Vous êtes sur la page 1sur 108

Ce livret a été rédigé par :

Dr. B. Delaere, Maladies Infectieuses freeset 3007


Dr. N. Ausselet, Maladies Infectieuses freeset 3019
Pr. Y. Glupczynski, Laboratoire de Microbiologie freeset 3245
Avec la collaboration particulière des pharmaciennes E. Ampe et P. Gillet freeset 3312,

Sous la supervision du Comité Antibiotique des Cliniques UCL-Mont-Godinne.

Toutes les remarques visant à améliorer la prochaine édition sont bienvenues et à adresser par e-mail au
Dr. B. Delaere.

1
PRINCIPES THERAPEUTIQUES DE BASE

Vous trouverez dans ce guide des conseils concernant l’antibiothérapie empirique et documentée en fonction des sites
d’infection.
Les posologies proposées correspondent à une fonction rénale normale et, dans la plupart des cas, vous trouverez la
durée recommandée du traitement. N’hésitez pas à faire appel à l’équipe d’infectiologie et de microbiologie, ils sont à
votre disposition pour tout conseil.
Seules les molécules du formulaire hospitalier sont disponibles sans prescription de cadre. Cette décision découle de
discussions au sein du Comité antibiotique. Dans de rares occasions, vous trouverez dans les schémas thérapeutiques
des molécules hors formulaire, celles-ci seront alors identifiées HF.

Certaines règles de base sont à prendre en considération dans la prescription d’antibiotiques:

1. Limiter la prescription d’antibiotiques aux situations où une infection est suspectée ou documentée. En cas de
suspicion, envisager selon l’état du patient (absence de sepsis sévère cfr. p.64) la possibilité d’attendre des résultats
bactériologiques probants avant d’instaurer un traitement.
2. Faire les prélèvements bactériologiques adéquats avant toute antibiothérapie.
3. Assurer le drainage de toute collection.
4. Réévaluer le traitement après 72h, en fonction des résultats bactériologiques obtenus. Opter toujours pour une
désescalade antibiotique (autre antibiotique à spectre plus étroit) lorsque celle-ci est réalisable. En l’absence de
documentation bactériologique, discuter l’arrêt du traitement antibiotique.
5. Tenir compte lors l’instauration du traitement de la fonction rénale, de l’âge et du poids du patient ainsi que du
pathogène suspecté afin de prescrire les posologies adéquates.
6. Fixer dès le début de l’antibiothérapie la durée du traitement : peu d’infections requièrent une durée de traitement de
plus de 10 jours. La persistance de symptômes infectieux ne doit pas faire poursuivre l’antibiothérapie au-delà de la
limite fixée mais bien remettre en question le diagnostic présomptif.
7. En cas d’échec de l’antibiothérapie initiale, ne pas ajouter à celle-ci une autre molécule mais réévaluer la situation.
Rechercher une cause non infectieuse, rechercher des complications. Si le diagnostic d’infection reste hautement
probable, il est préférable de modifier complètement l’antibiothérapie, mais en discutant de l’utilité d’une fenêtre
antibiotique (en l’absence de critères de gravité) pour se donner la possibilité d’obtenir de nouveaux prélèvements
bactériologiques de qualité.
8. Discuter toujours de la possibilité d’un relais oral ultérieur.

2
L’ALLERGIE AUX DERIVES β-LACTAMINES

De nombreux patients se présentent avec des notions vagues d’allergie, il est indispensable d’essayer de préciser le type
d’allergie afin de ne pas se priver de ressources thérapeutiques :
1. différencier une allergie d’une intolérance : nausées, vomissements, diarrhées, mycoses… Ceci n’est pas une
contre-indication !
2. préciser le type d’allergie : quelle molécule, date de l’évènement, délai entre la prise et l’apparition des
symptômes, prise ultérieure d’autres antibiotiques et lequels …
3. type de réaction : éruption cutanée après plusieurs jours de traitement, urticaire, bronchospasme, toxicité
biologique …
Un bilan d’allergie devrait être proposé à tout patient présentant une allergie suspectée aux β-lactamines afin d’établir
avec certitude le type d’allergie présentée et les alternatives possibles (consultation d’allergologie-pneumologie Dr.
Sohy), ceci se faisant de façon programmée, en dehors de toute prise d’antibiotique.

Classification des réactions allergiques

TYPE MECANISME DELAI CLINIQUE


I IgE médiée Immédiate, dans l’heure Urticaire, bronchospasme,
de l’administration anaphylaxie, hypotension
II Cytotoxique Traitement prolongé à haute Anémie hémolytique,
dose néphrite, …
III Complexes immuns Traitement prolongé à haute Maladie sérique, fièvre
dose médicamenteuse
IV Lymphocytes T Variable Dermatite de contact
Idiopathique Inconnu Variable Variable (cutanée, …)

En cas d’allergie de type immédiat aux dérivés pénicillines :


Compte tenu de la gravité potentielle de ce type d’allergie et de l’existence de réactions croisées entre les différentes β-
lactamines (≈10%, selon la molécule), l’usage d’une pénicilline, aminopénicilline (ampicilline, …) uréidopénicilline
(piperacilline-tazobactam) ou céphalosporine est formellement contre-indiquée.

3
Selon le spectre antibactérien nécessaire, les alternatives thérapeutiques proposées sont :
- Cocci à Gram positif : clindamycine, glycopeptide, (moxifloxacine si suspicion de pneumocoque).
- Bacilles à Gram négatif : fluoroquinolones, aztreonam, aminoglycosides, co-trimoxazole.
- Anaérobies : métronidazole (la clindamycine est un second choix vu le taux de résistance global avoisinant
30%)
La place des carbapénèmes est discutée, il existe une allergie croisée (≈ 5%), certains les positionnent comme
alernative, mais sous contrôle médical strict lors de l’injection (lente !) de la première dose.
En l’absence d’alternative valable, une accoutumance médicamenteuse peut être instaurée sous contrôle médical strict
(« désensibilisation »)

En cas d’allergie de type tardif (cutanée, …): Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation d’une β-lactamine de type
céphalosporine, le risque (10-15%) étant la réapparition endéans les quelques jours d’une réaction cutanée.

4
LES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES

Il est important d’obtenir des prélèvements bactériologiques nécessaires, selon le type d’infection suspectée, avant le
début du traitement (ceci ne doit pas différer le traitement antibiotique en cas de sepsis sévère ou de suspicion de
méningite bactérienne cfr. p.48)
Compléter correctement les demandes d’analyses: préciser les sites et/ou type d’infection suspecté ainsi que
l’antibiothérapie en cours.
L’obtention de renseignements cliniques précis est essentielle pour la réalisation des analyses appropriées ainsi que pour
l’interprétation correcte des résultats bactériologiques. D’une manière générale, il est important de prévenir le
laboratoire de l ‘envoi de prélèvements précieux (LCR, LBA, biopsie d’organe, …) ou en cas de suspicion d’infection plus
rare, nécessitant des conditions de culture particulière (Nocardiose, Legionellose, endocardite …).

Examens microbiologiques à pratiquer:

1. Hémocultures : 2 à 3 paires d’hémocultures (aérobie/anaérobie) prélevées sans intervalle de temps à des sites de
ponction différents.
Eviter la prise d’hémoculture unique que ce soit par voie périphérique ou par cathéter ; si le patient est porteur de
catheters, prélever au moins une paire par voie trans-cutanée ! (risque de contamination, difficulté d’interprétation)

2. Cathéters:

En cas de suspicion d’infection de KT veineux central, artériel ou périphérique: retrait et envoi au laboratoire de son
extrémité distale (3-5 cm) pour culture semi-quantitative, accompagné d’hémocultures dont au moins une paire par voie
périphérique trans-cutanée. (cfr. infections de cathéters p.65)
En cas de bilan de syndrome fébrile sans argument spécifique pour une infection de cathéter veineux central: prélever
des hémocultures par le(s) catheter(s) et au moins une paire par ponction trans-cutanée, le(s) cathéter(s) restant en
place.

3. Prélèvements bactériologiques autres :

Urines : la culture d’urines doit toujours être accompagnée d’un sédiment !

Expectorations/aspirations : pas de prélèvement systématique, absence d’utilité des prélèvements salivaires, éviter de
répéter les prélèvements après l’initiation du traitement antibiotique.

5
Plaies/lésions cutanées, escarres : ne prélever qu’en cas de suspicion d’infection (cellulite, purulence, température),
absence d’utilité des frottis systématiques (colonisation de la peau) excepté pour la recherche de colonisation à germes
multi-résistants (renforcement des mesures d’hygiène, isolement).

Ponction/aspiration d’abcès, écoulement purulent … : remplir les demandes correctement. La recherche de bactéries
anaérobies ne peut se faire à partir d’un frottis. Prélever à la seringue (qui sera purgée de son air et bouchée pour le
transport) ou sur un milieu de transport spécifique disponible au laboratoire. Un prélèvement à la seringue ou un
prélèvement tissulaire donnera toujours des résultats plus probants qu’un frottis

Il est important d’acheminer rapidement les prélèvements au laboratoire, endéans l’heure si recherche
d’anaérobies, sinon endéans les 4-6h (destruction des anaérobies et autres bactéries plus fragiles si délai
d’ensemencement). Certains prélèvements (urines, …) peuvent être conservés au frigo à 4°C, mais d’autres ne
supportent pas la réfrigération (expectorations et autres prélèvements respiratoires).

Absence d’intérêt de certains prélèvements microbiologiques : sonde vésicale, drains/redons transcutanés,


cathéters en absence de signe infectieux, frottis lors de la fermeture de l’incision chirurgicale …

6
Taux de résistance (a) aux antibiotiques des souches isolées de prélèvements de patients hospitalisés
(tout prélèvements confondus)
U.C.L. Mont-Godinne, année 2007

(d)
V T L T C M M
P A A T T C C C C M O N C A E I E O F U E
E M U A O E Z F T F I E F A G T A E L N I N T T R U P T
NB de N P G Z X M O U A E M R L L E O M R I C C E R R I C I R
Germes souches I I M O A O L R Z P I O O I N B I Y N O O Z A I F I R O
Staph. aureus 256 100 100 26 26 26 - 26 26 - 26 26 26 31 - 1 16 - 44 44 0 0 0 8 0 0 7 1 -
Oxa S (MSSA) 189 100 100 0 0 0 - 0 0 - 0 0 0 10 - 0 0 - 34 33 0 0 0 4 0 0 2 0 -
Oxa R (MRSA) 67 100 100 100 100 100 - 100 100 - 100 100 100 91 - 3 60 - 75 75 0 0 0 18 1 1 22 4 -
C
Staph. coag - 117 42 42 30 30 30 - 30 30 - 30 30 30 26 - 14 22 - 35 35 2 1 1 10 14 6 19 14 -
G
Entérocoques spp. (c) 143 17 11 11 11 - - 100 100 100 100 11 11 32 - 27 - - - - 0 0 - - - - - - -
+
Strepto. pneumoniae (b) 106 17 17 (e) 17 17 - - (e) - - - - - - - - - 36 - - - - 25 26 - - - -
Strepto. viridans (b) 91 4 2 2 - - - - - - - - - - - - - - 40 32 - - - - - - - - -
Strepto. A (b) 75 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - 4 3 - - - - - - - - -
H. influenzae 62 - 26 0 0 - - - 3 - - - - - - - - - 89 - - - - 84 16 - - - -
R
B. catarrhalis 32 - 100 0 0 - - - 0 - - - - - - - - - 3 - - - - 6 19 - - - -
Esch. coli 484 - 58 26 7 - 3 21 14 8 7 0 0 26 27 8 9 2 - - - - - - 30 - - - -
Klebs. pneumoniae 81 - 100 11 6 - 4 14 7 4 2 0 0 9 11 0 2 2 - - - - - - 9 - - - -
Enb. cloacae 53 - 100 100 19 - 13 100 85 26 6 0 0 8 10 4 6 6 - - - - - - 6 - - - -
Prot. mirabilis 52 - 35 12 0 - 0 23 2 0 0 0 0 23 23 10 8 2 - - - - - - 13 - - - -
Klebs. oxytoca 47 - 100 30 30 - 28 45 32 0 0 0 0 30 32 0 2 2 - - - - - - 6 - - - -
B Morg. morganii 37 - 100 100 0 - 5 100 100 11 0 0 0 27 29 16 9 0 - - - - - - 32 - - - -
G Enb. aerogenes 37 - 100 100 35 - 43 100 86 62 19 0 0 73 76 5 31 38 - - - - - - 43 - - - -
- Ser. marcescens 27 - 100 100 4 - 11 100 100 0 0 0 0 7 8 4 8 4 - - - - - - 0 - - - -
C. freundii 17 - 100 100 29 - 29 100 59 41 12 0 0 35 35 12 25 29 - - - - - - 18 - - - -
H. alvei 9 - 100 100 22 - 22 100 44 22 0 0 0 0 0 11 11 11 - - - - - - 0 - - - -
P. vulgaris 8 - 100 0 0 - 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - 38 - - - -
C. koseri 8 - 100 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - 0 - - - -
Entérobactéries 875 - 73 39 10 - 8 40 31 11 6 0 0 25 26 8 9 5 - - - - - - 23 - - - -
Pseud. aeruginosa 221 - - - 14 - - - - 16 14 12 10 31 - 12 10 8 - - - - - - 100 - - - -
NF Steno. maltophilia 9 - - - 0 - - - - 11 0 - 0 0 - 0 0 0 - - - - - - 33 - - - -
Total NF 243 - - - 16 - - - - 18 17 15 14 31 - 15 13 11 - - - - - - 93 - - - -
Gram - (b) 53 91 91 0 2 - - - - - - 0 0 - - - - - - 29 - - - - - - - - 0
A Gram + (b) 17 12 12 0 0 - - - - - - 0 0 - - - - - - 18 - - - - - - - - 0
Anaerobies (b) 83 64 64 0 2 - - - - - - 0 0 - - - - - - 22 - - - - - - - - 2

Legende : N : de 0 à 20 % de résistant CG+ : Coques Gram positif; BG- : Bacilles Gram négatif
N : de 21 à 50 % de résistant R : autres pathogènes respiratoires ; NF : Non fermentants
N : de 51 à 100 % de résistant
N : Chiffres extrapolés à partir d'antibiotiques marqueurs de résistance au sein de l'espèce considérée
- : Antibiotiques inactifs sur l'espèce considérée

(a) Résultats résistant + intermédiaire globalisé après validation biologique ; Exclusion des doublons (souches provenant d'isolements répétés chez un même patient)
(b) Patients ambulatoires également inclus
(c) Pour l'Entérocoque, un haut niveau de résistance à la gentamicine implique l'abolition de toute synergie avec les beta-lactamines ou les glycopeptides
(d) Données pour l'OFLO extrapolables à la CIPRO
(e) Les souches I/R à la pénicilline actuellement isolées restent sensibles à l'amoxicilline et au cefuroxime moyennant une augmentation de la posologie usuelle

7
ANTIBIOTIQUES A LARGE SPECTRE : Indications et remarques

Céphalosporines de 3ème génération : Ceftazidime (Glazidim®), Ceftriaxone (Rocephine®), cefotaxime


Le spectre des céphalosporines de 3è génération englobe la majorité des Gram négatif, il est équivalent ou inférieur aux
céphalosporines de 1è et 2è génération vis-à-vis des Gram-positif (inactives sur les entérocoques et staphylocoques résistants à
l’oxacilline MRSA). Elles sont actives sur une partie des anaérobies de la flore buccale et digestive haute mais sont totalement
dépourvues d’activité sur Clostridium difficile et Bacteroides fragilis. La ceftazidime se différencie des autres céphalosporines de 3è
génération par sa bonne activité sur le P. aeruginosa et par son manque d’activité sur les Gram-positif.
L’usage des céphalosporines de 3è génération doit rester limité, ce ne sont pas des molécules de première ligne.
La ceftazidime se positionne particulièrement dans le traitement empirique d’infections où P. aeruginosa a un rôle prédominant ainsi
que dans le traitement d’infections documentées à ce même pathogène.
Les autres céphalosporines de 3è génération seront prescrites dans les infections du SNC non nosocomiales, dans le traitement
d’infections communautaires du patient immunodéprimé où P. aeruginosa n’est pas suspecté, dans le traitement d’infections
documentées à germes résistants à d’autres antibiotiques (céphalosporines premières générations, amoxicilline-ac.clavulanique,
témocilline…)

Céphalosporine 4ème génération : Céfépime (Maxipime®)


Elle se caractérise par rapport aux précédentes par une meilleure activité vis-à-vis des Gram-positif (excepté staphylocoques
oxacilline résistants et entérocoques) ainsi que par une meilleure stabilité à certaines β-lactamases (céphalosporinases), ce qui lui
confère une meilleure activité contre les espèces de bactéries Gram-négatif tels Serratia, Enterobacter, Citrobacter spp. Son activité
sur P. aeruginosa est similaire à la ceftazidime.
Cette molécule doit voir ses indications limitées à un traitement empirique d’infection nosocomiale où des Gram négatif résistants
peuvent jouer un rôle, au traitement de la neutropénie fébrile ou au traitement d’infections documentées à germes multirésistants.
Elle ne constitue pas un premier choix dans le traitement des infections sévères à Enterobacter aerogenes multi-résistants (BLSE
+) où on lui préférera un carbapéneme.

Piperacilline-tazobactam (Tazocin®)
L’association à la piperacilline d’un inhibiteur des β-lactamases (Tazobactam®) élargit le spectre aux staphylocoques oxacilline
sensibles, à l’ensemble des germes anaérobies et à une majorité de Gram-négatif sécréteurs de β-lactamases comme certains E.
coli nosocomiaux, Morganella morganii, Klebsiella sp, … . Son activité est plus variable contre des germes tels E. aerogenes ,
Serratia spp. Cette molécule présente une activité globalement comparable à celle de la ceftazidime et la céfepime sur P.
aeruginosa.
Compte tenu de son large spectre, cette association est limitée aux infections nosocomiales, plus particulièrement dans les
infections polymicrobiennes (infections abdominales nosocomiales, infections polymicrobiennes (p.ex.: pied diabétique),
pneumopathies nosocomiales sévères, neutropénie fébrile).

8
Fluoroquinolones : ciprofloxacine (Ciproxine®), ofloxacine (Tarivid®), moxifloxacine (Avelox®)
Les fluoroquinolones constituent la classe antibiotique dont le marché a le plus augmenté ces dernières années. En corollaire, nous
sommes confrontés à une résistance croissante, notamment chez E. coli, tant en communauté qu’en milieu hospitalier.
Un de leurs avantages réside dans leur excellente biodisponibilité, qui permet en cas de traitement oral bien prescrit, d’obtenir des
concentrations sériques équivalentes à celles obtenues par voie intraveineuse. La prescription de fluoroquinolones intra-veineuse
doit donc être limitée aux patients pour lesquels la prise orale est impossible ou en état septique grave.
La prise concomitante de médications contenant des cations bivalents -calcium, magnésium, fer, solutions antiacides à base
d’aluminium- diminue fortement leur résorption digestive et doit donc être évitée ou prévoir un intervalle entre les prises de 6-8
heures.
Elles ont une bonne couverture vis-a-vis de nombreux Gram-négatif ainsi que contre certains germes atypiques comme Legionella
spp, Mycoplasma spp., … mais leur activité contre les Gram positif est médiocre, sauf pour moxifloxacine (streptocoques,
pneumocoques). Absence d’efficacité sur les anaérobies (sauf la moxifloxacine). L’utilisation de la norfloxacine (Zoroxin®) est
actuellement obsolète.
Ces molécules étant précieuses, il faut être restrictif dans leur indications, surtout lorsque d’autres possibilités thérapeutiques
existent.

Ciprofloxacine et ofloxacine - Indications principales : infections urinaires hautes ou prostatite, entérites bactériennes ( ! résistance
accrue chez Campylobacter et Salmonella), ostéites chroniques et autres infections chroniques à Gram négatif où l’administration
orale (haute dose) prolongée est d’un interêt évident. Les fluoroquinolones ne sont pas des molécules de premier choix contre le
Pseudomonas sp., elles peuvent cependant être indiquées dans certains cas mais à posologies élevées : 400 mg 3x/j iv ou 750 mg
2x/j po.
Il n’y a pas d’indication de remplacer l’aminoside par une fluoroquinolone en cas de sepsis sévère ou de suspicion d’infection à P.
aeruginosa, sauf en cas d’insuffisance rénale rapidement évolutive, la synergie obtenue n’est en effet pas comparable.

Moxifloxacine : c’est une fluoroquinolone à visée essentiellement respiratoire car présentant une bonne activité sur le
pneumocoque, les germes atypiques et les Gram-négatif usuels des infections respiratoires. Elle a également une activité sur les
anaérobies, mais les données récentes montrent une émergence significative de résistance vis a vis de ces pathogènes. Afin
d’épargner cette molécule et d’éviter l’effet néfaste sur l’épidémiologie, elle sera administrée en cas d’allergie IgE médiée aux
β-lactamines dans les infections des voies respiratoires.

Carbapénèmes : Meropenem (Meronem®), Imipenem (Tienam®)


Les carbapénèmes possèdent un spectre d’activité très étendu : Gram-positif (excepté E. faecium et staphylocoques oxacilline-
résistants), Gram-négatif (y compris P. aeruginosa et Gram-négatif producteurs de β-lactamases à spectre élargi) ainsi que les
anaérobies. Ils ne constituent cependant pas un traitement de premier choix sur le P. aeruginosa sauf en cas de multi-résistance.
Ces molécules ne constituent pas des choix de première intention en intra-hospitalier. Leurs indications sont limitées aux infections
nosocomiales sévères suspectées à Gram-négatif multirésistants, aux infections compliquées chez des patients déjà multitraités,
aux neutropénies fébriles. La posologie standard du meropenem est de 1g 3x/j majorée à 2g 3x/j en cas d’infection à P. aeruginosa
ou du SNC.

9
Glycopeptides : Vancomycine (Vancocin®), Teicoplanine (Targocid®)
L’usage de ces drogues doit être limitée aux infections suspectées/documentées à staphylocoques résistants à l’oxacilline ou aux
infections à Gram-positif chez les patients allergiques aux dérivés de la pénicilline et pour lesquels un traitement par clindamycine
ne s’indique pas.
Dans les infections aiguës graves où un glycopeptide est indiqué, on préférera la vancomycine (variabilité individuelle nettement
plus marquée des taux sériques pour la teicoplanine avec nécessité de plusieurs doses de charge et d’un monitoring thérapeutique
avec un coût nettement supérieur).

Aminosides : Amikacine, Gentamicine, Tobramycine


Deux aminosides sont disponibles sur le formulaire : l’amikacine (Amukin®) et la gentamicine (Geomycine®).
Leurs indications se limitent aux traitements du sepsis sévère, de la suspicion d’infection à germe résistant, d’une infection
documentée à E. aerogenes multirésistant ou à P. aeruginosa, des endocardites.
Nécessité d’une adaptation stricte de la posologie à la fonction rénale vu la néphrotoxicité et la neurotoxicité (surdité).
Il n’y a aucune indication de prescription en monothérapie, ils s’associent en général à un dérivé β-lactame. En dehors d’infections à
P . aeruginosa, d’infections sévères à entérocoques ou d’endocardites, la durée de traitement est actuellement raccourcie à 48-72h,
le temps de sortir du sepsis sévère ou d’obtenir la documentation bactériologique.
L’indication de la gentamicine est limitée : aux infections à Enterobacter aerogenes multi-résistant, aux infections sévères à
entérocoques et aux endocardites. Dans tous les autres cas où la prescription d’un aminoside est indiquée, c’est l’amikacine qui
sera utilisée (notamment dans les infections à P. aeruginosa).
La posologie initiale de l’amikacine en cas de sepsis sévère est de 25mg/kg (importante majoration du volume de
distribution).

Colimycine : (Colistineb®)
Cette molécule, qui présente une toxicité assez similaire à celle des aminosides, sera réservée au traitement des infections à Gram-
négatif multi-résistants (P. aeruginosa résistant aux quinolones+carbapenems+aminosides, Acinetobacter baumannii résistant aux
carbapenems, Enterobacter aerogenes résistant aux carbapenems, .. .), idéalement en association. La posologie usuelle est de 100-
150.000 UI/kg/j en 2 à 3 doses (nettement supérieure à celle recommandée par la société pharmaceutique). La posologie doit
impérativement être adaptée à la fonction rénale (80-50 ml clearance :3 Miu /8h, 50-10 ml clearance (et CVVH): 3Miu/12h , < 10
ml : 3Miu/24 à 48h avec en cas de dialyse un supplément de 1Miu après chaque dialyse).
La délivrance par voie intra-veineuse, est soumise à l’avis de l’infectiologue ou du microbiologiste.
Elle s’administre également par voie d’aérosols chez les patients mucoviscidosiques ou greffés pulmonaires en cas de colonisation
par du P. aeruginosa multi-résistant (Aérosols: 1-2MiU dissouts dans 2-4 ml d’eau pour injection, 2-3x/j)

Linezolid : (Zyvoxid®)
Le linezolid appartient à la famille des oxazolidinones, son activité est principalement ciblée sur les Gram positifs résistants:
staphylocoques résistants à l’oxacilline, enterocoques résistants à l’ampicilline et la vancomycine.
Il a montré une efficacité équivalente aux glycopeptides pour le traitement des infections compliquées des tissus mous à Gram + et
pour le traitement des pneumonies nosocomiales à S. aureus y compris MRSA. L’efficacité dans certains types d’infections
profondes (osteites, endocardites, …) reste encore peu documentée ou controversée.
10
La biodisponibilité de la forme orale est excellente.
Les effets secondaires sont principalement digestifs mais en cas d’utilisation prolongée (>14j), il y a un risque de toxicité
hématologique (thrombopénie, leucopenie réversible) et neurologique (polyneuropathie, névrite optique partiellement réversible),
d’acidose lactique.
Contre-indications : (risque d’HTA maligne ou syndrome sérotoninergique malin)
- Utilisation concomitante d’IMAO (Nardelzine, Turorix, Permax, Natulan, …) sauf si arrêt d’au moins 14 jours.
- HTA non contrôlée, phéochromocytome, carcinoide, thyreotoxicose, dépression bi-polaire.
- Prise concomitante d’inhibiteurs de recapture de la sérotonine, anti-dépresseurs tricycliques, triptans,
sympathicomimétiques directs ou indirects, vasopresseurs, dopaminergiques, péthidine et buspirone, lithium.
Si possible, arrêt du traitement 14j avant l’instauration du Linezolid ou surveillance clinique rapprochée.
Ses indications sont actuellement limitées et soumises à attestation médicale. La délivrance se fait exclusivement via la
pharmacie hospitalière et son coût est élévé (135 euros par jour voie iv ou orale). La prescription est soumise à l’avis de
l’infectiologue ou du microbiologiste.

Tigecycline : (Tygacil ®)
La tigécycline appartient à une nouvelle famille d’antibiotiques, les glycylcyclines, qui dérivent des tétracyclines.
Disponible seulement par voie intraveineuse, son spectre se caractérise par une activité sur les bactéries à Gram-positif (incluant les
MRSA et les entérocoques résistants à la vancomycine), les bactéries à Gram-négatif et la majorité des anaérobies. Elle est très peu
active sur P. aeruginosa et peu active sur Proteus spp. et Providencia spp.. Son activité devra toujours être testée vis-à-vis des
Gram-négatif producteurs de BLSE car son activité vis à vis de ces germes est variable (activité médiocre sur Enterobacter
aerogenes et Klebsiella pneumoniae productrices de BLSE)
Compte tenu de l’absence d’activité sur P . aeruginosa, de son activité variable sur certains pathogènes nosocomiaux à Gram-
négatif et de son coût élevé, cet antibiotique sera soumis à l’accord de l’infectiologue ou du microbiologiste et sera positionné dans :
• Les infections compliquées pluri-microbiennes de la peau et tissus mous (en l’absence de P. aeruginosa), notamment en cas
d’allergie aux β-lactams.
• Les infections intra-abdominales hospitalières polymicrobiennes à germes résistants, sans isolement de P. aeruginosa (infections
documentées).
• De façon ciblée, selon les pathogènes résistants isolés et selon le site de l’infection.

La posologie est de 100 mg en dose de charge puis 50 mg toutes les 12h (infusion en 30-60 minutes). Pas d’adaptation posologique
en cas d’insuffisance rénale ou hépatique (sauf Child C, 25 mg/12h dose d’entretien). Son utilisation est contre-indiquée chez la
femme enceinte et chez l’enfant de moins de 8 ans et nécessite un suivi de la coagulation en cas d’administration concomitante de
Sintrom®. Elle diminue la concentration des contraceptifs oraux. Effets secondaires principaux : intolérance digestive (infusion
lente !), hypersensibilité cutanée, candidose génitale.

11
CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE SELON L’IDENTIFICATION DU GERME

La résistance aux antibiotiques de certaines souches nosocomiales de bacilles à Gram-négatif, ainsi que des
staphylocoques est fort variable d’une institution à l’autre. Les choix proposés sont basés sur l’épidemiologie locale des
cliniques UCL de Mont-Godinne.

Espèce bactérienne Traitement antibiotique de Alternatives


premier choix
Acinetobacter spp. merop ± amika ceftaz, cipro, cotrimox
Aeromonas spp ciprofloxacine cotrimox, cefurox, ceftriax, cefotax
Bacteroides spp metronidazole amoxi-clav, pipe-tazo, merop
Burkholderia cepacia cotrimoxazole (mino), cipro
Campylobacter spp. néo-macrolide cipro/oflox (30% résistance !), doxy
Chlamydia pneumoniae doxycycline néo-macrolide, oflo/moxiflo
Chlamydia trachomatis
Citrobacter diversus amoxi-clav,cefazoline temo, cefurox, ceftriax/cefotax
Citrobacter freundii cefepime temo, cipro, merop, amika
Clostridium perfringens pénicilline G metronidazole, cefurox, amoxi-clav
Clostridium difficile metronidazole vanco (po)
Corynebacterium jeikeium vancomycine teico, tétracyclines
Corynebacterium spp pénicilline G vanco, clinda
Eikenella corrodens pénicilline G, ampicilline cotrimox, doxy, amoxi-clav
Enterobacter aerogenes meropenem ± gentamicine temo + genta, cefep + genta
Enterobacter spp meropenem temo, cefep, cipro
Enterococcus spp ampicilline (± gentamicine) vanco ou teico (±genta)
Escherichia coli Souche ampi-S: ampicilline,
amoxicilline
Souche ampi-R: amoxicilline-ac. cefurox, temo, cotrimox,cipro/oflox
clavulanique
Gardnerella vaginalis imidazoles ampi, clinda
Helicobacter pylori amoxicilline + clarithromycine amoxi + metro ou clarithro + metro
(+ agent anti-secrétoire) (+ agent anti-secrétoire)
Haemophilus influenzae
β-lactamase – ampicilline, amoxicilline cefurox, ceftriax/cefotax (méningite)

12
Haemophilus influenzae β- amoxicilline-ac.clavulanique cotrimox, ceftriax/cefotax (méningite)
lactamase +
Klebsiella spp amoxicilline-ac.clavulanique cefazol, cefurox, temo, cotrimox, cipro/oflox
Legionella spp moxifloxacine clarithro
Listeria monocytogenes ampi + genta cotrimox
Moraxella catarrhalis amoxicilline-ac. clavulanique néo-macrolide, cotrimox, doxy
Morganella morganii ceftriax/ cefta temo, pip/tazo, cipro/oflox
Mycoplasma pneumoniae néo-macrolide doxy, moxiflo
Neisseria gonorrhoeae azithro (pas de monotherapie) ceftriax, cipro (45% R en Belgique en 2005)
Neisseria meningitidis pénicilline G, ampicilline ceftriax
Nocardia spp cotrimoxazole mino, amika, merop
Pasteurella spp pénicilline G amoxi-clav, doxy, cefurox
Proteus mirabilis amoxi-clav cefurox, temo
Proteus vulgaris pip/tazo, temo cipro/oflox, ceftriax/cefotax
Providencia spp pip/tazo, temo cipro/oflox , ceftriax/cefotax
Pseudomonas aeruginosa ceftazidime ou pipe/tazo +/- cefep ou merop ou cipro +/- amika
amika
Salmonella spp cipro, oflox amoxi, ceftriax, cotrimox
Serratia marcescens cefep temocilline, aztreo, cipro/oflox
Shigella spp cipro, oflox cotrimox, ampi
Staphylococcus aureus
Oxacilline-S oxacilline cefazol, clinda
Oxacilline-R vancomycine teico, clinda, linezolid
Staphylococcus epidermidis vancomycine teico, clinda, linezolid
Streptococcus pneumoniae pénicilline, amoxicilline ceftriaxone, vancomycine

13
MODALITES D’ADMINISTRATION DE CERTAINS ANTI-INFECTIEUX
1. GLYCOPEPTIDE

Vancomycine : Administration continue : Dose de charge de 20 mg/kg en minimum 1h (2 heures si dose > 1,5g)
relayé par une pompe à infusion continue.

La perfusion continue se fait à partir d’une solution de 2500 mg de vancomycine diluée dans 250 ml de G5% prête à l’emploi
(préparation centralisée en pharmacie). C’est la vitesse de perfusion qui détermine la posologie journalière, qui est calculée
initialement sur base de la clearance à la créatinine : (140-âge)x poids/72x créatinine sérique (x 0,85 chez la femme).

Clearance < 30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 110-120
(ml/min)
Vitesse Exclu 4ml/h 5ml/h 6ml/h 7ml/h 8ml/h 9 ml/h 10ml/h 11ml/h 12ml/h
d’infusion
(ml/h)
Dose //// 960 1200 1440 1680 1920 2160 2400 2640 2880
journalière
(mg)

Dès 8 heures après la modification thérapeutique, un monitoring peut être réalisé ; en pratique le plus souvent le lendemain matin
(prélèvement unique, par voie périphérique). Les adaptations thérapeutiques seront disponibles dans Omnipro avec le résultat du
monitoring. (Eviter les prélèvements via la voie centrale de perfusion, sinon veiller à prélever au moins deux tubes de 10 ml avant
de prélever le monitoring). Une fois les valeurs sériques stabilisées, les monitorings seront espacés à 2x/semaine.

Administration discontinue : 15 mg/kg 2x/jour (adapté à la fonction rénale), dilué dans 100 ml de
physiologique, en minimum 1 heure.
Cette administration n’est plus privilégiée dans notre institution, sauf en cas d’insuffisance rénale avec
une clearance à la créatinine < à 30 ml/heure : le traitement sera alors initié avec une première dose de
15mg/kg (en 1 heure), un monitoring de la vallée devra être prévu (Cfr.p15).

Teicoplanine : N’est pas au formulaire, ne s’indique en remplacement de la vancomycine qu’en cas d’allergie à la vancomycine
ou un relais pour un traitement prolongé d’infection de site difficile (ostéite) ou insuffisance rénale évolutive, à une posologie de 10-
12mg/kg (infection sévère ou site difficile).

Posologie : dose de charge 800mg puis 400 mg 12h après, ensuite poursuivre à la posologie de 10-12 mg/kg/j en 1 dose. En cas
d’insuffisance rénale, la dose de charge est identique mais les intervalles entre les doses augmentent (cfr. infectiologue). Il n’y a
pas de monitoring de pic mais bien de la vallée, qui s’impose dans les infections sévères (envoi extérieur !).

14
Monitoring des glycopeptides : Monitoring pic/ vallée seulement en cas d’administration discontinue de
vancomycine (non recommandée dans notre institution) et lors de l’utilisation prolongée de la teicoplanine pour les
infections sévères(bactériémies, osteites, sites difficiles, …)

Vallée: prélever avant l’injection de la dose prévue.


Pic: injecter la dose prévue en 60 minutes et prélever 2h après la fin de l’injection, c’est à dire 3h après le début de l’injection.

Molécule Dose Pic (mg/l) Vallée (mg/l)


Vancomycine discontinue 15 mg/kg/12h 30-40 10-15 (20 pour infections sévères)
Vanco infusion continue Cfr. ci-dessus Dosage unique, min. 8h après modification : entre 25-30
Teicoplanine 10-12 mg/kg/24h - 15-25

2. AMINOGLYCOSIDES

L’administration uniquotidienne (once-a-day) est actuellement privilégiée en dehors des endocardites à entérocoques (dans cette
indication, gentamicine en 3 doses/24h avec un pic entre 3-5 mg/l et une vallée < 2 mg/l).
Un monitoring des concentrations sanguines s’impose en cas de traitement prolongé au delà de 3 jours (cfr.p10), toutes les 3
doses si nécessaire (espacé à 2x/sem si concentration sérique stable) .
La vallée est prélevée avant l’injection, pour le pic : injecter la dose prévue en 30 minutes et prélever 60 minutes après la fin de la
perfusion, càd à 1h30 du début.
Une dose de charge plus élévée d’amikacine (25 mg/kg plutôt que 15 mg/kg) sera administrée aux patients aux USI et
aux patients neutropéniques (augmentation du volume de distribution chez ces patients).
!! Posologies à adapter impérativement à la fonction rénale !!

Molécule Dose Pic (mg/l) Vallée (mg/l)


Amikacine 15 mg/kg/j once a day Pas utile < 2,5
Gentamicine (infections à Gram négatif) 4.5-7 mg/kg/j once a day 5-9 <2
Tobramycine (HF) 4.5-7 mg/kg/j once a day 16-24 <1
Gentamicine (infections à Gram positif) 3 mg/kg/j en 3 doses 3-5 <2
(enterocoques)
3 mg/kg/j en 1 dose - <2

15
3. ANTIFUNGIQUES

Amphotéricine B : fungizone® , Formes liposomiales Abelcet® et Ambisome®


Infections prouvées ou suspectées à Aspergillus fumigatus :
o Fungizone 1-1,2 mg/kg/j ou Abelcet 5 mg/kg/j ou Ambisome 3mg/kg/j
Infections documentées à levures ou champignons résistants aux dérivés azolés (fluconazole, itraconazole).
o Fungizone 0.5-1 mg/kg/j ou Abelcet 5 mg/kg/j ou Ambisome 3 mg/kg/j
Modalités d’administration fungizone®: Flacon de 50 mg à diluer dans 10 cc d’eau pour injection. Diluer la dose obtenue dans 500
ml de glucosé 5%. Injection d’une dose test lors de la première administration : Prendre 1 mg d’amphotéricine (10 cc de la
préparation ci-dessus), la diluer dans 100 ml de glucosé 5% et la faire couler en 30 minutes. Surveiller le patient lors de cette
administration (réactions sévères rares : hypotension, arythmie cardiaque, convulsions). Si la dose test est bien tolérée, administrer
le reste de la préparation de 500 ml en 4-8 heures.

Toxicité : Essentiellement rénale, principalement pour la fungizone®. Suivi biologique régulier : fonction rénale et ionogramme
(hypokaliémie) y compris phosphore et magnésium. Ne réduire la posologie de fungizone® (ou shift vers une forme liposomiale)
qu’en cas d’insuffisance rénale sévère (créat> 3 mg/100 ml) car l’efficacité est fonction de la dose totale journalière administrée
(molécule néphrotoxique mais métabolisée et éliminée principalement par voie hépato-biliaire). Les réactions fébriles, assez
fréquentes, ne constituent pas une contre-indication: discuter une prémédication par antipyrétique, voire hydrocortisone
(solucortef® 50-100 mg).

Formes liposomiales d’Amphotericine B : Abelcet® 5 mg/kg/j infusé à 2mg/kg/heure, Ambisome® 3 mg/kg/j infusé sur 2 heures,
Vérifier toujours les conditions de remboursement !
Leur néphrotoxicité est nettement diminuée par rapport à la fungizone® , surtout pour Ambisome®, qui donne également moins de
réactions sytémiques.

Caspofungine : Cancidas®, 70 mg de dose de charge le premier jour, suivie par 50 mg/24h. ! Vérifier les conditions de
remboursement !

Modalités d’administration : Ne pas utiliser comme solvant de solution contenant du glucose. Ajouter 10,5 ml d’eau pour injection
(concentration finale 5 mg/ml). Ajouter à 250 ml de solution pour perfusion (sérum physiologique). Administration intraveineuse
lente en 1 heure environ.

Peu d’interactions médicamenteuses : la caspofungine diminue les taux plasmatiues de tacrolimus, nécessitant un monitroring
rapproché. La ciclosporine majore les taux sériques de caspofungine, nécessitant une surveillances de l’enzymologie hépatique.
La posologie de caspofungine sera majorée à 70 mg/j en dose d’entretien en cas d’administration concomitante de carbamazépine,
de rifadine, de phénytoine, de dexaméthasone, d’efavirenz et de nevirapine.
!!! peu de pénétration au niveau du SNC et des voies urinaires !!!

16
Voriconazole : Vfend ®,
Voie intra-veineuse: 6 mg /kg/12h le premier jour puis 4mg/kg/12h (La solution iv est plus néphrotoxique)
Voie orale (co à 50 et 200 mg) : patient ≥ 40 kg : 400 mg/12h dose de charge puis 200 mg-300 mg/12h,
patient < 40 kg : 200mg/12h dose de charge puis 100-150 mg/12h.
! Vérifier les conditions de remboursement !
Modalités d’administration : poudre reconstituée avec 19 ml d’eau pour injection (volume de 20 ml à la concentration de 10 mg/ml).
La quantité nécessaire de concentré reconstitué est ajoutée à une solution pour perfusion de manière à obtenir une solution de 2-5
mg/ml (sérum physio, glucosé) avec une vitesse de perfusion maximale de 3 mg/kg/heure.
!! Interactions médicamenteuses : Contre-indiqué : sirolimus, quinidine, alcaloïdes de ergot, terfenadine, astemizole, cisapride,
pimozide. Diminuer de moitié la dose de ciclosporine et par 3 la dose de tacrolimus et nécessité de monitoring de la ciclosporine.
Diminuer la dose d’omeprazole de moitié si supérieure à 40 mg/j.
Potentialise l’effet des hypoglycémiants oraux, de la phénytoine, de la théophylline : monitoring thérapeutique rapproché.
Surveillance vu interactions possibles (majoration des concentrations): anticalciques, anti-rétroviraux, benzodiazépines et
apparentés, macrolides, statines, bidoprolol… .
La concentration du voriconazole sera nettement diminuée (inefficacité) en cas d’administration concomitante de carbamazépine,
rifadine, efavirenz et phénobarbital (contre-indiqué), l’administration concomitante de rifabutine et phénytoine nécessitant une
majoration de la posologie journalière de voriconazole.

Posaconazole : Noxafil® (disponible seulement en voie orale)


Dérivé azolé essentiellement utilisé dans la prévention (prophylaxie) de l’aspergillose invasive dans les pathologies hématologiques
à haut risque (LMA, greffe médulaire). L’utilisation en prophylaxie et en thérapeutique (limitée) est strictement liée à des
conditions de remboursement.

Prophylaxie : 200 mg 3x/j suspension orale pendant le repas


Thérapeutique : 400 mg 2x/j pendant le repas (200 mg 4x/j en cas de diarrhées abondantes ou en dehors des repas)

! Interactions médicamenteuses: Contre-indications indentiques à celles du voriconazole + rifabutine.


Les posologies doivent être réduites à ¼ de la dose usuelle pour la ciclosporine et à 2/3 pour le tacrolimus et le sirolimus, avec un
monitoring thérapeutique rapproché. Potentialise l’effet du midazolam, glipizide, inhibiteurs des protéases et digoxine : monitoring
thérapeutique rapproché. Surveillance vu interactions possibles (majoration des concentrations): anticalciques, anti-rétroviraux,
benzodiazépines et apparentés, sulfonylurées, vincristine, vinblastine.
La concentration du posaconazole sera nettement diminuée (inefficacité) en cas d’administration concomitante de rifabutine,
efavirenz, cimétidine et phénytoine (contre-indiqué)

17
ADAPTATIONS POSOLOGIQUES DES ANTI-INFECTIEUX EN CAS D’INSUFFISANCE RENALE

Clearance à la créatinine évaluée selon la formule de Cockroft: (140-âge) x poids (x 0.85 pour une femme)
72 x créatinine sérique (mg/dl)

La première dose administrée en cas d’insuffisance rénale reste inchangée et correspond à celle prévue pour une Cl entre
90 et 50 mL/min, l’ adaptation thérapeutique se fait pour les doses ultérieures.

Antibiotiques Posologies Cl. créat. Cl. créat Cl. créat.< 10 Patients hémodialysés CAVH ou CVVH
journalières 90-50 ml/min. 49-10 ml/min. ml/min ou anurie
PÉNICILLINES

Amoxi (+/-clav) Po 500 mg/8h 500 mg/8h 500 mg/12h 250 mg/12h anurie, R/ après HD Cl.créat 49-10
Iv 1-2g 8h 1-2 g/8h 1-2g/12h 1g/24h
Ampicilline Po 500 mg/6h 500 mg/6h 500mg/6h 500 mg/8h anurie+500mg après HD Cl.créat 49-10
Iv 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h 1-2g/8h 1-2g/12h anurie + 1g après HD
Pénicillin G IV 2-4MIU/4-6h 2-4MIU/4-6h 2-3MIU/4-6h 1-2MIU /4-6h anurie+1Miu après HD Cl.créat 49-10
Pipera-tazobactam Iv 4g/6-8h 4g/6-8h 4g/8h 4g/12h anurie + 4g après HD Cl.créat 49-10
Oxacilline/flucloxa Po 500 mg/6h 500 mg/6h 500 mg/6h 500 mg/6h anurie Cl.créat 49-10
Iv 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h
Temocilline Iv 1-2g/12h 1-2g/12h 1-2g/24h 1-2g/48h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
CEPHALOSPORINES
Cefazoline Iv 1-2g/8h 1-2g/8h 1-2g/12h 1-2g/24h anurie+500mg après HD Cl.créat 49-10
Cefepime Iv 2g/8h 2g/8h si > 80 2g/16-24h 1g le J1 puis anurie, R/ après HD Cl.créat 49-10
2g/12h entre 500mg/j
80-50 ml
Cefotaxime Iv 2g/6-8h 2g/6-8h 2g/8-12h 2g/24h anurie + 1g après HD Cl.créat 49-10
Ceftazidime Iv 2g/8h 2g/8h 2g/12-24h 1g/24h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
Ceftriaxone Iv/im 2g/24h 2g/24h 2g/24h 2g/24h anurie Cl.créat 49-10
Cefuroxime Po500mg/12h 500mg/12h 500mg/12h 500mg/24h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
Iv 1,5g/8h 1,5g/8h 1,5g/8-12h 750mg/24h
MONOBACTAM
CARBAPENEM
Aztreonam Iv 2g/6-8h 2g/8h 2g/12-24h 2g/24h anurie+500mg après HD Cl.créat 49-10
Meropenem Iv 1-2g/8h 1-2g/8h 1-2g/12h 500mg-1g/24h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
Imipenem Iv 500mg- 500 mg/6-8h 500 mg/8-12h 250-500mg/12h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
1g/6-8h

FLUORO- Posologies Cl. créat. Cl. créat Cl. créat.< 10 Patients hémodialysés CAVH ou CVVH
18
QUINOLONES journalières 90-50 ml/min. 49-10 ml/min. ml/min ou anurie
Ciprofloxacine Po 500- 500- 500-750mg/12- 500-750mg/24h anurie, R/ après HD Cl.créat 49-10
750mg/12h 750mg/12h 24h

Iv 400mg/8-12h 400 mg/8-12h 400 mg/12-24h 400mg/24h


Moxifloxacine 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h Eviter Cl.créat 49-10
GLYCOPEPTIDES
Vancomycine Perf. continue Cfr. p.14 Cfr. p.14 Contre-indiqué

Perf discontin. 15mg/kg/12- 15mg/kg/24- 15mg/kg/3-7 anurie Cl.créat 49-10


15mg/kg.12h 24h 72hh jours (monitoring)
Teicoplanine 10- 12mg /kg 10-12mg/kg 10-12mg/kg/48- 10-12mg/kg/72h anurie Cl.créat 49-10
/24h /24-48h 72h (monitoring) (monitoring)
MACROLIDES
LINCOSAMIDES
Clarithromycine 500mg/12h 500mg/12h 500mg/12-24h 500mg/24h anurie anurie
Azithromycine 500 mg/24h 500 mg/24h 500 mg/24h 500 mg/24h anurie anurie
Clindamycine Po 300-600mg 300-600mg 300-450mg/6-8h 300-450mg/6-8h anurie anurie
/6-8h /6-8h

Iv 600mg/6-8h 600mg/6-8h 600mg/6-8h 600mg/6-8h


Erythromycine Iv1g/6h 1g/6h 1g/6h 500-750mg/6h anurie anurie
DIVERS
Doxycycline 100 mg/12h 100 mg/12h 100 mg/12h 100 mg/12h anurie anurie
Minocycline 100 mg/12h 100 mg/12h 100 mg/12h 100 mg/12h anurie anurie
Rifampicine Iv/po 600- Iv/po 600- Iv/po 600- Iv/po 600- anurie anurie
900mg/24h 900mg/24h 900mg/24h 900mg/24h
Ac. Fusidique Iv/po Iv/po Iv/po 500mg/8h Iv/po 500mg/8h anurie anurie
500mg/8h 500mg/8h
Colimycine (cfr p.8) 3Miu/8h 3Miu/8h 3Miu/12h 3Miu/24-48h anurie, 1Miu après anurie
dialyse
Métronidazole 1,5g/24h 1.5g/24h 1.5g/24h 1.5g/24h anurie anurie
Co-trimoxazole Po 160/800mg 160/800 mg 160/800 mg/12h Eviter Eviter Cl. Créat 49-
/12h /12h (<30ml: 80/400mg) (80/400 mg ou (anurie, après dialyse) 10
Iv 2Amp/12h 2Amp/12h 2Amp/24h 1amp/24h)
(<30ml: 1Amp/24h)

(infection severe) 3Amp/6h 3Amp/6-12h 3Amp/12-24h (Eviter, 3Amp/24h)


Tigecycline 100mg dose Idem Idem Idem idem Idem
de charge !! adaptation
19
puis 50 mg en cas Child C
2x/j 25 mg/12h
ANTIFUNGIQUES Posologies Cl. créat. Cl. créat Cl. créat.< 10 Patients hémodialysés CAVH ou CVVH
journalières 90-50 ml/min. 49-10 ml/min. ml/min ou anurie
Ampho B Iv 0,4-1mg/24h 0,4-1mg/24h 0,4-1mg/24h 0,4-1mg/24h anurie Cl. Créat 49-
10
Abelcet Iv 5 mg/kg/24h 5 mg/kg/24h 5 mg/kg/24h 5 mg/kg/24h anurie anurie
Ambisome Iv 3 mg/kg/24h 3 mg/kg/24h 3 mg/kg/24h 3 mg/kg/24h
Anidulafungine Iv 50-100 50-100 50-100 mg/24h 50-100 mg/24h anurie anurie
mg/24h mg/24h
Caspofungine Iv 50 mg/24h 50 mg/24h 50 mg/24h 50 mg/24h anurie No data
Fluconazole Iv/Po 5-10mg/kg 5-10mg/kg 5mg/kg/24h 2,5mg/kg/24h anurie, R/ après dialyse Cl. Créat 49-
/24h /24h 10
Voriconazole Po 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/12h anurie anurie

Iv 4 mg/kg/12h 4mg/kg/12h Eviter Eviter


Posaconazole Po 200-400mg 200-400mg 200-400mg /12h 200-400mg /12h anurie anurie
/12h /12h
ANTIVIRAUX

Aciclovir Po 200-800 mg 200-800 mg 200-800 mg 200-800mg/24h anurie, R/ après dialyse anurie


5x/j 5x/j 3x/j
Iv 5-12 mg/kg 5-12 mg/kg/8h 5-12mg/kg/12- 2,5-6 mg/kg/24h
/8h 24h
Valaciclovir Po 1g/8h 1g/8h 1g/12h 1g/24h anurie, R/après dialyse No data
Ganciclovir Po 1g/8h 1,5g/24h 500mg-1g/24h 500 mg/48-96h anurie, R/après dialyse Cl. Créat 49-
Iv 5mg/kg/12h 2,5mg/kg/12h 2,5 mg/kg/24h 1,25 mg/kg/24h 10
Valganciclovir Po 900 mg/12h 900 mg/12h 450 mg/12h Contre-indiqué - -
Foscarnet
Infection aiguë Iv 60 mg/kg/8h <80 ml: 60 60 mg/kg/24h 60 mg/kg/48h 60 mg/kg après dialyse Cl. Créat 49-
mg/kg/12h 10

Traitement 90-120 90-120 60 mg/kg/24h 60 mg/kg/48h Anurie + 60 mg/kg


entretien Iv mg/kg/24h mg/kg/24h après dialyse

20
Les indications pour un usage prolongé (>48h) d’un aminoside sont très limitées (endocardites, germes multirésistants).
Les posologies proposées ci-dessous sont indicatives, on assurera impérativement un monitoring thérapeutique (cfr. p 15).

AMINOSIDES Cl. créat >80 80-60 60-40 40-30 30-20 ml/min 20-10 < 10 ml/min
Once-daily ml/min ml/min ml/min ml/min ml/min
Amikacine* 15 15 15 15 15mg/kg/48h 15mg/kg/72 15 mg/kg/96h
mg/kg/24h mg/kg/24h mg/kg/24h mg/kg/48h h
Gentamicine 5,1mg/kg/24 4 mg/kg/24h 3,5mg/kg/24 2,5mg/kg/24 4 mg/kg/48h 3mg/kg/48h 2mg/kg/48h
h h h
Tobramycine 5,1mg/kg/24 4 mg/kg/24h 3,5mg/kg/24 2,5mg/kg/24 4 mg/kg/48h 3mg/kg/48h 2mg/kg/48h
h h h
Amikacine * : en cas de sepsis sévère, de patients aux USI ou neutropéniques : dose de charge de 25 mg/kg

21
COUT DES PRINCIPALES MOLECULES ANTIBIOTIOQUES ORALES ET PARENTERALES

Nom commercial Voie DCI Posologie Px Prix


usuelle/24h unitaire journalier
Dérivés pénicilline et
céphalosporines
PENICILLINE G SODIQUE 1 IV BENZYLPENICILLINE 12 MiU 0,47 5,64
MiU
FLOXAPEN 1g IV FLUCLOXACILLINE 8g 3,12 25
FLOXAPEN 500 mg PO FLUCLOXACILLINE 2g 0,55 2,2
PENTREXYL 1g IV AMPICILLINE 8g 1,12 8,92
CLAMOXYL 500 mg PO AMOXICILLINE 1,5 g 0,34 1,01
AUGMENTIN 2g IV AMOXICILLINE-AC. CLAVULANIQUE 6g 4,06 12,18
AUGMENTIN 500 mg PO AMOXICILLINE-AC. CLAVULANIQUE 1,5g 0,26 0,78
CEFAZOLINE 1g IV CEFAZOLINE 4g 1,69 6,78
ZINACEF 1,5g IV CEFUROXIME 4,5g 5,38 16,14
ZINNAT 500 mg PO CEFUROXIME 1g 0,70 1,41
CEFTRIAXONE 2g IV CEFTRIAXONE 2g 12,12 12,12
NEGABAN 2g IV TEMOCILLINE 4g 33,62 67,24
TAZOCIN 4g IV PIPERACILLINE -TAZOBACTAM 12g/16g 19,82 59,46/79,28
GLAZIDIM 2g IV CEFTAZIDIME 6g 26,11 78,33
MAXIPIME 2g IV CEFEPIME 6g 27,40 82,20
MERONEM 1g IV MEROPENEM 3g 28,28 84,84
Macrolides et lincosamines
BICLAR 500 mg IV CLARITHROMYCINE 1g 9,37 18,74
CLARITHROMYCINE 500 mg PO CLARITHROMYCINE 1g 0,86 1,72
DALACIN C 600 mg IV CLINDAMYCINE 1800 mg 8,01 24,02
DALACIN C 300 mg PO CLINDAMYCINE 1800 mg 0,80 2,40
Fluoroquinolones
CIPROFLOXACINE 400 mg IV CIPROFLOXACINE 800mg 17,21 34,41
CIPROFLOXACINE 500 mg PO CIPROFLOXACINE 1g 0,83 1,66
AVELOX 400 mg PO MOXIFLOXACINE 400mg 3,46 3,46
AVELOX 400 mg IV MOXIFLOXACINE 400mg 32,96 32,96
Glycopeptides et associés
VANCOCIN 500 mg IV VANCOMYCINE 2g 11,20 44,80
TARGOCID 400 mg IV TEICOPLANINE 600mg 61,75 92,60
ZYVOXID 600 mg PO ou LINEZOLID 1200mg 65,82 131,65
IV
Divers

22
AMUKIN 1g IV AMIKACINE 1g 19,94 19,94
FLAGYL 1,5 g IV METRONIDAZOLE 1,5g 10,82 10,82
FLAGYL 500 mg PO METRONIDAZOLE 1,5g 0,13 0,40
EUSAPRIM FORTE PO TRIMETHOPRIME-SULFAMETHOXAZ. 2 comprimes 0,12 0,25
FURADANTINE 100 mg PO NITROFURANTOINE 300mg 0,10 0,30
DOXYCYCLINE 200 mg PO DOXYCYCLINE 200mg 0,41 0,41

23
INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES INFERIEURES
BRONCHITE AIGUE ADULTE SAIN

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Virus (rhino-, Pas de traitement antibiotique - Toux persistante plus de 15 jours : penser
influenza, RSV, systématique. au Mycoplasme et à la coqueluche
adéno…), - Examen bacteriologique des
rarement Adultes > 65 ans : Vaccination anti- sécrétions bronchiques inutiles.
Mycoplasma, grippe tous les ans et anti-
Chlamydia. pneumococcique tous les 5 ans

EXACERBATION AIGUE DE BRONCHOPNEUMOPATHIE OBSTRUCTIVE


Traitement: Le bénéfice de l’antibiothérapie est controversé. Elle peut être proposée si au moins 2 des 3 critères
suivants sont présents (critères d’Anthonissen): majoration de la dyspnée, majoration du volume des
expectorations, purulence des expectorations (ne répondant pas à la kinésithérapie et aux aérosols) pour les
classifications de GOLD 3 et 4

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Virus amoxi-clav po 875 mg 3x/j ou 2g 2x/j Vaccination anti-grippe tous les ans et anti- 5-7j
S. pneumoniae Allergie non IgE mediée : pneumococcique tous les 5 ans
H. influenzae cefurox ax 500 mg 3x/j po
M. catarrhalis Allergie IgE médiée :
moxiflox 400 mg 1x/j ou bactrim forte
2x/j

PNEUMONIES

- Importance du diagnostic bactériologique (idéalement avant toute antibiothérapie):


- Expectorations: examen direct + culture (La présence de diplocoques dans une expectoration de bonne qualité est très
suggestive d’une pneumonie à S.pneumoniae)
- Deux à trois paires d’hémocultures
- LBA: est à envisager en cas de pneumonie chez l’immunodéprimé, en cas d’échec thérapeutique ou dans certaines
pneumonies nosocomiales.
- Si bacterio négative endéans les 48h, discuter la recherche d’antigène pneumococcique dans les urines (sensibilité 60-80%,
peut persister jusque 5-7j dans les urines après le début de la pneumonie).
- si présentation atypique, envisager une infection par Mycoplasma, ou Legionella
24
- Plusieurs cas dans la famille, image radiologique non systématisée ou diffuse, toux importante avec expectorations pauvres
et non purulentes, état général conservé malgré la fièvre, non réponse à une β-lactamine après 3 j, CAP 4, facteurs
d’exposition particuliers.
- Sérologies Mycoplasma à contrôler ≥ 15 j après le 1er prélèvement: augmentation significative du taux d’anticorps
- Possibilité de rechercher l’antigène Legionella dans les urines (uniquement après concertation avec le laboratoire)

- En cas de suspicion d’infection virale,


- possibilité de réalisation de tests rapides (détection d’antigènes) sur les sécrétions naso-pharyngées (Influenza A/B, RSV,
adénovirus)
- Epidémiologie des résistances de S. pneumoniae (centre national de référence KUL-Leuven en 2007) :
- 6,7 % sensibilité intermédiaire à la pénicilline (CMI >0.12 et <2 µg/ml) et 3.2 % R pénicilline (CMI≥ 2 mg/ml) (I + R=
10,0 %)
- 26 % R erythromycine et 23,1 % R tétracyclines (0,5% R ofloxacine)

PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES

Critères de sélection des patients pour lesquels un traitement à domicile peut être envisagé
Soit un patient < 50 ans
- n’ayant PAS les comorbidités suivantes: immunodépression, défaillance cardiaque, maladie cérébro-vasculaire,
insuffisance rénale ou hépatique;
- ni de facteurs cliniques de gravité décrits ci- dessous
Soit un patient > 50 ans, ne provenant pas d’une maison de soins ou de repos et n’ayant aucune comorbidité ni facteurs de
risque cliniques et biologiques ci-dessous :

* Comorbidités: diabète, hémodialyse, immunosuppression, insuffisance cardiaque, cirrhose, splénectomie, altération des
fonctions cognitives, néoplasies, alcoolisme chronique, affection pulmonaire chronique, dénutrition, antibiothérapie récente,
résidence en institution
* Critères de gravité cliniques: Fréquence respiratoire > 30, T° < 35°C ou > 40°C, TA systolique < 9 cmHg ou diastolique
< 6, troubles de la conscience, site infectieux extra-pulmonaire
* Critères de gravité biologiques et radiologiques: Pneumonie multi-lobaire ou d’évolution rapide, PaO2 < 60 mmHg, GB
< 4.000 ou > 30.000/mm3, insuffisance rénale, hématocrite < 30%.

25
Classification et Traitement Remarques Durée
Pathogènes
CAP1 Amoxicilline 1g 3x/j po Envisager germes atypiques en cas de non
Patient ambulatoire réponse après 3j de traitement : ajouter biclar 5-7j
sans comorbidité Allergie non IgE médiée : 500 mg 2x/j (ou shift vers moxiflox 400 mg (3j apyrexie)
S.pneumoniae Cefuroxime-ax. 500 mg 3x/j 1x/j po)
(H. influenzae) Allergie Ig médiée (p3):
Moxiflox 400 mg po 1x/j
CAP 2
Patient ambulatoire Amoxi-clav po 2g 2x/j (forme Envisager germes atypiques en cas de non 5-7j
facteur de comorbidité retard) ou 875 mg 3x/j réponse après 3j de traitement (3j apyrexie)
S.pneumoniae, (S. aureus 10-
H. influenzae, Moraxella Allergie non IgE médiée : 14j)
catarrhalis, Cefuroxime-ax. 500 mg 3x/j
Entérobactéries, Allergie Ig médiée (p3):
S. aureus Moxiflox 400 mg po 1x/j

CAP 3 : Patient Amoxi-clav iv 2g 3x/ j ou cefurox Relais po dès amelioration clinique et 7j


hospitalisé à l’étage 1.5 g iv 3x/j défervescence.
S.pneumoniae,
H. influenzae, Moraxella Allergie Ig médiée Envisager atypique en cas de non réponse
catarrhalis, Moxiflox 400 mg po ou iv 1x/j après 3j de traitement ou d’emblée en cas de
Entérobactéries, pneumonie grave:
S. aureus + clarithromycine 500 mg 2x/j (ou shift vers
moxiflox 400 mg 1x/j)
CAP 4 : Patient Amoxi-clav iv 2g 3x/j + clarithro
d’emblée hospitalisé aux 500 mg 2x/j iv +/- amika 15 Si hospitalisation ou AB récents : 7-10j (10-14j
USI S.pneumoniae, mg/kg/24h ceftriax iv 2g 1x/j + clarithro iv 500 mg 2x/j pour P.
(H influenzae, +/- amikacin 15 mg/kg/24h aeruginosa)
M.catarrhalis, Allergie non IgE médiée :
entérobactéries, S. Cefurox 1.5 g iv 3x/j + clarithro En cas de FR de P. aeruginosa*:
aureus) Legionella 500 mg 2x/j iv +/- amika 15 cefta 2g 3x/j ou pipera-tazo 4g 4x/j+ amika
Chlamydia, Mycoplasma mg/kg/24h 15 mg/kg 1x/j + clarithro 500 mg 2x/j
Allergie Ig médiée :
Moxiflox 400 mg po ou iv 1x/j !!! prélèvements bacterio/antigènes urinaires
+ /- amika 15 mg/kg/24h

26
Pneumopathie
acquise en maison de
repos/soins
Non BPCO, sans AB Amoxi-clav 2g 3x/j iv ou cefurox !! adaptation à la clearance de la créatinine
préalable 1.5g 3x/j iv 7j (10-14j pour
Allergie Ig médiée P. aeruginosa)
Non BPCO, AB oraux Moxiflox 400 mg po ou iv 1x/j
préalables Amoxi-clav 2g 3x/j iv ou cefurox
1.5g 3x/j iv
BPCO, AB multpiles ou ceftriax 2g 1x/j iv
préalables, colonisation
connue à Pipera-tazo 4g 4x/j ou cefta 2g
entérobactéries 3x/j +/- aminoside
résistantes,
réhospitalisation (+ vanco si suspicion de
précoce S. aureus oxa-R MRSA)

Pneumonie atypique moxiflox 400 mg iv/po ou doxy 200 mg /j po 14 j (21j pour


Legionella,Chlamydia, clarithro 500 mg 2x/j po/iv Legionella)
Mycoplasma

L’ANTIBIOTHERAPIE SERA MODIFIEE DES L’ OBTENTION DE RESULTATS BACTERIOLOGIQUES ET UN


RELAI PAR UN TRAITEMENT PER OS SERA ENVISAGE DES QUE POSSIBLE (défervescence, amélioration
clinique)

*F.R. d’infection à P. aeruginosa.(ou entérobactéries multirésistantes): BPCO ou anomalie structurelle pulmonaire multi-
traitées, traitement prolongé aux corticoides, antibiothérapies multiples à large spectre, séjour préalable aux USI, patient
préalablement colonisé

27
PNEUMONIES NOSOCOMIALES (hospitalized-acquired HAP ou ventilated-acquired VAP)

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
HAP - VAP

PRECOCE :<5-7 j hosp. Amoxi-clav 2g 3x/j iv ou cefurox Adaptation en tenant compte de la flore de 7j
et pas d’AB à large 1.5g 3x/j iv colonisation du patient, si elle est connue.
spectre préalable, non (ou ceftriax 2g 1-2x/j )
cortisoné, séjour USI
moins 72h. Allergie Ig médiée (p3):
moxiflox 400 mg po ou iv 1x/j
S.pneumoniae,
H. influenzae,
entérobactéries et
S.aureus

TARDIVE hospitalisation pipera-tazo 4g 4x/j ou cefta ou merop 1g 3x/j +/- genta 5-7 mg/kg/j en cas de 7-10j (10-14j
>7 j ou séjour USI cefep 2g 3x/j colonisation à Enterobacter aerogenes BLSE + pour P.
>72h ou AB préalable +/- amika aeruginosa)
large spectre ou
corticoides Allergie Ig médiée :
Aztreonam 2g 3x/ ou Ciproflox
P. aeruginosa, 400 mg 3x/j +/- amika
entérobactéries (alternative, sous contrôle
(Enterobacter sp.), médical de l’administration de la
S. aureus, première dose: Meronem 2g
S.pneumoniae, 3x/j+/- amika)

+ vanco si suspicion de
S. aureus oxa-R (MRSA)

*F.R. d’infection à P. aeruginosa (ou entérobactéries multi-résistantes): BPCO ou anomalie structurelle pulmonaire multi-
traitées, traitement prolongé aux corticoides, antibiothérapies multiples à large spectre, séjour préalable aux USI.

28
PNEUMONIE D’ASPIRATION (“FAUSSE DEGLUTITION”), ABCES PULMONAIRE, EMPYEME

Abcès pulmonaire: Exclure BK ou champignons !

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Extra-hospitalière
Pneumonie : 7-10 j
S.pneumoniae, Amoxi-clav 2g 3x/j Facteurs de risque: maladie du
S. aureus, parodonte, gingivite, alcoolisme,
H. influenzae. Allergie non IgE médiée épilepsie, AVC, toxicomanie, anesthésie, Abcès pulmonaire :
(Prevotella sp., Cefurox iv 1.5g 3x/j + metro 1.5g/j mal. oesophagiennes, alimentation minimum 3 sem.,
Bacteroides (iv/ po) entérale jusqu’à 4-6 semaines
Fusobacterium, Allergie Ig médiée:
Peptostreptococcus) moxiflox 400 mg 1x/j Taux de résistance des anaérobies à la
ou clinda 600 mg 3x/j (relais po dès que clindamycine et à la moxiflo: ~30% en Empyème :
possible) Belgique en 2005 ! importance du
drainage,
Nosocomiale Pipera-tazo 4g 4x/j +/- amika 15 Si patient colonisé à MRSA : + vanco minimum 3 semaines
Idem + mg/kg 1x/j
entérobactéries Envisager fibroscopie en cas de non
P. aeruginosa Allergie Ig médiée réponse au traitement
clinda 600 mg 3x/j (iv/po) + cipro iv
400 mg 3 x/j (relais po dès que
possible) +/- amika
ou meronem 2 g 3x/j +/- amika

PNEUMONIE CHEZ IMMUNODEPRIME

Discuter de l’indication d’un CT-scan thoracique et d’un LBA (recherche CMV, Aspergillus sp., Pneumocystis carinii, Legionella,
autres virus).
En cas possibilité CMV, rechercher antigénémie ou PCR quantitative sur le sang (et LBA).
Si suspicion Legionella, recherche d’antigène urinaire
Pour l’aspergillus, compléter le bilan par une antigénémie sanguine (uniquement patients hématologiques ou greffés) (nécessité de
plusieurs prélèvements sanguins pour antigènes aspergillaires (2 x /semaine)

29
Classification et Traitement Remarques Durée
Pathogènes
Infiltrat
alvéolaire
Extra-hospitalière
Greffé-HIV ceftriaxone 2g 1x/j En cas de suspicion de P.aeruginosa:
S.pneumoniae, si suspicion de Legionella ou atypique : Pipe-tazo 4g 4x/j ou cefep 2g 3x/j 7-14j
H. influenzae, + clarithro po 500mg 2x/j +/- amika 15 mg/kg 1x/j + /- clarithro
entérobactéries, Allergie IgEmédiée : moxiflox 400 mg
S. aureus 1x/j
Si colonisation à MRSA : ajouter la vanco 10-14j selon
Neutropénique cefep 6g/j ou pipe–tazo 4g 4x/j ± amika évolution
Idem + P.
aeruginosa

Nosocomiale Pipe-tazo 4g 4x/j ou cefta 2g 3x/j ou merop 1g 3x/j + genta 5-7 mg/kg/j si 10-14j
entérobactéries, cefep 2g 3x/j ± amika colonisation à E. aerogenes BLSE +.
S. aureus, Si aspergillose prouvée ou
S.pneumoniae probable (possible): Si colonisation à MRSA: ajouter la vanco
P. aeruginosa, … + Voriconazole ou caspofungine (cfr.
Aspergillus sp. p11)

Infiltrat
interstitiel
HIV co-trimox 2 ampoules / 10 kg de poids, Ajouter methylprednisolone 40 mg/8h si 21 jours (PCP=
Pneumocystis maximum 12 ampoules /j en 3 à 4 doses PaO2<70mmHg, à réduire en 4-5j prophylaxie
carinii (PCP) + antibiotique si pneumonie sévère secondaire !)
d’étiologie indéterminée !
+ clarithro 500 mg 2x/j si suspicion
Legionella

Greffé/ cymévène iv 5 mg/kg/12 h + co-trimox 21 j pour le CMV


Neutropenique +/- clarithro po 500 mg 2x/j
CMV, PCP, + antibiotique si pneumonie sévère
Legionella d’étiologie indéterminée !

30
INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES

SINUSITE BACTERIENNE
La plupart des sinusites font suite à une infection virale.
Le diagnostic repose sur la persistance de la symptomatologie (douleurs faciales, encombrement nasal,
rhinorrhée purulente, …) plus de 7-10 j après un syndrome viral ou sur l’apparition de symptômes systémiques
(température, céphalées persistantes, …). (75% des infections sont alors d’origine bactérienne).

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Aiguë 1. Amoxi 500 mg-1g 3x/j Allergie IgE médiée 5-7j
S.pneumoniae, 2. Amoxi-clav 875mg 3x/j ou 2g 2x/j moxiflox 400 mg 1x/j
H. influenzae 3. Cefurox-ax 500 mg 3x/j
Rhinovirus, influenza,
parainfluenza
Chronique Seulement dans les exacerbations aiguës, 7j
Polymicrobienne (aéro- selon résultats des prélèvements (amoxi-
/anaérobies) clav ou cefurox)
S.pneumoniae,
H. influenzae
Sinusites nosocomiales: = Diagnostic d’exclusion : ne constitue pas une urgence thérapeutique; secondaires aux sondes
nasogastriques et intubation prolongée (>48 h). Le drainage est essentiel et la thérapeutique antibiotique, si nécessaire, se fait en
fonction du pathogène identifié et de sa sensibilité.

PHARYNGO-AMYGDALITE
Les antibiotiques ne sont en général pas indiqués, excepté : dans les cas sévères, les patients à risque (neutropénie,
immunosuppression, antécédent de RAA) ou en cas d’épidémie à Streptocoques A. Aucune indication de doser les ASLO, ni de
traiter les porteurs asymptomatiques de Streptocoques A.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Aiguë Si pas d’amélioration après 48-72h d’un Allergie IgE médiée : clarithro 500 mg 7j
Surtout Virus (EBV, traitement symptomatique : Péni-oral 1 2x/j
adeno…), Strepto A MiU 3x/j ou amoxi 500 mg 3x/j
(groupe C, G)
Angine de Vincent Metro 500 mg po 3x/j ou clinda po 300 mg Forme ulcéreuse, (surtout chez
Association fuso- 4x/j adolescent avec dentition médiocre)
spirillaire
31
PHLEGMON RETRO-AMYGDALIEN

Classification et Traitements Remarques Durée


Pathogènes
Polymicrobienne: Amoxi-clav iv 2g 3x/j Faire un CT scan pour rechercher une 10-14j si
Streptocoques sp., Allergie IgE médiée clinda iv/po 600 mg collection (importance du drainage !). drainage, sinon
Anaérobies,… 3x/j ou Moxiflo iv/po 400 mg 1x/j min. 3
semaines

OTITES

Classification Traitements Remarques Durée


Otite moyenne aiguë Si persistance des symptômes au-delà de Allergie IgE médiée : clarithro po 500 mg 5-7j
Virus respiratoires, 48h : Amoxi 1g 3x/j 2x/j
S. pneumoniae,
H. influenzae, M. Si AB préalables, Amoxi-clav 875 mg 3x/j
catarrhalis, … ou cefurox-axetil 500 mg 3x/j
Otite externe Gouttes comprenant polymyxine B + Pas de neomycine en cas d’otite perforée 5-7j
S. aureus, P. neomycine + hydrocortisone (Panotile R
aeruginosa, 4x/j) ou à base de quinolones (2x/j)
enterobacteries, ..

Aspergillus niger. Traiter l’excès de séborrhée, (clotrimazole Canestene R ou econazole


Azoles en topique Pevaryl R )
Otite chronique Adapter l’antibiothérapie aux prélèvements Pas de traitement antibiotique en 7-10j
perforée bactériologiques, pas de traitement l’absence de symptomatologie ! Exclure
P. aeruginosa, empirique ! cholesteatome.
anaérobies, S. aureus…
Otite maligne Pipe-tazo 4g 4x/j ou cefta ou cefep 6 g/j Patient diabétique, immunodéprimé 21 j (6 sem en
externe +/- amika 15 mg/kg/j cas de
90% P . aeruginosa , Exclure mastoidite par CT ou RMN mastoidite)
S. aureus rare, Allergie IgE médiée : ciproflox 400 mg iv
3x/j + amika 15 mg/kg/j

32
INFECTIONS GENITO-URINAIRES
INFECTIONS URINAIRES

Intégration de 3 données : clinique+ sédiment + bactériologie


Bacteriurie asymptomatique : Absence de symptomatologie urinaire basse
2 cultures d’urines consécutives avec > 10.5 cfu/ml avec la même bactérie
La présence d’une pyurie n’est pas une indication thérapeutique en cas de bacteriurie asymptomatique

Cystite : Symptômes urinaires bas: mictalgies, pollakiurie, dysurie (+/- hématurie)


+ Sédiment urinaire (+) > 20 GB/µl, généralement pyurie !
+ Culture urines (+) : >10.5 cfu/ml
2 3
En cas de symptomatologie clinique, on peut accepter un seuil de culture plus bas (10 à 10 cfu/ml)
Une culture d’urines avec une flore polymicrobienne = contamination : ne pas traiter ! (recontrôler)
Pyélonéphrite : Symptômes urinaires bas (le plus souvent) + symptômes urinaires haut : température, douleurs dans le flanc,
ébranlement +
Sédiment urinaire (+) le plus souvent
Culture d’urines (+)
Prélever des hémocultures !
Difficulté d’interprétation si prise d’antibiotiques au préalable.
!! Femme enceinte : pas de fluoroquinolones. Le premier trimestre de grossesse : pas de nitrofuranes, de co-trimox ou
trimethoprim, le dernier trimestre : pas de co-trimox ou trimethoprim, pas de nitrofuranes les 15 derniers jours avant la délivrance.

BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
E. coli, Proteus sp., Pas de traitement excepté : Pas de traitement des bactériuries 7j
autres en pré-op d’une intervention urologique, au asymptomatiques des patients
entérobactéries, cours de la grossesse, au cours d’une diabetiques et des vessies neurogènes !
entérocoques neutropénie fébrile

Avec sonde à Pas de traitement excepté si une Bactériurie persistante après retrait
demeure instrumentation urologique est envisagée sonde : traitement uniquement si les 7j
Idem + P. aeruginosa (traitement selon antibiogramme) prélèvements restent positifs > 5-7 j
après le retrait
Candidurie Pas de traitement sauf si instrumentation
urologique : fluco 200 mg/j 7j

33
CYSTITE
Facteurs de risque* : grossesse, récidive dans les 15j, instrumentation, symptômes > 7 j, uropathie connue, enfant, diabéte,
> 65 ans

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
OUTPATIENT

Femme Cystite sans facteurs de risque* : Traitement minute (1 dose de quinolone


E. coli, Proteus sp., Traitement court de 5j ou de co-trimox F) déconseillé car 5j
autres Nitrofurantoine 100 mg 3x/j ou nifurtoinol 100 récidives plus fréquentes.
entérobactéries, mg 2x/j ou fosfomycine 3g en 1 prise (pas de βlactamines, non validées dans les
entérocoques traitements courts). Eviter
fluoroquinolones en première ligne.
7j
Cystite avec facteurs de risque*: Indications de culture d’urines
Traitement long de 7j Rechercher uréthrite à Chlamydia chez
nitrofur 100 mg 3x/j, cefurox ax 500mg 2x/j, femme si dysurie, pyurie et culture (–).
cipro 500mg 2x/j, co-trimox F 2x/j (amoxi Co-trimox si sensibilité documentée (30%
500 mg 3x/j pour enterocoque) E. coli R) 7j

Femme enceinte Amoxi-clav 500 mg 3x/j ou cefurox-ax 500 Culture d’urines ! En cas d’allergie Ig E
mg 2x/j ou nitrofur 100 mg 3x/j (ou co-trimox médiée et CI d’autres molécules :
F 2x/j seulement 2è trimestre) aztreonam iv 1g 3x/j 7j

Homme Cipro 500mg 2x/j, Co-trimox F 2x/ j Culture d’urines ! Exclure


prostatite/uréthrite
Si infection récidivante: bilan urologique
et traiter minimum 21j (prostatite)

POST Ne pas traiter si absence de symptômes Culture d’urines ! 7j


INSTRUMENTATION systémiques
OU VESSIE
NEUROLOGIQUE
Si symptômes systémiques : pipe-tazo 4g
Id. + P. aeruginosa
4x/j ou cefta 2g 3x/j
+ /- amika 15 mg/kg/j pendant 48h
réévaluer selon antibiogramme

CYSTITE A
Très rarement à l’origine d’une infection Rarement source de t° alors exclure 7j
34
CANDIDA sp. urinaire, le plus souvent bacteriurie dissémination hématogène
asymptomatique dans le décours d’une (hémocultures !)
antibiotherapie à large spectre ou sonde à
demeure, à ne pas traiter ! Si récidive en absence de corps etranger,
Si infection : fluco 200 mg /j exclure candidiase rénale ou « fungus
ball »

PYELONEPHRITE

Une réponse clinique doit être obtenue dans les 72 h du traitement sinon: recherche d’un obstacle ou abcès par écho/ CT scan.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes

E. coli, Proteus sp., Cipro po 500mg 2x/j (iv 400mg 2x/j si ! pas de fluoroquinolones si notion de 14j
autres intolérance digestive) ou cefurox iv 1,5g 3x/j traitement récent préalable avec cette (7j si FQ et
entérobactéries, relais po dès amélioration des symptômes classe de molécules femme)
entérocoques Adapter selon antibiogramme (3 sem. pour
Aminosides cfr. ci-dessous immunodéprimé)

Femme enceinte cefurox 1,5g 3x/j ou ceftriax 2g 1x/j, relais Hospitalisation brève recommandée 14j
oral dès 48h d’apyrexie Allergie IgE médiée : aztreonam 2g 3x/j

Post – ceftaz 2g 3x/j ou pipe-tazo 4g 4x/j +/-amika 14j


instrumentation, 15 mg/kg/j
colonisation connue ou selon antibiogramme urinaire disponible
à P. aeruginosa, AB
multiples
préalables
(Enterobactéries,
entérocoques, P.
aeruginosa, …)

* Indications des aminosides (pour une durée 48h max.) : si sepsis sévère (amukin 25 mg/kg lors de la première dose), si
secondaire à une uropathie obstructive, immunodéprimé, abcès rénal.

35
INFECTIONS GENITALES CHEZ L’HOMME

URETRITE

La moitié des urétrites à gonocoques sont co-infectées avec du Chlamydia. En dehors d’une écoulement purulent, elles peuvent être
asymptomatiques !.
Faire les sérologies syphilis et HIV et rechercher le gonocoque.
Possibilité de réaliser une PCR Chlamydia trachomatis/gonocoques sur frottis uretral : contacter le laboratoire (moins bonne
sensibilité sur des urines).
Ne pas oublier de traiter le/la partenaire.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Chlamydia Ceftriax 1g IM 1 dose + azithro po ! Majoration de la résistance des gonocoques aux 1 dose
trachomatis, 1g 1 dose FQ, 60% en 2007, qui ne constituent plus un
gonocoque, premier choix.
Ureaplasma, Herpès (l’azithro peut être remplacée par la La ceftriax peut être remplacée par de la
doxy 100 mg 2x/ j pendant 7j) spectinomycine (Trobicin®) 2g IM en 1 dose.
(en cas de contexte d’infection à Trichomonas
vaginalis : métro po 2g en 1 prise)

PROSTATITE, ORCHI-EPIDIDYMITE

Obtenir une culture d’urines avant traitement + hémocultures.


Dans les infections sexuellement acquises, faire PCR Chlamydia trachomatis/gonocoques sur sécrétions génitales (urines : moins
bon) + serologie syphilis et HIV, traiter les partenaires.
Dans les prostatites, prévoir echographie/ CT en cas de non réponse thérapeutique afin d’exclure abcédation.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Orchi-épididymite En cas de prostatite avec un pathogène résistant
non sexuellement Cipro 500 mg po 2x/j aux fluoroquinolones et au co-trimox : avis Orchi-
acquise et prostatite ou co-trimox F 2x/j infectiologue epidydimite :
aiguë: E. coli., autres Orchi-epididymite aigüe sexuellement 10-14j
entérobactéries, acquise (rares) :
entérocoques Ceftriax IM 1g 1 dose + azithro po 1g 1 dose Prostatite :
(Azithro peut être remplacée par de la doxy 100 Min. 21 jours
mg 2x/j pendant 7 jours)
Prostatite Chronique
36
Entérobactéries, Cipro 500 mg po 2x/j ou 2 à 3 mois
P. aeruginosa, co-trimox F 2x/j
entérocoques

INFECTIONS GENITALES CHEZ LA FEMME

URETHRITE-CERVICITE
Dans les infections sexuellement acquises, faire PCR Chlamydia trachomatis/gonocoques sur sécrétions génitales (frottis
endocervical car urines : moins bon) + serologie syphilis et HV, traiter les partenaires. Asymptomatiques dans 80%

Pathogènes Traitement Remarques Durée


Chlamydia Ceftriax 1g IM + azithro 1g 1 dose Si Trichomonas : métro 2g en 1 prise 1 dose
trachomatis, (si doxy remplace azithro, 100 mg ! Majoration de la résistance des gonocoques aux
gonocoque, 2x/ j 7j) FQ, 60% en 2007, qui ne sont plus un premier choix
Ureaplasma, Allergie IgE médiée : Spectinomycine 2g 1dose IM +
doxy 7 jours.
Herpes simplex 1 et 2 Aciclovir 400 mg 3x/j 7-10j premier épisode, 5j en cas de récidive.

PID : SALPINGITE-ABCES TUBO-OVARIEN


Indications de traitement intra-hospitalier: adolescente (compliance), grossesse, signes de péritonite ou de sepsis (T°> 38°, GB >
12.000), masse annexielle, intolérance au traitement oral, stérilet, absence d’amélioration après 48-72h de traitement oral.
Prélèvements bactério: frottis endocervical (y compris recherche Chlamydia trachomatis/gonocoques par PCR), ponction du cul-
de-sac de Douglas, prélèvements per-opératoires.
Faire sérologies syphilis et HIV . Traitement du partenaire en cas d’infection à Chlamydia ou gonocoque.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
OUTPATIENT Amoxi-clav po 500 mg 3x/j + doxy 100 polymicrobien dans 25-60% des cas 10-14j
Strepto sp, mg 2x/j + ceftriaxone 1dose IM Allergie IgE médiée : moxiflox 400 mg po 1x/j
entérobactéries, + ceftriaxone 1dose IM
anaérobies,
gonocoque,Chlamydia
Relais po après 48-72h d’apyrexie,
INPATIENT Amoxi-clav iv 2g 3x/j + doxy po 100 mg Discuter d’un drainage en cas d’abcès
2x/j + ceftriaxone 1dose IM (+/- amika) Allergie IgE médiée : moxiflox 400 mg po 1x/j
+ spectinomycine 2g 1dose IM + métro 500
mg 3x/j

37
ENDOMETRITE DU POST-PARTUM OU POST-ABORTUM
Hémocultures, frottis cervico-vaginal, plaie de césarienne, prelèvements per-op de révision.
Rôle de la révision dans l’échec de l’antibiothérapie (rétention endométriale fréquente), exclure thrombophlébite pelvienne en cas de
température persistante et absence de rétention endométriale.

Pathogènes Traitement Remarques Durée


Strepto. β- Amoxi-clav iv 2g 3x/j Allergie IgE médiée : Cipro 400 mg 2x/j iv Cfr.
hemolytique, ou cefur 1.5g 3x/j + metro 1,5g 1x/j (500 mg 2x/j po) + métro 1,5g 1x/j si pas traitement
anaérobes, jusqu’à apyrexie depuis 24h, disparition allaitement, Azactam 2g 3x/j iv + clinda 600
enterobacteries, des douleurs et normalisation des GB. mg iv 3x/j en cas d’allaitement.
enterocoques Pas de nécessité de relais oral

SYPHILIS (Treponema pallidum)

En cas de diagnostic de syphilis, toujours exclure une autre MST concomitante (HIV, gonocoques, Chlamydia),
dépister et traiter le/la/les partenaires.
La phase d’incubation après contact est de +/- 3 semaines (jusqu’à 3 mois) et l’atteinte se classe en 3 phases cliniques principales :
Syphilis primaire : Ulcération au site d’inoculation (chancre indolore, ulcerations buccales) qui non traitées guérissent
spontanément en quelques semaines
Syphilis secondaire : Phase de dissémination avec un rash maculo-papulaire surtout paumes des mains et pieds,
température, ganglions…
Syphilis tertiaire : Manifestations tardives avec atteinte cardiaque, neurologique, oculaires.

Entre la phase secondaire et la phase tertiaire, on définit une période de syphilis latente où les patients sont asymptomatiques et
chez qui le diagnostic sera posé sur base de la sérologie. On parle de syphilis latente précoce si le dic est posé endéans l’année de
l’infection (anamnèse des contacts à risque), de syphilis latente tardive si l’infection remonte à plus d’un an.
Une PL sera réalisée chez tout patient avec une atteinte neurologique et/ou, oculaire, en cas de syphilis tertiaire, en cas d’échec
thérapeutique ainsi que chez le patient HIV (hors syphilis primaire, avec VDRL > 1/32).
Le suivi thérapeutique se fait par le VDRL qui doit voir ses taux diminuer de minimum 4X le titre initial endéans les 6-12 mois du
traitement (! pas d’immunité, réinfections possibles !!, suivi sérologique annuel requis).

Le diagnostic sérologique :
VDRL : test non tréponémique, les faux positifs isolés sont généralement < 1/4 (infection virale, grossesse, drogués iv, maladies
inflammatoires, cirrhose…). Il sert de suivi thérapeutique et remonte lors des réinfections.
TPHA : test tréponémique, plus sensible et plus spécifique surtout en phase primaire et tardive (réaction croisée avec d’autres
spirochètes), peut rester positif à vie avec des fluctuations importantes.
Le traitement efface souvent le VDRL (importance du suivi post-traitement), rarement le TPHA.

38
Stadification syphilis VDRL TPHA
Pas d’infection (ou contamination très récente, FTA ou contrôle à 3 sem.) 0 < 1/80
Faux positif probableVDRL, à répéter 1- 1/4 < 1/80
Syphilis primaire 1/2 -1/16 1/160-1280
Syphilis secondaire > 1/16 > 1/1280
Cicatrice sérologique (ou syphilis latente) 0-1/4 1/160-1/1280

Classification et Traitement Remarques


Pathogènes
Syphilis primaire Benzathine-pénicilline 2.400.000 U 1 dose En cas d’allergie, désensibiliser. Si non envisageable, les
(1.200.000 U dans chaque fesse) alternatives sont (moins validées) :
(Possibilité de réaction Herxheimer) doxy 100mg 2x/j pendant 2 semaines
ou ceftriax 1g IM/IV 10j

Syphilis secondaire Id. syphilis primaire Patient HIV : faire PL afin exclure une atteinte neurologique,
et Syphilis latente si elle est négative traiter comme une syphilis latente tardive.
précoce (patient
non HIV)

Syphilis latente Benzathine-pénicilline IM 2.400.000 U/ Infection datant de plus d’un an, faire examen cardiologique,
tardive (et atteinte semaine pendant 3 semaines neurologique et un FO afin d’exclure une atteinte tertiaire.
cardiovasclaire) Patient HIV : PL.
En cas d’allergie : ceftriax 1g im/iv 1x/j pendant 2 semaines
ou doxy 100mg 2x/j pendant 4 semaines (Suivi !)

Neurosyphilis Péni G 3-4Mu IV 6x/j pendant 14j suivi Méningite aiguë précoce (endéans l’année de contamination)
d’une dose de benzathine pénicilline ou lésions suites à atteinte chronique du SNC
2.400.000 U IM 1x/sem pendant 3 (parenchymateuse ou arterite cerebrale).
semaines. Un VDRL + dans LCR est très specifique mais pas très
sensible. Faire un FO.
En cas de pleiocytose initiale à la PL, Allergie sans possibilité de désensibilisation :
recontrôler à 6 mois. ceftriax 2g im/iv 1x/j pendant 2 sem
ou doxy 200mg 2x/j pendant 3 sem. (suivi ! car récidives
plus fréquentes).

39
INFECTIONS GASTRO-INTESTINALES CHEZ L’ADULTE
INFECTION A HELICOBACTER PYLORI

Tous les ulcères gastro-duodénaux positifs pour Helicobacter pylori doivent être traités. L’éradication constitue une option
thérapeutique appropriée dans la dyspepsie non ulcéreuse (qu’elle ait été préalablement investiguée ou non).
Le traitement peut se discuter sur base individuelle chez les patients H. pylori positifs avec les conditions suivantes: notion de
cancer gastrique dans la famille (1er degré de parenté), gastrite chronique atrophique chez le patient jeune, en cas de lymphome
de type MALT de bas grade de malignité, après résection d’un cancer gastrique.

Le diagnostic, avant traitement, se base sur un test respiratoire à l’urée, sur la présence d’antigène dans les selles ou sur
l’endoscopie (test rapide à l’uréase, histologie, culture). L’éradication post traitement doit être confirmée par un test
respiratoire à l’urée marquée au C13 ou par recherche d’antigène dans les selles, 4-6 semaines après l’arrêt du traitement
antibiotique (au moins 14 j après l’arrêt des antisecrétoires).

Une trithérapie s’impose: inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 2x/j associés à 2 antibiotiques (cf. tableau). Après l’échec
de deux traitements, une culture avec un antibiogramme est indispensable.

Traitements Remarques Durée


1er choix : L’association Clarithro/metro est plus efficace 7-14 j (un traitement de
Clarithro 500 mg 2x/j + metro 500 mg 2x/j + IPP 2x/j que Clarithro/amoxi et est recommandée en 14 j améliore l’efficacité
Ou Clarithro 500 mg 2x/j+ amoxi 1g 2 x/j + IPP 2x/j première option des traitements de 12%
En Belgique : 20% de résistance à la en moyenne)
2eme choix : en cas d’échec thérapeutique antérieur clarithro et
avec un traitement de première ligne 30-40 % de résistance au métro en 2007
Emergence de souches résistantes et à
Amoxi 1g 2x/j + metro 500 mg 3x/j + IPP (x2) clarithro et au metro (> 50% en cas d’échec 14 j
ou Tétracycline HCL 500 mg 4X/J + metro 500 mg thérapeutique par un traitement incluant ces
3x/j + IPP (x2) molécules)

3eme choix: association Amoxi avec levofloxacine ou ≥20% de résistance à la levoflox en 2007 en
rifabutine (efficacité clinique encore peu validée, Belgique
uniquement sur base d’un antibiogramme démontrant (Risque de sélection de résistance aux
la sensibilité à ces molécules) fluoroquinolones et à la rifabutine, l’emploi de
ces molécules dans le traitement de
Helicobacter pylori pouvant également avoir
un impact sur l’épidémiologie des
Mycobactéries)

40
Notes:
1. Les associations amoxi + tétracycline s’avèrent totalement inefficaces quel que soit le schéma thérapeutique
2. Tétracycline= tétracycline base HCL (pas doxy, limécycline…)
3. Parmi les macrolides, seule la clarithro est régulièrement efficace , les autres néo-macrolides (azithro, roxithro…) ont
une activité largement inférieure et ne sont pas recommandés
4. Le métronidazole est préférable à tout autre nitro-imidazolés (tinidazole, ornidazole) vu son coût nettement inférieur
5. Importance du respect de la posologie, du nombre d’administration et de la durée du traitement

DIARRHEES INFECTIEUSES

a. Diarrhées post-antibiotiques à Clostridium Difficile


Coproculture avec demande de recherche de Clostridium difficile (toxine + culture).
Ne traiter qu’en cas de tableau clinique suggestif (diarrhées !) avec toxine +.
Eviter l’administration d’Imodium®
Vu le risque de sélection de germes résistants (principalement des entérocoques), il est déconseillé d’utiliser la vanco en
première intention sauf si atteinte sévère ou récidives multiples (récidives dans approximativement 10-15% des cas).
!!! Mesures d’isolement spécifiques (consulter l’hygiène hospitalière), désisoler 72h après normalisation du transit. Il ne faut
pas réaliser de coproculture de contrôle pendant et après le traitement car colonisation résiduelle fréquente.

Classification Traitement Remarques Durée


1e épisode ou 1è Metro 500 mg 3x/j po (ne prescrire en iv Arrêt de l’antibiothérapie concomitante si
rechute que si prise orale impossible) possible. 10-14 j
Enterol 250 2gel 2x/j ® concomitant, diminue les
Plusieurs récidives Vanco po 125-250 mg 4x/j (aucune récidives.
ou colite pseudo- activité administré par voie iv !)
membraneuse ! Mesures d’hygiène concernant l’environnement 14j
sévère

En cas d’atteinte Vanco po 500 mg 4x/j via sonde gastrique Discuter l’association à des lavements de vanco
sévère avec iléus : (diluer dans > 10ml, sonde clampée 60 500 mg-1g dilué dans 1-2 litres de physiologique 14j
min) + métro 500 mg iv 4x/j toutes les 4 heures

Récidives multiples Vanco po 125mg 4x/j J1-7 Exlure une hypogammaglobulinémie, effet non
Vanco po 125 mg 2x/j J8-14 démontré de l’adjonction d’ Enterol® ou de 36j
Vanco po 125 mg 1x/j J15-21 cholestyramine po 4g /12h .
Vanco po 125 mg 1x/j J22, 24,26, 28,30, Discuter des alternatives thérapeutiques avec
33 et J36 l’infectiologue.

41
b. Diarrhées aiguës aqueuses
Diarrhées aqueuses, sans glaires, sans sang, souvent accompagnées de nausées et vomissements, durée de quelques jours.
A distinguer des intoxications alimentaires – toxines de S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens- qui surviennent dans les
heures qui suivent l’ingestion d’aliments contaminés et sont spontanément résolutives en 24 heures (vomissements comme
symptôme prédominant).
Classification et Traitement Remarques
Pathogènes
Norvirus (Norwalk), Traitement symptomatique sans AB car souvent Coproculture avec recherche de parasites (si retour
Rotavirus, E. Coli résolution spontanée. tropiques, diarrhées persistantes, kit de prélèvement
ETEC, Salmonella, Exception en cas d’atteinte sévère de l’état spécifique).
Shigella, général avec risque de septicémie et greffe
Campylobacter sp, secondaire : immunodéprimé, HIV, > 60 ans, La recherche de virus ne se fait que chez l’enfant ou
Cryptosporidium, matériel prothétique : traitement cfr. syndrome le patient immunodéprimé (pas de remboursement
Yersinia enterocolitica dysenterique chez l’adulte).

c. Syndromes dysentériques
Diarrhées sanglantes, muco-purulentes, de petit volume mais fréquentes souvent accompagnées de ténesme (atteinte
colique)
Classification et Traitement Remarques Durée
Pathogènes
Campylobacter spp., Traitement empirique : Coproculture avec recherche de parasites en cas de séjour 3-5j
E. Coli EHEC, cipro 500 mg po 2x/j Outre-mer, hémocultures.
Salmonella spp.,
Shigella spp A modifier selon identification 50% des Campylobacter résistants aux FQ en Belgique en
et antibiogramme 2007, >80% en Asie SE, Afrique : Azithro 1er choix 500 mg
(Pas d’imodium !) po 1xj/j pdt 3 jours ou Clarithro 500 mg 2x/j 5-7j si
diarrhées persistantes !.

d. Cas particuliers
Classification Traitements Remarques
Pathogènes
Giardia lamblia tinidazole (Fasigyn®) 2g en 1 seule prise ou !! kit de prélèvement spécifique pour la
métro 250-500 mg 3x/j pendant 5 j recherche de parasites dans les selles !!

Entamoeba histolytica tinidazole 1g 2x/j 3-5 j ou métro 750 mg 3x/j pendant 7 j (abcès hépatique: cfr. p44)
suivi par paromomycine (Gabbroral®) 10 mg/kg (max 750 Pour les porteurs asymptomatiques :
mg) 3x/j pendant 7 j limiter le traitement à la paromomycine.
42
Ascaris lumbricoides Mebendazole 100 mg 2x/j pendant 3 jours (Vermox®)

Taenia Niclosamide 2g en une prise (bien mâcher ou diluer dans un (Yomesan®, co à 500 mg)
saginata/solium peu d’eau)

CHOLECYSTITE, ANGIOCHOLITE, DIVERTICULITE

Classification Traitement Remarques Durée


Pathogènes

1. Cholécystite/ Amoxi-clav iv 2g 3x/j ou Cholécystectomie indiquée si chirurgie : 24h si pas


diverticulite cefurox 1,5 g 3x/j + metro 1,5g 1x/j de perforation, 3-5j si
Communautaire perforation
Entérobactéries Allergie IgE médiée : cipro 400mg iv Si gangrène ou sepsis sévère ou choc +
entérocoques 2x/j + metro 1,5g 1x/j aminoside 48-72h si médical 7-10j
Clostridium
perfringens

Nosocomiale DRAINAGE ! Cholécystotomie indiquée, antibiothérapie à Cholecystite : courte 2-5


(Cholécystite pipe-tazo 4g 4x/j ou réévaluer selon bactériologie (prélèvements j. post drainage
souvent alithiasique) meropenem 1g 3x/j (+/- de bile, hémocultures) Diverticulite : 7-10j
Idem + P.aeruginosa aminosides)

Allergie IgE médiée : cfr. ci-dessus

2. Angiocholite Amoxi-clav 2g 3x/j ou Lever l’obstacle (sphinctérotomie - drainage Max. 24 h post


Communautaire cefurox 1,5g 3x/j + metro 1,5g 1x/j nasobiliaire) drainage, sauf si
Enterobactéries, (+aminosides). bactériémie, alors 7j
entérocoques, Allergie IgE médiée : cfr. ci-dessus
Clostridium sp
Nosocomiale
(multiples épisodes, Pipe-tazo 4g 4x/j ou meropenem 1g ! prélèvements de bile ! Jusqu’à 5 j post
prothèse bilaire, AB 3x/j +/- aminosides drainage si prothèse
multiples)
+ P. aeruginosa ou Allergie IgE médiée : cfr. ci-dessus
enterobacteries
résistantes

43
ABCES HEPATIQUES

- Les abcès hépatiques sont soit secondaires à une infection des voies biliaires (souvent multiples) soit secondaires à une
dissémination à partir d’ une infection abdominale avec drainage via la veine porte, soit secondaires à une dissémination
hématogène sur foyer à distance (endocardites, …). 25-30% restent d’étiologie indéterminée.
- Importance du diagnostic étiologique avec hémocultures aérobies et anaérobies (positives dans 50%) et si possible ponction
écho ou CT guidée. (! pas de ponction en cas de suspicion d’echinococcose, assez caractéristique à l’imagerie (+ sérologies).
- Si voyages tropicaux, suspecter la possibilité d’une amibiase hépatique: sérologie sang et liquide de ponction, ponction
diagnostique (liquide chocolat). Dans ce cas, ajouter un dérivé nitro-imidazole dans le traitement empirique.
- Si abcès hépatiques multiples dans le décours d’une neutropénie, penser à la candidose hépato-splénique.
- Importance du drainage transcutané (hors amibiase confirmée ou echinococcose) dans la prise en charge des abcès > 3 cm.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Communautaire Empirique Allergie IgE médiée: Cipro 400 mg iv (ou 500 2-3 sem iv et relais
Enterobactéries, Amoxi-clav 2g 3x/j mg po) 2x/j + métro 500 mg 3x/j po 2-4 semaines
Streptocoques sp., ou cefurox 1,5g 3x/j + metro 1500 (6 sem. si non drainé
anaérobies mg 1x/j Réévaluer en fonction de l’identification ou localisation
« Nosocomial » microbiologique (monobactérien dans le cadre multiples)
(après manipulations Empirique d’une infection d’origine hématogène)
biliaires ou chirurgie Tazocin 4g 4x/j
digestive) +/- amukin 15 mg/kg (max. 48h)
+ BGN résistants ou
Pseudomonas

Abcès amibien Tinidazole (Fasigyn®) 4 Co. de 500 La sérologie est toujours positive (peut être
mg en une prise (2g) pendant 3-7 j négative en tout début d’évolution), moins 7-10 j selon la
ou Metro 750 mg 3x/j 7-10 j d’1/3 des cas associés à une atteinte colique. molécule (cfr.
Toujours suivi par un traitement Les abcès non compliqués: pas de drainage (à traitement)
des kystes : paromomycine réaliser si pas de réponse thérapeutique à 5
(Gabbroral®)10 mg/kg (max 750 jours ou si dic incertain ou pour exclure une
mg) 3x/j pendant 7 j atteinte pyogénique)
Echinococcose Albendazole (Zentel®) 400 mg 2x/j Dic évocateur sur imagerie, sérologie (moins
E. granulosus ou 28j avant l’intervention (min. 4j) et sensible pour les lésions extra-hépatiques).
kyste hydatique à poursuivre 28j après + Si chirurgie impossible : albendazole 400 mg
Praziquantel (Biltricide®) 40 mg/kg 2x/j pendant 4 semaines puis 14 j
une dose quelques heures avant d’interruption, a répéter au moins 3 fois
l’intervention.
44
PANCREATITES

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes

1. Oedémateuse Pas d’antibiothérapie recommandée

2. Nécrotico- Pas d’antibiothérapie à moins d’une infection


hémorragique prouvée ou hautement suspectée
(prélèvements !)
entérobactéries
entérocoques, Si manipulation des voies biliaires endéans les 2-5 j pour couvrir les
P. aeruginosa premiers jours de l’admission : amoxi-clav iv 2g manipulations
S. aureus 3x/j (+/- aminosides si sepsis)
Candida
Si dégradation clinique avec suspicion d’infection:
1. Manœuvres diagnostiques : ponction,
hémocultures

2. Tenir compte des antibiothérapies préalables: Pronostic fonction de la qualité du 3-7 j en cas de
- pas d’AB préalable endéans le mois: amoxi-clav drainage ! drainage correct et en
iv 2g 3x/j (+/- aminosides si sepsis sévère) l’absence de
bactériémie (7j).
- AB préalables : pipe-tazo 4g 4x/j ou mero 1g
3x/j (+/- aminosides si sepsis sévère) à 14-21j en absence de
réévaluer en fonction de l’identification drainage optimal
microbiologique. (principale cause
d’échec thérapeutique)
Allergie IgE médiée : Traitement anti-fungique limité à la
Cipro 400 mg 3x/j + metro 1,5 g 1x/j documentation bactériologique !

45
PERITONITES

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
primaire Cefurox 1.5g 3x/j ou amoxi-clav iv 2g Hémocultures + ponction du liquide d’ascite
infection d’ascite 3x/j ou ceftriax 2g 1x/j si AB récent avec inoculation de 10 à 20cc dans des flacons 5 -7j (sauf si leuco >
d’hémocultures aérobies en plus de la 250 elts/champs au
Entérobactéries (E. Allergie IgE médiée : bactério standard. contrôle de ponction
coli), S. cipro 500 mg po 2x/j ou 400 mg 2x/j iv ascite à 48h: 10j)
pneumoniae, +/- vanco 15 mg/kg/12h Suspicion en cas de neutrophiles > 250/mm3
Streptocoques sp. dans le liquide d’ascite, même si culture
(entérocoques) Modifier l’antibiothérapie en fonction de négatitve.
l’identification et de l’antibiogramme
Exclure la possibilité d’une péritonite
secondaire, suspecte si flore mixte,
secondaire anaérobies, GB elevés dans le liquide d’ascite.

1. Communautaire Amoxi-clav 2g 3x/j ou Le traitement chirurgical est primordial


(perforation sur cefurox 1.5g 3x/j + métro 1.5g 1x/j Pas de nécessité de couvrir tous les 3 à 5j post-chirurgie
appendicite, (+ amika en cas de sepsis sévère) pathogènes (ex: entérocoques et candida sp.) ( 7j si hemocultures
diverticulite, …) positives)
Enterobactéries Allergie Ig E médiée :
(E.coli), cipro 400mg iv 2x/j + metro 1,5g 1x/j
anaérobies,
Streptocoques sp.
(entérocoques)

2. Nosocomiale Pipe-tazo 4g 4x/j ou mero 1g 3x/j Le traitement chirurgical est primordial 5-7 j (7 j si
(ou AB récent) (+ amika 48-72h si sepsis sévère) Revoir l’attitude en cas de persistance ou hémocultures
(lachage réapparition de signes de sepsis après 72 h : positives)
anastomotique, Modifier l’antibiothérapie en fonction de probabilité collection non drainée.
fistulisation, …) l’identification et de l’antibiogramme
Entérobactéries, Couverture de l’enterocoque et du candida en 10-14 j si candida sp.
streptocoques sp., cas d’isolement dans les prélèvements ou S. aureus.
entérocoques, opératoires.
anaérobies, P.
aeruginosa,
(candida)

46
PATHOLOGIES DE L’OESOPHAGE

Classification Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Oesophagite _ Pas de traitement antibiotique prophylactique
caustique

Oesophagite fluco 200 mg le premier jour puis Garder 200 mg/j pour les patients 7-14 j
mycotique 100mg/j immunodéprimés.
(Candida albicans)

Perforation post Non nosocomial : Amoxi-clav 2g 3x/j Discuter d’ un drainage chirurgical ou Minimum 3 semaines
endoscopie ou cefur 1.5g 3x/j + metro 1.5g/j percutané jusqu’à 6 semaines
(Streptocoques sp, Nosocomial : Pipe-tazo 4g 3-4x/j
selon présentation
BGN,…) Réévaluation de l’antibiothérapie en fonction clinique et qualité du
des prélèvements bactériologiques. drainage.
Allergie IgE médiée:
Cipro 400 mg 2-3x/j + metro 1.5 g/j

47
INFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
MENINGITES AIGUES BACTERIENNES

La P.L : à faire idéalement avant tout traitement antibiotique. Ne pas retarder le traitement antibiotique si un CT scan s’impose
avant la P.L (indications de CT : signe de focalisation, œdème papillaire, immunodéprimé, HIV, antécédents neuro-
chirurgicaux récents, foyer paraméningé suspecté).
Les antibiotiques doivent être administrés dans les 30’ de l’admission.
Prélever 2 paires d’hémocultures (concomitantes) avant toute antibiothérapie ainsi qu’une glycémie.
Rechercher des facteurs de risque qui influencent le traitement: exposition à d’autres cas, foyer de contiguité, immunodépression,
HIV.
Si la présentation clinique est plutôt virale (symptomes moins sévères), malgré la leucocytose initiale du LCR, prévoir PCR herpes et
enterovirus sur le LCR (sur base des résultats de cytologie du LCR en concertation avec le laboratoire).

! ! ! En cas de méningites sévères, avec troubles de la conscience et/ou sepsis et/ou purpura : administrer les AB
immédiatement, sans attendre la PL, mais après prélèvement de 2 paires d’hémocultures.

Les corticoides : Administration en cas de signes de méningite bactérienne : un LCR trouble, un examen direct positif, un nombre
de leucocytes > 1000/mm3.
Chez l’adulte: dexaméthasone 10 mg/6h avant ou en même temps que les antibiotiques. A poursuivre pendant 4 jours si
documentation de S. pneumoniae (pas d’efficacité prouvée dans les meningites à méningocoques).

Classification Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Traitement
empirique ceftriax 2g 2x/j + ampi 2g 6x/j + Réadaptation du traitement dès obtention
S. pneumoniae, dexamethasone 10mg/6h (cfr.ci-dessus) de l’identification et antibiogramme
N. meningitidis,
L. monocytogenes,
(H. influenzae :
chez enfant < 5
ans non vacciné)

48
Traitement
documenté péni 3-4 MU 6x/j ou pentrexyl 2g 6x/j ou Précautions gouttelettes + contact jusqu’à 7j (si évolution
N. meningitidis ceftriaxone 2g 2x/j 24h de traitement efficace. rapide sous
ceftriax,5j
Allergie IgE médiée: cipro 400 mg 3x/j Prophylaxie des contacts cfr. p 50 suffisent)

Péni Sensible (CMI ≤ 0.12 μg/ml) Pas d’isolement ni de prophylaxie des 10-14 j
S. pneumoniae péni 3-4Mi 6x/j contacts
Péni. intermédiaire ou résistant (CMI >
0.06 μg/ml) Répéter PL à 48h de traitement si souche
* CMI Céphalo.3è G ≤ 0.5μg/ml: Peni. Intermédiaire
ceftriax 2g 2x/j ou cefotax 2g 6x/j Avis infectiologue !
* CMI Céphalo.3è G entre 0,5 et 1μg/ml:
cefotax 3-4g 6x/j ou vanco + ceftriax 2g En Belgique : 5% des souches avec CMI
2x/j Céphalo.3è G entre 0,5 et 1μg/ml mais pas
* CMI cephalo 3èG > 1 μg/ml : de souches décrites avec CMI> 1.
vanco + ceftriax 2g 2x/j + rifadine 600
mg/12h

Ceftriax 2g 2x/j Allergie IgE médiée: Azactam 2g 4x/j 7-10 j


H. influenzae
Ampi 2g 6x/j + genta 1.5 mg/kg/8h Allergie IgE médiée: co-trimox 15-20 21 j (7-14j de
L. monocytogenes mg/kg/j (trimethoprim) en 3 ou 4 doses. bitherapie) 6 sem.
si rhomb-
encéphalite

Ceftriax 2g 2x/j ou cefta 2g 3x/j Selon sensibilité, contacter l’infectiologue. 21jours


Enterobactéries

Patient Chez le patient HIV, le cryptocoque est le


immunodéprimé Traitement empirique : 1er pathogène causal (culture mycose !),
L. monocytogenes, ceftriax 2g 2x/j + ampi 2g 6x/j Listeria est par contre fréquent chez le
S. pneumoniae, greffé.
N. meningitidis, Adapter après obtention des résultats
Cryptocoques, bactériologiques
tuberculose,

Adapter après obtention des résultats

49
Post neuro- Traitement empirique : bactériologiques (demander culture 14-21 j
chirurgie vanco + cefta 2g 3-4x/j anaérobies, rare Propionibacterium acnes) (21 j si Gram
S. aureus ou coag négatif)
neg,
entérobactéries,
P. aeruginosa, ! Si dans le décours d’une prophylaxie
S. pneumoniae Ceftriax 2g 2x/j ou cefotax 2g 6x/j antibiotique, par ailleurs non recommandée
ou survient après plus de 4-5j
Post-traumatique d’hospitalisation considérer les
(fistule LCR) staphylocoques et autres Gram négatif :
S. pneumoniae, vanco + cefta 2g 3x/j
H. influenzae, ..

Prophylaxie de la méningite

Classification Traitement Remarques


Pathogènes
N. meningitidis Adulte ou enfant > 5 ans : cipro 15 mg/kg La prophylaxie doit être idéalement administrée dans les 24h
(max. 500 mg) 1 dose du diagnostic du cas index :

Femmes enceintes ou allaitement : Famille et entourage proche ayant eu des contacts fréquents
ceftriaxone 250 mg en IM une dose. et étroits (>4h) avec le cas index dans les 7 j précédents :
• enfants et adultes vivant sous le même toit ou en contact
Enfants < 5 ans : rifampicine 20 mg/kg/j étroits
en 2 prises (max 600 mg) pendant 2 j • enfants dans la même section de crèche, de la même classe
maternelle, amis proches en primaire et secondaire
Enfant < 1 mois : rifampicine 10 mg/kg/j • Communautés fermées (prison, pensionnats, …)
en deux doses pendant 2 jours. Pas de prophylaxie pour les contacts occasionnels ou pour les
soignants, sauf manœuvres de réanimation par bouche à
(Rifampicine en sirop en préparation bouche, intubation, aspiration des voies aériennes.
magistrale : 2g de rifampicine + 5g agar-
agar + 100 ml de sirop framboise = sirop à
concentration de 100 mg rifampicine/5 ml)

50
MENINGO-ENCEPHALITES

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Méningite Pas de traitement LCR : pleiocytose, glucose normal –sauf
aseptique oreillons-, proteinorachie normale ou
Enterovirus, HSV, modérément élevée.
oreillons, HIV, EBV, PCR HSV et enterovirus, serologie IgM
autres virus …. oreillons.
Exclure Borrelia et syphilis

Encephalites
1. Herpes simplex, Couverture en première intention de l’HSV ! Tableau dominé par la confusion. 14-21 jours pour
2. Enterovirus, HSV ou HZV : PCR sur le LCR et image RMN (atteinte HSV
herpes zoster, EBV, Aciclovir iv 10 mg/kg 3x/j (infusion en 1h) temporale caractéristique),
CMV, oreillons, , … Pas d’AB associée sauf si examen LCR
suggestif d’origine bactérienne (ou
sévérité clinique : aciclovir + ampi +
ceftriaxone)
Exclure voyage en zone à risque de virus
particuliers (USA, Asie, Pays de l’Est, …)

ABCES CEREBRAUX

De contiguité : extension de l’infection à partir des sinus, de l’oreille, des mastoides.


Prélever des hémocultures et ponction pour l’identification bactériologique.
Discuter du drainage pour les abcès de ≥ 3cm, en cas de troubles de la conscience ou de dégradation neurologique ou de non
réponse au traitement antibiotique (voie chirurgicale ou transcutanée).
Prélèvements opératoires/ponction : examen direct + culture aérobie et anaérobie sur pus en seringue ou prélèvement
protégé (type Portagerm ; pas de flacon d’hémocultures !) (importance du volume de prélèvements pour le rendement des
cultures, pas de frottis !) , recherche BK et mycose.
Si suspicion d’immunosuppression : sérologies HIV, toxoplasmose.

51
Classification Traitement Remarques Durée
Primaire ou Traitement empirique : Si otite ou mastoidite chronique : préférer
secondaire à un ceftriax 2g 2x/j + métro 1.5g 1x/j cefta 2g 4x/j ou cefep 2g 3x/j + métro 1.5 6 semaines
foyer de g 1x/j pour assurer une couverture anti-
contiguité Réadapter selon prélèvements Pseudomonas
Flore mixte aérobie bactériologiques
et anaérobie :
strepto sp,
Bacteroides sp.,
entérobactéries

Post-opératoire vanco 30mg/kg/24h + cefta 2g 3-4x/j, à Discuter de la reprise chirurgicale 6 semaines


S. aureus et coag. réadapter en fonction des résultats
neg ,
entérobactéries,
P. aeruginosa

Immunodéprimé
HIV R/ empirique de la toxoplasmose si clinique Si lésions multiples et sérologie +,
Toxoplasmose sévère : toxoplasmose probable. Si lésion unique
Nocardia, co-trimox 10mg TMP/kg/j en 3-4 doses iv et/ou sérologie négative envisager autre dic
cryptocoques, Discuter de la ponction en cas de non et biopsie. Si lésion unique sur CT, faire
L. monocytogenes, réponse au traitement RMN !
mycobactéries DD. lymphome
Pas de corticoïdes !
Neutropénie
prolongée, greffé
Bactéries flore R/ empirique que si clinique sévère : Biopsie diagnostique !
mixte, Ampi 2g 6x/j + ceftriax 2g 2x/j + metro - Aspergillus surtout chez neutropénie
Aspergillus sp, 1.5g 1x/j. prolongée et foyers sinusaux et/ou
candida sp pulmonaires suspects
(Nocardia, (+/- ampho 1.5 mg/kg/j ou - Nocardia : souvent atteinte pulmonaire
mycobactéries, voriconazole p.17) concomitante.
Listeria…)

52
INFECTIONS DE SHUNT

Importance du diagnostic bactériologique !


Faire la chimie (protéines, glucose, lactate), la numération des éléments, l’examen direct et la culture.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
14-21 j
S. epidermidis, Idéalement, antibiothérapie combinée au Réimplantation envisageable si le délai (21 j si Gram
S. aureus, … retrait du shunt infecté et mise en place entre la dernière culture + et la négatif)
entérobactéries d’un drainage externe temporaire. réimplantation est de :
Empirique : - 7 jours pour staph. Blancs
Vanco + cefta 2g 3-4x/j à réadapter en - au moins 10j pour staph.doré
fonction de la documentation - 10-14j pour BGN
bactériologique.
Possibilité de traitement intra-thécal
complémentaire si retrait du matériel impossible
(genta 4mg, amika 20-30 mg, tobra 5-20 mg,
vanco 10-20 mg ou colimycin 10mg)

53
INFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES
ENDOCARDITES

- Importance du diagnostic microbiologique : nécessité de prélever 3 paires d’hémocultures successives, à partir de trois sites de
ponction différents. Si les trois prélèvements sont tous négatifs après 24heures, recommencer la même procédure.
- Le traitement antibiotique ne sera instauré qu’une fois l’identification bactérienne obtenue sauf dans les cas graves
où un traitement empirique s’impose: sepsis sévère, instabilité hémodynamique, défaillance cardiaque, abcès paravalvulaire,
embols septiques.

Si le patient est déjà sous antibiotiques et en l’absence de critères de gravité ci-dessus : suspendre l’antibiothérapie et réaliser
deux paires d’hémocultures successives tous les jours jusqu’à, selon l’évolution du patient, obtention d’ hémocultures positives.

Prévenir le laboratoire de la suspicion d’endocardite: prolongation de l’incubation des flacons d’hémocultures (germes à croissance
lente, culture prolongée 14-21 j), conservation des souches avec détermination des CMI.

Une concertation avec le chirurgien cardiaque est recommandée, même en l’absence initiale d’indication chirurgicale.

En cas d’endocardite à culture négative, exclure les étiologies suivantes par sérologie : Coxiella (Fièvre Q), Bartonella.
En cas de facteurs d’exposition anamnestiques : Brucella, Rickettsia, Chlamydia (les endocardites mycotiques peuvent être une
autre cause d’endocardite à culture négative, nécessité d’incubation prolongée).

Dans les endocardites, la gentamicine est l’aminoside de choix. La bithérapie ne s’indique cependant pas si la résistance à la
gentamicine (enterocoques essentiellement) est de haut niveau.
Monitoring nécessaire :
- administration en 3 doses (entérocoques) : vallée inf. à 2 μg/ml et pic entre 3 et 5 μg/ml.
- administration en 1x/j : vallée inf. à deux, pas de pic nécessaire.

54
Valves naturelles

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Empirique
S. aureus, péni 3-4MU 6x/j + oxacilline 2g 6x/j Allergie à la pénicilline :
entérocoques, + genta 1 mg/kg/8h vanco + genta 1 mg/kg/8h
streptocoques.

Documenté

1. S. viridans, traitement standard : péni 4MU 6x/j si foyers extra-cardiaques, plus de 65 ans pendant 28 j
S. bovis ou symptômes de plus de 3 mois : cfr 2.
CMI ≤ 0.12 μg/ml traitement des patients jeunes, sans
complications ni lésions emboliques, avec Allergie péni IgE médiée : pendant 14j
une fonction rénale normale : vanco perf.continue (pas de genta)

péni 4MU 6x/ j + genta 3mg/kg/24h (la péni peut être remplacée par de la
ceftriaxone 2g 1x/j en vue d’un traitement
ambulatoire)

2. Streptococcus
sp. Péni 4MU 6x/ j pendant 28 j + Si allergie péni IgE médiée: Peni ou vanco 28j
genta 3 mg/kg/24h pendant 14j vanco + genta 1 mg/kg/8h et genta 14j
0.12>CMI ≤ 0.5
μg/ml

3. Streptocoques
Péni 4-5 MU 6x/ j ou ampi 2g 6x/j Si symptômes depuis plus de 3 mois : 42 j Bithérapie pendant
sp.
+ genta 1 mg/kg/8h de bithérapie. 28 j. (Cfr
CMI > 0.5 μg/ml
(Pas d’administration de genta en 1x/j) remarque)
et Entérocoques
Si Insfce rénale ou patient âgé, raccourcir
Si haut degré de résistance à la genta, la durée de gentamicine à 14j.
tester la streptomycine (7.5 mg//kg/12h)
pour garder une bithérapie. Sinon, ampi
12g/24h ou Peni 30 MiU/24h pendant 8-12
semaines

55
S. aureus Oxa 2g 6x/j pendant 28j En cas de réponse clinique lente, ou de 28 j sauf cfr.
+ genta 3 mg/kg/24h 3-5j foyer extra-cardiaque : traiter pendant 42 j remarque
Allergie péni :IgE médiée : remplacer oxa
Si MRSA : remplacer oxa par vanco par vanco

Si endocardite droite du toxicomane :


oxa 2g 6x/j + genta 3 mg/kg/24h pendant 14j
ou cipro po 750 mg 2x/ + rifadine po 600 mg
1x/j

HACEK Ceftriax 2g/24h 28j


(Haemophilus,
Actinobacillus,
Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella
sp.)

Valves prothétiques

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Empirique

Chirurgie valvulaire Le traitement empirique ne s’indique qu’en


< 12 mois vanco 30mg/kg/24h + genta 3 mg/kg/24h cas de critères de gravité. Sinon, l’attitude
S. coag. neg (80% est d’attendre les résultats
oxaR), S. aureus, bactériologiques.
entérobactéries,
non fermentants, Difficulté d’éradication par antibiothérapie
corynebactéries, … seule, recours à la chirurgie dans près de
Candida, 70% des cas.
Aspergillus Fréquence des foyers extra-cardiaques,
(entre 3 et 12 surtout pour le S. aureus et notamment au
mois : ↑ strepto. sp niveau cérébral.
et ↓ des BGN)
56
Chirurgie valvulaire
> 12 mois
strepto sp., S.
aureus,
entérocoques, S. vanco 30 mg/kg/24h + genta 1 mg/kg/8h
coag. neg, HACEK, + ceftriax 2g/24h
entérobactéries

Documenté
Staphylo. résistant
à oxacilline
(S. aureus ou coag. vanco 30 mg/kg/24h pendant 42 j Indication chirurgicale le plus souvent si S. 42j
neg.) + rifa 300 mg 3x/j pendant 42 j aureus !
+ genta 3 mg/kg/24h pendant 14 j

Staphylo. sensible oxa 2g 6x/j pendant 42 j Allergie IgE médiée : remplacer l’oxa ou la 42j
à l’oxacilline + rifampicine 300 mg 3x/j pendant 42 j peni par la vanco
+ genta 3 mg/kg/24h pendant 14 j

Streptocoques péni 4 MU6x/ j pendant 42 j + 42j


genta 3 mg/kg/24h pendant 14j

Entérocoques, péni 4 MU 6x/ j + genta 1 mg/kg/8h Pour entérocoque, tenir compte des CMI à 42j
Strepto CMI > 0.5 pendant 42 j la genta

HACEK, BGN ceftriax 2g1x/j pendant 42 j + genta 5-7 Allergie péni : azactam 2g 3x/j + genta 42j
mg/kg/24h min. 14j. (Si Pyo, remplacer ceftriax par cefta
6g/24h)

57
INFECTIONS DE SITE OPERATOIRE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE

Eviter les frottis, privilégier des prélèvements à la seringue avant toute antibiothérapie ou une reprise chrirugicale précoce
avec prélèvements multiples per-operatoires (liquide, tissus, pas de frottis).

Une infection documentée (pas sur base d’un seul prélèvement !, pas sur un frottis !) à Staphylococcus epidermidis correspond
toujours à une infection sternale ou à une médiastinite.

Une bactériémie précoce doit faire suspecter une médiastinite, même si la plaie sternale est initialement correcte.

Classification Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Infection
superficielle Selon identification microbiologique Discuter le débridement chirurgical 10-14j si pas
S. aureus, d’infection
entérobactéries profonde

Sternite et
Médiastinite
S. epidermidis, Importance de la reprise chirurgicale, Minimum 14 j de traitement par voie intra- (4)-6 semaines
S. aureus, Traitement selon identification veineuse. Relais oral seulement avec une
entérobactéries, microbiologique molécule (ou association) avec bonne
candida, biodisponibilité et bonne diffusion osseuse !
Pseudomonas

58
INFECTIONS SYSTEMIQUES
TUBERCULOSE

Tout patient suspect de tuberculose pulmonaire doit être isolé (précautions aériennes cfr.p.95-97) et les pneumologues prévenus.
(L’isolement pourra être levé après 14j de traitement ou plus si lésion cavitaire.)

La réalisation d’une sérologie HIV doit être considérée.

Signaler toujours sur la demande d’examen bactériologique la suspicion de tuberculose !


- La recherche de BK en cas d’atteinte pulmonaire peut se faire sur 3 expectorations successives du matin (ou tubage
gastrique), fibroscopie/LBA (culture de liquide pleural peu sensibles, préférer biopsie pleurale).
- En cas de suspicion d’atteinte de l’arbre urinaire: 3 urines successives du matin (ou collecte urinaire de 24h).
- En cas de recherche sur un LCR, une quantité minimale de 10cc est requise !
- Les biospies tissulaires sont la méthode diagnostique à privilégier en cas d’atteinte extra-pulmonaire (ganglion, biopsie
osseuse, …), le signaler sur la demande (milieu de culture spécifique !!!)

La sensibilité aux anti-mycobactériens est systématiquement réalisée, vérifier la concordance au traitement dès réception de ces
résultats.
Un suivi clinique et biologique (initialement 1x/ semaine) sera assuré (toxicité hépatique, hypersensibilisation, …) !! Aux
interactions médicamenteuses notamment avec la rifampicine (contraceptifs, sintrom, ….)

Contrôle des expectorations (Ex.direct et culture) tous les mois jusqu’à négativation et contrôle de RX thorax à 3 mois et en fin de
traitement.

Supplément en pyridoxine 25 mg 1x/j (prescripion magistrale) en prévention de la toxicité neurologique liée à l’Isoniazide (INH)

Si traitement avec ethambutol : contrôle de l’acuité visuelle/vision des couleurs avant de traiter puis 1X/mois sous traitement

Les schémas ci-dessous sont indicatifs et s’appliquent au traitement des tuberculoses sensibles. En cas de possibilité d’infection par
du Mycobactérium tuberculosis résistant à certain anti-mycobactériens –MDR- un pneumologue doit être contacté.
(Facteurs de risque de MDR: origine étrangère du patient surtout pays de l’Est, antécédents de traitement suboptimal,…)

59
Tuberculose pulmonaire patient non-immunodéprimé, sans facteurs de risque de multi-résistance MDR

Isoniazide (INH) 10 mg/kg 1x/j (max. 300 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ rifampicine 10 mg/kg 1x/j (max. 600 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ pyrazinamide 25mg/kg en 3-4 prises (max. 2g/j)
(+ pyridoxine)
Trithérapie pendant 2 mois puis bithérapie INH et Rifampicine pendant 4 mois.

Tuberculose pulmonaire avec facteurs de risque de résistance MDR ou immunosuppression :

Isoniazide (INH) 10 mg/kg 1x/j (max. 300 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ rifampicine 10 mg/kg 1x/j (max. 600 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ pyrazinamide 25mg/kg en 3-4 prises (max. 2g/j)
+ ethambutol 25 mg/kg/24h (max. 2,5g) de préférence le matin à jeun
(+ pyridoxine)
Jusqu’à obtention des tests de sensibilité, puis à adapter selon ceux-ci ( !! suivi pneumologie).

Tuberculoses extra-pulmonaires (ganglionnaire, osteo-articulaire, rénale, méningée, miliaire …)

Atteinte rénale ou ganglionnaire cervicale : Isoniazide + rifampicine + pyrazinamide (pyridoxine) pendant deux mois suivi d’une
bitherapie associant Isoniazide + rifampicine pendant 6 mois

Atteinte ostéo-articulaire, méningée, miliaire : Isoniazide+ rifampicine + pyrazinamide + ethambutol (pyridoxine) pendant deux
mois suivi de 7-9 mois de bithérapie INH +Rif.

FIEVRE TYPHOIDE

Pathogènes Traitement Remarques Durée


Salmonella typhi et cipro iv 400 mg ou 500 mg po 2x/j Emergence de résistance à la ciproxine, Cipro : 5-
paratyphi surtout en Asie (déterminer les CMI) 7j
Alternative : ceftriaxone 2g 1x/j Si clinique grave : dexa 3mg/kg dose de Ceftriax :
charge puis pousuivre 1mg/kg/6h pendant 14j
48h

60
MALARIA

Hospitaliser si : sujet non immun, sujet immun avec une parasitémie des GR de > 2% ou sujet immun avec critère de gravité.

Critère de gravité : parasitémie > 5% GR, atteinte neurologique, hémoglobine < 6, créatinine > 2.5, oedeme pulmonaire,
hypoglycémie, acidose, hypotension, ictère (bili > 3).

Recherche Plasmodium sp. par antigène et frottis sanguin: si antigène positif, la goutte épaisse/frottis permet de déterminer le type
de Plasmodium et la parasitémie des GR.
- Suivre la parasitémie 1x/j jusqu'à < 1% de GR parasités (elle peut ↑ les 24 premières heures de traitement)

Prélever toujours deux paires d’hémocultures (fréquence des bactériémies à entérobactéries associées à la malaria sévère).

En empirique, on ciblera toujours un P. falciparum résistant à la chloroquine. Une parasitémie > de 3% est toujours liée à une
infection à P. falciparum

Pathogènes Traitement Remarques


Plasmodium Traitement oral ! se méfier de la quinine si traitement endéans les 14j à la
falciparum (ou Atovaquone+proguanil (Malarone®) 4 co. en quinine et à la méfloquine (ECG préalable) mais surtout en
incertitude sur une prise par jour pendant 3 jours, à prendre cas de prise récente d’halofantrine.
l’espèce) avec de la nourriture. ! pas de malarone chez la femme enceinte et enfant <
Ou 10kg.
sulfate de quinine 500 mg po 3x/j pendant 3 à 7
j + doxy 200 mg le premier jour puis 100 mg /j ! se méfier des hypoglycémies lors du traitement à la
pendant 7 j quinine, surtout chez l’enfant et la femme enceinte :
(Alternative : - femme enceinte- sulfate de profils glycémiques.
quinine + clinda 600 mg 3x/j pendant 7 j)

Traitement iv (cas grave, intolérance ! ! Si origine du sud est asiatique ou malaria cérébrale :
digestive) : commencer la quinine par une dose de charge de 20
Dihydrochlorate de quinine 10-20mg/kg dose mg/kg.
de charge (en 4h) puis 10mg/kg à perfuser en 4 Dans les malaria avec critères de gravité, une
h, 3x/j pendant 3-7j antibiothérapie à base d’amoxy-clav sera instaurée en
+ doxy 200 mg/j ou clinda 10 mg/kg/8h 7j, parallèle, jusqu’à obtention des résultats bactériologiques.
avec relais oral dès que possible selon schéma ci
dessus. (Eviter les corticoides !) Perfuser avec du Glucosé 10% vu le risque d’gypoglycémie
(Poursuivre la quinine jusqu’à l’apyrexie et sous traitement quinine.
disparition de la parasitémie)
61
Plasmodium non Chloroquine 600 mg 1ère dose, 300 mg 8 h La primaquine est prescrite pour l’éradication du réservoir
falciparum (vivax après, 300 mg le lendemain et 300 mg le hépatique responsable de récidive si non traitée
ou ovale) surlendemain (seulement P.ovale et P.vivax !).
+ primaquine phosphate 30 mg 1x/j pendant
14 j ! Elle peut induire une hémolyse chez les patients
souffrant de déficit en G6PD et est contre indiquée chez la
femme enceinte et lors de l’allaitement.(Il faut rechercher
un déficit en G6PD avant de la prescrire)

BORRELIOSE / MALADIE DE LYME

Pas d’indication de prophylaxie antibiotique en cas de piqûres de tiques : surveillance. L’apparition d’une rougeur précoce et limitée
au site de la piqûre est une réaction inflammatoire et non un érythème migrant.
Ce sont les symptômes qui doivent mener au diagnostic et non un résultat sérologique (plus de 15% de la population est
séropositive, sans symptômes, donc sans indication thérapeutique) : ne pas demander de sérologies sans symptômes évocateurs.

La sérologie sanguine peut être difficile à interpréter car elle peut donner un certain nombre de faux positifs, notamment en IgM. Un
contrôle est toujours souhaité ainsi qu’une confirmation par Western-Blot. La sérologie est toujours positive en cas d’atteinte
articulaire chronique, le plus souvent dans les formes de neuroborreliose chez l’adulte (80-90%) (parfois négative chez l’enfant
avec une paralysie faciale), par contre lors d’érytheme migrant (sympôme précoce) elle peut être négative dans 30%-50% des cas.
Le virage sérologique est cependant presque toujours acquis endéans le mois qui suit l’exposition.

Le dic de neuroborreliose doit être confirmé par une ponction lombaire (proteinorachie élevé, cytologie modérement élevée à
prédominance lymphocytaire, glycorachie habituellement normale, sérologies comparitives LCR/sérum : une sérologie négative dans
le sérum et le LCR exclut virtuellement le dic ).

Classification et traitement Remarques

Erythème migrant : Sérologie négative dans 30-40 % au stade précoce


amoxi 500mg 3x/j 10-14j (moins bonne efficacité des macrolides)
ou doxy 100 mg 2x/j pendant 10j
ou cefuroxime-axetil 500 mg 2x/j pendant 14j

62
Atteinte neurologique aiguë: Paralysie faciale isolée, précoce (plus fréquente chez l’enfant) :
ceftriax 2g (iv,im) 1x/j 14jours pas de traitement

Meningo-encéphalite et/ou radiculite (adulte) : traitement par


ceftriax. (en cas d’allergie : doxy 200-400 mg/24h)

Atteinte cardiaque: (BAV, myocardite)


BAV 1er et 2é degré : amoxi 500 mg 3x/j 21-28j ou doxy 200
mg/j 21j
BAV 3è degré : ceftriax 2g/24h (iv,im) 14 jours

Atteinte articulaire :
amoxi 500 mg 3x/j 4 semaines Sérologie positive (manifestation tardive !)
ou doxy 100 mg 2x/j 4 semaines Réponse lente au traitement : attendre min. 6 mois avant de
ou ceftriax 2g (iv,im) 1x/j 2 semaines réénvisager un nouveau traitement

63
LE SEPSIS
DEFINITIONS
Définition : syndrome de réaction inflammatoire systémique (SIRS) causé par une infection.
Le SIRS est caractérisé par les symptômes systémiques aspécifiques suivants (au moins 2 critères sont requis):
- t° > 38°C ou < 36°C 3. FR>20/min
- FC > 90/min 4. GB>12.000/mm3 ou < 4.000/mm3
SIRS + infection clinique ou documentée = sepsis
La sévérité d’un sepsis (sepsis sévère) est définie par la présence de signes de dysfonction d’organes (1 ou plus) comprenant :
1. altération du statut mental, confusion
2. hypoxémie (PaO2/FiO2 < 250 –200 si pneumopathie- ou PaO2 <70mmHg)
3. oligurie (<0.5ml/kg pendant > 2 heures)
4. acidose métabolique ou hyperlactatémie
5. coagulopathie (INR > 1.2) ou thrombopénie (<100.000/mm³)
6. hypotension (TA systolique<90 mmHg) malgré l’apport d’un volume > 500 ml.
(la présence d’une hypotension dans le cadre d’un sepsis caractérise le choc septique)
La présence d’un sepsis sévère ou d’un choc septique requiert un traitement empirique d’emblée: outre le traitement supportif
(suppléance des défaillances organiques), la recherche d’un foyer présumé et des prélèvements bactériologiques divers (toujours
des hémocultures) et une antibiothérapie empirique. Celle-ci sera guidée entre autre par l’origine du patient, la durée de son
séjour hospitalier, la notion d’antibiothérapie préalable.

TRAITEMENT EMPIRIQUE D’UN SEPSIS SEVERE D’ORIGINE INDETERMINEE


Le traitement empirique sera réévalué après 24-48heures en fonction du foyer infectieux et/ ou du pathogène identifié.
En l’absence de l’identification d’un foyer infectieux ou d’un pathogène relevant, l’arrêt du traitement antibiotique doit être discuté.

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Sepsis
communautaire
(non
immunodéprimé) amoxi-clav 2g 3x/j iv ou cefurox 1.5g 3x/j Allergie IgE médiée : moxiflox 400 mg Selon dic de
entérobactéries, +/- amika 25 mg dose de charge le premier iv/po +/- amukin l’infection sous-
S. pneumoniae, jour puis 15 mg/kg /kg /j (à fonction rénale jacente
S. aureus, Strepto. normale)
sp,
N. meningitidis, …

64
Sepsis
nosocomial
précoce (< 5j) Si séjour hospitalier ou antibiothérapie
entérobactéries, Idem préalable ou procédure invasive : cfr.
S. pneumoniae, sepsis nosocomial
S. aureus, strepto.
sp,
(P. aeruginosa)

Sepsis
nosocomial tardif
(≥5j) cefta ou cefep 2g 3x/j ou pipe-tazo 4g 4x/j + vanco 30 mg/kg/24h en cas de
entérobactéries, +/- amika 25 mg dose de charge le premier suspicion d’infection de cathéter (cfr. ci-
P. aeruginosa, jour puis 15 mg/kg /kg /j (à fonction rénale dessous) ou de colonisation connue par
S. aureus et coag normale, 48-72h) MRSA
neg
streptocoques sp.,

Patient cefep 2g 3x/j ou pipe tazo 4g 4x/j ou mero


neutropénique (< 1g 3x/j + amika 25 mg dose de charge le vanco en cas de suspicion d’infection de
500 neutro) premier jour puis 15 mg/kg /kg /j (à cathéter (cfr. ci-dessous) ou de
streptocoques sp, fonction rénale normale) colonisation connue par MRSA
entérobactéries,
P. aeruginosa, (choix selon antibiothérapie préalable !)
S. aureus et coag.
neg., Candida,
Aspergillus

TRAITEMENT D’UN SEPSIS AVEC SUSPICION D’INFECTION DE CATHETER

Une infection à point de départ du cathéter est à soupçonner en cas de:


Patient sans facteur de risque de sepsis, sans maladie sous-jacente
Absence de foyer infectieux identifié
Inflammation ou purulence du site d’insertion (< 50% des cas !)
Début brutal de la température
Hémocultures positives (≥2 paires) à germes évocateurs: Staphylocoques (surtout coagulase negative),
Acinetobacter sp, Corynebacteries., Candida sp.
Signes infectieux persistants sous antibiothérapie ou s’améliorant drastiquement au retrait du cathéter
65
→ En cas de température isolée, sans signe de sepsis, et lorsque le cathéter est suspecté à l’origine du syndrome fébrile, celui-ci
sera retiré sans instaurer d’antibiothérapie (mais prélèvement d’hémocultures !)
→ Une antibiothérapie empirique sera instaurée en cas de signe de sepsis, elle sera adaptée en fonction de l’identification du
pathogène causal.

Quant un cathéter est incriminé, il doit être retiré ou changé de site et l’embout distal (4-5cm) envoyé en culture. Des
hémocultures doivent toujours être prélevées concomitamment par cathéter et par ponction transcutanée (ou par le nouveau
cathéter).
Si un cathéter central est « précieux »: le changement de site s’impose si le point de ponction est purulent ou en cas de sepsis
sévère avec suspicion d’infection de cathéter. Par contre, une transcathétérisation peut être proposée en absence de sepsis sévère
et si l’infection du cathéter n’est pas hautement probable. Chez un patient stable hémodynamiquement et en absence d’un point
de ponction purulent, on peut également envisager de conserver le cathéter en place tout en réalisant des hémocultures par le
cathéter et par voie périphérique. Les antibiotiques seront administrés par le catheter potentiellement suspect. Il sera changé de
site si la culture plaide en faveur d’une infection de cathéter.

Les facteurs pouvant influencer la durée du traitement antibiotique sont:


Présence de prothèse valvulaire, de valvulopathie, de prothèse vasculaire ou orthopédique (surtout si implantée depuis < 3
mois) : au moins 14 j
Présence d’une thrombophlébite suppurée = 4-6 semaines de traitement
Présence d’infection métastatique= selon le type de foyer (ostéite, endophtalmite, arthrite, …)

Toute bactériémie sur cathéter doit être traitée. La seule exception à cette règle est la bactériémie à staphylocoque coagulase
négative ayant évolué favorablement au retrait du KT et en absence de facteurs de risque (présence de matériel étranger intra-
vasculaire ou articulaire, valvulopathie, patient immunodéprimé ou neutropénique).

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes

Empirique vanco 30 mg/kg/24h + cefta 2g 3x/j Allergie IgE médiée : vanco + cipro 400
(sepsis sévère !) mg 3x/j
S. coagulase neg,…
S. aureus,BGN,
Candida sp., …

66
Documenté
Staph. coag neg Si indication de R/ : oxa ou vanco selon 7-14j
antibiogramme

S. aureus oxa S oxa 2g 4x/j S. aureus : si persistance de température Min. 14j


Allergie non Ige médiée : cefazoline 2g 3x/j plus de 3j sous AB adapté et/ ou contrôle
Allergie IgE médiée: vanco 30 mg/kg/24h d’hemoc à 72h positive: durée de
traitement de 4 semaines.
S. aureus oxa R vanco 30 mg/kg/24h Prévoir un ETO avant la fin du traitement Min. 14j
de 14j pour exclure endocardite
secondaire.

Entérobactéries ou Selon antibiogramme Bithérapie initiale si P. aeruginosa 7-10j


P. aeruginosa

Candida fluco 5-10 mg/kg/j en 1 à 2 doses Si non albicans sensibilité ↓ au fluco : Min. 14j
!!! Exclure des foyers secondaires : FO, fluco 10 mg/kg ou autre antifungique si
écho hépato-splénique, écho cardiaque. Les résistant sur antifungigramme.
hémocultures seront contrôlées à 72h de
traitement.

Infection de Le traitement standard reste le retrait du Le lock doit être renouvelé tous les jours:
port-a cath ou PKT ou du catheter tunnelisé avec une réaspirer à chaque fois un peu plus que le 14j
catheter durée min. de traitement de 14J (hors volume injecté avant de remettre le
tunnelisé SCN) si pas de foyers secondaires. nouveau lock et avant toute utilisation !

Un traitement conservateur peut être Evaluer la negativation des prélèvements


envisagé (cfr. infectiologue) qui associe un par hemocultures ainsi que 10-14j après
traitement systémique (ci-dessus) associé l’arrêt du traitement !
à une lock thérapie : injection de solution
antibiotique dans le PKT (3-4ml) ou Lock efficace essentiellement dans les
catheter (2 ml) minimum 8-12h sans être infections à staph. coagulase negative !
utilisé, associé à 50-100 IU d’héparine :
Vanco concentrée à 5 mg/ml ouTargocid
145 mg/ml ou Amika 2 mg/mlou Genta 5
mg/ml ou Ampho B 2.5 mg/ml

67
INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
OSTEOMYELITES

Ostéomyélite aiguë : premier épisode jamais traité auparavant.


Ostéomyélite chronique : récidivante, ayant déjà fait l’objet de traitements précédemment.

L’administration d’antibiotiques est rarement urgente et ne devrait être instaurée qu’après avoir réalisé :
hémocultures, ponction ou biopsie guidée sous Ct scan voire prélèvements opératoires multiples, étant donné la longueur et la
difficulté du traitement.

Un diagnostic précis est fondamental. Si un diagnostic d’ostéite est posé alors que le patient est déjà sous antibiotique, une
fenêtre antibiotique doit être réalisée (min. 14 jours) avant d’effectuer les prélèvements bactériologiques adéquats.

Une antibiothérapie empirique ne devrait donc être instaurée que dans un nombre de cas limités (sepsis sévère, cellulite avec
lymphangite associée).

Les résultats obtenus à partir de fistules ou d’ulcères cutanés sont peu spécifiques et ne permettent pas d’assurer un
traitement optimal.

Un traitement chirurgical s’impose le plus souvent dans les ostéomyélites vasculaires ou de contiguïté ou en présence de
matériel prothétique (plus rarement dans les ostéomyélites hématogènes).

Utilité de la documentation radiologique (par CT scan ou IRM) et scintigraphique (os et GB marqués).

En cas d’évolution défavorable sous traitement, penser à un curetage osseux insuffisant plutôt qu’à un germe résistant !
(envisager chirurgie plus agressive)

Un relais par voie orale peut en général être proposé après 10-14 j de traitement iv, mais en veillant à choisir des molécules à
bonne diffusion osseuse (pas de β-lactamines !) et à posologie adéquate (élevée). Jamais de quinolones en monothérapie dans
les infections à staphylocoques !

68
Classification Traitement Remarques Durée
Pathogènes
AIGUE :
hématogène Empirique après prélèvements, en cas de Surtout localisation vertébrale chez les
Monomicrobienne : sepsis sévère : adultes.
S. aureus, flucloxa 2g 4-6x/j ou ceftriax 2g 1x/j ! contexte MRSA : débuter par vanco.
streptocoques sp., A réévaluer en fonction des prélèvements
entérobactéries, … Envisager adjonction de +/- cipro 400
mg 3x/j ou ceftaz 2g 3x/j en contexte
Documenté : nosocomial.

S. aureus oxa-S flucloxa iv 2g 4-6x/j Exclure endocardite ! Min 14j iv, 6 sem.
Relais clinda po 600 mg 3x/j ou Si S. aureus erythro-R, ne pas utiliser la au total
Association AB, sur base de la sensibilité clinda, résistance inductible.

S. aureus oxa-R vanco +/- rifa idem


Relais po selon sensibilité avec une
association minocycline 100 mg 2x/j + rifa
ou SXT F 2x/j + rifa ou clinda + rifa
6 semaines
Enterobactéries Cipro iv 400 mg 3x/j avec relais po rapide !! avec les fluoroquinolones, éviter
par 750 mg 2x/j l’administration simultanée avec cations
bivalents (fer, magnesium, calcium, anti-
acides tapissant l’estomac …) 14j min. de
Pseudomonas Cefta 2g 3x/j + cipro po 750 mg 2x/j puis bithérapie + 4
cipro seule sem. po

AIGUE de Documenté en fonction de


contiguïté l’identification bactériologique.
(essentiellement Réserver AB empirique, après prélèvements, Chirurgie ! 6 semaines
post-chirurgicale en cas de présentation suraiguë : Discuter de l’association avec la
ou post- vanco + cipro 400 mg 3x/j ou cefta 2g 3x/j rifampicine en association en cas
traumatique) A réevaluer en fonction des prélèvements ! d’infection à staphylocoques.

69
S. aureus, Strepto.
sp.,
entérobactéries,
P. aeruginosa
(parfois
polymicrobien)

AIGUE de Documenté en fonction de Importance de la couverture des Min.6 semaines


contiguïté chez l’identification bactériologique. anaérobies ( ! lors du relais po)
patient Rôle primordial du débridement chirurgical et
diabétique ou de revascularisation.
artéritique Réserver AB empirique, après prélèvements,
sévère en cas de présentation suraiguë : pipera- A réévaluer en fonction des
Souvent tazo 4g 4x/j prélèvements !
polymicrobiens
S. aureus, strepto.
sp.,
entérobactéries,
anaérobies
P. aeruginosa

CHRONIQUE Rôle indispensable de la chirurgie. Pas de 3-6 mois après le


place pour une antibiothérapie empirique : dernier
documenter par des prélèvements per- débridement
opératoires multiples (en l’absence de toute chirugical.
antibiothérapie préalable)

SUR MATERIEL Pas d’antibiothérapie empirique. Les chances de « sauver » une prothèse Selon la
PROTHETIQUE Documentation bactériologique optimale sont minimes si l’infection n’est pas procédure
S. aureus, indispensable (plusieurs prélèvements par traitée endéans les 4 semaines après retenue :
S. epidermidis, ponction ou per-op). l’implantation (chirurgie récente) ou
streptocoques sp., après debut des symptômes (infection Min. 6 semaines si
entérobactéries Le traitement conservateur (conservation de secondaire d’une prothèse fonctionnelle retrait en 2 temps
la prothèse) n’est envisageable qu’en cas d’ anciennement placée) :
infection précoce, d’intégrité des tissus Importance de la prise en charge rapide

70
mous, de prothèse stable, d’identification du de signes infectieux suggestifs, Entre 3 et 6 mois
pathogène causal et de sa sensibilité à des notamment dans le décours de pour les
antibiotiques qui peuvent être prescrits par l’arthroplastie ! traitements
voie orale (rifampicine !). Durée de conservateurs et
traitement de 3 mois pour une prothèse de Avis infectiologique changement en
hanche, 6 mois pour une PTGenou (dont un temps.
min. 2 semaines par voie intraveineuse)

Le retrait de la prothèse est souvent indiqué,


le changement pouvant être réalisé en un
temps si les conditions suivantes sont
réunies : intégrité des tissus mous,
pathogène connu et sensible pour un relais
oral optimal (pas de MRSA, d’enterocoques,
de candida sp, … difficiles à traiter).
Autres alternatives à discuter au cas par cas.

ARTHRITES AIGUES

Pas d’antibiothérapie avant prélèvements adéquats : hémocultures, ponction articulaire voire biopsie synoviale par arthroscopie.
Faire sur le prélèvement : - examen bactériologique (avec aussi culture anaérobie et recherche de mycobactéries !),
- numération et formule (tube EDTA)(> 2000 GB/mm3 souvent beaucoup plus),
- taux de glucose (souvent < 20mg/dl),
- recherche de micro-cristaux.

Tenir compte des résultats de l’examen direct pour initier un traitement antibiotique. Dans la plupart des cas, on peut attendre
les résultats microbiologiques avant d’instaurer un traitement antibiotique, en l’absence de signe de sepsis sévère ou d’atteinte
pluri-articulaire (exclure endocardite) ou d’immunodépression.

Rôle de la ponction articulaire évacuatrice et recours au drainage chirurgical en cas de :


- non réponse clinique endéans les 72 h,
- d’échec des ponctions ou de cloisonnement
- en cas de pathogènes difficiles à traiter (MRSA, Pseudomonas, …).

Possibilité de relais oral après 7-10j selon évolution, si des molécules à bonne diffusion articulaire sont disponibles.

71
Penser à exclure une ostéite de contiguïté surtout dans les arthrites sévères ou d’évolution lente ou récidivantes: rôle de la
radiologie CT Scan ou IRM

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes

Communautaire Documenté selon les résultats de Exclure endocardite en l’absence de Min. 3 sem. (4
S. aureus, ponction. notion de manipulations intra- sem. pour S.
gonocoques, Si AB empirique s’impose : flucloxa iv 2g 4x articulaires. aureus), max. 6
streptocoques sp. A réévaluer en fonction des prélèvements sem.
(cfr. osteomyelite aiguë) !! Atteinte mono-articulaire chronique ou
immunodéprimé : rechercher les (7-10 j pour les
Gonocoques Prélèvements aussi au niveau urètre et mycobactéries infections à
endocervix (culture/PCR). gonocoques)
Ceftriax 2g /24h (possibilité relais par cipro
750 mg 2x/j si sensible)
.
Post- Documentation bactériologique
manipulation indispensable.
S. aureus, S. Si AB empirique s’impose :
coag. negative, vanco + cipro 400 mg iv 3x/j ou cefta 2g
entérobactéries, 3x/j,
P. aeruginosa, … à réévaluer en fonction des prélèvements !

72
INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS.

INFECTIONS SUPERFICIELLES

Importance des prélèvements : le frottis est le moins bon des prélèvements : prévoir hémocultures, ponction de vésicules,
ponction sous-cutanée (avec serum physiologique), ponction sous les berges de plaies.
Importance d’exclure la présence d’ostéo-arthrite en cas de cellulite sur plaies chroniques.
Les ulcères chroniques sans sepsis et sans cellulite associés ne doivent pas être traités mais bilantés ! (pas
d’indication de prélèvements microbiologiques hors recherche de colonisation MRSA ou BMR)

Classification Traitement Remarques Durée


Pathogènes

Cellulite- Empirique : flucloxa iv 1-2g 4x/j En cas d’isolement de Strepto sp, shift 7j
Erisypèle vers la pénicilline 2-3 MiU 4x/j (5j suffisent
S. aureus , Allergie non IgE médiée : cefazoline 1-2g Relais po 72h après défervescence, pour cellulite
Strepto. du groupe 3x/j amélioration des symptômes non compliquée)
A (C, G) , … Allergie IgE médiée : clinda 600 mg iv 3x/j
(po 450-600 mg 3-4x/j)

Cellulite patient - Amoxi-clav 2g 3x/j si pas d’antibiothérapie Exclure osteite sous-jacente, fréquente ! 7-10j si osteite
diabétique/ préalable ni colonisation à BGN résistant (CT si nécessaire) exclue.
artéritique avec - Pipe-tazo 4g 4x/j si antibiothérapie
ulcère chronique préalable ou colonisation connue à BGN
et/ ou patient résistant ou immunodéprimé
immunodéprimé
S. aureus, Allergie non-IgE médiée :
streptocoques sp., cefur 1.5g 3x/j ou cefep 2g 3x/j
entérobactéries, + métro 1,5g 1x/j
anaérobies (surtout Allergie IgE médiée: cipro 400 mg 3x/j +
si insuffisance clinda 600 mg 3x/j
vasculaire
importante)

73
Cellulite post- R/ empirique, a réévaluer apres résultats Exclure collection sous jacente, faire 7j si non
operatoire bactério : Pipe-tazo 4g 4x/j +/- vanco prélèvements hémoc, ponction-aspiration compliquée
de liquide à la seringue (culture ae/ana et
Allergie non IgE médiée: cefep 2g 3x/j levures).
+/- métro 1,5g 1x/j (si chir. abdo ou Considérer l’adjonction de vanco en cas
gyneco-urologique) de colonisation connue ou facteurs
Allergie IgE médiée : cipro 400 mg 3x/j +/- épidemiologique faiant suspecter un
métro 1,5g 1x/j MRSA, ou en cas de sepsis sévère.

Mastite
Post-partum : S. Flucloxa 1-2g 4x/j iv (relais po 1g 3x/j) ou Ex. direct et cult. du lait maternel ou 7-10j
aureus le plus cefazol 1-2g 3x/j ponction d’abcès
souvent Allergie IgE médiée : clinda po 600 mg 3x/j

Non puerpérale: Amoxi-clav 2g 3x/j ou clinda 600 mg 3x/j Exclure néoplasie mammaire
flore mixte avec (iv/po)
anaérobies

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS

Elles incluent une variété d’infections dont la distinction est parfois difficile : le traitement antibiotique sera empirique et large,
réorienté en fonction des prélèvements. Un seul pathogène est rarement isolé (Streptocoques du groupe A), c’est avant tout une
infection mixte comportant des aérobies et des anaérobies.
! la présence de crépitements sous-cutanés est évocatrice mais non spécifique d'infection à anaérobies (Clostridium perfringens),
d'autres bactéries aérobies pouvant produire du gaz dans des conditions particulières(en particulier chez le patient diabétique).

Un traitement rapide est essentiel et le chirurgien doit être consulté car un débridement chirurgical large s’impose le plus
souvent.

74
Classification Traitement Remarques Durée
Pathogènes
Empirique de L’antibiothérapie empirique doit être Hémocultures et ex. direct + culture de
toutes les large, puis réévaluée en fonction des l’exsudat, prélèvements per-opératoires.
fasciites prélèvements :
Pipe-tazo 4g 4x/j +/- amika 15 mg/kg/j +/- vanco si facteurs de risque de portage
ou ceftriax 2g 1-2x/j + métro 1,5g 1x/j MRSA

Si nosocomial: Pipe-tazo 4g 4x/j ou mero Allergie IgE médiée:


2g 3x/j vanco + cipro 400 mg 3x/j iv + metro
1.5g 1x/j

Documenté :
Fasciite Idem traitement empirique, en fonction de (fasciite nécrosante débutant à partir du
nécrosante et résultats bactériologiques scrotum et du périnée.)
Gangrène de (hémocultures, prélèvements profonds) ≥ 14 j post-
Fournier Débridement chirurgical essentiel ! ! ! drainage
Flore mixte aérobie
et anaérobie

Gangrène péni 4-5MU 6x/j + clinda 900 mg 3x/j Débridement chirurgical ! !


gazeuse Allergie IgE médiée : clinda seule Rôle du caisson hyperbare discutable.
Clostridium
perfringens

Infection péni 4-5MU 6x/j + clinda 600-900 mg 3x/j Débridement chirurgical !


invasive à La clinda inhibe la production de toxines,
strepto. A Allergie IgE médiée : clinda 900 mg 3x/j + à prescrire en association avec la péni.
streptocoques vanco (5% de souches résistantes à la Un signe suggestif est l’intensité de la
groupe A (S. clinda). douleur/sepsis avec des signes locaux
pyogenes) initialement limités.

Utilité prouvée des gammaglobulines 400


mg/kg/j pendant 5j (non remboursé !)

75
PLAIES TRAUMATIQUES

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Morsures Prophylaxie: nettoyage abondant au Rappel tétanos !
Pasteurella sérum physiologique et débridement de la Discuter débridement chirurgical ! Prophylaxie:3-5j
(animaux), plaie Evaluer le risque de la rage (animaux) et
Streptocoques sp, hépatites B/VIH (morsures humaines) en
Capnocytophaga, Adjonction d’un antibiotique : fonction des circonstances
S. aureus … - pour tous les types de plaies de plus de 8h
- pour les plaies de moins de 8h si :
importantes ou de la face, extremités,
punctiformes, ostéo-articulaire et
tendineuse, région génitale,
immunodépression.

Amoxi-clav 875 mg 3x/j 3-5 jours Allergie péni : doxy 100 mg 2x/j (SXT + cellulite 7-10j,
clinda chez les enfants <12 ans) teno-synovite:
14-21j
Traitement plaie infectée: amoxi-clav iv
2g 3x/j relais po dès amélioration clinique Une plaie infectée ne sera pas suturée !

Plaies Prophylaxie : si plaie tendineuse ou


traumatiques ligamentaire ou ostéo-articulaire, de la face Prophylaxie:3-5j
S. aureus, et de la région génitale ou si délai de
Streptocoques traitement de plus de 8 heures :
groupe A,
(entérobactéries) flucloxa 2g 4x/j (1g 3x/j po) ou cefazol 1-2g Allergie IgE médiée:
3x/j iv ( !! amoxi-clav 2g 3x/j si plaie Clinda 600 mg 3x/j
pénétrante abdominale ou plaie très souillée)

Traitement plaie infectée : idem


Exclure extension profonde (arthrite, osteite,
ténosynovite)

76
Fractures Prophylaxie : Allergie IgE médiée: 3-5j
ouvertes Cefazol 1-2g 3x/j à débuter le plus tôt Clinda 600 mg 3x/j
S. aureus, S. coag. possible dès l’admission. (+ cipro 400 3x/j si délabrement)
negative, Strepto
sp, enterobactéries !!! Si délabrement tissus mous et/ou neuro-
… vasculaire :
soit adjonction d’ amika 15mg/kg/j à la
cefazol, soit pipe-tazo 4g 4x/j

!!! Si fracas facial ou embarure crânienne :


amoxi-clav 2g 3x/j

77
INFECTIONS VIRALES

Classification et Traitement Remarques Durée


Pathogènes
Herpes cutanéo Pas de traitement antiviral de l’atteinte
Muqueux cutanée chez le patient non immunodéprimé.
Herpes simplex 1 Immunodéprimé ou oesophagite HSV1:
aciclovir 400 mg po 3x/j (iv 5 mg/kg 3x/j) Prévention : 400 mg 2x/j po 10j po (iv 7j)

Herpes simplex 2 Immunocompétent :


(génital) Primo-infection : aciclovir 200 mg 5x/j ou Valaciclovir non remboursé dans cette 7-10j
400 mg 3x/j po indication
Herpes récidivant : idem mais durée de 2-5j
Immunodéprimé : cfr. HSV1 Prophylaxie (> 6 épisodes/an) : 400 mg
2x/j minimum 6 mois (conditions de
remboursement !)
Infection aciclovir iv 10 mg/kg 3x/j
disséminée Min. 14j
immunodéprimé
Herpes simplex

Encéphalite aciclovir iv 10 mg/kg 3x/j 14-21j


herpétique
Herpes simplex

Varicelle Pas de traitement chez l’adulte


Herpes Zoster immunocompétent excepté
complications (pneumopathie, grossesse) : 7j
aciclovir 10 mg/kg iv 3x/j
Immunodéprimé : aciclovir 10 mg/kg iv 3x/ j

78
Zona Immunocompétent : Traitement précoce (<3j du rash)
Herpes Zoster aciclovir 800 mg 5x/j po (non remboursé améliore la résolution éruption et douleurs 7-10j
hors zona ophtalmique, idem pour post-zonateuses.
valaciclovir 1g 3x/j ou famciclovir 500 mg (Valaciclovir = Zelitrex® Co 500 mg)
3x/j). (Famciclovir= Famvir® Co 500 mg)
(zona ophtalmique : valaciclovir 1g 3x/j 7-
Immunodéprimé ou disséminé (>1 10j)
dermatome): non sévère : aciclovir 800 mg 7-14j
5x/j po (ou valaciclovir/famciclovir)
Sévère : 10 mg/kg iv 3x/j

Cytomégalovirus Pas de traitement chez le patient


(CMV) immunocompétent. (Valganciclovir = Valcyte ®Co 450 mg,
remboursé seulement si prévention 14-21j
Immunodéprimé (rétinite, atteinte gastro- infection CMV chez greffé ou rétinite CMV (14-28j si
intestinale, pneumonie,…) chez AIDS) atteinte
ganciclovir 5 mg/kg perfusion iv en 1 heure digestive)
2x/j, relais oral possible par valganciclovir
900 mg 2x/j après 10-14j

Influenza virus Traitement à considérer en cas d’épidémie Importance de la vaccination préventive !


type A ou type B dans la communauté et si le patient présente
les symptômes suggestifs (T°, myalgies, Hygiène de la toux indispensable
toux) depuis moins de 48h (hors (masque, mouchoirs jetables, hygiène des
immunosuppression) mains !)

- Zanamivir 2 inhalations (5mg) 2x/j Détection par test rapide indiqué en 5j


pendant 5 jours (Relenza®) période épidémique
- Oseltamivir 75 mg po 2x/j pendant 5 jours
(Tamiflu®) ! émergence de souches résistantes

79
INFECTIONS MYCOTIQUES

Classification Traitement Remarques Durée


Pathogènes

Oesophagite à fluconazole 200 mg le premier jour puis Garder 200 mg pour les patients 7-14j
candida 100mg/j immunodéprimés
(fluconazole = diflucan®)
Infection Traitement topique par ovule ou crème
génitales à (miconazole, clotrimazole) 1-2x/j pendant 1-
candida 7j (cfr. notice)
ou fluco po 150 mg 1dose ou itraco po 200
mg/12h 1 jour

Levurémie Empirique : fluconazole 10 mg/kg /24h Changer les catheters, contrôler les Min. 14 j
(éventuellement en deux doses) hémocultures à 72h, contrôler le FO, echo (jusqu’à 6
Si exposition préalable au fluco, ampho B hépato-splénique et écho cœur. semaines si
1 mg/kg/j (fungizone®) Si persistance de levurémie au-delà de foyers
72h de R/ efficace, chercher foyer profond emboliques)
Candida albicans Fluco 5 mg/kg/j, relais po après 7-10j en cas (thrombophlébite ,…)
evolution favorable (contrôle d’hémoc.
négative à 72h de traitement)

Candida non- Glabrata ou tropicalis sans haut degré de


albicans résistance à la fluco : fluco 10 mg/kg/24h

Krusei ou Glabrata/tropicalis haut degré de


résistance :
voriconazole 6 mg/kg 2x/j pendant 24h puis
4 mg/kg 2x/j (relais po envisageable)
(Vfend®) ou caspofungine iv 70 mg le Surveillance fonction hépatique et rénale.
premier jour puis 50 mg/j (Cancidas ®)

80
Aspergillose Possible : Ampho B 1-1,2 mg/kg/j
Pulmonaire !!! Conditions de remboursement !!! Min.14j, jusqu’à
invasive Probable ou prouvée chez immunodéprimé amélioration des
( !!! conditions ou prouvée chez le non immunodéprimé Alternative : lésions …
remboursement Voriconazole iv 6 mg/kg/12h pendant 24h Caspofungine 70 mg 1x le premier jour,
selon degré de puis 4 mg/kg/12h puis 50 mg 1x/j (si poids > 80kg, garder
certitude, Relais po > 40 kg : 200 mg po 2x/j, 70 mg/j)
classification < 40 kg 100 mg 2x/j Posaconazole po 400 mg 2x/j (200 mg
EORTC) 4x/j si à jeun) (Noxafil ®, interactions
( ! vérifier interactions médicamenteuses !) médicamenteuses !)
Formes liposomiale d’amphotericine B
(Abelcet® 3 mg/kg/j, Ambisome® 5
mg/kg/j)

81
PROPHYLAXIE DES MANŒUVRES INTERVENTIONNELLES

Digestive
ERCP Si obstruction clinique et/ou biologique : Une seule dose suffit sauf si le drainage
Entérobactéries, streptocoques 1ere manoeuvre : cefazol 2g (ou est incomplet et que la manœuvre doit
cefurox1,5g ) une dose 30 minutes avant être répétée dans les 48h (ou sepsis post-
si manipulations préalables : pipe-tazo 4g manipulation): à maintenir jusqu’au
iv ou cipro 400 mg iv à l’induction (ou drainage optimal et/ou résultats des
adapté aux isolements précédents) hémocultures.

Dilatation oesophagienne aucune


Strepto. sp., (entérobactéries)

Sclérose, ligatures de varices


oesophag. (Strepto sp., entérobactéries) Chez le cirrhotique en hémorragie aiguë,
• Elective aucune association fréquente d’une infection
nécessitant un traitement AB empirique
• En hémorragie aiguë amoxi-clav 2g 3x/j ou ceftriax 2g 1x/j qui sera interrompu si tous les
pendant 4 à 7 j. prélèvements se révelent négatifs.

Biopsie transmuqueuse par voie


endoscopique

• Lésion kystique amoxi-clav 2g iv 30 min avt la procédure

• Lésion solide aucune (prophylaxie si immunosuppression


sévère –greffé organe, patient hémato en
traitement)

Gastrostomie per-cutanée
S. aureus , streptocoques sp., cefazol 2g iv à l’induction (ou 30’ avant
entérobactéries l’incision)

82
Urinaire
Cystoscopie simple Pas de prophylaxie, désinfection locale.
Entérobactéries Importance de l’examen urinaire avant Pas de manipulation urologique sur urines
toute manœuvre urologique! infectées !

Cystoscopie avec manipulations Cipro 500 mg po une seule dose au moins Pas de fluoroquinolones si notion de prise
endoscopiques 2h avant la manipulation antérieure !
Entérobactéries Si iv : cefazol 2g à l’induction En cas de manipulation multiples, prendre
en compte les résultats bactériologiques
Sonde de néphrostomie aucune prophylaxie, sauf si l’obstruction précédents.
s’accompagne de symptômes (traitement
de la pyélonéphrite) : cipro 500mg
po/400 mg iv 2x/j ou cefurox 1,5g 3x/j

Biopsie prostate trans-rectale Cipro 500 mg 2h avant la procédure

Thoracique
Staphylocoques sp
Pleuroscopie Aucune Mesures d’hygiène strictes, désinfection
du champ
Médiastinoscopie cefazol 2 g 1 dose 30’ avant la procédure

83
PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE
Recommandations basées sur l’AHA publiées en novembre 2007.

Des soins bucco-dentaires optimaux avec une visite régulière, au moins une fois par an, chez le dentiste constitue
la meilleure prévention de l’endocardite bactérienne.

Pathologies à risque: Procédures à risque :

Haut risque : Procédures dentaires :


Toutes les procédures dentaires qui incluent une manipulation
- Valves cardiaques prothétiques, y compris les bioprothèses et du tissu gingival ou de la région peri-apicale dentaire ou une
homogreffes incision de la muqueuse orale
- Antécédent d’endocardite bactérienne
- Cardiopathie cyanogène congénitale Procédures respiratoires :
* non corrigée (incluants shunts palliatifs) ou - Chirurgie des végétations et amygdalectomie
* corrigée mais avec un défect résiduel sur le site ou - Chirurgie avec incision de la muqueuse respiratoire
adjacent au materiel prothétique ou - Bronchoscopie rigide (laser, mise en place de prothèse/stent)
* complétement corrigée, sans défect : pendant les 6
mois qui suivent la correction (risque mineur Procédures digestives et urologiques ne sont plus une
ultérieurement vu endothelisation) indication de prophylaxie de l’endocardite.
- Transplanté cardiaque avec développement d’une En cas d’infection au niveau de ces sites ou de manipulation en
valvulopathie terrain infecté, l’antibiothérapie doit assurer une couverture de
l’enterocoque (comprenant de l’ampicilline ou piperacilline ou
vancomycine en cas d’allergie IgE médiée)

Les autres pathologies valvulaires ne sont plus des Les patients qui doivent bénéficier d’une manipulation urinaire
indications de prophylaxie ! doivent avoir une culture d’urines avant la procédure. Toute
infection doit être traitée avant manipulation. Si la procédure
n’est pas réalisée en électif (pas de culture d’urines préalable),
une prophylaxie sera proposée qui assure une couverture de
l’entérocoque.

84
Procédures dentaires, orales ou respiratoires
Situations Antibiotiques Schémas
Standard Amoxicilline 2g per os, 1-2 h avant la procédure
Prise orale impossible Ampicilline/amoxicilline 2g IM / IV, 30-60 minutes précédant la procédure
Allergie à la pénicilline Clindamycine 600 mg per os, 1 h avant la procédure
ou
*Cefalexine ou cefadroxil, ou 2g per os, 1h avant la procédure
cefatrizine
ou 500 mg per os, 1h avant la procédure
Clarithromycine
Allergie à la pénicilline et prise Clindamycine ou 600 mg iv, 30-60 minutes précédant la procédure
orale impossible *cefazol ine 1g iv, 30-60 minutes précédant la procédure
* A éviter en cas d’allergie de type 1 aux dérivés pénicillines (urticaire, œdème de quincke) : prescrire la clarithromycine
ou la clindamycine.

Procédures génito-urinaires ou gastro-intestinales


Les procédures digestives et génito-urinaires ne sont plus une indication de prophylaxie de l’endocardite.
Les patients qui doivent bénéficier d’une manipulation urinaire doivent avoir une culture d’urines avant la procédure.

Toute infection doit être traitée avant manipulation. Si la procédure n’est pas réalisée en électif (pas de culture d’urines
préalable), une prophylaxie sera proposée qui assure une couverture de l’entérocoque.
Situations Antibiotiques Schémas
Patient à haut risque Ampicilline + gentamicine ampicilline 2 g IV/IM + genta 1.5mg/kg (< 120 mg)
Patient à haut risque et vancomycine + gentamicine vancomycine 15 mg/kg perfusé en ≥ 1 heure
allergique à la pénicilline + genta 1,5 mg/kg (<120 mg) perfusé en 30 minutes.
La perfusion doit être terminée dans les 30 premières minutes
de la procédure

En cas d’infections génito-urinaire ou gastro-intestinale ou de manipulation en terrain infecté, l’antibiothérapie


(thérapeutique et non plus prophylactique) doit assurer une couverture de l’enterocoque :
- augmentin pour les infections communautaires
- tazocin (ou meronem) pour les infections nosocomiales
En cas d’allergie IgE médiée à la pénicilline : vancomycine (couverture enterocoque) + azactam ou ciprofloxacine +/-
métronidazole (infections digestives/gynécologiques).

85
ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE
Principes

Les interventions « propres » se compliquent d’infection dans moins de 2% des cas et ne nécessitent pas de
d’antibioprophylaxie : chirurgie transcutanée sans ouverture de muqueuses, sans plaie traumatique, sans inflammation locale

La prophylaxie antibiotique en chirurgie est recommandée pour les procédures associées à un taux plus élevé d’infections post-
opératoires :
- les interventions ‘propres-contaminées’ qui sont représentées typiquement par des interventions avec incision des
muqueuses
- les interventions ‘contaminées’ càd avec incision d’une muqueuse enflammée
- les interventions en site infecté: ce n’est alors plus une prophylaxie antibiotique mais bien une antibiothérapie
thérapeutique
Peuvent encore être considérées comme indications de prophylaxie
- les interventions propres
• en cas d’implantation de matériel étranger (ex. prothèse, cure herniaire avec insertion de matériel non
résorbable, …)
• si les conséquences d’une infection sont particulièrement sérieuses (ex. sternite après chirurgie cardiaque, …)
• si rupture importante des procédures d’hygiène
Dosages
- Injection de la première dose d’antibiotique à l’induction de la narcose (au moins 15 min avant l’incision
chirurgicale)
- Tenir compte du volume de distribution. Par exemple: injection initiale de cefazoline 2 gr si > 50 kg, 1 gr si ≤ à 50
kg. Les doses à 8 et 16h seront majorées à 2g pour les poids > 80 kg. Chez les patients porteurs de pathogènes
résistants ou multi-opérés, adapter la prophylaxie (cfr.infectiologues)
- Si perte de sang peropératoire ≥ à 1.5 l ou chirurgie de longue durée : répéter l’administration per-opératoire
de cefazoline ou de cefuroxime ou amoxicilline-ac.clavulanique 1 gr toutes les 3 heures .
- Aucune utilité de poursuivre la prophylaxie au-delà de 24h (des études montrent d’ailleurs qu‘ une injection unique à
l'induction est aussi efficace que plusieurs injections pendant 24 heures) : pour les molécules à 3 injections par jour,
les doses ultérieures (si requises) seront administrées 8h après la dernière dose en salle d’opération et 16h après.
- Si une infection est découverte en cours d'intervention, l'administration thérapeutique d'antibiotiques est alors indiquée
pendant plusieurs jours.
- Les schémas proposés en cas d'allergie doivent être réservés aux patients présentant une allergie sévère contre-
indiquant formellement l'administration de cefazoline. En effet, ces schémas sont souvent plus difficiles à
administrer, sont d'efficacité moins démontrée et plus coûteux. Il est important de noter que l'administration de
clindamycine en I.V. doit se faire en I.V. lente (30 minutes), celle de la vancocmycine en au moins 1 heure.

86
- Les schémas de prophylaxie ont été conçus pour des chirurgies de patients extra-hospitaliers, porteurs d’une flore peu
ou pas modifiée. Pour les patients nosocomiaux colonisés connus à germes résistants, contacter l’infectiologue ou le
microbiologiste.
- Importance de l’adhésion aux principes d’hygiène hospitalière concernant le pré, per et post-opératoire, (cfr.
procédures d’hygiène)

Il n’y a plus d’indication de prophylaxie antibiotique spécifique pour la prévention de l’endocardite bactérienne lors
d’une chirurgie digestive, gynécologique ou urologique. En cas de chirurgie sous-diaphragmatique en terrain infecté,
assurer une couverture de l’enterocoque (cfr. prophylaxie de l’endocardite p.84)

Posologies Adultes Pédiatriques


* Cefazoline 1-2g 25 à 50 mg/kg/dose.
* Clindamycine 600 mg 10 à 15 mg/kg/dose.
* Cefuroxime 1,5 g 50 mgr/kg/dose.
* Metronidazole 500 mg 7.5 mg/kg/dose.
* Amoxicilline-ac.clavulanique 1-2g 30 mg/kg/dose
* Ciprofloxacine 400 mg iv, 500 mg po pas administré chez l’enfant

Remarques

™ La persistance de drains ne doit pas prolonger la prophylaxie antibiotique !


™ En cas de contamination massive de la cavité abdominale ou en présence d’une péritonite, l’antibiothérapie sera prolongée
pour une durée de 3 à 5 jours. La persistance de température n’est pas indication de poursuivre l’antibiothérapie, mais
doit faire rechercher une complication.
™ La notion d’allergie aux dérivés pénicillines doit toujours être étayée car dans plus de 90% des cas il n’y a pas d’allergie
IgE médiée :
o plaintes vagues et anciennes, intolérance digestive: pas d’allergie
o réactions cutanées après plusieurs prises: aucune contre-indication à l’utilisation d’une céphalosporine
o réaction immédiate type bronchospasme, oedeme de Quincke, urticaire généralisé, choc = allergie IgE médiée :
aucun dérivé β-lactamine ne devrait alors être administré (cfr. allergie IgE médiée)
™ En cas de complications infectieuses dans le décours d’une intervention, la règle est de ne pas réinstaurer la même
antibiothérapie que celle prescrite en prophylaxie (en tous les cas lors de l’instauration empirique du traitement).
Importance des prélèvements bactériologiques de qualité (hémocultures + liquide de ponction, pus prélevé à la seringue,
le frottis étant le moins bon des prélèvements) permettant d’optimaliser le traitement.

87
Chirurgie cardio-vasculaire et thoracique

Indications Molécules Allergie IgE médiée


Chirurgie cardio-vasculaire
- Chirurgie valvulaire, pontages coronaires. Cefazoline iv 2 g à l’induction puis Clindamycine iv 600 mg (2
- Chirurgie aortique avec implantation de greffe 1g 8h et 16h après la dernière dose doses post-op à 8 et 16h ) +
prothétique ou veineuse. en salle d’op Ciprofloxacine iv 400 mg ou
- Chirurgie artérielle des membres inférieurs avec (si CEC : + 1g cefazoline en début de Aztreonam 2 g (+ 1 dose post-
implantation de greffe prothétique ou veineuse, ou en cas CEC) op à 12h)
d’amputation d’un membre inférieur pour ischémie. (les doses à 8 et 16h seront majorées
- Chirurgie des vaisseaux du cou et des membres à 2g pour les poids > 80 kg).
supérieurs avec implantation de matériel prothétique ou
de plastie veineuse.

! Si pas d’implantation de matériel, pas de prophylaxie


(par ex. endartériectomie).

Chirurgie thoracique
- Chirurgie pulmonaire. Cefazoline iv 2 g à l’induction Idem ci-dessus
- Thoracotomie avec placement de drain pleural pour (dose unique)
traumatisme (si chirurgie prolongée schéma de
pénétrant le thorax prophylaxie de 24h: 1 dose à 8h et Clindamycine iv 600 mg 1 dose
16h après la dernière dose per-op)
- La prophylaxie en cas d’insertion de pacemaker est
discutable Cefazoline iv 2 g à l’induction
(dose unique)

88
Chirurgie digestive
Indications Molécules Allergie IgE médiée
Œsophage-estomac-duodenum
Chirurgie de l’œsophage ou gastro-duodénale avec Cefazoline iv 2g à l’induction (1g à 8h et Clindamycine iv 600 mg/8h (2
incision de la muqueuse à16h après la dernière dose en salle d’op si doses post-op) +
intervention prolongée) Ciprofloxacine iv 400 mg/12h
ou Aztreonam iv 2g/12h (1
Chirurgie avec interposition colique (cfr. colorectale) dose post-op)

Gastrostomie per-cutanée Cefazoline iv 2g à l’induction (ou amoxi- Id.


clav 2g)

Hépato-biliaire et pancréatique Amoxi-clav 2g à l’induction (1g à 8h et 16h Ciprofloxacine iv 400 mg (1


après la dernière dose en salle d’op si dose post-op à 12h si
chirurgie prolongée) nécessaire) + Métronidazole
(cholecystectomie a froid, une dose pré-op 1,5g 1 dose
suffit)

Jejuno-iléale, colo-rectale Amoxi-clav 2g à l’induction, 1g à 8h et 16h Ciprofloxacine iv 400 mg (1


(rétablissement de continuité, appendicite non dose post-op à 12h si
perforée : une dose suffit) nécessaire) + Métronidazole
1,5g 1 dose
Chirurgie herniaire avec mise en place de
matériel (pas d’indication de prophylaxie en Cefazoline 2g à l’induction Clindamycine iv 600 mg 1 dose
absence d’implantation de matériel)

Splénectomie
Elective : vacciner contre : Pneumocoque, Pas de prophylaxie
Haemophilus et Meningocoque 15 j avant. Si
intervention urgente, vacciner 10-14j après la
chirurgie.

Chirurgie des tissus mous (dont la chirurgie Pas de prophylaxie AB, sauf si insertion de
de la thyroïde ou des parathyroïdes) matériel étranger ou procédure prolongée > 3h
(alors cefazoline 1-2g une dose)

89
Chirurgie gynécologique

Indications Molécules Allergie IgE médiée


Hystérectomies abdominale et vaginale Cefazoline iv 2g ou cefuroxime 1,5g voie vag. : doxycycline IV 200
1 dose (chirurgie prolongée : 8h et 16 h mg 1dose
après la dernière dose en salle d’op) voie abdominale : Ciprofloxacine
400mg + clindamycine iv 600
Dilatation, curetage, correction de recto- ou pas de prophylaxie mg
de cystocèle

Chirurgie du sein Cefazoline iv 2g 1 dose (chirurgie clindamycine iv 600 mg


prolongée : 1g 8h et 16 h après la dernière (chirurgie prolongée: 600mg à
dose en salle d’op) 8h et 16 h)

Neurochirurgie

Indications Molécules Allergie IgE médiée

- Crâniotomie élective, cure de hernie discale, de Cefazoline iv 2 gr 1 dose Clindamycine iv 600 mg (2


canal lombaire étroit, implantation de doses post-op à 8 et 16h si
neurostimulateurs. nécessaire) + Ciprofloxacine iv
400 mg ou Aztreonam 2 g
- Chirurgie du rachis avec implantation de Cefazoline iv 2 gr 1 dose (chirurgie (+ 1 dose post-op à 12h cipro
matériel, chirurgie tumorale prolongée : 1g 8h et 16 h après la dernière ou deux doses aztreonam à 8 et
dose en salle d’op) 16h si nécessaire.)

- Chirurgie contaminée avec incison de la Cefazoline iv 2 gr + metronidazole 1,5g iv Idem


muqueuse nasale ou orale ou sinusienne 1 dose ou amoxi-clav iv 2g iv (si chirurgie
prolongée: 1g 8h et 16 h après la dernière
dose en salle d’op)

- Trauma crânien pénétrant Amoxi-clav iv 2g 3x/j pendant 3-5 jours Cipro 400 mg 2x/j + Clinda 600
mg 3x/j pendant 3-5j

90
Chirurgie ophtalmologique

Indications Molécules Allergie IgE médiée

- Cataracte, glaucome, implants, décollement de Isobetadine goutte à 5% 1h avant la


rétine, greffe de la cornée, énucléation … chirurgie +
! surtout chez les patients à risque, Cefazoline iv 2 g à l’induction 1 dose ou Ciprofloxacine po 500 mg
immunodéprimé, vision d’un œil ciprofloxacine po 500 mg 4h avant 2h avant

- Chirurgie tumorale, énucléation, réfection de Cefazoline iv 2 gr à l’induction, 2g,à 8h et


l’orbite 16 h

Chirurgie orthopédique

Indications Molécules Allergie IgE médiée


Pas de prophylaxie en cas de chirurgie élective sur !! En cas d’utilisation du garrot: administrer
les tissus mous de la main et du pied ainsi que lors l’antibiotique au moins 15 min. avant
de l’ablation de petit matériel.

- Ostéosynthèse simple, arthrotomie, osteotomie, Cefazoline iv 2 gr 1 dose Clindamycine iv 600 mg


arthrodèse non rachidienne, suture/greffe
tendineuse, cure de hernie discale, de canal
lombaire étroit, ablation de gros matériel,
amputation et exerese tumorale

- Arthroplasties, chirurgie du rachis avec Cefazoline iv 2g à l’induction puis 1g 8h Clindamycine iv 600 mg à


implantation de matériel, reconstruction avec des et 16h après la dernière dose en salle d’op induction, 8h et 16h après la
greffons de banque d’os dernière dose SOP.

- Réduction de fracture ouverte:


* atteinte localisée sans délabrement tissus mous Cefazoline iv 2 g 3x/j pendant 3-5 jours, à Clindamycine iv 600 mg 3x/j
et/ ou neurologique et vasculaire débuter dès l’admission à l’hôpital ! pendant 3-5j

* délabrement des tissus mous et/ou atteinte Cefazoline iv 2g 3x/j + amukin 15 Ciprofloxacine iv 400 mg/8h +
neurologique et vasculaire mg/kg ou Tazocin 4g 4x/j 3-5 jours Clindamycine iv 600 mg 3x/j
pendant 3-5j
91
Chirurgie ORL, stomatologique

Indications Molécules Allergie IgE médiée


Inutile en cas de chirurgie mineure de
l’oropharynx ou des cavités nasales
(amygdalectomie, polypectomie).

- Chirurgie étendue avec incision de la Cefazoline iv 2 g à l’induction Clindamycine iv 600 mg (+ 2


muqueuse de l’oropharynx et du larynx (! tenir puis puis 1g 8h et 16h après la dernière doses post-op à 8 et 16h ) +
compte de la colonisation éventuelle par germes dose en salle d’op ou Amoxi-clav iv 2g à Ciprofloxacine iv 400 mg ou
résistants si terrain néoplasique), réduction ouverte l’induction puis 1g à 8h et 1g à 16h Aztreonam 2 g (+ 1 dose post-
de fracture maxillo-faciale op à 12h)

- Implants de matériel ou greffons, chirurgie Cefazoline iv 2 gr 1 dose Clindamycine iv 600 mg 1 dose


reconstructrice (nez, oreilles), évidemment
ganglionnaire

- Fracture faciale avec effraction muqueuse Cefazoline iv 2 g 3x/j pendant 3-5 jours, à
débuter dès l’admission à l’hôpital !

- Chirurgie des sinus Amoxi-clav 2g à l’induction. Si mèches :


poursuivre AB per os jusqu’au retrait des
mèches.
- Sinusites, pansinusites aigues : traiter l’infection

Chirurgie plastique

Indications Molécules Allergie IgE médiée


Abdominoplastie, prothèse mammaire, plastie de réduction Cefazoline iv 2 g à l’induction 1 Clindamycine iv 600 mg 1 dose
mammaire, lambeau musculo-cutané dose (chirurgie prolongée : 1g 8h et
16 h après la dernière dose en salle
d’op)
Chirurgie de recouvrement d’escarre À discuter avec l’infectiologue

92
Chirurgie urologique

Chirurgie à pratiquer sur des urines stériles si possible : une culture d’urines doit être réalisée au moins 48h avant la chirurgie
élective. Traiter en cas d’infection ou de colonisation (bactériurie asymptomatique). Si l’éradication est impossible avant le geste,
débuter l’antibiothérapie ciblée au moins 12h avant la procédure afin de minimiser le risque de bactériémie.
En principe, l’antibioprophylaxie est inutile en cas d’urines stériles, sauf en cas d’implantation de corps étranger ou d’utilisation
d’anse iléale.

Indications Molécules Allergie IgE médiée


- Chirurgie trans-uréthrale, biopsie prostatique trans- Ciprofloxacine 500 mg 2-4h avant
rectale la procédure (Si pas de prise orale
possible dans les délais, cefazoline 2g
à l’induction)

- Prothèse pénienne, scrotale ou de sphincter vésical, Cefazoline iv 2 g à l’induction 1 Clindamycine iv 600 mg (2


chirurgie ouverte du tractus urinaire et/ou rein sans dose (chirurgie prolongée : 1g 8h et doses post-op à 8 et 16h si
utilisation d’anse intestinale, chirurgie de correction 16 h après après la dernière dose en nécessaire) +
génitale, trauma perforant du tractus urinaire salle d’op) Ciprofloxacine iv 400 mg ou
- Chirurgie trans-cutanée en l’absence de culture d’urine. Aztreonam 2 g (+ 1 dose post-
op à 12h si nécessaire.)

- Chirurgie ouverte avec utilisation d’une anse intestinale Cefazoline iv 2 g ou cefuroxime 1,5 Ciprofloxacine iv 400 mg (+ 1
à l’induction, 8h et 16 h après + dose post-op à 12h ) +
metronidazole 1,5g 1 dose à Métronidazole 1,5g 1 dose
l’induction

Pas de prophylaxie : orchidectomie, chirurgie


scrotale, circoncision, paraphimosis.

93
PRINCIPES DE BASE EN HYGIENE HOSPITALIERE
HYGIENE DES MAINS

La friction alcoolique est plus efficace (action même sur les pathogènes nosocomiaux !), plus rapide et mieux
tolérée que le lavage avec un savon. Cependant, l’alcool ne contient pas d’agent nettoyant, donc si les mains sont
souillées, le lavage des mains est impératif.

Préalables : - Ongles coupés courts, propres, dépourvus de vernis.


- Absence de bagues, bracelets, montre.
Indications :
Lavage des mains (eau + savon neutre) - Indication : mains VISIBLEMENT souillées.
- Ne remplace pas la désinfection des mains dans les cas où celle-ci est indiquée.
Désinfection des mains (solution hydroalcoolique)
- avant et après tout contact avec un patient ou son environnement
- avant mise et après retrait des gants.
- Dans une séquence d’examens ou de soins entre un site « sale » (ex : sonde urinaire) et un site « propre » (ex :
cathéters) chez le même patient.
- Hors soins : préparation des médicaments.

PRECAUTIONS STANDARDS pour tous les patients.

Objectifs : - Eviter la transmission de certains micro-organismes pathogènes par le sang ou les liquides biologiques de patient à
patient par l’intermédiaire du personnel soignant (hépatites B et C, virus HIV, arbovirus, …)
- Protéger le personnel soignant de ces mêmes micro-organismes.

-Hygiène des mains


-Port de gants si risque de contact cutané avec du sang, des liquides biologiques (LCR, pleural, péritonéal, ou des
muqueuses (expectorations, sécrétions vaginales, salive,..).
Retrait des gants dès la fin de l’acte et procéder à une désinfection des mains.
-Manipulation prudente du matériel piquant et tranchant (ne jamais recapuchonner une aiguille, éliminer tout objet
tranchant dans le récipient prévu).

94
PRECAUTIONS SPECIFIQUES en complément des précautions standards

Ces précautions sont appliquées pour les patients infectés ou colonisés par certains micro-organismes transmissibles
en complément des précautions standards. Elles sont regroupées en 4 catégories : Aérienne, Contact , Gouttelettes +
Contact, Aérienne + Contact.
Un certains nombres de mesures sont communes à tous les types de précautions additionnelles, elles sont regroupées dans le
dernier paragraphe.

Précautions « Aériennes » : Concerne les micro-organismes transmissibles par micro-gouttelettes (< à 5 microns) qui se
disséminent par aérosolisation : Tuberculose pulmonaire prouvée ou suspectée , Rougeole

Hébergement du patient : - Patient en chambre seule, porte fermée.


- Pression négative avec renouvellement d’air si chambre équipée ou aération fréquente
de la chambre (vers l’extérieur)
Précaution membre du personnel/visiteurs: Masque FFP2 (de haute efficacité) avec valve avant d’entrer dans la
chambre (pas un masque chirurgical!)
En cas de transport du patient : Masque FFP2 (de haute efficacité) avec valve et hygiène/antisepsie des mains
pour le patient, prévenir les médecins et le personnel des services techniques que le patient a une tuberculose (confirmée
ou suspecte).

Précautions « Contact »: Concerne les micro-organismes transmissibles par contact direct ou indirect (par l’intermédiaire d’un
objet contaminé).

Bactéries Multi-résistantes : MRSA, bacille gram-négatif BLSE + (sauf E.coli), Diarrhée à Clostridium difficile,
Diarrhée Rotavirus
Herpes simplex : forme généralisée, forme néonatale

Hébergement du patient: chambre seule ou cohorte si même micro-organisme, la porte peut rester ouverte.
Précaution membre du personnel : - Blouse et gant pour tout contact direct avec le patient et/ou du matériel
contaminé. Dès l’entrée en chambre, si patient non collaborant.
- Si MRSA/certains BLSE: masque type chirurgical: en cas de réfection de lit,
réalisation de la toilette et soins de plaies ou soins respiratoires

Précautions visiteurs : - Désinfection hydro-alcoolique des mains à l’entrée et à la sortie de la chambre


- Eviter de s’asseoir sur le lit du patient
- S’abstenir de rendre visite, après, à un autre patient dans l’hôpital
95
En cas de transport du patient : - Hygiène/antisepsie des mains du patient
- Pansements couvrants et propres, changer le lange si nécessaire
- Si transfert en lit, vérifier la propreté de la literie. Si transfert en chaise ou en
brancard, protéger le moyen de transport (alèse) et le désinfecter après le transfert.

Précautions « Goutelettes et Contact »: Concerne les micro-organismes transmissibles d’une part par gouttelettes (≥ à 5
microns), et d’autre part par contact direct ou indirect (par l’intermédiaire d’un objet contaminé).

RSV, Rhinovirus, Adenovirus, Neisseria meningitidis (précautions gouttelettes seules), Oreillons, Rubéole,
Coqueluche, Influenza,
Streptococcus β-hémolytique A : scarlatine, infections cutanées étendues avec suppurations

Hébergement du patient : chambre seule ou cohorte si même micro-organisme, la porte peut rester ouverte.

Précaution membre du personnel : - Port de gants et blouse pour tout contact direct avec le patient et/ou du
matériel contaminé ou dès l’entrée en chambre, si patient non collaborant.
- Masque type chirurgical si à moins d’1,5 mètre du patient.

Précautions visiteurs : - Désinfection hydro-alcoolique des mains à l’entrée et à la sortie de la chambre


- Port du masque type chirurgical
- Eviter de s’asseoir sur le lit du patient
- S’abstenir de rendre visite, après, à un autre patient dans l’hôpital

En cas de transport du patient : - hygiène/antisepsie des mains du patient et port d’un masque chirurgical par le
patient
- pansements couvrants et propres
- changer le lange si nécessaire
- si transfert en lit, vérifier la propreté de la literie. Si transfert en chaise ou en
brancard, protéger le moyen de transport (alèse) et le désinfecter après le transfert

96
Précautions «Aérienne et Contact »: Concerne les micro-organismes transmissibles d’une part par les micro-gouttelettes
(< à 5 microns) qui se répandent dans l’air par aérosolisation et d’autre part par contact direct ou indirect (par
l’intermédiaire d’un objet contaminé).
Varicelle : tous patients
Zona : forme disséminée chez patients immunocompromis, SARS

Hébergement du patient : - Chambre seule, porte fermée


- Pression négative avec renouvellement d’air si chambre équipée ou aération quotidienne de la
chambre

Précaution membre du personnel : - Masque FFP2 (masque de haute efficacité) avant d’entrer dans la chambre
- Port de gants et blouse pour tout contact direct avec le patient et/ou du matériel
contaminé ou dès l’entrée en chambre, si patient non collaborant

En cas de transport du patient : - Hygiène/antisepsie des mains du patient et port d’un masque FFP2 (pour le patient)
- Si transfert en lit, vérifier la propreté de la literie. Si transfert en chaise ou en brancard,
protéger le moyen de transport (alèse) et le désinfecter après le transfert
Précaution visiteurs : - Désinfection hydro-alcoolique des mains à l’entrée et à la sortie de la chambre

- Port du masque FFP2 (de haute efficacité)


- Eviter de s’asseoir sur le lit du patient
- S’abstenir de rendre visite, après, à un autre patient dans l’hôpital

Pour tous les patients en isolement, il est nécéssaire d’informer :

• le patient et sa famille afin de s’assurer de leur collaboration


• le service entretien
• les services médico-techniques, consultations et quartier opératoire afin d’organiser les rendez- vous (patients à inscrire
en fin de programme !!).
- par téléphone lors de la prise de RV,
- sur le bon de demande d’examen ou de RV, sur la feuille de liaison avec le quartier opératoire …
• les autres unités de soins ou institutions en cas de transfert.
- transmission orale par le médecin (téléphone).
- transmission écrite : via document de liaison

97
SYNDROMES CLINIQUES nécessitant la mise en œuvre de précautions spécifiques

Certains syndromes cliniques nécessite la mise en place de précautions spécifiques même si l’agent pathogène n’est pas
encore identifié

Observations Agents Précautions Matériel Durée des Observations


cliniques pathogènes empiriques infectieux précautions
potentiels
Syndrome Virus Influenza A/B, Précautions Sécrétions 7 jours Isolement en chambre
respiratoire aigu parainfluenza, Gouttelettes et respiratoires seule (ou cohortage) en
suspect de grippe adenovirus, RSV Contact période épidémique de
(t°, toux,..) Hygiène de la grippe si possible ou si
toux ! patient immunodéprimé

Tableau clinique Mycobacterium Précautions Sécrétions 3 ex. direct


évocateur d’une tuberculosis Aériennes respiratoires successifs négatifs
tuberculose ou patient traité
pulmonaire depuis 15 jours
avec réponse
clinique

Tableau clinique Clostridium difficile Précautions Selles Jusqu’à obtention Entretien ménager : eau
évocateur d’une Contact de selles normales de Javel 5000 ppm.
Diarrhée à pendant 72h
Clostridium (Coprocultures de
difficile contrôle pas
(hospitalisé > 3 j, indiquées)
antibiothérapie
prolongée,
transfert autres
hôpitaux ou
maison de repos,
notion
épidémique…)

98
Eruption Sarcoptes scabei Précautions Acariens Durée de min 48h
évocatrice de la Contact heures après le
gale début d’un
traitement
approprié
Syndrome N.meningitidis, virus Précautions Sang, liquides Méningo : jusqu’à
méningé (entérovirus) Gouttelettes et biologiques, 24 heures d’une
suspect de Contact LCR, sécrétions antibiothérapie
méningocoque respiratoires appropriée
ou éruption (méningo), Entérovirus :
évocatrice d’une selles durée de la
méningococ- (entérovirus) maladie
cémie
Eruption Varicelle, Herpes, Varicelle, zona Sécrétions Jusqu’à
vésicules Zona disséminé : respiratoires et assèchement des
Précautions contenu des des lésions (stade
Aérienne et vésicules de croutes sans
Contact vesicules)

Eruption Rubéole Précautions Jusqu’à 7j après le


Maculo- gouttelettes début du rash
papuleuse
Peau lésée : Staphylococcus Infections Pus Jusqu’à cessation Infections importantes =
plaie opératoire, aureus, cutanées avec de l’écoulement suppurations non
traumatique, Streptococcus suppurations contenues par des
escarre, groupe A importantes : pansements
brûlure… Précautions
Contact
Sinon : standard
Virus transmis HBV, HCV, HDV Précautions Sang, et
par le sang HIV standard liquides
biologiques
contaminés par
du sang

99
LA PROBLEMATIQUE MRSA

I. Dépistage

Critères de dépistage des patients pour détection MRSA:


Transferts d’un autre hôpital ou d’une MR/MRS ou d’une autre unité (séjour >48h)
Hospitalisation ≥7j dans les derniers 6 mois
Lésions cutanées chroniques ouvertes et/ou suintantes (ex : ulcère variqueux, escarres, …)
Présence de matériel à demeure (sonde urinaire, cystocath, gastrostomie, trachéotomie…)
Patient précédemment connu porteur MRSA

Patient préalablement connu porteur MRSA:


Un patient réadmis, précédemment connu comme porteur de MRSA, doit être contrôlé par frottis et placé en isolement
(levée de l’isolement lors de l’obtention des résultats négatifs).
Un patient connu porteur MRSA, qui doit subir une intervention chirurgicale programmée doit être dépisté en consultation
afin de connaitre son statut au moment de l’hospitalisation.
Sites de prélèvements classiques: Nez (1 écouvillon pour les 2 narines ; fosses nasales antérieures)
Gorge
Plis inguinaux (1 écouvillon pour les 2)
Sites spécifiques : Expectorations et/ou orifice trachéo : si toux productive, ventilation
Urines : si sonde vésicale ou cathéter sus-pubien
Plaies et lésions cutanées ouvertes ou suintantes
Sites d’insertion de cathéter périphérique ou central, de sonde de gastrostomie.
Tous les sites antérieurement connus comme MRSA ;
Il doit être noté clairement sur le bon de laboratoire : « Recherche de MRSA ».

L’isolement à priori (avant obtention des résultats de bactério) est requis pour tout patient précédemment connu comme porteur ou
présentant d’autres facteurs de risque (selon les protocoles en cours dans les unités de soins !).

II. Décolonisation

Durant les 5 premiers jours de l’isolement, le patient doit être décolonisé en effectuant :
• Une toilette avec un savon antiseptique 1x/j (Isobétadine ou chlorexhidine)
Une application d’Isobétadine onguent nasal, 3 x / j dans les deux narines antérieures (en cas de souche résistante à la
mupirocine :
Isobétadine gel. 3 x / j)
Un bain de bouche 3 x/j avec une solution antiseptique à usage buccal : Isobétadine®buccal ou chlorexhidine (Corsodyl®).
• Changement de la literie et du linge de corps et de toilette du patient tous les jours.
100
Après la décontamination
48 h après la fin de la décontamination, réaliser 3 séries de prélèvements successifs à 24h d’intervalle: 3 prélèvements
négatifs sont nécessaires avant de pouvoir lever les précautions de contact.
En cas d’échec d’un premier traitement de décolonisation (prélèvement de contrôle positif), un second essai de traitement
local de décolonisation sera réalisé. En cas de persistance du MRSA après 2 échecs de traitement, il n’est pas utile de
répéter les frottis de dépistage (sauf éventuellement en fin de séjour en cas de transfert vers une autre institutition).

LA PROBLEMATIQUE BLSE

Les β-lactamases à spectre élargi (BLSE) sont des beta-lactamases qui inactivent la quasi totalité des dérivés β-lactames (pénicillines à
large spectre et céphalosporines de toutes les générations) à l’exception des carbapénèmes et de la témocilline.
Il s’agit d’un mécanisme de résistance caractéristique des Bacilles à Gram négatif (surtout entérobactéries, dans une moinde mesure
Pseudomonas et Acinetobacters) qui est plasmidique et transférable entre les espèces bactériennes. Actuellement les BLSE sont très
prévalentes chez Enterobacter (surtout E. aerogenes, environ 30% des souches) et chez Escherichia coli (5% des souches).
Les BGN BLSE + peuvent occasionner des épidemies d’infections nosocomiales chez des patients hospitalisés et la dissémination à
l’hôpital se fait essentiellement par voie manuportée via les mains du personnel. Les patients qui en sont colonisés ou infectés
requièrent donc la prise de précautions d’isolement de contact (sauf dans le cas de E. Coli BLSE + qui ne possède pas un potentiel
épidemique important).

L’isolement doit se poursuivre jusqu’à la fin de l’hospitalisation car à la différence des MRSA il n’existe aucun traitement
d’éradication efficace de la colonisation par les germes BLSE+. Le dépistage du portage de germes producteurs de BLSE+ (uniquement
sur selles ou frottis rectal) n’est indiqué qu’en cas d’épidemie intra-hospitalière au sein d’une unité et effectué sous la responsabilité de
l’équipe d’hygiène hospitalière.

Seuls les situations cliniques les plus courantes ont été reprises ci-dessus, pour toutes questions complémentaires,
l’équipe d’hygiène hospitalière peut être contactée pour avis :

Médecin Hygiéniste : Pr Y. GLUPCZYNSKI (freeset 3245)


Infirmier hygieniste: Mr. S. DUPONT (freeset 2403)

(en cas d’absence Dr. N. Ausselet freeset 3019 ou Dr. B. Delaere freeset 3007)

101
ABBREVIATIONS, FORMES DISPONIBLES, COUT

Catégories de remboursement :
Pour les patients ambulants, l’assurance maladie prévoit les catégories de remboursement suivantes

Catégories de remboursement Ticket modérateur


(patients ambulants)
A Tous les assurés 0%
B Assurés préférentiels 15%
Assurés ordinaires 25%
C Tous les assurés 50%
Cs Tous les assurés 60%
Cx Tous les assurés 80%
! Remboursement sous
conditions (médecin
conseil)
D Pas de remboursement, à 100%
charge du patient

Pour les patients hospitalisés, l’intervention personnelle pour les spécialités remboursables est fixée forfaitairement à 0,62
euros par journée d’hospitalisation. Depuis le 1er juillet 2006, le système de remboursement forfaitaire des spécialités
pharmaceutiques à l’hôpital est entré en vigueur :

• Forfaitarisation du coût des principaux médicaments chez les patients hospitalisés en hôpitaux aigus
o Forfait par APR-DRG / niveau de sévérité
ƒ 355 APR-DRG : ‘ All patients refined diagnosis related groups ’= Groupes homogènes de pathologies avec 4
niveaux de sévérité
Etablis selon le dic principal et secondaire(s), les procédure(s) chirurgicale(s) ou non chirurgicale(s), âge,
interaction entre dic 1a et 2a (sur base des données RCM : importance de la qualité de ces données !!!)
o Forfaitarisation fixée à 75% du coût médicament (le reste des 25% directement facturé à l’INAMI)

o Les patients hospitalisés outliers en durée de séjour sont exclus (95% séjours Mont-Godinne inliers)
o Certaines classes de molécules sont exclues de la forfaitarisation
ƒ Exples : Médicaments orphelins,), les cytostatiques, les hormones de croissance, les immunoglobulines, les
produits anti-rétroviraux, …
o Forfait établi sur base du calcul de la moyenne nationale de consommation médicaments par APR-DRG/ niveau
102
de sévérité (les montants sont calculés à partir des données de INAMI concernant les séjours hospitaliers de 3 ans
auparavant)
ƒ Exple : pour l’APR-DRG 261, score de sévérité 4, la moyenne de consommation nationale en médicaments
forfaitarisés est de 150 euros
• Calcul de l’enveloppe de chaque hôpital pour l’APR-DRG 261
o Nombre d’admissions dans l’hôpital de patients avec un APR-DRG 261/ score de sévérité 4 multiplié
par 150 euros
o Enveloppe annuelle de l’hôpital : Pour l’année 2008 , l’institution a reçu un montant correspondant :
ƒ Au produit de la valeur de chaque APR-DRG/score de sévérité (établi sur base des données INAMI de 2005) par le
nombre d’admissions de chacun de ces APR-DRG
o Tout dépassement de l’enveloppe forfaitaire en médicaments est à charge de l’institution hospitalière !
ƒ Ce qui peut constituer un montant de pertes annuelles important (millions d’euros) si une attention particulière
n’est pas apportée à la prescription raisonnée des spécialités pharmaceutiques
Les préparations magistrales sont à charge de l’institution hospitalière.

FORMES DISPONIBLES

Abbréviations : Co = comprimés A°= ampoules


Les molécules en italique sont hors formulaire et nécessite une prescription de cadre.

Les molécules suivantes nécessitent l’accord des infectiologues (sous réserve de la modification de la liste):
Rifadine®, Fucidin®, AB en formes topiques, Tienam®, Tygacil®, Zyvox®, Colistineb®

Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie


commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
aciclovir aciclovir Zovirax ® Co à 200mg = 0,74 Oui 4 g (Po)
Co à 800mg = 2,32 30 mg/kg (Iv)
A° à 250mg = 8,23
albendazole Zentel® Co à 400mg = 0,45 Non 800mg
(importation) Cat.D

amika amikacine Amukin ® A° à 100mg = 2,39 Oui 25 mg/kg


A° à 500mg = 9,98
A° à 1g = 19,94
103
Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie
commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
amoxi amoxicilline Clamoxyl ® Caps. à 500mg = 0,33 Oui 3g
Sachet à 250mg = 0,19
Sachet à 500mg=0,33
Sirop à 125mg/5ml = 0,11
Sirop à 250mg/5ml = 0,19
amoxi-clav amoxicilline- Augmentin ® Co à 500/125mg = 0,26 Oui 1,5-2g (Po)
acide Sirop à 125/31.25mg/5ml = 6 g (Iv)
clavulanique 0,13
Sirop à 250/62.5mg/5ml = 0,24
A° pédiatrique 500/50mg = 1,08
A° à 1g/200mg = 3,01
A°à 2g/200mg = 4,06
ampho amphotéricine Fungizone ® Sirop à 500mg/5ml = 1,6 Non 1.2 mg/kg
A° à 50mg = 5,77 Sir->D
A°->B
Formes Abelcet® A° à 100mg= 122,36 Non
lipidiques A!
ampho A° à 10
Ambisome® 50mg= 148,28

ampi ampicilline Pentrexyl ® A° à 250mg = 0,61 Oui 3-4 g (Po)


12-16 g (Iv)
A° à 1g = 1,45
Atovaquone- Malarone® Co à 250mg d’atovaquone= 3,35 D
proguanil
Co junior 62,5 mg
d’atovaquone=1,12
azithro azithromycine Zithromax ® Co à 250mg = 2,35 Oui 1g

aztreo aztreonam Azactam ® A° à 1g = 9,71 Oui 6-8 g


A° à 2g = 19,19 HORS
FORMULAIRE, en cas d’allergie à
la pénicilline

104
Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie
commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
benzathine benzathine Penadur LA® Inj. IM à 1.2 MUI = 0,22 Oui
pénicilline benzylpénicillin
e
caspo caspofungine Cancidas® A° à 70mg= 615,48 Non 70mg
A° à 50mg =483.88 A!
cefalexine Kéforal® Co à 500mg = 0,56 Oui 4g
cefazol cefazoline Cefazoline A° à 1g = 1,69 Oui 6g
sandoz ® A° à 2g = 4,57
cefep cefepime Maxipime ® A° à 2g = 27,4 Oui 6g
cefotax cefotaxime Claforan ® A° à 1g =4,36 Oui 12-18 g
A° à 2g = 8,28
cefta ceftazidime Glazidim ® A°à 1g = 13,2 Oui 6-8 g
A°à 2g = 26,11
ceftriax ceftriaxone Ceftriaxone ® A° à 1g IM = 6,22 Oui 4g
A° à 1g IV = 6,12
A° à 2g IV = 12,31
cefurox cefuroxime Zinacef ® A° à 750mg = 2,69 Oui 4,5-6 g
A° à 1.5g = 5,38
cefurox-ax cefuroxime- Zinnat ® Co à 500mg = 0,70 Oui 1-1,5 g
axetil
cipro ciprofloxacine Ciprofloxacine Co à 500mg = 0,82 Oui 1,5 g (Po)
® Perf à 400mg/200ml = 17,20 1,2 g (Iv)
clarithro clarithromycine Clarithromycine Co à 500mg = 0,86 Oui 1 g (Po/Iv)
® Sirop à 125mg/5ml = 0,27
Biclar ® A° à 500mg = 9,37

colimycine Colistineb® A° à 2MUI = 6 ,80 Oui Iv: 150 000UI/Kg


Aérosol : 6MUI
co-trimox co-trimoxazole Eusaprim Co à 800/160mg = 0,12 Oui 1600/80 mg (Po)
ou SXT F (sulfaméthoxaz Forte® A° à 400/80mg/5ml = 0,99 100/20 mg/kg
ole- (Iv)
trimethoprim)

105
Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie
commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
clinda clindamicine Dalacin ® Co à 150mg = 0,45 Oui 1,8 g (Po)
Co à 300mg = 0,79
Sirop à 75mg/5ml = ,.36
A° à 600mg = 8,00 2,7 g (Iv)
chloroquine Nivaquine® Co à 100mg = 0,007 Oui

doxy doxycycline Doxycycline® Co à 200mg = 0,42 B 200 mg


dihydrochlorate Quinine.2HCl A° à 250mg Prix de
de quinine (Sterop) journée
erythro erythromycine Erythrocine ® Sirop à 250mg/5ml = 0,28 Oui 4 g (Po/Iv)
A° à 1g = 7,83
fluco fluconazole Diflucan ® Co à 50mg = 1,74 Oui 400 mg (Po)
Co à 200mg = 5,65 800 mg (Iv)
Perf 200mg/100ml = 17,41
flucytosine Ancotil® Perf à 2.5g/250ml = 124.09 Non 100-150mg/kg
cat D (en 4 doses)
foscavir foscarnet Foscavir® Perf à 6g/250ml = 36,14 Oui 200 mg/kg
ganciclovir ganciclovir Cymevene ® A° à 500mg = 27,88 Oui 10 mg/kg
genta gentamicine Géomycine ® A° à 80mg = 3.54 Oui
linezolid Zyvoxid® A° à 600mg = 65,82 Oui 1200mg (IV et
Co à 600mg = 65,82 po)
mero meropenem Meronem ® A° à 1g = 28,28 Oui 6g
metro metronidazole Flagyl® Perf à 1500mg/300ml = 10,82 Oui 1,5 g
moxi moxifloxacine Avelox® Co à 400mg = 3,45 Oui 400mg (IVet po)
Perf 400mg/250ml = 32,95
nitrofur nitrofurantoïne Furadantine Co à 100mg = 0,10 Oui 400 mg
MC®
oflox ofloxacine Ofloxacine® Co à 400mg = 1,22 Oui 800 mg

flucoxa flucoxacilline Floxapen® Co à 500mg = 0,55 Oui 4 g (Po)


A° à 1g = 3,12
12-16g (Iv)

106
Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie
commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
paromomycine Gabbroral® Co à 250mg = 0,34 Oui
pénicilline G benzylpénicillin Pénicilline® A° à 1 MUI = 0,47 Oui 24 MUI
e sodique
pipe-tazo piperacilline- Tazocin ® A° à 4g/500mg = 19,80 Oui 16 g
tazobactam

posaconazole Noxafil® Suspension orale à 40 mg/ml Non 200 mg 2x/j


5ml = 31,85 A! (prophylaxie)
400 mg 2x/j
(thérapeutique)
praziquantel Biltricide® Co à 600mg Non
(importation) Cat.D

primaquine Co à 15mg = 0,07 Prix de


Journée
quinine sulfate Préparation Prix de
magistrale Journée
rifampicine rifampicine Rifadine® Caps. à 150mg = 0,27 Oui 1.2 g
Caps. à 300mg = 0,54
A° à 600mg = 3,45
temo temocilline Negaban ® A° à 1g(IM,IV) = 18,57 Oui 4g
A° à 2g(perf IV) =33,60
tigecycline Tygacil® A° à 50mg = 44,11 Oui 100mg

tinidazole Fasigyn® Co à 500mg = 1,01 Oui 1g


tobramycine tobramycine Obracin ® A° à 80mg = 2.59 Oui 7 mg/kg
teico teicoplanine Targocid® A à 400 mg= 61,7561,75 Oui 12 mg/kg
vanco vancomycine Vancocin® A° à 500mg = 11,19 Oui 30 mg/kg
A° à 1000mg = 20,17
voriconazole Vfend® A° à 200mg= 156,56 Non 6mg/kg/12h 1er j
Co à 200mg=42,13 A! Puis 4mg/kg/12h
Sirop à 200mg/5ml = 48,20

107
Table des matières

108