FACULTE DE MEDECINE DE CONSTANTINE

MODULE DE GASTRO ENTEROLOGIE

DR.BOUCHAIR by : ROMY

TRAUMATISME OUVERT ET FERMET

DE L’ABDOMENE
I. INTRODUCTION:
Les contusions et plaies de l’abdomen sont classiquement regroupées
dans la même entité de prise en charge car les grands principes de leur
traitement se superposent (ils diffèrent dans l’étiologie). Ils visent à :

1. Restaurer un état hémodynamique satisfaisant (stable) :

Traumatisme = hémorragie = saignement = hypotension = risque du

décès.

2. A réaliser un bilan lésionnel aussi rapide et précis que possible.

3. Enfin à traiter de façon optimale chaque lésion.

II. DEFINITION  :
 Traumatisme abdominal : traumatisme intéressant la région
comprise entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien
en bas quel que soit le point d’impact.
 Contusion de l’abdomen : traumatisme fermé ; pas de
solution de continuité de la paroi abdominal.
 Plaie de l’abdomen : traumatisme ouvert de l’abdomen ;
avec solution de continuité au niveau de la paroi abdominale.
III. ANATOMIE  :
La cavité abdominale est limitée :

o En haut : le diaphragme.
o En bas : le plancher pelvien.
o En avant : la paroi antérolatérale.
o En arrière : la colonne vertébrale dorsolombaire, dernières cotes
et les muscles psoas.

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 La cavité abdominale comprend :

o La cavité intra péritonéale.

o La région retro péritonéale : reins et gros Vx.
o Organes pleins, organes creux et Vx.
 Un traumatisme peut intéresser toute la cavité abdominale.
IV. EPIDEMIOLOGIE  :
Contusions : (traumatisme fermé)

 80% des traumatismes.

 Mortalité 10 à 30%.
 Polytraumatisme dans 45 à 75% des cas.
 Age : environ 50% des blesses ont un âge <45 ans.
 Sexe : 78% de sexe masculin.
V. ETIOLOGIES  : (cas de contusions)
1. Accident de la voie publique : la plus fréquente, à l’origine de
60% des lésions, responsable de 10-30% de décès.
2. Les accidents de sport : karaté, boxe.
3. Les accidents de travail
4. Tentative d’autolyse
5. Violence
6. Explosions

→étiologies différentes = mécanisme différent.

VI. MECANISME  :
1. Choc direct : la sévérité est fonction de l’intensité de choc, sa
durée (plus la durée de l’impact dure plus le traumatisme est plus
important), la masse du sujet (sujet obèse/ sujet maigre) et la
surface d’impact (plus la surface est grande plus les lésions sont
importantes) →compression ou contusion appuyée.

Ex : cas des accidents de sport : traumatisme direct dans hypochondre

gauche → contusion de la rate.

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 2. Décélération brusque : lors d’une collision d’un véhicule a grand
vitesse; responsable de rupture parenchymateuse et désinsertion
pédiculaire des organes pleins et creux de la cavité abdominale.

Ex : accident de la voie publique.

3. Effet blast : en pratique de guerre, par propagation de l’onde de

choc→ absence d’impact entre l’agent traumatisant et l’abdomen.

Ex : explosions

La prise en charge hospitalière du traumatisé et son

pronostic dépend de :
 L’intensité et la gravité du traumatisme (chute d’un point, accident
entre 2 camions) : plus l’intensité est grande / traumatisme est
violent plus le pronostic est mauvais.
 Le terrain (ATCD du traumatisé : diabète, cardiaque, malade anti-
coagule …ce qui va favoriser le saignement).
 Le délai entre le traumatisme et la prise en charge. Dans les
traumatismes abdominaux →hypovolémie →hypothermie (il faut
tjrs réchauffer le malade pour régler le problème de froid, lui donné
un abord pour régler le problème de l’hypovolémie et
l’oxygène pour le problème respiratoire).
 La qualité de ramassage et du transport du malade depuis les lieux
de l’accident a l’hôpital transport médicalisé (SAMU), les pompiers,
le public.

Traumatisme
abdominal
?↓
Constante hémodynamique : TA, FC, FR
Remplissage+/-transfusion

Choc hémorragique
Pâleur, sueur, agitation,
hypo TA, tachycardie
Réfractaire au
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 Etat hémodynamique
stable

remplissage
Bilan lésionnel

Chirurgie : assurer l’hémostase

VII. BILAN LESIONNEL  :

 L’interrogatoire : du malade ou les gens qui ont lui ramené. Ex :
c’est un traumatisme grave chez un malade cardiaque où le
malade a été pris en charge tardivement par des gens de
l’extérieur. Le premier élément à rechercher : l’État
hémodynamique par mesure de la TA, pour avoir un état
hémodynamique stable si non traumatisme abdominal →
hémorragie : soit on le prend en charge médicalement ; si il ne
reprend pas on doit l’opérer.

Etat hémodynamique stable = hémorragie n’est pas importante /arrêtée

→ remplissage / transfusion. Le fait qu’il est stable ça ne veut pas dire
qu’il n’a pas de lésions.

Etat hémodynamique instable =réanimation →hémorragie → chirurgie ;

le pronostic vital est en jeu. (Saignement > remplissage).

 Examen clinique :
o Inspection : confirmer qu’il Ya une contusion abdominale ; ça peut
être des lésions cutanées (ecchymose, hématome), le siège : c’est
en fonction du siège qu’on peut avoir une idée préalable des
lésions ; entre un traumatisme dans l’hypochondre G et D les
lésions ne sont pas les mêmes ; on peut avoir un traumatisme
dans l’hypochondre G mais les lésions dans l’hypochondre D (cas
de décélération). En fonction du point d’impact on peut avoir des
lésions surtout dans les chocs directs.
o Palpation : douleur, défense ou contracture. Un traumatisé
abdominal : hémorragie =saignement (sang) ; radiologiquement =
épanchement ; cliniquement= hypo TA → douleur abdominal.
NB : on n’aura jamais de contracture puisque le sang est un
liquide stérile.

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 Lorsqu’il s’agit pas du sang (liquide septique/ chimique d’un organe
creux) = péritonite → contracture.
o Percussion : matité.
o Auscultation : lésion thoracique associée.
o Toucher pelviens.
o examen des urines.
 Contusion directes : signes évocateur d’un impact (ecchymose ou
hématome)
 Les chocs basi- thoracique →lésions intra thoracique,
fréquemment le foie a droit et la rate à gauche
 Les lésions de décélération sont torpides, intra péritonéale souvent
majeur et multiples. elles peuvent se situent a tout endroit dans
l’abdomen. Ces lésions sont essentiellement rencontrées au cours
des accidents de la circulation ou chute d’une hauteur élevée.
 Bilan lésionnel : CHOC DIRECT

HCG Rate+++,rein G, angle colique G, pancreas

HCD Fois+++, angle colique D, duodénum, pancréas
FLANC D Rein D, surrénale, fois, colon D, voies excrétrices D…
FLANC G Rein G, Surrénale, rate, colon G, voies excrétrices G…
FID Caecum, annexes D, Vx iliaques D
FIG Colon sigmoïde et son méso, annexes G, Vx iliaques G
EPIGASTRE Duodénum, colon transverse, œsophage, foie, gros Vx,
pancréas
HYPOGAST Vessie+++, rectum, utérus, vagin
R

 Bilan radiologique : on cherche un signe indirect évocateur d’un

traumatisme : épanchement
 ASP : le seul intérêt est le pneumopéritoine.
 Radio thorax : fracture des dernières cotes, rupture du diaphragme
 Echographie abdominale : est l’examen de choix. C’est un examen
facile non invasif, déplaçable, pour rechercher : un épanchement,
son abondance et les lésions responsable si possible.
Les inconvénients : operateur dépendant (ca dépend de
l’expérience du radiologue), en matière de traumatisme hépatique
l’échographie est à base d’ultrasons : elle peut nous donner la
longueur mais pas la profondeur (atteinte des Vx et voies biliaire).
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  Scanner : l’indication du scanner est les limites de l’échographie
nous donne les caractéristique de la lésion : étendu profondeur
attente d’un Vx. pour tt trauma Abdo on a une classification
scénographique de 1(lésion superficielle) à 5(lésions vasculaire).
La décision thérapeutique dépend de 2 choses du malade et de la
maladie
 L’artériographie : opacification de tt les artères, on injecte un
produit radio actif par voie veineuse et on fait des clichés pour
rechercher des artères, on aura une arborisation on dit qu’il y a une
rupture dans tel ou tel artère. intérêt thérapeutique : embolisation
pour boucher l’artère ; le saignement s’arrête sans opérer le
malade →la radio interventionnelle.
 Bilan biologique :
o GR-RH +FNS pour apprécier hémorragie t commencer une
transfusion iso groupe iso-Rh

NB : FNS au début est normale mm si le malade a un syndrome

hémorragique très important ; le saignement concerne les GR et le
plasma → hématocrite. Au début du saignement le saignement est
identique ; la même quantité perdu du GR est celle du plasma donc le
rapport est stable, il va changer dans le remplissage du cette plasma par
du liquide physiologique ce qui va augmenter le plasma sans augmenter
les GR → hématocrite va chuter, on doit ultérieurement compenser par
une transfusion. On doit faire FNS apes remplissage pour avoir le taux
réel.

o UN BILAN BIOLOGIQUE COMPLER

o UN BILAN D’HEMOSTASE

VIII. LES LESIONS DES ORGANES PLEINS  :

a) LE FOIE : les lésions du foie, retrouvées dans 26% des
contusions abdominales.

ELEMENT DU DIAGNOSTIC :

 Traumatisme de l’ HCD
 Douleur et défense de l’ HCD
 Fracture des cotes basses

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  Echographie : à la recherche d’un épanchement péri hépatique et
des lésions hépatique si c’est possible + TDM : permet de faire une
classification de la lésion.
 Diagnostic peropératoire chez un malade instable.

TRAITEMENT :

 Traitement chirurgical : dépend de la lésion ; de la suture simple

jusqu’à l’hépatectomie partielle et même le tamponnement per
hépatique (cas de lésion grave ; on met des champs autour du foie
pour assurer une hémostase temporelle puisqu’on est entrainé de
traiter le malade pas la maladie)
 Traitement non chirurgical : à base de surveillance clinique
puisqu’on ne peut pas avoir la certitude que c’est du sang « doute :
sang (la TA, épanchement) / liquide digestive : organe creux
(contracture/défense ultérieure, T°, FNS : hyperleucocytose)»
+/- embolisation.
b) LA RATE :

ELEMENT DU DIAGNOSTIC :

 Un traumatisme de l’HCG
 Douleur et défense de l’HCG
 Irradiation scapulaire
 Fracture de cotes basses
 Examens para cliniques comme l’échographie et le scanner
 Diagnostic peropératoire chez un malade instable

Classification des traumatismes de la rate selon MOORE.

(Tableau : voir le cours)

TRAITEMENT :

 Non opératoire : malade stable, plateau technique adéquat.

Malade à surveiller cliniquement biologiquement et
radiologiquement devant tout changement : biologique radiologique
ou clinique.
 Chirurgical : conservateur (les sutures, électrocoagulation, les
colles biologique, des tampons spéciaux), splénectomie.
 HPBM+/- l’aspirine à faible dose

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  Vaccin contre le pneumocoque, la grippe, le méningocoque et
l’haemophilus (ces deux dernies concernent le patient de moins de
30 ans)
 Antibioprophylaxie par pénicilline V durant deux années après
l’intervention.
c) LE REIN : les lésions du rein retrouvées dans 9% des
contusions. C’est un organe profond et retro péritonéale, son
atteinte est soit à un traumatisme antérieur très important ou le
rein est associe à d’autres lésions soit est un traumatisme
postérieur ; un impact direct sur le rein.

ELEMENT DU DIAGNOSTIC :

 Un traumatisme thoraco abdominal

 Une hématurie : lésions des voies excrétrices
 Echographie rénale, l’uroscanner, l’UIV
On fonction de l’uroscanner et la classification scannographique du
rein on peut décider de l’abstention jusqu’à la néphrectomie
d) LE PANCREAS : est au contact avec le rachis, ce qui fait tout
traumatisme antérieur entraine une section du pancréas. Le
pancréas est un organe n’est pas vraiment hémorragique donc
pour avoir un état hémodynamique instable et penser à un
pancréas est impossible.
 Le diagnostic : lors d’une exploration, peut passer
inaperçue et apparait ultérieurement lors d’une pancréatite
post traumatique, ou faux kystes. C’est pour ça lorsqu’on
suspect un traumatisme pancréatique il faut tjrs doser
l’amylasémie. Des fois lorsqu’on suspect un épanchement
on peut faire une ponction echoguidée et faire un dosage
de l’amylase et la lipase dans le liquide abdominale.
 Le mécanisme : traumatisme direct sur le pancréas et ça
se voie surtout chez les enfants (chute sur les vélos)
 Le scanner abdominal est l’examen de choix
 Wirsungographie rétrograde si suspicion de Wirsung.
e) LA SURRENALE : ce n’est pas évident de faire le diagnostic
d’un traumatisme surrénalien. Généralement c’est des
hématomes surrénaliens, par contre si on un traumatisme
rénale on est obligé d’enlever la surrénal.

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IX. LES LESIONS DES ORGANES CREUX :
a) Lésions de l’intestin grêle : résection de la partie traumatisée et
une suture termino- terminale, non protégée. Il est exceptionnel,
même en contexte de péritonite, d’avoir recours à une jéjunostomie
ou une iléostomie. Le scanner confirme le diagnostic et ne met pas
en évidence une lésion des organes pleins ; le liquide est
probablement digestive ou bien du sang suite à une désinsertion
mésentérique (décélération brusque) donc on doit surveiller le
malade de prés car le risque d’une lésion d’un organe creux est
très grave.
On peut ne pas avoir une perforation et avoir une désinsertion
(=absence de vascularisation=nécrose= perforation) donc une
perforation et une désinsertion mènent à une péritonite. La PEC du
grêle est facile ; si on ouvre un malade avec une lésion grelique
précoce on peut le suturer, si on ouvre le malade tardivement au
stade de péritonite et si les conditions ne sont pas favorable on a le
droit de faire une sonde*, contrairement au colon et au rectum
puisque le contenue est septique. (Le contenue jéjunale est
bilieux, le contenue est fécaloïdes).
b) Lésions du colon et du rectum :
Lorsque la plaie se situe sur un segment mobile du colon, on
réalise une colostomie temporaire de dérivation.
Habituellement, on trouve un éclatement de l’organe avec une
contamination péritonéale
Une colectomie segmentaire est appropriée (sigmoïdectomie,
colectomie droite).
c) Lésions gastriques :
Plus l’estomac est plein plus les ruptures post traumatiques
existent.
Les plaies, perforations ou décélérations gastriques sont traités par
avivement des berges et sutures muqueuses puis séreuses en
deux plans, protégées par une aspiration gastrique.
Si l’atteinte gastrique est trop importante, une gastrectomie
partielle, voire totale, est nécessaire
d) Lésions vasculaires :

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 Rupture artérielle (aorte) : ne sont pas spontanés ; ATCD
d’anévrysme, dissection antérieure ; le malade peut rompre ces
lésions, il va mourir dans 10 à 15s.
Lésions veineuses : le malade peut avoir une lésion de la veine
cave sup / inf surtout dans les traumatismes hépatiques.
L’échographie montre un épanchement de grande abondance, le
scanner ne met pas en évidence de lésions dans le foie ; il est
intact. La PEC est particulière.

CAS PARTICULIERS :

1. La femme enceinte : le traumatisme peut toucher la femme et le

fœtus donc on doit après avoir examiné et explorer la femme faire
un avis de gynécologie a la recherche d’un traumatisme du fœtus
ou complication comme hématome retro placentaire.
2. Le polytraumatisé : c’est un malade qui présente plusieurs
traumatismes dont un peu mettre en jeu le pronostic vital.

NB : la décision thérapeutique doit être faite en fonction du malade et

de la maladie ; un malade n’est pas stable même si la lésion parait
simple je dois l’opérer. Un malade à une lésion vasculaire très grave
même si il est stable je dois l’opérer.

 Plaies ouvertes :
1. Si éviscération : extériorisation d’un viscère ou de l’épiploon
l’indication est posée immédiatement.
2. Si n’y a pas d’éviscération : l’indication opératoire dépend de :
 L’état hémodynamique du patient : si instabilité
hémodynamique il faut opérer le malade immédiatement.
 Le siège : si la plaie siège en regard surtout d’un organe
creux donc suspicion d’une péritonite il faut opérer le malade
mais si elle est en regard de l’HCD ou une plaie hépatique
est suspectée on peut surveiller le malade et décider en
fonction de l’évolution

CONCLUSION

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 Les AVP restent la cause la plus fréquente des traumatismes
abdominaux chez les jeunes.

Malgré les progrès de moyens diagnostics et thérapeutiques la mortalité

et morbidité restent très élevées.

NB : la PLP = ponction lavage du péritoine.

 PLP rouge : hémopéritoine ; on aura du sang.

 PLP blanche : il n’y a pas du sang.
 PLP intermédiaire=rose : il y a un saignement qui n’est pas
important.
Les contres indication :
 La femme enceint Abdomen chirurgical

Les indications : absence de plateau technique (Echographie).

TRAUMATISME ABDOMINAL

Plaie ou contusion

CHOC HEMORRAGIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE : bilan lésionnel clinique

Plaie pénétrante Echographie _ PLP_ scanner

PATHOLOGIQUE DOUTE NORMAL

SUSPICION HEMOPERITOIN
PERFORATIO 
FOIE/RATE
Organe creux

Surveillance
EXPLORATION Dégradation
CHIRURGICAL

LAPAROSCOPIE

+/-

LAPAROTOMIE
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