L'AVENIR D'UNE ILLUSION OU QUE PENSER DE L'ÉVALUATION

THÉRAPEUTIQUE EN PSYCHIATRIE
Lola Fourcade

ERES | « Journal français de psychiatrie »

2007/2 n° 29 | pages 45 à 47
ISSN 1260-5999
ISBN 9782749206240
Article disponible en ligne à l'adresse :
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Lola Fourcade, « L'avenir d'une illusion ou que penser de l'évaluation thérapeutique en
psychiatrie », Journal français de psychiatrie 2007/2 (n° 29), p. 45-47.
DOI 10.3917/jfp.029.0045
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L’avenir d’une illusion ou que penser de l’évaluation thérapeutique
L’avenir d’une illusion
ou que penser de l’évaluation
thérapeutique en psychiatrie
L’évaluation thérapeutique
et l’EBM
La mode, au ministère de la Santé et dans les
établissements publics de santé, est encore à l’éva-
luation thérapeutique et à la pratique de l’Evidence
Based Medicine (EBM). Entendez par là : méde-
cine fondée sur les preuves, parfois aussi appelée
« médecine factuelle »
Sackett, l’un de ses premiers messies, la défi-
nit comme « l’utilisation consciencieuse et judi-
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cieuse des meilleures données actuelles de la
recherche clinique dans la prise en charge person-
nalisée de chaque patient ».
Ces données proviennent d’études cliniques
systématiques telles que des essais contrôlés
randomisés, des méta-analyses, éventuellement
d’études transversales ou de suivi bien
construites ; pas de place ici pour d’autres formes
de littérature médicale. C’est en tout cas ainsi
qu’on conçoit l’évaluation thérapeutique dans le
milieu très branché de certains de nos instituts de
recherche bien connus pour leurs publications en
psychiatrie.
Alors que faire face à l’EBM ? L’ignorer de la
même façon qu’elle ignore scrupuleusement toute
forme de recherche clinique qui n’entrerait pas
dans les critères de sélection des méta-analyses ?
C’est une réponse possible, mais dangereuse
cependant !
La mode est en effet aussi depuis quelques
hivers aux accréditations et à l’évaluation des pra-
* Interne en psychiatrie.
n° 29
Lola Fourcade*
tiques professionnelles. Cette der-
nière consiste à évaluer le respect par
tout praticien des guides de bonne
conduite médicale rédigés sous
forme de conférences de consensus
par ces fameux experts de l’EBM.
Il est donc vital aujourd’hui,
avec le risque que court notre cli-
nique, de prendre son courage à deux
mains et de se plonger en apnée dans
le monde de l’évaluation thérapeu-
tique pour en cerner le contenu et
mieux déceler ses failles car vient le
temps où il nous faudra répondre de
notre refus de conduire de vastes
essais thérapeutiques en psychiatrie.
Guide pratique de l’EBM
Pour pratiquer l’EBM point
besoin de longs discours mais d’une
rigueur scientifique à tout crin et
d’une bonne dose d’abnégation de
notre savoir (su ou insu).
Théoriquement, tout bon clini-
cien raisonne en quatre étapes que
résument les points suivants :
– transformer les besoins d’informa-
tion concernant un patient donné en
une question claire et précise,
– rechercher les articles les plus per-
tinents sur cette question,
– évaluer de manière critique la vali-
dité (fiabilité) et l’intérêt (applicabi-
lité) des résultats,
– en déduire la conduite à tenir pour
le malade.
En ce qui concerne la première
étape, et comme il est assez rare
qu’un patient énonce immédiate-
ment sa question de manière « claire
et précise », il est conseillé de
Vient le temps s’orienter de la manière suivante :
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– si la question est celle du diagnos-
tic, la formulation claire et précise
où il nous de celle-ci serait : « Comment faire
le diagnostic de telle ou telle patho-
logie et comment sélectionner et
faudra interpréter un test diagnostique ? »
– si l’interrogation porte plutôt sur
l’étiologie des troubles, cela se for-
répondre mulerait « comment identifier les
causes d’une maladie ? »
– suit la question de la thérapeu-
de notre refus tique ou « comment choisir le
meilleur traitement pour le
patient ? »
– puis celle du pronostic ou « com-
de conduire ment anticiper l’évolution et les
complications probables d’une
maladie ? »
de vastes essais – et enfin celle de l’éducation des
patients, très au goût du jour, ou
« comment fournir aux patients et à
thérapeutiques leur famille les informations qui
leur sont nécessaires ? »
Cette formulation de vos ques-
en psychiatrie. tions cliniques est accessible sur le
site internet de l’université de
Liège, qui présente une introduction
à l’EBM (http://www.ebm.lib.ulg.ac.
be/prostate/ebm.htm).
Quelle aubaine ! On a enfin
cerné les questions que vous vous
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L’avenir d’une illusion ou que penser de l’évaluation thérapeutique
posiez peut-être parfois sur la prise
en charge de vos patients.
Aux yeux des épidémiologistes,
la recherche d’articles pertinents sur
le sujet se fait sur des bases de don-
nées bibliographiques informatisées
telles que PubMed, Embase, Current
Contents, Web of Science. Il existe
également des bases de données
analytiques, accessibles via internet,
qui fournissent aux utilisateurs la
revue de ces données par des experts
ainsi que leurs analyses et leurs
recommandations sur la conduite à
tenir face à telle ou telle situation
clinique. Parmi les plus connues, on
trouve les sites de la Cochrane, de
l’ACP Journal Club ou encore de
l’EBM Journal.
On trouve, rapportées sur ces
bases de données, différents types
d’études, qu’il faut, pour effectuer
une recherche pertinente, identifier.
On distingue en effet les études des-
criptives des études analytiques. Les
premières sont en fait des case
reports ou des case series, simple
description d’un ou de plusieurs cas
cliniques. Le groupe des études ana-
lytiques est lui plus vaste et ras-
semble les études transversales, les
études croisées (cross over study, les
études de cohorte, et surtout les
essais contrôlés randomisés (rando-
mized controlled trials) et les méta-
analyses.
Identifier à quel type d’étude
on a affaire permet d’évaluer le
« niveau de preuve » de ce qu’on va
lire, c’est-à-dire la fiabilité des
conclusions obtenues.
Aujourd’hui, la palme d’or est
donnée sans conteste aux essais
contrôlés randomisés et aux méta-
analyses.
Les essais contrôlés randomisés
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comparent deux groupes de patients
choisis au hasard et supposés iden-
tiques recevant deux traitements
différents et les méta-analyses com-
pilent par des méthodes statistiques
les résultats de plusieurs essais
contrôlés randomisés sur le même
sujet.
S’il est nécessaire de mener des
méta-analyses, c’est en fait que les
résultats des études diffèrent et se
contredisent même parfois. L’enjeu
de la formation des jeunes praticiens
à la recherche clinique consiste
aujourd’hui à leur apprendre à éva-
luer de façon critique la validité et
l’applicabilité de ces résultats.
Cette évaluation revient à véri-
fier que les études présentées ont été
menées selon des guidelines précis
afin d’éviter les biais (erreurs aléa-
toires ou systématiques liées à la
manière dont on construit l’étude). Il
existe en effet des biais aléatoires,
comme la fluctuation d’échantillon-
nage que l’on peut contrôler en aug-
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mentant le nombre de participants,
et des biais systématiques, comme
les biais de sélection, de mesure, de
recueil des données ou encore de
suivi, que l’on minimise par la ran-
domisation des participants, l’éta-
lonnage des appareils de mesure, la
standardisation des procédures.
Mais rassurez-vous : afin de
faciliter ce travail d’évaluation, plu-
sieurs échelles ou grilles de lecture
ont été conçues. Parmi les plus
connues on trouve l’échelle de
Jadad, la liste de Delphi ou encore la
liste CLEAR NTP spécifique des
études portant sur les traitements
non pharmacologiques. Elles pren-
nent toutes appui sur les recomman-
dations du CONSORT Statement
(Consolidated Standards of Repor-
ting Trials).
C’est en étudiant plus précisé-
Est-il ment une de ces listes qu’on s’ap-
proche des difficultés de réalisation
de ces études en psychiatrie.
concevable
CLEAR NTP
de fournir CLEAR NTP est une liste d’items
évaluant la qualité des essais contrô-
la description lés randomisés portant sur les traite-
ments non pharmacologiques (à
d’un entretien entendre : la chirurgie, les psycho-
thérapies, l’acupuncture, etc.). Elle
comprend 10 items et 5 sous-items
standardisé ? et sert d’outil d’aide à la lecture cri-
tique d’articles scientifiques. Ces
Et d’assurer items reprennent les points fonda-
mentaux à valider pour garantir la
qualité d’un essai contrôlé rando-
qu’il a été misé. Dans l’ordre on trouve des
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items sur :
– la qualité de la randomisation
similaire (procédé statistique qui permet de
répartir les participants dans les
pour chaque deux bras de l’étude) ;
– le masquage de l’allocation des
traitements (tout le monde est censé
patient ? ignorer dans quel groupe va être
affilié un patient lorsqu’il est
recruté, pour ne pas fausser la répar-
tition aléatoire des participants) ;
– le détail des procédures adminis-
trées à chaque groupe (qui doivent
être rapportées avec précision et
standardisées) ;
– le niveau d’expérience des théra-
peutes ;
– la compliance des patients ;
– l’« aveugle » des participants
(chaque patient devant ignorer le
groupe auquel il a été affilié) ;
– l’« aveugle » des thérapeutes
(chaque médecin devant ignorer
dans quel groupe son patient a été
affilié) ;
– l’« aveugle » des collecteurs de
données finales (la personne qui
recueille les données finales de
l’étude devant ignorer le traitement
reçu par chaque patient) ;
– la qualité du suivi des patients ;
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L’avenir d’une illusion ou que penser de l’évaluation thérapeutique
– la qualité de l’analyse statistique finale.
Si l’on regarde de plus près cette liste on ne
peut que s’interroger sur la faisabilité de ces
études en psychiatrie.
La question de la standardisation des procé-
dures par exemple. Est-il concevable de fournir la
description d’un entretien standardisé ? Et d’assu-
rer qu’il a été similaire pour chaque patient ? Cer-
taines écoles de psychothérapie ont répondu que
oui et fournissent des détails précis sur la durée, la
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régularité et le contenu des entretiens psychothé-
rapeutiques.
Par ailleurs, comme ce genre d’étude compare
généralement une technique reconnue à un traite-
ment dit placebo (comprendre : thérapeutique
sans effet « actif » et donc supposée sans effet sur
le patient autre que celui de la croyance à un effet
« actif » du traitement), certains auteurs décrivent
la réalisation « d’entretiens placebo », ce qui
laisse particulièrement perplexe sur leur manière
de travailler.
Les trois items sur le problème de l’aveugle
ne sont pas non plus sans poser problème. Être
aveugle dans une étude signifie ne pas savoir à
quelle sauce on est étudié. À l’heure de la trans-
parence et d’une possible future évaluation notée
de la qualité d’un médecin, cela suppose qu’en
temps normal, un praticien fournit tous les détails
de sa thérapeutique aux patients en commençant,
bien sûr, par l’annonce triomphale d’un diagnos-
tic. On voit déjà les paranoïaques hocher de la tête
et dans la plus grande humilité reconnaître qu’ils
délirent…
On peut toutefois envisager que l’aveugle des
patients est réalisable si l’on ne souhaite pas étu-
dier des entretiens ou le patient est lui-même le
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sujet de sa thérapie. Si l’on ne
cherche qu’à étudier les symptômes
qui occupent un organisme, alors
bien sûr, tout devient plus simple !
Une fois qu’on luxe le sujet, on peut
sans aucun doute le rendre bien
aveugle.
Quant à l’aveugle du théra-
peute, on ose espérer qu’il n’est pas
concevable et que les praticiens se
revendiquant comme psychiatres,
psychanalystes ou psychothéra-
peutes ne cheminent pas dans
l’ombre.
Autre écueil de la constitution
de ces études : les critères d’in-
clusion.
Chaque patient n’est recruté que
s’il remplit une liste de critères pré-
cis. À l’heure actuelle, cette liste de
critères est établie selon le DSM IV,
ce qui, en soi, est questionnable
puisqu’il n’existe pas de nosogra-
phie commune à toutes les écoles de
thérapeutique. On pourrait égale-
ment se demander si tous les
patients se ressemblent assez pour
être rassemblés en un « groupe
homogène ». Si toutes les dépres-
sions sont les mêmes, alors nous
sommes sauvés !
De même, il faut souligner la
difficulté que l’on aurait à établir un
« critère de jugement » pour ces
études : comment juger de l’amélio-
ration d’un patient ? Est-ce la dispa-
rition du symptôme ? L’avis du
patient ? L’avis du psychiatre ?
L’avis des magazines people ?
Allons même plus loin : imagi-
nons que, grâce à un grand engoue-
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ment collectif, on se mette d’accord
Certains pour en définir un, correspondrait-il
un tant soit peu aux attentes de nos
patients ?
auteurs Ce que l’on constate, en fait,
assez répétitivement, lorsqu’on
pose la question « qu’attendez-vous
décrivent la du traitement ? » aux patients, c’est
qu’ils répondent presque tous « que
ça s’arrête ! »… À chacun d’y com-
réalisation prendre ce qu’il veut bien entendre.
Alors on pourrait, bien sûr,
envisager de réaliser un essai rando-
« d’entretiens misé comparant la psychanalyse à
un placebo en plaçant les patients
soit entre les mains d’un psychana-
placebo » lyste jugé expérimenté, soit entre
les mains d’un charlatan habillé
d’une veste de tweed au col limé,
présentant une vague ressemblance
avec Freud. Et puis pour que cette
étude soit bien réalisée en double
aveugle il n’y aurait plus qu’à espé-
rer que personne ne sache exacte-
ment ce qu’il fait là… ■
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