L’ostéoporose

I. INTRODUCTION – DEFINITION
 Ostéopathie raréfiante diffuse du squelette
 Diminution de la résistance mécanique de l’os
o Masse osseuse basse
o Altérations micro-architecturales du tissu osseux
 Augmentation de la fragilité osseuse
 Risque accru des fractures.
 En raison de la forte relation qui existe entre la DMO et le risque fracturaire, l’OMS
(1994) a proposé de définir l’OP à partir des critères densitométriques

II. EPIDEMIOLOGIE
 Vieillissement progressif des populations : incidence + prévalence des fractures OP
 Tunisie: étude 1123 femmes: OP densitométrique 24%, femmes>45 ans
  Fx ESF : Pc vital
 20 % décèdent dans l’année qui suit la fracture
 FV : Pc fonctionnel (déformations)
 Incidence difficile à évaluer: Asymptomatique 2/3 cas, pas de
consensus/déf radiologique
 F poignet : fréquente femme jeune 55-60 ans
III. PHYSIOPATHOLOGIE

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IV. CLINIQUE: TDD: OP primitive post-ménopausique
1. Signes cliniques :
 Silencieuse
 Rachialgies : aigue, chronique
 Fractures :
 Spontanées / chute / traumatisme minime.
 FV, FESF, Fracture de l’extrémité distale du radius, FESH, Fx côtes, du bassin, du sacrum et ES
tibia
 Signes négatifs :
 Pas AEG
 Pas de fièvre
 Pas de signes d’orientation vers un primitif
2. Signes physiques
 Diminution de la taille (surveillance)
 F. aigue: douleur exquise, raideur rachidienne.
 F. chronique: déformations:
• Cyphose dorsale (FV multiples)
• Impaction des côtes sur le bassin.
 Signes négatifs :
• Pas de tuméfactions osseuses
• Pas d’hypertrophie des organes
hématopoïétiques
• Examen neurologique normal

V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Imagerie
a. Rx Standards
• Clichés à demander : Rachis dorso-lombaire (F+P), Bassin (F) et Rx des zones douloureuses
• Peuvent être normales
• L’ostéoporose trabéculaire peut s’exprimer par :
o Hypertransparence osseuse diffuse (perte >30 %)
 Contours nets: aspect cerné des vertèbres
Aspect peigné des vertèbres: disparition des travées horizontales
o FV : caractéristiques par leur topographie et leur aspect

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 b. Ostéodensitométrie
• Permet de quantifier la MO et de dépister l’OP
• Absorptiométrie biphotonique aux rayons X permet de mesurer:
o DMO g/cm² au R lombaire L1-L4
o DMO g/cm² cortical au col du fémur
• Résultats: T score, Z score
• Déf ostéodensitométrique de l’OPPM:
o T S> -1 : normal
o -2,5 <TS ≤ -1 : ostéopénie
o T score≤ -2,5 : ostéoporose
o T score≤ -2,5  avec fracture  : OP sévère

 T-score : écart type (DS) entre la valeur DMO du patient et la valeur moyenne
de DMO d’une population d’adulte jeune de même sexe

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 Z-score : écart type (DS) entre la valeur DMO du patient et la valeur moyenne
de DMO d’une population de sujet de même âge et de même sexe
 Indication de la DMO :

• Quelque soit l’âge et le sexe:

• si découverte d’une FV ou survenue de FP sans traumatisme majeur
• En cas de pathologie ou de ttt potentiellement inducteur d’OP: CTC, anti aromatase,
hypogonadisme, hyperthyroïdie, hypercorticisme, hyperparathyroïdie, OI…
• Après la MNP:
• ATCDS Fx de FESF chez un parent 1 d°
• IMC<19
• MNP précoce
• CTC au long cours
• Suivi densitométrique : appréciation du risque fracturaire et de la réponse au
traitement (intervalle de 3-5 ans)

c. Autres examens:
 TDM: indication limitée
 Ultrasons: mesure simple au calcanéum
 Scintigraphie – IRM: intérêt si doute diagnostic
2. Biologie : pas d’anomalies biologiques
 B. indispensable: NFS, VS ou CRP, calcémie, phosphorémie, PAL, EPP, creat
 B. OP secondaire: PTH,TSH, oestradiol, FSH-LH, testostérone, Prl, bilan hépatique,
bilan maladie coeliaque…
3. Histomorphométrie : réalisée en cas de doute diagnostique avec une ostéopathie
raréfiante comme l’ostéomalacie
 Elle montre :
 Un amincissement des corticales
 Une atrophie des travées
 Une augmentation des surface de résorption ostéoclastique donc un hyper
remodelage osseux
4. Dosage de la vitamine D
• Ce dosage est réalisé si le diagnostic d’ostéoporose est confirmé afin de corriger le déficit ou
l’insuffisance avant d’instaurer un traitement antiostéoporotique

VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC

 Survenue de FV et de FP
 Pc vital : lié à l’immobilisation imposée par les fractures, souvent chez des sujets âgés, tarés et
polymédiqués
 Pc fonctionnel : lié à la perte brutale et prolongée de l’autonomie
 FESF: m.e.j Pc vital surmortalité 20% à un an
 FV: m.e.j Pc fonctionnel: dl, cyphose, trbles resp , perte de taille

VII. FORMES CLINIQUES

1. OP primitive
 OPPM:TDD
 OP sénile:
 >70 ans, 2 femmes pour 1 homme
 FESF, Fpelvis, FV
2. OP juvénile idiopathique
 Rare, Masculin (15 – 30 ans)
 Fractures multiples, lithiase rénale
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  Biologie : hypercalciurie
3. OP masculine:
 (-) fréquente,
 Recherche systématique d’une étiologie: hypercorticisme, hypogonadisme, alcoolisme
–tabagisme…
4. Ostéoporoses secondaires
 OP cortico-induite :
 Perte osseuse rapide et précoce ++trabéculaire
 Liée à la dose et à la durée prolongée CTC (>7,5 mg/j pendant 3mois)
 OP endocriniennes:
 Hyperparathyroidie primitive
 Cushing
 Hyperthyroidie
 Hypogonadisme
5. Ostéoporose des maladies digestives
 Gastrectomie
 MICI
 Malabsorption
 Cirrhose
6. Autres :
 Rhumatisme inflammatoire chronique
 Hémochromatose
 Immobilisation prolongée
 Mdc: Héparinothérapie prolongée, anticonvulsivants, analogues GnRH, antiaromatases
 Alcool ; tabac

VIII. DIAGNOSTIC  :
1. Diagnostic Positif :
 Evoqué: FV ou FP sans traumatisme évident, ou en présence de facteurs de risque
 Confirmé par la DMO, la normalité de la biologie, l’aspect bénin sur les RX

2. Diagnostic différentiel :
• Dvt une FV: MTS/MM
• Dvt une raréfaction osseuse diffuse:
 Ostéopathie maligne
 Ostéopathie bénigne: OM, hyperparathyroidie, ODR

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IX. Evaluation du risque fracturaire  :
 Facteurs de risque clinique /estimer le risque fracturaire :
 Age, ménopause précoce,
 Antécédents personnels de fracture, antécédents familiaux de FESF,
 Hypogonadisme,
 IMC bas,
 Corticothérapie prolongée,
 Tabagisme actif,
 Antécédent de rhumatisme inflammatoire chronique,
 Immobilisation prolongée,
 Faible apport en calcium et en vitamine D

 Outil FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)

Quantification du risque fracturaire individuel : outil FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)

 TBS: trabecular bone score

Score qui analyse la microarchitecture osseuse
Facteur prédictif du risque fracturaire quand sa valeur est basse

X. TRAITEMENT  :
2. Buts :
a. Prévenir l’ostéoporose
b. Traiter précocement et efficacement l’ostéoporose
2. Moyens
a. Mesures générales :

 Apports calciques et en vitamine D : 1 g de calcium/j ; 800-1200 UI/j Vit D

 Exercice physique

 Arrêt intoxication éthylo-tabagique

 Prévenir les chutes chez les personnes âgées

b. Médicaments :

 Traitement hormonal substitutif (THS) :

C I : antécédents de cancer du sein, cancer de l’endomètre, maladie thrombo-embolique

 Modulateurs sélectifs des récepteurs aux oestrogènes (SERMS)

 Raloxifène Evista® 60 mg :1cp/j
 Tolérance: risque de complications thromboemboliques, réduit le risque de cancer du sein et
d’événement cardiovasculaires

 Bisphosphonates BSP
 Antiostéoclastique

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  Alendronate Fosavance® (70 mg alendronate+ 5600U de vitD): 1cp/semaine. Précautions
d’utilisation (Biodisponibilité).
 Résidronate Actonel ® 35 mg : 1cp/semaine
 Acide zolédronique Aclasta ® 5mg: une perfusion annuelle
 Tolérance: EI : troubles digestifs: oesophagite, ONA machoire très rare, sd pseudogrippal
(forme injectable)
 CI : IR sévère, hypocalcémie, grossesse, allaitement

 Denosumab: non disponible en Tunisie

 Anticorps monoclonal anti Rank ligand: puissant (-) résorption osseuse
 Prolia ® 60mg : 1 injection en sous cutanée/ 6 mois

2. Indications

• Traitement préventif :
• Avant la ménopause : mesures générales
• Après la ménopause :THS, attention aux CI ;
• Sujet âgé : Apport : calcium – Vit D et prévention des chutes
• Traitement curatif
• OPPM: mesures générales, SERMS ou BSP ou RS ou TERIPARATIDE ou DENOSUMAB
en fonction du risque fracturaire (RECOMMANDATIONS)
• OP secondaires:
• Traitement étiologique
• OPCI: dose min efficace, courte durée et mesures HD, BSP ou Teriparatide

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