FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI

Collège : MENSURATIONS :
Nom de l'agent : Taille de la veste :
Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :
Pointure :

Agent Entretien et Accueil - Femme

Dotation
et Première
complément
Dotation de Quantité complément dotation = Renouvellem
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire aire
base renouvellement dotation dotation ent année n
(demande
base base
agent)

DATES
Blouse manches longues Minimum 60% coton 2 1 1 an
Vêtement de travail

Blouse manches courtes Minimum 60% coton 2 1 1 an

Tablier (facultatif) Coton 1 1 1 an
Gants de manutention si travail 1 1 2 à 3 ans
en extérieur
Veste d'extérieur si travail en Parka, polaire, … 1 1 2 à 3 ans
exterieur
Gants ménage nitrile 24 24 1 an
Chaussures ou Sabots anti-dérapantes 1 1 1 an
EPI

Bottes caoutchouc anti-dérapantes 1 1 3 ans

Masque de protection FFP1 à usage unique à disposition à disposition
Lunette de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans
Compléments si intervenant en restauration (Femme)
Blouse Blanc - 100 % coton sans 4 2 1 an
Vêtement de travail

poche ni revers
Pantalon de travail Blanc - 100 % coton sans 4 2 1 an
poche ni revers
Tablier Blanc - 100 % coton sans 4 4 1 an
poche ni revers
Gilet zone réfrigérée si travail 1 1 2 à 3 ans
en zone réfrigérée
 Agent Entretien et Accueil - Femme
Dotation
et Première
complément
Dotation de Quantité complément dotation = Renouvellem
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire aire
base renouvellement dotation dotation ent année n
(demande
base base
agent)
Masque bucco-nasal masque d'hygiène 3 plis à disposition à disposition
Chaussures ou Sabots non anti-dérapantes et coquées 1 1 1 an
perforés
Bottes anti-dérapantes et coquées 1 1 1 an
Charlotte usage unique à disposition à disposition 1 jour
EPI

Bouchons d'oreille usage unique à disposition à disposition

Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans
Gants nitrile - usage unique à disposition à disposition
Gants ménage nitrile 24 24 1 an
Gants de plonge intérieur coton 2 2 1 an
Tablier de plonge PVC 1 1 2 ans
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Type de dotation remise (annuelle, remplacement, complément, EPI médical) :
Date et signature agent : Date et signature gestionnaire :
 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :
Nom de l'agent : Taille de la veste :
Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :
Pointure :

Agent Entretien et Accueil - Homme

Dotation
et Première
Renouvelle complément
Dotation de Quantité complément dotation =
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire ment année aire
base renouvellement dotation dotation
n (demande
base base
agent)

DATES
Veste de travail et Coton 2 1 1 an
Vêtement de travail

Pantalon de travail Coton 2 2 1 an

ou Blouse Coton 2 2 1 an
Tablier (facultatif) Coton 1 1 1 an
Gants de manutention si 1 1 2 à 3 ans
travail en extérieur
Veste d'extérieur si Parka, polaire, … 1 1 2 à 3 ans
travail en exterieur
Gants ménage nitrile 24 24 1 an
Chaussures ou Sabots anti-dérapantes 1 1 1 an
Bottes caoutchouc anti-dérapantes 1 1 3 ans
EPI

Masque de protection FFP1 à usage unique à disposition à disposition

Lunette de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans

Compléments si intervenant en restauration (Homme)

Veste de travail Blanc - 100 % coton 4 2 1 an
sans poche ni revers
Vêtement de travail

Pantalon de travail Blanc - 100 % coton 4 2 1 an

sans poche ni revers
Gilet zone réfrigérée si 1 1 2 à 3 ans
travail en zone réfrigérée

Tablier Blanc - 100 % coton 4 4 1 an

sans poche ni revers
 Agent Entretien et Accueil - Homme
Masque bucco-nasal masque d'hygiène 3 à disposition à disposition
plis
Chaussures ou Sabots non anti-dérapantes et 1 1 1 an
perforés coquées
anti-dérapantes et 1 1 1 an
Bottes coquées
Charlotte usage unique à disposition à disposition 1 jour
EPI

Bouchons d'oreille usage unique à disposition à disposition

Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans

Gants nitrile - usage unique à disposition à disposition

Gants ménage nitrile 24 24 1 an
Gants de plonge intérieur coton 2 2 1 an
Tablier de plonge PVC 1 1 2 ans
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Type de dotation remise (annuelle, remplacement, complément, EPI médical) :
Signature agent : Signature gestionnaire :
 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :
Nom de l'agent : Taille de la veste :
Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :
Pointure :

Agent Entretien et Maintenance des bâtiments

Dotation
et Première
1ère dotation Renouvelle complément
Quantité complément dotation =
Désignation Caractéristique = Dotation de Périodicité Inventaire ment année aire
renouvellement dotation dotation
base n (demande
base base
agent)

DATES
Veste de travail Coton 2 1 1 an
Vêtement de travail

Pantalon de travail Coton 2 2 1 an

Polo manches courtes ou T-shirt Coton 2 2 1 an
Polo manches longues ou chemise Coton 2 1 1 an

Veste d'extérieur si travail en Parka, polaire, … 1 1 2 à 3 ans

exterieur
Paire de gants Manutention 1 1 1 an
Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans
Casque anti bruit 1 1 5 ans
EPI STANDARD

Masque de protection FFP1 à usage unique à disposition à disposition

Masque de protection FFP3 à disposition à disposition
Chaussures de sécurité Embout 200 J 1 1 1 an
Charlotte si nettoyeur haute
à disposition à disposition
pression - usage unique
Casque de chantier 1 1 5 ans
Compléments si travaux d'électricité
Chaussures de sécurité Isolante 1 1 1 an
COMPLEME
NTAIRES
et EPI

Ecran facial Relevable.polycarbonate 1 1 3 ans

Paire de gants isolants 1 1 5 ans
 Agent Entretien et Maintenance des bâtiments
Dotation
et Première
1ère dotation Renouvelle complément
Quantité complément dotation =
Désignation Caractéristique = Dotation de Périodicité Inventaire ment année aire
renouvellement dotation dotation
base n (demande
base base
agent)
Compléments si travaux de plomberie
Gants de soudure si travaux de Spécifique plomberie 1 1 5 ans
soudure
Masque de soudure si travaux de Anti-UV 1 1 5 ans
et EPI COMPLEMENTAIRES

soudure
Ecran facial Relevable.polycarbonate 1 1 3 ans
1/2 masque à cartouches Cartouches adaptées 5 ans pour
Cartouches à le masque
1 renouveller et non les
régulièrement cartouches

Tablier de soudure si soudure à cuir 1 1 3 ans

l'arc

Compléments si travaux de peinture

1/2 masque à cartouches Cartouches adaptées 5 ans pour
COMPLEMENTAIRES

le masque
Cartouches à et non les
et EPI

1 renouveller cartouches
régulièrement

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Type de dotation remise (annuelle, remplacement, complément, EPI médical) :
Signature agent : Signature gestionnaire :
 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :
Nom de l'agent : Taille de la veste :
Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :
Pointure :

Cuisinier
Dotation
Quantité et Première
Renouvelle complément
1ère Quantité complément dotation =
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire ment année aire
dotation = renouvellement dotation dotation
n (demande
dotation base base base
agent)

DATES
Veste de travail (Col Blanc - 100 % coton 4 2 1 an
Mao ou tour de cou) sans poche ni revers
Pantalon de travail Pied de poule - 100 % 4 2 1 an
Vêtement de travail

coton sans poche ni

revers

Gilet zone réfrigérée si 1 1 2 à 3 ans

travail en zone
refrigérée

Veste d'extérieur si Parka, polaire, … 1 1 5 ans

travail en exterieur
Tablier Blanc - 100 % coton 4* 4* 1 an
sans poche ni revers
anti-dérapantes et 1 1 1 an
Chaussures ou Sabots coquées
non perforés

Calot papier - usage unique à disposition à disposition 1 jour

Masque bucco-nasal masque d'hygiène 3 plis à disposition à disposition
Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans
EPI

Gants nitrile - usage unique à disposition à disposition

Gants anti-chaleur 1 1 3 ans
Bouchons d'oreille usage unique à disposition à disposition
* Si l'entretien des tabliers est externalisé, la dotation devra être de 6

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Type de dotation remise (annuelle, remplacement, complément, EPI médical) :
Date et signature agent : Date et signature gestionnaire :
 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :
Nom de l'agent : Taille de la veste :
Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :
Pointure :

Aide cuisinier (Femme)

Dotation
Quantité Première
Renouvelle complément
1ère Quantité et complément dotation =
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire ment année aire
dotation = renouvellement dotation base dotation
n (demande
dotation base base
agent)

DATES
Blouse Blanc - 100 % coton sans 4 2 1 an
poche ni revers
Pantalon de travail Blanc - 100 % coton sans 4 2 1 an
Vêtement de travail

poche ni revers
Tablier Blanc - 100 % coton sans 4* 4* 1 an
poche ni revers
Gilet zone réfrigérée si travail en zone 1 1 2 à 3 ans
réfrigérée
Gants de manutention si travail en 1 1 2 à 3 ans
extérieur
Veste d'extérieur si travail en Parka, polaire, … 1 1 5 ans
extérieur
Masque bucco-nasal masque d'hygiène 3 plis à disposition à disposition
Chaussures ou Sabots non perforés anti-dérapantes et coquées 1 1 1 an
Bottes anti-dérapantes et coquées 1 1 1 an
Charlotte usage unique à disposition à disposition 1 jour
Bouchons d'oreille usage unique à disposition à disposition
EPI

Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans

Gants nitrile - usage unique à disposition à disposition
Gants ménage nitrile 24 24 1 an
Gants de plonge intérieur coton 6 6 1 an
Tablier de plonge PVC 1 1 2 ans
Blouse papier usage unique à disposition à disposition
Charlotte usage unique à disposition à disposition
Kit

Masque bucco-nasal usage unique à disposition à disposition

Surchaussure usage unique à disposition à disposition
* Si l'entretien des tabliers est externalisé, la dotation devra être de 6

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Type de dotation remise (annuelle, remplacement, complément, EPI médical) :
Date et signature agent : Date et signature gestionnaire :
 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :
Nom de l'agent : Taille de la veste :
Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :
Pointure :

Aide cuisinier (Homme)

Dotation
Quantité Première
Renouvelle complément
1ère Quantité et complément dotation =
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire ment année aire
dotation = renouvellement dotation base dotation
n (demande
dotation base base
agent)

DATES
Veste de travail Blanc - 100 % coton sans 4 2 1 an
poche ni revers
Pantalon de travail Blanc - 100 % coton sans 4 2 1 an
Vêtement de travail

poche ni revers
Gilet zone réfrigérée si travail en 1 1 2 à 3 ans
zone refrigérée
Gants de manutention si travail en 1 1 2 à 3 ans
extérieur
Veste d'extérieur si travail en Parka, polaire, … 1 1 5 ans
exterieur
Tablier Blanc - 100 % coton sans 4* 4* 1 an
poche ni revers
Masque bucco-nasal masque d'hygiène 3 plis à disposition à disposition
Chaussures ou Sabots non perforés anti-dérapantes et coquées 1 1 1 an
Bottes anti-dérapantes et coquées 1 1 1 an
Charlotte usage unique à disposition à disposition 1 jour
Bouchons d'oreille usage unique à disposition à disposition
EPI

Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans

Gants nitrile - usage unique à disposition à disposition
Gants ménage nitrile 24 24 1 an
Gants de plonge intérieur coton 6 6 1 an
Tablier de plonge PVC 1 1 2 ans
* Si l'entretien des tabliers est externalisé, la dotation devra être de 6

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Date et signature agent : Date et signature gestionnaire :
 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :

Nom de l'agent : Taille de la veste :

Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :

Pointure :

EMOP
Dotation
Première
complément
Quantité Quantité et complément dotation = Renouvellem
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire aire
1ère dotation renouvellement dotation base dotation ent année n
(demande
base
agent)

DATES
Electricien
Veste de travail Coton 3 1 1 an
Vêtement de

Pantalon de travail Coton 3 2 1 an

travail

Polo manches courtes ou T- Coton 2 2 1 an

shirt
Polo manches longues ou Coton 2 1 1 an
chemise
Veste d'extérieur Parka, polaire, … 1 1 3 à 4 ans
Chaussures de sécurité Isolante 1 1 1 an
Paire de gants Manutention 1 1 1 an
Ecran facial Relevable.polycarbonate 1 1 3 ans
Paire de gants isolants 1 1 5 ans
EPI

Masque de protection FFP1 à usage unique à disposition à disposition

Masque de protection FFP3 à disposition à disposition
Casque anti bruit 1 1 5 ans
Casque de chantier 1 1 5 ans
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Date et Signature agent : Date et signature gestionnaire :

Janvier 2013 - 10/13

 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :

Nom de l'agent : Taille de la veste :

Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :

Pointure :

EMOP
Première
Quantité Quantité et complément dotation = Renouvellem Complement
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire
1ère dotation renouvellement dotation base dotation ent année n dotation
base

DATES

Peintre
Veste de travail Coton 3 1 1 an
Pantalon de travail Coton 3 2 1 an
Vêtement de travail

Polo manches courtes ou T-shirt Coton 2 2 1 an

Polo manches longues ou chemise Coton 2 1 1 an

Veste d'extérieur Parka, polaire, … 1 1 3 à 4 ans

Chaussures de sécurité Embout 200 J 1 1 1 an
antidérapante
Masque de protection FFP1 à usage unique à disposition à disposition
Masque de protection FFP3 à disposition à disposition
1/2 masque à cartouches Cartouches adaptées Cartouches à 5 ans pour le
1 renouveller masque et non
régulièrement les cartouches
EPI

Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 1 an

Casque anti bruit 1 1 5 ans
Casque de chantier 1 1 5 ans
Paire de gants Manutention 1 1 1 an
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Date et signature agent : Date et signature gestionnaire :

Janvier 2013 - 11/13

 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :
Nom de l'agent : Taille de la veste :
Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :
Pointure :

EMOP
Première
Renouvell
Quantité Quantité et complément dotation = Compleme
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire ement
1ère dotation renouvellement dotation base dotation nt dotation
année n
base

DATES
Plombier
Veste de travail Coton 3 1 1 an
Vêtement de

Pantalon de travail Coton 3 2 1 an

travail

Polo manches courtes ou T-shirt Coton 2 2 1 an

Polo manches longues ou chemise Coton 2 1 1 an

Veste d'extérieur Parka, polaire, … 1 1 3 à 4 ans

Chaussures de sécurité Embout 200 J 1 1 1 an
antidérapante
Paire de gants Manutention 1 1 1 an
Gants de soudure Spécifique plomberie 1 1 5 ans
Masque de soudure Anti-UV 1 1 5 ans
Ecran facial Relevable.polycarbonate 1 1 3 ans

Masque de protection FFP1 à usage unique à disposition à disposition

EPI

Masque de protection FFP3 à disposition à disposition

1/2 masque à cartouches Cartouches adaptées Cartouches à renouveller 5 ans pour le masque
1 et non les cartouches
régulièrement
Casque de chantier 1 1 5 ans
Casque anti bruit 1 1 5 ans
Tablier de soudure (si soudure à cuir 1 1 3 ans
l'arc)
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Type de dotation remise (annuelle, remplacement, complément, EPI médical) :
Date et signature agent : Date et signature gestionnaire :

Janvier 2013 - 12/13

 FICHE DE SUIVI DE REMISE DES DOTATIONS VETEMENTS ET EPI
Collège : MENSURATIONS :

Nom de l'agent : Taille de la veste :

Numéro de SOI de l'agent : Taille du pantalon :

Pointure :

EMOP
et Première
Dotation
Quantité Quantité complément dotation = Renouvellem
Désignation Caractéristique Périodicité Inventaire complémentaire
1ère dotation renouvellement dotation dotation ent année n
(demande agent)
base base

DATES
Menuisier
Veste de travail Coton 3 1 1 an
Vêtement de

Pantalon de travail Coton 3 2 1 an

travail

Polo manches courtes ou T- Coton 2 2 1 an

shirt
Polo manches longues ou Coton 2 1 1 an
chemise
Veste d'extérieur Parka, polaire, … 1 1 3 à 4ans
Chaussures de sécurité Embout 200 J 1 1 1 an
antidérapante
Masque de protection FFP1 à usage unique à disposition à disposition
Masque de protection FFP3 à disposition à disposition
Paire de gants Manutention 1 1 1 an
EPI

Lunettes de protection Polycarbonate incolore 1 1 3 ans

Casque de chantier 1 1 5 ans
Casque anti bruit 1 1 5 ans
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Type de dotation remise (annuelle, remplacement, complément, EPI médical) :
Signature agent : Signature gestionnaire :

Janvier 2013 - 13/13