Dossiers de gynécologie obstétrique

DOSSIER N>8: Un autre accouchement

Madame X., 34 ans, se présente à 39 semaines d'aménorrhée + 5 jours à la consultation obstétricale. II s'agit
de sa troisième grossesse.
Antécédents
II y a 4 ans, accident de la voie publique ayant entraîné une fracture des deux jambes et du bassin, ainsi
qu'une rupture traumatique de l'urèthre (traitée, sans séquelles actuellement).
Appendicectomisée à 20 ans.
II y a 8 ans, accouchement normal à terme d'une fille de 3420 grammes.
II y a 6 ans, accouchement normal à terme d'un garçon de 3580 grammes.
Les trois grossesses se sont déroulées sans problème particulier. Les sérologies habituelles (TPHA VDRL,
Hépatite B, toxoplasmose, rubéole et VIH) sont sans anomalie. Cette grossesse a été régulièrement suivie.

Elle présente des contractions utérines régulières, toutes les 4 minutes, douloureuses, depuis la veille au soir.
A l'examen, tension artérielle à 130/70 mmHg, pouls = 92/mn, température rectale à 37,5° C. Hauteur utéri-
ne à 32 cm, utérus tonique se relâchant bien entre les contractions. Le col est centré, perméable à deux
doigts presque effacé. La présentation est céphalique appliquée. La poche des eaux est bombante avec un
l i quide clair à l'amnioscopie. Vous posez un enregistrement cardiotocographique.

1. Quel est votre diagnostic?

2. Quel examen radiologique aurait dû être pratiqué pendant cette grossesse? Quel(s) renseignement(s) en
auriez-vous attendu? Dans quel but?

3. Vous passez ensuite la patiente en salle de travail. Votre examen retrouve maintenant une tête fixée, dans
l a variété de présentation la plus fréquente. Laquelle est-ce?

4. Quel(s) est(sont) votre(vos) repère(s) afin de déterminer la variété de présentation ?

5. Elle souhaite une anesthésie péridurale. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous en urgence?

6. Dans quel site anatomique s'effectue l'injection des drogues dans ce type d'anesthésie? Par quels élé-
ments est-il limité?

7. L'anesthésie est efficace, mais peu après sa réalisation, vous notez l'aspect suivant sur la cardiotocogra-
phie. Le col est dilaté à 4 centimètres, pas encore entièrement effacé, la présentation est fixée non engagée.
Quelle est votre interprétation du RCF? Quelle est alors votre attitude thérapeutique?

8. Vous constatez malheureusement chez madame X. le lendemain matin une paralysie flasque des deux
membres inférieurs. Vous suspectez une complication de l'anesthésie péridurale. Quelles sont vos hypothèses?

Q7

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DOSSIER N°8

1. Quel est votre diagnostic? (10)

• Madame X. est en travail ..........................................................................................................................10

2 Quel examen radiologique aurait dû être pratiqué pendant cette grossesse? Pourquoi? Quel(s)
renseignement(s) en auriez-vous attendu? Dans quel tout? (15)
• Radiopelvimétrie (ou scannopelvimétrie, moins irradiante) ........................................................................5
- car fracture du bassin après le dernier accouchement ..............................................................................2
• Mesures du détroit supérieur : ...................................................................................................................2
- diamètre promonto rétropubien (normale > 10,5 cm) ................................................................................1
- diamètre transverse médian (normale > 12,5 cm) .....................................................................................1
- indice de Magnin (PRP + TM) (normale > ou égale à 23 cm) ...................................................................1
• Mesures du détroit moyen...........................................................................................................................1
- diamètre transverse biépineux (normale > ou égale à 9,5 cm)..................................................................1
• Aide à décider de la voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) .....................................................1

3. Vous passez ensuite la patiente en salle de travail. Votre examen retrouve maintenant une tête
fixée, dans la variété de présentation la plus fréquente. Laquelle est-ce? (10)
• Occipito iliaque gauche antérieure............................................................................................................10

4. Quel(s) est(sont) votre(vos) repère(s) afin de déterminer la variété de présentation? (15)

• Occiput ........................................................................................................................................................5
- repéré grâce à la fontanelle postérieure (lambda) .....................................................................................5
• Suture sagittale ...........................................................................................................................................2
• Os iliaque ....................................................................................................................................................3

5. Elle souhaite une anesthésie péridurale. Quel(s) examens) complémerrtaire(s) prescrivez-vous en

urgence? (10)
• Consultation anesthésie ..............................................................................................................................1
• Groupe rhésus RAI (oubli = 0) ....................................................................................................................3
• NFS plaquettes............................................................................................................................................3
• TP TCK........................................................................................................................................................3

6. Dans quel site anatomique s'effectue l'injection des drogues dans ce type d'anesthésie? Par
quels éléments est-il limité? (10)
• Espace péridural (cavité virtuelle) ...............................................................................................................4
• Face interne : dure-mère.............................................................................................................................3
• Face externe : corps vertébraux et ligament jaune.....................................................................................3

7. L'anesthésie est efficace, mais peu après sa réalisation, vous notez l'aspect suivant sur la car-
diotocographie. Le col est dilaté à 4 centimètres, pas encore entièrement effacé, la présentation
est fixée non engagée. Quelle est votre interprétation du RCF? Quelle est alors votre attitude thé-
rapeutique? (25)
• Bradycardie fcetale à 65 bpm....................................................................................................................10
• Oxygénothérapie nasale (3-6 I/min) ............................................................................................................3
• Césarienne (autre réponse = • au dossier) ................................................................................................9
• En extrême urgence....................................................................................................................................3

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8. Vous constatez mal chez madame X le lendemain matin une paralysie flasque des
deux membres inférieurs. Vous suspectez une complication de l'anesthésie péridurale. Quelles
sont vos hypothèses? (5)
• Hématome péridural....................................................................................................................................3
• Abcès péridural............................................................................................................................................2