Revue du rhumatisme 80 (2013) 176–178

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Fait clinique

Intérêt de l’IRM dans les coccygodynies sur luxations sacro-coccygiennes夽

Anne-Priscille Trouvin a,∗ , Vincent Goeb a , Thibault Vandhuick a , Paul Michelin b , Thierry Lequerré a ,
Olivier Vittecoq a
a
Service de rhumatologie, hôpitaux de Rouen, CHU, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
b
Département de radiologie, hôpitaux de Rouen, CHU, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La luxation sacro-coccygienne est une des multiples causes de coccygodynie. C’est une pathologie rela-
Accepté le 27 juillet 2012 tivement rare. Le diagnostic étiologique est difficile à poser. Seule l’imagerie dynamique permet de
Disponible sur Internet le 28 septembre démasquer ces luxations. Nous décrivons deux cas de luxations sacro-coccygiennes révélées par des coc-
2012
cygodynies. Dans les deux cas, les patients rapportent un traumatisme plus ou moins ancien, qui n’est pas
toujours corrélé à l’apparition des douleurs. L’IRM sacro-coccygienne a objectivé des lésions inflamma-
Mots clés : toires locales (bursite, arthrite sacro-coccygienne) pouvant justifier d’un geste local. Devant l’insuffisance
Coccygodynie
d’efficacité des antalgiques, une infiltration d’un dérivé cortisonique de l’articulation sacro-coccygienne
Luxation sacro-coccygienne
IRM
a été proposée et a permis une résolution complète des symptômes chez le patient ayant accepté ce geste
Infiltration local.
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.

1. Introduction À l’interrogatoire, la patiente décrit une majoration des douleurs

Les coccygodynies sont des douleurs de la région périnéale dont
l’étiologie est difficile à appréhender. La prévalence de ces douleurs
reste inconnue. L’origine est principalement traumatique mais il
existe des formes idiopathiques. Dans certains cas, les coccygody-
nies sont liées à des luxations sacro-coccygiennes difficiles à déceler
en l’absence d’examen d’imagerie dynamique. La prise en charge est
complexe et n’est pas encore codifiée.
2. Observation 1
Une femme de 57 ans est adressée pour l’évaluation diagnos-
tique d’une douleur sacrée irradiant vers le pli inter-fessier et la
marge anale. Les symptômes ont commencé quelques mois après
une succession de deux chutes. La première chute a eu lieu dans
un escalier roulant et a entraîné une rupture du ligament laté-
ral interne et du tendon rotulien du genou gauche. Quelque mois
après, la patiente fait une nouvelle chute par maladresse. Dans
les semaines suivant cette deuxième chute apparaissent des dou-
leurs de la charnière lombo-sacrée irradiant vers le sacrum et le pli
inter-fessier.
en position assise, s’y associent des fourmillements au niveau de la
marge anale, imposant à la patiente de s’asseoir sur une bouée. Il
n’est pas noté de douleur nocturne.
À l’examen physique, on déclenche une douleur à la palpation
du sacrum qui irradie vers le pli inter-fessier et la vulve. Le toucher
rectal déclenche les douleurs. Le reste de l’examen est normal. Les
analyses biologiques n’objectivent pas de syndrome inflammatoire.
Le scanner pelvien est normal et ne met pas en évidence
d’anomalie, notamment au niveau de la fosse ischiatique, au voisi-
nage du muscle piriforme, au niveau du muscle obturateur interne
ou du plexus sacré.
Quant à l’IRM pelvienne, celle-ci ne montre pas d’anomalie au
niveau du sacrum. En revanche, en arrière des deuxième et troi-
sième vertèbres coccygiennes, il est visualisé une petite image de
densité liquidienne de 16 mm de diamètre, en hypersignal T2 STIR
et en hyposignal T1 (Fig. 1).
Devant l’absence d’argument pour une névralgie d’Alcock, des
clichés standard dynamiques du rachis sacré de profil ont été
réalisés. Ils ont permis de mettre en évidence une luxation sacro-
coccygienne postérieure en position assise (Fig. 2).
La réalisation d’un geste infiltratif de l’articulation sacro-
coccygienne a été proposée à la patiente devant la présence d’une
bursite en regard de cette articulation visualisée à l’IRM. La patiente
a refusé cette infiltration.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.09.006. 3. Observation 2

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la
référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant. Un homme de 71 ans est adressé pour la prise en charge
Adresse e-mail : aptrouvin@gmail.com (A.-P. Trouvin). de douleurs de la charnière sacro-coccygienne se manifestant

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http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.07.017
 A.-P. Trouvin et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013) 176–178
Fig. 1. IRM du rachis lombo-sacré en séquence T2 STIR. Image de densité liquidienne
de 16 mm de diamètre en hypersignal en arrière des pièces coccygiennes.
en position assise et lors du lever et disparaissant en
position debout, à la marche ou lors des activités. À l’interrogatoire,
le patient rapporte une chute de sa hauteur sur le coccyx. L’examen
physique provoque une douleur à la palpation de la charnière
lombo-sacrée irradiant vers le pli inter-fessier.
Les premiers examens d’imagerie notent en position statique
une intégrité du sacrum, L’IRM sacrée objective une inflammation
en regard de l’articulation sacro-coccygienne (Fig. 3). Les clichés
sacrés ont donc été réalisés en dynamique et ont permis de révéler
une luxation sacro-coccygienne postérieure en position assise.
Ce patient a bénéficié d’une première infiltration d’un dérivé
cortisonique (cortivazol) au niveau de la charnière sacro-
coccygienne sous contrôle scanographique. Suite au geste, le
patient rapporte une amélioration partielle de sa symptomatologie
évaluée à 40 %. Le patient supporte plus longtemps la position assise
et les trajets en voiture. Devant la persistance de ces douleurs, il est
réalisé une deuxième infiltration de cortivazol sous contrôle scano-
graphique. Après ce deuxième geste, le patient est complètement
asymptomatique avec un recul de huit mois.
4. Discussion
La prévalence des coccygodynies est inconnue. En revanche,
il existe une nette prédominance féminine avec un sex-ratio de
Fig. 2. Radiographies standard dynamiques du rachis sacré de profil. En position
assise, luxation postérieure au niveau de l’articulation sacro-coccygienne.
177
Fig. 3. IRM sacrée en séquence T2 STIR, coupe para-sagittale. Image de densité liqui-
dienne en hypersignal en regard de l’articulation sacro-coccygienne.
5 femmes pour 1 homme [1]. L’origine de cette douleur peut être
traumatique ou idiopathique. Les traumatismes pouvant induire
une coccygodynie sont multiples. Il peut s’agir de chutes en posi-
tion assise, de microtraumatismes engendrés par des sports, tels
que le vélo ou la moto, ou d’un accouchement. En l’absence de cause
traumatique identifiable, les douleurs seront considérées comme
idiopathiques. Par ailleurs, il a été démontré qu’un indice de masse
corporelle (IMC) augmenté est un facteur de risque de douleurs
coccygiennes, avec un seuil de 27,4 kg/m2 pour les femmes et de
29,4 kg/m2 pour les hommes [2].
Les deux observations présentées montrent que le diagnostic de
coccygodynie est complexe [3]. Il est essentiel de rechercher sys-
tématiquement toute forme de traumatisme aigu ou chronique à
l’interrogatoire, nos deux patients avaient fait une chute plus ou
moins récente par rapport à l’apparition des symptômes. Les dou-
leurs sont de rythme mécanique et majorées en position assise.
Généralement, le coccyx est douloureux à la palpation, le toucher
rectal est douloureux et la mobilisation des osselets coccygiens
reproduit la douleur habituelle du patient. Il ne faudra pas mécon-
naître des douleurs projetées, pouvant être d’origine rachidienne
ou plus à distance liées à une atteinte viscérale (rectum, sig-
moïde, tractus uro-génital. . .). De la même façon, des douleurs de
rythme inflammatoire, persistantes en décubitus, orienteront vers
une pathologie infectieuse ou tumorale. Les douleurs d’origine neu-
rologique sont mal systématisées et peuvent, elles aussi, mimer
une coccygodynie. Cependant, il existe quelques atypies, dans ce
dernier cas, car les douleurs sont plutôt de nature neuropathique
(brûlure ou élancement) et sont souvent associées à une hypoes-
thésie ou des paresthésies. Dans ce contexte, les douleurs peuvent
être reproduites à la palpation du coccyx mais ne sont pas provo-
quées par la mobilisation du coccyx au toucher rectal. Le syndrome
d’Alcock est un diagnostic différentiel des coccygodynies [4].
La démarche diagnostique, outre l’examen clinique, comporte
donc des examens d’imagerie et notamment des radiographies
standards de profil du sacrum incluant des clichés dynamiques
afin de démasquer les luxations [5]. L’IRM permet la mise en
évidence d’une bursite, d’une inflammation de l’articulation sacro-
coccygienne avec anomalie de signal du disque et/ou des plateaux
vertebraux de type Modic, d’anomalies des parties molles ou de
lésions nerveuses (compression du nerf pudendal, schwannomes)
178 A.-P. Trouvin et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013) 176–178
[6–8]. Dans les deux cas présentés, les clichés dynamiques n’avaient
pas été réalisés de façon systématique et l’IRM a permis la mise
en évidence de bursites qui nous ont donc conduit à la réalisa-
tion de ces clichés dynamiques du sacrum permettant de révéler
les luxations. Il ne faut donc pas oublier la réalisation des clichés
dynamiques du sacrum chez les patients présentant une coccygo-
dynie et avoir recours à l’IRM en l’absence de luxation sur les clichés
dynamiques ou afin de mettre en évidence les conséquences locales
éventuelles de cette luxation [8].
Le traitement des coccygodynies [1,3,9] n’est pas codifié. Les
options non chirurgicales comprennent les traitements antalgiques
et anti-inflammatoires, les manipulations intrarectales des osselets
coccygiens [10], les infiltrations associant corticoïdes et anesthé-
siques. Il conviendra cependant d’être prudent dans le choix des
corticoïdes comme le montre ces quatre cas rapportés en 2009 avec
l’apparition d’une calcification discale après infiltration par corti-
vazol ayant entraîné chez deux des patients un surcroît de douleurs
[11]. Chez notre patient, il n’a pas été noté de surcroît de dou-
leurs après les infiltrations avec un recul de huit mois. En cas
d’échec du traitement médical, certaines équipes ont obtenu des
résultats encourageants avec 50 % de patients soulagés à six mois
en utilisant la radiofréquence pulsée comme alternative à la chi-
rurgie [12]. En cas d’échec de l’ensemble de ces traitements,
l’option chirurgicale se discute et consiste en une coccygecto-
mie partielle ou totale [13]. Cependant, et comme dans la plupart
des pathologies idiopathiques chroniques résistantes à tous trai-
tement, une évaluation du profil psychologique du patient est
nécessaire avant la réalisation d’un geste invasif en particulier
chirurgical.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
Références
[1] Patijn J, Janssen M, Hayek S, et al. 14. Coccygodynia. Pain Pract 2010;10:554–9.
[2] Maigne JY, Doursounian L, Chatellier G. Causes and mechanisms of common
coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine (PhilaPa
1976) 2000;25:3072–9.
[3] De Andres J, Chaves S. Coccygodynia: a proposal for an algorithm for treatment.
J Pain 2003;4:257–66.
[4] Mazza L, Formento E, Fonda G. Anorectal and perineal pain: new pathophysio-
logical hypothesis. Tech Coloproctol 2004;8:77–83.
[5] Maigne JY, Guedj S, Straus C. Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgeno-
grams in the sitting position and coccygeal discography. Spine (PhilaPa 1976)
1994;19:930–4.
[6] Fogel GR, Cunningham 3rd PY, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and mana-
gement. J Am Acad Orthop Surg 2004;12:49–54.
[7] Mouhsine E, Garofalo R, Chevalley F, et al. Posttraumatic coccygeal instability.
Spine J 2006;6:544–9.
[8] Maigne JY, Pigeau I, Roger B. Magnetic resonance imaging findings in the painful
adult coccyx. Eur Spine J 2012, http://dx.doi.org/10.1007/s00586-012-2202-6
[9] Patel R, Appannagari A, Whang PG. Coccydynia. Curr Rev Musculoskelet Med
2008;1:223–6.
[10] Maigne JY, Chatellier G. Comparison of three manual coccydynia treatments: a
pilot study. Spine (PhilaPa 1976) 2001;26:479–83 [discussion E84].
[11] Maigne JY. Four cases of coccygeal disk calcification after cortivazol injection.
Joint Bone Spine 2009;76:699–700.
[12] Atim A, Ergin A, Bilgic S, et al. Pulsed radiofrequency in the treatment of coc-
cygodynia. Agri 2011;23:1–6.
[13] Kerr EE, Benson D, Schrot RJ. Coccygectomy for chronic refractory coc-
cygodynia: clinical case series and literature review. J Neurosurg Spine
2011;14:654–63.