En ligne sur / on line on Presse Med 2011;40:1S46-1S53

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Article

Hypertension artérielle pulmonaire

et sclérodermie systémique : les pièges

Eric Hachulla1, David Launay1, Jérôme Le Pavec2, Luc Mouthon3, Loïc Guillevin3, Pascal de Groote4

1. Centre de référence des Maladies Auto-immunes et Maladies Systémiques

Rares pour la Sclérodermie Systémique, Service de Médecine interne,
Hôpital Claude Huriez, Université Lille 2
2. Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Centre National de Référence
de l’Histiocytose Langerhansienne, Service de Pneumologie Hôpital Saint-
Louis, Paris
3. Centre de référence des Maladies Auto-immunes et Maladies Systémiques
Rares pour les Vascularites et la Sclérodermie Systémique, Pôle de Médecine
interne, Hôpital Cochin, AP-HP, Université Paris Descartes, Paris
4. Service de Cardiologie, Centre de Compétences pour l’Hypertension Artérielle
Pulmonaire, Hôpital Cardiologique, CHU Lille, 59037 Lille cedex

Correspondance :
Eric Hachulla, Centre de référence des Maladies Auto-immunes et Maladies
Systémiques Rares pour la Sclérodermie Systémique, Service de Médecine
interne, Hôpital Claude Huriez, 1, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France
ehachulla@chru-lille.fr

Key points Points essentiels

Systemic sclerosis associated pulmonary arterial
hypertension: the pitfalls
Although pulmonary arterial hypertension (PAH) is usually
considered as a late complication in limited subsets of systemic
sclerosis (SSc), PAH can also occur in diffuse SSc and in early SSc.
The evaluation of the velocity of the tricuspid regurgitation on
echocardiography is so far the most effective screening tool for
pulmonary hypertension (PH) in SSc. Nevertheless, it is not mea-
surable in about 20% of SSc patients ; In that case, pulmonary
arterial pressure can be evaluated by using the velocity of a
pulmonary insufficiency and indirect signs of PH should be ana-
lyzed: pulmonary ejection time, right heart cavities dilatation and
aspect of the inferior vena cava.
About 10% of SSc patients with a suspected of PAH on echocar-
diography have post-capillary PH at right heart catheterization
mainly due to left ventricular diastolic dysfunction.
In some SSc patients, PAH and post-capillary PH due to left ventri-
cular diastolic dysfunction may be associated. This can be suspec-
ted in case of post-capillary PH with a transpulmonary gradient
> 12 mmHg.
1S46
Bien que l’HTAP ait été longtemps considérée comme une compli-
cation tardive des sclérodermies systémiques (ScS) cutanées limi-
tées, elle concerne en fait tout autant les formes diffuses et peut
survenir précocement au cours de la maladie.
L’évaluation de la fuite tricuspidienne par échocardiographie est
jusqu’ici la méthode de screening la plus adaptée au dépistage de
l’hypertension pulmonaire (HTP) dans la ScS. Cependant, elle n’est
pas mesurable chez environ 20 % des patients sclérodermiques ;
dans ce cas, la pression pulmonaire peut être estimée par la
vélocité d’une éventuelle fuite pulmonaire et par la présence de
signes indirects d’HTP comme la mesure du temps d’accélération
pulmonaire, la taille des cavités droites et l’aspect de la veine cave
inférieure.
Environ 10 % des patients suspects d’HTAP à l’échocardiographie ont
en fait une HTP post-capillaire au cathétérisme cardiaque droit, prin-
cipalement liée à une dysfonction diastolique du ventricule gauche.
Chez certains patients sclérodermiques, l’HTAP et l’HTP post-
capillaire sur dysfonction diastolique du ventricule gauche peu-
vent être associées. Une telle association doit être suspectée en

tome 40 > supplément 1 > avril 2011

HTAP et sclérodermie systémique : les pièges
Lung fibrosis is another cause of PH in SSc.
The distinction between PH associated to lung fibrosis from PAH
is sometimes difficult, particularly in patients with a FVC between
60 and 70% of expected.
Pulmonary veno-occlusive disease is a possible cause of pre-
capillary PH in SSc. The diagnosis of pulmonary veno-occlusive
disease should be discussed in each case of PAH associated ScS
due to the high risk of lung edema at the introduction of specific
PAH drugs.
Introduction
La sclérodermie systémique (ScS) représente 11,5 % des
hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) du groupe 1 [1] de
la classification de Dana Point [2]. La prévalence de l’HTAP asso-
ciée à la ScS est très variable d’une étude à l’autre si l’on se base
sur des critères échocardiographiques, mais elle est de l’ordre
de 8 à 12 % si l’on se base sur les données du cathétérisme
cardiaque droit [3,4]. Contrairement à une idée reçue, la pré-
valence de l’HTAP est assez comparable dans les ScS cutanées
limitées et les ScS cutanées diffuses [5]. L’incidence de l’HTAP
évaluée sur une période de trois ans dans une large cohorte
française de ScS est de 0,61 % patients-année [6]. L’HTAP n’est
cependant pas la seule cause d’hypertension pulmonaire (HTP).
En effet, l’HTP de la ScS peut aussi être la conséquence d’une
maladie veino-occlusive (groupe 1’), peut être secondaire à
une fibrose pulmonaire (groupe 3) ou être post-capillaire prin-
cipalement sur dysfonction diastolique du ventricule gauche
(groupe 2). Ces pièges doivent être différenciés avec rigueur car
la prise en charge thérapeutique en est totalement différente.
Hypertension artérielle pulmonaire
Si l’HTAP est habituellement considérée comme une compli-
cation tardive des ScS cutanées limitées, elle peut compliquer
tout autant les ScS cutanées diffuses. C’est par ailleurs une
complication tout aussi précoce que tardive. En effet, environ
la moitié des HTAP de la ScS apparaissent dans les 5 premières
années de la maladie lorsque la date de début de la maladie
est fixée à la date du premier symptôme hors phénomène
de Raynaud) [5]. Sur le plan clinique, la fatigue est un signe
précoce, mais non spécifique. Le symptôme d’alerte le plus fré-
quemment révélateur est la dyspnée d’effort. Celle-ci n’est pas
toujours facile à évaluer chez un patient affaibli par la maladie
systémique ou faisant des efforts limités. Dans notre expé-
rience, près d’un patient sur deux ayant une HTAP associée à
la ScS a un facteur confondant qui peut aussi expliquer un es-
soufflement et ainsi retarder le diagnostic : anémie sur hémor-
ragie digestive, pneumopathie infiltrante, déconditionnement
tome 40 > supplément 1 > avril 2011
Article
cas d’HTP post-capillaire associée à un gradient transpulmonaire
> 12 mmHg.
La fibrose pulmonaire est une autre cause d’HTP dans la ScS.
La distinction HTAP et HTP sur fibrose pulmonaire est parfois diffi-
cile, particulièrement chez les patients ayant une CVF entre 60 et
70 % de la valeur prédite.
En cas d’HTAP associée à la ScS, d’une maladie veino-occlusive
pulmonaire associée doit toujours être recherchée car il existe un
risque élevé d’œdème pulmonaire lors de l’initiation des traite-
ments spécifiques de l’HTAP.
(1/3 tiers des patients ont plus de 70 ans). D’autre part, la
dyspnée est un symptôme extrêmement fréquent dans la ScS,
même en dehors de l’HTAP [7] expliquant vraisemblablement
en grande partie le caractère malheureusement sou-vent tar-
dif du diagnostic puisque plus de 80 % des patients sont en
dyspnée de classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA [5].
L’échocardiographie est l’examen de référence pour le dépis-
tage de l’HTAP. Les dernières recommandations internatio-
nales invitent à dépister l’HTAP par échocardiographie chez
tout patient sclérodermique symptomatique (dyspnée, fati-
gue, fatigabilité, angor, syncope, distension abdominale). Chez
les patients asymptomatiques, le dépistage systématique
échocardiographique est laissé au libre choix du clinicien, mais
peut être envisagé [8]. Néanmoins, du fait de la gravité de
l’HTAP dans la ScS, une pratique de dépistage annuel systéma-
tique, même chez les patients asymptomatiques, nous semble
adaptée. Lorsque la vitesse d’insuffisance tricuspidienne (VIT)
≥ 3 m/s (correspondant à un gradient de pression entre
l’oreillette droite et le ventricule droit > 36 mmHg et donc
à une PAP systolique estimée > 40 mmHg si la pression de
l’oreillette droite est estimée à 5 mmHg), le patient est suspect
d’hypertension pulmonaire et un cathétérisme cardiaque droit
doit être réalisé. Il en est de même si la VIT est comprise entre
2,8 et 3 m/s avec une dyspnée non expliquée par une autre
cause [6] (Fig. 1). Dans 20 % des cas environ, la VIT n’est pas
mesurable, parce qu’elle est faible ou que la fuite ne peut être
parfaitement alignée. Dans ce cas, la vélocité d’une éventuelle
fuite pulmonaire permet d’estimer la pression artérielle pul-
monaire (PAP) moyenne ou diastolique. La fuite pulmonaire
est malgré tout rare. Il faut toujours rechercher des signes
indirects d’HTP comme une dilatation des cavités droites, une
veine cave inférieure non compliante à l’inspiration profonde
ou un raccourcissement du temps d’accélération pulmonaire
< 100 ms (délai entre le début du flux et son pic de vélocité).
Le cathétérisme cardiaque droit est la méthode de référence
pour mesurer de manière précise les pressions du système
veineux, des cavités cardiaques droites et de la circulation pul-
monaire (PAP et PAP d’occlusion (PAPO), qui est le reflet de la
pression de l’oreillette gauche). Avec cette méthode, on peut
également estimer le débit cardiaque et mesurer la satura-
1S47
47
 E. Hachulla, D. Launay, J. Le Pavec, et al.
Échocardiographie de dépistage
VIT < 2,8 m/s VIT < 2,8-3 m/s VIT ≥ 3 m/s
Pas de dyspnée (ou
dyspnée expliquée Dyspnée (non expliquée
par une autre cause)
par une autre cause)
Pas d’HTAP HTAP suspectée
VIT = vitesse de fuite tricuspidienne
Cathétérisme cardiaque droit
FIGURE 1
Algorithme de dépistage de l’HTAP au cours de la sclérodermie
systémique [6].
tion en oxygène dans les différentes cavités dont dans l’artère
pulmonaire. La définition de l’HTP est la présence d’une PAP
moyenne (PAPm) supérieure à 25 mmHg. L’HTAP est une HTP
précapillaire avec une PAPO ≤ 15 mmHg.
Si le scanner thoracique n’est pas un outil ni de dépistage ni
de diagnostic de l’HTAP au cours de la ScS, il est néanmoins
indispensable. Réalisé en coupes millimétriques, il permet de
préciser l’existence ou non d’une pneumopathie interstitielle
et d’en évaluer l’extension. Le diagnostic d’HTAP sous-entend
habituellement que la capacité pulmonaire totale (CPT) et la
capacité vitale forcée (CVF) soient > 70 %). En cas d’HTP préca-
pillaire chez un patient sclérodermique ayant une fibrose pul-
monaire avec CVF et/ou CPT < à 60 %, il ne s’agit sans doute
pas d’une HTAP, mais plus probablement d’une HTP sur fibrose
si la PAPm est < 35-40 mmHg. En cas de CPT et/ou CVF entre
60 et 70 %, différencier HTAP et HTP liée à la fibrose peut être
difficile.
L’évaluation des traitements dans l’HTAP se fait habituelle-
ment sur le test de marche de 6 mn, sur la classe fonctionnelle
de dyspnée et sur les paramètres hémodynamiques. Dans la
ScS, le test de marche a ses limites [9] et est peu sensible
au changement car de nombreux facteurs peuvent interférer
comme les problèmes ostéo-articulaires, le déconditionne-
ment à l’effort etc. Les meilleurs critères d’efficacité des traite-
ments dans la ScS sont la classe fonctionnelle de dyspnée et
l’index cardique [10].
Hypertension pulmonaire post-capillaire
L’HTP post-capillaire est sans doute au moins aussi fréquente
que l’HTAP dans la ScS. L’échographie cardiaque qui doit
être réalisée régulièrement chez tous les patients permet de
mettre en évidence facilement des anomalies valvulaires,
1S48
comme un rétrécissement aortique, ou une dysfonction systo-
lique du ventricule gauche. Celle-ci touche environ 3 à 5 %
de la population en fonction de la définition utilisée (fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 55 % ou < 45 %) [11].
La cardiopathie ischémique par atteinte de la macrocirculation
coronaire n’est pas plus fréquente chez les patients scléroder-
miques que dans la population générale [12]. En revanche,
plusieurs études ont mis en évidence une ischémie myo-
cardique sans atteinte macrovasculaire, probablement liée
à une atteinte de la microcirculation. Enfin, plusieurs études
ont montré que la ScS pouvait entraîner une atteinte de la
fonction diastolique du ventricule gauche, responsable d’une
élévation des pressions télédiastoliques du ventricule gauche,
se répercutant sur la pression de l’oreillette gauche, la pression
veineuse pulmonaire et la PAP, générant ainsi une HTP post-
capillaire. Cette atteinte est probablement directement la
conséquence de la cardiomyopathie sclérodermique faite
surtout de fibrose et de foyers ischémiques microcirculatoires
bien visualisés en IRM cardiaque [13]. L’analyse de la fonction
diastolique est complexe, tout particulièrement dans la ScS, où
il existe de nombreux facteurs confondants comme l’âge ou
l’hypertension artérielle. Ceci rend indispensable la réalisation
d’un cathétérisme cardiaque droit. Dans ce cas, l’HTP est post-
capillaire (PAPm > à 25 mmHg avec une PAPO > 15 mmHg).
Le débit cardiaque doit être également déterminé car pour
parler d’HTP post-capillaire, il doit être normal ou diminué.
En effet, dans les situations d’hyperdébit (anémie, hyperthy-
roïdie, shunt, cirrhose), les pressions pulmonaires peuvent
s’élever passivement (fausse HTP), les résistances vasculaires
pulmonaires sont alors habituellement normales. Enfin, dans
les HTP post-capillaires, le gradient transpulmonaire (dif-
férence entre la PAP moyenne et la PAPO), différencie les
formes passives (gradient ≤ 12 mmHg) et les formes actives
(gradient > 12 mmHg). Les HTP post-capillaires avec gradient
transpulmonaire élevé représentent les HTP disproportionnées
(ou HTP mixte) qui font évoquer une participation vasculaire
pulmonaire associée. Actuellement, le niveau de ce gradient
transpulmonaire est discuté car de nombreux patients por-
teurs d’une cardiopathie gauche ont un gradient élevé. Dans
la ScS, l’HTP post-capillaire peut être associée à une authen-
tique HTAP.
Plusieurs études multicentriques réalisées dans les conditions
habituelles de prise en charge de patients ont confirmé la
nécessité de réaliser un cathétérisme cardiaque droit, l’écho-
graphie cardiaque étant souvent prise à défaut. L’étude
ItinerAir Sclérodermie a évalué la prévalence de l’hyperten-
sion artérielle pulmonaire (HTAP) chez 599 patients atteints de
ScS. Il s’agissait d’une population sélectionnée, avec l’exclusion
des patients porteurs d’une atteinte pulmonaire et cardiaque
significative. Tous les patients ont bénéficié d’une échographie
cardiaque par un échographiste entraîné impliqué dans la prise
en charge des patients sclérodermiques. Sur les 33 patients
tome 40 > supplément 1 > avril 2011
HTAP et sclérodermie systémique : les pièges
suspects d’HTAP à l’échographie cardiaque, 18 sont confirmées
par le cathétérisme cardiaque droit (55 %), 12 patients n’ont
pas d’HTAP (36 %) et 3 (10 %) ont une HTP post-capillaire [3].
Pour déterminer l’incidence de l’HTP, la population initiale de
l’étude ItinerAir Sclérodermie a été suivie pendant 3 ans [6].
Sur les 599 patients initiaux, 384 ont été inclus dans l’étude de
suivi et 26 patients, suspects d’HTP, ont bénéficié d’un cathé-
térisme cardiaque droit. Parmi ceux-ci, 8 n’avaient pas d’HTP, 8
avaient une HTAP, 2 une HTP sur fibrose pulmonaire, et 8 une
HTP post-capillaire (31 %). Chez ces patients, l’échographie car-
diaque était le plus souvent considérée comme normale, sauf
chez un patient avec une sclérose aortique sans rétrécissement,
et un autre ayant juste une dilatation de l’oreillette gauche. Sur
le plan hémodynamique, chez 5 patients l’HTP post-capillaire
a été mise en évidence à l’effort (PAPO < 15 mmHg au repos
et > 18 mmHg à l’effort). Lors du cathétérisme cardiaque, les
mesures sont réalisées au repos. Bien que dans les dernières
recommandations [8], la définition de l’HTP d’effort ait été reti-
rée, l’examen peut être sensibilisé par un effort qui permet par-
fois de démasquer une HTP post-capillaire. Une autre méthode
pour démasquer l’HTP post-capillaire est le test de remplissage.
Après les données de repos, un remplissage avec 500 ml de
macromolécules en cinq minutes est réalisé. Dans les HTP post-
capillaires, la PAPm se majore, mais de manière parallèle, la
PAPO augmente progressivement pour dépasser souvent les
18 mmHg, confirmant la présence d’une HTP post-capillaire.
Il ne faut pas hésiter chez le patient sclérodermique, particu-
lièrement dyspnéique à l’effort, avec des valeurs de pressions
limites au cathétérisme de repos, à réaliser soit un effort, soit
un test de remplissage. L’incidence de l’HTP post-capillaire au
cours de la ScS est de 0,61 % patients-année, c’est-à-dire iden-
tique à l’incidence de l’HTAP dans une population de patients
sclérodermiques ayant une CPT et/ou une CVF > 60 % de la
valeur prédite au moment de l’entrée dans l’étude [6]. Dans
une étude équivalente, Mukerjee a retrouvé chez 147 patients
suspects d’HTAP sur les données cliniques et paracliniques, dont
échographiques, bénéficiant d’un cathétérisme cardiaque droit,
19 patients (13 %) avec une HTP post-capillaire, dont 10 liées
à une dysfonction diastolique du ventricule gauche [4]. Dans
la population initiale de la première étude ItinerAir Scléroder-
mie, dont étaient exclus les patients avec atteinte cardiaque,
l’échographie a retrouvé une FEVG ≤ 45 % dans 1,5 % des cas,
une hypertrophie ventriculaire gauche dans 23 % des cas et
une dysfonction diastolique dans 18 % des cas [14]. En résumé,
malgré l’implication des échographistes, ces différentes études
ont démontré les difficultés rencontrées pour estimer le niveau
de PAP et pour en définir le type, pré ou post-capillaire par
l’échographie cardiaque. Le cathétérisme cardiaque droit reste
donc un examen indispensable en cas de suspicion d’HTP. Les
nouvelles techniques d’analyse de l’échographie cardiaque, en
particulier l’analyse tissulaire, permettront peut-être d’améliorer
la sensibilité et la spécificité de l’examen [15].
tome 40 > supplément 1 > avril 2011
Article
Le traitement de l’HTP post-capillaire en rapport avec une dys-
fonction diastolique du ventricule gauche n’est pas codifié. Il
fait appel aux diurétiques s’il y a des signes de décompensa-
tion cardiaque droite. Il n’y a, dans tous les cas, aucune indica-
tion à un traitement spécifique de l’HTAP.
Hypertension pulmonaire associée
à la pneumopathie infiltrante diffuse
L’HTP au cours de la ScS est le plus souvent une hypertension
artérielle pulmonaire (HTAP) appartenant au groupe 1 de la clas-
sification de Dana Point [16]. L’HTAP est alors isolée, notamment
sans pneumopathie infiltrante diffuse (PID) et correspond à une
maladie vasculaire pulmonaire pure, proche sur le plan physio-
pathologique et histologique de l’HTAP idiopathique. Lorsqu’il
existe une PID, l’HTP peut alors être classée dans le groupe 3,
qui correspond à des patients ayant une HTP associée à une pa-
thologie pulmonaire et/ou une hypoxémie. Bien évidemment,
la difficulté dans la ScS est que cette pathologie peut à la fois
être responsable d’une PID et d’une maladie vasculaire pulmo-
naire. Ainsi, face à un patient sclérodermique qui a une PID et
une HTP, il peut être délicat de savoir dans quel groupe le classer.
La plupart des auteurs estiment que lorsque la PID est modérée,
c’est-à-dire atteignant moins de 30 % du parenchyme pulmo-
naire et/ou avec un retentissement modeste sur les volumes
(en pratique lorsque la CVF et la CPT sont > à 70 % de la valeur
théorique), la présence d’une HTP est plus liée à une maladie
vasculaire pulmonaire qu’à une réelle conséquence de la PID
[17,18]. Ces patients sont alors plus facilement classés dans le
groupe 1 et on dit qu’ils ont une HTAP. À l’inverse, lorsque la PID
est significative atteignant plus de 30 % du parenchyme pulmo-
naire ou avec un syndrome restrictif important aux EFR (notam-
ment CVF et/ou CPT < 70 %), les patients sont le plus souvent
classés dans le groupe 3 [17,18]. Il faut cependant admettre
que cette dichotomie n’a jamais réellement été validée par une
étude et qu’il est hautement probable que parmi les patients
sclérodermiques classés dans le groupe 3, un nombre non
négligeable sinon tous aient une part plus ou moins importante
de maladie vasculaire pulmonaire associée.
L’HTP associée à une PID (HTP-PID) (groupe 3) est générale-
ment modérée dans la plupart des pathologies avec une PAP
moyenne entre 25 et 35 mmHg [19]. Parfois, cette élévation de
PAP moyenne peut être plus importante (PAP moyenne > 35-
40 mm Hg). Dans ces cas, on parle d’HTP « disproportionnée »
au degré d’atteinte pulmonaire. L’HTP est d’autant plus dispro-
portionnée que la PAPm est élevée et les volumes pulmonaires
peu altérés. Il est probable que les patients sclérodermiques
ayant une HTP très sévère et une PID significative, mais sans
altération importante des volumes pulmonaires aient une part
vasculaire pulmonaire importante dans la physiopathologie de
leur HTP.
1S49
49
 E. Hachulla, D. Launay, J. Le Pavec, et al.
La fréquence de l’HTP-PID au cours de la ScS est probablement
sous-estimée. Les données de la littérature montrent qu’au sein
d’une population tout venante, non sélectionnée de patients
sclérodermiques, entre 2 et 8 % des patients présentent une
HTP-PID [20,21]. Au sein d’une cohorte de patients scléroder-
miques ayant une PID, la prévalence de l’HTP-PID associée peut
varier, selon les études et les critères utilisés pour diagnosti-
quer l’HTP, de 22 à 40 % des patients [20,22]. En effet, Chang
et al. ont démontré que la prévalence d’un gradient entre
oreillette droite et ventricule droit élevé (évoquant donc une
HTP associée cependant sans confirmation systématique par
cathétérisme cardiaque droit) était de 22 % pour les patients
qui avaient une CVF entre 65 et 79 %, 30 % pour les patients
avec une CVF entre 50 et 64 % et 47 % pour les patients qui
avaient moins de 50 % de CVF [22]. Launay et al. ont montré
qu’au sein d’une population de patients sclérodermiques avec
une PID et une CV < 70 %, 24 % avaient une HTP associée prou-
vée par cathétérisme cardiaque droit [20]. Enfin, si l’on prend
une population de patients sclérodermiques qui ont une HTP
prouvée par cathétérisme cardiaque droit, entre 18 et 36 %
d’entre eux ont une PID significative et donc peuvent être légi-
timement classés dans le groupe 3 [21]. Certains auteurs ont
mis en avant le rapport CVF/DLCO > 1,8 comme devant faire
évoquer la possibilité d’une HTP associée chez un patient ayant
une PID [23]. La présence d’une hypoxémie ou d’une désatu-
ration à l’exercice plus importante que ne le voudrait l’atteinte
pulmonaire ainsi que la nécessité d’une oxygénothérapie à plus
de 3 L/mn sont également des éléments évocateurs. L’écho-
graphie cardiaque est encore à l’heure actuelle le meilleur exa-
men de dépistage de l’HTP chez les patients ayant une PID,
mais un certain nombre de difficultés doivent être évoquées.
L’échographie cardiaque est souvent difficile chez ces patients
ayant une PID et dans certaines séries la PAP systolique n’était
mesurable que chez un patient sur deux. Il existe des varia-
tions possibles importantes entre la PAP systolique obtenue par
l’échographie cardiaque et la PAP systolique mesurée au cathé-
térisme cardiaque droit pouvant aller jusqu’à 10 à 30 mmHg.
Ainsi, par rapport à la PAP systolique du cathétérisme droit,
la PAP systolique de l’échographie cardiaque est bonne dans
40 % des cas, surestimée dans 48 % des cas et sous-estimée
dans 12 % des cas [24]. Ainsi, une PAP systolique à plus de
40 mmHg en échographie cardiaque a une sensibilité d’environ
80 %, mais une spécificité faible d’environ 40 % pour le dia-
gnostic d’HTP associée. Cette spécificité monte à 60 % lorsque
la PAP systolique échocardiographique est à plus de 50 mmHg.
L’absence d’anomalie du ventricule droit (dilatation, hypertro-
phie, dysfonction) a une bonne valeur prédictive négative de
90 % [24]. Le message important est qu’en cas de suspicion
forte clinique et/ou échocardiographique d’HTP-PID, le cathé-
térisme cardiaque droit est le gold standard pour le diagnostic
positif d’une HTP précapillaire et l’évaluation du retentissement
hémodynamique.
1S50
Un point particulier doit être soulevé, c’est l’existence du
syndrome associant fibrose des bases et emphysèmes des
sommets [25]. Ce syndrome a été initialement décrit chez des
patients fumeurs présentant une dyspnée sévère, alors que
les données de la spirométrie étaient normales ou subnor-
males et une altération majeure de la capacité de diffusion
ainsi qu’une hypoxémie à l’exercice. Cottin et al. ont également
récemment décrit ce syndrome chez des patients ayant une
polyarthrite rhumatoïde ou une ScS [26]. La moitié d’entre eux
présentait une HTP associée. Par rapport aux patients ayant
une PID isolée et pas d’emphysème, les patients présentant
ce syndrome étaient plus fréquemment des hommes et
des fumeurs. De même, le rapport de Tiffeneau et la DLCO
étaient plus bas en cas d’emphysème associé. Il n’y avait pas
de différence de survie cependant. Le piège ici est que les
volumes pulmonaires peuvent être normaux, surestimés par
la distension pulmonaire liée à l’emphysème. C’est l’augmen-
tation du volume résiduel qui doit attirer l’attention chez un
patient ayant par ailleurs une hypoxie souvent importante et
une DLCO très abaissée.
Il n’y a aucune donnée disponible dans la littérature sur l’effet
des traitements spécifiques de l’HTP chez les patients qui ont
une HTP-PID. Leur éventuelle efficacité sur les signes cliniques,
les données hémodynamiques et leur impact sur la survie
sont actuellement inconnus. D’autre part, ces patients ont été
exclus des essais cliniques et donc des AMM des traitements.
Réglementairement et suivant les recommandations, les
patients sclérodermiques ayant une HTP-PID ne relèvent pas
d’un traitement spécifique de l’HTAP. On ne sait pas à l’heure
actuelle si les patients ayant une HTP disproportionnée (i. e.
PAPm > 35-40 mm Hg) par rapport à la PID ne pourraient pas
bénéficier d’un traitement spécifique de l’HTP.
Maladie veino-occlusive
La maladie veino-occlusive (MVO) appartient à un sous-groupe
d’HTAP et représente environ 5 à 10 % des formes histolo-
giques initialement classées comme idiopathiques [27]. En se
basant sur les données épidémiologiques de l’HTAP idiopa-
thique en France, l’incidence de la MVO dans sa forme idiopa-
thique serait estimée à 0,1-0,2 cas par million [1]. Par ailleurs,
l’analyse de certaines situations cliniques a permis d’identi-
fier que l’existence d’une connectivite pouvait être associée
au développement d’une MVO [28-31] laissant penser que la
fréquence de la MVO pourrait être plus élevée. Ainsi, Johnson
et al. ont décrit 4 cas d’HTAP associée à la ScS compliquée
d’une probable MVO [30]. De même, Dorfmuller et al. [23] ont
comparé les lésions histologiques de patients avec HTAP idio-
pathique et HTAP associée aux connectivites (dont 4 scléro-
dermies) et ont montré qu’une atteinte vasculaire significative
prédominant sur le réseau veinulaire était 3 fois plus fré-
tome 40 > supplément 1 > avril 2011
HTAP et sclérodermie systémique : les pièges
quente dans le groupe des connectivites. De manière iden-
tique, une autre étude récente par Overbeek et al., comparant
les lésions histologiques de patients avec HTAP idiopathique et
HTAP associée à la sclérodermie, retrouve des lésions de MVO
dans le deuxième groupe [29]. Toutefois, la MVO associée à la
ScS n’a jamais fait l’objet d’un dépistage systématique, ce qui
explique que son incidence réelle n’est pas connue.
Sur le plan histologique, à la différence de l’HTAP idiopa-
thique ou familiale qui est habituellement caractérisée par un
remodelage des artérioles de petit calibre, la MVO se distin-
gue par une atteinte touchant préférentiellement le réseau
vasculaire post-capillaire [32]. Cependant, les données histo-
logiques concernant la MVO montrent que l’atteinte est fré-
quemment polymorphe, atteignant dans une proportion va-
riable veinules, capillaires et artérioles. La nature des lésions
post-capillaires de la MVO consiste principalement en une
fibrose et un remodelage excentrique de l’intima, pouvant
parfois occlure la lumière vasculaire. Des données complé-
mentaires révèlent que les veines préseptales peuvent aussi
être le siège d’une prolifération de cellules musculaires lisses,
de myofibroblastes et associée à la présence de thromboses
parfois occlusives. L’atteinte des veinules préseptales consti-
tue une donnée histologique importante pour le diagnostic
et permet de distinguer la MVO d’autres formes d’hyperten-
sion pulmonaire d’origine veineuse où cette atteinte n’existe
habituellement pas. Par ailleurs, d’autres particularités histo-
logiques de la MVO dérivent directement de l’obstruction du
réseau post-capillaire. En effet, il est possible d’observer des
vaisseaux lymphatiques pulmonaires et pleuraux dilatés ainsi
qu’une hémorragie alvéolaire qui n’est pas rare et constitue
alors un argument diagnostique fort de MVO dans un contexte
d’hypertension pulmonaire. Parallèlement, l’obstruction post-
capillaire peut parfois être à l’origine d’une ectasie capillaire,
voire même d’une angioprolifération capillaire rapprochant ces
lésions de l’hémangiomatose capillaire. Enfin, il est important
de noter que les lésions complexes d’artériopathie plexiforme
ne sont habituellement pas rencontrées en cas de MVO [33].
Sur le plan hémodynamique, bien que la topographie de
l’atteinte histologique soit principalement post-capillaire,
il s’avère que la mesure de la PAPO soit habituellement
normale [33]. Cette particularité tient au fait que la mesure
par occlusion repose sur une égalisation des pressions le long
d’une colonne où le flux sanguin est interrompu. Cette colonne
prend son origine dans l’artériole où le ballonnet est gonflé
et se prolonge dans le réseau post-capillaire dans une veine
dont le calibre dépasse habituellement celui des veinules où
siègent les lésions de MVO au terme de laquelle la pression
est normale [33].
Le diagnostic de certitude de MVO repose sur l’analyse his-
tologique d’une biopsie pulmonaire chirurgicale. Toutefois,
la nature invasive de cette procédure rend sa réalisation
trop risquée dans le contexte d’HTAP et a motivé le dévelop-
tome 40 > supplément 1 > avril 2011
Article
pement de méthodes diagnostiques moins invasives. Ces
dernières reposent sur l’analyse d’examens de routine et la
mise en évidence de différences observées en cas de MVO.
Ainsi, comparativement aux patients avec HTAP idiopathique,
les patients avec MVO présentent une altération significative
de la DLCO et une pression partielle en oxygène (PaO2) au
repos plus basse [34]. De même, Rabiller et al. ont comparé
les résultats de lavage bronchoalvéolaire (LBA) chez 8 patients
avec MVO et 11 patients avec HTAP idiopathique et ont montré
qu’il existait une élévation significative du score de Golde chez
les patients avec MVO [35]. Ce résultat renforce l’idée d’une
plus forte prévalence de l’hémorragie intra-alvéolaire chez
les patients présentant une MVO. Reposant sur des données
d’imagerie, Resten et al. ont montré que chez 15 patients avec
MVO histologiquement prouvée, la réalisation d’un scanner
thoracique révélait une plus grande fréquence d’opacité en
verre dépoli (critère difficile à interpréter dans la ScS puisque
environ la moitié des patients ont des signes de pneumopa-
thie infiltrante diffuse), de lignes septales et d’adénopathies
médiastinales comparativement aux patients avec HTAP idio-
pathique [36]. Ces données ont été corroborées par l’étude de
Montani et al. qui a montré que la présence de 2 ou 3 de ces
signes radiologiques (verre dépoli, lignes septales, adénopa-
thies médiastinales) était associée à une sensibilité de 75 %
et une spécificité de 84,6 % pour le diagnostic de MVO [34],
mais c’était en dehors de la ScS. L’ensemble de ces résultats
suggère ainsi qu’en cas d’HTAP, une PaO2 basse, une forte dimi-
nution de la DLCO, la présence d’une hémorragie intra-alvéo-
laire au LBA et la présence de verre dépoli de lignes septales et
d’adénopathies médiastinales au scanner thoracique permet
d’identifier un groupe de malades à risque de MVO et sursoir à
la réalisation d’une biopsie chirurgicale à risque [33].
Lorsque le diagnostic de MVO est posé, le mauvais pronos-
tic de cette forme d’HTAP ainsi que l’efficacité limitée des
différents traitements médicaux doivent faire envisager ra-
pidement la possibilité d’une transplantation pulmonaire. En
effet, la mortalité à 1 an semble proche de 72 % [37]. Dans le
cas de l’HTAP associée à la ScS, l’existence d’une atteinte vei-
nulaire, pourrait aussi, pour une part, expliquer le plus sombre
pronostic comparativement aux HTAP idiopathiques [38].
Peu de données ont été publiées pour permettre de juger du
rapport bénéfice risque des traitements spécifiques de l’HTAP
en cas de MVO. La problématique principale inhérente à l’uti-
lisation de ces traitements tient au risque de développer un
œdème pulmonaire qui semble indépendant de la classe phar-
macologique utilisée [34]. Par un effet vasodilatateur sur le
réseau précapillaire, ces traitements pourraient augmenter le
flux sanguin dans le réseau capillaire et post-capillaire obstrué
et, par ce biais, augmenter la pression transcapillaire et favori-
ser alors un passage accru de fluide vers l’espace alvéolaire et
interstitiel. Ainsi, dans l’étude de Montani et al., 7 des
16 patients qui reçurent des traitements spécifiques dévelop-
1S51
51
 E. Hachulla, D. Launay, J. Le Pavec, et al.

pèrent un œdème pulmonaire [34]. Indépendamment de ce
risque, des cas de stabilisation, voire d’amélioration hémody-
namique ont été rapportés par l’utilisation de ces traitements
en cas de MVO [33]. C’est pourquoi, compte tenu du mau-
vais pronostic de cette pathologie, une utilisation prudente
de ces thérapeutiques peut être proposée, et constituer une
solution d’attente dans la situation particulière où la trans-
plantation pulmonaire est envisagée [33]. La transplanta-
tion demeure la seule option thérapeutique curative de cette
pathologie. Toutefois, cette option ne reste envisageable que
chez une minorité de patients et les bénéfices à long terme
n’en demeurent pas moins décevants avec une survie à 5 ans
proche de 50 % [39].
Conclusion
L’incidence annuelle de l’HTP au cours de la ScS est de l’ordre
de 1,2 pour 100 patients-année. Les pièges peuvent être diag-
nostiques ou thérapeutiques. L’échocardiographie est encore
aujourd’hui l’outil incontournable pour le dépistage de l’HTAP,
mais dans 20 % des cas, la fuite tricuspidienne n’est pas mesu-
rable. D’autre part, si la dyspnée à l’effort est le maître symp-
tôme qui doit attirer l’attention, les causes de dyspnée au
cours de la ScS sont multiples et ce symptôme peut échapper
à l’attention s’il existe un déconditionnement musculaire im-
portant par exemple. Les pièges se situent aussi au moment
du diagnostic par cathétérisme cardiaque droit. Il y a des HTP
post-capillaires qui ne sont pas pressenties par les données
échocardiographiques. Il y a d’autre part des HTP directement
liées à la fibrose pulmonaire dont la prise en charge thérapeu-
tique est complètement différente des HTAP. Il y a parfois au
cours de la ScS des atteintes mixtes post et précapillaires. Une
autre difficulté est la composante veinulaire parfois associée
au cours de l’HTAP de la ScS pouvant aller jusqu’à l’authen-
tique veino-occlusive qui assombrit notablement le pronostic
déjà sévère de l’HTAP de la ScS. La prise en charge de l’HTP de
la sclérodermie nécessite donc une approche multidisciplinaire
pour son diagnostic et sa prise en charge.
Conflits d’intérêts : E. Haculla : Essais cliniques : en qualité d’investigateur prin-
cipal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Pfizer) et en qualité de co-
investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (GSK,
Pfizer, Actelion) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (GSK, Pfizer,
Actelion, UT) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (GSK, Pfizer,
Actelion, UT).
D. Launay : aucun conflit d’intérêts.
P. de Groote : Essais cliniques : en qualité de co-investigateur expérimentateur
non principal, collaborateur à l’étude (Actelion, Bayer-Schering, GSK, United the-
rapeutics) ; Interventions ponctuelles : rapports d’expertise (Actelion) et activités
de conseil (Actelion, Lilly) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant
(Actelion, GSK, Lilly, Pfizer) et en qualité d’auditeur (Actelion, GSK).
J. Le Pavec : aucun conflit d’intérêts.
L. Mouthon : Consultant, membre d’un groupe d’experts ou équilvalents
(Actelion, CSL Behring, LFB Biothechnologies, Lilly) ; Contrat ou subvention
de recherche (LFB Biotechnologies) ; Essais cliniques : en qualité de co-
investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Acte-
lion) ; Interventions ponctuelles : rapports d’expertise (LFB Biotechnologies ;
Lilly) ; Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Actelion, CSL Behring,
LFB Biotechnologies, GSK, Lilly, Pfizer) ; Versements subs-tantiels au budget
d’une institution dont il est responsable (Actelion, Cytheris, CSL Behring, LFB
Bio-thechnologies, GSK).
L. Guillevin : Consultant pour Actelion Pharmaceuticals.

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