Réservé à l’administration

Numéro de projet : ____________________________________

Date de réception : ____________________________________

ANNEXE 1
DEMANDE DE SUBVENTION À LA FONDATION PÈRE-MÉNARD

1. IDENTIFICATION DU PROJET

Date d’envoi :

Titre du projet :

Domaine d’intervention du projet :

 Formation de leaders, religieux et laïcs □

 Santé des enfants et/ou des adultes □
 Amélioration de l’employabilité des adultes (aide à l’emploi) □
 Prise en charge des enfants de la rue □
 Accès à l’eau potable □
 Autre, précisez : ________________________________________________

Endroit où sera réalisé le projet (adresse) :

Date de début du projet et raisons du choix de cette date :

2. INFORMATIONS SUR LA PERSONNE OU L’ÉQUIPE RESPONSABLE DU PROJET

Nom du responsable dans le pays concerné :

Titres, qualifications, statut du responsable :

Adresse du lieu de travail :

Téléphone :

Fondation Père-Ménard - Annexe 1

Courriel :

Organisme d’attache et adresse (si différente de celle du responsable) :

3. INFORMATIONS SUR LE RÉPONDANT DU PROJET (S’IL Y A LIEU)

Nom :

Titres, qualifications, statut :

Adresse du lieu de travail :

Téléphone :

Courriel :

4. DESCRIPTION DU PROJET

Raison d’être du projet

Expliquez brièvement pourquoi vous voulez réaliser ce projet (les besoins) et ce que le projet vise à
améliorer (les objectifs).

Fondation Père-Ménard - Annexe 1

Bénéficiaires
À qui s’adresse le projet?

Structure organisationnelle (ajouter un organigramme en annexe)

Expliquez comment est constitué l’organisme ou le groupe qui réalise le projet et à qui ou à quel(s)
autre(s) organismes il se rattache.

Moyens pour atteindre les objectifs

Quelles activités seront réalisées ou offertes concrètement?

Ressources nécessaires
Quelles sont les ressources humaines et matérielles nécessaires à la réalisation des activités prévues?

Fondation Père-Ménard - Annexe 1

Ressources financières demandées
Avez-vous déjà soumis une demande d’aide financière pour ce projet auprès d’un autre organisme ou
fondation ? Si oui, veuillez indiquer le nom et le montant demandé ou octroyé.

Résultats attendus
Quels sont les résultats mesurables que le projet générera?
À long terme, quels seront les changements sur la collectivité?

5. SUIVI ET DURABILITÉ DU PROJET

Quels sont les moyens mis en place pour mesurer les résultats et pour s’assurer que le projet se
réalise comme prévu?

Comment allez-vous impliquer les gens de la communauté pour assurer la durabilité du projet sur le
long terme?

Fondation Père-Ménard - Annexe 1

6. PHOTOS OU VIDÉOS JOINTES À LA DEMANDE

 Le responsable du projet, si différent □

 Le site du projet □
 La clientèle visée □
 Autre(s), précisez : ____________________________________________________

IMPORTANT : Veuillez SVP nous faire parvenir les photos en format JPEG, PNG, BMP ou GIF.

7. ÉCHÉANCIER PRÉVU

Veuillez fournir les étapes, les dates et les actions pour la réalisation du projet

Fondation Père-Ménard - Annexe 1

8. BUDGET PRÉVU
Si applicable, présenter séparément les dépenses de mise en œuvre du projet et les dépenses de
fonctionnement récurrentes ainsi que les sources de revenus.

BUDGET MONTANT EN DOLLARS

CANADIENS
DÉPENSES DE MISE EN ŒUVRE (lorsqu’elles s’appliquent)
- Personnel

- Matériel

- Équipement et mobilier

- Transport

- Autres, précisez :

Total des dépenses de mises en œuvre

DÉPENSES DE FONCTIONNEMENT (lorsqu’elles s’appliquent)

- Personnel

- Loyer / Hypothèque

- Frais de fonctionnement d’équipement, précisez :

- Transport

- Autres, précisez :

Total des dépenses de fonctionnement

TOTAL DES DÉPENSES

REVENUS
- Participation locale, précisez :

- Autres participations, précisez :

TOTAL DES REVENUS

MONTANT DEMANDÉ À LA FONDATION PÈRE-MÉNARD

Fondation Père-Ménard - Annexe 1

9. SIGNATURE

En envoyant cette demande de subvention, je certifie que les informations fournies sont véridiques,
exactes et complètes. J’autorise les membres de la Fondation Père-Ménard, ou toute autre personne
désignée par celle-ci, à vérifier les informations que j’ai fournies. Je comprends qu’une fausse
déclaration peut entraîner le rejet de cette demande.

Si ma demande de subvention est favorablement accueillie, je m’engage également à fournir à la

Fondation Père-Ménard les documents suivants, sur demande :
 Rapport partiel ou/et de fin de projet faisant état de l’utilisation de la subvention reçue de la
FPM;
 Articles et photos pour des levées de fonds et des rapports à l’intention des donateurs;
 Toute information supplémentaire.

____________________________ _________________________
Signature du responsable du projet Date

Fondation Père-Ménard - Annexe 1