FICHA CLIENTE PERSONA NATURAL

COSTUMER FORM
FICHE CLIENT PERSONNE NATURELLE
DOSYE CLIAN PESON NATUREL

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Antecedentes Personales Reponn sèlman an Panyòl

Personal Information | Antécédents Personnels | Antesedan Pèsonèl

* Nombres
Name * Apellidos
Last Names
Prénoms
Non MARIA ANGELICA Nom de famille
Surnon MORA GONZALEZ
* Tipo de ID
ID Type
Pasaporte
Passport *
Nº de ID
ID Number
País de ID
ID Country * * Nacionalidad
Nacionality
Type d'ID RUT
Kalite ID
Passeport
Paspò
Numéro d'ID
Nimewo ID 25278134K
Pays d'ID
Peyi ID CHILE Nationalité
Nasyonalite COLOMBIANA
* Birthdate
30 10 1992*
Fecha de Nacimiento __/__/____ Ocupación Profesión * *Gender
Sexo Masculino
Male
Femenino
Female
DÍA MES AÑO Occupation Profession
Date de Naissance
Dat ou fèt
DAY MONTH YEAR
JOUR MOIS
JOU MWA
ANNÉE
ANE
Okipasyon INDEPENDIENTE
Pwofesyon CONTADORA Sexe
Sèx
Masculin
Maskilen
Féminin
Feminen

* Dirección
Address Nº
Departamento
Department
Villa / Población
Sector
Adresse
Direksyon Los diamantes oriente 249 Appartement
Apatman
Secteur
QUINTA REGION
Sekte

* Comuna
Commune
* Ciudad
City * País
Country
Comin CONCON Ville
Vil CONCON Pays
Peyi CHILE
Teléfono Fijo Teléfono Celular
Home phone Mobile phone E-mail
Téléphone Fixe
Telefón Kay
Téléphone Mobile
Telefón celilè +573214814144 angelmora1030@gmail.com

* Dueña de casa Jubilado Independiente Dependiente

Antecedentes Laborales Householder
Maîtresse de maison
Retired
Retraité
Self employment
Independent
Employee
Dependent
Job Information | Antécédents Laborale | Antesedan Laboral Otès kay Retrèt Endepandan Depandan

** Nombre de la Empresa
Company Name ** Cargo
Occupation
Nom d'Entreprise
Non Konpayi Gritalo comunicaciones sap Poste
Pòs Propietaria
** Dirección
Address ** Oficina
Office ** Villa
Sector
/ Población
Nº
Adresse
Direksyon condell 1403 Bureau
Biwo
Secteur
Sekte

** Comuna
Commune
** Ciudad
City ** País
Country
Comin Valparaiso Ville
Vil Valparaiso Pays
Peyi CHILE
** Teléfono Fijo
Home phone ** Página Web
Web Site
Téléphone Fixe Page Web
Telefón Kay Paj Wèb

*
( ) Datos Obligatorios | Required Fields | Donnes Obligatoires | Enfomasyon Obligatwa
(
** ) Datos Obligatorios Dependiente | Required Fields Employee | Donnes Obligatoires Dependent | Enfomasyon Obligatwa Depandan

Antecedentes Bancarios
Bank Information | Antécédents Bancaires | Antesedan Bankè
Banco Tipo de Cuenta
Bank Account Type
Banque BANCO ESTADO Tipe de Compte
Kalite Kont RUT/VISTA
Nº de Cuenta
Account Number
Nº Compte
Nº Kont 25278134
Declaro ser una persona políticamente expuesta.
I certify I am a politically exposed person. Sí No
Je certifie que je suis une personne politiquement exposée. Yes, I do | Oui | Wi I don't | Pas | Pa
Mwen sètifye mwen se yon moun ekspoze politikman.

Declaro tener vínculo familiar directo con alguna persona políticamente expuesta.
I certtify I have family connections with politicians or politically exposed persons.
Je déclare que j'ai des liens directs de la famille avec une personne politiquement exposée.
Mwen deklare ke mwen gen lyen fanmi ak yon moun politikman ekspoze.
Fecha
Date __/__/____
06 11 2021
DÍA MES AÑO
Sí No DAY MONTH YEAR
JOUR MOIS ANNÉE
Yes, I do | Oui | Wi I don't | Pas | Pa JOU MWA ANE

MARIA ANGELICA MORA GONZALEZ

Firma del Cliente
Costumer Signature | Signature du Client | Siyati Klianan
Declaro que la información y documentación entregada a Afex Ltda. son fidedignos.
I certify the information I provided on and in connection with this form is true accurate and complete.
Je déclare que les renseignements et les documents soumis à Afex Ltda.Sont dignes de confiance.
Mwen deklare ke tout enfomasyon ak dokiman mwen bay Afex Ltda. yo bon e yo konfiab.
 FICHA CONTROL DE OPERACIONES
OPERATION FORM CONTROL
FICHE DE CONTROL DES OPERATIONS
FICH KONTROL OPERASYON

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Reponn sèlman an Panyòl
Antecedentes Personales
Personal Information | Antécédents Personnels | Antesedan Pèsonèl
* Nombres
Name * Apellidos
Last Names
Prénoms
Non MARIA ANGELICA
Nom de famille
Surnon MORA GONZALEZ
* Tipo de ID
ID Type
Pasaporte
Passport *
Nº de ID
ID Number * País de ID
ID Country * Nacionalidad
Nacionality
Type d'ID RUT Passeport Numéro d'ID Pays d'ID Nationalité
Kalite ID Paspò Nimewo ID 25278134K Peyi ID CHILE Nasyonalite COLOMBIANA
* Birthdate DÍA
30 10 1992*
Fecha de Nacimiento __/__/____ Ocupación
MES AÑO Occupation
Profesión
Profession
*Gender
Sexo Masculino
Male
Femenino
Female
Date de Naissance DAY MONTH YEAR
Okipasyon INDEPENDIENTE Pwofesyon Sexe Masculin Féminin
Dat ou fèt JOUR MOIS
JOU MWA
ANNÉE
ANE CONTADORA Sèx Maskilen Feminen

* Dirección
Address Nº
Departamento
Department
Villa / Población
Sector
Adresse
Direksyon
Los diamantes oriente 249 Appartement
Apatman
Secteur
Sekte

* Comuna * Ciudad
City * País
Country
Commune
Comin CONCON Ville
Vil CONCON Pays
Peyi
CHILE
Teléfono Fijo Teléfono Celular
Home phone Mobile phone
Téléphone Fixe
Telefón Kay
Téléphone Mobile
Telefón celilè
+573214814144 E-mail
angelmora1030@gmail.com

*
( ) Datos Obligatorios | Required Fields | Donnes Obligatoires | Enfomasyon Obligatwa

Antecedentes de la Operación
Transaction data | Antécédents de L'Opération | Antesedan Pèsonèl
Motivo de la Transacción
Reason for transaction
Raison de la transaction
Rezon ki fè pou tranzaksyon MOTIVOS PERSONALES
Procedencia de los Fondos
Origin of funds
Provenance des Fonds
Sous nan Fon TRABAJO

MARIA ANGELICA MORA GONZALEZ

Nombre y Firma autorizada de quien declara
Costumer’s Name and Signature | Prénom et Signature autorisés de qui déclare | Non ak Siyati moun ki deklare a

Declaro que el dinero de nuestras operaciones no es originado por actividades ilícitas, liberando de toda responsabilidad a la Empresa AFEX Ltda.
I certify that the money of our operations are not resulting from illegal activities, releasing from liability to AFEX company.
Je déclare que l´argents de nosopérations ne viennent pas par des activités illégales, libérant de toute responsabilité de l´Entreprise AFEX Ltda.
Mwen declare ke lejan nan operasyon nou yo pa lajan ki soti nan aktivite illegal, pou proteje tout responsabilite nan konpayi AFEX LTDA.

Remittance Payment País de Procedencia

ENVÍO Transfert PAGO Paiement Country of Origin
Transfe Peyman Pays de Provenance
Peyi ki gen orijin

Fecha __/__/____ Código Monto

Amount
Date DÍA MES AÑO Code
DAY MONTH YEAR
Kòd Montant
JOUR
JOU
MOIS
MWA
ANNÉE
ANE Kantite

Nombre y Firma del Funcionario Responsable

Preparer’s Name and Signature | Prénom et Signature du Fonctionnaire Responsable | Non ak Seyati fonksyonè ki responsab la