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Mise à jour mai 2011.

I-1 Q 14
RR
Question accompagnée d’un Focus (Rev Prat 2011;61:670-1).

PROTECTION SOCIALE
Consommation médicale et économie de la santé

Protection sociale

Dr Jean-Paul Prieur1, Dr Claude Cherrier1, Pr Hubert Allemand2


1. CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
2. Santé publique, CHRU Besançon, CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
hubert.allemand@cnamts.fr
claude.cherrier-ext@cnamts.fr

Le risque social correspond ainsi à des événements aléatoires,


OBJECTIFS source de dépenses supplémentaires (soins, personnes à
EXPLIQUER l’organisation charge…) ou d’une interruption partielle ou totale des capacités
de la protection sociale en France. de gain (arrêt de travail, invalidité…), qui affectent la vie écono-
mique d’un individu et au-delà celle de la société. Ces événe-
ments sont la maladie, la maternité, l’invalidité, le décès, l’acci-
dent du travail, la maladie professionnelle, la vieillesse, la famille,
a protection sociale comprend l’ensemble des dispositifs le chômage, la dépendance.

L et systèmes, sociaux, juridiques et économiques, mis en


œuvre par une collectivité pour protéger ses membres des
risques sociaux qu’ils encourent ou pour les aider à en surmonter
Le périmètre du risque social apparaît donc très variable selon
le contexte historique, économique, démographique, géogra-
phique des sociétés ou pays considérés.
les conséquences. La protection sociale représente des enjeux
humains et financiers considérables. Ainsi, en 2007, la France y a Protection sociale
engagé 578 milliards d’euros, soit 30,5 % de son produit intérieur
brut. Elle est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour pallier les
conséquences des risques sociaux. Elle procède d’une construc-
Risque et risque social tion historique où de multiples facteurs sociaux, économiques,
politiques président à sa mise en place à un moment donné.
Le risque est attaché à l’éventualité d’un danger, plus ou moins Schématiquement, les systèmes de protection sociale asso-
prévisible, inhérent à une situation ou à une activité. Juridique- cient, en des combinaisons variables selon les époques et les
ment, en matière d’assurance notamment, il vise un événement pays, des dispositifs de :
futur, incertain ou d’un terme indéterminé, dont l’éventualité ne – assistance, définie comme une aide ou prestation reçue sans la
dépend pas exclusivement de la volonté des parties. Les risques condition d’une contribution préalable ;
sont divers, et tout événement peut constituer un risque selon les – prévoyance individuelle (épargne) ou collective (assurance ou
circonstances qui le provoquent ou l’entourent, selon les per- mutualité). L’assurance, dispositif marchand et lucratif,
sonnes qu’il concerne. demande à l’assuré une prime directement proportionnelle à
Ces risques peuvent être causés par l’homme (circulation, l’importance de son risque ; la société mutualiste, dispositif non
industries…) ou par la nature (séismes…), avoir des consé- lucratif, ne lie pas la cotisation demandée à l’importance du
quences catastrophiques (pandémie…) ou circonscrites à un ter- risque couvert (dissociation entre le risque couvert et la pro-
ritoire ou une population donnée. Le risque social correspond pension à cotiser) ;
aux événements qui, de par leur gravité ou leur fréquence, sont – assurances sociales obligatoires (la Sécurité sociale en France)
de nature à affecter la cohérence sociale d’une collectivité. Les offrant en contrepartie d’une cotisation imposée assise sur les
individus, seuls, étant incapables de faire face à ces événements, revenus une couverture des risques sociaux identique et non
une intervention publique est nécessaire. liée à la part contributive des assurés.

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RR Q 14 I-1 PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ…

La famille et les associations caritatives, la mise en action – le régime social des travailleurs indépendants (RSI) protège les
lorsque les conditions en sont réunies de la responsabilité d’au- artisans, commerçants et professions libérales (4 % de la
trui, les mesures fiscales (crédit ou diminution d’impôts soula- population) ;
geant certaines personnes de leur contribution), constituent – les régimes spéciaux : plus de 130 systèmes (souvent en cours
aussi des formes de protection sociale. d’extinction) dont 11 seulement recensent chacun plus de
20 000 cotisants (fonction publique, collectivités territoriales,
Protection sociale en France EDF, GDF, SNCF, RATP, mines, marins…).
2. Régime général des travailleurs salariés1
Historique Le régime général des travailleurs salariés est organisé selon
Naissent, au tournant du XXe siècle, en Allemagne et en Grande- un mode de gestion séparée en quatre branches :
Bretagne les premières assurances sociales fondées sur un prin- – famille ;
cipe de redistribution des revenus, avec adhésion obligatoire, – vieillesse et veuvage ;
prise en charge de risques hétérogènes et contribution indivi- – accident du travail, maladie professionnelle ;
duelle proportionnelle aux revenus. – maladie, maternité, invalidité, décès.
En France, une loi instaure en 1898 une couverture du risque À la tête de ces branches est placée une caisse nationale, éta-
d’accident de travail dans le secteur de l’industrie. En 1930, une blissement public à caractère administratif : la Caisse nationale
loi protège les travailleurs salariés contre les conséquences d’allocations familiales (CNAF), la Caisse nationale d’assurance
pécuniaires dues à la maladie, la maternité, le handicap, la vieil- vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) et la Caisse nationale
lesse et le décès. Les allocations familiales sont étendues à tous d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour les
les salariés en 1939. Le 4 octobre 1945 est instituée une organi- deux dernières citées. Elles coordonnent et gèrent un réseau de
sation de sécurité sociale en France, en réponse à des préoccu- caisses territoriales : caisses d’allocations familiales, caisses
pations philosophiques et politiques (démocratie sociale), de jus- d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), caisses
tice sociale (soulager les travailleurs de l’incertitude du lendemain) primaires d’assurance maladie (CPAM). Ces organismes territo-
et économiques (facteur de soutien de la consommation et d’ac- riaux sont de droit privé en charge d’un service public, soumis au
croissement de la productivité des travailleurs). contrôle et à la tutelle de l’État.
La Sécurité sociale est conçue alors selon quatre principes La branche famille : la CNAF et son réseau de 122 caisses d’allo-
généraux : universalité de la protection (tous les risques et tous cations familiales servent une trentaine de prestations aux usa-
les travailleurs), unité de régime, uniformité des prestations et des gers. Les prestations servies (48 milliards d’euros par an) regrou-
taux de cotisation, et autonomie de gestion des organismes pent six catégories : les allocations familiales, la prestation
dans un cadre paritaire. d’accueil du jeune enfant, le complément familial (familles ayant
L’unité des régimes et l’uniformité des prestations et cotisa- au moins trois enfants à charge), l’aide aux familles monoparen-
tions ne sont pas encore réalisées ; la couverture de l’ensemble tales (allocation parent isolé, allocation de soutien familial), les
de la population française pour le risque familial (1978) et pour le aides au logement (allocation logement, prêts à l’amélioration de
risque maladie (2000, notamment par la couverture maladie uni- l’habitat, prime de déménagement), l’aide aux familles d’enfants
verselle) est une réalité. scolarisés (allocation rentrée scolaire).
La branche vieillesse : la CNAVTS et son réseau couvrent les sala-
Organisation de la Sécurité sociale riés du secteur privé en leur servant une prestation de base, assise
1. Quatre régimes sur les cotisations d’un salaire plafonné. Le dispositif est complété
En France, la Sécurité sociale est constituée de l’ensemble des par un système de retraites complémentaires obligatoires organisé
régimes d’assurance obligatoire contre les risques maladie, acci- sur la base d’accords interprofessionnels négociés par les parte-
dent du travail et maladie professionnelle, vieillesse et famille. naires sociaux. Le calcul de la pension intègre le salaire moyen de
L’assurance chômage est distincte des organismes de Sécu- référence et la durée d’assurance au régime général.
rité sociale pour des raisons historiques. La prise en charge des Le régime sert des avantages non contributifs (c’est-à-dire
personnes dépendantes (en raison de leur âge ou de leur handi- sans la nécessité de cotisations préalables) constitués d’alloca-
cap) relève de régimes spécifiques. tions diverses ayant pour finalité de garantir des ressources mini-
Fonctionnant en application du principe de solidarité, différents males aux personnes dont la situation ne permet pas de perce-
régimes organisent les transferts redistributifs au sein d’un voir une pension suffisante.
groupe d’assurés déterminés :
– le régime général (RG) des travailleurs salariés couvre 86 % de
la population française ;
– la Mutualité sociale agricole (MSA) protège l’ensemble des exploi- 1. Dans un souci de simplification, seul ce régime sera détaillé ici, sachant
que la situation et les dispositions en vigueur dans les autres régimes sont
tants et salariés agricoles et leurs familles (6 % de la population) ; très similaires.

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La branche accident du travail (AT) et maladie professionnelle (MP) : la loi
Protection sociale. Consommation médicale et économie de la santé donne de la notion d’accident de travail et d’accident de trajet
Partie – Protection sociale
une définition assez large précisée par la jurisprudence. Les
POINTS FORTS À RETENIR maladies professionnelles sont reconnues comme telles
lorsqu’elles sont désignées dans un tableau officiel et contrac-
Le risque social correspond à des événements aléatoires,
tées dans des circonstances inscrites dans ces tableaux, ou à
sources de charges supplémentaires ou d’une diminution
des capacités de gain, qui affectent la vie économique défaut par un dispositif de reconnaissance permettant à une per-
d’un individu et, au-delà, celle de la société. sonne de démontrer un lien de causalité entre une maladie et un
travail habituel.
La protection sociale est l’ensemble des moyens mis
Les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie profes-
en oeuvre pour pallier les conséquences des risques sociaux.
sionnelle ont droit à une réparation spécifique financée unique-
La protection sociale met en jeu des dispositifs d’assistance, ment par les cotisations des employeurs. La prise en charge des
de prévoyance (individuelle ou collective) et d’assurance sociale prestations (frais médicaux, appareillage, frais de transport) est
obligatoire. généreuse, les victimes bénéficiant de la gratuité des soins et
La Sécurité sociale en France est constituée de l’ensemble d’une dispense d’avance des frais. De même, les indemnités
des régimes d’assurance obligatoire contre les risques maladie, journalières versées en cas d’incapacité temporaire au travail
accident du travail et maladie professionnelle, vieillesse et famille. sont calculées plus avantageusement qu’en cas de maladie ou
Le régime général des travailleurs salariés, le plus important accident d’origine non professionnelle (taux supérieur, durée plus
des régimes de sécurité sociale, est organisé en 4 branches longue…). En cas de réduction (partielle ou totale) de la capacité
(famille ; vieillesse ; accident du travail-maladie professionnelle ; de travail de la victime, celle-ci peut percevoir une rente d’indem-
maladie-maternité-invalidité-décès dite assurance maladie), nisation après évaluation médicale des séquelles.
disposant d’un large réseau d’organismes locaux et régionaux La branche maladie, maternité, invalidité, décès : cette branche est
coordonnés par une caisse nationale. couramment désignée comme l’Assurance maladie.
L’Assurance maladie du régime général couvre 86 %
de la population française. Sa fonction principale est la prise en Assurance maladie du régime général
charge et la vérification du bon usage des soins dispensés aux
assurés. Elle a compétence sur la détermination du périmètre Missions et leviers d’action
et du niveau de prise en charge de certains soins, L’Assurance maladie, mission de service public, fonde ses
sur la prévention, l’information des professionnels de santé
actions sur les valeurs de solidarité et d’égalité d’accès à des
et des assurés, et contribue à la planification de l’offre de soins.
soins de qualité. La première de ces actions est la mise en œuvre
L’Assurance maladie sert des prestations en espèces de la prise en charge des soins dispensés aux assurés sociaux,
(compensation de pertes de revenus) et en nature (prise en en ambulatoire ou en établissement.
charge de biens et services médicaux). Une participation Au-delà de cette mission essentielle, les champs d’intervention
est laissée à la charge des assurés (ticket modérateur) qui peut
de l’Assurance maladie ont été élargis à l’amélioration de la santé
être l’objet de modulations selon le coût du traitement, la nature
de la population couverte, à l’efficience du système de soins et à
des actes ou des produits, la nature de l’affection, le statut des
assurés ou leurs ressources, le parcours dans le système de soins. la maîtrise des dépenses de santé. Elle dispose de quatre leviers
principaux :
Le médecin traitant déclaré par le patient est le pivot du – périmètre de prise en charge : en combinant ses propres don-
parcours coordonné d’accès aux soins ambulatoires. Il assure les
nées sur les pratiques et consommations de soins avec les
soins de premier recours, oriente son patient vers des médecins
recommandations médicales et les avis établis par la Haute
correspondants (qui l’informent en retour), coordonne son parcours,
met à jour son dossier, assure des soins préventifs. Le patient reste Autorité de santé, l’Assurance maladie peut déterminer, avec
libre de ne pas déclarer de médecin traitant et/ou d’accéder les autres régimes, le périmètre des actes remboursables. Elle
directement aux spécialistes au prix d’une majoration (40 %) du a aussi pour mission de vérifier le bien-fondé et la pertinence
ticket modérateur et d’éventuels dépassements d’honoraires. des soins dispensés, et a la capacité, le cas échéant, de
Le dispositif des affections de longue durée (ALD) est le déclencher des procédures de sanction à l’encontre des pro-
principal motif de suppression du ticket modérateur. Peuvent fessionnels et des assurés auteurs d’abus ou de fraudes ;
y prétendre les patients atteints d’une des 30 affections figurant – tarification des actes et niveau de prise en charge : par sa
sur une liste fixée par décret, ou d’une affection hors liste capacité à moduler les niveaux de couverture sociale des ser-
reconnue grave, évolutive ou invalidante comportant un traitement vices, actes ou biens médicaux, et par la modernisation récente
prolongé et coûteux, ou de plusieurs affections hors liste dont des outils de tarification (classification commune des actes
résulte un état pathologique invalidant. médicaux, tarification à l’activité dans les établissements), l’As-
surance maladie est en mesure de faciliter des réorganisations

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de l’offre de soins ou des processus de soins, dans le sens libéraux, en tenant compte des effectifs des professions concer-
d’une plus grande efficience ; nées ; elle émet des avis sur les propositions de décisions de
– information et prévention : l’Assurance maladie informe les l’UNCAM et examine annuellement un programme de concerta-
assurés sur les caractéristiques de l’offre de soins locale (aide tion avec l’UNCAM et l’UNOCAM.
au choix) et sur le bon usage des produits de santé, participe à
la politique de prévention des pouvoirs publics en développant Prestations
des programmes en partenariat avec les professions de santé, 1. Prestations en espèces
conçoit un dispositif d’accompagnement spécifique des Elles ont pour objet de compenser les pertes de revenus subies
patients atteints de pathologies lourdes (éducation thérapeu- du fait de la cessation de l’activité professionnelle liée à une mala-
tique, informations ciblées) ; die, un accident, une maternité. L’assuré doit remplir certaines
– information des professionnels de santé : ces derniers sont les conditions d’éligibilité (dont une durée minimale de travail salarié).
acteurs majeurs du système de santé, comme prescripteurs En cas d’incapacité temporaire, des indemnités journalières
ou dispensateurs de soins. L’Assurance maladie les accom- sont versées, dont le montant est plafonné. Ce substitut de
pagne dans leur pratique en contribuant à la diffusion des salaire n’est dû qu’à compter du 4e jour ; il est versé de telle sorte
recommandations de la Haute Autorité de santé, en leur procu- que, pour une durée quelconque de trois années consécutives,
rant des profils comparatifs d’activité et de prescriptions, et, à l’assuré perçoive au maximum, au titre d’un ou plusieurs arrêts
terme, en développant un dispositif complet d’information sur de travail, 360 indemnités journalières. Si l’arrêt de travail est en
les produits de santé. rapport avec une affection de longue durée ou si l’interruption de
travail est continue et supérieure à six mois pour une affection
Organisation donnée, ces indemnités journalières peuvent alors être servies
L’Assurance maladie dispose de larges délégations pour la pendant une période maximale de trois ans.
politique des soins ambulatoires, et est associée à la définition L’appréciation de l’état de maladie et de l’incapacité de travail
de la politique du médicament. L’État assure un rôle régalien et est de la compétence du médecin, éventuellement et dans des
de tutelle, notamment en garantissant les principes fondamen- conditions précises de la sage-femme ou du chirurgien-dentiste.
taux du système de soins et d’assurance maladie, qu’il s’agisse Sauf impossibilité dûment justifiée, la prolongation d’un arrêt de
de santé publique ou d’équilibres économiques. Les missions travail doit être établie par le médecin prescripteur de l’arrêt initial
de l’Assurance maladie sont coordonnées et dirigées par la ou le médecin traitant2.
Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salariés, L’assuré en arrêt de travail doit se soumettre à l’obligation de
caisse d’assurance retraite et de santé au travail et mises en contrôle organisé par le service du contrôle médical des orga-
œuvre par un réseau d’organismes en métropole ou en outre- nismes de l’Assurance maladie, lesquels informent l’employeur
mer (101 caisses primaires, 4 caisses générales de Sécurité en cas de suspension du versement des indemnités journalières,
sociale, 16 CARSAT) et un service du contrôle médical (20 direc- laissant à ce dernier la faculté de suspendre aussi l’indemnisation
tions régionales, 102 échelons locaux). complémentaire. L’assuré doit s’abstenir de toute activité non
Une Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) autorisée, respecter les heures de sortie et observer les prescrip-
réunit les trois principaux régimes d’assurance maladie (régime tions du médecin. Le non-respect de ces obligations peut entraî-
général, travailleurs agricoles et indépendants) ; elle négocie et ner une retenue partielle ou totale des indemnités.
conclut les conventions passées entre l’Assurance maladie et les En cas de maternité, les salariées bénéficient d’un congé mini-
professions de santé, et fixe les taux de remboursement des mal indemnisé de 16 semaines (6 semaines avant l’accouche-
prestations dans les limites fixées par les pouvoirs publics. Un ment et 10 semaines après).
même directeur, nommé par l’État, dirige la CNAMTS et l’UNCAM. En cas d’altération définitive de la capacité de gain, en raison
Ces dernières disposent d’un conseil (composé en nombre égal d’une maladie ou d’un accident (d’origine non professionnelle)
de représentants des assurés sociaux et des employeurs) doté ou d’une usure prématurée de l’organisme, une pension d’invali-
d’un rôle d’orientation, de suivi et d’évaluation des objectifs. dité est versée. Il existe trois catégories d’invalidité : première
L’Union des organismes d’Assurance maladie complémentaire catégorie pour les personnes encore capables d’exercer une
(UNOCAM) regroupe les représentants de la mutualité, des activité rémunérée, deuxième catégorie pour celles incapables
sociétés d’assurances et des institutions de prévoyance, avec
pour objectif de maintenir un dialogue régulier entre les régimes
complémentaires et les régimes obligatoires (UNCAM) dans les
domaines de négociations avec les professionnels de santé ou la 2. « Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé
de 16 ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base
détermination du périmètre des soins remboursables. d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord
L’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) regroupe de celui-ci. […]. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un
spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier ». (art. L. 162-5-3 du code de
des représentants de l’ensemble des professionnels de santé Sécurité sociale).

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Q RR 14
ACCÈS
LIBRE TOUT MÉDECIN

Urgence, lieu de résidence, absence du médecin, etc.

}
PATIENT

Gynécologie
ACCÈS Pour certaines situations SOINS
DIRECT Ophtalmologie ITÉRATIFS
précisées par la convention
Psychiatrie

ALD
SPÉCIALISTES autres
affections
ACCÈS
ITÉRATIFS
ACCÈS
COORDONNÉ MÉDECIN TRAITANT HOSPITALIERS SANS
PASSER
PAR LE
MÉDECIN
TRAITANT
GÉNÉRALISTES

FIGURE Schéma du parcours de soins coordonnés. (art. L. 162-5-3, R. 322-1 et D. 162-1-6 du code de la Sécurité sociale). Convention nationale des
médecins généralistes et spécialistes du 3 février 2005 ; dispositions reconduites par le règlement arbitral du 3 mai 2010.

d’exercer une quelconque profession, et troisième catégorie Prise en charge des soins
pour celles obligées de recourir à l’assistance d’une tierce per- 1. Principe
sonne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. La prise en charge des soins par l’Assurance maladie peut
En cas de décès de l’assuré, un capital est versé à un certain être totale ou partielle. La partie des frais engagés pour ses
nombre de bénéficiaires énumérés par la loi. soins que l’assuré garde à sa charge (appelé ticket modérateur)
2. Prestations en nature varie selon les catégories de prestations, la nature de l’établisse-
Elles ont pour objet de couvrir les frais de soins (actes médi- ment où sont dispensés les soins, les conditions d’héberge-
caux, analyses biologiques, médicaments, dispositifs médicaux, ment. Ce dispositif du ticket modérateur a pour objectif de régu-
soins dentaires, transports, réadaptation fonctionnelle, séjours…) ler la demande et la consommation de soins en responsabilisant
dispensés en médecine de ville ou en établissement de santé. financièrement le patient.
Elles prennent la forme d’un remboursement des frais engagés Le ticket modérateur peut être limité voire supprimé en raison
par l’assuré ou ses ayants droit (un dispositif dit de « tiers du coût élevé du traitement, de la nature des actes (actes affec-
payant » permet la prise en charge sans avance de frais par l’as- tés d’un coefficient égal ou supérieur à 50 ou d’un tarif égal ou
suré) ou d’une prise en charge directe (en établissements publics supérieur à 120 euros, certains actes de prévention), de la nature
ou privés). des produits (sang, grand appareillage…), de la nature de l’affec-
La prise en charge de la plupart de ces biens et services inter- tion (stérilité, enfants et adolescents handicapés, mineurs vic-
vient sur prescription établie par un médecin. times de sévices sexuels, affections de longue durée), du statut
Les prix des produits et des services pris en charge par l’Assu- (invalides, accidentés du travail…) ou des ressources des assurés
rance maladie sont fixés par l’autorité ministérielle. Les honoraires (bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémen-
des professionnels de santé sont fixés par des conventions pas- taire, de l’allocation supplémentaire vieillesse).
sées avec l’Assurance maladie, et les actes des médecins, chirur- Depuis 2004, l’assuré et ses ayants droit majeurs acquittent
giens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux sont défi- une participation forfaitaire de 1 euro (avec un maximum de
nis par la Classification commune des actes médicaux (CCAM). 50 euros par an) pour chaque acte ou consultation pris en charge

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par l’Assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans Ce dispositif procède d’un compromis entre la volonté de
un établissement ou un centre de santé (à l’exclusion de certains maintenir un système d’assurance maladie solidaire plus efficient
actes de prévention ou de ceux réalisés au cours d’une hospitali- (meilleur suivi) et la volonté de préserver la liberté de choix des
sation), et pour tout acte de biologie médicale. patients et la liberté d’exercice des médecins.
En cas de séjour hospitalier, les patients supportent un forfait La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a intro-
journalier de participation aux frais d’entretien et d’hébergement duit la possibilité pour les organismes locaux d’Assurance mala-
(18 euros en 2011). die de proposer aux médecins d’adhérer à un contrat compor-
Depuis 2004, un parcours de soins coordonné est mis en place tant des engagements individualisés (art. L. 162-12-21 du code
avec pour finalité d’améliorer l’accès aux soins et la qualité des de la Sécurité sociale). Ces engagements peuvent porter sur la
soins, et de mieux utiliser les ressources. Le ticket modérateur prescription, la participation à des actions de dépistage et de
peut être majoré selon la modalité d’accès aux soins ambula- prévention, à des actions destinées à favoriser la continuité et la
toires choisie par le patient. Ce parcours prévoit, en effet, quatre coordination des soins, la participation à la permanence de
types d’accès (figure) : soins, le contrôle médical ainsi que toute action d’amélioration
– accès coordonné ; des pratiques, de la formation et de l’information des profession-
– accès direct à certaines spécialités (gynécologie, ophtalmolo- nels. Ce contrat propose des contreparties financières liées à
gie, psychiatrie) pour des situations ou soins précisés par la l’atteinte d’objectifs.
convention ; Ainsi, la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs
– accès direct dérogatoire (par ex., urgence, éloignement de la salariés a lancé en 2009 un contrat d’amélioration des pratiques
résidence habituelle, indisponibilité du médecin) ; individuelles (CAPI) destiné aux médecins traitants (tableau 1). Ce
– accès libre non coordonné. programme a pour objectif de promouvoir des actions de pré-
Le pivot de l’accès coordonné est le médecin traitant 2 que vention et le suivi d’affections chroniques et de favoriser l’optimi-
chaque assuré ou bénéficiaire de plus de 16 ans a préalablement sation des prescriptions médicales. Respectueux de la liberté
déclaré à l’Assurance maladie. Le médecin traitant assure les d’adhésion et de résiliation du médecin, ce programme revêt la
soins de premier recours et la permanence des soins, il oriente et forme d’un contrat entre le médecin et la Caisse primaire d’Assu-
suit son patient dans le parcours de soins coordonné (dans le rance maladie (CPAM) de son lieu d’exercice.
respect des choix du malade). Il met à jour régulièrement un dossier Par ce contrat, conclu pour 3 ans, le médecin s’engage :
de suivi, assure les soins préventifs et l’éducation thérapeutique. – à conforter son action de promotion de la prévention auprès de
Les médecins spécialistes libéraux ou hospitaliers auxquels le ses patients (vaccination contre la grippe, dépistage du cancer
médecin traitant adresse ses patients (médecins correspondants) du sein, iatrogénie médicamenteuse) ;
assurent les soins de leur compétence comme consultants (sans – à améliorer la prise en charge de ses patients atteints de mala-
soins continus) ou pour une séquence de soins ; ils garantissent dies chroniques (hypertension artérielle, diabète) ;
des délais d’accès, assurent un retour d’information vers le méde- – à établir des prescriptions moins onéreuses à efficacité et
cin traitant et l’avisent de la nécessité éventuelle d’un transfert sécurité comparables.
vers un autre spécialiste. L’accès coordonné garantit des soins Pour chaque thème sont définis au préalable des indicateurs et
de qualité et des tarifs opposables, les assurés restant libres un objectif cible.
d’opter pour une autre voie avec la contrepartie d’en supporter le L’Assurance maladie s’engage de son côté à fournir au méde-
coût supplémentaire. cin les données nécessaires au suivi de son contrat et à lui verser
En effet, lorsqu’un patient consulte directement un spécialiste une contrepartie financière annuelle tenant compte de la pro-
sans être orienté par son médecin traitant, il supporte un ticket gression et de l’atteinte des objectifs du contrat.
modérateur majoré (70 %). Par ailleurs, les spécialistes consultés C’est une démarche qui participe d’une volonté d’obtenir des
en accès libre ont la faculté de pratiquer des dépassements résultats en population au service de la santé publique. Il est
d’honoraires même s’ils ne sont pas en secteurs à honoraires amené à évoluer et à s’enrichir. Début 2011, 15 110 médecins,
libres (dépassement plafonné à 17,5 % pour chaque acte tech- généralistes pour la quasi-totalité d’entre eux, ont signé un
nique ou clinique effectué, sans que l’ensemble des honoraires contrat.
avec dépassement du médecin puisse excéder 30 % du total La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
des honoraires). patients, à la santé et aux territoires a consacré la notion de méde-
Les conventions passées entre l’Assurance maladie et les syn- cine de premier recours et défini les missions du médecin généra-
dicats médicaux précisent et encadrent les tarifs opposables et liste comme acteur de ce premier recours (art. L. 4130-1 du code
les marges de dépassement autorisées pour les honoraires des de la santé publique). Les missions du médecin de premier
médecins selon leur spécialité et leur statut au regard desdites recours reprennent très largement celles du médecin traitant.
conventions, et selon que l’intervention médicale a lieu dans ou Ainsi, le médecin généraliste doit «…contribuer à l’offre de soins
hors du parcours de soins coordonnés. ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépis-

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TABLEAU 1

Objectifs du contrat d’amélioration des pratiques individuelles

Champ « Dépistage et prévention, suivi des pathologies chroniques »

Thème Indicateurs Objectif cible*

Grippe ❚ Nombre de patients MT 암 65 ans vaccinés/nombre de patients MT 암 65 ans 75 %

Cancer du sein ❚ Nombre de patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage du cancer du sein/nombre


de patientes MT de 50 à 74 ans (calcul sur 2 ans) 80 %

Vasodilatateurs ❚ Nombre de patients MT > 65 ans traités/nombre de patients MT > 65 ans 압7%

Benzodiazépines ❚ Nombre de patients MT > 65 ans traités/nombre de patients MT > 65 ans 압5%
à demi-vie longue

Diabète ❚ Nombre de patients diabétiques MT ayant 3 ou 4 dosages HbA1C par an/nombre de patients 65 %
diabétiques MT

❚ Nombre de patients diabétiques MT ayant eu un examen ophtalmologique (fond d’œil) par an/ 65 %
nombre de patients diabétiques MT

❚ Nombre de patients diabétiques MT (hommes > 50 ans et femmes > 60 ans) traités
par antihypertenseurs et statines/nombre de patients diabétiques MT (hommes > 50 ans 75 %
et femmes > 60 ans) traités par antihypertenseurs

❚ Nombre de patients diabétiques MT (hommes > 50 ans et femmes > 60 ans)


traités par antihypertenseurs, statines et aspirine à faible dose/Nombre de patients diabétiques MT 65 %
(hommes > 50 ans et femmes> 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines

Hypertension ❚ Part de patients traités par antihypertenseurs ayant normalisé leurs chiffres 50 %
artérielle tensionnels : 압 140-90

Champ « Optimisation des prescriptions »

Indicateurs Objectif cible*

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les antibiotiques/prescription 90 %


d’antibiotiques (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les inhibiteurs de la pompe 80 %
à protons/prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les statines/prescription 70 %


de statines (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les antihypertenseurs/prescription 65 %


d’antihypertenseurs (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les antidépresseurs/prescription 80 %


d’antidépresseurs (en nombre de boîtes)

❚ Prescription d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (en nombre de boîtes)/prescription 65 %


d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion + sartans (en nombre de boîtes)

❚ Nombre de patients traités par aspirine à faible dosage/nombre de patients traités 85 %


par antiagrégants plaquettaires

* Les objectifs cibles ont été déterminés à partir de la loi de santé publique, des recommandations des autorités sanitaires (HAS, AFSSAPS) et de comparaisons
internationales. MT : ayant choisi le praticien comme médecin traitant.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011 7
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR Q 14 I-1 PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ…
TABLEAU 2

Liste des trente affections de longue durée

❚ Accident vasculaire cérébral invalidant ❚ Maladie d’Alzheimer et autres démences


❚ Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ❚ Maladie de Parkinson
❚ Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ❚ Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement
prolongé spécialisé
❚ Bilharziose compliquée
❚ Mucoviscidose
❚ Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies
valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ❚ Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif

❚ Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ❚ Paraplégie

❚ Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, ❚ Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ❚ Polyarthrite rhumatoïde évolutive
❚ Diabète de type 1 et diabète de type 2 ❚ Affections psychiatriques de longue durée
❚ Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont ❚ Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
myopathie), épilepsie grave ❚ Sclérose en plaques
❚ Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles ❚ Scoliose idiopathique structurale évolutive
et acquises sévères
❚ Spondylarthrite grave
❚ Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
❚ Suites de transplantation d’organe
❚ Hypertension artérielle sévère
❚ Tuberculose active, lèpre
❚ Maladie coronarienne
❚ Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique
❚ Insuffisance respiratoire chronique grave ou hématopoïétique

art. D. 322-1 du code de la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?


Les questions suivantes peuvent être posées à propos d’un cas clinique QUESTION N° 3
concluant au diagnostic d’une maladie figurant sur la liste des 30 affections À quelles obligations sera soumis
de longue durée (ALD), c’est-à-dire ouvrant droit au bénéfice de l’exonération le patient lorsqu’il consultera
du ticket modérateur pour les soins en rapport avec ladite maladie. un médecin pour des soins en rapport
L’affection dont souffre ce malade figure au nombre des affections de longue avec l’ALD ?
durée fixées par l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale.

QUESTION N° 1 QUESTION N° 2
Quelles en sont les conséquences Décrire les formalités obligatoires Retrouvez toutes les réponses
et les commentaires sur
sur la prise en charge par l’Assurance de nature médicale à accomplir
www.larevuedupraticien.fr
maladie des prestations en nature par le médecin traitant pour que onglet ECN
de ce patient ? ce patient puisse bénéficier des
OK
avantages procurés par ce dispositif
de prise en charge.

8 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


tage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que
Q RR 14
Haute Autorité de santé, reçoit l’avis du médecin-conseil de l’As-
l’éducation pour la santé…». Ce médecin doit orienter ses patients surance maladie. Un exemplaire du protocole est remis au
dans le système de soins, assurer la coordination des soins, pro- patient qui en prend connaissance, le signe et reste libre d’ac-
mouvoir les actions de prévention et de dépistage et s’assurer de cepter ou de refuser que le diagnostic de la maladie y figure.
la bonne observance des protocoles de soins pour ses patients Chaque médecin qui dispense des soins à ce patient, en ville ou
porteurs d’une affection de longue durée. La loi enjoint aussi au en établissement de santé, est tenu de porter ses prescriptions
médecin de premier recours de participer à la mission de service sur un support particulier (ordonnance bizone) afin de distinguer
public de la permanence des soins et lui demande de contribuer à les actes, examens, transports, médicaments et autres produits
la formation des étudiants en médecine. de santé en rapport avec l’ALD (prise en charge sans ticket
2. Spécificité des affections de longue durée modérateur) de ceux liés à d’autres maladies (prises en charge
Définition : en cas d’affection comportant un traitement pro- avec ticket modérateur).
longé particulièrement coûteux, un assuré ou ses ayants droit Droits et obligations du patient : en contrepartie de l’avantage lié à
peuvent demander, en liaison avec le médecin traitant, à être l’exonération du ticket modérateur, le malade, sauf cas d’urgence,
exonérés du ticket modérateur pour les soins directement en a obligation de présenter son volet personnel du protocole de
rapport avec cette affection. soins à tous les professionnels de santé qu’il consulte (ce dernier
Une liste établie par décret (tableau 2) définit 30 affections de doit systématiquement certifier qu’il a pris connaissance ou non
longue durée (ALD) ouvrant droit à cette exonération. Une affec- de ce document). Le patient doit par ailleurs respecter le projet
tion ne figurant pas sur cette liste mais reconnue par le service du thérapeutique établi par son médecin traitant, et répondre aux
contrôle médical comme grave, évolutive ou invalidante et com- différents contrôles et visites médicales organisés par l’Assu-
portant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière- rance maladie. Il bénéficie d’un accès direct aux spécialistes
ment coûteuse peut être prise en charge dans les mêmes condi- mentionnés dans le protocole.
tions. De la même façon, un patient peut bénéficier de ce
dispositif lorsqu’il est atteint de plusieurs affections caractérisées Conclusion
entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des
soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois. La protection sociale française est un ensemble de dispositifs
La Haute Autorité de santé émet un avis sur le décret fixant la de prise en charge ayant pour but de couvrir toute la population
liste des affections de longue durée ; en outre, elle formule des ainsi que de très nombreuses situations particulières. La consé-
recommandations sur leurs critères de définition et sur les actes quence de ce dispositif très complet et complexe en est une fra-
et prestations nécessités par le traitement de ces affections. gilité économique qui appelle une grande vigilance de tous les
En 2008, 8,3 millions (14,6 %) de bénéficiaires du régime acteurs désireux de maintenir ce système solidaire.
général relevaient du dispositif des affections de longue durée, En matière d’Assurance maladie, l’enjeu actuel est de détermi-
soit 280 000 personnes (3,5 %) de plus en un an. Ils représentent ner précisément le périmètre des soins que ce système solidaire
environ 50 % des dépenses totales de santé et plus de 60 % des doit continuer de couvrir et le niveau auquel il peut le faire. Les
remboursements de l’Assurance maladie. médecins y tiennent une place essentielle, puisqu’ils sont les
Rôle du médecin : le médecin traitant a un rôle essentiel dans la seuls à garantir l’opportunité des soins dispensés et, de ce fait,
mise en œuvre et le suivi de ce dispositif. Il accompagne la l’efficience des dépenses publiques d’Assurance maladie. C’est
demande de son patient, et établit, en concertation avec les dif- pourquoi la loi et la déontologie médicale leur demandent d’ob-
férents spécialistes impliqués dans le traitement, le protocole de server la plus stricte économie compatible avec la qualité, la
soins où sont portés les éléments de diagnostic, les traitements sécurité et l’efficacité des soins. •
prescrits, les consultations spécialisées ou les examens paracli-
niques indispensables à la prise en charge médicale du patient.
J.P. Prieur, C. Cherrier et H. Allemand déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Ce protocole, qui doit être conforme aux recommandations de la

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011 9
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RR FOCUS Q 14
La question « Protection sociale.
Consommation médicale… »
Médecin généraliste, médecin a fait l’objet d’une mise à jour sur
revue praticien
traitant, médecin de premier
Ce FOCUS attire votre attention
recours… au service du patient sur des points importants
et de la santé publique
Dr Jean-Paul Prieur1, Dr Claude Cherrier1, Pr Hubert Allemand2
1. CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
2. Santé publique, CHRU Besançon, CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
hubert.allemand@cnamts.fr
claude.cherrier-ext@cnamts.fr

a loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a institué Parallèlement, dès 2004, un parcours de soins coordonné est
L le dispositif du médecin traitant, stipulant que : « Afin de favo-
riser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de
mis en place avec pour finalité d’améliorer l’accès aux soins et la
qualité des soins et de mieux utiliser les ressources. Le ticket
16 ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime modérateur peut être majoré selon la modalité d’accès aux soins
de base d’Assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a ambulatoires choisie par le patient. Ce parcours prévoit, en effet,
choisi, avec l’accord de celui-ci. […]. Le médecin traitant choisi quatre types d’accès : accès coordonné, accès direct à certai-
peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin nes spécialités (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie) sous
hospitalier… » (art. L. 162-5-3 du code de Sécurité sociale). Les condition, accès direct dérogatoire (urgence…) et accès libre
médecins d’une même spécialité exerçant au sein d’un même non coordonné (figure).
cabinet médical peuvent être conjointement désignés comme Dans ce dernier cas, le patient supporte un ticket modérateur
médecins traitants par le même patient. majoré (70 %).

ACCÈS
LIBRE TOUT MÉDECIN

Urgence, lieu de résidence, absence du médecin, etc.

}
PATIENT

Gynécologie
ACCÈS Pour certaines situations SOINS
DIRECT Ophtalmologie ITÉRATIFS
précisées par la convention
Psychiatrie

ALD
SPÉCIALISTES autres
affections
ACCÈS
ITÉRATIFS
ACCÈS
COORDONNÉ MÉDECIN TRAITANT HOSPITALIERS SANS
PASSER
PAR LE
MÉDECIN
TRAITANT
GÉNÉRALISTES

FIGURE Schéma du parcours de soins coordonnés. (art. L. 162-5-3, R. 322-1 et D. 162-1-6 du code de la Sécurité sociale). Convention nationale des médecins
généralistes et spécialistes du 3 février 2005 ; dispositions reconduites par le règlement arbitral du 3 mai 2010.

670 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011

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Q RR 14
TABLEAU

Exemples d’objectifs du contrat d’amélioration des pratiques individuelles

Thème Indicateurs Objectif cible

Cancer du sein ❚ Nombre de patientes de 50 à 74 ans MT et participant au dépistage du cancer du sein/ 80 %


nombre de patientes de 50 à 74 ans MT

Diabète* ❚ Nombre de patients diabétiques MT ayant eu un fond d’œil par an/nombre de patients diabétiques MT 65 %

* Indicateur n° 2 pour cette affection. MT : ayant choisi le praticien comme médecin traitant.

Le pivot de l’accès coordonné est le médecin traitant que entre autres, sur la prescription, la participation à des actions de
chaque assuré ou bénéficiaire de plus de 16 ans a choisi et dépistage et de prévention, à des actions destinées à favoriser la
déclaré à l’Assurance maladie. Le médecin traitant assure les continuité et la coordination des soins ou à des actions d’amélio-
soins de premier recours et la permanence des soins, il oriente et ration des pratiques. Ce contrat propose des contreparties finan-
suit son patient dans le parcours de soins coordonné. Il met à cières liées à l’atteinte d’objectifs.
jour régulièrement un dossier de suivi, assure les soins préventifs Ainsi, la Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs
et l’éducation thérapeutique. Les médecins spécialistes libéraux salariés a lancé en 2009 un contrat d’amélioration des pratiques
ou hospitaliers auxquels le médecin traitant adresse ses patients individuelles (CAPI) destiné aux médecins traitants. Ce pro-
assurent un retour d’information vers le médecin traitant. gramme a pour objectif de promouvoir des actions de prévention
Le médecin traitant a un rôle essentiel dans le suivi de ses et le suivi d’affections chroniques et de favoriser l’optimisation
patients atteints d’une affection de longue durée ouvrant droit à des prescriptions médicales. Respectueux de la liberté d’adhé-
exonération du ticket modérateur (ALD 30). Il établit, en concer- sion et de résiliation du médecin, ce programme revêt la forme
tation avec les différents spécialistes impliqués dans le traite- d’un contrat entre le médecin et la caisse primaire d’Assurance
ment, le protocole de soins où sont portés les éléments de dia- maladie de son lieu d’exercice.
gnostic, les traitements prescrits, les consultations spécialisées Par ce contrat, conclu pour 3 ans, le médecin s’engage à
ou les examens paracliniques indispensables à la prise en charge conforter son action de promotion de la prévention auprès de
du patient. Le médecin traitant perçoit de l’Assurance maladie, ses patients (vaccination contre la grippe, dépistage du cancer
au titre de ce suivi, un forfait annuel de 40 euros par patient. du sein, iatrogénie médicamenteuse), à améliorer la prise en
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative charge de ses patients atteints de maladies chroniques (hyper-
aux patients, à la santé et aux territoires a consacré la notion de tension artérielle, diabète) et à établir des prescriptions moins
médecine de premier recours et défini les missions du médecin onéreuses à efficacité et sécurité comparables. Pour chaque
généraliste comme acteur de ce premier recours (art. L. 4130-1 thème sont définis au préalable des indicateurs et un objectif
du code de la santé publique). Les missions de ce médecin cible.
reprennent très largement celles du médecin traitant. Ainsi, le L’Assurance maladie s’engage de son côté à fournir au méde-
médecin généraliste doit «… contribuer à l’offre de soins ambula- cin les données nécessaires au suivi de son contrat et à lui verser
toire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le une contrepartie financière annuelle tenant compte de la pro-
diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’édu- gression et de l’atteinte des objectifs du contrat.
cation pour la santé…». Il doit orienter ses patients dans le sys- Début 2011, 15 110 médecins généralistes ont signé un contrat
tème de soins, assurer la coordination des soins, promouvoir les d’amélioration des pratiques individuelles.
actions de prévention et de dépistage et s’assurer de la bonne La mise en place du dispositif du médecin traitant et de l’accès
observance des protocoles de soins pour ses patients porteurs coordonné garantit aux patients des soins de qualité et des tarifs
d’une ALD. La loi enjoint aussi au médecin de premier recours de opposables. L’attribution d’une liste de patients à chaque méde-
participer à la mission de service public de la permanence des cin traitant lui permet de compléter sa rémunération à l’acte avec
soins et lui demande de contribuer à la formation des étudiants une part forfaitaire (suivi des patients en affection de longue
en médecine. durée), voire avec une rémunération subordonnée à l’atteinte
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a introduit d’objectifs sur sa patientèle (CAPI).•
la possibilité pour les organismes locaux d’Assurance maladie de
proposer aux médecins de souscrire un contrat comportant des
engagements individualisés. Ces engagements peuvent porter, J.P. Prieur, C. Cherrier et H. Allemand déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61


Mai 2011 671
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Q 14 FOCUS
RR
Cette question a fait l’objet
d’une mise à jour sur
revue praticien
Ce FOCUS attire votre attention
PROTECTION SOCIALE
sur des points importants
CONSOMMATION
MÉDICALE ET ÉCONOMIE
DE SANTÉ
1re PARTIE — CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE SANTÉ
Dr Anne-Laurence Le Faou
MCU-PH en épidémiologie, économie de la santé et prévention, centre de tabacologie,
Hôpital européen Georges-Pompidou, 75908 Paris Cedex 15, France
anne-laurence.le-faou@spim.jussieu.fr

es données de consommation médicale sont présentées réforme de l'assurance maladie : il a pour mission d'alerter le Par-
L chaque année dans les comptes nationaux de la santé. Elles
permettent de mettre en évidence la répartition des différents
lement, le gouvernement et les Caisses nationales d'assurance
maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie
postes de dépenses de santé. L’examen des principaux indica- incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le
teurs de consommation est un préalable indispensable à la régu- Parlement. Chaque année, au plus tard le 1er juin et si nécessaire,
lation des dépenses de santé. le comité doit rendre un avis sur le respect de l'ONDAM pour
l'année en cours. Le risque de dépassement est jugé sérieux si
Croissance des dépenses de santé remboursées son ampleur prévisible est supérieure à un seuil de 0,75 %.

Des objectifs de croissance des dépenses sont fixés annuelle- Conséquences de la croissance des dépenses de santé
ment. Depuis 1996, chaque année, le Parlement vote un Objectif sur les secteurs de consommation médicale
national des dépenses de l'Assurance maladie (ONDAM), pour
l'année à venir, dans le cadre de la loi de financement de la Sécu- Dès que le taux d’évolution d’un secteur de consommation
rité sociale. Cet objectif concerne les dépenses remboursées par augmente, des mesures nouvelles de maîtrise des dépenses de
l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Il ne comprend santé sont mises en place : financement à 100 % par la tarifica-
pas les frais non couverts par l’assurance maladie, tels que le tion à l’activité pour les établissements de santé publics et privés
ticket modérateur, les dépassements d’honoraires médicaux, les (les recettes des hôpitaux et cliniques sont liées à leur activité) ;
prestations exclues de par leur nature du remboursement. contrôle du montant des honoraires remboursés (baisse du rem-
Cet objectif global est décliné par le gouvernement et les boursement des patients s’ils consultent hors du parcours de
caisses d’assurance maladie en quatre objectifs prévisionnels soins et baisse des tarifs des actes pour les praticiens de ville,
par secteur de consommation : par exemple, la nouvelle grille tarifaire de l'Assurance maladie en
– les dépenses de soins de ville : à partir de cet objectif prévision- 2009 prévoit que lorsque plusieurs actes de radiologie sont réali-
nel d’évolution des dépenses de soins de ville, les caisses sés pour le même patient, le premier est tarifié normalement,
d’Assurance maladie négocient avec les professions libérales mais les suivants à 50 % seulement) ; contrôle des prix des médi-
de santé pour définir des objectifs par profession ; caments et déremboursement des médicaments à service médi-
– les dépenses des hôpitaux publics ; cal rendu insuffisant.
– les dépenses des établissements d’hospitalisation privés ; En ce qui concerne la consommation de soins hospitaliers en 2007, ce
– les dépenses des établissements médico-sociaux (enfance secteur représentait 44,3% de la consommation de soins et de
inadaptée et adultes handicapés). biens médicaux (CSBM), soit 72,7 milliards d’euros. La croissance
Le montant de l’ONDAM voté initialement n’a pratiquement du secteur hospitalier public a crû de 3,9 % en 2007 par rapport
jamais été respecté. En 2004 , un comité d'alerte a été créé portant à 2006, mais elle restait en deçà par rapport aux progressions

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


20 octobre 2009 1123
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RR FOCUS Q 14 CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE SANTÉ

enregistrées au début des années 2000 (+5,3 % par an de 2001 à


2005). Cette évolution est liée au ralentissement de la croissance DSBM/PIB (%)
9
de la masse salariale qui était liée à la mise en place des 35 heures.
La loi Hôpital, patients, santé et territoires soulève de nombreuses 8
questions pour son application. Le concept de « patron à l'hôpi-
tal » soulève un vent de polémique du côté des médecins hospi- 7
taliers, car depuis 1988 les autorités de santé ont encouragé les Hospitalisation
44,3 %
médecins à s’investir dans la gestion hospitalière, et la réforme 6
Transports 2 % Soins
de 2004, portant sur la gouvernance hospitalière, a engagé les Biens ambulatoires
5 médicaux 27,5 %
médecins dans le processus de décision financière. Les méde- 26,2 %
cins souhaitent continuer à jouer un rôle actif dans les décisions 4
prises pour le projet médical et les dépenses correspondantes. Répartition des dépenses de soins
et biens médicaux en 2007
Pour sa part, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie 3
(HCAAM) affirme dans un projet d'avis sur les établissements de 59 62 67 72 77 82 87 92 97 02 07

santé que « l'hôpital est aussi une entreprise », ce qui suppose Années www.irdes.fr
« la recherche de la performance [...] médicale et économique ».
FIGURE Évolution de la dépense de soins et biens médicaux dans le PIB
Le HCAAM estime ainsi « nécessaire » l'amélioration du système
depuis 1959.
de gouvernance des hôpitaux publics, afin que « des décisions
opérationnelles puissent être effectivement prises, même lors-
qu'elles engagent des choix difficiles ». Pour le HCAAM, l'am- traitant par 800 personnes en moyenne, cette prime pourrait
pleur des dépenses hospitalières renvoie également « à des atteindre jusqu’à 5 600 euros annuels en cas d‘atteinte de tous
défauts dans l'organisation des soins » et à « des organisations les objectifs.
ou processus insuffisamment productifs ». La restructuration des L'objectif de la caisse nationale d'assurance maladie des
hôpitaux publics va se poursuivre de façon très active, notamment travailleurs salariés est d'atteindre un pourcentage de l'ordre de
du fait de la mise en place des agences régionales de santé. 8% des médecins traitants participant au CAPI avant fin 2009.
La consommation des soins de ville était de 45,1 milliards d’euros La consommation de médicament représentait en 2007 20,4 % de
en 2007, soit 27,5 % de la CSBM. Sa croissance en valeur s’est la CSBM, soit 33,4 milliards d’euros. La croissance de 2007 a été
élevée à +5,5 % ce qui correspond à des niveaux proches de la supérieure à celles de 2005 et 2006, et est liée à la mise sur le
période 2000-2004. La progression de 2007 était essentielle- marché de nouvelles spécialités qui contribuent pour une part
ment imputable aux médecins spécialistes. La mise en place de essentielle à la croissance annuelle du marché. En effet, les prix
la rémunération médecin traitant (RMT) d’un montant de 40 euros en sont diminution continue sous l’effet notamment du dévelop-
par patient souffrant d’une affection de longue durée ainsi que la pement des génériques (64 classes thérapeutiques en 2002 ;
mise en place de la classification commune des actes médicaux 87 en 2007 sur un total de 360 classes thérapeutiques). Les
ont entraîné une augmentation de l’indice des prix des actes des génériques représentaient 10,1 % de l’ensemble du marché des
médecins. Si des économies ont été réalisées par la Sécurité médicaments remboursables en 2007 versus 20 % et 24 %
sociale par les moindres remboursements liés aux consultations respectivement au Royaume-Uni et en Allemagne.
hors du parcours de soins, la RMT et la revalorisation des astrein-
tes dans le cadre de la permanence de soins ont conduit à des Conclusion
dépenses nouvelles pour l’Assurance maladie.
Le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) est Les facteurs de consommation médicale ne peuvent conduire
paru au Journal officiel du 21 avril. Ce contrat passé entre le qu’à une augmentation des services et biens consommés. Les
directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du lieu soins hospitaliers, les soins ambulatoires et les médicaments
d’exercice et les médecins traitants qui le souhaitent prévoit une représentent 92,3 % de la consommation de soins et de biens
rémunération à la performance selon l’atteinte d’objectifs en ter- médicaux. Il faut souligner le rôle essentiel de la Sécurité sociale
mes de prescription de médicaments, de vaccinations, de dépis- dans son financement, stable autour de 77 % depuis 1995. D’où
tage et de suivi. les réformes à venir compte tenu des déficits cumulés de l’Assu-
Ce contrat, signé entre le médecin et le directeur de la CPAM rance maladie et de la baisse de la masse salariale, liée à la crise
du lieu d’exercice, sera proposé pour trois ans. Ainsi, le praticien économique.•
signant ce contrat facultatif percevrait une prime annuelle « à la
performance » pouvant représenter plusieurs milliers d’euros
et conditionnée à l’atteinte d’objectifs de santé publique pré- L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées
dans cet article.
définis. Chaque praticien ayant été déclaré comme médecin

1124 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59


20 octobre 2009

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