14/07/2021 Cas clinique médecine : retard diagnostic de tuberculose pulmonaire.

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Retard de diagnostic d'une

tuberculose pulmonaire
- Cas clinique

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Patiente de 42 ans, ayant de lourdes charges familiales et décrite

comme habituellement anxieuse (rapport d’expertise). Tabagisme à 10
cigarettes / jour depuis l’âge de 16 ans. Régulièrement suivie en
médecine du travail. Elle consulte un premier médecin pour asthénie,
toux et frissons.

Patiente nomade et infidèle consultant 3 médecins... 3 ratés par

manque d’interrogatoire ?

Médecin

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14/07/2021 Cas clinique médecine : retard diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Sommaire
Cas clinique
Analyse
Jugement

Auteur : La Prévention Médicale /

MAJ : 17/06/2020

Cas clinique
Patiente de 42 ans, aide-soignante en clinique dans un service de maladies infectieuses, depuis 13
ans. Lourdes charges familiales (mère divorcée, en invalidité pour maladie psychiatrique ; sœur de
40 ans également suivie en psychiatrie ; frère de 33 ans sans travail ; frère aîné décédé par suicide
10 ans auparavant). Décrite comme habituellement anxieuse (rapport d’expertise). Tabagisme à
10 cigarettes /jour depuis l’âge de 16 ans. Régulièrement suivie en médecine du travail (IDR
positive depuis une vaccination à 18 ans, radiographie thoracique normale lors de la visite
d’embauche) (40 kg pour 1,55 m).  
Le 21 janvier, elle consulte le Dr A (qu’elle avait déjà vu 4 ans auparavant) pour asthénie, toux et
frissons. Prescription d’Amoxicilline et de Carbocistéine (fluidifiant bronchique) pour une
semaine.  
Entre le 21 janvier et le 7 mai, la patiente ne reconsulte pas et les résultats du traitement prescrit
ne sont pas connus.  
Le 7 mai, elle consulte un autre médecin, le Dr B (symptômes ? examen clinique ?) qui prescrit
Bronchokod® (fluidifiant bronchique) et Déturgylone® solution nasale. Ce médecin remplace
habituellement le Dr A pendant les vacances et les ponts fériés (cabinet médical du Dr B jouxtant
celui du Dr A mais totalement indépendant de celui-ci).  
Le 10 mai La patiente reconsulte le Dr B pour toux, fièvre, sueurs nocturnes et asthénie :
prescription de Zeclar® pendant une semaine.  
Pendant plus de deux mois, la patiente ne reconsulte pas.  
Le 15 juillet, elle revoie le Dr A pour une aggravation de ses symptômes ; le médecin lui fait part
de ses craintes pour une tuberculose. Une antibiothérapie par Amoxicilline était prescrite,
associée avec du Lysanxia®.  
Le 23 juillet, la patiente consulte pour asthénie un troisième médecin le Dr C qui prescrit un «
fortifiant ». la patiente parle surtout de ses problèmes familiaux et de son anxiété.  
Le 29 juillet, en l’absence d’amélioration, la patiente reconsulte le Dr C qui lui prescrit du
Zinnat®, en lui assurant que les symptômes devaient s’amender rapidement avec cette
antibiothérapie.  
L’état général de la patiente continue de s’altérer avec une perte de poids de 4 kg, une asthénie
profonde associée à de la fièvre, des sueurs nocturnes et une toux pénible.  
Le 3 août, elle se rend aux urgences du CHU. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire, d’emblée
évoqué devant le tableau clinique et la radiographie pulmonaire qui met en évidence des lésions
multi-cavitaires du lobe supérieur gauche, est confirmé par la présence de nombreux BK à
l’examen direct. La recherche de VIH était négative.  
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Un traitement par Rifater® est poursuivi jusqu’au 14 octobre, relayé par du Rifinah® pendant 6
mois. La perte de poids se corrige progressivement. Il persiste des crépitants bulleux du lobe
supérieur gauche dans la région parasternale. Radiologiquement, il existe une rétraction fibreuse
avec image sclérobulleuse du lobe supérieur gauche et ascension hilaire. L’EFR objective une
diminution parallèle de la CV à 62% et du VEMS à 64% de leurs valeurs théoriques. La gazométrie
artérielle montre une Pa O2 à 86,1 mmHg et une SaO2 à 96%. La patiente reprend son travail à
plein temps au bout de 18 mois.
Assignationdes 3 médecins généralistes par la patiente en réparation du préjudice qu’elle estimait
avoir subi (2006).

Analyse
Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention
Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice
(pdf - 28.46 Ko)
(/content/download/3151/file/modele-tableaux-cas-
cliniques.pdf)
Retrouver l'analyse des barrières de prévention
(pdf - 42.63 Ko)
(/content/download/3152/file/Cas-medical-analyse-Mars-2014.pdf)
 

Jugement
Expertise (janvier 2009)
Se fondant sur un article paru dans la revue « THÉRAPEUTIQUE », l’expert, professeur des
universités  chef de service de pneumologie, rappelait qu’ : « (…) Entre les premiers symptômes et 
l’affirmation du diagnostic de tuberculose pulmonaire, il s’écoulait en moyenne une durée de 108
jours soit plus de 3 mois ½  (…)». Il considérait, donc, dans le cas de la patiente, qu’: « (…) Un retard
diagnostique pouvait être reconnu à partir du 7 mai, ce retard atteignant 3 mois, début août (…)». Il
ajoutait : «(…) Ce retard diagnostique avait  conduit à un développement plus important de la
tuberculose de la patiente qui, au moment de sa reconnaissance, était sévère. Cette tuberculose
avait cependant  bien guéri, avec toutefois des séquelles fonctionnelles importantes mais sans
retentissement sur l’oxygénation artérielle (…)».

L’expert concluait que : «(…) Autant, initialement, une antibiothérapie non spécifique était tout à fait
justifiée, autant à partir de mai, lorsque la patiente avait, à nouveau, consulté (près de 3 mois ½
après), les soins prodigués n’avaient pas été conformes aux règles de l’art et aux données actuelles
de la science et ils l’étaient  restés jusqu’au début du mois d’août, date de l’hospitalisation  de la
patiente (…) ».

IPP estimée à 12 %.

 
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Tribunal de Grande Instance  (janvier 2011)

Les magistrats estimaient que : « (…) Le point clé, pour apprécier s’il y a eu un retard de diagnostic
fautif, est la durée qui s’écoule entre l’apparition des premiers symptômes et l’affirmation du
diagnostic de tuberculose. Selon l’expert, il est, en moyenne, de 3mois 1/2 …Il n’appartient pas au
Tribunal d’entrer dans une discussion technique hors de ses compétences au sujet de ces
conclusions expertales. Il n’y a donc pas lieu d’ordonner de contre-expertise…

Les consultations chez le Dr B des 7 et 10 mai sont à la limite de la fin du délai de diagnostic de la
tuberculose pulmonaire et, compte-tenu de la marge d’incertitude, il ne saurait être reproché
aucune faute au Dr B.

En revanche, lors des consultations du 15 juillet chez le Dr A et des 23 et 29 juillet chez le Dr C, le

retard de diagnostic est patent et fautif, surtout lorsque l’on sait que le 3 août  aux urgences du
CHU, il a suffi d’une radiographie pulmonaire pour faire immédiatement le diagnostic…

Par ailleurs, rien ne prouve que la patiente ait caché des informations aux médecins qu’elle a
consultés, comme  ceux-ci tentent de le faire croire (…)»

La perte de chance, pour la patiente, de soins plus précoces et d’une maladie moins grave était 
évaluée par les magistrats à 10 %.

Condamnation des Drs A et C à verser à la patiente, in solidum, la somme de 5 350€.

Cour d’appel (mai 2012)

Sur appel de la patiente et des deux médecins généralistes condamnés, la Cour rappelait  que :
«(…) Le délai de 108 jours retenu par l’expert entre les premiers symptômes et l’affirmation du
diagnostic n’était qu’un délai moyen, ce qui signifiait que certains diagnostics étaient plus précoces
et que d’autres étaient plus difficiles …Il ne peut être considéré, par un raisonnement purement
théorique, que le médecin qui voit le patient le 107ème jour ne peut diagnostiquer la tuberculose 
alors que s’il le voit le 109ème jour, l’absence de diagnostic est nécessairement fautive…

Surtout, aucun élément médico-légal ne permet de considérer que si le diagnostic avait pu être
établi dès le 15, le 22 ou le 29 juillet, les séquelles fonctionnelles n’auraient pas été les mêmes et
qu’une aggravation significative s’est produite pendant la très courte période qui a séparé ces
consultations, de la découverte de la tuberculose, le 3 août… »

La Cour d’appel confirmait le jugement  entrepris en ce qu’il avait débouté la patiente de sa

demande contre le Dr B et le réformait pour le surplus, déboutant la patiente de l’ensemble de ses
demandes envers les trois médecins généralistes qu’elle avait consultés

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