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36 : INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

- 220 000 IVG/an en France, dont 6% sur des mineures : 1 femme/2 a une IVG dans sa vie
- Législation : - Loi Weil (1975) et Pelletier (1979) : dépénalisation de l’IVG jusqu’à 12 SA
- Loi Roudy (1982) : remboursement de l’IVG par la Sécurité sociale
- Loi Aubry (2001) : délai à 14 SA, entretien social facultatif pour les femmes majeures, IVG possible sans accord
parental chez les mineures, IVG médicamenteuse possible hors établissement de santé
’ Plus l’IVG est réalisé à un terme tardif, plus le risque de complication est élevé
- Délai légal en France : 14 SA (12 semaines de grossesses)
- Patiente mineure non émancipée : autorisation d’au moins un parent ou de la personne majeure de son choix
- Clause de conscience : un médecin peut refuser de pratiquer une IVG (ou une sage-femme, infirmière ou auxilliaire)
- L’IVG doit être réalisée par un médecin en établissement hospitalier désigné par arrêté préfectoral, ou par un médecin
Réglementation

libéral ou un sage-femme agréé ayant signé une convention avec un centre d’IVG pour les IVG médicamenteuses
- Frais liés à l’IVG remboursés par la CPAM à 100% avec tiers-payant
- Patientes étrangères : ne nécessite plus de justificatif de résidence > 3 mois ou de régularité de séjour
- Déclaration anonyme obligatoire à l’ARS de toute IVG (suivi épidémiologique et évaluation des pratiques)
- Structure disposant d’un plateau technique chirurgical si IVG réalisée > 12 SA
Structure - Les établissements publics qui disposent de lits ou de places en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie
d’accueil ne peuvent refuser de pratiquer des IVG
- Délais rapides : rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant l’appel
- Confirmation de la grossesse (hCG) et de l’âge gestationnel par DDR ± écho (non indispensable)
- Vérification du groupe sanguin-Rhésus ou détermination sur prélèvement sanguin + RAI
1ère - Information et choix entre les 2 méthodes d’IVG selon le choix de la patiente
consultation - Information et discussion sur la contraception ultérieure et les IST (± dépistage)
médicale - Remise d’un dossier guide d’information écrit
- Remise d’un certificat initial de demande d’IVG (même si refus du médecin de réaliser l’IVG)
’ Le délai de réflexion de 1 semaine n’est plus obligatoire (2015), mais nécessité de 2 consultations
= Entretien d’information, de soutien et d’écoute
Entretien
- Systématiquement proposé mais non obligatoire pour les patientes majeures (avant et après l’IVG)
social - Obligatoire pour les mineures : remise d’une attestation de consultation
Procédure légale

- Confirmation par écrit de la demande d’IVG par un formulaire de consentement

2ème
- Si IVG médicamenteuse : prise orale de mifépristone en présence du médecin
consultation - Si IVG chirurgicale : organisation d’une consultation pré-anesthésique

- IVG chirurgicale ou médicamenteuse

3ème
- Prescription et début de contraception dès le lendemain de l’IVG
consultation
’ La pose d’un DIU est possible directement en fin d’aspiration en cas d’IVG chirurgicale
= IVG - Si patiente de groupe Rh- : prévention de l’allo-immunisation par Rophylac® dans les 72h
= Examen de contrôle à 2 à 3 semaines : conseillée (surtout si médicamenteuse) mais non obligatoire
4ème
- Vérification de la vacuité utérine (hCG ± écho), de l’arrêt du saignement et de l’absence d’infection
consultation ’ La vérification de l’efficacité de l’IVG médicamenteuse peut être fait par auto-test urinaire

- Pour toute IVG : - Certificat de consultation initiale ± attestation d’entretien sociale si mineure
- Demande d’IVG nominale et signée par la patiente
Documents
- Autorisation parentale ou légale pour les mineures
légaux
- IVG médicamenteuse ambulatoire: fiche de liaison avec l’établissement de santé du médecin référent
’ Documents conservés 1 an par le médecin ou l’établissement de santé qui réalise l’IVG
’ Possible à tout moment de la grossesse jusqu’au terme
INTERRUPTION MEDICALE

Envisagée par le couple (ne doit pas être proposée par le médecin) : si
- Gravité de l’état de santé de la mère : interruption thérapeutique de grossesse
- Forte probabilité que l’enfant à naître soit atteinte d’une affection grave incurable au moment du diagnostic : IMG
Demande du couple examinée par un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
Si le motif est accepté : attestation par certificat médical de 2 médecins, produit en 3 exemplaires
- Si fœtus viable : exitus in utéro (foeticide : injection in utéro écho-guidée d’un anesthésique puis d’un
agent provoquant l’arrêt de la circulation fœtale (KCl, Xylocaïne®)) puis déclenchement de l’accouchement
Modalités - Déclaration anonyme au directeur de l’établissement de santé obligatoire
- Si motif fœtal : examen foetopathologique encouragé (parfois indispensable pour un conseil génétique
et un diagnostic prénatal des grossesses ultérieures)
 ’ Efficace jusqu’à 14 SA, mais autorisé légalement uniquement pour une grossesse < 9 SA
- Avantage : non invasive, sans anesthésie, bonne efficacité > 95%, possible en ambulatoire à domicile jusqu’à 7 SA
- IVG ambulatoire déconseillée en cas de trouble de coagulation ou de facteurs psychosociaux défavorables (mauvaise
compréhension, isolement, sans hébergement…)

= Anti-progestérone (RU 486) : nécrose déciduale entraînant un détachement de l’œuf,

Mifépristone contractions utérines et modifications cervicales

- CI : asthme sévère déséquilibré, suspicion de GEU, insuffisance surrénale chronique, porphyrie
Mifegyne®
- Utilisé avec prudence si : corticothérapie au long cours, trouble de l’hémostase, anémie,
Miffee®
diabète insulino-dépendant, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, malnutrition
Médicaments

= Analogue de prostaglandine (PGE1) : stimule la contractilité utérine et l’expulsion de l’œuf

- CI : asthme, bronchite spasmodique, antécédent cardiovasculaire (angor, trouble du rythme,
Misoprostol Raynaud, insuffisance cardiaque, HTA non équilibrée), insuffisance hépatique ou rénale
IVG MEDICAMENTEUSE

- Déconseillé chez la femme > 35 ans fumeuse (> 10 cig/j) ou en cas d’atcds cardiovasculaires
Gymiso® - EI : douleur abdominale et saignement abondant lors de l’expulsion, nausées, vomissements,
Misoone® diarrhée, fièvre, frissons
’ L’absence de saignement après la prise de prostaglandine doit faire craindre un échec
Géméprost = Cervagème® : analogue de prostaglandine en ovule par voie vaginal
- J1 = Mifépristone = 600 mg : 3 cp de Mifegyne® per os en 1 prise
er
1 protocole - J3 = Misoprostol = 400 µg : 2 cp de Gymiso® ou 1 cp de Misoone® per os en 1 prise
’ Protocole non autorisé avec le Miffee® (dose maximale de 200 mg)
Réalisation

- J1 = Mifépristone = 200 mg : 1 cp de Mifegyne® ou de Miffee® per os en 1 prise

nd
2 protocole - J3 = Misoprostol = 400 µg : par voie vaginale ou sublinguale ’ prise orale non recommandée
’ Seul protocole utilisable en cas de grossesse entre 7 et 9 SA (< 2% d’échec)
- Expulsion le plus souvent dans les 3h suivant la prise de misoprostol
- Prescription associée d’un antalgique et d’un anti-émétique
- Consultation de contrôle à 2-3 semaines : s’assurer de l’expulsion complète de la grossesse
- IVG chirurgicale possible en cas d’échec
- Hémorragie importante
- Endométrite (rare)
Complication
- Persistance d’une grossesse évolutive, avec risque tératogène des 2 médicaments
’ Aucune augmentation du risque de troubles psychiatriques démontrée
’ Possible pour une grossesse < 14 SA = seule technique utilisable de 7-9 SA à 14 SA : 0,01% d’échec
- Réalisée sous AL ou sous AG : choix selon la patiente
- Antibioprophylaxie systématique par doxycycline + azithromycine
’ L’IVG chirurgical n’est pas associé à une augmentation du risque d’infertilité ultérieure et de GEU
- Dilatation cervicale médicamenteuse : misoprostol 4h avant ± misoprostol 24-48h avant si 12-14 SA
- Aspiration endo-utérine ± curetage doux ± pince à préhension ± perfusion d’ocytocique
Réalisation
- Examen macroscopique du produit d’aspiration ± anatomo-pathologique si anomalie suspectée
- Contrôle échographique per-opératoire si l’aspiration paraît incomplète
IVG CHIRURGICALE

- Accident lié à l’anesthésie locale ou générale

- Perforation utérine (1%) : risque de perforation intestinale (imposant une coelioscopie), d’infection
pelvienne, de péritonite ou d’hémopéritoine
Complication
- Hématométrie : accumulation intra-utérine de sang
immédiate
- Malaise vagale (lors de la dilatation cervicale)
- Déchirure du col (rare, bénigne)
- Méconnaissance d’une GEU
- Hémorragie (rétention intra-utérine partielle) pouvant nécessiter une transfusion
- Infection : endométrite (1%), salpingite, pelvipéritonite, septicémie
Complication
- Complication thrombo-embolique sur terrain à risque
précoce
- Rétention de débris trophoblastique : métrorragie abondante, utérus non involué, image
hyperéchogène à l’échographie ’ nécessite une aspiration + curetage secondaire
- Fertilité ultérieur : - Synéchie endo-utérine : aménorrhée, infertilité
Complications
- Béance cervico-isthmique
tardives
’ Aucune augmentation du risque de troubles psychiatriques démontrée
 - Contraception orale, patch ou implant le jour même ou le lendemain
Contraception En cas d’IVG
- Anneau vaginale dans la semaine suivante
médicamenteuse
- DIU dans les 10 jours suivant après contrôle échographique
- Contraception orale, patch ou implant le jour même
En cas d’IVG
- Anneau vaginale dans les 5 jours
chirurgicale
- DIU le jour même