Mise à jour mai 2011.
I-1 Q 14
Question accompagnée d’un Focus (Rev Prat 2011;61:670-1).
PROTECTION SOCIALE
Consommation médicale et économie de la santé
Dr Jean-Paul Prieur1, Dr Claude Cherrier1, Pr Hubert Allemand2
2. Santé publique, CHRU Besançon, CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
OBJECTIFS
EXPLIQUER l’organisation
de la protection sociale en France.
a protection sociale comprend l’ensemble des dispositifs
L et systèmes, sociaux, juridiques et économiques, mis en
œuvre par une collectivité pour protéger ses membres des
risques sociaux qu’ils encourent ou pour les aider à en surmonter
les conséquences. La protection sociale représente des enjeux
humains et financiers considérables. Ainsi, en 2007, la France y a
engagé 578 milliards d’euros, soit 30,5 % de son produit intérieur
brut.
Risque et risque social
Le risque est attaché à l’éventualité d’un danger, plus ou moins
prévisible, inhérent à une situation ou à une activité. Juridique-
ment, en matière d’assurance notamment, il vise un événement
futur, incertain ou d’un terme indéterminé, dont l’éventualité ne
dépend pas exclusivement de la volonté des parties. Les risques
sont divers, et tout événement peut constituer un risque selon les
circonstances qui le provoquent ou l’entourent, selon les per-
sonnes qu’il concerne.
Ces risques peuvent être causés par l’homme (circulation,
industries…) ou par la nature (séismes…), avoir des consé-
quences catastrophiques (pandémie…) ou circonscrites à un ter-
ritoire ou une population donnée. Le risque social correspond
aux événements qui, de par leur gravité ou leur fréquence, sont
de nature à affecter la cohérence sociale d’une collectivité. Les
individus, seuls, étant incapables de faire face à ces événements,
une intervention publique est nécessaire.
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RR
Protection sociale
1. CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
hubert.allemand@cnamts.fr
claude.cherrier-ext@cnamts.fr
Le risque social correspond ainsi à des événements aléatoires,
source de dépenses supplémentaires (soins, personnes à
charge…) ou d’une interruption partielle ou totale des capacités
de gain (arrêt de travail, invalidité…), qui affectent la vie écono-
mique d’un individu et au-delà celle de la société. Ces événe-
ments sont la maladie, la maternité, l’invalidité, le décès, l’acci-
dent du travail, la maladie professionnelle, la vieillesse, la famille,
le chômage, la dépendance.
Le périmètre du risque social apparaît donc très variable selon
le contexte historique, économique, démographique, géogra-
phique des sociétés ou pays considérés.
Protection sociale
Elle est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour pallier les
conséquences des risques sociaux. Elle procède d’une construc-
tion historique où de multiples facteurs sociaux, économiques,
politiques président à sa mise en place à un moment donné.
Schématiquement, les systèmes de protection sociale asso-
cient, en des combinaisons variables selon les époques et les
pays, des dispositifs de :
– assistance, définie comme une aide ou prestation reçue sans la
condition d’une contribution préalable ;
– prévoyance individuelle (épargne) ou collective (assurance ou
mutualité). L’assurance, dispositif marchand et lucratif,
demande à l’assuré une prime directement proportionnelle à
l’importance de son risque ; la société mutualiste, dispositif non
lucratif, ne lie pas la cotisation demandée à l’importance du
risque couvert (dissociation entre le risque couvert et la pro-
pension à cotiser) ;
– assurances sociales obligatoires (la Sécurité sociale en France)
offrant en contrepartie d’une cotisation imposée assise sur les
revenus une couverture des risques sociaux identique et non
liée à la part contributive des assurés.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61
Mai 2011 1
RR Q 14 I-1 PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ…
La famille et les associations caritatives, la mise en action
lorsque les conditions en sont réunies de la responsabilité d’au-
trui, les mesures fiscales (crédit ou diminution d’impôts soula-
geant certaines personnes de leur contribution), constituent
aussi des formes de protection sociale.
Protection sociale en France
Historique
Naissent, au tournant du XXe siècle, en Allemagne et en Grande-
Bretagne les premières assurances sociales fondées sur un prin-
cipe de redistribution des revenus, avec adhésion obligatoire,
prise en charge de risques hétérogènes et contribution indivi-
duelle proportionnelle aux revenus.
En France, une loi instaure en 1898 une couverture du risque
d’accident de travail dans le secteur de l’industrie. En 1930, une
loi protège les travailleurs salariés contre les conséquences
pécuniaires dues à la maladie, la maternité, le handicap, la vieil-
lesse et le décès. Les allocations familiales sont étendues à tous
les salariés en 1939. Le 4 octobre 1945 est instituée une organi-
sation de sécurité sociale en France, en réponse à des préoccu-
pations philosophiques et politiques (démocratie sociale), de jus-
tice sociale (soulager les travailleurs de l’incertitude du lendemain)
et économiques (facteur de soutien de la consommation et d’ac-
croissement de la productivité des travailleurs).
La Sécurité sociale est conçue alors selon quatre principes
généraux : universalité de la protection (tous les risques et tous
les travailleurs), unité de régime, uniformité des prestations et des
taux de cotisation, et autonomie de gestion des organismes
dans un cadre paritaire.
L’unité des régimes et l’uniformité des prestations et cotisa-
tions ne sont pas encore réalisées ; la couverture de l’ensemble
de la population française pour le risque familial (1978) et pour le
risque maladie (2000, notamment par la couverture maladie uni-
verselle) est une réalité.
Organisation de la Sécurité sociale
1. Quatre régimes
En France, la Sécurité sociale est constituée de l’ensemble des
régimes d’assurance obligatoire contre les risques maladie, acci-
dent du travail et maladie professionnelle, vieillesse et famille.
L’assurance chômage est distincte des organismes de Sécu-
rité sociale pour des raisons historiques. La prise en charge des
personnes dépendantes (en raison de leur âge ou de leur handi-
cap) relève de régimes spécifiques.
Fonctionnant en application du principe de solidarité, différents
régimes organisent les transferts redistributifs au sein d’un
groupe d’assurés déterminés :
– le régime général (RG) des travailleurs salariés couvre 86 % de
la population française ;
– la Mutualité sociale agricole (MSA) protège l’ensemble des exploi-
tants et salariés agricoles et leurs familles (6 % de la population) ;
2 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61
Mai 2011
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– le régime social des travailleurs indépendants (RSI) protège les
artisans, commerçants et professions libérales (4 % de la
population) ;
– les régimes spéciaux : plus de 130 systèmes (souvent en cours
d’extinction) dont 11 seulement recensent chacun plus de
20 000 cotisants (fonction publique, collectivités territoriales,
EDF, GDF, SNCF, RATP, mines, marins…).
2. Régime général des travailleurs salariés1
Le régime général des travailleurs salariés est organisé selon
un mode de gestion séparée en quatre branches :
– famille ;
– vieillesse et veuvage ;
– accident du travail, maladie professionnelle ;
– maladie, maternité, invalidité, décès.
À la tête de ces branches est placée une caisse nationale, éta-
blissement public à caractère administratif : la Caisse nationale
d’allocations familiales (CNAF), la Caisse nationale d’assurance
vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) et la Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) pour les
deux dernières citées. Elles coordonnent et gèrent un réseau de
caisses territoriales : caisses d’allocations familiales, caisses
d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT), caisses
primaires d’assurance maladie (CPAM). Ces organismes territo-
riaux sont de droit privé en charge d’un service public, soumis au
contrôle et à la tutelle de l’État.
La branche famille : la CNAF et son réseau de 122 caisses d’allo-
cations familiales servent une trentaine de prestations aux usa-
gers. Les prestations servies (48 milliards d’euros par an) regrou-
pent six catégories : les allocations familiales, la prestation
d’accueil du jeune enfant, le complément familial (familles ayant
au moins trois enfants à charge), l’aide aux familles monoparen-
tales (allocation parent isolé, allocation de soutien familial), les
aides au logement (allocation logement, prêts à l’amélioration de
l’habitat, prime de déménagement), l’aide aux familles d’enfants
scolarisés (allocation rentrée scolaire).
La branche vieillesse : la CNAVTS et son réseau couvrent les sala-
riés du secteur privé en leur servant une prestation de base, assise
sur les cotisations d’un salaire plafonné. Le dispositif est complété
par un système de retraites complémentaires obligatoires organisé
sur la base d’accords interprofessionnels négociés par les parte-
naires sociaux. Le calcul de la pension intègre le salaire moyen de
référence et la durée d’assurance au régime général.
Le régime sert des avantages non contributifs (c’est-à-dire
sans la nécessité de cotisations préalables) constitués d’alloca-
tions diverses ayant pour finalité de garantir des ressources mini-
males aux personnes dont la situation ne permet pas de perce-
voir une pension suffisante.
1. Dans un souci de simplification, seul ce régime sera détaillé ici, sachant
que la situation et les dispositions en vigueur dans les autres régimes sont
très similaires.

Protection sociale. Consommation médicale et économie de la santé
Partie – Protection sociale
POINTS FORTS À RETENIR
Le risque social correspond à des événements aléatoires,
sources de charges supplémentaires ou d’une diminution
des capacités de gain, qui affectent la vie économique
d’un individu et, au-delà, celle de la société.
La protection sociale est l’ensemble des moyens mis
en oeuvre pour pallier les conséquences des risques sociaux.
La protection sociale met en jeu des dispositifs d’assistance,
de prévoyance (individuelle ou collective) et d’assurance sociale
obligatoire.
La Sécurité sociale en France est constituée de l’ensemble
des régimes d’assurance obligatoire contre les risques maladie,
accident du travail et maladie professionnelle, vieillesse et famille.
Le régime général des travailleurs salariés, le plus important
des régimes de sécurité sociale, est organisé en 4 branches
(famille ; vieillesse ; accident du travail-maladie professionnelle ;
maladie-maternité-invalidité-décès dite assurance maladie),
disposant d’un large réseau d’organismes locaux et régionaux
coordonnés par une caisse nationale.
L’Assurance maladie du régime général couvre 86 %
de la population française. Sa fonction principale est la prise en
charge et la vérification du bon usage des soins dispensés aux
assurés. Elle a compétence sur la détermination du périmètre
et du niveau de prise en charge de certains soins,
sur la prévention, l’information des professionnels de santé
et des assurés, et contribue à la planification de l’offre de soins.
L’Assurance maladie sert des prestations en espèces
(compensation de pertes de revenus) et en nature (prise en
charge de biens et services médicaux). Une participation
est laissée à la charge des assurés (ticket modérateur) qui peut
être l’objet de modulations selon le coût du traitement, la nature
des actes ou des produits, la nature de l’affection, le statut des
assurés ou leurs ressources, le parcours dans le système de soins.
Le médecin traitant déclaré par le patient est le pivot du
parcours coordonné d’accès aux soins ambulatoires. Il assure les
soins de premier recours, oriente son patient vers des médecins
correspondants (qui l’informent en retour), coordonne son parcours,
met à jour son dossier, assure des soins préventifs. Le patient reste
libre de ne pas déclarer de médecin traitant et/ou d’accéder
directement aux spécialistes au prix d’une majoration (40 %) du
ticket modérateur et d’éventuels dépassements d’honoraires.
Le dispositif des affections de longue durée (ALD) est le
principal motif de suppression du ticket modérateur. Peuvent
y prétendre les patients atteints d’une des 30 affections figurant
sur une liste fixée par décret, ou d’une affection hors liste
reconnue grave, évolutive ou invalidante comportant un traitement
prolongé et coûteux, ou de plusieurs affections hors liste dont
résulte un état pathologique invalidant.
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Q RR 14
La branche accident du travail (AT) et maladie professionnelle (MP) : la loi
donne de la notion d’accident de travail et d’accident de trajet
une définition assez large précisée par la jurisprudence. Les
maladies professionnelles sont reconnues comme telles
lorsqu’elles sont désignées dans un tableau officiel et contrac-
tées dans des circonstances inscrites dans ces tableaux, ou à
défaut par un dispositif de reconnaissance permettant à une per-
sonne de démontrer un lien de causalité entre une maladie et un
travail habituel.
Les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie profes-
sionnelle ont droit à une réparation spécifique financée unique-
ment par les cotisations des employeurs. La prise en charge des
prestations (frais médicaux, appareillage, frais de transport) est
généreuse, les victimes bénéficiant de la gratuité des soins et
d’une dispense d’avance des frais. De même, les indemnités
journalières versées en cas d’incapacité temporaire au travail
sont calculées plus avantageusement qu’en cas de maladie ou
accident d’origine non professionnelle (taux supérieur, durée plus
longue…). En cas de réduction (partielle ou totale) de la capacité
de travail de la victime, celle-ci peut percevoir une rente d’indem-
nisation après évaluation médicale des séquelles.
La branche maladie, maternité, invalidité, décès : cette branche est
couramment désignée comme l’Assurance maladie.
Assurance maladie du régime général
Missions et leviers d’action
L’Assurance maladie, mission de service public, fonde ses
actions sur les valeurs de solidarité et d’égalité d’accès à des
soins de qualité. La première de ces actions est la mise en œuvre
de la prise en charge des soins dispensés aux assurés sociaux,
en ambulatoire ou en établissement.
Au-delà de cette mission essentielle, les champs d’intervention
de l’Assurance maladie ont été élargis à l’amélioration de la santé
de la population couverte, à l’efficience du système de soins et à
la maîtrise des dépenses de santé. Elle dispose de quatre leviers
principaux :
– périmètre de prise en charge : en combinant ses propres don-
nées sur les pratiques et consommations de soins avec les
recommandations médicales et les avis établis par la Haute
Autorité de santé, l’Assurance maladie peut déterminer, avec
les autres régimes, le périmètre des actes remboursables. Elle
a aussi pour mission de vérifier le bien-fondé et la pertinence
des soins dispensés, et a la capacité, le cas échéant, de
déclencher des procédures de sanction à l’encontre des pro-
fessionnels et des assurés auteurs d’abus ou de fraudes ;
– tarification des actes et niveau de prise en charge : par sa
capacité à moduler les niveaux de couverture sociale des ser-
vices, actes ou biens médicaux, et par la modernisation récente
des outils de tarification (classification commune des actes
médicaux, tarification à l’activité dans les établissements), l’As-
surance maladie est en mesure de faciliter des réorganisations
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61
Mai 2011 3
RR Q 14 I-1 PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ…
de l’offre de soins ou des processus de soins, dans le sens
d’une plus grande efficience ;
– information et prévention : l’Assurance maladie informe les
assurés sur les caractéristiques de l’offre de soins locale (aide
au choix) et sur le bon usage des produits de santé, participe à
la politique de prévention des pouvoirs publics en développant
des programmes en partenariat avec les professions de santé,
conçoit un dispositif d’accompagnement spécifique des
patients atteints de pathologies lourdes (éducation thérapeu-
tique, informations ciblées) ;
– information des professionnels de santé : ces derniers sont les
acteurs majeurs du système de santé, comme prescripteurs
ou dispensateurs de soins. L’Assurance maladie les accom-
pagne dans leur pratique en contribuant à la diffusion des
recommandations de la Haute Autorité de santé, en leur procu-
rant des profils comparatifs d’activité et de prescriptions, et, à
terme, en développant un dispositif complet d’information sur
les produits de santé.
Organisation
L’Assurance maladie dispose de larges délégations pour la
politique des soins ambulatoires, et est associée à la définition
de la politique du médicament. L’État assure un rôle régalien et
de tutelle, notamment en garantissant les principes fondamen-
taux du système de soins et d’assurance maladie, qu’il s’agisse
de santé publique ou d’équilibres économiques. Les missions
de l’Assurance maladie sont coordonnées et dirigées par la
Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salariés,
caisse d’assurance retraite et de santé au travail et mises en
œuvre par un réseau d’organismes en métropole ou en outre-
mer (101 caisses primaires, 4 caisses générales de Sécurité
sociale, 16 CARSAT) et un service du contrôle médical (20 direc-
tions régionales, 102 échelons locaux).
Une Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM)
réunit les trois principaux régimes d’assurance maladie (régime
général, travailleurs agricoles et indépendants) ; elle négocie et
conclut les conventions passées entre l’Assurance maladie et les
professions de santé, et fixe les taux de remboursement des
prestations dans les limites fixées par les pouvoirs publics. Un
même directeur, nommé par l’État, dirige la CNAMTS et l’UNCAM.
Ces dernières disposent d’un conseil (composé en nombre égal
de représentants des assurés sociaux et des employeurs) doté
d’un rôle d’orientation, de suivi et d’évaluation des objectifs.
L’Union des organismes d’Assurance maladie complémentaire
(UNOCAM) regroupe les représentants de la mutualité, des
sociétés d’assurances et des institutions de prévoyance, avec
pour objectif de maintenir un dialogue régulier entre les régimes
complémentaires et les régimes obligatoires (UNCAM) dans les
domaines de négociations avec les professionnels de santé ou la
détermination du périmètre des soins remboursables.
L’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) regroupe
des représentants de l’ensemble des professionnels de santé
4 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61
Mai 2011
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libéraux, en tenant compte des effectifs des professions concer-
nées ; elle émet des avis sur les propositions de décisions de
l’UNCAM et examine annuellement un programme de concerta-
tion avec l’UNCAM et l’UNOCAM.
Prestations
1. Prestations en espèces
Elles ont pour objet de compenser les pertes de revenus subies
du fait de la cessation de l’activité professionnelle liée à une mala-
die, un accident, une maternité. L’assuré doit remplir certaines
conditions d’éligibilité (dont une durée minimale de travail salarié).
En cas d’incapacité temporaire, des indemnités journalières
sont versées, dont le montant est plafonné. Ce substitut de
salaire n’est dû qu’à compter du 4e jour ; il est versé de telle sorte
que, pour une durée quelconque de trois années consécutives,
l’assuré perçoive au maximum, au titre d’un ou plusieurs arrêts
de travail, 360 indemnités journalières. Si l’arrêt de travail est en
rapport avec une affection de longue durée ou si l’interruption de
travail est continue et supérieure à six mois pour une affection
donnée, ces indemnités journalières peuvent alors être servies
pendant une période maximale de trois ans.
L’appréciation de l’état de maladie et de l’incapacité de travail
est de la compétence du médecin, éventuellement et dans des
conditions précises de la sage-femme ou du chirurgien-dentiste.
Sauf impossibilité dûment justifiée, la prolongation d’un arrêt de
travail doit être établie par le médecin prescripteur de l’arrêt initial
ou le médecin traitant2.
L’assuré en arrêt de travail doit se soumettre à l’obligation de
contrôle organisé par le service du contrôle médical des orga-
nismes de l’Assurance maladie, lesquels informent l’employeur
en cas de suspension du versement des indemnités journalières,
laissant à ce dernier la faculté de suspendre aussi l’indemnisation
complémentaire. L’assuré doit s’abstenir de toute activité non
autorisée, respecter les heures de sortie et observer les prescrip-
tions du médecin. Le non-respect de ces obligations peut entraî-
ner une retenue partielle ou totale des indemnités.
En cas de maternité, les salariées bénéficient d’un congé mini-
mal indemnisé de 16 semaines (6 semaines avant l’accouche-
ment et 10 semaines après).
En cas d’altération définitive de la capacité de gain, en raison
d’une maladie ou d’un accident (d’origine non professionnelle)
ou d’une usure prématurée de l’organisme, une pension d’invali-
dité est versée. Il existe trois catégories d’invalidité : première
catégorie pour les personnes encore capables d’exercer une
activité rémunérée, deuxième catégorie pour celles incapables
2. « Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé
de 16 ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base
d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord
de celui-ci. […]. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un
spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier ». (art. L. 162-5-3 du code de
Sécurité sociale).
 Q RR 14
ACCÈS
LIBRE TOUT MÉDECIN

Urgence, lieu de résidence, absence du médecin, etc.

}
PATIENT

Gynécologie
ACCÈS Pour certaines situations SOINS
DIRECT Ophtalmologie ITÉRATIFS
précisées par la convention
Psychiatrie

ALD
SPÉCIALISTES autres
affections
ACCÈS
ITÉRATIFS
ACCÈS
COORDONNÉ MÉDECIN TRAITANT HOSPITALIERS SANS
PASSER
PAR LE
MÉDECIN
TRAITANT
GÉNÉRALISTES

FIGURE Schéma du parcours de soins coordonnés. (art. L. 162-5-3, R. 322-1 et D. 162-1-6 du code de la Sécurité sociale). Convention nationale des
médecins généralistes et spécialistes du 3 février 2005 ; dispositions reconduites par le règlement arbitral du 3 mai 2010.

d’exercer une quelconque profession, et troisième catégorie
pour celles obligées de recourir à l’assistance d’une tierce per-
sonne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
En cas de décès de l’assuré, un capital est versé à un certain
nombre de bénéficiaires énumérés par la loi.
2. Prestations en nature
Elles ont pour objet de couvrir les frais de soins (actes médi-
caux, analyses biologiques, médicaments, dispositifs médicaux,
soins dentaires, transports, réadaptation fonctionnelle, séjours…)
dispensés en médecine de ville ou en établissement de santé.
Elles prennent la forme d’un remboursement des frais engagés
par l’assuré ou ses ayants droit (un dispositif dit de « tiers
payant » permet la prise en charge sans avance de frais par l’as-
suré) ou d’une prise en charge directe (en établissements publics
ou privés).
La prise en charge de la plupart de ces biens et services inter-
vient sur prescription établie par un médecin.
Les prix des produits et des services pris en charge par l’Assu-
rance maladie sont fixés par l’autorité ministérielle. Les honoraires
des professionnels de santé sont fixés par des conventions pas-
sées avec l’Assurance maladie, et les actes des médecins, chirur-
giens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux sont défi-
nis par la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
Prise en charge des soins
1. Principe
La prise en charge des soins par l’Assurance maladie peut
être totale ou partielle. La partie des frais engagés pour ses
soins que l’assuré garde à sa charge (appelé ticket modérateur)
varie selon les catégories de prestations, la nature de l’établisse-
ment où sont dispensés les soins, les conditions d’héberge-
ment. Ce dispositif du ticket modérateur a pour objectif de régu-
ler la demande et la consommation de soins en responsabilisant
financièrement le patient.
Le ticket modérateur peut être limité voire supprimé en raison
du coût élevé du traitement, de la nature des actes (actes affec-
tés d’un coefficient égal ou supérieur à 50 ou d’un tarif égal ou
supérieur à 120 euros, certains actes de prévention), de la nature
des produits (sang, grand appareillage…), de la nature de l’affec-
tion (stérilité, enfants et adolescents handicapés, mineurs vic-
times de sévices sexuels, affections de longue durée), du statut
(invalides, accidentés du travail…) ou des ressources des assurés
(bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémen-
taire, de l’allocation supplémentaire vieillesse).
Depuis 2004, l’assuré et ses ayants droit majeurs acquittent
une participation forfaitaire de 1 euro (avec un maximum de
50 euros par an) pour chaque acte ou consultation pris en charge

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011 5
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR Q 14 I-1 PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ…
par l’Assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans
un établissement ou un centre de santé (à l’exclusion de certains
actes de prévention ou de ceux réalisés au cours d’une hospitali-
sation), et pour tout acte de biologie médicale.
En cas de séjour hospitalier, les patients supportent un forfait
journalier de participation aux frais d’entretien et d’hébergement
(18 euros en 2011).
Depuis 2004, un parcours de soins coordonné est mis en place
avec pour finalité d’améliorer l’accès aux soins et la qualité des
soins, et de mieux utiliser les ressources. Le ticket modérateur
peut être majoré selon la modalité d’accès aux soins ambula-
toires choisie par le patient. Ce parcours prévoit, en effet, quatre
types d’accès (figure) :
– accès coordonné ;
– accès direct à certaines spécialités (gynécologie, ophtalmolo-
gie, psychiatrie) pour des situations ou soins précisés par la
convention ;
– accès direct dérogatoire (par ex., urgence, éloignement de la
résidence habituelle, indisponibilité du médecin) ;
– accès libre non coordonné.
Le pivot de l’accès coordonné est le médecin traitant 2 que
chaque assuré ou bénéficiaire de plus de 16 ans a préalablement
déclaré à l’Assurance maladie. Le médecin traitant assure les
soins de premier recours et la permanence des soins, il oriente et
suit son patient dans le parcours de soins coordonné (dans le
respect des choix du malade). Il met à jour régulièrement un dossier
de suivi, assure les soins préventifs et l’éducation thérapeutique.
Les médecins spécialistes libéraux ou hospitaliers auxquels le
médecin traitant adresse ses patients (médecins correspondants)
assurent les soins de leur compétence comme consultants (sans
soins continus) ou pour une séquence de soins ; ils garantissent
des délais d’accès, assurent un retour d’information vers le méde-
cin traitant et l’avisent de la nécessité éventuelle d’un transfert
vers un autre spécialiste. L’accès coordonné garantit des soins
de qualité et des tarifs opposables, les assurés restant libres
d’opter pour une autre voie avec la contrepartie d’en supporter le
coût supplémentaire.
En effet, lorsqu’un patient consulte directement un spécialiste
sans être orienté par son médecin traitant, il supporte un ticket
modérateur majoré (70 %). Par ailleurs, les spécialistes consultés
en accès libre ont la faculté de pratiquer des dépassements
d’honoraires même s’ils ne sont pas en secteurs à honoraires
libres (dépassement plafonné à 17,5 % pour chaque acte tech-
nique ou clinique effectué, sans que l’ensemble des honoraires
avec dépassement du médecin puisse excéder 30 % du total
des honoraires).
Les conventions passées entre l’Assurance maladie et les syn-
dicats médicaux précisent et encadrent les tarifs opposables et
les marges de dépassement autorisées pour les honoraires des
médecins selon leur spécialité et leur statut au regard desdites
conventions, et selon que l’intervention médicale a lieu dans ou
hors du parcours de soins coordonnés.
6 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61
Mai 2011
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Ce dispositif procède d’un compromis entre la volonté de
maintenir un système d’assurance maladie solidaire plus efficient
(meilleur suivi) et la volonté de préserver la liberté de choix des
patients et la liberté d’exercice des médecins.
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a intro-
duit la possibilité pour les organismes locaux d’Assurance mala-
die de proposer aux médecins d’adhérer à un contrat compor-
tant des engagements individualisés (art. L. 162-12-21 du code
de la Sécurité sociale). Ces engagements peuvent porter sur la
prescription, la participation à des actions de dépistage et de
prévention, à des actions destinées à favoriser la continuité et la
coordination des soins, la participation à la permanence de
soins, le contrôle médical ainsi que toute action d’amélioration
des pratiques, de la formation et de l’information des profession-
nels. Ce contrat propose des contreparties financières liées à
l’atteinte d’objectifs.
Ainsi, la Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs
salariés a lancé en 2009 un contrat d’amélioration des pratiques
individuelles (CAPI) destiné aux médecins traitants (tableau 1). Ce
programme a pour objectif de promouvoir des actions de pré-
vention et le suivi d’affections chroniques et de favoriser l’optimi-
sation des prescriptions médicales. Respectueux de la liberté
d’adhésion et de résiliation du médecin, ce programme revêt la
forme d’un contrat entre le médecin et la Caisse primaire d’Assu-
rance maladie (CPAM) de son lieu d’exercice.
Par ce contrat, conclu pour 3 ans, le médecin s’engage :
– à conforter son action de promotion de la prévention auprès de
ses patients (vaccination contre la grippe, dépistage du cancer
du sein, iatrogénie médicamenteuse) ;
– à améliorer la prise en charge de ses patients atteints de mala-
dies chroniques (hypertension artérielle, diabète) ;
– à établir des prescriptions moins onéreuses à efficacité et
sécurité comparables.
Pour chaque thème sont définis au préalable des indicateurs et
un objectif cible.
L’Assurance maladie s’engage de son côté à fournir au méde-
cin les données nécessaires au suivi de son contrat et à lui verser
une contrepartie financière annuelle tenant compte de la pro-
gression et de l’atteinte des objectifs du contrat.
C’est une démarche qui participe d’une volonté d’obtenir des
résultats en population au service de la santé publique. Il est
amené à évoluer et à s’enrichir. Début 2011, 15 110 médecins,
généralistes pour la quasi-totalité d’entre eux, ont signé un
contrat.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires a consacré la notion de méde-
cine de premier recours et défini les missions du médecin généra-
liste comme acteur de ce premier recours (art. L. 4130-1 du code
de la santé publique). Les missions du médecin de premier
recours reprennent très largement celles du médecin traitant.
Ainsi, le médecin généraliste doit «…contribuer à l’offre de soins
ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépis-
 Q RR 14
TABLEAU 1

Objectifs du contrat d’amélioration des pratiques individuelles

Champ « Dépistage et prévention, suivi des pathologies chroniques »

Thème Indicateurs Objectif cible*

Grippe ❚ Nombre de patients MT 암 65 ans vaccinés/nombre de patients MT 암 65 ans 75 %

Cancer du sein ❚ Nombre de patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage du cancer du sein/nombre

de patientes MT de 50 à 74 ans (calcul sur 2 ans) 80 %

Vasodilatateurs ❚ Nombre de patients MT > 65 ans traités/nombre de patients MT > 65 ans 압7%

Benzodiazépines ❚ Nombre de patients MT > 65 ans traités/nombre de patients MT > 65 ans 압5%
à demi-vie longue

Diabète ❚ Nombre de patients diabétiques MT ayant 3 ou 4 dosages HbA1C par an/nombre de patients 65 %
diabétiques MT

❚ Nombre de patients diabétiques MT ayant eu un examen ophtalmologique (fond d’œil) par an/ 65 %
nombre de patients diabétiques MT

❚ Nombre de patients diabétiques MT (hommes > 50 ans et femmes > 60 ans) traités
par antihypertenseurs et statines/nombre de patients diabétiques MT (hommes > 50 ans 75 %
et femmes > 60 ans) traités par antihypertenseurs

❚ Nombre de patients diabétiques MT (hommes > 50 ans et femmes > 60 ans)

traités par antihypertenseurs, statines et aspirine à faible dose/Nombre de patients diabétiques MT 65 %
(hommes > 50 ans et femmes> 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines

Hypertension ❚ Part de patients traités par antihypertenseurs ayant normalisé leurs chiffres 50 %
artérielle tensionnels : 압 140-90

Champ « Optimisation des prescriptions »

Indicateurs Objectif cible*

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les antibiotiques/prescription 90 %

d’antibiotiques (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les inhibiteurs de la pompe 80 %
à protons/prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les statines/prescription 70 %

de statines (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les antihypertenseurs/prescription 65 %

d’antihypertenseurs (en nombre de boîtes)

❚ Prescription (en nombre de boîtes) dans le répertoire pour les antidépresseurs/prescription 80 %

d’antidépresseurs (en nombre de boîtes)

❚ Prescription d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (en nombre de boîtes)/prescription 65 %

d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion + sartans (en nombre de boîtes)

❚ Nombre de patients traités par aspirine à faible dosage/nombre de patients traités 85 %

par antiagrégants plaquettaires

* Les objectifs cibles ont été déterminés à partir de la loi de santé publique, des recommandations des autorités sanitaires (HAS, AFSSAPS) et de comparaisons
internationales. MT : ayant choisi le praticien comme médecin traitant.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011 7
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR Q 14 I-1 PROTECTION SOCIALE. CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ…
TABLEAU 2

Liste des trente affections de longue durée

❚ Accident vasculaire cérébral invalidant ❚ Maladie d’Alzheimer et autres démences

❚ Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ❚ Maladie de Parkinson
❚ Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ❚ Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement
prolongé spécialisé
❚ Bilharziose compliquée
❚ Mucoviscidose
❚ Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies
valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ❚ Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif

❚ Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ❚ Paraplégie

❚ Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, ❚ Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ❚ Polyarthrite rhumatoïde évolutive
❚ Diabète de type 1 et diabète de type 2 ❚ Affections psychiatriques de longue durée
❚ Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont ❚ Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
myopathie), épilepsie grave ❚ Sclérose en plaques
❚ Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles ❚ Scoliose idiopathique structurale évolutive
et acquises sévères
❚ Spondylarthrite grave
❚ Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
❚ Suites de transplantation d’organe
❚ Hypertension artérielle sévère
❚ Tuberculose active, lèpre
❚ Maladie coronarienne
❚ Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique
❚ Insuffisance respiratoire chronique grave ou hématopoïétique

art. D. 322-1 du code de la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?

Les questions suivantes peuvent être posées à propos d’un cas clinique QUESTION N° 3
concluant au diagnostic d’une maladie figurant sur la liste des 30 affections À quelles obligations sera soumis
de longue durée (ALD), c’est-à-dire ouvrant droit au bénéfice de l’exonération le patient lorsqu’il consultera
du ticket modérateur pour les soins en rapport avec ladite maladie. un médecin pour des soins en rapport
L’affection dont souffre ce malade figure au nombre des affections de longue avec l’ALD ?
durée fixées par l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale.

QUESTION N° 1
Quelles en sont les conséquences
sur la prise en charge par l’Assurance
maladie des prestations en nature
de ce patient ?
QUESTION N° 2
Décrire les formalités obligatoires Retrouvez toutes les réponses
et les commentaires sur
de nature médicale à accomplir
www.larevuedupraticien.fr
par le médecin traitant pour que onglet ECN
ce patient puisse bénéficier des
OK
avantages procurés par ce dispositif
de prise en charge.

8 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

tage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que
l’éducation pour la santé…». Ce médecin doit orienter ses patients
dans le système de soins, assurer la coordination des soins, pro-
mouvoir les actions de prévention et de dépistage et s’assurer de
la bonne observance des protocoles de soins pour ses patients
porteurs d’une affection de longue durée. La loi enjoint aussi au
médecin de premier recours de participer à la mission de service
public de la permanence des soins et lui demande de contribuer à
la formation des étudiants en médecine.
2. Spécificité des affections de longue durée
Définition : en cas d’affection comportant un traitement pro-
longé particulièrement coûteux, un assuré ou ses ayants droit
peuvent demander, en liaison avec le médecin traitant, à être
exonérés du ticket modérateur pour les soins directement en
rapport avec cette affection.
Une liste établie par décret (tableau 2) définit 30 affections de
longue durée (ALD) ouvrant droit à cette exonération. Une affec-
tion ne figurant pas sur cette liste mais reconnue par le service du
contrôle médical comme grave, évolutive ou invalidante et com-
portant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière-
ment coûteuse peut être prise en charge dans les mêmes condi-
tions. De la même façon, un patient peut bénéficier de ce
dispositif lorsqu’il est atteint de plusieurs affections caractérisées
entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des
soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois.
La Haute Autorité de santé émet un avis sur le décret fixant la
liste des affections de longue durée ; en outre, elle formule des
recommandations sur leurs critères de définition et sur les actes
et prestations nécessités par le traitement de ces affections.
En 2008, 8,3 millions (14,6 %) de bénéficiaires du régime
général relevaient du dispositif des affections de longue durée,
soit 280 000 personnes (3,5 %) de plus en un an. Ils représentent
environ 50 % des dépenses totales de santé et plus de 60 % des
remboursements de l’Assurance maladie.
Rôle du médecin : le médecin traitant a un rôle essentiel dans la
mise en œuvre et le suivi de ce dispositif. Il accompagne la
demande de son patient, et établit, en concertation avec les dif-
férents spécialistes impliqués dans le traitement, le protocole de
soins où sont portés les éléments de diagnostic, les traitements
prescrits, les consultations spécialisées ou les examens paracli-
niques indispensables à la prise en charge médicale du patient.
Ce protocole, qui doit être conforme aux recommandations de la
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Q RR 14
Haute Autorité de santé, reçoit l’avis du médecin-conseil de l’As-
surance maladie. Un exemplaire du protocole est remis au
patient qui en prend connaissance, le signe et reste libre d’ac-
cepter ou de refuser que le diagnostic de la maladie y figure.
Chaque médecin qui dispense des soins à ce patient, en ville ou
en établissement de santé, est tenu de porter ses prescriptions
sur un support particulier (ordonnance bizone) afin de distinguer
les actes, examens, transports, médicaments et autres produits
de santé en rapport avec l’ALD (prise en charge sans ticket
modérateur) de ceux liés à d’autres maladies (prises en charge
avec ticket modérateur).
Droits et obligations du patient : en contrepartie de l’avantage lié à
l’exonération du ticket modérateur, le malade, sauf cas d’urgence,
a obligation de présenter son volet personnel du protocole de
soins à tous les professionnels de santé qu’il consulte (ce dernier
doit systématiquement certifier qu’il a pris connaissance ou non
de ce document). Le patient doit par ailleurs respecter le projet
thérapeutique établi par son médecin traitant, et répondre aux
différents contrôles et visites médicales organisés par l’Assu-
rance maladie. Il bénéficie d’un accès direct aux spécialistes
mentionnés dans le protocole.
Conclusion
La protection sociale française est un ensemble de dispositifs
de prise en charge ayant pour but de couvrir toute la population
ainsi que de très nombreuses situations particulières. La consé-
quence de ce dispositif très complet et complexe en est une fra-
gilité économique qui appelle une grande vigilance de tous les
acteurs désireux de maintenir ce système solidaire.
En matière d’Assurance maladie, l’enjeu actuel est de détermi-
ner précisément le périmètre des soins que ce système solidaire
doit continuer de couvrir et le niveau auquel il peut le faire. Les
médecins y tiennent une place essentielle, puisqu’ils sont les
seuls à garantir l’opportunité des soins dispensés et, de ce fait,
l’efficience des dépenses publiques d’Assurance maladie. C’est
pourquoi la loi et la déontologie médicale leur demandent d’ob-
server la plus stricte économie compatible avec la qualité, la
sécurité et l’efficacité des soins. •
J.P. Prieur, C. Cherrier et H. Allemand déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61
Mai 2011 9
RR FOCUS Q 14
La question « Protection sociale.
Consommation médicale… »
Médecin généraliste, médecin a fait l’objet d’une mise à jour sur
revue praticien
traitant, médecin de premier
Ce FOCUS attire votre attention
recours… au service du patient sur des points importants
et de la santé publique
Dr Jean-Paul Prieur1, Dr Claude Cherrier1, Pr Hubert Allemand2
1. CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
2. Santé publique, CHRU Besançon, CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
hubert.allemand@cnamts.fr
claude.cherrier-ext@cnamts.fr

a loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a institué
L le dispositif du médecin traitant, stipulant que : « Afin de favo-
riser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de
16 ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime
de base d’Assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a
choisi, avec l’accord de celui-ci. […]. Le médecin traitant choisi
peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin
hospitalier… » (art. L. 162-5-3 du code de Sécurité sociale). Les
médecins d’une même spécialité exerçant au sein d’un même
cabinet médical peuvent être conjointement désignés comme
médecins traitants par le même patient.
Parallèlement, dès 2004, un parcours de soins coordonné est
mis en place avec pour finalité d’améliorer l’accès aux soins et la
qualité des soins et de mieux utiliser les ressources. Le ticket
modérateur peut être majoré selon la modalité d’accès aux soins
ambulatoires choisie par le patient. Ce parcours prévoit, en effet,
quatre types d’accès : accès coordonné, accès direct à certai-
nes spécialités (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie) sous
condition, accès direct dérogatoire (urgence…) et accès libre
non coordonné (figure).
Dans ce dernier cas, le patient supporte un ticket modérateur
majoré (70 %).

ACCÈS
LIBRE TOUT MÉDECIN

Urgence, lieu de résidence, absence du médecin, etc.

}
PATIENT

Gynécologie
ACCÈS Pour certaines situations SOINS
DIRECT Ophtalmologie ITÉRATIFS
précisées par la convention
Psychiatrie

ALD
SPÉCIALISTES autres
affections
ACCÈS
ITÉRATIFS
ACCÈS
COORDONNÉ MÉDECIN TRAITANT HOSPITALIERS SANS
PASSER
PAR LE
MÉDECIN
TRAITANT
GÉNÉRALISTES

FIGURE Schéma du parcours de soins coordonnés. (art. L. 162-5-3, R. 322-1 et D. 162-1-6 du code de la Sécurité sociale). Convention nationale des médecins
généralistes et spécialistes du 3 février 2005 ; dispositions reconduites par le règlement arbitral du 3 mai 2010.

670 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61

Mai 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


TABLEAU
Exemples d’objectifs du contrat d’amélioration des pratiques individuelles
Thème
Cancer du sein ❚ Nombre de patientes de 50 à 74 ans MT et participant au dépistage du cancer du sein/
nombre de patientes de 50 à 74 ans MT
Diabète* ❚ Nombre de patients diabétiques MT ayant eu un fond d’œil par an/nombre de patients diabétiques MT
* Indicateur n° 2 pour cette affection. MT : ayant choisi le praticien comme médecin traitant.
Le pivot de l’accès coordonné est le médecin traitant que
chaque assuré ou bénéficiaire de plus de 16 ans a choisi et
déclaré à l’Assurance maladie. Le médecin traitant assure les
soins de premier recours et la permanence des soins, il oriente et
suit son patient dans le parcours de soins coordonné. Il met à
jour régulièrement un dossier de suivi, assure les soins préventifs
et l’éducation thérapeutique. Les médecins spécialistes libéraux
ou hospitaliers auxquels le médecin traitant adresse ses patients
assurent un retour d’information vers le médecin traitant.
Le médecin traitant a un rôle essentiel dans le suivi de ses
patients atteints d’une affection de longue durée ouvrant droit à
exonération du ticket modérateur (ALD 30). Il établit, en concer-
tation avec les différents spécialistes impliqués dans le traite-
ment, le protocole de soins où sont portés les éléments de dia-
gnostic, les traitements prescrits, les consultations spécialisées
ou les examens paracliniques indispensables à la prise en charge
du patient. Le médecin traitant perçoit de l’Assurance maladie,
au titre de ce suivi, un forfait annuel de 40 euros par patient.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires a consacré la notion de
médecine de premier recours et défini les missions du médecin
généraliste comme acteur de ce premier recours (art. L. 4130-1
du code de la santé publique). Les missions de ce médecin
reprennent très largement celles du médecin traitant. Ainsi, le
médecin généraliste doit «… contribuer à l’offre de soins ambula-
toire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le
diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’édu-
cation pour la santé…». Il doit orienter ses patients dans le sys-
tème de soins, assurer la coordination des soins, promouvoir les
actions de prévention et de dépistage et s’assurer de la bonne
observance des protocoles de soins pour ses patients porteurs
d’une ALD. La loi enjoint aussi au médecin de premier recours de
participer à la mission de service public de la permanence des
soins et lui demande de contribuer à la formation des étudiants
en médecine.
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a introduit
la possibilité pour les organismes locaux d’Assurance maladie de
proposer aux médecins de souscrire un contrat comportant des
engagements individualisés. Ces engagements peuvent porter,
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Q RR 14
Indicateurs Objectif cible
80 %
65 %
entre autres, sur la prescription, la participation à des actions de
dépistage et de prévention, à des actions destinées à favoriser la
continuité et la coordination des soins ou à des actions d’amélio-
ration des pratiques. Ce contrat propose des contreparties finan-
cières liées à l’atteinte d’objectifs.
Ainsi, la Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs
salariés a lancé en 2009 un contrat d’amélioration des pratiques
individuelles (CAPI) destiné aux médecins traitants. Ce pro-
gramme a pour objectif de promouvoir des actions de prévention
et le suivi d’affections chroniques et de favoriser l’optimisation
des prescriptions médicales. Respectueux de la liberté d’adhé-
sion et de résiliation du médecin, ce programme revêt la forme
d’un contrat entre le médecin et la caisse primaire d’Assurance
maladie de son lieu d’exercice.
Par ce contrat, conclu pour 3 ans, le médecin s’engage à
conforter son action de promotion de la prévention auprès de
ses patients (vaccination contre la grippe, dépistage du cancer
du sein, iatrogénie médicamenteuse), à améliorer la prise en
charge de ses patients atteints de maladies chroniques (hyper-
tension artérielle, diabète) et à établir des prescriptions moins
onéreuses à efficacité et sécurité comparables. Pour chaque
thème sont définis au préalable des indicateurs et un objectif
cible.
L’Assurance maladie s’engage de son côté à fournir au méde-
cin les données nécessaires au suivi de son contrat et à lui verser
une contrepartie financière annuelle tenant compte de la pro-
gression et de l’atteinte des objectifs du contrat.
Début 2011, 15 110 médecins généralistes ont signé un contrat
d’amélioration des pratiques individuelles.
La mise en place du dispositif du médecin traitant et de l’accès
coordonné garantit aux patients des soins de qualité et des tarifs
opposables. L’attribution d’une liste de patients à chaque méde-
cin traitant lui permet de compléter sa rémunération à l’acte avec
une part forfaitaire (suivi des patients en affection de longue
durée), voire avec une rémunération subordonnée à l’atteinte
d’objectifs sur sa patientèle (CAPI).•
J.P. Prieur, C. Cherrier et H. Allemand déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 61
Mai 2011 671
Q 14
Cette question a fait l’objet
d’une mise à jour sur
revue praticien
Ce FOCUS attire votre attention
PROTECTION SOCIALE
sur des points importants
CONSOMMATION
MÉDICALE ET ÉCONOMIE
DE SANTÉ
1re PARTIE — CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE SANTÉ
MCU-PH en épidémiologie, économie de la santé et prévention, centre de tabacologie,
es données de consommation médicale sont présentées
L chaque année dans les comptes nationaux de la santé. Elles
permettent de mettre en évidence la répartition des différents
postes de dépenses de santé. L’examen des principaux indica-
teurs de consommation est un préalable indispensable à la régu-
lation des dépenses de santé.
Croissance des dépenses de santé remboursées
Des objectifs de croissance des dépenses sont fixés annuelle-
ment. Depuis 1996, chaque année, le Parlement vote un Objectif
national des dépenses de l'Assurance maladie (ONDAM), pour
l'année à venir, dans le cadre de la loi de financement de la Sécu-
rité sociale. Cet objectif concerne les dépenses remboursées par
l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Il ne comprend
pas les frais non couverts par l’assurance maladie, tels que le
ticket modérateur, les dépassements d’honoraires médicaux, les
prestations exclues de par leur nature du remboursement.
Cet objectif global est décliné par le gouvernement et les
caisses d’assurance maladie en quatre objectifs prévisionnels
par secteur de consommation :
– les dépenses de soins de ville : à partir de cet objectif prévision-
nel d’évolution des dépenses de soins de ville, les caisses
d’Assurance maladie négocient avec les professions libérales
de santé pour définir des objectifs par profession ;
– les dépenses des hôpitaux publics ;
– les dépenses des établissements d’hospitalisation privés ;
– les dépenses des établissements médico-sociaux (enfance
inadaptée et adultes handicapés).
Le montant de l’ONDAM voté initialement n’a pratiquement
jamais été respecté. En 2004 , un comité d'alerte a été créé portant
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
FOCUS
RR
Dr Anne-Laurence Le Faou
Hôpital européen Georges-Pompidou, 75908 Paris Cedex 15, France
anne-laurence.le-faou@spim.jussieu.fr
réforme de l'assurance maladie : il a pour mission d'alerter le Par-
lement, le gouvernement et les Caisses nationales d'assurance
maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie
incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le
Parlement. Chaque année, au plus tard le 1er juin et si nécessaire,
le comité doit rendre un avis sur le respect de l'ONDAM pour
l'année en cours. Le risque de dépassement est jugé sérieux si
son ampleur prévisible est supérieure à un seuil de 0,75 %.
Conséquences de la croissance des dépenses de santé
sur les secteurs de consommation médicale
Dès que le taux d’évolution d’un secteur de consommation
augmente, des mesures nouvelles de maîtrise des dépenses de
santé sont mises en place : financement à 100 % par la tarifica-
tion à l’activité pour les établissements de santé publics et privés
(les recettes des hôpitaux et cliniques sont liées à leur activité) ;
contrôle du montant des honoraires remboursés (baisse du rem-
boursement des patients s’ils consultent hors du parcours de
soins et baisse des tarifs des actes pour les praticiens de ville,
par exemple, la nouvelle grille tarifaire de l'Assurance maladie en
2009 prévoit que lorsque plusieurs actes de radiologie sont réali-
sés pour le même patient, le premier est tarifié normalement,
mais les suivants à 50 % seulement) ; contrôle des prix des médi-
caments et déremboursement des médicaments à service médi-
cal rendu insuffisant.
En ce qui concerne la consommation de soins hospitaliers en 2007, ce
secteur représentait 44,3% de la consommation de soins et de
biens médicaux (CSBM), soit 72,7 milliards d’euros. La croissance
du secteur hospitalier public a crû de 3,9 % en 2007 par rapport
à 2006, mais elle restait en deçà par rapport aux progressions
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59
20 octobre 2009 1123
RR FOCUS Q 14 CONSOMMATION MÉDICALE ET ÉCONOMIE DE SANTÉ

enregistrées au début des années 2000 (+5,3 % par an de 2001 à

2005). Cette évolution est liée au ralentissement de la croissance DSBM/PIB (%)
9
de la masse salariale qui était liée à la mise en place des 35 heures.
La loi Hôpital, patients, santé et territoires soulève de nombreuses 8
questions pour son application. Le concept de « patron à l'hôpi-
tal » soulève un vent de polémique du côté des médecins hospi- 7
taliers, car depuis 1988 les autorités de santé ont encouragé les Hospitalisation
44,3 %
médecins à s’investir dans la gestion hospitalière, et la réforme 6
Transports 2 % Soins
de 2004, portant sur la gouvernance hospitalière, a engagé les Biens ambulatoires
5 médicaux 27,5 %
médecins dans le processus de décision financière. Les méde- 26,2 %
cins souhaitent continuer à jouer un rôle actif dans les décisions 4
prises pour le projet médical et les dépenses correspondantes. Répartition des dépenses de soins
et biens médicaux en 2007
Pour sa part, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie 3
(HCAAM) affirme dans un projet d'avis sur les établissements de 59 62 67 72 77 82 87 92 97 02 07

santé que « l'hôpital est aussi une entreprise », ce qui suppose
« la recherche de la performance [...] médicale et économique ».
Le HCAAM estime ainsi « nécessaire » l'amélioration du système
de gouvernance des hôpitaux publics, afin que « des décisions
opérationnelles puissent être effectivement prises, même lors-
qu'elles engagent des choix difficiles ». Pour le HCAAM, l'am-
pleur des dépenses hospitalières renvoie également « à des
défauts dans l'organisation des soins » et à « des organisations
ou processus insuffisamment productifs ». La restructuration des
hôpitaux publics va se poursuivre de façon très active, notamment
du fait de la mise en place des agences régionales de santé.
La consommation des soins de ville était de 45,1 milliards d’euros
en 2007, soit 27,5 % de la CSBM. Sa croissance en valeur s’est
élevée à +5,5 % ce qui correspond à des niveaux proches de la
période 2000-2004. La progression de 2007 était essentielle-
ment imputable aux médecins spécialistes. La mise en place de
la rémunération médecin traitant (RMT) d’un montant de 40 euros
par patient souffrant d’une affection de longue durée ainsi que la
mise en place de la classification commune des actes médicaux
ont entraîné une augmentation de l’indice des prix des actes des
médecins. Si des économies ont été réalisées par la Sécurité
sociale par les moindres remboursements liés aux consultations
hors du parcours de soins, la RMT et la revalorisation des astrein-
tes dans le cadre de la permanence de soins ont conduit à des
dépenses nouvelles pour l’Assurance maladie.
Le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) est
paru au Journal officiel du 21 avril. Ce contrat passé entre le
directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du lieu
d’exercice et les médecins traitants qui le souhaitent prévoit une
rémunération à la performance selon l’atteinte d’objectifs en ter-
mes de prescription de médicaments, de vaccinations, de dépis-
tage et de suivi.
Ce contrat, signé entre le médecin et le directeur de la CPAM
du lieu d’exercice, sera proposé pour trois ans. Ainsi, le praticien
signant ce contrat facultatif percevrait une prime annuelle « à la
performance » pouvant représenter plusieurs milliers d’euros
et conditionnée à l’atteinte d’objectifs de santé publique pré-
définis. Chaque praticien ayant été déclaré comme médecin
Années www.irdes.fr
FIGURE Évolution de la dépense de soins et biens médicaux dans le PIB
depuis 1959.
traitant par 800 personnes en moyenne, cette prime pourrait
atteindre jusqu’à 5 600 euros annuels en cas d‘atteinte de tous
les objectifs.
L'objectif de la caisse nationale d'assurance maladie des
travailleurs salariés est d'atteindre un pourcentage de l'ordre de
8% des médecins traitants participant au CAPI avant fin 2009.
La consommation de médicament représentait en 2007 20,4 % de
la CSBM, soit 33,4 milliards d’euros. La croissance de 2007 a été
supérieure à celles de 2005 et 2006, et est liée à la mise sur le
marché de nouvelles spécialités qui contribuent pour une part
essentielle à la croissance annuelle du marché. En effet, les prix
en sont diminution continue sous l’effet notamment du dévelop-
pement des génériques (64 classes thérapeutiques en 2002 ;
87 en 2007 sur un total de 360 classes thérapeutiques). Les
génériques représentaient 10,1 % de l’ensemble du marché des
médicaments remboursables en 2007 versus 20 % et 24 %
respectivement au Royaume-Uni et en Allemagne.
Conclusion
Les facteurs de consommation médicale ne peuvent conduire
qu’à une augmentation des services et biens consommés. Les
soins hospitaliers, les soins ambulatoires et les médicaments
représentent 92,3 % de la consommation de soins et de biens
médicaux. Il faut souligner le rôle essentiel de la Sécurité sociale
dans son financement, stable autour de 77 % depuis 1995. D’où
les réformes à venir compte tenu des déficits cumulés de l’Assu-
rance maladie et de la baisse de la masse salariale, liée à la crise
économique.•
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées
dans cet article.

1124 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 octobre 2009

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN