Ministère chargé du

Détachement de travail

travailleurs en France Ministère chargé du

transport

Attestation de détachement d'un salarié roulant ou navigant

dans le cadre d'une prestation de service internationale
Cet accusé de réception a été généré automatiquement par le téléservice SIPSI lors de la
réception de la déclaration n°99159-201319 v1. Il ne préjuge pas la régularité du détachement
au regard de l’ensemble des règles applicables.

L’attestation doit être conservée à bord du moyen de transport soit sur support papier, soit sur
support électronique.

1. Données générales sur l’entreprise étrangère

Nom ou raison sociale : S.C. HÖDLMAYR-LAZAR ROMANIA S.R.L

Adresse : SERELOR STREET NO 19

Complément adresse :

Code postal : 117045 Ville : BASCOV / ARGES Pays : ROUMANIE

Courriel : viviana.cheorcea@hoedlmayr.com

Forme juridique : limited liability company

Numéro de TVA intracommunautaire : RO14543457

Références d’immatriculation au registre électronique national des entreprises de transport par route prévu
par l’article 16 du règlement européen (CE) n° 1071/2009 du 21 octobre 2009 :

2. Dirigeant de l'entreprise étrangère

Nom : Sen

Prénom : Tamer

Date de naissance : 04/01/1973

Ville de naissance : Samsun

Pays de naissance : TURQUIE

3. Dates de l'attestation

Date d'entrée en vigueur de l'attestation: 13/05/2020

Date d'expiration de l'attestion: 12/11/2020

Modèle n° 4 Page 1 / 4 Numéro de transmission 99159-201319 v1

 Ministère chargé du
Détachement de travail

travailleurs en France Ministère chargé du

transport

4. Frais de voyage, de nourriture et d’hébergement le cas

échéant

Modalités de prise en charge de voyage : Prise en charge directe par l'employeur

Modalités de prise en charge de nourriture : Prise en charge directe par l'employeur

Modalités de prise en charge d'hébergement : Prise en charge directe par l'employeur

Modèle n° 4 Page 2 / 4 Numéro de transmission 99159-201319 v1

 Ministère chargé du
Détachement de travail

travailleurs en France Ministère chargé du

transport

5. Informations sur le salarié détaché

Nom : Constantin

Prénom : Valentin

Date de naissance : 22/09/1974 Lieu de naissance : GAESTI - ROUMANIE

Sexe : MASCULIN

Nationalité : ROUMANIE

Adresse : STR. VLADIMIR STREINU NR 10

Complément adresse :

Code postal : 123456 Ville : GAESTI Pays : ROUMANIE

Date de signature du contrat de travail : 08/10/2018

Droit du travail applicable au contrat de travail : ROUMANIE

Législation de sécurité sociale applicable : ROUMANIE

Qualification professionnelle : OUVRIER

Taux de salaire horaire brut appliqué pendant le détachement : 10.15

Modèle n° 4 Page 3 / 4 Numéro de transmission 99159-201319 v1

 Ministère chargé du
Détachement de travail

travailleurs en France Ministère chargé du

transport

6. Représentant de l’entreprise en France et lieu de

conservation des documents

Siret: 82258179900035

Nom ou raison sociale: GURETRUCK

Nom : Prénom :

Adresse: 74 RTE DE BEHOBIE

Complément adresse:

Code postal: 64700 Ville: HENDAYE

N° de téléphone : 0611412431 Courriel : macron@guretruck.com

Lieu de conservation des documents devant être

tenus à disposition des agents de contrôle : Sur un espace de stockage en ligne

7. Date et origine de la déclaration

Déclaration transmise par le compte de l’entreprise : S.C. HÖDLMAYR-LAZAR ROMANIA S.R.L

Date et heure de transmission : 13/05/2020 à 08:37

Date et heure de la dernière mise à jour : 13/05/2020 à 08:37

Modèle n° 4 Page 4 / 4 Numéro de transmission 99159-201319 v1