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SAVOIR
la pathoI
La post-transplantation d’organe

33
la prépI
Un gel de budésonide

34
le matérielI
Les sparadraps non élastiques

38
le point sur…I
Le fentanyl

42
l’ordoI
Un enfant souffrant d’eczéma
sous corticoïde et homéopathie

Que savez-vous sur la post-transplantation d’organe ?

Après avoir lu les pages suivantes, vous aurez 100 % de bonnes réponses. Mais avant ?
1. Le rejet de greffe :
a. est hyperaigu, aigu ou chronique ;
b. a toujours pour conséquence
la perte de l’organe transplanté ;
c. met en jeu l’immunité cellulaire
et/ou humorale du patient
transplanté.
2. En période post-greffe,
le risque infectieux :
a. apparaît très tardivement, après
plusieurs années de traitement ;
b. concerne des infections
b. une bi- ou une trithérapie
immunosuppressive ;
c. des médicaments par voie
injectable seulement.
4. Chez le patient transplanté,
tout vaccin :
a. vivant atténué est contre-indiqué ;
b. antigrippal est recommandé
pour le patient transplanté
et son entourage ;
c. est contre-indiqué la première
année post-greffe.
6. Les inhibiteurs
de calcineurine, ciclosporine
et tacrolimus :
a. sont néphrotoxiques ;
b. tendent à générer
des hypotensions ;
c. sont interchangeables.
7. Les corticoïdes :
a. exposent à de nombreux effets
indésirables au long cours ;
b. se prennent le matin ou le soir ;
c. sont prescrits à faibles doses,
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virales, bactériennes, fongiques donc nul besoin de restreindre le sel.

ou parasitaires ; 5. Les anti-métabolites,
c. nécessite un traitement préventif azathioprine 8. Il faut dire aux patients :
anti-infectieux. et mycophénolate : a. d’avoir une observance
a. sont contre-indiqués pendant rigoureuse ;
3. La stratégie thérapeutique la grossesse car tératogènes ; b. que l’automédication est
post-greffe repose le plus b. agissent exactement en général sans danger ;
souvent sur : de la même façon ; c. de se protéger du soleil
a. une monothérapie c. sont toxiques sur le plan et de consulter régulièrement
immunosuppressive ; hématologique. un dermatologue.
Réponses : 1. a et c ; 2. b et c ; 3. b ; 4. a et b ; 5. c ; 6. a ; 7. a ; 8. a et c.

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La post-transplantation
la patho

d’organe
Le patient transplanté est un patient chronique particulier.
La greffe d’un organe améliore significativement son espérance
de vie, mais impose un important traitement immunosuppresseur
à vie. Son observance rigoureuse, au début et au long cours,
Info+ est vitale et nécessite un accompagnement de qualité.
> Lorsque la greffe
concerne de vrais

La maladie
jumeaux
homozygotes,
le patient greffé
peut développer une
tolérance naturelle Physiopathologiei
vis-à-vis du greffon, Transplantation
et donc se passer n La greffe d’un organe repose sur le don d’or-
d’un traitement ganes et la compatibilité entre un donneur et
immunosuppresseur. un receveur (lire Porphyre n° 541, avril 2018).
n Les indications dépendent de l’organe
concerné : insuffisance rénale chronique
avancée (voir Dico + ci-contre) pour le rein, cir-
rhose évoluée (voir Dico + p. 26) pour le foie,
diabète de type I pour le pancréas…
n Les objectifs. En palliant l’insuffisance termi-
nale d’un organe, il devient possible d’éviter un
décès, d’augmenter l’espérance ou la qualité
de vie, ou de réduire les coûts par rapport à des
alternatives thérapeutiques, telle la dialyse pour
l’insuffisance rénale.
n Seul le suivi des greffes d’organes solides sera
Dico+ abordé ici, c’est-à-dire principalement rein, foie,
cœur, poumons, pancréas et intestin. Il est alors
> Insuffisance rénale plus juste de parler de transplantation et de
chronique avancée : transplant que de greffe et de greffon car l’opé-
maladie rénale ration chirurgicale va rétablir la continuité vas-
chronique sévère, culaire selon le principe d’anastomose, c’est-à-
caractérisée par
dire la connexion entre les vaisseaux sanguins
un débit de filtration
du donneur et ceux du receveur, à la différence
glomérulaire inférieur
de nombreux tissus greffés sans anastomose,
à 20 ml par minute
telles la cornée, la peau…
pouvant nécessiter
mai 2018 I 542 I www.porphyre.fr
prend des molécules propres à chaque individu,
un peu comme une carte d’identité, et participe
à la réponse immune adaptative.
n Pour limiter le risque de rejet, donneur et
receveur doivent être ABO-compatibles et au
maximum HLA-compatibles. Cette règle varie
cependant selon les organes car le foie est un
organe où la compatibilité HLA s’avère moins
importante.
Bilan pré-greffe
À la fois clinique et paraclinique, avec examens
d’imagerie, biologie, épreuves fonctionnelles, etc.,
le bilan pré-greffe se fait sur plusieurs semaines
mais parfois aussi dans l’urgence, par exemple
dans le cas d’une hépatite fulminante, mortelle
si une greffe de foie n’a pas lieu rapidement.
Le bilan vérifie notamment l’absence de contre-
indication rédhibitoire, tels un cancer actif ou
en rémission depuis trop peu de temps, une poly-
pathologie mal équilibrée, une maladie infec-
tieuse évolutive, un risque de mauvaise obser-
vance en raison de troubles psychiatriques…
Comme le patient attend parfois plusieurs années
avant d’être greffé, les résultats du bilan pré-greffe
sont réactualisés au besoin durant l’attente, et le
patient met à jour ses vaccins (voir p. 31).
Opération de transplantation
n La transplantation est une opération chirurgi-

un traitement de
suppléance tel qu’une Principes immunologiques
hémodialyse ou une n Deux grands systèmes permettent à l’orga-
dialyse péritonéale, nisme de distinguer ce qui lui est propre, le soi,
ou une greffe. de ce qui lui est étranger, le non soi.
> Le système ABO, à l’origine des groupes
sanguins A, B,AB et O, s’exprime essentiellement
à la surface des globules rouges.
> Le système HLA (Human Leukocyte
Antigen), plus vaste et plus complexe, com-
cale d’une durée variable selon les organes, de
trois à quinze heures. Après l’opération de greffe,
le patient est en soins intensifs ou en réanima-
tion, où l’on surveille ses fonctions vitales et la
reprise de la fonction du greffon. En parallèle,
un traitement immunosuppresseur est mis en
route car le système immunitaire réagit immé-
diatement face à l’organe étranger. Le risque
est le rejet de la greffe.

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la patho
La post-transplantation d’organe

1Lede rejet de greffe désigne une « attaque immunitaire »

l’organe transplanté.
Risque de rejet d’une greffe
– Proche de 100 % en l’absence de traitement
immunosuppresseur.
Le greffon est considéré par l’organisme comme un « intrus », aussi – 10 à 30 % de rejet aigu la première année
appelé non soi, qui déclenche une réaction de défense immunitaire. sous traitement.

2 Différents mécanismes immunologiques

peuvent entrer en jeu. Les médicaments agissent à divers
niveaux de la réaction immunitaire.
1 Reconnaissance du corps étranger. Inhibition de la transcription
Les antigènes du greffon sont présentés d’interleukines.
aux lymphocytes T du receveur via une 2 Activation
Ciclosporine, tacrolimus,
cellule présentatrice d’antigène (CPA). des lymphocytes T.
Transcription des gènes
corticoïdes.
de synthèse des cytokines
sous l’influence notamment
de la calcineurine. Inhibition de l’action
de l’interleukine 2.
3 Sécrétion Inhibiteurs de mTOR :
de cytokines. évérolimus, sirolimus.
Greffon En particulier de
Lymphocyte T l’interleukine 2 (Il2).
Cellule
présentatrice Diminution du nombre
d’antigène Cytokines de lymphocytes.
Anti-métabolites :
azathioprine, acide
4 Activation mycophénolique.
et prolifération
Lymphocytes B des cellules de défense
immunitaires dirigées
Macrophages contre le greffon.

Lymphocytes T 5 Rejet du greffon.

tueurs
Plasmocytes
Phagocytose

Anticorps Attaques des

Lyse cellulaire cellules du
greffon
Réponse humorale
© Conception : Anne-Gaëlle Harlaut – Illustration : Franck Lhermitte

3 On distingue trois types de rejets selon le délai d’apparition.

J0 6 mois Plusieurs
Jour de la greffe après années après
mai 2018 I 542 I www.porphyre.fr

Rejet Rejet aigu Rejet chronique

hyperaigu
Très rapide, il est dû à la présence
chez le receveur d’anticorps
cytotoxiques contre le donneur.
Il est devenu rare depuis les tests
de compatibilité effectués
préalablement à la greffe.
Il se produit dans les premiers mois.
Plusieurs processus immunologiques
sont imbriqués dans sa survenue.
La perte du greffon n’est pas
systématique si un traitement
curatif intervient.
Il survient après plusieurs années.
Son origine est multifactorielle :
réaction immunitaire latente
chronique, co-morbidités, toxicité
des immunosuppresseurs... La durée
de vie des greffons est diminuée.

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n La durée de l’hospitalisation post-opératoire

la patho

sède des anticorps anti-HLA spécifiquement

Dico+
> Cirrhose : grave
maladie de foie,
essentiellement due à
l’alcool, aux hépatites
chroniques virales B
et C, au surpoids,
et pouvant entraîner
une perte des fonctions
hépatiques.
> Cytokines : protéines
qui permettent la
communication entre
les cellules du système
immunitaire.
> Contre-indications des médicaments*
> Corticoïdes (contre-indications relatives) : tout état infectieux,
mai 2018 I 542 I www.porphyre.fr
est variable, notamment selon l’état du patient
à l’arrivée dans le service. Elle permet de pré-
parer le patient à sa « nouvelle vie » et de se
familiariser avec le traitement immunosuppres-
seur qu’il va devoir suivre.
Complications post-greffei
Rejet de la greffe
Définition
Le rejet est un processus immunologique par
lequel l’organisme d’un receveur réagit contre
l’organe d’un donneur considéré comme
étranger. Si le rejet est sévère, il peut aboutir à
une destruction du transplant. Le risque est for-
tement diminué grâce aux traitements immu-
nosuppresseurs.
D’un point de vue immunitaire
Le rejet de greffe désigne une « attaque immu-
nitaire » de l’organe transplanté. Cet organe est
en quelque sorte un intrus, ou non soi. Des frag-
ments de l’organe sont présentés aux lympho-
cytes T du receveur. En présence de divers
signaux de stimulation et de co-stimulation, les
lymphocytes T s’activent, sécrètent des cytokines
(voir Dico +) comme l’interleukine 2 et amplifient
la réponse immunitaire vis-à-vis du greffon. Dif-
férents mécanismes se mettent en place : une
toxicité cellulaire, ou cytotoxicité, une sécrétion
d’anticorps, une phagocytose, une inflamma-
tion… Ils conduisent à la destruction du greffon.
Différents types
n Rejet hyperaigu : il est dû à la présence chez
le receveur d’anticorps cytotoxiques spécifiques
du donneur. Ce rejet apparaît très rapidement,
parfois sur la table d’opération. Il a aujourd’hui
quasiment disparu grâce à la réalisation systé-
matique d’un cross-match lymphocytaire avant
la greffe. Il s’agit d’un test de compatibilité entre
le sérum du receveur et les lymphocytes du
donneur, obligatoire avant toute transplantation.
Si ce test est positif, c’est que le receveur pos-
dirigés contre des antigènes du donneur, avec
un risque important de rejet hyperaigu. En
général, cette positivité est une contre-indication
à la transplantation.
n Rejet aigu : il survient essentiellement dans
les premiers mois de greffe. Son incidence
dépend de l’organe greffé et du type de traite-
ment immunosuppresseur. On distingue :
> le rejet cellulaire : mise en jeu de lympho-
cytes T et de cellules inflammatoires, sans for-
mation d’anticorps dirigés contre le transplant ;
> le rejet humoral : production d’anticorps
dirigés contre le transplant.
n Rejet chronique : il apparaît progressivement,
en général au bout de plusieurs années de
greffe. Ce rejet est d’origine multifactorielle.
Parmi ces facteurs, une réaction immunitaire
latente chronique, la présence de comorbidités,
la toxicité des médicaments anti-rejet (antical-
cineurines, voir p. 28)…
Autres complications
Les autres complications post-greffe sont surtout
dues à l’immunosuppression au long cours et
sur lesquelles l’officinal peut avoir une action.
Néanmoins, il en existe d’autres, notamment
celles liées à l’opération, à une récidive de la
maladie initiale…
n Complications infectieuses. Le risque infectieux
évolue au cours du temps.
> Le premier mois, les infections sont noso-
comiales, liées à l’hospitalisation.
> Entre un et six mois, elles sont opportu-
nistes, liées au déficit immunitaire et proches
de celles qui sont observées chez un patient
VIH-positif non traité.
> Après six mois, ce sont des infections com-
munautaires, à germes classiquement rencontrés
dans la population générale.
> Les infections sont de tous les types : bac-
tériennes, virales, fongiques ou parasitaires.
Parmi les infections opportunistes graves faisant
l’objet d’une prévention spécifique (voir plus
loin), citons la maladie à cytomégalovirus
(CMV) et la pneumocystose, qui est une atteinte
pulmonaire due au champignon Pneumocystis
jiroveci.
n Complications tumorales. Les traitements anti-
rejet diminuent l’immunosurveillance (voir

à l’exclusion des indications spécifiées ; certaines viroses en

Dico + p. 27) et rendent le patient transplanté
évolution, notamment hépatites, herpès, varicelle, zona ; états
plus à risque de développer des cancers, notam-
psychotiques encore non contrôlés par un traitement.
ment cutanés, avec des carcinomes baso- ou
> Acide mycophénolique : femmes en âge de procréer
spinocellulaires, ou des cancers viro-induits
en l’absence de méthode contraceptive hautement efficace
avec des lymphomes, notamment les formes
et/ou d’un test de grossesse négatif à l’initiation du traitement,
non hodgkiniennes dues au virus Epstein-Barr
grossesse et allaitement.
(ou EBV), des sarcomes de Kaposi dus à un
(*) Hors hypersensibilités et interactions. Sources : RCP des médicaments.
herpès virus HHV8 et des cancers du col de
l’utérus causés par un papillomavirus HPV…

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la patho
> Témoignage

Monsieur M., 57 ans

« J’ai conscience d’être une sorte de survivant »

« J’avais 49 ans quand on a diagnostiqué chez moi une maladie de Berger*. À l’époque,
je travaillais énormément en tant qu’avocat et mes enfants étaient encore petits. La maladie
a conduit à l’insuffisance rénale sévère et m’a imposé de rentrer rapidement en dialyse.
Cela a duré sept ans et demi et généré une souffrance physique et morale incroyable.
En parallèle, j’étais sur liste d’attente et mon parcours a été particulièrement chaotique.
J’ai rejeté mon premier greffon au bout de sept jours. J’ai ensuite été appelé à quatre
reprises mais, à chaque fois, la greffe ne pouvait finalement pas se faire. Ma greffe
définitive a eu lieu en novembre 2007. J’ai conscience d’être une sorte de survivant.
Aujourd’hui, je prends de nombreux médicaments, des immunosupresseurs à vie, mais pas
seulement. À cause de la cortisone, j’ai développé un diabète, que j’essaie de rendre
minimal avec une bonne hygiène de vie, mais je suis obligé de prendre des antidiabétiques
et de m’injecter de l’insuline quotidiennement… J’ai conscience que les médicaments anti-
rejet ne sont pas une assurance non plus, et qu’il faut prendre soin de l’organe que l’on m’a
donné, pour prolonger au maximum sa durée de vie. Il existe une certaine responsabilité
vis-à-vis du défunt et de sa famille. »
(*) La maladie de Berger, ou néphropathie à IgA, est une maladie rénale auto-immune caractérisée
par des dépôts d’anticorps de type IgA au niveau des glomérules rénaux.

n Complications métaboliques et cardio-vascu- mécanisme immunitaire. Ainsi, il est bon en cas

laires. Certains médicaments comme les corti-
coïdes et les anticalcineurines favorisent la sur-
venue de complications ou les aggravent :
surpoids, diabète, dyslipidémie, athérosclérose,
hypertension…
Diagnostic du rejeti
Ce diagnostic repose sur un faisceau d’argu-
ments. Les examens cliniques et paracliniques
s’accompagnent d’une analyse histologique du
greffon. Celle-ci met en évidence les lésions
issues de la réaction immunitaire du patient
transplanté vers son transplant, et constitue le
diagnostic de certitude du rejet.
Par exemple, en cas de rejet aigu du rein, le patient
peut présenter une hypertension, une prise de
poids, voire une fièvre et une augmentation du
volume du rein. Sur le plan biologique, la créati-
ninémie est élevée, la présence de sang dans les
urines (hématurie) signe une dégradation rapide
de la fonction rénale. En cas de rejet chronique,
l’insuffisance rénale s’installe peu à peu, la créa-
tininémie augmente et s’associe à une protéi-
nurie, et le patient est souvent hypertendu.
de rejet cellulaire mais plus réservé en cas de
rejet humoral.
n Quant au rejet chronique, il se dépiste mais
demeure difficile à traiter. Il contribue à la dimi- Dico+
nution de la durée de vie des greffons. > Immunosurveillance :
capacité du système
immunitaire à détecter
Suivi post-greffei et à éliminer les
n Particulièrement complexe, le suivi du patient cellules anormales. La
transplanté repose sur un ensemble d’examens survenue d’un cancer
cliniques et paracliniques. Les consultations et résulte donc d’une
explorations programmées sont de plus en plus prolifération cellulaire
espacées, mais restent très fréquentes. Par anormale et d’une
exemple, dans le cas d’une transplantation défaillance de
rénale au-delà des trois mois post-transplanta- l’immunosurveillance.
tion, l’examen clinique a lieu deux fois par mois Les cellules ayant
entre le quatrième et le sixième mois, une fois échappé à ce filtre
par mois entre le septième et le douzième mois, peuvent continuer
une fois tous les un à quatre mois au-delà de à proliférer et mener
la première année(1). à un cancer.
n Ce suivi rapproché permet de surveiller le
transplant et de repérer les premiers signes d’un
rejet, mais aussi de vérifier le traitement immu-
nosuppresseur, d’évaluer le risque cardio-vas-
culaire, ou encore de dépister précocement un
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cancer induit par les immunosuppresseurs.

Évolution du rejeti
n Le rejet aigu, en l’absence de traitement, peut
rapidement aboutir à la perte de l’organe. Par
contre, le transplant peut être sauvé si un trai-
tement non plus préventif mais curatif est rapi-
dement mis en place, par exemple des corti-
coïdes à haute dose. Le pronostic dépend du
n Le plus souvent, le suivi est une collaboration
entre le centre de transplantation du CHU, où le
patient se rend au moins une fois par an, le spé-
cialiste hors CHU et le médecin généraliste. Ce
dernier peut gérer les co-prescriptions du patient
et doit être consulté rapidement devant tout
symptôme évocateur d’infection, tel que fièvre,
toux, essoufflement, rhume, signes urinaires.

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n D’autres praticiens sont impliqués au cas par

la patho

immunosuppressives : elles permettent à l’orga-

cas : cardiologue, endocrinologue, dermato-
logue, gynécologue, chirurgien-dentiste… Les
patients doivent toujours penser à prévenir les
différents professionnels de santé qu’ils sont
transplantés.
Info+ Les personnes transplantées bénéficient d’une
prise en charge à 100 % (ALD 28).
> Parmi les
immunosuppresseurs
nisme de « tolérer » le greffon mais elles l’em-
pêchent d’éliminer correctement les agents
infectieux d’une part et les cellules tumorales
d’autre part.
n Certains immunosuppresseurs sont des médi-
caments à marge thérapeutique étroite et/ou
dont l’exposition peut être très variable d’un
individu à l’autre. En particulier, les anticalci-
neurines et les inhibiteurs de mTOR – et parfois

Le traitement
d’induction, les
aussi les antimétabolites – bénéficient d’un
anticorps polyclonaux,
suivi thérapeutique pharmacologique (STP).
ou sérums anti-
Ce STP est un dosage des concentrations san-
lymphocytaires
tels que Grafalon et
iObjectifsi guines souvent résiduelles, suivi d’une adapta-
Thymoglobuline sont La stratégie thérapeutique globale comprend tion posologique si nécessaire.
des immunoglobulines deux volets : n Tous sont à prescription initiale hospitalière
de lapin dirigées contre n un traitement immunosuppresseur qui a pour semestrielle, sauf les corticoïdes.
les lymphocytes T but de limiter le risque de rejet du greffon, et
humains. C’est un donc de prolonger sa durée de vie. Il vise sur- Anti-inflammatoires stéroïdiens
« traitement de choc » tout le rejet aigu ; n Molécules : bétaméthasone (Célestène)
entraînant une n un traitement préventif (voir plus loin) et la ges- méthylprednisolone (Medrol), prednisolone
importante déplétion tion des comorbidités. Le patient transplanté a (Solupred) et prednisone (Cortancyl). Ils sont
lymphocytaire. souvent une « ordonnance à rallonge », avec prescrits à dose rapidement dégressive, voire
Lorsque le risque des antidiabétiques, des antihypertenseurs, un arrêtés, et dans de très rares cas jamais démarrés.
immunologique est protecteur gastrique… n Mode d’action : les corticoïdes agissent essen-
moindre, sont utilisés tiellement par voie génomique et régulent posi-
les anticorps tivement ou négativement la transcription de
monoclonaux, tel le Stratégiei nombreux gènes. Dans la prévention du rejet,
basiliximab (Simulect) En général, la stratégie thérapeutique immuno- leur action est à la fois immunosuppressive, par
dirigé spécifiquement suppressive comprend deux temps. diminution de la synthèse de cytokines, et anti-
contre l’antigène n Le traitement d’induction : mis en place immé- inflammatoire.
CD25 (= chaîne alpha diatement après l’opération et pour une durée n Effets indésirables : au long cours, hyperten-
du récepteur de l’IL2)
de quelques jours seulement, à base d’immu- sion artérielle, diabète, prise de poids, atrophie
impliqué dans
nosuppresseurs injectables dits d’induction (voir musculaire, ostéoporose, cataracte, glaucome,
la prolifération
Info +). Il vise à diminuer l’incidence des rejets atrophie cutanée, acné, insomnies, troubles psy-
des lymphocytes T.
aigus des premières semaines post-greffe. chiques, perturbations biologiques (hypoka-
n Le traitement d’entretien : moins agressif que liémie, hyperlipidémie…)…
le traitement d’induction mais tout aussi néces- n Surveillance : bilans biologiques réguliers
saire pour prévenir les rejets aigus. Le plus sou- pour surveiller la kaliémie, la glycémie, les
vent, il s’agit d’une bi- ou d’une trithérapie com- lipides sanguins, ostéodensitométrie, suivi oph-
prenant des corticoïdes, des anticalcineurines talmologique… Le patient bénéficie de co-pres-
et des antimétabolites. Ces médicaments agis- criptions au cas par cas : potassium, antidiabé-
sent à différents niveaux de la reconnaissance tiques, biphosphonates…
et de la réaction immunitaire entre le transplant
et le receveur pour permettre à celui-ci de Anticalcineurines
« tolérer » son nouvel organe. n Molécules : ciclosporine (Neoral) et tacro-
Les stratégies les plus récentes tentent d’épar- limus (Adoport, Advagraf, Envarsus, Modigraf,
gner au maximum les classes médicamen- Prograf).
teuses les plus iatrogènes, à savoir les corti- n Mode d’action : comme leur nom l’indique,
coïdes et les anticalcineurines, qui sont sources ces molécules inhibent indirectement la calci-
d’effets indésirables importants et notamment neurine, une protéine stimulant l’activité de plu-
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métaboliques. sieurs facteurs de transcription, impliquée dans

la synthèse d’interleukine 2, cytokine qui joue
. le rôle de facteur de croissance des lympho-
Médicamentsi cytes T. Il s’ensuit une baisse de la prolifération
immunosuppresseursi des lymphocytes T et une inhibition de leur
réponse face au greffon.
Caractéristiques générales n Effets indésirables : néphrotoxicité aiguë ou
n Toutes les molécules augmentent le risque infec- chronique, hypertension artérielle, céphalées,
tieux et néoplasique en raison de leurs propriétés troubles digestifs, tremblements, atteinte mus-

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la patho
“
> Interview

Un jour d’arrêt de traitement peut entraîner un rejet,

”
il faut donc appeler le patient qui tarde à renouveler

Quelle est la durée de vie chaque consultation est l’occasion de faire

d’un greffon ?
Dans le cas du rein, les dernières données
françaises dont nous disposons grâce
à l’Agence de la biomédecine montrent
que la médiane de survie se situe à treize
ans et demi en cas de donneur décédé
Dr Tristan Legris,
néphrologue, praticien et sans doute à plus de vingt ans en cas
hospitalier au sein de donneur vivant. Cela dit, un patient
du Centre de qui bénéficie du « meilleur » rein possible
néphrologie et mais qui ne prend pas correctement son
de transplantation
traitement sort de ces statistiques et peut
rénale de l’hôpital
de la Conception réduire à néant ses chances de garder
à Marseille (13). son nouveau rein.
un point avec lui.
Quelle place occupe l’officinal dans le suivi ?
Le rôle de l’équipe officinale est essentiel
car elle a souvent une vision d’ensemble
des médicaments pris par le patient, ce qui
lui permet par exemple de repérer des
interactions médicamenteuses et de prendre
rapidement contact avec le prescripteur.
Lorsqu’une personne tarde à venir chercher
ses médicaments, il ne faut pas hésiter à
l’appeler, car un jour d’arrêt de traitement
peut entraîner un rejet.

Quelle place pour l’éducation Des innovations thérapeutiques

thérapeutique du patient ?
L’éducation thérapeutique du patient est
présente tout au long du parcours de soins.
Avant la greffe, le patient sur liste d’attente
doit être préparé psychologiquement,
il peut notamment participer à des réunions
d’information. Pendant les dix à quinze
jours que dure l’hospitalisation, les
infirmières aident le patient à s’approprier
peu à peu son traitement. Puis, par la suite,
sont-elles en cours ?
Les traitements actuellement disponibles
sont tellement efficaces dans la prévention
du rejet aigu que les industriels ne
s’intéressent pas au développement
de nouvelles molécules. Par contre, de
nombreux protocoles de recherche portent
sur le traitement et la prévention du rejet
humoral, et testent plusieurs anticorps
monoclonaux dans ce sens.

culo-squelettique, perturbations biologiques empêche la progression du cycle cellulaire, et

(hyperkaliémie, hyperlipidémie surtout sous
ciclosporine, hyperglycémie surtout sous tacro-
limus). Avec la ciclosporine : hirsutisme, hyper-
trophie gingivale, hépatotoxicité. Avec le tacro-
limus : alopécie, diabète, troubles visuels et
neurologiques, insomnies.
n Surveillance : mesure de la pression artérielle,
bilans biologiques pour surveiller les taux plas-
matiques, les fonctions rénale et hépatique, l’hé-
mogramme et les constantes métaboliques.
Antimétabolites
n Molécules : azathioprine (Imurel) et surtout
acide mycophénolique, ce dernier disponible
donc la prolifération des lymphocytes T. L’aza-
thioprine est une prodrogue qui se transforme
en 6-mercaptopurine, analogue des bases
puriques et jouant le rôle de leurre biochimique
auprès des enzymes de la voie de synthèse des
purines. Le mycophénolate, lui, inhibe directe-
ment l’enzyme inosine monophosphate déshy-
drogénase (IMPDH), et donc la synthèse des
nucléotides à base de guanine.
n Effets indésirables. Azathioprine: hématotoxicité
par myélotoxicité, troubles digestifs, hépatotoxicité.
Acide mycophénolique : hématotoxicité, risque
tératogène, troubles digestifs, dont diarrhées.
n Surveillance : hémogramme très régulier dans
mai 2018 I 542 I www.porphyre.fr

sous forme de prodrogue (mycophénolate
mofétil, Cellcept) ou de sel de sodium (myco-
phénolate sodique, Myfortic). Le mycophéno-
late sodique a initialement été développé pour
générer moins de troubles digestifs, mais les
RCP mentionnent encore les diarrhées comme
un effet indésirable très fréquent…
n Mode d’action : inhibition de la synthèse des
purines, et donc des acides nucléiques, ce qui
les deux cas. Azathrioprine : toutes les semaines
pendant huit semaines, puis au moins tous les
trois mois. Acide mycophénolique : toutes les
semaines pendant le premier mois, puis deux
fois par mois au cours des deuxième et troisième
mois, puis une fois par mois durant le reste de
la première année. Tests de grossesse avec
l’acide mycophénolique. Pour prévenir le risque
tératogène de l’acide mycophénolique : contra-

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la patho

Principaux médicaments immunosuppresseurs disponibles à l’officine

DCI Spécialités Modalités de prises(1) Interactions
Corticoïdes
> Bétaméthasone Célestène cp disp. séc. 1 prise par jour, le matin ou le midi,  CI : vaccins vivants atténués(2).
2 mg S ; sol. buv. gouttes au cours du repas. AD : aspirine à doses anti-inflammatoires 
0,05 % S. (doses ≥ 1 g/prise et/ou ≥ 3 g/jour).
> Méthylprednisolone Medrol cp séc. 4 et 16 mg.
> Prednisolone Solupred cp orodisp. ou
efferv. 5 et 20 mg (S sauf
la forme orodisp. du 5 mg) ;
sol. buv. 1 mg/ml.
> Prednisone Cortancyl cp séc. 1, 5 
et 20 mg S.
Inhibiteurs de la calcineurine
> Ciclosporine Néoral caps. molles 10, 25, 2 prises par jour, pendant ou hors  CI : aliskiren, bosentan (H), dabigatran, millepertuis,
50 et 100 mg ; sol. buv. des repas mais faire toujours pareil  rosuvastatine, simvastatine, stiripentol, vaccins vivants
100 mg/ml. pour limiter les fluctuations. atténués(2).
AD : amiodarone, clarithromycine colchicine, crizotinib,
diurétiques épargneurs de potassium, dronédarone,
éribuline (H), érythromycine ézétimibe, fidaxomicine (H),
idélalisib (H), inhibiteurs de protéases boostés par le
ritonavir, itraconazole, kétoconazole, modafinil, nifédipine,
orlistat, pamplemousse, posaconazole potassium (H),
télithromycine, vémurafénib.
> Tacrolimus Libération immédiate (LI) Forme LI : 2 prises par jour, à heures CI : millepertuis, PVC (incompatibilité physico-chimique),
Adoport gél. 0,5, 1, 2  fixes, à 12 heures d’intervalle,  stiripentol, vaccins vivants atténués(2).
et 5 mg ;  à distance des repas.  AD : clarithromycine, crizotinib, dabigatran, diurétiques
Modigraf granulés pour épargneurs de potassium, dronédarone, érythromycine,
susp. buv. 0,2 et 1 mg.  ;  idélalisib (H), inhibiteurs de protéases boostés par le
Prograf gél. 0,5, 1 et 5 mg. ritonavir, itraconazole, josamycine, kétoconazole,
Libération prolongée (LP) Forme LP : 1 prise par jour, le matin  pamplemousse, posaconazole (H), potassium
Advagraf LP gél 0,5, 1, 3  à heure fixe, à distance des repas.  télithromycine, vémurafénib.
et 5 mg ; 
Envarsus LP gél 0,75, 
1 et 4 mg. 

Inhibiteurs de la synthèse des bases puriques

> Azathioprine Imurel cp 25 et 50 mg, 1 prise par jour, au cours des repas. CI : inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol,
S seulement pour le dosage fébuxostat) car risque d’aplasie médullaire, 
50 mg. vaccins vivants atténués(2).
AD : phénytoïne, ribavirine.
> Mycophénolate Cellcept gél 250 mg ;  2 prises par jour. CI : vaccins vivants atténués(2).
mofétil cp 500 mg S ; pdre pour
susp. buv. (à reconstituer 
à l’officine) 1 mg/5 ml. 
> Mycophénolate Myfortic cp gastrorés.  2 prises par jour, pendant ou hors 
sodique 180 et 360 mg. des repas mais faire toujours pareil 
pour limiter les fluctuations.

Inhibiteurs de mTOR
> Evérolimus Certican cp disp. 0,1  2 prises par jour en même temps que CI : millepertuis, stiripentol, vaccins vivants atténués(2).
et 0,25 mg ; cp 0,25, 0,5  l’anticalcineurine si co-prescrit, durant AD : clarithromycine, crizotinib, dronédarone,
mai 2018 I 542 I www.porphyre.fr

et 0,75 mg.  ou hors des repas mais faire toujours érythromycine, idélalisib (H), inhibiteurs de protéases

pareil pour limiter les fluctuations. boostés par le ritonavir, itraconazole, kétoconazole,
> Sirolimus Rapamune cp enrobé 0,5, 1 1 prise par jour, 4 heures après la pamplemousse, posaconazole (H), télithromycine,
et 2 mg ; sol. buv. 1 mg/ml. ciclosporine si co-prescrite, pendant  vémurafénib, voriconazole.
ou hors des repas mais faire toujours
pareil pour limiter les fluctuations.
S : substituable ; CI : contre-indiqué ; AD : association déconseillée. H : produit hospitalier. Sources : RCP des médicaments, Thésaurus ANSM.
(1) Les posologies sont variables d’un patient à l’autre, en fonction du type de greffe, des médicaments co-administrés, de la phase du traitement 
(induction ou entretien), des concentrations sanguines… d’où l’absence de posologies types dans ce tableau. 
(2) BCG, rotavirus, fièvre jaune, ROR, varicelle-zona, vaccin antigrippal (voie nasale).

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ception efficace tout au long du traitement et
après l’arrêt jusqu’à six semaines chez la femme,
trois mois chez l’homme. Durant ces mêmes
périodes, pas de dons du sang et de sperme.
n Législation : en plus pour l’acide mycophé-
nolique, accord de soins pour les femmes en
âge de procréer.
Inhibiteurs de mTOR
n Molécules : évérolimus (Certican), sirolimus
(ou rapamycine : Rapamune).
n Mode d’action : en inhibant de façon indirecte
l’enzyme mTOR (Mammalian Target of Rapa-
mycin, en français, cible de la rapamycine chez
les mammifères. En fait, on lui a donné son nom
d’après les molécules qui agissent sur elles),
ces deux principes actifs bloquent la proliféra-
tion et l’activation lymphocytaires.
n Effets indésirables : troubles de la cicatrisation,
dyslipidémie, œdèmes, protéinurie, hématotoxi-
cité, arthralgies, stomatite, thromboses, pneumo-
pathies interstitielles…
n Surveillance : bilan lipidique avant le début du
traitement, puis régulièrement après, avec instau-
ration d’un régime et d’un traitement au besoin,
dosages plasmatiques résiduels, hémogramme…
Bélatacept (Nulojix, à l’hôpital)
Cette protéine de fusion soluble est un blo-
queur sélectif de la costimulation qui inhibe
l’activation des lymphocytes T. Ce médicament
est indiqué chez le transplanté rénal qui, en
phase d’entretien, se rend à l’hôpital en général
toutes les quatre semaines pour une adminis-
tration intraveineuse. Le traitement immuno-
suppresseur comprend toujours des médica-
ments à prendre tous les jours, mais leur
nombre est réduit et l’adhérence du patient est
globalement meilleure.
la patho
la vaccination antigrippale annuelle est recom-
mandée, y compris pour l’entourage. Les vacci-
nations anti-pneumocoque et anti-hépatite B
sont également préconisées pour le patient.
Conseils En savoir+
aux patients > L’Institut national
de la santé et de la
recherche médicale
(Inserm) propose un
Observancei dossier très clair sur
la transplantation :
Une bonne observance des traitements immu-
www.inserm.fr >
nosuppresseurs est essentielle et conditionne
Information en santé >
leur efficacité. Pourtant, de nombreuses officines Dossiers d’information >
peuvent avoir le cas d’un patient transplanté qui Transplantation
tarde à venir chercher son traitement sur l’éta- d’organes.
gère des « promis ». 15 à 30 % des transplantés
rénaux présentent une observance médiocre,
surtout après plusieurs années de greffe, lorsque
la surveillance médicale est plus espacée.(3)
n Aborder le sujet. Lorsque cela est possible,
parler avec le patient de sa façon de gérer son
traitement, ce qui permettra, sans le juger ni le
sermonner, d’en savoir plus sur les raisons d’une
éventuelle inobservance : complexité du traite-
ment, effets indésirables, troubles psychiques,
isolement social…
n Piluliers, oui mais attention ! Les gélules de
tacrolimus, les formes orodispersibles ou effer-
vescentes des corticoïdes ne doivent être reti-
rées de leur blister qu’au moment de les avaler,
car ces médicaments sont sensibles à l’humidité.
Faire de même avec les médicaments à base
d’acide mycophénolique, en raison de leur
caractère tératogène.

> Vigilance au moment de la délivrance

Prévention anti-infectieuse>
Molécules
L’association triméthoprime-sulfaméthoxazole
(Bactrim) ou des aérosols de pentamidine (Pen-
tacarinat) contre la pneumocystose, le valgan-
ciclovir (Rovalcyte) ou le valaciclovir (Zelitrex)
contre le cytomégalovirus (CMV) sont utilisés
mais, en général, ces traitements ne sont plus
prescrits au-delà des six premiers mois.
> Le tacrolimus existe sous
forme à libération immédiate
dans Adoport, Modigraf,
Prograf, à raison de deux prises
par jour, ou prolongée dans
Advagraf, Envarsus avec
une prise par jour. Attention,
toutes ces spécialités ne sont
en aucun cas interchangeables,
de princeps (Cellcept) et de
générique (Biogaran, EG Labo,
Mylan…). Mais attention,
le mycophénolate mofétil fait
partie des molécules exclues
du dispositif « tiers payant
contre génériques », aux côtés
de la lévothyroxine, de certains
antiépileptiques, tels lamotrigine,
mai 2018 I 542 I www.porphyre.fr

Vaccins y compris lorsque le dosage lévétiracétam, topiramate

Les vaccinations(2) doivent être mises à jour est le même. En particulier, et valproate de sodium,
selon le calendrier vaccinal « standard », de pré- Adoport n’est pas un générique et de la buprénorphine.
férence avant la transplantation parce que l’im- de Prograf, et il n’existe pas La substitution est possible mais
munodépression post-greffe diminue la réponse de groupe générique pour non systématique. Si le patient
immunitaire aux vaccins et contre-indique la le tacrolimus. ne souhaite pas le générique,
réalisation de certains d’entre eux (voir tableau > Le mycophénolate mofétil il n’est pas obligé de faire
à gauche). Aucune vaccination n’est réalisée en gélules existe sous forme l’avance des frais.
durant les six premiers mois post-greffe. Ensuite,

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n Rappeler les modalités de prise (voir tableau

la patho

p. 30). Faire ramener les médicaments non uti- Vie quotidiennei

lisés ou périmés à la pharmacie. Alimentation
n En cas d’oubli : pas de règle universelle. Consul- n Conseiller un régime équilibré, riche en fruits
ter la notice pour la marche à suivre. Exemple : et légumes et pauvre en sucres rapides, en
pour Néoral, prendre la dose dès que l’oubli est graisses et en sel.
En savoir+ constaté, sauf quand il est presque l’heure de la n Adapter l’alimentation pour prévenir les com-
dose suivante. En cas de doute, le patient doit plications cortico-induites telles que :
> Le site de l’Agence contacter son centre de transplantation. > l’ostéoporose, avec des produits riches en
n Limiter le risque infectieux. Adopter quelques
de la biomédecine
calcium et en vitamine D comme le lait, les
propose de nombreux
règles de base : lavage de mains, désinfection yaourts et certaines eaux ;
documents sur la
greffe à télécharger :
des plaies, viandes et poissons bien cuits, respect > l’hypokaliémie grâce aux fruits et légumes,
www.agence- de la chaîne du froid, hygiène de la cuisine et légumineuses, fruits secs, épices, persil ;
biomedecine.fr du frigo, eau en bouteille en dehors du domicile. > la fonte musuclaire, avec des protéines ani-
Associations males et végétales.
de patients
– Foie : association
Automédicationi Psychostimulants
Phénix, http://assoc- La ciclosporine et le tacrolimus sont les molé- L’arrêt du tabac est fortement recommandé, de
phenix.org ; cules les plus à risque d’interactions médica- même que la limitation de la consommation
Fédération nationale menteuses, car elles sont à la fois substrat et d’alcool afin de prévenir le risque cardio-vascu-
des malades et inhibiteur du CYP3A4 et de la glycoprotéine P. laire et en raison de leur rôle carcinogène.
transplantés hépatiques Mais, de façon générale, quel que soit le traite-
(TransHepate), ment immunosuppresseur, toute forme d’auto- Activité physique
www.transhepate.org médication est à déconseiller. Encourager la pratique d’une activité sportive
– Rein : association n En vente libre, penser aux antalgiques : les dans le cadre de la prévention cardio-vasculaire.
France Rein, AINS et l’aspirine sont néphrotoxiques, les anti-
www.francerein.org, acides diminuent l’absorption des autres médi- Soleil et luminosité
Renaloo, caments, et même le paracétamol est source Le recours à une protection solaire (crème, tee-
www.renaloo.com d’hépatotoxicité (et de greffe hépatique…) en shirt, chapeau, lunettes…) est indispensable
– Cœur et/ou cas de surdosage. pour limiter le risque de cancer cutané.
poumons : Fédération n Attention aux thérapies dites naturelles. Le
France greffes cœur
millepertuis, antidépresseur, mais aussi inducteur Soutien
et/ou poumons
enzymatique, réduit l’efficacité des anticalci- La greffe bouleverse durablement la vie du
(FGCP), www.france-
neurines. Certaines plantes immunostimulantes patient (voir témoignage p.27). Si besoin, celui-
coeur-poumon.asso.fr
comme l’échinacée risquent d’interférer avec ci peut être orienté vers un professionnel ou
les immunosuppresseurs. vers une association de patients (voir En savoir +
n L’alimentation peut être à risque : le pample- ci-contre). n
mousse (fruit et jus) est un inhibiteur enzyma- Florence Leandro
tique qui favorise les surdosages en anticalci- Avec l’aimable participation du Dr Tristan Legris, néphrologue,
neurines, le thé vert riche en tanins peut interférer praticien hospitalier au Centre de néphrologie et de
transplantation rénale de l’hôpital de la Conception
avec les immunosuppresseurs. à Marseille (13).

> À RETENIR
ient
peut > Le patient transplanté est un pat
> La transplantation d’organes fois
me un « trait ement par ticulièrement surveillé, à la
parfois apparaître com concernant la viabilité de l’organe
n’es t pas san s
miracle » mais elle et la tolérance aux traitements.
lique
contrepartie. En particulier, elle imp
(1) Suivi ambulatoire de
splanté
l’adulte transplanté rénal
> L’hygiène de vie du patient tran
mai 2018 I 542 I www.porphyre.fr

rout e rap ide d’un trait eme nt

au-delà de trois mois après
la mise en ter au max imu m
transplantation, Haute Autorité
pres seur afin de limi ter doit permettre de limi
de santé, novembre 2007. immuno sup bles mét abo liqu es
les effets indésira
(2) Vaccination des personnes
le risque de rejet du greffon. nts
immunodéprimées ou esseurs et cardio-vasculaires des traiteme
aspléniques, recommandations, > Plusieurs classes d’immunosuppr sup pres seur s. Pou r auta nt,
ps pou r agir immuno
sont utilisées en même tem
Haut Conseil de la santé
du
publique, 2nde édition, décembre
dos es de cha que les co-prescriptions sont la plupart
2014. Sur www.hcsp.fr en synergie, limiter les temps inévitables et doivent fair e l’ob jet
nistr é et maî trise r
médicament co-admi
(3) Améliorer l’adhésion au
rigo ureu se.
traitement en transplantation
indé sira bles . de la même observance
rénale : un enjeu majeur, le risque d’effets
Kessler M., Néphrologie &
thérapeutique 2014 ; 10 : 145-50.

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