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MSOM-273; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS

Médecine du sommeil (2017) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

MISE AU POINT
®
Hypersomnies rares, Modafinil et
contraception : état des lieux et
recommandations
®
Hypersomnia, Modafinil and contraception: State of the art and
recommendations

S. Hartley a,∗,b, S. Pozzi-Gaudin c, S. Royant-Parola a,c

a
Réseau Morphée, 2, Grande rue, 92380 Garches, France
b
EA 4047, Sleep Center, hôpital Raymond-Poincaré, université de Versailles Saint-Quentin en
Yvelines, AP—HP, 92380 Garches, France
c
Centre de planification familiale et centre du sommeil, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP,
Clamart, France

Reçu le 25 janvier 2017 ; accepté le 31 juillet 2017

MOTS CLÉS ®
Résumé Le Modafinil , souvent utilisé en première ligne pour traiter la somnolence des hyper-
Hypersomnie ; somnies rares, est un inducteur enzymatique du groupe du cytochrome P450. L’efficacité des
Narcolepsie ; contraceptifs oraux dépend d’un taux suffisant des dérivés des œstrogènes et de la progesté-
®
Modafinil ; rone mais, afin de limiter les effets secondaires, le taux d’ethinyl estradiol (EE) est bas : 30 ␮g
Induction et moins dans les formes mini dosées. La baisse des taux hormonaux plasmatiques due aux
enzymatique ; effets d’un inducteur enzymatique se traduit par une diminution de l’efficacité contraceptive,
Contraception soit en permettant une ovulation, soit en diminuant les effets des progestatifs sur la perméa-
bilité de la glaire cervicale. L’objectif de cette revue est de décrire les effets d’une induction
enzymatique sur le métabolisme des dérivés des œstrogènes et de la progestérone, d’examiner
ses conséquences sur l’efficacité contraceptive et de préciser les recommandations concernant
®
la contraception chez la femme traitée par Modafinil .
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : sarah.hartley@reseau-morphee.fr (S. Hartley).

http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2017.07.009
1769-4493/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

®
Pour citer cet article : Hartley S, et al. Hypersomnies rares, Modafinil et contraception : état des lieux et recommanda-
tions. Médecine du sommeil (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2017.07.009
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2 S. Hartley et al.

KEYWORDS ®
Summary Modafinil is often used as a first line drug to treat daytime sleepiness in hypersom-
Hypersomnia; nia and is an inductor of cytochrome P450 enzymes. The activity of hormonal contraceptives
Narcolepsy; depends on an adequate plasmatic level of ethinyl estradiol (EE) and progestogens, but in
®
Modafinil ; order to limit side effects, the level of EE is kept as low as possible with 20 ␮g to 30 ␮g of EE.
Enzyme induction; The reduction of hormone levels by enzyme inducers reduces contraceptive efficacy, either by
Contraception allowing ovulation in the case of the combined contraceptive pill or by reducing the blocking
effect of progestogens on cervical mucus. The aim of this review is to examine the effects of
enzyme inhibition on the metabolism of EE and progestogens, to explore the consequences on
contraceptive efficacy and to propose recommendations for contraception in women treated
by modafinil.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction sur les différents traitements contraceptifs indiqués chez

Les hypersomnies rares regroupent plusieurs maladies qui
sont associées à une somnolence sévère [1]. Ces maladies
n’affectant pas la fertilité, toute femme atteinte d’une
hypersomnie rare, en âge de procréer et ne désirant pas
d’enfant, a besoin d’une contraception efficace.
Les recommandations françaises actuelles de la Société
française de recherche et de médecine du sommeil (SFRMS)
pour la prise en charge de la narcolepsie (NT1 et NT2)
et de l’hypersomnie idiopathique préconisent en première
®
ligne l’utilisation du Modafinil en tant que stimulant de
la vigilance (ibid. [2]). Ce traitement est bien toléré et
efficace et, chez les femmes en âge de procréer, une
contraception est préconisée afin d’éviter les grossesses non
®
désirées sous traitement. Or le Modafinil est un inducteur
des enzymes hépatiques, activité qui diminue la quantité
des œstrogènes et de la progestérone suite à la prise des
contraceptifs hormonaux [3]. La seule contraception orale
combinée (COC) suffisamment dosée en ethinyl estradiol
®
(EE) était le Stédiril qui permettait de pallier l’induction
®
enzymatique. Cependant, le Stediril a été retiré du marché
en février 2016 pour des raisons commerciales (informa-
tion de Pfizer). De ce fait, les possibilités de contraception
®
efficace chez les femmes traitées par Modafinil se sont
restreintes. Les traitements stimulants alternatifs, méthyl-
phénidate, sodium oxybate, pitolisant et metamphétamine,
ne sont pas des inducteurs enzymatiques et ne modifient pas
l’efficacité de la contraception hormonale choisie. Un trai-
®
tement par un stimulant autre que le Modafinil est parfois
utilisé en traitement initial chez la femme stabilisée sous
COC précisément pour éviter d’avoir à modifier son moyen
de contraception.
Les données de la littérature sur l’induction enzyma-
tique des contraceptifs chez les hypersomniaques sont
rares. Peu d’études existent sur le risque de grossesse
®
chez les hypersomniaques traitées par Modafinil mais
les données concernant d’autres inducteurs enzymatiques
(ex les antiépileptiques et les antituberculeux) révèlent
une augmentation des grossesses. Les recommandations
internationales signalent le risque de contraception inef-
®
ficace chez les femmes sous Modafinil [4]. Notre revue
a pour objectif de clarifier les mécanismes d’induction
enzymatique, d’analyser leurs conséquences sur la biodis-
ponibilité de l’EE et des progestatifs, et de faire le point
®
la femme sous Modafinil .
Les mécanismes d’action des contraceptifs
hormonaux
L’efficacité des contraceptifs hormonaux dépend de l’effet
des dérivés des œstrogènes et de la progestérone. Leur
mécanisme d’action se joue à trois niveaux : une inhibi-
tion de l’ovulation via une diminution de la sécrétion de
FSH et LH par action sur l’axe hypothalamohypophysaire,
une modification de la glaire cervicale via une réduction de
sa perméabilité aux spermatozoïdes et, enfin, une modifi-
cation de l’endomètre qui empêche la nidation. Une baisse
des taux plasmatiques des hormones diminue l’efficacité de
leurs actions à un ou à plusieurs niveaux.
La COC
Toutes les COC sont composés d’estrogène (EE le plus sou-
vent ou estrogène naturel) et de progestérone. C’est le
dosage en EE et le type de progestatif qui lui est associé
qui détermine le « climat » et la génération de la COC.
Ces climats sont considérés comme plus ou moins estrogé-
niques ou progestatifs : ce sont eux qui conditionnent les
effets secondaires et conduisent le clinicien à choisir la COC
en fonction des besoins de chacune des femmes. Depuis
®
le retrait du Stédiril (50 ␮g d’EE + 500 ␮g de norgestrel),
seules les pilules contraceptives minidosées (30 ␮g ou moins
d’EE associé à un progestatif) sont disponibles.
La COC est délivrée en comprimés, avec une prise journa-
lière de comprimés actifs sur 21 jours. Puis, selon la formule
en plaquette de 21 ou 28 jours, la pilule est soit arrêtée
pendant 7 jours, soit continuée pendant 7 jours sous forme
de comprimés placebo. Pendant la période de « sevrage »,
des saignements sont observés. Ces hémorragies de priva-
tion traduisent la desquamation de l’endomètre induit par
le sevrage hormonal. Des saignements irréguliers pendant
la prise de la COC (en dehors des comprimés placebo de
fin de plaquette dans le cas des formules sur 28 jours) sont
le témoignage soit d’une insuffisance hormonale, soit d’un
oubli passé inaperçu, soit d’une infection. Un test de gros-
sesse doit être réalisé en cas de doute et contrôlé une
dizaine de jours après mais il faudra aussi vérifier la bonne

®
Pour citer cet article : Hartley S, et al. Hypersomnies rares, Modafinil et contraception : état des lieux et recommanda-
tions. Médecine du sommeil (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2017.07.009
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®
Hypersomnies rares, Modafinil et contraception
observance de cette contraception quotidienne. Un dépis-
tage, notamment de chlamydia peut également être réalisé.
L’efficacité de la COC dépend en majeure partie de
l’inhibition de l’ovulation. Si la prise est irrégulière ou si
le taux d’hormones est réduit par la prise d’un inducteur
enzymatique, une ovulation peut avoir lieu avec une gros-
sesse qui risque d’être masquée par des saignements à la
fin de la plaquette (le plus souvent différents des « règles »
habituelles mais pas systématiquement) alors même qu’il y
a eu une implantation.
Le patch et l’anneau vaginal
Dans l’optique d’améliorer l’observance de la contra-
ception, plusieurs dispositifs permettant une prise moins
fréquente ont été mis au point. Le patch contraceptif et
l’anneau vaginal contiennent de l’EE et un progestatif. Le
patch est un dispositif cutané qui est collé par la femme sur
la peau de façon hebdomadaire pendant 3 semaines avec
une période de « sevrage » accompagnée de saignements
(hémorragie de privation) pendant la quatrième semaine.
L’anneau est un dispositif que la femme insère au fond de
son vagin et qui est laissé en place pendant 3 semaines avec
une période de « sevrage » qui s’accompagne de saignements
pendant la quatrième semaine.
Les contraceptions à base de progestatifs sous
différentes formes
L’action de la contraception progestative dépend du type
de progestatif utilisé et de sa posologie. Les pilules micro-
progestatives « classiques », les injections et les implants
®
progestatifs (Nexplanon ) et les systèmes intra utérins
® ®
(SIU) délivrant de la progestérone : (Mirena et Jaydess )
agissent principalement sur la glaire cervicale. Une inhi-
bition d’ovulation est observée dans moins de 50 % des
cycles. La durée d’action sur la glaire cervicale de la pilule
®
microprogestative à base de lévonorgestrel (Microval ) est
d’environ 22 heures. La prise de cette pilule microprogesta-
tive doit donc être très régulière, à heure fixe sans décalage
de prise de plus de 3 heures.
Les pilules microprogestatives à base de desogestrel
® ® ® ®
(Cerazette , Optimizette , Claréal , Desopop . . .) per-
mettent un développement partiel du follicule mais inhibent
l’ovulation dans 97 à 99 % des cycles avec les mêmes effets
sur la glaire cervicale que les pilules microprogestatives à
base de lévonorgestrel. La fenêtre de retard de prise pour
ces pilules est de 12 heures.
Enfin, les présentations fortement dosées comme
®
l’acétate de médroxyprogestérone (DepoProvera : 1 injec-
tion intramusculaire tous les 3 mois) et l’implant
®
d’étonogestrel (Nexplanon mis en place en sous-cutané au
niveau de la face interne du bras pour 3 ans par un méde-
cin formé) inhibent le développement du follicule ainsi que
l’ovulation et sont plus efficaces.
Afin d’éviter les conséquences d’une prise retardée
qui permettrait à la glaire cervicale de redevenir per-
méable (les spermatozoïdes peuvent rester viables pendant
®
5 jours), les implants (Nexplanon ), les SIU progestatifs
® ®
(Mirena et Jaydess ) et l’injection de médroxyproges-
®
térone (depoProvera ) délivrent une posologie constante
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3
®
de progestatifs pendant 3 mois (DepoProvera ), 3 ans
® ® ®
(Nexplanon et Jaydess ) et 5 ans (Mirena ).
L’efficacité des méthodes de contraception est donnée
par l’indice de Pearl qui est défini par le rapport du nombre
de grossesses non planifiées sur le nombre total de cycles
observés par l’ensemble des femmes étudiées par année
d’utilisation [5] (Tableau 1). Sans contraception, 85 % des
femmes ayant des rapports réguliers sont enceintes au bout
de 12 mois. Les contraceptifs qui sont soumis à des erreurs
de prise comme la COC démontrent une efficacité nettement
meilleure dans le contexte des études que dans la pratique
usuelle. Dans la pratique usuelle, environ 8 % des femmes
traitées par COC, 3 % traitées par contraceptif injectable et
0,8 % avec un dispositif intra-utérin (DIU) sont enceintes au
bout de 12 mois.
Le métabolisme des dérivés de
l’œstrogène et de la progestérone
L’efficacité de tout médicament est affectée par des modi-
fications pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques.
Les modifications pharmacocinétiques sont secondaires à
l’effet d’un médicament sur l’absorption, la distribution,
le métabolisme ou l’excrétion d’un autre médicament
entraînant une augmentation ou une diminution de sa
concentration sérique et donc de ses effets. Les modifica-
tions pharmacodynamiques sont liées à un effet direct d’une
molécule sur l’action d’une autre. Par exemple, les dérivés
des œstrogènes et de la progestérone peuvent diminuer les
effets des antihypertenseurs et ils induisent ainsi une aug-
mentation de la tension artérielle. Dans le cas du Modafinil
®
et des contraceptifs hormonaux, une interaction pharmaco-
cinétique est mise en jeu. Elle peut intervenir à plusieurs
niveaux (voir Fig. 1).
Absorption
L’absorption au niveau intestinal de l’EE et des progestatifs
peut être diminuée par la survenue de vomissements ou de
diarrhées, par la prise concomitante de médicaments ché-
lateurs ou de médicaments actifs sur le transit intestinal ou
sur l’acidité de l’estomac.
Métabolisme
L’EE et les progestatifs ont un métabolisme de premier pas-
sage dans l’intestin grêle et le foie. L’effet de ce premier
passage dépend de la molécule : certains progestatifs sont
transformés en métabolite actif (par exemple le norgesti-
mate est métabolisé en lévonorgestrel [LNG] qui correspond
au métabolite actif), tandis que d’autres sont inactivés :
jusqu’à 60 % d’EE est métabolisé et inactivé. Le groupe
d’enzymes le plus impliqué dans le métabolisme des hor-
mones contraceptives est le cytochrome P450 (CYP) et
notamment l’enzyme CYP 3A4.
L’excrétion et la circulation entérohépatique
Suite à leur métabolisme, les dérivés de l’EE et les méta-
bolites des progestatifs sont excrétés dans la bile. Une fois
arrivées dans l’intestin, les enzymes hydrolytiques sécrétées
®
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4 S. Hartley et al.

Tableau 1 Efficacité des méthodes de contraception (indice de Pearl) selon les études et selon l’usage (d’après J. Trus-
sell) [4].
Méthode Taux d’échec en utilisation Taux d’échec en Fréquence des prises
recommandée (études pratique usuelle ou de l’usage
pharmaceutiques)
Oestroprogestatifs 0,3 % 8% Tous les jours : fenêtre
de 12 heures
Pilule progestative 0,3 % 9% Tous les jours : fenêtre
de 3 heures sauf
®
Cerazette 12 heures
DIU au cuivre 0,6 % 0,8 % 3 à 12 ans
DIU hormonal 0,2 % 0,2 % 3 à 5 ans
Préservatif masculin 2% 15 % À chaque rapport
sexuel
Anneau vaginal 0,3 % 8% 3 semaines sur 4
Patch contraceptif 0,3 % 8% 1 fois par semaine
Contraceptif injectable 0,3 % 3% 7 à 12 semaines
Stérilisation masculine 0,1 % (0,5 %) 0,15 % (0,5 %) Définitif
(féminine)
Méthodes dites naturelles 3—5 % 25 % Tous les jours
Le taux d’échec : le pourcentage des femmes enceintes au bout de 12 mois ; sans contraception 85 % des femmes ayant des rapports
réguliers sont enceintes au bout de 12 mois.

Figure 1. Métabolisme de l’EE et les progestatifs.

®
Pour citer cet article : Hartley S, et al. Hypersomnies rares, Modafinil et contraception : état des lieux et recommanda-
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Hypersomnies rares, Modafinil et contraception
par la flore intestinale (notamment clostridie, coliformes et
bactéroïdes) scindent les dérivés de l’EE avec une réabsorp-
tion d’EE qui sera finalement excrété par voie urinaire. Les
métabolites des progestatifs ne sont pas réabsorbés.
Chaque enzyme au sein du circuit enzymatique a
des polymorphismes qui modulent son activité. Les poly-
morphismes expliquent la variation importante entre les
individus constatée dans les taux circulant de EE et proges-
tatifs mais, à ce jour, le génotypage du circuit complet n’est
pas réalisable [6].
Les médicaments qui modifient l’activité des enzymes
du cytochrome P450 affectent le métabolisme des hor-
mones contraceptives [7,8]. Une augmentation de l’activité
enzymatique par un inducteur enzymatique tel que le car-
bamazépine diminue les taux plasmatiques de EE et des
progestatifs de 40—60 % [9,10]. L’induction enzymatique
dépend la dose de l’inducteur. Une fois débuté le traitement
par inducteur enzymatique, une augmentation de l’activité
enzymatique est décelable au bout de 2 jours, est maxi-
male après une semaine et, à l’arrêt du traitement, perdure
pendant 4 semaines.
®
Modafinil et induction enzymatique
Peu d’études portent sur l’induction des enzymes hépa-
®
tiques par le Modafinil . Robertson et al. ont démontré
une induction du cytochrome P450 et spécifiquement du
CYP3A4, dans le métabolisme des hormones contraceptives
®
[11,12]. Bien que l’induction enzymatique du Modafinil
soit plus modeste que celle de certains antiépileptiques ou
antituberculeux, son action peut être significative quand
la marge thérapeutique est étroite et le taux plasmatique
variable entre individus, ce qui est le cas pour les contra-
ceptifs hormonaux.
Une étude de pharmacovigilance a été publiée par Davis
et Shakir [13], sur une cohorte de 1096 patients traités par
®
Modafinil dont 223 femmes traitées par contraceptif. La
moitié des femmes n’avaient pas une contraception efficace
et 4 grossesses sous COC ont été constatés.
Selon le centre de référence sur les agents tératogènes,
®
le Modafinil n’est pas tératogène chez l’animal et, mal-
®
gré les peu nombreuses grossesses sous Modafinil , aucun
élément inquiétant n’est retenu à ce jour [14]. En cas de
®
grossesse sous Modafinil , il est préconisé de rassurer la
patiente quant au risque malformatif et d’arrêter si possible
le traitement. Mais, si cet arrêt compromet sérieusement
®
l’état de la patiente, la poursuite du Modafinil est envisa-
geable quel que soit le terme de la grossesse [15].
Quelle contraception chez la femme
®
traitée par Modafinil ?
Le DIU
Chez la femme traitée par un inducteur enzymatique le trai-
tement contraceptif le plus sûr est le dispositif intra-utérin
[16]. Le DIU au cuivre est efficace car son effet est local
et ne dépend pas d’un effet hormonal. Son action repose
sur la création d’une réaction inflammatoire stérile hostile
aux spermatozoïdes dans la cavité utérine qui entraîne une
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5
inhibition de la nidation. La pose chez la femme nullipare est
possible et le risque infectieux est minime si un dépistage
d’infection est pratiqué au préalable. L’effet indésirable le
plus souvent rapporté est une augmentation de l’abondance
des règles au cours des premiers cycles.
En deuxième intention, il est possible de proposer la mise
en place d’un SIU hormonal. Son activité inhibitrice sur la
prolifération de l’endomètre et sur la perméabilité de la
glaire cervicale est locale. Il est probable que l’inhibition
de l’ovulation sera moins efficace mais les effets locaux
®
suffisent [16]. La pose de SIU hormonaux (Mirena ) chez
les nullipares a été limitée par le diamètre du dispositif,
composé d’un réservoir de progestatif permettant un renou-
vellement tous les 5 ans. Un système avec un plus petit
®
réservoir (Jaydess ) peut être posé chez les nullipares et
doit être renouvelé tous les 3 ans.
L’injection de médroxyprogestérone
®
(DépoProvera )
Bien que très efficace et non affecté par les inducteurs
enzymatiques, ses effets indésirables (hypœstrogénie, dimi-
nution de la densité osseuse, augmentation du risque
thrombœmbolique veineux) et un retour à la fertilité retar-
®
dée font que le DépoProvera est peu utilisé en France.
Les traitements moins efficaces: préservatifs,
progestatifs et la COC
Les techniques dites de barrière (préservatif masculin et
féminin, diaphragme, cape cervicale) ne sont pas affectées
par les inducteurs enzymatiques. Néanmoins, leur effica-
cité basse, surtout chez la jeune femme dont la fertilité est
optimale, n’encourage pas leur utilisation à des fins contra-
ceptives bien que les préservatifs restent essentiels pour la
protection contre les maladies sexuellement transmissibles.
L’efficacité des pilules progestatives, de l’implant, du
patch et de l’anneau vaginal est compromise par la prise de
®
Modafinil ; leur utilisation n’est donc pas recommandée [4].
La pilule estroprogestative pose un problème particu-
lier. Son mécanisme est l’inhibition de l’ovulation, avec une
marge thérapeutique relativement étroite. Devant la varia-
bilité inter individu des taux plasmatiques des hormones
®
contraceptives, l’induction enzymatique du Modafinil ,
même à petite dose, risque de diminuer suffisamment le
taux hormonal pour permettre une ovulation. Pour pallier
®
cet effet, la seule COC recommandé a été le Stédiril (dosée
à 50 ␮g d’EE en association avec 0,5 mg de norgestrel). Son
retrait du marché en février 2016 a obligé une modification
du mode de contraception chez beaucoup de jeunes hyper-
somniaques puisque les COC minidosées sont insuffisamment
®
efficaces. Certaines femmes traitées par Modafinil ont rap-
porté des saignements irréguliers une fois mises sous COC
®
minidosées à l’arrêt de la commercialisation de Stédiril
(Hartley, personal communication). Ceci s’explique certai-
nement par une diminution du taux plasmatique d’EE et
souligne une diminution de l’efficacité du COC [4].
Les recommandations anglaises pour la femme sous trai-
tement par inducteur enzymatique et qui ne souhaite pas
changer sa méthode contraceptive préconisent une augmen-
tation de la posologie de la pilule : en absence d’une COC à
50 ␮g d’EE, l’utilisation d’une pilule à 30 ␮g d’EE + une pilule
®
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6 S. Hartley et al.
à COC à 20 ␮g d’EE associée à une diminution de l’intervalle
sans pilule active et/ou une prise en continu avec des inter-
valles sans pilule 4 fois par an [4]. Cette indication est
hors AMM en France et a un coût associé pour la patiente.
L’utilisation hors AMM des produits associant 35 ␮g d’EE et
® ®
2 mg de cyprotérone acétate (ex Diane 35 , Minerva ) n’est
pas conseillée devant le risque thrombœmbolique accru.
Contraception d’urgence
Aucune étude ne porte sur la contraception d’urgence chez
les patientes traitées par inducteur enzymatique. La tech-
nique la plus efficace est l’insertion d’un DIU à cuivre
dans les 5 jours qui suivent le rapport sexuel à risque et
qui présente l’avantage d’assurer en plus une contracep-
tion dans les mois suivants [4]. Les techniques hormonales
®
sont le lévonorgestrel 1,5 mg (Norlevo ), utilisé jusqu’au
e
3 jour après le(s) rapport(s) sexuels à risque, et l’acétate
®
d’ulipristal, (EllaOne ), un modulateur sélectif des récep-
teurs de la progestérone qui peut être utilisé au plus
tard 5 jour après le(s) rapport(s) non protégé(s). L’acétate
d’ulipristal et le lévonorgestrel sont métabolisés par le
CYP3A4. Les recommandations actuelles pour les femmes
qui ne souhaitent pas l’insertion d’un DIU sont de doubler la
posologie de lévonorgestrel (2 comprimés de 1,5 mg) avec
une prise bien avant les 72 heures après le(s) rapport(s).
Cette utilisation est hors AMM mais suit les recommandations
de l’EMA. Une augmentation de la posologie de l’acétate
d’ulipristal n’est pas recommandée.
Conclusion
®
Le Modafinil est un inducteur enzymatique qui diminue
les taux plasmatiques d’EE et de progestatifs et donc
l’efficacité des techniques contraceptives avec une marge
thérapeutique étroite. Un traitement par une COC minido-
sée ou par une contraception microprogestative présente
un risque de grossesse. Un traitement par DIU au cuivre ou
SIU hormonal avec les dispositifs récents est efficace et bien
toléré même chez les nullipares. Le DIU au cuivre est égale-
ment recommandé en contraception d’urgence. Le choix de
®
la contraception chez une patiente sous Modafinil néces-
site une concertation entre la patiente, son spécialiste du
sommeil et son gynécologue.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Hartley S, et al. Hypersomnies rares, Modafinil et contraception : état des lieux et recommanda-
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