https://www.sciencedirect.

com/science/article/pii/S000140791935143X

https://www.sciencesetavenir.fr/sante-maladie/infection-a-cytomegalovirus-cmv-definition-
symptomes-traitements_104537

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1637408807796591

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5075482/

Les herpès virus humains (HHVs) font partie des virus à ADN les plus
répandus, responsables de diverses pathologies chez les humains
notamment de la mononucléose infectieuse, de l’exanthème subit et de
nombreux cancers tels que le cancer de
Les infections au Cytomégalovirus (CMV), au Epstein Barr virus
(EBV) et à l’herpès virus 6 (HHV-6) sont généralement
asymptomatiques chez les personnes immunocompétentes mais graves
chez l’immunodéprimé [4] et la femme enceinte [5]. Burkitt, du
nasopharynx, du colon, et le cancer du cerveau

INTRODUCTION

Le cytomégalovirus est un virus de la famille des Herpes, qui provoque une maladie le plus
souvent bénigne chez le patient immunocompétent. En revanche, lors d’une grossesse, il peut
être transmis au fœtus et être à l’origine de graves séquelles neurologiques. Malheureusement,
le pronostic est difficile à établir in utero. En l’état actuel des connaissances, le seul moyen
existant pour lutter contre cette infection est de la prévenir, en donnant des conseils d’hygiène
simples aux femmes enceintes..

r
Le cytomégalovirus ou CMV appartient à la famille des Herpesviridae et à la sous-famille des
Betaherpesvirinae.

Il est connu sous la dénomination HHV5. Il se caractérise par une étroite spécificité d’hôte, un long
cycle de réplication et une multi- plicité des sites de latence. Il existe diverses souches, qui présentent
entres elles 80 à 90 % d’homologie
PATHOLOGIE
L'infection à cytomégalovirus chez l'homme implique un équilibre complexe entre le virus et
l'hôte, dont le résultat habituel est une infection persistante cliniquement inapparente avec
établissement d'une latence. Le CMV humain code pour de nombreux gènes de protéines
qui pourraient influencer l'activation des cellules hôtes, le mouvement des leucocytes, la
réponse inflammatoire et l'immunité innée et adaptative de manière à favoriser la
persistance du CMV dans l'hôte humain.6
Diffusion, tropisme tissulaire et persistance
Le site habituel d'inoculation du CMV chez l'hôte sain est une surface muqueuse des voies
respiratoires supérieures ou génitales. La virémie est le mécanisme probable de
dissémination du CMV dans les tissus de nombreux organes différents, l'infection des
leucocytes et des cellules endothéliales vasculaires jouant un rôle. Les chimiokines,
récepteurs de chimiokines et cytokines codés pour le CMV ont le potentiel d'influencer le
niveau de virémie en modulant le trafic cellulaire, la signalisation intracellulaire et
l'activation des cellules hôtes.1,7
La cytopathologie due au CMV est souvent présente dans de nombreux organes (glandes
salivaires, poumon, rein, foie, pancréas, surrénales, muqueuse intestinale), même chez les
personnes (hôtes sains, ainsi que les patients immunodéprimés) sans signe prémortem de
maladie à CMV.1 Après l'infection initiale, le virus est facilement isolé de l'urine, de la salive,
des larmes, du sperme, des sécrétions cervicales et du lait maternel. Sur la base de
l'expérience avec la transmission périnatale, transfusionnelle et transplantation d'organes du
CMV, l'excrétion virale commence environ 4 à 6 semaines après l'acquisition du CMV. La
virémie est souvent

. Une fièvre prolongée de trois à huit semaines, un syndrome mononucléosique sanguin

retardé de deux à trois semaines par rapport au début de la fièvre, une hépatite anictérique
avec augmentation modérée des transaminases et une hépatomégalie souvent discrète ont été
constants. Une hépatite intrasinusoïdale faite de cellules mononucléées.

Le diagnostic a reposé sur la positivité des virémies et/ou une séro-conversion en déviation
du complément et en hémagglutination indirecte permettant la détection d'IgM spécifiques
après fractionnement des sérums.

L'évolution a toujours été bénigne mais la guérison clinique et biologique n'a pas été obtenue
avant huit semaines.

L'épidémiologie, les manifestations cliniques, et notamment hépatiques, la fréquence générale

et dans le cadre des syndromes mononucléosiques de l'infection à cytomégalovirus sont
discutées.

La transmission est interhumaine [7] et survient après un contact étroit entre une muqueuse et des
secrétions, excrétions ou tissus infectés.

Le CMV se transmet donc par voie sexuelle, hématogène, aéro-pharingée, à l’occasion d’une greffe
d’organe, et de la mère à son fœtus ou lors de l’allaitement maternel. Chez le patient
immunocompétent ,

la primo infection reste asymptomatique dans 90 % des cas. Chez le patient immunodéprimé,
l’infection peut s’avérer d’une par- ticulière gravité et se caractériser par un syndrome fébrile associé à
des myalgies, arthralgies

Avec une prévalence comprise entre 0,3 et 1 %, l’infection à cytomégalovirus (CMV) est la
cause la plus fréquente d’infection congénitale.
Des séquelles neurologiques et auditives de gravité variables surviennent chez environ 17 à
19 % de tous les nouveau-nés infectés. L’infection congénitale peut compliquer une infection
maternelle primaire ou non primaire, avec une morbidité identique. Les séquelles ne sont
présentes qu’en cas d’infection maternelle du 1er trimestre, avec un risque de 51 à 57 % chez
les nouveau-nés infectés après une primo-infection maternelle du 1er trimestre dont 32 % de
séquelles neurologiques. La primo-infection peut être diagnostiquée avec une bonne
sensibilité (78 à 98 % en fonction des techniques) par une sérologie (IgG, IgM et avidité des
IgG si les IgM sont positives) à 11–14 semaines d’aménorrhée. Aucun outil n’est validé pour
le diagnostic des infections non primaires. L’infection fœtale est diagnostiquée avec une
sensibilité > 90 % par PCR CMV dans le liquide amniotique prélevé 8 semaines après la date
présumée de l’infection maternelle. Les quelques faux négatifs du diagnostic prénatal ont un
très bon pronostic à long terme. À la naissance, le diagnostic est fait par PCR sur échantillon
salivaire ou urinaire prélevé dans les 3 premières semaines. Des faux positifs avec charges
virales très faibles sont possibles dans la salive, une confirmation dans un second prélèvement
est recommandée. Le diagnostic rétrospectif par PCR CMV sur sang séché du carton de
Guthrie permet de diagnostiquer la quasi-totalité des infections avec séquelles si la sensibilité
analytique de la technique utilisée est bonne

L’infection de la femme enceinte peut être plus ou moins grave pour le fœtus [3]. Cette infection est la
plus courante des infections virales congénitales dans le monde. La séroconversion maternelle est
estimée à 0,2 à 2,5 % des grossesses [8]. La séroconversion est évidente devant l’apparition
d’immunoglobulines G et M spécifiques alors que l’on avait un prélèvement négatif antérieurement
[16]. Sans prélèvement anté- rieur, affirmer une séroconversion est plus complexe. L’ascension des
IgG n’est pas toujours évidente et les IgM peuvent persister plusieurs mois, leur présence n’est pas
significative d’une primo infection. La mesure de l’avidité peut aider à dater l’infection.

La transmission materno-fœtale [17, 18] s’effectue majoritairement par voie transplacentaire [19]. Le
placenta joue un rôle important de protection : tous les fœtus ne sont pas infectés. Lorsque le virus
passe le placenta, le fœtus s’infecte par inhalation et déglu- tition du liquide amniotique contaminé
[20]. Lors d’une primo infection, 30 à 60 % des fœtus seraient infectés Dix pour cent des enfants
infectés sont symptomatiques à la naissance ou avant, contre 90 %

d’enfants asymptomatiques. Le cytomégalovirus est la cause la plus fréquente des surdités

congénitales : la moitié d’entre elles lui sont imputables.

Parmi les enfants symptomatiques, 50 % dévelop- peront une forme grave et 50 % une forme mineure.
Les formes graves entraînent 30 % de décès, 70 à 90 % de séquelles et 10 à 30 % d’enfants normaux.
Elle associe une atteinte du système réticulo-endothélial et une atteinte cérébrale. Les survivants
souffrent de séquelles sévères : retard psychomoteur, retard mental, surdité (58 % des enfants), cécité.
Les formes paucy- symptomatiques dites mineures, correspondent à des atteintes plus tardives,
limitées à un purpura thrombo- pénique, une hépatomégalie, une microcéphalie ou une choriorétinite

Parmi les enfants asymptomatiques, 10 % dévelop- peront des séquelles tardives. La plus fréquente
reste la surdité. Les enfants infectés après une infection maternelle secondaire sont, pour la grande
majorité, asymptomatiques. Cinq à dix pour cent d’entre eux souffriront d’anomalie du développement
le plus souvent à type de surdité. Tous les nouveau-nés ayant une infection congénitale avérée, même
asymptomatique, doivent bénéficier d’une surveillance auditive pendant au moins 3 ans.

Il n’existe pas de signe pathognomonique écho- graphique de cette infection Cependant, la découverte
de plusieurs signes peut faire évoquer le diagnostic. On peut citer : les malformations

cérébrales, l’iléus méconial, le grêle hyperéchogéne, l’anasarque, la microphtalmie, le retard de

croissance, l’hépato- splénomégalie et l’anomalie des annexes fœtales [24].

Au niveau diagnostic [17, 18, 25, 26], seule une ponction de liquide amniotique permet d’objectiver la
contamination fœtale. L’amniocentèse doit être réalisée au moins six semaines après la séroconversion
mater- nelle et après 21 semaines 27].

Un résultat négatif n’exclut pas l’infection. Un résultat positif associé à des signes échographiques est
un facteur de mauvais pronostic. La proposition d’interruption médicale de grossesse est alors
recevable par le Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal. Il faut se souvenir qu’une
contamination fœtale après l’amniocentèse est toujours possible. Si la culture est positive, on peut
réaliser une ponction de sang fœtal pour établir au mieux le pronostic, notamment dans le cas où
l’échographie montre des images border- line ou des images normales mais une séroconversion
maternelle avérée. Pour préciser l’existence de lésion cérébrale fœtale, une imagerie par résonance
magné- tique peut être réalisée vers 32 SA.

Depuis de nombreuses années, des recherches sont en cours sur la vaccination. Malgré tous les efforts,
la mise au point d’un vaccin performant est encore loin d’être une réalité
Ainsi, le seul moyen à l’heure actuelle de lutter contre cette infection chez la femme enceinte est de la
prévenir.

but d’évaluer l’intérêt des professionnels pour le CMV, la prévention primaire de l’infection, la
connaissance des signes échographiques d’une infection, des signes cliniques maternels, et la prise en
charge en cas de séroconversion

le CMV soit un problème de santé publique au même titre que la toxoplasmose ou la rubéol

Si une femme est immunisée contre le CMV avant sa grossesse, pensez-vous qu’il soit pertinent de
faire la prévention quand même ?

’ une re-contamination est possible.

une hypoplasie d’un ou plu- sieurs membres (question 9), un retard de croissance in-utéro (question
10), une malformation cérébrale (question 11), une omphalocèle, ou un laparoschisis (question 12),
une ou plusieurs syndactylies (ques- tion 13), une hernie diaphragmatique (question 14), une fente
labio-palatine (question 15), un oligoamnios ou un hydramnios (question 16), une microcéphalie

Les signes d’appel échographiques d’une infection fœtale à CMV sont le retard de croissance in-utero,
les malformations cérébrales, l’ oligoamnios ou l’hydramnios, la microcéphalie. L’hypoplasie d’un ou
plusieurs membres, l’omphalocèle, une ou plusieurs syndactylies, la hernie diaphragmatique et la fente
labio-palatine ne sont pas des signes d’appel écho- graphiques d’une infection à CMV.

La question de l’interruption médicale de grossesse n’est pas évoquée dans la mesure où elle renvoie à
des considérations éthiques,

une surveillance écho- graphique rapprochée,

PROBLEMATIQUE

Cependant, l’évaluation de la prévention primaire montre une connaissance imparfaite des conseils
d’hygiène à donner. Les professionnels n’informent pas toutes les patientes, certains n’en parlent pas,
d’autres n’informent que les patientes appartenant à la popula- tion à risque. Or sélectionner une
population à risque apparaît dangereux : comment être sûr que les autres patientes ne seront pas
exposées à ce risque au long de leur grossesse ? D’autre part, les résultats montrent que les
professionnels ont du mal à cibler la population à risque. On remarque également que la moitié des
pro- fessionnels ignore qu’une réinfection est possible. Majoritairement, on constate une bonne
connaissance globale des signes de l’infection fœtale. Les signes cliniques que peut revêtir l’infection
sont eux relati- vement ignorés.

1) Pensez-vous que le CMV soit un problème de santé publique au même titre que la
toxoplasmose ou la rubéole?
2) Parlez-vous du CMV lors des consultations pré- natales toxoplasmose ou la rubéole ?
3) Quelles sont les femmes les plus à risques d’exposition au CMV au cours de leur grossesse ?
 4) Pour mener une prévention efficace contre l’infection au CMV, quels conseils donnez-vous à
une patiente ?

Pour mener une prévention efficace, il faut donner à la patiente les conseils suivants :

• ne pas manger avec la cuillère d’un enfant.

• ne pas sucer la tétine d’un enfant.
• bien se laver les mains si elle change un bébé ou

après s’être occupé d’un enfant.

• éviter d’embrasser un enfant sur la bouche ou sur
ses larmes.
• éviter les contacts avec les personnes âgées en
institution.
• son mari doit respecter ces consignes également.
Seuls deux professionnels réalisent correctement la prévention. Tous les autres ignorent que «
les personnes âgées en institution » excrètent le virus. Trente-cinq personnes réaliseraient
correctement la prévention si elles ajoutaient ce conseil.

Par ailleurs, les professionnels ignorent également massivement que le conjoint de la patiente doit
faire attention lui aussi : 23 ne l’ont pas mentionné sur les 88 réponses.

5) Parlez-vous du CMV lors de l’entretien prénatal individuel (EPI) ? (tableau IV)

6) Si une femme n’est pas immunisée au début de sa grossesse, réalisez-vous une sérologie chaque
mois ? (tableau V)

7) Si une femme est immunisée contre le CMV avant sa grossesse, pensez-vous qu’il soit pertinent de
faire la prévention quand même ? (tableau VI)

une re-contamination est possible.

8) Si le fœtus présente une hypoplasie d’un ou plu- sieurs membres (question 9), un retard de
croissance in-utéro (question 10), une malformation cérébrale (question 11), une omphalocèle, ou un
laparoschisis (question 12), une ou plusieurs syndactylies (ques- tion 13), une hernie diaphragmatique
(question 14), une fente labio-palatine (question 15), un oligoamnios ou un hydramnios (question 16),
une microcéphalie

Les signes d’appel échographiques

L’étude s’intéressait aussi à la prise en charge en cas de séroconversion. Il est rassurant de constater
que quasi toutes les sages-femmes adressent la patiente à un obstétricien si le diagnostic est posé. Au
niveau des obstétriciens, aucun consensus n’est observé.

EN CONCLUSION
’une formation complémentaire, reprenant la réalisation d’une pré- vention efficace, les différentes
formes de la maladie et les possibilités du diagnostic échographique, per- mettrait de parfaire les
connaissances des profes- sionnels

voici la liste des conseils qu’il faudrait don- ner à une femme enceinte pour mener une prévention
efficace .

— Se laver fréquemment les mains.

— Limiter les contacts avec tous les liquides bio- logiques des personnes susceptibles d’excréter le
virus qui sont : les enfants de moins de trois ans, les immunodéprimés, les personnes âgées...

— Se laver soigneusement les mains après avoir changé, mouché un enfant... Laver chaque jour son
pot à de l’eau de javel ou demander à une tierce per- sonne de le faire. Ne pas sucer sa tétine. L’idéal
serait de mettre des gants pour changer les enfants mais il paraît difficile et déshumanisant de
demander à une femme de porter des gants pour s’occuper de son propre enfant.

— Ne pas manger avec les même couverts, boire dans le même verre, embrasser sur la bouche les per-
sonnes susceptibles d’excréter le virus. Ne pas utiliser les affaires de toilette de ces mêmes personnes.

— Les conjoints de toutes les patientes doivent suivre ces recommandation Comme nous avons tenté
de le montrer, le cytomé- galovirus durant la grossesse pose un problème de santé publique complexe,
loin d’être résolu.

En l’état actuel des connaissances, seule la préven- tion peut nous permettre de limiter le nombre
d’enfants atteints ; il est donc primordial que les pro- fessionnels sensibilisent les femmes à
l’importance des conseils prodigués afin qu’elles se protègent de cette infection redoutable.

À l’avenir, la réalisation d’études permettra de compléter les connaissances sur le virus, d’optimiser sa
prise en charge et son traitement chez la femme enceinte ou les nouveau-né infectés, ainsi que
d’affiner le pronostic des fœtus atteints. Peut-être arrivera-t-on à mettre au point des recommandations
nationales, et à établir un consensus sur la prise en charge du cyto- mégalovirus pendant la grossesse.
Dans cet effort, une étroite collaboration entre obstétriciens, sages-femmes, pédiatres et biologistes est
nécessaire.

Il est à souhaiter que bientôt, les avancées scienti- fiques nous permettront, comme pour la toxoplas-
mose, de diagnostiquer tous les enfants infectés, d’établir précisément le pronostic et de traiter in
utero.

La mise au point d’un vaccin serait une avancée salvatrice. De nombreux espoirs vont dans ce sens, et
même s’il est fort probable qu’un jour un vaccin effi- cace voit le jour, les recherches, bien que
prometteuses, ne vont pas aboutir de suite. En attendant, il faut pré- venir, puisqu’on ne peut guérir.

s également.