FORMULAIRE DE DEMANDE D’ANALYSES R/E/142

Rév.2/4
IME-AQ-062

Réservé au laboratoire Réf. Labo : .........../........................

Reçu le : ....................................... à :....................

Par : .......................................Signature :

I . RENSEIGNEMENTS GENERAUX.

- Date de la demande : ........................ - Référence de la demande : .......................

- Société : ............................................................................................................
- Représentant (nom, prénom, fonction) : ...............................................................
- Rue : ................................................… - N°: ...................................................
- Localité : ............................................ - Code postal : ......................................
- Tél : ............................. Fax : .................... - e- mail : .....................................
- N° TVA : ........................................ . - N° entreprise : .........................................
- N° R. National : .................................................................................................
- Eventuellement, personne à contacter : .................................................................
- Tél : ............................... - Fax : ............................. - e- mail :...........................
- Facturation à : ...................................................................................................
- Transmission autorisée à des tiers :  Non  Oui
............................................................................................................................
- Y-a-t-il contrat, offre de prix ?  Oui  Non Date : ............ N°: ......................
- Délai d’analyse (date) : ........./............./...........
- Nombre total d’échantillons :
Demandeur 
- Prélèvement (s) par : Labo  Nom : ..................................................
Tiers  Nom : ..................................................
Adresse : ............................................
..............................................................
- Transport par : ....................................................................................................
- Elimination des échantillons par : Demandeur  Labo 
- Remarque : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Date et signature.

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II.a IDENTIFICATION DES ECHANTILLONS

Réservé au laboratoire Réf. Labo : ......./........./....... à …..

(*) But
Description Paramètres
Référence de Nature de Date heure Site de prélèvement Endroit de Condition- recherché
de ou code
l'échantillon l'échantillon prélèv. (et/ou enlèvement) prélèvement nement si analyse
l'échantillon série
eau

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

1 2 3

(*) Évaluation de la qualité de l’eau au niveau : 1 = du réseau principal 2 = du réseau interne 3 = de l’eau consommée

N.B. : les méthodes d'essais utilisées par le laboratoire sont reprises dans le scope d'accréditation, disponible sur simple demande.

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Description de l’échantillon : Réf. Labo : E/.........../................../…………

II.b IDENTIFICATION DE L’ECHANTILLON

Référence de l’échantillon : .............................................................................

Nature de l’échantillon : .............................................................................

Date et heure prélèvement : .............................................................................

Site de prélèvement : .............................................................................

(et/ou enlèvement)

Site d’enlèvement : .............................................................................

Endroit de prélèvement : .............................................................................

Conditionnement : .............................................................................

Si potabilité eau, évaluation de la qualité au niveau :  du réseau principal (1)

 du réseau interne (2)
 de l’eau consommée (3)

Paramètres : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Remarque(s) : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

N.B. : les méthodes d’essais utilisées par le laboratoire sont reprises dans le
scope d’accréditation, disponible sur simple demande.

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 Réf. Labo : E/.........../..................../……………….

III. PRELEVEMENTS EFFECTUES PAR LE LABORATOIRE.

Référence de l' échantillon : ..................................................................................

Nature de l' échantillon : .......................................................................................

Description de l’échantillon :..................................................................................

Site général de prélèvement : ................................................................................

Endroit précis de prélèvement : ............................................................................

Paramètres à mesurer : ........................................................................................

Procès-verbal annexé : oui non

Remarque : .........................................................................................................

Durée du déplacement : ......................................... Km : ....................................

Mesures sur Site

Opérateur : ........................................................................................................

Calibration Instrumentale:

..........................................................................................................................

Cahier N°:....................................................................

Page N°.......................................................................

Résultats : pH : ....................... ..... à ....................... ° C

Conductivité : ...................µsiemens à ...................... ° C
Oxygène dissous: ..............mg/O2cons/l à ...................... ° C
Saturation : .................... %
Cl2 libre : .................... mg/l Cl2 total : ................mg/l
Température : .................... ° C
Débit : .................... m3 ou m3/24 h

N.B. : les méthodes d’essais utilisées par le laboratoire sont reprises dans le
scope d’accréditation, disponible sur simple demande.

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 Réf. Echantillon : E/ …… /…………….

Echantillonnage sur 24h00 - Avec mesure de débit

Opérateur : ..........................................................................................................

Procédure N°: ........................................................................................................

Date de prélèvement : du ......./......./....... à ....... h au ......./......./....... à .......h

Appareillage utilisé : Echantillonnneur : .................................................

Débimètre : .................................................

Enregistreur : .................................................

Type de déversoir : ...............................................................................................

Caractéristiques des mesures : ................................................................................

Nombre Impulsions/m3 : .............................................................................

Nombre Prélèvements/m3:...........................................................................

Nombre Prélèvements total :: .....................................................................

Type de relevés : Papier Analogique Informatique

Echantillon(s) ponctuel(s)

Opérateur : .........................................................................................

Date de prélèvement : . . / . . / . . . .

Echantillon(s) sur 24h00 - Relevé compteur usine

Opérateur : ..............................................................................................

Date du relevé : du ......./....... /....... à ....... h au ......./......./....... à ....... h.

Relevé compteur : Départ: .............................................................................

Après 24 h : ........................................................................................

Consommation totale : ..........................................................................................

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