Nom et prénom(s) : ...…………………………………………………………………………………………………..
RESERVE A L’ADMINISTRATION Né (e) le : ………………………………. à :…………………………………… Nationalité : …………………….. Code CDI Pièce d’identité (1) n° : …………………………… délivrée le : ………………… à : ………………………… Nom du père : ……………………………………………………………………………………………………………… N° de compte contribuable Nom de la mère : ………………………………………………………………………………………………………... Adresse personnelle - Ville :………………………. Commune : ……………………….Quartier : ………………………… - Rue : ……………………………………… Lot : …………………………… Ilot :………………………… Code activité - Téléphone n° : ……………………………../…………………………………/………………………….. - Fax n° : …………………………………………. Email : …………………………………………………… - Boîte postale : ……………………………………………………………………………………………….. Régime d’imposition Registre du commerce RNI RSI IS Employeur - N° : ……………………………………… délivré le : ……………………………………………………… - par : ………………………………………………………………………………………………………………. 1- Joindre obligatoirement la photocopie de la pièce d’identité du demandeur B - IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE Obligations fiscales Nom commercial : ……………………………………………………………………………………………………….. Patente Sigle : …………………………………….. Forme juridique : ………………………………………………………. Impôt BIC/BA Boîte postale : ……………………………………………………………………………………………………………… Impôt BNC TVA C - LOCALISATION DE L’ENTREPRISE TOB Siège social Taxe sur les ventes de bois - Commune : ……………………………………….. Quartier :………………………………………….. en grumes - Rue : ………………………………………………. Lot n°: .…………………. Ilot : ……………………. ITS Réf. cadastrale AIRSI - Section : …………………………………. Parcelle : …………………………………………………….. TSE - TF N° : ……………………………………………………………………………………………………………. Impôts fonciers D - AUTRES ETABLISSEMENTS Impôt synthétique Nature Nombre Localité IGR Entrepôt Autres (A préciser) :…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Magasin Succursale (agence) Régimes particuliers Usine Exonération totale Boutique Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au Autres (2) /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
2- Produire un état complémentaire si nécessaire Exonération partielle
Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au E - ACTIVITE /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
Activité principale Fondement de l’exonération
- Nature exacte : ……………………………………..……………………………………………………………. Code des Investissements - Date de début : …………………………………………………………………………………………………… Code minier Autres activités Code pétrolier - Nature exacte : ……………………………………..……………………………………………………………. Régime franc - Date de début : ..…………………………………………………………………………………………………. Autres (A préciser)
F – CHIFFRE D’AFFAIRES Nom, prénom(s), signature et cachet