Chapitre
5
Accueil du nouveau-né
normal
E. Saliba, C. Lionnet, F. Gold
PLAN DU CHAPITRE
Adaptation cardiorespiratoire à la vie
extra-utérine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Score d'Apgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gestes systématiques des premières
minutes de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJECTIFS
L'interne ou la sage-femme doivent être capables :
• de conduire l'examen d'un nouveau-né normal ;
• d'établir le score d'Apgar ;
• d'assurer les soins d'un nouveau-né normal à la naissance.
L'accueil du nouveau-né à terme normal consiste à :
• vérifier la bonne adaptation de l'enfant à la vie
extra-utérine ;
• s'assurer de l'absence de toute malformation congénitale
sévère ;
• favoriser l'installation immédiate d'une relation
mère(parents)-enfant de bonne qualité.
Adaptation cardiorespiratoire
à la vie extra-utérine
Les premières minutes de vie sont marquées par des modi-
fications respiratoires et circulatoires qui sont dominées
par un fait primordial : la rapidité et la qualité de l'aération
alvéolaire pulmonaire (voir Chapitre 1, « Système pulmo-
naire »). Il est maintenant établi que les modifications car-
diopulmonaires qui marquent la période transitionnelle
débutent avant le clampage du cordon. Une adaptation
réussie à la vie extra-utérine commence avec la clearance du
liquide alvéolaire, la production de cortisol endogène, qui
joue un rôle important dans la maturation pulmonaire.
Phénomènes respiratoires
Trois faits principaux permettent un passage harmonieux de
la vie liquidienne intra-utérine à l'autonomie aérienne.
Pratique de l'accouchement
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Autres éléments de l'accueil en salle
79 de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
80 Premier examen pédiatrique . . . . . . . . . . . . . . 83
81
Déclenchement des mouvements respiratoires Il inter-
vient dans les 20 secondes qui suivent l'expulsion, souvent
dès le dégagement du thorax. En réalité, le fœtus a déjà des
mouvements thoraciques de faible amplitude depuis les
12e–15e semaines : il s'agit d'une activité continue (en début
de grossesse) puis intermittente, qui s'interrompt pendant le
travail de l'accouchement.
L'installation postnatale de mouvements respiratoires
efficaces est encore partiellement mystérieuse : rôle discuté
de l'hypoxémie, de l'acidose, du froid et de l'émersion du
milieu aquatique. Les premières respirations de l'enfant (ses
premiers cris) développent dans les poumons une pression
qui varie entre –40 et + 80 cmH2O, ce qui aide à faire passer
le liquide alvéolaire vers l'espace interstitiel pulmonaire.
Les premiers cris du nouveau-né provoquent l'ouverture
(le déplissement) des alvéoles pulmonaires Ce déplisse-
ment est accompagné d'un déversement massif de surfactant
pulmonaire dans les voies respiratoires, à partir des cellules
alvéolaires (pneumocytes) de type II. Il en résulte la créa-
tion puis la stabilisation définitive d'une capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF) qui est d'environ 30 ml/kg de poids à
partir de la 10e–30e minute de vie. La présence de liquide
pulmonaire dans les voies aériennes du fœtus joue un rôle
facilitant pour l'ouverture alvéolaire.
Évacuation du liquide pulmonaire présent dans les voies
aériennes fœtales Elle est assurée essentiellement par
une absorption active via des transporteurs et des canaux
sodiques : pompe Na +, canal sodique ENAC) qui font pas-
ser le liquide alvéolaire vers l'espace interstitiel pulmonaire
et, de là, vers la circulation sanguine et lymphatique pulmo-
naires. La compression du thorax de l'enfant lors du passage
dans la filière génitale maternelle joue un rôle mineur dans
l'évacuation du liquide pulmonaire.
79
80 Partie I. Accouchement normal

L'évacuation du liquide pulmonaire s'accompagne d'un
d'arrêt de sa production sous l'action de l'adrénaline (rôle du
« stress » néonatal physiologique).
Phénomènes circulatoires (Figure 5.1)
À la naissance se produisent deux faits essentiels :
■ le démarrage de la circulation pulmonaire fonctionnelle,
phénomène principalement mécanique, secondaire à
l'aération alvéolaire ;
■ le clampage du cordon ombilical dans la minute qui suit
l'expulsion, qui sépare définitivement l'enfant du placenta
(avant la naissance, le placenta reçoit 50 % du débit car-
diaque fœtal) ; il provoque directement la fermeture du
canal d'Arantius, fonctionnelle en quelques heures, puis
anatomique en trois semaines environ.
Ces deux phénomènes ont des conséquences concor-
dantes au niveau cardiaque : diminution des pressions dans
les cavités droites (oreillette droite, ventricule droit, artère
pulmonaire), élévation des pressions dans les cavités gauches
(oreillette gauche, ventricule gauche, aorte). La création de
ces deux systèmes à basse et haute pressions ferme, physiolo-
giquement (en 6 à 12 heures environ) puis anatomiquement
(en 2 à 3 semaines au moins), les deux shunts qui les reliaient,
le trou de Botal (ou foramen ovale) et le canal artériel, et
place désormais les deux ventricules cardiaques en série (cir-
culation de type adulte). Ces phénomènes se réalisent pro-
gressivement pendant une période dite transitionnelle qui
précède l'établissement définitif de la circulation sanguine
de type adulte. Pendant cette période, il est important d'éva-
luer en salle de naissance la saturation en oxygène par les
mesures de la SpO2 (saturation du sang mesurée par oxymé-
trie pulsée) posée à la main droite du nouveau-né (position
préductale avant le canal artériel qui reflète l'oxygénation du
sang vascularisant le cerveau. Les valeurs de la SpO2 recon-
nues actuellement comme acceptables dans les dix minutes
suivant la naissance chez les nouveau-nés s'adaptant norma-
lement à l'air ambiant sont de 60 % à deux minutes de vie et
n'atteignent 90 % qu'à dix minutes de vie [7].
Score d'Apgar
En pratique courante, on vérifie dans les dix premières minutes
de vie la bonne adaptation de l'enfant à la vie extra-utérine par
la cotation du score proposé par Virginia Apgar en 1953 [4].

Aorte ascendante: SaO2 = 65%

Poumon: résistances pulmonaires

Avant la élevées

naissance

Canal artériel perméable (SaO2 = 50 %)

Foramen ovale ouvert

Veine cave inférieure

SaO2 = 70 %
Aorte descendante: SaO2 = 60 %

Canal d’Arantius

L’oxygénation du sang fœtal se

fait au niveau du placenta
La circulation de retour
vers le placenta:
résistances vasculaires basses
Sang riche en oxygène
Sang pauvre en oxygène

Veine ombilicale
a SaO2 = 80 %

Après la poumon
naissance Oxygénation du sang au
niveau pulmonaire
Résistances vasculaires
pilmonaires faibles
Canal artériel fermeture
progressive

Foramen ovale obturé

Canal d’Arantius
non perfusé

Sang riche en oxygène

Sang pauvre en oxygène

b Clampage du cordon
ombilical

Fig. 5.1. Phénomène circulatoire (a, b). À la naissance, le déclenchement de la respiration et le clampage du cordon aboutissent à des modifi-
cations des shunts physiologiques et à l'établissement progressive de la circulation postnatale définitive.
 Chapitre 5. Accueil du nouveau-né normal 81

Tableau 5.1. Le score d'Apgar. Gestes systématiques des

Paramètres 0 1 2 premières minutes de vie
Battements Absents < 100/min > 100/min Tout nouveau-né bénéficie dans les dix premières minutes de
cardiaques vie de cinq mesures principales [6]. La crainte d'une contamina-
Mouvements Absents Lents, Vigoureux, tion iatrogène de l'enfant par faute d'asepsie doit être un souci
respiratoires irréguliers avec cri permanent du personnel qui prend en charge le nouveau-né.
Tonus Nul Faible : légère Fort :
musculaire flexion des quadriflexion, Vérification du cordon ombilical
extrémités mouvements
actifs
L'enfant étant né, le cordon est clampé avec deux pinces,
30 à 40 secondes en moyenne après qu'il ait été déposé sur
Réactivité à la Nulle Faible : Vive : cri, toux
le ventre de sa mère. La masse sanguine d'un nouveau-né
stimulation grimace
dépend du délai mis à clamper le cordon ombilical : la volé-
Coloration Globalement Corps rose, Totalement mie de l'enfant (sa valeur moyenne normale est de 80 ml/
bleue ou pâle extrémités rose kg) peut augmenter de 15 % en une minute par transfusion
bleues
placentofœtale. De façon courante, un clamp de Barr est
ensuite appliqué à environ 3  cm de l'implantation cuta-
Établissement du score née du cordon (le clampage du cordon à proximité de son
implantation abdominale risque d'intéresser une anse intes-
Le score d'Apgar comprend cinq paramètres « aisément tinale faisant hernie dans la base du cordon), et celui-ci est
appréciables sans interférer sur les soins éventuels à l'en- sectionné 1 cm au-dessus du clamp à l'aide d'une paire de
fant » (tableau 5.1). Chacun des cinq critères est coté de 0 à ciseaux stérile (ne pas utiliser ceux de l'épisiotomie !), après
2. Il faut réserver le score de 2 aux états strictement nor- désinfection de la zone de section à Biseptine®.
maux, le score de 0 aux anomalies majeures, et coter 1 tous Il faut systématiquement vérifier que la tranche de section
les états intermédiaires. Le score d'Apgar est un score de du cordon comporte bien deux artères et une veine ombili-
physiologie : le nouveau-né « parfait » a un score de 10/10. cales. Un demi à 1 % environ des nouveau-nés sont porteurs
Les paramètres 1 et 5 reflètent la fonction circulatoire, les d'une artère ombilicale unique : cette anomalie s'associe
paramètres 2 et 5 la fonction respiratoire, et les paramètres dans 25 à 30 % des cas à une malformation squelettique ou
3 et 4 l'état neurologique de l'enfant. C'est le premier para- viscérale (digestive, urogénitale, cardiaque, nerveuse), qu'il
mètre (la fréquence cardiaque) qui est le plus important ; le conviendra de rechercher.
cinquième paramètre (la coloration) est le moins crucial [5]. Après cette vérification, un pansement avec une com-
La cotation est systématiquement pratiquée au bout d'une presse stérile et une bande légère (Micropore®, Surgifix®)
minute et au bout de cinq minutes de vie. Dans certains cas, peuvent être ensuite appliqués. Ce pansement devra être
pour juger de l'évolution de la situation de l'enfant, elle est refaite refait plusieurs fois par jour jusqu'à la chute du cordon.
à dix minutes de vie, puis éventuellement toutes les dix minutes.

Interprétation du score Prévention de l'hypothermie

Le nouveau-né normal a un score d'Apgar supérieur à 7 à
une et à cinq minutes de vie. Un score inférieur à 7 et, a
fortiori, inférieur à 3, à un moment quelconque des dix pre-
mières minutes de vie, traduit des difficultés d'adaptation à
la vie extra-utérine : un score < 3 à une minute de vie défi-
nit l'état de mort apparente ; un score < 3 à cinq minutes de
vie est prédictif d'un pronostic vital péjoratif [10]. Le score
d'Apgar n'est toutefois plus utilisé pour guider la réanima-
tion en salle de naissance (voir Chapitre 32).
L'ordre d'altération des paramètres du score d'Apgar est
en général le suivant :
1. couleur ;
2. respiration ;
3. tonus ;
4. réflexes ;
5. cœur.
L'ordre de restauration (sous traitement) des paramètres
du score d'Apgar est en général le suivant :
1. cœur ;
2. réflexes ;
3. couleur ;
4. respiration ;
5. tonus.
Dès la naissance, le nouveau-né tend à se refroidir rapide-
ment, notamment par évaporation : sa température centrale
s'abaisse en moyenne de 0,1 °C par minute.
Pour prévenir tout refroidissement excessif, trois mesures
doivent être conjuguées :
■ dans la salle d'accouchement, la température doit être main-
tenue voisine de 24 °C, et tout courant d'air doit être évité ;
■ dès les premières secondes de vie, le nouveau-né doit être
séché, à l'aide d'un lange chaud et stérile ;
■ il faut ensuite l'envelopper dans un autre lange sec, chaud
et stérile, et le laisser se réchauffer en peau à peau sur la
poitrine de sa mère.
Désobstruction buccopharyngée
Elle n'est pas toujours pratiquée chez le nouveau-né normal
car celui-ci est, en règle, parfaitement susceptible d'éliminer
tout seul, en criant et en déglutissant, le liquide contenu dans
ses voies respiratoires supérieures. Si elle est effectuée, l'aspi-
ration des fosses nasales et du pharynx doit être brève (risque
d'apnée réflexe) et non traumatisante pour les muqueuses (il
ne faut aspirer que lors du retrait de la sonde). L'aspiration
gastrique n'est pas systématique chez un nouveau-né qui
s'adapte normalement et sans antécédents particuliers.
82 Partie I. Accouchement normal
Établissement d'une bonne relation
mère-enfant
Dès son dégagement, le nouveau-né peut être placé sur le
ventre de sa mère, pour qu'elle puisse immédiatement le
prendre dans ses bras et le caresser. On peut favoriser une
première tétée immédiate, car elle déclenche la sécrétion du
colostrum et encourage l'allaitement. Une ambiance calme
et la présence du père, quand elle a été souhaitée, participent
à un accueil serein du nouveau-né.
Deux mesures paraissent ensuite importantes pour l'éta-
blissement d'une relation initiale de bonne qualité : non-
séparation mère-enfant pendant les une à deux premières
heures de vie, au mieux sous forme d'un peau à peau,
respectant toutefois les conditions de sécurité destinées
à prévenir la mort subite du nouveau-né en salle de nais-
sance (enfant à terme ayant eu une bonne adaptation à la
vie extra-utérine, position de la tête sur le côté dégageant
bien le nez de l'enfant et permettant le regard entre sa mère
et lui, surveillance régulière par le personnel de la salle
d'accouchement) ; report des manœuvres de routine quand
elles ne sont pas urgentes : administration de collyre et de
vitamine K1.
Une photographie du nouveau-né prise dès les premières
minutes de vie, à l'aide par exemple d'un appareil numé-
rique, qui sera ensuite collée dans l'album de l'enfant, est un
joli souvenir dont il ne faut pas se priver.
Identification de l'enfant
Le nom et le prénom de l'enfant sont inscrits sur deux éti-
quettes qui sont glissées dans des bracelets en plastique
transparent. On fixe ensuite un bracelet à chacun des deux
poignets de l'enfant, après avoir fait vérifier par les parents la
bonne identification du nouveau-né.
Autres éléments de l'accueil
en salle de naissance
Une fois passées les premières minutes de vie, et alors que
le nouveau-né est encore en salle de travail avec sa mère,
d'autres mesures doivent compléter l'accueil néonatal.
Pesée
Selon les données de l'AUDIPOG [9], le nouveau-né normal à
terme plein pèse entre 2 675 g (10e percentile pour les filles de
39 SA) et 4 130 g (90e percentile pour les garçons de 41 SA).
Les enfants dont le poids de naissance s'inscrit en dehors de
la fourchette comprise entre le 10e et le 90e percentile pour le
terme sont plus exposés que les autres à une hypoglycémie des
premières heures (qu'il s'agisse d'une hypo- ou d'une hyper-
trophie fœtale), ce qui impose l'évaluation de la glycémie par
bandelette (Dextrostix®, BM Test®, Glucostix®) à une heure
de vie et une alimentation précoce dès la deuxième/troisième
heure. Le taux de glycémie doit être interprété par rapport
aux niveaux raisonnés d'intervention définis par Cornblath et
Ichor [6] (tableau 5.2). Il faut, de plus, souligner :
■ qu'il n'y a pas d'indication à pratiquer une évaluation sys-
tématique de la glycémie chez un nouveau-né asympto-
matique sans risques particuliers tenant à son terme, son
Tableau 5.2. Niveaux raisonnés d'intervention
d'hypoglycémie selon la catégorie de nouveau-né
[6].
Catégorie de nouveau-nés Niveaux raisonnés
d'intervention
Nouveau-nés asymptomatiques < 30–35 mg/dl (2,0 mmol/l)
Nouveau-nés symptomatiques < 45 mg/dl (2,5 mmol/l) en
vérifiant la disparition des
symptômes après élévation du
taux de la glycémie
Nouveau-nés malades à < 45–60 mg/dl (2,5–3,3 mmol/l)
cerveau fragilisé (asphyxie,
infection, etc.)
Nouveau-nés après 24 heures < 40–50 mg/dl (2,2–2,8 mmol/l)
Dans tous les cas Glycémie < 20–25 mg/dl
(1,1–1,4 mmol/l)
→ apport intraveineux urgent
de glucose pour élever la
glycémie au-dessus de 45 mg/dl
(2,5 mmol/l)
poids de naissance, ou un contexte maternel ou périnatal
particulier (notamment diabète maternel, asphyxie péri-
natale, infection maternofœtale [IMF]) ;
■ que les nouveau-nés allaités au sein ont un taux élevé de
corps cétoniques dans le sang et qu'ils tolèrent de ce fait
des taux bas de glycémie.
Dépistage des malformations
congénitales graves
Avant d'être habillé, le nouveau-né doit bénéficier, dès la
salle de naissance, d'un premier examen clinique rapide
destiné à s'assurer de l'absence de toute malformation
congénitale immédiatement préoccupante.
On vérifie par l'inspection l'absence d'anomalie visible :
au niveau du visage, des membres, du tronc (face anté-
rieure et face postérieure), des organes génitaux externes
et du palais.
On s'assure par des gestes simples de la bonne perméabi-
lité des orifices naturels :
■ le dépistage de l'atrésie des choanes peut être effectué à
l'aide d'un miroir ou du dos d'une cuillère refroidie au
préalable et placés devant la narine (présence de buée =
choane perméable). La désobstruction rhinopharyngée
n'est pas nécessaire en l'absence de détresse respiratoire
ou d'encombrement. En cas de suspicion, une petite
sonde n° 4 introduite par chacune des deux narines et
progressant sans obstacle jusqu'au pharynx vérifie la per-
méabilité des choanes ;
■ le test à la seringue, qui consiste à injecter rapidement de
l'air dans une sonde orogastrique ou nasogastrique n° 6 à
la recherche d'un bruit aréique au niveau épigastrique
et qui permet d'éliminer une atrésie de l'œsophage n'est
plus systématique mais effectué uniquement sur signes
d'appel (hydramnios notamment) ;
■ la perméabilité anale est vérifiée par l'inspection et l'émis-
sion due méconium dans un délai normal.

Tableau 5.3. Critères anamnestiques de risque
d'infection maternofœtale selon l'ANAES [1].
Critères anamnestiques majeurs
Tableau de chorioamniotite
Infection maternofœtale chez le jumeau
Température maternelle avant ou en début de travail ≥ 38 °C
Prématurité spontanée < 35 SA
Durée d'ouverture de la poche des eaux ≥ 18 heures
Rupture prématurée des membranes avant 37 SA
En dehors d'une antibioprophylaxie maternelle complète :
– antécédent d'infection maternofœtale à streptocoque du
groupe B (SGB)
– portage vaginal de SGB chez la mère
– bactériurie à SGB chez la mère pendant la grossesse
Critères anamnestiques mineurs (peu liés à une infection
néonatale mais relativement fréquents et pour lesquels
une surveillance rapprochée du nouveau-né est nécessaire
pendant les 24–48 premières heures)
Durée prolongée d'ouverture de la poche des eaux supérieure à
12 heures mais inférieure à 18 heures
Prématurité spontanée < 37 SA mais ≥ 35 SA
Anomalies du rythme cardiaque fœtal
Asphyxie fœtale non expliquée
Liquide amniotique teinté ou méconial
Lorsqu'il existe au moins un critère anamnestique de
risque d'infection bactérienne par contamination materno-
fœtale (tableau 5.3), un prélèvement du liquide gastrique
et du placenta doit être fait : il n'y a pas lieu de prélever
les oreilles. Ce sont des éléments importants pour une
éventuelle décision précoce d'antibiothérapie chez un
nouveau-né asymptomatique (voir chapitre 18, p. 283).
Désinfection oculaire
■ D'une manière générale, il n'existe pas de donnée mon-
trant l'efficacité d'une antibioprophylaxie conjonctivale
néonatale systématique. Cependant, par mesure de pré-
caution, une antibioprophylaxie conjonctivale néonatale
est recommandée en cas d'antécédents et/ou de facteurs
de risque d'infections sexuellement transmissibles (IST)
chez les parents.
■ Dans ces situations, il est recommandé d'instiller une
goutte de collyre à base de rifamycine dans chaque œil du
nouveau-né à la naissance.
Il est à noter que les grossesses non ou mal suivies sont
considérées comme un facteur de risque d'IST [2].
Administration de vitamine K1
Elle est destinée à prévenir la forme classique de la maladie
hémorragique du nouveau-né due à une hypovitaminose K
qui se manifeste par des hémorragies (surtout digestives)
vers la 36e–48e  heure de vie. On doit administrer au nou-
veau-né 2 mg de vitamine K1 par voie orale à la naissance et
entre j4 et j7, ou avant la sortie en cas de sortie précoce (au
moment du dépistage au buvard par exemple) (vitamine K1 :
Chapitre 5. Accueil du nouveau-né normal 83
1 ampoule = 0,2 ml = 2 mg) en cas d'allaitement maternel
exclusif, une troisième dose est recommandée un mois après
la naissance [3].
Prélèvements périphériques
Ils seront effectués :
■ chez tout nouveau-né asymptomatique ayant un critère
anamnestique de suspicion d'IMF (tableau 5.3) ;
■ chez tout nouveau-né symptomatique : aucun signe cli-
nique n'est spécifique de l'IMF ni n'exclut une IMF ;
■ chez tout nouveau-né qui va mal, surtout sans raison appa-
rente, et qui est de ce fait a priori suspect d'infection [2].
De telles indications conduisent à prélever en moyenne
40 % des nouveau-nés. L'indication des autres prélèvements
(frottis et culture placentaire, hémoculture, ponction lom-
baire, etc.) et la stratégie thérapeutique doivent suivre les
recommandations de l'ANAES [1].
Établissement du carnet de santé
L'ensemble des constatations effectuées dans les premières
minutes de vie et les gestes pratiqués doivent être consignés
dans le carnet de santé qui est attribué à l'enfant, pour ne
plus le quitter ultérieurement (figure 5.2).
Premier examen pédiatrique
Le nouveau-né bénéficie de deux examens à la maternité :
■ un examen dans les deux heures suivant sa naissance,
réalisé par une sage-femme ou un pédiatre ;
■ un examen avant toute sortie de la maternité : il est recom-
mandé que le nouveau-né soit examiné par un pédiatre et
que cet examen soit réalisé impérativement avant la sor-
tie et après 48 heures, voire le jour de la sortie en cas de
sortie précoce. Compte tenu du raccourcissement de la
durée des séjours en maternité, il est recommandé qu'un
nouvel examen soit réalisé entre le sixième et le dixième
jour postnatal, de préférence par un pédiatre ou par un
médecin généraliste ayant l'expérience des pathologies
du nouveau-né. Cet examen correspond généralement à
la visite à faire dans les huit premiers jours de vie : il est
rappelé que le premier certificat de santé « à établir obli-
gatoirement dans les huit premiers jours de vie » ne peut
être rempli que par un médecin (généraliste ou pédiatre).
Si celui-ci est rempli à la sortie de maternité (donc avant
le 6e jour), l'examen du nouveau-né recommandé entre j6
et j10 reste nécessaire. Au cours de la deuxième semaine
de vie, l'examen du nouveau-né peut être complété par
la visite du professionnel référent du suivi (sage-femme
libérale ou de PMI, puéricultrice) [8].
Effectué en présence de la mère, cet examen pédiatrique
s'assurera de l'absence de tout symptôme anormal, pouvant
correspondre :
■ à une anomalie retardée de l'adaptation à la vie
extra-utérine ;
■ au début d'une pathologie postnatale, notamment
infectieuse ;
■ à la révélation précoce d'une malformation congénitale
non spectaculairement apparente dans les premières
minutes.
84 Partie I. Accouchement normal
Fig. 5.2. Carnet de santé.
On doit profiter de cet examen pour apprécier la qualité
de l'attachement naissant entre la mère et son enfant : une
mère indifférente ou au contraire angoissée de façon exces-
sive et inappropriée peut probablement bénéficier d'un sou-
tien psychologique dès son séjour à la maternité.
Références
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précoce du nouveau-né ; 2002. www.has-sante.fr.
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J Obstet Gynecol Biol Reprod 1996 ; 25 : 61–70.
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