LA MENOPAUSE

COURS DE PHARMACOLOGIE
4ème ANNEE

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 FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
PORT AU PRINCE

DOCTEUR LOESLE AURELIE

Phénomène physiologique, la ménopause correspond à l'arrêt de l'activité ovarienne. Elle signe donc la fin de la fonction
de reproduction. Touchant les femmes aux alentours de la cinquantaine, elle peut être associée à des troubles liés à la
carence hormonale dans un délai plus ou moins court.

I. PHYSIOLOGIE DE LA MENOPAUSE :
A. Epidémiologie :
Entre 40 et 44 ans, 7 % des femmes sont concernées (ménopause précoce naturelle ou non) contre 33 % pour la tranche

d'âge 45-49 ans. Le pourcentage est estimé à 33 % entre 50 et 54 ans. Au-delà de 60 ans, la quasi totalité des

femmes est ménopausée.

L'âge de survenue de la ménopause se situe autour de la cinquantaine (en moyenne à 51,3 ans). Il est plus précoce chez

les fumeuses (d'environ deux ans) que chez les non-fumeuses.

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 B. Modifications physiologiques :
La ménopause n'est pas une maladie mais un phénomène physiologique. Il correspond à l'arrêt de l'activité ovarienne et,

implicitement, à la perte de la fonction de reproduction. On considère qu'une femme est ménopausée lorsque les

menstruations ont disparu depuis au moins douze mois. La date de la ménopause correspond à celle des dernières

règles.

PERIODE MENOPAUSIQUE

Insuffisance
ovarienne Périménopause Post-ménopause
occulte
Ménopause
(dernières règles spontanées)
Période
Préménopause d’installation
(une année au
moins)
Irrégularités
menstruelles Aménorrhée Carence
Cycles normaux +/- signes oestrogénique
fonctionnels

1. A la périménopause :

Chez la plupart des femmes, l'arrêt définitif des règles survient après une période de périménopause correspondant à une

période d'« anarchie » hormonale dont la durée médiane est évaluée à 4,8 années. Les menstruations irrégulières

révèlent une perturbation du mécanisme ovulatoire.

Le taux de progestérone diminue, son effet antiandrogène disparaît. L'insuffisance lutéale et la présence de cycles

anovulatoires aboutissent à une hyperestrogénie relative, avant l'installation de la carence estrogène.

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 2. A la ménopause :

a) Sur le plan hormonal  :

 Les sécrétions ovariennes  :
La sécrétion cyclique de progestérone disparaît car l'absence d'ovulation induit l'arrêt de la formation de corps jaunes.

La production d'estrogènes s'effondre. Cependant, l'imprégnation de l'organisme en estrogènes n'est pas nulle. Elle

provient de la transformation périphérique (au niveau hépatique et du tissu adipeux) des androgènes circulants produits par

les surrénales. Le taux estrogène demeure très variable selon les femmes. Il est plus élevé en cas de surpoids.

Il existe une hyperandrogénie relative. Les taux de testostérone et d'androstènedione diminuent mais restent plus élevés

que celui des estrogènes.

 Les sécrétions hypophysaires  :

La diminution des sécrétions ovariennes entraîne une élévation très importante de la production de gonadotrophines. Cette

augmentation est constante pour la FSH et plus variable pour la LH. Elle persiste tout au long de la vie, sans

conséquence pour les ovaires qui ne répondent plus aux stimulations.

PROFIL BIOLOGIQUE DE LA MENOPAUSE

ORGANE CONSEQUENCES DE LA MENOPAUSE

Hypothalamus Sécrétion pulsatile de
GnRH
Hypophyse FSH
LH
Apoptose (mort cellulaire) accélérée
Dysovulation (perturbations)
Ovaire Anovulation (arrêt)
E2
Progestérone
Testostérone =

b) Sur le plan histologique  :

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La ménopause est consécutive à l'épuisement progressif du stock folliculaire dont le capital est génétiquement déterminé.

A la naissance le nombre de follicules est en moyenne de deux millions. A la puberté, le stock en ovocytes de l'ovaire est

estimé à 300 000. A chaque cycle, de nombreux (près de 1 000) follicules deviennent plus ou moins matures puis

dégénèrent pour permettre l'ovulation d'un seul d'entre eux (400 à 500 ovulations au cours de la vie pubère). La

ménopause s'installe quand le stock ovarien atteint le seuil critique de 1 000 follicules.

C. Les signes cliniques :

La symptomatologie de la ménopause varie d'une femme à l'autre, mais aussi au cours du temps chez une même

personne.

L'ampleur des troubles n'est pas proportionnelle à la carence en estrogènes. Leurs répercussions sont vécues

différemment selon les cultures et le milieu social des individus.

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 1. Les troubles liés à la périménopause :

 L'insuffisance lutéale consécutive à l'anovulation explique l'irrégularité des cycles, souvent plus longs
(spanioménorrhée). Elle favorise aussi l'hyperplasie endométriale à l'origine de ménorragies et de métrorragies.

 L'hyperestrogénie peut se manifester par la présence ou l'aggravation d'un syndrome prémenstruel, également par
une mastodynie. Il peut y avoir une prise de poids par rétention hydrique.

 Des symptômes d'hyperandrogénie se révèlent, en particulier l'hirsutisme.

 Sur le plan psychique, les répercussions ne sont pas à négliger, certaines femmes devenant inquiètes devant les
pertes de sang ou vivant mal la non-régularité des cycles et l'apparition des premiers signes climatériques.

2. Les troubles climatériques :

Les troubles climatériques surviennent au moment du climatère, c'est-à-dire durant la période des perturbations

endocriniennes, physiques et psychologiques de la ménopause. Sans gravité, ils peuvent néanmoins perturber

considérablement la qualité de vie des femmes. Cependant, on estime qu'ils sont inexistants ou qu'ils se manifestent de

manière très modérée chez la moitié d'entre elles.

3. Les manifestations liées à la carence estrogène :

a) Les bouffées de chaleur  :

Elles représentent le symptôme le plus fréquent (75 % des femmes en souffrent). Elles se manifestent par une sensation

de chaleur débutant au niveau du visage et du cou puis atteignant le thorax et les épaules. Cette vague de chaleur peut

s'accompagner de troubles vasomoteurs (rougeur de la peau) et précède souvent l'apparition de sueurs intenses

inconfortables (en particulier la nuit), obligeant parfois la femme à se doucher.

b) Les troubles génito-urinaires  :

La muqueuse vaginale s'atrophie et perd son élasticité, entraînant une sécheresse responsable de douleurs durant les

rapports sexuels (dyspareunie). Dépourvue d'imprégnation estrogène, la flore de Döderlein n'exerce plus sa protection et la

muqueuse (dont le pH augmente) devient vulnérable aux infections à germes banaux.

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La muqueuse vulvaire peut devenir le siège d'un lichen scléroatrophique très prurigineux, dont les lésions de grattage

risquent d'induire une leucoplasie précancéreuse.

Les infections urinaires provoquées directement par l'hypoestrogénie et/ou indirectement par la sécheresse vaginale ne

sont pas rares.

c) Les troubles cutanés  :

Sous l'influence de la carence estrogène, la peau devient plus sèche, l'épiderme s'amincit et perd son élasticité. Le teint a

tendance à s'éclaircir. La pilosité pubienne se raréfie.

Par ailleurs, l'hyperandrogénie peut être à l'origine d'une alopécie progressive et d'une hypertrichose du visage.

4. Les manifestations d'ordre psychologique :

La ménopause est une période charnière où l'arrêt des menstruations renvoie au spectre du vieillissement. Souvent, au

même moment, la vie familiale prend un nouveau tournant, les enfants partent... C'est aussi l'« heure du bilan » dans le

couple et la vie professionnelle. D'où la possible apparition de troubles de l'humeur, d'irritabilité, de fatigue (exacerbée par

la gêne nocturne des bouffées de chaleur) voire d'une véritable dépression.

5. Les répercussions physiques :

La prise de poids représente une plainte importante mais le gain pondéral résulte le plus souvent d'une augmentation des

apports alimentaires glucidiques et lipidiques, coïncidant avec une baisse d'activité physique.

En revanche, l'augmentation de l'adiposité abdominale (« J'ai pris du ventre ») est directement liée à la carence estrogène

et à la redistribution des graisses selon le modèle androïde.

La modification de la silhouette est plus mal vécue que la prise de poids elle-même.

6. Les répercussions sur le plan sexuel :

Il est classique d'attribuer à la ménopause (carence estrogène, diminution du taux d'androgènes) une baisse de la libido

ainsi qu'une diminution de la fréquence et de la qualité des rapports sexuels. Reste à savoir si ces troubles sont plus liés

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au vieillissement qu'à la ménopause elle-même. Il est cependant admis que la sécheresse vaginale et les modifications du

corps se répercutent sur le confort de vie sexuelle.

D. Le diagnostic :

Le diagnostic de la ménopause est avant tout clinique. Il repose sur la présence d'une aménorrhée d'une durée d'au

moins douze mois aux alentours de la cinquantaine, souvent associée à des troubles du climatère.

 Les dosages hormonaux ne se justifient que dans des situations particulières : hystérectomie, femmes sous
contraception estroprogestative ou progestative. Un taux de FSH supérieur à 30 UI/l associé à un effondrement de

la concentration en estradiol (inférieure à 10 pg/ml) est le signe d'une ménopause. Mais la grande variabilité des

dosages hormonaux durant la périménopause peut amener à répéter les examens à trois mois d'intervalle.

 Le test à la progestérone (administrée durant 10 jours) est une aide précieuse au diagnostic lorsqu'il existe un doute
sur l'origine de l'aménorrhée, en particulier durant la périménopause. L'absence d'hémorragie de privation lors de

trois tests consécutifs confirme le diagnostic.

E. Complications :

1. L'ostéoporose postménopausique :

La carence estrogène induit une modification du remodelage osseux qui se traduit par une hyperactivité ostéoclastique. La

résorption osseuse devient plus importante que la formation osseuse. La cessation de la fonction ovarienne accélère le

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phénomène d'ostéopénie en début de ménopause. Puis le processus évolue progressivement et entraîne une diminution et

une fragilité de la masse osseuse. C'est l'ostéoporose.

Il existe cependant une grande variabilité individuelle du taux de perte osseuse.

Il dépend :

 de l'âge au début de la ménopause : plus la femme est jeune, plus le risque d'ostéoporose est important ;
 du poids : les réserves adipeuses exercent un effet protecteur (conversion périphérique des androgènes en
estrogènes, amortissement des chocs) ;

 du mode de vie : le tabagisme augmente la perte osseuse et le risque relatif de fracture après la ménopause. La
sédentarité aggrave l'ostéoporose, tout comme les déficits alimentaires en calcium et vitamine ;

 de facteurs génétiques.


Dans tous les cas, le recours à la mesure de la densité minérale osseuse permet de préciser le risque d'ostéoporose.

2. Les maladies cardiovasculaires :

L'incidence des maladies cardiovasculaires chez les femmes ménopausées rattrape puis dépasse celle des hommes.

La carence estrogène constitue un facteur de risque indépendant de l'âge. Elle est responsable :

 de perturbations métaboliques : augmentation du cholestérol total et de la fraction LDL, diminution de la fraction

HDL, développement d'une résistance à l'insuline, élévation du taux de fibrinogène, de l'activité du facteur VII et

de l'antithrombine III ;

 d'altérations vasculaires : il existe une augmentation de la rigidité artérielle (dysfonctionnement des cellules
endothéliales). Des travaux sur l'animal ont par ailleurs mis en évidence un effet favorisant le développement de

l'athérosclérose.

Le risque de maladie cardiovasculaire dépend également de facteurs personnels (tabagisme, excès de poids, diabète,

hypertension artérielle...).

3. Les atteintes cognitives :

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Il existe une dégradation des fonctions cognitives, dont des difficultés de mémorisation, après la ménopause. Mais il reste

difficile d'établir la part de causalité entre le vieillissement et la carence estrogène.

Un lien a cependant été observé entre des concentrations d'estradiol effondrées et la prévalence de la maladie

d'Alzheimer.

II. LE TRAITEMENT DE LA MENOPAUSE :

Depuis cinq ans, l'arsenal thérapeutique permettant la prise en charge de la ménopause a quasiment doublé. En

revanche, depuis la publication de l'étude WHI (Women's Health Initiative) en 2002, la stratégie thérapeutique a été

grandement modifiée en terme de restriction d'indication et de durée de traitement.

A. Le traitement médicamenteux :
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est le seul traitement prenant en charge toutes les conséquences de la

carence estrogène postménopausique.

L'un des grands principes du THS est de proposer à la patiente un traitement sur mesure en terme de séquence

thérapeutique, de voie d'administration et de posologie.

1. Les estrogènes :

 Le 17-bêta-estradiol est le principe actif communément utilisé dans cette indication.

Les estrogènes de synthèse présents dans les pilules contraceptives (éthinylestradiol) ne sont pas indiqués chez la femme

ménopausée car ils présentent chez ces patientes des effets indésirables trop importants. Quant aux estrogènes dotés

d'un effet prolongé administrés par voie parentérale, l'effet de charge lors de l'injection ainsi que leur durée d'action

empêchent la modulation des doses.

 Le traitement estrogène se pratique sur un mode discontinu (21 jours sur 28) ou continu.

 Etant donné les variations interindividuelles très importantes de biodisponibilité, il est indispensable d'effectuer une

adaptation posologique. Cet ajustement est basé sur la clinique : mastodynie, sensation de gonflement et

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 irritabilité sont les signes d'un surdosage tandis que réapparition des bouffées de chaleur, asthénie et sécheresse

vaginale sont synonymes d'un sous-dosage.

 Plusieurs voies d'administration sont possibles.

La voie orale induit la synthèse hépatique de plusieurs protéines dont la signification clinique est encore discutée à ce

jour. Elle augmente en outre légèrement le risque de lithiase biliaire et modifie les facteurs de coagulation et les lipides.

La voie nasale a l'avantage de provoquer peu de mastodynies.

Les gels sont appliqués tous les jours sur la peau sans masser, en évitant la région des seins et le visage.

Les patchs ont l'avantage une fois en place de délivrer en continu une dose constante. Ils doivent être renouvelés 1 ou 2

fois par semaine.

 Classiquement, le traitement est instauré à une posologie modérée (1 mg per os, 25 à 37,5 µg/24 h par voie

percutanée ou 300 µg en pulvérisation nasale). Si les troubles vasomoteurs sont particulièrement intenses, il est

débuté à une posologie moyenne (2 mg per os ou 50 µg/24 h par voie percutanée ou 2 pulvérisations/narine).

 L'estrogénothérapie entraîne une suppression des bouffées de chaleur dans 90 % des cas, une réduction des

troubles asthénodépressifs, une amélioration des troubles liés à l'atrophie vaginale, des troubles mictionnels et

cutanés. C'est une prophylaxie de l'ostéoporose postménopausique quand le taux plasmatique moyen d'estradiol

est supérieur à 60 pg/ml.

 Ses effets indésirables les plus fréquents se traduisent par : une tension des seins, des nausées, de l'irritabilité,

des jambes lourdes, un érythème local avec les patchs.

2. Les progestatifs :

 Un traitement progestatif est associé chez les femmes non hystérectomisées au moins 10 jours par mois si

l'estrogène est administré sur 21 jours, et de 12 à 14 jours s'il l'est sur 25 jours. La prise du progestatif intervient

en fin de période d'absorption des estrogènes.

Chez les femmes hystérectomisées, un progestatif est envisagé si la femme souffre de mastodynies, la dose d'estrogènes

ayant été auparavant réduite.

 L'administration du progestatif permet de contrôler le risque de cancer de l'endomètre lié à une prescription isolée

d'estrogènes.

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  On utilise préférentiellement les dérivés à noyau prégnane (chlormadinone, médroxyprogestérone, médrogestone)

qui présentent le meilleur rapport efficacité/tolérance ainsi que la progestérone.

 Seule la voie orale est utilisée, les progestatifs ne passant pas assez bien la barrière cutanée (variable selon les

molécules).

 Ce traitement peut causer une irrégularité menstruelle, une atrophie de l'endomètre, une prise de poids, des

nausées et vomissements.

3. Les associations estroprogestatives :

 Les associations estroprogestatives sont simples d'emploi. Elles permettent une adaptation des doses et de la

séquence estroprogestative selon la spécialité choisie.

 La voie d'administration est quasi systématiquement orale, hormis pour les patchs associant estradiol et

lévonorgestrel.

 Le schéma de prise initial est copié sur celui d'une pilule contraceptive, avec une semaine d'arrêt pendant laquelle

surviennent des menstruations. Au bout de quelque temps, le volume de saignement a tendance à s'estomper,

jusqu'à disparaître (1 cas sur 2). Un schéma dit « sans règles » avec une prise continue est alors possible.

4. Progestatif avec action estrogène :

 La tibolone appartient à la famille des 19-norstéroïdes androstanes. Elle possède des propriétés estrogènes,

progestatives et légèrement androgènes.

 Un comprimé dosé à 2,5 mg est pris chaque jour en continu.

 Migraines, troubles visuels, troubles gastro-intestinaux, oedèmes, vertiges, prise de poids, acné, hirsutisme, chute

des cheveux, modification de la libido, prurit sont les principaux effets indésirables de la tibolone.

5. Produits divers :

D'autres médicaments sont proposés, surtout dans les rares cas de contre-indications absolues au THS.

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  Ils contiennent soit un acide aminé, la bêta-alanine (400 mg, 1 à 2 comprimés/j en cure de 5 à 10 jours), soit un

neuroleptique, le véralipride (1 gélule/j en cure de 20 jours). Ce dernier est contre-indique formellement avec les

agonistes dopaminergiques et la selegiline.

 Ils sont utilisés dans le traitement symptomatique des bouffées de chaleur chez la femme ménopausée, mais ne

possèdent pas d'effet protecteur sur l'ostéoporose.

B. Stratégies thérapeutiques :

Dans la prise en charge de la ménopause, les objectifs thérapeutiques sont de corriger les troubles vasomoteurs, de

maintenir l'équilibre psychique et la trophicité cutanéomuqueuse, notamment urogénitale, et de prévenir la déperdition

osseuse et les fractures ostéoporotiques.

1. Les recommandations :

Les résultats de l'étude WHI publiés en 2002 (montrant un surrisque de cancer du sein sous THS estroprogestatif et un

risque vasculaire sous estrogènes ou estroprogestatifs) ont débouché sur une actualisation des recommandations

concernant le THS.

 A ce jour, ce traitement n'est pas préconisé chez les femmes sans syndrome climatérique ni facteurs de risque

d'ostéoporose, le rapport bénéfice/risque étant alors jugé défavorable.

 Le THS n'est proposé qu'aux femmes ayant des troubles du climatère perturbant leur qualité de vie, à la dose

minimale efficace pour la durée la plus courte possible.

En effet, l'étude WHI a montré qu'il n'y avait a priori aucun bénéfice d'ordre cardiovasculaire à attendre du THS, et que le

risque de survenue de cancer du sein était augmenté au-delà de 5 années de traitement.

 Enfin, le THS ne doit plus être prescrit en première intention dans la prévention de l'ostéoporose.

2. En pratique :

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  Lorsque l'indication d'un THS est bien posée, le critère de choix premier qui s'offre à la patiente est un traitement

avec ou sans règles.

 Ensuite, pour chacune des alternatives thérapeutiques, il est possible de proposer un traitement sur mesure ou

prêt à l'emploi.

 Certains estrogènes peuvent être utilisés en local (voie vaginale) en complément d'un THS, surtout en début de

traitement, ou bien de façon isolée si la sécheresse vaginale est le seul symptôme notable à corriger, ou encore

si les estrogènes per os sont contre-indiqués.

 Quant à la tibolone, elle représente une alternative au THS, sachant qu'elle est active sur les troubles

vasomoteurs et la trophicité de la muqueuse, qu'elle est efficace sur la densité osseuse mais que son action

préventive vis-à-vis des fractures ostéoporotiques n'est pas prouvée à ce jour.

3. Traitement séquentiel avec règles :

Le traitement séquentiel correspond à plusieurs types de schémas.

Quel que soit le type retenu, il est indispensable d'informer la patiente de la réapparition des règles. Si l'hémorragie de fin

de cycle ne survient pas, le traitement doit tout de même reprendre à la date prévue.

a) Schéma sur mesure  :

Il est possible d'instaurer un traitement avec un intervalle d'arrêt (5 à 6 jours).

 L'estrogène est pris du 1er au 25e jour du mois. Un progestatif de synthèse est ajouté les 12 derniers jours.

 C'est un traitement facile pour la patiente. Il ne nécessite aucun calcul de date et limite les risques d'erreur.

 En cas de migraines menstruelles ou de récidive des troubles lors de l'arrêt de traitement mensuel, il est

préférable d'instaurer un traitement en continu. Les estrogènes sont alors pris tous les jours, les progestatifs leur

étant associés les 12 à 14 derniers jours de la séquence.

b) Schéma prêt à l'emploi  :

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Ce schéma thérapeutique utilise les associations fixes d'estrogènes et de progestatifs. Il s'agit de comprimés pris en

discontinu (21 jours) ou en continu (28 jours) ou de patchs hebdomadaires, les deux premiers patchs ne contenant que

l'estrogène et les deux autres contenant estrogène et progestatif.

4. Traitement combiné sans règles :

Le traitement combiné est basé sur la prise continue ou semi-continue de progestatif associé à l'estrogène.

 L'atrophie de l'endomètre qu'il induit supprime l'hémorragie de privation.

 Plusieurs schémas existent.

 Il est nécessaire d'expliquer à la patiente que de légers saignements perthérapeutiques peuvent survenir lors des

premiers mois de traitement, bien qu'il s'agisse d'un traitement sans règles.

Dans la mesure où ces saignements sont généralement plus fréquents en cas de ménopause récente, ce type de

traitement est plus généralement instauré 2 ans après la survenue de la ménopause.

a) Schéma « sur mesure »  :

Il est possible d'associer la prise d'estrogène à celle du progestatif du 1er au 25e jour de chaque mois, ou bien de

manière ininterrompue. Mais il est aussi possible de prendre l'estrogène en continu en interrompant la prise de progestatifs

durant 3 jours, du 28e au 3e jour par exemple, afin de favoriser l'apoptose des cellules mammaires. A ce jour, il n'y a

pas de données permettant de savoir s'il est important de favoriser ce phénomène ou non.

b) Schéma « prêt à l'emploi »  :

Ce schéma se mène avec trois séquences de comprimés différents associant quotidiennement estrogènes et progestatifs,

mais avec un dosage variable en estrogène au cours du mois (séquences à 1 mg et séquences à 2 mg).

C. Contre-indications absolues :

1. Aux progestatifs :

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- maladie thromboembolique,

- hémorragies génitales non diagnostiquées,

- atteinte hépatique sévère.

2. Aux estrogènes, à la tibolone :

- accident thromboembolique veineux ou artériel (en évolution ou antécédents pour les estrogènes, en évolution pour la

tibolone),

- cancer du sein ou de l'utérus,

- hémorragies génitales non diagnostiquées,

- atteinte hépatique sévère.

3. Au véralipride :

- hyperprolactinémie non fonctionnelle (microadénomes, adénomes hypophysaires à prolactine),

- phéochromocytome.

D. Surveillance sous THS :

La surveillance clinique d'une patiente sous THS consiste en un examen clinique, en particulier génital et mammaire, tous

les 6 mois, assortis de frottis cervicovaginaux réguliers (tous les 2 à 3 ans) et d'une mammographie tous les 2 ans.

Un bilan biologique (glycémie, cholestérol, triglycérides) et un bilan cardiovasculaire interviennent aussi régulièrement

(tous les 1 à 3 ans).

Tout saignement intervenant durant la période d'administration hormonale doit être signalé car il peut être d'origine

organique et justifier une exploration hystéroscopique.

Il est enfin recommandé de réévaluer l'indication du traitement annuellement, en le suspendant quelques semaines afin de

vérifier la réapparition ou non des troubles climatériques.

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18
 E. Conseils à la patiente :

1. Dédramatiser l'arrivée de la ménopause :

Beaucoup de femmes en périménopause se plaignent de cycles irréguliers et redoutent l'arrivée des bouffées de chaleur.

C'est l'occasion de rappeler que les signes climatériques ne sont pas systématiques et d'une ampleur variable selon les

personnes. Si certaines femmes vivent effectivement mal cette période charnière, d'autres - libérées des contraintes

maternelles - en profitent pour entretenir leur féminité.

2. Démythifier le THS :

Les indications et les modalités thérapeutiques de la substitution estroprogestative ont connu ces dernières années de

nombreux bouleversements, en raison des résultats émanant de récentes études (WHI en 2002, MWS en 2003...).

L'augmentation du risque de cancer du sein a été mis en évidence (+ 6 cas pour 1 000 femmes traitées pendant 5 ans).

Certaines femmes ont donc peur du THS. Mais le rapport bénéfice/risque reste en faveur de l'instauration du traitement

lorsque les troubles du climatère (et en particulier les bouffées de chaleur) retentissent sur la qualité de vie des patientes.

L'intérêt de la prise du THS doit dans ce cas être réévalué tous les ans.

3. Valoriser le respect d'une bonne hygiène de vie :

 Suivre un régime équilibré adapté aux besoins nutritionnels en calcium et en vitamine D. L'objectif est de prévenir
à la fois l'installation d'un surpoids, les accidents cardiovasculaires et l'ostéoporose. Le régime alimentaire doit

être limité en graisses saturées et faire la part belle aux laitages.

 Maintenir un niveau d'activité physique régulier : le but est de stabiliser voire d'augmenter la dépense énergétique
de fond pour éviter la prise de poids, mais aussi de limiter les risques cardiovasculaires et osseux.

 En finir avec le tabagisme qui augmente les risques d'accidents cardiovasculaires et favorise l'évolution de
l'ostéoporose.

4. Orienter vers un suivi médical régulier :

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THS ou pas, toute femme ménopausée doit faire l'objet de contrôles réguliers :

 une mammographie et un frottis cervical tous les deux ans ;

 un examen gynécologique tous les ans ;

 une consultation systématique en cas de métrorragie ;

 un dosage du cholestérol sanguin tous les deux ans ;

 la prise de la tension artérielle (au moins une fois par an).

Selon les recommandations officielles, une ostéodensitométrie osseuse doit être réalisée en cas de survenue de fracture

vertébrale ou d'antécédents de fracture périphérique. Elle peut également être proposée chez les femmes maigres (IMC

inférieur à 19 kg/m2), lors de ménopause précoce ou lorsque la femme a suivi une corticothérapie prolongée. En pratique

courante, il est souvent conseillé aux femmes de pratiquer une densitométrie osseuse en postménopause pour mieux

évaluer le risque d'ostéoporose.

5. Soulager les symptômes :

 Proposer des gels lubrifiants pour pallier la sécheresse vaginale.

 Conseiller les compléments alimentaires à base d'isoflavones de soja dans des cas bien précis : lorsque la femme
se plaint de bouffées de chaleur et qu'elle ne peut pas ou ne veut pas prendre un THS, ou en période de

périménopause lorsque la sécrétion persistante d'estrogènes ne permet pas l'instauration d'un THS.

Les résultats sont moindres que ceux obtenus avec le THS et il faut attendre plusieurs semaines pour observer une

amélioration. Le dosage préconisé est de 75 mg d'isoflavones par jour en moyenne.

L'amélioration de la sécheresse vaginale et des troubles de l'humeur suite à la prise d'isoflavones de soja n'est pas

formellement démontrée.

De même, les effets bénéfiques cardiovasculaires et osseux restent à étayer. Tout comme le THS, les isoflavones de soja

sont contre-indiquées en cas d'antécédents de cancer du sein ou de l'endomètre.

 Lutter contre la sécheresse cutanée en utilisant des crèmes « eau dans huile » riches en actifs relipidants. Ne pas
hésiter à valoriser l'intérêt des formules anti-âge, jouant la double carte de l'hydratation et de la prévention des

rides. En période estivale, il est important de recommander l'application assidue de crèmes protectrices solaires.

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 6. Ne pas négliger l'aide psychologique :

Le cap de la cinquantaine est parfois difficile à passer en raison des perturbations hormonales mais aussi d'une remise en

question personnelle. En cas de manque d'entrain, de fatigue anormale ou de dévaluation de soi au moment de la

ménopause, un soutien psychologique - de la simple écoute à un suivi psychiatrique - permet toujours d'aider la femme et

d'évincer ses angoisses.

F. Lexique :

Métrorragie : Hémorragie utérine survenant en dehors des règles.

Ménorragie : Règles anormalement abondantes et prolongées.

Mastodynie : Tension douloureuse des seins.

Lichen scléro-atrophique : Prurit anovulvaire en présence de zones atrophiques dépigmentées.

Ostéopénie : Diminution de la densité des os.

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