MALADIE DE BEHCET

Diagnostic positif

Inflammation systémique avec poussées récurrentes

Critères diagnostiques : ulcérations buccales associées à 2

atteintes parmi :
ulcérations génitales
uvéite
lésions cutanées : érythème noueux,
pseudofolliculite,
nodules hypodermiques
(International study group for Behçet ’s disease, Lancet 1990)
Critères cliniques Mason et Barnes International study group Behcet disease research

M : majeur 1969 for Behcet disease 1990 Comitee of Japan 1972

m : mineur

Ulcères oraux M M M
Ulcères génitaux M m M
Lésions cutanées M m M
Lésions oculaires M m M
Lés.gastrointestinales m m
thromboses m m
lésions cardiaques m m
hypersensibilité cutanée m
arthrite m m
epididymite m
lésion du SNC m m
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnostic positif 3M ou 2M + 2m ulcères oraux 3M ou
+ 2m 2M + 2m
OPH + 1M
OPH + 2m
 MALADIE DE BEHCET
Diagnostic positif

Non intégrés aux critères majeurs :

- phlébites superficielles et profondes
- hypersensibilité cutanée
(IDR à l ’eau distillée)
Maladie de Behçet
70 % hommes
18-40 ans
rare chez l ’enfant

Atteinte ophtalmologique
rarement précoce
circonstance de découverte fréquente
 Prévalence de la maladie de Behcet

80 à 300/100 000 habitants en Turquie

8/100 000 habitants au Japon

+ en Asie, au Moyen-Orient et sur le pourtour méditéranéen.

? prédisposition immunogénétique sur les anciennes routes de

commerce de la soie.
 INCIDENCE DE L ’ATTEINTE
OPHTALMOLOGIQUE

69 % au Japon
(Mochizuki et al., Ocular infection and immunity 1996)

54 à 80% ont une atteinte postérieure

93,6 % bilatérale avec un intervalle de plus de 5

ans parfois.
 TERRAIN GENETIQUE
Plusieurs arguments :
- Prévalence 8/100 000 habitants au Japon
80 à 300/100 000 habitants en Turquie

- Distribution géographique : bassin méditerranéen,

Moyen Orient, Asie

- HLA Bw51 : 62 % patients versus, 26 % témoins

(Ohno et al. Arch Ophthalmol 1982)
 HLA Bw51
♦ De faible poids diagnostique
58% groupe Behcet vs 12% groupe placebo au Japon (1986)

♦ Très grande fréquence dans les formes familiales (>90%)

♦ Valeur pronostique?
associé à un mauvais pronostic visuel
(Yurdakul, J Rheumatol 1988, Palimeris 1984)
non associé au pronostic visuel
(Ohno S, Jp J Ophthalmol 1978, Cochereau I, 1992)
 BEHCET
Médiation immunitaire

- Evolution chronique avec récurrences

- Vascularites sensibles aux stéroïdes et aux I.S.
- Hypersensibilité cutanée non spécifique
- Anomalies de la réponse immune aux Ags
streptococciques
- Auto-immunité cellulaire à l ’Ag S rétinien
- Histologiquement vascularites dans tous les
organes touchés
Signes Ophtalmologiques
ATTEINTES DU SEGMENT ANTERIEUR

Uvéites récurrentes souvent très symptomatiques :

- Iridocyclite fibrineuse non granulomateuse avec fins PRD

- Hypopion (dans 1/3 des cas au Japon), parfois visible

uniquement en gonioscopie.

- synéchies postérieures, antérieures

- Parfois HTO (synéchies antérieures, séclusion pupillaire,

corticothérapie, glaucome néovasculaire)

- Cataracte secondaire à l ’uvéite chronique récidivante et à

la corticothérapie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : HYPOPION

- Spondylarthropathie B27
SPA, Syndrome de Reiter, rhumatisme psoriasique, Crohn

- Tumeur
Rétinoblastome, leucémie

- Infection - CEIO
ATTEINTES DU SEGMENT POSTERIEUR
parfois irréversibles malgré un TT immédiat et
intensif
- Parfois avec chambre antérieure calme ++
- Tyndall vitréen, dépôts jaunâtres prérétiniens
déclives
- Vascularites parfois occlusives et nécrosantes
- Plages de nécrose rétinienne jaunâtre
- Œdème papillaire : papillite, NOIAA
- Œdème maculaire, nécrose maculaire
 ANGIOGRAPHIE A LA FLUORESCEINE

12 % d ’atteintes infracliniques
(Atmaca, Graefes, Arch Clin Exp Ophthalmol
1989)

- Vascularites rétiniennes
- Capillarite oedémateuse
- Œdème papillaire
- Nécrose rétinienne
- Ischémie rétinienne
 ICG au cours du Behcet
(Matsuo Ophthalmology 1999)
♦ SLO Parmi 33 patients sous colchicine

- Imprégnation pariétale des vsx choroïdiens (artères)

(25%) au tps tardif

- zones rondes hyperfluorescentes (66%) persistantes au

cours de la scéance angio

- plages hypofluorescentes précoces (35%)

- fuite à partir de vsx choroïdiens au tps tardif (5%)

remplissage irrégulier de la choriocapillaire (17%)

sans relation avec l ’activité de l ’uvéite, ni avec l ’aphtose

ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES SECONDAIRES
A UNE ATTEINTE NEUROLOGIQUE

Œdème papillaire
. Hypertension intra-crânienne secondaire à une thrombophlébite
cérébrale (Wechsler et al. Neurology 1992)

Paralysie oculomotrice
. III, IV, V, VI, VII

Hémianopsie latérale homonyme

Vasculites rétiniennes et
atteinte de la SB en IRM

S.E.P.
Behcet
Lymphome OCP
Susac Sd
Abcès
 Behcet de l ’enfant

Signes extraoculaires voisins de ceux de l ’adulte

L ’uvéite comme chez l ’adulte est une fréquente circonstance

de découverte de la maladie.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL CHEZ L ’ENFANT

Arthrites et uvéite

- arthrite juvénile idiopathique

- sarcoïdose
- Behçet
 Diagnostic différentiel des VR
1 - dysimmunité systémique
Sarcoïdose
Behçet
SEP
Collagénose (lupus, sclérodermie), Horton
Angéite nécrosante (PAN, Wegener)
Artérites systémiques Sd paranéoplasique
Takayashu
Purpura thrombotique
Sd Goodpasture
Susac Sd
 Diagnostic différentiel des VR
2 - dysimmunité oculaire : Birdshot

3 - infections Herpès, HTLV1

Spirochétose (syphilis, Lyme), rickettsiose
Mycose (candida)
Parasitose (toxo, toxocara, onchocercose)

4 - allergiques HSR aux BK

5 - Lymphomes oculo-cérébraux primitifs

6 - idiopathiques
 Diagnostic différentiel des VR
1 - dysimmunité systémique
Sarcoïdose
Behçet
SEP
Collagénose (lupus, sclérodermie), Horton
Angéite nécrosante (PAN, Wegener)
Artérites systémiques Sd paranéoplasique
Takayashu
Purpura thrombotique
Sd Goodpasture
Susac Sd
 Diagnostic différentiel des VR
2 - dysimmunité oculaire : Birdshot

3 - infections Herpès, HTLV1

Spirochétose (syphilis, Lyme), rickettsiose
Mycose (candida)
Parasitose (toxo, toxocara, onchocercose)

4 - allergiques HSR aux BK

5 - Lymphomes oculo-cérébraux primitifs

6 - idiopathiques
Pronostic visuel
 Atteinte ophtalmologique =
facteur de morbidité important
i BAV majeure à 3 ans après la survenue de VR (Arch
Ophthalmol 1970)

iA plus de 6 ans 74% des patients sous CT ou IS ont une BAV

majeure (Benezra D Br J Ophthalmol 1986)

i A 6 ans 25% des formes sévères ont présenté une BAV

75% ont une AV stable ou ↑ sous CT ± IS (J Fr Ophalmol 1992)

i A 15 ans 64% avec AV stable ou ↑ sous CT + azathioprine

(Eye 1998)
 Atteinte oculaire au cours du Behcet
Facteur majeur de morbidité

1986 ( Benezra, Br J Ophthalmol) :

- ∀ atteinte initiale, atteinte des segments ant et post à 2 ans.
- 74% des yeux ont perdu une AV utile après 6 à 10 ans
d ’évolution de l ’uvéite.
- TT systémique en monothérapie chez la plupart des patients
soit par CT, soit par colchicine, soit par immunosupresseur
(chlorambucil 2 mg/j, azathioprine 2 mg/kg/j)
 Atteinte oculaire au cours du Behcet

Facteur majeur de morbidité

Au Japon,

un quart des yeux présentant une atteinte postérieure

avaient une AV utile à 5 ans (Shimizu T, 1979).
 Atteinte oculaire au cours du Behcet
1992 (Cochereau I, J Fr Ophtalmol)
Parmi 31 patients avec uvéite :
Sous TT, 4 /12 patients avec une atteinte unilatérale initiale
ont présenté une bilatéralisation au cours d ’un suivi compris
entre 1 et 12 ans (6 ans en moyenne).

23% des 31 patients avaient une atteinte mineure

ophtalmologique, traitée par colchicine, et ont conservé leur
AV en fin de suivi.

77% des 31 patients avaient une atteinte majeure oph et un

quart des yeux ont présenté une diminution d ’AV.
 Atteinte oculaire au cours du Behcet

1992 (Cochereau I, J Fr Ophtalmol)

Sous CT seul :
10/16 patients ont présenté une rechute nécessitant un IS.

Sous CT et IS :
7/28 ont présenté une BAV.

Pas d ’influence pronostique du HLA, du sexe, et des signes

extraoculaires.
 Pronostic des VR

Caractère ischémiant de mauvais pronostic :

à 5 ans , ont une AV effondrée

34% des VR ischémiantes
6% des VR non ischémiantes
(Palmer HE et Graham EM, Eye 1996)
 Ischémie maculaire
♦ Parmi 135 patients avec VR actives et non occlusives
12 ont présenté une ischémie maculaire :
4 Behcet, 4 sarcoïdose, 4 VR idiopathiques

sous TT immunosupresseur 4 n ’ont pas augmenté leur AV

(Bentley, Eye 1993)

♦ d ’emblée bilatérale et parfois sensible à une CT en bolus

(Garcher AJO 1997)
Vascularites rétiniennes
ischémiantes
Sarcoïdose

Behcet

Tuberculose, syphilis, rickettsiose

Toxoplasmose

Susac sd
Artérites rétiniennes

Herpès
Lupus, PAN
Wegener
Takayashu
Susac sd
artérites ectasiantes
Traitement
 TT topique

- cycloplégie par atropine

- dexamethasone
(plus hypertonisante que la rimexolone)
-antiinflammatoires non stéroïdiens
 INDICATIONS DE LA CORTICOTHERAPIE
PAR VOIE GENERALE

- Hypopion

- Vascularites occlusives

- Foyers de nécrose rétinienne

- Œdème papillaire, œdème maculaire, nécrose maculaire

FLASHES DE METHYLPREDNISOLONE

♦ Précédés par : T°, pouls, ECG

NFS, VS, ionogramme

♦ éliminer les contre-indications formelles :

herpes virus en réplication
anguillulose
tuberculose
 Corticothérapie systémique
- flashes relayés par la prednisone per os (Cortancyl) à 1
mg/kg/j (plutôt que par la prednisolone ) pendant 3 semaines

- à 3 semaines post flashes avec le relais à 1 mg/kg/j, maximum

d ’immunosupression obtenue
Evaluer la corticosensibilité ++

- décroissance d ’environ 10% tous les 10 jours jusqu ’à 1/2

mg/kg/j.
- puis décroissance plus lente jusqu ’à la dose minimale
efficace.
-si seuil de corticodépendance élevé >0.3 mg/kg/j , adjonction
d ’un IS
 Corticothérapie systémique

Adjonction :

- colchicine
-aspirine à dose antiaggrégante
-K, Ca, Vit D
-régime hyposodé, hyperprotidique
 FLASHES DE METHYLPREDNISOLONE

♦ AV conservée à 6 ans chez 92% des patients, traités par

flashes itératifs (Bull Soc Belge Ophtalmol 1996)

♦ peut être efficace sur l ’ AV en cas de nécrose maculaire

(Am J Ophthalmol 1997, 1998)
 BEHCET. Immunosuppresseurs.

Azathioprine 150 mg par jour

Cyclosporine A (Whitcup et al. Am J Ophthalmol1994)

Tacrolimus (FK 506) toxicité rénale et neurologique

(Mochizuki et al. Transplant Proc 1991)

INF alpha (Feron et al. Lancet 1994)

 Azathioprine
♦ 3 mg/kg/j sans dépasser 150mg/j
le moins toxique des IS

♦ améliore le pronostic visuel testé vs placebo!

(Hamuryudan Arthritis Rheum 1997)

♦ diminue la fréquence des rechutes

AV maintenue ou augmentée dans 64%des cas à plus d ’1 an
↓ du seuil de CTdépendance dans 60% des cas
(Greenwood Eye 1998)
 Cyclophosphamide

- amélioration considérable du pronostic visuel

(Hijikata 1978)

- comparé rétrospectivement à la cyclosporine (Ando K.

1999) :
le pronostic visuel est meilleur sous cyclo que sous
cyclophosphamide

- en bolus mensuel + CT : 12/22 yeux avec lésions

actives ont présenté une augmentation de l ’AV (Presse
Med 1990)
 Cyclosporine

♦ 5 mg/kg/j E2 : HTA, néphrotoxicité

♦ agit surtout sur les Tlymphocytes

♦ comparée au cyclophosphamide en perfusion :

la cyclosporine aurait un effet supérieur sur la prévention
des récurrences (Ozyazgan, Br J Ophthalmol 1992)
 Cyclosporine au cours du Behcet
Cyclosporine A (5 mg/kg/j) sur uvéites rebelles sous CT seuls
à 51 mois, 75% des yeux ont une AV stable ou ↑
l ’AV est améliorée plus vite sous CT + cyclo
la néphrotoxicité est + forte ss cyclo seule

↓ de la fréquence et de la sévérité des uvéites

(Whitcup Am J Ophthalmol 1994)
↓ le seuil de CTdépendance (Acta Ophthalmol Scand 1998)
Cyclo A versus cyclophosphamide en bolus
à 6 mois ↑ AV sous cyclo A
à 2 ans pas de différence (Br J Ophthalmol 1992)
 Chlorambucil
0,2 mg/kg/j
Toxique +++ : aplasie médullaire, troubles hépatiques,
dermatologiques, aménorrhée, azoospermie, néoplasies.

Efficace : (Tessler Br J Ophthalmol 1990)

6/6 uvéites réfractaires de Behcet ont répondu au chlorambucil à
forte dose pour une courte période (24 à 36 semaines)

Peu efficace en monothérapie : (Tabbara, Ophthalmology 1983)

mauvais pronostic visuel à long terme.
 Tacrolimus (FK506)
• macrolide puissant IS des CD4+ T L

• activation des TL suppresseurs, ↓ IL2, bloque les voies de

transmission vers TL

•0.06 à 0.15 mg/kg/j

• E2 : néphrotoxicité, hyperglycémie, tremblements,

paresthésies, tr intestinaux

• efficace sur des VR résistantes à la cyclo A

(Ocul Immunol Inflamm 1998, Ophthalmology 1999)
 Tacrolimus
♦ efficace sur des uvéites réfractaires aux CT et IS
(Muchizuki M, Am J Ophthalmol, 1993)

♦ efficace sur des uvéites réfractaires à la cyclo ou avec

des E2 majeurs
- à basse dose à 0.06 mg/kg/j + prednisolone à 0.1 mg/kg/j
AV conservée dans 9/13 yeux, à 8 mois en moyenne
((Kilmartin Ocul Immunol Inflamm 1998)

- contrôle de l ’uvéite chez 6/6 patients traités

(Sloper, Ophthalmology 1999)
 Interféron au cours du Behcet
INF polypeptides capables de transférer une résistance virale à des
C saines
Activité antivirale non spécifique
immunomodulatrice (sur immunité humorale et
cellulaire)
antitumorale

E2 Sd pseudogrippal, nausées
Sd dépressif
Toxicité hépatique, médullaire
Occlusions artériolaires rétiniennes
Dysthyroïdie autoimmune
 Interféron au cours du Behcet

INF α : études prospectives et ouvertes

↓ taux de récurrences
↓ inflammation vitréenne et l ’OM
↑ AV
Rev Clin Esp 1996, Br J Ophthalmol 1998, J Intern
Med 1998, (Lancet 2000)

↓ TNFα, TNFα2R, E Selectine (Rheumatol Int 1999)

 Phacoexèrèse

- en période d ’accalmie > 3 mois

- implant hépariné - acrylique hydrophobe

- chirurgie encadrée par une forte corticothérapie

- adaptation thérapeutique en post-op par une

surveillance clinique régulière, aidée par LCFM
 Laser cell flare meter

Aide au maniement de la corticothérapie

- en phase aigüe inflammatoire

- en phase de décroissance

- en phase de rémission de l ’uvéite

 Moyenne du Tyndall
n = 52 yeux albumineux
(LCFM)
sans récidive 7.4 +/- 8.6 *
n = 41

avec récidives 37.8 +/- 18.1

n = 11

pré-récidives 24.9 +/- 13.5 *

n=5
 MALADIE DE BEHCET

SURVEILLANCE ++++

aidée par le Laser Cell Flare Meter