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perspective

L’unité d’ortho-gériatrie :
mariage de raison entre orthopédiste
et gériatre ?

Quand elle survient chez le patient âgé, la fracture de hanche


peut avoir des conséquences dramatiques, souvent synonyme
de décès à une année ou de grave handicap amenant à une
institutionnalisation.
L’instauration d’une collaboration étroite entre orthopédiste et
gériatre se concrétise dans la création d’une unité dite d’ortho-
gériatrie, où les rôles de chacun sont précisément définis de
l’admission à la sortie, avec la mise en place de protocoles de
soins standardisés et d’échanges interdisciplinaires réguliers
Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2094-9 pour chaque patient.
Après revue de la littérature, les bénéfices de cette prise en
M. Coutaz charge sont mis en lumière dans cet article sous la forme d’une
amélioration du score fonctionnel à trois mois, d’une diminu-
 J. Morisod tion de la mortalité intrahospitalière et des complications mé-
dicales postopératoires.
Drs Martial Coutaz et Jérôme Morisod
Centre Hospitalier du Chablais
Département de gériatrie
Réseau Santé Valais
1890 St-Maurice introduction
En dépit de l’évolution et des progrès de la médecine, en
particulier liés à la chirurgie orthopédique et à l’anesthésie, la
survenue d’une fracture, notamment de l’extrémité proximale
Orthogeriatric unit : a marriage of conve- du fémur, s’accompagne d’une augmentation importante de la morbidité et de
nience between orthopaedic surgeon and
geriatrician ? la mortalité chez le sujet âgé.1
Hip fracture in the elderly can be associated Durant ces trente dernières années, différents modèles de prise en charge du
with dramatic issues like death in the year or patient âgé, victime d’une fracture, ont été imaginés, généralement basés sur les
severe handicap requiring admission in a interventions combinées des équipes d’orthopédie et de gériatrie, tentant de
nursing home. définir la meilleure stratégie de prise en charge. Après revue de la littérature, il
Implementation of a close cooperation be­
en ressort qu’une unité intégrant les soins orthopédiques et gériatriques, unité
tween orthopaedic surgeon and geriatrician
materialize in the creation of unit, known as
de type «ortho-gériatrique» semble être la plus prometteuse pour les personnes
orthogeriatric unit where the roles of each âgées présentant une fracture de hanche, en termes d’amélioration du score
member are precisely defined from admission fonctionnel à trois mois, de réduction de la mortalité intrahospitalière et de sur-
to discharge, with coordinated care protocols venue de complications médicales post-chirurgie.2-6
and standardized orders.
Benefits of the orthogeriatric ward are clari-
fied in this paper, referring to literature, with l’unité d’ortho-gériatrie
description of an improvement of functional
score after 3 months, reduction of in-hospital
L’unité d’ortho-gériatrie doit être perçue comme un modèle de soins intégrés
mortality and post-operative complications. dans une approche multidisciplinaire à l’aide d’une équipe pluridisciplinaire re-
groupant le médecin-gériatre, le chirurgien-orthopédiste, l’infirmière responsa­
ble des malades, le physiothérapeute, l’ergothérapeute, la diététicienne et l’in-
firmière de liaison.
Les objectifs principaux de cette équipe sont la réduction de la mortalité pré-
coce et tardive, la restauration et le maintien du niveau antérieur de mobilité
dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et l’indépendance à domicile. Les
objectifs secondaires visent la diminution de la durée du séjour et du nombre
de complications post-fracture.
Le mode de travail et d’intervention de cette équipe pluridisciplinaire se base
sur un protocole de soins et d’ordres standardisés incorporant des programmes
favorisant la récupération rapide et la diminution de la mortalité en s’appuyant

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essentiellement sur quelques facteurs-clés :1-3,5-7 dans laquelle le gériatre joue un rôle central (figure 1).
• Chirurgie précoce (au cours des premières 24 heures après La prise en charge d’un patient âgé présentant une frac-
la fracture : diminution des thromboses veineuses profon­ ture de hanche se divise essentiellement en quatre éta­
des et des ulcères de pression, augmentation du score pes : la phase préopératoire, la phase postopératoire immé­
fonctionnel à trois mois).1 diate, la phase initiale de rééducation et la phase tardive
• Mobilisation précoce le premier jour après l’opération.8 de rééducation.2,3 La plupart des unités de prise en charge
• Prévention et prise en charge du delirium.9-11 du sujet âgé, victime d’une fracture, qui sont décrites dans
• Dépistage et traitement de la malnutrition.4,10 la littérature sont limitées à l’une ou l’autre de ces phases,
• Analyse du traitement médicamenteux.10,12-14 le gold standard (une seule unité intégrant les quatre phases)
• Prévention et prise en charge systématique de la dou- ne pouvant que rarement être mis en pratique en raison
leur.3,15,16 de contraintes administratives et économiques : quel rem-
Une approche multidisciplinaire assimilant les différen­ boursement assécurologique de l’intervention chirurgicale
tes évaluations propres à chaque membre de l’équipe peut-on envisager par exemple, s’il y a transfert immédiat
permet, d’une part, de mieux cibler les objectifs à attein­ des urgences dans le service de gériatrie ? En outre, il
dre, et d’autre part d’identifier au plus vite les sujets âgés n’existe pas de modèle type «evidence based medicine»
fragilisés afin de rétablir leur indépendance le plus tôt sur ce thème, car à ce jour les études randomisées sont très
possible (récupération du score fonctionnel présent avant rares, les modèles trop hétérogènes avec très peu d’études
la fracture).1,5,7,17,18 cas-contrôles.
Dans un modèle enrôlant la collaboration (à raison de
2x/semaine) d’une équipe interdisciplinaire (telle que dé-
les modèles d’unité d’ortho-gériatrie crite plus haut) dès le postopératoire, Naglie 17 ne dépeint
Différents modèles ont été développés, basés princi- aucun bénéfice significatif (en termes de score fonctionnel
palement sur une approche globale et multidisciplinaire et de maintien dans le lieu de vie antérieur) comparé à

Préopératoire Postopératoire Rééducation initiale Rééducation tardive

Unité d’orthopédie
Unité de réhabilitation
– Consultant de médecine

Unité d’orthopédie
Unité de réhabilitation
– Consultation quotidienne de l’équipe gériatrique

Unité d’orthopédie Unité de réhabilitation ortho-gériatrique

– Soins coordonnés orthopédiques et gériatriques – Consultant d’orthopédie

Unité d’orthopédie Unité gériatrique


Unité de réhabilitation
– Consultant de gériatrie – Consultant d’orthopédie

Unité de gériatrie et de réhabilitation

– Consultant d’orthopédie

Figure 1. Modèles d’unités de prise en charge du patient avec fracture de hanche


(Adapté de réf.3).

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une prise en charge habituelle (service d’orthopédie avec dans un autre service (tableaux 1 et 2).2
consultation de médecine interne sur appel) après trois et La prévention et le traitement du delirium représentent
six mois d’observation (étude randomisée). Avec le même une importante part de cette démarche, puisqu’il survient
type d’approche, Khasraghi 6 présente de meilleurs résul- fréquemment en phase postopératoire (15 à 53% des pa-
tats puisque l’intervention d’une équipe interdisciplinaire tients) chez les sujets hospitalisés de plus de 65 ans, en-
permet une diminution du délai opératoire et de l’inci- traînant une mortalité intrahospitalière associée comprise
dence des complications médicales, ainsi que de la durée entre 22 et 76%.11
de séjour (étude observationnelle). La prévention du delirium conduit à des résultats parti­
Adunsky 19 compare un modèle assimilant la prise en culièrement favorables chez les patients atteints de troubles
charge des quatre étapes dans une seule unité de gériatrie cognitifs. Plusieurs études randomisées l’ont démontré chez
à un modèle ortho-gériatrique (service d’orthopédie, trans­ des patients opérés d’une fracture de hanche avec l’inter-
fert rapide après l’opération dans un service de gériatrie vention d’une consultation gériatrique proactive prenant en
avec équipe interdisciplinaire) ; les patients sont traités compte les facteurs de risque du delirium pré- ou posto-
avec l’appoint d’un consultant d’orthopédie sur un seul site pératoire.9-12 Signalons que la mise en route prophylacti­
comprenant le préopératoire, le postopératoire et la réha- que d’une médication à base d’halopéridol ne permet
bilitation. La prise en charge est effectuée durant tout le certes pas une réduction significative de l’incidence du
séjour par le team gériatrique, complétée par la visite delirium postopératoire, mais diminue sa durée et sa sé-
quotidienne du chirurgien jusqu’à la cicatrisation de la plaie. vérité et raccourcit le séjour hospitalier.22 Une douleur mé-
Même s’il s’agissait d’une étude non randomisée (distri- connue est également une cause fréquente de delirium ;
bution dans les unités en fonction des places disponibles) ainsi une antalgie systématique devrait être administrée en
et s’il n’y a pas eu d’évaluation du coût du système, cette postopératoire, avec l’utilisation standardisée des échelles
étude est prometteuse puisqu’elle démontre la diminu- d’évaluation de la douleur par l’équipe infirmière.2,15,16 La
tion du taux de complications majeures et de la mortalité revue systématique du traitement médicamenteux est aussi
intrahospitalière, le succès de la réhabilitation (basé sur le une mesure tout à fait efficace de prévention du delirium ;
score fonctionnel moteur) multiplié par 2, et une réduction dans la mesure du possible toute médication à effet anti-
du séjour hospitalier de cinq jours. cholinergique, antihistaminique ou hypnotique sera évitée,
La consultation occasionnelle (ou sur demande) du gé-
riatre dans le service d’orthopédie est remplacée dans de Tableau 1. Etapes-clés pour la prise en charge du
très nombreuses études par un modèle de soins rappro- sujet âgé avec fracture de hanche
chant l’intervention conjointe du chirurgien et du gériatre (Adapté de réf.3).
(responsables respectivement des soins chirurgicaux et Processus Objectifs
des soins médicaux, et prenant en charge mutuellement le
Prise en charge • Pour la majorité (réduire le pourcentage de
patient).2,3,5,7,20,21 Les gains de ce type de prise en charge chirurgicale traitement conservateur à moins de 4%)
sont réels puisqu’on note une réduction significative de la
Délai opératoire • Opération dans les 24-48 h (sauf contre-indications
mortalité précoce et tardive. Dès l’admission du patient, médicales)
cette prise en charge implique une approche coordonnée
Mobilisation • Début au premier jour postopératoire
entre l’orthopédiste et le gériatre, avec attribution précise • En charge pour la plupart des patients
des responsabilités, ce qui impose des échanges et des
Modèle de soins • Offrir une approche coordonnée dès l’admission
colloques multidisciplinaires réguliers. Selon Incalzi,2 il s’agit
intégrés jusqu’au départ
plus d’un «thinking process more than a working model», • Différencier les responsabilités parmi les
c’est-à-dire que la réflexion précède et inspire l’action, professionnels
chaque soin entrepris devant contribuer à rendre le patient • Organiser des colloques multidisciplinaires réguliers
le plus indépendant possible. Soins hospitaliers • Mise en place de procédures médicales type
En conclusion, une unité d’ortho-gériatrie implantée «evidence-based medicine» : thromboprophylaxie,
géographiquement dans le service d’orthopédie, où sont prévention des ulcères de pression, antibiothérapie
prophylactique
prodigués des soins gériatriques de l’admission jusqu’à la • Evaluation gériatrique multidimensionnelle
sortie, paraît être le modèle d’unité le plus efficace et le • Développement d’un protocole de prévention et
plus facilement réalisable un peu partout dans le monde, de traitement du delirium
• Evaluation (échelles) et traitement systématique
avec un bon rapport coût-bénéfice.2
des douleurs
• Stratégies de prévention de l’incontinence
l’unité d’ortho-gériatrie de pointe :
• Evaluation du status nutritionnel et apport complé-
mentaire en protéines
quelques outils d’intervention • Contrôle de l’hémoglobine et de la saturation en
oxygène
Les principes de soins doivent s’appuyer sur des pro-
Projet • Planification du projet (retour à domicile ?) tôt
tocoles standardisés connus pour réduire l’incidence et
après l’admission
améliorer la prise en charge à la fois des complications
majeures intrahospitalières et des syndromes gériatriques Rééducation • Garantir un programme de réhabilitation à tous les
patients, en incluant les patients avec des troubles
présentés par les patients avec fracture de hanche.3 Ces cognitifs
protocoles de soins doivent être coordonnés dès l’entrée • Approche par un travail d’équipe multidisciplinaire
du patient jusqu’à son départ, également après le transfert

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Tableau 2. Interventions médicales de routine dans supplémentation méthodique en protéines, en calcium et
une unité aiguë d’ortho-gériatrie en vitamine D sera entreprise ainsi que l’initiation d’un
(Adapté de réf.2). traitement antirésorption osseuse.23-26
Interventions Objectifs/Problèmes liés L’évaluation gériatrique multidimensionnelle permettra
médicales également de réduire le risque de chute ultérieure en in-
Gazométrie Mise en évidence : hypoxémie méconnue, désordre tervenant si possible sur plusieurs facteurs, comme par
acido-basique, embolie pulmonaire exemple les médicaments hypotenseurs ou psycho-actifs,
Dépistage des Sélectionner avec l’anesthésiste et l’orthopédiste le l’utilisation correcte des moyens auxiliaires de marche, la
troubles cognitifs type d’anesthésie diminuant le risque de détérioration prescription de lunettes adaptées, l’encouragement à la
cognitive postopératoire pratique d’une activité physique.14
Correction de la La déshydratation (hyperazotémie ou hypotension
déshydratation et orthostatique) est associée à une prolongation de la
des troubles durée de séjour conclusion
électrolytiques
Si le rapprochement des orthopédistes et des gériatres
Inspection Recherche des signes précoces de thrombophlébite
ne débouche pas forcément sur un mariage, les avantages
quotidienne
des membres d’une collaboration plus étroite basée sur une interaction
inférieurs définie de leurs responsabilités dans la prise en charge du
Evaluation de la Estimer le taux de filtration glomérulaire par les patient âgé fracturé apparaissent multiples. Cela a conduit
fonction rénale formules MDRD ou de Cockroft-Gault et ajuster la nos collègues britanniques à publier un livre commun de
prescription des médicaments en fonction des résultats bonne pratique clinique basée sur des recommandations
Prévention de la Eviter toute compression du diaphragme favorisant de type «evidence based medicine» pour la prise en charge
constipation et l’atélectasie et les infections pulmonaires du patient âgé avec fracture de hanche : «The Blue Book».27
du météorisme
Grâce à la standardisation des processus de soins, la
Dépistage des Prévention de l’agitation et du delirium mise en place d’une unité d’ortho-gériatrie peut clairement
effets médicamen-
amener à une réduction de la morbidité et de la mortalité
teux indésirables
postopératoire, précoce et tardive.

voire stoppée. On s’attachera également à rechercher les


interactions médicamenteuses en raison de la polymédica­
tion fréquente dans la population âgée, et on adaptera tou­
Implications pratiques
jours le traitement médicamenteux à la fonction rénale.12-14
Pour chaque patient, le dépistage d’une éventuelle
> Dès l’admission du patient, l’unité d’ortho-gériatrie s’appuie
anémie sera entrepris et on s’attachera à la corriger par sur l’approche coordonnée d’une équipe multidisciplinaire
d’éventuelles transfusions, en visant une hémoglobine de comprenant le gériatre, l’orthopédiste, l’équipe de soins in-
8 à 10 g/100 ml en fonction des différentes comorbidités firmiers, le physiothérapeute, l’ergothérapeute, la diététicien­
(cardiopathie ischémique et maladies cardiovasculaires).3,12 ne et l’infirmière de liaison
La prescription systématique d’oxygène est également re-
commandée dans les six heures postopératoires ainsi que
> Les processus-clés du bon fonctionnement d’une unité d’or-
tho-gériatrie sont : la chirurgie précoce, la mobilisation en
durant les deux premières nuits qui suivent l’opération.2,3 charge au premier jour postopératoire, la prévention et la
On s’intéressera aussi à traiter la déshydratation ou la sur- prise en charge du delirium, le dépistage et le traitement de
charge liquidienne postopératoire en essayant de maintenir la malnutrition, l’analyse du traitement médicamenteux, la
une tension artérielle systolique à plus de 90 mmHg, tout prévention et la prise en charge systématique de la douleur
en corrigeant les désordres électrolytiques (hyponatrémie,
> La prise en charge du sujet âgé présentant une fracture de
hypokaliémie).2 La régularisation du transit intestinal et hanche dans une unité d’ortho-gériatrie améliore le score
urinaire, ainsi qu’une prise nutritionnelle adéquate sont fonctionnel à trois mois, réduit les complications et la mor-
autant de facteurs permettant une évolution favorable, no- talité intrahospitalière
tamment dans la récupération fonctionnelle.2,3,6,18 Une

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