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Toutes les remarques visant à améliorer la prochaine édition sont bienvenues et à adresser par e-mail au
Dr. B. Delaere.
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PRINCIPES THERAPEUTIQUES DE BASE
Vous trouverez dans ce guide des conseils concernant l’antibiothérapie empirique et documentée en fonction des sites
d’infection.
Les posologies proposées correspondent à une fonction rénale normale et, dans la plupart des cas, vous trouverez la
durée recommandée du traitement. N’hésitez pas à faire appel à l’équipe d’infectiologie et de microbiologie, ils sont à
votre disposition pour tout conseil.
Seules les molécules du formulaire hospitalier sont disponibles sans prescription de cadre. Cette décision découle de
discussions au sein du Comité antibiotique. Dans de rares occasions, vous trouverez dans les schémas thérapeutiques
des molécules hors formulaire, celles-ci seront alors identifiées HF.
1. Limiter la prescription d’antibiotiques aux situations où une infection est suspectée ou documentée. En cas de
suspicion, envisager selon l’état du patient (absence de sepsis sévère cfr. p.64) la possibilité d’attendre des résultats
bactériologiques probants avant d’instaurer un traitement.
2. Faire les prélèvements bactériologiques adéquats avant toute antibiothérapie.
3. Assurer le drainage de toute collection.
4. Réévaluer le traitement après 72h, en fonction des résultats bactériologiques obtenus. Opter toujours pour une
désescalade antibiotique (autre antibiotique à spectre plus étroit) lorsque celle-ci est réalisable. En l’absence de
documentation bactériologique, discuter l’arrêt du traitement antibiotique.
5. Tenir compte lors l’instauration du traitement de la fonction rénale, de l’âge et du poids du patient ainsi que du
pathogène suspecté afin de prescrire les posologies adéquates.
6. Fixer dès le début de l’antibiothérapie la durée du traitement : peu d’infections requièrent une durée de traitement de
plus de 10 jours. La persistance de symptômes infectieux ne doit pas faire poursuivre l’antibiothérapie au-delà de la
limite fixée mais bien remettre en question le diagnostic présomptif.
7. En cas d’échec de l’antibiothérapie initiale, ne pas ajouter à celle-ci une autre molécule mais réévaluer la situation.
Rechercher une cause non infectieuse, rechercher des complications. Si le diagnostic d’infection reste hautement
probable, il est préférable de modifier complètement l’antibiothérapie, mais en discutant de l’utilité d’une fenêtre
antibiotique (en l’absence de critères de gravité) pour se donner la possibilité d’obtenir de nouveaux prélèvements
bactériologiques de qualité.
8. Discuter toujours de la possibilité d’un relais oral ultérieur.
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L’ALLERGIE AUX DERIVES β-LACTAMINES
De nombreux patients se présentent avec des notions vagues d’allergie, il est indispensable d’essayer de préciser le type
d’allergie afin de ne pas se priver de ressources thérapeutiques :
1. différencier une allergie d’une intolérance : nausées, vomissements, diarrhées, mycoses… Ceci n’est pas une
contre-indication !
2. préciser le type d’allergie : quelle molécule, date de l’évènement, délai entre la prise et l’apparition des
symptômes, prise ultérieure d’autres antibiotiques et lequels …
3. type de réaction : éruption cutanée après plusieurs jours de traitement, urticaire, bronchospasme, toxicité
biologique …
Un bilan d’allergie devrait être proposé à tout patient présentant une allergie suspectée aux β-lactamines afin d’établir
avec certitude le type d’allergie présentée et les alternatives possibles (consultation d’allergologie-pneumologie Dr.
Sohy), ceci se faisant de façon programmée, en dehors de toute prise d’antibiotique.
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Selon le spectre antibactérien nécessaire, les alternatives thérapeutiques proposées sont :
- Cocci à Gram positif : clindamycine, glycopeptide, (moxifloxacine si suspicion de pneumocoque).
- Bacilles à Gram négatif : fluoroquinolones, aztreonam, aminoglycosides, co-trimoxazole.
- Anaérobies : métronidazole (la clindamycine est un second choix vu le taux de résistance global avoisinant
30%)
La place des carbapénèmes est discutée, il existe une allergie croisée (≈ 5%), certains les positionnent comme
alernative, mais sous contrôle médical strict lors de l’injection (lente !) de la première dose.
En l’absence d’alternative valable, une accoutumance médicamenteuse peut être instaurée sous contrôle médical strict
(« désensibilisation »)
En cas d’allergie de type tardif (cutanée, …): Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation d’une β-lactamine de type
céphalosporine, le risque (10-15%) étant la réapparition endéans les quelques jours d’une réaction cutanée.
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LES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES
Il est important d’obtenir des prélèvements bactériologiques nécessaires, selon le type d’infection suspectée, avant le
début du traitement (ceci ne doit pas différer le traitement antibiotique en cas de sepsis sévère ou de suspicion de
méningite bactérienne cfr. p.48)
Compléter correctement les demandes d’analyses: préciser les sites et/ou type d’infection suspecté ainsi que
l’antibiothérapie en cours.
L’obtention de renseignements cliniques précis est essentielle pour la réalisation des analyses appropriées ainsi que pour
l’interprétation correcte des résultats bactériologiques. D’une manière générale, il est important de prévenir le
laboratoire de l ‘envoi de prélèvements précieux (LCR, LBA, biopsie d’organe, …) ou en cas de suspicion d’infection plus
rare, nécessitant des conditions de culture particulière (Nocardiose, Legionellose, endocardite …).
1. Hémocultures : 2 à 3 paires d’hémocultures (aérobie/anaérobie) prélevées sans intervalle de temps à des sites de
ponction différents.
Eviter la prise d’hémoculture unique que ce soit par voie périphérique ou par cathéter ; si le patient est porteur de
catheters, prélever au moins une paire par voie trans-cutanée ! (risque de contamination, difficulté d’interprétation)
2. Cathéters:
En cas de suspicion d’infection de KT veineux central, artériel ou périphérique: retrait et envoi au laboratoire de son
extrémité distale (3-5 cm) pour culture semi-quantitative, accompagné d’hémocultures dont au moins une paire par voie
périphérique trans-cutanée. (cfr. infections de cathéters p.65)
En cas de bilan de syndrome fébrile sans argument spécifique pour une infection de cathéter veineux central: prélever
des hémocultures par le(s) catheter(s) et au moins une paire par ponction trans-cutanée, le(s) cathéter(s) restant en
place.
Expectorations/aspirations : pas de prélèvement systématique, absence d’utilité des prélèvements salivaires, éviter de
répéter les prélèvements après l’initiation du traitement antibiotique.
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Plaies/lésions cutanées, escarres : ne prélever qu’en cas de suspicion d’infection (cellulite, purulence, température),
absence d’utilité des frottis systématiques (colonisation de la peau) excepté pour la recherche de colonisation à germes
multi-résistants (renforcement des mesures d’hygiène, isolement).
Ponction/aspiration d’abcès, écoulement purulent … : remplir les demandes correctement. La recherche de bactéries
anaérobies ne peut se faire à partir d’un frottis. Prélever à la seringue (qui sera purgée de son air et bouchée pour le
transport) ou sur un milieu de transport spécifique disponible au laboratoire. Un prélèvement à la seringue ou un
prélèvement tissulaire donnera toujours des résultats plus probants qu’un frottis
Il est important d’acheminer rapidement les prélèvements au laboratoire, endéans l’heure si recherche
d’anaérobies, sinon endéans les 4-6h (destruction des anaérobies et autres bactéries plus fragiles si délai
d’ensemencement). Certains prélèvements (urines, …) peuvent être conservés au frigo à 4°C, mais d’autres ne
supportent pas la réfrigération (expectorations et autres prélèvements respiratoires).
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Taux de résistance (a) aux antibiotiques des souches isolées de prélèvements de patients hospitalisés
(tout prélèvements confondus)
U.C.L. Mont-Godinne, année 2007
(d)
V T L T C M M
P A A T T C C C C M O N C A E I E O F U E
E M U A O E Z F T F I E F A G T A E L N I N T T R U P T
NB de N P G Z X M O U A E M R L L E O M R I C C E R R I C I R
Germes souches I I M O A O L R Z P I O O I N B I Y N O O Z A I F I R O
Staph. aureus 256 100 100 26 26 26 - 26 26 - 26 26 26 31 - 1 16 - 44 44 0 0 0 8 0 0 7 1 -
Oxa S (MSSA) 189 100 100 0 0 0 - 0 0 - 0 0 0 10 - 0 0 - 34 33 0 0 0 4 0 0 2 0 -
Oxa R (MRSA) 67 100 100 100 100 100 - 100 100 - 100 100 100 91 - 3 60 - 75 75 0 0 0 18 1 1 22 4 -
C
Staph. coag - 117 42 42 30 30 30 - 30 30 - 30 30 30 26 - 14 22 - 35 35 2 1 1 10 14 6 19 14 -
G
Entérocoques spp. (c) 143 17 11 11 11 - - 100 100 100 100 11 11 32 - 27 - - - - 0 0 - - - - - - -
+
Strepto. pneumoniae (b) 106 17 17 (e) 17 17 - - (e) - - - - - - - - - 36 - - - - 25 26 - - - -
Strepto. viridans (b) 91 4 2 2 - - - - - - - - - - - - - - 40 32 - - - - - - - - -
Strepto. A (b) 75 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - 4 3 - - - - - - - - -
H. influenzae 62 - 26 0 0 - - - 3 - - - - - - - - - 89 - - - - 84 16 - - - -
R
B. catarrhalis 32 - 100 0 0 - - - 0 - - - - - - - - - 3 - - - - 6 19 - - - -
Esch. coli 484 - 58 26 7 - 3 21 14 8 7 0 0 26 27 8 9 2 - - - - - - 30 - - - -
Klebs. pneumoniae 81 - 100 11 6 - 4 14 7 4 2 0 0 9 11 0 2 2 - - - - - - 9 - - - -
Enb. cloacae 53 - 100 100 19 - 13 100 85 26 6 0 0 8 10 4 6 6 - - - - - - 6 - - - -
Prot. mirabilis 52 - 35 12 0 - 0 23 2 0 0 0 0 23 23 10 8 2 - - - - - - 13 - - - -
Klebs. oxytoca 47 - 100 30 30 - 28 45 32 0 0 0 0 30 32 0 2 2 - - - - - - 6 - - - -
B Morg. morganii 37 - 100 100 0 - 5 100 100 11 0 0 0 27 29 16 9 0 - - - - - - 32 - - - -
G Enb. aerogenes 37 - 100 100 35 - 43 100 86 62 19 0 0 73 76 5 31 38 - - - - - - 43 - - - -
- Ser. marcescens 27 - 100 100 4 - 11 100 100 0 0 0 0 7 8 4 8 4 - - - - - - 0 - - - -
C. freundii 17 - 100 100 29 - 29 100 59 41 12 0 0 35 35 12 25 29 - - - - - - 18 - - - -
H. alvei 9 - 100 100 22 - 22 100 44 22 0 0 0 0 0 11 11 11 - - - - - - 0 - - - -
P. vulgaris 8 - 100 0 0 - 0 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - 38 - - - -
C. koseri 8 - 100 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - 0 - - - -
Entérobactéries 875 - 73 39 10 - 8 40 31 11 6 0 0 25 26 8 9 5 - - - - - - 23 - - - -
Pseud. aeruginosa 221 - - - 14 - - - - 16 14 12 10 31 - 12 10 8 - - - - - - 100 - - - -
NF Steno. maltophilia 9 - - - 0 - - - - 11 0 - 0 0 - 0 0 0 - - - - - - 33 - - - -
Total NF 243 - - - 16 - - - - 18 17 15 14 31 - 15 13 11 - - - - - - 93 - - - -
Gram - (b) 53 91 91 0 2 - - - - - - 0 0 - - - - - - 29 - - - - - - - - 0
A Gram + (b) 17 12 12 0 0 - - - - - - 0 0 - - - - - - 18 - - - - - - - - 0
Anaerobies (b) 83 64 64 0 2 - - - - - - 0 0 - - - - - - 22 - - - - - - - - 2
Legende : N : de 0 à 20 % de résistant CG+ : Coques Gram positif; BG- : Bacilles Gram négatif
N : de 21 à 50 % de résistant R : autres pathogènes respiratoires ; NF : Non fermentants
N : de 51 à 100 % de résistant
N : Chiffres extrapolés à partir d'antibiotiques marqueurs de résistance au sein de l'espèce considérée
- : Antibiotiques inactifs sur l'espèce considérée
(a) Résultats résistant + intermédiaire globalisé après validation biologique ; Exclusion des doublons (souches provenant d'isolements répétés chez un même patient)
(b) Patients ambulatoires également inclus
(c) Pour l'Entérocoque, un haut niveau de résistance à la gentamicine implique l'abolition de toute synergie avec les beta-lactamines ou les glycopeptides
(d) Données pour l'OFLO extrapolables à la CIPRO
(e) Les souches I/R à la pénicilline actuellement isolées restent sensibles à l'amoxicilline et au cefuroxime moyennant une augmentation de la posologie usuelle
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ANTIBIOTIQUES A LARGE SPECTRE : Indications et remarques
Piperacilline-tazobactam (Tazocin®)
L’association à la piperacilline d’un inhibiteur des β-lactamases (Tazobactam®) élargit le spectre aux staphylocoques oxacilline
sensibles, à l’ensemble des germes anaérobies et à une majorité de Gram-négatif sécréteurs de β-lactamases comme certains E.
coli nosocomiaux, Morganella morganii, Klebsiella sp, … . Son activité est plus variable contre des germes tels E. aerogenes ,
Serratia spp. Cette molécule présente une activité globalement comparable à celle de la ceftazidime et la céfepime sur P.
aeruginosa.
Compte tenu de son large spectre, cette association est limitée aux infections nosocomiales, plus particulièrement dans les
infections polymicrobiennes (infections abdominales nosocomiales, infections polymicrobiennes (p.ex.: pied diabétique),
pneumopathies nosocomiales sévères, neutropénie fébrile).
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Fluoroquinolones : ciprofloxacine (Ciproxine®), ofloxacine (Tarivid®), moxifloxacine (Avelox®)
Les fluoroquinolones constituent la classe antibiotique dont le marché a le plus augmenté ces dernières années. En corollaire, nous
sommes confrontés à une résistance croissante, notamment chez E. coli, tant en communauté qu’en milieu hospitalier.
Un de leurs avantages réside dans leur excellente biodisponibilité, qui permet en cas de traitement oral bien prescrit, d’obtenir des
concentrations sériques équivalentes à celles obtenues par voie intraveineuse. La prescription de fluoroquinolones intra-veineuse
doit donc être limitée aux patients pour lesquels la prise orale est impossible ou en état septique grave.
La prise concomitante de médications contenant des cations bivalents -calcium, magnésium, fer, solutions antiacides à base
d’aluminium- diminue fortement leur résorption digestive et doit donc être évitée ou prévoir un intervalle entre les prises de 6-8
heures.
Elles ont une bonne couverture vis-a-vis de nombreux Gram-négatif ainsi que contre certains germes atypiques comme Legionella
spp, Mycoplasma spp., … mais leur activité contre les Gram positif est médiocre, sauf pour moxifloxacine (streptocoques,
pneumocoques). Absence d’efficacité sur les anaérobies (sauf la moxifloxacine). L’utilisation de la norfloxacine (Zoroxin®) est
actuellement obsolète.
Ces molécules étant précieuses, il faut être restrictif dans leur indications, surtout lorsque d’autres possibilités thérapeutiques
existent.
Ciprofloxacine et ofloxacine - Indications principales : infections urinaires hautes ou prostatite, entérites bactériennes ( ! résistance
accrue chez Campylobacter et Salmonella), ostéites chroniques et autres infections chroniques à Gram négatif où l’administration
orale (haute dose) prolongée est d’un interêt évident. Les fluoroquinolones ne sont pas des molécules de premier choix contre le
Pseudomonas sp., elles peuvent cependant être indiquées dans certains cas mais à posologies élevées : 400 mg 3x/j iv ou 750 mg
2x/j po.
Il n’y a pas d’indication de remplacer l’aminoside par une fluoroquinolone en cas de sepsis sévère ou de suspicion d’infection à P.
aeruginosa, sauf en cas d’insuffisance rénale rapidement évolutive, la synergie obtenue n’est en effet pas comparable.
Moxifloxacine : c’est une fluoroquinolone à visée essentiellement respiratoire car présentant une bonne activité sur le
pneumocoque, les germes atypiques et les Gram-négatif usuels des infections respiratoires. Elle a également une activité sur les
anaérobies, mais les données récentes montrent une émergence significative de résistance vis a vis de ces pathogènes. Afin
d’épargner cette molécule et d’éviter l’effet néfaste sur l’épidémiologie, elle sera administrée en cas d’allergie IgE médiée aux
β-lactamines dans les infections des voies respiratoires.
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Glycopeptides : Vancomycine (Vancocin®), Teicoplanine (Targocid®)
L’usage de ces drogues doit être limitée aux infections suspectées/documentées à staphylocoques résistants à l’oxacilline ou aux
infections à Gram-positif chez les patients allergiques aux dérivés de la pénicilline et pour lesquels un traitement par clindamycine
ne s’indique pas.
Dans les infections aiguës graves où un glycopeptide est indiqué, on préférera la vancomycine (variabilité individuelle nettement
plus marquée des taux sériques pour la teicoplanine avec nécessité de plusieurs doses de charge et d’un monitoring thérapeutique
avec un coût nettement supérieur).
Colimycine : (Colistineb®)
Cette molécule, qui présente une toxicité assez similaire à celle des aminosides, sera réservée au traitement des infections à Gram-
négatif multi-résistants (P. aeruginosa résistant aux quinolones+carbapenems+aminosides, Acinetobacter baumannii résistant aux
carbapenems, Enterobacter aerogenes résistant aux carbapenems, .. .), idéalement en association. La posologie usuelle est de 100-
150.000 UI/kg/j en 2 à 3 doses (nettement supérieure à celle recommandée par la société pharmaceutique). La posologie doit
impérativement être adaptée à la fonction rénale (80-50 ml clearance :3 Miu /8h, 50-10 ml clearance (et CVVH): 3Miu/12h , < 10
ml : 3Miu/24 à 48h avec en cas de dialyse un supplément de 1Miu après chaque dialyse).
La délivrance par voie intra-veineuse, est soumise à l’avis de l’infectiologue ou du microbiologiste.
Elle s’administre également par voie d’aérosols chez les patients mucoviscidosiques ou greffés pulmonaires en cas de colonisation
par du P. aeruginosa multi-résistant (Aérosols: 1-2MiU dissouts dans 2-4 ml d’eau pour injection, 2-3x/j)
Linezolid : (Zyvoxid®)
Le linezolid appartient à la famille des oxazolidinones, son activité est principalement ciblée sur les Gram positifs résistants:
staphylocoques résistants à l’oxacilline, enterocoques résistants à l’ampicilline et la vancomycine.
Il a montré une efficacité équivalente aux glycopeptides pour le traitement des infections compliquées des tissus mous à Gram + et
pour le traitement des pneumonies nosocomiales à S. aureus y compris MRSA. L’efficacité dans certains types d’infections
profondes (osteites, endocardites, …) reste encore peu documentée ou controversée.
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La biodisponibilité de la forme orale est excellente.
Les effets secondaires sont principalement digestifs mais en cas d’utilisation prolongée (>14j), il y a un risque de toxicité
hématologique (thrombopénie, leucopenie réversible) et neurologique (polyneuropathie, névrite optique partiellement réversible),
d’acidose lactique.
Contre-indications : (risque d’HTA maligne ou syndrome sérotoninergique malin)
- Utilisation concomitante d’IMAO (Nardelzine, Turorix, Permax, Natulan, …) sauf si arrêt d’au moins 14 jours.
- HTA non contrôlée, phéochromocytome, carcinoide, thyreotoxicose, dépression bi-polaire.
- Prise concomitante d’inhibiteurs de recapture de la sérotonine, anti-dépresseurs tricycliques, triptans,
sympathicomimétiques directs ou indirects, vasopresseurs, dopaminergiques, péthidine et buspirone, lithium.
Si possible, arrêt du traitement 14j avant l’instauration du Linezolid ou surveillance clinique rapprochée.
Ses indications sont actuellement limitées et soumises à attestation médicale. La délivrance se fait exclusivement via la
pharmacie hospitalière et son coût est élévé (135 euros par jour voie iv ou orale). La prescription est soumise à l’avis de
l’infectiologue ou du microbiologiste.
Tigecycline : (Tygacil ®)
La tigécycline appartient à une nouvelle famille d’antibiotiques, les glycylcyclines, qui dérivent des tétracyclines.
Disponible seulement par voie intraveineuse, son spectre se caractérise par une activité sur les bactéries à Gram-positif (incluant les
MRSA et les entérocoques résistants à la vancomycine), les bactéries à Gram-négatif et la majorité des anaérobies. Elle est très peu
active sur P. aeruginosa et peu active sur Proteus spp. et Providencia spp.. Son activité devra toujours être testée vis-à-vis des
Gram-négatif producteurs de BLSE car son activité vis à vis de ces germes est variable (activité médiocre sur Enterobacter
aerogenes et Klebsiella pneumoniae productrices de BLSE)
Compte tenu de l’absence d’activité sur P . aeruginosa, de son activité variable sur certains pathogènes nosocomiaux à Gram-
négatif et de son coût élevé, cet antibiotique sera soumis à l’accord de l’infectiologue ou du microbiologiste et sera positionné dans :
• Les infections compliquées pluri-microbiennes de la peau et tissus mous (en l’absence de P. aeruginosa), notamment en cas
d’allergie aux β-lactams.
• Les infections intra-abdominales hospitalières polymicrobiennes à germes résistants, sans isolement de P. aeruginosa (infections
documentées).
• De façon ciblée, selon les pathogènes résistants isolés et selon le site de l’infection.
La posologie est de 100 mg en dose de charge puis 50 mg toutes les 12h (infusion en 30-60 minutes). Pas d’adaptation posologique
en cas d’insuffisance rénale ou hépatique (sauf Child C, 25 mg/12h dose d’entretien). Son utilisation est contre-indiquée chez la
femme enceinte et chez l’enfant de moins de 8 ans et nécessite un suivi de la coagulation en cas d’administration concomitante de
Sintrom®. Elle diminue la concentration des contraceptifs oraux. Effets secondaires principaux : intolérance digestive (infusion
lente !), hypersensibilité cutanée, candidose génitale.
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CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE SELON L’IDENTIFICATION DU GERME
La résistance aux antibiotiques de certaines souches nosocomiales de bacilles à Gram-négatif, ainsi que des
staphylocoques est fort variable d’une institution à l’autre. Les choix proposés sont basés sur l’épidemiologie locale des
cliniques UCL de Mont-Godinne.
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Haemophilus influenzae β- amoxicilline-ac.clavulanique cotrimox, ceftriax/cefotax (méningite)
lactamase +
Klebsiella spp amoxicilline-ac.clavulanique cefazol, cefurox, temo, cotrimox, cipro/oflox
Legionella spp moxifloxacine clarithro
Listeria monocytogenes ampi + genta cotrimox
Moraxella catarrhalis amoxicilline-ac. clavulanique néo-macrolide, cotrimox, doxy
Morganella morganii ceftriax/ cefta temo, pip/tazo, cipro/oflox
Mycoplasma pneumoniae néo-macrolide doxy, moxiflo
Neisseria gonorrhoeae azithro (pas de monotherapie) ceftriax, cipro (45% R en Belgique en 2005)
Neisseria meningitidis pénicilline G, ampicilline ceftriax
Nocardia spp cotrimoxazole mino, amika, merop
Pasteurella spp pénicilline G amoxi-clav, doxy, cefurox
Proteus mirabilis amoxi-clav cefurox, temo
Proteus vulgaris pip/tazo, temo cipro/oflox, ceftriax/cefotax
Providencia spp pip/tazo, temo cipro/oflox , ceftriax/cefotax
Pseudomonas aeruginosa ceftazidime ou pipe/tazo +/- cefep ou merop ou cipro +/- amika
amika
Salmonella spp cipro, oflox amoxi, ceftriax, cotrimox
Serratia marcescens cefep temocilline, aztreo, cipro/oflox
Shigella spp cipro, oflox cotrimox, ampi
Staphylococcus aureus
Oxacilline-S oxacilline cefazol, clinda
Oxacilline-R vancomycine teico, clinda, linezolid
Staphylococcus epidermidis vancomycine teico, clinda, linezolid
Streptococcus pneumoniae pénicilline, amoxicilline ceftriaxone, vancomycine
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MODALITES D’ADMINISTRATION DE CERTAINS ANTI-INFECTIEUX
1. GLYCOPEPTIDE
Vancomycine : Administration continue : Dose de charge de 20 mg/kg en minimum 1h (2 heures si dose > 1,5g)
relayé par une pompe à infusion continue.
La perfusion continue se fait à partir d’une solution de 2500 mg de vancomycine diluée dans 250 ml de G5% prête à l’emploi
(préparation centralisée en pharmacie). C’est la vitesse de perfusion qui détermine la posologie journalière, qui est calculée
initialement sur base de la clearance à la créatinine : (140-âge)x poids/72x créatinine sérique (x 0,85 chez la femme).
Clearance < 30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 110-120
(ml/min)
Vitesse Exclu 4ml/h 5ml/h 6ml/h 7ml/h 8ml/h 9 ml/h 10ml/h 11ml/h 12ml/h
d’infusion
(ml/h)
Dose //// 960 1200 1440 1680 1920 2160 2400 2640 2880
journalière
(mg)
Dès 8 heures après la modification thérapeutique, un monitoring peut être réalisé ; en pratique le plus souvent le lendemain matin
(prélèvement unique, par voie périphérique). Les adaptations thérapeutiques seront disponibles dans Omnipro avec le résultat du
monitoring. (Eviter les prélèvements via la voie centrale de perfusion, sinon veiller à prélever au moins deux tubes de 10 ml avant
de prélever le monitoring). Une fois les valeurs sériques stabilisées, les monitorings seront espacés à 2x/semaine.
Administration discontinue : 15 mg/kg 2x/jour (adapté à la fonction rénale), dilué dans 100 ml de
physiologique, en minimum 1 heure.
Cette administration n’est plus privilégiée dans notre institution, sauf en cas d’insuffisance rénale avec
une clearance à la créatinine < à 30 ml/heure : le traitement sera alors initié avec une première dose de
15mg/kg (en 1 heure), un monitoring de la vallée devra être prévu (Cfr.p15).
Teicoplanine : N’est pas au formulaire, ne s’indique en remplacement de la vancomycine qu’en cas d’allergie à la vancomycine
ou un relais pour un traitement prolongé d’infection de site difficile (ostéite) ou insuffisance rénale évolutive, à une posologie de 10-
12mg/kg (infection sévère ou site difficile).
Posologie : dose de charge 800mg puis 400 mg 12h après, ensuite poursuivre à la posologie de 10-12 mg/kg/j en 1 dose. En cas
d’insuffisance rénale, la dose de charge est identique mais les intervalles entre les doses augmentent (cfr. infectiologue). Il n’y a
pas de monitoring de pic mais bien de la vallée, qui s’impose dans les infections sévères (envoi extérieur !).
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Monitoring des glycopeptides : Monitoring pic/ vallée seulement en cas d’administration discontinue de
vancomycine (non recommandée dans notre institution) et lors de l’utilisation prolongée de la teicoplanine pour les
infections sévères(bactériémies, osteites, sites difficiles, …)
2. AMINOGLYCOSIDES
L’administration uniquotidienne (once-a-day) est actuellement privilégiée en dehors des endocardites à entérocoques (dans cette
indication, gentamicine en 3 doses/24h avec un pic entre 3-5 mg/l et une vallée < 2 mg/l).
Un monitoring des concentrations sanguines s’impose en cas de traitement prolongé au delà de 3 jours (cfr.p10), toutes les 3
doses si nécessaire (espacé à 2x/sem si concentration sérique stable) .
La vallée est prélevée avant l’injection, pour le pic : injecter la dose prévue en 30 minutes et prélever 60 minutes après la fin de la
perfusion, càd à 1h30 du début.
Une dose de charge plus élévée d’amikacine (25 mg/kg plutôt que 15 mg/kg) sera administrée aux patients aux USI et
aux patients neutropéniques (augmentation du volume de distribution chez ces patients).
!! Posologies à adapter impérativement à la fonction rénale !!
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3. ANTIFUNGIQUES
Toxicité : Essentiellement rénale, principalement pour la fungizone®. Suivi biologique régulier : fonction rénale et ionogramme
(hypokaliémie) y compris phosphore et magnésium. Ne réduire la posologie de fungizone® (ou shift vers une forme liposomiale)
qu’en cas d’insuffisance rénale sévère (créat> 3 mg/100 ml) car l’efficacité est fonction de la dose totale journalière administrée
(molécule néphrotoxique mais métabolisée et éliminée principalement par voie hépato-biliaire). Les réactions fébriles, assez
fréquentes, ne constituent pas une contre-indication: discuter une prémédication par antipyrétique, voire hydrocortisone
(solucortef® 50-100 mg).
Formes liposomiales d’Amphotericine B : Abelcet® 5 mg/kg/j infusé à 2mg/kg/heure, Ambisome® 3 mg/kg/j infusé sur 2 heures,
Vérifier toujours les conditions de remboursement !
Leur néphrotoxicité est nettement diminuée par rapport à la fungizone® , surtout pour Ambisome®, qui donne également moins de
réactions sytémiques.
Caspofungine : Cancidas®, 70 mg de dose de charge le premier jour, suivie par 50 mg/24h. ! Vérifier les conditions de
remboursement !
Modalités d’administration : Ne pas utiliser comme solvant de solution contenant du glucose. Ajouter 10,5 ml d’eau pour injection
(concentration finale 5 mg/ml). Ajouter à 250 ml de solution pour perfusion (sérum physiologique). Administration intraveineuse
lente en 1 heure environ.
Peu d’interactions médicamenteuses : la caspofungine diminue les taux plasmatiues de tacrolimus, nécessitant un monitroring
rapproché. La ciclosporine majore les taux sériques de caspofungine, nécessitant une surveillances de l’enzymologie hépatique.
La posologie de caspofungine sera majorée à 70 mg/j en dose d’entretien en cas d’administration concomitante de carbamazépine,
de rifadine, de phénytoine, de dexaméthasone, d’efavirenz et de nevirapine.
!!! peu de pénétration au niveau du SNC et des voies urinaires !!!
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Voriconazole : Vfend ®,
Voie intra-veineuse: 6 mg /kg/12h le premier jour puis 4mg/kg/12h (La solution iv est plus néphrotoxique)
Voie orale (co à 50 et 200 mg) : patient ≥ 40 kg : 400 mg/12h dose de charge puis 200 mg-300 mg/12h,
patient < 40 kg : 200mg/12h dose de charge puis 100-150 mg/12h.
! Vérifier les conditions de remboursement !
Modalités d’administration : poudre reconstituée avec 19 ml d’eau pour injection (volume de 20 ml à la concentration de 10 mg/ml).
La quantité nécessaire de concentré reconstitué est ajoutée à une solution pour perfusion de manière à obtenir une solution de 2-5
mg/ml (sérum physio, glucosé) avec une vitesse de perfusion maximale de 3 mg/kg/heure.
!! Interactions médicamenteuses : Contre-indiqué : sirolimus, quinidine, alcaloïdes de ergot, terfenadine, astemizole, cisapride,
pimozide. Diminuer de moitié la dose de ciclosporine et par 3 la dose de tacrolimus et nécessité de monitoring de la ciclosporine.
Diminuer la dose d’omeprazole de moitié si supérieure à 40 mg/j.
Potentialise l’effet des hypoglycémiants oraux, de la phénytoine, de la théophylline : monitoring thérapeutique rapproché.
Surveillance vu interactions possibles (majoration des concentrations): anticalciques, anti-rétroviraux, benzodiazépines et
apparentés, macrolides, statines, bidoprolol… .
La concentration du voriconazole sera nettement diminuée (inefficacité) en cas d’administration concomitante de carbamazépine,
rifadine, efavirenz et phénobarbital (contre-indiqué), l’administration concomitante de rifabutine et phénytoine nécessitant une
majoration de la posologie journalière de voriconazole.
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ADAPTATIONS POSOLOGIQUES DES ANTI-INFECTIEUX EN CAS D’INSUFFISANCE RENALE
Clearance à la créatinine évaluée selon la formule de Cockroft: (140-âge) x poids (x 0.85 pour une femme)
72 x créatinine sérique (mg/dl)
La première dose administrée en cas d’insuffisance rénale reste inchangée et correspond à celle prévue pour une Cl entre
90 et 50 mL/min, l’ adaptation thérapeutique se fait pour les doses ultérieures.
Antibiotiques Posologies Cl. créat. Cl. créat Cl. créat.< 10 Patients hémodialysés CAVH ou CVVH
journalières 90-50 ml/min. 49-10 ml/min. ml/min ou anurie
PÉNICILLINES
Amoxi (+/-clav) Po 500 mg/8h 500 mg/8h 500 mg/12h 250 mg/12h anurie, R/ après HD Cl.créat 49-10
Iv 1-2g 8h 1-2 g/8h 1-2g/12h 1g/24h
Ampicilline Po 500 mg/6h 500 mg/6h 500mg/6h 500 mg/8h anurie+500mg après HD Cl.créat 49-10
Iv 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h 1-2g/8h 1-2g/12h anurie + 1g après HD
Pénicillin G IV 2-4MIU/4-6h 2-4MIU/4-6h 2-3MIU/4-6h 1-2MIU /4-6h anurie+1Miu après HD Cl.créat 49-10
Pipera-tazobactam Iv 4g/6-8h 4g/6-8h 4g/8h 4g/12h anurie + 4g après HD Cl.créat 49-10
Oxacilline/flucloxa Po 500 mg/6h 500 mg/6h 500 mg/6h 500 mg/6h anurie Cl.créat 49-10
Iv 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h 1-2g/4-6h
Temocilline Iv 1-2g/12h 1-2g/12h 1-2g/24h 1-2g/48h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
CEPHALOSPORINES
Cefazoline Iv 1-2g/8h 1-2g/8h 1-2g/12h 1-2g/24h anurie+500mg après HD Cl.créat 49-10
Cefepime Iv 2g/8h 2g/8h si > 80 2g/16-24h 1g le J1 puis anurie, R/ après HD Cl.créat 49-10
2g/12h entre 500mg/j
80-50 ml
Cefotaxime Iv 2g/6-8h 2g/6-8h 2g/8-12h 2g/24h anurie + 1g après HD Cl.créat 49-10
Ceftazidime Iv 2g/8h 2g/8h 2g/12-24h 1g/24h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
Ceftriaxone Iv/im 2g/24h 2g/24h 2g/24h 2g/24h anurie Cl.créat 49-10
Cefuroxime Po500mg/12h 500mg/12h 500mg/12h 500mg/24h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
Iv 1,5g/8h 1,5g/8h 1,5g/8-12h 750mg/24h
MONOBACTAM
CARBAPENEM
Aztreonam Iv 2g/6-8h 2g/8h 2g/12-24h 2g/24h anurie+500mg après HD Cl.créat 49-10
Meropenem Iv 1-2g/8h 1-2g/8h 1-2g/12h 500mg-1g/24h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
Imipenem Iv 500mg- 500 mg/6-8h 500 mg/8-12h 250-500mg/12h anurie, R/après HD Cl.créat 49-10
1g/6-8h
FLUORO- Posologies Cl. créat. Cl. créat Cl. créat.< 10 Patients hémodialysés CAVH ou CVVH
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QUINOLONES journalières 90-50 ml/min. 49-10 ml/min. ml/min ou anurie
Ciprofloxacine Po 500- 500- 500-750mg/12- 500-750mg/24h anurie, R/ après HD Cl.créat 49-10
750mg/12h 750mg/12h 24h
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Les indications pour un usage prolongé (>48h) d’un aminoside sont très limitées (endocardites, germes multirésistants).
Les posologies proposées ci-dessous sont indicatives, on assurera impérativement un monitoring thérapeutique (cfr. p 15).
AMINOSIDES Cl. créat >80 80-60 60-40 40-30 30-20 ml/min 20-10 < 10 ml/min
Once-daily ml/min ml/min ml/min ml/min ml/min
Amikacine* 15 15 15 15 15mg/kg/48h 15mg/kg/72 15 mg/kg/96h
mg/kg/24h mg/kg/24h mg/kg/24h mg/kg/48h h
Gentamicine 5,1mg/kg/24 4 mg/kg/24h 3,5mg/kg/24 2,5mg/kg/24 4 mg/kg/48h 3mg/kg/48h 2mg/kg/48h
h h h
Tobramycine 5,1mg/kg/24 4 mg/kg/24h 3,5mg/kg/24 2,5mg/kg/24 4 mg/kg/48h 3mg/kg/48h 2mg/kg/48h
h h h
Amikacine * : en cas de sepsis sévère, de patients aux USI ou neutropéniques : dose de charge de 25 mg/kg
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COUT DES PRINCIPALES MOLECULES ANTIBIOTIOQUES ORALES ET PARENTERALES
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AMUKIN 1g IV AMIKACINE 1g 19,94 19,94
FLAGYL 1,5 g IV METRONIDAZOLE 1,5g 10,82 10,82
FLAGYL 500 mg PO METRONIDAZOLE 1,5g 0,13 0,40
EUSAPRIM FORTE PO TRIMETHOPRIME-SULFAMETHOXAZ. 2 comprimes 0,12 0,25
FURADANTINE 100 mg PO NITROFURANTOINE 300mg 0,10 0,30
DOXYCYCLINE 200 mg PO DOXYCYCLINE 200mg 0,41 0,41
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INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES INFERIEURES
BRONCHITE AIGUE ADULTE SAIN
PNEUMONIES
PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES
Critères de sélection des patients pour lesquels un traitement à domicile peut être envisagé
Soit un patient < 50 ans
- n’ayant PAS les comorbidités suivantes: immunodépression, défaillance cardiaque, maladie cérébro-vasculaire,
insuffisance rénale ou hépatique;
- ni de facteurs cliniques de gravité décrits ci- dessous
Soit un patient > 50 ans, ne provenant pas d’une maison de soins ou de repos et n’ayant aucune comorbidité ni facteurs de
risque cliniques et biologiques ci-dessous :
* Comorbidités: diabète, hémodialyse, immunosuppression, insuffisance cardiaque, cirrhose, splénectomie, altération des
fonctions cognitives, néoplasies, alcoolisme chronique, affection pulmonaire chronique, dénutrition, antibiothérapie récente,
résidence en institution
* Critères de gravité cliniques: Fréquence respiratoire > 30, T° < 35°C ou > 40°C, TA systolique < 9 cmHg ou diastolique
< 6, troubles de la conscience, site infectieux extra-pulmonaire
* Critères de gravité biologiques et radiologiques: Pneumonie multi-lobaire ou d’évolution rapide, PaO2 < 60 mmHg, GB
< 4.000 ou > 30.000/mm3, insuffisance rénale, hématocrite < 30%.
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Classification et Traitement Remarques Durée
Pathogènes
CAP1 Amoxicilline 1g 3x/j po Envisager germes atypiques en cas de non
Patient ambulatoire réponse après 3j de traitement : ajouter biclar 5-7j
sans comorbidité Allergie non IgE médiée : 500 mg 2x/j (ou shift vers moxiflox 400 mg (3j apyrexie)
S.pneumoniae Cefuroxime-ax. 500 mg 3x/j 1x/j po)
(H. influenzae) Allergie Ig médiée (p3):
Moxiflox 400 mg po 1x/j
CAP 2
Patient ambulatoire Amoxi-clav po 2g 2x/j (forme Envisager germes atypiques en cas de non 5-7j
facteur de comorbidité retard) ou 875 mg 3x/j réponse après 3j de traitement (3j apyrexie)
S.pneumoniae, (S. aureus 10-
H. influenzae, Moraxella Allergie non IgE médiée : 14j)
catarrhalis, Cefuroxime-ax. 500 mg 3x/j
Entérobactéries, Allergie Ig médiée (p3):
S. aureus Moxiflox 400 mg po 1x/j
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Pneumopathie
acquise en maison de
repos/soins
Non BPCO, sans AB Amoxi-clav 2g 3x/j iv ou cefurox !! adaptation à la clearance de la créatinine
préalable 1.5g 3x/j iv 7j (10-14j pour
Allergie Ig médiée P. aeruginosa)
Non BPCO, AB oraux Moxiflox 400 mg po ou iv 1x/j
préalables Amoxi-clav 2g 3x/j iv ou cefurox
1.5g 3x/j iv
BPCO, AB multpiles ou ceftriax 2g 1x/j iv
préalables, colonisation
connue à Pipera-tazo 4g 4x/j ou cefta 2g
entérobactéries 3x/j +/- aminoside
résistantes,
réhospitalisation (+ vanco si suspicion de
précoce S. aureus oxa-R MRSA)
*F.R. d’infection à P. aeruginosa.(ou entérobactéries multirésistantes): BPCO ou anomalie structurelle pulmonaire multi-
traitées, traitement prolongé aux corticoides, antibiothérapies multiples à large spectre, séjour préalable aux USI, patient
préalablement colonisé
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PNEUMONIES NOSOCOMIALES (hospitalized-acquired HAP ou ventilated-acquired VAP)
PRECOCE :<5-7 j hosp. Amoxi-clav 2g 3x/j iv ou cefurox Adaptation en tenant compte de la flore de 7j
et pas d’AB à large 1.5g 3x/j iv colonisation du patient, si elle est connue.
spectre préalable, non (ou ceftriax 2g 1-2x/j )
cortisoné, séjour USI
moins 72h. Allergie Ig médiée (p3):
moxiflox 400 mg po ou iv 1x/j
S.pneumoniae,
H. influenzae,
entérobactéries et
S.aureus
TARDIVE hospitalisation pipera-tazo 4g 4x/j ou cefta ou merop 1g 3x/j +/- genta 5-7 mg/kg/j en cas de 7-10j (10-14j
>7 j ou séjour USI cefep 2g 3x/j colonisation à Enterobacter aerogenes BLSE + pour P.
>72h ou AB préalable +/- amika aeruginosa)
large spectre ou
corticoides Allergie Ig médiée :
Aztreonam 2g 3x/ ou Ciproflox
P. aeruginosa, 400 mg 3x/j +/- amika
entérobactéries (alternative, sous contrôle
(Enterobacter sp.), médical de l’administration de la
S. aureus, première dose: Meronem 2g
S.pneumoniae, 3x/j+/- amika)
+ vanco si suspicion de
S. aureus oxa-R (MRSA)
*F.R. d’infection à P. aeruginosa (ou entérobactéries multi-résistantes): BPCO ou anomalie structurelle pulmonaire multi-
traitées, traitement prolongé aux corticoides, antibiothérapies multiples à large spectre, séjour préalable aux USI.
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PNEUMONIE D’ASPIRATION (“FAUSSE DEGLUTITION”), ABCES PULMONAIRE, EMPYEME
Discuter de l’indication d’un CT-scan thoracique et d’un LBA (recherche CMV, Aspergillus sp., Pneumocystis carinii, Legionella,
autres virus).
En cas possibilité CMV, rechercher antigénémie ou PCR quantitative sur le sang (et LBA).
Si suspicion Legionella, recherche d’antigène urinaire
Pour l’aspergillus, compléter le bilan par une antigénémie sanguine (uniquement patients hématologiques ou greffés) (nécessité de
plusieurs prélèvements sanguins pour antigènes aspergillaires (2 x /semaine)
29
Classification et Traitement Remarques Durée
Pathogènes
Infiltrat
alvéolaire
Extra-hospitalière
Greffé-HIV ceftriaxone 2g 1x/j En cas de suspicion de P.aeruginosa:
S.pneumoniae, si suspicion de Legionella ou atypique : Pipe-tazo 4g 4x/j ou cefep 2g 3x/j 7-14j
H. influenzae, + clarithro po 500mg 2x/j +/- amika 15 mg/kg 1x/j + /- clarithro
entérobactéries, Allergie IgEmédiée : moxiflox 400 mg
S. aureus 1x/j
Si colonisation à MRSA : ajouter la vanco 10-14j selon
Neutropénique cefep 6g/j ou pipe–tazo 4g 4x/j ± amika évolution
Idem + P.
aeruginosa
Nosocomiale Pipe-tazo 4g 4x/j ou cefta 2g 3x/j ou merop 1g 3x/j + genta 5-7 mg/kg/j si 10-14j
entérobactéries, cefep 2g 3x/j ± amika colonisation à E. aerogenes BLSE +.
S. aureus, Si aspergillose prouvée ou
S.pneumoniae probable (possible): Si colonisation à MRSA: ajouter la vanco
P. aeruginosa, … + Voriconazole ou caspofungine (cfr.
Aspergillus sp. p11)
Infiltrat
interstitiel
HIV co-trimox 2 ampoules / 10 kg de poids, Ajouter methylprednisolone 40 mg/8h si 21 jours (PCP=
Pneumocystis maximum 12 ampoules /j en 3 à 4 doses PaO2<70mmHg, à réduire en 4-5j prophylaxie
carinii (PCP) + antibiotique si pneumonie sévère secondaire !)
d’étiologie indéterminée !
+ clarithro 500 mg 2x/j si suspicion
Legionella
30
INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES
SINUSITE BACTERIENNE
La plupart des sinusites font suite à une infection virale.
Le diagnostic repose sur la persistance de la symptomatologie (douleurs faciales, encombrement nasal,
rhinorrhée purulente, …) plus de 7-10 j après un syndrome viral ou sur l’apparition de symptômes systémiques
(température, céphalées persistantes, …). (75% des infections sont alors d’origine bactérienne).
PHARYNGO-AMYGDALITE
Les antibiotiques ne sont en général pas indiqués, excepté : dans les cas sévères, les patients à risque (neutropénie,
immunosuppression, antécédent de RAA) ou en cas d’épidémie à Streptocoques A. Aucune indication de doser les ASLO, ni de
traiter les porteurs asymptomatiques de Streptocoques A.
OTITES
32
INFECTIONS GENITO-URINAIRES
INFECTIONS URINAIRES
BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE
Avec sonde à Pas de traitement excepté si une Bactériurie persistante après retrait
demeure instrumentation urologique est envisagée sonde : traitement uniquement si les 7j
Idem + P. aeruginosa (traitement selon antibiogramme) prélèvements restent positifs > 5-7 j
après le retrait
Candidurie Pas de traitement sauf si instrumentation
urologique : fluco 200 mg/j 7j
33
CYSTITE
Facteurs de risque* : grossesse, récidive dans les 15j, instrumentation, symptômes > 7 j, uropathie connue, enfant, diabéte,
> 65 ans
Femme enceinte Amoxi-clav 500 mg 3x/j ou cefurox-ax 500 Culture d’urines ! En cas d’allergie Ig E
mg 2x/j ou nitrofur 100 mg 3x/j (ou co-trimox médiée et CI d’autres molécules :
F 2x/j seulement 2è trimestre) aztreonam iv 1g 3x/j 7j
CYSTITE A
Très rarement à l’origine d’une infection Rarement source de t° alors exclure 7j
34
CANDIDA sp. urinaire, le plus souvent bacteriurie dissémination hématogène
asymptomatique dans le décours d’une (hémocultures !)
antibiotherapie à large spectre ou sonde à
demeure, à ne pas traiter ! Si récidive en absence de corps etranger,
Si infection : fluco 200 mg /j exclure candidiase rénale ou « fungus
ball »
PYELONEPHRITE
Une réponse clinique doit être obtenue dans les 72 h du traitement sinon: recherche d’un obstacle ou abcès par écho/ CT scan.
E. coli, Proteus sp., Cipro po 500mg 2x/j (iv 400mg 2x/j si ! pas de fluoroquinolones si notion de 14j
autres intolérance digestive) ou cefurox iv 1,5g 3x/j traitement récent préalable avec cette (7j si FQ et
entérobactéries, relais po dès amélioration des symptômes classe de molécules femme)
entérocoques Adapter selon antibiogramme (3 sem. pour
Aminosides cfr. ci-dessous immunodéprimé)
Femme enceinte cefurox 1,5g 3x/j ou ceftriax 2g 1x/j, relais Hospitalisation brève recommandée 14j
oral dès 48h d’apyrexie Allergie IgE médiée : aztreonam 2g 3x/j
* Indications des aminosides (pour une durée 48h max.) : si sepsis sévère (amukin 25 mg/kg lors de la première dose), si
secondaire à une uropathie obstructive, immunodéprimé, abcès rénal.
35
INFECTIONS GENITALES CHEZ L’HOMME
URETRITE
La moitié des urétrites à gonocoques sont co-infectées avec du Chlamydia. En dehors d’une écoulement purulent, elles peuvent être
asymptomatiques !.
Faire les sérologies syphilis et HIV et rechercher le gonocoque.
Possibilité de réaliser une PCR Chlamydia trachomatis/gonocoques sur frottis uretral : contacter le laboratoire (moins bonne
sensibilité sur des urines).
Ne pas oublier de traiter le/la partenaire.
PROSTATITE, ORCHI-EPIDIDYMITE
URETHRITE-CERVICITE
Dans les infections sexuellement acquises, faire PCR Chlamydia trachomatis/gonocoques sur sécrétions génitales (frottis
endocervical car urines : moins bon) + serologie syphilis et HV, traiter les partenaires. Asymptomatiques dans 80%
37
ENDOMETRITE DU POST-PARTUM OU POST-ABORTUM
Hémocultures, frottis cervico-vaginal, plaie de césarienne, prelèvements per-op de révision.
Rôle de la révision dans l’échec de l’antibiothérapie (rétention endométriale fréquente), exclure thrombophlébite pelvienne en cas de
température persistante et absence de rétention endométriale.
En cas de diagnostic de syphilis, toujours exclure une autre MST concomitante (HIV, gonocoques, Chlamydia),
dépister et traiter le/la/les partenaires.
La phase d’incubation après contact est de +/- 3 semaines (jusqu’à 3 mois) et l’atteinte se classe en 3 phases cliniques principales :
Syphilis primaire : Ulcération au site d’inoculation (chancre indolore, ulcerations buccales) qui non traitées guérissent
spontanément en quelques semaines
Syphilis secondaire : Phase de dissémination avec un rash maculo-papulaire surtout paumes des mains et pieds,
température, ganglions…
Syphilis tertiaire : Manifestations tardives avec atteinte cardiaque, neurologique, oculaires.
Entre la phase secondaire et la phase tertiaire, on définit une période de syphilis latente où les patients sont asymptomatiques et
chez qui le diagnostic sera posé sur base de la sérologie. On parle de syphilis latente précoce si le dic est posé endéans l’année de
l’infection (anamnèse des contacts à risque), de syphilis latente tardive si l’infection remonte à plus d’un an.
Une PL sera réalisée chez tout patient avec une atteinte neurologique et/ou, oculaire, en cas de syphilis tertiaire, en cas d’échec
thérapeutique ainsi que chez le patient HIV (hors syphilis primaire, avec VDRL > 1/32).
Le suivi thérapeutique se fait par le VDRL qui doit voir ses taux diminuer de minimum 4X le titre initial endéans les 6-12 mois du
traitement (! pas d’immunité, réinfections possibles !!, suivi sérologique annuel requis).
Le diagnostic sérologique :
VDRL : test non tréponémique, les faux positifs isolés sont généralement < 1/4 (infection virale, grossesse, drogués iv, maladies
inflammatoires, cirrhose…). Il sert de suivi thérapeutique et remonte lors des réinfections.
TPHA : test tréponémique, plus sensible et plus spécifique surtout en phase primaire et tardive (réaction croisée avec d’autres
spirochètes), peut rester positif à vie avec des fluctuations importantes.
Le traitement efface souvent le VDRL (importance du suivi post-traitement), rarement le TPHA.
38
Stadification syphilis VDRL TPHA
Pas d’infection (ou contamination très récente, FTA ou contrôle à 3 sem.) 0 < 1/80
Faux positif probableVDRL, à répéter 1- 1/4 < 1/80
Syphilis primaire 1/2 -1/16 1/160-1280
Syphilis secondaire > 1/16 > 1/1280
Cicatrice sérologique (ou syphilis latente) 0-1/4 1/160-1/1280
Syphilis secondaire Id. syphilis primaire Patient HIV : faire PL afin exclure une atteinte neurologique,
et Syphilis latente si elle est négative traiter comme une syphilis latente tardive.
précoce (patient
non HIV)
Syphilis latente Benzathine-pénicilline IM 2.400.000 U/ Infection datant de plus d’un an, faire examen cardiologique,
tardive (et atteinte semaine pendant 3 semaines neurologique et un FO afin d’exclure une atteinte tertiaire.
cardiovasclaire) Patient HIV : PL.
En cas d’allergie : ceftriax 1g im/iv 1x/j pendant 2 semaines
ou doxy 100mg 2x/j pendant 4 semaines (Suivi !)
Neurosyphilis Péni G 3-4Mu IV 6x/j pendant 14j suivi Méningite aiguë précoce (endéans l’année de contamination)
d’une dose de benzathine pénicilline ou lésions suites à atteinte chronique du SNC
2.400.000 U IM 1x/sem pendant 3 (parenchymateuse ou arterite cerebrale).
semaines. Un VDRL + dans LCR est très specifique mais pas très
sensible. Faire un FO.
En cas de pleiocytose initiale à la PL, Allergie sans possibilité de désensibilisation :
recontrôler à 6 mois. ceftriax 2g im/iv 1x/j pendant 2 sem
ou doxy 200mg 2x/j pendant 3 sem. (suivi ! car récidives
plus fréquentes).
39
INFECTIONS GASTRO-INTESTINALES CHEZ L’ADULTE
INFECTION A HELICOBACTER PYLORI
Tous les ulcères gastro-duodénaux positifs pour Helicobacter pylori doivent être traités. L’éradication constitue une option
thérapeutique appropriée dans la dyspepsie non ulcéreuse (qu’elle ait été préalablement investiguée ou non).
Le traitement peut se discuter sur base individuelle chez les patients H. pylori positifs avec les conditions suivantes: notion de
cancer gastrique dans la famille (1er degré de parenté), gastrite chronique atrophique chez le patient jeune, en cas de lymphome
de type MALT de bas grade de malignité, après résection d’un cancer gastrique.
Le diagnostic, avant traitement, se base sur un test respiratoire à l’urée, sur la présence d’antigène dans les selles ou sur
l’endoscopie (test rapide à l’uréase, histologie, culture). L’éradication post traitement doit être confirmée par un test
respiratoire à l’urée marquée au C13 ou par recherche d’antigène dans les selles, 4-6 semaines après l’arrêt du traitement
antibiotique (au moins 14 j après l’arrêt des antisecrétoires).
Une trithérapie s’impose: inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 2x/j associés à 2 antibiotiques (cf. tableau). Après l’échec
de deux traitements, une culture avec un antibiogramme est indispensable.
3eme choix: association Amoxi avec levofloxacine ou ≥20% de résistance à la levoflox en 2007 en
rifabutine (efficacité clinique encore peu validée, Belgique
uniquement sur base d’un antibiogramme démontrant (Risque de sélection de résistance aux
la sensibilité à ces molécules) fluoroquinolones et à la rifabutine, l’emploi de
ces molécules dans le traitement de
Helicobacter pylori pouvant également avoir
un impact sur l’épidémiologie des
Mycobactéries)
40
Notes:
1. Les associations amoxi + tétracycline s’avèrent totalement inefficaces quel que soit le schéma thérapeutique
2. Tétracycline= tétracycline base HCL (pas doxy, limécycline…)
3. Parmi les macrolides, seule la clarithro est régulièrement efficace , les autres néo-macrolides (azithro, roxithro…) ont
une activité largement inférieure et ne sont pas recommandés
4. Le métronidazole est préférable à tout autre nitro-imidazolés (tinidazole, ornidazole) vu son coût nettement inférieur
5. Importance du respect de la posologie, du nombre d’administration et de la durée du traitement
DIARRHEES INFECTIEUSES
En cas d’atteinte Vanco po 500 mg 4x/j via sonde gastrique Discuter l’association à des lavements de vanco
sévère avec iléus : (diluer dans > 10ml, sonde clampée 60 500 mg-1g dilué dans 1-2 litres de physiologique 14j
min) + métro 500 mg iv 4x/j toutes les 4 heures
Récidives multiples Vanco po 125mg 4x/j J1-7 Exlure une hypogammaglobulinémie, effet non
Vanco po 125 mg 2x/j J8-14 démontré de l’adjonction d’ Enterol® ou de 36j
Vanco po 125 mg 1x/j J15-21 cholestyramine po 4g /12h .
Vanco po 125 mg 1x/j J22, 24,26, 28,30, Discuter des alternatives thérapeutiques avec
33 et J36 l’infectiologue.
41
b. Diarrhées aiguës aqueuses
Diarrhées aqueuses, sans glaires, sans sang, souvent accompagnées de nausées et vomissements, durée de quelques jours.
A distinguer des intoxications alimentaires – toxines de S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens- qui surviennent dans les
heures qui suivent l’ingestion d’aliments contaminés et sont spontanément résolutives en 24 heures (vomissements comme
symptôme prédominant).
Classification et Traitement Remarques
Pathogènes
Norvirus (Norwalk), Traitement symptomatique sans AB car souvent Coproculture avec recherche de parasites (si retour
Rotavirus, E. Coli résolution spontanée. tropiques, diarrhées persistantes, kit de prélèvement
ETEC, Salmonella, Exception en cas d’atteinte sévère de l’état spécifique).
Shigella, général avec risque de septicémie et greffe
Campylobacter sp, secondaire : immunodéprimé, HIV, > 60 ans, La recherche de virus ne se fait que chez l’enfant ou
Cryptosporidium, matériel prothétique : traitement cfr. syndrome le patient immunodéprimé (pas de remboursement
Yersinia enterocolitica dysenterique chez l’adulte).
c. Syndromes dysentériques
Diarrhées sanglantes, muco-purulentes, de petit volume mais fréquentes souvent accompagnées de ténesme (atteinte
colique)
Classification et Traitement Remarques Durée
Pathogènes
Campylobacter spp., Traitement empirique : Coproculture avec recherche de parasites en cas de séjour 3-5j
E. Coli EHEC, cipro 500 mg po 2x/j Outre-mer, hémocultures.
Salmonella spp.,
Shigella spp A modifier selon identification 50% des Campylobacter résistants aux FQ en Belgique en
et antibiogramme 2007, >80% en Asie SE, Afrique : Azithro 1er choix 500 mg
(Pas d’imodium !) po 1xj/j pdt 3 jours ou Clarithro 500 mg 2x/j 5-7j si
diarrhées persistantes !.
d. Cas particuliers
Classification Traitements Remarques
Pathogènes
Giardia lamblia tinidazole (Fasigyn®) 2g en 1 seule prise ou !! kit de prélèvement spécifique pour la
métro 250-500 mg 3x/j pendant 5 j recherche de parasites dans les selles !!
Entamoeba histolytica tinidazole 1g 2x/j 3-5 j ou métro 750 mg 3x/j pendant 7 j (abcès hépatique: cfr. p44)
suivi par paromomycine (Gabbroral®) 10 mg/kg (max 750 Pour les porteurs asymptomatiques :
mg) 3x/j pendant 7 j limiter le traitement à la paromomycine.
42
Ascaris lumbricoides Mebendazole 100 mg 2x/j pendant 3 jours (Vermox®)
Taenia Niclosamide 2g en une prise (bien mâcher ou diluer dans un (Yomesan®, co à 500 mg)
saginata/solium peu d’eau)
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ABCES HEPATIQUES
- Les abcès hépatiques sont soit secondaires à une infection des voies biliaires (souvent multiples) soit secondaires à une
dissémination à partir d’ une infection abdominale avec drainage via la veine porte, soit secondaires à une dissémination
hématogène sur foyer à distance (endocardites, …). 25-30% restent d’étiologie indéterminée.
- Importance du diagnostic étiologique avec hémocultures aérobies et anaérobies (positives dans 50%) et si possible ponction
écho ou CT guidée. (! pas de ponction en cas de suspicion d’echinococcose, assez caractéristique à l’imagerie (+ sérologies).
- Si voyages tropicaux, suspecter la possibilité d’une amibiase hépatique: sérologie sang et liquide de ponction, ponction
diagnostique (liquide chocolat). Dans ce cas, ajouter un dérivé nitro-imidazole dans le traitement empirique.
- Si abcès hépatiques multiples dans le décours d’une neutropénie, penser à la candidose hépato-splénique.
- Importance du drainage transcutané (hors amibiase confirmée ou echinococcose) dans la prise en charge des abcès > 3 cm.
Abcès amibien Tinidazole (Fasigyn®) 4 Co. de 500 La sérologie est toujours positive (peut être
mg en une prise (2g) pendant 3-7 j négative en tout début d’évolution), moins 7-10 j selon la
ou Metro 750 mg 3x/j 7-10 j d’1/3 des cas associés à une atteinte colique. molécule (cfr.
Toujours suivi par un traitement Les abcès non compliqués: pas de drainage (à traitement)
des kystes : paromomycine réaliser si pas de réponse thérapeutique à 5
(Gabbroral®)10 mg/kg (max 750 jours ou si dic incertain ou pour exclure une
mg) 3x/j pendant 7 j atteinte pyogénique)
Echinococcose Albendazole (Zentel®) 400 mg 2x/j Dic évocateur sur imagerie, sérologie (moins
E. granulosus ou 28j avant l’intervention (min. 4j) et sensible pour les lésions extra-hépatiques).
kyste hydatique à poursuivre 28j après + Si chirurgie impossible : albendazole 400 mg
Praziquantel (Biltricide®) 40 mg/kg 2x/j pendant 4 semaines puis 14 j
une dose quelques heures avant d’interruption, a répéter au moins 3 fois
l’intervention.
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PANCREATITES
2. Tenir compte des antibiothérapies préalables: Pronostic fonction de la qualité du 3-7 j en cas de
- pas d’AB préalable endéans le mois: amoxi-clav drainage ! drainage correct et en
iv 2g 3x/j (+/- aminosides si sepsis sévère) l’absence de
bactériémie (7j).
- AB préalables : pipe-tazo 4g 4x/j ou mero 1g
3x/j (+/- aminosides si sepsis sévère) à 14-21j en absence de
réévaluer en fonction de l’identification drainage optimal
microbiologique. (principale cause
d’échec thérapeutique)
Allergie IgE médiée : Traitement anti-fungique limité à la
Cipro 400 mg 3x/j + metro 1,5 g 1x/j documentation bactériologique !
45
PERITONITES
2. Nosocomiale Pipe-tazo 4g 4x/j ou mero 1g 3x/j Le traitement chirurgical est primordial 5-7 j (7 j si
(ou AB récent) (+ amika 48-72h si sepsis sévère) Revoir l’attitude en cas de persistance ou hémocultures
(lachage réapparition de signes de sepsis après 72 h : positives)
anastomotique, Modifier l’antibiothérapie en fonction de probabilité collection non drainée.
fistulisation, …) l’identification et de l’antibiogramme
Entérobactéries, Couverture de l’enterocoque et du candida en 10-14 j si candida sp.
streptocoques sp., cas d’isolement dans les prélèvements ou S. aureus.
entérocoques, opératoires.
anaérobies, P.
aeruginosa,
(candida)
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PATHOLOGIES DE L’OESOPHAGE
Oesophagite fluco 200 mg le premier jour puis Garder 200 mg/j pour les patients 7-14 j
mycotique 100mg/j immunodéprimés.
(Candida albicans)
Perforation post Non nosocomial : Amoxi-clav 2g 3x/j Discuter d’ un drainage chirurgical ou Minimum 3 semaines
endoscopie ou cefur 1.5g 3x/j + metro 1.5g/j percutané jusqu’à 6 semaines
(Streptocoques sp, Nosocomial : Pipe-tazo 4g 3-4x/j
selon présentation
BGN,…) Réévaluation de l’antibiothérapie en fonction clinique et qualité du
des prélèvements bactériologiques. drainage.
Allergie IgE médiée:
Cipro 400 mg 2-3x/j + metro 1.5 g/j
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INFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
MENINGITES AIGUES BACTERIENNES
La P.L : à faire idéalement avant tout traitement antibiotique. Ne pas retarder le traitement antibiotique si un CT scan s’impose
avant la P.L (indications de CT : signe de focalisation, œdème papillaire, immunodéprimé, HIV, antécédents neuro-
chirurgicaux récents, foyer paraméningé suspecté).
Les antibiotiques doivent être administrés dans les 30’ de l’admission.
Prélever 2 paires d’hémocultures (concomitantes) avant toute antibiothérapie ainsi qu’une glycémie.
Rechercher des facteurs de risque qui influencent le traitement: exposition à d’autres cas, foyer de contiguité, immunodépression,
HIV.
Si la présentation clinique est plutôt virale (symptomes moins sévères), malgré la leucocytose initiale du LCR, prévoir PCR herpes et
enterovirus sur le LCR (sur base des résultats de cytologie du LCR en concertation avec le laboratoire).
! ! ! En cas de méningites sévères, avec troubles de la conscience et/ou sepsis et/ou purpura : administrer les AB
immédiatement, sans attendre la PL, mais après prélèvement de 2 paires d’hémocultures.
Les corticoides : Administration en cas de signes de méningite bactérienne : un LCR trouble, un examen direct positif, un nombre
de leucocytes > 1000/mm3.
Chez l’adulte: dexaméthasone 10 mg/6h avant ou en même temps que les antibiotiques. A poursuivre pendant 4 jours si
documentation de S. pneumoniae (pas d’efficacité prouvée dans les meningites à méningocoques).
48
Traitement
documenté péni 3-4 MU 6x/j ou pentrexyl 2g 6x/j ou Précautions gouttelettes + contact jusqu’à 7j (si évolution
N. meningitidis ceftriaxone 2g 2x/j 24h de traitement efficace. rapide sous
ceftriax,5j
Allergie IgE médiée: cipro 400 mg 3x/j Prophylaxie des contacts cfr. p 50 suffisent)
Péni Sensible (CMI ≤ 0.12 μg/ml) Pas d’isolement ni de prophylaxie des 10-14 j
S. pneumoniae péni 3-4Mi 6x/j contacts
Péni. intermédiaire ou résistant (CMI >
0.06 μg/ml) Répéter PL à 48h de traitement si souche
* CMI Céphalo.3è G ≤ 0.5μg/ml: Peni. Intermédiaire
ceftriax 2g 2x/j ou cefotax 2g 6x/j Avis infectiologue !
* CMI Céphalo.3è G entre 0,5 et 1μg/ml:
cefotax 3-4g 6x/j ou vanco + ceftriax 2g En Belgique : 5% des souches avec CMI
2x/j Céphalo.3è G entre 0,5 et 1μg/ml mais pas
* CMI cephalo 3èG > 1 μg/ml : de souches décrites avec CMI> 1.
vanco + ceftriax 2g 2x/j + rifadine 600
mg/12h
49
Post neuro- Traitement empirique : bactériologiques (demander culture 14-21 j
chirurgie vanco + cefta 2g 3-4x/j anaérobies, rare Propionibacterium acnes) (21 j si Gram
S. aureus ou coag négatif)
neg,
entérobactéries,
P. aeruginosa, ! Si dans le décours d’une prophylaxie
S. pneumoniae Ceftriax 2g 2x/j ou cefotax 2g 6x/j antibiotique, par ailleurs non recommandée
ou survient après plus de 4-5j
Post-traumatique d’hospitalisation considérer les
(fistule LCR) staphylocoques et autres Gram négatif :
S. pneumoniae, vanco + cefta 2g 3x/j
H. influenzae, ..
Prophylaxie de la méningite
Femmes enceintes ou allaitement : Famille et entourage proche ayant eu des contacts fréquents
ceftriaxone 250 mg en IM une dose. et étroits (>4h) avec le cas index dans les 7 j précédents :
• enfants et adultes vivant sous le même toit ou en contact
Enfants < 5 ans : rifampicine 20 mg/kg/j étroits
en 2 prises (max 600 mg) pendant 2 j • enfants dans la même section de crèche, de la même classe
maternelle, amis proches en primaire et secondaire
Enfant < 1 mois : rifampicine 10 mg/kg/j • Communautés fermées (prison, pensionnats, …)
en deux doses pendant 2 jours. Pas de prophylaxie pour les contacts occasionnels ou pour les
soignants, sauf manœuvres de réanimation par bouche à
(Rifampicine en sirop en préparation bouche, intubation, aspiration des voies aériennes.
magistrale : 2g de rifampicine + 5g agar-
agar + 100 ml de sirop framboise = sirop à
concentration de 100 mg rifampicine/5 ml)
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MENINGO-ENCEPHALITES
Encephalites
1. Herpes simplex, Couverture en première intention de l’HSV ! Tableau dominé par la confusion. 14-21 jours pour
2. Enterovirus, HSV ou HZV : PCR sur le LCR et image RMN (atteinte HSV
herpes zoster, EBV, Aciclovir iv 10 mg/kg 3x/j (infusion en 1h) temporale caractéristique),
CMV, oreillons, , … Pas d’AB associée sauf si examen LCR
suggestif d’origine bactérienne (ou
sévérité clinique : aciclovir + ampi +
ceftriaxone)
Exclure voyage en zone à risque de virus
particuliers (USA, Asie, Pays de l’Est, …)
ABCES CEREBRAUX
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Classification Traitement Remarques Durée
Primaire ou Traitement empirique : Si otite ou mastoidite chronique : préférer
secondaire à un ceftriax 2g 2x/j + métro 1.5g 1x/j cefta 2g 4x/j ou cefep 2g 3x/j + métro 1.5 6 semaines
foyer de g 1x/j pour assurer une couverture anti-
contiguité Réadapter selon prélèvements Pseudomonas
Flore mixte aérobie bactériologiques
et anaérobie :
strepto sp,
Bacteroides sp.,
entérobactéries
Immunodéprimé
HIV R/ empirique de la toxoplasmose si clinique Si lésions multiples et sérologie +,
Toxoplasmose sévère : toxoplasmose probable. Si lésion unique
Nocardia, co-trimox 10mg TMP/kg/j en 3-4 doses iv et/ou sérologie négative envisager autre dic
cryptocoques, Discuter de la ponction en cas de non et biopsie. Si lésion unique sur CT, faire
L. monocytogenes, réponse au traitement RMN !
mycobactéries DD. lymphome
Pas de corticoïdes !
Neutropénie
prolongée, greffé
Bactéries flore R/ empirique que si clinique sévère : Biopsie diagnostique !
mixte, Ampi 2g 6x/j + ceftriax 2g 2x/j + metro - Aspergillus surtout chez neutropénie
Aspergillus sp, 1.5g 1x/j. prolongée et foyers sinusaux et/ou
candida sp pulmonaires suspects
(Nocardia, (+/- ampho 1.5 mg/kg/j ou - Nocardia : souvent atteinte pulmonaire
mycobactéries, voriconazole p.17) concomitante.
Listeria…)
52
INFECTIONS DE SHUNT
53
INFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES
ENDOCARDITES
- Importance du diagnostic microbiologique : nécessité de prélever 3 paires d’hémocultures successives, à partir de trois sites de
ponction différents. Si les trois prélèvements sont tous négatifs après 24heures, recommencer la même procédure.
- Le traitement antibiotique ne sera instauré qu’une fois l’identification bactérienne obtenue sauf dans les cas graves
où un traitement empirique s’impose: sepsis sévère, instabilité hémodynamique, défaillance cardiaque, abcès paravalvulaire,
embols septiques.
Si le patient est déjà sous antibiotiques et en l’absence de critères de gravité ci-dessus : suspendre l’antibiothérapie et réaliser
deux paires d’hémocultures successives tous les jours jusqu’à, selon l’évolution du patient, obtention d’ hémocultures positives.
Prévenir le laboratoire de la suspicion d’endocardite: prolongation de l’incubation des flacons d’hémocultures (germes à croissance
lente, culture prolongée 14-21 j), conservation des souches avec détermination des CMI.
Une concertation avec le chirurgien cardiaque est recommandée, même en l’absence initiale d’indication chirurgicale.
En cas d’endocardite à culture négative, exclure les étiologies suivantes par sérologie : Coxiella (Fièvre Q), Bartonella.
En cas de facteurs d’exposition anamnestiques : Brucella, Rickettsia, Chlamydia (les endocardites mycotiques peuvent être une
autre cause d’endocardite à culture négative, nécessité d’incubation prolongée).
Dans les endocardites, la gentamicine est l’aminoside de choix. La bithérapie ne s’indique cependant pas si la résistance à la
gentamicine (enterocoques essentiellement) est de haut niveau.
Monitoring nécessaire :
- administration en 3 doses (entérocoques) : vallée inf. à 2 μg/ml et pic entre 3 et 5 μg/ml.
- administration en 1x/j : vallée inf. à deux, pas de pic nécessaire.
54
Valves naturelles
Documenté
1. S. viridans, traitement standard : péni 4MU 6x/j si foyers extra-cardiaques, plus de 65 ans pendant 28 j
S. bovis ou symptômes de plus de 3 mois : cfr 2.
CMI ≤ 0.12 μg/ml traitement des patients jeunes, sans
complications ni lésions emboliques, avec Allergie péni IgE médiée : pendant 14j
une fonction rénale normale : vanco perf.continue (pas de genta)
péni 4MU 6x/ j + genta 3mg/kg/24h (la péni peut être remplacée par de la
ceftriaxone 2g 1x/j en vue d’un traitement
ambulatoire)
2. Streptococcus
sp. Péni 4MU 6x/ j pendant 28 j + Si allergie péni IgE médiée: Peni ou vanco 28j
genta 3 mg/kg/24h pendant 14j vanco + genta 1 mg/kg/8h et genta 14j
0.12>CMI ≤ 0.5
μg/ml
3. Streptocoques
Péni 4-5 MU 6x/ j ou ampi 2g 6x/j Si symptômes depuis plus de 3 mois : 42 j Bithérapie pendant
sp.
+ genta 1 mg/kg/8h de bithérapie. 28 j. (Cfr
CMI > 0.5 μg/ml
(Pas d’administration de genta en 1x/j) remarque)
et Entérocoques
Si Insfce rénale ou patient âgé, raccourcir
Si haut degré de résistance à la genta, la durée de gentamicine à 14j.
tester la streptomycine (7.5 mg//kg/12h)
pour garder une bithérapie. Sinon, ampi
12g/24h ou Peni 30 MiU/24h pendant 8-12
semaines
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S. aureus Oxa 2g 6x/j pendant 28j En cas de réponse clinique lente, ou de 28 j sauf cfr.
+ genta 3 mg/kg/24h 3-5j foyer extra-cardiaque : traiter pendant 42 j remarque
Allergie péni :IgE médiée : remplacer oxa
Si MRSA : remplacer oxa par vanco par vanco
Valves prothétiques
Documenté
Staphylo. résistant
à oxacilline
(S. aureus ou coag. vanco 30 mg/kg/24h pendant 42 j Indication chirurgicale le plus souvent si S. 42j
neg.) + rifa 300 mg 3x/j pendant 42 j aureus !
+ genta 3 mg/kg/24h pendant 14 j
Staphylo. sensible oxa 2g 6x/j pendant 42 j Allergie IgE médiée : remplacer l’oxa ou la 42j
à l’oxacilline + rifampicine 300 mg 3x/j pendant 42 j peni par la vanco
+ genta 3 mg/kg/24h pendant 14 j
Entérocoques, péni 4 MU 6x/ j + genta 1 mg/kg/8h Pour entérocoque, tenir compte des CMI à 42j
Strepto CMI > 0.5 pendant 42 j la genta
HACEK, BGN ceftriax 2g1x/j pendant 42 j + genta 5-7 Allergie péni : azactam 2g 3x/j + genta 42j
mg/kg/24h min. 14j. (Si Pyo, remplacer ceftriax par cefta
6g/24h)
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INFECTIONS DE SITE OPERATOIRE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE
Eviter les frottis, privilégier des prélèvements à la seringue avant toute antibiothérapie ou une reprise chrirugicale précoce
avec prélèvements multiples per-operatoires (liquide, tissus, pas de frottis).
Une infection documentée (pas sur base d’un seul prélèvement !, pas sur un frottis !) à Staphylococcus epidermidis correspond
toujours à une infection sternale ou à une médiastinite.
Une bactériémie précoce doit faire suspecter une médiastinite, même si la plaie sternale est initialement correcte.
Sternite et
Médiastinite
S. epidermidis, Importance de la reprise chirurgicale, Minimum 14 j de traitement par voie intra- (4)-6 semaines
S. aureus, Traitement selon identification veineuse. Relais oral seulement avec une
entérobactéries, microbiologique molécule (ou association) avec bonne
candida, biodisponibilité et bonne diffusion osseuse !
Pseudomonas
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INFECTIONS SYSTEMIQUES
TUBERCULOSE
Tout patient suspect de tuberculose pulmonaire doit être isolé (précautions aériennes cfr.p.95-97) et les pneumologues prévenus.
(L’isolement pourra être levé après 14j de traitement ou plus si lésion cavitaire.)
La sensibilité aux anti-mycobactériens est systématiquement réalisée, vérifier la concordance au traitement dès réception de ces
résultats.
Un suivi clinique et biologique (initialement 1x/ semaine) sera assuré (toxicité hépatique, hypersensibilisation, …) !! Aux
interactions médicamenteuses notamment avec la rifampicine (contraceptifs, sintrom, ….)
Contrôle des expectorations (Ex.direct et culture) tous les mois jusqu’à négativation et contrôle de RX thorax à 3 mois et en fin de
traitement.
Supplément en pyridoxine 25 mg 1x/j (prescripion magistrale) en prévention de la toxicité neurologique liée à l’Isoniazide (INH)
Si traitement avec ethambutol : contrôle de l’acuité visuelle/vision des couleurs avant de traiter puis 1X/mois sous traitement
Les schémas ci-dessous sont indicatifs et s’appliquent au traitement des tuberculoses sensibles. En cas de possibilité d’infection par
du Mycobactérium tuberculosis résistant à certain anti-mycobactériens –MDR- un pneumologue doit être contacté.
(Facteurs de risque de MDR: origine étrangère du patient surtout pays de l’Est, antécédents de traitement suboptimal,…)
59
Tuberculose pulmonaire patient non-immunodéprimé, sans facteurs de risque de multi-résistance MDR
Isoniazide (INH) 10 mg/kg 1x/j (max. 300 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ rifampicine 10 mg/kg 1x/j (max. 600 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ pyrazinamide 25mg/kg en 3-4 prises (max. 2g/j)
(+ pyridoxine)
Trithérapie pendant 2 mois puis bithérapie INH et Rifampicine pendant 4 mois.
Isoniazide (INH) 10 mg/kg 1x/j (max. 300 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ rifampicine 10 mg/kg 1x/j (max. 600 mg/j) de préférence le matin à jeun
+ pyrazinamide 25mg/kg en 3-4 prises (max. 2g/j)
+ ethambutol 25 mg/kg/24h (max. 2,5g) de préférence le matin à jeun
(+ pyridoxine)
Jusqu’à obtention des tests de sensibilité, puis à adapter selon ceux-ci ( !! suivi pneumologie).
Atteinte rénale ou ganglionnaire cervicale : Isoniazide + rifampicine + pyrazinamide (pyridoxine) pendant deux mois suivi d’une
bitherapie associant Isoniazide + rifampicine pendant 6 mois
Atteinte ostéo-articulaire, méningée, miliaire : Isoniazide+ rifampicine + pyrazinamide + ethambutol (pyridoxine) pendant deux
mois suivi de 7-9 mois de bithérapie INH +Rif.
FIEVRE TYPHOIDE
60
MALARIA
Hospitaliser si : sujet non immun, sujet immun avec une parasitémie des GR de > 2% ou sujet immun avec critère de gravité.
Critère de gravité : parasitémie > 5% GR, atteinte neurologique, hémoglobine < 6, créatinine > 2.5, oedeme pulmonaire,
hypoglycémie, acidose, hypotension, ictère (bili > 3).
Recherche Plasmodium sp. par antigène et frottis sanguin: si antigène positif, la goutte épaisse/frottis permet de déterminer le type
de Plasmodium et la parasitémie des GR.
- Suivre la parasitémie 1x/j jusqu'à < 1% de GR parasités (elle peut ↑ les 24 premières heures de traitement)
Prélever toujours deux paires d’hémocultures (fréquence des bactériémies à entérobactéries associées à la malaria sévère).
En empirique, on ciblera toujours un P. falciparum résistant à la chloroquine. Une parasitémie > de 3% est toujours liée à une
infection à P. falciparum
Traitement iv (cas grave, intolérance ! ! Si origine du sud est asiatique ou malaria cérébrale :
digestive) : commencer la quinine par une dose de charge de 20
Dihydrochlorate de quinine 10-20mg/kg dose mg/kg.
de charge (en 4h) puis 10mg/kg à perfuser en 4 Dans les malaria avec critères de gravité, une
h, 3x/j pendant 3-7j antibiothérapie à base d’amoxy-clav sera instaurée en
+ doxy 200 mg/j ou clinda 10 mg/kg/8h 7j, parallèle, jusqu’à obtention des résultats bactériologiques.
avec relais oral dès que possible selon schéma ci
dessus. (Eviter les corticoides !) Perfuser avec du Glucosé 10% vu le risque d’gypoglycémie
(Poursuivre la quinine jusqu’à l’apyrexie et sous traitement quinine.
disparition de la parasitémie)
61
Plasmodium non Chloroquine 600 mg 1ère dose, 300 mg 8 h La primaquine est prescrite pour l’éradication du réservoir
falciparum (vivax après, 300 mg le lendemain et 300 mg le hépatique responsable de récidive si non traitée
ou ovale) surlendemain (seulement P.ovale et P.vivax !).
+ primaquine phosphate 30 mg 1x/j pendant
14 j ! Elle peut induire une hémolyse chez les patients
souffrant de déficit en G6PD et est contre indiquée chez la
femme enceinte et lors de l’allaitement.(Il faut rechercher
un déficit en G6PD avant de la prescrire)
Pas d’indication de prophylaxie antibiotique en cas de piqûres de tiques : surveillance. L’apparition d’une rougeur précoce et limitée
au site de la piqûre est une réaction inflammatoire et non un érythème migrant.
Ce sont les symptômes qui doivent mener au diagnostic et non un résultat sérologique (plus de 15% de la population est
séropositive, sans symptômes, donc sans indication thérapeutique) : ne pas demander de sérologies sans symptômes évocateurs.
La sérologie sanguine peut être difficile à interpréter car elle peut donner un certain nombre de faux positifs, notamment en IgM. Un
contrôle est toujours souhaité ainsi qu’une confirmation par Western-Blot. La sérologie est toujours positive en cas d’atteinte
articulaire chronique, le plus souvent dans les formes de neuroborreliose chez l’adulte (80-90%) (parfois négative chez l’enfant
avec une paralysie faciale), par contre lors d’érytheme migrant (sympôme précoce) elle peut être négative dans 30%-50% des cas.
Le virage sérologique est cependant presque toujours acquis endéans le mois qui suit l’exposition.
Le dic de neuroborreliose doit être confirmé par une ponction lombaire (proteinorachie élevé, cytologie modérement élevée à
prédominance lymphocytaire, glycorachie habituellement normale, sérologies comparitives LCR/sérum : une sérologie négative dans
le sérum et le LCR exclut virtuellement le dic ).
62
Atteinte neurologique aiguë: Paralysie faciale isolée, précoce (plus fréquente chez l’enfant) :
ceftriax 2g (iv,im) 1x/j 14jours pas de traitement
Atteinte articulaire :
amoxi 500 mg 3x/j 4 semaines Sérologie positive (manifestation tardive !)
ou doxy 100 mg 2x/j 4 semaines Réponse lente au traitement : attendre min. 6 mois avant de
ou ceftriax 2g (iv,im) 1x/j 2 semaines réénvisager un nouveau traitement
63
LE SEPSIS
DEFINITIONS
Définition : syndrome de réaction inflammatoire systémique (SIRS) causé par une infection.
Le SIRS est caractérisé par les symptômes systémiques aspécifiques suivants (au moins 2 critères sont requis):
- t° > 38°C ou < 36°C 3. FR>20/min
- FC > 90/min 4. GB>12.000/mm3 ou < 4.000/mm3
SIRS + infection clinique ou documentée = sepsis
La sévérité d’un sepsis (sepsis sévère) est définie par la présence de signes de dysfonction d’organes (1 ou plus) comprenant :
1. altération du statut mental, confusion
2. hypoxémie (PaO2/FiO2 < 250 –200 si pneumopathie- ou PaO2 <70mmHg)
3. oligurie (<0.5ml/kg pendant > 2 heures)
4. acidose métabolique ou hyperlactatémie
5. coagulopathie (INR > 1.2) ou thrombopénie (<100.000/mm³)
6. hypotension (TA systolique<90 mmHg) malgré l’apport d’un volume > 500 ml.
(la présence d’une hypotension dans le cadre d’un sepsis caractérise le choc septique)
La présence d’un sepsis sévère ou d’un choc septique requiert un traitement empirique d’emblée: outre le traitement supportif
(suppléance des défaillances organiques), la recherche d’un foyer présumé et des prélèvements bactériologiques divers (toujours
des hémocultures) et une antibiothérapie empirique. Celle-ci sera guidée entre autre par l’origine du patient, la durée de son
séjour hospitalier, la notion d’antibiothérapie préalable.
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Sepsis
nosocomial
précoce (< 5j) Si séjour hospitalier ou antibiothérapie
entérobactéries, Idem préalable ou procédure invasive : cfr.
S. pneumoniae, sepsis nosocomial
S. aureus, strepto.
sp,
(P. aeruginosa)
Sepsis
nosocomial tardif
(≥5j) cefta ou cefep 2g 3x/j ou pipe-tazo 4g 4x/j + vanco 30 mg/kg/24h en cas de
entérobactéries, +/- amika 25 mg dose de charge le premier suspicion d’infection de cathéter (cfr. ci-
P. aeruginosa, jour puis 15 mg/kg /kg /j (à fonction rénale dessous) ou de colonisation connue par
S. aureus et coag normale, 48-72h) MRSA
neg
streptocoques sp.,
Quant un cathéter est incriminé, il doit être retiré ou changé de site et l’embout distal (4-5cm) envoyé en culture. Des
hémocultures doivent toujours être prélevées concomitamment par cathéter et par ponction transcutanée (ou par le nouveau
cathéter).
Si un cathéter central est « précieux »: le changement de site s’impose si le point de ponction est purulent ou en cas de sepsis
sévère avec suspicion d’infection de cathéter. Par contre, une transcathétérisation peut être proposée en absence de sepsis sévère
et si l’infection du cathéter n’est pas hautement probable. Chez un patient stable hémodynamiquement et en absence d’un point
de ponction purulent, on peut également envisager de conserver le cathéter en place tout en réalisant des hémocultures par le
cathéter et par voie périphérique. Les antibiotiques seront administrés par le catheter potentiellement suspect. Il sera changé de
site si la culture plaide en faveur d’une infection de cathéter.
Toute bactériémie sur cathéter doit être traitée. La seule exception à cette règle est la bactériémie à staphylocoque coagulase
négative ayant évolué favorablement au retrait du KT et en absence de facteurs de risque (présence de matériel étranger intra-
vasculaire ou articulaire, valvulopathie, patient immunodéprimé ou neutropénique).
Empirique vanco 30 mg/kg/24h + cefta 2g 3x/j Allergie IgE médiée : vanco + cipro 400
(sepsis sévère !) mg 3x/j
S. coagulase neg,…
S. aureus,BGN,
Candida sp., …
66
Documenté
Staph. coag neg Si indication de R/ : oxa ou vanco selon 7-14j
antibiogramme
Candida fluco 5-10 mg/kg/j en 1 à 2 doses Si non albicans sensibilité ↓ au fluco : Min. 14j
!!! Exclure des foyers secondaires : FO, fluco 10 mg/kg ou autre antifungique si
écho hépato-splénique, écho cardiaque. Les résistant sur antifungigramme.
hémocultures seront contrôlées à 72h de
traitement.
Infection de Le traitement standard reste le retrait du Le lock doit être renouvelé tous les jours:
port-a cath ou PKT ou du catheter tunnelisé avec une réaspirer à chaque fois un peu plus que le 14j
catheter durée min. de traitement de 14J (hors volume injecté avant de remettre le
tunnelisé SCN) si pas de foyers secondaires. nouveau lock et avant toute utilisation !
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INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
OSTEOMYELITES
L’administration d’antibiotiques est rarement urgente et ne devrait être instaurée qu’après avoir réalisé :
hémocultures, ponction ou biopsie guidée sous Ct scan voire prélèvements opératoires multiples, étant donné la longueur et la
difficulté du traitement.
Un diagnostic précis est fondamental. Si un diagnostic d’ostéite est posé alors que le patient est déjà sous antibiotique, une
fenêtre antibiotique doit être réalisée (min. 14 jours) avant d’effectuer les prélèvements bactériologiques adéquats.
Une antibiothérapie empirique ne devrait donc être instaurée que dans un nombre de cas limités (sepsis sévère, cellulite avec
lymphangite associée).
Les résultats obtenus à partir de fistules ou d’ulcères cutanés sont peu spécifiques et ne permettent pas d’assurer un
traitement optimal.
Un traitement chirurgical s’impose le plus souvent dans les ostéomyélites vasculaires ou de contiguïté ou en présence de
matériel prothétique (plus rarement dans les ostéomyélites hématogènes).
En cas d’évolution défavorable sous traitement, penser à un curetage osseux insuffisant plutôt qu’à un germe résistant !
(envisager chirurgie plus agressive)
Un relais par voie orale peut en général être proposé après 10-14 j de traitement iv, mais en veillant à choisir des molécules à
bonne diffusion osseuse (pas de β-lactamines !) et à posologie adéquate (élevée). Jamais de quinolones en monothérapie dans
les infections à staphylocoques !
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Classification Traitement Remarques Durée
Pathogènes
AIGUE :
hématogène Empirique après prélèvements, en cas de Surtout localisation vertébrale chez les
Monomicrobienne : sepsis sévère : adultes.
S. aureus, flucloxa 2g 4-6x/j ou ceftriax 2g 1x/j ! contexte MRSA : débuter par vanco.
streptocoques sp., A réévaluer en fonction des prélèvements
entérobactéries, … Envisager adjonction de +/- cipro 400
mg 3x/j ou ceftaz 2g 3x/j en contexte
Documenté : nosocomial.
S. aureus oxa-S flucloxa iv 2g 4-6x/j Exclure endocardite ! Min 14j iv, 6 sem.
Relais clinda po 600 mg 3x/j ou Si S. aureus erythro-R, ne pas utiliser la au total
Association AB, sur base de la sensibilité clinda, résistance inductible.
69
S. aureus, Strepto.
sp.,
entérobactéries,
P. aeruginosa
(parfois
polymicrobien)
SUR MATERIEL Pas d’antibiothérapie empirique. Les chances de « sauver » une prothèse Selon la
PROTHETIQUE Documentation bactériologique optimale sont minimes si l’infection n’est pas procédure
S. aureus, indispensable (plusieurs prélèvements par traitée endéans les 4 semaines après retenue :
S. epidermidis, ponction ou per-op). l’implantation (chirurgie récente) ou
streptocoques sp., après debut des symptômes (infection Min. 6 semaines si
entérobactéries Le traitement conservateur (conservation de secondaire d’une prothèse fonctionnelle retrait en 2 temps
la prothèse) n’est envisageable qu’en cas d’ anciennement placée) :
infection précoce, d’intégrité des tissus Importance de la prise en charge rapide
70
mous, de prothèse stable, d’identification du de signes infectieux suggestifs, Entre 3 et 6 mois
pathogène causal et de sa sensibilité à des notamment dans le décours de pour les
antibiotiques qui peuvent être prescrits par l’arthroplastie ! traitements
voie orale (rifampicine !). Durée de conservateurs et
traitement de 3 mois pour une prothèse de Avis infectiologique changement en
hanche, 6 mois pour une PTGenou (dont un temps.
min. 2 semaines par voie intraveineuse)
ARTHRITES AIGUES
Pas d’antibiothérapie avant prélèvements adéquats : hémocultures, ponction articulaire voire biopsie synoviale par arthroscopie.
Faire sur le prélèvement : - examen bactériologique (avec aussi culture anaérobie et recherche de mycobactéries !),
- numération et formule (tube EDTA)(> 2000 GB/mm3 souvent beaucoup plus),
- taux de glucose (souvent < 20mg/dl),
- recherche de micro-cristaux.
Tenir compte des résultats de l’examen direct pour initier un traitement antibiotique. Dans la plupart des cas, on peut attendre
les résultats microbiologiques avant d’instaurer un traitement antibiotique, en l’absence de signe de sepsis sévère ou d’atteinte
pluri-articulaire (exclure endocardite) ou d’immunodépression.
Possibilité de relais oral après 7-10j selon évolution, si des molécules à bonne diffusion articulaire sont disponibles.
71
Penser à exclure une ostéite de contiguïté surtout dans les arthrites sévères ou d’évolution lente ou récidivantes: rôle de la
radiologie CT Scan ou IRM
Communautaire Documenté selon les résultats de Exclure endocardite en l’absence de Min. 3 sem. (4
S. aureus, ponction. notion de manipulations intra- sem. pour S.
gonocoques, Si AB empirique s’impose : flucloxa iv 2g 4x articulaires. aureus), max. 6
streptocoques sp. A réévaluer en fonction des prélèvements sem.
(cfr. osteomyelite aiguë) !! Atteinte mono-articulaire chronique ou
immunodéprimé : rechercher les (7-10 j pour les
Gonocoques Prélèvements aussi au niveau urètre et mycobactéries infections à
endocervix (culture/PCR). gonocoques)
Ceftriax 2g /24h (possibilité relais par cipro
750 mg 2x/j si sensible)
.
Post- Documentation bactériologique
manipulation indispensable.
S. aureus, S. Si AB empirique s’impose :
coag. negative, vanco + cipro 400 mg iv 3x/j ou cefta 2g
entérobactéries, 3x/j,
P. aeruginosa, … à réévaluer en fonction des prélèvements !
72
INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS.
INFECTIONS SUPERFICIELLES
Importance des prélèvements : le frottis est le moins bon des prélèvements : prévoir hémocultures, ponction de vésicules,
ponction sous-cutanée (avec serum physiologique), ponction sous les berges de plaies.
Importance d’exclure la présence d’ostéo-arthrite en cas de cellulite sur plaies chroniques.
Les ulcères chroniques sans sepsis et sans cellulite associés ne doivent pas être traités mais bilantés ! (pas
d’indication de prélèvements microbiologiques hors recherche de colonisation MRSA ou BMR)
Cellulite- Empirique : flucloxa iv 1-2g 4x/j En cas d’isolement de Strepto sp, shift 7j
Erisypèle vers la pénicilline 2-3 MiU 4x/j (5j suffisent
S. aureus , Allergie non IgE médiée : cefazoline 1-2g Relais po 72h après défervescence, pour cellulite
Strepto. du groupe 3x/j amélioration des symptômes non compliquée)
A (C, G) , … Allergie IgE médiée : clinda 600 mg iv 3x/j
(po 450-600 mg 3-4x/j)
Cellulite patient - Amoxi-clav 2g 3x/j si pas d’antibiothérapie Exclure osteite sous-jacente, fréquente ! 7-10j si osteite
diabétique/ préalable ni colonisation à BGN résistant (CT si nécessaire) exclue.
artéritique avec - Pipe-tazo 4g 4x/j si antibiothérapie
ulcère chronique préalable ou colonisation connue à BGN
et/ ou patient résistant ou immunodéprimé
immunodéprimé
S. aureus, Allergie non-IgE médiée :
streptocoques sp., cefur 1.5g 3x/j ou cefep 2g 3x/j
entérobactéries, + métro 1,5g 1x/j
anaérobies (surtout Allergie IgE médiée: cipro 400 mg 3x/j +
si insuffisance clinda 600 mg 3x/j
vasculaire
importante)
73
Cellulite post- R/ empirique, a réévaluer apres résultats Exclure collection sous jacente, faire 7j si non
operatoire bactério : Pipe-tazo 4g 4x/j +/- vanco prélèvements hémoc, ponction-aspiration compliquée
de liquide à la seringue (culture ae/ana et
Allergie non IgE médiée: cefep 2g 3x/j levures).
+/- métro 1,5g 1x/j (si chir. abdo ou Considérer l’adjonction de vanco en cas
gyneco-urologique) de colonisation connue ou facteurs
Allergie IgE médiée : cipro 400 mg 3x/j +/- épidemiologique faiant suspecter un
métro 1,5g 1x/j MRSA, ou en cas de sepsis sévère.
Mastite
Post-partum : S. Flucloxa 1-2g 4x/j iv (relais po 1g 3x/j) ou Ex. direct et cult. du lait maternel ou 7-10j
aureus le plus cefazol 1-2g 3x/j ponction d’abcès
souvent Allergie IgE médiée : clinda po 600 mg 3x/j
Non puerpérale: Amoxi-clav 2g 3x/j ou clinda 600 mg 3x/j Exclure néoplasie mammaire
flore mixte avec (iv/po)
anaérobies
Elles incluent une variété d’infections dont la distinction est parfois difficile : le traitement antibiotique sera empirique et large,
réorienté en fonction des prélèvements. Un seul pathogène est rarement isolé (Streptocoques du groupe A), c’est avant tout une
infection mixte comportant des aérobies et des anaérobies.
! la présence de crépitements sous-cutanés est évocatrice mais non spécifique d'infection à anaérobies (Clostridium perfringens),
d'autres bactéries aérobies pouvant produire du gaz dans des conditions particulières(en particulier chez le patient diabétique).
Un traitement rapide est essentiel et le chirurgien doit être consulté car un débridement chirurgical large s’impose le plus
souvent.
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Classification Traitement Remarques Durée
Pathogènes
Empirique de L’antibiothérapie empirique doit être Hémocultures et ex. direct + culture de
toutes les large, puis réévaluée en fonction des l’exsudat, prélèvements per-opératoires.
fasciites prélèvements :
Pipe-tazo 4g 4x/j +/- amika 15 mg/kg/j +/- vanco si facteurs de risque de portage
ou ceftriax 2g 1-2x/j + métro 1,5g 1x/j MRSA
Documenté :
Fasciite Idem traitement empirique, en fonction de (fasciite nécrosante débutant à partir du
nécrosante et résultats bactériologiques scrotum et du périnée.)
Gangrène de (hémocultures, prélèvements profonds) ≥ 14 j post-
Fournier Débridement chirurgical essentiel ! ! ! drainage
Flore mixte aérobie
et anaérobie
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PLAIES TRAUMATIQUES
Amoxi-clav 875 mg 3x/j 3-5 jours Allergie péni : doxy 100 mg 2x/j (SXT + cellulite 7-10j,
clinda chez les enfants <12 ans) teno-synovite:
14-21j
Traitement plaie infectée: amoxi-clav iv
2g 3x/j relais po dès amélioration clinique Une plaie infectée ne sera pas suturée !
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Fractures Prophylaxie : Allergie IgE médiée: 3-5j
ouvertes Cefazol 1-2g 3x/j à débuter le plus tôt Clinda 600 mg 3x/j
S. aureus, S. coag. possible dès l’admission. (+ cipro 400 3x/j si délabrement)
negative, Strepto
sp, enterobactéries !!! Si délabrement tissus mous et/ou neuro-
… vasculaire :
soit adjonction d’ amika 15mg/kg/j à la
cefazol, soit pipe-tazo 4g 4x/j
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INFECTIONS VIRALES
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Zona Immunocompétent : Traitement précoce (<3j du rash)
Herpes Zoster aciclovir 800 mg 5x/j po (non remboursé améliore la résolution éruption et douleurs 7-10j
hors zona ophtalmique, idem pour post-zonateuses.
valaciclovir 1g 3x/j ou famciclovir 500 mg (Valaciclovir = Zelitrex® Co 500 mg)
3x/j). (Famciclovir= Famvir® Co 500 mg)
(zona ophtalmique : valaciclovir 1g 3x/j 7-
Immunodéprimé ou disséminé (>1 10j)
dermatome): non sévère : aciclovir 800 mg 7-14j
5x/j po (ou valaciclovir/famciclovir)
Sévère : 10 mg/kg iv 3x/j
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INFECTIONS MYCOTIQUES
Oesophagite à fluconazole 200 mg le premier jour puis Garder 200 mg pour les patients 7-14j
candida 100mg/j immunodéprimés
(fluconazole = diflucan®)
Infection Traitement topique par ovule ou crème
génitales à (miconazole, clotrimazole) 1-2x/j pendant 1-
candida 7j (cfr. notice)
ou fluco po 150 mg 1dose ou itraco po 200
mg/12h 1 jour
Levurémie Empirique : fluconazole 10 mg/kg /24h Changer les catheters, contrôler les Min. 14 j
(éventuellement en deux doses) hémocultures à 72h, contrôler le FO, echo (jusqu’à 6
Si exposition préalable au fluco, ampho B hépato-splénique et écho cœur. semaines si
1 mg/kg/j (fungizone®) Si persistance de levurémie au-delà de foyers
72h de R/ efficace, chercher foyer profond emboliques)
Candida albicans Fluco 5 mg/kg/j, relais po après 7-10j en cas (thrombophlébite ,…)
evolution favorable (contrôle d’hémoc.
négative à 72h de traitement)
80
Aspergillose Possible : Ampho B 1-1,2 mg/kg/j
Pulmonaire !!! Conditions de remboursement !!! Min.14j, jusqu’à
invasive Probable ou prouvée chez immunodéprimé amélioration des
( !!! conditions ou prouvée chez le non immunodéprimé Alternative : lésions …
remboursement Voriconazole iv 6 mg/kg/12h pendant 24h Caspofungine 70 mg 1x le premier jour,
selon degré de puis 4 mg/kg/12h puis 50 mg 1x/j (si poids > 80kg, garder
certitude, Relais po > 40 kg : 200 mg po 2x/j, 70 mg/j)
classification < 40 kg 100 mg 2x/j Posaconazole po 400 mg 2x/j (200 mg
EORTC) 4x/j si à jeun) (Noxafil ®, interactions
( ! vérifier interactions médicamenteuses !) médicamenteuses !)
Formes liposomiale d’amphotericine B
(Abelcet® 3 mg/kg/j, Ambisome® 5
mg/kg/j)
81
PROPHYLAXIE DES MANŒUVRES INTERVENTIONNELLES
Digestive
ERCP Si obstruction clinique et/ou biologique : Une seule dose suffit sauf si le drainage
Entérobactéries, streptocoques 1ere manoeuvre : cefazol 2g (ou est incomplet et que la manœuvre doit
cefurox1,5g ) une dose 30 minutes avant être répétée dans les 48h (ou sepsis post-
si manipulations préalables : pipe-tazo 4g manipulation): à maintenir jusqu’au
iv ou cipro 400 mg iv à l’induction (ou drainage optimal et/ou résultats des
adapté aux isolements précédents) hémocultures.
Gastrostomie per-cutanée
S. aureus , streptocoques sp., cefazol 2g iv à l’induction (ou 30’ avant
entérobactéries l’incision)
82
Urinaire
Cystoscopie simple Pas de prophylaxie, désinfection locale.
Entérobactéries Importance de l’examen urinaire avant Pas de manipulation urologique sur urines
toute manœuvre urologique! infectées !
Cystoscopie avec manipulations Cipro 500 mg po une seule dose au moins Pas de fluoroquinolones si notion de prise
endoscopiques 2h avant la manipulation antérieure !
Entérobactéries Si iv : cefazol 2g à l’induction En cas de manipulation multiples, prendre
en compte les résultats bactériologiques
Sonde de néphrostomie aucune prophylaxie, sauf si l’obstruction précédents.
s’accompagne de symptômes (traitement
de la pyélonéphrite) : cipro 500mg
po/400 mg iv 2x/j ou cefurox 1,5g 3x/j
Thoracique
Staphylocoques sp
Pleuroscopie Aucune Mesures d’hygiène strictes, désinfection
du champ
Médiastinoscopie cefazol 2 g 1 dose 30’ avant la procédure
83
PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE
Recommandations basées sur l’AHA publiées en novembre 2007.
Des soins bucco-dentaires optimaux avec une visite régulière, au moins une fois par an, chez le dentiste constitue
la meilleure prévention de l’endocardite bactérienne.
Les autres pathologies valvulaires ne sont plus des Les patients qui doivent bénéficier d’une manipulation urinaire
indications de prophylaxie ! doivent avoir une culture d’urines avant la procédure. Toute
infection doit être traitée avant manipulation. Si la procédure
n’est pas réalisée en électif (pas de culture d’urines préalable),
une prophylaxie sera proposée qui assure une couverture de
l’entérocoque.
84
Procédures dentaires, orales ou respiratoires
Situations Antibiotiques Schémas
Standard Amoxicilline 2g per os, 1-2 h avant la procédure
Prise orale impossible Ampicilline/amoxicilline 2g IM / IV, 30-60 minutes précédant la procédure
Allergie à la pénicilline Clindamycine 600 mg per os, 1 h avant la procédure
ou
*Cefalexine ou cefadroxil, ou 2g per os, 1h avant la procédure
cefatrizine
ou 500 mg per os, 1h avant la procédure
Clarithromycine
Allergie à la pénicilline et prise Clindamycine ou 600 mg iv, 30-60 minutes précédant la procédure
orale impossible *cefazol ine 1g iv, 30-60 minutes précédant la procédure
* A éviter en cas d’allergie de type 1 aux dérivés pénicillines (urticaire, œdème de quincke) : prescrire la clarithromycine
ou la clindamycine.
Toute infection doit être traitée avant manipulation. Si la procédure n’est pas réalisée en électif (pas de culture d’urines
préalable), une prophylaxie sera proposée qui assure une couverture de l’entérocoque.
Situations Antibiotiques Schémas
Patient à haut risque Ampicilline + gentamicine ampicilline 2 g IV/IM + genta 1.5mg/kg (< 120 mg)
Patient à haut risque et vancomycine + gentamicine vancomycine 15 mg/kg perfusé en ≥ 1 heure
allergique à la pénicilline + genta 1,5 mg/kg (<120 mg) perfusé en 30 minutes.
La perfusion doit être terminée dans les 30 premières minutes
de la procédure
85
ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE
Principes
Les interventions « propres » se compliquent d’infection dans moins de 2% des cas et ne nécessitent pas de
d’antibioprophylaxie : chirurgie transcutanée sans ouverture de muqueuses, sans plaie traumatique, sans inflammation locale
La prophylaxie antibiotique en chirurgie est recommandée pour les procédures associées à un taux plus élevé d’infections post-
opératoires :
- les interventions ‘propres-contaminées’ qui sont représentées typiquement par des interventions avec incision des
muqueuses
- les interventions ‘contaminées’ càd avec incision d’une muqueuse enflammée
- les interventions en site infecté: ce n’est alors plus une prophylaxie antibiotique mais bien une antibiothérapie
thérapeutique
Peuvent encore être considérées comme indications de prophylaxie
- les interventions propres
• en cas d’implantation de matériel étranger (ex. prothèse, cure herniaire avec insertion de matériel non
résorbable, …)
• si les conséquences d’une infection sont particulièrement sérieuses (ex. sternite après chirurgie cardiaque, …)
• si rupture importante des procédures d’hygiène
Dosages
- Injection de la première dose d’antibiotique à l’induction de la narcose (au moins 15 min avant l’incision
chirurgicale)
- Tenir compte du volume de distribution. Par exemple: injection initiale de cefazoline 2 gr si > 50 kg, 1 gr si ≤ à 50
kg. Les doses à 8 et 16h seront majorées à 2g pour les poids > 80 kg. Chez les patients porteurs de pathogènes
résistants ou multi-opérés, adapter la prophylaxie (cfr.infectiologues)
- Si perte de sang peropératoire ≥ à 1.5 l ou chirurgie de longue durée : répéter l’administration per-opératoire
de cefazoline ou de cefuroxime ou amoxicilline-ac.clavulanique 1 gr toutes les 3 heures .
- Aucune utilité de poursuivre la prophylaxie au-delà de 24h (des études montrent d’ailleurs qu‘ une injection unique à
l'induction est aussi efficace que plusieurs injections pendant 24 heures) : pour les molécules à 3 injections par jour,
les doses ultérieures (si requises) seront administrées 8h après la dernière dose en salle d’opération et 16h après.
- Si une infection est découverte en cours d'intervention, l'administration thérapeutique d'antibiotiques est alors indiquée
pendant plusieurs jours.
- Les schémas proposés en cas d'allergie doivent être réservés aux patients présentant une allergie sévère contre-
indiquant formellement l'administration de cefazoline. En effet, ces schémas sont souvent plus difficiles à
administrer, sont d'efficacité moins démontrée et plus coûteux. Il est important de noter que l'administration de
clindamycine en I.V. doit se faire en I.V. lente (30 minutes), celle de la vancocmycine en au moins 1 heure.
86
- Les schémas de prophylaxie ont été conçus pour des chirurgies de patients extra-hospitaliers, porteurs d’une flore peu
ou pas modifiée. Pour les patients nosocomiaux colonisés connus à germes résistants, contacter l’infectiologue ou le
microbiologiste.
- Importance de l’adhésion aux principes d’hygiène hospitalière concernant le pré, per et post-opératoire, (cfr.
procédures d’hygiène)
Il n’y a plus d’indication de prophylaxie antibiotique spécifique pour la prévention de l’endocardite bactérienne lors
d’une chirurgie digestive, gynécologique ou urologique. En cas de chirurgie sous-diaphragmatique en terrain infecté,
assurer une couverture de l’enterocoque (cfr. prophylaxie de l’endocardite p.84)
Remarques
87
Chirurgie cardio-vasculaire et thoracique
Chirurgie thoracique
- Chirurgie pulmonaire. Cefazoline iv 2 g à l’induction Idem ci-dessus
- Thoracotomie avec placement de drain pleural pour (dose unique)
traumatisme (si chirurgie prolongée schéma de
pénétrant le thorax prophylaxie de 24h: 1 dose à 8h et Clindamycine iv 600 mg 1 dose
16h après la dernière dose per-op)
- La prophylaxie en cas d’insertion de pacemaker est
discutable Cefazoline iv 2 g à l’induction
(dose unique)
88
Chirurgie digestive
Indications Molécules Allergie IgE médiée
Œsophage-estomac-duodenum
Chirurgie de l’œsophage ou gastro-duodénale avec Cefazoline iv 2g à l’induction (1g à 8h et Clindamycine iv 600 mg/8h (2
incision de la muqueuse à16h après la dernière dose en salle d’op si doses post-op) +
intervention prolongée) Ciprofloxacine iv 400 mg/12h
ou Aztreonam iv 2g/12h (1
Chirurgie avec interposition colique (cfr. colorectale) dose post-op)
Splénectomie
Elective : vacciner contre : Pneumocoque, Pas de prophylaxie
Haemophilus et Meningocoque 15 j avant. Si
intervention urgente, vacciner 10-14j après la
chirurgie.
Chirurgie des tissus mous (dont la chirurgie Pas de prophylaxie AB, sauf si insertion de
de la thyroïde ou des parathyroïdes) matériel étranger ou procédure prolongée > 3h
(alors cefazoline 1-2g une dose)
89
Chirurgie gynécologique
Neurochirurgie
- Trauma crânien pénétrant Amoxi-clav iv 2g 3x/j pendant 3-5 jours Cipro 400 mg 2x/j + Clinda 600
mg 3x/j pendant 3-5j
90
Chirurgie ophtalmologique
Chirurgie orthopédique
* délabrement des tissus mous et/ou atteinte Cefazoline iv 2g 3x/j + amukin 15 Ciprofloxacine iv 400 mg/8h +
neurologique et vasculaire mg/kg ou Tazocin 4g 4x/j 3-5 jours Clindamycine iv 600 mg 3x/j
pendant 3-5j
91
Chirurgie ORL, stomatologique
- Fracture faciale avec effraction muqueuse Cefazoline iv 2 g 3x/j pendant 3-5 jours, à
débuter dès l’admission à l’hôpital !
Chirurgie plastique
92
Chirurgie urologique
Chirurgie à pratiquer sur des urines stériles si possible : une culture d’urines doit être réalisée au moins 48h avant la chirurgie
élective. Traiter en cas d’infection ou de colonisation (bactériurie asymptomatique). Si l’éradication est impossible avant le geste,
débuter l’antibiothérapie ciblée au moins 12h avant la procédure afin de minimiser le risque de bactériémie.
En principe, l’antibioprophylaxie est inutile en cas d’urines stériles, sauf en cas d’implantation de corps étranger ou d’utilisation
d’anse iléale.
- Chirurgie ouverte avec utilisation d’une anse intestinale Cefazoline iv 2 g ou cefuroxime 1,5 Ciprofloxacine iv 400 mg (+ 1
à l’induction, 8h et 16 h après + dose post-op à 12h ) +
metronidazole 1,5g 1 dose à Métronidazole 1,5g 1 dose
l’induction
93
PRINCIPES DE BASE EN HYGIENE HOSPITALIERE
HYGIENE DES MAINS
La friction alcoolique est plus efficace (action même sur les pathogènes nosocomiaux !), plus rapide et mieux
tolérée que le lavage avec un savon. Cependant, l’alcool ne contient pas d’agent nettoyant, donc si les mains sont
souillées, le lavage des mains est impératif.
Objectifs : - Eviter la transmission de certains micro-organismes pathogènes par le sang ou les liquides biologiques de patient à
patient par l’intermédiaire du personnel soignant (hépatites B et C, virus HIV, arbovirus, …)
- Protéger le personnel soignant de ces mêmes micro-organismes.
94
PRECAUTIONS SPECIFIQUES en complément des précautions standards
Ces précautions sont appliquées pour les patients infectés ou colonisés par certains micro-organismes transmissibles
en complément des précautions standards. Elles sont regroupées en 4 catégories : Aérienne, Contact , Gouttelettes +
Contact, Aérienne + Contact.
Un certains nombres de mesures sont communes à tous les types de précautions additionnelles, elles sont regroupées dans le
dernier paragraphe.
Précautions « Aériennes » : Concerne les micro-organismes transmissibles par micro-gouttelettes (< à 5 microns) qui se
disséminent par aérosolisation : Tuberculose pulmonaire prouvée ou suspectée , Rougeole
Précautions « Contact »: Concerne les micro-organismes transmissibles par contact direct ou indirect (par l’intermédiaire d’un
objet contaminé).
Bactéries Multi-résistantes : MRSA, bacille gram-négatif BLSE + (sauf E.coli), Diarrhée à Clostridium difficile,
Diarrhée Rotavirus
Herpes simplex : forme généralisée, forme néonatale
Hébergement du patient: chambre seule ou cohorte si même micro-organisme, la porte peut rester ouverte.
Précaution membre du personnel : - Blouse et gant pour tout contact direct avec le patient et/ou du matériel
contaminé. Dès l’entrée en chambre, si patient non collaborant.
- Si MRSA/certains BLSE: masque type chirurgical: en cas de réfection de lit,
réalisation de la toilette et soins de plaies ou soins respiratoires
Précautions « Goutelettes et Contact »: Concerne les micro-organismes transmissibles d’une part par gouttelettes (≥ à 5
microns), et d’autre part par contact direct ou indirect (par l’intermédiaire d’un objet contaminé).
RSV, Rhinovirus, Adenovirus, Neisseria meningitidis (précautions gouttelettes seules), Oreillons, Rubéole,
Coqueluche, Influenza,
Streptococcus β-hémolytique A : scarlatine, infections cutanées étendues avec suppurations
Hébergement du patient : chambre seule ou cohorte si même micro-organisme, la porte peut rester ouverte.
Précaution membre du personnel : - Port de gants et blouse pour tout contact direct avec le patient et/ou du
matériel contaminé ou dès l’entrée en chambre, si patient non collaborant.
- Masque type chirurgical si à moins d’1,5 mètre du patient.
En cas de transport du patient : - hygiène/antisepsie des mains du patient et port d’un masque chirurgical par le
patient
- pansements couvrants et propres
- changer le lange si nécessaire
- si transfert en lit, vérifier la propreté de la literie. Si transfert en chaise ou en
brancard, protéger le moyen de transport (alèse) et le désinfecter après le transfert
96
Précautions «Aérienne et Contact »: Concerne les micro-organismes transmissibles d’une part par les micro-gouttelettes
(< à 5 microns) qui se répandent dans l’air par aérosolisation et d’autre part par contact direct ou indirect (par
l’intermédiaire d’un objet contaminé).
Varicelle : tous patients
Zona : forme disséminée chez patients immunocompromis, SARS
Précaution membre du personnel : - Masque FFP2 (masque de haute efficacité) avant d’entrer dans la chambre
- Port de gants et blouse pour tout contact direct avec le patient et/ou du matériel
contaminé ou dès l’entrée en chambre, si patient non collaborant
En cas de transport du patient : - Hygiène/antisepsie des mains du patient et port d’un masque FFP2 (pour le patient)
- Si transfert en lit, vérifier la propreté de la literie. Si transfert en chaise ou en brancard,
protéger le moyen de transport (alèse) et le désinfecter après le transfert
Précaution visiteurs : - Désinfection hydro-alcoolique des mains à l’entrée et à la sortie de la chambre
97
SYNDROMES CLINIQUES nécessitant la mise en œuvre de précautions spécifiques
Certains syndromes cliniques nécessite la mise en place de précautions spécifiques même si l’agent pathogène n’est pas
encore identifié
Tableau clinique Clostridium difficile Précautions Selles Jusqu’à obtention Entretien ménager : eau
évocateur d’une Contact de selles normales de Javel 5000 ppm.
Diarrhée à pendant 72h
Clostridium (Coprocultures de
difficile contrôle pas
(hospitalisé > 3 j, indiquées)
antibiothérapie
prolongée,
transfert autres
hôpitaux ou
maison de repos,
notion
épidémique…)
98
Eruption Sarcoptes scabei Précautions Acariens Durée de min 48h
évocatrice de la Contact heures après le
gale début d’un
traitement
approprié
Syndrome N.meningitidis, virus Précautions Sang, liquides Méningo : jusqu’à
méningé (entérovirus) Gouttelettes et biologiques, 24 heures d’une
suspect de Contact LCR, sécrétions antibiothérapie
méningocoque respiratoires appropriée
ou éruption (méningo), Entérovirus :
évocatrice d’une selles durée de la
méningococ- (entérovirus) maladie
cémie
Eruption Varicelle, Herpes, Varicelle, zona Sécrétions Jusqu’à
vésicules Zona disséminé : respiratoires et assèchement des
Précautions contenu des des lésions (stade
Aérienne et vésicules de croutes sans
Contact vesicules)
99
LA PROBLEMATIQUE MRSA
I. Dépistage
L’isolement à priori (avant obtention des résultats de bactério) est requis pour tout patient précédemment connu comme porteur ou
présentant d’autres facteurs de risque (selon les protocoles en cours dans les unités de soins !).
II. Décolonisation
Durant les 5 premiers jours de l’isolement, le patient doit être décolonisé en effectuant :
• Une toilette avec un savon antiseptique 1x/j (Isobétadine ou chlorexhidine)
Une application d’Isobétadine onguent nasal, 3 x / j dans les deux narines antérieures (en cas de souche résistante à la
mupirocine :
Isobétadine gel. 3 x / j)
Un bain de bouche 3 x/j avec une solution antiseptique à usage buccal : Isobétadine®buccal ou chlorexhidine (Corsodyl®).
• Changement de la literie et du linge de corps et de toilette du patient tous les jours.
100
Après la décontamination
48 h après la fin de la décontamination, réaliser 3 séries de prélèvements successifs à 24h d’intervalle: 3 prélèvements
négatifs sont nécessaires avant de pouvoir lever les précautions de contact.
En cas d’échec d’un premier traitement de décolonisation (prélèvement de contrôle positif), un second essai de traitement
local de décolonisation sera réalisé. En cas de persistance du MRSA après 2 échecs de traitement, il n’est pas utile de
répéter les frottis de dépistage (sauf éventuellement en fin de séjour en cas de transfert vers une autre institutition).
LA PROBLEMATIQUE BLSE
Les β-lactamases à spectre élargi (BLSE) sont des beta-lactamases qui inactivent la quasi totalité des dérivés β-lactames (pénicillines à
large spectre et céphalosporines de toutes les générations) à l’exception des carbapénèmes et de la témocilline.
Il s’agit d’un mécanisme de résistance caractéristique des Bacilles à Gram négatif (surtout entérobactéries, dans une moinde mesure
Pseudomonas et Acinetobacters) qui est plasmidique et transférable entre les espèces bactériennes. Actuellement les BLSE sont très
prévalentes chez Enterobacter (surtout E. aerogenes, environ 30% des souches) et chez Escherichia coli (5% des souches).
Les BGN BLSE + peuvent occasionner des épidemies d’infections nosocomiales chez des patients hospitalisés et la dissémination à
l’hôpital se fait essentiellement par voie manuportée via les mains du personnel. Les patients qui en sont colonisés ou infectés
requièrent donc la prise de précautions d’isolement de contact (sauf dans le cas de E. Coli BLSE + qui ne possède pas un potentiel
épidemique important).
L’isolement doit se poursuivre jusqu’à la fin de l’hospitalisation car à la différence des MRSA il n’existe aucun traitement
d’éradication efficace de la colonisation par les germes BLSE+. Le dépistage du portage de germes producteurs de BLSE+ (uniquement
sur selles ou frottis rectal) n’est indiqué qu’en cas d’épidemie intra-hospitalière au sein d’une unité et effectué sous la responsabilité de
l’équipe d’hygiène hospitalière.
Seuls les situations cliniques les plus courantes ont été reprises ci-dessus, pour toutes questions complémentaires,
l’équipe d’hygiène hospitalière peut être contactée pour avis :
(en cas d’absence Dr. N. Ausselet freeset 3019 ou Dr. B. Delaere freeset 3007)
101
ABBREVIATIONS, FORMES DISPONIBLES, COUT
Catégories de remboursement :
Pour les patients ambulants, l’assurance maladie prévoit les catégories de remboursement suivantes
Pour les patients hospitalisés, l’intervention personnelle pour les spécialités remboursables est fixée forfaitairement à 0,62
euros par journée d’hospitalisation. Depuis le 1er juillet 2006, le système de remboursement forfaitaire des spécialités
pharmaceutiques à l’hôpital est entré en vigueur :
• Forfaitarisation du coût des principaux médicaments chez les patients hospitalisés en hôpitaux aigus
o Forfait par APR-DRG / niveau de sévérité
355 APR-DRG : ‘ All patients refined diagnosis related groups ’= Groupes homogènes de pathologies avec 4
niveaux de sévérité
Etablis selon le dic principal et secondaire(s), les procédure(s) chirurgicale(s) ou non chirurgicale(s), âge,
interaction entre dic 1a et 2a (sur base des données RCM : importance de la qualité de ces données !!!)
o Forfaitarisation fixée à 75% du coût médicament (le reste des 25% directement facturé à l’INAMI)
o Les patients hospitalisés outliers en durée de séjour sont exclus (95% séjours Mont-Godinne inliers)
o Certaines classes de molécules sont exclues de la forfaitarisation
Exples : Médicaments orphelins,), les cytostatiques, les hormones de croissance, les immunoglobulines, les
produits anti-rétroviraux, …
o Forfait établi sur base du calcul de la moyenne nationale de consommation médicaments par APR-DRG/ niveau
102
de sévérité (les montants sont calculés à partir des données de INAMI concernant les séjours hospitaliers de 3 ans
auparavant)
Exple : pour l’APR-DRG 261, score de sévérité 4, la moyenne de consommation nationale en médicaments
forfaitarisés est de 150 euros
• Calcul de l’enveloppe de chaque hôpital pour l’APR-DRG 261
o Nombre d’admissions dans l’hôpital de patients avec un APR-DRG 261/ score de sévérité 4 multiplié
par 150 euros
o Enveloppe annuelle de l’hôpital : Pour l’année 2008 , l’institution a reçu un montant correspondant :
Au produit de la valeur de chaque APR-DRG/score de sévérité (établi sur base des données INAMI de 2005) par le
nombre d’admissions de chacun de ces APR-DRG
o Tout dépassement de l’enveloppe forfaitaire en médicaments est à charge de l’institution hospitalière !
Ce qui peut constituer un montant de pertes annuelles important (millions d’euros) si une attention particulière
n’est pas apportée à la prescription raisonnée des spécialités pharmaceutiques
Les préparations magistrales sont à charge de l’institution hospitalière.
FORMES DISPONIBLES
Les molécules suivantes nécessitent l’accord des infectiologues (sous réserve de la modification de la liste):
Rifadine®, Fucidin®, AB en formes topiques, Tienam®, Tygacil®, Zyvox®, Colistineb®
104
Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie
commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
benzathine benzathine Penadur LA® Inj. IM à 1.2 MUI = 0,22 Oui
pénicilline benzylpénicillin
e
caspo caspofungine Cancidas® A° à 70mg= 615,48 Non 70mg
A° à 50mg =483.88 A!
cefalexine Kéforal® Co à 500mg = 0,56 Oui 4g
cefazol cefazoline Cefazoline A° à 1g = 1,69 Oui 6g
sandoz ® A° à 2g = 4,57
cefep cefepime Maxipime ® A° à 2g = 27,4 Oui 6g
cefotax cefotaxime Claforan ® A° à 1g =4,36 Oui 12-18 g
A° à 2g = 8,28
cefta ceftazidime Glazidim ® A°à 1g = 13,2 Oui 6-8 g
A°à 2g = 26,11
ceftriax ceftriaxone Ceftriaxone ® A° à 1g IM = 6,22 Oui 4g
A° à 1g IV = 6,12
A° à 2g IV = 12,31
cefurox cefuroxime Zinacef ® A° à 750mg = 2,69 Oui 4,5-6 g
A° à 1.5g = 5,38
cefurox-ax cefuroxime- Zinnat ® Co à 500mg = 0,70 Oui 1-1,5 g
axetil
cipro ciprofloxacine Ciprofloxacine Co à 500mg = 0,82 Oui 1,5 g (Po)
® Perf à 400mg/200ml = 17,20 1,2 g (Iv)
clarithro clarithromycine Clarithromycine Co à 500mg = 0,86 Oui 1 g (Po/Iv)
® Sirop à 125mg/5ml = 0,27
Biclar ® A° à 500mg = 9,37
105
Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie
commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
clinda clindamicine Dalacin ® Co à 150mg = 0,45 Oui 1,8 g (Po)
Co à 300mg = 0,79
Sirop à 75mg/5ml = ,.36
A° à 600mg = 8,00 2,7 g (Iv)
chloroquine Nivaquine® Co à 100mg = 0,007 Oui
106
Abbreviation Nom générique Nom Formes disponibles, Forfait Posologie
commercial coût unitaire en Euros maximale
journalière
paromomycine Gabbroral® Co à 250mg = 0,34 Oui
pénicilline G benzylpénicillin Pénicilline® A° à 1 MUI = 0,47 Oui 24 MUI
e sodique
pipe-tazo piperacilline- Tazocin ® A° à 4g/500mg = 19,80 Oui 16 g
tazobactam
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Table des matières
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