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Extraction chez l’enfant

J.-D. Mettoudi, D. Ginisty

Extraction chez l’enfant : cet acte peut paraître a priori simple, voire banal. De son bon déroulement, au
même titre que les soins pédodontiques, va dépendre le comportement du futur patient devenu adulte.
Ainsi, le premier contact et l’abord de l’enfant sont essentiels ; le choix des termes dans la relation
praticien-patient revêt une grande importance. La denture lactéale présente des caractéristiques
morphologiques et physiologiques qui la différencient de la denture permanente ; en premier lieu, la
rhizalyse qui lui confère son caractère éphémère. La carie et ses complications infectieuses surtout, mais
aussi les traumatismes, constituent les causes principales d’extraction chez l’enfant. À celles-ci viennent
s’ajouter les extractions pilotées, pour des raisons orthodontiques, qu’elles soient de dents temporaires ou
de germes de dents permanentes. De l’indication à la réalisation de l’acte, l’anesthésie constitue une
étape intermédiaire qui peut parfois devenir un obstacle (peur de la piqûre). C’est pourquoi tout doit être
fait pour qu’elle soit la moins traumatisante possible. La technique opératoire doit obéir à des règles
précises et tenir compte de facteurs tels que la morphologie des dents, la présence des germes des dents
définitives sous-jacents et, durant un temps, la coexistence des deux dentures. Pour les actes plus
complexes tels que l’extraction des odontoïdes ou plus généralement des dents incluses, le choix de
l’anesthésie générale se discute.
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Mots clés : Enfant ; Extraction ; Dent de lait ; Dent permanente ; Rhizalyse ; Germe

Plan général de la denture ; encombrement éventuel ; mobilité ou

non des dents à extraire ; dents absentes (antécédents
d’extraction).
¶ Examen clinique 1
L’examen radiologique complète tout naturellement cet
¶ Abord de l’enfant 1 examen clinique. Les clichés standards, numérisés ou non,
¶ Indications d’extractions 2 panoramique à partir de 5 à 6 ans, rétroalvéolaires, suffisent
Dents temporaires 2 dans la très grande majorité des cas. Ils permettent d’apprécier
Dents permanentes 2 le degré de rhizalyse, la morphologie radiculaire, la situation des
¶ Anesthésie 2 germes (agénésies), enfin la présence de foyers infectieux
Anesthésie muqueuse de contact 2 interradiculaires ou apicaux.
Anesthésie locale 3
Anesthésie locorégionale ou tronculaire
Anesthésie générale
3
3
■ Abord de l’enfant
¶ Technique opératoire 3 Le praticien doit toujours avoir à l’esprit que :
Extraction des dents lactéales 3 • l’enfant n’est pas un petit « adulte » ;
Extraction des dents permanentes 4 • il a son propre langage, son imaginaire, une perception
Extractions spécifiques 6 corporelle différente de celle de l’adulte ;
• il est accompagné de ses parents.
. Le praticien doit donc gérer une relation triangulaire
parents-patient-praticien [1].
■ Examen clinique Si la plupart du temps l’abord est relativement aisé, une fois
les différentes étapes expliquées simplement à l’enfant, en
Il est fondamental car il constitue le premier contact avec banalisant l’acte, toujours à l’aide de termes imagés ou de
l’enfant et détermine en partie le bon déroulement de la suite métaphores (la dent va « dormir », on va « cueillir » la dent),
en établissant une relation de confiance. parfois il n’en va pas de même et il faut utiliser des techniques
On utilise un langage clair et simple en s’aidant de termes ou d’approche plus élaborées.
d’expressions imagées (« ouvrir grand la bouche comme un D’abord comprendre et évaluer l’angoisse et l’inquiétude de
crocodile », « compter » les dents, faire « une photo » des dents, l’enfant face à la spécificité de l’acte en les rapportant à
etc.). Cet examen se fait dans le calme, en présence des parents, d’éventuels antécédents médicaux ou chirurgicaux traumatisants
dans un environnement agréable et en laissant à l’enfant sa (ne fût-ce que la piqûre d’un vaccin). Ensuite, choisir la
totale liberté de mouvement. Il nous fournit de nombreux méthode d’accompagnement le mieux adaptée possible. Ainsi,
renseignements : coopération ; degré d’ouverture buccale ; état on fait appel tantôt au psychologue, tantôt au psychomotricien

Médecine buccale 1
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 28-755-R-10 ¶ Extraction chez l’enfant

pour la relaxation, voire aux deux. L’expérience dentaire

Figure 1. Mésiodens situé dans
constitue pour l’enfant une épreuve plus ou moins difficile à
la région apicale de la dent 11 en
surmonter. Pour y faire face, il adopte des comportements
malposition (rotation axiale).
variables en fonction de son évolution psychique, de sa person-
nalité, de son environnement et de son histoire [2].
Le psychologue aide l’enfant à verbaliser son angoisse pour
essayer d’en retrouver la source et, partant de là, élaborer une
stratégie pour l’accompagner par rapport aux soins.
En ce qui concerne la relaxation psychomotrice, son but est
de donner à l’enfant les moyens de faire disparaître ou de
diminuer sa peur par une plus grande compréhension et une
possibilité de maîtrise, et ainsi de lui permettre d’accepter et de
vivre le bon déroulement des soins au fauteuil en étant dispo-
nible et éveillé [3].

■ Indications d’extractions
Dents temporaires
Par définition, les dents temporaires ont une durée de vie
limitée et, en règle générale, leur chute est spontanée après la
rhizalyse physiologique, et ce en fonction de la dent et de l’âge.
Il arrive toutefois que la dent ne montre aucun signe de
chute et se « fixe », gênant ainsi l’éruption de son homologue
permanente : il faut donc procéder à son avulsion.
Carie et ses complications
La carie et ses complications représentent la cause la plus
fréquente d’extraction d’une dent lactéale. Les dents temporai-
res et les dents permanentes immatures présentent des caracté-
ristiques morphologiques et physiologiques qui vont influencer
les signes cliniques de la maladie carieuse [4].
Pour les dents temporaires, ces caractéristiques sont représen-
tées par :
• une couche d’émail et de dentine plus mince, entraînant une
déminéralisation plus rapide en cas d’atteinte carieuse ;
• une chambre pulpaire volumineuse expliquant la rapidité de
l’atteinte pulpaire ;
• l’existence de canaux pulpoparodontaux mettant en commu-
nication le plancher pulpaire, mince, des molaires avec la Figure 2. Odontoïdes multiples dans les régions prémolaires maxillaires
zone interradiculaire. Cette anatomie particulière explique la et mandibulaires.
fréquence de localisation des infections dans cette même
zone.
Les dents temporaires le plus fréquemment atteintes par la Il faut toutefois y ajouter :
carie sont représentées par les molaires ainsi que les incisives • les germectomies, qu’elles soient de prémolaires dans le cadre
maxillaires [4]. La première molaire mandibulaire est la première de traitements orthodontiques ou de dents de sagesse pour
dent permanente atteinte par la carie. dysharmonie dentomaxillaire postérieure généralement
Les dents permanentes ont une susceptibilité accrue à la carie admise en pratique clinique et confirmée bien sûr par la
durant les 2 années qui suivent leur éruption. radiologie, ou malposition, ou encore ectopie ;
• les dents surnuméraires.
Traumatismes et leurs complications La plus fréquente est le mésiodens dont le siège est la région
Les traumatismes et leurs complications, principalement incisive maxillaire (Fig. 1), entraînant une rétention des
infectieuses, sont l’autre grande cause d’extraction d’une dent incisives centrales ou la persistance d’un diastème important
temporaire. Les incisives maxillaires sont le plus fréquemment entre elles, ou des malpositions. Il peut être unique ou multiple.
concernées par ces traumatismes, étant les plus exposées. Les autres germes surnuméraires ou odontoïdes siègent dans les
Fracture coronaire ou coronoradiculaire, luxation, impaction régions prémolaires-molaires, tant mandibulaires que maxillaires
avec risque de lésion du germe de la dent définitive ou en cas (Fig. 2).
de complication infectieuse sont autant de causes d’avulsion.
Pilotage ou extractions pilotées ■ Anesthésie
Il consiste à pratiquer l’avulsion de certaines dents temporai- Elle peut être de contact, locale, locorégionale ou générale.
res (canines et premières molaires) avant leur date normale de Hormis la différence de taille de la cavité buccale par rapport
chute [5], ce qui a pour conséquence de corriger spontanément à l’adulte, et par là même la plus faible amplitude de l’ouverture
l’encombrement incisif ou encore d’accélérer l’éruption des buccale, et le degré moindre de minéralisation osseuse permet-
premières prémolaires. tant une meilleure diffusion de l’anesthésique, enfin en respec-
tant les doses maximales recommandées, les techniques
Anomalies de structure, de forme, de position d’anesthésie locale et locorégionale diffèrent peu de celles de
ou de nombre l’adulte. Deux étapes sont potentiellement douloureuses : le
Elles sont également des indications d’extraction. passage de l’aiguille à travers la muqueuse et les premiers temps
de l’injection intratissulaire [8].
Dents permanentes
Les indications d’extraction sont sensiblement les mêmes que Anesthésie muqueuse de contact
pour les dents déciduales (carie, traumatismes, orthopédie Elle consiste à appliquer une crème anesthésique : benzocaïne
dentofaciale [6, 7], malpositions). (Topex®) ou chlorhydrate de lidocaïne (Dynexan®) dans la zone

2 Médecine buccale

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du futur point d’impact de l’aiguille et permet d’atténuer la

sensation douloureuse de piqûre. En muqueuse libre, elle est
très efficace [8]. Elle devrait être systématique.
Anesthésie locale
Anesthésie sous-périostée dite « para-apicale »
Elle consiste à déposer le produit anesthésique au contact du
tissu osseux par infiltration dans la muqueuse vestibulaire [9] à
l’aplomb de la dent à anesthésier. Essentiellement réservée aux
dents maxillaires, elle peut chez l’enfant être utilisée pour les
dents mandibulaires, mais avec moins d’efficacité.
Anesthésies intraosseuses
Ce sont les anesthésies intraseptale, transcorticale et ostéo-
centrale (ou transseptale). Ces deux dernières méthodes corres-
pondent aux anesthésies diploïques. L’anesthésique injecté
diffuse aux dents adjacentes par l’intermédiaire des canaux de
Volkman [10] . L’objectif est, après anesthésie de la gencive
attachée, de passer à travers l’os cortical par voie vestibulaire ou
linguale (transcorticale) ou par le septum osseux (ostéocentrale)
pour injecter dans l’os spongieux [10] . On peut s’aider de
systèmes d’assistance électronique à l’injection.
Anesthésie locorégionale ou tronculaire
Elle bloque la transmission nerveuse en aval de la zone à
traiter et permet ainsi une anesthésie à distance du point
d’injection dans tout le territoire d’innervation [9]. Elle est de
réalisation plus difficile que l’anesthésie locale par infiltration et
demande une bonne connaissance anatomique, en particulier la
situation de l’épine de Spix qui varie chez l’enfant en fonction
de son âge. Quoiqu’il en soit, elle semble difficilement envisa-
geable avant l’âge de 5 à 6 ans.
Anesthésie locale potentialisée par inhalation
de protoxyde d’azote
Le protoxyde d’azote (N2O) est un anesthésique gazeux à
température et pression ambiantes, administré par inhalation au
masque sous forme d’un mélange équimolaire d’oxygène et de
protoxyde d’azote (Entonox®, Kalinox®). L’état de conscience
est modifié au bout de 2 minutes d’inhalation, mais le patient
reste vigile et capable de réagir avec l’environnement.
Le N2O élève le seuil douloureux, diminue et modifie la
perception douloureuse. Il a un effet hilarant et anxiolytique [9].
Il est utilisé pour des actes brefs, en dehors du bloc opératoire,
sous réserve du respect des bonnes règles d’utilisation et des
contre-indications (hypertension intracrânienne, insuffisance
cardiaque, entre autres).
■ Technique opératoire
Extraction des dents lactéales
Les instruments utilisés sont les mêmes que pour les dents
permanentes : syndesmotome-faucille, syndesmotome droit,
élévateur, daviers, à la différence que ces derniers sont de plus
petite taille et adaptés à la morphologie coronaire des dents
lactéales (Fig. 3).
Extraction des dents maxillaires
Extraction des incisives et des canines
Lorsque la radiographie a montré une rhizalyse avancée et
que la dent est mobile, il suffit, après une syndesmotomie,
d’exercer une pression latérale (mésiodistale ou inversement) à
l’aide d’un syndesmotome droit pour luxer la dent. Lorsque la
dent est immobile, toujours après une syndesmotomie, un
davier adapté permet l’extraction par des mouvements de
rotation axiale alternatifs puis de traction dans l’axe de la dent.
Extraction des molaires
Elle est d’autant plus aisée que la rhizalyse est importante.
Ces dents ont en règle générale trois racines enserrant le germe
de la prémolaire, la racine palatine étant la plus longue et
souvent celle le plus tardivement rhizalysée.
Après décollement complet de la sertissure gingivale, on
dispose le davier à molaire légèrement au-delà du collet de la
dent et on fait des mouvements de rotation et de traction. En
cas d’immobilité persistante, il faut alors procéder à une
séparation des racines. Pour ce faire, on utilise une fraise
destinée à cet effet, montée sur turbine, en ayant toujours à
l’esprit l’existence d’un germe dentaire sous-jacent afin d’éviter
de l’endommager. On sépare la racine palatine des racines
vestibulaires en premier, sans aller jusqu’à la furcation, puis les
deux racines vestibulaires (Fig. 4). On luxe ainsi les différentes
racines, l’une après l’autre, avant de les saisir à l’aide d’un
davier à racine. En cas de fracture d’un apex, soit il est facile-
ment accessible et il faut alors le retirer avec un syndesmotome-
faucille ou un instrument plus fin, soit il ne l’est pas et il faut
le laisser en place.
Extraction des dents mandibulaires
Extraction des incisives et des canines
Les incisives centrales sont en théorie les premières dents
lactéales à disparaître, au même titre qu’elles sont les premières

Anesthésie locale potentialisée par sédation

médicamenteuse
Celle-ci est assurée par les benzodiazépines. On recherche les
effets anxiolytique, hypnotique et amnésiant. L’agent de choix
est le midazolam (Hypnovel®) en raison de sa moindre demi-
vie et de son excellent effet amnésiant antérograde [11].
Administration : en fonction de l’âge, on choisit la voie nasale,
rectale ou orale, à raison de 0,2 à 0,5 mg/kg sur poids théorique,
selon la voie d’administration, sans dépasser 10 mg au total [12].

Anesthésie générale
Elle est indiquée dans les cas suivants :
• extractions multiples ;
• complexité de l’acte (germectomies, dents réincluses, ankylo-
sées, impactions profondes, limitation de l’ouverture buc-
cale) ;
• très jeune âge de l’enfant ;
• handicap mental majeur (autisme, psychose) ;
Figure 3. Daviers pour dents lactéales.
• pathologies générales associées.

Médecine buccale 3
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 28-755-R-10 ¶ Extraction chez l’enfant
Figure 4. Séparation coronora-
diculaire d’une molaire lactéale
maxillaire. V : vestibulaire ; P :
palatine.
Figure 5. Séparation des racines
d’une molaire lactéale mandi-
bulaire.
à apparaître. Il arrive de façon non exceptionnelle que leurs
homologues permanentes évoluent en arrière d’elles alors que la
chute spontanée ne s’est pas produite, donnant l’impression
d’une double rangée de dents ; ceci inquiète les parents et
constitue un motif fréquent de consultation.
La technique d’avulsion est sensiblement la même que pour
les incisives et canines maxillaires. Lorsque ces dernières sont
extraites dans un but orthodontique, elles le sont souvent avant
la période théorique de leur chute et il faut en tenir compte lors
de l’extraction, leur racine étant en grande partie conservée.
Extraction des molaires
Les molaires lactéales mandibulaires ont deux racines, l’une
mésiale, l’autre distale, aplaties dans le sens mésiodistal et
enchâssant le germe de la prémolaire sous-jacente.
Après la syndesmotomie, les mors du davier adapté sont
positionnés sous le collet de la dent et on exerce alternative-
ment des mouvements de bascule vestibulolinguale, de rotation
et en même temps de traction. En cas de séparation des racines,
les mêmes précautions de respect du germe sous-jacent sont
prises (Fig. 5).
Un cas particulier est représenté par l’extraction des molaires
lactéales réincluses ou en voie de réinclusion. La réinclusion ou
réingression se produit généralement à la deuxième molaire
temporaire par un mouvement de dérive mésiale excessif de la
première molaire permanente [13]. Là encore, la séparation des
racines permet de simplifier l’avulsion.
Extraction des dents permanentes
Ce sont les dents de 6 ans détruites par la carie ou encore les
incisives maxillaires fracturées lors de traumatismes, les prémo-
laires dans le cadre des traitements orthodontiques multiatta-
ches, enfin les germectomies de prémolaires ou de dents de
sagesse.
Extraction de la dent de 6 ans
Le délabrement coronaire est souvent très important et la
préhension de la dent au davier n’est plus possible. La sépara-
tion des racines facilite l’extraction de celles-ci. Il arrive que cela
4 Médecine buccale
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Figure 6. Daviers de taille intermédiaire.
ne soit pas suffisant. Il faut alors faire une alvéolectomie. On
réalise un lambeau vestibulaire avec incision de décharge au
tiers distal de la première molaire lactéale ou de la première
prémolaire en respectant la papille interdentaire. Cette décharge
est légèrement oblique de haut en bas et d’avant en arrière pour
la dent de 6 ans maxillaire et d’arrière en avant pour la dent de
6 ans mandibulaire, en ayant à l’esprit pour cette dernière la
présence de l’émergence du nerf mentonnier sous-jacent.
Après le décollement mucopériosté, le dégagement osseux est
fait à la fraise à os chirurgicale ronde numéro 8, montée sur
pièce à main, sous irrigation permanente. Une fois l’extraction
des différentes racines (deux pour la 6 mandibulaire et trois
pour la maxillaire) faite, le curetage apical si nécessaire et la
toilette de la cavité réalisés, le lambeau est repositionné et
suturé. Les sutures résorbables sont préférées chez l’enfant.
Extraction des incisives
Celles le plus fréquemment fracturées lors des traumatismes
sont les centrales maxillaires. La difficulté d’extraction dépend
du niveau de fracture radiculaire. Lorsque celle-ci se situe au
tiers moyen ou au tiers apical ou qu’elle est comminutive,
l’alvéolectomie est nécessaire.
Extraction des prémolaires
En règle générale, elle n’offre pas de difficultés particulières.
Une bonne syndesmotomie, un davier et des mouvements
adaptés (Fig. 6) rendent l’extraction aisée. Toutefois, la première
prémolaire maxillaire possède deux racines avec des apex
graciles, et la mobilisation de la dent doit être faite avec
précaution afin d’éviter de les fracturer.
Germectomies
Prémolaires
Il s’agit dans la très grande majorité des cas de premières
prémolaires dans les dysharmonies dentomaxillaires. Elles sont
à l’état de germe avec une édification radiculaire bien avancée
mais non terminée. Pour accéder au germe, il est nécessaire
d’extraire la première molaire lactéale sus-jacente lorsqu’elle
n’est pas tombée naturellement. Le diamètre mésiodistal de la
couronne du germe de la prémolaire étant souvent supérieur à
l’espace libre laissé par l’extraction de la molaire de lait, il arrive
que l’on soit amené à sectionner le germe longitudinalement
dans le sens vestibulolingual ou vestibulopalatin, voire égale-
ment dans le sens mésiodistal à l’aide d’une fraise adaptée
montée sur turbine. Les différents fragments sont ainsi extraits
l’un après l’autre.

Figure 7. Tracé d’incision d’une germectomie de dent de sagesse
mandibulaire.
Cette technique, simple de réalisation, permet d’éviter la
perte osseuse de l’alvéolectomie [14].
Dents de sagesse
Les germectomies des dents de sagesse sont indiquées dans les
dysharmonies dentomaxillaires postérieures, à la fin du traite-
ment orthodontique, en phase de contention. La germectomie
précoce, préconisée par certains, n’offre pas d’intérêt particulier.
Elle est de plus de réalisation technique plus délicate et entraîne
une perte osseuse plus importante.
Germectomie des dents de sagesse mandibulaires. On
réalise un lambeau vestibulaire avec incision au bistouri à lame
15, partant de la crête en arrière de la dent de 12 ans et se
poursuivant en dehors (Fig. 7). Divers éléments tels que la taille
du germe, sa profondeur, le degré d’ouverture buccale, font que
l’opérateur complète ou non le tracé de l’incision par une
décharge, celle-ci se situant au tiers distal de la dent de 6 ans.
L’incision doit être franche et nette, et intéresser dans le même
temps la muqueuse et le périoste en gardant toujours le contact
osseux [15]. Une fois le lambeau soigneusement décollé et pris en
charge par un écarteur de Dantrey ou autre, en fonction des
habitudes de l’opérateur, le dégagement osseux est fait à la fraise
à os chirurgicale ronde numéro 8 ou 10 sur pièce à main, sous
irrigation. Il arrive que l’on soit amené à fragmenter le germe
en deux ou plusieurs parties afin d’éviter une perte osseuse trop
importante. Le germe est extrait avec son sac péricoronaire, la
cavité est nettoyée et le lambeau repositionné et suturé.
Germectomie des dents de sagesse maxillaires. L’incision
postérieure est faite en arrière de la dent de 12 ans sur la
tubérosité. L’incision de décharge au niveau de la dent de 6 ans
est recommandée. Elle permet d’éviter de détériorer le lambeau
et d’offrir une meilleure visibilité du site (Fig. 8). La table
osseuse vestibulaire est très mince à ce niveau (telle « une
coquille d’œuf ») et se retire souvent sans fraisage, à l’aide du
syndesmotome-faucille. Le germe est luxé en dehors et en bas,
le point d’appui étant la dent de 12 ans et l’instrument de
choix le syndesmotome de Chompret droit. Après ablation du
sac péricoronaire et toilette soigneuse de la cavité, le lambeau
est repositionné et suturé.
Extraction des canines incluses
Après la troisième molaire, la canine définitive est la dent le
plus souvent retenue, avec une prévalence pour le site maxil-
laire [16]. Compte tenu de son importance fondamentale dans
les fonctions occlusale surtout, mais aussi esthétique, l’extrac-
tion d’une canine incluse maxillaire ne doit être envisagée
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Extraction chez l’enfant ¶ 28-755-R-10
Figure 8. Tracé d’incision d’une germectomie de dent de sagesse
maxillaire.
qu’une fois les différentes possibilités de mise en place chirur-
gicale ou orthodontique (arrimage de la dent par un dispositif
de traction collé) épuisées. Le caractère traumatisant psycholo-
giquement du décollement de la fibromuqueuse palatine nous
fait préférer l’anesthésie générale chez le grand adolescent.
Si l’extraction est unilatérale, l’incision est pratiquée au collet
des dents, de la dent de 6 ans homolatérale à l’incisive latérale
ou la canine controlatérale. Si l’extraction est bilatérale,
l’incision va d’une dent de 6 ans à l’autre. Le décollement de la
fibromuqueuse est plus délicat car celle-ci est épaisse et très
adhérente. Le pédicule vasculonerveux palatin antérieur doit
parfois être sacrifié, sans dommages. Le lambeau est maintenu
à distance par une lame de Schneck. Après fraisage de l’os, la
section de la couronne de la dent facilite souvent l’extraction en
permettant le désenclavement. On prend soin de respecter les
différents apex avoisinants. Après lavage abondant et aspiration
de tous les débris résiduels, la fibromuqueuse est replaquée et
suturée par des points interdentaires. Il arrive que la canine soit
si enclavée que son extraction nécessite une double voie
d’abord, vestibulaire et palatine.
Extraction des germes surnuméraires
Extraction des mésiodens
La non-évolution des incisives centrales permanentes, ou leur
écartement excessif, ou encore l’évolution en malposition d’une
incisive centrale, doivent faire suspecter la présence d’un
mésiodens. Le plus souvent unique, de forme conoïde, il se situe
entre les racines des incisives centrales dans la région apicale. Sa
position varie dans tous les plans de l’espace.
La technique opératoire suit les mêmes règles que pour les
canines incluses. Là encore, le pédicule palatin antérieur est
souvent sacrifié. Il n’est pas rare de découvrir, sur le cliché
radiologique, deux, voire trois odontoïdes, toujours situés dans
la région apicale des incisives centrales.
Extraction des odontoïdes
Après la région incisive maxillaire, on trouve par ordre de
fréquence la région prémolaire, puis exceptionnellement la
région des dents de sagesse. Si leur présence ne gêne pas
l’évolution des dents voisines, l’abstention chirurgicale peut se
discuter, surtout dans la région prémolaire, car leur extraction
n’est pas simple compte tenu de leur situation et de leur petite
taille, et le risque de léser les dents adjacentes n’est pas
négligeable.
Le tableau le plus complet de germes surnuméraires multiples
est représenté par la dysostose cléidocrânienne. Affection
héréditaire très polymorphe, elle est caractérisée par une
symptomatologie osseuse et dentaire. Sur le plan dentaire, la
première dentition s’effectue normalement. La présence de
germes dentaires surnuméraires s’interposant entre dents
lactéales et germes dentaires adultes explique les anomalies de
la deuxième dentition, en l’absence de traitement [17].
Le retard d’évolution des dents permanentes fait pratiquer
une radiographie panoramique qui montre une prolifération
anarchique de germes surnuméraires (Fig. 9). Cependant, devant
le tableau clinique, il faut rechercher préventivement les germes
5
 28-755-R-10 ¶ Extraction chez l’enfant

Figure 10. Dent incluse dans un volumineux kyste péricoronaire.

Figure 9. Prolifération anarchique de germes surnuméraires dans une

dysostose cléidocrânienne.

surnuméraires dans la région incisive maxillaire par des clichés

rétroalvéolaires avant de constater le retard d’évolution.

Extractions spécifiques
Extraction des dents prétemporaires
Il s’agit en réalité le plus souvent de l’éruption prématurée de
dents temporaires [18]. On découvre lors de l’examen néonatal,
dans la région incisive centrale mandibulaire, un ou deux
bourgeons faisant issue sur la crête, faiblement minéralisés, de
consistance cartilagineuse, mobiles car dépourvus de racine.
Lorsque la mobilité est trop importante, l’extraction est rendue
nécessaire en raison du risque d’inhalation bronchique. Elle se
pratique sans anesthésie, la dent étant simplement sertie par la
muqueuse gingivale. En cas de mobilité moindre, une simple
surveillance hebdomadaire permet de constater, en règle Figure 11. Alvéoles après hémostase au laser CO2.
générale, une stabilisation progressive de la dent.

Extraction et kyste
Quel que soit le volume du kyste, qu’il intéresse une (kyste
péricoronaire) ou plusieurs dents, le problème est ici son
énucléation avec ou sans extraction. Les dents incluses en partie
ou en totalité dans le kyste sont souvent des germes n’ayant pas
terminé leur édification radiculaire.
Concernant le kyste péricoronaire, comme son nom l’indi-
que, il sertit la jonction coronoradiculaire et il est difficile de
l’énucléer sans extraire la dent, quitte à le disséquer et à
remettre la dent dans son alvéole avec les risques que cela
induit (ankylose, mortification, arrêt de l’édification entre
autres). Concernant les grands kystes (Fig. 10), la ou les dents
qui y sont incluses sont en règle emportées avec l’exérèse.
Extraction et hypertrophie gingivale
Qu’elles soient constitutionnelles ou acquises (immunosup-
presseurs, diphénylhydantoïnes), les hypertrophies gingivales,
parfois considérables, entraînent des migrations dentaires mais
aussi de très importants retards d’évolution, souvent dans les
régions postérieures, enchâssant profondément les dents.
L’extraction de ces dents est complexe et il semble difficile
d’envisager cet acte sans le traitement chirurgical préalable ou
concomitant de l’hypertrophie. L’utilisation du laser à gaz
carbonique (CO2) prend ici tout son intérêt [19]. Une fois le
volume de l’hypertrophie nettement diminué, il est plus aisé
d’aborder la zone d’extraction. La dent à extraire est la plupart
du temps sectionnée et morcelée du fait de son enfouissement
et de son ankylose fréquente.
Extraction et anomalies de l’hémostase
Il n’est pas rare que l’anomalie de l’hémostase soit découverte
à l’occasion de l’extraction d’une dent lactéale devant un
saignement postopératoire inhabituellement abondant et
persistant. Mais notre propos est ici de traiter les extractions
chez les patients présentant une pathologie connue de l’hémos-
tase. Qu’il s’agisse de troubles congénitaux de l’hémostase
(Willebrand, hémophilie, thrombasthénie de Glanzmann),
d’hémopathies malignes, d’insuffisance hépatocellulaire ou
encore d’hypocoagulabilité thérapeutique ou induite (anticoa-
gulants, antiagrégants plaquettaires, chimiothérapie), l’avulsion
se fait toujours en milieu hospitalier, en coordination avec le
service d’hématologie ou le service spécialisé qui suit l’enfant.
L’utilisation du laser CO2 a permis de compléter efficacement et
de simplifier le protocole opératoire. L’idéal est de confection-
ner, en préopératoire, une gouttière thermoformée de compres-
sion et de protection à partir d’un modèle en plâtre modifié en
fonction des extractions prévues, réalisant une compression
douce. L’extraction, qu’elle soit réalisée sous anesthésie locale
ou générale, est immédiatement suivie d’un tir laser CO2 de
l’alvéole et des berges muqueuses, en défocalisant pour obtenir
l’effet hémostatique [19, 20] (Fig. 11).
L’alvéole est comblée par des éponges ou des mèches résor-
bables hémostatiques et la gouttière mise en place. Elle est
gardée en permanence plusieurs jours de suite. La suture des
berges est déconseillée.
Dans les régions postérieures (germes des troisièmes molaires),
la gouttière est plus difficile à réaliser dans ses limites, et son
port serait très inconfortable. C’est pourquoi on préfère à la
suture deux ou trois tirs laser rectilignes et perpendiculaires aux
berges de l’incision, en rapprochant celles-ci le plus possible et
en augmentant la puissance de tir.
Ce protocole ne remplace pas le traitement substitutif, il le
complète et permet souvent de le limiter.

6 Médecine buccale

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 Extraction chez l’enfant ¶ 28-755-R-10

Extraction et pathologies générales [6] Beral N. Avulsions des dents permanentes en ODF : pourquoi, lesquel-
les? Rev Odontostomatol (Paris) 1998;27:99-108.
Certaines pathologies nécessitent des précautions particulières [7] Bassigny F. Manuel d’orthopédie dento-faciale. Paris: Masson; 1983
et en premier lieu l’antibioprophylaxie qui est systématique (p. 132-6).
dans les cas suivants : [8] Sixou JL, HuetA, Robert JC. L’anesthésie locale chez l’enfant. Fil Dent
• patients immunodéprimés (greffes, chimiothérapie, virus de 2009;45:24-6.
l’immunodéficience humaine, déficit congénital) ou ayant [9] Bennaceur S, Sagnet P, Ernewein D, Maudier C, Louafi S, Couly G.
subi une radiothérapie maxillofaciale ou encore diabétiques Anesthésies locale, locorégionale et générale en odontologie et
mal équilibrés [21] ; stomatologie pédiatriques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
• patients présentant un risque d’endocardite infectieuse ; Odontologie, 23-400-G-10, 2001 : 16p.
patients atteints de cardiopathies congénitales cyanogènes, [10] Sixou JL, Marie-Cousin A. Anesthésies intra-osseuses chez l’enfant.
valvulopathies aortiques ou mitrales ; Fil Dent 2009;43:32-3.
• patients porteurs d’une valve de dérivation ventriculopérito- [11] Meymat Y, Dubreuil M. Quelle place donner à la prémédication chez
néale pour hydrocéphalie. l’enfant ? Petit guide d’anesthésie pédiatrique pratique 1994; Question
Dans les encéphalopathies convulsivantes, lorsque l’épilepsie no 7.
est bien contrôlée, et sauf avis contraire du neuropédiatre, [12] Andreoletti M, Bonnafous M, Carsin H, Claquin J, Coste C, Cousin MT,
l’anesthésie locale n’est pas contre-indiquée ; mais cela concerne et al. Protocoles d’anesthésie réanimation. Paris: Arnette-Blackwell;
essentiellement les extractions relativement simples. 2001 (p. 211-519).
Pour les enfants handicapés mentaux ou psychomoteurs, la [13] Todorova I. Orthopédie préventive et interceptive. EMC (Elsevier
difficulté réside dans le choix du protocole d’anesthésie : locale Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-405-E-10, 1999 : 8p.
ou générale. En fonction du degré de handicap, des difficultés [14] Boileau MJ, Fricain JC, Marteau JM, Brunet S, Jeandot J. Prévention
techniques, du nombre d’extractions, enfin de la pratique de chirurgicale des dystopies dentaires. EMC (Elsevier Masson SAS,
l’opérateur concernant ces enfants, on s’oriente plus vers l’une Paris), Odontologie, 23-405-C-10, 1999 :10p.
ou l’autre. [15] Seigneuric JB, Denhez F, Andreani JF, Cantaloube D. Extraction des
dents incluses. Dents de sagesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie, 22-095-A-10, 1999 : 10p.
[16] Denhez F, Seigneuric JB, Andreani JF, Cantaloube D. Extractions des
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année de copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
canines et autres dents incluses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Stomatologie, 22-096-A-10, 1999 : 6p.
[17] Ginisty D, Maroteaux P. Aspects craniofaciaux des ostéo-chondro-
.

■ Références dysplasies de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),

Stomatologie, 22-062-D-40, 2002 : 11p.
[1] Rosenberg D. L’abord de l’enfant. Rev Odontostomatol (Paris) 2001; [18] Moulis E, Favre de Thierrens C, Goldsmith MC, Torres JH. Anomalies
30:15-23. de l’éruption. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie,
[2] Dajean-Trutaud S, Fraysse C, Guihard J. Approche psychologique de 22-032-A-10, 2002 : 12p.
l’enfant au cabinet dentaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), [19] Ginisty D. Intérêt du laser CO2 en stomatologie et chirurgie maxillo-
Odontologie, 23-400-D-10, 1998 : 4p. faciale pédiatrique. Cah Stomatol 1989;6:3-5.
[3] Ginisty D,Audin S. La relaxation psychomotrice chez l’enfant angoissé [20] Kaddour Brahim A, Stieltjes N, Roussel-Robert V, Yung F, Ginisty D.
par les soins dentaires. Pediatr Prat 1993;3:60-114. Extractions dentaires chez l’enfant présentant une maladie
[4] Morrier JJ, Bouvier-Duprez D, Bittar E, Duprez JP. La carie et ses com- hémorragique constitutionnelle : protocole thérapeutique et résultants.
plications chez l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:331-7.
Odontologie, 23-410-C-10, 1998 : 6p. [21] Muster D. Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques,
[5] Bassigny F. Manuel d’orthopédie dento-faciale. Paris: Masson; 1983 antifongiques, antiviraux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
(p. 179-81). Stomatologie, 22-012-B-10, 2001 : 8p.

J.-D. Mettoudi, Praticien hospitalier (J-denis.mettoudi@nck-aphp.fr).

D. Ginisty, Professeur, chef de service.
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie pédiatriques, Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris Cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mettoudi J.-D., Ginisty D. Extraction chez l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale,
28-755-R-10, 2011.

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