Imagerie médicale

Indications de l’examen
tridimensionnel par
CBCT avant l’avulsion
de la 3e molaire
mandibulaire
Depuis son introduction en odontologie dans les années 2000, la
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tomographie volumique à faisceau conique de la face ou CBCT

(Cone Beam Computed Tomography) est devenue un examen
complémentaire très accessible aux chirurgiens-dentistes, Nour KHATTAB
notamment avec l’augmentation du nombre de machines dans les Interne DESCO
cabinets dentaires [1]. Par conséquent, son usage par les praticiens Paris V

s’est considérablement accru ces dernières années, particulièrement

Ihsène TAIHI-NASSIF
lorsqu’il s’agit de l’avulsion de la 3e molaire mandibulaire. MCU-PH en chirurgie orale
Cependant, dans un souci de radioprotection de ses patients, le Paris V
praticien doit justifier de l’indication et du choix de la technique
d’imagerie en s’appuyant sur les éléments de l’examen clinique ainsi
que sur le cliché panoramique dentaire de première intention.

L
L’avulsion des 3 es molaires, commu-
nément appelées « dents de sagesse »,
et plus spécifiquement celle des
3es molaires mandibulaires (3es MM),
est une procédure chirurgicale très
fréquente. Elle représente 95 % des
extractions dentaires chez les jeunes
entre 16 et 21 ans aux États-Unis [2].
hospitaliers spécialisés), avec près de
400 000 interventions comptabilisées
sur l’année 2013 [3].
Lorsque l’indication d’avulser la 3e MM
est posée, cette dernière peut présenter
de multiples situations cliniques.
l Selon le degré de rhizagenèse : la
la muqueuse (dent sous-muqueuse),
soit par de la muqueuse et du tissu
osseux (dent intra-osseuse) ;
– retenue ou enclavée : lorsque l’érup-
tion s’est arrêtée du fait d’un obstacle.
Une partie de la couronne de la 3e MM
peut devenir visible en arrière de la
3e MM peut être un germe ou une dent 2e molaire, on dira que la dent est en
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En France, selon les données de la
Caisse Nationale d’Assurance Maladie
des Travailleurs Salariés (CNAMTS), les
avulsions des dents de sagesse sont en
nette augmentation ces dernières
années, quelle que soit la structure
d’accueil (cabinets de ville, centres de
santé, établissements privés, services
mature avec une rhizagenèse achevée.
l Selon sa position, elle peut être (fig. 1
à 3) :
– incluse : lorsque le sac péri-coro-
naire de la 3e molaire mature ne pré-
sente pas de communication avec la
cavité buccale. Dans ce cas, la 3e MM
est recouverte soit uniquement par de
désinclusion ;
– sur arcade : lorsque la couronne est
complètement visible.
Dans la littérature, la probabilité
de rétention de la 3e MM est estimée
à 57,58 % des cas, sans différence
observée entre les hommes et les
femmes [4].

319
 Imagerie médicale
1 à 3 Différentes positions de la 3e MM lors de l’indication d’extraction.
1 2
1 Troisième MM incluse. 2 Troisième MM enclavée ou retenue.
L’avulsion des 3es MM peut présenter des indications
d’ordre thérapeutique ou préventif. Les nouvelles
recommandations de la Haute Autorité de Santé
(HAS) (mai 2019) préconisent l’avulsion des 3es MM
après évaluation du rapport bénéfice/risque, dans
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les cas suivants [3] (fig. 4 à 12).
l 3e molaire non conservable en présence d’un symp-
tôme et/ou à cause d’une pathologie liés à cette dent :
fracture ou pathologie carieuse (fig. 4) sans possibilité
de reconstitution, pathologie pulpaire ou péri-apicale
(fig. 5), pathologie infectieuse – péri-coronarite réci-
divante (fig. 6), abcès, cellulite... –, ou pathologie kys-
tique (fig. 7), tumorale ou parodontale (fig. 8).
l Germe de 3 e molaire non susceptible d’évoluer
favorablement, dans le but d’anticiper les difficultés
ou complications potentielles futures liées à l’édifi-
cation des racines (fig. 9).
l En présence de résorption de la dent adjacente ou
en prévention d’une telle résorption (fig. 10).
l En présence d’un risque local de pathologie paro-
dontale sur la 2e molaire (fig. 11).
l 3e molaire perturbant l’occlusion ou non fonction-
nelle (sans antagoniste) (fig. 12).
l L’avulsion d’une 3e molaire n’est pas recomman-
dée pour prévenir l’encombrement antérieur.
Cependant, comme tout acte chirurgical, l’avulsion de
la 3e MM comporte des risques de complications,
dont la plus redoutable est l’hypo-esthésie labio-men-
tonnière, liée à une lésion réversible ou irréversible du
nerf alvéolaire inférieur (NAI). Le facteur de risque
majeur d’une lésion du NAI est le positionnement
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des racines de la 3e MM par rapport au canal mandi-
bulaire [5]. L’incidence d’une atteinte du NAI dans les
7 jours suivant la chirurgie de la 3e MM est de 1 à 5 %,
alors que la persistance de l’atteinte du NAI au-delà
de 6 mois post-opératoires peut atteindre 0,9 % [6].
Il est donc indispensable de prévenir cette complica-
tion par une analyse radiologique pertinente du rap-
port des racines de la 3e MM avec le canal mandibu-
320
3
3 Troisième MM sur arcade.
laire dans le but d’évaluer la difficulté de l’intervention
et d’adapter sa décision thérapeutique (avulsion
complète de la dent, coronectomie ou abstention
thérapeutique). Cette analyse doit se faire en respec-
tant les principes de radioprotection : justification de
l’indication, limitation des doses et optimisation (prin-
cipe ALARA : As Low As Reasonably Achievable).
Le panoramique dentaire, malgré ses limites en ter-
mes de déformation des structures et de superposi-
tions, représente l’examen complémentaire avec le
plus de recul et, par conséquent, le plus utilisé. il
permet d’apprécier les rapports du canal mandibu-
laire avec les apex dentaires dans le sens vertical. Il
est indiqué systématiquement avant l’avulsion de la
3e MM [3]. Une méta-analyse récente montre l’ab-
sence de supériorité du CBCT dans la prévention
des lésions du NAI en comparaison avec le panora-
mique dentaire [7]. Cependant, certaines situations
radiologiques, notamment la superposition des apex
dentaires avec le canal mandibulaire ou une néces-
sité d’analyser la dimension vestibulo-linguale,
nécessitent le recours au CBCT. Les autres indica-
tions du CBCT seront détaillées plus loin.
Le CBCT, caractéristiques
et méthode
La tomographie volumique à faisceau conique de la
face ou CBCT (Cone Beam Computed Tomography)
est une technique radiographique qui autorise une
imagerie de l’ensemble du complexe maxillo-facial.
Apparue dans les années 1990 [8], le CBCT – con-
trairement au scanner traditionnel qui effectue plu-
sieurs coupes linéaires – réalise une seule rotation et
envoie un faisceau ouvert, conique, lui permettant
de balayer l’ensemble du volume. Ce volume peut
donc être exploré dans les différents plans de
l’espace grâce à un logiciel adapté. Ainsi, les doses
d’exposition du CBCT sont 1,5 à 12 fois plus faibles
 4 5 6 7
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8 9 10

11 12
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4 à 12 Les principales indications d’avulsion de la 3e molaire selon les recommandations de la HAS (mai 2019).

321
 Imagerie médicale

que celles du scanner médical conventionnel, avec
des performances techniques en termes de préci-
sion qui sont comparables au scanner [9].
En 2009, la reconnaissance du CBCT par la HAS
comme bon outil à part entière de la pratique odon-
tologique a permis sa large diffusion en France. En
2012, cette technique est entrée dans le cadre de
remboursement par la CCAM quand il s’agit d’une
indication à visée diagnostique et non implantaire
(Code CCAM : LAQK027).
Dans le cadre des avulsions des 3 es MM, le CBCT
devient peu à peu le moyen privilégié de leur explora-
tion, remplaçant ainsi le scanner [1]. Cependant, son
indication ne doit pas être systématique et doit se limi-
ter seulement aux cas pour lesquels les bénéfices médi-
caux seront suffisants, en regard du risque encouru
avec l’exposition aux rayonnements ionisants [10].
Indications du CBCT dans le
cadre de l’avulsion des 3es MM
La HAS a publié en 2019 des recommandations de
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Présence d’une lésion ostéolytique
ou ostéo-condensante
La présence d’une lésion ostéolytique sur une
3e MM est liée à une perte de densité osseuse cau-
sée par un processus de résorption. Ceci est sou-
vent causé par les tumeurs ou les kystes des maxil-
laires (fig. 13 et 14). Parmi ces derniers, on retrouve
le plus fréquemment le kyste inflammatoire apical
(78 % des kystes des maxillaires) et le kyste follicu-
laire (12 %) [11].
Concernant les 3es molaires incluses, la prévalence
des tumeurs et des kystes odontogéniques est
estimée à 5,3 % (0,5 % et 4,4 % respectivement).
Les kystes inflammatoire apicaux touchent à
eux seuls 4,7 % des 3 es molaires incluses, alors
que les kystes folliculaires touchent 2,1 % de ces
dents [12].
Concernant les lésions ostéo-condensantes, ces
entités restent très rares en rapport avec la
3e MM. Citons principalement les odontomes, avec
une prévalence estimée à 0,1 % des 3es molaires
incluses [12].

bonne pratique concernant l’avulsion de la

3e molaire et définissant les indications de l’examen
radiographique tridimensionnel. Ces indications sont
énumérées et illustrées ci-dessous [3].

13 et 14 Patiente de 36 ans en bonne santé générale, présentant un kyste osseux solitaire mandibulaire droit.

13

13 Panoramique dentaire montrant une volumineuse lésion

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ostéolytique en rapport avec les racines de la 48, se

superposant au nerf alvéolaire inférieur.

14

14 CBCT indiqué pour définir les limites de la lésion ainsi que

sa relation avec le nerf alvéolaire inférieur (NAI marqué en
rouge).

322
 Lorsque les radiographies conventionnelles suggèrent un lien direct entre la 3e MM et le
canal du NAI (fig. 15 à 19)

15

16
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17
18

15 Panoramique dentaire montrant une superposition de la 48

avec le canal mandibulaire.
16 CBCT indiqué. On observe un rapport étroit avec le NAI qui
est positionné en vestibulaire par rapport à la 48.
17 Patiente de 39 ans, en bonne santé générale. Superposition
de la 48 avec le canal mandibulaire, avec un obscurcissement
de la racine mésiale. Indication de réaliser un CBCT pré-
opératoire.
18 et 19 Patiente de 17 ans, en bonne santé générale.
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18 Panoramique dentaire montrant un détournement et une

interruption de la ligne corticale du canal mandibulaire en
regard des apex de la 48.
19
19 CBCT indiqué.

323
 Imagerie médicale

Pour préciser les rapports

anatomiques de la dent avec les
structures voisines : dents
adjacentes (fig. 20 et 21)

20 et 21 Patient de 25 ans, en bonne santé générale.

20 21

20 Panoramique dentaire montrant une superposition de la 48 21 CBCT indiqué : pas de résorption radiculaire au niveau
avec la racine distale de la 47. de la 47.
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Non-indications du CBCT l en présence de germes des 3es molaires (fig. 23

et 24).
Le CBCT n’est pas indiqué dans les deux cas sui-
vants [13] :
l lorsque les racines dentaires sont éloignées du

canal mandibulaire (fig. 22) ;

25 Schéma récapitulatif des indications et non-indications du

CBCT avant l’avulsion de la 3e MM.

22
23
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22 Panoramique dentaire avec 48 à distance du canal

mandibulaire. CBCT non indiqué.
23 Panoramique dentaire montrant les 38 et 48 à l’état de
germe (stade 4 de Nolla). CBCT non indiqué.
24 Panoramique dentaire montrant les 38 et 48 à l’état de
24
germe (stade 7 de Nolla). CBCT non indiqué.

324
 © IS MEDIA 2020

En résumé
(fig. 25)

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325
 Imagerie médicale

Conclusion décision de recourir ou non au CBCT. Ce dernier

Plusieurs études ont démontré l’efficacité diagnos-
tique du CBCT pour aider à préciser la position et les
rapports de certains éléments anatomiques, et
notamment ceux du canal mandibulaire avec la
3e MM incluse. Cette évaluation était satisfaisante
et nettement supérieure à la radiographie panora-
mique [3].
Le jugement clinique du praticien, fondé sur l’anam-
nèse, l’examen clinique et l’interprétation des clichés
radiographiques de première intention, oriente la
n’est pas recommandé si les informations utiles peu-
vent être apportées par la radiographie convention-
nelle 2D moins irradiante (panoramique).
Concernant l’indication d’un CBCT préopératoire
avant l’extraction de la dent de sagesse maxillaire,
celui-ci doit être effectué dans des cas exception-
nels et après évaluation du rapport bénéfice/risque.
En effet, les informations apportées par la radiogra-
phie panoramique restent dans la plupart des cas
suffisantes pour poser l’indication de l’avulsion et
effectuer cet acte dans les meilleures conditions. l

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© IS MEDIA 2020

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