Définition
Cancérologie 1ère partie
Les agents anticancéreux
et médicaments adjuvants
IFSI septembre 2014
Mathieu BOULIN
Définition
TUMEUR : latin : tumor; tumerer :
« enfler »
« Gonflement » pathologique résultant de la
multiplication excessive des cellules
- déséquilibre entre la mort
des cellules et leur renouvellement
- échappe aux systèmes de régulation
contrôlant la division des cellules
- peut être maligne ou bénigne
CANCER : latin et grec = « crabe »
Tumeur maligne formée par la multiplication
désordonnée des cellules d’un tissu
ou d’un organe
CANCEROLOGIE = ONCOLOGIE :
« science des cancers »
Thérapeutiques
La thérapeutique en cancérologie implique la prise en charge
de :
la tumeur
la prévention des récidives et métastases
des effets induits par la tumeur (douleur, compressions…)
des effets iatrogènes (médicamenteux, post chirurgicaux…)
Actuellement, on guérit près de 50% des cancers
Les modalités thérapeutiques incluent :
Chimiothérapie et thérapies ciblées
chirurgie
radiothérapie
hormonothérapie
 Plan Généralités
Il faudrait idéalement :
1. La chimiothérapie • détruire toutes les cellules tumorales en prolifération ou
quiescentes sans détruire les tissus et cellules saines
Généralités
• empêcher l’apparition de résistance
Les médicaments
La chimiothérapie en pratique • éviter les toxicités, les effets indésirables et maintenir la
qualité de vie

2. Les médicaments adjuvants

Généralités Généralités
Il n'y a pas de drogues cytotoxiques spécifiques aux cellules cancéreuses :
tous les médicaments utilisés sont plus ou moins toxiques pour les
La plupart des molécules ne sont que de cellules normales.
vulgaires poisons…
La plupart des médicaments atteignent la cellule cancéreuse au moment
où elle se divise, en faussant le mécanisme délicat de la division
cellulaire. Les tumeurs peu proliférantes seront donc peu touchées. A
Exemples : dérivés synthétiques des baies de l’if (paclitaxel Taxol®, l'inverse, les tissus sains très actifs (cellules sanguines, muqueuses,
docétaxel Taxotère®), arsenic, alcaloïdes de la pervenche de peau) seront atteints facilement, et devront donc se régénérer.
Beaucoup de cytotoxiques ont donc une toxicité hématologique plus
Madagascar (vincristine Oncovin®, vinorelbine Navelbine®, ou moins forte, et le plus souvent une toxicité non hématologique.
Plus une tumeur se multiplie vite, plus elle est radio et/ou
vinblastine, vindésine)
chimiosensible : notion de cinétique tumorale…et plus le patient
présentera de toxicités sévères à priori
 Chimiosensibilité
Exemple de la leucémie aiguë, de certains
lymphomes à renouvellement cellulaire très très
rapide
La « trop » grande efficacité de la chimiothérapie
va entraîner des complications aiguës chez les
patients (engageant le pronostic vital) =
syndrome de lyse tumorale….
Polychimiothérapie
Est très souvent la règle !!!!!
Sextachimiothérapie dans le
traitemenrt des leucémies
aiguës lymphoblastiques
Polychimiothérapie
La plupart du temps, l'utilisation d'un seul médicament anti-
cancéreux n'est pas suffisant pour obtenir une guérison ou
même une réponse clinique de longue durée. L'apparition rapide
de résistances entraîne un échec du traitement.
La théorie de Goldie et Coldman repose sur le fait qu'au moment
du diagnostic la plupart des tumeurs possèdent des clones
résistants (hétérogénéité tumorale).
Pour un gramme de tumeur, soit 109 cellules, le taux de mutation
par gène est probablement de 10-5 : 104 clones sont
potentiellement résistants à une drogue donnée dans cette
tumeur.
Polychimiothérapie
L'utilisation de plusieurs médicaments repose
- sur l'utilisation de molécules ayant des mécanismes
d'action différents,
- parfois une réelle synergie entre deux familles
thérapeutiques,
- des toxicités différentes permettant d'augmenter la
dose intensité du traitement anti-cancéreux sans
augmenter les effets toxiques
 Types de chimiothérapie Plan
4 « buts » différents dans la prescription de
chimiothérapie : 1. La chimiothérapie
- visée curative (maladie de Hodgkin) Généralités
Les médicaments
- visée adjuvante et néoadjuvante

- visée palliative 2. Les médicaments adjuvants

- chimiothérapie expérimentale (essais cliniques
phase I)

Mécanismes d’action

Les agents anticancéreux « classiques » ou

« conventionnels » ou cytotoxiques agissent tous
sur l’ADN situé dans le noyau de chaque cellule
quelle que soit la cellule…

Expliquant les effets délétères sur potentiellement

tout l’organisme

L'ensemble de l'information génétique transmise par chacun des parents à un enfant

(génome haploïde) peut s'écrire ainsi en 3 milliards de lettres (une bibliothèque de
7000 livres de 300 pages chacun !)
 Mécanismes d’action des anticancéreux
cytotoxiques
Classification des médicaments (1)
1. Agents alkylants
• Ajout d’un groupement alkyle sur les bases de l’ADN A, G, C et T
…induisant la mort cellulaire
-agents alkylants (moutardes • Phase du cycle indépendants
azotées, platines)
poisons du fuseau
- inhibiteurs topo-isomérase II • Moutardes à l’azote (cyclophosphamide Endoxan®, melphalan
(vinca-alcaloïdes, Alkeran®…)
(anthracyclines,étoposide)
taxanes)
• Aziridines (mitomycine C Ametycine®…)
• Nitroso-urées (carmustine Bicnu®…)
Cytotoxiques phase de cycle • Dérivés du platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine)
dépendants • Autres (dacarbazine…)
Point de
restriction 2. Médicaments induisant ou stabilisant des coupures de l’ADN
• Inhibiteurs de la topoisomérase 1 (camptothécines Irinotecan)
- antimétabolites (5-FU)
• Inhibiteurs de la topoisomérase 2
- inhibiteurs topo-isomérase I
Cytotoxiques phase de cycle • Anthracyclines (adriamycine=doxorubicine, epirubicine, daunorubicine…)
indépendants
• Dérivés (amsacrine, mitoxantrone)
• Epipodophyllotoxines (etoposide)
Action au niveau du cycle cellulaire Interaction directe • Bleomycine
avec l’ADN

Irinotécan bloque la fourche de réplication Classification des médicaments (2)

3. Antimétabolites = inhibiteurs de la synthèse de l’ADN

• Inhibiteurs d’enzymes essentielles à la synthèse de l’ADN

ou analogues des constituants de l’ADN
• Antagonistes foliques (methotrexate, raltitrexed;
inhibiteurs)
• Antagonistes puriques (6 mercaptopurine, 6 thioguanine;
analogues)
• Antagonistes pyrimidiques (5FU, gemcitabine, cytarabine,
+/- inhibiteurs et analogues)

La réplication ou la transcription de l’ADN nécessite une fusion partielle de la

double hélice et modifie l'enroulement des deux brins.
 Guanine
R Gemcitabine
Classification des médicaments (3)
empêche
Pt
l’elongation
R des brins
R d’ADN
naissants 4. Médicaments interagissant avec la tubuline : poisons
du fuseau

• Inhibiteurs de la polymérisation de la tubuline =

alcaloïdes de la pervenche de Madagascar

• Inhibiteurs de la dépolymérisation de la tubuline =

taxanes extraits de l’if
Cytosine
arabinoside

Conclusion mécanismes d’action

La prise en charge reste très empirique…

on ne sait pas vraiment « comment
marche la chimiothérapie conventionnelle »

Exemples : thalidomide, cetuximab

 Plan
1. Les choses à savoir
1. La chimiothérapie
Généralités
Les médicaments
La chimiothérapie en pratique

2. Les médicaments adjuvants

La voie IV reste la plus utilisée

encore

Mais il existe nombreuses voies :

intraartérielle, intrathécale, SC, IM et
orale
 Les choses à savoir UNITE CENTRALISEE

Vérifier adéquation de la prescription médicale à

ce qui est écrit sur la poche de chimiothérapie !!!!

- Nom, prénom, date de naissance

- Molécule, dose, voie d’administration, durée
perfusion
- Solvant et volume de perfusion

+ péremption écrite sur la poche

Les choses à savoir Les choses à savoir

Respecter l’ordre de passage des produits

Car la grande majorité des chimiothérapies est
très très toxique notamment en aigu
Car cet ordre n’est pas toujours anodin
Exemple : vincristine = poison du fuseau, 2 mg
à ne pas dépasser par injection, 1 injection par Exemples : cyclophosphamide après 1ere dose
semaine mesna ou antiémétique avant
chimiothérapie…
 Les choses à savoir
Manipuler les poches, seringues ou
infuseurs.. selon des règles strictes
d’hygiène (risque vis-à-vis du patient
immunodéprimé par la chimiothérapie)
de protection de vous même et du patient vis-à-
vis du risque toxique = nausées, vomissements,
chute de cheveux, réactions cutanées
1. Unité centralisée
La manipulation par les IDEs dans les services se rarefient
Les risques …
CI formelle de manipulation en cas de
grossesse car tous les anticancéreux sont
tératogènes = induisent malformations pour
le fœtus
Sont extrêmement minimes, n’existent plus
avec
Dispositifs de prélèvement sans aiguille limitent les risques de « piqûre »
 2. Dispositifs « sécurisants » 3. La protection
- Gants
- Masque
- Surblouse
- Charlotte
- Lunettes très
optionnelles

= équipement de
l’IDE / étapes
critiques

Avantages de la voie orale

2. Voie orale et précautions d’emploi
pour le patient et vous…
Evite les risques liés à l’administration IV (risques
d’extravasation ou d’infection, …)
Libère les patients des contraintes liées aux
hospitalisations (stress et inconfort) et améliore leur
qualité de vie (poursuite des activités …)

=> Meilleure acceptation de la maladie

 Inconvénients de la voie orale Interactions médicamenteuses

La nature de l’alimentation (fibres,

graisses) peut interférer avec
[substrats]sg [substrats]sg
l’absorption du médicament + effet de
1er passage hépatique

CYP 34A
Les traitements associés peuvent
modifier l’activité (efficacité et CYP450
+ -
toxicité) du médicament
anticonvulsivants, cimétidine, antifongiques azolés,
antituberculeux,… + inhibiteurs des protéases du VIH,
millepertuis macrolides, … +
jus de pamplemousse
« Croyances » des patients

Précautions d’emploi Précautions d’emploi

Essayer de prendre le médicament aux Avaler les médicaments tels quels avec
mêmes heures tous les jours pour ne un verre d’eau sans les sucer ni les
pas l'oublier mâcher ni les croquer

En cas d'oubli d’une prise, continuer à Ne pas couper ni écraser les

suivre normalement le traitement (ne comprimés, ne pas ouvrir les gélules,
jamais doubler la dose!) ne pas ouvrir ni écraser les capsules

Prévenir le médecin en cas de dose Ne pas laisser les médicaments à la

doublée pour compenser un oubli vue ni à la portée des enfants
Précautions d’emploi
Manipuler de préférence les médicaments
avec des gants. Sinon, se laver 3. Interactions générales et prise en
soigneusement les mains avant et après
chaque manipulation charge des effets indésirables
En cas de contact avec la peau, laver
abondamment avec de l'eau et du savon.
En cas de contact avec les yeux, rincer
sous l'eau courante pendant au moins 15
minutes
Ne jamais jeter les médicaments dans la
poubelle mais dans DASRI y compris
« fonds » de poche

Interactions médicamenteuses Effets indésirables des agents

communes à tous les cytotoxiques anticancéreux
Vaccins vivants atténués (risque de maladie vaccinale mortelle) Différents selon les mécanismes d’actions
Association contre-indiquée avec le vaccin anti-amarile
Association déconseillée avec les autres (utiliser un vaccin inactivé
lorsqu’il existe)

Phénytoïne (association déconseillée)

Diminution de l'absorption digestive par les cytotoxiques
Augmentation du métabolisme hépatique des cytotoxiques

Anticoagulants oraux
Co-prescription fréquente en raison de l’augmentation du risque
thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales
Contrôle plus fréquent de l'INR en cas d’interaction entre les AVK et la A prendre en compte +++
chimiothérapie anticancéreuse altération de la qualité de vie
Immunosuppresseurs (ciclosporine NEORAL, tacrolimus PROGRAF) :
risques de moindre observance
Immunodépression excessive avec risque de syndrome lymphoprolifératif
 Toxicité hématologique Thrombopénie
Il n’existe aucun traitement de la thrombopénie (EI potentiellement mortel)
Anémie (fatigue, essoufflement) hormis transfusion plaquettes

Neutropénie (risque infectieux) - Respect NFS (2-3/sem)

Lymphopénie (immunodépression) - Appeler médecin selon

recommandations soit < 50 000/µl, < 30
000/µl
Thrombopénie (risque hémorragique)
- Rappeler aux patients 1ers signes d’alerte
= pétéchies (petites tâches), ecchymoses
Anticancéreux (hémato)toxiques +++ (bleus), hémorragies des muqueuses (nez,
gencives)
par action directe sur cellules sanguines
…

Leuconeutropénie Prévention des infections

Tout patient « immunodéprimé » peut décéder d’une banale infection
(bactérienne, virale, fongique) Suivi ++ NFS
(même si 2-
PNN
Neutropénie fébrile sévère 3x/semaine) Se laver régulièrement les
------------------ mains Eviter contact
- PNN < 500/µl personnes « infectées »
Surveillance T°
- Fièvre (éviter voie rectale) Aliments cuits
> 38,3-38,5°C 1 fois ou > 38°C 2
Rappeler aux patients les signes d’infection = fièvre,
fois à 12 h d’intervalle
5 15 Jours frissons, toux, maux de gorge, nez qui coule, éruptions
HOSPITALISATION cutanées…
Chimiothérapie
Appeler urgemment le médecin…
 Prévention des infections Chimiothérapie neutropéniante
Etre strictement anti-opportunistes (pneumocystose,
toxoplasmose) Facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF)
observant vis-à-
vis des Diminuent durée et profondeur neutropénie Prophylaxie Iaire et IIaire
traitements anti- + Speciafoldine® acide
Administration > 24h chimiothérapie jusqu’à
folique Douleurs
infectieux d’autant 1 cp 3 x / sem fin nadir Sous
osseuses
plus qu’ils seront cutanée
pris plusieurs anti-herpétiques PEG Filgrastim / Frigo
mois (fin Filgrastim / Frigo
Neulasta®
immuno- Remarque : Neupogen®
dépression) Forme pégylée
Prophylaxie antifongique en + biosimilaires (Biograstim,
cas de neutropénie < Nivestim, Ratiograstim, 1 seule injection / cycle
Lenograstim / T° amb
1000/µl prolongée Tevagrastim, Zarzio)
12 j entre 2 injections
500 mg matin et soir
Fluconazole en 1er
+ antibiothérapie type Orelox® cefpodoxime en cas de symptômes…

Anémie Anémie

Agents stimulant l’erythropoïèse (ASE, EPO)

Par la fatigue, essoufflement engendrés, elle altère N’agissent pas immédiatement…pas toujours… Sous
cutanée
la qualité de vie du patient Différents schémas (/sem, /3 sem)
Hb cible 10-12 g/dl, au-delà
Bien prendre le fer si coprescrit !!!!! risque HTA, thrombose…

Toxicité directe de l’agent anticancéreux

Inflammatoire (cancers bronchiques)

… 40 000 UI / sem 30 000 UI / sem 500 µg / 3 sem

+ Eporatio et autres biosimilaires (Eprex) = Abseamed, Binocrit, Retacrit

 Alopécie
- Chute des cheveux, des
cils et des sourcils débutant
10 à 20 jours après le début
traitement
- Toujours réversible à
l’arrêt du traitement
- Début repousse 1 mois
après fin traitement, 1 cm /
mois
Nausées et vomissements
- Les vomissements peuvent être
liés au fait que l’estomac est vide!
- Pas d’interdit alimentaire strict
mais « adaptation » individuelle du
patient = éviter les aliments qu’ils ne
supportent pas
- Fractionner les repas plutôt que de
manger de grandes quantités en
une fois
- Prévention / conseils :
Effet indésirable fréquemment
observé notamment avec
Potentiel émétogène des
agents cytotoxiques oraux
Alopécie
- casque réfrigérant, froid
(vasoconstriction), cheveux
mouillés
- Coupe courte avant CT
- Bandeaux, foulards
- Prothèses capillaires : prise en
charge forfait sécurité sociale,
acheter prothèse avant début
traitement
Nausées et vomissements
- Règles diététiques habituelles
(éviter les boissons chaudes et les
aliments frits, gras ou épicés)
- En cas de vomissements :
• Se rincer la bouche à l’eau
froide et attendre 1 à 2 heures
avant de manger
• Ne pas reprendre le médicament
ni doubler la prise suivante
• Prise des antiémétiques
prescrits 15 mn avant les cp
 Diarrhées
- Règles diététiques habituelles
mais surtout hydratatation +++
(> 2 litres / jour)
- Conseiller Tiorfan®, Smecta®,
[lopéramide (jusqu’à 16 mg / j)]
- Contacter l’oncologue si ≥ 4
selles / jour ( dose 75% - 50%),
risque IR, hypokaliémie…
Mucites
Prévention :
-Envoyer le patient chez le dentiste
pour bilan bucco-dentaire (remise en
état, détartrages, avulsions…)
- Maintenir salivation
- Hygiène buccale stricte
- Brossage soigneux des dents
¤ après chaque repas
¤ de la gencive à la dent
¤ sans appuyer + brosse à dents souple
Les diarrhées sont fréquentes
avec nombreux agents
anticancéreux comme
50%
Mucites
• Inflammation des muqueuses
digestives (cellules à renouvellement
rapide)
• Mucite buccale = stomatite (aphte)
• Peut aller jusqu’à la nécrose
• Difficultés voire impossibilité
d’avaler cp et alimentation Les mucites sont fréquentes
avec de nombreux agents
• état nutritionnel = majoration anticancéreux
toxicité chimiothérapie
Mucites
« Interdits » alimentaires :
Agrumes
Alcools
Epices dont moutarde, Ketchup, sauce tomate
Fruits crus
Tomates
Croûtes de pain
 Mucites Candidose oro-pharyngée
Une des complications des mucites…

Si mycose : BdB bicarbonaté +

Bains de bouche :
Fungizone® 10% susp buv OU
- Dès début traitement Triflucan® / Mycostatine®
- Bicarbonate de sodium 1,4% seul - 3-4 BdB x / jour
¤ minimum 3-6 / jour (rinçage après
Chlorhexidine - doit être avalé (mycose non
brossage) strictement oropharyngée)
Bicarbonate +
¤ en gargarisme 30-60 secondes OU Loramyc® cp gingival
Xylocaïne +
¤ recracher Fungizone + …
- gencive au dessus de l’incisive
- le matin après brossage des dents

Merci de votre attention