Item 11
RR
SOINS PSYCHIATRIQUES
SANS CONSENTEMENT
objectifs
PRINCIPES DE LA LOI DE JUILLET 2011 :
argumenter les indications,
les modalités d’application et les conséquences
de ces procédures ;
HOSPITALISATION PAR ORDONNANCE DE
PLACEMENT PROVISOIRE : argumenter
les indications, les modalités d’application
et les conséquences de ces procédures.
I
l est interdit d’intervenir sur le corps humain sans consen­
tement. Néanmoins, en psychiatrie, certaines pathologies
peuvent entraîner des troubles du jugement, des altérations
dans le rapport à la réalité qui ne permettent pas au patient de
consentir aux soins. Aussi, la loi a-t-elle prévu des dispositions
particulières pour autoriser des soins psychiatriques lorsque la
pathologie du patient le justifie.
Ces dispositions particulières ont été mises en place, avec la
loi du 30 juin 1838, qui prévoyait deux modalités d’hospitalisa­
tion sous contrainte, dans des établissements dédiés aux soins
psychiatriques : le placement volontaire (à la demande de l’en­
tourage) et le placement d’office (à la demande des autorités
préfectorales). Ces deux modalités ont été reprises dans la loi du
27 juin 1990 qui prévoyait que la modalité d’hospitalisation en
psychiatrie la plus fréquente devait être l’hospitalisation « libre »
avec consentement du patient, et réorganisait des soins sous
contrainte, en « hospitalisation à la demande d’un tiers » ou en
« hospitalisation d’office ».
Récemment, la loi du 5 juillet 2011, modifiée par la loi du 27 sep­
tem­bre 2013, a entraîné de nombreux changements dans les
modalités de soins sans consentement.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Dr Mélanie Voyer1, Dr Carol Jonas2†, Pr Jean-Louis Senon3
1. Psychiatre et légiste, PH, CHU et CH Henri-Laborit, Poitiers, France
2. Psychiatre des Hôpitaux, docteur en droit, CHU Tours, France
3. Professeur de psychiatrie, université de Poitiers, France
jean.louis.senon@univ-poitiers.fr
Soins psychiatriques sans consentement
chez l’adulte : la loi du 5 juillet 2011
Principes de la loi du 5 juillet 2011
La loi du 5 juillet 2011 introduit de nouvelles mesures pour les
soins sans consentement en psychiatrie. Cette modification de la
loi de 1990 a été effectuée sous la pression de la jurisprudence
du Conseil constitutionnel, du Conseil d’État et de la Cour euro­
péenne des droits de l’homme (CEDH). En effet, la Constitution
française mais également la CEDH prévoient que la privation de
liberté doit faire l’objet d’un contrôle judiciaire afin de garantir au
citoyen le respect de sa liberté individuelle et que toute privation
de liberté doit pouvoir faire l’objet d’un recours dans un délai
bref, et qu’il doit être donné au malade la possibilité de présenter
des observations.
C’est pour répondre à cette nécessité de mise en conformité
de la loi avec la Constitution et la CEDH que la loi du 5 juillet
2011 a été votée en procédure d’urgence.
Cette loi, modifiée par la loi du 27 septembre 2013, a introduit
de nouvelles mesures pour les soins sans consentement.
1. Le contrôle du juge des libertés et de la détention au plus tard
au 12e jour et tous les 6 mois
Le juge de la liberté et de la détention (JLD) assure le contrôle
de la régularité des hospitalisations sans consentement sur la
forme (délai de saisine du JLD, certificats, demande du tiers…).
Il doit être saisi, au plus tard au 8e jour, par le directeur de l’éta­
blissement pour une audience au 12e jour. Il reçoit alors le pa­
tient au cours d’une audience qui, depuis la loi de 2013, doit se
dérouler préférentiellement dans une salle dédiée au sein de
l’hôpital. La loi prévoit que cette audience soit publique, sauf si
une demande de huis-clos est effectuée pour risque d’atteinte à
l’intimité. Le patient doit être assisté d’un avocat.
Le juge valide ou invalide les soins sans consentement et s’il
décide de la levée d’hospitalisation il peut donner un délai de
24 heures à l’établissement pour mettre en place un programme
de soins ambulatoires sous contrainte, si celui-ci est médicale­
ment justifié.
Vol. 65 _ Décembre 2015 e127
 RR Item 11 SOINS PSYC HIAT R IQU E S SANS C ONSE NT E ME NT
2. La mise en place d’une période initiale de soins et d’observations
Cette période d’observation de 72 heures vise à une meilleure
évaluation de la pathologie psychiatrique du patient et à une re­
cherche du consentement aux soins ; elle impose d’effectuer un
examen somatique dans les 24 heures afin d’éliminer une pa­
thologie organique et d’inciter le patient à accepter les soins.
3. La création des soins ambulatoires sous contrainte
Ces soins ambulatoires sous contrainte peuvent être mis en
place dès la fin de la période initiale d’observation de 72 heures
d’hospitalisation complète.
Ces soins ambulatoires doivent faire l’objet d’un « programme
de soins », établi par écrit, explicitant les modalités de prise en
charge : hospitalisation de jour, à temps partiel, centre d’activité
thérapeutique, consultations, visites à domicile, ainsi que le lieu
des soins et la périodicité de ceux-ci.
4. L’instauration de soins pour péril imminent sans tiers (ASPPI)
Lorsqu’il est impossible de recueillir la demande d’un tiers et
qu’il existe un « péril imminent » pour le patient, le directeur de
l’établissement de soins spécialisés peut prononcer une admis­
sion à des soins sans consentement sans tiers, si aucun tiers n’a
pu être trouvé ou n’accepte de signer une demande.
5. Le renforcement des droits de patients :
La loi met en place une obligation d’information des patients
sur leurs droits et les voies de recours à chaque temps des soins.
Elle impose le recueil des observations des patients sur les dé­
cisions qui les concernent.
Modalités d’instauration des différentes mesures
de soins sans consentement
Les certificats médicaux de ces différentes mesures doivent
dater de moins de 15 jours. Ils doivent être « motivés », c’est-à-
dire décrire la symptomatologie mais également en quoi celle-ci
entraîne la nécessité de soins et empêche le consentement.
1. SPDT : soins psychiatriques, sur décision du directeur
d’établissement, à la demande d’un tiers
Elles sont définies à l’article L3212-1-II-1 du code de santé
publique. Cette procédure est applicable s’il est mis en évidence
des troubles mentaux nécessitant des soins assortis d’une sur­
veillance constante justifiant l’hospitalisation complète et que le
patient ne peut consentir aux soins en raison de ses troubles
mentaux.
Elle nécessite :
––une demande manuscrite d’un tiers (membre de la famille du
malade, personne ayant des relations avec le malade sans ap­
partenir au personnel de l’établissement prenant en charge la
personne, le tuteur ou curateur) accompagnée d’un justificatif
de l’identité du demandeur (copie de la carte d’identité) ;
––deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours dont
l’un doit être réalisé par un médecin n’appartenant pas à l’éta­
blissement accueillant le malade. Ces certificats doivent constater
l’état mental de la personne malade, les caractéristiques de sa
maladie et la nécessité de recevoir des soins.
e128 Vol. 65 _ Décembre 2015
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
2. SPDTU : soins psychiatriques, sur décision du directeur
d’établissement, à la demande d’un tiers en urgence
Cette modalité est prévue à l’article L3212-3 du code de santé
publique, en cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’at­
teinte à l’intégrité du malade.
Dans ce cas, un seul certificat initial est requis pour prononcer
l’hospitalisation sous contrainte.
Il peut être réalisé par un médecin de l’établissement accueillant
le malade.
Il est joint à la demande manuscrite du tiers.
3. SPPI : soins psychiatriques, sur décision du directeur
d’établissement, sans tiers en cas de péril imminent
Prévu à l’article L3212-1-II-2 du code de santé publique, cette
modalité de soin permet, lorsqu’il existe un péril imminent pour
la santé de la personne et qu’il s’avère impossible d’obtenir une
demande d’un tiers, que le directeur d’établissement prononce
l’admission sous contrainte.
Cela nécessite, au préalable, la rédaction, par un médecin
extérieur à l’établissement accueillant le malade, d’un certificat
indiquant les caractéristiques de la maladie du patient et la né­
cessité de recevoir des soins, ainsi que son absence de consen­
tement.
Dans ce cas, le directeur de l’établissement d’accueil a l’obli­
gation d’informer, dans un délai de 24 heures, la famille du pa­
tient, son tuteur ou curateur ou toute personne ayant des rela­
tions antérieures avec la personne malade et lui donnant qualité
pour agir dans l’intérêt de celle-ci.
4. SPDRE : soins psychiatriques à la demande
du représentant de l’État
Ces mesures sont prononcées par arrêté du représentant de
l’État dans le département, s’il est constaté l’existence de
troubles mentaux nécessitant des soins et un comportement
compromettant la sûreté des personnes ou pouvant porter at­
teinte de façon grave à l’ordre public (article L3213-1 du code
de santé publique).
Ils nécessitent :
––un certificat médical circonstancié, ne pouvant émaner d’un
psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil. Il décrit les
troubles et en quoi ceux-ci compromettent la sûreté des per­
sonnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public ;
––un arrêté préfectoral motivé.
En cas de danger « imminent » pour la sûreté des per­
sonnes, l’article L3213-2 prévoit que le maire ou les commis­
saires de police à Paris peuvent, sur la base d’un avis médical
attestant la situation de danger imminent pour la sûreté des
personnes et l’existence d’un trouble mental, prendre toutes
les mesures provisoires nécessaires, notamment une hospi­
talisation sous contrainte. Cette situation doit être référée,
dans les 24 heures, au représentant de l’État dans le dépar­
tement, qui prononce, s’il y a lieu, un arrêté d’admission en
soins psychiatriques (soins psychiatriques à la demande du
représentant de l’État).

Soins psychiatriques sans consentement
POINTS FORTS À RETENIR
Contrôle des soins en hospitalisation sous contrainte par
le juge des libertés et de la détention (JLD), le 12e jour de
l’hospitalisation avec audience du juge à l’hôpital.
Mise en place des soins sans consentement sans tiers
en péril imminent, en absence de tiers.
Création des soins ambulatoires sous contrainte.
Multiplication des certificats.
Période initiale de soins et d’observation
de 72 heures
Au cours de cette période de 72 heures, le patient doit béné­
ficier d’au moins deux examens psychiatriques et d'un examen
somatique.
Un examen somatique est obligatoire dans les 24 heures sui­
vant l’admission. Il ne donne pas lieu à un certificat mais doit être
consigné rigoureusement, par écrit, dans le dossier médical. Il
est adapté à l’état du patient et peut être réalisé dans les ser­
vices d’urgence.
Un certificat par un médecin psychiatre dans les 24 heures
suivant l’admission et avant le 3e jour, doit constater l’état mental
du patient et confirmer ou non la nécessité de maintenir les
soins.
Le psychiatre ne peut être celui ayant rédigé les certificats
d’admission. De plus, en cas de soins psychiatriques, sur déci­
sion du directeur d’établissement, à la demande d’un tiers en
urgence et soins psychiatriques, sur décision du directeur d’éta­
blissement, sans tiers en cas de péril imminent, deux psychiatres
différents doivent rédiger les certificats de 24 et 72 heures .
Lorsque les deux certificats ont conclu à la nécessité de main­
tien des soins psychiatriques, le certificat de 72 heures doit pro­
poser la forme de la prise en charge qui doit suivre cette période
initiale de soins : hospitalisation complète ou soins ambulatoires
sous contrainte avec un programme de soin accompagnant le
certificat.
Modalités de maintien de la mesure
À l’issue de cette période initiale de 72 heures, les mesures
peuvent être maintenues par le directeur d’établissement, sur
décision médicale, pour des périodes d’un mois, renouvelable
pour les soins sur décision du directeur d’établissement. La loi
du 5 juillet 2011 avait prévu un certificat entre J5 et J8 pour le
maintien des soins, qui a été supprimé par la loi du 27 sep­
tembre 2013.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Un avis motivé du psychiatre traitant doit être adressé par le
directeur de l’établissement au juge de la liberté et de la déten­
tion pour saisine, avant le 8e jour.
Pour les soins à la demande du représentant de l’État, les ar­
rêtés prévoient le maintien de la mesure pour une durée d’un
mois à la suite de la période initiale de 72 heures puis pour une
durée de 3 mois, puis pour des périodes maximales de 6 mois
renouvelables.
Un psychiatre doit effectuer, chaque mois, un certificat médical
circonstancié qui précise l’évolution des troubles et la nécessité
ou non du maintien des soins et la modification ou non des mo­
dalités de prise en charge.
Au-delà d’une période d’un an de soins continus, le maintien
de la mesure nécessite une évaluation du patient par un collège
composé de trois membres de l’établissement : un psychiatre
participant à la prise en charge du patient, un psychiatre ne par­
ticipant pas à la prise en charge du patient, et un représentant
de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du
patient.
Modifications de prise en charge
Dans le cadre de soins psychiatriques, sur décision du direc­
teur d’établissement, à la demande d’un tiers ou soins psychia­
triques, sur décision du directeur d’établissement, sans tiers en
cas de péril imminent, l’instauration d’un programme de soins
peut être effectué à tout moment, au-delà de la période initiale
de 72 heures. Le psychiatre rédige alors un certificat médical
circonstancié, précisant l’évolution de la symptomatologie du
patient et le programme de soins, avec les modalités de prise en
charge prévues et en concertation avec le patient.
De la même façon, si le psychiatre traitant constate que l’état
mental du patient n’est plus compatible avec le programme de
soins, il rédige un certificat circonstancié qu’il transmet au direc­
teur de l’établissement, proposant une hospitalisation complète.
Dans le cadre de soins psychiatriques à la demande du repré­
sentant de l’État, si le psychiatre traitant énonce dans un certifi­
cat qu’une hospitalisation complète n’est plus nécessaire et
propose un programme de soins, le directeur de l’établissement
doit en référer, dans les 24 heures, au représentant de l’État
dans le département. Celui-ci doit statuer dans un délai de 3 jours
suivant la réception du certificat. L’arrêté doit préciser la forme
de la prise en charge, si besoin en joignant le programme de
soins établi par le psychiatre. En attendant la décision du repré­
sentant de l’État, le patient reste en hospitalisation complète.
Modalités de levée de la mesure
Il existe deux modalités principales de levée des mesures de
soins psychiatriques sous contrainte.
1. Sur avis du psychiatre
La levée de la mesure nécessite un certificat circonstancié d’un
psychiatre, qui doit mentionner l’évolution des troubles ou leur
disparition.
Vol. 65 _ Décembre 2015 e129
 RR Item 11 S OINS PSY C HIAT R IQU E S SANS C ONSE NT E ME NT

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?

CAS CLINIQUE QUESTION 3
M. B, âgé de 25 ans, est hospitalisé aux urgences, à la suite d'une tentative de suicide par pendaison. Quelle procédure d'hospitalisation allez-vous mettre
L'examen somatique et les examens complémentaires sont normaux. M. B est opposant à l'entretien en place et selon quelle modalité ?
psychiatrique, il vous dit qu'il ne comprend pas pourquoi il n'est pas mort, qu'il va recommencer car Rédigez le certificat initial.
de toute façon on ne peut rien pour lui, que depuis que son amie l'a quitté il y a deux mois, rien ne va plus,
QUESTION 4
qu'elle était la seule à le comprendre. Il existe une consommation d'alcool de plus en plus importante car
cela l'empêche de penser et cela l'aide à trouver le sommeil. M. B présente une tension interne importante et En l'absence de tiers disponible, quelle possibilité
il vous demande rapidement quand il va pouvoir rentrer chez lui et refuse toute aide de votre part. auriez-vous pour la prise en charge de ce patient ?

QUESTION 1 QUESTION 2 Retrouvez toutes les réponses

Quelles sont les possibilités de prise en charge Vous arrivez à joindre les parents de M. B. et les commentaires sur
thérapeutique pour ce patient, justifiez. qui sont d'accord pour une hospitalisation. www.etudiants.larevuedupraticien.fr

OK

En soins psychiatriques, sur décision du directeur d’établisse­
ment, à la demande d’un tiers ou soins psychiatriques, sur décision
du directeur d’établissement, sans tiers en cas de péril imminent,
le directeur de l’établissement lève la mesure dès que le psychiatre
prenant en charge le patient en fait mention dans son certificat.
En soins psychiatriques à la demande du représentant de l’État,
le directeur de l’établissement en réfère dans les 24 heures au re­
présentant de l’État qui doit statuer dans un délai de trois jours.
Le représentant de l’État n’est pas tenu de suivre les conclusions
du psychiatre et peut décider le maintien en hospitalisation. Il en
informe alors le directeur de l’établissement qui demande l’avis
d’un deuxième psychiatre. Si les deux avis convergent, le repré­
sentant de l’État doit ordonner la levée de la mesure.
2. Sur demande du juge des libertés et de la détention (JLD)
Le juge des libertés et de la détention peut ordonner la levée
totale immédiate de la mesure de soins sans consentement,
mais également laisser aux soignants un délai de 24 heures pour
permettre la mise en place d’un programme de soins, si cela
s’avère nécessaire.
Hospitalisation par ordonnance de placement
provisoire : les soins sans consentement
destinés aux mineurs
Les dispositions de la loi de 2011 s’appliquent rarement aux
mineurs. Les titulaires de l’autorité parentale peuvent leur imposer
des soins en recueillant leur avis selon leur âge.
psychiatriques, sur décision du directeur d’établissement, à la
demande d’un tiers ne peuvent s’appliquer aux mineurs car ils
renvoient à la forme habituelle de l’hospitalisation d’un mineur
qui est à la demande des titulaires de l’autorité parentale. En
revanche, les soins psychiatriques à la demande du représen­
tant de l’État sont possibles pour le mineur, mais dans des cir­
constances très exceptionnelles.
Il existe deux modalités d’ordonnance de placement provisoire :
––l’ordonnance de placement provisoire pénale : elle peut être
décidée dans le cadre d’une procédure pénale, quel qu’en soit
le stade (enquête préliminaire, instruction, jugement). Elle im­
pose alors au mineur, avec ou sans l’accord de la famille, une
hospitalisation en service de psychiatrie, sans qu’un certificat
d’un médecin préalable ne soit nécessaire ;
––l’ordonnance de placement provisoire civile : instituée par l’ar­
ticle 375-3 du Code civil, elle permet au juge des enfants de
placer un mineur dans un établissement de soins. Pour des
soins psychiatriques, la loi Kouchner du 4 mars 2002 prévoit
que la décision de placement provisoire ne peut être prise
qu’après un avis médical circonstancié d’un médecin extérieur
à l’établissement d’accueil. Elle est limitée à une durée initiale
de 15 jours, qui peut être renouvelée pour une durée d’un
mois après avis d’un psychiatre de l’établissement. Elle peut
être ordonnée sans le consentement du mineur et sans le
consentement des titulaires de l’autorité parentale.•
Retrouvez le Message de l'auteur www.etudiants.larevuedupraticien.fr

L’ordonnance de placement provisoire décidée par un juge

des enfants (JE) est pour le mineur une alternative aux soins
M. Voyer, C. Jonas et J.-L. Senon déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.
sans consentement de la loi du 5 juillet 2011. En effet, les soins

e130 Vol. 65 _ Décembre 2015

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


SOINS PSYCHIATRIQUES
SUR DÉCISION
du directeur d’établissement et sur décision du représentant de l’État
! À la suite de la parution de la loi du 5 juillet 2011, les expressions « hospitalisation à la demande d’un tiers » et « hospitalisation d’office » n’ont plus lieu d’être.
Dr Mélanie Voyer1, Dr Carol Jonas2, Dr Nemat Jaafari1, Pr Jean-Louis Senon1
2. Docteur en droit, psychiatre des hôpitaux, CHU Tours, 37000 Tours, France
OBJECTIFS
ARGUMENTER les indications,
les modalités d’application
et les conséquences de ces procédures.
I
n droit français, le principe qui s’impose est que toute
E intervention sur le corps humain ne peut être réalisée
qu’avec le consentement du patient (Code civil art. 16-3) ;
cela s’applique en particulier à une hospitalisation. En raison de
sa spécificité clinique, la psychiatrie dispose d’une dérogation
depuis plus d’un siècle et demi avec la loi du 30 juin 1838. Cette
première loi d’internement a été en grande partie reprise dans la
loi du 27 juin 1990 conformément aux recommandations du
Conseil de l’Europe en proposant deux types d’hospitalisation :
l’hospitalisation à la demande d’un tiers et l’hospitalisation d’of-
fice. La loi du 5 juillet 2011 vient de réformer en urgence la loi du
27 juin 1990 après les décisions du 26 novembre 2010 et du
9 juin 2011 du Conseil constitutionnel relevant une double
inconstitutionnalité, dans l’hospitalisation à la demande d’un tiers
comme dans l’hospitalisation d’office, du fait de l’absence de
contrôle d’un juge de l’ordre judiciaire.
Principes de la réforme de 2011
La loi du 5 juillet 2011 introduit plusieurs mesures nouvelles
pour les soins sans consentement en psychiatrie :
– le contrôle du juge des libertés et de la détention se fait auto-
matiquement à deux moments de l’hospitalisation complète :
au 15e jour, puis tous les 6 mois. Le juge des libertés et de la
détention se prononce sur la mesure de soins sans consente-
ment en hospitalisation quelle qu’en soit la modalité, sur déci-
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
I-1 Q9
RR
1. Centre hospitalier Henri-Laborit, BP 587, 86021 Poitiers, France
jean.louis.senon@univ-poitiers.fr
sion du directeur (avec ou sans tiers) ou sur décision du préfet.
Le juge des libertés et de la détention assure le contrôle de la
régularité de la procédure (délai de saisine, conditions d’admis-
sion, demande du tiers…) mais surtout réalise un contrôle au
fond en s’assurant que l’atteinte à la liberté individuelle que
constitue le soin psychiatrique sans consentement sous le
régime de l’hospitalisation complète est bien adaptée, néces-
saire et proportionnée aux objectifs de soins poursuivis. Le juge
des libertés et de la détention reçoit le patient à une audience
qui peut se dérouler soit au tribunal de grande instance, soit en
vidéoconférence entre l’hôpital et le tribunal, soit dans une salle
spécialement aménagée à l’hôpital spécialisé affectée aux
audiences du juge. La loi précise que le juge des libertés et de
la détention reçoit la personne malade à une audience
publique, mais que le juge peut se prononcer en chambre du
conseil, à huis clos, sur demande, s’il existe un risque d’atteinte
à l’intimité de la personne malade. Le juge valide ou invalide la
mesure d’hospitalisation continue sans consentement sans
pouvoir la modifier lui-même ;
– une période initiale de soins et d’observation de 72 heures : la
loi du 5 juillet 2011 met en place une période initiale de soins et
d’observation en hospitalisation continue de 72 heures. L’ob-
jectif est d’évaluer au mieux la pathologie du patient mais aussi
de convaincre celui-ci d’accepter des soins libres si l’évolution
de son état le permet ;
– la possibilité de soins pour péril imminent sans tiers : quand il
est impossible d’obtenir la demande du tiers et quand il existe
un péril imminent pour le malade, une situation de danger avéré
pour le malade ou ses proches, le directeur de l’établissement
de soins spécialisés peut prononcer une admission à des soins
hospitaliers sans consentement sans tiers. Il convient de
démontrer que tout a été fait pour rechercher un tiers ;
– la création de soins ambulatoires sous contrainte : la loi du
5 juillet 2011 introduit la possibilité de soins ambulatoires sous
contrainte, permettant que les soins sur décision du directeur
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Mars 2012 395
RR Q 9 I-1 SOINS PSYCHIATRIQUES SUR DÉCISION DU DIRECTEUR D’ÉTABLISSEMENT…
comme les soins à la demande du représentant de l’État soient
réalisés hors hospitalisation complète. Ces soins ambulatoires
sous contrainte peuvent se mettre en place après la période
obligatoire d’hospitalisation continue de 72 heures. Dans ce
cas, ce n’est plus l’hospitalisation qui est imposée mais les
soins, dont les modalités sont déterminées par le programme
de soins. Celui-ci établit le type de soins, le lieu des soins et la
périodicité de ceux-ci sans mentionner la nature des traite-
ments et en veillant à la faisabilité du programme de soins pro-
posé en fonction des disponibilités des équipes soignantes
d’accueil. Dans le cas des soins ambulatoires sous contrainte,
le juge des libertés et de la détention n’a pas, à ce jour, à rece-
voir en audience la personne faisant l’objet de soins ambula-
toires sous contrainte, ni au 15e jour ni au 6e mois ;
– l’avis d’un collège pour certains patients en soins sur décision
du représentant de l’État : les patients concernés sont ceux qui
ont fait l’objet d’une déclaration d’irresponsabilité pénale en
application de l’article 122-1 alinéa 1 du code pénal ou ceux
qui ont séjourné pendant plus de un an ces 10 dernières
années en unité pour malades difficiles. Pour ces patients,
lorsque le psychiatre envisage la fin de l’hospitalisation com-
plète, le directeur convoque un collège comportant le psychia-
tre traitant du patient, un autre psychiatre de l’établissement
qu’il nomme de sa propre autorité et un membre de l’équipe de
soins. De façon collégiale, ils rendent un avis motivé ayant pour
objectif d’éclairer la décision du préfet ;
– des dispositions nouvelles en cas de désaccord entre le psy-
chiatre traitant et le préfet (conséquence de la question priori-
taire de constitutionnalité du 9 juin 2011) : si le préfet n’est pas
d’accord quand le psychiatre traitant demande la fin de l’hospi-
talisation complète sur décision du représentant de l’État, le
directeur demande immédiatement un deuxième avis de psy-
chiatre qui doit être rendu dans un délai de 72 heures. Si ce
deuxième avis est conforme au premier, le préfet doit suivre et
prendre un arrêté de fin d’hospitalisation complète. Si le
deuxième avis n’est pas conforme au premier, le directeur saisit
immédiatement le juge des libertés et de la détention. Le préfet
peut maintenir l’hospitalisation complète sauf si le juge impose
la sortie ;
– le renforcement des droits des patients : la loi met en place une
obligation d’information des patients sur leurs droits et les voies
de recours à chaque temps des soins, et ceci dans la mesure
où leur état le permet. Elle impose le recueil des observations
des patients sur les décisions les concernant. Les commis-
sions départementales de l’hospitalisation psychiatrique
(CDHP) deviennent les commissions départementales des
soins psychiatriques (CDSP). Elles recentrent leur mission sur
les situations les plus sensibles : soins en cas de péril imminent
ou sans tiers et soins sur décision du directeur d’établissement
depuis plus de un an. Les commissions départementales de
soins psychiatriques transmettent un rapport annuel au
contrôleur général des lieux de privation de liberté.
396 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Mars 2012
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Les trois formes de soins sans consentement
de la loi du 5 juillet 2011
Trois modalités sont prévues par la loi :
– les soins psychiatriques sur décision du directeur d’établisse-
ment (SDDE) à la demande d’un tiers (ex-HDT) qui peuvent être
en mode « normal », en mode « péril imminent » sans tiers ou en
procédure d’urgence ;
– les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État ;
– les soins ambulatoires sous contrainte.
Soins psychiatriques sur décision du directeur
d’établissement avec ou sans tiers (SDDE, ex-HDT)
Procédure « normale » de soins psychiatriques
à la demande d’un tiers sur décision du directeur
de l’établissement (ex-HDT)
Cette procédure de soins sous contrainte est applicable
devant la constatation de troubles mentaux nécessitant des
soins assortis d’une surveillance constante justifiant l’hospitalisa-
tion complète et quand le patient ne peut pas consentir à ses
soins en raison de ses troubles mentaux.
Cette procédure n’est applicable que si figure au dossier une
demande manuscrite d’un tiers n’appartenant pas au personnel
du centre hospitalier spécialisé qui va accueillir le patient.
Six certificats médicaux circonstanciés sont exigés par la loi ; ils
doivent démontrer l’existence de troubles mentaux nécessitant
des soins, l’impossibilité de consentir et la nécessité d’une sur-
veillance constante.
Deux certificats médicaux initiaux doivent être réalisés : l’un d’un
médecin n’appartenant pas à l’établissement d’accueil, l’autre
d’un médecin pouvant exercer dans l’établissement d’accueil.
Un certificat de 24 heures doit être réalisé par un psychiatre dif-
férent de ceux qui ont rédigé les certificats initiaux.
Une attestation confirmant qu’un examen somatique a été
réalisé doit figurer au dossier médical du patient.
Un certificat de 72 heures peut être réalisé par le psychiatre qui
a signé celui des 24 heures.
Après le 5e jour et avant le 8e jour, un nouveau certificat circons-
tancié est rédigé par le psychiatre traitant, et un avis conjoint de
deux psychiatres est rédigé confirmant le maintien de la mesure
ou la fin de l’hospitalisation sous contrainte. S’il y a maintien de la
mesure d’hospitalisation sous contrainte, cet avis est transmis,
au plus tard le 12e jour, par le directeur au juge des libertés et de
la détention pour planification d’une audience au 15e jour.
Le juge des libertés et de la détention reçoit le patient en
audience au 15e jour. Il rend aussitôt son ordonnance qui valide
ou invalide la mesure en cours.
Un certificat mensuel (1 mois après celui de J5 à J8) doit être
réalisé quand la mesure est maintenue.
Un certificat est réalisé 8 jours avant le 6e mois dans la perspective
d’une audience du juge des libertés à la date anniversaire du 6e mois.

Soins psychiatriques sur décision du directeur d’établissement
et sur décision du représentant de l’État
POINTS FORTS À RETENIR
Apparition des soins sous contrainte sans tiers
en péril imminent, en absence de tiers.
Création des soins ambulatoires sous contraintes.
Contrôle des soins en hospitalisation sous contrainte
par le juge des libertés et de la détention, le 15e jour
de l’hospitalisation.
Multiplication des certificats : 24 heures, 72 heures,
attestation d’examen somatique, certificat de J5-J8
de confirmation du maintien en hospitalisation avec avis
conjoint de 2 psychiatres, certificat mensuel et certificat
de 6 mois avant nouvelle audience du juge des libertés
et de la détention (JLD).
Lorsque la durée des soins excède un an, leur maintien est
subordonné à l’avis du collège précité (art. L3212-7 du CSP).
Procédure de soins psychiatriques sans tiers
en cas de péril imminent
La loi introduit une nouvelle procédure d’admission en soins
psychiatriques sans tiers en cas de péril imminent. Cette procé-
dure est applicable quand des troubles mentaux nécessitent
des soins, quand il est impossible de recueillir le consentement
du patient et en cas de péril imminent pour ce dernier et si
aucun tiers ne peut être sollicité. Le certificat initial ne peut être
rédigé par un psychiatre de l’établissement. Les certificats des
24 heures et 72 heures doivent émaner de psychiatres distincts.
En dehors de cette obligation, les certificats exigés par la loi
sont par ailleurs identiques à ceux de la procédure de soins sur
demande du directeur de l’établissement.
Procédure de soins psychiatriques à la demande
d’un tiers en cas d’urgence
Dans ce cas, un seul certificat initial est requis ; il peut émaner
d’un médecin pouvant exercer dans l’établissement d’accueil
et est joint à la demande manuscrite du tiers. Le certificat de
24 heures est impérativement rédigé par un psychiatre différent
de celui qui a rédigé le certificat initial. Le certificat de 72 heures
est rédigé par un psychiatre différent de celui qui a rédigé le
certificat de 24 heures. Le reste de la procédure est identique
avec audience du juge des libertés et de la détention au 15e jour
puis au 6e mois.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Q RR 9
Soins psychiatriques sur décision du représentant
de l’État (SDRE, ex-HO)
Soins psychiatriques sur décision du représentant
de l’État (procédure « normale »)
Les préalables sont l’existence de troubles mentaux nécessitant
des soins et un comportement compromettant la sûreté des per-
sonnes ou pouvant porter atteinte de façon grave à l’ordre public.
Un certificat médical initial n’émanant pas d’un psychiatre de
l’établissement d’accueil décrit les troubles et argumente le fait
qu’ils compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte
de façon grave à l’ordre public. Un arrêté préfectoral motivé est à
l’origine de la mesure.
Les certificats des 24 heures et des 72 heures sont rédigés par
le psychiatre assurant la prise en charge du patient.
Entre le 5e et le 8e jour, un certificat confirme la mesure en vue
de l’audience du juge des libertés et de la détention au 15e jour.
Par la suite, les certificats sont mensuels et au bout de 3 mois.
Au 6e mois, un certificat confirme la mesure avant audience du
juge des libertés et de la détention.
Soins psychiatriques sur décision du maire
en cas de danger immédiat
Dans ce cas, la mesure est initiée par un arrêté du maire (à Paris,
le commissaire de police) ordonnant les mesures provisoires de
placement. Il est requis un certificat circonstancié d’un médecin
qui doit justifier l’existence de troubles mentaux nécessitant des
soins et le fait que les troubles sont de nature à compromettre la
sûreté des personnes ou à porter atteinte de façon grave à l’ordre
public ; ce certificat est obligatoire, la notoriété publique ne pou-
vant plus être retenue depuis une décision sur question prioritaire
de constitutionnalité du Conseil constitutionnel du 6 octobre 2011.
Les modalités ultérieures sont identiques à la procédure ci-
dessus.
Soins ambulatoires sous contrainte
La loi du 5 juillet introduit une possibilité de soins ambulatoires
sous contrainte après proposition par le psychiatre traitant d’un
programme de soins (PDS) comportant les modalités des soins
(hôpital de jour, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel,
consultations en centre médico-psychologique, visite à domi-
cile…), leur rythme et la modalité du traitement. Ce programme
doit être rédigé sans détails et surtout sans engagement non
tenable par l’équipe d’accueil prenant la responsabilité de la prise
en charge du patient. Il doit être modifié à chaque changement
substantiel dans la prise en charge. Il ne peut être rédigé que par
un psychiatre de l’établissement de soins.•
❯❯❯
M. Voyer, C. Jonas, N. Jaafari et J.-L. Senon déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Mars 2012 397
RR Q 9 I-1 SOINS PSYCHIATRIQUES SUR DÉCISION DU DIRECTEUR D’ÉTABLISSEMENT…

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?

M. B., âgé de 25 ans, est hospitalisé aux urgences, à la suite d’une tentative Quelle procédure d’hospitalisation
de suicide par pendaison. L’examen somatique et les examens allez-vous mettre en place et selon
quelle modalité ?
complémentaires sont normaux. M. B. est opposant à l’entretien psychiatrique,
il vous dit qu’il ne comprend pas pourquoi il n’est pas mort, qu’il va QUESTION N° 3
recommencer, car de toute façon on ne peut rien pour lui, que depuis que Rédigez le certificat initial.
son amie l’a quitté, il y a deux mois, rien ne va plus, qu’elle était la seule
QUESTION N° 4
à le comprendre. Il existe une consommation d’alcool de plus en plus En l’absence de tiers disponible
importante, car cela l’empêche de penser et cela l’aide à trouver le sommeil. quelle possibilité auriez vous pour
M. B. présente une tension interne importante et il vous demande rapidement la prise en charge de ce patient ?
quand il va pouvoir rentrer chez lui et refuse toute aide de votre part.
Retrouvez toutes les réponses
QUESTION N° 1 QUESTION N° 2 et les commentaires sur
www.larevuedupraticien.fr
Quelles sont les possibilités Vous arrivez à joindre les parents onglet ECN
de prise en charge thérapeutiques de M. B. qui sont d’accord pour une
pour ce patient ? Justifiez. hospitalisation. OK

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398 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62

Mars 2012

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