AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY
OF LATERAL EPICONDYLITIS (TENNIS ELBOW)
IN AMATEUR MALE PLAYERS
I TUDE I PIDI MIOLOGIQUE
SUR L'EPICONDYLITE (TENNIS ELBOW)
CHEZ LES JOUEURS DE TENNIS AMATEURS
DE SEXE MASCULIN
K I T A I E., ITAY S., R U D E R A., E N G E L J., M O D A N M. - -
A n epidemiological study of lateral epicondylitis (Tennis elbow)
in amateur male players. (In French and English).
Ann Chit Main, 1986, 5, 2, 113-121.
S U M M A R Y : Our epidemiological study investiga-
ted lateral epicondylitis (tennis elbow) among 150
nonprofessional male tennis players (75 % of the
players approached consecutively) interviewed and
examined physically at four local tennis clubs. The
interview and examination covered over sixty possi-
ble risk factors, including demographic data, playing
habits, anatomical measurements and racket charac-
teristics. The ~ average ~ painfree player is 38 years
old, has played tennis 11 years, and plays 5.5 hours
a week, usually with a racket whose head area is 570
cm 2. The ~ average ~ tennis elbow sufferer is a 45-
year-old player who has been playing 16 years and
has played 8 hours weekly before onset of pain with
a racket whose head area is 613 cm 2. Multivariate
analysis indicated that number of playing years has
no independent effect beyond its association with
age. Playing hours per week, current age and age at
pain onset have independent significant effects on
number of pain episodes (0-7). Weekly number of
~laying hours is the best predictor of pain category
none, one or more currently or in the past).
K E Y - W O R D S : Lateral epicondylitis. - - Tennis elbow. - - Epi-
condyle joint.
1. Unit of Hand Surgery, Sheba Medical Center,
TEL HASHOMER 52621, IsraEl.
2. Department of Clinical Epidemiology, Sheba Medical Center,
TEL HASHOMER 52621, Israel.
E. KITAI 1, S. ITAY 1, A. R U D E R 2,
J. E N G E L 1, M. M O D A N 2
K I T A I E., I T A Y S., R U D E R A . , E N G E L J., M O D A N M. - -
E t u d e 6pid6miologique sur l'6picondylite (Tennis elbow) chez
les joueurs de tennis amateurs de sexe masculin. (En Franfais
et Anglais).
A n n C h i t Main, 1986, 5, 2, 113-121.
Rt~SUMI~ : Notre 6tude 6pid6miologique a port6
sur l'6picondylite (le tennis elbow) chez 150 joueurs
de tennis amateurs de sexe masculin (75 % des
joueurs interrog6s cons6cutivement), interrog6s et
examin6s dans quatre clubs de tennis locaux. L'in-
terrogatoire et l'examen ont regroup6 plus de 60 fac-
teurs de risque possibles, y compris les donn6es d6-
mographiques, les habitudes de jeu, des mesures an-
thropom6triques et les caract6ristiques de la ra-
quette. Le joueur type indolore est ~g6 de 38 ans,
pratique depuis 11 ans et joue 5,5 heures par se-
maine, g6n6ralement avec une raquette dont le
tamis a une surface de 570 cm 2. Le joueur type souf-
frant d'un ~ tennis elbow ~ est ~g6 de 45 ans, prati-
quait depuis 16 ans, et jouait ~ raison de 8 heures
par semaine avant l'installation de la douleur avec
une raquette dont le tamis a une surface de 613 cm 2.
L'analyse multifactorielle a mis en 6vidence que ce
n'6tait pas le nombre d'ann6es de pratique, mais
l'~ge du joueur qui d6terminait l'incidence du
~ tennis elbow ,. Le nombre d'heures de pratique
hebdomadaire, l'~ge actuel et l'glge ~ l'installation de
la douleur ont tous des effets significatifs sur le nom-
bre des 6pisodes douloureux (0-7).
MOTS-CLI~S : Epicondylite lat6rale. - - Tennis elbow. - - Articu-
lation 6picondylienne.
Manuscrit regu b la Rbdactlon le 12 septembre 1985.
 114 EPICOND YLITE (TENNIS ELBOW)
INTRODUCTION
Lateral epicondylitis, commonly known as tennis
elbow (TE), is a condition prevalent among 30-50 %
[1, 2, 3, 6, 7-10] of tennis players, affecting the late-
ral epicondyle of the humerus.
Many explanations for this pathological condition
have been proposed. Today the prevailing hypothe-
sis is that TE is a degenerative change in the
common extensor tendon, including microscopic
rupture and subsequent tendinous nonrepair with
immature reparative tissue [4, 6], although some TE
might be due to entrapment of the posterior intraos-
seous nerve [11]. Conservative treatment is usually
successful, but up to 7 % [6] of the cases require
surgery.
Although the first recorded case of TE occurred
over 100 years ago, few epidemiologic studies have
been conducted. Previous studies suggested age,
playing time, years of play, playing ability, and ra-
cket type as possible risk factors [1, 2, 7, 9, 10].
These studies used only univariate techniques, and
did not examine the separate effects of associated
variables such as age and years of play.
The purpose of this study were to evaluate the in-
dependent effects of reported risk factors as well as
additional possible risk factors including anthropo-
metric measurements and racket characteristics not
previously analyzed, with multivariate statistical
techniques.
INTRODUCTION
L'epicondylite, connue sous le nom de <<tennis elbow >,
(TE) est une affection courante chez 30 & 50 % [1, 2, 3,
5, 7-10] des joueurs de tennis ; elle atteint I'~picondyle de
I'humerus.
Plusieurs explications de cette pathologie ont ~t~ pro-
posees. Actuellement, I'hypoth6se la plus admise est que
le TE est une modification d~g~n6rative du tendon exten-
seur commun, ainsi que sa rupture microscopique et I'ab-
sence de reparation ult6rieure, malgr6 la production d'un
tissu de reparation immature [4, 6], quoique quelques cas
puissent ~tre dus & une compression du nerf interosseux
post6rieur [11]. Generalement, le traitement conservateur
donne de bons resultats, mais jusqu'& 7 % [6] des cas
m6ritent une intervention chirurgicale.
Malgre le fait que le premier cas de TE ait ete rapporte
il y a plus de 100 ans, tres peu d'etudes epidemiologiques
ont et6 faites. Des etudes ant6rieures ont incrimin~ I'&ge,
la duree de la partie, le nombre d'annees de pratique,
I'habilete du joueur et le type de raquette comme facteurs
de risque possibles [1, 2, 7, 9, 10]. Ces ~tudes se sont
appuyees uniquement sur des methodes d'analyse mono-
factorielle et n'ont pas considere les effets separes de pa-
rametres li6s, comme par exemple I'&ge et le nombre
d'annees de pratique.
ANNALES DE CHIRURGIE
DE LA MAIN
METHODS
The study group (n = 150) comprised nonprofes-
sional male members of four tennis clubs who were
present at the clubs on random weekdays. In order
to avoid selectionobias associated with TE, all
players present at the time of the visit were asked to
participate in a ~<general medical survey of tennis
players >~. Threefourths of the consecutively approa-
ched players agreed to participate. The study inclu-
ded an interview, physical examination, and measu-
rement of the player's racket (all by one of the au-
thors, E.K.).
During the interview, players were asked about :
(1) Personal data : age, occupation, weight, height,
and handedness. (2) Playing habits: Number of
playing years, frequency of playing, average dura-
tion of each game. To avoid the effect of TE on
playing habits, non-sufferers and sufferers were in-
quired about these habits at the time of the inter-
view of at the time of onset of pain respectively. (3)
Pain history : Previous and current episodes of pain
on the elbow sides, age at onset of pain, number of
episodes, duration of first and most recent episodes.
Any reported elbow pain was noted as TE. Players
reporting at least one pain episode were also asked
if they had changed playing habits or type of racket
since pain onset. All answers were recorded by the
interviewer on a coding form.
Le but de cette enqu~te etait d'6valuer les effets inde-
pendants de facteurs de risque suspectes ainsi que de
facteurs de risque supplementaires, comprenant des me-
sures anthropom~triques et les caract~ristiques de la ra-
quette, non analysees auparavant, par des m~thodes
d'analyse statistique multifactorielle.
Mt~THODE
Le groupe ~tudi~ (n = 150) comprenait des joueurs de
tennis amateurs de quatre clubs, presents n'importe quel
jour de la semaine. Pour eviter une s~lection particuli~re
des joueurs atteints de "tennis elbow", il fut demande
aux Joueurs de participer & un "examen gen6ral des
joueurs de tennis". Les trois quarts des joueurs successi-
vement contact,s furent d'accord. L'etude comprenait
une entrevue, un examen clinique et des mensurations
de la raquette de tennis (tous les examens furent effec-
tues par un des auteurs E.K.).
Pendant I'entrevue, les joueurs de tennis furent interro-
ges sur : 1) Caract6ristiques personnelles : &ge, m~tier,
poids, taille, main dominante. 2) Habitudes de jeu : nom-
bre d'annees de jeu, frequence des parties, duree
moyenne de chaque partie. Pour distraire I'influence du
VOLUME 5
N° 2 -- 1986 LATERAL EPICONDYLITIS (TENNIS ELBOW)
7 with accuracy + 10 g) ; and grip circumference, dis-
~.~
Fig. 1. - - Preston Pinch Gauge Design Patent D704607.
Fig. 1. - - Preston Pinch Gauge Brevet n° D704607.
"tennis elbow" sur les habitudes de jeu, les joueurs
atteints et indemnes furent interrogGs sur leurs habitudes
au moment de I'entrevue et au moment de I'apparition
des douleurs. 3) L'histoire de la douleur : antGcGdents
d'episodes douloureux ou de douleurs banales au niveau
des coudes, ~_ge ~. I'apparition de la douleur, nombre
d'episodes douloureux en testant la duroc du premier et
du dernier. Toute douleur du coude fut consid~r~e
comme "tennis elbow". Les joueurs, ayant eu un episode
douloureux ou plus, furent interrog~s sur leurs 6ventuels
changements d'habitudes de jeu ou de type de raquelle
depuis I'apparition des douleurs. Toutes les reponses
furent consignees de maniere cod~e.
L'examen clinique nota les dimensions des deux
mains et des bras et la force des deux mains, ainsi que
la taille de la paume, la distance de la pulpe du 3 e doigt
au pisiforme, paume ~tendue, la Iongueur du bras, la dis-
tance de la stylo'fde cubitale & 1'olGcr&ne, la force de
prise, initialement ou apres 60 secondes de pression
continue. Toutes les mesures furent prises avec un
ruban de mesure prGcis & 1 mm pres. La force de prise
fut mesuree par un dynamom~tre Preston (Design
Patent D704607) prGcis & 0,5 kg pres (fig. 1).
Les caract&istiques de la raquette de tennis ~taient les
suivantes: la composition du cadre, le poids (mesur~
avec une balance & ressort d'une capacit~ ~< 1 kg avec
115
The physical examination measured dimensions of
both hands and arms and strengths of both hands,
including palm size, the distance from the tip of the
third finger to the pisiformis bone with the palm
flat ; arm length, the distance from the ulnar styloid
to the olecranon and grasp force, initially and after
60 seconds of continuous squeezing. All lengths
were taken with a tape measure accurate to + 1
mm. Grasp force was measured on a <<Preston
Pinch Gauge ~, Design Patent D704607, accuracy +
0.5 kg (fig. 1).
Tennis racket characteristics included frame mate-
rial ; weight (by a spring balance measuring <~ 1 kg
tance from distal end of racket grip to center of ra-
cket head, racket head length, and head width, all
measured with tape measure as above.
D A T A ANALYSIS
Possible risk factors were evaluated by comparing
TE sufferers (n = 77) vs nonsufferers (n = 73), cur-
rent sufferers (n = 15) vs those with pain in the past
(n = 62), those with a single pain episode (n = 51)
vs those with multiple episodes (n = 26), and
players > 40 years old (n = 77) vs those < 40 (n =
73).
The crude effects of the various risk factors were
analyzed as follows: Differences between groups
were assessed with Student's t-tests. The relation-
une incertitude de + 10 g) la circonfGrence du ,, grip ,, du
manche, la distance entre le centre du tamis et le bout
distal de la prise, la Iongueur ainsi que la largeur du tamis
(toutes ces mesures ont ~te effectu~es au ruban metrique
comme ci-dessus).
A N A L Y S E DES DONNt~ES
Les facteurs de risque possibles ont (~t~ evalues en
comparant les souffrants (n = 77) et les non souffrants (n
= 73), les souffrants actuels (n = 15) et ceux ayant souf-
fert dans le pass~ (n = 62), ceux ayant present6 un seul
episode douloureux (n = 51) et ceux & episodes multiples
(n = 26), ainsi que les joueurs ~> 40 ans (n = 77) et ceux
< 40 ans (n = 73).
Les effets bruts de ces differents facteurs de risque ont
6t6 analyses comme suit : les differences de groupe ont
ete evalu~es par le test de Student. Les relations entre
paires de variables ont et~ examinees avec des coeffi-
cients de correlation de Pearson (r), testant sir = 0. Des
tables de vie ont et~ dressees pour analyser I'effet de I'&ge
ou du nombre d'annees de pratique jusqu'a, rinstallation
de la douleur (souffrants) ou jusqu'au moment de I'interro-
gatoire (non souffrants). Les effets independants des fac-
teurs estim~s significatifs & I'analyse brute portant sur le
nombre d'Gpisodes de TE (0-7) ont ~t6 analysGs par re-
gression lineaire.
 ANNALES DE CHIRURGIE
116 EPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) DE LA MAIN

ships between pairs of variables were examined with TABLE I. - - Prevalence of tennis elbow among players
Pearson correlation coefficients (r), testing whether interviewed
r = 0. Life tables were compiled to analyze the ef-
150 players in study
fect of years of life or of playing time, respectively,
until onset of pain (sufferers) or time of interview
(nonsufferers). The independent effects on the re- 77 sufferers (51%) nonsufferers (49 %)
ported number of TE episodes (0-7) of the factors
found significant in the crude analysis were analyzed
/ \
26 had 51 had
by stepwise linear regression. multiple single
episodes episode
RESULTS / \ /\
21 not 5 in 10 Jn 41 not
O f the 150 players, 5 1 % had elbow pain at least in pain pain pain in pain
once. The distribution of the sufferers by number of when in- when in- when in- when in-
terviewed terviewed tervlewed terviewed
pain episodes, current age, and whether now in
pain, is presented in table I. / \
15 sufferers in pain at time of interview
There were no significant differences between suf-
ferers and nonsufferers in age at which they began
to play ; in playing habits, including any breaks in
playing (none, less than three months, or more than TABLE II. - - Variables significantly different between
three months), playing hand, in age at onset of pain sufferers and nonsufferers (mean _+ S.D.)
(sufferers) vs age at interview (nonsufferers), and in
Variable All TE Non-
number of years of painfree play. Nor did sufferers Players Sufferers Sufferers
differ from nonsufferers in body measurements Current age 41,5_+ 11.3 44.9 -+ 9.8 37.9 _+ 11.7
(weight, height, dominant hand, body mass index Years of play 13.8_+ 10.6 16.4 + 10.5 11.2_+ 10,2
(weight in kg/height in ma), arm length, palm size, Games/week 3.1 _+ 1.4 3.3_+ 14 2.9 _+ 1.4
Hours/week 6.8 _+ 6.3 8.0 _+ 6.5 5.6 -+ 6.4
or grasp force of their right, left, dominant or Racket head
playing arm) or in material, weight, or total length area (sq cm) 592.1 _+ 104.5 613.0 + 101.6 570.0 -+ 103.7
Head length
of their rackets. As all players were students or pro- (cm) 31.4 _+ 3.2 32.2 _+ 30 30.7 -+ 3.2
fessionals with sedentary occupations, occupation Grip-to-center
length (cm) 52.1 _+ 1.3 51.8 _+ 1.2 52 4 + 1.4
was not analyzed as a possible risk factor.

RI~SULTATS TABLEAU I. - - Prevalence du TE

parmi les joueurs interrog(~s.
Sur les 150 joueurs, 5 1 % avaient eu au moins un epi- 150 joueurs inclus dans I'enqu6te
sode douloureux du coude. La repartition des souffrants /
selon le nombre d'episodes douloureux, I'&ge actuel et
I'eventuelle presence actuelle de douleur est represent6e 77 souffrants (51%) j ~ 73 non souffrants (49 %)
sur le tableau I.
II n'y avait pas de difference significative entre les souf-
26 & (~pisodes ~ ' 51 & episode
frants et les non souffrants & I'&ge auquel ils avaient ultiples unique
commenc6 a jouer, dans les habitudes de jeu, y compris
les interruptions de la pratique de ce sport (jamais, moins \ / ,,
de 3 mois, ou plus de 3 mois), de main dominante, de 21 indolores 5 souffrants 10 souffrants 41 indolores
I'&ge ~ I'installation compar6 a I'&ge des non souffrants Iors de Iors de Iors de Iors de
I'enqu~te I'enqu6te I'enqu~te I'enqu~te
Iors de rinterrogatoire, et du nombre d'ann6es jouees
sans souffrance. Aussi, n'y avait-il pas de difference entre \ /
souffrants et non souffrants en ce qui concerne : les di- 15 souffrants Iors de I'enqu~te
mensions corporelles (le poids, la taille, la main domi-
nante, I'index du poids corporel (poids en kg/surface en
m2), la Iongueur du bras, la taille de la paume, la force du II existait une difference significative entre souffrants et
grasp de la main droite, gauche, dominante ou jouante) non souffrants (p ~< 0,05) dans les tranches d'~.ge ele-
ou m~me dans la composition, le poids ou la Iongueur to- vees, dans le nombre total des annees de pratique, dans
tale de leurs raquettes. Comme tous les joueurs etaient le nombre de matchs hebdomadaires, ainsi que dans le
des 6tudiants ou avaient un m~tier s~dentaire, leurs acti- nombre d'heures jouees par semaine (nombre de par-
vites n'ont pas ~te analys6es comme facteurs de risque ties/semaine × n o m b r e de minutes/partie, exprim6 en
possibles. heures/semaine) au moment de I'installation de la douleur
 VOLUME 5
LATERAL EPICONDYLITIS (TENNIS ELBOW) 117
N° 2 - - 1 9 8 6

Sufferers differed significantly from nonsufferers TABLE III. - - Variables significantly different between
(p ~< 0.05 or less) in higher current age, total years single vs multiple pain episode sufferers (mean + S.D.).
of play, number of games per week, as well as wee-
Variable Single Multiple
kly playing time (number of games/week × number Episode Episodes
of minutes/game expressed in hour/week) at onset of
Weight (kg) 77.0 4- 9.0 72.5 + 8.5
pain (sufferers) vs at time of interview (nonsuffe- Age at beginning play 30.3 4- 10.3 25.0 4- 10 4
rers). The current rackets of sufferers and nonsuffe- Age at pain onset 40.9 4- 9.0 35.4 4- 10 4
Game duration at
rers differed significantly in head area, head length ain onset (minutes) 107 8 4- 5O.2 143 1 4- 78.4
and grip-to-center length (table II). uration of first
episode (weeks) 41.3 4- 70.0 13.0 4- 21 5
Sufferers had a mean 1.6 (+_ 1.1, range 1-7) episo- Duration of most
des of pain. Single-episode sufferers differed signifi- recent episode 41.3 4- 70.0 18 2 + 31.5
cantly from multiple-episode sufferers in higher
weight, age at which they began to play, and age at TABLE |V, - - Variables significantly correlated
onset of pain, lower duration of each game at period with number of pain episodes.
of pain onset, and longer duration of pain episode(s)
(table III). Variable Correlation
Coefficient
The variables significantly correlated with number
of pain episodes (0-7) are shown in table IV. Among All players
Current age 0.262
all players, these variables were current age, total Years of play 0 243
years of play, number of games per week at time of Game duration 0.176
Number of games/week 0.215
interview (nonsufferers) or at period of pain onset Playing hours/week 0.172
(sufferers), duration of each game, and weekly Racket head length 0.182
playing time as well as racket head length and area. Racket head area 0.171
Among sufferers, number of pain episodes (1-7) was Among TE Sufferers
highly correlated with having a smaller palm size Heavier racket now
than prepain 0.259
and with having changed to a heavier racket after Dominant hand palm size - 0.259
pain onset. Nondommant hand palm size - 0.263

T A B L E A U II. - - Variables qui different significativement entre chez les souffrants par rapport au moment de I'interroga-
souffrants et non souffrants (moyenne + D.S,) toire chez les non souffrants. Les raquettes actuelles des
souffrants et des non souffrants differaient significative-
Variable Tous Souffrants Non ment quant & la surface du tamis, la Iongueur du tamis et
les joueurs du TE souffrants la distance grip-centre du tamis (tableau II).
Age actuel 41,5 ± 11,3 44,9 4- 9,8 37,9 _+ 11,7 Les souffrants presentaient en moyenne 1,6 (+ 1,1,
Annees de ieu 13,8 4- 10,6 16,4 4- 10,5 11,2 4- 10,2
Parties/semaine 3,1 4- 1,4 3,3 4- 1,4 2,9 4- 1,4 rang 1-7) episodes douloureux. Les souffrants & episode
Heures/semaine 6,8 ± 6,3 8,0 4- 6,5 5,6 4- 6,4 unique differaient significativement de ceux qui avaient
Surface du presente plusieurs episodes par un poids plus eleve, I'&ge
tamis (cm 2) 592,1 ± 104,5 613,0 4- 101,6 570,0 + 103,7
Longueur du de leur debut tennistique, I'&ge a I'installation de la dou-
tamis (cm) 31,4 4- 3,2 32,2 + 3,0 30,7 + 3,2 leur, la duree plus reduite de chaque partie Iors de I'instal-
Longueur grip- lation de la periode douloureuse et la duree plus Iongue
centre (cm) 52,1 4- 1,3 51,8 + 1,2 52,4 + 1,4 des episodes douloureux (tableau III).
Les variables qui presentaient une correlation significa-
T A B L E A U III. - - Variables qui different sigflificativement tive avec le nombre d'episodes douloureux (0-7) sont
entre souffrants b episodes douloureux unique et multiples enumerees dans le tableau IV. Parmi tousles joueurs,
ces variables etaient : I'&ge actuel, le nombre total d'an-
Variable Episode unique Episodes multiples nees de pratique, le nombre de parties hebdomadaires au
Poids (kg)
moment de I'interrogatoire (non souffrants) ou au moment
77,0 + 9,0 72,5- 8,5
Age du debut de I'installation de la douleur (souffrants), la duree de
tennistique 30,3 4- 10,3 25,0 - 10,4 chaque partie, la duree hebdomadaire d'activite, ainsi que
Age & I'installation la Iongueur et la surface du tamis de la raquette. Parmi
de la douleur 4O,9 4- 9,0 3 5 , 4 - 10,4
Duree de la parUe & les souffrants, le nombre d'episodes douloureux (1-7)
I'installation de la etait fortement correle avec une surface palmaire plus re-
douleur (ran) 107,8 _+ 50,2 143,1 - 78,4 duite et avec le changement de la raquette en faveur d'un
Dur6e du premier modble plus Iourd apres I'installation de la douleur.
episode (semaines) 41,3 4- 70,0 13,0 - 21,5
Duree de I'episode L'incidence de TE etait significativement plus elevee
le plus recent 41,3 4- 70,0 18,2 - 31,5 chez les joueurs i> 40 ans, en particulier pour ceux jouant
 ANNALES DE CHIRURGIE
118 EPICONDYLITE (TENNIS ELBOW) DE LA MAIN

76 p l a y e r s Z
50

a g e _< 4 0 y 74 p l a y e r s
age > 40y c40

~
o
~o.

g 2o.

~/52 with /
I/TE 70Z /
-~o

K
17 20 23
_/
26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 68 A~e

Fig. 3. - - Cumulative percent TE by player age.

Ftg. 3. - - Pourcentage cumulatif du TE par I'&ge du joueur.

Fig. 2. w Age and tennis elbow. The occurrence of TE was significantly higher in
Fig. 2. - - L'&ge et le TE. players > 40 years old than in those < 40, especially
for those playing ~< 10 years and ~< 3 games/week,
(fig. 2, table V). The prevalence of TE was low
TABLE V. - - Percent sufferers by age, number among players under 30, increased between ages 35
of playing years and number of games/per week*. and 45, and leveled off, at a high percentage, over
age 50 (fig. 3).
Current Age
The percentage of players with TE increased with
< 40 > 40 p-value the number of playing years, especially in the first
Total group 32.9 (76) 70.3 (74) <~0.001 ten years (fig. 4). The percent with TE was signifi-
~< 10 Playing Years 125.0 (56) 66.7 (21) < 0.01
> 10 Playing Years 55.0 (20) 71.7 (53) not significant cantly higher in those playing > 10 years than in
~<3 Games/Week 27 6 (58) 66.0 (53) < 0.01 those playing less. However, this difference was not
> 3 Games/Week 50.0 (16) 81.0 (21) not signtficant seen when age was controlled for (table VI). In ad-
* The number of players in each group appears in brackets. dition, there was no difference in percent with TE

TABLEAU IV. - - Variables correlees de fagon significative TABLEAU V. - - Pourcentage de souffrants

au nombre d'(~pisodes douloureux en fonction de I'Age, du nombre d'annees de pratique
et du nombre de matchs hebdomadaires*
Variable Coefficient de correlation
Age actuel
Tousles joueurs
Age actuel 0,262 < 40 /> 40 valeur de p
Ann~es de jeu 0,243
Duree de la partie 0,176 Groupe complet ;32,9 (76) 70,3 (74) < 0,001
Nombre de parties/semaine 0,215 Ann(~es de pratique ~< 10 25,0 (56) 66,7 (21) < 0,01
Heures de jeu/semaine 0,172 Annees de pratique > 10 55,0 (20) 71,7 (53) pas significatif
Longueur du tamls 0,182 Nombre de matchs
Surface du tamis 0,171 hebdomadaires ~<3 27,6 (58) 66,0 (53) < 0,01
Nombre de matchs
Parmi souffrants de TE hebdomadaires > 3 50,0 (18) 81,0 (21) pas signfflcattf
Raquette plus Iourde actuelle-
ment qu'avant la douleur 0,289 Le nombre de joueurs dans chaque groupe est indique entre parenthe-
Largeur de la paume de la ses.
main dominante - 0,259
Largeur de la paume de la
main non dominente - 0,263
Le pourcentage des joueurs avec TE a u g m e n t a i t avec
le n o m b r e d'ann~es de pratique, en particulier durant les
dix premieres annees (fig. 4). Le p o u r c e n t a g e avec TE
depuis ~< 10 ans et ~< 3 parties/semaine (fig. 2, tableau etait significativement plus eleve chez ceux jouant depuis
V). La pr6valence de TE ~tait basse parmi les joueurs < plus de 10 ans que chez ceux ayant jou~ moins. C e p e n -
30 arts, a u g m e n t a i t entre 35 et 45 ans, et plafonnait ~. un dant, cette difference n'apparaissait plus Iorsque I'&ge
p o u r c e n t a g e 61ev~ au-del& de 50 ans (fig. 3). etait pris en consideration (tableau VI). En outre, il n'y
NVOLUME 5
°2 -- 1986 LATERAL EPICOND YLITIS (TENNIS ELBOW) 119

61 p l a y e r s
5O

! 47 p l a y e r s
i
~ 4 0
142 p l a y e r s
!
i=
/ 4owith~/1
/ T E 66 %/
, ' / z./,,,
/16 "v~ith///21 with
!o /TE'347~'/
I//////
TE 5070 /
/ / /
,t / <30 cm 30-34 cm 34-36 cm

Fig. 5, m Racket head length and tennis elbow.

L

Fig. 4. - - Cumulative percent TE by years of play. Fig. 5. - - Longueur du tamis de la raquette et TE.
Fig. 4. - - Pourcentage cu.mulatif du TE par annee de pratique.

between those with ~< 10 vs > years of painfree play

(to onset of pain in sufferers or to time of interview
TABLE VI. - - Percent sufferers by years of play. in nonsufferers ; table VII.
Total and painfree and age*.
The prevalence of TE was higher among players
Number of years of play using rackets with longer heads (fig. 5) or shorter
grip-to-head center lengths (fig. 6).
Category ~ 10 > 10 p-value
In regression analysis with years of play, playing
All Playing Years
Total group 36.4 (77) 67.1 (73) < 0.001 hours/week, current age and age at pain onset (suf-
< 40 YearsOld 25.0 (56) 55.0 (20) not significant ferers) or at time of interview (nonsufferers) as inde-
1>YearsO d 66.7 (21) 71.7 (53) not significant pendent variables, and number of pain episodes (0-
I Painfree Years 7) as the dependent variable, the best-fitting model
Total group 49.5 (97) 54.7 (53) not significant showed independent significant effects of playing
* The numberof playersin each group appearsin brackets. hours/week and both ages, but not of years of play.

TABLEAU VI. - - Pourcentage de souffrants en fonction le moment de renqu6te (non souffrants) comme variables
du hombre d'annees de pratique - totale et indolore -, ind~pendantes et le nombre d'episodes douloureux (0-7)
et de I'~ge* comme variable liee, le meilleur modele de representation
i .
a montre des effets significatifs independants de ces
Nombre d'annees de pratique
.

m~mes trois facteurs. Le meilleur module pour pr~dire la

Cat6gorie <~10 . > 10 valeurde p cat~gorie de douleur (pas de douleur, un seul 6pisode ac-
tuel, un seul ~pisode ant6rieur, episodes actuel et ant~-
Toutes lea ann6es
de pratique rieur, episodes ant6rieurs uniquement) a incrimine, parmi
Groupe complet 36,4 (77) 67,1 (73) < 0,001 les quatre variables independantes proposees, unique-
< 40 ans 25,0 (56) 55,0 (20) pas significatif ment le nombre d'heures jouees.
~>40 ans 66,7 (21) 71,7 (53) pas significatif
Annees indolores
Groupe complet 49,5 (97) 54,7 (53) pas significatif DISCUSSION
* Le nombre de joueurs dans chaque groupe est indique entre parenthe- La prevalence de TE dans notre groupe d'etude de
ses. joueurs de tennis amateurs etait de 5 1 % , un chiffre ~lev6
compare ~. ceux d'autres ~tudes [1, 2, 3, 5, 7-10]. Une ex-
avait aucune difference parmi les joueurs atteints de TE, plication possible est que, peut-~tre les non souffrants
entre ceux presentant ~< 10 et ceux pr~sentant > 10 etaient plus nombreux & refuser leur participation. Par
ann~es de pratique indolore (jusqu'~. I'installation de la contre, dans notre enqu~te, ainsi que darts celle des
douleur chez les souffrants ou jusqu'au moment de I'inter- autres, les souffrants peuvent ~tre sous represent6s du
rogatoire chez les non souffrants (tableau Vl). La pr6va- fait soit d'une r~duction de la frequence d'activit6 sportive,
lence de TE ~tait plus ~levee parmi les joueurs utilisant soit d'une interruption temporaire ou definitive.
des raquettes de tamis plus long (fig. 5) ou de distance Les facteurs de risque les plus significatifs de TE dans
grip-tamis plus courte (fig. 6). une analyse monofactorielle etaient I'&ge actuel, le nom-
Lors de I'analyse par r~gression, en posant les annees b r e d annees de pratique (correles slgnlficativement un
de pratique, les heures de pratique hebdomadaire, I'&ge avec I'autre), la frequence des matchs et certaines
actuel et I'&ge & I'installation de la douleur (souffrants) ou dimensions des raquettes actuelles des joueurs.

120 EPICONDYLITE (TENNIS ELBOW)
55 Players
49 Players
46 Players
;'////,
/18 w i t h /
<51 c m 51-53 c m 53-57cm
Fig. 6. - - Racket grip length and tennis e l b o w .
Fig. 6. - - Longueur du manche de la raquette et TE.
In a separate analysis, starting with the same inde-
pendent variables, within the TE group (1-7 pains),
independent significant effects of the same three fac-
tors were found. The best model for predicting the
pain category (none, single current episode, single
past episode, current and past episodes, past episo-
des only) indicated, of the four proposed indepen-
dent variables, only number of playing hours.
En accord avec des ~tudes precedentes [1, 2, 9, 10],
nos resultats montrent que le risque de TE augmente si-
gnificativement avec I'&ge. Le risque relatif d'&ge avanc~
est plus eleve parmi ceux jouant ~< 3 parties/semaine ou
~< 10 ans. Le plafond de la courbe de prevalence peut
~tre d0 ~_certains joueurs ~g~s, atteints de TE, ayant ar-
r~te de jouer, et seuls certains joueurs f6rus continuant
de jouer.
Le TE 6tait plus frequent parmi ceux pr6sentant le plus
grand nombre d'annees de pratique. Toutefois, le nombre
moyen d'annees indolores (jusqu'& I'installation de la dou-
leur chez les souffrants ou bien jusqu'au moment de I'en-
qu~te chez les non souffrants) ne pr6sentait aucune diffe-
rence entre souffrants et non souffrants. C'est en concor-
dance avec notre conclusion que, Iorsque I'&ge ~tait pris
en consideration, le nombre d'annees de pratique n'avait
aucun effet significatif, notamment que reffet du nombre
d'annees de pratique sur le TE est secondaire & celui de
I'&ge du joueur. Ces r6sultats concordent avec ceux de
Gruchow [2], malgr~ le fait que certaines 6tudes menses
de fa(;on inadequate [7, 9, 10] concluent que le nombre
d'ann6es de pratique joue un r01e primordial, et non se-
condaire, sur I'incidence du TE.
La pr6valence du TE etait correl~e & une plus Iongue
duree des matchs, un plus grand nombre de matchs heb-
domadaires et un nombre plus elev6 d'heures de pratique
hebdomadaires pendant la periode de I'installation de la
douleur. Ces r~sultats concordent avec ceux d'autres
chercheurs [7, 9].
La composition du cadre, le poids, la Iongueur du tamis
et la taille du grip de la raquette actuelle n'ont pas eu d'ef-
ANNALES DE CHIRLIRGIE
DE LA MAIN
DISCUSSION
The prevalence of TE in our study group of non-
professional tennis players was 5 1 % , a high rate
compared with those found in other studies [1, 2, 3,
5, 7-10]. A possible explanation is that perhaps non-
sufferers were more likely to refuse participation.
Conversely, in our study as well as in others,°suffe-
rers may be underrepresented since they may have
permanently or temporarily stopped playing or may
have reduced their frequency of play.
The most significant risk factors for TE in univa-
riate analysis were current age, years of play (signifi-
cantly correlated with one another), frequency of
play, and certain dimensions of the players' current
tennis rackets.
In agreement with previous studies [1, 2, 9, 10],
our results show the risk of TE to increase signifi-
cantly among older players. The relative risk of in-
creased age is higher among those playing ~< 3
games/week or ~< 10 years. The leveling-off of the
prevalence curve may be due to some older TE suf-
ferers stopping play, and only <<diehard ~>sufferers
continuing to play.
Tennis elbow was more frequent among those
with more years of play. However, the mean num-
ber of painfree years (until the onset of pain in suffe-
rers or time of interview in nonsufferers) did not dif-
fer for sufferers vs nonsufferers. This is in line with
fet sur le TE. Toutefois, une plus grande Iongueur et une
plus grande surface du tamis, ainsi qu'une plus petite dis-
tance du bout du grip-centre du tamis, - - tous intriques - -
ont et~ plus frequents dans le groupe & TE. Comme la
Iongueur totale est constante pour des raquettes de di-
mension conventionnelle (68 + 1,5 cm) et comme la Ion-
gueur du tamis (et par cons6quent sa surface) augmente,
la distance grip-centre dolt diminuer. Le facteur important
est la Iongueur du grip, car comme il diminue, plus de
force est n~cessaire pour frapper la balle. Plus des trois
quarts des joueurs pr~sentant un TE ont chang~ de ra-
quette depuis I'installation de la douleur. Nous avons me-
sure seulement la raquette utilisee actuellement. Comme
nous n'avons pas demand6 aux non souffrants si (et
quand) ils ont chang6 de raquette, ni aux souffrants si le
changement de leur raquette etait associe a I'installation
de la douleur, nous ne mettons pas en cause ceux qui
c o n c l u e n t que la c o m p o s i t i o n de la r a q u e t t e
(bois/aluminium) et une epaisseur plus importante du grip
ont un effet sur le TE [1, 2, 7]. II n'existe aucune publica-
tion sur reffet de la surface et de la Iongueur du tamis, ou
de la distance grip-centre.
La hauteur, le poids et la main dominante ainsi que la
Iongueur du bras, la taille de la paume et ia force du
grasp sur lesquelles aucune publication n'a porte au pr6a-
liable, Wont pas d'effet sur le TE.
Les joueurs qui ont change leur raquette contre des
modeles plus Iourds depuis I'installation de leur douleur
ont pr6sente plus d'~pisodes que ceux qui sont rest6s fi-
deles a. leurs raquettes habituelles. La raison peut ~tre
une charge accrue sur le coude par une raquette plus
 VOLUME 5
N° 2 - - 1986
LATERAL EPICONDYL1TIS (TENNIS ELBOW)
our finding that when age was accounted for, num-
ber of playing years had ho significant effect, namely
the effect of playing time on TE is secondary to that
of the player's age. These results concur with those
of G r u c h o w [2], although other i n a d e q u a t e l y
controlled studies [7, 9, 10] conclude that years of
play has a primary, not a secondary, effect on TE.
The prevalence of TE was related to longer game
duration, greater number of games/week, and nore
playing hours/week during the period of pain onset.
These findings concur with those of other resear-
chers [7, 9].
Frame material, weight, head width, and grip size
of the current racket did not affect TE. However,
greater head length and area and shorter distance
from grip end to head c e n t e r - all interrelated - -
were more frequent in the TE group. Since total
length is constant for regulation-size rackets (68 _+
1.5 cm), as head length (and consequently head
area) increases grip-to-center length must decrease.
The important factor is grip length, because at it de-
creases, more force is required to hit the ball. Over
three-fourths of those with TE have changed rackets
since pain onset. We measured the current racket
only. As we did not ask nonsufferers if (and when)
they had changed rackets, nor sufferers if their
change of racket was associated with the onset of
pain, we do not take issue with those who conclude
that racket material (wood vs aluminium) and grea-
ter grip size affect TE [1, 2, 7]. There have been no
reports in the literature on the effect of head area or
head length, or grip-to-center length.
Iourde. Ceux dont la taille de la paume etait petite (quelle
que f0t la taille du grip de la raquette) avaient eu plus
d'episodes douloureux. D'autres ~tudes n'ont trouv6 de
raison en faveur d'une recherche du TE, autre que I'&ge
du joueur [2].
La comparaison d'episodes douloureux uniques par
rapport aux episodes douloureux multiples a rev~16 un
possible paradoxe. ,, Un episode douloureux unique-
peut vouloir dire une douleur continue, en opposition
une douleur intermittente dans le cas de joueurs ~. ~piso-
des multiples. Cette conclusion est fondee sur la diffe-
rence significative dans la duree des ~pisodes doulou-
reux; une moyenne de 41 semaines pour un episode
contre 13 semaines (premier) et 18 semaines (plus re-
cent) chez ceux a episodes douloureux multiples. Ceux
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832-839.
121
Height, weight and dominant hand, as well as arm
length, palm size and grasp force, on which there
have been no previous reports in the literature, do
not affect TE.
Players who had switched to heavier rackets since
pain onset had more episodes than nonswitchers.
The reason may be increased load on the elbow ge-
nerated by a heavier racket. Those with smaller
palm size (whatever their racket grip size) have
more pain episodes. Other studies found no reasons
for the recurrence of TE other than player age [2].
Comparison of single vs multiple pain episodes re-
vealed a possible, paradox. ~ One pain episode ~
might mean continuous pain, as opposed to intermit-
tent pain in multiple-episode sufferers. This conclu-
sion is based on the significant difference in episode
duration ; a mean 41 weeks for ~ one episode ~ vs
13 weeks (first) and 18 weeks (most recent) in those
with several pain episodes. Those reporting only one
episode were of significantly higher ag~ at onset
than the multiple-episode group. The former may
have experienced intermittent sensations, before
pain ~ onset ~, which they did not consider (or re-
port) as TE but which were, in fact, the first signs of
a degenerative process. Other studies also found
that single episodes are longer in duration than mul-
tiple episodes [10], but did not offer any explana-
tion.
We conclude that the onset of the degenerative
process of TE depends mainly on age. The additio-
nal burden of the epicondyle from playing tennis is
undoubtedly responsible for the appearance of this
condition in so many tennis players.
qui se plaignaient d'un seul episode 6taient d'un &ge si-
gnificativement plus elev6 & I'installation de la douleur
que le groupe ayant presente des episodes multiples.
Ces premiers ont p0 presenter des sensations intermit-
tentes avant rinstallation de la douleur qu'ils n'ont pas
considerees (ou rapport~es) comme TE, mais qui 6taient,
en fait, les premiers signes d'un processus degen6ratif.
D'autres etudes ont egalement montre que les episodes
uniques ~taient d'une duree plus Iongue que les multiples
[10], mais n'ont propose aucune explication.
Notre conclusion est que I'installation du processus de-
g~n6ratif dans le TE d~pend essentiellement de I'&ge. La
charge supplementaire sur I'~picondyle due au tennis est
sans aucun doute responsable de I'apparition de cet etat
chez tant de joueurs de tennis.
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rage Players. Minn Med, 1976. 367-371.
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