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Cancers thyroïde 1

CANCERS DE LA THYROIDE

Introduction
Déf : Tumeurs malignes primitives développées aux dépens du parenchyme thyroïdien, le +
svt de type épithélial
 Nous exclurons donc les lymphomes, sarcomes et métastases
Intérêt : - Assez rares (1% des cancers), ils touchent surtt la femme vers 35 ans et  60 ans
- Actuellement le dgtic est svt posé lors de la PEC d’un nodule thyroïdien
- Le Pc est fonction de l’âge et de l’histologie  les - agressifs étant les + fréquents
- Leur TT est multidisciplinaire associant chirurgie systématique, iode radio-actif et
hormonothérapie

Anatomie
La thyroïde est une glande endocrine médiane et impaire, située superficiellement dans la
région cervicale antérieure où elle est accessible à la palpation. Elle a une forme de papillon
avec 2 lobes latéraux verticaux réunis par un isthme transversal
Ses rapports se font en AR avec la trachée, les nerfs récurrents et les parathyroïdes pouvant
être lésés lors de son exérèse. Latéralement ils se font avec les paquets jugulo-carotidiens
Sa vascularisation est riche par 2 artères sup. issues de la carotide externe, et 2 artères inf.
issues de la sous-clavière, ce qui rend sa chirurgie très hémorragique
Son drainage lymphatique se fait vers les chaînes ganglionnaires cervicales transverses,
récurentielles, jugulo-carotidiennes, puis médiastinales supérieures et spinales

Etiologie
Est inconnue. Plrs facteurs de risque ont été identifiés : ATCD d’irradiation cervicale +++
(thérapeutique ou accidentelle), âge  60 ans, sexe féminin, carence en iode
Notons par ailleurs qu’un nodule thyroïdien chez l’homme a 4 x plus de risque d’être malin
que chez la femme

Anatomo-pathologie
Macro : L’aspect varie selon le type histologique
Micro
▪ L’immense majorité sont des ADK différentiés provenant des 2 types cellulaires qui
constituent le parenchyme thyroïdien :
- La cellule vésiculaire, qui est sous la dépendance de la TSH et sécrète la thyroglobuline
 Elle est à l’origine des cancers papillaires (70%) et vésiculaires (15%)
- La cellule C, qui est sous la dépendance du calcium sérique et sécrète la calcitonine 
Elle est à l’origine des cancers médullaires (10%)
▪ Plus rarement, il s’agit de cancers indifférenciés ou anaplasiques hautement malins (5%)
Extension
- Locale : intra-parenchymateuse, jusqu’à l’effraction de la capsule
- Loco-régionale : - dans les organes de voisinage, avec un Sd compressif
- dans les lymphatiques, surtt pour les cancers papillaires et médullaires
- Générale : par voie hématogène vers le poumon et l’os +++, surtt pour le vésiculaire

Diagnostic positif : Cancer découvert devant un nodule isolé chez une femme de 60 ans

SF : Tuméfaction cervicale découverte par elle-même


Cancers thyroïde 2

Interrogatoire, recherche :
- évolutivité de cette tuméfaction  svt rapide
- l’existence d’un goitre ancien qui s’est modifié
- des signes de compression : dysphonie, dysphagie, dyspnée
- de diarrhée motrice ou bouffées vaso-motrices (flush) évocatrices d’un cancer médullaire
- ATCD perso et familiaux de pathologie thyroïdienne
- l’existence de FDR  en particulier l’irradiation cervicale dans l’enfance

Examen : Local  : centré le cou, sur une patiente torse nu, assise, mains et AV-bras reposés
Insp : réalisé à jour frisant cou en extension, recherche une :
- voussure sous-hyoïdienne médiane liée à un goitre
- circulation collatérale liée à une compression veineuse
- inflammation de la peau en regard
Palp : se fait examinateur derrière la patiente, avec les 2ème et 3ème doigts des 2 mains
- perçoit un nodule thyroïdien ascendant à la déglutition, et recherche des signes de
malignité  taille  2 cm
 consistance dure et pierreuse
 caractère douloureux
 fixité p/r au plan profond
 association à des ADP cervicales
- recherche un goitre et/ou d’autres nodules associés
Ausc : recherche un souffle systolique

Général (app/app) : Ne retrouve pas de signe de thyrotoxicose : tachycardie, tremblements,


amyotrophie des racines …

 A ce stade, l’existence d’un nodule avec des signes de malignité est très suspect du dgtic.
Des ex complémentaires s’imposent alors pour le confirmer …

Bilan bio : - montre une TSH et des T3L-T4L normales, qui signent l’euthyroïdie
- recherche une thyrocalcitonine sérique élevée liée à un cancer médullaire +++
Echographie thyroïdienne
- confirme la présence du nodule et sa taille
- élimine un nodule kystique pur
- recherche d’autres signes de malignité : nodule plein (hypoéchogène), à contours mal
limités, déformant la thyroïde, compressif, accompagné de microcalcifications et d’ADP
satellites parfois infra-cliniques
Scintigraphie au Tc99m ou I123
Est ici peu utile, car elle montre un nodule hypofixant (nodule froid) sans pouvoir
orienter sur sa malignité. En revanche en cas d’hyperthyroïdie, le caractère fixant d’un
nodule (nodule chaud) est un bon argument en défaveur de sa malignité
Examen cytologique
- s’impose devant tout nodule suspect pour confirmer ou infirmer sa malignité
- 2 types de prélèvements sont possibles :
 soit la cytoponction : qui est per-cutanée, mais est expose à des faux négatifs ou des
résultats douteux, et impose une surveillance en cas de résultats négatifs
 soit l’ex anapath extemporané après lobo-isthmectomie : qui est + sûr, et permet le
TT du cancer dans le même temps
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Diagnostic différentiel
Se pose avec un adénome bénin en cas de cytoponction négative ou douteuse, mais ne se
pose plus après un ex anapath

Formes cliniques
Dégénérescence d’un GMN ancien
A suspecter devant une augmentation de volume, une gêne compressive, une circulation
collatérale ou des contours irréguliers. Mais aussi devant la modification d’un seul de ses
nodules, avec apparition des signes de malignité cliniques et échographiques évoqués
Autres formes sptiques
- cancer massif : avec un blindage cervical compressif et rapidement évolutif
- micro-cancer ( 1 cm) : découvert à l’écho ou à l’ex anapath
- cancer avec hyperthyroïdie : sur GMN toxique ou maladie de BASEDOW (rare)
F particulière : cancer médullaire
Est suspecté devant un diarrhée motrice, des flush et une élévation de la thyrocalcitonine.
Il peut être sporadique, ou s’intégrer dans le cadre d’une NEM de type II, imposant alors
une enquête familiale +++

Bilan d’extension
Loco-régional, avec recherche :
- d’ADP cervicales à la palpation
- d’un paralysie des cordes vocales à l’examen ORL
- d’une déviation trachéale à la Rx
- d’ADP infra-cliniques ou de compression de voisinage à l’échographie
Général, avec recherche :
- d’une HPM métastatique ou de douleurs osseuses à l’examen
- de métastases à l’écho hépatique, la RP ou le TDM thoraco-abdominal
- dosage des marqueurs : thyroglobuline et ACE  pour la surveillance post-TT

 Au total, en cas de dgtic pré-opératoire on peut utiliser une classification histo-pronostique


provisoire comme la classification usTNM basée sur l’Echo  :
- T1 à T3 : tumeur intra capsulaire (<1cm, 1 à 4 cm, > 4cm)
- T4 : tumeur extracapsulaire
- N1a : ADP homolatérales et N1b : ADP controlatérales ou bilatérales
- M+ : métastases viscérales

Evolution
En l’absence de TT, elle se fait vers les complications compressives locales et la cachexie
métastatique fatale …

Traitement
But : - Apporter la confirmation histologique du dgtic
- Sauver la vie en éradiquant la tumeur et ses extensions ganglionnaires
Moyens
Méd : Hormonothérapie frénatrice
Permet d’éviter les rechutes et de pallier à l’hypothyroïdie après chirurgie  mais
elle n’est qu’adjuvante
Cancers thyroïde 4

Onco : CT : parfois en palliatif dans le cadre de protocoles d’études


RT externe : utile après chirurgie incomplète, ou sur métastases osseuses

Nucl : Iode131 radio-actif


Réalise une irradiation in-situ détruisant les foyers résiduels et les métastases. Elle
simplifie aussi le suivi après chirurgie en donnant une scintigraphie blanche, qui
permet une découverte précoce des récidives. Mais elle est inefficace sur les cancers
médullaires, et CI chez la femme enceinte +++

Chir : Réalise …
1- Thyroïdectomie totale extra-capsulaire avec picking ganglionnaire
2- Examen extemporané de la pièce
3- Curage ganglionnaire en cas d’envahissement
Permet la confirmation du dgtic et le TT curatif du cancer, mais expose au risque
de lésion des récurrents et parathyroïdes, et entraîne une hypothyroïdie définitive

Indications
Qui ? Tous les patients doivent être opérés, sauf le sujet âgé fragile présentant des CI chir
Quand ?En chirurgie réglée, après consultation anesthésique
Comment ?
- Cancer papillaire et vésiculaire  thyroïdectomie totale + I131
- Cancer médullaire  thyroïdectomie totale avec curage bilatéral  RTE
- Cancer anaplasique  chirurgie difficile car svt inertirpable + RT-CT

SPO : Pour les cancers papillaires et vésiculaires +++


1- Scintigraphie de contrôle à la recherche de cellules thyroïdiennes résiduelles
2- Irathérapie par I131 pour obtenir une scintigraphie blanche
3- TT freinateur par la L-thyroxine

Surveillance carcinologique : est surtt biologique


- Pour les papillaires et vésiculaires  TSH et thyroglobuline doivent être effondrées
- Pour les médullaires  thyrocalcitonine et ACE doivent être stables
- Une élévation de ces marqueurs devra faire rechercher une récidive par scintigraphie
corps entier, RP, écho abdo ou TDM
- Sinon scintigraphie à 6 mois, 1 an, puis tous les 5 ans

Conclusion
Le Pc est bon pour les cancers différenciés, moins bon pour les médullaires et svt
catastrophique pour les anaplasiques
Malgré la cytoponction, le dgtic pré-opératoire de cancer reste difficile, faisant que la
chirurgie est à la fois la pierre angulaire du dgtic et du TT