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Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69

Quoi de neuf
Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2010 ? Partie 2 : allergie
oculaire et respiratoire (une revue de la littérature internationale 2010)
What’s new in pediatric allergology in 2010? Part 2: Ocular and respiratory allergy
(a review of the 2010 international literature)
C. Ponvert
Service de pneumologie, allergologie et dermatologie, département de pédiatrie, hôpital Necker–Enfants-Malades, université Paris Descartes,
149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France
Reçu le 18 septembre 2011 ; accepté le 6 octobre 2011
Disponible sur Internet le 9 novembre 2011

Résumé
Il est bien difficile de résumer en 250 mots les nombreuses études publiées en 2010. À notre avis, les résultats les plus intéressants sont les suivants :
(a) il se confirme, sur de grands nombres d’enfants suivis prospectivement, que la rhinite (allergique ou non allergique), des concentrations élevées
d’eNO et de la protéine cationique des éosinophiles dans les secrétions rhinopharyngées des enfants sifflleurs, les expositions aux allergènes de chat,
aux moisissures et aux polluants atmosphériques et domestiques pendant les premières années de la vie représentent des facteurs de risque importants
d’asthme ultérieur ; (b) les risques liés aux expositions aux allergènes et aux facteurs non allergéniques sont modulés par des facteurs génétiques
propres aux enfants, mais certains polluants sont capables d’induire des modifications épigénétiques susceptibles de favoriser le développement d’un
asthme ; (c) les relations entre les expositions précoces au paracétamol et le risque d’asthme ne seraient pas des relations de cause à effet, mais seraient
liées à la fréquence des infections (virales) respiratoires fébriles justifiant la prescription de paracétamol ; (d) des résultats préliminaires permettent de
penser que la désensibilisation par voie épicutanée pourrait représenter une alternative à la désensibilisation injectable et sublinguale.
# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Allergie respiratoire ; Enfant ; Épidémiologie ; Prévention ; Traitement

Abstract
It is difficult to summarize in 250 words the large number of studies published in 2010. In our opinion, the most important results are: (a)
prospective studies in numerous children confirm that early rhinitis (allergic and non allergic), high levels of eNO and of eosinophil cationic protein
in nasopharyngeal secretions of young wheezing children, exposure to cat, molds, and ambient air and domestic pollutants during early childhood
are significant risk factors for asthma in later childhood, teenagers and young adults; (b) the risks associated with allergen, microbial substances and
pollutant exposure are modulated by genes expressed by the children, but several pollutants also induce epigenetic alterations which may increase
later asthma risk; (c) relationship between early paracetamol exposure and asthma are probably not relations of cause and effect, and are probably
explained by the frequency of febrile respiratory infections leading to paracetamol consumption; (d) preliminary results suggest that
transcutaneous specific immunotherapy may become an alternative to subcutaneous and sublingual hyposensitization.
# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Child; Epidemiology; Prevention; Respiratory allergy; Treatment

1. Physiopathologie relations entre inflammation à éosinophiles, inflammation à

Si le rôle des polynucléaires éosinophiles dans l’inflamma-
tion bronchique des enfants asthmatiques est bien établi, les
Adresse e-mail : claude.ponvert@nck.aphp.fr.
neutrophiles et asthme allergique versus asthme non allergique
restent incomplètement connues. Snijders et al. [1] ont effectué
des fibroscopies bronchiques chez 91 enfants asthmatiques,
44 enfants atopiques non asthmatiques et 56 enfants non
atopiques et non asthmatiques. Des numérations cellulaires et
des dosages de divers médiateurs (protéine cationique des

1877-0320/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reval.2011.10.003
 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
éosinophiles, éotaxine, interleukine-8 et tumor necrosis factor-
a) ont été effectués dans le liquide de lavage broncho-
alvéolaire (LBA) recueilli à cette occasion. Les concentrations
de la protéine cationique des éosinophiles (ECP) et le nombre
des éosinophiles ont été significativement plus élevés chez les
enfants asthmatiques que chez les enfants témoins ( p = 0,01 et
0,002 respectivement), mais également chez les enfants
atopiques non asthmatiques, sans différence significative entre
ces enfants et les enfants asthmatiques. Le nombre des
neutrophiles et les concentrations de l’interleukine-8 (IL-8) et
du tumor necrosis factor-a (TNF-a) ont été identiques dans les
trois groupes d’enfants. Ces résultats confirment donc le rôle
important joué par l’inflammation éosinophilique dans les
bronches des enfants asthmatiques et confirment que l’atopie
est une affection généralisée, puisque cette inflammation
éosinophilique est retrouvée chez les enfants atopiques non
asthmatiques.
Un certain nombre d’enfants développe son asthme de façon
tardive. Aucune étude n’a été effectuée chez ces enfants dont
l’asthme est, le plus souvent, appelé à persister, pour déterminer
si le développement de cet asthme se produit de novo ou sur un
fond d’inflammation bronchique asymptomatique préexistant.
Soixante-cinq enfants, qui avaient eu à subir un LBA
peropératoire avant l’âge de cinq ans ont pu être suivis jusqu’à
l’âge de sept ans, âge auquel leurs parents ont répondu à un
questionnaire dérivé du questionnaire de l’étude ISAAC [2].
Neuf de ces enfants (16,7 %) étaient devenus asthmatiques, 11
(18,5 %) avaient développé une dermatite atopique (DA) et 14
(22,2 %) une rhinite allergique. Le pourcentage des éosino-
philes dans le liquide de LBA obtenu à l’inclusion s’est révélé
significativement plus élevé chez les enfants devenus asthma-
tiques que chez les autres enfants (1,55 % vs 0,1 %, p = 0,01),
sans qu’il existe, par ailleurs, de différences significatives entre
les deux groupes en ce qui concerne les concentrations des
diverses cytokines Th1, Th2 et T-régulatrices (Treg) étudiées et
les autres types de cellules (neutrophiles, macrophages,
mastocytes, etc.). Ces résultats suggèrent fortement que,
même si cliniquement il semble apparaître de novo, l’asthme
à début tardif de l’enfant relève d’une inflammation bronchique
éosinophilique préexistante.
Les enfants atteints d’asthme « difficile à traiter » malgré un
traitement optimal présentent une inflammation bronchique
corticodépendante/résistante dont les caractéristiques sont mal
connues. Fitzpatrick et al. [3] ont étudié les concentrations de
multiples cytokines Th1, Th2 et pro-inflammatoires dans le
liquide de LBA et détectées dans les lysats des macrophages
bronchiques chez 31 enfants atteints d’asthme sévère, difficile à
traiter. Les résultats ont été comparés à ceux obtenus chez
21 enfants atteints d’asthme persistant modérément sévère. Les
concentrations des diverses cytokines pro-inflammatoires,
chémokines notamment (CXCL1, IL-8, CXCL10/IP10/inter-
feron-gamma-induced protein 10, MIP-1b/macrophage inflam-
matory protein-1b, RANTES/regulated upon activated-normal
T cell expressed and secreted, MCP-3/monocyte chemotactic
protein-3, etc.), ont été significativement plus élevées dans le
LBA des enfants atteints d’asthme sévère que chez les autres
enfants. L’étude des cytokines libérées par les macrophages
55
suggère que la majorité de ces cytokines pro-inflammatoires est
d’origine macrophagique. Ces résultats suggèrent donc que
l’asthme sévère/difficile à traiter résulte d’une inflammation
bronchique particulièrement intense, où les macrophages
jouent un rôle central.
2. Épidémiologie générale
Le développement de l’asthme dépend à la fois d’une
prédisposition génétique et de l’influence des facteurs
environnementaux. Peu d’études de grande ampleur ont
analysé l’influence de ces deux types de facteurs en fonction
du sexe et de l’âge des individus. Les données informatisées
concernant 21 135 paires de jumeaux danois, âgés de trois à
71 ans, ont été analysées [4]. Lorsque l’un des jumeaux était
asthmatique, le risque d’asthme chez son frère ou sa sœur a été
multiplié par six, par rapport à la population générale, lorsqu’il
s’agissait de jumeaux monozygotes, et par trois lorsqu’il
s’agissait de jumeaux monozygotes. Cette relation avec les
facteurs génétiques a été plus marquée chez les garçons que
chez les filles, et a essentiellement affecté les asthmatiques de
moins de 49 ans. En revanche, chez les sujets plus âgés, les
relations avec les facteurs génétiques ont pratiquement disparu
pour laisser la place aux facteurs environnementaux. Les
facteurs génétiques joueraient donc un rôle prédominant
pendant la première moitié de la vie et feraient ensuite place
aux facteurs environnementaux.
Dans certaines études, la prévalence des maladies allergi-
ques est estimée sur la prescription des médicaments anti-
allergiques. C’est ainsi que, dans une étude publiée il y a
quelques années et basée sur les données des compagnies
d’assurance médicale, la prévalence de l’asthme a été estimée à
17–25 % chez les jeunes enfants allemands. Dans la mesure où
ces données pourraient être biaisées, Hoffmann et al. [5] ont
comparé les résultats de cette étude avec ceux qu’ils ont obtenu,
pendant la même période, en analysant les données informa-
tisées d’une autre compagnie d’assurance médicale
(n = 290 919 enfants et adolescents) et sur la base d’une étude
épidémiologique effectuée en milieu scolaire (n = 17 641),
basée sur les réponses des parents à un questionnaire, après que
ces réponses aient été contrôlées par un médecin. Selon les
données de la compagnie d’assurance (prescriptions), la
prévalence de l’asthme a varié, selon l’âge, entre 17,7 et
11,7 % chez les garçons, et entre 11,1 et 7,2 % chez les filles.
Les données de l’étude épidémiologique ont permis d’estimer
la prévalence de l’asthme entre 0 et 8 % chez les garçons, et
entre 0 et 6 % chez les filles, en fonction de l’âge. Il apparaît
donc que les études épidémiologiques exclusivement basées sur
l’analyse des prescriptions médicamenteuses fournissent des
résultats erronés, une proportion importante des enfants
recevant des traitements anti-asthmatiques n’étant pas atteinte
d’asthme. Pour mémoire, des résultats comparables avaient été
obtenus en ce qui concerne la prévalence de l’anaphylaxie selon
qu’elle était estimée sur les prescriptions d’adrénaline ou
l’interrogatoire des individus.
La prévalence des sifflements respiratoires chez le
nourrisson est estimée de façon très diverse selon les pays,
56 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
avec des extrêmes allant de 22 à 45 %. Cela suggère que les
facteurs de risque varient d’un pays à un autre et, en particulier,
entre les pays développés et les pays non/peu développés.
Garcia-Marcos et al. [6] ont effectué une étude multicentrique
et multinationale, basée sur les réponses des parents d’enfants
de moins d’un an à un questionnaire standardisé et validé qui
leur a été proposé lors des visites de routine dans les centres de
santé pour nourrissons. Quels qu’aient été les pays, les
principaux facteurs de risque de sifflements occasionnels
( 2 pendant les douze premiers mois de vie) ou récurrents
( 3) ont été une infection (présumée) virale des voies
respiratoires supérieures pendant les trois premiers mois de vie
(OR = 3,15 et 3,12 respectivement), la fréquentation de la
crèche (OR = 3,09 et 2,50), le sexe masculin, un tabagisme
maternel pendant la grossesse, des antécédents familiaux
d’asthme et des antécédents personnels de DA. Un allaitement
maternel prolongé au delà du troisième mois a été associé à une
réduction du risque de sifflements récurrents (OR = 0,77–0,8),
sans différence significative entre les pays développés et les
autres pays, alors qu’un niveau élevé d’éducation maternelle
n’a été « protecteur » vis-à-vis des sifflements occasionnels et
récurrents que dans les pays non/peu développés (OR = 0,85 et
0,80 respectivement). Malgré les variations de la prévalence des
sifflements respiratoires observées entre les pays développés et
non/peu développés, il apparaît que les principaux facteurs de
risque de sifflements respiratoires du jeune enfant sont les
mêmes dans ces deux types de pays. Les auteurs insistent sur la
nécessité de prendre des mesures préventives simples (allaite-
ment prolongé au sein) ou moins simples (éducation des
femmes).
L’impact du niveau d’éducation parental est également mis
en évidence par de Meer et al. [7] dans une étude ayant porté sur
3262 écoliers hollandais non sélectionnés, âgés de huit à 13 ans,
et ayant comporté un questionnaire adressé aux parents, des
prick-tests et des dosages des IgE sériques spécifiques des aéro-
allergènes courants (n = 1983), une exploration fonctionnelle
respiratoire (EFR) de base (n = 2325), et une recherche
d’hyperréactivité bronchique (HRB) non spécifique
(n = 880). La prévalence de l’atopie (diagnostiquée sur au
moins un prick ou un dosage d’IgE spécifiques positif) a été
significativement plus élevée chez les enfants nés de parents de
niveau d’éducation élevé (OR = 1,31), alors que, chez ces
mêmes enfants, la prévalence de l’asthme non allergique a été
plus faible que chez les enfants de parents peu éduqués
(OR = 0,77). L’analyse de ces résultats en fonction des divers
facteurs de risque connus d’asthme et d’atopie suggère que que
la prévalence plus faible de l’asthme non allergique chez les
parents de niveau élevé d’éducation résulte d’une plus faible
exposition à un tabagisme passif et d’une fréquence plus élevée
d’un allaitement maternel prolongé.
Si la prévalence des sifflements respiratoires et de l’asthme
n’a cessé d’augmenter chez les enfants d’âge scolaire pendant
les dix à 20 dernières années, les modifications de la prise en
charge de ces affections et de leur retentissement sur la vie des
enfants et de leurs familles sont mal connues. Les parents de
2585 écoliers norvégiens non sélectionnés ont répondu, en
2006, à un questionnaire détaillé concernant la santé de leurs
enfants, et les résultats de cette enquête ont été comparés aux
résultats d’une enquête effectuée en 1996, avec le même
questionnaire, et ayant inclus 3430 enfants [8]. En dix ans, la
prévalence de l’asthme médicalement diagnostiqué est passée
de 5,7 % à 7,4 %. Parallèlement, le pourcentage d’enfants
traités par des corticoïdes inhalés a significativement augmenté
(67 vs 55 %), cette meilleure prise en charge s’accompagnant
d’une diminution de la fréquence des crises nocturnes (38 vs
49 %) et des perturbations de la vie quotidienne (11 vs 21 %).
Les conditions de vie des enfants se sont également améliorées,
avec une diminution significative du tabagisme parental à
domicile (13,8–18,6 vs 25,7–38,7 %) et du pourcentage
d’enfants vivant dans des habitats humides (19 vs 28,3 %). Il
apparaît donc que, si la prévalence de l’asthme pédiatrique
continue d’augmenter, la prise en charge, les conditions de vie
et la santé des enfants asthmatiques tendent à s’améliorer. Les
mêmes auteurs [9], sur la base des résultats de ces deux études,
montrent que c’est la prévalence des sensibilisations allergéni-
ques qui a augmenté entre 1996 et 2006 (29,9 vs 20,6 %,
p < 0,01) plutôt que la prévalence de la DA, de la rhinite
allergique et des sifflements respiratoires/asthme. Ils montrent
aussi que, pendant cette même période, la prévalence de
l’asthme a significativement augmenté chez les garçons alors
que, parallèlement, elle a plutôt diminué chez les filles. Les
facteurs susceptibles d’expliquer cette différence entre les sexes
ne sont pas clairs, mais il semblerait que la fréquence des
facteurs de risque classiques de wheezing/asthme (antécédents
asthmatiques parentaux, faible poids de naissance, tabagisme
maternel, humidité de l’habitat, exposition aux allergènes de
chat, infections respiratoires) ait augmenté chez les garçons,
alors qu’elle aurait plutôt diminué chez les filles. Au total, en
Suède, la prévalence de l’asthme pédiatrique aurait légèrement
augmenté en dix ans, cette augmentation touchant exclusive-
ment les garçons. Parallèlement, l’amélioration de la prise en
charge globale de cet asthme s’accompagnerait d’une
amélioration de la santé des enfants asthmatiques.
Enfin, diverses études ont suggéré que le « pic d’épidémie »
d’asthme avait été atteint dans les pays occidentaux et d’autres
études ont montré que la vie à la ferme pendant les premières
années de vie était associée à une réduction du risque
asthmatique ultérieur. Les résultats d’une étude transversale,
basée sur les réponses de 1261 adolescents et jeunes adultes
allemands à un questionnaire standardisé, montrent que, dans
cette tranche d’âge, la prévalence de l’asthme médicalement
diagnostiqué en 2008 est de 9,5–9,6 %, et donc plus faible que
celle rapportée pendant la période 1990–2000 [10]. Ils
confirment aussi que les antécédents familiaux d’asthme et
d’allergie, et une exposition à la fumée de tabac, représentent
des facteurs de risque d’asthme, ce risque étant par ailleurs
diminué chez les adolescents et jeunes adultes ayant vécu leurs
premières années dans des fermes. La prévalence de l’asthme
tendrait donc à diminuer, après une augmentation pendant les
dernières décennies : une bonne nouvelle qui nécessite d’être
confirmée par d’autres études.
Il est bien établi que, chez les enfants âgés de quatre à sept
ans, l’existence d’une rhinite allergique représente un facteur
de risque de développement ultérieur d’un asthme, mais peu
 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
d’études ont porté sur les possibles relations entre l’existence
d’une rhinite allergique pendant les premières années de vie et
le risque d’asthme à l’entrée à l’école. Rochat et al. [11] ont
suivi prospectivement 1314 nouveau-nés allemands jusqu’aux
âges de cinq, sept et 13 ans, sur la base d’interrogatoires très
réguliers des parents, des dosages des IgE sériques spécifiques
des allergènes courants, d’examens médicaux répétés, et d’une
EFR avec recherche d’HRB non spécifique, effectuée à l’âge de
sept ans. Après ajustement en fonction des facteurs de risque
classiques, l’existence d’une rhinite allergique avant l’âge de
cinq ans a été associée à une augmentation significative du
risque d’asthme entre sept et 13 ans ( p < 0,001), quels qu’aient
été les allergènes responsables de la rhinite et quel qu’ait été le
nombre d’allergènes sensibilisants. Ces résultats montrent donc
que l’existence d’une rhinite allergique avant l’âge de la
scolarisation représente un important facteur de risque
d’asthme pendant la scolarité. Les auteurs suggèrent que tout
jeune enfant atteint d’une rhinite possiblement allergique
devrait faire l’objet d’un bilan allergologique, à la recherche de
sensibilisations allergéniques pertinentes.
Les parents de plus de 1000 enfants norvégiens âgés de dix
ans ont eu à répondre à un questionnaire détaillé concernant la
santé de leurs enfants qui, par ailleurs, ont bénéficié d’un bilan
allergologique et d’EFR avec recherche d’HRB non spécifique,
dans le but de déterminer la prévalence de la rhinite allergique
et de ses associations avec d’autres maladies allergiques [12].
Une rhinite allergique a été diagnostiquée chez 25 % des
enfants, associée à une autre maladie allergique dans 87,4 %
des cas, conjonctivite notamment (75,6 %). Enfin, le risque
d’HRB a été significativement plus élevé chez les enfants
atteints de rhinite que chez les autres enfants (17,5 vs 5,8 %,
p < 0,001), et le risque d’asthme a été plus élevé chez les
enfants polysensibilisés (pollens et animaux domestiques
notamment) que chez les enfants monosensibilisés (pollens
notamment). Ces résultats confirment donc que la rhinite
allergique est rarement isolée et qu’elle prédispose à un risque
accru d’HRB et d’asthme, en particulier lorsqu’elle est associée
à une polysensibilisation.
Toujours dans le but d’étudier les relations entre rhinite et
asthme, 290 enfants de sept ans, suivis depuis la naissance, ont
été inclus dans l’étude de Krogsgaard Chawes et al. [13]. Une
rhinite allergique (histoire clinique + sensibilisations perti-
nentes) a été diagnostiquée chez 37 enfants, et une rhinite non
allergique chez 67 enfants. La prévalence de l’asthme a été
significativement augmentée chez les enfants atteints de rhinite
allergique (21 % vs 5 % chez les enfants sans rhinite, p = 0,002)
et de rhinite non allergique (20 vs 5 %, p = 0,001), sans
différence significative entre les deux groupes d’enfants. Les
enfants atteints de rhinite allergique présentaient aussi des
marqueurs d’atopie (DA, sensibilisations ou allergies alimen-
taires, concentrations élevées des IgE sériques totales,
éosinophilie sanguine, concentrations élevées de monoxyde
d’azote dans l’air expiré), une HRB et des mutations nulles de
la filaggrine, non retrouvés chez les enfants atteints de rhinite
non allergique. S’il semble donc exister plusieurs phénotypes
d’asthme selon que cet asthme est associé à une rhinite
allergique ou à une rhinite non allergique, ces résultats
57
suggèrent, contrairement aux résultats de l’étude précédente,
que le risque d’asthme est identique chez les enfants atteints de
rhinite allergique et non allergique, et que les enfants atteints de
rhinite non allergique doivent être suivis aussi attentivement
que les enfants atteints de rhinite allergique.
L’asthme du jeune enfant correspond à une affection
hétérogène, certains enfants guérissant complètement, d’autres
continuant à siffler pendant plusieurs années, et d’autres, enfin,
développant un asthme persistant à l’adolescence. Très peu
d’études ont porté sur l’évolution de l’asthme du nourrisson
jusqu’à l’âge adulte. Soixante dix-huit nourrissons siffleurs ont
été recontactés à l’âge adulte (26,3–28,6 ans), dont 59 ont
répondu au questionnaire détaillé qui leur avait été adressé [14].
Les résultats (asthme, allergies et poids) obtenus chez ces sujets
ont été comparés à ceux obtenus chez des nourrissons non
siffleurs suivis prospectivement jusqu’à l’âge adulte et des
adultes tout venants, non sélectionnés. Après ajustement en
fonction des facteurs confondants classiques, les risques
d’asthme rapporté par les individus et médicalement diag-
nostiqué ont été respectivement de 11,4–12,2 et 2,1–5,2, chez
les anciens nourrissons siffleurs, par rapport aux deux groupes
témoins. Une association significative a également été mise en
évidence entre asthme à l’âge adulte, rhinite allergique et
tabagisme personnel, mais pas avec le poids. Ces résultats
montrent donc qu’un asthme pendant les premières années de
vie prédispose à un asthme à l’âge adulte, y compris chez les
sujets ayant apparemment guéri de leur asthme pendant
l’enfance et l’adolescence.
Bien que les helminthes exercent d’importants effets
stimulants sur la production des IgE totales et spécifiques des
allergènes courants, les études effectuées dans les pays d’endémie
parasitaire tendent à indiquer que, dans ces pays, la prévalence
des maladies allergiques est plus faible que dans les autres pays.
Calvert et al. [15] ont effectué des prick-tests et des dosages des
IgE sériques spécifiques des aéro-allergènes courants, ainsi que
des EFR avec recherche d’une HRB induite par l’exercice
physique, chez plusieurs milliers d’écoliers sud-africains vivant
en milieu rural et en milieu urbain. Les résultats ont été corrélés
avec la présence, ou non, d’œufs d’ascaris dans les selles. Les
concentrations des IgE sériques totales (451 vs 344 UI/mL,
p = 0,04) et les taux de sensibilisation détectables par les dosages
des IgE sériques spécifiques ont été significativement plus élevés
chez les enfants parasités que chez les autres enfants, alors même
que le taux de sensibilisation détectable par les prick-tests a été
significativement plus faible chez les enfants parasités
(OR = 0,63, p = 0,03). Enfin, le risque d’HRB a été plus élevé
chez les enfants parasités que chez les autres enfants (OR = 1,62,
p = 0,001). Ces résultats chez plus de 3000 enfants confirment
donc que les parasitoses intestinales stimulent la production des
IgE sériques totales et spécifiques, mais aussi diminuent le risque
atopique, lorsqu’il est estimé sur les résultats des tests cutanés
(TC). Ils suggèrent également que ces parasitoses induisent une
inflammation bronchique, peut-être liée au passage des larves
dans les bronches, et susceptible d’expliquer la fréquence élevée
de l’HRB chez les enfants parasités.
Toujours en ce qui concerne les relations entre asthme et
infections, de nombreuses études ont montré que le risque
58 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
d’asthme était significativement augmenté chez les grands
enfants et les adolescents qui avaient été hospitalisés pour
bronchiolites aiguës plus ou moins graves à virus respiratoire
syncytial (VRS) pendant le début de la vie, mais aucun de ces
enfants n’a été suivi jusqu’à l’âge adulte. Quarante-six
nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë grave et
92 nourrissons témoins n’ayant pas été hospitalisés pour
bronchiolite à VRS ont pu être suivis jusqu’à l’âge de 18 ans,
âge auquel ils ont fait l’objet d’un bilan complet (histoire
clinique, examen clinique, bilan allergologique, EFR avec
recherche d’HRB non spécifique, dosage du monoxyde d’azote
dans l’air exhalé) [16]. Les risques de sensibilisation, d’allergie
et d’asthme persistant à l’âge de 18 ans ont été significative-
ment augmentés chez les jeunes adultes qui avaient été
hospitalisés, pendant leur première année de vie, pour
bronchiolite à VRS (respectivement 41 vs 14 %, 43 vs
17 %, et 39 vs 9 %). Enfin, tous les jeunes adultes qui avaient été
hospitalisés pour bronchiolite à VRS présentaient des fonctions
pulmonaires (débits et réponses aux bronchodilatateurs inhalés)
significativement diminuées, qu’ils aient été ou soient encore
asthmatiques. Il apparaît donc que, probablement en induisant
un remodelage bronchique, les infections à VRS graves du
nourrisson augmentent le risque d’asthme, non seulement chez
le grand enfant et l’adolescent, mais aussi, à plus long terme,
chez l’adulte.
De nombreuses études, pour l’essentiel transversales et/ou
rétrospectives, ont suggéré que le risque d’allergie respiratoire
était augmenté chez les enfants vivant dans des habitats
humides et contaminés par des moisissures. Dans une étude
prospective, initiée en 1991 et ayant porté sur près de
2000 enfants suivis pendant six ans sur la base des réponses
des parents à des questionnaires standardisés, Jaakkola et al.
[17] montrent que 246 (13,2 %) des enfants ont développé une
rhinite allergique, médicalement diagnostiquée, entre le début
et la fin de l’étude. Le risque a été significativement augmenté
chez les enfants ayant vécu dans des locaux humides et/ou
contaminés par des moisissures visibles (OR = 1,55–1,96). Les
résultats de cette étude prospective de grande ampleur
confirment donc des résultats d’études antérieurement publiées.
Les résultats des études portant sur l’influence des expositions
précoces aux animaux domestiques sur les risques ultérieurs
d’asthme et d’atopie chez l’enfant sont contradictoires. Les
résultats d’une étude basée sur les réponses des parents de
20 016 enfants italiens non sélectionnés, âgés de sept ans, à un
questionnaire validé, montrent qu’une exposition précoce ou plus
tardive, brève ou durable aux allergènes de chien n’a eu aucune
influence significative sur ces risques [18]. En revanche, une
exposition aux allergènes de chat pendant la première année de
vie a été associée, après correction en fonction des facteurs
confondants classiques, à une augmentation significative des
risques de sifflements respiratoires (OR = 1,88, p < 0,001) et
d’asthme médicalement diagnostiqué (OR = 1,74, p < 0,05), et,
dans une plus faible mesure, de rhinoconjonctivite (présumée)
allergique (OR = 1,43, p = 0,07), à l’âge de sept ans. Ces
résultats sont confirmés par Bertelsen et al. [19], dans une étude
ayant porté sur 260 enfants de dix ans chez lesquels avaient été
effectués, à l’âge de deux ans, une EFR et une analyse des
composants allergéniques et microbiens de la poussière de
maison. Dans la mesure où des taux mesurables d’allergènes
d’acariens n’avaient été détectés que dans 1,5 % ces habitats,
aucune corrélation n’a pu être établie entre exposition précoce
aux allergènes d’acariens et risques ultérieurs d’asthme et
d’allergie. Aucune relation n’a, non plus, été objectivée entre les
risques d’HRB et d’asthme à dix ans et le niveau d’exposition
précoce aux endotoxines, aux glucanes et aux allergènes de
chien. En revanche, les risques d’HRB et d’asthme ont été
positivement et significativement corrélés au niveau d’exposition
précoce aux allergènes de chat (OR = 1,22 et 1,20 respective-
ment), même si le risque de sensibilisation au chat n’a pas été
corrélé au niveau d’exposition précoce aux allergènes de chat.
Enfin, les résultats des études portant sur les relations entre
niveau d’exposition aux allergènes, niveau de sensibilisation à
ces mêmes allergènes et gravité des maladies allergiques sont
contradictoires. Cinq cent quarante-six adolescents asthma-
tiques issus d’une étude prospective ont été enrôlés dans une
étude basée sur des dosages des allergènes courants dans la
poussière domestique, un questionnaire concernant leur santé,
des dosages des IgE sériques spécifiques, un dosage du
monoxyde d’azote exhalé (eNO) et des EFR [20]. Ces
adolescents ont été revus douze mois plus tard, pour apprécier
l’évolution de leur asthme. Près de 90 % des adolescents étaient
sensibilisés à au moins un allergène de la poussière domestique.
Chez ces adolescents, les concentrations moyennes d’IgE
spécifiques ont été positivement corrélées aux concentrations
des allergènes correspondants dans la poussière de leurs
domiciles ( p < 0,0001 pour la blatte et les acariens, et
p = 0,03 pour les allergènes de souris), sauf pour les allergènes
de chat. Les concentrations des IgE sériques spécifiques ont
également été positivement et significativement corrélées aux
concentrations d’eNO, aux altérations des fonctions respi-
ratoires, et au nombre de crises d’asthme et d’hospitalisations
pour asthme pendant les douze mois de suivi. Ces résultats
suggèrent donc que, chez les asthmatiques allergiques, il existe
un continuum entre le niveau d’exposition allergénique, le
niveau de sensibilisation et la gravité de la maladie
asthmatique.
Selon les résultats de nombreuses études épidémiologiques,
les risques d’allergie et d’asthme sont augmentés chez les
patients exposés aux dérivés de la combustion des hydrocarbures.
Des dosages de nombreux métabolites de ces hydrocarbures ont
été effectués dans les urines de 222 enfants citadins américains,
âgés de cinq ans et issus d’une étude prospective [21]. Les
résultats obtenus ont été corrélés aux résultats des dosages des
IgE sériques spécifiques des allergènes courants et au statut,
asthmatique ou non, des enfants. Les concentrations d’une
dizaine de métabolites ont été significativement plus élevées que
celles rapportées dans la population pédiatrique générale,
montrant que ces enfants citadins étaient fortement exposés
aux dérivés de la combustion des hydrocarbures. Les concentra-
tions de certains métabolites ont été positivement et signi-
ficativement corrélés aux concentrations des IgE sériques
spécifiques de certains aéro-allergènes courants (chat et souris,
notamment), mais pas à la fréquence et à la gravité des
manifestations respiratoires. Selon cette étude, une exposition à
 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
des concentrations élevées de dérivés de la combustion des
hydrocarbures augmenterait le risque de sensibilisation à certains
allergènes environnementaux, mais n’augmenterait pas le risque
asthmatique.
Diverses études expérimentales, in vivo chez l’animal et in
vitro sur des cellules bronchiques humaines, suggèrent
l’existence de relations entre la pollution atmosphérique, par
les dérivés de la combustion des hydrocarbures notamment, les
substances d’origine microbienne (endotoxines) et l’immunité
innée. Kerkhof et al. [22] ont étudié les SNPs (single nucleotide
polymorphisms) des gènes des récepteurs Toll-like 2 (TLR-2)
et quatre (TLR-4) chez 916 enfants de huit ans inclus, à la
naissance, dans l’étude PIAMA. Ces polymorphismes ont été
analysés en fonction de l’histoire clinique des enfants (réponses
des parents à des questionnaires annuels) et de la pollution
atmosphérique (PM2,5 et NO) mesurée pendant les deux
premières semaines de vie à l’adresse initiale des enfants. Le
risque d’asthme, médicalement diagnostiqué entre la naissance
et l’âge de huit ans, a été significativement augmenté chez les
enfants porteurs de certains génotypes des TLR-2 et -4. Ces
résultats confirment donc la notion selon laquelle l’influence de
la pollution atmosphérique sur le risque d’asthme est modulée
par le patrimoine génétique des enfants, et notamment par des
gènes codant pour les TLRs.
Nadeau et al. [23] ont étudié l’expression de la molécule
Foxp3 (un marqueur des lymphocytes Treg) et les fonctions de
ces lymphocytes chez des enfants asthmatiques vivant dans une
région fortement polluée (n = 71). Les résultats ont été
comparés à ceux obtenus chez des enfants non asthmatiques
vivant dans la même région (n = 30) et chez des enfants
asthmatiques (n = 40) et non asthmatiques (n = 40) vivant dans
une région peu polluée. Bien que l’expression du Foxp3 ait été
significativement plus importante chez les enfants asthmatiques
fortement exposés à la pollution, un taux élevé d’hyperméthy-
lation de cette molécule a été observé chez ces enfants.
Parallèlement, les fonctions (chimiotactisme, propriétés immu-
nosuppressives) des lymphocytes Treg ont été significativement
plus faibles chez les enfants asthmatiques exposés à la pollution
que chez les enfants des autres groupes. Ces résultats suggèrent
que la pollution atmosphérique induit des modifications
épigénétiques responsables d’un déficit des fonctions Treg.
Ce phénomène pourrait expliquer les résultats des études
montrant que le risque d’asthme est augmenté chez les enfants
fortement exposés à la pollution et que l’asthme des enfants
vivant dans des régions polluées est plus grave/difficile à traiter
que l’asthme des enfants peu exposés à la pollution.
Au total, il apparaît donc que l’influence de la pollution
atmosphérique sur les risques d’atopie et d’asthme est modulée
par le patrimoine génétique des enfants, mais aussi que cette
pollution est susceptible d’induire des modifications des gènes
normaux et, par-là même, de perturber le fonctionnement du
système immunitaire et, ainsi, de favoriser les risques atopique
et asthmatique.
Selon certaines études, l’exposition des enfants, y compris in
utero, aux polluants domestiques, fumée de tabac notamment,
représente un facteur de risque d’atopie et d’asthme encore plus
important que l’exposition à la pollution atmosphérique. Dans
59
la mesure où certains variants de certains gènes impliqués dans
le métabolisme oxydatif et/ou l’inflammation sont susceptibles
de favoriser ou de modérer le développement de l’asthme,
Panasevich et al. [24] ont cherché à déterminer si ces gènes
pouvaient représenter un lien entre les expositions du jeune
enfant à la fumée de tabac et le risque de développement d’un
wheezing/asthme ultérieur. Les SNPs des gènes codant pour le
TNF, la glutathion-S-transférase (GST) p1 et les récepteurs
bêta-adrénergiques (ADRB2) ont été étudiés chez 982 enfants
de quatre ans inclus dans une étude prospective à la naissance.
Des corrélations ont été établies entre les variants ainsi détectés,
le tabagisme passif des enfants pendant la grossesse et les
premières années de la vie (interrogatoire des parents), et
l’histoire clinique des enfants (wheezing/asthme). Certains
variants des gènes du TNF et de la GSTP1 ont été associés à une
augmentation du risque de wheezing précoce et/ou transitoire
chez les enfants précocement exposés à un tabagisme passif. En
revanche, aucune relation n’a été objectivée avec le risque de
sensibilisation, déterminé par les dosages des IgE sériques
spécifiques des allergènes courants. Ces résultats, chez un
grand nombre d’enfants, suggèrent donc que les effets néfastes
des expositions précoces à un tabagisme passif sont influencés
par le patrimoine génétique des enfants, et notamment par le
polymorphisme des gènes impliqués dans les processus
inflammatoires.
Si le tabagisme passif in utero induit des altérations précoces
des fonctions respiratoires et expose les enfants à un risque
asthmatique accru, aucune étude n’a porté sur l’influence de ce
tabagisme sur la réponse des enfants atteints d’asthme aux
traitements anti-asthmatiques. Plus de 1000 enfants asthma-
tiques âgés de cinq à 12 ans ont reçu, pendant quatre années
consécutives, des corticoïdes inhalés (budésonide : 200 mg  2/
24 h), du nédocromil (8 mg  2/24 h) ou du placebo [25].
L’efficacité du traitement a été jugée, pour l’essentiel, sur des
mesures annuelles de l’HRB à la métacholine. Une améliora-
tion a été observée dans les trois groupes d’enfants, sauf chez
les enfants qui avaient été exposés à un tabagisme passif in
utero. L’amélioration la plus importante a été observée chez les
enfants traités par le budésonide et n’ayant pas été exposés à un
tabagisme passif (PC20-métacholine  1,25 vs 1,04 chez les
enfants traités par le budésonide, mais ayant été exposés à un
tabagisme passif in utero, p = 0,02). Cette perte d’efficacité des
traitements anti-asthmatiques résulte probablement de l’inflam-
mation et/ou du remodelage bronchiques induits par l’exposi-
tion in utero au tabagisme passif.
Diverses études ont conclu à un risque accru d’asthme chez
les enfants exposés au paracétamol in utero et/ou pendant les
premières années de la vie.
Shaheen et al. [26] ont étudié les polymorphismes des gènes
GSTM1, T1 et P1 et Nrf2 (nuclear erythroid 2p45-related factor
2) chez plus de 4000 mères et plus de 5000 enfants suivis de la
naissance jusqu’à l’âge de sept ans dans le but de déterminer les
possibles relations entre ces polymorphismes et le risque
d’asthme associé aux expositions in utero et post-natales au
paracétamol (acétaminophène). Chez les enfants exposés en
début de grossesse, les risques de wheezing et d’asthme ont été
positivement et significativement associés à la présence de
60 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
l’allèle mineur T du Nrf2 dans le génome maternel. Chez les
enfants exposés en fin de grossesse, ces risques ont été associés
à la présence de certains allèles des gènes GSTM1 et/ou
T1 chez la mère. Enfin, même si une exposition post-natale a été
associée à une augmentation du risque atopique (déterminé sur
la positivité d’au moins un prick-test positif à un aéro-allergène
courant, à l’âge de sept ans), aucune relation significative n’a
été objectivée avec les risques de sifflements respiratoires et
d’asthme. Perzanowski et al. [27] ont étudié les antécédents
personnels, la consommation maternelle de paracétamol
pendant la grossesse, et les génotypes de la GSTP1 chez
301 enfants de milieu socio-économique défavorisé, âgés de
cinq ans et issus d’une étude prospective initiée à la naissance.
Le tiers des mères rapportait une consommation plus ou moins
importante de paracétamol pendant la grossesse, et 27 % des
enfants des sifflements respiratoires fréquents. Le risque de
sifflements a été significativement plus élevé chez les enfants
exposés in utero au paracétamol que chez les autres enfants
(OR = 1,71, p = 0,003), et a augmenté avec la consommation
maternelle de paracétamol ( p tendance < 0,001). Enfin, chez
les enfants exposés in utero, le risque de sifflements a été
majoré (effet additif) lorsque ces enfants étaient porteurs d’au
moins un allèle mineur (Val) de la GSTP1 ( p = 0,009). Les
résultats de ces deux études tendent donc à confirmer les effets
délétères des expositions in utero au paracétamol sur le risque
asthmatique ultérieur, et suggèrent que ces effets sont
influencés par des polymorphismes maternels et personnels à
l’enfant de certains gènes impliqués dans le contrôle du
métabolisme oxydatif. Peut-être, aussi, ces relations entre
asthme induit par les expositions prénatales au paracétamol et
le génome maternel, d’une part, et le génome personnel des
enfants, d’autre part, est-il lié à la transmission des gènes
maternels aux enfants. Wait and see !! !
Lowe et al. [28] ont suivi 620 enfants à risque atopique
élevé, sur la base de leurs antécédents familiaux, de la naissance
jusqu’à l’âge de sept ans. L’histoire clinique de ces enfants et
les résultats des prick-tests aux allergènes courants ont été
analysés, aux âges de six et/ou sept ans, en fonction de la
consommation de paracétamol par les enfants pendant les deux
premières années de vie. En analyse univariée, la prévalence de
l’asthme a été légèrement, mais significativement, augmentée
chez les enfants qui avaient consommé du paracétamol pendant
leurs 24 premiers mois, au prorata du nombre de jours de
traitement par le paracétamol (OR = 1,18). Cependant, cette
relation a disparu en analyse multivariée, lorsqu’a été pris en
compte le nombre d’infections respiratoires pendant la même
période. Schnabel et al. [29] ont suivi de façon très régulière,
jusqu’à l’âge de six ans, plus de 3000 enfants enrôlés à la
naissance dans une étude prospective. Les antécédents
infectieux et la consommation médicamenteuse des enfants
ont été soigneusement enregistrés pendant les deux premières
années de vie. Enfin, des dosages des IgE sériques spécifiques
des allergènes courants ont été effectués aux âges de deux et six
ans. Le nombre total de jours fébriles et le nombre de jours
fébriles associés à une infection respiratoire pendant les
24 premiers mois ont été significativement plus importants chez
les enfants asthmatiques à six ans que chez les autres enfants
( p < 0,01). Il en a été de même en ce qui concerne la
consommation de paracétamol liée à des épisodes fébriles
associés à des infections respiratoires. En revanche, aucune
relation n’a été mise en évidence entre le nombre de jours
de fièvre associés à des infections non respiratoires, la
consommation de paracétamol pendant ces épisodes fébriles,
et le risque asthmatique ultérieur, non plus qu’entre la
consommation de paracétamol pendant les deux premières
années de la vie et le risque de sensibilisation à six et/ou sept
ans. Les résultats de ces deux études suggèrent donc fortement
que ce sont les infections respiratoires (probablement virales)
du jeune enfant qui sont associées à une augmentation du risque
asthmatique ultérieur, et non la consommation de paracétamol
pendant les deux premières années de vie.
Les relations entre asthme et obésité sont bien établies, tant
chez l’adulte que chez l’enfant, mais les possibles relations
entre les caractéristiques morphologiques des enfants pendant
le début de la vie et les caractéristiques de l’asthme à l’âge de
l’entrée à l’école ne sont pas connues. Paul et al. [30] ont étudié
les courbes de croissance (poids notamment) de 197 enfants
âgés de deux à trois ans, siffleurs fréquents. À l’inclusion, ont
été étudiés le poids et les fonctions respiratoires des enfants,
dont les scores symptomatique et médicamenteux ont été suivis
pendant encore un an. Une prise de poids rapide pendant les
deux à trois premières années de vie a été positivement et
significativement associée au score médicamenteux ( p = 0,01)
et au nombre de visites médicales en urgence pour exacerba-
tions d’asthme ( p < 0,001), mais pas aux fonctions respi-
ratoires à l’inclusion ni au score symptomatique pendant les
douze mois de suivi. Ces résultats suggèrent donc que la prise
de poids pendant les deux premières années de la vie influence
le risque de crises d’asthme aiguës plus ou moins graves
ultérieurs. En contradiction avec ces résultats, Zhang et al. [31],
dans une étude de 285 nouveau-nés à risque asthmatique élevé
suivis jusqu’à l’âge de huit ans, montrent qu’un surpoids avant
l’âge de deux ans est associé à un risque réduit d’asthme aux
âges de six ans (OR = 0,32, p = 0,02) et de huit ans (OR = 0,35,
p = 0,04), tandis qu’un surpoids à l’âge de cinq ans est associé à
un risque accru d’asthme ultérieur (OR = 5,78, p = 0,05).
S’il existe des relations positives entre obésité et asthme, peu
d’études ont porté sur les possibles relations entre l’obésité et la
gravité de l’asthme chez l’enfant. Ginde et al. [32] ont analysé
l’index de masse corporelle (IMC) et l’index pulmonaire de
672 enfants ayant consulté aux urgences pour exacerbation
d’asthme dans les hôpitaux de 17 états américains et deux
provinces canadiennes pendant 12 mois. Les résultats confir-
ment que l’obésité est significativement plus fréquente chez ces
enfants que dans la population pédiatrique générale (23 vs 9–
15 %, p < 0,001). En revanche, après ajustement en fonction du
sexe, de l’âge et de divers autres facteurs démographiques,
aucune relation n’a été objectivée entre l’IMC des enfants et la
gravité des crises ayant motivé les consultations aux urgences.
Si, donc, il existe bien une relation positive entre obésité et
asthme, il ne semble pas exister de relations entre l’obésité et la
gravité de l’asthme.
Peu d’études ont porté sur l’influence de l’obésité sur le
contrôle de l’asthme. Kattan et al. [33] ont suivi pendant un an
 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
368 adolescents américains atteints d’asthme persistant modéré
à sévère. L’histoire clinique de ces adolescents (symptômes et
exacerbations d’asthme) et les modifications des fonctions
respiratoires et de l’inflammation bronchique (mesure de
l’eNO) ont été interprétées en fonction des caractéristiques
anthropométriques (IMC, scanners mesurant la quantité de
masse graisseuse), de l’éosinophilie sanguine et des concen-
trations sériques de diverses adipokines et cytokines pro- et
anti-inflammatoires. Plus de 50 % des adolescents et
adolescentes étaient en surpoids ou obèses. Le surpoids et
l’obésité ont été associés à un mauvais contrôle de l’asthme par
le traitement de fond (nombre de jours symptomatiques,
p = 0,02 ; nombre de crises, p = 0,06), mais seulement chez les
filles. Chez les garçons, des taux élevés d’adiponectine, une
adipokine anti-inflammatoire, ont été associés à un meilleur
contrôle de l’asthme, tant en termes de jours symptomatiques
que du nombre de crises ( p < 0,05) et à de meilleurs fonctions
respiratoires (VEMS/CV, p < 0,05). Les facteurs
(hormonaux ?) susceptibles d’expliquer les différences entre
les garçons et les filles restent obscurs.
Toutes les études montrent que l’asthme de l’enfant est sous-
diagnostiqué et/ou sous-traité. Dans le but de déterminer la
prévalence de l’asthme non équilibré chez l’enfant, Liu et al.
[34] ont questionné les parents de 2429 enfants américains
asthmatiques consultant leur médecin, quel que soit le motif de
la consultation. La prévalence de l’asthme mal/non contrôlé a
été de 46 % (54 % des enfants consultant pour un problème
respiratoire, et 35 % des enfants consultant pour un autre
motif). Ces résultats confirment donc que le contrôle de
l’asthme n’est effectif que chez à peine plus de la moitié des
enfants asthmatiques. Ils montrent aussi que, chez ces enfants,
le contrôle de l’asthme doit être apprécié lors des consultations
pour des problèmes respiratoires, mais aussi lors des
consultations pour des motifs non respiratoires.
Rosychuk et al. [35] se sont proposé d’étudier l’évolution
dans le temps et les facteurs de risque des visites aux urgences
pédiatriques pour crise d’asthme chez les enfants et adolescents
canadiens de l’état de l’Alberta. Pour ce faire, ils ont analysé les
données informatisées du système de santé pédiatrique, de
1999 à 2005. Pendant cette période, 45 385 enfants ont consulté
à 94 187 reprises aux urgences hospitalières pour crise
d’asthme aiguë plus ou moins grave. Les principaux facteurs
de risque ont été le sexe (rapport M/F = 1,6 avant la
quatorzième année) et un milieu socio-économique défavorisé
(bénéficiaires d’une aide de l’état, aborigènes). Dans près des
trois quarts des cas, les visites de contrôle, programmées chez
les pédiatres ou les médecins généralistes une semaine après le
passage aux urgences, voire l’hospitalisation (10 % des cas),
n’ont pas été effectuées. Enfin, le taux de passage aux urgences
est resté stable de 1999 à 2005. Ces résultats suggèrent donc
que, alors que, au moins théoriquement, la prise en charge de
l’asthme pédiatrique s’est améliorée pendant la dernière
décennie, le taux de passage pour asthme aux urgences
pédiatriques n’a pas varié, probablement parce que le suivi des
enfants asthmatiques, notamment des milieux défavorisés, n’est
pas correctement assuré. Fuhrman et al. [36] ont recensé
pendant un an, dans 14 services hospitaliers français, les cas
61
d’hospitalisation d’enfants pour crise d’asthme aiguë grave
dans le but de déterminer les facteurs susceptibles d’être à
l’origine de ces crises. Au total, 727 hospitalisations ont été
comptabilisées, dont la moitié touchant des enfants de trois à
cinq ans et, dans 25 % des cas, des enfants dont l’asthme n’était
pas connu ou diagnostiqué. Les deux tiers des enfants avaient
déjà été hospitalisés pour crise d’asthme aiguë grave, dont 50 %
pendant l’année précédant le début de l’étude. Seuls 11 % des
enfants ayant un asthme connu disposaient d’un plan d’action
en cas de crise, et seuls 8 % avaient participé aux activités d’une
école de l’asthme. Les résultats de ces deux études incitent à
poursuivre les efforts pour améliorer la prise en charge des
enfants asthmatiques et l’éducation des parents.
Peu d’études ont porté sur les caractéristiques démographi-
ques et cliniques des enfants et adolescents atteints d’asthme
difficile à traiter. Haselkorn et al. [37] ont étudié les
caractéristiques démographiques (sexe, âge, origine ethnique)
et cliniques (antécédents personnels, IgE sériques totales,
prick-tests aux aéro-allergènes courants, EFR, traitements anti-
allergiques et/ou anti-asthmatiques) de 1261 enfants et
adolescents atteints d’asthme difficile à traiter, tous issus de
l’étude TENOR (The Epidemiology and National history of
asthma : Outcomes and treatment Regimens). Bien qu’il ait
existé des différences selon le sexe et l’âge, les principaux
facteurs de risque ont été un terrain allergique (antécédents de
DA et/ou rhinite, concentrations élevées des IgE sériques
totales, prick-tests positifs, facteurs allergéniques déclenchants
identifiés) et un faible VEMS (inversement corrélé à la
concentration des IgE totales). Ces résultats suggèrent que tous
les enfants et adolescents atteints d’asthme difficile à traiter
devraient faire l’objet d’un bilan allergologique et devraient
bénéficier d’un traitement optimum de leurs allergies, en sus du
traitement de leur asthme.
De nombreuses études ont montré que le risque de troubles
psychologiques et cognitifs était plus élevé chez les enfants
asthmatiques que chez les autres enfants, mais aucune étude
prospective n’a été effectuée pour déterminer l’impact des
sifflements respiratoires précoces sur le comportement cognitif
et psychologique des enfants à moyen et à longs termes. Plus de
500 nouveau-nés polonais ont été suivis jusqu’à l’âge de trois
ans sur la base d’examens cliniques répétés, des réponses des
parents à un questionnaire, et, à trois ans, d’un test de
développement mental [38]. Après ajustement en fonction des
facteurs confondants classiques, le quotient mental des enfants
a été inversement corrélé au nombre d’épisodes de sifflements
respiratoires pendant les 12–24 premiers de la vie, ainsi qu’au
niveau d’exposition à un tabagisme passif. Les auteurs
suggèrent que cette relation pourrait résulter d’un effet toxique,
direct ou indirect, sur le cerveau des infections virales, si
souvent responsables des épisodes de sifflements respiratoires
du jeune enfant.
Aucune étude n’a, non plus, été effectuée pour déterminer
l’influence de la précocité de l’asthme sur les perturbations
psycho-intellectuelles des enfants. Liberty et al. [39] ont inclus
dans une étude prospective près de 300 enfants non
sélectionnés, issus d’un groupe d’enfants suivis depuis la
naissance, à leur entrée dans le système scolaire. Les
62 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
performances psycho-intellectuelles des enfants ont été
déterminées à l’inclusion et un an plus tard, et ont été
analysées en fonction des antécédents respiratoires des enfants.
Après un an de scolarité, l’apprentissage de la lecture a été
significativement moins bon chez les enfants qui étaient
asthmatiques lors de leur entrée dans le système scolaire que
chez les autres enfants ( p = 0,023–0,026), sans relation avec la
gravité de l’asthme et indépendamment des autres facteurs de
risque classiques (sexe, ethnicité, milieu familial). En revanche,
les acquisitions en calcul ont été identiques chez tous les
enfants. L’existence d’un asthme à l’âge de l’entrée à l’école
paraît donc représenter un handicap, au moins en ce qui
concerne l’apprentissage de la lecture.
3. Facteurs déclenchants
Les exacerbations d’asthme sont fréquentes chez l’enfant et
responsables d’une importante morbidité et d’une mortalité non
exceptionnelle. Avec les expositions aux allergènes, les
infections des voies respiratoires représentent les principaux
facteurs déclenchants des crises.
Maffey et al. [40] se sont proposé de déterminer les
principaux agents infectieux responsables du déclenchement
des crises d’asthme aiguës graves, nécessitant une hospitalisa-
tion, chez les enfants de diverses tranches d’âge, en analysant
les secrétions rhinopharyngées recueillies chez ces enfants. Au
total, 209 enfants âgés de trois mois à 16 ans ont été
hospitalisés, en un an, dans un service de pneumologie
pédiatrique pour crise d’asthme aiguë grave. Un agent
infectieux a été détecté chez 78 % de ces enfants, avant tout
le VRS (40 %) et les rhinovirus (24,5 %). Des mycoplasmes
(M. pneumoniae) et des chlamydias (C. pneumoniae) ont été
détectées respectivement chez 4,5 et 2 % des enfants. Les
infections par le VRS ont prédominé chez les jeunes enfants et
ont généralement été responsables de crises plus graves et plus
difficiles à traiter que les autres infections. Enfin, les pics
d’hospitalisation ont correspondu aux pics d’endémie infec-
tieuse par le VRS et les rhinovirus. Garcia-Garcia et al. [41] ont
effectué des identifications virales dans les secrétions
rhinopharyngées des enfants hospitalisés pour bronchiolite
ou asthme aigus graves, entre septembre 2005 et juin 2008, dans
un service de pédiatrie espagnol. Un ou plusieurs virus ont été
identifiés chez 444 des 626 enfants hospitalisés (71 %), plus
souvent chez les jeunes enfants que chez les enfants plus âgés
(77,3 vs 59,8 %, p < 0,001). Si le VRS (27 %), les rhinovirus
(24 %) et les adenovirus (17,8 %) ont été les virus les plus
fréquents, les métapneumovirus (HMPV) et les bocavirus
(HBoV) ont été identifiés chez 20,7 % des enfants. Les résultats
de ces deux études confirment donc le rôle prédominant des
infections par le VRS et les rhinovirus dans le déclenchement
des crises d’asthme chez l’enfant, mais montrent aussi que des
virus émergents jouent également un rôle non négligeable, et ne
doivent pas être négligés.
Plusieurs milliers d’enfants de mères asthmatiques ont été
suivis de la naissance jusqu’à l’âge de trois ans [42]. Les enfants
présentant des épisodes de sifflements respiratoires graves et/ou
persistant depuis au moins trois jours ont consulté aux urgences
d’un centre hospitalo-universitaire où, en sus des soins qui leur
ont été prodigués, ont été effectuées systématiquement des
recherches d’infections virales et bactériennes dans les
secrétions. Les résultats obtenus en période de crise ont été
comparés aux résultats des examens microbiologiques effec-
tués en dehors de toute période de crise, à l’occasion de visites
médicales planifiées. Une association significative a été mise en
évidence entre épisodes sifflants et infections virales
(OR = 2,8), mais aussi bactériennes (OR = 2,9), de façon
indépendante. Selon ces résultats, les épisodes de sifflements
respiratoires du jeune enfant à risque asthmatique élevé sont
déclenchés tout autant par des infections virales que des
infections bactériennes.
Bien que les sensibilisations aux moisissures soient
relativement fréquentes chez les enfants asthmatiques, citadins
notamment, les relations entre le niveau d’exposition aux
moisissures et les types de moisissures impliquées, d’une part,
et, d’autre part, la morbidité liée à l’asthme restent mal
déterminées. Pongracic et al. [43] ont étudié le nombre total de
colonies de moisissures cultivables et les types de moisissures
dans l’air extérieur et au domicile de 469 enfants asthmatiques
citadins, âgés de cinq à 11 ans, et ayant tous au moins un prick-
test positif pour une moisissure. Ces dosages ont été effectués à
plusieurs reprises pendant deux années consécutives, pendant
lesquelles ont été recueillis les scores symptomatique et
médicamenteux des enfants. D’une façon générale, le niveau
d’exposition aux moisissures, et notamment aux moisissures
auxquelles les enfants étaient sensibilisés, a été positivement et
significativement corrélé au score symptomatique des enfants.
Les expositions aux moisissures atmosphériques ont essentiel-
lement été corrélées au nombre de jours avec des sifflements
respiratoires, tandis que les expositions aux moisissures
domestiques ont été corrélées au nombre d’exacerbations
d’asthme. Ces résultats tendent donc à confirmer que, chez les
enfants asthmatiques sensibilisés aux moisissures, les exposi-
tions aux moisissures représentent des facteurs déclenchants
importants.
Diverses études transversales ont conclu a l’existence d’une
relation positive entre les épisodes de toux spasmodique nocturne
et les pics de pollution atmosphérique, mais ces résultats sont
controversés. Sucharew et al. [44] ont pu suivre prospectivement,
de la naissance jusqu’à l’âge de trois ans, 550 enfants de parents
atopiques. Sur la base des examens cliniques et des réponses des
parents à un questionnaire, la prévalence de la toux spasmodique
nocturne récidivante a varié entre 17,3 et 21,6 %. En analyse
multivariée, prenant en compte les facteurs de risque classiques
(sexe, âge, antécédents familiaux d’asthme, allaitement mater-
nel, environnement domestique, etc.), le risque de toux nocturne
récidivante a été significativement augmenté chez les enfants
exposés à des taux élevés de dérivés de la combustion des
hydrocarbures (OR = 1,45). Une corrélation positive et sign-
ificative a également été mise en évidence entre toux nocturne et
risque de sifflements respiratoires (OR = 1,76). Ces résultats
confirment donc que, chez les enfants à risque atopique et/ou
asthmatique élevé, la pollution liée à la combustion des
hydrocarbures représente un facteur de risque de toux nocturne
récidivante, et, probablement, de sifflements respiratoires.
 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
Dans le but de déterminer les relations entre l’importance
des variations de la pollution atmosphérique et le déclenche-
ment des crises d’asthme chez l’enfant, Strickland et al. [45] ont
recueilli les données concernant les variations quotidiennes de
multiples polluants atmosphériques (CO, NO2, SO2, O3,
PM2,5-10 et PM10, etc.) sur 40 sites de la région d’Atlanta
(États-Unis), entre 1993 et 2004, et étudié les possibles
corrélations entre les variations de la pollution et les taux de
consultation pour asthme aux urgences pédiatriques pendant la
même période. En analyse multivariée, les taux de visite aux
urgences ont été significativement augmentés lors des
augmentations, même faibles, des concentrations d’ozone et
des dérivés de la combustion des hydrocarbures, et positive-
ment corrélés aux taux de ces mêmes polluants atmosphériques.
Ces résultats montrent donc que les augmentations de la
pollution atmosphérique représentent, de façon dose-dépen-
dante, des facteurs de déclenchement des crises d’asthme.
Les diverses études ayant porté sur les relations entre les
expositions aux poussières désertiques et l’asthme ne sont pas
vraiment concluantes, ne serait-ce que parce qu’elles sont
basées sur des méthodes de dosage anciennes et peu fiables.
Dans le but de clarifier ce problème, Kanatani et al. [46] ont
analysé la qualité de l’air et dosé les particules fines minérales
et non minérales, grâce à une méthode récente et performante,
dans l’atmosphère de la ville japonaise de Toyama, une ville
régulièrement exposée aux vents de sable d’origine asiatique,
de 2005 à 2009. Les variations quantitatives et qualitatives ainsi
détectées ont été corrélées aux variations des taux d’hospita-
lisation pour asthme chez les enfants âgés d’un à 15 ans. Les
risques d’hospitalisation ont été significativement augmentés
chez les enfants exposés à une importante augmentation des
poussières du désert dans l’atmosphère (OR = 1,88 le jour
même de l’exposition, et 1,83 les jours suivants). Ces risques
sont donc sensiblement identiques à ceux rapportés pour les
variations de la pollution atmosphérique, des concentrations
polliniques dans l’atmosphère et des modifications climatiques
importantes (OR = 1,71). L’exposition à la poussière du désert
représente donc un important facteur de déclenchement des
crises graves chez les enfants asthmatiques.
4. Diagnostic (précoce)
Seuls certains nourrissons siffleurs sont appelés à dévelop-
per un asthme, et il n’est pas aisé de déterminer le risque
asthmatique ultérieur de ces nourrissons, même en analysant les
antécédents familiaux (asthme parental), les antécédents
personnels de l’enfant (tabagisme passif in utero et/ou post-
natal, DA) et l’existence, ou non, de sensibilisations aux
allergènes courants.
Debley et al. [47] ont suivi pendant six mois 44 nourrissons
qui avaient présenté au moins trois épisodes sifflants traités par
des bronchodilatateurs et/ou des corticoïdes inhalés, et chez
lesquels avaient été effectués, à l’inclusion, une EFR et un
dosage de l’eNO. Aucune corrélation significative n’a été mise
en évidence entre ces deux paramètres, et les résultats des EFR
initiales n’ont pas été significativement corrélés aux résultats
des EFR effectuées au sixième mois de l’étude, ni à la
63
persistance des sifflements respiratoires. En revanche, les
anomalies EFR observées au sixième mois et le risque de
persistance des sifflements ont été d’autant plus importants que
les concentrations initiales d’eNO étaient élevées. Les auteurs
suggèrent donc que, chez les jeunes enfants siffleurs, le dosage
de l’eNO représente un bon examen prédictif du risque de
persistance des sifflements respiratoires et, probablement,
d’évolution vers un asthme persistant.
Plus de 800 enfants, tous issus de l’étude prospective PIAMA
et rapportant des épisodes de sifflements respiratoires, ont été
inclus à l’âge de trois à quatre ans, âge auquel ont été effectués un
examen clinique, des dosages des IgE sériques spécifiques des
aéro-allergènes courants, un dosage de l’eNO et des EFR
(méthode de l’interruption des résistances), puis suivis jusqu’à
l’âge de huit ans, dans le but de déterminer si ces examens
présentaient une valeur prédictive d’asthme [48]. Après
ajustement en fonction des facteurs confondants habituels, le
risque d’asthme à l’âge de huit ans a été significativement
augmenté chez les enfants chez lesquels un ou plusieurs dosages
d’IgE spécifiques avaient été positifs (OR = 2,8) et chez lesquels
la concentration d’eNO était élevée à l’âge de quatre ans
(OR = 1,6). L’augmentation des résistances à l’âge de quatre ans
a été associée à une augmentation du risque de wheezing à six à
sept ans, mais pas à l’âge de huit ans.
Dans le but d’identifier des facteurs de risque fiables,
Hyvärinen et al. [49] ont suivi, aux âges de quatre, sept et 12 ans,
une centaine d’enfants qui avaient été hospitalisés, avant l’âge
d’un an, pour un épisode de sifflements respiratoires plus ou
moins grave, et chez lesquels avaient été effectués une
numération des éosinophiles sanguins et des dosages de l’ECP
dans le sérum et les secrétions nasales. Sur les 81 enfants qui ont
pu être suivis jusqu’à l’âge de 12 ans, 20 (25 %) présentaient un
asthme persistant depuis leur hospitalisation initiale. En analyse
univariée, le risque de persistance de l’asthme a été associé à une
éosinophilie sanguine et des concentrations élevées d’ECP dans
le sérum et dans les sécrétions nasales. Toutefois, après
ajustement en fonction des facteurs confondants classiques,
seule l’augmentation de la concentration d’ECP dans les
secrétions nasales a représenté un facteur de risque significatif
(OR = 4,09). Même si la sensibilité de ce dosage a été imparfaite,
sa spécificité a été bonne. Les auteurs suggèrent donc d’effectuer
systématiquement un dosage de l’ECP dans les secrétions
nasales des nourrissons siffleurs.
En cumulant les résultats de ces trois études, on peut
suggérer que les dosages des IgE sériques spécifiques, de l’eNO
et de l’ECP dans les sécrétions rhinopharyngées des
nourrissons siffleurs permettraient d’améliorer le diagnostic
prédictif d’asthme ultérieur.
5. Prévention et traitement
5.1. Traitement médicamenteux
Les recommandations internationales indiquent que, chez
les enfants dont l’asthme est mal/non équilibré par des doses
classiques de corticoïdes inhalés, le traitement doit être
modifié en ajoutant des bronchodilatateurs d’action prolongée.
64 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
Cependant, il n’existe pas de consensus international et ces
recommandations varient d’une région du monde à une autre.
Dans une étude en double insu, ayant porté sur 24 enfants
atteints d’asthme persistant modéré à sévère suivis pendant
trois semaines après l’adjonction de bronchodilatateurs
d’action prolongée (salmétérol) ou le doublement des doses
de corticoïdes inhalés (dipropionate de fluticasone), Murray
et al. [50] montrent que les deux traitements sont équivalents
en termes de réduction des scores symptomatique et
médicamenteux, et d’amélioration du VEMS. En revanche,
l’amélioration des résistances bronchiques est significative-
ment meilleure chez les enfants ayant reçu une supplémenta-
tion en bronchodilatateurs d’action prolongée que chez les
enfants traités par une double dose de corticoïdes. Ces résultats
tendent donc à confirmer la supériorité des associations de
corticoïdes et de bronchodilatateurs d’action prolongée
inhalés sur le doublement des doses de corticoïdes inhalés.
Et pourtant, dans une étude ayant porté sur 158 enfants dont
l’asthme n’était pas correctement équilibré par les corticoïdes
inhalés (fluticasone 100 mg  2/24 h), répartis en double insu
en deux groupes thérapeutiques (doublement de la dose de
corticoïdes ou adjonction de salmétérol 50 mg  2/24 h) et
suivis pendant les six mois suivants sur la base de leur histoire
clinique et des résultats des EFR, Vaessen-Verbene et al. [51]
montrent que l’amélioration clinique (nombre de jours sans
symptômes, nombre de crises, etc.) et des fonctions
respiratoires est strictement identique dans les deux groupes.
Cent quatre vingt-deux enfants atteints d’asthme non
contrôlé par les corticoïdes inhalés (fluticasone 100 mg  2/
24 h) ont été répartis en trois groupes recevant respectivement
des corticoïdes inhalés seuls, mais à plus forte dose (fluticasone
250 mg  2/24 h), la même dose de corticoïdes inhalés associés
à un bronchodilatateur d’action prolongée (fluticasone 100 mg/
salmétérol 50 mg  2/24 h), ou la même dose de corticoïdes
inhalés associée à un antagoniste des récepteurs des
leucotriènes administré par voie orale (fluticasone
100 mg  2/24 h + montelukast 5 ou 10 mg/24 h), pendant
16 semaines consécutives [52]. L’efficacité de ces traitements
a été évaluée, après triple cross-over, sur les modifications du
score symptomatique (nombre de jours sans symptômes,
nombre de crises) et du VEMS. Tous les enfants ont
globalement été améliorés. L’amélioration la plus significative
a été observée chez les enfants traités par la fluticasone associée
au salmétérol ( p = 0,004), suivie par la fluticasone associée au
montelukast ( p = 0,002). La fluticasone/salmétérol a été plutôt
plus efficace chez les enfants de race blanche, alors que la
fluticasone plus montelukast a été plutôt plus efficace chez les
enfants de race noire. Ces résultats tendent donc à confirmer la
notion selon laquelle, chez les enfants dont l’asthme est mal
contrôlé par les doses classiques de corticoïdes inhalés, le
doublement des doses de corticoïdes est plutôt moins efficace
que l’adjonction d’autres molécules à visée anti-asthmatique
(bronchodilatateurs d’action prolongée ou antagonistes des
récepteurs des leucotriènes). Ils montrent aussi que certains
enfants réagissent mieux aux bronchodilatateurs d’action
prolongée qu’aux antagonistes des récepteurs des leucotriènes
et vice-versa, et que l’on peut donc être amené à modifier le
traitement proposé en fonction de la réponse des enfants à ce
traitement.
Dans le but d’améliorer la compliance des enfants à leurs
traitements anti-asthmatiques, la tendance est à diminuer le
nombre de prises quotidiennes. Eid et al. [53] ont étudié la
tolérance et l’efficacité respectives d’un traitement mono-
quotidien (budésonide/formotérol 80/4,5 mg  2 inhalations
successives/24 h), d’un traitement biquotidien (budésonide/
formotérol 40/4,5 mg  2 inhalations  2/24 h) et d’un traite-
ment monoquotidien par corticoïdes inhalés seuls (budésonide
80 mg  2 inhalations successives/24 h) chez 521 enfants
atteints d’un asthme bien équilibré par le traitement biquoti-
dien. Après 12 semaines de suivi, les traitements associant
corticoïdes et bronchodilatateurs d’action prolongée ont été
significativement plus efficaces que les corticoïdes seuls. Le
traitement biquotidien par corticoïdes associés aux broncho-
dilatateurs d’action prolongée a été plus efficace que le
traitement monoquotidien en termes d’amélioration du débit
expiratoire de pointe (DEP, p < 0,01), des besoins en
bronchodilatateurs d’action rapide ( p < 0,03) et d’aggravation
de l’asthme ( p = 0,002), bien que les doses quotidiennes de
corticoïdes inhalés aient été identiques. Ces résultats incitent
donc à prescrire un traitement biquotidien aux enfants
asthmatiques.
Même lorsqu’il est relativement bien équilibré par les
corticoïdes inhalés, l’asthme représente un handicap pour les
enfants d’âge scolaire en termes d’absentéisme et de réduction
des performances scolaires. Weiss et al. [54] ont inclus, en
début d’année scolaire, plus de 1000 écoliers asthmatiques,
âgés de six à 14 ans, dans une étude prospective en double insu
vs placebo, dans le but de déterminer les possibles effets
préventifs du montelukast (5 mg/24 h) sur le contrôle de
l’asthme. Au bout de deux mois de suivi, aucune différence
significative n’a été observée entre les deux groupes d’enfants,
tant en ce qui concerne la fréquence et la gravité des symptômes
d’asthme, les besoins en médicaments d’appoint et le nombre
de consultations pour asthme chez le médecin ou aux urgences.
Les auteurs concluent que l’adjonction du montelukast aux
corticoïdes inhalés n’exerce aucun effet préventif significatif
chez les écoliers asthmatiques, et ne peut donc pas être
systématiqement recommandée.
En sus de ses propriétés anti-inflammatoires directes, le
montelukast stimule la production d’IL-10 par les cellules
régulatrices de l’immunité et induit une diminution de la
production des IgE chez les enfants atteints d’asthme
allergique. Le montelukast agit donc sur le système immuni-
taire, mais son influence sur les modifications immunologiques
induites par la désensibilisation (DS) et sur l’efficacité de la DS
n’a jamais été étudiée. Majak et al. [55] ont inclus 36 enfants
atteints d’asthme allergique aux acariens, et traités par des
corticoïdes inhalés, dans une étude destinée à déterminer les
possibles effets du montelukast sur la DS. Tous les enfants ont
poursuivi leur traitement par des corticoïdes inhalés et ont été
désensibilisés, par voie injectable, avec un extrait d’acariens
domestiques. Dix-huit enfants ont reçu, en double insu, du
montelukast (5 mg/24 h), pendant les trois premiers mois de la
DS, et les 18 autres enfants ont reçu du placebo. L’efficacité de
 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
la DS, pendant les 12 premiers mois, a été appréciée sur les
scores symptomatique et médicamenteux, ainsi que sur la
production in vitro de diverses cytokines par les lymphocytes T
sanguins des enfants. Après 12 mois de DS, les scores
symptomatique et médicamenteux ont été significativement
meilleurs chez les enfants du groupe placebo que chez les
enfants qui avaient reçu du montelukast. Bien que le
montelukast ait altéré la génération et les fonctions des
lymphocytes Treg, ces altérations ont été peu/non significatives
et transitoires. Ces résultats suggèrent donc que, contre toute
attente, le montelukast ne renforce pas les effets de la DS, voire
même tend à en diminuer l’efficacité.
Le contrôle de l’asthme est classiquement apprécié sur les
modifications, sous traitement, des scores symptomatique et
médicamenteux, et sur les modifications des EFR. Si l’eNO est
significativement augmenté chez les patients présentant des
crises d’asthme aiguës et atteints d’asthme récidivant, les
résultats des études portant sur la valeur prédictive des dosages
de l’eNO, en termes de risque de récidive et perte du contrôle de
l’asthme sont mitigés. Deux cents patients de tous âges
(107 enfants et 93 adultes), tous asthmatiques, dont 165 rece-
vant des corticoïdes inhalés, ont été suivis pendant 12 semaines,
après un dosage de l’eNO effectué à divers flux expiratoires
permettant de déterminer les concentrations d’eNO bronchi-
ques et alvéolaires [56]. Aucune corrélation n’a été objectivée
entre les diverses concentrations d’eNO mesurées et le contrôle
de l’asthme, tant au début de l’étude que pendant les
12 semaines suivantes. Les concentrations d’eNO ne semblent
donc pas être de bons indices du contrôle de l’asthme.
L’activité et les performances physiques des enfants
asthmatiques sont inférieures à celles des enfants bien portants,
ce qui n’est pas sans conséquences sur la qualité de vie de ces
enfants et sur le contrôle de leur asthme. Soixante-cinq enfants
chez lesquels le diagnostic d’asthme venait d’être porté ont été
traités par des corticoïdes inhalés et revus à plusieurs reprises
pendant les douze mois suivants [57]. Leur niveau d’activité
physique a été apprécié sur les réponses des parents à un
questionnaire et leurs caractéristiques morphologiques (poids
et IMC) et respiratoires sur des mesures objectives (pesée,
dosage de l’eNO, EFR avec recherche d’HRB, etc.). Les
résultats ont été comparés à ceux obtenus, pendant la même
période, chez 154 enfants témoins bien portants. Une
amélioration significative et progressive du temps voué aux
activités physiques ( p < 0,001) et de la capacité à effectuer des
efforts modérés à importants ( p = 0,01) a été mise en évidence
après que les enfants aient été mis sous traitement, notamment
entre le sixième et le douxième mois, sans influence sur leur
IMC. Ces résultats confirment donc que le contrôle de l’asthme
par les médicaments anti-asthmatiques s’accompagne d’une
amélioration importante des capacités physiques des enfants.
Diverses études, ayant toutes porté sur des nombres
relativement faibles d’enfants, ont suggéré que les corticoïdes
inhalés ralentissaient la croissance. Camargos et al. [58] ont suivi
de façon très régulière, pendant deux à six ans et jusqu’à l’âge de
9–9,5 ans, la croissance de 82 enfants asthmatiques traités au
long cours par la béclométhasone. Tous ces enfants avaient une
taille et un poids normaux pour leur âge lorsqu’ils ont été inclus
65
dans l’étude. En analyse multivariée, les résultats montrent que
l’asthme persistant s’accompagne d’un ralentissement de la
croissance des enfants ( p = 0,04), mais que, en prenant en
compte ce facteur, les traitements par la béclométhasone
n’affectent pas la croissance des enfants, quelle que soit la
durée du traitement et quelles que soient les doses administrées,
tant que ces doses n’ont pas dépassé 750 mg/24 h. C’est donc la
maladie asthmatique qui est responsable du retard de croissance
des enfants, et non les corticoïdes inhalés.
5.2. Désensibilisation
Eifan et al. [59] se sont proposé de comparer l’efficacité et les
mécanismes de la DS par voie sous-cutanée (SC) et de la DS
sublinguale. Pour ce faire, deux groupes d’une cinquantaine
d’enfants atteints de rhinite et/ou asthme allergique aux acariens
domestiques ont été désensibilisés pendant un an par voie SC ou
par voie sublinguale. Les résultats des bilans immuno-
allergologiques (scores symptomatique et médicamenteux,
prick-tests, dosages des IgE sériques totales et spécifiques,
hyperréactivité nasale et/ou bronchique, dosages des cytokines)
effectués au douxième mois de la DS ont été comparés à ceux
obtenus à l’inclusion et à ceux obtenus chez une cinquantaine
d’enfants, également allergiques aux acariens, mais non
désensibilisés. La DS sublinguale a été parfaitement tolérée,
alors que la DS injectable a induit deux réactions systémiques.
Les scores symptomatique et médicamenteux, le score de qualité
de vie et l’hyperréactivité nasale/bronchique ont été signi-
ficativement améliorés chez les enfants désensibilisés, alors
qu’ils se sont plutôt dégradés chez les enfants non désensibilisés.
La DS a été associée à une diminution des concentrations des IgE
spécifiques et du diamètre des papules (prick-tests), non
retrouvée dans le groupe non désensibilisé. Globalement, aucune
différence significative n’a été objectivée entre les enfants
désensibilisés par voie SC et le groupe d’enfants désensibilisés
par voie sublinguale pour la majorité des paramètres étudiés.
Enfin, les modifications de la production des cytokines par les
cellules mononucléées sanguines des enfants, après activation in
vitro par les allergènes d’acariens, ont été non significatives ou
difficilement interprétables. Ces résultats confirment donc la
notion selon laquelle la DS est cliniquement efficace chez les
enfants allergiques aux acariens, et suggèrent que la DS
sublinguale est tout aussi efficace que la DS injectable, tout
en étant mieux tolérée.
Diverses études ont montré que la DS sublinguale, sous
forme de comprimés dosés à 300 IR, était efficace chez les
adultes et les enfants atteints de rhinoconjonctivite et/ou asthme
allergiques aux pollens de graminées. Toutefois, des études sur
des groupes d’âges pédiatriques précis n‘ont pas été effectuées.
Les résultats d’une étude en double insu contre placebo, ayant
inclus 161 enfants (5–11 ans) et 117 adolescents (12–17 ans)
atteints de rhinoconjonctivite allergique aux pollens de
graminées et désensibilisés en pré- et cosaisonnier, confirment
la bonne tolérance et l’efficacité de la DS sublinguale par les
comprimés dosés à 300 IR, en termes de réduction des scores
symptomatique et médicamenteux, sans différence significative
entre les enfants et les adolescents [60].
66 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
La tendance actuelle est à raccourcir la période initiale de la
DS. Mösges et al. [61] ont évalué la tolérance d’une DS
sublinguale ultra-accélérée (90 mn pour atteindre la dose
d’entretien de 300 IR) chez 54 enfants et adolescents atteints
d’asthme allergique aux pollens d’arbres. Vingt-sept enfants
ont été activement désensibilisés et les 27 autres ont reçu du
placebo. La surveillance a été basée sur la clinique
(symptômes), les éventuels besoins en médicaments et les
variations du DEP, avant et après chaque administration de
l’extrait allergénique. Aucune différence significative n’a été
mise en évidence, en ce qui concerne les variations du DEP,
entre les deux groupes d’enfants. Mis à part des réactions
locales (prurit, paresthésies), dont la fréquence n’est indiquée
ni chez les enfants activement désensibilisés, ni chez les enfants
du groupe placebo, aucune réaction systémique grave n’a été
observée. Ces résultats, sur un nombre relativement faible
d’enfants, suggèrent donc que la DS sublinguale aux pollens
d’arbres initiée selon une méthode hyperaccélérée est bien
tolérée. On se demande toutefois où se trouve l’intérêt d’une
telle méthode, alors même que plusieurs études ont montré que,
pour être vraiment efficace, la DS sublinguale devait être initiée
deux à quatre mois avant le début de la saison pollinique.
Classiquement, la DS est indiquée principalement chez les
patients mono- ou paucisensibilisés, mais certaines études ont
suggéré que, en diminuant l’inflammation des voies respi-
ratoires, elle pouvait aussi améliorer les patients multi-
allergiques. Ciprandi et al. [62] ont désensibilisé par voie
sublinguale avec un seul extrait allergénique (n = 42), deux
extraits (n = 4) ou trois extraits (n = 3), 51 enfants atteints de
rhinoconjonctivite et/ou d’asthme associés à de multiples
sensibilisations. L’efficacité de la DS a été appréciée sur les
scores symptomatique et médicamenteux de l’année suivante,
ainsi que sur le nombre de sensibilisations détectables après les
douze mois de DS. La tolérance a été considérée comme bonne,
aucune réaction systémique n’ayant été rapportée, et la DS a été
jugée globalement efficace, avec une réduction significative des
scores symptomatique ( p < 0,01) et médicamenteux
( p < 0,01), et du nombre des sensibilisations ( p = 0,018).
Les résultats de cette étude en ouvert suggèrent donc que la DS
par voie sublinguale est efficace chez les enfants atteints
d’allergie respiratoire liée à de multiples sensibilisations.
Les résultats des études portant sur la compliance des
patients à la DS sublinguale varient selon les études, avec de
bons/très bons résultats pour les études contrôlées assurant un
suivi régulier des patients et des résultats plutôt mauvais pour
les autres études, au suivi plus aléatoire. Trois cents enfants
atteints de rhinoconjonctivite et/ou asthme allergiques ont été
désensibilisés par voie sublinguale et suivis pendant 24 mois
après avoir été répartis en trois groupes, dont le premier astreint
à des visites de contrôle tous les trois mois, le second tous les
six mois, et le troisième tous les ans. La compliance a été
établie, à chaque visite, sur l’interrogatoire des parents et sur
l’examen du carnet de DS, en termes d’abandons du traitement
[63]. Au cours de la première année de suivi, le pourcentage
d’abandons a été de 29,3 % chez les enfants suivis
annuellement, de 14,7 % chez les enfants suivis tous les six
mois, et de 8,1 % chez les enfants suivis tous les trois mois. Au
cours de la deuxième année, il a été de 41,1 %,vs 17,6 et 10,4 %
respectivement. Au total, 70,4 % des enfants suivis annuelle-
ment avaient abandonné leur DS, contre seulement 32,3 % des
enfants suivis semestriellement ( p < 0,005) et 18,5 % des
enfants suivis trimestriellement ( p = 0,05 par rapport aux
enfants suivis tous les six mois). Ces résultats montrent donc
que le suivi des enfants influence directement leur compliance à
la DS sublinguale, et indiquent clairement que ces enfants
doivent être aussi régulièrement suivis que les enfants
désensibilisés par voie injectable.
Depuis quelques années, quelques équipes ont initié des
protocoles de DS aux aliments et aux aéro-allergènes par voie
épicutanée (patch-tests). Quinze enfants atteints de rhino-
conjonctivite allergique aux pollens de graminées ont été
désensibilisés par voie épicutanée, en présaisonnier et cosai-
sonnier, et 15 autres enfants ont reçu, en double insu, des patch-
tests contenant du placebo [64]. La tolérance locale et générale a
été excellente. Bien qu’aucune modification significative de la
réactivité cutanée aux pollens de graminées n’ait été observée
dans aucun des groupes, les scores symptomatique et médica-
menteux, pendant la saison pollinique, ont été sgnificativement
plus faibles chez les enfants activement désensibilisés que chez
les enfants du groupe placebo. Ces résultats, qui restent à
confirmer par des études prospectives de plus grande ampleur, de
plus longue durée, et portant sur d’autres allergènes, suggèrent
donc que la DS par voie transcutanée pourrait, à plus ou moins
long terme, représenter une alternative aux DS par voie injectable
et par voie sublinguale.
5.3. Éducation thérapeutique
Dans la mesure où l’asthme de l’enfant a un impact psycho-
émotionnel sur l’enfant lui-même et sur sa famille, Szczepanski
et al. [65] se sont proposé d’évaluer l’impact d’une prise en
charge psychologique des parents sur la prise en charge de
l’asthme de leurs enfants. Trois cent trente-huit familles de
jeunes enfants (deux à cinq ans) ayant présenté au moins trois
crises d’asthme plus ou moins graves et continuant à siffler plus
ou moins fréquemment pendant les six mois suivant la dernière
crise ont été répartis au hasard en trois groupes : un premier
recevant des instructions orales uniquement, un second recevant
des instructions écrites et participant à une école de l’asthme
classique, et un troisième, identique au précédent mais
bénéficiant en sus de réunions en petits groupes avec une équipe
multidisciplinaire comportant un psychologue. Deux cent
quatre-vingt huit enfants ont pu être suivis pendant les six mois
suivant l’inclusion. Pendant ces six mois, les taux de visites aux
urgences et d’hospitalisation pour asthme ont été significative-
ment plus faibles chez les enfants du troisième groupe que chez
les enfants du second groupe, et significativement plus faibles
chez ces derniers que chez les enfants du premier groupe. Il en a
été de même lorsque seuls les résultats chez les enfants sous
corticoïdes inhalés ont été sélectionnés.
Ces résultats confirment que, au moins à court terme,
l’éducation thérapeutique des familles améliore le pronostic
de l’asthme du jeune enfant, et montrent qu’il est encore
possible d’améliorer l’éducation thérapeutique et, par-là
 C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 54–69
même, le pronostic de l’asthme, en y incluant une éducation
psychologique.
5.4. Prévention
Diverses études ont suggéré que les régimes de type
méditerranéen, comportant, entre autres, un large usage de
l’huile d’olive, étaient associés à une réduction des risques
atopique et asthmatique. Dans une étude prospective ayant
porté sur 1409 enfants suivis depuis la grossesse jusqu’à l’âge
d’un an, Castro-Rodriguez et al. [66] montrent que, en analyse
univariée, un régime méditerranéen et une importante
consommation d’huile d’olive pendant la grossesse sont
associés à une réduction significative du risque d’épisodes
de sifflements respiratoires pendant la première année de vie
des enfants. Toutefois, en analyse multivariée, seule la
consommation d’huile d’olive a été associée à une réduction
significative de ce risque (OR = 0,57). Les résultats de cette
étude confirment également que le sexe masculin, la
fréquentation de la crèche, les antécédents asthmatiques
maternels, un tabagisme maternel pendant la grossesse, une
exposition de l’enfant aux moisissures domestiques et une DA
personnelle représentent des facteurs de risque indépendants de
wheezing du nourrisson.
Gonzalez Barcala et al. [67] ont adressé un questionnaire
détaillé aux parents de près de 15 000 écoliers espagnols de six
régions différentes, portant sur la santé de leurs enfants, le
mode de vie familial, incluant les habitudes nutritionnelles, le
tabagisme parental et le niveau d’éducation des parents. Le taux
de réponse a été de 75–85 %, selon les tranches d’âge des
enfants. La prévalence cumulée de l’asthme, la prévalence de
l’asthme au moment de l’étude, et les prévalences de l’asthme
sévère et de l’asthme induit par l’exercice ont respectivement
varié, selon les tranches d’âge, entre 22,2 et 39,9 %, 12,4 et
13,8 %, 4,7 et 5,2 %, et 6,5 et 19,5 %. Globalement, le régime
méditerranéen n’a été associé à aucune modification signi-
ficative de la prévalence et de la gravité de l’asthme, et, de façon
inattendue, a été associé à une augmentation de la prévalence de
l’asthme sévère chez les filles âgées de six à sept ans
(OR = 2,26).
Des résultats sensiblement identiques sont rapportés par
Toelle et al. [68]. Six cent seize enfants à risque asthmatique
élevé, sur la base des antécédents familiaux, ont été enrôlés à la
naissance dans l’étude CAPS (Childhood Asthma Prevention
Study), destinée à déterminer l’influence de l’éviction des
acariens et d’une supplémentation en acides gras v3–v6,
pendant les cinq premières années de la vie, sur le risque
ultérieur d’asthme. Quatre cent cinquante enfants ont pu être
suivis jusqu’à l’âge de huit ans, âge auquel les parents ont
répondu à un questionnaire standardisé et auquel ont été
effectués des EFR avec recherche d’HRB non spécifique, des
prick-tests aux aéro-allergènes courants, des dosages des IgE
sériques totales et spécifiques, de l’eNO, des acides gras
sériques et des allergènes d’acariens (Der p 1) dans la poussière
de la literie des enfants. À l’âge de huit ans, soit trois ans après
la période d’intervention, les concentrations d’acides gras dans
le sérum des enfants et de Der p 1 dans la poussière ont été
67
identiques chez les enfants qui avaient bénéficié des mesures
préventives et chez les enfants témoins. Aucune différence
significative n’a non plus été mise en évidence entre les deux
groupes pour les autres paramètres étudiés, à l’exception d’une
réduction du risque d’asthme chez les enfants atopiques chez
lesquels avait été effectuée une éviction des acariens
( p = 0,01). Les auteurs concluent que les mesures préventives
basées sur l’éviction des acariens et une supplémentation
nutritionnelle en acides gras poly-insaturés pendant les
premières années de la vie n’a que peu d’influence sur le
risque asthmatique ultérieur des enfants à risque élevé
d’asthme.
Aucune étude n’a porté sur la possible efficacité des régimes
riches en acides gras poly-insaturés et en anti-oxydants (comme
les régimes méditerranéens) chez les enfants déjà asthmatiques.
Quarante-trois enfants asthmatiques âgés de six à 14 ans ont
reçu, pendant douze semaines consécutives, un supplément
nutritionnel riche en acides eicosapentanéoïque et gamma-
linolénique, et en anti-oxydants divers (vitamines C et E, bêta-
carotène, etc.), ou bien du placebo [69]. L’efficacité a été
appréciée sur les résultats des EFR et des dosages de l’eNO
effectués régulièrement (J0, 4e, 8e, et 12e semaines), ainsi que
sur le score symptomatique des enfants. Une amélioration
significative de ce score a été observée chez tous les enfants
( p = 0,04), sans différence entre les deux groupes. En revanche,
une amélioration significative du VEMS ( p = 0,05) et de la
concentration d’eNO ( p < 0,05) n’a été observée que chez les
enfants recevant le supplément nutritionnel. Les auteurs
suggèrent qu’une supplémentation prolongée, pendant plu-
sieurs mois, voire plusieurs années, des enfants asthmatiques
par des formules riches en acides gras poly-insaturés et en anti-
oxydants pourrait induire une amélioration de l’asthme de ces
enfants.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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