CMO Gynéco

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GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
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EXAMENS & CORRIGES TYPES
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2010 - 2015
Riadh Djafri
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« ‫» ا تنسونا من صالح دعائكم‬
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GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE |2
PROGRAMME
1. Généralités en obstétrique (bassin obstétrical, utérus, présentations, dystocies)

2. Physiologie, diagnostic et surveillance de la grossesse
3. Mécanisme général de l’accouchement - Contraction utérine et ses anomalies
4. Délivrance et ses complications
5. Suites de couches et complications
6. Menace d’accouchement prématuré (MAP)
7. Présentation du sommet - Présentation transversale
8. Dépistage des cancers génitaux - Endométriose
9. Tumeurs de l’ovaire
10. Hémorragies génitales
11. Avortements – Complications des avortements provoqués
12. Présentation du siège
13. Hématome rétro-placentaire (HRP)
14. Physiologie de la reproduction (cycle menstruel, ovulation, fécondation et nidation)
15. Mortalité maternelle
16. Incompatibilités sanguines fœto-maternelles (allo-immunisation érythrocytaires)
17. HTA et ses complications au cours de la grossesse
18. Présentation céphaliques défléchies (face, front, bregma)
19. Grossesse extra-utérine (GEU)
20. Cancer de l’endomètre
21. Cardiopathies et grossesse (cœlioscopie, coeliochirurgie)
22. Cancer du col utérin
23. Grossesse gémellaire (grossesses et accouchements multiples)
24. Stérilité du couple (CAT devant une stérilité conjugale)
25. Placenta prævia (PP)
26. Dépassement de terme (grossesse prolongée : oligo-amnios, hydramnios)
27. Diabète et grossesse, obésité et grossesse, gros enfant
28. Rupture prématurée des membranes (RPM) – Procidence du cordon
29. Contraception
30. Souffrances fœtales (SF), RCIU, MIU, Dépistage de la SF
31. Maladies infectieuses, virales parasitaires et grossesse
32. Maladie trophoblastique
33. Ruptures utérines (RU)
34. Anémies et grossesse – ictère et grossesse
35. Tumeurs du sein
36. Infections génitales (TBC – IST)
37. Prolapsus génitaux – Ménopause et ses anomalies
38. Dépistage et prises en charge des grossesses à haut risque
39. Aménorrhées
40. Fibrome utérin (FU)
41. Utérus cicatriciel
42. Urgences en gynécologie obstétrique
Riadh Djafri
--------------------------------------------------------2014-2015---------------------------------------------------------
SECTION C 04/11/2014
1. Diagnostic positif d’un placenta prævia.
2. Mécanisme de l’accouchement OIGA (présentation du sommet).
3. Complications des suites de couches (complications infectieuses du post-partum).
4. Diagnostic de la GEU : forme précoce (typique)
SECTION B 05/03/2015
1. Diagnostic clinique et paraclinique du cancer de l’endomètre.
2. Complications des suites de couches (complications infectieuses du post-partum)
3. Diagnostic de la GEU : forme précoce.
4. CAT devant une grossesse molaire non compliquée (prise en charge des TM trophoblastiques)
SECTION A
1. Choix de contraception par voie orale
2. Dépistage du diabète gestationnel
3. Dépistage du cancer du sein
4. Etiologies de la rupture utérine
RATTRAPAGE
1. DGC de GEU non rompue
2. DGC du cancer de l’endomètre
3. DGC du fibrome utérin
4. Etiologies des aménorrhées
-------------------------------------------------------2013-2014-------------------------------------------------------------
SECTION A 30/10/2013
1. Incompatibilité fœto-maternelle anti D prévention

2. Clinique et paraclinique du cancer de l’endomètre
3. Diagnostic MAP
4. Etiologies des avortements spontanés
SECTION B 06/02/2014
1. Bassin obstétrical
2. Diagnostic positif d’une anomalie de la délivrance
3. Contraception par DIU
4. Dépistage du cancer du col
RATTRAPAGE 24/06/2014
1. Diagnostic positif d’un placenta prævia

2. Diagnostic étiologique d’un couple infertile
3. Complications des avortements provoqués
4. Mécanisme d’accouchement dans la présentation de face
--------------------------------------------------------2012-2013-----------------------------------------------------------
SECTION C
1. Comment prévenir la mortalité maternelle ?
2. Conduite à tenir devant un dépassement de terme
3. Diagnostic de GEU précoce
4. Complications suites de couches
SECTION B
1. Complications HTA gravidique
2. Complications des suites de couches
3. Indication de la prescription de contraception orale
4. CAT devant une grossesse molaire non compliquée
SECTION A
1. Diagnostic du fibrome utérin
3. Diagnostic de GEU forme précoce
4. HRP diagnostic de la forme grave
RATTRAPAGE
1. Diagnostic et traitement du fibrome utérin
2. Diagnostic de la pré-éclampsie (toxémie gravidique)
3. Présentation siège : étiologies et pronostic
4. Etiologies et principales modalités du traitement des anomalies de la délivrance
--------------------------------------------------------2011-2012------------------------------------------------------------
SECTION C
2. Diagnostic du fibrome utérin
3. Diagnostic de MAP
SECTION B
1. Diagnostic de MAP
2. Diagnostic de forme précoce de GEU
3. Présentation du sommet
4. Dépistage du cancer du sein
SECTION A
1. Citez les facteurs de risque du cancer de l’endomètre
2. Diagnostic clinique de forme grave de HRP
3. Mécanisme d’accouchement présentation de face
4. Diagnostic GEU non rompue (forme précoce)
RATTRAPAGE
1. Diagnostic fibrome utérin
2. Mécanisme de l’accouchement en OIGA
3. CAT devant un couple infertile
4. Citez en expliquant les complications des grossesses multiples
--------------------------------------------------------2010-2011------------------------------------------------------------
SECTION C
1. Complications HTA
2. Surveillance de la grossesse au cours du 2ème trimestre
4. Diagnostic des fibromes utérins (clinique et paraclinique)
SECTION B
1. Diagnostic RPM (clinique et paraclinique)
3. Suites de couches (éléments de surveillance/complications)
4. Incompatibilité fœto-maternelle anti-D (prévention)
SECTION A
1. Clinique et paraclinique du cancer de l’endomètre
2. Les causes et les conséquences de la procidence du cordon
3. Les étiologies des ruptures utérines
4. Mécanisme d’accouchement de la présentation de face
RATTRAPAGE
1. Diagnostic HRP forme grave
2. Diagnostic GEU non rompue
3. Diagnostic présentation de siège
4. CAT devant un utérus cicatriciel
--------------------------------------------------------2015-2016------------------------------------------------------------
SECTION B 18/11/15
1. Diagnostic du cancer du col utérin

2. Facteurs de risque et causes de la MAP
3. Diagnostic positif d’un placenta prævia
SECTION C
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..
SECTION A
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..
RATTRAPAGE
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..
GÉNÉRALITÉS EN OBSTÉTRIQUE
I. INTRODUCTION
o Le bassin est divisé en deux parties : le grand bassin et le petit bassin.
o Le grand bassin, sans intérêt obstétrical, fait partie de la cavité abdominale. Il est constitué
latéralement par les fosses iliaques des os coxaux et, en arrière, par les ailes du sacrum.
o Quant au petit bassin, il correspond au bassin obstétrical. Ce canal osseux est composé de
deux ouvertures : le détroit supérieur et le détroit inférieur et d'une excavation :
l’excavation pelvienne.
II. RAPPEL ANATOMIQUE : LE BASSIN OBSTÉTRICAL

A. LE BASSIN OSSEUX
1. Détroit supérieur :
- Limité en avant par la symphyse pubienne; latéralement par les lignes innominées,
en arrière par le promontoire (jonction lombo-sacrée),  le plan d’engagement de la
présentation.
- Le diamètre antéro-postérieur est le promonto-rétro-pubien PRP > 10,5 cm,
le transverse médian (à égale distance du P. et de la symphyse) TM > 12,5 cm.
- En raison de la saillie du promontoire, le plus grand diamètre est oblique, c’est dans
ce diamètre que se fait le plus souvent l’engagement de la présentation.
2. Excavation pelvienne :
- C’est un canal osseux inextensible dans lequel la présentation effectue sa descente et sa
rotation.
- A mi-hauteur se trouvent les épines sciatiques, forment un rétrécissement,
 Le détroit moyen (diamètre bisciatique > 10,5 cm).
3. Détroit inférieur :
- Limité en avant par l’ogive pubienne, latéralement par les tubérosités ischiatiques, en
arrière par le coccyx, c’est le plan de dégagement de la présentation.
- Diamètre bi-ischiatique : 11 à 12 cm.
- Diamètre sacro-sous-pubien : 12 cm.
B. LE BASSIN MOU
Les Parties molles: constituées par un diaphragme musculo-aponévrotique, on distingue :
- Un plan profond (releveurs de l’anus).
- Un plan superficiel (muscles périnéaux), qui seront distendus lors de l’expulsion.
III. CONCLUSION
o Le bassin obstétrical joue un rôle majeur dans le processus d’accouchement.
DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
I. INTRODUCTION
La grossesse, phénomène physiologique expose la mère à des complications dans 10 à 20% des
cas, dont la plupart peuvent être évitées par une surveillance régulière.
II. CONSULTATIONS INTERMEDIAIRES (entre la 15ème et la 32ème SA)

MENSUELLES : 3ème mois au 7ème mois
A. INTERROGATOIRE
1. Evènements pathologiques : fièvre, éruption, prurit, signes urinaires, métrorragies.
2. Contractions utérines (physiologiques si indolores, irrégulières et peu fréquentes)
3. Mouvements actifs du fœtus (entre 16 et 20 SA).
B. EXAMEN CLINIQUE
1. Prise de poids normalement 1 kg/mois, 12 kg ± 4 en fin de grossesse.
2. Hauteur utérine :
- HU en cm = nombre de mois x 4 jusqu’au 7ème mois,
- Au 8ème mois HU = 30 cm,
- Au 9ème mois HU = 32 cm => si non concordant, éliminer erreur de mesure/de terme
o Si utérus « trop gros » : gémellité, macrosomie…
o Si « trop petit » : RCIU, oligoamnios, erreur de terme.
3. BDC fœtaux (fréquence entre 120 et 160).
4. Spéculum : prélèvements vaginaux si signes fonctionnels (brûlures…).
5. TV : hauteur de la présentation, longueur et ouverture du col et sa tonicité
6. TA : (HTA gravidique se définissant par une TA > 140/90), OMI, pâleur, varices.
7. Recherche de protéinurie / glycosurie.
8. Surveillance clinique renforcée si situation à risque (MAP, HTA, RCIU, diabète).
C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Examens obligatoires :
- Si Toxoplasmose (-): sérologie toxoplasmique répétée chaque mois.
- Si Rubéole (-) : séro chaque mois jusqu’au 5ème mois.
- Si Rhésus (-) : RAI chaque mois.
- Si suspicion d'infection urinaire : ECBU
2. Examens non obligatoires mais recommandés :

- Si HIV (+): Consultation spécialisée, sérologie HCV et HBV, sérologie du conjoint.
- Proposer « triple test » 15 -18 SA (HCG + αFoetoprotéine + oestriol plasmatique).
- Si indication, amniocentèse se fait ~15-18 SA
- Echographie ~ 22-24 SA (dans le diagnostic anténatal des malformations).
- Test de O’Sullivan (dépistage diabète gestationnel) ~ 24-28 SA
- Echographie ~ 32 SA :
o Morphologie : diagnostic tardif de malformation.
o Biométrie fœtale (vérifier la croissance fœtale).
o Doppler si grossesse à risque.
o Présentation fœtale et position du placenta ++
o Anomalies du cordon ombilical et quantité de liquide amniotique.
III. CONCLUSION
L’objectif essentiel de cette surveillance est de vérifier la bonne évolutivité de la grossesse sur le
plan clinique, biologique, et échographique.
DELIVRANCE NORMALE ET SES COMPLICATIONS
I. DEFINITION
La délivrance ; 3ème temps du travail est l’expulsion des annexes fœtales (placenta, cordon, et membranes)
hors des voies génitales. Elle doit survenir dans la demi-heure suivant l’expulsion du fœtus.
II. DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE ANOMALIE DE LA DELIVRANCE

A. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
- On entend par hémorragie de la délivrance :
o Une hémorragie d’origine utérine,
o Venant exclusivement de l’aire d’insertion placentaire,
o Survenant dans les 24 heures qui suivent l’accouchement,
o D’abondance supérieure à 500 ml.
- L’hémorragie grave de la délivrance c.à.d. supérieure à 1000 ml entraine un retentissement
important sur l’état général maternel et impose un traitement d’urgence sinon s’installe un
syndrome de défibrination qui expose la parturiente au risque vital.
- Reconnue cliniquement par :
o Des signes locaux : l’hémorragie elle même qui peut être extériorisée ou non. Indolore,
faite de sang rouge avec de nombreux caillots.
o Des signes généraux : en rapport avec l’abondance et la répétition de l’hémorragie.
Pâleur extrême, pouls rapide, tachycardie, TA basse, collapsus et état de choc. (Choc
hypovolémique)
B. RETENTION PLACENTAIRE COMPLETE OU PARTIELLE

- Partielle : le diagnostic repose sur l’examen du délivre.
- Complète : le diagnostic repose sur l’absence d’expulsion du placenta 30min après
l’accouchement.
C. INVERSION UTERINE : exceptionnelle

- C’est une invagination du fond utérin qui se retourne en doigt de gant jusqu'à pouvoir
s’extérioriser à la vulve.
III. CONCLUSION
La délivrance est une phase importante de l’accouchement, nécessite une surveillance appropriée
tout en respectant sa physiologie d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce permettant une conduite
rapide et efficace évitant les complications graves.
Importance de la Prévention.
I. DEFINITION
La délivrance ; 3ème temps du travail est l’expulsion des annexes fœtales (placenta, cordon, et membranes)
hors des voies génitales. Elle doit survenir dans la demi-heure suivant l’expulsion du fœtus.
II. ETIOLOGIES
A. FACTEURS UTERINS
1. Anomalie de la caduque ou altération de la muqueuse utérine par :
a. Processus inflammatoire
b. Manœuvres endoutérines (curetage, curage, révision)
c. Cicatrice de chirurgie utérine (myomectomie, hystéroplastie)
d. Lésions endoutérines (fibromyome, adénomyose)
2. Anomalie de la contraction utérine :
a. Inertie utérine
b. Hypertonie
3. Rupture utérine.
4. Inversion utérine.
B. FACTEURS PLACENTAIRES
1. Anomalie du volume : placenta très développé des grossesses macrosomes et multiples.
2. Anomalie de constitution :
a. Insertion vélamenteuse du cordon
b. Existence de cotylédon aberrant ou placenta bilobé
3. Anomalie d’implantation :
a. De lieu
o Insertion basse sur le segment inférieur ou angulaire sur une corne utérine
b. De pénétration
o Placenta acreta : villosités crampons entrent en contact avec le myométre.
o Placenta increta : interpénétration vraie du placenta avec le myométre.
o Placenta percréta : le placenta envahit tout le myométre.
o Placenta destuens : placenta atteignant le péritoine viscéral.
C. FACTEURS IATROGENES
1. Tocolytiques ; les bêtamimétiques (myorelaxant)
2. Ocytociques mal utilisés
3. Anesthésiques généraux ou locorégionaux
4. Manœuvres dangereuses au moment de l’accouchement ou de la délivrance
5. Plaie de la filière génitale : épisiotomie, lacération.
D. FACTEURS GENERAUX
- Troubles de la coagulation congénitaux, acquis ou par fuite hémorragique importante.
III. CONCLUSION
La délivrance est une phase importante de l’accouchement, nécessite une surveillance appropriée
tout en respectant sa physiologie d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce permettant une conduite
rapide et efficace évitant les complications graves.
Importance de la Prévention.
GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE | 10
LES SUITES DE COUCHES
I. INTRODUCTION
- Période qui s’étend de l’accouchement (après la délivrance) jusqu’à la première menstruation
(environ 6 semaines).
- Marquée par :
o Retour à la normale de l’organisme maternel.
o Mise en route du fonctionnement mammaire et de l’allaitement.
- Suites de couches  bouleversements physiques et psychiques.
II. SURVEILLANCE DES SUITES DE COUCHES

Hospitalisation 3 à 10 jours.
Visites post-natales (avant et après le retour de couches).
A. LES 2 PREMIERES HEURES (EN SALLE D’ACCOUCHEMENT)
- J1 = dépistage d’une hémorragie +++
- Vérifier :
o EG : conscience, pouls, TA, température, conjonctives …
o Saignement.
o Globe utérin de sécurité.
B. SURVEILLANCE CLINIQUE
- EG : pouls, température, TA.
- Seins, montée laiteuse.
- Involution utérine :
o j1 : a l’ombilic.
o j7 : a mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse pubienne.
o j15 : situation normale intra-pelvienne.
- Lochies :
o Sanglantes  les 3 premiers jours.
o Séro-sanguinolantes  j10.
o Séreuses  j15.
- Périnée : épisiotomie, déchirure réparée.
- Mollets (recherche de phlébite).
- Fonction d’évacuation vésicale et rectale.
C. SOINS ET CONSEILS
- Autoriser et conseiller l’alimentation maternelle.
- Lever précoce de la parturiente (prévenir la maladie thromboembolique).
- Si rhésus négatif : anti D (72 heures).
- Toilette intime.
- Soins du périnée.
- Soins des seins.
- Bloquer la montée laiteuse (Bromocriptine) si nécessaire et lutter contre
l’engorgement.
D. EXAMEN POST-NATAL
- S’effectue au courant du 2ème mois.
- Il permet :
o De s’assurer du caractère physiologique des SDC,
o De vérifier le retour à l’état normal des voies génitales,
o De tester le tonus périnéal (prescription d’une rééducation si besoin),
o De constater la disparition ou la persistance des pathologies révélées par la
grossesse (HTA, diabète…),
o De proposer un moyen de contraception.
III. SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES : COMPLICATIONS

A. INFECTION PUERPÉRALE
1. L’endométrite puerpérale
2. Pelvi-péritonite
3. Les collections suppurées :
a. Péritonite généralisée du post-partum
b. Thrombophlébite pelvienne suppurée
c. Septicémie
B. COMPLICATIONS MAMMAIRES
1. Crevasses ou fissures du mamelon
2. Engorgement mammaire
3. Complications septiques :
a. Lymphangite aigue
b. Mastite aigue ou abcès du sein
C. COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES
1. Thrombose veineuse superficielle (TVS)
2. Thrombose veineuse profonde (TVP)
3. Phlébite pelvienne
D. ANOMALIES DU RETOUR DE COUCHES

1. Retour des couches hémorragiques
2. Aménorrhée du post-partum
E. TROUBLES PSYCHIQUES DU POST-PARTUM

1. Post-partum blues (baby blues)
2. Dépression du post-partum
3. Psychose du post-partum (psychose puerpérale)
IV. CONCLUSION
- Les principaux éléments de surveillance sont :
o Pouls,
o TA,
o Température,
o État général,
o Examen des seins,
o Involution du globe utérin,
o Cicatrisation périnéale,
o Lochies,
o Membres inférieurs.
- L'endométrite est la première cause de fièvre du post-partum.
- Chronologiquement, les manifestations mammaires possibles sont les suivantes :
o Engorgement mammaire (2-3ème j),
o Lymphangite (5-10ème j),
o Galactophorite (10-15ème jour).
- Les thromboses veineuses profondes (TVP) exposent au risque d'embolie pulmonaire et engage
le pronostic vital.
MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (M.A.P.)
I. DEFINITION
- L’accouchement prématuré survient entre 22 et 37 semaines d’aménorrhée (SA).
- La menace d’accouchement prématuré est la survenue de contractions utérines régulières,
douloureuses et persistantes (3 en 30 mn) s’accompagnant de modifications cervicales qui
conduiront à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale.
- On distingue :
o Très grande prématurité : Accouchement avant 28 SA (avant le 7ème mois).
o Grande prématurité : Accouchement entre 28 SA et 32 SA (avant le 8ème mois).
o Moyenne prématurité : Accouchement entre 32 SA et 37 SA (avant le 9ème mois).
- 2 types :
o Prématurité spontanée.
o Prématurité induite : Extraction fœtale par césarienne pour sauvetage materno-fœtal
- La prématurité fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité périnatale.
- La fréquence de la prématurité est de 3 à 5%.
II. DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE MAP

A. SIGNES CLINIQUES
- Grossesse de moins de 37 SA,
- Apparition de contractions utérines : intenses, intéressant la totalité de l'utérus, régulières,
douloureuses et répétées.
- Modifications du col de l'utérus (TV): ramollissement, raccourcissement, effacement, dilatation
et passage en position antérieure.
- On recherche systématiquement (spéculum): des métrorragies dues a des modifications
cervicales rapides mais doivent faire rechercher un décollement placentaire, PP.et aussi une
RPM.
B. SIGNES PARACLINIQUES
1. Echographie du col par voie endovaginale : mesure objective de la longueur cervicale (20 à
30 mm), dilatation de l’orifice cervical interne et protrusion des membranes.
2. Tocographie externe : objectivant et précisant la nature des contractions utérines.
3. Fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales : la fibronectine est normalement absente
après 24 SA, c’est un marqueur biologique du travail prématuré une recherche négative est
un bon facteur pronostique pour exclure une MAP.
III. CONCLUSION
- L’identification de facteurs de risque (CRAP) lors des consultations prénatales et certains
traitements préventifs sont parfois envisageables :
o Cerclage si béance cervicale,
o Traitements précoce des infections,
o Supplémentation,
o Conseils de repos et arrêt de travail.
I. DEFINITION
- L’accouchement prématuré survient entre 22 et 37 semaines d’aménorrhée (SA).
- La menace d’accouchement prématuré est la survenue de contractions utérines régulières,
douloureuses et persistantes (3 en 30 mn) s’accompagnant de modifications cervicales qui
conduiront à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale.
- On distingue :
o Très grande prématurité : Accouchement avant 28 SA (avant le 7ème mois).
o Grande prématurité : Accouchement entre 28 SA et 32 SA (avant le 8ème mois).
o Moyenne prématurité : Accouchement entre 32 SA et 37 SA (avant le 9ème mois).
- 2 types :
o Prématurité spontanée.
o Prématurité induite : Extraction fœtale par césarienne pour sauvetage materno-fœtal
- La prématurité fait partie des principales causes de morbidité et de mortalité périnatale.
- La fréquence de la prématurité est de 3 à 5%.
II. FACTEURS DE RISQUE ET CAUSES

A. FACTEURS DE RISQUE (CRAP)
1. Âge maternel inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans.
2. Antécédent d'accouchement prématuré.
3. Travail pénible, activité physique trop intense, long trajets quotidiens.
4. Mère célibataire, avec des enfants à charge.
5. Grossesses rapprochées.
6. Prise de toxiques (alcool, tabac, drogues).
7. Bas niveau socio-économique.
8. Malformations utérines
9. Grossesse obtenue par PMA
B. CAUSES LOCALES
1. Volumineux Fibromes endo-cavitaires.
2. Malformation utérine (utérus bicorne, unicorne, cloisonné, exposition au distilbène).
3. Béance cervico-isthmique (congénitale ou acquise).
C. CAUSES MATERNELLES GENERALES

1. Infection maternelle ; infection urinaire, bactériurie asymptomatique, infections cervico-
vaginales, toute infection ou fièvre isolée.
2. Chorio-amniotite (infection du liquide amniotique), le plus souvent après RPM
3. Diabète gestationnel.
4. Hypertension artérielle gravidique.
5. Anémie maternelle.
6. Traumatismes abdominaux.
D. CAUSES FŒTALES
1. Macrosomie.
2. Hydramnios.
3. Grossesse multiple (25 % des jumeaux naissent prématurés).
E. CAUSES LIEES A L’ŒUF

1. RPM rupture prématurée des membranes.
2. Placenta prævia.
3. Hématome rétro-placentaire.
F. IDIOPATHIQUES : 40% des cas.

PRESENTATION DU SOMMET
I. DEFINITION
- La plus fréquente (95%)
- La plus eutocique.
- Le repère en est l’occiput, (Palpation de la petite fontanelle : lambda).
 La tête est en position de flexion maximale.
- Les diamètres :
o Détroit supérieur :
 PRP > 10,5 cm
 TM > 12,5 cm
o Excavation pelvienne :
 Diamètre bisciatique > 10,5 cm
o Détroit inférieur :
 Diamètre bi-ischiatique : 11 à 12 cm.
 Diamètre sacro-sous-pubien : 12 cm.
II. RAPPEL ANATOMIQUE

- On distingue quatre variétés selon l’orientation de l’occiput par rapport au bassin maternel au
moment de l’engagement :
DOG
o occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) : (60%)
o occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) : (30%)
DOD
o occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) : (5%)
o occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) : (5%)
III. MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT

A. OIGA
1. Accouchement de la tête :
a. Engagement :
Précédé de deux phénomènes préparatoires :
o Orientation : grand axe suivant le DOG occiput en avant
o Amoindrissement : assuré par la flexion, réduit le diamètre occipito-frontal 11cm
en D sous occipito-bregmatique 9.5 cm.
b. Descente et rotation intra pelvienne :

La tête descend axe ombilico-coccygien de la mère et tourne de 45°, soit à la partie
haute soit basse de l’excavation, le plus souvent en mouvement spiral.
c. Dégagement :
Après rotation, l’occiput arrive sous la SP => la tête en O-P : occipito-pubien.
2. Accouchement des épaules

3. Accouchement du siège
B. OIDP : à la limite de l’eutocie

1. Accouchement de la tête :
a. Engagement :
o Orientation : selon DOG avec occiput en arrière en regard du sinus sacro-
iliaque trop vaste pour épouser la forme, le front est en avant en regard de
l’imminence ilio-pectinée, sa courbe s’adapte moins bien que celle de
l’occiput à l’arc antérieur du bassin => des espaces restent inoccupés.
o Flexion : le front ne rencontre pas la réaction pelvienne qui solliciterait sa
flexion => flexion imparfaite et partant présentation de D. + grand, voilà le
caractère essentiel des occipito-postérieures.
b. Descente et rotation intra pelvienne :

La rotation en avant est la rotation normale mais l’occiput doit tourner de 135° dans
le sens des aiguilles d’une montre pour arriver sous la SP.
Plus rarement l’occiput tourne en arrière vers le sacrum.
o Cette rotation est anormale,
o Elle est la marque d’une mauvaise accommodation et la conséquence d’une
tonicité insuffisante du diaphragme releveurs ischio-coccygiens (multipares).
c. Dégagement :
o En OP : 135 °
o En OS : occipito-sacrée :
Le front arrive sous la SP, l’occiput arrive en arrière, la tête se défléchit et
parcourt la face antérieure du sacrum puis le périnée => épisiotomie.
C. OIGP
D. OIDA
AVORTEMENTS SPONTANES
I. DEFINITION
- L’avortement spontané est l’expulsion du produit de conception hors des voies génitales
maternelles avant le 180ème jour de grossesse, soit 28 SA d’aménorrhée. Dans le cas ou la
fécondation est inconnue, il est considéré comme avortement l’expulsion d’un fœtus de
poids < 1000 g.
- La fréquence des avortements est de 10 à 15 %.
- Le caractère spontané de l’expulsion explique que l’avortement soit : peu hémorragique, peu
douloureux et rarement compliqué d’infection.
- Le risque de récidive augmente après chaque échec.
II. ETIOLOGIES DES AVORTEMENTS SPONTANES

A. CAUSES OVULAIRES
1. Aberrations chromosomiques
2. Anomalies génétiques
3. Grossesses multiples
B. CAUSES UTERINES
1. Malformations utérines
a. Utérus cloisonné
b. Hypoplasie utérine
c. Fibrome utérin
d. Synéchie utérine
e. Rétroversion utérine fixée
2. Béance cervico-isthmique
C. CAUSES MATERNELLES
1. Causes générales :
a. Diabète déséquilibré
b. Hypothyroïdie
c. Hyperprolactinémie
d. Insuffisance rénale (IR)
2. Insuffisances lutéales
3. Autres :
a. Mauvaises conditions sociales
b. HTA sévères
c. Iso immunisation rhésus sévères
d. Certains médicaments
4. Causes infectieuses :
Infection maternelle locale ou le plus souvent générale hématogène.
5. Causes immunologiques :
a. Causes auto-immunes : auto-AC anti ADN, antiphospholipides
b. Causes immunologiques sans anticorps.
AVORTEMENTS PROVOQUES
I. DEFINITION
- L’avortement provoqué est l’interruption de la grossesse avant la date de viabilité fœtale.
II. COMPLICATIONS DES AVORTEMENTS PROVOQUES

A. COMPLICATIONS PRECOCES
1. Hémorragies utérines
2. Perforations utérines traumatiques
3. Accidents généraux et cardiaques
B. COMPLICATIONS SECONDAIRES
1. Complications infectieuses loco régionales
a. Complications locales :
o Infection ovulaire ou infection intra-utérine (endométrite)
o Infarctus utérins
b. Complications régionales:
o Salpingites et pelvipéritonites
o Abcès pelvien
o Péritonite secondaire
2. Complications infectieuses générales
a. Septicémies
b. Septicopyoémies
c. Tétanos
d. Thrombophlébites des membres inférieurs, thrombophlébites pelviennes
C. COMPLICATIONS TARDIVES
1. Trouble de la fécondité : stérilité secondaire :
a. Traumatisme utérin (synéchie)
b. Infection tubo-utérine par lésions tubaires cicatricielles
c. Adhérences péritubo-ovariennes.
2. Infections génitales : subaigües ou chroniques.
3. Conséquences obstétricales secondaires :
a. Prématurité
b. Béance de l’isthme
c. Endométrite infectieuse
d. Localisations basses du placenta
4. Conséquences physiologiques : fréquentes
PRESENTATION DU SIEGE
I. DEFINITION
- C’est une présentation partiellement dystocique, elle se définit comme étant la présentation
de l’extrémité pelvienne du fœtus.
- Fréquence : globale de 3 à 4% (3,8% au CHUO).
- Modalité : siège complet, siège décomplété, Footling Breech.
- Variétés de position : (sacrum=repère de la présentation) : SIGA, SIDP, SIGP, SIDA.
II. DIAGNOSTIC DE LA PRESENTATION DU SIEGE

A. PENDANT LA GROSSESSE
1. Inspection : utérus développé longitudinalement.
2. Palpation :
a. Au niveau du DS => pole irrégulier.
b. Au niveau du fond utérin => arrondie, dure, régulier.
3. Au spéculum : état du col, éventuelle infection.
4. Au TV :
a. Excavation vide
b. Toucher un pole irrégulier haut
5. L’échographie est obligatoire
B. PENDANT LE TRAVAIL
1. Avant la rupture des membranes :
- Procidence +++
o Présentation molle
o Sans sutures sans fontanelles
o Présentant un relief osseux à l’une de ses extrémités
o Parfois la palpation des membres lors du siège complet.
2. Après la rupture des membranes :
- Préciser le mode (complété ou décomplété) et la variété de position.
- On reconnait des masses molles et lisses (fesses séparées par un sillon longitudinal
« le sillon inter fessier », centrées par l’anus).
- L’une des extrémités du sillon est occupée par une saillie pyramidale => le sacrum.
- L’autre extrémité => les organes génitaux.
III. CONCLUSION
- La présentation du siège est un accouchement à risque dont l’issue reste incertaine même
dans les circonstances les plus favorables, il ne doit donc jamais être improvisé ni subit.
- Il faut reconnaitre la présentation avant la 37 SA (par l’échographie et l’examen clinique)
afin de diminuer la morbidité et la mortalité.
I. DEFINITION
- C’est une présentation partiellement dystocique, elle se définit comme étant la présentation
de l’extrémité pelvienne du fœtus.
- Fréquence : globale de 3 à 4% (3,8% au CHUO).
- Modalité : siège complet, siège décomplété, Footling Breech.
- Variétés de position : (sacrum=repère de la présentation) : SIGA, SIDP, SIGP, SIDA.
II. ETIOLOGIES
A. CAUSES UTERINES
1. Congénitales
- Hypoplasie
- Utérus malformé
2. Acquises
- Utérus de multipare
- Fibrome
B. CAUSES OVULAIRES
1. Anomalies du liquide amniotique
2. Brièveté du cordon
3. Placenta prævia (P.P)
4. Grossesse gémellaire (G.G)
C. CAUSES PELVIENNES
1. Tumeurs prævia
2. Rétrécissement du DS
D. CAUSES FŒTALES
1. Les malformations (hydrocéphalie 1%)
2. Déflexion primitive de la tête
III. CONCLUSION
- La présentation du siège est un accouchement à risque dont l’issue reste incertaine même
dans les circonstances les plus favorables, il ne doit donc jamais être improvisé ni subit.
- Il faut reconnaitre la présentation avant la 37 SA (par l’échographie et l’examen clinique)
afin de diminuer la morbidité et la mortalité.
HEMATOME RETRO PLACENTAIRE (H.R.P.)
I. DEFINITION
- L’H.R.P. est du à un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré, aboutissant
à la formation d’un hématome volumineux et extensif qui va entrainer une interruption des
échanges fœto-maternels et retentit rapidement sur l’hémodynamique et la coagulation
maternelle.
II. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA FORME GRAVE DE L’H.R.P.

A. SIGNES FONCTIONNELS
1. Douleurs brutale, constante, intense, en coup de poignard siégeant au niveau de l’utérus
et irradiant vers les régions lombaires, le plus souvent suraigüe contrairement aux CU
douloureuses et permanentes qui persistent jusqu’à l’évacuation utérine.
2. Hémorragie peu abondante, faite de sang noirâtre incoagulable. Ce signe peut manquer
dans 15 à 20 %.
3. Nausées, vomissements, signes de pré-éclampsie (céphalées, barre épigastrique,
troubles sensitifs…) moins évocateurs et moins constants.
B. EXAMEN GENERAL
1. Signes d’état de choc : pâleur, refroidissement des extrémités. La TA peut être normale
ou effondrée dans les formes graves. On s’attachera plus aux valeurs de l’accélération du
pouls.
2. Rechercher les pétéchies ou les ecchymoses au niveau de la peau et des muqueuses.
3. Albuminurie, oligurie : de règle.
4. Température normale.
C. EXAMEN ABDOMINAL
1. Hypertonie utérine : permanente, douloureuse jusqu’à la contracture utérine moulant le
fœtus.
2. Augmentation de la HU : constitue une donnée de surveillance tardive et difficile à
apprécier.
D. EXAMEN GYNECOLOGIQUE
1. BCF (-) dans la plupart des formes graves.
2. TV : col parfois modifié confirmant le début du travail.
- Une fois le diagnostic posé, la réanimation maternelle s’impose après avoir pratiqué un bilan
materno-fœtal qui tiendra compte de :
o L’état maternel
o Terme de la grossesse et de la vitalité fœtale :
 Si fœtus mort => évacuation utérine.
 Si fœtus vivant et viable => césarienne pour éviter les complications.
III. CONCLUSION
- C’est une urgence obstétricale mettant en jeu le pronostic fœtal et maternel.
- La conduite médicale repose sur la précocité du diagnostic, une surveillance préventive des
paramètres à haut risque et un traitement institué en urgence afin d’éviter les complications
fœtales et maternelles.
MORTALITE MATERNELLE
I. DEFINITION
- OMS : la mort maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un
délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause
quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivée, mais ni accidentelle,
ni fortuite ».
- Dans ce cadre, les morts maternelles se répartissent en 2 groupes :
o Les décès par causes obstétricales directes : ce sont ceux qui résultent de
complications obstétricales, d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect…
o Les décès par causes obstétricales indirectes : ce sont ceux qui résultent d’une
maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse.
II. PREVENTION : COMMENT REDUIRE LA MORTALITE MATERNELLE ?

L’OMS a défini 6 conditions essentielles pour tenter de réduire la morbidité et la mortalité
maternelle :
1. Toutes les femmes enceintes doivent recevoir des soins prénataux dispensés par un
personnel qualifié.
2. Tous les accouchements compliqués doivent se faire avec l’assistance d’un personnel de
santé qualifié dans une structure appropriée.
3. Ces structures doivent être accessibles et équipées de manières à pouvoir traiter les
complications de la grossesse habituellement associées au décès maternel.
4. Des programmes de planification familiale doivent être associés systématiquement au
programme préventif et curatif des complications de la grossesse.
5. Des moyens de transport appropriés pour assurer l’encadrement, l’approvisionnement et le
transfert des patientes en cas d’urgence doivent être efficacement organisés.
6. Les naissances, les décès périnatals et les décès maternels doivent être enregistrés de
manière à évaluer les résultats des campagnes de prévention existantes.
ALLO-IMMUNISATIONS FŒTO-MATERNELLES ERYTHROCYTAIRES
I. DEFINITIONS
- L’allo-immunisation correspond à la synthèse d’anticorps par un individu d’une espèce contre les
antigènes d’un individu de la même espèce.
- L’allo-immunisation fœto-maternelle érythrocytaire (AIFME) se définit comme la présence sur le
globule rouge fœtal d’allo anticorps maternels transmis in utéro, la cible antigénique étant les
antigènes de groupe sanguin.
II. PREVENTION DE L’ALLOIMMUNISATION ANTI D

- Elle a été bien codifiée par les recommandations pour la pratique clinique 2006 :
o Détermination du groupe sanguin Rh D et recherche d’agglutinines irrégulières RAI dés le
1er trimestre chez toutes les femmes.
o Si femme Rh D négatif :
 Documenter le groupe Rh D du conjoint et informer la gestante sur l’immunisation
anti D.
 Contrôle des RAI au cours du 6ème mois.
 Si conjoint Rh D négatif et paternité certaine : pas de prophylaxie anti D.
 Si conjoint Rh D positif ou inconnu : prophylaxie anti D indiquée et toujours
précédée d’une RAI (pour s’assurer de l’absence d’immunisation).
 Prévention systématique à 28 SA ± 1semaine.
o A l’accouchement, déterminer le phénotype Rh D de l’enfant, si positif il faut faire un test
de Kleihauer (quantifie les GR fœtaux présent dans le sang maternel), pour adapter la
posologie de la prophylaxie anti D.
o Cette prophylaxie doit se faire dans les premières 72 heures (si oubli, on peut aller jusqu’à
30 jours).
III. CONCLUSION
- Bien qu’ayant diminuée en fréquence grâce à la prévention et aussi au déclin du nombre de
gestation chez la femme, l’allô-immunisation fœto-maternelle demeure une situation obstétricale
potentiellement grave, qui nécessite un suivi et une prise en charge efficace pour en limiter les
conséquences fœtales.
HYPERTENSION ARTERIELLE ET GROSSESSE (H.T.A.)
I. DEFINITION
- Affection multi systémique.
- 10 % des grossesses.
- Gravité liée => à des complications +++
- Définie comme : PAS ≥13, PAD ≥ 9 ====> HTA gravidique.
II. DIAGNOSTIC DE LA PRE ECLAMPSIE (TOXEMIE GRAVIDIQUE)

A. CLINIQUE
=>Triade classique :
1. HTA ≥ 13/9 => PAD +++ ≥ 11
- (Repos strict, position allongée, 30min, vérifiée aux 2 bras).
2. Protéinurie :
- Significative : > 300mg/24h (dosage sur les urines des 24h).
- Massive : 2-3 g/24h ++++= Elément diagnostic et pronostic fondamental :
Si > 1g/24h => Gravité extrême => Eclampsie – MIU
3. Œdèmes :
- Déclives ou tout le corps.
- Valeur pronostique péjorative :
=> Courbe de poids +++ = Surveillance.
- Augmentation rapide et brutale = DANGER.
B. PARACLINIQUE
1. NFS et le taux de plaquettes
2. Taux d’uricémie et de créatinémie
3. Albuminurie des 24 heures
4. Fond d’œil (FO)
5. Bilan hépatique
6. Bilan de coagulation CIVD
7. Echographie obstétricale
8. Monitorage : RCF
9. Echo couplée au RCF : score de MANING
10. Doppler
III. COMPLICATIONS
A. MATERNELLES
1. Crise d’éclampsie.
2. HRP.
3. Apparition d’une CIVD.
4. Insuffisance rénale (oligurie+++).
5. HELLP syndrome (hémolyse => anémie + cytolyse + thrombopénie).
6. Complications d’une HTA maligne (OAP, cpl oculaires et neurologiques : hgie cérébrale)
7. Hématome sous capsulaire du foie (HSF).
B. FŒTALES
1. Hypotrophie
2. MIU => HRP+++
3. S.F aigue
PRESENTATION DE LA FACE
I. DEFINITION
- C'est la présentation ou le fœtus aborde le détroit supérieur en position céphalique
totalement défléchie c.à.d. en position d'extension extrême.
- Le repère de la présentation est le menton.
- Le diamètre de l’engagement: théoriquement c’est le sous-mentobregmatique (9,5cm) mais
en réalité c'est le sincipito- pré sternal (13,5cm).
II. MECANISME D’ACCOUCHEMENT DE LA FACE

A. ENGAGEMENT:
- Il débute par des phénomènes préparatoires: la tête va d'abord s'accommoder au DS.
- Orientation : la tête en position indifférente se défléchit modérément, amenant le grand
diamètre de la face (diamètre scincipito-mentonier) dans l'un des diamètres obliques du
bassin (droit ou gauche) voir le diamètre transverse.
- Amoindrissement : s'obtient par l’exagération de la déflexion ; la contrepression sur l'occiput
butant le premier sur, la margelle du bassin entraîne la déflexion de la tête. Ainsi au
diamètre trop grand est substitué le diamètre sous-mentobregmatique de 9,5 cm facilement
acceptable par le bassin.
- L'engagement proprement dit : ainsi, préparé, la grande circonférence de la face franchie
aisément le plan du DS ; mais il est vite limité car l'occiput solidaire au dos amène au DS
le diamètre sincipito- pré sternal de 13.5 cm, beaucoup trop grand pour franchir le DS.
B. DESCENTE ET ROTATION
- Pour que la descente puisse reprendre une fois que la face a plongé dans le pelvis,
il est indispensable que le diamètre sincipito-présternal soit remplacé par un
diamètre plus faible. Pour cela, il faut que le menton puisse s'échapper en avant
permettant ainsi la désolidarisation du bloc thoraco-céphalique.
- Cette rotation particulière de 45° de tout le bloc en avant est d'une absolue
nécessité pour que l'accouchement par voie basse puisse se faire (c'est une
rotation de dégagement).
- Pour les variétés postérieures la rotation du menton en avant est capitale ; le
menton devant parcourir un trajet de 135°.
C. DEGAGEMENT
- Le menton se fixe sous la SP, l'occiput se place en arrière dans la concavité sacrée, le
bord inférieur de la SP servant de charnière, la tête se fléchit progressivement.
- Elle se dégage « face en dessus »; la bouche, le nez, le front, la voûte apparaissent
successivement à la vulve.
« En l’absence de rotation du menton en avant, la face est enclavée »
GROSSESSE EXTRA-UTERINE (G.E.U.)
I. DEFINITION
- La G.E.U. est une grossesse ectopique, c.à.d. l’œuf se développe en dehors de la cavité
utérine. C’est une pathologie fréquente et grave en raison de la difficulté diagnostique et de
ses complications qui mettent en jeu le pronostic de la fertilité de la femme ainsi que le
pronostic vital.
- Elle est de plus en plus fréquente (10 cas/1000 grossesses) dans les pays occidentaux à cause
des MST, mais grâce à l’antibiothérapie les séquelles sont moindre en ce qui concerne la
perméabilité des trompes, cependant l’altération de l’épithélium est irréversible.
II. DIAGNOSTIC DE LA G.E.U. (FORME PRECOCE)

« Grossesse tubaire non rompue »
A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
- Femme jeune avec à l’interrogatoire la recherche d’un facteur de risque.
- Métrorragies minimes, anarchiques, faites de sang noir sépia qui font suite à un retard
de règles de quelques jours.
- Douleurs pelviennes unilatérales (dues à la distension des trompes).
- Lipothymies épisodiques.
B. EXAMEN CLINIQUE
- Etat général plus ou moins conservé, pâleur minime.
- Examen au spéculum : col violacé (signe de grossesse), sang provenant de la cavité
utérine.
- Toucher vaginal (TV) : col mou, utérus ramolli (signe de grossesse), volume de l’utérus
< à l’âge gestationnel avec une petite masse latéro-utérine, douloureuse, peu
mobilisable mais indépendante de l’utérus.
1. Biologie :
- Le test de grossesse est négatif dans 50% des cas, mais le taux de β HCG plasmatique
est constamment augmenté, cependant, il reste < à celui d’une grossesse normale.
- Faire une FNS à la recherche d’une anémie éventuelle.
2. Echographie :
- Signe direct : utérus vide avec un sac gestationnel, parfois œuf vivant (battement
cardiaque) en dehors de la cavité utérine.
- Parfois il y’a un pseudo-sac gestationnel utérin correspondant à la fausse caduque
décollée.
- Petite collection liquidienne dans le Douglas.
III. CONCLUSION :
- Au total, le diagnostic est facile : grossesse jeune, douloureuse et hémorragique avec au TV
une masse latéro-utérine douloureuse et à l’écho un sac gestationnel extra-utérin.
- En cas de doute : Hospitalisation + cœlioscopie diagnostic.
I. DEFINITION
- La G.E.U. est une grossesse ectopique, c.à.d. l’œuf se développe en dehors de la cavité
utérine. C’est une pathologie fréquente et grave en raison de la difficulté diagnostique et de
ses complications qui mettent en jeu le pronostic de la fertilité de la femme ainsi que le
pronostic vital.
- Elle est de plus en plus fréquente (10 cas/1000 grossesses) dans les pays occidentaux à cause
des MST, mais grâce à l’antibiothérapie les séquelles sont moindre en ce qui concerne la
perméabilité des trompes, cependant l’altération de l’épithélium est irréversible.
II. DIAGNOSTIC DE LA G.E.U. (FORME TARDIVE)

« Grossesse tubaire rompue »
- Femme jeune présentant :
o Une aménorrhée,
o Des douleurs abdominales brutales et atroces avec des syncopes.
- Devant ce tableau il faut rechercher un facteur de risque.
B. EXAMEN CLINIQUE
1. Anémie aigue : pâleur, tachycardie...etc.
2. Etat de choc : hypotension, pouls accéléré, sueurs, extrémités froides…etc.
3. Matité des flancs à la percussion.
4. Abdomen tendu et douloureux à la moindre palpation. Si l’hémopéritoine est important on
aura un halo bleu périombilical (signe de Cullen).
5. L’examen au spéculum : col violacé avec saignement minime d’origine utérine.
6. Toucher vaginal (TV) : col mou, cul de sac de Douglas bombant et douloureux (cri de
Douglas).
1. Echographie : épanchement péritonéal, cavité utérine vide.
2. Ponction du Douglas (culdocentèse) : sang non coagulable.
III. CONCLUSION
- La CAT impose une :
o Hospitalisation,
o Prise de 2 voies d’abord + bilan rapide : groupage, NFS, crase sanguine.
o Chirurgie en urgence.
CANCER DE L’ENDOMETRE
I. DEFINITION
- On entend par cancer de l’endomètre les tumeurs malignes épithéliales qui naissent et se
développent aux dépens de la muqueuse du corps utérin.
- Il touche principalement la femme ménopausée, mais peut se rencontrer chez la femme plus
jeune.
- Toute métrorragie post ménopausique est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.
II. DIAGNOSTIC POSITIF DU CANCER DE L’ENDOMETRE

A. CLINIQUE
1. Signes fonctionnels
a. Métrorragies :
- Signe révélateur dans 90% des cas.
- Il s’agit d’hémorragies franches de sang rouge ou noirâtre, d’abondance
variable, irrégulière et répétées. Elles sont très évocatrices en période post-
ménopausique, mais facilement confondues avec des métrorragies
fonctionnelles en péri ménopause ou en période d’activité génitale.
b. Leucorrhée : a type de petites pertes rosée, voir purulentes, nauséabondes.
c. Hydrorrhée : rarement signe évocateur.
d. Douleurs : n’apparaissent que tardivement.
2. Signes généraux :
o Absents, sauf dans les formes très évoluées : signes d’AEG ou d’infection.
3. Signes physiques :
a. L’examen gynécologique donne peu de renseignements.
b. L’examen au spéculum est normal en l’absence d’extension au col et au vagin, il
confirme l’origine endoutérine du saignement lorsqu’il existe.
c. Au toucher vaginal ; le corps utérin peut être augmenté de volume, arrondi,
globuleux. Le col est normal et les culs de sacs sont libres.
d. L’examen des seins est systématique car les pathologies mammaires surviennent
sur le même terrain.
B. PARACLINIQUE
1. Les frottis cervicaux vaginaux (FCV) sont systématiques, sans intérêt diagnostic mais
permettent d’éliminer une atteinte du col.
2. Echographie vaginale : montre un épaississement de l’endomètre sup. à 4 mm chez la
femme ménopausée, ou une image hyperéchogène dilatant la cavité utérine.
3. Hystérographie : indiquée devant toute métrorragie inexpliquée, ou métrorragie
fonctionnelle persistante après 35 ans.
Elle montre une cavité utérine avec des images lacunaires irrégulières, déchiquetées,
marécageuses, à contours flous.
4. biopsie de l’endomètre : examen indispensable au diagnostic.
Biopsie à la canule de Novak avec curetage biopsique précédé d’une hystéroscopie sous
anesthésie après une brève dilatation du col.
C’est sur cette histologie de l’endomètre que sera affirmé le diagnostic et préciser le
degré de différenciation de la tumeur.
III. FACTEURS DE RISQUE
1. Hyperœstrogénie relative ou absolue : puberté précoce, dysovulation, ménopause tardive.

2. Obésité : par l’hyperœstrogénie qu’elle détermine, du fait de la conversion des androgènes en
œstrogènes dans le tissu adipeux.
3. Nulliparité, pauciparité, ou première grossesse tardive.
4. TRT hormonal substitutif à base d’œstrogènes seul.
5. ATCDS d’hyperplasie ou de polype de l’endomètre.
6. ATCDS familiaux de cancer de l’endomètre.
7. HTA, diabète.
N.B. Le dépistage est difficile pour l’ensemble de la population. Il n’est pratiqué actuellement
que devant des signes d’appel.
CANCER DU COL UTERIN
I. DEFINITION
- Le cancer du col est fréquent et représente le 2ème cancer après le cancer du sein.
- Le diagnostic se bit en cure le plus souvent à des stades évolués rendant les résultats
thérapeutiques modestes et le cout de la prise en charge élevé.
- Le pronostic dépend de l’extension et du diagnostic, le dépistage est basé sur le Frottis
cervico vaginal (FCV) et le test HPV.
II. DEPISTAGE
Son objectif est de faire disparaitre les formes évoluées.
A. FCV : Frottis Cervico Vaginal
1. Définition : examen médical et cytologique réalisé chez toutes les femmes à partir du
début des rapports sexuels.
2. Objectifs :
- Réduire le taux de mortalité et de morbidité lié au cancer du col.
- Préserver la santé de la femme.
- Détecter le cancer du col à un stade précoce pour pouvoir traiter (100%).
3. Quand :
- Réalisé de façon annuelle chez toute femme en période d’activité génitale et
ayant des rapports sexuels.
- Si : le 1er et le 2ème sont normaux : FCV tous les 3 ans jusqu’à 70 ans.
4. Conditions :
- Réalisé en période pré-ovulatoire à distance des rapports sexuels (48 heures).
- En dehors des périodes menstruelles et de toute thérapeutique locale ou infection
- Pas de toilette avant ni de TV.
- On l’utilise aussi pendant la grossesse (intérêt de noter le DDR).
- La nécessité d’exposer le col à l’aide d’un spéculum et d’utiliser un lubrifiant.
Si le frottis est non interprétable, le répéter dans un délai de 1 à 3 mois en début
du cycle.
Envoyer le frottis avec fiche clinique.
5. Technique :
- Il existe 2 techniques de FCV
a. Le FCV conventionnel :
o De préférence prélever les cellules dans la zone de remaniement du
col (zone de développement de toutes les lésions de haut grade).
o Introduire une cyto brosse et prélever des cellules par grattage en
laissant un tour de 180° le long de la zone de jonction des épithéliums
malpighiens et glandulaires.
o 2ème prélèvement au niveau de l’endocol par la spatule d’ayer (avec
rotation de 360°).
o Etalement sur une lame de verre et fixation.
o Envoyer avec une fiche médicale.
b. Le FCV en couche mince ou en suspension liquide :

o Prélèvement des cellules avec une brosse « CervexBrush ».
o L’ensemble de la brosse est récupéré dans un flacon contenant un
conservateur.
B. COLPOSCOPIE
- Utilisé en 2ème intention après un FCV anormal afin d’effectuer un bilan
topographique des lésions, dirigé une technique en 3 temps
a. 1er temps :
o Examen sans préparation après mouchage du col par un tampon en coton
imbibé de sérum physiologique pour se débarrasser des sécrétions
cervico-vaginales.
o Donne une vue d’ensemble du col et du vagin.
b. 2 temps :
ème
o L’observation après application d’une solution d’acide acétique 3%.

o On pourra voir une ou plusieurs zones blanches acidophiles
correspondant aux cancers ou lésions dysplasiques.
c. 3 temps : « Test de Schiller »
ème
o Permet l’appréciation des limites externes des lésions.

o Consiste à appliquer la solution de lugol qui est absorbée par les tissus
riches en glycogène donc les tissus normaux deviennent brun.
o Les dysplasies et les cancers restent iodo négatifs.
o Les lésions virales HPV sont irrégulièrement colorés par le lugol donnant
un aspect iodo-hétérogène
o Si dysplasie : colposcopie+ biopsie dirigée
C. CLASSIFICATION
1. Richort : CIN (Cervical Intra épithélial Néoplasique)
CIN I : dysplasie légère.
CIN II : dysplasie modérée ou moyenne.
CIN III : dysplasie sévère ou grave (carcinome in situ CIS).
2. Papanicolaou :
I : cellules épithéliales normales
II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires
III : cellules anormales douteuses = dysplasie
IV : très suspect avec cellules tumorales en petit nombre
V : nombreuses cellules néoplasiques = tumeur maligne
3. Bethesda système :
I : dysplasie de bas grade
II : dysplasie de haut grade
III. CONCLUSION
- Le cancer du col est fréquent, il occupe la 2ème place de type carcinome épidermoïde,
d’évolution locorégionale, il peut rester 8 ans asymptomatique, le dépistage est important
(spéculum), l’envahissement ganglionnaire et des lésions de l’arbre urinaire dominent le
pronostic donc la survie, les échecs sont possibles (récidive pelvienne).
I. DEFINITION
- Le cancer du col est fréquent et représente le 2ème cancer après le cancer du sein.
- Le diagnostic se bit en cure le plus souvent à des stades évolués rendant les résultats
thérapeutiques modestes et le cout de la prise en charge élevé.
- Le pronostic dépend de l’extension et du diagnostic, le dépistage est basé sur le Frottis
cervico vaginal (FCV) et le test HPV.
II. DIAGNOSTIC
A. CLINIQUE
1. Signes cliniques
- Métrorragie +++ (caractère provoqué)
- Les leucorrhées : striée de sang, parfois banales +++ (imposent un examen + FCV)
- Douleurs pelviennes
- Signes urinaires et rectaux
2. Examen clinique
a. Spéculum
o Formes bourgeonnantes
o Formes ulcérées
o Formes infiltrantes
b. Touchers pelvien TV et TR
o Volume tumoral
o Consistance, siège
o Mais surtout l’étendu
c. Toucher bi-digital : Etat de la cloison recto vaginale
d. Examen général
o Aires ganglionnaires
o Examen abdominal : Foie - Ascite
B. BILAN D’EXTENSION
1. Bilan local
2. Bilan régional : sous AG
- Cystoscopie : systématique
- Rectoscopie
- Bilan local d’appréciation du volume tumoral cervical et vaginal
→ Empreinte diagnostic
3. But :
- Suivre l’évolution sous traitement
- Applicateur pour curiethérapie
1. Bilan radiologique et échographique :
a. U.I.V.
o Anomalies, malformations
o Envahissement
b. Lymphographie
o Opacifier les chaines ganglionnaires (TDM +++)
o Intérêt pronostic et thérapeutique
c. T.D.M.
o Atteinte des paramètres
o Atteinte ganglionnaire pelvienne
o Exploration abdominale : ganglions latéro-aortiques
d. H.S.G. : + ou –
e. Echographie
o Pelvis
o Appareil urinaire
o Chaines ganglionnaires
f. I.R.M.
2. Bilan biologique
a. Général
b. Marqueurs tumoraux sériques : ACE, TA4
3. Stadification
a. Classification de la F.I.G.O
- Stade 0: E.I.E.
- Stade I
o Ia : Micro
o Ib : Invasif
- Stade II
o IIa : 2/3 sup du vagin
o IIb : paramètres
 IIb : Proximal : 1/3 interne
 IIb : Distal : 2/3 interne
- Stade III
o IIIa : 1/3 inf du vagin
o IIIb : paroi latérale du pelvis
- Stade IV : Organes voisins, vessie, rectum
b. Classification TNM et FIGO
Tis ─────── Tumeur in situ ──── 0

T1 ─────── Limitée à l’utérus ──── I
T1a1 ────────────────── Ia
T1a2 ─── Invasion < 5 mm ──── Ib
T1b ────────────────── Ib
T2
T2a ────────────────── IIa
T2b ────────────────── IIb
T3
T3a ────────────────── IIIa
T3b ────────────────── IIIb
T4 ───────────────────── Iva
M1 ────────────────── IVb
GROSSESSE GEMELLAIRE
I. DEFINITION
- C’est le développement simultané de deux fœtus dans la cavité utérine.
- On l’estime à 1 grossesse sur 100.
- Les facteurs étiologiques sont : l’hérédité, l’induction d’ovulation en cas d’infertilité et les
facteurs alimentaires.
II. COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE GEMELLAIRE

1. Métrorragies et avortements
2. Malformations fœtales
3. HTA gravidique
4. Hydramnios
5. Syndrome transfuseur transfusé
6. Accouchement prématuré
7. RCIU
8. Insertion basse du placenta
1. Procidence du cordon
2. Présentation dystocique
3. SFA
4. Accrochage des deux fœtus
5. Hémorragie de la délivrance
6. Dystocie dynamique
III. CONCLUSION
- Le diagnostic précoce et précis de la grossesse gémellaire et de leur type anatomique a
permis d’améliorer le pronostic maternel et surtout périnatal. Toutefois elle constitue
toujours une entité obstétricale complexe, source de complications redoutables, imposant
une grande rigueur dans leur prise en charge.
CAT COUPLE INFERTILE
I. DEFINITION
- L’infertilité est définie par l’incapacité pour un couple de concevoir après un an de rapports
sexuels non protégés, ce qui suggère que l’exploration devrait débuter après 12 à 18 mois.
Certains facteurs peuvent toutefois imposer une exploration plus rapide.
II. CAT DEVANT UN COUPLE STERILE

A. PREMIERE CONSULTATION
1. Anamnèse :
- Ancienneté et nombre des rapports sexuels non protégés,
- Nombre de Grossesse antérieure (hypofertilité I ou II).
a. Femme :
o Age, puberté, cycle, grs ant, abrt, contraception.
o ATCD infectieux pelviens (salpingite, appendicite).
o ATCD de chirurgie pelvienne.
o Prise médicamenteuse.
o Désir d’enfants.
b. Homme :
o Age, profession, désir d’enfants, notion de paternité antérieure
o ATCDS familiaux: consanguinité, malformations.
o ATCDS personnels:
 Maladies métaboliques, neurologiques, pulmonaires, et uro-génitales.
 Chirurgicaux: cure d’hernie inguinale ou cryptorchidie.
 Toxique.
 Thérapeutique: chimio ou radiothérapie.
2. Examen clinique :
a. Femme:
o Cicatrices abdominales, seins (galactorrhée).
o Examen de la glaire cervicale (score d’Insler).
b. Homme:
o Morphotype,
o Examen des organes génitaux (dimension des testicules, varicocèle).
3. Examens complémentaires :
- Sérodiagnostic de la chlamydia,
- Spermogramme et spermo-cytogramme,
- Courbe de T°,
- Test post coïtal.
B. DEUXIEME CONSULTATION
1. Spermogramme déficient :
- Azoospermie (sécrétoire ou excrétoire => FSH)
- Oligospermie inf 25 millions/ml
- Tératospermie > 40% de Spz atypiques
- Asthénozoospermie < 50% à mobilité rectiligne après 1h.
- Nécrospermie.
- Présence d’AC-anti-SPZ.
2. Spg nle, TPC nle, courbe T° nle:

- Obstacle mécanique => HSG:
Du défilé cervical hystéroscopie
Lésions De la cavité utérine
Tubaires cœlioscopie
- Dysovulation ou anovulation => Bilan hormonal :
(FSH, LH, PRL, E2, 17-Hydroxyprogestérone, D4- androsténedione, TSH, T3, T4°).
C. TROISIEME CONSULTATION
- Aucune anomalie évidente n’est retrouvée => Diagnostic d’hypofertilité inexpliquée
Poursuivre et même recommencer certains examens: spg hsg, caryotype.
Cœlioscopie
- Une anomalie évidente est retrouvée => Diagnostic étiologique
D. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Stérilité tubaire
a. Salpingite
b. Endométriose
c. Malformations congénitales des trompes
2. Stérilité cervicale
a. Obstacle cervical
b. Glaire cervicale insuffisante
c. Glaire cervicale présente mais infectée
d. Glaire cervicale présente et normale mais présence d’AC anti-spz
3. Stérilité utérine
a. Synéchie utérine
b. Malformation utérine
4. Stérilité ovarienne
a. Atteintes hautes : anorexie mentale, maladie de Stein-Leventhal…
b. Atteintes basses : ménopause précoce, hypoplasie ovarienne…
5. Stérilité masculine
a. Anomalies de l’éjaculation
b. Stérilité excrétoires par obstruction des voies excrétrices
c. Stérilités sécrétoires
d. Stérilité immunitaire par présence d’AC anti-Spz.
PLACENTA PRÆVIA
I. DEFINITION
- Le placenta est dit prævia lorsqu’il s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur. Cette
insertion étant source d’accident hémorragique.
II. DIAGNOSTIC POSITIF D’UN PLACENTA PRÆVIA

o Signes fonctionnels : les hémorragies sont le maitre symptôme, elles apparaissent à partir de la
32 ème SA , elles sont externes , d’apparition brutale, souvent au repos , dans le jour ou la nuit,
faite de sang rouge liquide qui s’écoule par la vulve, non associés à d’autres signes, indolore
et récidivantes.
o Signes généraux : leurs importance est en rapport avec l’importance de l’hémorragie ; pâleur,
vertige, soif d’air, refroidissement des extrémités, accélération du pouls, chute de la TA.
o Signes physiques :
- L’inspection : le speculum confirme l’origine endoutérines du saignement.
- La palpation : retrouve un utérus souple sans contracture, présentation souvent
irrégulière, haute, mobile, mal accommodé au détroit supérieur.
- Le TV est dangereux, réalisé avec prudence retrouve une présentation haute et le
signe du matelas placentaire.
o L’examen échographique :
1. Classification échographique de BESSIS
a. PP antérieur :
- Type 1 : recouvre le tiers supérieur de la vessie.
- Type 2 : recouvre les 2 tiers supérieurs de la vessie.
- Type3 : affleure l’orifice cervical interne.
- Type 4 : recouvrant.
b. PP postérieur :
- Type 1 : limite inferieure est moins de 4 cm de l’OCI
- Type 2 : affleure l’OC
- Type 3, 4 : recouvrant.
2. Classification échographique de DENHEZ

- Groupe 1 : placenta fundique ; la limite supérieur du placenta atteint ou dépasse
le fond utérin
- Groupe 2 : la limite supérieure du placenta est dans la moitié sup de l’utérus.
- Groupe 3 : le placenta est entièrement dans la limite inférieure de l’utérus.
o L’hémorragie est constante, le degré du saignement est en fonction de la dilatation du col.
o L’enregistrement du RCF recherche des signes de souffrance fœtale.
o Le TV très dangereux peut être responsable d’hémorragie cataclysmique, les doigts tombent
directement sur le placenta qui s’interpose entre eux et la présentation.
C. PENDANT LA DELIVRANCE
o Hémorragie de la délivrance.
o Examen du délivre qui retrouve un petit coté des membranes inf. à 10cm.
III. CONCLUSION
Le P.P. est une Pathologie très grave mettant en jeu le pronostic vital de la mère par l’importance du
saignement qu’elle peut engendrer, et fœtal en augmentant la mortalité, la morbidité fœtale et
périnatale d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate pouvant améliorer
le pronostic.
DEPASSEMENT DE TERME
I. DEFINITION
- La grossesse prolongée est une grossesse qui dure plus de 42 semaines révolues
d’aménorrhée, c’est-à-dire 294 jours et s’observe dans 2 à 7 % des cas selon l’aboutissement
du terme (corrigé ou non).
- La répartition de la grossesse en fonction du terme, selon une courbe de gauss en calculant à

partir du premier jour des dernières règles est en moyenne de 280 jours, ce qui correspond à
40 semaines d’aménorrhée chez une femme ayant des cycles réguliers de 28 jours.
II. CAT DEVANT UN DEPASSEMENT DE TERME

- En l’absence de pathologie, un déclenchement du travail devrait être proposé entre 41+0 SA
et 42+6 SA.
- Le moment du déclenchement sera déterminé en fonction des caractéristiques maternelles
(conditions cervicales locales, cicatrice utérine, parité, âge).
- Moyens de déclenchement de travail :
o Le décollement des membranes.
o L’ocytocine.
o Les prostaglandines.
DIABETE ET GROSSESSE
I. DEFINITION
- Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique, conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant
la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après
l’accouchement.
II. DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL (DG)

- Intérêt de santé publique par sa fréquence et son retentissement materno-fœtal.
- Le dépistage du DG se fait, en présence d’au moins un des critères suivants :

o Âge maternel ≥ 35 ans,
o IMC ≥ 25 kg/m2,
o Antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré,
o Antécédents personnels de DG,
o D’enfant macrosome ou d’hydramnios.
- Chez les femmes ayant un facteur de risque; il se fait en préconceptionnel, ou dès la

première consultation anténatale. Ce dépistage sera réalisé par une glycémie à jeun, et s’il est
négatif refait à 24 - 28 SA voire à 32 SA.
- Chez les patientes non diagnostiquées préalablement, le dépistage du DG par une

hyperglycémie provoquée par voie orale est recommandé entre 24 et 28 SA.
1. l’HGPO avec 75 g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 h est recommandée par l’OMS
pour le diagnostic du DG : glycémie à jeun ≥ 1.26 g/l, et glycémie à 2 h ≥ 1,40 g/l = DG
2. Test d’ O’ Sullivan :
Charge orale de glucose de 50 g à n’importe quel moment de la journée
Dosage de la glycémie 1 heure après
Si glycémie > 2 g /l diagnostic de DG
Si glycémie ≥ 1,30 g /l une HGPO doit être réalisée
3. HGPO en 2 temps : Hyper Glycémie Provoquée par voie Orale
Charge orale de 100 g de glucose chez une femme à jeun

Glycémies dosées à 1h 2h 3h
Diagnostic de DG si 2 glycémies sont pathologiques
A jeun ≥ 0,95 g/l

1h ≥ 1,80 g/l
2h ≥ 1,55 g/l
3h ≥ 1,40 g/l
Si une seule valeur anormale ; refaire le test et surveillance
Lorsque le diagnostic de DG a été porté il est souhaitable d’éliminer un diabète type 1 débutant par la
recherche d’anticorps anti cellules d’îlots de Langerhans.
Stratégie de dépistage du diabète gestationnel
Nouvelles valeurs seuils pour le diagnostic de diabète gestationnel, après une dose de charge de
75 g de glucose, définies par l’IADPSG.
Valeurs seuils (mmol/L) Valeurs seuils (g/L)
Glycémie à jeun 5,1 0,92
Glycémie à 1 heure 10 1,80
Glycémie à 2 heures 8,5 1,53
Modifié à partir de « International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups » (2010).
RUPTURE PREMATURE DES MEMBRANES (R.P.M.)
I. DEFINITION
- C’est l’ouverture de l’œuf (rupture de l’amnios et du chorion) au niveau du pole inférieur,
avant le début de l’accouchement appelé travail. Elle peut survenir à tout moment de la
grossesse.
- 1ère cause de l’accouchement prématuré.
- C’est un écoulement vaginal, aqueux, liquide clair, abondant, de survenue brutale à
répétition.
II. DIAGNOSTIC DE LA R.P.M.

A. CLINIQUE :
- Examen au spéculum stérile :
o Diagnostic facile dans 90% des cas.
o Visualisation du L.A eau de roche dans le C.D.S postérieur accentué par la
mobilisation fœtale.
o En cas de doute (faible écoulement), on fait appel aux examens complémentaires.
B. PARACLINIQUE :
1. Détermination du PH, test à la Nitrazine.
2. Etude cytologique de l’écoulement après coloration au bleu de méthylène, permettant
de retrouver des cellules fœtales.
3. Dosage du fructose lactose.
4. Echographie : quantité du liquide, vitalité et biométrie fœtale.
5. Cristallisation en feuille de fougère.
6. Amniocentèse et test à la fluorescéine.
7. Test à la DAO on recueille du LA au niveau du col sur bandelette de Whattmann.
8. Enregistrement du RCF.
9. ECB de l’écoulement et des urines.
10. NFS : taux de plaquettes.
III. CONCLUSION
- C’est une urgence car elle risque d’aggraver le pronostic materno-fœtal d’où l’intérêt d’un
traitement préventif des patientes à risque.
PROCIDENCE DU CORDON
I. DEFINITION
- La procidence du cordon est la chute du cordon au devant de la présentation, les membranes
étant rompues.
- Après rupture spontanée ou provoquée de la poche des eaux, elle est à différencier :
o Du procubitus qui est une procidence du cordon sur membranes intactes.
o Latérocidence qui est une chute du cordon entre la paroi utérine et la présentation.
II. CAUSES DE LA PROCIDENCE

A. CAUSES MATERNELLES
1. La multiparité.
2. Les rétrécissements du bassin.
3. Les tumeurs pelviennes et prævia.
B. CAUSES FŒTALES
1. Les présentations anormales (pré-obliques, siège, défléchie).
2. La petitesse fœtale cas du prématuré et l’hypotrophe.
3. Les malformations telles l’anencéphale.
C. CAUSES OVULAIRES
1. Hydramnios, grossesse gémellaire.
2. Placenta prævia.
3. Tumeur, nœud du cordon.
D. CAUSES IATROGENES : manœuvre obstétricale (VME, VMI), rupture artificielle des
membranes mal faite.
III. CONSEQUENCES DE LA PROCIDENCE DU CORDON

- Le retentissement sur le fœtus est l’anoxie voir la mort ou les séquelles définitives graves.
A. COMPRESSION DU CORDON => SFA
B. DESSICATION => ralentissement de la circulation funiculaire
C. CHOC REFLEXE => mort subite
IV. CONCLUSION
- La procidence du cordon est une urgence obstétricale menaçant surtout le fœtus avec un taux
élevé de mortalité, nécessitant donc un diagnostic à temps et une prise en charge rapide et
efficace. Un traitement préventif permet de réduire l’incidence et de diminuer la mortalité.
CONTRACEPTION
I. INTRODUCTION
- La contraception est tout procédé empêchant la conception de manière temporaire et
réversible et permettant une activité sexuelle normale.
- Elle doit répondre à 04 impératifs :
o Totale efficacité.
o Bonne acceptabilité.
o Réversibilité.
o Innocuité parfaite.
- L’indice de Pearl : nombre de grossesses accidentelles / nombre de cycles d’ovulation x 1200
- L’indice de Pearl donne le taux d’échec et donc exprime l’efficacité du moyen contraceptif.
II. CHOIX DU CONTRACEPTIF PAR VOIE ORALE

- Contraception progestative si contre indication aux OP.
- Chez la femme jeune en bonne santé sans antécédent particulier : pilule OP minidosée à 20
ou 30 γ d’EE tout en guettant les signes d’hyperœstrogénie (mastodynie).
A. PREMIERE CONSULTATION
1. Interrogatoire :
- Age, antécédents obstétricaux, prise de sang des enfants à la naissance.
- Antécédents pathologiques : cardiopathie, HTA, diabète, troubles du cycle,
traitements en cours (anti-tuberculeux, barbituriques, anti-épileptiques).
- Antécédents familiaux de cancers génitaux (sein).
2. Examen clinique :
- Poids, taille, TA, examen des seins, FCV.
3. Examens biologiques :
- Glycémie, cholestérol, triglycérides.
B. PRESCRIPTION
- 1 cp/j pdt 21 jours à la même heure à partir du 5ème jour du cycle puis arrêt de 7
jours ou survient l’hémorragie de privation.
- En cas d’oubli de prise :
 Retard de 12 heures : prendre immédiatement le cp.
 Retard de 24 heures : prendre 2 cp en même temps.
 Retard de plus de 24 heures : arrêt de la plaquette pendant une semaine
(contraception locale) puis prendre une nouvelle plaquette.
C. SURVEILLANCE
- Premier contrôle après 3 mois de traitement : tolérance, prise de poids, TA.
- Puis consultation tous les 6 mois : examen gynécologique complet, prise de poids
et TA.
- Tous les 2 ans : bilan glucidolipidique et FCV.
III. CONCLUSION
- La prescription d’une contraception orale ne se conçoit qu’après l’étude des antécédents,
l’examen clinique et les examens biologiques.
- Elle nécessite une surveillance après 3 mois de traitement, ensuite s’il n’y’a pas d’anomalie
tous les 6 mois puis tous les 2 ans en cas de normalité.
CONTRACEPTION PAR D.I.U.
I. INTRODUCTION
- 2ème méthode de contraception en Algérie.
- L’absence de contrainte et d’effets secondaires explique sa bonne acceptabilité.
- 2 complications majeures sont à craindre : la GEU et l’infection utéro-anexielle qu’il faudra
dépister et traiter précocement.
II. DIFFERENTS TYPES DE STERILETS

1. DIU inerte : linéaire ou tridimensionnel.
2. DIU bioactif :
- Au cuivre.
- A la progestérone ou progestatif de synthèse (propriété thérapeutique : ménorragie)
ex : Progestasert 38, Novat, Miréna.
III. MODE D’ACTION

- Action anti-nidation en modifiant l’endomètre par réaction inflammatoire.
- Modification de la glaire cervicale qui devient hostile au déplacement des spermatozoïdes.
IV. INDICATIONS
- Contre indications aux OP et autres méthodes.
- Consolidation d’une cure de synéchie.
- Effet thérapeutique (ménorragies, dysménorrhées).
- Refus de la pilule par la femme ou le couple.
V. CONTRE INDICATIONS
1. Absolues :
- Infection génitale aigue, cardiopathie valvulaire, maladie de wilson.
- Grossesse, antécédents de GEU.
- Malformation utérine, fibrome sous muqueux, polype intracavitaire.
- Nulliparité, multiparité.
2. Relatives :
- Haut risque de salpingite.
- Utérus cicatriciel si doute sur la cicatrice.
- Post-partum.
- Traitement anti-inflammatoire au long cours.
3. Temporaires :
- Vaginite, cervicite.
- Diabète mal équilibré.
VI. CONCLUSION
- La contraception par DIU est une contraception efficace, réversible et facile d’utilisation.
Elle reste indiquée de principe chez les multipares n’ayant pas de contre-indication à ce
type de contraception. Les effets secondaires et complications, même s’ils sont peu
fréquents, doivent bien être explicités aux patientes afin d’optimiser les performances de
cette contraception.
TUMEURS TROPHOBLASTIQUES GESTATIONNELLES
I. DEFINITION
- Elle est connue depuis longtemps par son aspect en grappe de raisin.
- Elle a une origine chromosomique originale, la mère donne uniquement le cytoplasme
de son ovule et l’ADN mitochondriale, tandis que le père donne la totalité de son noyau
soit un spermatozoïde 23 X qui se duplique soit un diploïde 46 XX soit deux
spermatozoïdes X et Y.
II. CAT DEVANT UNE GROSSESSE MOLAIRE NON COMPLIQUEE

(Prise en charge des grossesses môlaires sans complications : môle complète hydatiforme)
1. Evacuation utérine par aspiration sous échographie, éviter les curetages.

2. Ocytocine en fin d’intervention.
3. Séro-prophylaxie anti D si Rhésus négatif.
4. Echographie pelvienne 1 à 2 semaines après.
5. 2ème évacuation si rétention de débris >17 mm.
6. Radiographie pulmonaire au moment du diagnostic et 4 semaines après.
7. Démarrer la surveillance par les ß HCG au même laboratoire :
o HCG toutes les semaines jusqu'à négativation.
o La rémission est définie par 3 dosages négatifs hebdomadaires consécutifs < 10 milli UI / ml
o HCG mensuel pendant 6 mois pour les môles partielles.
o 6 mois pour les môles complètes qui se négativent en moins de 8 semaines.
o 12 mois pour les môles qui se négativent en plus de 8 semaines.
8. Contraception efficace.
9. L'hystérectomie peut être proposée pour les patientes de plus de 40 ans ne désirant pas
d’enfants mais ne dispense pas de la surveillance post môlaire.
RUPTURES UTERINES
I. DEFINITION
- C’est une déchirure ou solution de continuité non chirurgicale atteignant le corps ou le
segment inferieur de l’utérus au cours de la grossesse ou le travail.
- Cette définition exclut :
o Les lésions limitées au col.
o Plaie traumatique de l’abdomen.
o perforation secondaire à un avortement.
II. ETIOLOGIES DES RUPTURES UTERINES

A. RUPTURE UTERINE SUR UTERUS CICATRICIEL
1. Cicatrice d’origine gynécologique :
- Rupture d’une corne fragilisée après salpingéctomie ou réimplantation tubaire.
- Cicatrice de myomectomie ou de polymyomectomie.
- Cicatrice d’hystéroplastie.
2. Cicatrice d’origine obstétricale :
- Cicatrice de césarienne corporéale.
- Cicatrice de césarienne segmentaire ; celle-ci étant plus solide que la précédente.
- Cicatrice segmento - corporéale.
B. RUPTURE UTERINE PAR DYSTOCIE MECANIQUE OU NEGLIGEE

1. Présentations dystociques (front, face, transverse, siège).
2. Les agusties pelviennes (bassin limite).
3. Disproportion fœtopelvienne (macrosomie fœtale).
4. Tumeurs prævia méconnues.
5. Rigidité cervicale organique.
6. Cerclage du col laissé en place après démarrage du travail.
C. RUPTURE D’UTERUS FRAGILISE EN DEHORS DE TOUTE CICATRICE

1. Utérus fragilisés des grandes multipares.
2. Curetages répétés.
3. Utérus malformés.
4. Placenta acréta.
D. RUPTURES UTERINES IATROGENES

1. Manœuvres manuelles : version par manœuvre externe, version par manœuvre interne,
grande extraction de siège.
2. Forceps.
3. Ocytociques : toute injection intramusculaire de syntocinon est proscrite jusqu'à vacuité
utérine totale.
III. CONCLUSION
- La rupture utérine constitue une catastrophe obstétricale.
- Elle constitue la principale cause de mortalité maternelle dans notre pays.
- Elle survient de plus en plus sur utérus cicatriciel, seul la prévention la meilleure évaluation
du mode d’accouchement permet de les éviter.
CANCER DU SEIN
I. INTRODUCTION
- Le cancer du sein est un problème de Santé Publique :
Extrême fréquence : plus de 40 000 nouveaux cas par an,
Gravité : plus de 10 000 décès annuels,
Implications sociales et psychologiques.
1er cancer chez la femme.
- La prise en charge d'un nodule mammaire repose sur la confrontation des données
cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.
II. DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

A. POPULATION A RISQUE :
1. Age : risque augmente avec l’âge surtout en pré-ménopause.
2. ATCDS familiaux du cancer du sein (risque x3)
3. ATCD personnel du cancer du sein, ovaire, colon, endomètre.
4. Hyperœstrogénie relative :
o Puberté précoce, ménopause tardive.
o Nulliparité, pauciparité, 1ère grossesse tardive.
o Absence d’allaitement, stérilité par anovulation.
5. Mastopathie à risque :
o Mastose fibrokystique atypique et mastose proliférante.
o Papillome multiple intracanalaire.
6. Risque génétique : lié au gène BRCA1
B. MOYEN DE DEPISTAGE :
- Autopalpation.
- Examen des seins à chaque consultation.
- Mammographie de dépistage (bilatérale et en 3 incidences : face, profil et oblique)
A la recherche de :
o Microcalcifications.
o Opacité stellaire à contours irrégulier hétérogène.
o Désorganisation architecturale.
o Hypervascularisation.
Si lésions suspectes : ponction + microbiopsie (étude anapath)
C. CLINIQUE
- CDD :
o Autopalpation,
o Examen médical systématique,
o Mammographie systématique,
o Signes inflammatoires,
o Douleur,
o Variations avec le cycle.
- Examen clinique :
o Examen physique (inspection : volume, forme, symétrie + palpation : pression
mamelonnaire et examen des aires ganglionnaires : axillaires et sus claviculaires).
o Examen général à la recherche de localisations hépatiques, pulmonaires et
osseuses.
D. PARACLINIQUE
- Mammographie
- Échographie mammaire
- Ponction cytologique ou histologique et étude anapath de la pièce d’exérèse
AMENORRHEES PRIMAIRES
I. DEFINITION
- L’aménorrhée primaire est l’absence de règles à un âge ou elles auraient du apparaitre.
- Cet âge est difficile à limiter. Cependant, c’est seulement à partir de 17 ans qu’il faut
commencer à s’inquiéter de l’absence des règles et entreprendre un bilan qui seul permet
d’adapter un traitement médical ou chirurgical.
II. ETIOLOGIES
A. CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES PRESENTS ET NORMAUX
1. Imperforation de l’hymen
2. Absence congénitale du vagin
a. Syndrome de ROKYSTANSKY-KUSTER
b. Anomalies moins typiques
3. Aménorrhées utérines
a. Testicule féminisant
b. Synéchies utérines d’origine tuberculeuse
B. CARACTERES SEXUELS PRESENTS MAIS ANORMAUX

1. Hyperplasie congénitale des surrénales
2. Tumeurs virilisantes
C. CARACTERES SEXUELS ABSENTS (IMPUBERISME)

1. Impubérisme de cause générale
2. Impubérisme d’origine ovarienne
3. Impubérisme hypothalamus hypophysaire
AMENORRHEES SECONDAIRES
I. DEFINITION
- L’aménorrhée secondaire est l’absence de menstruations durant plus de trois mois chez une
femme antérieurement réglée.
- Trois diagnostics doivent être éliminées d’emblée :
o La grossesse et l’allaitement.
o La ménopause.
o L’aménorrhée post-thérapeutique : hystérectomie ou castration.
II. ETIOLOGIES
A. AMENORRHEE DE CAUSE UTERINE
1. Sténose cicatricielle du col
2. Synéchie traumatique
3. Tuberculose génitale
B. AMENORRHEE D’ORIGINE OVARIENNE

1. Ménopause précoce
2. Tumeurs sécrétantes de l’ovaire
3. Ovarite auto-immune
C. AMENORRHEE D’ORIGINE HYPOTHALAMUS-HYPOPHYSAIRE

1. Hyperprolactinémie
2. Syndrome des ovaires polykystiques
3. Syndrome de Sheehan
4. Aménorrhée psychogène
5. Anorexie mentale
FIBROME UTERIN
I. DEFINITION
- Fibrome utérin ou myome utérin ou encore le léiomyome est une tumeur mésenchymateuse
développée au dépend du muscle lisse, souvent séparée du myomètre par une pseudo-
capsule liée à la condensation du tissu conjonctif.
- c’est une tumeur bénigne hormono-dépendante, elle augmente de taille au cours de la grossesse
et sous TRT œstrogénique et régresse à la ménopause.
II. DIAGNOSTIC POSITIF DU FIBROME UTERIN

1. Formes asymptomatiques :
- Le fibrome est souvent asymptomatique, il est alors découvert à l’occasion d’un
examen systématique, d’une demande de contraception ou de frottis de dépistage.
- Il doit bénéficier d’une simple surveillance clinique.
2. Formes symptomatiques:
- Troubles menstruels: ménorragies, métrorragies.
- Troubles urinaires: pollakiurie par compression vésicale.
- Douleurs: à type de pesanteur pelvienne ou lancinante signant une complication
- Augmentation du volume abdominal.
- Hypofertilité.
B. EXAMEN CLINIQUE
1. Examen local :
- Speculum: étude de la glaire cervicale, rechercher une exocervicité et pratiquer un
FCV voire une biopsie.
- TV: combiné au palper abdominal apprécie la situation du col et le volume du corps
utérin. Le fibrome est perçu comme une masse régulière de consistance ferme
indolore, solidaire à l’utérus.
2. Examen général :
- Un bilan complet est indispensable pour une éventuelle intervention chirurgicale.
1. Echographie pelvienne:
- Permet de diagnostiquer le fibrome, de préciser le siège, la biométrie et la structure
donc intéressante pour la surveillance de l’évolution.
2. Hystérosalpingographie :
- Permet d’affirmer une localisation intra cavitaire ou sous muqueuse et de dépister
des lésions associées.
3. Hystéroscopie :
- Permet de visualiser la cavité utérine et d’affirmer la présence ou non de lésions
associées. Elle permet aussi le traitement endoscopique des F. intracavitaire.
III. CONCLUSION
- Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer.
- Environ 50 % des fibromes sont asymptomatiques et ne doivent faire l’objet d’aucun
traitement. Seuls les fibromes douloureux, gênants ou provoquant des ménorragies et/ou
des ménométrorragies sont traités.
- L’échographie est l’examen diagnostique de référence pour le diagnostic des fibromes et

l’hystéroscopie est indiquée pour apprécier le retentissement intracavitaire des fibromes.
UTERUS CICATRICIEL
I. DEFINITION
- Un Utérus cicatriciel est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors de la
grossesse ayant intéressé en partie ou en totalité la paroi utérine au niveau du corps ou de
l’isthme.
- Cette définition exclut les cicatrices uniquement séreuses ou muqueuses.
- Retentissement sur le déroulement de la grossesse et de l’accouchement ultérieurs.
- Ce sont des grossesses à haut risque pour la mère et le fœtus.
II. ETIOLOGIES
A. CICATRICES OBSTETRICALES
1. Cicatrices segmento-corporéales au cours des césariennes :
a. La césarienne corporéale
b. La césarienne segmentaire +++
2. Les cicatrices des ruptures utérines antérieures
3. Les perforations utérines
B. CICATRICES GYNECOLOGIQUES
1. Cicatrice d’une myomectomie avec ou sans effraction de la cavité utérine.
2. Cicatrices de réimplantation tubaire ou de résection de la portion interstitielle de la
trompe dans les salpingectomies.
3. Cicatrices d’hystéroplastie .
III. CONSEQUENCES OBSTETRICALES DES CICATRICES UTERINES

- grossesse ectopique.
- Grossesse sur cicatrice.
- Placenta prævia voir placenta percréta ou acréta.
- Rupture utérine au cours de la grossesse.
IV. CONCLUSION
- Les grossesses sur un utérus cicatriciel sont des grossesses à haut risque.
- Pour le fœtus : mortalité, hypotrophie.
- Pour la mère : mortalité, hémorragie de la délivrance, accidents thromboemboliques.

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1. Généralités en obstétrique (bassin obstétrical, utérus, présentations, dystocies)

1. Incompatibilité fœto-maternelle anti D prévention

1. Diagnostic positif d’un placenta prævia

1. Diagnostic du cancer du col utérin

II. RAPPEL ANATOMIQUE : LE BASSIN OBSTÉTRICAL

DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

II. CONSULTATIONS INTERMEDIAIRES (entre la 15ème et la 32ème SA)

2. Examens non obligatoires mais recommandés :

DELIVRANCE NORMALE ET SES COMPLICATIONS

II. DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE ANOMALIE DE LA DELIVRANCE

B. RETENTION PLACENTAIRE COMPLETE OU PARTIELLE

C. INVERSION UTERINE : exceptionnelle

LES SUITES DE COUCHES

II. SURVEILLANCE DES SUITES DE COUCHES

III. SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES : COMPLICATIONS

D. ANOMALIES DU RETOUR DE COUCHES

E. TROUBLES PSYCHIQUES DU POST-PARTUM

MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (M.A.P.)

II. DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE MAP

II. FACTEURS DE RISQUE ET CAUSES

C. CAUSES MATERNELLES GENERALES

E. CAUSES LIEES A L’ŒUF

F. IDIOPATHIQUES : 40% des cas.

II. RAPPEL ANATOMIQUE

III. MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT

b. Descente et rotation intra pelvienne :

2. Accouchement des épaules

B. OIDP : à la limite de l’eutocie

b. Descente et rotation intra pelvienne :

II. ETIOLOGIES DES AVORTEMENTS SPONTANES

II. COMPLICATIONS DES AVORTEMENTS PROVOQUES

II. DIAGNOSTIC DE LA PRESENTATION DU SIEGE

HEMATOME RETRO PLACENTAIRE (H.R.P.)

II. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA FORME GRAVE DE L’H.R.P.

II. PREVENTION : COMMENT REDUIRE LA MORTALITE MATERNELLE ?

ALLO-IMMUNISATIONS FŒTO-MATERNELLES ERYTHROCYTAIRES

II. PREVENTION DE L’ALLOIMMUNISATION ANTI D

HYPERTENSION ARTERIELLE ET GROSSESSE (H.T.A.)

II. DIAGNOSTIC DE LA PRE ECLAMPSIE (TOXEMIE GRAVIDIQUE)

II. MECANISME D’ACCOUCHEMENT DE LA FACE

GROSSESSE EXTRA-UTERINE (G.E.U.)

II. DIAGNOSTIC DE LA G.E.U. (FORME PRECOCE)

II. DIAGNOSTIC DE LA G.E.U. (FORME TARDIVE)

II. DIAGNOSTIC POSITIF DU CANCER DE L’ENDOMETRE

III. FACTEURS DE RISQUE

1. Hyperœstrogénie relative ou absolue : puberté précoce, dysovulation, ménopause tardive.

CANCER DU COL UTERIN

b. Le FCV en couche mince ou en suspension liquide :

o L’observation après application d’une solution d’acide acétique 3%.

o Permet l’appréciation des limites externes des lésions.

b. Classification TNM et FIGO

Tis ─────── Tumeur in situ ──── 0

II. COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE GEMELLAIRE

CAT COUPLE INFERTILE

II. CAT DEVANT UN COUPLE STERILE

2. Spg nle, TPC nle, courbe T° nle:

II. DIAGNOSTIC POSITIF D’UN PLACENTA PRÆVIA

2. Classification échographique de DENHEZ

- La répartition de la grossesse en fonction du terme, selon une courbe de gauss en calculant à

II. CAT DEVANT UN DEPASSEMENT DE TERME

II. DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL (DG)

- Le dépistage du DG se fait, en présence d’au moins un des critères suivants :

- Chez les femmes ayant un facteur de risque; il se fait en préconceptionnel, ou dès la