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Pathologie Générale
Cicatrisation
• La famille des facteurs de croissance VEGF inclus le VEGF-A qui est l'inducteur
majeur de l'angiogenèse après la lésion et dans les tumeurs. VEGF sont exprimés
dans la plupart des tissus adultes, avec la plus haute expression dans les cellules
épithéliales adjacentes aux endothéliums fenêtrés. VEGF stimule la migration et la
prolifération des cellules endothéliales, initiant ainsi le processus de
bourgeonnement capillaire dans l'angiogenèse. Elle favorise la vasodilatation en
stimulant la production de NO, et contribue à la formation de la lumière vasculaire.
• La famille des facteurs de croissance FGF (Fibroblast GF) a plus de 20 membres. Le
FGF libéré peut se lier à l'héparane sulfate, et stocké dans la MEC . FGF-2 participe
à l'angiogenèse principalement par la stimulation de la prolifération des cellules
endothéliales. Il favorise également la migration des macrophages et des
fibroblastes de la zone lésée, et stimule la migration des cellules épithéliales pour
couvrir les altérations épidermiques.
• Angiopoïétines Ang1 et Ang2 sont des facteurs de croissance qui jouent un rôle
dans l'angiogenèse et la maturation structurale de nouveaux vaisseaux. Les
vaisseaux nouvellement formés ont besoin d'être stabilisés par le recrutement de
péricytes et les cellules musculaires lisses et par le dépôt de tissu conjonctif.
Activation des fibroblastes et déposition de tissu conjonctif
• Le dépôt du tissu conjonctif dans la cicatrice se fait en deux étapes: (1) la
migration et la prolifération des fibroblastes dans le foyer de la lésion et (2) le
dépôt de protéines de la MEC produites par ces cellules. Le recrutement et
l'activation des fibroblastes à synthétiser des protéines du tissu conjonctif sont
entraînés par de nombreux facteurs de croissance. La principale source de ces
facteurs est les cellules inflammatoires, particulièrement les macrophages, qui
sont présents sur les foyers lésionnels et dans le tissu de granulation. Ces derniers
également riches en mastocytes, et dans certains cas, les lymphocytes peuvent
être présents. Chacun de ces types de cellules peuvent sécréter des cytokines et
des facteurs de croissance qui contribuent à la prolifération et l'activation des
fibroblastes .
• Avec la progression vers la guérison, le nombre de fibroblastes proliférants et des
neocapillaires baisse, mais les fibroblastes assument progressivement un
phénotype plus synthétique, de sorte qu'il se produit une augmentation des
dépôts de la MEC. La synthèse du collagène, en particulier, est essentielle pour le
développement de la résistance d’un foyer de cicatrisation. Elle commence au
début de la cicatrisation des plaies (jour 3 à 5) et se poursuit pendant plusieurs
semaines, en fonction de la taille de la plaie. Comme la cicatrice évolue, la
vascularisation régresse progressivement, et le tissu de granulation se transforme
en une pâle cicatrice largement avasculaire.
Remodelage du tissu conjonctif
• Après sa synthèse et dépôt, le tissu conjonctif de la cicatrice continue à
être modifié et remodelé. Ainsi, le résultat du processus de réparation est
un équilibre entre la synthèse et la dégradation des protéines de la MEC.
La dégradation des collagènes et d'autres composants MEC est accompli
par une famille des métalloprotéases matricielles (MMP).
• Les MMP sont produites par une variété de types de cellules (fibroblastes,
les macrophages, les neutrophiles, les cellules synoviales, et certaines
cellules épithéliales), et leur synthèse et de la sécrétion régulée par des
facteurs de croissance, des cytokines et d'autres agents.
4. FACTEURS QUI INFLUENCENT LA REPARATION DE TISSUS
• La réparation des tissus peut être modifiée par divers facteurs, qui
souvent diminuent la qualité ou l'adaptation du processus de réparation.
Les variables qui modifient la guérison peuvent être extrinsèque ou
intrinsèque au tissu lésé. Particulièrement importantes sont les infections
et le diabète.
• L'infection est cliniquement la plus importante cause de retard de
cicatrisation. Elle prolonge l'inflammation et augmente potentiellement la
lésion tissulaire locale.
• La nutrition: la carence en protéine, par exemple, et surtout carence en
vitamine C inhibe la synthèse du collagène et retarde la guérison
• Les glucocorticoïdes (stéroïdes) ont des effets anti-inflammatoires, et leur
administration peut entraîner une faiblesse de la cicatrice en raison de
l'inhibition de la production du TGF-β et réduit la fibrose.
• Facteurs mécaniques tels que la pression locale accrue ou de torsion peut
causer des lésions de traction, ou des déhiscences.
• Une mauvaise perfusion, due soit à l'artériosclérose et le diabète ou a un défaut de drainage
veineux .
• Les corps étrangers tels que des fragments d'acier, de verre, ou même des os empêcher la
guérison.
• Le type et l'étendue des lésions des tissus affecte la réparation ultérieure. La restauration
complète ne peut se produire que dans des tissus composés de cellules stables et labiles. Les
lésions de tissus constitues de cellules permanentes aboutissent inévitablement a une
cicatrice, comme dans la guérison d'un infarctus du myocarde.
• L'emplacement de la lésion et le caractère du tissu dans lequel la lésion est survenue sont
également importants. Par exemple, l'inflammation survenant dans les espaces tissulaires
(par exemple, les cavités pleurales, péritonéales, ou synoviale)
• Aberrations de la croissance cellulaire et dans la production MEC peut se produire même en
ce qui commence comme une cicatrisation normale. Par exemple, l'accumulation de
quantités exubérantes de collagène peut donner lieu à des cicatrices hypertrophiques
(Chéloïde)
5. EXEMPLES DE REPARATION DE TISSUS ET FIBROSE
Cicatrisation des plaies cutanées
• La cicatrisation cutanée est un processus qui implique à la fois la régénération
épithéliale et la formation de cicatrices du tissu conjonctif. Selon la nature et la
taille de la plaie, la cicatrisation se produit par première ou en second intention.
• La cicatrisation par première intention
• Incision chirurgicale non infectée retenue par des sutures chirurgicales. L'incision
ne provoque qu’une rupture focale de la continuité de la membrane basale et la
destruction de peu de cellules épithéliales et mésenchymateuses. En
conséquence, la régénération épithéliale est le principal mécanisme de
réparation. Une petite cicatrice se forme, avec contraction minime de la plaie. Le
foyer d’incision est rempli d'abord avec la fibrine, du sang coagulé, qui sont
ensuite rapidement envahi par un tissu de granulation et recouvert d'un nouveau
épithélium.
• Dans les 24 heures, les neutrophiles sont observes à la marge de l'incision, et
migrent vers le caillot de fibrine. Les cellules basales commence à montrer une
activité mitotique accrue sur les berges de la rupture de l'épiderme. En 24 à 48
heures, les cellules épithéliales des deux bords commencent à migrer, proliférant
sur le derme, et déposant les composants de membrane basale à mesure qu‘elles
progressent. Les cellules se rejoignent sous la croûte de surface, produisant une
fine couche continue épithéliale.
• Au jour 3, les neutrophiles sont largement remplacés par les
macrophages et le tissu de granulation envahi
progressivement le foyer d’incision. Les fibres de collagène
sont maintenant évidentes à la marge d'incision, mais celles-
ci sont orientées verticalement et ne comblent pas
l'incision. La prolifération des cellules épithéliales se
poursuit, donnant une couche de revêtement épidermique
épaissi.
• Au jour 5, la néovascularisation atteint son apogée et tissu
de granulation remplit le foyer d’incision. Les fibrilles de
collagène deviennent plus abondantes et commencent à
combler l'incision. L'épiderme retrouve son épaisseur
normale et la différenciation des cellules aboutie a la
kératinisation de surface.
• Pendant la deuxième semaine, une accumulation de
collagène et une prolifération des fibroblastes se poursuit.
Les leucocytes, l’œdème et la vascularisation sont
sensiblement réduits. Le long processus de "blanchiment"
commence, réalisé par l’augmentation du dépôt de
collagène au foyer d’incision et la régression des structures
vasculaires.
• À la fin du premier mois, la cicatrice est constitué d'un tissu
conjonctif cellulaire, largement dépourvue de cellules
inflammatoires, couverte d'un épiderme essentiellement
normal. Toutefois, les annexes dermiques détruites dans la
ligne de l'incision sont définitivement perdus. La résistance
à la traction de la plaie augmente avec le temps.
La cicatrisation par seconde intention
• Lorsque la perte de cellules ou de tissus est plus
étendue, comme dans les grandes plaies, sur
les foyers de formation d'abcès, d’ulcération et
de nécrose ischémique (infarctus) dans les
organes, le processus de réparation est plus
complexe et implique une combinaison de
régénération et de cicatrisation. Dans la
guérison par seconde intention des plaies
cutanées, la réaction inflammatoire est plus
intense, et se produit un tissu de granulation
abondant, avec une accumulation de la MEC et
la formation d'une cicatrice importante, suivie
par la contraction de la plaie par l'action des
myofibroblastes.
• La cicatrisation secondaire diffère de la cicatrisation par première intention à
plusieurs égards:
Un plus grand caillot ou une croute riche en fibrine et la formation de la fibronectine à
la surface de la plaie.
L'inflammation est plus intense du fait d’un plus grand volume de débris nécrotiques,
d’exsudat, et de fibrine doivent être enlevés.
Les grands foyers lésionnels nécessitent un plus grand volume de tissu de granulation
pour combler les lacunes et de fournir l'infrastructure sous-jacente pour la repousse de
l'épithélium. Un plus grand volume de tissu de granulation se traduit généralement par
une plus grande masse de tissu cicatriciel.
La cicatrisation secondaire implique contraction de la plaie. Dans les 6 semaines, par
exemple, de grandes lésions cutanée peuvent être ramenées à 5% à 10% de leur taille
d'origine, en grande partie par la contraction. Ce processus a été attribuée à la présence
de myofibroblastes, qui sont des fibroblastes modifiés présentant de nombreuses
caractéristiques ultrastructurales et fonctionnelles des cellules contractiles musculaires
lisses.
La résistance de la plaie