cervicaux, et ce de façon incessante. Il
en est de même des petits mouvements instinctifs d'acquiesce-
ment (e oui oui '), de négation (e non non .), ou d'approxima-
tion (petites inclinaisons latérales, équivalentes de la prono-
supination) dans une conversation. le port d'une minerve blo-
que ces automatismes et rend très pénibles les activités les plus
simples (Hollands et coll., 2001 ).
Il est à noter qu'en descendant dans le rachis, l'articulation à
synoviale bougeant en amplitude, la plus proche, est la coxa-
iénMwaIe, qui est spécialisée dans la puissance. Ce fait est
important : le jeu crania-pelvien est un élément déterminant du
placement vertébral intercalé (fig. 15-15). la jonction avec la
tête el celle avec les membres inférieurs sont complémentaires'.
Cela signifie qu' une rééducation de cette région doit, à la sur-
prise du patient, intégrer le bassinS.
POUR CONCLURE
la mobilité en (0-(1 el en (l-a est au service des automatis-
mes à point de départ facial (sens et expression). la commande
est fortement cybernétisée, liée à des activités incessantes sous
faible amplitude.
a b
1
1
STABILITÉS
Toute option de voca tion mo bil isatr ice doit tro uver une solu-
tion de sta bilité adaptée. C'est le cas ici .
• Stabilité passive
Au niveau CO-C1
les données sont favorables : e mpile me nt bie n centré de la
tête sous l'occipital, e mboîte me nt re latif des structures avec un
type bicondylaire donnant une bonne assise occip ito-atloï-
dienne (cf. fig. 15-5).
Au niveau C1-C2
Les données sont plus nua ncées.
Dans le plan frontal
la conformation de l' interli gne c ro isé e n do uble d iagonale
apporte une bonne stabilité, protégea nt ai nsi l'odo ntoïde
(cf. fig. 15-5).
6. Ces éca rts sont aussi expli cables pa r des diffé re nces e ntre les proto-
coles, le matériel utilisé et la tai lle des échantillons.
7. Cela justifie l'abord pelvien chez les cervica lgiques et la nécessi té
que le patient so it dévêtu à ce nivea u (en slip et non en pa ntalon ou en
jupe).
8. Ainsi, un coiffeur qui s'incl ine pour coiffer un client doit basculer so n
bassin (antéversion), assurer un maintien proche de la posi tion neutre
du rachi s, et abaisser le rega rd par le jeu cra nio-cervical. Il fait généra-
lement l'inverse: il avance le pubis, arrondit le dos et déjette son cou
fortement en avant. l es conséquences sont des douleurs cervicales, tho-
raciques et lomba l~ la perte du tonus abdominal, et une moins bonne
propension à mobiliser ses membres inférieurs (pour le retour vei neux,
dans une profession à piétinement).
~,
, \
 CHARNIIRES ou RACHIS • 513

Dan. le plan .a!littal

Le con tact des surfaces est plat/convexe, voire convexe/con-
vexe, ce qui n'apporte aucune stabilité. De plus, il existe un
décalage dans l'empilement des deux vertèbres, qui induit une
tendance à la bascule postérieure de Cl (fig. 15-16). Ce couple
de renversement est partiellement équilibré par le système liga-
mentaire.
Dans le plan transversal
La prédisposition rolatoire de cet arthron est due à la confor-
mation des surfaces articu laires. La slabilité passive est d'ordre
capsulo-ligamentaire (ligaments alaires) (cf. fig. 15- 11 ).
Fig. 15-16 - 1/ existe un décalage entre l'aplomb de Co.CI et celu; de CI .Cl,
Pour l'ensemble CO-0-C2 ce qui tend à faire basculer CI en extension.
L'absence de disque et le fort réseau ligamentaire environnanl
font que, même avec une charge surajoutée (port sur la tête),
l'équilibre s'opère avec un faible bras de levier gravitaire et sans
difficulté.

En variations positionnelles
En position oblique, le bras de levier augmente moins que
pour le reste du rachis cervical, et le recours à la stabilisation
act ive, en renfort, reste modéré. En extension, le bras de levier
gravita ire diminue et peut même passer en arrière (fig. 15- 17) .

• Stabilité active
En situation statique
La participation des petits muscles sous-occipitaux, faibles,
reste suffisante, quel que soit le plan concerné'. En revanche,
l'ajout d' une force déséquilibrante 'O nécessite un verrouillage
de toute la muscu lature cervicale, en renfort. Cela doit faire
l'objet d'un entraînement spécifique (fig. 15-18). Comme pour
le reste de la région cervi ca le, les chaînes musculaires courtes
sont directes et croisées, couvrant ainsi les risqu es dans tous les
secteurs.

En situation dynamique
Les mêmes élémen ts intervienn ent, avec sommati on de la
chaîne musculaire la plus longue possible, c'est-à-dire en som-
mant la force dans les régions éloignées, plus pui ssa ntes. La
charnière cranio-cervica le n'a en cha rge que le déclenchement Fig. 15-17 - En position neutre (trait plein) le centre de gravité de la tête (G) est
du processus". L'expérience met en évidence l' importance légèrement antérieur. En extension de CO-CI (points-traits), il recule un peu.
directionnelle du regard " et l'équilibrage par les organes ves- Avec l'extension de CI-Cl (pointiflé), il recule encore plus.
tibulaires.

9. Un blocage du système actif (torticoli s) rend le maintien très pénible.

, O. Ainsi, il est impossible de redresser la tête en co nduisant une moto
à pl clne vitesse, en raison de la force d'appui antérieure trop importante
pour ce tte charni ère (ct même le cou dans son ensemble) : la tête doit
res ter clans "a xe rachi dien (cf. fig. 4 - 17).
, 1. Lcl chute cI'un f h.11, d' une certaine hauteur, montre le rééquilibrage
progressif il pomt de dépan crânial (organes vestibulaires).
12. [n vélo, le fail de regarder à gauche lout en tournant (1 droite ri sque
de provoquer la (hute.
 -u • \DOIS fT TtTE
b
a des surfaces articulaires, bras de leviers accrus. Même minimes
Fig. J;-18 _ La ligne gravitaire, très proche de la charnière, cranio-cervicale (a),
ionne un système d'équilibre économique (b), el l'acl/Vlte des petits muscles
5l1U5-OCdpiraux est suffisante.
• Pathologies
L'instabilité passive
Elle est plus rare que pour le reste du cou (notamment du fait
de l'absence de disque). Elle peut être d'origine constitution-
nelle, dégénérative, ou, plus généra lement, d'ordre traumati-
que. Le phénomène le plus courant est celui du whiplash, ou
• coup du lapin " " Il semble qu'il affecte principalement la
charnière cranio-cervicale, notamment le segment crâne-atlas
fO)·Cl ), en lésant les ligaments de cette zone charnière, et non
ceux de la jonction Cl-(2 (Patjin et coll., 2001). La fracture de
l'odontoïde est surtout grave en raison des risques neurologiques
encourus.
L'instabilité active
Elle est en rapport avec une défaillance de programmation
proprioceptive. Elle est souvent consécutive à une immobilisa-
tion. Cela appelle des solutions sur ce plan (sollicitations brèves
Et rapides, aléatoi res).
POUR CONCLURE
lÀ stabilité craniCKervicale est bonne dans les conditions usuel-
. 6_ Elle est vite mise en défaut par les fortes intensités déstabi-
.IISJr.teS, notamment dans les chocs.
~ Ji ,...,....a~rF"r .. (J est le mécanisme du • fl éau cervical . : il s'agit
"::.t' " N~"'" l''t ... ~~ alll-f-retou r de la tête, sur un cou non séc urisé
~. -r, " ~fl4. druf.tW1Jr OU postérieur, en voiture; les pa rades
"r <,",..1-"" .. p ,.." ~m"'f~. L1: l' a1ma&t en ava nt).
CONTRAINTES
• Contraintes en jeu
Contraintes statiques
Compression .
La compression est la contrainte la plus courante. Le pOids
de la tête et son très faible bras de leVier rendent la Sltu:tlon
confortable, même en longue durée. Une charge surajoute.: (ce
qui est pratiqué dans certains pays) ne pose aucun proble~e
majeur (cf. fig. 13-39). De même, quelqu' un se tenant SU!
la tete
fait davantage souffrir son rachis cervical que la charnl ere cra-
nio-cervicale.
Flexion et rotation
Les contraintes en flexion et en rotation écartent de la position
de sécurité en axialité et sont donc défavorables : découverture
à ce niveau, ces modifications sont génératrices de majoration
des contraintes. Si la durée est brève, elles sont supportables,
dans le cas contraire elles commandent un changement de stra-
tégie positionnelle, afin de retrouver un alignement économique.
Contraintes dynamiques
Compression
Elle résulte d' un à-coup vertical, ou d' un choc sur la tête .
L'absence de structures d'absorption (mis à part le faible rôle
des cheveux et de la calvaria du crâne) conduit au traumatism e,
rapidement grave si le coup est viol ent eVou intense. Les élé-
ments ligamentaires sont les premiers à souffrir, c' est ensuite
directement l'os (risque de fracture de l'odonto"ide).
Flexion et rotat~n
Elles aggravent les choses, tant en induisant un placement
éloigné vis-à-vis de la position privil égiée de stabilité, que par
court-circuitage de la proprioception muscul aire (en rapport
avec la vitesse). Or les muscles sont les seuls éléments qui pour-
raient protéger les structures. Les positions penchées prolongées,
en statique, et le whiplash ou « coup du lapin », en dynamique,
en sont des exemples. Dans les situati ons à ri sque, l' individu est
amené à entretenir un état de tension muscul aire vite éprou va nt
(conduite d' une moto rapide sur une longue distance).
• Transmission des contraintes
Classiquement (Schneider et coll ., 1965) on considérait que
les contraintes étaient transmi ses de l' occ ipital aux masses laté-
rales de l'atlas et, de là, se réparti ssa ient entre le corps de l'ax is
et ses processus arti culaires. O r les travées osseuses de l'odon-
to"ide, et sa vasculari sa ti on, ind iquent qu ' il s'agit là, non d' un
simple pivot, mais bien d' un os porteur. La pa rt de cont raintes
qu' il reçoit passe par l'arc antéri eur de l' atl as, plaqué contre lui
(M aestro, 1986) (fi g. 15-1 9). Cest la con ception actuell e.
• Allégement des contraintes
Les co ntrai ntes augmentant avec les inclinai so ns, en to us
sens, la parade la plu s simple, sur le plan stat ique, consisle en
l' adjonction d'un contre-appu i (Whi le et panjab i, 1978). Ainsi,
l' incl inaÎson antéri eure fait souvent utiliser l'appu i des mai ns

Fig. 15-19 - Transmission cranio-cervicale des contraintes (d'après Maestro):
l'odontoide n'est pas un simple axe, mais aussi un os porteur.
sous le menton, l' inclinaison latérale utilise l'appui temporal ou
ma ndibu laire d' un côté, l' inclina ison postérieure uti lise l'entre-
croi sement des doigts derri ère l' occipital (fig. 15-20).
...
Les contraintes statiques sont bien tolérées en positi on axi ale.
Les dynamiques sont rapidement dangereuses.
La charnière cranio-cervicale est bien équipée pour répondre à
son cahier des charges : l'orientation des organes des sens de la
t ête. Elle réagit bien aux déstabilisations et contraintes en posi-
ti on axiale, mais est vite dépassée dans le cas des variations
intenses.
CHARNI~RE CERVICO-THORACIQUE
BASE DE RÉFLEXION
• Caractéristiques essentielles
C'est une zone intermédiaire entre deux courbures inverses,
ai nsi qu 'entre deux mobilités, une zone très mob ile (cervica le)
et une peu mobile (thorax) (Boyle et co ll. , 2002 ). Elle siège entre
C7 et Tl (se prolongea nt plus ou moins à T2 ou D). Elle est
située dan s un pla n ob lique en bas et en avant (fig. 15-2 1). Par
ailleurs, la ce inture scapu laire " est appendue à la zone th ora-
cique supérieure (fig. 15-22). créant un surcroît de charge à cette
charnière ob lique.
14. À noler l' influence Irès nette de celte charn ière sur 1" posi ti on de la
scapul J cl sur Ics rnouvC'll1C'nls de l'épaule (Kebaetse el co ll ., 1999).
CHARNI!RES DU RACHIS • 515
• Vocation fonctionn elle
C'est une zone de freinage de la cinétique cervicale, amarrée
à la relati ve fi xi té thoracique. -
• Fréquence des pat hologies
La nécessité d'amarrage surmène vite les muscles stabilisa-
teurs : contractures à caractère chronique des petits rhomboïdes
et des trapèzes moyens, et, plus largement, « syndrome de l'élé-
vateu r de la scapula 15 ' .
RAPPELS ANATOMIQUES
• Sur le plan ost éoarticulaire
La charnière met en présence C7 et Tl . Elle se caractérise
par:
o Une position oblique en bas et en avant (déclive antérieure),
avec comme corollaire un décalage d'aplomb (fig. 15-23) entre
les corps vertébraux.
o Des PAP à obliquité très faible : 10° (pouvant s'annuler lors
d' une exagération de courbures, l' accrochage postérieur deve-
nant alors nul) (fig. 15-24).
o Une poussée de Tl vers l'arrière (action de la 1" côte) et une
traction de C7 vers l'avant (poids de la tête, action des muscles
antérieurs comme le sterno-cléido-mastoïdien) (fig. 15-25).
o Il existe parfois une côte cervicale'·.
• Sur le plan musculaire
L'organisation musculaire locale présente quatre caractéri sti-
ques.
o L' entrecroisement de muscles naissant juste en dessous de la
charnière et se dirigeant vers le haut (par exemple le SCOM, le
splénius de la tête et celui du cou, le semi-épineux, et la partie
basse du long du cou) (fig. 15-26 a).
o L'entrecroisement de muscles venant d'en bas et se terminant
juste au-dessus (comme la partie cervicale de l' ilio-costal ou du
longissimus) (fig. 15-26 b).
o L'existence de muscles localisés (petit rhomboïde, dentelé
postéro-supérieur).
o Le plaquage aponévrotique du petit losange du trapèze
(fi g. 15-2 7).
MOBILITÉS
Du fait du contexte mécanique délicat, la mobilité est peu
importante à ce niveau" . Les va leurs disponibles sont données
dans le tabl ea u 15-2 (p. 518).
15. Ancien nement « syn drome de l'angulaire )o .
16. Ell e peut être responsable de troubles locaux (compressions), te ls
que le syndrome de la traversée thoraco-brachiale (Prost. 1990). .
17. Te llement peu importa nte que la littérature est très pauvre en ce qUI
concerne son chiffrage (ni Castaing et Santini, ni Marlinez, ni Kapandji ,
ni Van neuville et co ll. ne donnent de chiffre).
 • fT TrTE

~ 15-20 - Les appui. ccmpJémentaire5 réparti55efJt différemment et largement les contrainte>, ver> l'avant (a), le côté (b), l'arrière (c).

~ 15-21 - La vertèbre Cl e5t en .ituation Fig. 15-23 - Cl et Tl forment un couple de

déJ::/io;e antérieure, et tend à gli.5er. renversement (action-réaction) nécessitant d'être
stabilisé.

-0
8o
8o
li
, i,

Fig. 15-24 - L'accrochage postérieur de C7 est inexistant

(oblique de 10°) et nul dès la moindre flexion.
 CHARNltRES DU RACHIS
• 517

5
Fig. 15-25 - Les muscles antérieurs, comme le
SCOM (1), tirent la partie cervicale en bas et en
avant. Les muscles s'insérant sur la première côte
(comme le scalène antérieur) (2) tendent à faire
reculer Tl (comme un bélier), L'ensemble crée un
cisaillement (trait hachuré) (3).

Fig. 15-26 - Muscles croisant Cl-Tl. a. De la partie thoracique haute vers le haut de la région
cervicale : semi-épineux (1), splénius de la tête (2) el du cou (3), long du cou (4), SCOM (5).
b. Spécifiques à ceUe charnière: petit rhomboïde (6), dentelé postéro-supérieur (7). De la partie
basse : longissimus (8), ilio-costal (9).

a b

Fi~ . 1'). 2:" - Le losange ,1ponévrotique du trapèze <lssure un plaquilge de la charnière C7· TI (a), j la manière des renforts de tissu (flèche) au sommet
des piquets cie lente de c.lmping rb),
 •

Les mobilités spécifiques sont minimes (Ohlen et coll ., 1989).

Les mobilités fonctionnelles associent largement les segments
adjacents.

POUR CONCLURE
Le mouvement est peu représenté à cet étage: il entre dans le
cadre des mobilités de transition entre un segment mobile et
un segment rigide.

STABILITÉS

• Stabilité positionnelle
En situation verticale
La stabilisation passive est acquise à peu de fra is, mais elle est
précaire (fig. 15-28 a). La stabilisation active est favorisée par la
longueur du processus épineux (fig. 15-29) et les entrecroisements
musculaires (fig. 15-30), de la mise sous tension des différents fas-
cias et du plaquage : ponévrotique du trapèze (cf. fig. 15-27).

En situation fléchie
Le bras de levier gravitaire augmente (pas celui des muscles),
les PAP n'offrent plus d'accrochage postérieur (fig. 15-28 b), la
tension postérieure augmente et ne peut être maintenue long-
temps sous peine de fatigue.
b
En situation axiale oblique
Le mai ntien rachidien monobloc supporte l'inclinaison tant
~ 1'>-23 - u déclivité plus forte au niveau corporéal qu'au niveau des PAP (a)
~ le déséquilibrage lb).
qu'elle reste modérée (Kreshak et coll., 2002 ). Si la position est
trop inclinée, qu'elle s' accompagne d ' une charge additionnelle,
ou encore si elle maintenue trop longtemps, ell e nécessite un
contre-appui antérieur de suppléance: c'est le cas de l'appui
d'une main sous le menton (cf. fig. 15-20).

e
~
o
• Stabilité dynamique
Le segment cranio-cervical présente une mobilité déstabi li-
, o
sante pour la charnière C7-Tl , amarrée à la fi xité th orac ique.
fic. l''~ o
Cela est aggravé par l' inerti e des mouvements rapides et la
t -..,...., pl", io masse de la tête. L'ensemble est comparable à une masse
,..-" ,;. C ".,
,~-----
1

1
d'a rme, dont le maillon le plu s solli cité eSI ce lui qui assure la
transition avec le manche (fi g. 15-3 1). La Solul ion réside da ns
1
1 l'équilibrage des chaînes muscu laires Iransilan l par celle char-
1
nière, qui doivent assu rer un placement autour de la posit ion
t d'équilibre neut re, c'est-à-dire en évi tanl la ru ptu re en tre les
courbures.
 CHA' NitRES DU RACHIS • 519

• Pathologies
Fixation segmentaire
La fixation segmentaire (hyperstabilité) ne pose aucun pro-
blème si la posture segmentaire est correcte. Dans le cas
contraire, elle expose à la souffrance chronique des éléments
stabi lisateurs (contractures musculaires). C'est le cas des jonc-
tions cervico-thoraciques en position de • cassure» par anté-
pulsion de la tête (chez les myopes) (fig. 15-32), ou par suite
d'une cyphose thoraciq ue (le placement crâni al reste condi-
tionné par le regard et les canaux semi-circu laires), ou encore
par rétraction musculaire antéri eure, ou par insuffisance muscu-
laire postérieure.

Instabilités
Les instabilités sont rares, mais elles ont des répercussions
fâcheuses en hypersollicitant la musculature de maintien .

., . Fig. 15·30 - Entrecroisement des fibres des muscles profonds (a) et

La stabilité est importante, elle doit s'opérer autour de la posi- superficiels (b). Splénius de la tête (/) et du cou (1), élévateur de la scapula (3),
tion neutre. Tout écart est rapidement mal supporté. petit (4) et grand rhomboïde (5), trapèze (6), grand dorsal (7).

CONTRAINTES

• Contraintes statiques
Elles sont en rapport avec le port de tête et le degré d'i ncli-
naison du cou. La charge tend à faire basculer C7 en avant de
Tl. Elles s'app liquen t sur un plan oblique, et se décomposent
en pression axiale sur Tl et en force de cisaillement antérieur.
La première ne pose aucun problème particulier, mais la
seconde est dangereuse pour le disque, car peu retenue par les
PAP". D 'où l' importance de l'appareil ligamentaire (LLA, LLP)
et des muscles chevauchant cette charnière sur chacune de ses
faces. Les mauvaises positions de travail sont génératrices de
contractures tenaces et sans sol ution, tant que l'ergonomie posi-
ti onnell e n'a pas été revue (fig. 15-33).

• Contraintes dynamiques
Les mouvements du cou, avec le poids de la tête à son extré-
mité, créent une accélération demandant un freinage au niveau a b
de la charnière C7-T l . Tant que la mobilité et l'accélération res-
tent modestes, la stabi lité de l'étage n'est pas prise en défaut. Fig. 15-31 - Freinage cervico-thoracique de l'énergie cinétique cranjo-
En cas de dépassement (mouvement en • coup de fouet ' ), les cervicale (a), avec risque de malmenage de la zone charnière (b).
contraintes rompent l'équilibre et provoquent des lésions (cf. fig.
15-31 ).

POUR CONCLURE La charnière cervico-thoracique est en situation de déclive

antérieure, donc en équilibre précaire. Sa grande stabilité est
Les contraintes sont fonction de l'équilibre statique. En cas de fonction du maintien de cet équilibre - s'il est rompu, il y a
rupture d'équilibre ou d'accélération cinétique. un risque surmenage des structures de maintien, voire lésion en cas de
lésionne l existe. mouvement intense.

18. Par OpposlIlon à l' JuIre charni ère en déclive ;lIltéricurc : la cha rnière
lombo-c,dcr'llc'
 CHAR NitRE THORACO-LOMBALE

BASE DE RÉFLEXION

• Caractéristiques essentielles
C'est un segment s'échelonnant entre T11 et Ll , englobant
les côtes flottantes. La jonction T12-L 1 se situe en déclive pos-
térieure (plan oblique en arrière et en bas) (fig. 15-34).

~ li-12 - Cassure cal3Ctéristique de certains sujets au niveau cervÎccr
*-:ique.
• Vocation fonctionnelle
C'est une zone de transition entre deux segments difficile-
ment dissociables sur le plan dynamique. Elle se place en
« rotule fonctionnelle ' au milieu du tronc (fig. 15-35).
• Fréquence des pathologies
La plus faible résistance de T12 expose aux fractures-tasse-
ments. La fréquence des « dos plais " au-dessus de la cambrure
lombale, expose cette cha rni ère à la cyphose basse.

RAPPELS ANATOMIQUES

• Sur le plan ostéoarticulaire

Sur le plan osseux
T12 " se caractérise par sa forme massive, pratiquement sans
processus transverse (la 12' côte est flottante), ses PAP i nfé-
rieurs Irochoïdes et son absence de retenue osseuse du fait de
sa position déclive vers l'arrière (Panjabi et coll., 1997). La ver-
tèbre T12 est moins résistante que les vertèbres sus-jacentes et
que L1 : cela fait d'elle un maillon faible au sein du rachis tho-
raco-Iombal (Singer et coll., 1989 ; Singer, 1989)
(cf. fig. 13-59).

~ 15-33 - Mauvaise ergonomie devant un poste de travail. Sur le plan ligamentaire

Il faut signaler le ligament lombo-costal de Henle (Rausch,
1990), qui, bien qu'inconstant, traduit la liaison fibreuse entre
la 12' côte et le rachis, comme les fibres les plus hautes du carré
des lombes.
'up
Lpost • Sur le plan musculaire
Outre les longs muscles axiaux, cette charnière est une zone
d'entrecroisement de muscles régionaux .

En avant
Ce sont les fibres hautes du psoas, qui descendent, et les
piliers du diaphragme, qui montent (Simon et coll ., 2001 )
(fig. 15-36). À distance, par abdomen interposé, c'est l'entrecroi-
sement des abdominau x.

En arrière
Ce sont les fibres des transversa ires épineux, en profo ndeur
dans un sens, et ce lles du dentelé postéro- inféri eur et du grand

;...;~ - Jf~ tJl.rj,.,~ poiIéfleure de l'arthron T1 2. L7, avec risque de

~~ ~ 7."'f6-S "'y.<t'.,rJrIUP pt lr.JfT)bale. 1,9. T12 , .s u~nommée « fausse vertèbre thoraci que de Broca J ou « ver.
tebre anticl inale de Burmei ster J .
 CHARNlt RES DU RACHIS • 521

dorsal, plus superficielles et dans l'autre sens (fig. 15-37). Un

cas particulier est représenté par le muscle épineux, dont les
fibres forment des parenthèses concentriques encadrant celte
charnière (fig. 15-38) et de part et d'autre de Tl 0 (Bogduck et
Macintosh, 1984).

Sur les côtés

On trouve ici la portion de transition souple entre les inter-
costaux et le carré des lombes (fibres obliques pour chacun) .

• Autres éléments
Cest la zone d'interaction des deux caissons (thoracique et
abdominal ). Leur plasticité épouse le rachis, leur rigidification 2
offre un contrefort résistant pour celui-ci (fig. 15-39).

MOBILITÉS

Son analyse diffère des considérations habituellement admi-

ses. Les résultats des mesures réalisées sont donnés dans le
tableau 15-3 (inclinaison et rotations sont chiffrées unilatérale-
ment; Ne = non chiffré'o).

Fig. 15-36 - Entrecroisement tendineux antérieur à la charnière: piliers du

diaphragme (1), psoas (l ) et carré des lombes (J). -

20. C'est le cas de Castaing et Santini (1960) et de Kapandji (1980).

Fig. 15·35 - La charnière Ihoraco- Fig. 15-37 - Entrecroisement muscufaire postérieurà la charnière (traits-points' :
tombale jOlie un rôle de rotule entre le grand dors.,1( 1), carré des lombes 12), dentelé postéro-inlérieur (3), différents
thorax el la région fomb()-clbdominale. faisceaux du transversaire épineux (4), élévateur des côtes (5).
 su • """ ET TtTE

fi&. 15-38 - L'épineux Fig. 15-39 - L'interpénétration des caissons thoracique et

eradœ Id charnière abdominal est un élément important de la stabilité de cette
thor.Jro./ombale, s'étend de charnière.
TJ à L3 et laisse libre la
werŒbre TI o.

Niveau Flexion-extension Inclinaison Rotation

Tll -T12 7' (de 3' à S' ) S' (de S' à 20') 6'
T12-1.1 11 ' (de S' à 15' ) 10' (de S' à 25' ) l'

TOTAL : 18' lS' 7'

Soit environ : 20' 20' 10'

Mattinez (1 982) Ne Ne 10'

Louis (1982) Ne Ne 14'

~ fl'Y1>ilités spécifiques sont minimes (Maigne et coll.,
l' -:4 ~ mobilités fonctionnelles font pa rti ci per les deux seg-
.'~ ~ de façon indissocia ble" (Lewit, 1997).
POUR CONCLURE
La mobilité de la charnière tho raco-Iombale est peu impo rtante.
Elle rep résente surtout une zo ne neutre correspondant â
l'inversion des mobilités entre les segments th o ra ci que et la m-
bal, surtout dans les rotatio ns .

..... ..,r.l ., rf)1. 2()()4 ont montré l'i mportance de la précon-

ri'- :/ """'.. -0'" k &- fd charniere lhoraco-Iombale.
 CHARNltRES DU RACHIS • 523

STABILITÉS

• Stabilité positionnelle
En situation verticale
La position décl ive de T1 2 fa it qu'elle a tendance à gli sser
vers l'arri ère ; en outre, elle ne peut être stabilisée sur le plan
osseux, pu isqu ' il n'ex iste aucune retenue des PAP" .

En situation inclinée vers l'avant

O n retrouve un déséquilibre antéri eur, avec un gli ssement
important au nivea u disca l et un appui parti el au niveau des
PAP. Le ri sque de ci sa illement est contreca rré par la mise en jeu
de la rés istance des ca issons (De Peretti et Argenson, 1986). Cela
met en jeu les parois" du caisson abdominal, avec le réglage
du ca isson th oracique sus-j acent (fi g. 15-40).

• Stabilité dynamique
A utour de la situati on ax iale physio logique, cette zone reste
stabl e si la chaîne de mobilité est largement réparti e (Resnick et
coll., 1997) . Dans le cas contraire, elle subit une fl ex ion, vite
traumati sa nte (Thomas et coll., 1998) (cf. Contraintes).

• Pathologies
La raideur
Fig. 15-40 - Les caissons, à pression et géométrie variables, et leurs parois,
La raideur, provoquant une hyperstabilité, est fréquente après
permettent un bon amarrage de Tt 2 sur LI .
fracture-tassement de T1 2. Il s'ensuit un report de mobilité sur
le segment lombal (ri sque de surmenage) (Basti an et co ll ., 2001 ).

L'instabilité
Plus fréquente, elle met en ca use la sommati on des ca issons
(synchro nisme, défaillance de mainti en) et celle de l'équil ibre
musculaire périph ériqu e (Lee et coll., 1998).

POUR CONCLURE
La stabilité est conditionnée par l'équilibre des caissons thora-
cique et abdominal et la synergie de leurs éléments de main-
tien .

CONTRAINTES

• Contraintes positionnelles
La ligne gra vitaire est proche du segment osseux (fig. 15-4 1),
ce qui est favorabl e pour une charni ère peu résistante: les
moments s'équ ili brent et le jeu des tensions musculaires peut
être minime (fi g. 15-42). La pressio n sus-jacente se décompose
en une composa nte ax iale de compression, sur L1, et une com-
posante tangenti elle de cisaillement postérieur (Ed monston et
co ll., 199 7) (fi g. 15-43). Cett e derni ère est absorbée par le di s-
que intervert ébral et par l'a ppareil liga mentaire et musc ulaire

22 . D 'où l' impo rt .lncc essentielle de l'apparei l liga menta ire el de la sta -
bilité acti ve loc.llc. Fig. 15· ~ 1 - Au niveau de celle charnière, le rachis se rapproche de la ligne
2 3. À <.. omrn(' I1((" par la plus proche du rachis: l'ent recroi sement des
gravitaire, ce qui minimise les bras de levier en jeu.
pilit'rs du cliaphr,lgnw- pc;o,l S.
 ~ .
~ 1>-11 - En station érigée, 1. gestion de 1.
~ S<' fait pdr un jeu d'ajustements ne
_ _ pas de me.
Feo
~ 1>-13 -1.4 résultante R des forces en jeu
P fi FI faft apparaitre une composante de
ci5.li11ement po<térieure (Fei) ou force
~/e fi une de compression (Fco).
riano et Schultz, 1997), notamment par la sangle postérieure
ru grand dorsal (fig. 15-44). Un renforcement des muscles de la
charnière, en position courte, est donc toujours utile. Il faut
nocer que la station assise, fréquente dans nos civi 1isations, met
charnière thoracc>-Iombale en tension" (et ce d'autant plus
<il existe un secteur raide sus-jacent, comme dans les « dos
~. ; elle est souvent génératrice de plaintes" (Frei et coll .,
2fJJ2
Fig. 15-44 - Les deux grands dorsaux prennent fa charnière thoraco·
lombale en écharpe postérieure, lui assurant un soutien.
• Contraintes dynamiques
Elles sont généralement le fait de compressions par un choc
indirect de tassement'·, c' est-à-dire provoquant une fl exion
(chute sur les fesses) . La soudaineté court-circuite les éléments
de défense et le ri sque de fractu re est d' autant plus grand que
T12 a une résistance plus faible. Les contraintes en cisai ll ement
sont en général bien absorbées par l'élasticité ligamentai re et
musculaire; les cas de spondyloli sthésis sont rares.
POUR CONCLURE
Les contrai ntes de la vie quotidienne sont globalement bien
vécues par la charnière thoraco-Iombale, à deux conditions : ne
pas trop s'éloigner de la position moyenne, et ne pas rester
immobile longtemps. Cela témoigne de l' importance du mobi-
lier et du changement de position, particulièrement dans le
cadre du travail.
'''ewai.puld'
La charnière thoraco-Iombale est une zone de transition parti-
culièrement peu résistante. À ce titre, elle est sujette aux trau·
matismes et au surmenage muscu lo·ligamentaire, d'où la
fréquence des plaintes.
 CHARNltRES ou RACHIS • 525

CHARNI~RE lOMBO-SACRAlE

BASE DE RÉFLEXION

• Caractéristiques essentielles
C'est la jonction entre la dernière partie mobile du rachis et
le bloc pelvien. D'un point de vue anatomique, el le siège en
L5-S1 ; d'un point de vue fo nctionnel, elle intègre éga lement
l' interligne L4-L5.

• Vocation fonctionnelle
C'est une zone carrefour entre l' axialité rachidienne et la
bipolarité des membres inféri eu rs (Badelon, 1992) (fig. 15-45 a) .
Elle se situe dans un plan oblique en avant et en bas, ce qui lui
donne une propension au glissement antérieu r (fig. 15-45 b).

• Fréquence des pathologies

Cette charnière est touchée par des pathologies du glissement
(spondylolisthésis) (Meyerding, 1956; Vidal et Marnay, 1983 ;
Steib et Oh lmann, 1989), des troubles statiques (cassu re de la
cou rbure basse). et des anomalies transitionnelles (sacralisation
ou lombali sation, uni- ou bi latéra le).

RAPPELS ANATOMIQUES

• Sur le plan ostéoarticulaire

La dernière vertèbre lombale est massive, cunéiforme, inclinée
de 30° à 35° sur l'horizonta le, en bas et en avant, avec un épi neux
peu développé, horizontal, des transverses trapus, courts, encastrés
entre les ai les iliaques (Vanneuville et coll. 1975). Ses PAP infé-
rieurs sont écartés et frontalisés" (Nemeth et O hlsen, 1989)
(fig. 15-46). Le dernier disque est cunéiforme'· (davantage précon-
traint à sa partie postérieure) (Snijders et col l., 2004). Le plateau
sacral est incliné de 40° à 45° en bas et en avant" (cf. fig. 14-33).
L'a ngle lombo-sacral évo lue avec la cro issance: le nouvea u- Fig. 15-45 - La charnière lombo-sacrale est un carrefour entre l'axialité sus-
né a un angle ouvert en avant, peu à peu il s'ouvre, pui s jacente et la bilatéralité asymétrique sous-jacente (a). Elle est lortement oblique
s' inverse. L'ang le coxo-fémoral s'ouvre éga lement (Lin et co ll ., en avant et en bas (b).
2001) (fig. 15-47).

• Sur le plan fibroligamentaire

Parmi les ligaments partagés avec le reste du rachi s, le supra- Fig. 15-46 - Position écartée
épi neux est faib le ou absent, le liga ment jaune est également et frontalisée des PAP inférieurs
plus faible. En reva nche, il ex iste une formation latérale spéci- de L5 sur 51 (meilleure retenue).
fique à cet étage: le ligament ilio-lombaire]O, représentant la

27. Ce qui o ffre un meilleur amarrage sur Sl , pour résister à la tendance

au gli ssement antéri eur.
28. Il mesure 11 mm en avant contre 5 mm en arrière, c'est le plus
inc li né sur l' hori zo ntale: 30° à son bord supéri eur (D ' Hondt et co ll.,
1986).
29. Ces chiffres son! des moye nnes: il y il de fortes di sparités pour
l'inc linaison du pldfca u sac ra l, et un e obliquité de 45° ± 10° est co nsi·
dérée comme normale.
JO. Il d(>marrC' au ni veau de L4 cie façon inconstante ct faibl e, il es t fOr!
ct c onstJnt sur l )
 • cr rtTf

fibrose des fibres basses du carré des lombes" (Fujiwara et coll.,

b c 2000) (fig. 15-48). 1/ existe un autre ligament spécifique, corpo-
transversaire, reliquat de l'arcade du psoas, qui peut être source
de conflits avec le tronc lombo-sacral (anastomose entre les
racines L5 et Sl, cheminant latéralement au dernier disque)
(Mayoux-Benhamou et Revel, 1994).

• Sur le plan musculaire

,1 Les muscl es locaux sont peu différenciés et en grande part
+
1
aponévrotiques, ce qui confère un élément de stabilité à celte
zone (Nemeth et O hlsen, 1986). Le psoas passe en avant, mais
,
1
1 n'a plus d'insertion à ce niveau (Wilke et coll., 1995).
1

fi!\. 15-47 - {valU/ion des angles • Autres éléments en jeu

~ (trait plein) et cox()-
iimonl (pointillé) chez le nouveau-
œ ~ l'enfant (b), l'adulte (cl.
1/ faut mentionner la proximité du paquet vasculaire iliaque
commun et la jonction des plexus lombal et sacral (Atlihan et
coll., 2000). Par ailleurs, les variables morphologiques concer-
nent L5 (mégatransverses" ), les sacralisations ou lombalisations
(complètes ou non) (fig. 15-49), et les cas de sacrum hyperbasal
ou hypobasal" (fig. 15-50).

MOBIlITÉS

3 ----7'4--
fi&. 15-48 - Le ligament ilio-
/otTtu"" en L5 empêche le
g/is6ement antérieur de cette
vet1èbre. Insertion coxale (11,
ime1ion L5 (l), expansion à la
apsuIe sacro-i/iaque (J).
• Flexion-extension
Les mouvements sagittaux représentent 50 % de la mobilité
de tout le rachis lombal (Neiger et coll., 1987). C'est une mobi-
lité ayant, en station débout, la pesanteur ·pour moteur, éven-
tuellement aidée par la contraction des abdominaux (Lin et coll .,
1993; 1994). Les freins sont le gros appareil fibreux postérieur
et, plus légèrement, le ligament i1io-lombaire (Le Roux et Des-
marets, 1992).
31. Phénomène apparaissant ve rs l'âge de 7 a ns.
~2 . ~n cas de mégatransverse, on se rapproche d' une situation de sacra-
lisation.
33. C'~t-à-dire avec une base dont la proéminence sur les côtés est
excessive (sacrum hyperbasal ) ou au contraire anormalement réduite
(hypobasal).
 CHARNl tRES ou RACHIS • 527

Fig. 15-50 - Différents types de sacrum : moyen (al,

hyperbasal (b), hypobasal (cl.

• Inclinaisons • Tableau récapitulatif (tableau 15-4)

Elles sont présentes, mais faibles (10° de chaque côté). (Inclinaison et rotation sont chiffrées unilatéralement.
NC = non chiffré.)
• Rotations Les mobilités spécifiques sont minimes. Les mobilités fonc-
tionnelles associent, là plus qu'ailleurs, le complexe lombo-
Encore plus faibles, elles s'évaluent entre 5° et 10° de chaque
pelvi-fémoral.
côté (N itschke et coll., 1999).
POUR CONCLURE
• Autres mobilités
La mobilité est essentiellement antéro-postérieure. Elle occupe
Les mobilités spéc ifiques n' appellent pas de remarque. Les le pivot du complexe lombo-pelvi-fémoral. Les anomalies tran-
mobi lités fonctionnelles sont le fait de l'antéversion et de la sitionnelles, ou pathologies, doivent faire surveiller le compor-
rétroversion du bassin (Yamamoto et coll., 1989). tement des articulations voisines.

Niveau Flexi on-extension Inclinaison Rotation

37· go
35°-40° 10°

Ne (ext. > flex.) quasi nulle Ne

4·

Kapandji' (19S0) L4-L5 : 24· L4-L5 : S· Ne

L5-S1 : lS· L5-S1 : 2·
soit un total de 42 0 soit un total de 10·
a. les chiffres donnés pa r Kapandji sont extraits de Tanz (1953) et de Gregersen et Lucas (1967). Martinez ne donne pas de chiffres (seulement une
rotat ion de 1,5° à la marche, pour lS·S l ).

STABILITÉS
• Stabilité fonctionnelle
C'est la dominante de celte zone. En position vertica le, la situa-
tion obl ique de la charnière est naturellement équilibrée par
l'architecture des structures O'anjabi et coll., 1994). En situation
oblique vers l'avilnt, le bras de levier gravitaire augmente, mais
la situation reste stabl e si l'ax ialité est préservée. Tout écart risque
de rompre cet équilibre et d'engendrer des contraintes non con-
trôlab les à plus ou moins brève échéa nce (Cheng et col l., 1998).
Les anomalies stru cturelles sont bien tol érées, jusqu'à un cer-
tain point. Si leur importance est grande, ou si l' usage phys io-
logique n'est pas respecté", elles réagissent moins bien et
conduisent rapidement à la pathologie (Willems et coll., 1997).
34. On peul dire qu ' il en va ici comme dans la mécanique industrielle:
en cas' de non-respec t du mode d'emploi, la ga rantie n'est plu~ a~p li .
cab le. C'est le rôle spécifique du kinésithérapeute de promouvoir péda-
gogiquement (el non intellectuellement) la prise de conscience de ce
• mode d'emploi lt .
 • ~fTr!lf
• Pathologies
L'excès de stabilité (raideur)
1 est fonction du type morphologique. If peut être résiduel
unt' pathologie (affaissement), ou plus simplement lié à l'âge:
f entaidissement est parfois providentiel, pourvu qu'il se fasse
en position neutre équilibrée" (Vi ner el Lee, 1995).
Le manque de stabilité (instabilité)
~l~passive
Elle est le fait du lâchage des structures passives : lyse dégé-
""",live de l'arc postérieur de L5, se traduisant pa r une tendance
au cisaillement antérieur: spondylolisthésis (Gurghegian et
O'Hondt, 1991) (fig. 15-51), anomalies transitionnelles (se tra-
duisant par une perturbation orthopédique, surtout lorsqu'elles
sont asymétriques), et par des troubles posturaux (hyperlordose
basse, inégalité de longueur des membres inférieurs) (D'Hondt
et coll., 1986).
Instabil~ active
Elle est peu en cause sur le plan quantitatif, du fait de la résis-
tance des éléments passifs en jeu. En revanche, sur le plan qua-
litatif, un dysfonctionnement proprioceptif peut être à l'origine
de malpositions adaptatives, p uis de souffra nces liées à une ins-
tabilité d'ordre fonctionnel.
POUR CONCLURE
.... stabitité est un mot-dé de cette charnière, la plus sollicitée
du rachis lombal. Les instabilités doivent être tra itées rapide-
ment. voire prêventivement. sous peine de voir se développer
un cortège de patho logies du dysfonctionnement.
35. les Iombalgiques chroniques de l'âge adulte deviennent souvent
asvrnpIDmatiques pendant la vieillesse (évolution également favorisée
par Yabsence des contraintes professionnelles).
CONTRAINTES
• Contraintes en jeu
Contraintes statiques
En station debout
Cette position, délicate du fait de la déclive, est contrebalan-
cée par la proximité de la ligne gravita ire (fig. 15-52 ) qui tend
à équilibrer les moments des forces en prése nce. La charge ver-
ticale se décompose en une force tangentielle au plateau sacral,
représentant une composante de cisaillement, qui doit être neu-
tralisée, et une force axiale au sacrum, représentant une com-
posante de compression.
En flexio n
Les contraintes font l'objet d ' un équilibrage musculaire (pou-
tre composite) qui ramène au cas précédent. Les contraintes en
torsion sont dangereuses, et sont neutralisées, tant par les struc-
tures fibromusculaires que par les freins que représentent les
PAP. Pour une charge de 1 100 N, la répartition se fait à 55 %
pour le disque (570 N) et 45 % pour les PAP (230 N chacun)".
Le rôle du caisson abdominal et de ses si. parois est primor-
dial (cf. chap. 13, et Le rachis lombal, p. 487 et 498) : Kapandji
(1980) indique que la pression axiale sur L5-S1 s'en trouve dimi -
nuée de 30 % et la tension des muscles érecteurs diminuée d e
55 %. Cependant, si la position neutre est bien supportée, les
difficultés apparaissent dès que l'on s'en écarte. Elles sont secon-
dairement aggravées par la répétition, les charges additionnel-
les, les associations de mouvements, les contraintes dynamiques
(De Looze et coll., 1993 ; Khoo et coll., 19.9 4, 1995).
36. Chiffres de Vanneuville et coll. (1980). Le total ne correspond pas
à 100 % en raison de la déperdition en frottements .
Fig. 15·52 - En station debout, les bras
de levier gravitaire (F) et musculaire (P)
sont relativement équilibrés, ce qui
assure un maintien économique. La
résultante R des moments se
décompose en une (oree Fco de
compression et une tangentielle Fci de
cisaillement.

Contraintes dynamiques
La compression
Elle est le fait d' un choc en tassement, mécanisme indirect
produisant une flexion rachidienne (chute sur les fesses, raté
d' une marche). Survenant à l'occasion d' un accident, la com-
pression se produit nécessairement sur un rachis non préparé;
elle est donc doublement dangereuse. Les chocs violents se
répercutent sur cet étage aussi bien que sur les sus-jacents. La
conséquence est une non-absorption des contraintes et
d'emblée des lésions des structures passives (selon l'intensité du
mécanisme).
Les microtraumatismes
Plus insidieux, ils peuvent développer une fatigue des struc-
tures et une désynchronisation proprioceptive nécessitant un
réentraÎnement et l'élaboration d'une stratégie de protection.
les contraintes tridimensionnelles
Elles sont mal supportées et demandent une anticipation du
placement pelvien, en libre pivot sur les têtes fémorales (cela
fait penser au problème du placement scapulaire préalable pour
l'articulation scapulo-humérale), afin de retrouver les conditions
de l' axialité.
• Pathologies des contraintes
Mécanisme
Les symptômes (cf. infra) reflètent le mécanisme de déséqui-
libre au niveau discal: fuite postérieure du noyau, fragilisant les
fibres, peu à peu rupture dégénérative de certaines, évolution
vers les rechutes, voire l' aggravation (crise aiguë, blocage, radi-
culalgie, hernie) (Mellin, 1987). Il s'agit d'aspects différents d' un
même problème: le non-respect du fonctionnement local, ce
qui appelle un traitement rééducatif équivalent (traitement étio-
logique"), non proportionnel à la symptomatologie douloureuse
(traitement symptomatique) 38 .
Symptômes
Ce sont les conséquences des dysfonctionnements. Les plus
courants sont les lombalgies, aiguës ou non, occasionnelles ou
chroniques, les lumbagos, lombo-sciatalgies, sciatiques, scia-
tiques paral ysantes, les hernies discales et les fémoralgies
(cruralgies)" .
Structures
Le disque est le premi er touché, et dégénère d'autant plus vite
que l'acc ident est sévère ou répété. Ultéri eurement, son tasse-
37. C'est l'occasion de ra ppeler l' interpréta tion que Dolto faisa it du mot
• ki nésithérapie . , disant qu' il s' agissa it moi ns d' un traitement par le
mouvement, qu' un traitement du mouvement.
38. D'olJ l'i mportan ce de " enseigneme nt de la ma nute ntion des pa ti ents
(arrêts de travail pour lomba lgies fréquents en mi lieu hospi ta lier). La
ca use habituelle es t le mauvai s so ulèvement du patient : de peur qu' il
ne tombe, le soigna nt fait un effort tri d imenSionnel en mauva ise posi-
ti on, générateur de rontraintes non équilibrées.
39. Voire des dérormations à distance, comme l'ha ll ux valgus, montrant
que tout examen du rachis doit co mprendre les pieds cl les membres
inféri eurs (lncel ct coll., 2002 ).
CHARNI~RES D U RACHIS • 529
ment reporte un excès de pression sur les PAP (cf. fig. 13-77),
pérennisant ainsi la chronicité des souffrances sous une autre
forme.
11 est à noter que, lorsque l'étage L5-S1 est déficient (raideur,
ankylose, sacralisation, arthrodèse), tout repose alors sur l'étage
sus-jacent (L4-L5), qui est alors sursollicité tout en étant moins
adapté (moins stabilisé que L5). Cela doit imposer une ergono-
mie et une hygiène accrues.
POUR CONCLURE
Les contraintes sont bien tolérées, si la stabilité locale est cor-
recte et que le fonction nement l'est également. Inversement,
les accidents disco-radiculaires sont la rançon du dysfonctionne-
ment, surtout sur des structures hypersollicitées.
La charnière lombo-sacrale est la charnière la plus fréquemment
concernée dans les pathologies discales. Il est essentiel de res-
pecter sa stabilité en bonne position. La mobilité doit venir ini-
tialement du plateau pelvien au sein du complexe lombo-pelvi-
fémoral (d'où l'importance du travail proprioceptif à ce niveau).
JONCTION SACRa-ILIAQUE""
BASE DE RÉflEXION
• Situation
La sacro-iliaque se situe au milieu du complexe lombo-pelvi-
fémoral (LPF) (fig. 15-53).
• Caractéristiques essentielles
Le sacrum est un os ambigu, à la fois rachidien (vertèbres sou-
dées) et pelvien (fig. 15-54) (Marty et coll ., 1997a, 1997b). Son
type articulaire original en fait une zone très peu mobile. La
sacro-i 1iaque est en rapport avec le centre de gravité (en face
de 52 ) et avec un carrefour neurovasculaire pour les membres
inféri eurs (plexus lombal et sacral, artère iliaque commune)
(Ebraheim et coll., 1997; Atlihan et coll., 2000).
• Vocation fonctionnelle
Les sacro-iliaques représentent deux des trois joints d'absorp-
tion de mobilité de l'anneau pelvien (fig. 15-55). Son obliquité
lui permet de fragmenter la charge sus-jacente, verticale, en
grande partie en transmission horizontale.
• Fréquence des pathologies
Très robustes, il semblerait que les sacro-iliaques soient plus
souvent incriminées que réellement concernées par les patho-
logies. On trouve les difficultés liées à la fin de grossesse, les
40. Le terme de 1( jonction » employé ici souligne l'a natomie très parti -
culière de cett e articulati on, dont la caractéri stiqu e mécanique est moi ns
le mouvement (propre d' une articulation class ique) que l'absorpt ion des
contraintes.
 fractures de la ceinture pelvienne, les chocs asymétriques vio-
lents (accidents de parachutisme, par exemple).

,, RAPPELS ANATOMIQUES
,
\
\ • Sur le plan ostéoarticulaire
\
\ \ Les surfaces auricu lai res ont un relief tourmenté, irrégu-
\ ' 1
J' /
lier", ce qui n'est pas évocateur de glissement (fig. 15-56)
'I 1 (Runge, 1987; Pai llex, 1996). Le type articulaire est o ri gina l :
1 ,-
, \,.- . . . 1 1 des arti culation s à synoviale, la sacro-iliaque possède la cap-
,,' '1 1
1 sule et la synoviale, mais des symp hyses ell e possède une
1 partie fibreuse pénétrant l'a rt iculati on (Atlihan et co ll., 2000).
" ,,'
11 1
. . . ).1 1
1
On la classe comme c mi-synoviale, mi-symphyse " , avec des
\, \ 1,, variables".
"
1
1 ,
1 " • Sur le plan ligamentaire
1
1
) Elle possède de très forts ligaments postérieurs répartis en
\ ' trois plans (ligaments interosseux, sacro-iliaques postérieurs
" .... '1 et ilia-articulaires) (fig. 15-57), avec de puissants ligaments à
, --\
1 distance (sac ro-tubéral et sacra-épi neux) et ilia-lombaires
\ (expansions sur la ca psule) (fig . 15-58) (Rucco et col l. , 1996 ;
\
1 Pooi-Goudzwaa rd et co ll ., 2001). Ces formations sont renfor-
1 cées par les muscles profo nds qui s' insèrent su r ell es (grand
1
fessier profond et coccygien). Cette densité fibreuse de
~ 15-53 - Le complexe lombo-pelvi-fémoral intercale l'obliquité pelvienne maintien confirme l'extraordinaire stabi lité de l'ensemble
t!f'IIe le rachis et le ou les membres inférieurs. (fig. 15-59). Les ligaments antérieurs sont mécaniquement
négligeables .

• Sur le plan musculaire

Cette articu lati on ne possède aucun muscle moteur, ce qui
confirme encore qu'elle n'a pas de vocation de mobilité. Le
piriforme passe au contact de l'articulation, ayant même par-
fois une inserti on sur la partie voisine de l'os coxal, ce qui
en fait un muscle coaptateur (Sa muel , 1989). De même,
l' iliaque s'insère dans la fosse de même nom et déborde sur
l'ai le du sacrum, apportant un contact coercitif suppl émen-
tai re (cf. fig. 15-59). En arrière, le nœud aponévrotique des
érecteu rs et de l'a ponévrose lombo-sacrale renforce encore
la fixité régionale .
•
• Sur le plan vasculo-nerveux
On trouve le passage antérieur, proche, des racines sp inales",
du tronc lombo-sacral (TLS) et des vaisseaux iliaques communs
(fig. 15-60).

a
41.. PI~s irrégu lier que ne le laisseraient supposer les anciennes déno-
mln~tlOns de « rail plein " et « rail creux de Farabeuf Il .
42. A .I ~ fois de ,z..,0ne (elle est pl~s synov ia~e en avant et plus symphysairc
en a.rn ere), et cl age (plu s synov iale chez 1enfant, plus symph ysai re c hez
le vieillard).
43. En revanche, il faut. ~oter que les émergences cuta nées postérieures
L dA7;J .~ du sacrum rient asa dou1J/e appartenance, en regard de la ~ ~ete iliaque, que l'on es t ten té de rapprocher d' une
~ #'l, ,~ b souffrance sacro-Illaque, sont les branches très obliques des nerfs Tl ~
Ll, 1.2. '
 CHARNltRES DU RACHIS
• 531

Fig. 15-55 - L'homogénéité de l'anneau pelvien serait dangereuse

pour son intégrité. Trois joints de mobilité (un pour chaque point
d'appui) permettent d'absorber les sollicitations sans dommage
(flèches).

Fig. 15-58 - Les ligaments sacro-épineux (LSE) et sacra-

tubéral (LST) humains transforment en passages ostéofibreux
les issues de sortie des muscles ou paquets vasculo-netVeux
profonds (a, b). I/s ont un puissant bras de levier, et sont
chacun doublés d'un muscle y adhérant (LSE : coccygien;
LST : grand lessier). Chez un animal lourd, comme le porc (c),
les ligaments sont massifs; chez un animal rapide, comme le
chien (d), ils sont réduits .l un simple lilet sacro-tubéral.
Piriforme (1), obturateur interne (2), LST (3), LSE (4).

Fig. 15-56 - La vision supérieure, schématique, d'un interligne sacra-iliaque plan et

oblique en avant el en dehors est une simplification. JI est irrégulier et v.1riable selon
le nive.w de la coupe transversale.

Fig. 15-57 - Lcs ligaments sacro-

iliaques vus en coupe transversale.
4 Ligament antérieur ( 1), capsule (2),
figamenl interosseux (J ), ligaments a b
6
si/Cfa-iliaques postérieurs (0./ ),
ligament ilin·articulaire (5 ), grand Fig. 15-59 - Le système musculaire local constitue, non pas un
[cslj/e( profond (61, grand fessier ensemble moteur, flMis de puissaf1ls éléments coercitifs. En \ ue
çupedicicl f7J. antérieure (a): muscles iliaque (1), piriforme (2) et cocC\gien rJ
En vue postérieure (b) : muscles grand dorsal (41et grand fessier S"
 • .Q<IS FT
~. 15-60 - Les éléments de
f1iI5S'fJ" .asculo-nerveux
sart itryJottants à f. pdrtie
..,;,;.,.n de Id saCf(}-
~: ru f1), veine cave
dirieure (21, .rtère .orte (J).
fic.. 15-61 - Les déplacements, minimes, peuvent s'effectuer en mouvements
linéaires, ve1icaux ou horizontaux (a), en mouvements angulaires (b), de façon
svmétrique ou non (c) (l'axe est une caricature). Ils font partie d'une mobilité
" """,.Otll,e/Ie Id, d').
flc. ::.42 - u 'lIN ......" FSI
"I,.I_itI:':: ~ +-. "','.UJI..tn
" ... ;J",/ 'y,rkX6- Wl'f.l
m,
MOBILITÉS
Elles sont excessivement réduites (ord inairement non percep-
tibles) et tridimensionnelles (Brunner et coll., 1991). On peut
schématiser ses mouvements" en déplacements angulaires et
linéaires, symétriques ou non (fig. 15-61) (Lavignolle et coll.,
1983 ; Sturesson et coll., 2000) .
• Nutation et contre-nutation
Elles prennent en compte un sacrum mobile entre deux piè-
ces coxales fixes (Sohier, 1991 ). Le sacrum opère une bascule
de son promontoire vers l'ava nt (nutation ") ou l'arrière (con-
tre-nutation) (fig. 15-62) (Delamer et Peter, 1994). Les axes de
mobilité ont été placés au centre de la tubérosité iliaque (Fara-
beuf), à l' intersection des deux segments de la surface auri-
culaire (Bonnaire), un peu en bas et en avant d'elle (Weisel),
et multipliés par les ostéopathes (en haut, en bas, au milieu
et en avant ou en arrière, obliques croisés en diagonale, et
vertical) (fig. 15-63). Des analyses récentes (Viel, 1989) ont
montré qu'i ls étaient tous faux: les centres instantanés de
rotation (CIR - notion biomécanique moderne, dont la réalité
est aujourd'hui établie). sont situés un peu au-dessus et en
arrière de la symphyse pubienne, ce qui était un résultat inat-
tendu. La valeur angulaire du déplacement va de 0° à 12° 4.
(fig. 15-64), elle est corrélée à un seul élément: le diamètre
c pelvien pubo-promontoire". Le glissement linéa ire des surfa-
ces a été mesuré : il se situe entre 4 et 8 mm (Smidt et col l. ,
1997) .
• Antériorisation et postériorisation
En supposant le sacrum fixe, un os coxal peut opérer une bas-
cule vers l'avant (antériorisation") ou l'arrière (postériorisation)
(fig. 15-65) .
• Mobilité fonctionnelle
Ces mouvements se combinent. Une occasion d'observer le
jeu de ces articulations est donnée par l'accouchement. Au
cours de l'engagement de l'enfant, la femme augmente les dia-
mètres de son détroit supérieur grâce à une contre-n utation et
une ouverture des ai les ili aques en haut et en dehors. Inverse-
ment, au moment de l'expulsion, elle augmente les diamètres
du détroit inférieur grâce à une nutation avec écartement des
branches ischio-pubiennes (fermeture des ailes iliaques) (fig. 15-
61 d et d', ainsi que 15-66).
44. Outre les manipulations kinésithérapiques, douces mais pui ssantes,
au cours de la massothérapie de cette zone, le patient peut exécuter des
automobilisations (soit en station debout déhanchée, soi t à terre, en
appui dynamique sur son sacrum). Cet entraînement peut être proposé
en gymnastique de pré-partum, ou après.
45. Le verbe nuter signifie « saluer en s'inclinant vers l'avant Il , à la
manière d'un chef d'orchestre sa luant le publi c.
46. On imagine les variables entre un homme raide ayant passé la ci n-
quantaine, et une femme jeune, laxe et venant d'accoucher.
le 47. D'une va leur moyenne de 11 ,10 c m (Viel , 1989).
, 48. Le terme a été choisi pour éviter la co nfusion avec une antéversion
ou une antépulsion du bass in (et inversement pour la postériori sation).
L'antériorisation est une hémi-antéversion.

v taire. Les ligaments sont essentiellement postérieurs et disposés
b
Fig. 15-63 - Les axes classiques (cercles blancs) : celui de Farabeu{ (F), de
Bonnaire (B), de Weisel (W). Ceux des ostéopathes (cercles noirs) : transverses
supérieur (TS), moyen (TM!, inférieur (TI), obliques (Ob), vertical (V). En réalité,
les centres instantanés de rotation (OR) sont ailleurs; au-dessus et en arrière de
la symphyse pubienne.
Fig. 1'l-64 - Va leur angulaire du mouvement sacra-iliaque.' de O' à 12" entre
e'o:.trémes.
CHARNltRES DU RACHIS • 533
POUR CONCLURE
La mobilité est infime, réduite à des mouvements tridimension-
nels mo~ulant ~es détroits du bassin chez l'adulte jeune, et à
des moblhtés d absorption de l'anneau pelvien.
STABILITÉ
C'est la dominante de cette jonction. Tout concourt à cette
fonction.
• Stabilité statique
Sur le plan osseux
On note un encastrement du sacrum entre les deux os
coxaux, ainsi qu' une irrégularité des interlignes.
Sur le plan ligamentaire
Cette jonction est le siège d' une très forte densité ligamen-
en éventail, ce qui répond à la décomposition des contraintes
d'appui sur le plateau sacral (fig. 15-67). La tendance du sacrum
à s'enfoncer comme un coin entre les deux os coxaux met en
tension le gros appareil fibreux sacro-il iaque, et assure une sta-
bilité proportionnelle à la charge.
Sur le plan musculaire
De gros renforts musculaires sont présents, avec uniquement
une vocation de fixation, ainsi qu' un fort réseau aponévrotique
à directions de fibres entremêlées (fig. 15-68).
• Stabilité dynamique
La sacro-iliaque travaille en cisaillement dans les trois plans
de l'espace (fig. 15-69). Cela permet de mieux absorber les sol-
licitations (fig. 15-70) et de mieux résister aux contraintes, en
réa lisant un joint d'absorption de mobilité à la manière de ceux
situés à l'entrée et à la sortie du tablier d' un pont (fig. 15-71),
ce qui n'a rien de commun avec la mobilité d' un pont-levis ou
d'un pont tournant. Ce fonctionnement est nuancé par le type
anatomo-morphologique (fig. 15-72), l'âge et le sexe.
., .
Tout ce qui vient d'être dit montre à quel point cette jonction
est formidablement stable.
CONTRAINTES
Le sacrum reçoit la charge axiale du poids du tronc, de la
tête et des membres supéri eurs, avec la charge additionnelle
éventuelle (Wood et co ll. , 1996). Cela appel le troi s rema rqu es:
• La mobilité réduite s'exp lique par la nécessité d' absorber les
contraintes inéga les su bies par l'anneau pelvien (cf. fig. 15-55 ).
• Cette charge, transmise par le plateau sacral, est répartie iné·
gaiement entre les côtés droit et gauche (soit que l'appui est
monopodal, soit, s' il est bipoda l, du fa it qu'il est rarement symé-
trique).
 \

fi&. 15-05 - L'antériorisation de l'os coxal

poinIl1~ est une rotation sagittale de l'os coxal
re'5 flVml. sur un sacrom réputé fixe. a
.......\ \
\
p

Fig. 15·66 - À l'accouchement, le passage de la tête de l'enfant dans le détroit supérieur s'accompagne d'une
augmentation des diamètres de celui·ci grâce à une contre-nutation du sacrum et un écartement des ailes
cox. iliaques (a). Quand la tête de l'enfant passe le détroit inférieur, les mouvements sont inverses (b).

ftg. 15-67 - La dis!X'Sition Ugamentaire en

éventail permet de lutter efficacement contre les Fig. 15-68 - Entrecroisement
forces en jeu, du fait de la décomposition de la stabilisateur des éléments
charge pesant sur le sacrum. L'origine des aponévrotiques régionaux: grand
ligaments est sur l'os coxal (cox.). dorsal (1 ) et grand fessier (2). carré des
lombes et ligaments ilio-Iombaires (J)
et ligaments sacra-iliaques

b Fig. 15-69 - Cisaillements dans le plan (ronlill (a ),

sagitlal (/)), transversal (c),
 CHAR NitRES DU RACHIS • 535

• Lorsqu' une charge est posée sur un appui horizontal, la (oree

à laquelle elle est soumi se se transmet au support sans modifi-
cation, c'est-à-dire selon une composante unique, verticale
(fig. 15-73). La même charge, placée en appui sur les deux pans
d'un angle dièdre de 120°, transmet à chacun de ces deux
appu is une (oree se dissociant en une composante verticale et

Fig. t 5·72 - La morphologie

auriculaire dépend du type
anatomique du sacrum et de son
contexte : le type dynamique a des
courbures plus marquées (a), le type
statique est plus axial (b).

une composante horizontale, chacune représentant 50 % de

l' intensité globa le de la charge. Lorsque l'angle (rontal (orm é
par les plans d'appui est d'envi ron 12° (cas des surfaces auricu·

t
laires), c'est 80 % de la charge qui est transmise hori zonta le-
ment, et seulement 20 % verticalement (Grieve, 1983), à la
manière dont on place un coi n dans une (ente d'une grosse
bûche de bois pour la (endre.
b
La physiologie de la sacro-iliaque est donc de fragmenter la
Fig. 15-70 - Les ligaments LST et LSE jouent le rôle d'une retenue élastique et pesanteur en la tran smettant, en grande partie, transversale-
résistante face au décalage des (orees en présence (a). Des forces colinéaires
ment, à la ligne arquée de l'os coxal, jusqu'à l'acétabulum et à
engendreraient un choc nécessitant des amortisseurs extraordinairement
puissants (b).

fig. 1,-"" 1 AlI,\ dcu\ c\tréml tés d'un pont. il existe des joints d'absorption de mobilité, afin d'éviter les fra clures de fa chaussée du fait
de(j I/hrallom ('/ rI('~ miuofJafancements du tablier du pont.
 fi!t. 1i--3 - Une charge placée à plat transmet
l ' .. œsoo poids selon la verticale (a). Placée
dons un ..-.gle œ 120: elle en tran,met 50 %
.e><Â'l'iElJt el 50 '" su, les côtés (b). Dans un
• œ 15", elle n'en transmet que 20 %
~ et 80 % su, les côtés : c'est le rôle
œ ,. gcro.ilidque Ici.
\
\
;.. -.( - L lIif'T SrJCfal et le coccyx sont disposés en avancée dans te détroit
~I"!I " ~ tJrxlfJe un ama"age centré aux parois du périnée
r~,-, fM.iYil fetJt de l'anus) (a), à la manière d'un berceau
la tête fémorale (une petite parti e continue en directi on de la
symphyse pubienne, pour y avoir un rôle coaptateur avec cell e
du côté opposé) (Hodge et Bessette, 1999).
POUR CONCLURE
Le sacrum se comporte comme un coin : plus il subit de pression
de la part du rachis, plus il tend à écarter les ailes iliaques, ce
qui tend le puissant système ligamentaire. Cette stabilité
permet au sacrum de recevoir la charge importante de tout
l'édifice sus-jacent. Il la transmet inégalement à l'un et l'autre
côtés, avec un maximum de transmission horizontale vers
l'acétabulum.
Les sacro-iliaques sont des joints très peu mobiles (mobilité
d'absorption), très stables, fragmentant les contraintes pour les
transmettre transversalement aux fémurs.
DONNÉES COMPLÉMENTAIRES
Des données complémentai res sont nécessa ires pour
comprendre l'ensemble pelvien .
• Jonction sacro-coccygienne
et statique périnéale
Variations
La joncti on sacro-coccygienne est particulière en ce sens
à bec de qu'elle est parfois soudée, parfois subd ivisée à cieu x niveau x:
entre le sacrum et la premi ère pièce coccygienne, cI ' une part , el
entre les deux premières pi èces coccygiennes cI 'a utre part, avec
des variables qui ne doivent pas être interprétées comme palho-
logiques (non-symétri e) (Martin, 197 1 ; M aigne et Guedj, 1993).
 CHARNlt RES DU RACHIS
• 537

Équipement fibreux
Celte joncti on est entourée d' un fo rt arsenal fibreux: liga-
ments sacro-coccygiens, sacro-tubéral, sacro-épineux et ano-
coccygien, avec les renfo rts musculaires liés à ces ligaments _
ce qui en fait une zone totalement stable, malgré sa petite taille.
Sa mobilité est négligea bl e" (sauf à l'occasion de l'accouche-
ment par imprégnation horm onale) (Death et coll., 1982).

Situation et caractéristiques
La situation quasi centrale du coccyx, qui fait une avancée
au centre du détroit inféri eur, en fait un po int clé de la statique
du plancher pelvien, à la manière des anciens bercea ux dits . à
bec de cygne'o» (fi g. 15-74). Le bec coccygien est la pièce
ri gide autour de laquell e s'organise la tension des muscl es et
fascias du diaphragme pelvien". Celui-ci a un rôle statique plus
propre à la femme", du fait des éventuelles grossesses. Il est
fo rtement distendu au cours de l'accouchement et c'est le pre-
mier élément à laisser récupérer, puis à rééduquer, ava nt de
penser à la musculature abdominale" .

Zone urogénitale
La zone urogénitale dépend de la statique du petit bassin et
de ses troubl es éventuels (ptoses et prolapsus). Elle subit aussi
les aléas de la sphère digesti ve basse, se tradui sa nt par des
pesa nteurs, des stases veineuses. En cours de grossesse, les trou -
bles vasculaires sont le fait de la compression par l' utéru s gra-
vide. Les suites de couches peuvent donner li eu à des troubl es
transito ires (i ncontinence due à un étirement de la zone de l' urè-
tre), récupérant spontanément (sauf gravité).

• Symphyse p ubienne
• C'est l' un des trois joints d'absorption des contraintes de
l'a nnea u pelvien (les deux autres étant les joncti ons sacro-ilia- "

___ ~~l~
ques, cf. supra). Ell e subit un léger éca rtement au cours de la
grossesse (G illea rd et coll. , 2002).
• C'est une joncti on extrêmement stable", avec un gros fib ro-
ca rtil age et cles liens liga mentaires essentiellement antéri eurs et

49. La mobi lité sacro·coccygicn ne moyenne, da ns le pla n sagittal, est

b
d'en viron 7° ± 5° (Maigne et Guedj, 1993).
50. Le el bec de cygne ,. surplombait le berceau et servait à disposer un
vo ilage de protec tion autou r du bébé. C'est J' image du plan cher pelvien,
en imagina nt un lei berceau retou rné sens dessus dessous. Fig. 15·75 - L'obliquité à 30° de la symphyse pubienne féminine (au lieu de
5 1. Cc hamac fibro·musculaire soutient les organes du petit bassin e l 45° chez l'homme) permet de fournir un appui à l'enfant (a) et de réorienter la
leurs culs·c/c-sac : le vésico-utéri n, stab le e l peu mobile, le recto-vag inal pression abdominale vers le sacrum, afin d'économiser le plancher périnal (b).
(Dougl as) est toujours libre (pouva nt même donner lieu il des élytrocè-
les) sau f adhérences chirurgicales ou infectieuses, dont la solut ion ne
peut être que chirurgicale.
52. l a femelle animale, en position quadrupédique, Ile soll icite pas son
périnée.
53. Toute sollicitation abdom inale avant récupération du périnée est
dangereuse: elle retentit direc tement sur la zone fragilisée c l aggrave
sa déficience.
54. Wo lheim ct co ll . 119R4) ont chiffré la mobilité cie la symphyse
pubienn e: dép lacements de 2 mm verti calement, 1 mm cbn s les pl ans
sagill,,1 ct tran 'ôvc r c;~ll , ct unc rotation de 1,5 °. le protocole co mprelln it
dcux I,iches: 'ôoult'vcr les membres inférieurs depuis l' hori7ontzlle, et sc
tenir debout ell pmitlon unipodale. WJ lheim ct Selvik ( 1984) ont
confirmr (c'" (hll(r('... , ('(m ontré qu'une femme mullipJrc J une mobilité
'iup('rI('lIrC' ,1 Lllll' nlllllp.uC'.

fi&. li-i6 - Marionnette, conçue
SiIWI5" membres inférieurs, mettant en
.-.leur l'entité pelvienne.
inférieurs, ainsi que des renforts musculo-aponévrotiques
droits, piliers de l'oblique externe, pyramidal, long adducteur)
qui s'entrecroisent à son niveau" (Haye, 1991 ).
o Sa position spatiale est inclinée à 45° chez l' homme, et 30°
chu la femme, chez qui elle reçoit ainsi mieux la pression
abdominale (grossesse), et la répercute davantage vers le
sacrum, économisant de la sorte le plancher pelvien (fig. 15-75)
~sner el coll., 1996).
o Elle subit une petite part des contraintes, transmises par la
gne arquée, qui sont coaptatrices .
• Entité pelvienne
1..1 portion pelvienne est habituellement morcelée en différents
SEa6Jts, abordés isolément les uns des autres: coxo-fémorales,
...::ro-iliaques, région sacro-coccygienne, région périnéa le ou uro-
~, région symphysaire, région inguinale et région fessière.
f eot aUSSI morcelée dans la mentalité popu laire: bas-ventre,
hanches, fondement, et régions nommées plus vulgairement
croupe, ou • cul • . Il est utile d'envisager l'unité de ce complexe
morphologique et mécanique, en faisant quelques remarques :
o L'entité pelvienne évoque un système de conten,ant-conte?u,
en rapport externe avec l'appareil locomoteur, a.la manlere
d' une bassine statique (cf. fig. 14-34), et en rapport Interne avec
les viscères (Dolto, 1967a, 1967b).
o La dominante statique concerne, d'une part, le maintien des
viscères du grand bassin (sphère digestive) et du petit bassin
(sphère urogénitale) et, d'a utre part, la statique corporelle grâce
à la localisation du centre de gravité du corps, régissant la force
économique" de l'individu .
o La dominante dynamique représente un excentrique mobile
entre le tronc et les membres inférieurs, élément-clé et central
du complexe lombo-pelvi-fémoral (péninou et coll. , 1987). Elle
représente une base pour l'érecti on du rachis, sous l' influence
d'un double système musculaire: un système profond, de
finesse (avec les muscles cybernétiques pelvi-trochantériens)
(Poirier, 1985), ce qui rejoint l'équilibre statique, et un superfi-
ciel, de force (avec le couple ischio-ja mbiers et grand fessier,
en arrière et abdominaux, en avant).
o La forte imprégnation psychique du ventre s'étend de façon
particulière au bas-ventre (cf. Le rachis lombal, p. 488), notam-
ment sur le plan de la sexua lité.
Pour terminer sur une note généraliste et plaisante, mais
exacte, nous signalons une marionnette fabriquée par un
marionnettiste allemand" . Cest une danseuse orienta le peu
vêtue, avec un volume ovoïde pour le visage, aux traits peints,
deux petites sphères pour les seins, un gros ovoïde pour l'entité
pelvienne (bas ventre, croupe, fondement, hanches, etc.: il
n'existe pas de mot désignant tout cet ensemble), le tout relié
par une ficelle rachidienne, deux autres ficelles figurant les
membres supérieurs. Il n'y a pas de membres inférieurs, mais un
long pagne souple ceinturant l'ovoïde pelvien, suggérant à la
perfection les mouvements des jambes qui, de ce fait, sont obli-
gatoirement • parfaites . puisque seulement suggérées par les
ondulations du pagne (fig. 15-76). Toute la subtilité des gestes
de charme de cette danseuse réside dans la discrétion et la force
suggestive du synchronisme entre les deux petites sphères el
l'ovoïde pelvien, de la danse lascive au plus discret clin d'œil!
POUR CONCLURE
Ces données complémentaires, propres à la sphère pelvienne,
doivent attirer l'attention sur la compl exité d'une prise en
charge rééducative intégrant cette région . Une erreur d 'app ré~
ciation des ca uses et/ou des répercussions possibles nuit à la
qualité du traitement. La technologie appropriée est, à l'image
de la région, diffici le à cerner, et délicate à mettre en œuvre.
56. C' est·à·dire non mu sculaire.
57. Elle mesure environ 80 cm et est actionnée à deux mai ns.

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BASE DE R~FLEXION

SITUATION

La tête occupe le sommet de l'édifice humain, surmontant le

rachis cervica l. -~~.
----
CARACTÉRISTIQUES

Elle est form ée de deux parties, séparées par les bords de

l'a ngle cranio-facial ou sphénoïdal (fi g. 16-1 ) :
• Le neurocrâne, à la partie postéro- supérieure, est très déve-
loppé chez l' humain, formé d' une calotte et d' une base. Fig. 16·1 - L'angle sphénoïdal, ou cran;o-(acial, vaut 115' à 110'.
• Le viscérocrâne (ou splanchnocrâne), à la partie inféro-anté-
ri eure, est beaucoup moins développé chez l' homme que chez
l'a nimal.

VOCATION FONCTIONNELLE
• Le neurocrâne
Il a une voca ti on de contenant, c'est-à-dire une boîte de pro-
tecti o n (boîte crâni enne) pour un contenu : les centres supé-
ri eurs du système nerveux (cortex et cervelet).
• Le viscérocrâne
Sa vocation est trip le:
• Contenir des cavités : so it pou r des parties nobles (orbites
pour les yeux, fosses nasales pour l'appareil respiratoi re externe,
cavité oral e ou buccale), soit pour les sinus, qui forment des
zones cI 'a llègement du squelette.
• Orrrir des armatures architecturales pour l'ossature, dont les
l
a rcs so nt ré uni s pa r de l'os papyracé .
• Cérer l'appareil masticateur (ou manduca teu r) .
1. De « papy ruc; », en rai son de 1.1 faiblesse de so n épa isseur.
2. ManducJtcur (de Olilndibulc ), synonyme de mastica teur.
FRÉQUENCE DES PATHOLOGIES
• En traumatologie
La principale ca use d'atteintes traumatiques de la tête sont
les accidents de la voie publique (AVP), qu' il s'agisse de piétons,
de motocycl istes ou d'automobi listes - avec pour résultat des
tra umatismes crâniens (répercussions neu rovasculaires), des
fractures du crâne, des plaies de la face. Les conséquences peu-
vent être lourdes, sur le plan neuropsychique et sur le plan social
(esthétique).
• En neurologie
On trouve les deux groupes habituels de la neu rologie.
En neurologie centrale
• Ce sont les conséquences des trauma ti smes crâniens. On peut
tout voir, depuis le plus bénin jusqu'au coma profond avec per-
turbations psychiques irréversib les, en passant par les troubles
localisés (vue, audition, équilibre, etc.).
 ~ . fT rtTE

Parties fines
f, neurologie périphérique
les parties fines réalisent un e liaison entre les puissantes zones
les né> r.lgies faciales (trijumeau) et les paralysies
d'armature, elles forment des surfaces d'enve loppe. Ce sont:
quelle qu'en soit l'origine).
• Soit les parois osseuses entourant des sinus osseux (e.g. les
• En néonatalogie parois osseuses des labyrinthes ethmoïdaux).
On trouve les conséquences de malformations génétiques • Soit les os ou parties d'os squameux (pariétaux, écailles du
plus ou moins importantes, avec parfois des troubles neuropsy- frontal, du temporal, de l'occipital).
choIogiques. les plus connues sont les défauts de fermeture de
la ,'OÙte du palais (bec-de-lièvre), les malpositions dentaires, les • Ossification
anomalies de développement (e.g. hydrocéphalie).
Bien que le crâne ait une unité fonctionnelle, il existe une
différence embryologique concernant les os le constituant
RAPPELs ANATOMIQUES (fig. 16-4).

Os de la voûte
SUR LE PLAN MORPHOLOGIQUE Ils ont une ossification de type membra ne ux, ils conduisent
à des sutures (articulations fibreuses). Ces sutures s'ossifient plus
La tête humaine est une extrémité ostéomusculaire, très gros- ou moins au cours de la vie.
sièrement sphérique. la morphologie en est variable, laissant
reconnaître certains • types . , notamment le dolichocéphale
Icrâne allongé) et le brachycéphale (crâ ne court). le dévelop-
pement du cerveau humain s'est accompagné d'un accroisse-
ment du volume de la boîte crânienne (BOO cm' chez le
chimpanzé, contre 1 500 cm' chez l'homme) (fig. 16-2) et d'une
régression du massif facial. les aspects de ces deux régions, crâ-
niale et faciale, sont différents.

• Partie crâniale
La partie crâniale, plus ronde, se distingue par une calotte
~-
- .,
-fi;'
osseuse, doublée d'une couche musculo-aponévrotique éten-
a b (
due, puis d' un épais matelas cellulo-graisseux sous-cutané, lui-
même recouvert par la peau (cuir chevelu) et la masse des che- Fig. 16-2 - tvolution du neurocrâne au détriment du massif facial : bovidé (a).
,eux (sauf calvitie). 'inge (b), homme (c).

• Partie faciale
La partie faciale, plus aplatie frontalement, se distingue par
la présence des orifices pour les yeux, le nez, la bouche et les
conduits auditifs, le tout entouré par une musculature ouvrant,
iesmant ou modulant ces orifices.

S UR LE PLAN OSSEUX

• Composition
2
LB os de la tête se présentent sous deux aspects, selon qu' ils
SfXt# épais ou minces. 3

Parties puissantes
Le. p.1tIJeS puissantes, charpentées, représentent des zones de
4
u. '~rYl:S. Ce sont la base d u crâne: axe (ronto-occipital avec
-- ,,"'-'Jf'd"'- latérales lailes sphénoïda les et pyra mides pétre u-
.,... • "" """ des épaississements de surface, la ma ndibule,
- 'J~ des ""fices Ifi g. 16-3). Plus généra le me nt ces zo nes
~!;.'if'" pa' \.,ur épaisseur : la voûte est plus épaisse en arriè re Fig. 16·3 - Coupe frontale de la têle : cavité cérélJra/e (1), cavité orbitaire (2),
Lo haY: BI globa lement très épaisse: e lle atte int 2 cavité nasale (3), cavité orale (4), sinus ethmoïclaux (5), sinus maxillaire (6),
~ J ...... ,""> &, la pyra mide pétreuse (Patu ret, 1951). ma,5éler (7), mylo-hyoidien (B).
 Tt" (CRANE fT FACE)
• 545

• Zone temporo-mandibulaire
Sur. le plan de la mécanique fonctionnelle, la zone temporo-
mandibulaire est particulièrement importante. Ses caractéristi-
ques sont les suivantes.

Au niveau du temporal
Située entre l'arca de zygomatique, en avant, et le pore acous-
tique externe, en arrière, elle présente deux parties. Ce sont
d'avant en arrière, le tubercule articulaire du temporal, qui es;
convexe sagittalement et concave transversalement (seule sa
moitié postérieure est recouverte de cartilage'), puis la moitié
antérieure et articulaire de la fosse mandibulaire, concave en
tous sens, qui est séparée de la moitié postérieure par la fissure
tympano-squameuse (fig. 16-5 a).

Fig. 16-4 - Constitution de la boîte crânienne.' partie squameuse (a), partie
basilaire (b).
Os de la base
Ils ont une ossification de type cartilagineux, ils conduisent
à des synchondroses (a rticulations à cartilage), exactement
comme dans le cas des cartilages métaphysaires des os longs' .
Leur fusion s'opère entre 3 et 8 ans4 •
Au niveau de la mandibule
La partie supérieure de la branche présente deux saillies sépa-
rées par une incisure - soit, d'avant en arrière: le processus
coronoïde, l' incisure mandibulaire et le condyle mandibulaire.
Ce dernier comporte un col surmonté d' une tête oblongue, de
forme ovoïde à grand axe oblique en dedans et légèrement en
arrière. Seule sa moitié antérieure est encroûtée de cartilage
(fig. 16-5 b). De part et d'autre de la tête se trouve un tubercule,
donnant insertion aux ligaments collatéraux.

4. Trois ans pour les grandes ailes du sphénoïde avec le corps, 7 à 8 ans
pour les synchondroses entre le frontal, l'ethmoïde, le sphénoïde, et
celle entre le sphénoïde et l'occipital (Ferré et Salagnac, 1996).
3. Dits de conjugaison. 5. Il s'agit d'un cartilage articulaire non hyalin, proche d'un fibrocarti lage.

2 3
post
Lmed
4

8
16
15
b
14 9
,up
L med
ant
L med
11 10
A B

rig. 16-5 - A Côté temporal (en vue inférieure). ,1 : condyle (a' ; partie articulaire), b.' fosse mandibulaire (b': partie articulaire), Ligament collatéral latéral (1 ),
massé/cr (2), tempor, ll (j), ligament collatéral médial (.n, pyramide pétreuse (5), ostium interne du canal carotidien (6), ostium externe du canal carotidien (7),
tympanique (8}, ;/ssurc t) mpano-squameuse (9 ), fosse jugulaire (10), digastrique ( 11 ), longissimus de la tête ( In foramen stylo-mastoïdien ( 13), splénius de la
tête fi 41, SeM fi 51. pore ')COu'itlque exteme (16J. B. Côté mandibulaire : ligaments collatéraux de l'A TM en vue supérieur (a), coupe frontale (b), vue latérale tcl.
di~qu(' articula ln' (1-'
 • :><15 fT rtrE

6 7
5 LE PlAN ARTICULAIRE
l les os de l'ensemble du crâne sont séparés par des arti-
cullati'....i. On peut mettre à part deux cas particuliers : d'une
port ,., contact vomer-sphénoïde, qui est un contact direct d'os
;0 lrail plein dans rail creux), et constitue ainsi la seule schyn-
5
L _----- B
tIiIèw du CO<pS humain (fig, 16-6), et d'autre part l' implantation 4
des dents. qui forme des gomphoses (fig. 16-7). On comprend
3 - -.J-J'1-f,Pt) ~~~ _____________ 10
.isément que ces articulations ne sont pas mobiles. les autres
sont schématiquement réparties en trois types.
~~------------ 11

• Sutures
les sutures sont des articulations fibreuses, plus ou moins
:r---------- 12
bôen délimitées ou ossifiées, au niveau de la calvaria (comme
~iIr----- 13
Lt suture sagittale) (fig. 16-8). Elles sont très sinueuses, réa lisant
un enchevê\1el1lent coercitif.
~,.....~\_--- 14
• Synchondroses de la base
les synchondroses de la base sont plus rectilignes et sont les m'~_d~--- 15
jonctions généralement ossifiées de la base du crâne (comme la
jonction sphéno-temporale) (fig. 16-9).
16
• Articulation temporo-mandibulaire
l 'articulation temporo-mandibulaire (ATM) a pour dénomi-
9
nation exacte • articulation temporo-mandibulo-dentaire •.
l'une des fi nalités de cette articulation est en effet l' usage des
dents. la qualité de l'articulé dentaire influence le comporte- Fig. 16-6 - Palatin en coupe (rontale. Vomer (1), cornet inférieur (2), cornet
ment de l'ATM. C'est la seule articulation de la tête à mobilité moyen (3). cornet supérieur (4), canal palato-glosse (S), canal vomer-vaginal (6),
visible et importante (les osselets de la caisse du tympan pré- canal voméro-rostral (7), sinus sphénoïdal (8), lame perpendiculaire du
sentant les seules autres articulations mobiles de la région). Son palatin (9), fosse nasale (ID), processus ptérygoïde (1 t), processus orbitaire (l2),
processus sphénoïdal (13). crête ethmoïdale (l4), crête conchale (lS), processus
type articulaire est, anatomiquement parlant, une bicondylaire'
pyramidal (l6), lame horizontale du palatin ( 11),
fig. 16-10). Chaque condyle mandibulaire est un ovoïde dont
le grand axe forme un angle de 1600 avec son homologue con-
trolatéral (ltoh et coll., 1996 ; )avaux et coll., 1999).

Les surfaces articulaires

leur caractéristique est qu' il existe deux articulatio ns, une
droite et une gauche, cette séparation éta nt phys ique et no n
d'ordre fonction nel'. De plus, la délimitation de chac une ne cor-
respond pas exactement à la morphologie concave-convexe
OÔ5e1\ée sur le squelette: elle s'étend sur la moitié antérieure
de chacune des deux surfaces temporale et mandibulaire (C he-
.TeI et Fontaine, 1996; )avaux et coll., 1999 ; Dufour, 2002)
2
;'~ 16- 11,. la partie temporale est e lle-même origina le,
pt.""'!l"elle est constituée d'une partie postérieure concave ,
-~ mandibulaire, en avant de la fiss ure tympano-squameuse) 1
---~----
.. d' ne partie antérieure convexe (tubercule articula ire).
,
1

1 (p"~ œrta.ns spécialistes (Couly, 1981 ) estiment que l'on

~ df- ~ sutures membraneuses lemporo.madibulaires .
J.....
Fi g. 16-7 - Bord supérieur de la mandibule. dents (1), processus coronoïdc (2),
4~ &t ~ sutuœs mobiles, en raison de la nature particulière de
ïf, (~~ ~ di- ... synrNiale 'Coul y et Dautrey. 1982).
condy'e mandibu'aire (3).
( ,,,. ...y ....--.;,I .. IrJl"S qUf' la ma ndibule est encore séparée en deux
.-:;dD, ~prF1'l1I'''S mouvements de succi on in utero sont par-
"~
 HTE (CRÂNE ET fACE)
• 547

6
,up

11
L ant

Fig. 16-10 - Articulation temporo-mandibulaire (A TM) et dentaire. Condyle

10 mandibulaire (1), temporal (2), disque articulaire (3), articulé dentilire (4),
masséter (5).

9 8 7

Fig. 16·8 - Sutures du crâne: lam/xloïde (1 ), sagittale (2), coronale (3),

sphéno-pariétale (4), sphéno-lrontale (5), Ironto·zygomatique (6), tempora-
zygomatique (7), sphéno·squameuse (8), squameuse (9), occipito-
mastoidienne (ID), pariéto-mastoidienne (1 1).

sup
L post

,up
L ant

Fig. 1(lo9 - ArlJcufations de fa base du crâne: fronto-ethmoïd.1/e (1J, Fig. 16·11 - Coupe sagittale de l'ATM : losse mandibulaire (1), condyle
ethmo-sphônoùh /e (21, sphéno-occipitale (3). temporal (2), partie antérieure (articulaire) de la fosse (3), partie postérieure
(artiwlaire) du condyle (4), disque articulaire (5), Irein du disque (6 ), pore
acoustique exteme (7), artère tempora le superficielle (8), artère maxillaire (9),
ptérygoidien latéral (10).
 2
~ disque articulaire
.JOrIIl<' un ménisque mobile, qui coiffe le condyle mandibu-
.. la façon d'un • béret basque . Uavaux et coll., 1999), Il
prend son aspect définitif avec l'apparition de la denture adulte
Couh 1981). Il est encroûté de cartilage sur ses deux faces et
separe la cavité en deux parties, supérieure et i~férieure (Ch~n
el roU~ 1996; aeije et coll., 1999). Il est fixe par un freIn
iibreux il sa partie postérieure, et tenu en avant par des fIbres
du muscle ptérygoïdien latéral. Ce muscle le tire vers l'avant au
cours de l'ouverture de la bouche (OB) (Bade, 1999).
La capsule et sa synoviale
la capsule est lâche et s' insère au pourtour des surfaces car- --+-+-1
ev .~~+:----- 4
5
tilagineuses et sur le disque. la synoviale n'est pas.gralsseu~,
comme pour une articulation à synoviale claSSIque, maIs
a.-. Ce fait étaie l'opinion de ceux qui ne considèrent pas
cette articulation comme faisant partie du groupe . à synoviale .
sup
classique.
L ant
Les moyens d'union
Ils sont représentés par une paire de ligaments collatéraux,
un médial et un latéral, de chaque côté. Un élément actif, ori- Fig. 16-12 - Nerf mandibulaire (V3) : nerf massélérique (1 ), nerfs lemporaux
ginal, est constitué par un faisceau issu du muscle ptérygoïdien profonds (2), nerf plérygoïdien laléral (3), nerf plérygoïdien médial (4), nerf
laIiraI (Hiraba et coll., 2(00). buccal (5).

SUR LE PLAN MUSCULAIRE

les muscles concernant la tête sont répartis en deux groupes :
20
masticateurs, et muscles de la face.

• Musdes masticateurs
Ce sont des muscles puissants, encore que bien moins que 21
chez l'animal. Il est utile de les classer selon leur fonction : ils
peINent être élévateurs ou abaisseurs, propulseurs ou rétropul-
seurs de la mandibule. les principaux sont le masséter, le tem-
22
poral, et les ptérygoïdiens médial et latéral (fig. 16-12 ). Il faut
leur adjoindre les différents muscles de la langue, qui participent
à la mastication. Ils sont tous innervés par le tfijumeau (nerf
mandibulaire, V3 ).
23
• Musdes de la face 24
Ce sont de petits muscles, peu puissants mais nombreux. Ils 25
.an! répartis autour des orifices du visage, dont ils ont pour fonc-
26
tion d'assurer la fermeture, l'ouverture ou leur déformation
;~ 1&-13t. Ils sont tous considérés comme des muscles de
-...nution pour la mastication, en cas d'atteinte motrice des
rusdes masticateurs. En effet, ils sont tous innervés par un autre
nm
~.,.; - le facial (VII).
o.:..~ muscles sont à évoquer en particu lie r: le muscle épi-
(:~ • el ses deux chefs séparés par la galéa aponévrotique, Fig. 16· 13 - Vue anlérieure des musc/es de la face: superficiels (a), profonds (b).
Mentonnier (1 J, abaisseur de la lèvre inférieure (2), abaisseur de l'angle de la
~ , qui appartient plutôt a u segment cervica l ma is
bouche (3). platysma (4), risorius (5), orbiculaire de la bouche (6), grand
6--.Ar~ iW prAJrtour inférieur de la bouche et est innervé éga-
zygomatique (7), abaisseur du septum nasal (8), petit zygomatique (9), élévateur
~ ,... le Of:ff facial.
de la lèvre supérieure ( 10), nasa-labial (11 ), auriculaire antérieur ( 12), rempora-
( p-. _"1IC _ 'ont l'objet d'un tra vail basé sur les ex pressions
pariétal (13), nasal (14), orbiculaire de l'œil ( 15), chef fronlal de l'épic,,;nien (16),
t...-: :;r o4~'" ~w)n â l'activité masticatri ce. Une caricature procérus ( /7). abaisseur du sourcil ( 18), corrug<lteur ( 19), remporal (20),
~ "0/"'- " "" '<:présêntée par les masques du théâtre nô élévateur de l'angle de la bouche (21 ), masséter ( 2), bucCÎnateur (23), SeM (2 -1),
f~1 4 slerno-hyoidien (25), trapèze supérieur (26).
 TETE (CRÂNE ET FACE) • 549

ment ~arfois précoce (visa~e buriné des personnes longuement

exposees au soleil). Le systeme pileux se développe pour former
les sourcils, les cils et, chez les hommes, la barbe et la mousta-
che, d' importance et d' implantation variable selon l' imprégna-
tion hormonale et le type morphologique.

• Aspect vestimentaire
La tête présente une particularité sur le plan vestimentaire, qui
est le port occasionnel d'un vêtement spécial: le couvre-chef. Il
répond à des préoccupations d'ordre esthétique, fonctions de la
mode, ou à une nécessité de protection (d'autant plus importante
chez les chauves), tout comme le port des vêtements (fig. 16-17).

Casques de protection contre les chocs

Selon l'activité, le casque protège contre les chocs verticaux
(casque de chantier), latéraux (casque de vélo) ou en toutes
fig. 16-14 - Les ma'ques du théatre Nô japonai, évoquent le rapport entre le
faciès et le caractère

4
TISSUS FIBREUX

Le tissu fibreux est fortement représenté au niveau du crâ ne

(Chevrel et Fontaine, 1996; Dufour, 2002) :
• Soi t comme plan de séparation et de maintien des structures
internes (fig. 16-15), comme la faux du cerveau, la tente du cer- 6
7
velet, les sinus veineux, etc.
• Soit en plages de liaison et d'insertion, mêlé aux faisceaux
musculaires du revêtement facial, comme le noyau fibromuscu- sup
laire de la commissure de la bouche. lat. 1
ant~ lat
9 8
SUR LE PLAN TÉGUMENTAIRE

La peau est, elle aussi , répartie en deux zones (fig. 16-16). fig. 16-15 - Fascia, profond, de la tête : faux du cerveau (1), ,inu, saginal
supérieur (2), Petite circonférence de la tente du cervelet (3), sinus droit (4),
tente du cervelet (5), sinus transverse (6), grande circonférence de la tente du
• Crâne cervelet (1), sinus pétreux supérieur (8), sÎnus pétreux inférieur (9).
La peau du crâne proprement dit constitue le cuir chevelu. Elle
est épaisse, adhérente et doublée d'un tissu cel lulo-graisseux
alvéolé, fortement résistant mécaniquement. Il ressemble aux
feuillets plastiques, alvéolés de bulles d'air, qui sont utilisés pour
la protection des objets fragiles dans les emballages. Le tout est
normalement recouvert par les cheveux qui, eux aussi, constituent
un matelas de protection mécanique et thermique plus ou moins
épais. Cette parti e cutanée est richement vascularisée, comme en
témoignent les sa ignements abondants des plaies du cuir chevelu'. /-
• Visage
La pea u du visage est plus fin e, modelée au cours de la vie
par l'acti vité des mu scles de la mimique' . Elle est en contact
direct avec le monde extéri eur, ce qui explique son vieillisse-

8. D 'où un rô le important dan s la thermorégulation.

9. U n des traitements utili sé contre les rides con siste à injecter une
toxi ne (IJn ~ les mu')( lcs respo nsa bl es cie ces pli ssements, afin de les neu· Fig. 16-16 - La galea double l'os et l'épaisseur de la paroi protectrice du crâne.
tra l •.,pr ('1 dt, sour.,tr.:ù re 1.1 pea u au x effets de la ten sion qu ' il s exercent.
 • ET Tru

directions (casque de moto), ou encore contre les projectiles

(casque militaire, simple ou lourd selon le niveau de protection),
etc. Ils ne sont pas interchangeables, et des accidents peuvent
résulter d'une confusion dans la finalité.

Casques de protection thermique

Ils comportent un espace d'air libre entre la tête et le casCJ.ue
pour faciliter l'aération. Ils comportent également une vlslere
pour protéger le regard et un prolongement postérieur pour la
nuque (casque « colonial.). Ils peuvent associer une protect lo,n
contre les chocs (casque de pompier). Comme pour le cas pre-
cédent, deux éléments sont à prendre en compte sur le plan phy-
sique: la lourdeur et la durée du port. La premi~re fatigue . I ~
région cervicale, la seconde peut, à la longue, alterer la quaille
des cheveux, et nécessite de les avoir courts et propres, afin
d'éviter une éventuelle macération.

Divers autres casques de protection

Cela peut concerner le milieu aquatique (scaphandrier) ou
spatial (cosmonaute).

Chapeaux et dérivés de coiffure

I/s sont purement décoratifs. L' histoire pullule d'exemples
allant des plus simples aux plus compliqués, des plus cou rants
( aux plus exceptionnels (couronnes, heaumes, chapeaux à pana-
che, perruques, coiffures incrustées, casquettes, képis, chapeaux
haut-de-forme, gibus, bibis, chapeaux mous, bérets, ca lots, etc.).

MOBILlT~S

La mobilité des os'o de la tête se situe au niveau de l'articu-

lation temporo-mandibulaire - si l'on excepte celle des osselets
de la ca isse du tympan et la plasticité des jonctions encore non
synostosées chez le jeune enfant, avant 7 ou 8 ans (Ferré et Sala-
gnac, 1996). Parler de la mobilité des os du crâne est un abus
de langage. En effet, les os constitua nt la voûte crânienne ne
sont mobiles qu'avant la naissance et pendant un certain laps
de temps après. Cela permet à l'enfa nt qui naît de franchir les
détroits pelviens maternels sans difficulté.
1/ ne faut pas oublier qu'avant la naissance, le système nerveux
s'est considérablement développé par rapport au massif facial, et
même par rapport au reste du corps, d'où son fort rapport volumé-
trique. C'est la raison d'être des fontane lles et des carti lages, qui

10. On ne peut éluder le fait que certains parl ent d'un e mobilité du
liquide cérébro·spin al (Le S), perceptible sous {orme de pulsations. Ferré
et Salagnac ( 1996) ont montré qu'il n'en était ri cn : le mouvement liqu i-
dien visible lors d'un volet chirurgical est en rapport avec le batt ement
artéri el, et avec la respiration , qui retentit sur la vo lum étrie des ve in es
jugulaires. La pulsatilité perceptibl e sur le scalp ne peut être qu e cc ll c
des petits vaisseau x extracrânien s (très ri ches), voire cell e des cap ill aires
des propres doigts de l'opérat eur. D e plus, le l eS, in compress ibl e, a
une très faible pression (400 glm l ), cell e-l à éta nt co ntrôlée par des orgol -
nes de régulation, agissa nt via des modul ati ons de la sécréti on-résorp-
tion : d'une part les pl ex us choroïdes, qu i le séc rètent , d'a utre part les
ci ternes subarac hnoïdienncs, la ci tern e cérébell o- médull aire ct les gra -
nu lations arac hn oïd ienn es, qu i foncti onnent comme des soupapes de
séc urité. D es anatomi stes, physiologistes et ingénieurs ont démontré
clai rement la fausseté de ces théories (r en é CI coll. , 1990).

sont à l'origi ne des sutures: ils permettent le repli lors de l'accou-
chement. Leur placement définitif s'opère ensuite naturellement,
sans qu' il soit besoin d' intervention extérieure, comme pour tout
développement physiologique, et cela même après des accouche-
ments difficiles. Les cas pathologiques sont ceux qu i relèvent de
sévères anomalies, généralement conjoi ntes à des malformations
nerveuses graves, ce qui est hors de notre propos. Dès que l'ossi-
ficati on est fai te, l'engrènement des os ajouté aux adhérences inter-
nes de la dure-mère" et au plaquage aponévrotique de la ga léa,
font qu' il fa udra it appliquer une traction de plus de 200 daN pour
fa ire bouger une suture, sauf celles qui sont purement et simple-
ment ossifiées (telle que, notamment, la sphéno-occipitalel.
ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE
Les mouvements de l'arti culation temporo-mandi bula ire
(ATM) répondent à tro is foncti ons: mastication, phonation et
déglutition. Leur rééd uca tion fait appel à la kinésithérapie, à
l'orthophonie et à l'orthodontie.
• Mobilités analytiques
Abaissement-élévation
Définition
La mandibul e étant la parti e mobile de l'a rti culati on, abais-
sement et élévation sont, comme leur nom l' indique, des mou-
vements dans lesquels la pointe du menton s'abaisse ou s'élève.
Plan, axe
Le mouvement est sagittal, il s'opère autour d' un axe tran s-
versa l passa nt pa r le centre des têtes condylaires de la mandi-
bul e (Catic et Naeije, 1999).
La légère obliquité de l' axe d' un condyle mandibulaire, pa r
rapport à la ligne bi condylaire, fac ilite le passage en douceur
des mouvements angulaire et linéa ire, ce qui est connu en
mécaniq ue industriell e sous le nom a'engrenage hélicoïdal. Le
ri sque de déviation résultant de cette di sposi ti on obl ique est
neutrali sé par l'obliquité inverse des axes des deux condyles
mandibulaires, ce qui réa lise un type d'engrenage sophi stiqué
nommé engrenage à chevrons.
M o uve ment
Cest un mouvement angulaire (c'est celui qui est visible
lorsqu 'on actionne un squelette monté, mouvement qui diffère donc
de l'ouverture de la bouche normale de l'être humainl (Beck et coll.,
2000). Son ampl itude n'est pas chiffrée isolément (fig. 16-18 a).
Moteurs et freins
Les muscl es aya nt plusieurs composantes, ils sont à analyser
ensemb le (tablea u 16- 1). Le frein à l'abaissement est le contact
mandi bulaire avec les organes antérieurs du cou (muscl es, tra-
chée, etc.), ce lui à l'éléva ti on est le contact des dents (ou de
l'objet interca lé entre elles).
11. Co ntrJÎrcmcn t ~l cc qui se passe au n iveau du r.1ch is, au ni vea u de
la tête il n'ex iste pLi S d'espace ép idural, la dure- mère est di rec tement
Jcc.oléc .lU périosll' nie est pJrti culièrcrllcn t solide 5 la base d u crâne
cl le long des sutures, elle Csl plus fragile sur les pa rti cs posléro- b téra lcs
de 1.1 voûte, (omlituilnt 1 l'espace déco llablc de Gérard Marchant » où
peu vpn t <,e d{'v(· loppcr des hématomes.
TETE (CRÂN E ET fACE) • 55 1
Propulsion-rétropulsion
Définition
Ce sont des mouvements dans lesquels la mandibule glisse
vers l' avant puis vers l'arrière.
Plan
Ce type de dépl acement se fait dans un plan horizontal, sa ns
axe pu isqu' il s'agit d' un glissement.
~litude
La propulsion normale est de l'ordre de 6 à 8 mm (mesurée
entre les incisives supéri eures et inférieures); la rétropulsion
présente la même amplitude, en sens inverse.
Mouvement
C'est un mouvement linéaire : le condyle mandibulaire quitte
la fosse de même nom pour chevaucher le tubercule articulaire
du temporal (fi g. 16-1 8 b). Il se produit une translation vers
l'avant, accompagnée d' une légère descente des condyles man-
dibulaires, du fa it du relief des tubercules articulaires (abaisse-
ment + propulsion). La rétropul sio n est le mouvement inverse,
de retour (élévati on + rétropul sio nl.
Moteurs et freins
Comme dit précédemment, les muscl es sont à analyser ensem-
ble (fig. 16-19) (tableau 16-1 ). Le frein à la propulsion est la ten-
sion des freins des disques arti culaires; celui à la rétropulsion est
la butée postéri eure du condyle mandibulai re contre la paroi pos-
téri eure de la fosse de même nom (Schmolke et Hugger, 1999).
• Mobilité spécifique
O n peut appliquer ce terme aux mouvements de diduction,
physiologiques, possibles passivement comme acti vement, mais
rarement isolés fo nctionnellement. La diduction est un mouve-
ment de latéra lisation de la poi nte du menton vers la droite ou
la gauche. Spn ampl itude moyenne est de l'ordre de 9 à 12 mm.
Il se tradui t par l'ava ncée unil atérale d' un condyle mandibu-
laire, l'a utre restant dans la fosse mandibulaire (fig. 16-20) . Ce
mouvement représente un test cl inique important pour analyser
la qualité de la propul sion unilatérale (H iraba et coll., 2000).
------~
~
I~ ~Î'
1
1
_Î /
1
l
1 ~"
,
~~ ,
a b
Fig. 16-18 - Les mouvements analytiques comprennent un déplacement
angulaire (a) et un mouvement linéaire (b).
 ... cest+-dire qu'en ~ d'atteinte des muscles masticatedurs. ils ~u~nt suppléer partiellement en agissant sur les mouvements mandibulaires. De plus.
ils peuvent: fonctionner en synergie au cours des efforts e mastICatIon.

R p
~~~H---12
~,....>"--- 13

14
Fig. 16-19 b - Muscles de la langue (coupe fronlale) : glande salivaire (1),
septum lingual (1), ca,vilé orale (3), longiludinal supérieur (4), Iransverse de la
langue (5), palalo-glosse (6), longiludinal inférieur (7), hyo-glosse (8), stylo-
glosse (9), génio·glosse (ID), conslricleur supérieur du pharynx (1/ ), génio.
A hyoïdien (11), mylo-hyoïdien (13), digaslrique (anlérieur) (14).

~ 1.".- Groupemenl fondionnel des muscles maslicaleu" (en lel/res) el

a:t.l!Jdes de id (ace (en chiffres) pdf rapport aux mouvements mandibulaires
If~ C' et abaissemenl (A), de propulsion (P) el de rélropulsion (R). Les
OIeS ne représentent pas la position anatomique des muscles mais leur
~ d'KtIoo fonctionnelle. Cénio-hyoïdien (a), mylo-hyoïdien (b),
~ 'C', tenpo<al (d), masséler (e), plérygoïdien médial {fi, plérygoïdien
"""'" g , ~ de la lèvre inférieure 11/, platysma (1), abaisseur de l'angle
,;. .. "~ tJ,, bva:i""/eur (4), élèvaleur de l'angle de la bouche (5), grand
,~~ 6 , petit zygomatique (7), menlonnier (8), orbiculaire de la Fi g. 16-20 - La diduction
~--p--
:/..U :' 1#' ~ bngue 110, mobile tant vers l'avant que vers l'arrière. est produire par l'avancée
unilatérale cI'un condyle
mandibulaire.
 H TE (CRÀNE ET FACE) • 553

• Mobilité fonctionnelle
C'est l'ouverture de la bouche (OB), physiologique. Elle
requiert une harmonie de fonctionnement des mouvements ana-
-----------
lytiques, associés entre eux en fonction du degré d'ouverture
(Ranta la et coll., 2003 ).

Mouvement
Il consiste en un abaissement mandibulaire, dans un premier
temps (jusqu 'à 20 mm d'écartement des dents), auquel s' associe
da ns un second temps une propulsion (fig. 16-21 ). Le passage
entre ces deux étapes est perceptible, il suffit de placer la pul pe
des doigts en avant du tragus des oreilles (Laeder et coll., 2003).

Amplitude
Elle est mesurée en centimètres ou en milli mètres. On esti me
qu' une OB normale se situe en moyen ne de 40 à 60 mm, c'est-
à-dire permet d'intercaler trois travers de doigts du sujet entre
l'arête de ses dents supérieures et inférieures. Fig. 16-21 - L'ouverture de bouche esl un mouvemenl
combiné : d'abord angulaire, d'abai,semenl fpoinli/léi,
La fonction de l'ouverture de la bouche est liée à l'act ivité
puis linéaire, de propulsion (traits-points).
de la langue et du larynx. L'ensemble contribue à la mastication,
la phonation et la déglutit ion (Naei je et Hofman, 2003).

• Mobilités pathologiques STABILlT~

Ce sont soit des défauts initiaux de la cinétique, soit des per-
tu rbations externes:
• Des perturbations plus ou moins importantes du chemin
d' ouverture (désaxation dès le départ ou en cours d'ouverture).
Le décalage est mesuré au pied à coulisse, en millimètres, entre
la ligne de sépa ration des inc isives supérieures et inférieures
(Nico lak is et coll., 2000).
• Des ressauts ou craquements de l'articu lation au moment de
la propu lsion lors de l'ouvertu re.
• Des retentissements dus à un mauy ais articulé dentaire.
• Des traumatismes mi neurs (subluxations) ou majeurs (luxa-
tions, fractures, fracas d'u ne partie de la face).
• Des atteintes arthritiques ou infectieuses" .
Les dysfonctionnements entrent dans le cadre' de ce que l'on
nomme les " syndromes algodysfonction nels de l'appareil man-
ducateur » (SADAM) (Hebting, 1989 ; Breton-Torres et co ll.,
2000).
POUR CONCLURE
La mob ilité concern ant la tête est fonct ionnellement limitée à
l'a rticulation temporo-mandibulo-dentaire . Sa mo b ilité a ngu -
lai re et li néaire régit l'ouvertu re de la bouche. sous l'action des
muscles masticateu rs.
Au NIVEAU DU CRÂNE
• Voûte
Au niveau de la voûte, la disposition engrenée des dentelures
suturales, entre les huit os concernés, confère au crâne sa sta-
bilité et sa cohésion. La forme ciselée, utilisée en menu iserie
sous le terme de • queue d'aronde" " est garante de la cohé-
sion (fig. 16-22), ce qu i fa it qu'un choc violent peut provoquer
une fracture ou un enfoncement, mais jamais une dislocation".
Il faut ajouter le rôle des structures fibreuses (les méninges avec
les maill es de fi let de l'arachnoïde, la faux du cerveau, la tente
du cervelet, les petite et grande circonférences de la ten te du
cervelet), qu i assurent aux centres nerveux une stabilité de type
amarrage et fragmentation, les protégea nt des accélérations
cinét iques, ainsi que des petits chocs (Peterson et Dechow,
2003). C'est un procédé uti lisé dans les ta nkers et dans tous les
transports de liqu ides (fig. 16-23) pour empêcher la masse liqui-
dienne d'être projetée contre une paroi, lors des variations ciné-
tiques, et de provoquer le déséqu ilibre ou le renversement du
transporteur. L'accolement du fort revêtement cell ulo-graisseux
alvéolé de surface et celui de la galéa aponévrotique ajoutent
un plaquage sous tension formant un casque de protection natu-
rel doublant quasiment l'épaisseur de la protection osseuse.
Toute la stabilité est de type passif (Ferré et Barbin, 1990).

=
13. Aronde hirondell e (oi sea u). • •
14. Cell e qu i est obtenue artificiell ement pour c éc later -, un cran~, a
des fin s pédagogiques, est ex trêmem,ent dif(~c.ile à obten.r : ma lgr~ la
lenteur du gonflement des haricots qUI sont util, sés pour cetl~ opération,
cell e.ci abo utit parfo is à des fracas aléatoires. Or les pressIons engen-
drées par cette technique sont très . impo rt~ nl es: sa ns commun e mes ~re
avec cc ll es que le crâ ne peul subIr phYS Iologiquement, encore mOins
12. L'arli c ul alio n Icmporo-mclndibul airc est en rapport avec la sp hère
manu ell ement (Ferré et co ll., 1990; Ferré e l Sa lagnac, 1996).
OR l , dont <:> lle peul recevO ir des gerrn es infectieux.
 • ET TfTr

Fig. 1&-24 _ L'articulé dentaire, en position de fermeture, a,çsure une (orte

--
stabilité.
~ 1~22 - ta disposition en • queue
ri;"""" des sutures est garante du

fi&. 16-23 - Les structures fibreuses amarrent et séparent les structures, limitant
les ri<qJes cinétiques, à la manière du cloisonnement des coques de tankers :
le roulis est ainsi moins dangereux.
• Stabili té active
la position d'ouverture maxima le nécessite une forte activi té
musculaire et. par là, assure une stabilité satisfaisante. le danger
réside surtout durant les positions interméd iaires, notam ment au
cours du changement de placement mandibul aire, lorsque la
propulsion s'ajoute à l'aba issement.

• Positio n fonctio nnelle

Sur le plan statiqu e
la position de confort est cell e des lèvres jointes, dents au
• Base contact sans serrage ou proches du contact. l'abaissement du
tonus chez le vieill'ard (ou celui , transitoire, assoc ié au sommeil,
IW niveau de la base, dès que l'ossification des synchondro-
ses est opérée, le basicrâne est totalement stable. Certains et perceptibl e en position assise) fait que la mandibule tend à
0IUI.eurS (Ferré et Salagnac, 1996) le comparent à un tuteur, s'affaisser sous l'effet de la pesanteur - phénomène rendu plus
ou, visible par l'édentation, en l'absence d'appareil dentaire . l a
plis exactement. un hamac osseu x qui reçoit l'encéphale. En ce
~. Testut compare la base à la coque d' un bateau symétrie positionnelle s'apprécie par l'a lignement entre la jonc-
à quille,
et Ferré et Salagnac (1996) ajoutent que la calvaria se compor- tion des deux incisives supérieures et celle des deux inféri eures
l6a alors comme le pont du bateau, contribuant ainsi à la ri (cf. Mobilités) (Gillies et coll. , 2003 ).
gi-
<ké de " ensemble, qui est éga lement de type passif (Ferré et
coII~ 1989 . Sur le plan dynami que
l a stabi lité se traduit ici par la maîtrise de la symétrie dans
l'ouverture de la bouche. Elle forme ce que l'on nomme un che-
EAU DE L'ARTICULATION TEMPORO-
min d'ouvert ure sagitta l.
WlAJRE
• Stabili té passive
POUR CONCLURE
.., . ..;-""'" 1;0 jeu sont les liaisons capsu lo- ligamentaires,
Le neurocrâ ne a une stabilité de type pa ssif extrême ment forte,
.... ... .. .;.... d"'JUE", ainSi que l'articulé des dents. Cela fait notamm ent à sa base. L'ATM a une bonne stabilité passive en
;t> ';'_ V AI sLlble passivement est la fermeture de la positi ons extrêmes ; elle est en reva nche plus aléatoire (car
/,...:.-", ~ UFJ 4( 1 t1Wené des dents (fig. 16-24). active) dans les positions interm édiaires.
 TITE (CRÂNE ET FACE) • 555

CONTRAINTES

Au NIVEAU CRÂNIAl
• Sources de contraintes
La charpente osseuse de la tête est le siège de contraintes
diverses.

La contraction musculaire
Les contraintes d'origi ne musculaire sont extern es, s' appli-
quant seulement à l'exocrâ ne (Ferré et Barbin, 1990; Bernh ardt
et co ll ., 1999), ai nsi qu 'en témoignent les crêtes, comme les arcs
temporaux " (fig. 16-25).
Le système neurovasculaire
Le développement des centres nerveux est à l'ori gine d' une
expansion crâniale dès la vie intra-utérine'· (contraintes inter-
nes), qui stimule l'acti vité des ca rtil ages: c'est ainsi que l' hyper-
tension intracrânienne se traduit par un développement anormal
du crâ ne (hydrocéphalie). Les éléments fibreux annexés au sys-
tème nerveux exercen t auss i une traction (a insi la crête cri sta
ga lli pour la fa ux du cerveau). Les éléments vasculaires y impri -
ment leur marqu e (fig. 16-26) : ce sont les sinus veineu x, et la
gravure de l'a rbre artériel (sous l'effet du battement permanent,
à la mani ère des gouttes d'ea u qui usent la pierre en tombant
tout le temps au même endroit).
La mastication
C'est une des fo nctions recherchées par la transmission des
contraintes du massif fa cial (fi g. 16-2 7). Le but est d'avoir un
effet de puissance au niveau de l' articulé dentaire, orienté vers
la section, en ava nt, et vers le broiement sur les côtés.
Le port de charges
Le port de charges sur la tête est un moyen con nu depuis la
pl us haute antiquité, et encore utilisé dans les contrées non
indu stria li sées. La contrai nte se transmet dep:uis .le vertex, ou le
front, à la base crâni ale, et retentit ensu ite directement sur le
rach is cervical, puis su r tout l'ensem bl e vertébral, dont l'axia lité
vert icale (cf. fig. 13-4 5 a) ou ob lique (cf. fig. 13-39) fait que
l' effort est bien toléré, même s' il est parfois spectaculaire" .
Fig. 16-25 - Crâne de gorille mâle présentant la crête saginale, têmoin de la
forte tradjon des muscles.
Les chocs
Ils représentent la source la plus dangereuse de contrainte,
car non limitée en intensité, et d'application soudaine (énergie
cinétique); le risqu e est d'autant plus important que la zone
concernée n'est souvent pas protégée (Kumar et coll., 2003).
C'est l'origine des fractures du crâne et du massif facial. On les
rencontre notamment dans les accidents de la voie publique, ou
dans certai ns sports comme la boxe" (Howard et coll., 1998).
• Transmission des contraintes
Les contraintes statiques sont transmi ses par les parties forte-
ment architecturées de l'os (fig. 16-28), et propagées ainsi d'un
os à l'autre. Les caractéri stiques des os et celles des interlignes
permettent de neutraliser les tendances dangereuses pour l' inté-
grité du crâne (cf. infra) et d'utiliser celles qui ont une finalité
foncti onnelle, comme celles destinées à la mastica tion.
La charge en rapport avec le seul poids de la tête détermine
le centre de grav ité, situé en regard de la selle turcique du sphé-
noïde, donc au-dessus et légèrement en avant des masses laté-
rales de l'atlas (fig. 16-29).

• Adaptations aux contraintes

15. Dans le cas de cert ains pongi dés (grands singes san s queue, co mme
te gorill e) utilisa nt la pui ssa nce mandibulaire pour porler leur pro ie Elles mettent en jeu un certai n nombre de facteurs.
(Ferré Cl Barbin, 1990), les crêles dro ite et gauche sonl plus haut situ ées
(du fai l de la pl us forte muscu lature temporale) et se rejoignent. formant L'ensemble composite
un ci mier silgiltal proém inent.
L'os est pris entre l'accolement dure-mérien, à sa face interne,
16. O n vo it ainsi la di fférence de contraintes entre un pongidé, dont la
fosse tempora le est concave (prédominance de la puissance du tempo· el le plaquage aponévro tique de la ga léa, à sa face externe. Un
rai), c l un homme, chez qui elle est co nvexe, donc plu s petite (prédo- ana logue de cet ensemble ri gidifiant et composite esl utilisé
minance du système nerveux cl fai bl esse de la masti cati on) (Ferré et dans l' induslrie pour fab ri quer les parebrises feuilletés des auto-
Borbin , 1990). mobiles, plus résistants aux chocs el non susceptibl es d'éclale-
, 7. O n ne peu t IXIS en d ire au tant du mainti en sur la tête (tête au so l ct
pieds en l'ai r), S<l ns les main s, tels qu 'on peut le vo ir cbn s des acroba- ment.
li es: la co mprcso;;i on cervical e, l' instabili té due au relief co nvexe de la
tête ((cl,] revient j voul o ir fa ire tenir une toupie immobile sur sa poi nte),
ct l'('ffort mU'i(u la irc nt'c.essai rc au maint ien engendrent des contrai ntes ' 8. Dan s ce sport, la no ti on de répétiti on des traumati smes est un élé-
Im portante''' p l IIl(on for ta bl cs. ment aggrava nt.
 • fT Tht

2 3

~ '.26 - Patiét;al (face interne): suture sagittale (1), sillons des artères Fig. 16·28 - Coupe d'une partie squameuse: périerâne (l), diploé (2), lame .
~(2).
externe (3), lame interne (4), veines du diploé (5), fossene granulalfe (6), dISpersIOn
des forces d'appui (7).

--::1--- 6
a
7

~ t"17 - u
coupe {rontale de la tête met en évidence la transmission des
~ en direction des dents: Ulvité cérébrale (1), cavité orbitaire (2),
a.rIi ~ /3/, cavité orale (4), sinus ethmoïdaux (5), sinus maxillaire (6),
~ ITI, my/<H>yoidien (8).

Fig, 16-29 - Le centre de gravité de fa tête siège au-dessus de la selle turcique (sphénoïde).
 HTE (CRANE ET FACE) • 557

L'architecture osseuse La répartition des rôles entre les différentes parties

Les os de la voûte sont disposés en quatre couches. Ce sont,
du crâne
de la superficie à la profondeur: • La fosse crânienne antérieure paraît en rapport avec la trans-
mission des contraintes masticatrices.
• Le péricrâne (périoste).
• La fosse crânienne postérieure paraît en rapport avec les con-
• La lame externe, compacte.
traintes de support mécanique du crâne sur l'édifice vertébral.
• Le diploé, couche épaisse et trabéculée en croisillons afin de
• La fosse crânienne moyenne paraît une zone de transition, un
répartir les contraintes ponctuelles sur de plus larges surfaces,
moyeu central réunissant les deux caractéristiques. Sa forme en
et qui renferme de larges canaux veineux.
X est évocatrice de ce rôle (cf. fig. 16-33 et 16-34).
• La lame interne, compacte et percée de fossettes granulaires
(cf. fig. 16-28). Les renforts

Ce type de conformation en , sandwich " ou lamellé-collé La jonction entre la calvaria (voûte) et la base (qui se com-
(Ferré et Barbin, 1990), évoque, dans l'industrie, la fabrication porte comme un châssis sagittal, fronto-sphénoïdo-occipital)
représente une cohésion d'ensemble, où l'on peut remarquer
de plaques de composite alvéolé, dont la structure en nid
quelques zones plus épaisses. Ces zones d'épaississement sont
d'abeille est enserrée entre deux couches de toile de carbone
appelées différemment selon les auteurs: arcs" , poutres, piliers,
entrecroisées sur au moins deux épaisseurs, ce qui confère à
nervures de renfort, jambes de force, ou crêtes d'insertion
l'ensemble, mince et léger, une rigidité remarquable, ce qui est
(Ferré et Barbin, 1990; Ferré et coll., 1990). Ces zones ont un
le cas de la calotte crânienne. À la face endocrânienne, certai-
rôle commun de renfort architecturé, mais celui-là se traduit dif-
nes parties forment des nervures de renforcement, orientées
féremment selon la localisation, voûte endocrânienne, exocrâ-
dans le sens des contraintes (Suzuki et coll., 2003).
nienne, ou basicrâne.
L'épaisseur des os Au niveau exocrânien
Les os du crâne et de la face sont plus épais au niveau des On trouve des arcs ou crêtes osseuses qui résultent de
zones de contraintes. Faible au niveau des écai lles, l'épaisseur l'influence des tractions musculo-aponévrotiques. Ces arcs n'ont
atteint 1 cm au niveau de la protubérance occipita le interne et
même 2 à 3 cm au niveau de la pyramide pétreuse. Avec l'âge,
19. Arcs-bout.nts de Félize!.
l'épaisseur osseuse augmente.

Les caractéristiques mécaniques osseuses du crâne

Le crâne est élastique et dépressible : il se comporte un peu
comme une bulle de savon, qui, lorsqu'on appuie dessus,
s'affaisse sensiblement et s'élargit. Ainsi, lorsqu'on laisse tomber
un crâne, il rebondit en laissant une Irace plus large qu ' un sim-
ple point: l'os s'est transitoirement aplati à la zone du choc. La
déformation élastique de cette dépression s' accompagne d' une
récupération dans les autres sens: si le diamètre diminue dans
Fig. 16-30 - Arcs osseuxderenfM,
le sens de la compression, il augmente légèrement dans les en vue latérale : les piliers
autres (Paturet, 1951). Ces caractéristiques méca niques osseuses occipital (1), mastoidien (2), et
sont inex istantes chez l'enfant de moins de 2 ans du fait des pla- zygomatique (3), les arcs
ges ca rtilagin euses intermédiaires (fontanelles et sutures), elles frontal (4), fronto-occipita l (5),
dev iennent importantes chez le jeune et diminuent peu à peu latéral supérieur (6) et latéral
pour devenir réduites chez le vieillard. inférieur (7).
3
Le rôle des sutures
Leur disposition, entre les os concernés, et leurs dentelures
engrenées, confèrent au crâ ne sa cohésion face aux déforma-
tion s, et sa résistance fa ce aux contrai ntes externes.

Le rôle des biseaux

tl s sont disposés en alternan ce ou verti ca lement - ce qui fait
que, d ' une manière schématique:
• Les su/ures engrenées sont situées sur la voûte el s'opposent fi g. 16·3 1 - Arcs osseux de la face externe
à l'écartement des os. de l'occipital: lignes nucales supérieure (l )
• Lcs sutures en biseau sonl situées su r les côtés ct s'opposent et inférieure (2), protubérance (J) et
crête (4) occipitales externes.
à l'enfoncemen t (Paturet, 1951).
 • :HIS ET TtrE
2--,__-.1.
~. '.31 -RenIOtts de l, ""ûle
~Ienne : crête frontale interne (11,
~I supérieur 12/.
4
fi&. 1(,.33 -)ambes de fotœ de l, base du
an : les poutres (rontale (1). sphéncr
~ '11. pétreuse (31, occipitale (4/,
occipitak postérieure (5/.
qu'indirectement un rôle de renfort de la lame externe de la
voûte (Ferré et coll., 1989). On trouve deux ensembles:
• Les arcs latéraux supérieur et inférieur, liés au muscle tempo-
rai 1fiS- 1&-30).
• Les arcs transversaux postérieurs représentés ~r les lignes
nucales supérieure et inférieure, liées aux muscles de la nuque
itg. 1&-31 ). \\
\ importants chelle!; animau x, chez qui la gueule est l'organe de
Al.J niveau endocrânien
On trouve éga lement deux ensemb les :
• L'arc fronto-occipita/, qui débute, en avant, au niveau du pro-
œ56US Cfisla sa"i de l'ethmoïde, puis parcourt le sinus longitu-
, pour rejoi ndre l'occipital. Il s'agit d' un sinus veineux,
"EC probablement un rôle de renfort de la lame interne de la
'léce rig. 1&-32).
• La crête et la protubérance occipitales internes, ainsi que les
- JSaJK\oet'"saux, qu i forment l'éminence cru ciforme, se ter-
.. la base du crâne. L'ensemble est puissant et renforce
,,~ u~ n enne postérieure (fi g. 16-33).
~ lUlU basluânien
( x. "Iif, <> un châssis osseux centré autour du corps sphénoï-
~ .., ' /. l.'~ Jes, rOIS fosses c râ n iennes.
sphénoïda le. Cette fosse repose sur deux types de caissons : les
cavités orbitaires et les fosses nasales (elles-mêmes en rapport
avec les sinus ethmo'idaux et maxillaires), dont les bordures con-
courent à la rigidité de l'assise crâniale, tout en lui conservant
sa légèreté.
• Fosse crânienne moyenne. Elle est structurée d' un temporal
à l'autre par une traverse allant depuis les tubercules articulaires
de cet os et la partie inférieure des grandes ailes, jusqu'au plan-
cher du corps du sphénoïde (fig. 16-34). Sur celui-ci repose le
sinus sphénoïdal, que Ferré et coll. (1990) définissent comme
un goussero, c'est-à-dire comme un carrefour mécanique rece-
vant et renvoyant les contraintes (disposition utilisée en méca-
nique). Du corps du sphéno'ide partent deux jambes inférieures,
en rapport avec les contraintes musculaires des muscles ptérygo-
'idiens, et deux jambes supérieures: les petites ailes, qui ren-
voient les contraintes vers la calvaria (Ferré et coll., 1990).
• Fosse crânienne postérieure. Elle est axée, sagittalement, sur
la jambe de force clivo-foraminienne, entre le dos de la selle
turcique et le foramen magnum. Elle présente les deux poutres
obliques des pyramides pétreuses et le renfort annulaire du
pourtour du foramen magnum. Elle se prolonge par l'éminence
cruciforme de l'occipital.
• En situation externe: la jonction de l'arcade zygomatique
forme une jambe de force externe entre les pourtours orbitaires
latéraux et le temporal " (fig. 16-35).
Au total, les épaississements internes constituent des jambes
de force transmettant les pressions au puissant socle de la base
du crâne ; les épaississements externes répondent aux tractions
musculaires.
Au NIVEAU TEMPORO-MANDIBULQ-DENTAIRE
La musculature est toujours la source la plus importante de
contraintes. Une des vocations de l'articulation temporo-man-
dibulo-dentaire est d'offrir une force de serrage importante au
niveau des dents, afin de pouvoir couper, mâcher, mastiqu er
(Daegling et Hylander, 1998). Les chiffres des contraintes sont
la préhension, mais l' homme ne dispose ni de bras de levier
importants, ni de muscles très puissants (Lai et coll., 1998 ;
Robinson et coll ., 2001 ). Toutefoi s, une contracture des muscl es
masticateurs, au cours d' une cri se d'opi sth otonos tétanique,
peut aller jusqu 'à provoquer la fracture de dents.
L'ensemble concern é par les contraintes est la pa rti e arti cu-
laire du temporal, la mandibule, le bord al véolaire des deux
maxillaires, ainsi que les dents. L'atteinte d ' une quelconque de
ces parties hypothèqu e plus ou moins les fonctions en jeu (Sreul
et coll., 1999). Ainsi, le vi eillard édenté est gêné, non seulement
dans la masti ca ti on, mais éga lement dans la phonation. L' inté-
grité et l'entraînement de l'a rti cul é denta ire ont longtemps été
une nécessité:
• D'une part, car autrefois l'hygiène défa ill ante et les soins den-
taires sommaires ne perm ett aient pas de récupérer les fonctions
20. Pièce plane el trian gulaire renforçant l'assernb lage de poutres.
21 . Ces arcades sont auss i en rapport avec la fron ta lisa ti on des orbi tes.

Fig. 16·34 - Le Il gousset 1# sphénoïdien
est le centre du châssis assurant la
statique de la base du crâne.
Fig. 16-35 - Jambes de force du massif facia l
(inspiré de Deffez).
défi cientes. Il était important de partir avec un capital aussi bon
que possible.
• D 'aulre part, ca r la fo rce de serrage était souvent utilitaire
(un soldat de l'époque napo léonienne deva it util iser ses dents
dans la fa bri ca ti on de ses cartouches et les conseil s de rév ision
militaires étaient exigea nts su r ce poi nt).
• En(in, car l'alimentation brute des a n ci~s ,temps ex igeait
aussi une bonne dentiti on.
On peut se demander, à l' heure actuelle, si l' involution de
l'apparei l dentai re n'est pas program mée, du fa it de l'alimenta-
BADE H. Th e function on th e disco·muscular appara t us in the
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Anz . 1999. 181 (1) : 55-60.
HTE (CRÂNE ET f ACE)
• 559
tian moderne généra lement molle, depuis la plus tendre
enfa nce, et du fa it de l'absence totale d' utilisation des dents
comme outil (Nicolakis et coll., 2001 ).
Les contraintes engendrées par l'articulation tempara-mandi-
bulo-dentaire ne se transmettent que faiblement aux surfaces
arti culaires de l'ATM (environ 10 % ), et sont essentiellement
réparties sur les dents (environ 90 % ) paur le serrage, le cou-
page et la mastica ti on. Les muscl es élévateurs (fermeture de la
bouche) sont à peu près di x fo is plus puissants que les abaisseurs
(ouverture de la bouche). Peu de chiffres sont connus ; on peut
toutefo is donner les ordres de grandeur suivants :
• Pour manger un biscuit, la force utilisée est de l'ordre de 8-
15 daN/cm' .
• Pour manger de la viande, la force nécessa ire est de l'ordre
de 25 daNlcm' .
• La force de serrage moyenne d' un homme est de 70 daN/cm' .
• La force de serrage maximale d'un homme est de 80 daN/cm' .
• Le record semble tenu par les Esquimaux, qui ont une force
de serrage atteignant 110 daN/cm' .
POUR CONCLURE
Les contra intes concernant la boite crânienne sont de deux
ordres:
• Soit en ra pport avec le massif osseux et sa protection .
• Soit en rapport avec l'articulé dentaire.
La tête a longtemps été mise à l'écart de la mécanique humaine,
en raison de sa profonde différence avec les membres et le
rachis. Cel~ eu pour conséquence (hormis paur la sphère
maxilio-faCiale, bien connue en chirurgie) de laisser se dévelop-
per un certain nombre de mythes. L'intérêt qu'on lui parte se
partjoge entrfl,le massif facial et ses atteintes, d'une part, l'arti-
culation tenljloro-mandibulalre et sa mécanique, d'autre part,
et enfin le reste du massif crânial et son contenu nerveux, d'une
stabilité remarquable.
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290. '
 •
Annexe 1. Tableau des symboles et définitions des quantités biomécaniques (Organisation
Mondiale de la Santé, 1975)

Unité
Dé nomination Sym· et symbole
Définition
physique bole correspon-
dant
déplacement mètre changement de position d'un point, indépendamment du chemin pris.
t.r
linéa ire m
rythme de changement de la position d'un point (dérivée du déplacement
vitesse v m.s·1
par rapport au temps).
rythme de changement de la vitesse (dérivée seconde du déplacement par
accélération 'Y m.s·2
rapport au temps).
accélération due à l'attraction terrestre d' un solide tombant dans le vide.
accélération due à
g m.s·2 g varie selon l'altitude du lieu (au niveau de la mer : 9,806 65 m.s·'). Dans
la gravité
cet ouvrage, on utilise couramment l'approximation de g = 10.
déplacement angu- radian changement dans l'orientation d'un segment donné par l'angle plan entre
0El
laire rad les positions initiales et finales.
vitesse angulaire ùl rads ' rythme de changement de l'orientation d'un segment.
accélération angu- rythme de changement de la vitesse angulaire.
a rads'
lai re
période T s la durée nécessaire pour que le cycle d'un événement périodique soit complet.
nombre de répétitions d'un événement périodique pendant un laps de
hertz temps défi ni.
fréquence N
Hz Un hertz est la fréquence d'un événement périodique qui survient pendant
un laps de temps d'une seconde: 1 Hz = 1 S"
densité p kg. m" concentration de matière, mesurée comme une masse par unité de volume.
moment d' inertie 1 kg.m' résistance d'un corps à l' accélération angulaire autour d'an axe.
action mécanique d'un corps par rapport à un autre produisant une accé-
newton lération par rapport à un référentiel inerte. Un newton est la force qui
force F communique une accélération de 1m.s·' à un corps d' une masse de 1 kg
N
(1 N = 1 kg.ms')

masse m kg exprime l' idée de quantité de matière d' un solide quelconque.

masse d'u n soli de mu ltipliée par l'attraction terrestre P = m.g (souvent P =
newton 10 m)
poids P un patient dont la masse est 70 kg a un poids de 700 N (très exactement
N
686,4655 N)
effet d'une force pa r rapport à un point mesuré par le produ it de la force
moment d'une force M N .m et la distance perpendiculaire entre la ligne d'action de la force et le point.
moment résultant de 2 forces parallèles de direction opposée et non
moment d'un cou- colinéaire; ce moment est le produit d'une des forces et la distance per-
M N.m
pie pendiculaire entre les lignes d'action des 2 forces.

pression intensité d'une force app liquée sur, ou distribuée au-dessus, d'une surface
p et mesurée comme un force par unité de surface. Le pasca l est la pression
co ntrainte normale pascal
cr Pa ou la contrainte d'une force de 1 N sur une surface de 1 m' (1 Pa = 1 N.m·')
co ntrainte
T on emploie souvent des multiples: daN.mm·'
de cisa ill ement
 •
Annexes 2. Table anthropométrique (d'après Dempster, in Winter, 1994).

Poids du
Limites supérieure Centre de Gravité/
~t segment! Densité
et inférieure Longueur du segment
Poids du sujet
/ Proximal / Distal
Main Ligne bi-styloïdienne / 0,006 0,506 0,494 1,16
Ligne bi-épicondylienne /
Avant-bras 0,016 0,430 0,570 1, 13
Ligne bi-styloïdienne
Ligne bi-épicondylienne /
Avant-bras + main 0,022 0,682 0,3 18 1,14
IPP de l'index
Espace acromio-huméral /
Bras 0,028 0,436 0,564 1,07
ligne bi-épicondylienne
Espace acromio-huméral /
Bras + Avant-bras 0,050 0,530 0,470 1,11
Styloïde de l' ulna

Pied Malléole latérale / Tête du

0,0145 0,500 0,5 00 1,10
Métal. Il
Épicondyle fémoral médial /
Jambe 0,046 0,433 0,567 1,09
Sommet malléole médiale

Jambe + Pied Épicondyle fémoral médial /

Tête du Métal. Il 0,061 0,606 0,394 1,09

Bord supérieur du grand tro-

Cuisse chanter / Épicondyle fémo- 0,100 0,433 0,567 1,05
rai latéral

Membre inférieur Bord supérieur du grand tro-

chanter / Tête du Métal. Il 0,161 0,447 0,553 1,06
Tête et cou C7-T1 / conduit auditif 0,081 1,11
Epaule Sterno-claviculaire / Espace
acromio-huméral 0,712 0,288 1,04

Thorax C7-T1 1T12-11 et

diaphragme 0,2 16 0,820 0,180
- 0,92
Abdomen T12-11 / l4-L5 0,139 0,440 0,560
Bassin L4-L5 / Bord supérieur du
grand trochanter 0,142 0,105 0,895
Thorax et abdomen C7-T1 / L4-L5 0,355 0,63 0 0,370
Abdomen et bassin T12-11 / Bord supérieur du
grand trochanter 0,281 0,270 0,73 0 1,01
Espace acromio-huméral /
Tronc Bord sup. du grand lrochan- 0,497 0,500 0,5 00
ter 1,03

1Trone ~ tête + cou Conduit auditif / Bord sup.

du grand trochanter 0,5 78 0,660 0,340
 •
Annexe 3. Rapport de longueur des segments corporels.

_ _ _ _ _ _ _ _ . .__~~~__. .____~~____.-r
0.lœH~
• •

~
~

..â r- - - - -

- - - --
- - -
------
--

-l
rf
O,720H

- - - _.
O,53OH

!
~
0 1
O,285H

l O,151H
 A - coxo-fémorale 118
Abaissemenl de la lêle 315
Accourcissemenl des lendons des doigls
413
Acélabulum 11 9
Amortissement du pied 238, 276
Amortissement palellaire 192
Anconé 345
Angle
- cranio-facial 543
- de lordose 490
- HTE 119
- lombo-sacraI490
- Q 167, 168
- sphénoïdal 543
- YCA 119
- YCE 119
Angles du pied 243
Anléversion du bassi n 128, 493
Aponévrose plantaire 249
Appareil exlenseur
- antérieur du geno u 1 10, 166, 178
- poslérieur du genou 1 10. 167. 178
Apparei l sésamoïdien de l' hallox 248, 25 1
Appareil sésamoïdien du pouce 392
Apparei l lricipilo-calcanéo-planlaire 213.
250, 253
Arc-boUlant c1aviculaire 295
Arche lransversale du pied 260
Arches du pied 242
Artère du rennemenllombal 441
Artère, vertébrales 472, 510
Arthrodèse de la hanche 118
Arthrodè.c du poignel 376
Artic ul a ti on{s)
- il ca rtil age 67
- ~I liy nov iulc 67
- aCrDmi o-clav icu lairc 309, 324
- crânio-ccv k:a lc 507
- cO'l to- tran wc r<.,a irc<., 479
- co ... to-corporéal!: ... "'79
- fémoro-palellaire 125, 156
- fémoro-libiale 149
- fibreuses 67
- huméro-radiale (articulalions
du coude) 341 , 346, 350
- huméro-ulnaire (articulations
du coude) 341 , 346, 350
- intercorporéales 435
- interphalangienne des doigts 389
- inlerphalangienne des orteils 248
- lombo-sacrale 525
- médio-carpienne 362
- métacarpo-phalangiennes 389
- métalarso-phalangiennes 248
- processus articulaires poslérieurs 436
- radio-carpienne 363
- radio-ulnaire inférieure 362, 365, 368, 373
- radio-ulnaire supérieure 342,346,
350, 352
- sacro-iliaque 529
- scapulo-humérale 310, 325
- scapulo-lhoracique 309, 324
- slerno-c1aviculaire 309,324
- sublalaire 246
- syssarcose 68. 309
- lalo-crurale 207
- lemporo-mandibulo-denlaire 546
- libio-libulaire inférieure 207, 210, 219.
222
- libio-libulaire supérieure 230
AUlograndissemenl axial aClif 82.453
Ava ncée méniscale 178
Axe capilulo-lrochléaire 340
Axe de Henké 256
Axe sublalaire 256
Axe lragien 81. 432. 454
Axe, de mobililé 34.447
Axe, du pied 243
B
Balance de Pauwels 137, 143
Ballottemenl du talus 222, 227
Bandelettes sagittales de l'exlenseur des
doigls 391, 393, 396,402,416
Bandeleues lendineuses du doigt 394, 396,
419
Barre de lorsion du pied 241, 248, 264, 274,
276
Bassin 447, 493, 538
- (mouvemenls) 98, 99
Boilerie de Duchenne de Boulogne 139
Boilerie de Tredelenburg 138
Bourse subdehoïdienne 298
Bourses synoviales 66
Boulonnière du FSD 392, 394
c
Caisson abdominal 43, 455, 466
Caisson thoracique 43, 454, 523
Camplocormie 451
Cardan d' arrière-pied 207
Cartilage hyalin 69
Ceinture
- de maintien 92
- orthèse 92
- thermogène 92
Cenlrage de la lêle humérale 304. 305, 313,
326
Cenlre de rolalion 30
Centres instantanés de rotation 30, 32
Chaînes fonclionnelles muscu laires 20, 107
Chaîne articulée 19,447
Charnière aponévrotique lombaire 440. 491
Charnière supra-condylienne
de Gillol 171. 182
Chasse veineuse 103. 125, 182,254
Chaussure 276. 281
Chemin d'ouverture 553
 teadiD<u.< du fléchisseur
-:;.,1 dos doigts 391. 412. 419
::MnC _cbéIoides 74
C"",,""':OOo d-épaule 316
~ de la hanche 134
NiIk,.-ru 46
pocied position de l'épaule 319. 327
C...... 61
C~de l'épaule 302. 305
C~ Fonctionnelle de l'épaule 305
COIIIpk.<e acétabulaire du pied 247
COIIJIlIe.« IomIx>-pelvi-Fémornl 117. 134,
33.~
CompIeJ<e thoraco-scapulo-brachiaJ 291.
3U1.317
Compressioo 44
Coollits de l'épaule 312. 323
Coostipatioo 91, 94
Corps adipeux du genou 169
Coude de finesse 109.347, 349. 369
Coude de Fom: 109,347.347,369
Coulisses des fléchisseurs des doigts 391,
JM.395.419
Coup de vent ulnaire 416
Coup du lapin 514
Combe tension-longueur 63
C}hemétique 108. 123, 135,448,538
Cycle de man:he 95
o Force musculaire 22, 63
Défécat.ioo 90
Delpeeh (loi de) 58
Deholde Fessier de Faraheuf 122,137, 133
Démarcbe salutante 139
DI!\'errouillage du genou 186
OiogonaJes 34_ 321
DiopIJragme pelvien 537
Di:aslasis radio-ulnaire 376
Di:aslasis tibio-libulaire 223. 227
DHtaoœ TI-GT 183
Doi!I en boutonnière 416
Doi!I en col de cygne 416
Doip eu maillet 417
Doi!IIibre 1phénomène du) 402
Doooier :mIirieur 87
Dloucn des interosseux des doigts 394.
JIi5
00u.-eR 440
E - mé.acarpien 'ransve rse proFond 391. 395
Empreinte planraire 264
Engagement patellaire 182, 183, 188
Enti.é pelvienne 447, 493. 538
Entrni. 25, 264. 273.276
Entrai. du pied 243, 249. 272, 276
Épicondylite du coude 354
Équilibre pelvien 136
É.oile de Maigne 445
Euler (loi de) 58, 462
Éversion 256, 259, 260
F
Fauchage 101. 208. 222
Fau.euil roulant 92
Faux mouvements 33. 107
Feed-back 63, 227, 263
Feed-forward 63, 263
Ferme du pied 25. 243, 264, 274
Fibre moyenne 9. 47
Fibrocartilage glénoïdien 249
Aéche lombale 490
Aèches venébrnles 433
Aexion mécanique 46
Auage 46
Aexum du genou 150, 179. 182. 188, 190,
192,200
Fon.anelles 550
Force 9
Frnc.ure de Pouteau-Colles 376. 377, 379
Frouemen. 65
- (coefficient de) 51
G - collaI. ulnaire du poigne. 364
Gaines dorsales de la main 394
Gaines palmaires de la main 393
Gaines synoviales 66, 394
Galéa 549, 553,
Genu valgum 96. 150
Geste de main intrinsèque 399
Girnlion pelvienne 97. 99. 132. 133. 136.493
Glissement 29
Gorge de la .rochlée humérale 340
Grnba.aire (é.a.) 93
Grande course de Duparc 411
Griffe ulnaire 387, 405. 416
H - nucal 470
Hamac gé me llo-ob.ura.e ur 123. 134. 137
Hauban 53, 123. 137.224.264.46 1
Hilton (loi de) 71
Homo erec.us 80, 94. 102
Hy"é ré.i; 23
Immobilisme déguisé 448
Impingement syndrom 312. 323
Indice de renverse men. de LI 490
Indice rachidien 433
Inversion 256, 259. 260
K
Kaba.321
Krukenherg (opération de) 341. 351 , 386
l
Languettes intenendineuses de r extenseur
des doig.s 393. 395
Langueues in.enendineuses du fléchisseur
superficiel des doig.s 393
Langueues latérales de rex.enseur des
doigts 393
Lejars (effet) 105.254
Lemnisca.e 109
Leviers 15
Ligamenl(s)
- annulaire 342
- bifurqué 364
- calcanéo-cuboïdien planraire 249
- calcanéo-naviculaire plantaire 249
- collaI. fibulaire de la cheville 211
- collaI. libulaire du genou 161
- collaI. radial du coude 342
- collaI. radial du poigne. 364
- collaI. .ibial de la chevi lle 211
- collaI. tibial du genou 161
- collaI. ulnaire du coude 342
- caraco-huméral 30 1, 3 1 1. 3 12, 328
- croisés du genou 160
r
- de Cleland 394. 396
- de Grayson 394. 419
- de Kaplan 164. 184
- de la hanche 122
- de la .ê.e fé morale 122. 13 1
- deltoïdien 21 1
- frondiFonne 364
- gléno-huméral inFérieur 30 1. 327. 328
- in.er -épine ux 438
- jaune 438
- long i.udina l an.érieur 437
- longitudina l pos.érieur 438
- plan.ai re long 249
- prona.eur 364. 366
- ré.in.c lIl ai re 394. 395.403.405
- rét inacu lllllls 365
- réni,.clI lums de la c he, ill c 213
- rén il acu lll lll~ de.., 111. Iléchi ..,,,,cur,, de ,",
 tNDEX • 567

doigts 65 - fléchi sseu r ulnaire du carpe 370 N

- sacra-épi neu x 531 - gastrocnémien 214
- sacro-tubéral 531 - grand dorsal 302. 305. 3 12. 314, 315 Néo-aeétabulum scapulo-huméral295. 299,
- supinateur 364.368 - grand pectoral 305, 311. 314. 315 304.325.329
- supra-épineux 438 erfd'Arnold 510
- grand rond 305. 312, 314, 3 15
- talo-calcanéen interosseux 249 - hypothénariens 392 Noyau libreux de Zancolli 391. 394.412.
- tibio-libulaires 211 418
- ilio-psoas 530
Lignes de tension de la peau 73, 74 - infra-épineux 304, 315
Losange de Stack 393. 403, 405 - infra-hyoïdiens 250 o
Lubrification articu laire 70 - intercostaux 480 Ongles des doigts 397
- interosseux de la main 392 Ostéotomie de varisation de hanche 139. 144
M - interosseux du pied 250
Main de singe 387
- isc hio-jambiers 123 p
- lombrieaux de la main 392
Matelas à eau 74 Palan 18
Matelas alternating 74 - long abducteur du pouce 411
Palenes du pied 243. 260, 267
Mésotendons 66 - long biceps brachial 302, 306, 315, 326
Paradoxe de Codman 320, 408
Mobilité des os de la tête 550 - lo ng du cou et long de la tête 470
Paradoxe de Lombard 21 , 109, 123, 165.
Module d 'élasticité longitudinale 23 - long f1 éc hisse':r de l'hallux 253
167,320.322. 347
Moufle 18 - long fl éc hisseur des oneils 259
Paratendons 66
Mouvement - long fléchisseur du pouce 412
Patella alta 199
- angulaire 30 - long palmaire 370
Patellectomies 200
- balistique 30 - long triceps 302, 312, 326
Pauwels 137. 143
- conduit 30 - masticateurs 548
Pente méniscale 155
- linéaire 29 - pane d 'oie 164
Petite course de Duparc 411
Mouvements de latéralité du genou 188 - pelvi-trochantériens 123
Phalange f10nante 402
Mouvements du pied 256 - penniforme 61
Phase de délestage 273
Mouveme nt lancé 30,321 - petit pectoral 302
Phase digitigrade 278
M uscle(s) - petit rond 304. 315
Phase plantigrade 278
- abdominaux 492 - plantaires latéraux 250 Phase taligrade 278
- adducteur de hanche 125 - pla ntaires mediaux 250 Pied ca\canéen 243, 270
- adducteurs de la scapulo-humérale 305, 331 - poplité 164 Pied talien 242. 270
- anconé 346 - psoas (g rand ) 135 Piliers de l'épaule 295, 317
- biceps brachial 311. 330. 344. 345 - psoas (petit ) 439 Pince ouvrante 436
- brac hial 344. 345 - psoas-iliaque 530 Pince tibio-libulaire 209. 210. 219, 223
- brachio-radial 344. 345 - quadriceps 164 Pivot central du sinus tarsi 241. 249, 256
- carré des lo mbes 492 - releveurs du pied 213 Pivotement 29
- carré plantHire 253 - rétromalléolaires latéraux 214 -du pied 277
- carré pronate ur 367 - rétromalléolaires médiaux 214 Placement scapulaire 319
- coraco-brachial 3 11. 3 14. 330 - rhomboïde 302. 438. 515 Plaquelles de Perrein 267
- court et long ex tenseurs du pouce 371 - rond pronateur 345. 367 Plexus ve ineux rachidien 441
- co urt fl éc hisse ur des orteils 250 - scalènes 483 Plieas du genou 159
- de la coiffe 302.326 - se mi-pe nniforme 61 Plis de flexion de la main 397
- de la face 548 - soléaire 214 Points d ' angles du genou 162, 164, 184, 187
- de la lang ue 552 - sous-occi pitaux 510 Poisson (coefficient de) 24
- deltoïde 305. 3 13. 3 15. 326. 328. 330 - spé nius 515 Position privilégiée de l' épaule 319. 320.
- dente lé an té rieur 302. 483 - stabi lisate urs de la scapula 305 327
- de nte lé po"éro-in fé ri e ur 438 - sterno-c1éïdo-mastoïdien 475 Pouce e n Z 417
- dente lé postéro-" ,périeur 438 - subelavier 324 Poutre composi te 24. 48. 53. 264. 272, 273.
- diaphragme 483 - ,ub,capu laire 304. 305. 3 15. 326 377. 495
- du pé rinée 531 - supinateur 345. 368 Poutre rigide prévenébrale 440. 496
- é lévate ur de 1<.1 :-.capu la 302 - supra -épine ux 304. 305. 3 13. 330 Pression intrad iscale 458. 462, 499. 500
- érecteur du ra (; hi ~ 393 - supra-hyoïdiens 552 Prise sphérique 405. 406, 414
- e x l e l1 ~c ur du d o i g t ~ 393 - thénaric ns 392 Pronation douloureuse de Broca 350. 352
- CX I t.! n ~t.: ur ulrwirt.: du carpe 371 - trapèLe 302. 440. 475 Propriocepti on 40. 63
- fe" ... ic r... 122 - trieep, brac hial 344. 346 Propubio n 238. 278
- Il l!c hi.., ... t.: ur r.!tHal uucarpe 370 - tri t:cp:-, :-.ura l 213 Prothèse in ve rsée d'épaule 327
- 11 ~L' hi ... ..,c ur <"url!rlï c iLI dc ... doigt<., 393 Mu ... clc équi\alent9. 61 Pullcd-elbow sy ndrolll 350. 352
 • tK '-'lQlE fONCTIONNEllE

Sésamoïdes 66 v
Sonneue (mouvement) 309 Valgus du coude 339
Spondylolisthésis 46, 528 Valgus du genou 157, 164, 150,198
Stabilisateur.; de la scapula 324 Varus du genou 199
R Stand de verticalisation 83 Vasle médial oblique 183
~de la tête 304. 312 Steppage 101 , 208, 222 Venturi (effel) 104, 182
","-.PIÎOII du pied 238, 276. 322 Sustentation de la tête humérale 304 Vérin 127
Syndrome de l'élévateur de la scapula SIS Verrouillage 41
R,,'1IImoiniscal I74
R........-atum du geoou 189 Verrouillage du genou 185
~ des trois E 54 T Verrouillage lombaire 495
RdaIions privilégiées 36, 447 Vêle ment 84
Tabatière anatomique 374
Rda.uIion mécanique 23 Vi rage du pied 256
Taligrade 278
Rdro\=ion du bassin 129, 493 Voies de passage 321
Tangage du pied 2S6
Risscr (test de) 59 Volute de Fick 153, 174
Tendofléchisseur.; de la main 391
ROIaIÎOO automatique de l'ulna 34S Voûle coraco-acromia le 300, 302, 306, 329
Test de Weber 384
ROI3Iion automatique du geoou 155, 174, 183 VoGle planlaire 243,251 , 264,268,273
Tests fonctionnels 54
Roue ischiatique 88 Tirant 42, 123, 138
Roulement du pied 95 Tiroir antérieur 185, 189
w
Roulement-glissement de la tête humérale
Tiroir postérieur 185, 189 Whiplash 514
312. 327. 328
Tonus musculaire 22, 63
Roulis du pied 2S6
R>deU (chiffrage de) 143
Tor.;ion 45 z
Tor.;ion tibiale 208
R)Ume de flexion du doigt 400 Zones avasculaires fonclionnelles 307
Traclion 45
Rytbme scapulo-huméral 318, 323 Zones des lendons fléchisseurs de la main
Translation 29
391
Travail musculaire 64
5 Triangle de mobilité du pied 242
SADAM 553 Tripode vertébral 4CiO
Semelle Tunnel ostéofibreux 59, 65
- veineuse plantaire 104 Types articulaires 67

ri
InstiM Régional de Formation aux
Métiers de laRééducation et de la Réadaptation
des Pays de la Loire
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Tél. : 02 51 7909 79· Siret : 788 071678 00015
 ELSEVIER MASSON
62. rue Camille-Desmoulins
92442 Issy-les-Moulineaux Cedex

Dépôt légal : janvier 201 1

BIOMÉCANIQUE FONCTIONNELLE
- Tite - Tronc
Michel DUFOUR
Michel PILLU
Cet ouvrage original met l'accent sur la compréhension et la finalité du savoir, dans un
domaine rarement abordé sous cet angle.
Il se veut un préambule à l'action thérapeutique, argumenté de références mécaniques
simples et iUustré de très nombreux exemples. Ni recueil de formules mathématiques,
ni condensé de cours d'ingénieurs du génie biomédical. les données fondamentales
sont li pour étayer la compréhension générale et induire des initiatives.

Sa conception pédagogique facilitera l'acquisition des connaissances :

Le contenu s'étend à l'ensemble de l'appareil musculo-squelettique du corps
humain (membre inférieur, membre supérieur, tronc, cou, et même tête, rarement
trait" par ailleurs).
La structure des chapitres - rappels anatomiques succincts, plan hiérarchisé et
systématisé, zone par zone - permet une mémorisation facile.
Plus de 1000 figures sont un appel constant à la représentation concrète des données
présentées.

Il permettra au lecteur d'établir sans difficulté une base de réflexion pragmatique,

faisant référence aux connaissances les plus récentes, restant ouvert sur l'expérience
individuelle de tout praticien.
Premier ouvrage tenant compte de l'ensemble du programme de biomécanique des
études de kinésithérapie, il s'adresse avant tout aux étudiants de cette discipline, mais
également aux professionnels, kinésithérapeutes ou médecins, qui trouveront là un
document facile à consulter.

Michel Dufour, kinésithérapeute, cadre de santé (CDS), est titulaire d'un DU d'anatomie et
d'organogénèse et d'un DU de biomécanique. Il est enseignant dans les IFMK de l'EFOM,
Assas et ENKRE, à Paris, de Berck et en PCEM (Paris XIII).

Michel PiUu, kinésithérapeute, cadre de santé (CDS), est docteur ès sciences en biomécanique
(PhD University of Stathclyde, Écosse). Il est enseignant dans les IFMK d 'Assas, ENKRE et à
l'IFPP Danhier, à Paris.

ISBN 978-2-294-08877-3

911~ 1 ~~~~II~llI1 1 1IJI

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