Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 697—707

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Diagnostic du carcinome hépatocellulaire夽

V. Cartier a,∗, C. Aubé a,b

a
Département de radiologie, CHU d’Angers, UNAM université, université d’Angers, 4, rue
Larrey, 49933 Angers cedex 09, France
b
Laboratoire HIFIH EA 3859, institut de biologie en santé PBH-IRIS, CHU d’Angers, UNAM
université, université d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Le carcinome hépatocellulaire survient dans plus de 90 % des cas dans le cadre
Carcinome ; d’une hépatopathie chronique. Aussi, son diagnostic doit reposer sur le dépistage semestriel
Hépatocellulaire ; échographique qui doit être institué chez ces patients. Le diagnostic positif de carcinome
Hépatopathie ; hépatocellulaire repose sur sa vascularisation étudiée sur les séquences dynamiques après
IRM ; injection de produit de contraste en scanner ou en IRM. L’hypervascularisation artérielle
Échographie suivie d’un lavage lésionnel aux phases portale et/ou tardive dans un contexte de cirrhose
permet le diagnostic positif de CHC sans histologie pour les nodules de plus d’un centi-
mètre (recommandations internationales). Tout autre aspect nécessite une ponction-biopsie
nodulaire et extranodulaire pour affirmer le diagnostic. Le bilan d’envahissement local,
dominé par l’envahissement portal, et le bilan général doivent être associés à l’évaluation
de l’hépatopathie sous-jacente pour guider la décision thérapeutique. Les données recueillies
doivent s’inscrire dans un compte-rendu le plus standardisé possible, contenant tous les élé-
ments nécessaires à la prise en charge du patient.
© 2014 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

En termes de diagnostic, le carcinome hépatocellulaire présente deux particularités.

Tout d’abord, il survient sur un terrain d’hépatopathie chronique sous-jacente dans plus
de 90 % des cas [1—3]. L’existence d’un terrain prédisposant a amené à la mise en place
d’une surveillance semestrielle des patients à risque, dans le but de découvrir précoce-
ment des carcinomes hépatocellulaires dont les caractéristiques permettent de proposer
un traitement curatif [4]. Toutefois, malgré le mauvais pronostic du CHC, son dépistage
demeure peu suivi ; en France, environ 25 % [5].

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.06.004.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional
Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : victoirecartier@hotmail.com (V. Cartier).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2014.03.023
2211-5706/© 2014 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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 698
La seconde particularité du diagnostic du carcinome
hépatocellulaire est la possibilité de poser un diagnostic
de certitude sur des critères d’imagerie, sans recours à
l’histologie [6] d’où l’importance d’une technique rigou-
reuse et d’une analyse sémiologique attentive des lésions
suspectes de carcinome hépatocellulaire.
Comme tout cancer, le diagnostic de carcinome hépato-
cellulaire doit être associé à un bilan d’extension locale,
régionale et générale. Mais au-delà du bilan d’extension,
l’hépatopathie sous-jacente est un élément fondamental de
la prise en charge du patient. L’insuffisance hépatocellu-
laire et l’hypertension portale associée à cette hépatopathie
étant des éléments qui s’associeront au bilan d’extension
pour amener à un choix thérapeutique adapté. Ces élé-
ments s’intégreront dans la classification BCLC qui est
actuellement la seule classification reconnue par les recom-
mandations internationales [3,6].
Techniques d’examen
Échographie
L’échographie est l’examen qui devrait découvrir le plus
grand nombre de carcinomes hépatocellulaires puisqu’il
s’agit de l’examen de dépistage utilisé lors de la surveillance
semestrielle de cirrhose. Il doit donc être appliqué à la
recherche de l’apparition de nouveaux nodules ou de la
modification de l’aspect de nodules connus. L’échographie
de contraste n’est plus reconnue comme élément de
diagnostic non invasif par les récentes recommandations
internationales [6]. Elle demeure toutefois utile lors de la
surveillance de cirrhose pour différencier un nodule de régé-
nération d’un petit carcinome hépatocellulaire, ou lors de
la ponction diagnostique ou du traitement percutané pour
repérer avec certitude le nodule à ponctionner ou à traiter.
Scanner
L’exploration hépatique dans le cadre du diagnostic de carci-
nome hépatocellulaire doit comprendre quatre phases : une
phase sans injection de produit de contraste et trois phases
après injection de produit de contraste. L’une au temps arté-
riel (30 à 35 secondes après le début de l’injection), une
au temps portal (75 à 90 secondes) et une au temps tar-
dif (3 minutes). La phase portale doit couvrir l’ensemble
de la cavité abdominale et pelvienne afin de faire le bilan
d’extension et de rechercher des signes d’hypertension por-
tale. Une exploration thoracique devra être faite lors de
la phase artérielle. Le produit de contraste doit avoir une
concentration en iode de 350 g/L, le volume d’injection
est compris entre 1,5 et 2 mL/kg (en pratique entre 120 et
150 mL), le débit d’injection est au minimum de 3 mL/sec.
IRM
L’IRM demeure l’examen le plus performant pour la détec-
tion et la caractérisation des différents nodules sur cirrhose
[7].
L’exploration comprendra une acquisition en spin écho
rapide pondéré T2 avec saturation de graisse (la saturation
de graisse permettant d’augmenter le contraste lésionnel),
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V. Cartier, C. Aubé
une séquence en écho de gradient T1 en phase et en opposi-
tion de phase afin de rechercher une composante graisseuse
de la tumeur, une acquisition en diffusion avec un b à environ
600 mm/sec2 pour améliorer la détection des petites lésions
et aider à la caractérisation, des séquences T1 avec sup-
pression de graisse sans injection, puis après injection et
acquisition aux temps artériel, portal et tardif.
Dans l’idéal, s’il existe une ascite abondante, celle-ci
doit être ponctionnée au préalable afin de limiter les arté-
facts de mouvements.
Aspect du carcinome hépatocellulaire en
imagerie
Aspect typique
La forme la plus fréquente de carcinome hépatocellulaire
est celle de lésions nodulaires, uniques ou peu nombreuses
(3 à 4 nodules). Une capsule est présente dans 75 % des
CHC de plus de 2 centimètres [8]. En contraste spontané,
le nodule apparaît d’échogénéicité variable (un peu plus
souvent hypoéchogène sur les nodules de petite taille),
volontiers discrètement hypodense au scanner, hypo-intense
en pondération T1 et hyper-intense en pondération T2 [9].
En diffusion, l’existence d’un hypersignal est très
en faveur d’un carcinome hépatocellulaire. Toutefois,
l’absence d’hypersignal en diffusion n’exclut nullement un
carcinome hépatocellulaire [10].
L’aspect caractéristique est la vascularisation du nodule,
due à la néo-angiogenèse artérielle qui progressivement va
substituer une vascularisation artérielle à la vascularisa-
tion portale du nodule de régénération. Ainsi, le carcinome
hépatocellulaire dans sa forme typique montre une hyper-
vascularisation à la phase artérielle suivie d’une hypodensité
à la phase portale et/ou à la phase tardive. Cet aspect
d’hypodensité définit le lavage lésionnel (ou wash out)
(Fig. 1). Le lavage lésionnel est défini comme une hypoden-
sité comparativement au parenchyme avoisinant survenant
au temps portal et/ou au temps tardif, et faisant suite à une
hypervascularisation artérielle. Cette définition est impor-
tante car elle est un des éléments clés du diagnostic non
invasif de CHC tels qu’édicté par les recommandations inter-
nationales [6,11].
Cet aspect typique est d’autant plus fréquent que la
lésion a une taille supérieure à 2 centimètres.
Aspects atypiques
Atypie de forme
Il existe des atypies de nombre, de forme ou de rehausse-
ment. Ainsi le CHC peut être d’emblée multinodulaire. Il
peut être hypo- ou isodense au temps artériel ou au temps
portal, ne présentant pas ainsi le rehaussement caractéris-
tique. Enfin, il existe des formes infiltratives, souvent mal
limitées et dans ce cas souvent peu hypervascularisées à
la phase artérielle. Ces atypies représentent 15 à 20 % des
carcinomes hépatocellulaires :
• le carcinome hépatocellulaire de petite taille (< 2 cm) ne
présente pas l’aspect typique dans 20 à 60 % des cas sui-
vant la technique utilisée [12—14]. L’hypervascularisation
 Diagnostic du carcinome hépatocellulaire 699

Figure 1. Carcinome hépatocellulaire typique sur cirrhose. IRM. Séquences pondérées T1 avec saturation du signal de la graisse sans (a)
puis après injection de gadolinium aux temps artériel (b), portal (c), tardif (d) ; séquences pondérées T2 (e) et diffusion (f).

artérielle et le lavage lésionnel sont moins fréquents
lorsque la lésion est de petite taille et lorsqu’elle est bien
différenciée [15]. L’entité histologique qu’est le CHC pré-
coce (early HCC) est souvent une lésion de 10 à 15 mm de
diamètre, sans contours bien définis, avec une vascula-
risation artérielle très modérée et sans lavage artérielle
(Fig. 2) [16] ;
• le CHC sur hépatopathie stéatosique présente quelques
particularités, il apparaît souvent comme une lésion
de grande taille, hétérogène siège de zones nécro-
tiques, bien limitée, de contours réguliers, possiblement
encapsulée, avec un rehaussement hétérogène au temps
artériel [17] ;
• le CHC sur foie sain est rare (incidence < 10 %), dans 20 %
des cas il associé à une infection virale B qui présente
un rôle carcinogène direct. Mais il peut survenir chez un
patient n’ayant aucune cause connue de maladie chro-
nique du foie et avec une histologie hépatique normale.
Dans ce cas le diagnostic est tardif, souvent fait à un
stade évolué sous la forme d’une lésion de grande taille
hypervascularisée au temps artériel, au sein d’un foie non
dysmorphique [18,19] (Fig. 3).
Envahissement et bilan pré-thérapeutique
Outre les caractéristiques propres de la tumeur, l’existence
d’un envahissement local ou général et le degré de
l’hépatopathie sous-jacente vont participer, au travers de
la classification BCLC [3] à la décision thérapeutique.
Envahissement local
L’envahissement le plus fréquent est l’envahissement vas-
culaire. La micro-invasion vasculaire n’est pas accessible en
imagerie. Elle est proportionnelle à la taille de la tumeur.

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Figure 2. Carcinome hépatocellulaire (CHC) précoce. Scanner après injection de produit de contraste iodé aux temps artériel (a), portal
(b) et tardif (c). Suivi de cirrhose exogène sevrée. Lésion de 18 mm (flèche) en rapport avec un carcinome hépatocellulaire prouvé histolo-
giquement (early HCC). Les contours sont flous, le rehaussement est très modéré au temps artériel après injection de produit de contraste
iodé et il n’y pas de lavage au temps portal ni au temps tardif.

Figure 3. Carcinome hépatocellulaire sur foie sain. Scanner sans (a) puis après injection de produit de contraste iodé aux temps artériel
(b), portal (c) et tardif (d). Bilan de douleurs abdominales. Découverte d’une volumineuse lésion de 9 cm du foie droit présentant un centre
nécrotique, hypervascularisée au temps artériel, sans lavage lésionnel.

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 Diagnostic du carcinome hépatocellulaire 701

L’existence de nodules satellites d’une tumeur volumineuse
est un signe de cet envahissement micro-vasculaire (Fig. 4).
L’envahissement le plus fréquemment rencontré est
l’envahissement portal. Le thrombus tumoral peut présenter
les mêmes caractéristiques que la tumeur, à savoir un aspect
hypervascularisé au temps artériel et un lavage lésion-
nel au temps portal. L’envahissement vasculaire du tronc
porte peut se manifester par une fistule artério-portale
(Fig. 5). Ainsi, la découverte d’une fistule artério-portale
chez un patient cirrhotique, même si elle peut être de
cause non tumorale, doit inciter à rechercher un carcinome
hépatocellulaire ; ce d’autant que la tumeur peut être prin-
cipalement endoportale, avec une masse parenchymateuse
de très petite taille et volontiers de forme infiltrative, et
donc plus difficile à identifier.
À l’opposé, le thrombus associé à un carcinome hépa-
tocellulaire n’est pas forcément tumoral. Il peut être
cruorique, et donc de pronostic différent. Pour différen-
cier thrombus cruorique et tumoral, on cherchera à mettre
en évidence une vascularisation dans le thrombus qui sera
en faveur d’un envahissement tumoral. Celle-ci peut être
recherchée en échographie de contraste ou en scanner
et IRM sur les séquences après injection de produit de
contraste. En cas de doute, une biopsie dans le thrombus
d’une des branches porte est possible pour préciser la nature
du thrombus.
L’envahissement des veines sus-hépatiques est plus
rare mais doit être systématiquement recherché. Il peut
atteindre la veine cave inférieure.
L’envahissement biliaire est lui aussi rare. Il existe
toutefois des formes avec un développement endobi-
liaire prédominant. L’hépatopathie sous-jacente, l’aspect
de masse endobiliaire plutôt que d’infiltration doit faire
suspecter le diagnostic de CHC plutôt que de cholangiocarci-
nome. Seule la biopsie permettra un diagnostic de certitude.
L’envahissement de la capsule hépatique et des struc-
tures de voisinage (notamment pariétales) doit être
recherché bien que peu fréquent.
Envahissement à distance
Les métastases sont principalement pulmonaires, ganglion-
naires abdominales et osseuses [20]. Toutefois, la nature
envahie ou non des adénopathies notamment hilaire doit

Figure 4. Volumineux carcinome hépatocellulaire (CHC) avec nodule satellite. IRM. Séquences pondérées T1 avec saturation du signal de
la graisse sans (a) puis après injection de gadolinium aux temps artériel (b), portal (c), tardif (d). Cirrhose exogène. Volumineux carcinome
hépatocellulaire de 9 cm, encapsulé, nécrotique, rehaussé au temps artériel avec lavage au temps portal et tardif. Petit nodule satellite
(flèche) infracentimétrique présentant la même cinétique de rehaussement.

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 702 V. Cartier, C. Aubé

Figure 5. Carcinome hépatocellulaire (CHC) avec fistule artério-portale tumorale. Scanner au temps artériel (a) et portal (b). Cirrhose
d’étiologie virale (c), carcinome hépatocellulaire du foie gauche avec fistule artério-portale gauche proximale et thrombus portal tumoral.
Opacification du tronc porte et de ses branches dès le temps artériel. Aspect hypodense du CHC au temps tardif (têtes de flèche).

être considérée avec prudence car les adénopathies inflam- recherche de voies de dérivation porto-systémique au
matoires sont fréquentes en cas d’étiologie virale. scanner et en endoscopie œsogastrique.

Éléments non tumoraux du bilan Diagnostic positif

pré-thérapeutique
Outre les données cliniques et biologiques, reflet de
l’hépatopathie sous-jacente, doivent être notés les élé-
ments radiologiques de cette hépatopathie :
• la dysmorphie hépatique et notamment l’atrophie hépa-
tique conditionnera les possibilités de résection ;
• l’hypertension portale est un facteur pronostique majeur
dans le traitement du CHC. Ces éléments d’appréciation
classique (gradient porto-sus-hépatique, test au vert
d’indocyanine, fibroscan) doivent être complétés par la
Le diagnostic positif du carcinome hépatocellulaire peut
dans certaines conditions être obtenu sans histologique, tel
que défini par les recommandations récentes de l’EASL et
de l’EORTC [6] (Fig. 6).
En synthèse de cette figure :
• une lésion de moins d’un centimètre doit être suivie à
trois mois ;
• une lésion de plus d’un centimètre, à condition qu’il
existe une cirrhose sous-jacente, peut être diagnosti-
quée avec certitude s’il existe un aspect typique en

Figure 6. Recommandations de l’EASL et de l’EORTC [6].

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 Diagnostic du carcinome hépatocellulaire 703

imagerie (hypervascularisation artérielle et lavage lésion-
nel au temps portal et/ou tardif) sur un scanner et/ou une
IRM (en cas de négativité de l’un des examens, le second
doit être réalisé).
En dehors de ces situations, le diagnostic doit être obtenu
par ponction-biopsie permettant une étude histologique. En
cas de négativité (pas de caractérisation histologique du
nodule), une nouvelle biopsie doit être réalisée.
Compte-rendu standard
Les différents éléments du diagnostic précédemment cités
doivent amener à la rédaction d’un compte-rendu le plus
standardisé possible (Annexe 1), qui précisera des élé-
ments cliniques (classification de Child-Pugh, étiologie de la
lésion) ; des notions d’éventuels CHC déjà traités ; les signes
d’hépatopathie (dysmorphie, hypertension portale) ; la des-
cription de la/des lésions suspectes de CHC ; l’extension
locale et générale ; la possibilité d’affirmer le diagnostic
de CHC en imagerie (aspect typique selon les recomman-
dations) ou la nécessité d’une ponction-biopsie.
Conclusion
Le carcinome hépatocellulaire survient sur un terrain
d’hépatopathie chronique. Il devrait donc être systéma-
tiquement dépisté par une échographie semestrielle. Son
diagnostic de certitude est possible en imagerie en cas
d’aspect typique tel que défini par les recommandations
internationales, mais en dehors de cet aspect typique, tout
nodule sur cirrhose de plus d’un centimètre doit être biop-
sié pour un diagnostic de certitude histologique. Comme
pour tout cancer, un bilan d’extension locale et générale
doit être réalisé. De plus, compte tenu de l’hépatopathie
sous-jacente qui influera la décision thérapeutique, les
éléments de cette hépatopathie tels que la dysmorphie
hépatique et l’hypertension portale, doivent être précisés.
La décision thérapeutique s’appuiera sur la classification
BCLC (Tableau 1).
POINTS À RETENIR
• Le dépistage du CHC doit être fait par échographie
semestrielle.
• Un aspect typique (rehaussement artériel et lavage
portal et/ou tardif) permet le diagnostic non invasif
du CHC sur cirrhose.
• Dans tous les autres cas une biopsie est nécessaire
pour affirmer le diagnostic.
• Le bilan d’extension doit intégrer l’évaluation de
l’hépatopathie sous-jacente.
Cas clinique
Patient de 71 ans suivi pour une cirrhose d’origine virale
C. Découverte au cours de l’échographie semestrielle d’un
nodule hypoéchogène de 15 mm du foie droit.
Un scanner (Fig. 7) réalisé sans puis après injection de
produit de contraste iodé aux temps artériel, portal et tardif
confirme la présence d’un nodule hypodense non liquidien
de 15 mm, non rehaussé après injection. Une IRM (Fig. 8)
avec des séquences pondérées T1 sans (a) puis après injec-
tion de gadolinium aux temps artériel (b), portal (c) et tardif
(d) et pondéré T2 (e) est réalisée et confirme un nodule
du foie droit, en hypersignal T1, sans rehaussement signifi-
catif au temps artériel, en hyposignal aux temps portal et
tardif.
Questions
1. Pourquoi ne peut-on pas conclure au diagnostic de CHC ?
2. Quelle est votre attitude pratique ?
3. Quelle séquence vous permet d’affirmer l’absence de
rehaussement artériel ?

Tableau 1 Classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).

Stade BCLC OMS Morphologie tumorale Fonction hépatique
Précoce
A1 0 Unique < 5 cm Pas d’hypertension portale et bilirubine normale
A2 0 Unique < 5 cm Hypertension portale et bilirubine normale
A3 0 Unique < 5 cm Hypertension portale et hyperbilirubinémie
A4 0 3 lésions < 3 cm Child-Pugh A—B
Intermédiaire
B 0 Multinodulaire Child-Pugh A—B
Évolué
C 1—2 Invasion vasculaire ou métastases Child-Pugh A—B
Terminal
D 3—4 Indifférente Child-Pugh C
Stades A et B : tous les critères (OMS, morphologie tumorale et fonction hépatique) doivent être présents pour classer un patient A ou
B ; stades C et D : la présence d’un seul des critères suffit pour classer un patient C ou D.

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 704 V. Cartier, C. Aubé

Figure 7. Scanner réalisé sans puis après injection de produit de contraste iodé aux temps artériel, portal et tardif, qui confirme la
présence d’un nodule hypodense non liquidien de 15 mm, non rehaussé après injection.

4. Concluez-vous au diagnostic de CHC ? 2. Intérêt de réaliser un autre examen (IRM), à la recherche

5. Quelle est votre attitude pratique ? de l’aspect typique de CHC permettant le diagnostic posi-
6. L’anatomopathologie conclut à un CHC moyennement tif non invasif. Le simple suivi d’une nouvelle lésion de
différencié. Quelle hypothèse faites-vous pour expliquer plus d’1 cm sur foie de cirrhose doit être proscrit.
l’aspect de ce CHC ? 3. La séquence de soustraction (artériel—sans injection)
(Fig. 8f).
Réponses 4. Non. Pas d’aspect typique de CHC.
5. Réalisation d’une biopsie, le simple suivi d’une lésion de
1. En raison de l’absence de rehaussement artériel et de plus d’1 cm sur foie de cirrhose doit être proscrit.
lavage lésionnel. 6. Vraisemblable nécrose tumorale.

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 Diagnostic du carcinome hépatocellulaire 705

Figure 8. IRM avec des séquences pondérées T1 sans (a) puis après injection de gadolinium aux temps artériel (b), portal (c) et tardif (d)
et pondéré T2 (e) qui confirme un nodule du foie droit, en hypersignal T1, sans rehaussement significatif au temps artériel, en hyposignal
aux temps portal et tardif.

Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.

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 706 V. Cartier, C. Aubé

Annexe 1.

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 Diagnostic du carcinome hépatocellulaire
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