URGENCES INFECTIEUSES

Dr PETITJEANS Fabrice
Clinique Oréliance, Orléans
Medipole, Villeurbanne
Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
Quelles sont les deux grandes
urgences infectieuses?

?
 Quelles sont les deux grandes
urgences infectieuses?

• Le choc septique

• La méningite bactérienne (à
méningo surtout)
 Le Choc Septique
• Qu’est-ce que le choc septique?
– L’association sepsis + choc!

– sepsis? sepsis sévère? Le choc?

Fievre >38 (ou<36)

Pouls  Respi  Hémodynamique
GB>12000 (ou < 4000) (malgré
CRP , PCT , lactates HypoTA
ou remplissage)
… AMINES
Dysfonction d’organes
(créat>177,
P/F<250,Plq>10000,
INR>1,5,…)

LEVY, critical care med, 2003

Dellinger, critical care med, 2013
 Causes principales

• Pneumopathies infectieuses +++

• Infections intra-abdominales
• Infections urinaires

Principaux germes : Staph, BGN (Coli)

(Finfer, NEJM, 2013)

 Physiopathologie
• Micro-organisme  réaction inflammatoire 
 d’oxygénation tissulaire (H°TA, anomalies vasculaires,
œdème, déformation GR)  dysfonction d’organes
lactates

• Activation de divers mécanismes : GB,

Complément, coag, cytokines, endocriniens,…

Facteurs liés au
Pourquoi? Facteurs liés à l’hôte :
pathogène :
Age, génétique,
Charge, virulence environnement, …
 Conséquences : défaillance des
grandes fonctions
• Défaillance hémodynamique ++ (par def)

• +/- Dysfonction d’organes :

– Poumons (insuff respi)
– Rein (IRA)
– Cœur (cardioplégie)
– Coag (coagulopathie)
– Neuro
–…
 Traitement : URGENT++
(« Surviving Sepsis Campaign »)

• Dans les 3 heures :

– Lactates
– Hémocs
– ATB large-spectre+++
– Remplissage (30mL/kg de cristalloïdes)
• Dans les 6 heures :
– Amines pour PAM>65
Objectifs :
– (PVC, SvO2) - Lactates N
- SvO2>70%
– Lactates bis - PVC>8 mmHg

Dellinger, crit Care Med, 2013

 En pratique :

Rapidement corriger
l’hémodynamique et mettre ATB LS

Remplissage
+ NAD Bi-thérapie
 ATB?
• URGENT+++, dans l’heure
• Hémoc avant (si<45’, 2 séries A + ANA)
• Bithérapie habituellement 1 « temps
dépendant »
+
• 3 jours de bithérapie 1 « dose
dépendant »

• 10j max de traitement

En général :
Béta-lactamine
+
aminoside
 Et bien sur:
• Chirurgie si besoin

• Equipement
– scope,
– sat
– VVC
– KTA
– O2 (+/- IOT : ISR Etomidate, ou mieux : Kétamine++)

• Réa hémodynamique
– Remplissage (colloides, cristalloïdes, albumine)
– « Fluid challenge » : 30mL/kg initialement
– Amines (NAD++, +/-dobu) (dopamine)
– Monitorage spécifique (Swann-ganz, ETO, ETT, PICCO,…)*
 + Corticoïdes?
• Rien si hémodynamique restaurée
• Pas de test ACTH
• En continu

HSHC : 200mg/jour
 En conclusion pour le CS :
• Gravité MAJEURE
2 ATB
• Urgence ATB à 1h++ +
Hémodynamique

• Réa, Monitorage, Bilan, Traitement

symptomatique (amines, remplissage,
corticoides,…) et de la cause (ATB, Chir)
Références importantes :
Recommandations de la SPILF
2008 et 2017
 Méningites bactériennes
Méningo 55%
• Germes concernés? Pneumo 24%
Autres (listeria,
hemophilus)

• Nombre de cas annuels/an en France?

1300

• Mortalité? 20%

• Séquelles? 30%
 Signes évocateurs
• Céphalées
• Fièvre
• Raideur de nuque
• Photophobie, phonophobie, somnolence,
coma, convulsions,…

• Purpura
Urgence infectieuse ++
• Choc septique
 Que faire dans l’ordre?
• Urgence n°1 : Fonctions vitales,
équipement minimal

• Urgence n°2 : PL

• Urgence n°3 : Antibiotiques

Hémocs, bio,

• Autres
+/- Scanner, isolement,
sujets contact,…
Ponction lombaire : 3 volets

Aspect

Biochimie

Cytobactério
(direct et cultures, PCR, Ag …)
 Cas particuliers :
3. PL « contre indiquée »
• ATB avant PL? 3 situations : +/-
Pb hémostase ou HTIC
(Hémocs/ATB)

1. Purpura fulminans
2. Hôpital > 90 minutes

• Scanner avant PL?

Rarement…
(HTIC?)
 ATB? Le direct!
• CG + : Méningo ++ Cefotaxime 200mg/kg/j (ou
ceftriaxone 75mg/kg/j)

• CG - Pneumo ++ Cefotaxime 300mg/kg/j (ou

ceftriaxone 10mg/kg/j)

• BG – Haemophilus Cefotaxime 300mg/kg/j (ou

ceftriaxone 10mg/kg/j)

Amoxicilline 300mg/kg/j + genta

Listeria
5mg/kg/j

• Neg? Cefotaxime 300mg/kg/j

[+/- Genta (<3 mois, listeria) +/- Amoxicilline (listeria)]
Traitement adjuvant
La DEXAMETHAZONE
(10mg/6h sur 4 jours,
dans les 12 heures)

Pneumo chez tout le

monde

Méningo chez l’adulte

Hemophilus chez
l’enfant

Direct – mais forte

suspicion de méningite
bact (LCR trouble,
autres signes)
 Pour conclure
Choc Méningite
septique bactérienne

Gravité Gravité
majeure majeure

Urgence Urgence Dans

antibiothérapique antibiothérapique l’heure

Réa, Monitorage, Bilan,

Traitement symptomatique Réa, Monitorage, PL, Bilan,
(amines, remplissage, et traitement
corticoides,…) et spécifique(ATB +/-
traitement de la cause corticoides)
(ATB, Chir)