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GUIDE DU PARTICIPANT
Prise en charge du paludisme
Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS :
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27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int . Les demandes relatives à
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de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières
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Se référer au site web du Programme mondial de lutte contre le paludisme pour toute mise à jour éventuelle du contenu (www.
who.int/malaria/fr).
Imprimé en Malta
MODULE DE FORMATION À LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
GUIDE DU PARTICIPANT
Prise en charge du paludisme
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
AVANT-PROPOS.......................................................................................................................iii
ACRONYMES .......................................................................................................................... iv
REMERCIEMENTS ..................................................................................................................... v
MÉTHOLODOGIE............................................................................................................ vi
INTRODUCTION........................................................................................................... 1
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 1 Situation du paludisme dans la région où vous travaillez............ 5
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 2 Notions fondamentales du paludisme..................................... 11
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 3 Prise en charge du paludisme simple...................................... 19
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 4 Prise en charge du paludisme grave....................................... 41
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 5 Visite à l’hôpital ................................................................. 81
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 6 Le paludisme pendant la grossesse........................................ 83
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 7 Prise en charge de la fièvre dans un centre
de santé de premier niveau......................................................................................... 89
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 8 Prise en charge du paludisme dans la communauté.................. 95
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 9 Chimioprophylaxie et traitement de réserve du paludisme........101
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 10 Politique nationale de traitement antipaludique...................105
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 11 Surveillance systématique et recherche opérationnelle
sur la prise en charge...............................................................................................111
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 12 Aspects programmatiques de la prise en charge....................115
iii
iv PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Acronymes
Remerciements
Ce module a été produit par le Programme mondial de lutte contre le paludisme (GMP) de
l’OMS, avec la participation de membres du personnel, actuels et anciens, du siège de l’OMS
et des bureaux régionaux. L’ OMS tient à remercier les experts suivants, qui ont contribué à
l’élaboration de ce document :
▶ O. Mokuolu et S. Lutalo, qui ont dirigé la révision et l’actualisation de ce module ;
▶ Le groupe d’experts techniques réuni par l’OMS afin de guider la révision de plusieurs
modules de formation sur le paludisme, dont celui-ci. Il s’agit de A.A.A. Adeel (King Saud
University, Arabie saoudite), M. Sh. Al-Zedjali (épidémiologie du paludisme, ministère de
la Santé, Oman), A. Kondrashin (ancien membre du personnel de l’OMS, Fédération de
Russie), B. Ayivi (Centre national hospitalier et universitaire, Bénin), C. Hugo (ACT Malaria
Foundation Inc, Philippines), A. Baranova (Institut Martinovsky, parasitologie médicale
et médecine tropicale, Fédération de Russie), P. Beales (ancien membre du personnel de
l’OMS, Royaume-Uni), A. Beljaev (Académie médicale de Moscou, Fédération de Russie),
S. Elbushra (Université de Gezira, Soudan), K. Kolaczinski (Malaria Consortium Africa,
Ouganda), S. Lutalo (Hôpital central de Harare, Zimbabwe), R. Majdzadeh (Université des
sciences médicales de Téhéran, Iran), E.M. Malik (ministère fédéral de la Santé, Soudan),
P.S. Mapunda (centre pour l’amélioration de l’efficacité des interventions de lutte contre le
paludisme, Tanzanie), R. Mintcheva (Centre national des maladies infectieuses et parasitaires,
Bulgarie), O. Mokuolu (University of Ilorin Teaching Hospital, Nigéria), E. Morozov
(Institut Martinovsky, parasitologie médicale et médecine tropicale, Fédération de Russie),
A. Mwakilasa (consultant, Tanzanie), J.B. Ouedraogo (Institut de recherche en sciences
de la santé, Direction régionale de l’Ouest, Burkina Faso), V. Sergiev (Institut Martinovsky,
parasitologie médicale et médecine tropicale, Fédération de Russie) et H. Vatandoost (École
de santé publique, Iran) ;
▶ M.E. Molyneux, qui a révisé ce module à titre d’expert indépendant et l’a testé sur le terrain
avec P. Beales ;
▶ Le personnel de l’OMS qui a apporté sa contribution au contenu technique du module : H.Y. Atta,
A. Bosman, K. Carter, C. Delacollette, G.A. Ki-Zerbo, K. Mendis, B. Mulenda, R. Newman,
P. Olumese, M. Warsame, W. Were et G. Zamani.
v
vi PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Métholodogie
Le contenu de ce module de formation se fonde sur la deuxième édition des Directives pour le
traitement du paludisme de l’OMS, ainsi que sur d’autres documents techniques reposant sur
des bases factuelles relatifs au diagnostic et au traitement du paludisme (http : //www.who.int/
malaria/publications/fr/index.html).
Ce module a été élaboré suivant un processus rigoureux auquel a pris part un comité d’experts
techniques représentant des instituts universitaires et de formation s’intéressant au paludisme,
des chercheurs travaillant sur cette maladie, des responsables de programmes nationaux ainsi
que des bureaux régionaux de l’OMS, et qui a guidé le processus d’examen et d’actualisation du
module. Ce processus a comporté les étapes suivantes :
▶ Trois consultations successives du groupe d’experts techniques (7-9 Avril 2008,
14-16 Octobre 2008 et 15-17 Avril 2009) se sont tenues à Genève ; elles visaient à passer en
revue le matériel pédagogique de formation OMS existants sur la prise en charge du paludisme
et à identifier les aspects devant être actualisés en raison du développement de nouveaux
outils, nouvelles technologies et stratégies utiles à la lutte contre le paludisme, une attention
particulière étant portée à l’évolution de l’épidémiologie de la maladie ;
▶ Les experts techniques avaient pour mission d’intégrer dans ce module les informations
actualisées recommandées ;
▶ Ensuite, le comité d’experts techniques, le personnel technique de l’OMS et des experts
externes de la prise en charge des cas de paludisme ont examiné ce module révisé afin d’en
vérifier le contenu et l’exhaustivité ;
▶ Le module a été testé sur le terrain dans le cadre de plusieurs cours nationaux et internationaux ;
▶ Sur la base des réactions obtenues à partir de ces essais sur le terrain et en consultation avec des
experts techniques, le texte a été finalisé pour fins de publication.
Introduction
Ce module de formation vise à donner des orientations aux responsables des programmes
de lutte contre le paludisme et autres spécialistes du paludisme sur les approches actuelles
recommandées qu’il convient d’utiliser dans la planification et la prestation de services de prise
en charge du paludisme. Il est conçu de façon à guider tous les aspects du diagnostic et de la
prise en charge du paludisme.
Ce module peut servir à la fois de programme de formation en cours d’emploi et dans la
formation préalable à l’emploi des travailleurs de santé dans les domaines d’études sanitaires
concernés. Il peut être employé pour des sessions de formation autonomes ou conjointement
à d’autres modules de formation traitant d’autres aspects de la lutte contre le paludisme et de
l’élimination de cette maladie.
Ce module recourt à une approche par la résolution de problèmes, qui aide à mieux comprendre
la prise en charge des cas de paludisme et favorise les bonnes pratiques grâce à l’application
concrète, au moyen d’un travail individuel ou en équipe.
La formation sera la plus efficace si elle est dispensée à travers un programme de formation
institutionnalisé, à même de proposer ce cours régulièrement. Dans les régions qui ne disposent
pas de programme institutionnalisé, la formation peut être organisée par des programmes
nationaux, provinciaux ou de district, en collaboration avec des partenaires locaux.
Le module est articulé en deux parties, le Guide du participant et le Guide de l’instructeur.
Pour chaque groupe de participants, on pourra sélectionner les sujets à traiter en fonction de
leurs besoins propres.
Objectifs
À l’issue du cours de formation, les participants doivent avoir acquis les aptitudes et compétences
nécessaires pour :
▶ comprendre la base du diagnostic et du traitement du paludisme ;
▶ planifier et déployer les services de prise en charge du paludisme ;
▶ comprendre la formulation de la politique nationale relative au traitement antipaludique ;
▶ comprendre l’utilisation des données factuelles pour appuyer la prise de décisions.
1
2 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Présentations
Les présentations formelles par l’instructeur (cours magistraux, par exemple) seront réduites
au minimum ; elles seront communiquées en séances plénières et se limiteront à l’explication
des principes, des connaissances de base et de l’expérience avec la classe. Ce guide contient déjà
la plupart des informations qui seront délivrées lors de ces sessions, si bien que les participants
n’auront pas besoin de prendre beaucoup de notes. Un cours magistral sera généralement
combiné à une démonstration. On demandera à de nombreuses reprises aux participants de
présenter leurs travaux en session plénière. Ces derniers acquerront ainsi de l’expérience, à la fois
par leur travail de présentation et par ce que leur enseigneront les observations et suggestions
formulées durant la discussion.
Démonstrations
Les démonstrations seront utilisées pour : (i) illustrer certaines procédures de diagnostic et
de prise en charge du paludisme, qui seront exécutées ultérieurement par les participants eux-
mêmes, et (ii) étudier les espèces de plasmodies que les participants doivent être à même de
reconnaître et se familiariser avec l’équipement qu’ils doivent savoir manipuler.
Discussions
Les discussions seront fondées sur des sujets tirés des unités d’apprentissage, qui seront lus
durant les sessions plénières ou par petit groupe. Dans ces exercices, un animateur dirigera la
discussion sur les sujets choisis. Ces sessions donnent aux participants l’occasion d’exprimer
leur avis, de développer des idées et d’apprendre les uns des autres.
Travaux pratiques
Ce cours inclura autant de séances de travaux pratiques que possible afin que chacun ait la plus
grande expérience pratique possible de tous les aspects de la prise en charge du paludisme.
Lors de certaines séances, chaque animateur travaillera avec un petit groupe de quatre ou cinq
participants ; les groupes ayant une taille restreinte, chaque participant pourra bénéficier de la
plus grande attention et il aura d’autant plus d’occasions d’apprendre et de pratiquer.
Introduction
3
4 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Évaluation
Pour juger si la formation a ou non été réussie, il conviendra de répondre aux questions suivantes :
▶▶ Le groupe a-t-il bien appris ?
On pourra répondre à cette question en évaluant les performances des participants à mesure
qu’ils avancent dans les unités d’apprentissage, puis à nouveau à l’issue de la formation.
▶▶ Comment les participants ont-ils perçu la formation ?
Les réponses apportées par les participants à cette question donneront des informations
précieuses sur l’utilité qu’ils trouvent à ce type de formation, surtout s’ils fournissent une brève
évaluation en cours de formation et une plus longue à la fin du module.
Objectifs pédagogiques :
Les participants vont…
l d
écrire la situation concernant le paludisme dans votre pays ou dans la
région où vous travaillez
l d
égager les grandes lignes de la politique nationale de lutte contre le
paludisme dans votre pays
l p
réciser quels sont les principaux obstacles et difficultés auxquels se
heurte la lutte contre le paludisme dans votre pays
Cette Unité d’apprentissage contient une série de questions visant à stimuler votre réflexion au
sujet de la situation du paludisme dans le pays où vous travaillez. Si vos réponses ne portent que
sur une partie du pays, indiquez précisément quelle partie du pays est concernée. Répondez
clairement et brièvement aux questions sur lesquelles vous avez une opinion tranchée.
Les réponses seront passées en revue lors d’une discussion dirigée par l’instructeur.
5
6 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Veuillez n’écrire qu’un ou quelques mots sous ces questions. Ne rédigez pas de longs commentaires
ni des essais, car nous discuterons ensemble de ces points par la suite. Répondre à ces questions
ne devrait vous prendre qu’une quinzaine de minutes.
Question 1
a. Qu’est-ce que le paludisme ?
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Question 2
Dans votre région, est-ce que le paludisme se déclare tout au long de l’année ou seulement
à des saisons particulières ou à certaines périodes de l’année ? (précisez les saisons ou les
périodes)
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Question 3
D’après vous, combien d’épisodes de paludisme un enfant peut-il subir en moyenne sur une
année dans votre région ?
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Question 4
D’après vous, combien d’épisodes de paludisme un adulte peut-il subir en moyenne sur une
année dans votre région ?
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Question 5
a. Quelles sont les méthodes disponibles dans votre pays pour effectuer un diagnostic
parasitologique du paludisme ?
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Situation du paludisme dans la région où vous travaillez
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Question 6
Quels sont les principales composantes du programme national de lutte contre le
paludisme dans votre pays ? [Présentez simplement une liste de ces composantes :
il ne s’agit pas d’examiner si le programme est déployé, ni s’il l’est correctement].
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Question 7
a. Quelle est la recommandation nationale pour le traitement de première intention, et
selon quel schéma thérapeutique/quelle posologie ?
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e. Quelle proportion d’enfants ayant besoin d’un médicament antipaludiques pour une
infection confirmée d’un point de vue parasitologique en reçoivent effectivement ?
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Question 8
En moyenne, combien de cas de paludisme grave observe-t-on chaque année dans la région
où vous travaillez ?
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8 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 9
Combien de décès par an sont dus à un paludisme grave à falciparum ?
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Question 10
Y a-t-il une période spécifique où surviennent la plupart des cas de paludisme grave à
falciparum ? Si oui, précisez laquelle.
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Question 11
Pensez-vous que la plupart des patients atteints d’un paludisme grave à falciparum dans
votre région soient amenés dans un établissement de santé ? Si non, expliquez pourquoi.
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Question 12
a. Quelle proportion des décès survenus à domicile relève-t-on chez des personnes qui
n’ont pas reçu de soins médicaux ? Si vous jugez cette proportion relativement élevée,
expliquez-en la raison.
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b. Pour quelles raisons certains patients atteints de paludisme grave à falciparum tardent-
ils à se rendre dans un établissement de santé ?
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Question 13
Quelles sont les directives nationales pour le traitement du paludisme grave à falciparum ?
Et quel est le schéma thérapeutique recommandé ?
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Question 14
Quels sont les principaux obstacles dans votre pays, ou dans la région où vous travaillez, à
un traitement satisfaisant du paludisme grave à falciparum ?
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Situation du paludisme dans la région où vous travaillez
U1
Question 15
Qu’attendez-vous de cette formation ? Énoncez au moins trois attentes.
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Question 16
Environ quelle proportion de femmes enceintes reçoivent, durant leur grossesse, (a) une dose
de médicament antipaludique pour « traitement préventif intermittent », (b) deux doses
ou plus de traitement préventif intermittent ?
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UNITÉ D’APPRENTISSAGE 2
GUIDE DU PARTICIPANT
Notions fondamentales
du paludisme
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e nommer les espèces plasmodiales responsables du paludisme chez
l’homme et de décrire leur répartition géographique
l d
e décrire le cycle biologique du Plasmodium et de corréler les étapes de ce
cycle à la pathogénèse et aux manifestations cliniques du paludisme
l d
e définir les termes : rechute, réinfection, périodicité, paroxysmes,
recrudescence
l de décrire la relation entre les manifestations cliniques et la parasitémie
l d
e décrire les caractéristiques biologiques des différentes espèces
plasmodiales et les manifestations cliniques associées au paludisme pour
chacune d’entre elles
l de définir le paludisme simple et le paludisme grave
2.1 Introduction
Le mot paludisme vient du latin « palus » (marais)1NdT où les (moustiques) anophèles
se reproduisent et désigne l’infection de l’homme par l’une des espèces plasmodiales.
Le paludisme touche la population humaine mondiale depuis des milliers d’années et
continue de sévir de nos jours. Les premières références au paludisme dans l’histoire
sont les descriptions de splénomégalie concomitante à de la fièvre que l’on trouve en
Chine dans le Classique de médecine interne de l’Empereur jaune (Huangdi Nei Jing) en
475-221 av. J.C., et en Égypte dans le papyrus Ebers, en 1570 av. J.C. Hippocrate a clairement
identifié le syndrome du paludisme et sa relation avec les marais. Dans la littérature, des références
au paludisme apparaissent dans l’Iliade, d’Homère, et dans l’œuvre de Chaucer et de Shakespeare.
Du XVIe au XIXe siècle, les Européens qui se rendaient en Inde, en Afrique subsaharienne et en
Amérique du Sud étaient décimés par le paludisme.
1 NdT ou, pour malaria, de l’italien « mal aria » (littéralement « mauvais air »). 11
12 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Le paludisme demeure encore aujourd’hui l’un des principaux problèmes sanitaires mondiaux,
causant, selon les estimations, 216 millions de cas cliniques et 655 000 décès en 2010, environ
90 % des décès et 80 % des cas cliniques survenant en Afrique, au sud du Sahara. La transmission
du paludisme se produit dans 90 pays et territoires situés entre les latitudes 45° N et 40° S.
Ces pays ont des zones tropicales ou subtropicales offrant des conditions climatiques optimales
pour favoriser le développement des anophèles et des parasites du paludisme.
13
14 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
2.4
Caractéristiques biologiques et cliniques
des différentes espèces de paludisme
La période d’incubation du parasite chez l’homme (ou période d’incubation intrinsèque)
est différente pour chaque espèce de parasite. La période d’incubation est de 9 à 14 jours
pour P. falciparum, 12 à 17 jours pour P. vivax, 16 à 18 jours pour P. ovale et 18 à 37 jours
pour P. malariae. Le cycle érythrocytaire, qui est responsable des accès de paludisme, dure
environ 48 heures pour une infection à P. falciparum, P. vivax ou P. ovale (cycle tierce), contre
72 heures environ pour une infection à P. malariae (cycle quarte).
Les espèces de parasites du paludisme diffèrent également les unes des autres en termes de
nombre de mérozoïtes qu’elles produisent dans les phases exo-érythrocytaire et érythrocytaire
et de types de globules rouges qu’elles envahissent. Ainsi, P. falciparum produit le plus de
mérozoïtes dans les deux phases, suivi par P. vivax. Responsable des formes graves de paludisme,
P. falciparum infeste les globules rouges de tous âges, contrairement à P. malariae, qui infeste
les vieilles cellules, et à P. vivax et P. ovale, qui infestent les cellules jeunes.
15
U2
Notions fondamentales du paludisme
16 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
2.5.1
Classification en fonction de l’indice splénique et du taux de
parasitémie
L’ indice splénique est la proportion (exprimée en pourcentage) d’hypertrophie de la rate dans
un échantillon de la population, en général les enfants de 2 à 9 ans. Le taux parasitaire est la
proportion d’une population donnée présentant des parasites du paludisme dans le sang. Ces
deux indices permettent de quantifier l’endémicité du paludisme, comme décrit dans le tableau
ci-dessous (tableau 2.1).
2.5.2
Classification clinique
En termes cliniques, le paludisme existe sous deux formes principales :
Le paludisme simple U2
Il s’agit d’un paludisme symptomatique associé à une parasitémie sans signes de gravité ou de
dysfonctionnement d’un organe vital. Sous les tropiques, la plupart des cas de paludisme chez
les enfants sont de ce type.
Les principales manifestations du paludisme simple sont la fièvre, les frissons, la sueur, les
céphalées et des douleurs corporelles. On peut aussi observer des malaises, des nausées, des
vomissements et des faiblesses dans les articulations. L’ examen physique peut révéler une
pâleur et une hépatosplénomégalie.
Le paludisme grave
Il s’agit du paludisme grave à P. falciparum associé à des signes de gravité ou des signes de
dysfonctionnement d’un organe vital. On considère qu’un patient est atteint de paludisme à
falciparum grave si on décèle la présence de formes asexuées de P. falciparum dans un frottis
sanguin et que l’une des manifestations cliniques ou biologiques suivantes (encadré 2.1) est
présente :
17
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 3
GUIDE DU PARTICIPANT
Prise en charge du
paludisme simple
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e démontrer qu’ils sont compétents pour effectuer un bilan clinique en
cas de suspicion de paludisme
l d
’énumérer les avantages du diagnostic parasitologique
l d
e rappeler des recommandations de l’OMS sur le diagnostic parasitologique
l d
e décrire les méthodes de préparation des frottis sanguin, de la coloration
et de l’examen microscopique pour le diagnostic du paludisme
l d
’expliquer le mécanisme des tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme
l d
’énumérer les avantages et les limites de l’examen microscopique et des
TDR
l d
’énoncer les directives recommandées pour le traitement du paludisme
simple
l d
e décrire les traitements auxiliaires du paludisme simple
l d
e définir le terme « pharmacorésistance » dans le cas du paludisme et de
dresser la liste des méthodes permettant d’évaluer la pharmacorésistance
l d
’indiquer le rôle du suivi dans la prise en charge à tous les niveaux des
services de santé
19
20 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
A. Bilan clinique
Noter l’anamnèse d’un patient pour lequel il y a suspicion de paludisme
Informations générales pertinentes pour le paludisme :
▶ âge – les formes graves sont plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans dans les zones
de transmission stable du paludisme ;
▶ lieu de résidence – le paludisme doit être suspecté chez les individus qui vivent dans des zones
d’endémie ;
▶ antécédents de voyage – il faut demander aux individus vivant dans des zones non endémiques
et qui présentent des symptômes du paludisme s’ils se sont récemment rendus dans une
région d’endémie. Dans l’affirmative, il est important de se renseigner sur l’utilisation qui a été
faite de la prophylaxie ;
▶ antécédents de grossesse chez les femmes en âge de procréer.
B. Diagnostic parasitologique
Toute suspicion de paludisme basée sur des signes cliniques doit être confirmée par un diagnostic
parasitologique. Celui-ci est recommandé dans tous les cas de suspicion de paludisme quel que
soit le contexte de transmission. Le diagnostic parasitologique présente les avantages suivants :
a. il permet une meilleure prise en charge des malades dont le diagnostic parasitologique est
positif, car il renforce la certitude que la cause de la maladie est le paludisme ;
b. il permet d’identifier les sujets n’ayant pas le paludisme, pour lesquels un autre diagnostic
doit être posé ;
c. il évite l’administration inutile d’antipaludiques, ce qui réduit la fréquence des effets
indésirables et des interactions médicamenteuses ;
d. il permet de confirmer les échecs thérapeutiques ;
e. il améliore le dépistage et la notification des cas.
21
22 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Le diagnostic parasitologique doit pouvoir être réalisé rapidement (moins de 2 heures) après
l’examen clinique du malade. Si ce n’est pas possible, le patient doit être traité sur la base du
diagnostic clinique.
Dans les contextes où la transmission est faible à modérée et/ou instable, ce qui est le cas de
nombre de zones urbaines en Afrique et de la saison de faible transmission dans les zones où
le paludisme est saisonnier, les agents de santé doivent être formés à l’identification, grâce à
l’anamnèse, des patients qui ont déjà été exposés au risque de paludisme avant de demander
que soit effectué un test parasitologique.
Identification des espèces plasmodiales : dans les zones où deux espèces plasmodiales ou
davantage sont fréquentes, l’examen microscopique ou certains TDR peuvent permettre
d’identifier l’espèce. Lorsque le paludisme P. falciparum et les autres types de paludisme
coexistent et surviennent couramment sous la forme d’infection par une seule espèce, on
recommande d’utiliser des TDR associés qui détectent toutes les espèces et distinguent le
paludisme P. falciparum et les autres types de paludisme si l’examen microscopique n’est pas
possible.
Dans les régions sujettes aux épidémies, on doit pouvoir disposer de moyens de diagnostic
de bonne qualité, non seulement pour la prise en charge, mais aussi pour la surveillance, par
exemple pour enquêter sur une hausse inattendue des cas de fièvre. Pendant les épidémies et
les enquêtes de terrain, les TDR présentent l’avantage de permettre la détection et le traitement
immédiat des cas positifs de paludisme. Lorsque le taux de positivité est très faible, il devient
difficile de maintenir l’intérêt et les compétences des microscopistes ainsi que de préserver leur
capacité à mettre en œuvre un système efficace de gestion de la qualité reposant sur une contre-
vérification des frottis sanguins (problèmes de sensibilité).
Dans les situations d’urgence complexes, l’utilisation des TDR présente plusieurs avantages
logistiques et pratiques par rapport à l’examen microscopique : déploiement rapide sur le
terrain, moins de formation nécessaire par rapport à la microscopie, pas besoin d’alimentation
1.
Directives pour la prise en charge du paludisme . Seconde édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève. http : //www.who.
int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.htm
Prise en charge du paludisme simple
électrique, résultats immédiatement disponibles pour le traitement des cas positifs sur le terrain
et possibilité de dépister davantage de cas. Cependant, si le patient a déjà reçu un traitement
antipaludique, il est recommandé de pratiquer un examen microscopique d’un frottis sanguin
afin de déceler un possible échec thérapeutique.
Examen microscopique de base
S’il est correctement effectué, l’examen microscopique présente un niveau élevé de sensibilité et de
spécificité. Il permet en outre de quantifier les plasmodies et d’identifier les espèces responsables U3
de l’infection. Il est bon marché et considéré comme la référence « talon » à laquelle il convient
de mesurer la sensibilité et la spécificité des autres méthodes. Un microscopiste chevronné est
capable de détecter des parasites asexués à des densités inférieures à 10 par microlitre (μl) de sang,
mais, dans des conditions de terrain classiques, la limite de sensibilité est d’environ 100 parasites
par μl.
Types de colorations
De nombreuses colorations ont été mises au point pour déceler les plasmodies. La coloration de
Romanowsky qui colore le noyau en rouge et le cytoplasme en bleu s’est révélée la plus adaptable et
la plus fiable au quotidien.
La coloration de Giemsa, qui est une coloration de Romanowsky à base d’alcool, constitue la
référence. C’est la coloration la plus fréquemment utilisée et la meilleure pour le diagnostic
standard car elle peut être appliquée à la goutte épaisse comme au frottis mince, elle reste stable
durant le stockage et la qualité de sa coloration est constante et reproductible sur toute une gamme
de températures.
La coloration de Field, la coloration aqueuse la plus couramment utilisée, est une bonne méthode
pour colorer les gouttes épaisses, mais elle n’est pas adaptée aux frottis minces. La coloration de Field
présente l’avantage d’agir rapidement. Elle est utile dans les laboratoires où la charge de travail est
importante, mais des résultats variables peuvent être obtenus lors d’une utilisation standard, ce qui
en freine l’application étendue. Parmi les autres colorations, on peut citer la solution de coloration
de Leishman qui utilise du méthanol comme solvant et se révèle par conséquent utile pour colorer
les frottis minces. La coloration de Wright peut servir si l’on a besoin de résultats rapides, mais elle
n’est pas optimale pour les parasites sanguins.
Les gouttes épaisses est une technique plus sensible pour détecter la présence de parasites, et les
frottis sanguins peuvent donner davantage de détails permettant de déterminer l’espèce, mais cela
nécessite un microscopiste compétent. S’il n’y a pas de microscopiste expérimenté, il faut utiliser
un TDR.
23
24 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
patient sauf si l’on rencontre des problèmes techniques avec la goutte épaisse (perte pendant
la coloration, auto-fixation, illisible pour tout autre raison), lorsque la confirmation de l’espèce
est difficile ou incertaine avec la goutte épaisse ou lorsque la densité parasitaire est très élevée.
Il faut examiner le frottis mince jusqu’à identifier la présence et l’espèce des parasites, ou avoir
examiné au moins 800 champs avant de déclarer la lame négative.
▶ La limite de détection par des microscopistes expérimentés est généralement de 10 à
20 parasites par μl de sang. Par conséquent, une lame négative n’exclut pas la possibilité que
le sang du malade contienne des parasites du paludisme. Si l’on obtient un résultat négatif,
il convient de répéter l’examen quelques heures plus tard.
a b c d
e f g h
Densité parasitaire
La connaissance du degré de parasitémie peut être utile pour le diagnostic et le pronostic du
paludisme P. falciparum tant simple que grave ; elle permet aussi de suivre les changements
produits par le traitement. Outre le diagnostic définitif du paludisme et le diagnostic différentiel
des espèces plasmodiales, l’examen microscopique permet de déterminer le nombre de
parasites par unité de volume de sang.
Dans chaque cas, le nombre de parasites dénombrés par rapport au nombre de leucocytes peut
être converti en nombre de parasites par μl grâce à la formule simple suivante :
Cela signifie que si l’on dénombre 200 leucocytes, les parasites sont multipliés par 40, et si l’on
dénombre 500 leucocytes, les parasites sont multipliés par 16. S’il aperçoit des gamétocytes, le U3
microscopiste doit le noter, mais il ne doit pas les comptabiliser. Il est rare de pouvoir différencier
de manière suffisamment précise les gamétocytes de P. vivax et de P. malariae des parasites
asexués.
Le système plus
Le « système plus » est une méthode ancienne simplifiée permettant d’énumérer les parasites
dans des gouttes épaisses. Cependant, cette méthode est moins précise pour déterminer la
densité parasitaire dans des gouttes épaisses et elle n’est par conséquent plus recommandée.
Elle indique la densité parasitaire relative à l’aide d’un code de plus allant de un à quatre :
▶ + = 1 à 10 parasites pour 100 champs microscopiques de la goutte épaisse à l’objectif à
immersion ;
▶ ++ = 1 à 100 parasites pour 100 champs microscopiques de la goutte épaisse à l’objectif à
immersion ;
▶ +++ = 1 à 10 parasites par champ microscopique de la goutte épaisse à l’objectif à immersion ;
▶ ++++ = >10 parasites par champ microscopique de la goutte épaisse à l’objectif à immersion.
Ce système ne doit être utilisé que lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer de décompte plus
précis par μl de sang.
L’ exemple (figure 3.2) montre à quoi ressemble la ligne de résultat d’un test positif pour
P. falciparum. L’ absence de ligne de contrôle indique que le test est invalide et que l’on ne doit pas
en tenir compte. Il faut procéder à un nouveau TDR.
TDR combiné
Il s’agit d’un test de capture d’antigènes, sous forme de cassette, qui utilise des anticorps
monoclonaux ciblant les antigènes de P. falciparum (HRP2 ou pLDH-Pf) et les antigènes des
autres espèces de parasites (aldolase, pLDH-Pan, pLDH-Pv ou pLDH-Pvom) ; ceux-cipeuvent se
présenter sous diverses combinaisons. L’ élimination du pLDH prend 5 à 6 jours, soit nettement
moins que celle de HRP2. U3
Guide d’interprétation des résultats des TDR Pf
génériques pour le paludisme
RÉSULTAT NÉGATIF
Position
des lignes
Ligne de contrôle
Ligne de test
RÉSULTATS POSITIFS
Plasmodium falciparum
Note : Le test est positif même si la ligne de test est très fine.
RÉSULTATS INVALIDES
Ligne de Ligne de
contrôle C test T2
Ligne de Négatif
test T1
RÉSULTATS POSITIFS
RÉSULTATS INVALIDES
L’ exemple proposé (figure 3.3) montre l’aspect d’une ligne de résultat d’un test confirmant la
positivité au P. falciparum, la positivité à un autre type de paludisme ainsi que la positivité au
paludisme P. falciparum/plusieurs espèces. L’ absence de ligne de contrôle indique que le test
est invalide et l’on ne doit pas en tenir compte. Il faut procéder à un nouveau TDR.
Les TDR sont sensibles à l’exposition à de fortes températures et nécessitent de bonnes
conditions de transport et de stockage. Là où un grand nombre de tests sont effectués chaque
jour, les tests de diagnostic rapide (TDR) reviennent généralement plus cher que l’examen
microscopique.
Avantages du TDR
▶▶ offre une rapidité d’obtention des résultats, qui permet un traitement immédiat sur le terrain ;
▶▶ présente des exigences moindres en matière de formation et de personnel spécialisé ;
▶▶ ne nécessite pas d’électricité ;
▶▶ conforte la confiance que le malade a dans le diagnostic et les services de santé en général.
Limites du TDR
▶▶ Il s’agit d’un test qualitatif qui ne donne qu’un résultat positif ou négatif ;
▶▶ l’incapacité, dans le cas de certains TDR, de distinguer une nouvelle infection d’une infection
traitée récemment et avec efficacité ; elle est due à la persistance de certains antigènes cibles
(par exemple la HRP2) dans le sang 1 à 3 semaines après un traitement efficace ;
▶▶ une sensibilité imprévisible sur le terrain, mais on peut atténuer cet inconvénient en étant
très méticuleux lors des achats et des tests et en veillant également à ce que les conditions
de transport et de stockage soient satisfaisantes. L’ OMS facilite les essais portant sur les lots
avant déploiement sur le terrain.
2.
Directives pour le traitement du paludisme. Seconde édition. 2010. Organisation mondiale de la Santé, Genève. http : //www.who.int/
malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html
29
30 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
préférable de prendre cette CTA immédiatement après un repas ou une boisson contenant au
moins 1,2 g de matières grasses, notamment les deuxième et troisième jours du traitement.
Il existe maintenant une formulation pédiatrique constituée de comprimés dispersibles
aromatisés qui permettent d’administrer cette CTA plus facilement au jeune enfant.
Artésunate + amodiaquine
Ces produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés
contenant respectivement 25/67,5 mg, 50/135 mg ou 100/270 mg d’artésunate et
d’amodiaquine. Des plaquettes en comprimés séparés (blisters), respectivement dosées à 50 et
153 mg d’artésunate et d’amodiaquine base, sont également disponibles.
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’artésunate et de
10 mg/kg/jour d’amodiaquine une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge
thérapeutique de 2-10 mg/ kg/jour pour l’artésunate et de 7,5-15 mg/kg/jour pour
l’amodiaquine.
Cette formulation ne s’est révélée suffisamment efficace que lorsque les taux de guérison
à 28 jours obtenus avec l’amodiaquine administrée en monothérapie dépassent 80 %. Il
est probable que la résistance s’aggrave du fait que les monothérapies par la chloroquine et
l’amodiaquine sont encore disponibles. Les programmes de pharmacovigilance prospectifs
devront fournir de plus amples informations sur l’innocuité de la formulation artésunate plus
amodiaquine.
Artésunate + méfloquine
Cette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés,
présentés dans des blisters, contenant les uns 50 mg d’artésunate et les autres 250 mg de
méfloquine base.
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg d’artésunate administrée
une fois par jour pendant 3 jours et de 25 mg de méfloquine fractionnés
sur 2 jours à raison de 15 mg/kg et de 10 mg/kg ou sur 3 jours à raison de
8,3 mg/kg/jour. La marge thérapeutique est de 2-10 mg/kg/dose/jour pour
l’artésunate et de 7–11 mg/kg/dose/jour pour la méfloquine.
L’ administration de méfloquine est associée à une incidence accrue des nausées, des
vomissements, des vertiges, de la dysphorie et des troubles du sommeil, mais ces effets sont
rarement débilitants ; lorsque cette CTA a été déployée, elle a été bien tolérée.
Artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine
Cette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés
contenant les uns 50 mg d’artésunate et les autres 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de
pyriméthamine.3
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’artésunate
administrée une fois par jour pendant 3 jours avec une prise unique de sulfadoxine-
pyriméthamine (25 mg/1,25 mg) le premier jour, la marge thérapeutique étant de
2-10 mg/kg/jour pour l’artésunate et de 25-70/1,25-3,5 mg/kg pour la sulfadoxine-
pyriméthamine.
3.
Un médicament analogue dont les comprimés contiennent 500 mg de sulfalène et 25 mg de pyriméthamine est considéré comme
équivalent à la sulfadoxine-pyriméthamine.
Prise en charge du paludisme simple
Cette formulation ne s’est révélée suffisamment efficace que lorsque les taux de guérison par la
sulfadoxine-pyriméthamine seule à 28 jours dépassent 80 %. Il est probable que la résistance
s’aggrave du fait que la sulfadoxine-pyriméthamine, le sulfalène + pyriméthamine et le
cotrimoxazole (triméthoprime + sulfaméthoxazole) sont encore largement utilisés.
Dihydroartémisinine plus pipéraquine
Ces produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés
contenant 40 mg de dihydroartémisinine et 320 mg de pipéraquine. U3
Dose thérapeutique : La dose cible est de 4 mg/kg/jour de dihydroartémisinine
et de 18 mg/kg/jour de pipéraquine administrée une fois par jour pendant 3 jours,
avec une marge thérapeutique de 2-10 mg/kg/jour pour la dihydroartémisinine et
de 16-26 mg/kg/jour pour la pipéraquine.
C. Suivi/éducation à la santé
À tous les niveaux, depuis l’hôpital jusqu’à la population, l’éducation est essentielle pour
optimiser le traitement antipaludique. Des directives claires rédigées dans la langue utilisée
localement, des affiches, des panneaux muraux, des vidéos et autres matériels pédagogiques, des
campagnes de sensibilisation du grand public, l’éducation des vendeurs et autres dispensateurs
à qui l’on fournira des matériels d’information : tout cela peut améliorer la connaissance qu’a la
population du paludisme et contribuer à ce que les prescriptions et l’observance du traitement
soient plus satisfaisantes et que les malades soient effectivement transférés si cela est nécessaire.
En outre, on pourra ainsi réduire au minimum l’administration inutile d’antipaludiques.
Les prescripteurs, les vendeurs et les prestataires de services doivent donc fournir au patient
une explication claire et compréhensible sur la façon d’utiliser les médicaments.
Des concepts tels que la prise en charge du paludisme dans la communauté doivent être
expliqués aux malades et à ceux qui s’en occupent pendant les visites de suivi.
31
32 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
tous les échecs thérapeutiques présumés survenant après deux semaines de traitement sont
dus à une ré-infection, notamment en zone de forte transmission, et de les traiter au moyen de
la CTA de première intention. Toutefois, la réadministration de méfloquine dans les 60 jours
suivant un premier traitement peut induire un risque accru de séquelles neuropsychiatriques
et, dans ce cas, on optera plutôt pour une combinaison sans méfloquine en deuxième intention.
33
34 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
▶ Pour le paludisme dû au Plasmodium vivax sensible à la chloroquine (comme c’est le cas dans
la plupart des zones où le P. vivax est répandu), la chloroquine par voie orale à raison de 25 mg
par kg est bien tolérée et efficace. On administre une dose initiale de 10 mg par kg, puis de
5 mg par kg à 6 h, 24 h et 48 h ou, plus couramment, de 10 mg/kg le deuxième jour et 5 mg par
kg le troisième. Il convient de l’associer à la primaquine, qui prévient les rechutes, à une dose
de 0,25 mg de base par kg de poids corporel, à prendre au cours d’un repas une fois par jour
pendant 14 jours chez les malades non carencés en G6PD. Toutefois, en Océanie et en Asie du
Sud-Est, la dose de primaquine doit être de 0,5 mg par kg de poids corporel ;
▶ Il existe des preuves que l’amodiaquine, la méfloquine et la quinine permettent de traiter
efficacement un paludisme à P. vivax chloroquino-résistant. Les CTA contenant de
l’amodiaquine, de la méfloquine ou de la pipéraquine constituent le traitement de choix et
sont recommandées de préférence à une monothérapie. Ces CTA doivent être administrées
avec de la primaquine comme pour le paludisme causé par le vivax sensible à la chloroquine ;
▶ Pour les malades présentant une carence modérée en G6PD, on peut administrer de la
primaquine à raison de 0,75 mg de base par kg de poids corporel une fois par semaine pendant
8 semaines. La primaquine ne doit pas être administrée chez les malades présentant une
carence sévère en G6PD ;
▶ Là où les CTA ont été adoptées comme traitement de première intention contre le paludisme
à falciparum, on peut également les utiliser contre le paludisme à vivax en combinaison avec
la primaquine en vue d’une guérison radicale. La combinaison artésunate + sulfadoxine-
pyriméthamine fait exception car elle n’est pas efficace contre le paludisme à vivax dans de
nombreuses régions.
Les infections provoquées par P. ovale et P. malariae sont considérées comme généralement
sensibles à la chloroquine. En cas de rechute due à P. ovale, le traitement recommandé est
identique à celui qui est administré pour obtenir la guérison radicale d’un paludisme à vivax,
c’est-à-dire de la chloroquine et de la primaquine. P. malariae ne forme pas d’hypnozoïtes et,
par conséquent, le traitement avec la chloroquine seule est suffisant.
La CTA est recommandée pour les infections mixtes à P. falciparum et à d’autres espèces. Un
traitement de 14 jours de primaquine doit être administré pour les infections mixtes y compris
à P. vivax et/ou P. ovale.
3.3 Exercises
3.3.1 Exercices cliniques
Exercice 3.1
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prise en charge du paludisme simple
Exercice 3.2
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Exercice 3.3 U3
Citez au moins trois causes de fièvre autres que le paludisme que vous envisageriez chez un
enfant.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Exercice 3.4
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Exercice 3.5
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Que feriez-vous dans le cas d’un enfant de deux ans qui revient vous voir parce que les
symptômes persistent trois jours ou plus après le traitement antipaludique initial ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
35
36 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
PATIENT A
L’ endroit : Un district rural dans une région où le paludisme à falciparum est endémique.
Le patient : Un garçon de cinq ans est amené au service ambulatoire de votre hôpital. Sa
mèreditqu’ilallaitbienjusqu’àcematin.Quandils’estréveillé,iladitqu’ilsesentaitfatigué
etarefusésonpetit-déjeuner.Ilétaitchaudautoucheretsamèreluiaadministréundemi-
comprimédeparacétamol.Àl’examen,vousconstatezqu’ils’agitd’unenfantde20 kg,bien
nourri, éveillé, qu’il n’est pas pâle et que sa température axillaire est de 38,5 °C. Le reste de
l’examen physique est normal.
Question 1
Que feriez-vous ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
L’ examen d’une goutte épaisse a révélé la présence de parasites P. falciparum asexués.
a. Quel traitement donneriez-vous à l’enfant ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
Que diriez-vous à la mère ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prise en charge du paludisme simple
PATIENT B
L’ endroit : Un district rural dans une zone où le paludisme est endémique.
Le patient : Une fillette de 36 mois a de la fièvre depuis deux jours et mal à l’oreille depuis
unjour.Àl’examen,vousconstatezquesonétatgénéralestsatisfaisant,qu’ellepèse20 kg,
que sa température est de 39,2 °C et que du pus s’écoule de son oreille gauche. Le reste de
l’examen physique est normal. Le TDR révèle un résultat positif.
U3
Question 1
Quel diagnostic poseriez-vous ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Quel traitement prescririez-vous ?
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Question 3
Que vous a appris ce cas concernant le paludisme ?
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Question 4
Si le frottis sanguin avait été négatif pour le paludisme, auriez-vous donné un traitement
antipaludique ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
37
38 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
PATIENT C
L’ endroit : Une localité rurale dans un pays où le paludisme à falciparum est endémique.
Le patient : Un garçon de 4 ans et demi n’a pris que du thé sans lait le matin. Il est plutôt
calmeetsoncorpsestchaud.Samèreluidonneundemi-comprimédechloroquine.Auretour
del’écolecejour-là,ilsesentapparemmentbien.Lachloroquineestarrêtée.Deuxjoursplus
tard,danslasoirée,iladelafièvreetilvomit.Samèreluidonneànouveauundemi-comprimé
dechloroquine.Lelendemainmatin,ilrefuseencorelanourriture,etprésenteunelégère
fièvre au toucher. Sa mère décide de l’amener au dispensaire.
Question 1
La mère a-t-elle eu raison de lui administrer de la chloroquine ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Pourquoi ?
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Question 3
Pourquoi l’enfant s’est-il senti mieux après la première dose de chloroquine ?
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Question 4
Que fera l’agent de santé au dispensaire ?
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Question 5
Le test de diagnostic avec un TDR détectant la HRP2 est positif.
Comment traiteriez-vous ce patient ?
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Prise en charge
Module de formation ducontre
à la lutte paludisme simple
le paludisme
PATIENT D
L’ endroit : Un district urbain dans un pays où le paludisme est fortement endémique.
Le patient : Un garçon de 6 ans refuse de manger un matin. Il est plutôt calme et n’a pas
defièvre.Samèreluidonnedeuxcomprimésd’artéméther-luméfantrine(AL).Cejour-là,en
rentrant de l’école, il se sent apparemment bien. L’ AL est arrêté. Deux jours plus tard, dans
la soirée, il a de la fièvre et il vomit. Sa mère lui donne alors deux comprimés d’AL. Le matin
suivant,ilrefuseànouveaudes’alimenter,etilprésenteunelégèrefièvreautoucher.Samère U3
décide de l’amener au dispensaire.
Question 1
a. La mère a-t-elle eu raison de lui donner de l’AL ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Pourquoi ?
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Question 2
a. La mère a-t-elle bien fait d’arrêter le traitement après la première dose d’AL ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Pourquoi ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
Que devrait faire l’agent de santé avec ce patient ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
39
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 4
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
Prise en charge
du paludisme grave
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables...
41
42 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Tableau clinique :
▶ altération de la conscience ou coma aréactif (échelle de coma de Glasgow < 11 pour les
adultes et échelle de coma de Blantyre < 3 pour les enfants – voir Annexe 1). Les hémorragies
rétiniennes sont courantes chez les patients comateux infestés à P. falciparum ;
▶ prostration, c’est-à-dire faiblesse généralisée empêchant le patient de marcher ou de
s’asseoir sans assistance (les enfants concernés sont incapables de se nourrir) ;
▶ convulsions multiples – plus de deux épisodes en 24 heures ;
▶ respiration profonde, détresse respiratoire (respiration acidosique) ;
▶ collapsus cardiovasculaire ou état de choc, tension artérielle systolique < 70 mm Hg chez
les adultes et < 50 mm Hg chez les enfants ;
▶ ictère avec signes de dysfonctionnement d’autres organes vitaux ;
▶ saignements spontanés anormaux ;
▶ œdème pulmonaire (respiration rapide avec râles bilatéraux aux bases pulmonaires).
Résultats de laboratoire :
▶ hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/litre ou < 40 mg/dl) ;
▶ acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/litre) ;
▶ anémie normocytaire sévère (hémoglobine < 5 g/dl, hématocrite < 15 %) ;
▶ hémoglobinurie ;
▶ hyperlactatémie (acide lactique > 5 mmol/litre) ;
▶ insuffisance rénale aiguë (créatinine sérique de 265 mmol/litre ou davantage).
À noter :
a) Chaque manifestation clinique individuelle est importante pour le diagnostic du paludisme
grave à P. falciparum ;
b) Un patient peut présenter une seule complication ou toute combinaison des complications
énumérées ci-dessus ;
c) Un patient présentant une ou plusieurs de ces complications peut très bien en développer
d’autres ;
d) Il convient d’envisager sérieusement d’autres diagnostics possibles pour ce patient.
▶ les résidents de zones où P. falciparum est peu ou pas du tout présent qui voyagent dans une
région à forte transmission : il peut s’agir d’un déplacement à l’intérieur du pays ou dans un
autre pays ;
▶ les personnes retournant dans une région de forte endémie après avoir vécu quelques années
dans une zone où le paludisme à P. falciparum est absent ou peu répandu ;
▶ les femmes enceintes non-immunes (qui risquent de développer des complications
spécifiques) ;
▶ les personnes déplacées dans leur propre pays, qui passent d’une région à faible transmission à
une région à forte transmission ;
▶ les patients qui ont subi une splénectomie.
U4
4.1.3 Diagnostic du paludisme grave à P. falciparum
Un diagnostic correct doit se fonder sur des antécédents complets, sur un examen physique et
sur des analyses en laboratoire.
Il convient de procéder à un frottis mince et à l’examen d’une goutte épaisse, ou de chercher
à détecter des antigènes du paludisme par un TDR, afin de mettre en évidence la présence de
parasites asexués de P. falciparum.
Cependant, il convient de noter que :
▶ Il ne faut pas que l’attente des résultats d’un frottis mince retarde indûment le début du
traitement : si les signes cliniques suggèrent fortement la présence d’un paludisme à
P. falciparum, il est possible de commencer le traitement avant que les résultats ne soient
disponibles ;
▶ Il arrive que les frottis sanguins soient négatifs alors même que le patient souffre d’un paludisme
grave à P. falciparum. À la suite d’un résultat négatif, il convient de répéter le frottis sanguin
toutes les six heures ;
▶ Il arrive que certains types de TDR (détection de HRP-2) restent positifs pendant environ un
mois après qu’une infection aiguë a été traitée avec succès ;
▶ Un frottis sanguin positif ne prouve pas qu’un paludisme grave à P. falciparum soit la seule
cause de la maladie grave. Il convient donc d’envisager d’autres causes possibles.
4.2
Physiopathologie du paludisme grave à
P. falciparum
Lors de l’étude de cette section, il convient de garder à l’esprit que certains des facteurs et
théories exposés ici sont bien établis, tandis que d’autres restent d’ordre spéculatif.
Après la lecture, il conviendra de discuter de la teneur de cette section avec les collègues du
groupe, puis en session plénière. Énumérez les raisons pour lesquelles la compréhension de la
physiopathologie facilite la détermination du traitement approprié.
43
44 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Facteurs connus pour influencer la gravité de la maladie lors d’une infection palustre
▶ L’ espèce plasmodiale. P. falciparum est à l’origine de la quasi-totalité des cas de paludisme
grave, mais, plus couramment, il provoque aussi une maladie moins virulente ou une infection
asymptomatique. Toutefois, il est de plus en plus largement admis que P. vivax est lui aussi
susceptible de causer un paludisme grave ;
▶ L’ immunité de l’individu. Les adultes qui ont toujours vécu dans une zone endémique sont
moins susceptibles d’être atteints d’une maladie grave que :
– les adultes qui visitent une région endémique pour la première fois ;
– les jeunes enfants qui vivent dans la même zone d’endémie.
▶ La grossesse, surtout la première et la deuxième ;
▶ La disponibilité de médicaments antipaludiques et leur efficacité ;
▶ Le degré de pharmacorésistance des parasites présents dans la région ;
▶ Le VIH/sida, surtout chez la femme enceinte ;
▶ Certaines pathologies génétiques héréditaires chez l’hôte humain ; par exemple, le trait
drépanocytaire, la ß-thalassémie et probablement un déficit en G6PD produisent un effet
protecteur ;
▶ D’autres facteurs affectent peut-être la gravité de la maladie, bien que cela ne soit pas encore
prouvé :
– la souche particulière de P. falciparum. Existe-t-il des souches plus virulentes que d’autres ?
Certaines données suggèrent que c’est le cas, mais rien n’est véritablement prouvé ;
– l’âge auquel survient la première infection. Il est possible que les infections très précoces,
survenant durant les trois premiers mois de la vie, lorsque les anticorps maternels protègent
encore le nourrisson contre la multiplication des parasites ou de la maladie, entraînent une
protection partielle, réduisant le risque de développer une maladie grave ;
– l’intensité de la transmission. Si la transmission est très intense, les premières infections
des nourrissons auront tendance à intervenir au tout début de la vie. Certaines données
montrent que l’évolution et la gravité de la maladie chez les enfants diffèrent suivant le
schéma local de transmission ;
– d’autres différences entre les personnes. Des antigènes d’histocompatibilité spécifiques et
des antigènes des leucocytes humains (HLA) de classe I et de classe II sont probablement
associés à une protection contre le paludisme grave ;
– le degré de réaction de l’individu à une infection, c’est-à-dire le rythme et le degré de
production de cytokines telles que le facteur de nécrose tumorale (TNF).
Prise en charge du paludisme grave
Cytokines
Il est possible, même si ce n’est pas prouvé, qu’une production excessive de cytokines
pro-inflammatoires soit responsable de la gravité de la maladie, au-delà de la fièvre. On sait que la
cytokine TNF est sécrétée par l’individu en réaction au paludisme. De grandes quantités de TNF
circulent en cas de paludisme grave à P. falciparum, surtout dans les cas mortels, et l’on sait que la
TNF est capable de causer nombre des symptômes, signes et complications qui sont typiques du
paludisme grave, à savoir le coma, l’hypoglycémie, l’acidose, l’anémie et un syndrome de détresse
respiratoire. On a observé un ratio élevé de cytokines pro-inflammatoires sur les cytokines
anti-inflammatoires dans des cas de paludisme grave à l’issue fatale.
45
46 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
© G. Turner
Figure 4.1 : Tissus du cerveau d’un patient décédé de neuropaludisme,
avec séquestration microvasculaire d’hématies parasitées dans les
capillaires et les petites veinules, et œdème périvasculaire modéré autour
des vaisseaux plus importants.
Hypoglycémie
L’ hypoglycémie peut être due à une production ou à une libération anormale de glucose dans le
foie, et à une absorption accrue dans les tissus. Chez les enfants, outre le paludisme, l’hypoglycémie
complique d’autres infections de l’enfance. Bien que l’hypoglycémie puisse se développer pendant
n’importe quelle phase d’un jeûne prolongé, les mécanismes en jeu restent mal compris.
Un autre mécanisme conduisant à une hypoglycémie, qui a été observé surtout, mais pas
exclusivement, chez les femmes enceintes, peut se développer pendant le traitement à la quinine,
ou à la quinidine là où cette dernière est encore utilisée. Ces médicaments stimulent en effet la
sécrétion d’insuline par le pancréas, laquelle peut conduire à une hypoglycémie.
Convulsions
En cas de convulsions, la perte de la conscience survient à la fois pendant les convulsions (phase
ictale) et jusqu’à plusieurs heures après les convulsions (phase post-ictale). Les convulsions
peuvent être dues à l’effet direct des parasites dans le cerveau ou aux désordres métaboliques
Prise en charge du paludisme grave
qui y sont associés, par exemple une hypoglycémie, une acidose grave, une hyponatrémie ou
une hypoxie. Une température très élevée peut exacerber toutes ces causes de convulsions,
voire déclencher elle-même des convulsions.
Anémie
L’ anémie est en partie due à la destruction des globules rouges qui contiennent les parasites.
Plusieurs autres mécanismes peuvent accélérer le développement de l’anémie : les globules
rouges non parasités sont détruits plus rapidement qu’en temps normal pendant un paludisme,
et la moelle osseuse ne fonctionne pas correctement et ne peut pas les remplacer. L’ anémie
s’aggrave par ailleurs en cas de saignements anormaux, d’une hémolyse intravasculaire ou
d’une insuffisance rénale.
Acidose
L’ acidose est probablement imputable à une pénurie relative en oxygène dans les tissus occupés
par les parasites séquestrés. Cette pénurie en oxygène s’aggrave en cas d’hypovolémie et/ou
d’anémie sévère, car ces deux pathologies peuvent altérer l’alimentation des tissus en oxygène.
Privés d’oxygène, les tissus sont contraints de puiser leur énergie par d’autres voies biochimiques
qui ne dépendent pas de l’oxygène ; il en résulte notamment une libération d’acide lactique, qui
entraîne une acidose métabolique. Des éléments ont montré que les médicaments contenant
des salicylates, qui sont souvent administrés pour faire baisser la fièvre, peuvent exacerber cette
acidose métabolique. Une septicémie à bacille à gram négatif aggrave l’acidose.
47
48 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Hémoglobinurie
L’ hémoglobinurie résulte de la rupture rapide des globules rouges dans la circulation (hémolyse
intravasculaire massive).
Ictère
L’ ictère est plus fréquent chez l’adulte que chez l’enfant et est dû en partie à l’hémolyse et en
partie à l’insuffisance hépatique.
État de choc
L’ état de choc est dû à un débit cardiaque insuffisant et à une mauvaise perfusion tissulaire.
Chez certains patients, il peut survenir de façon concomitante à une bactériémie.
Hémorragies spontanées
Au cours du paludisme à P. falciparum, le nombre des plaquettes est habituellement bas.
Néanmoins, les hémorragies spontanées sont rares, tant chez l’enfant que chez l’adulte. Quand
elles se produisent, ces hémorragies sont la conséquence d’une coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD).
Il convient d’accorder une attention particulière au paludisme grave à P. falciparum, car cette
maladie est une cause fréquente de décès qui pourraient être évités et parce qu’un traitement
adapté administré rapidement et accompagné de soins attentifs peut considérablement
améliorer l’issue pour le patient. Plusieurs mesures particulières sont indiquées :
▶ les médicaments antipaludiques doivent être administrés si possible par voie parentérale,
et sous une supervision étroite ;
▶ le traitement doit être entrepris à l’hôpital, si possible ;
▶ les médicaments qui sont inefficaces et potentiellement dangereux ne doivent pas être utilisés.
Dans des conditions idéales, le patient gravement malade, en particulier s’il est comateux, doit
être pris en charge dans une unité de soins intensifs. Lorsque ce n’est pas possible, comme dans
U4
la plupart des régions endémiques, c’est l’agent de santé qui doit dispenser les soins d’urgence.
Les agents de santé de première ligne doivent recevoir une formation adéquate de très haut
niveau afin de pouvoir assumer leur rôle essentiel dans la prise en charge des patients. Des soins
infirmiers méticuleux peuvent sauver des vies, en particulier chez les patients inconscients.
49
50 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
être administré par voie intrarectale (0,5-1,0 mg/kg de poids corporel), mais uniquement dans
les cas où une injection n’est pas possible. Surveiller attentivement la respiration. Si la première
dose de diazépam ne fait pas cesser les convulsions, il est possible de donner une deuxième
dose après 10 minutes. Si les convulsions continuent, donner du paraldéhyde (0,1 ml/kg en
injection intramusculaire, et répéter après 30 minutes si nécessaire) ; ou de la phénytoïne
(18 mg/kg en perfusion pendant 20 minutes en dose d’attaque, suivie par 2,5 mg/kg
deux fois par jour pendant 48 heures). Si vous avez administré deux doses de diazépam et
que les convulsions continuent, et si le phénobarbital est le seul autre anticonvulsivant
disponible, vous pouvez donner du phénobarbital (15 mg/kg en injection intramusculaire ou
intraveineuse en dose d’attaque, puis 5 mg/kg par jour pendant 48 heures), mais une extrême
vigilance s’impose, car la combinaison de ces deux médicaments (phénobarbital et diazépam)
peut entraîner un arrêt respiratoire. Il convient donc de surveiller en continu la respiration du
patient et d’être prêt à le placer sous ventilation assistée, à l’aide d’un ballon et d’un masque si
un ventilateur manuel n’est pas disponible.
▶ Décider si une sonde urinaire doit être posée. C’est nécessaire si l’on suspecte une
insuffisance rénale aiguë ou un œdème pulmonaire, pour guider le bilan hydrique.
▶ Décider si un cathéter doit être posé pour la mesure de la pression veineuse centrale.
Cette procédure est du plus grand intérêt si on suspecte un œdème pulmonaire, et peut être
utile chez un patient en état de choc ou menacé d’une insuffisance rénale imminente. Elle
requiert les installations nécessaires, des procédures stériles, des compétences et un nombre
suffisant de personnels formés à l’utiliser correctement.
▶ Si les installations le permettent, envisager la nécessité d’une intubation et d’une
ventilation mécanique.
Enfants :
▶▶ Premier jour du traitement : 20-25 mg de sels/kg pc ;
▶▶ Deuxième jour du traitement : 20 mg de sels/kg pc ;
▶▶ Troisième jour du traitement et jours suivants : 10 mg de sels/kg pc.
Traitements contre-indiqués :
▶▶ corticostéroïdes ;
▶▶ autres anti-inflammatoires ;
▶▶ autres agents donnés pour l’œdème cérébral (urée, sucre inverti) ;
▶▶ dextran de bas poids moléculaire ;
▶▶ épinéphrine (adrénaline) ; U4
▶▶ héparine ;
▶▶ pentoxifylline (oxpentifylline) ;
▶▶ oxygène hyperbare ;
▶▶ cyclosporine (cyclosporine A).
53
54 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Vous devez tenir à jour un tableau de surveillance sur lequel sont résumés les complications
importantes de la maladie du patient, le traitement prescrit, ainsi que toutes les observations
importantes, qui doivent être notées aux intervalles requis. Il convient d’accorder une attention
spéciale aux femmes enceintes atteintes d’un paludisme grave car elles sont susceptibles de
développer une anémie sévère, une hypoglycémie et un œdème pulmonaire ; les femmes
enceintes doivent donc faire l’objet d’une surveillance très étroite.
Prise en charge du paludisme grave
Vous trouverez ci-après un exemple de tableau (tableau 4.1). Vous devez modifier ce tableau en
fonction de l’équipement disponible localement et de votre expérience. Le tableau 4.2 énumère
certaines des observations importantes pendant le traitement, ainsi que leurs conséquences.
Il convient de prendre une décision sur la fréquence de la surveillance. Celle-ci doit être aussi
fréquente que possible compte tenu du personnel disponible (par exemple toutes les quatre
heures), mais elle dépend aussi de la situation particulière de chaque patient et de la gravité, du
stade et des complications de la maladie. Par exemple, la glycémie doit être vérifiée toutes les
heures chez une femme enceinte dans le coma et recevant de la quinine par voie intraveineuse,
mais moins fréquemment chez un homme dont l’état est en train de s’améliorer régulièrement.
Les observations (tableau 4.3) doivent servir à :
▶▶ contrôler l’administration des médicaments et la perfusion des liquides ; U4
▶▶ détecter l’apparition des complications du paludisme ;
▶▶ détecter les effets toxiques et les effets secondaires des médicaments qui sont donnés ;
▶▶ documenter le rétablissement du patient.
55
56 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
n° de dossier .....................................
Âge : ..................................................................
Sexe : ........................... M ☐ F ☐ Heures
Poids ................................................................ 1 4 8
Médicaments adminis-
trés avant l’admission (y Temps réel (h) minutes
comprisenconsultation
externe)
......................................................................................
parasitémie
Hématocrite/Hb
Glycémie
IV d’artésunate ou de
quinie en mg
IV de liquides dextrose
et solution saline
Autres médicaments
par exemple IV de
diazépam/antibiotique
Volume des urines
Transfusion sanguine
Prise en charge du paludisme grave
Heures
12 16 20 24
U4
57
Table 4.2 Prise en charge du paludisme grave : fiche d’observation (phase de convalescence - sortie)
Date d’admission : …………/…………/………… Heure (h/min) : …………/…………
Nom du patient : ..............................................................................................................................................
Fréquence
Jour …… Jour …… Jour …… Jour …… Jour …
d’observations
Résultat et
N° de dossier …………………
vistes de
Heyres
suivi
0 12 0 12 0 12 0 12 0 12
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
59
60 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Les encadrés 4.1 et 4.2 énumèrent certaines des erreurs que l’on risque de commettre dans le
diagnostic et dans la prise en charge du paludisme grave à P. falciparum.
▶ Nepasenvisagerlepaludismechezunpatientquiprésenteunemaladie,qu’ellesoittypiqueouatypique
▶ Nepasdemanderunhistoriquedesexpositions(récapitulatifdesvoyages),ycomprisdesvoyagesdansles
pays où la transmission est variable
▶ Porter un jugement erroné sur le degré de gravité
▶ Ne pas faire un examen de la goutte épaisse chez un patient non immun
▶ NepasidentifierP. falciparumdansuneinfectionmixteàP. vivax(cettedernièrepeutêtreplusmanifeste)
▶ Ne pas repérer une hypoglycémie
▶ Ne pas diagnostiquer d’autres infections ou des infections associées (bactériennes, virales, etc.)
▶ Poserundiagnosticerronéetdiagnostiqueruneautrepathologiechezunpatientquiestvraimentatteint
depaludisme(parexempleunegrippe,uneencéphalitevirale,unehépatite,untyphusdesbroussailles,
etc.)
▶ Ne pas reconnaître une détresse respiratoire (acidose métabolique)
▶ Nepaseffectuerd’examenophtalmoscopique(fondd’œil)pourdétecterlaprésenced’unpapillœdèmeet
d’une rétinopathie palustre
Module de formation à lacharge
Prise en lutte contre grave
le paludisme
du paludisme
61
62 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
4.4.2 Récapitulatif
Lorsque le patient sort de l’établissement, il convient de rédiger la synthèse des événements
qui ont émaillé sa maladie, en indiquant les caractéristiques distinctives de la maladie, ainsi
que la réaction du patient au traitement. Il est possible de joindre un formulaire permettant de
consigner ces informations aux autres fiches remplies concernant le patient.
PRINCIPAUX POINTS
▶▶ Le paludisme grave est une urgence médicale qui exige que le personnel infirmier, médical
et de laboratoire exerce une vigilance de tous les instants. Il est particulièrement important
d’agir rapidement dans le cas de patients appartenant aux groupes à haut risque, comme
les jeunes enfants et les femmes enceintes.
▶▶ Il convient d’utiliser de l’artésunate en IV ou en IM plutôt que de la quinine en IV ou en IM
pour le traitement du paludisme grave.
▶▶ La prise en charge du patient compte tout autant que la chimiothérapie, et, sur ce plan,
l’infirmier a un rôle crucial à jouer.
▶▶ Une surveillance régulière de la température centrale, de la respiration (fréquence et
amplitude), de la tension artérielle, du niveau de conscience et des autres signes vitaux
est essentielle. Grâce à cette surveillance, il sera possible d’identifier la survenue ultérieure
de complications importantes comme une hypoglycémie, une acidose métabolique,
un œdème pulmonaire ou un état de choc. Il convient également de noter la diurèse.
▶▶ Les mesures biologiques doivent inclure des contrôles réguliers de l’hématocrite,
de l’hémoglobine, de la glycémie, de l’urémie ou de la créatinine (électrolytes et gaz du
sang artériel, quand c’est possible).
▶▶ Un certain pourcentage des enfants qui survivent à un neuropaludisme gardent des
séquelles neurologiques qui persistent pendant la convalescence.
▶▶ Il est important de vérifier de nouveau l’hématocrite et l’hémoglobine un mois après la fin
de l’hospitalisation, surtout si le patient était anémique.
Module de formation
Prise enà charge
la lutte du
contre grave
le paludisme
paludisme
4.5 Exercise
4.5.1 Quiz illustré
Les photographies reproduites ci-après sont destinées à aider les participants à interpréter les
signes de maladie grave chez les enfants et les adultes, à définir les diagnostics différentiels et à
déterminer quels examens doivent être effectués.
© M. E. Molyneux
© M. E. Molyneux
U4
Question 1
Que montrent les photographies 1-3 ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Quel est le diagnostic différentiel ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
63
64 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 3
Quels examens devrait-on effectuer ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Les enfants présentés sur les photographies 4.5 et 4.6 ont chacun connu un bref épisode de
fièvre suivi par une perte progressive de conscience. Tous deux sont plongés dans un coma
profond et présentent une forte parasitémie à P. falciparum. Ils ont 3 et 4 ans. Ni l’un ni l’autre
n’ont été vaccinés contre les maladies courantes de l’enfant.
T. E. Taylor
© M. E. Molyneux
Fig. 4.5 Fig. 4.6
Question 4
Que montrent les figures 4.5 et 4.6 ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 5
Quelle pourrait en être l’explication ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prise enà la
Module de formation charge
lutte du paludisme
contre grave
le paludisme
La patiente vue à la figure 4.7 est atteinte de paludisme à P. falciparum. Elle a été admise dans
le coma, traitée avec de la quinine et a repris conscience. Deux jours plus tard, elle a eu des
convulsions et est retombée dans le coma.
© R. Maude
U4
Fig. 4.7
Question 6
Quelles sont les causes possibles des convulsions suivies d’un coma ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 7
Quelles recherches mèneriez-vous pour en établir les causes ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 8
Comment allez-vous prendre en charge cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fig. 4.7
65
66 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
La figure 4.8 présente les traitements symptomatiques reçus par un patient atteint de
paludisme grave à P. falciparum.
Fig. 4.8
Question 9
Que voit-on exactement sur la figure 4.8 ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 10
Quelle est la complication la plus fréquente du paludisme grave à P. falciparum qui conduit
le médecin à effectuer cette procédure ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 11
Quelles sont les complications à craindre lors de la mise en œuvre de cette procédure dans les
hôpitaux ruraux ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Module de formation
Prise enà charge
la lutte du
contre grave
le paludisme
paludisme
Les figures 4.9 et 4.10 se rapportent au tableau clinique et radiologique d’une femme peu après
le travail d’accouchement.
Elle a un paludisme grave avec hyperparasitémie et l’état pathologique présenté aux figures 4.9
et 4.10 a été précédé par des difficultés respiratoires, avec augmentation de la fréquence
respiratoire.
© S. Looareesuwan
© R. Maude
U4
Question 12
Quelle pathologie suggèrent ces photographies ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 13
Quel est le diagnostic différentiel de cette pathologie ?
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67
68 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
PATIENT A
L’ endroit:Unhôpitald’undistrictruralaccueillantunepopulationvivantdansunezoneàforte
transmission.
Lepatient:Unefillettedequatreansestamenéeàlaconsultationexternedevotrehôpitalpar
sa mère, tard dans la soirée.
L’ enfant allait bien jusqu’à hier matin (il y a 36 heures), lorsqu’elle a commencé à avoir de la
température.Hier,elleaprissesrepasmaissemblaitindifférente;aujourd’hui,ellearefuséla
nourriture, mais a un peu bu. La mère dit que l’enfant a eu une « crise » ce matin ; elle a repris
conscienceimmédiatement.Cesdernièresheures,l’enfantaétéplusenplussomnolente,et
depuis une heure, elle est inconsciente.
À l’examen, on constate que l’enfant est bien nourrie, inconsciente et pas déshydratée. Sa
températureaxillaireestde40,2 °C,sonpoulsestrégulier,à120 s/minetsatensionartérielleest
de90/70 mm Hg.Elleneprésentepasderaideurdelanuquenid’éruptioncutanée.Lespupilles
sontsymétriques,onvoitquelqueshémorragiesrétiniennesmaispasd’œdèmepapillaire.Un
liquidejaunâtrevisqueuxremplitleconduitauditifexternegauche.Lesréflexessontnormaux.
Question 1
Si les possibilités de l’établissement sont limitées, quels examens de laboratoire sont
indispensables chez cette enfant pour guider des mesures immédiates ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
a. Parmi les examens possibles, la mesure de la glycémie devrait être proposée. Pourquoi la
glycémie a-t-elle la priorité dans ce cas ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Sur cette patiente, 2 ml de sang veineux ont été prélevés dans un tube contenant du
fluorure-oxalate et envoyés au laboratoire, qui doit en déterminer la glycémie. Le résultat
sera disponible dans deux heures. Devriez-vous attendre le résultat de la glycémie si cela
doit prendre deux heures ?
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.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Prise en
Module de formation charge
à la du paludisme
lutte contre grave
le paludisme
Question 3
Chez cette enfant, le niveau de glycémie s’établit à 1,0 mmol/1(18 mg/dl) ; l’enfant
a reçu du dextrose à 50 % par intraveineuse, mais elle est restée inconsciente.
Qu’est-ce que cela évoque ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 4
La figure 4.11 montre le frottis mince et la goutte épaisse de cette patiente, vus
au microscope à fort grossissement (x 700). U4
© WHO
© Dr Morozov
a b
Fig. 4.11
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
69
70 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 5
Si un enfant présente une parasitémie à P. falciparum « ++++ » avec une
hypoglycémie :
a. Cela exclut-il le diagnostic de la méningite ?
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b. Cette patiente ne présente pas de raideur de la nuque. Est-il encore nécessaire de faire
une ponction lombaire ?
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Question 6
Si, chez cette patiente, l’examen microscopique du liquide céphalorachidien
montrait 3 leucocytes/mm3 et 7 globules rouges/mm3 (normal),
a. L’ écoulement de l’oreille pourrait-il avoir de l’importance chez cette patiente ?
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Question 7
Quelle décision prenez-vous sur la manière de traiter le paludisme ?
a. Quel(s) médicament(s) utiliser ?
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70
Prise en
Module de formation charge
à la du paludisme
lutte contre grave
le paludisme
Question 8
Outre le(s) médicament(s) antipaludique(s), y-a-t-il d’autres traitements médicamenteux
indiqués chez cette patiente ?
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Question 9
Comment faudrait-il réhydrater la patiente ?
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U4
Question 10
L’ hématocrite de la patiente est à 19 %. Quelles sont les conséquences des niveaux de
parasitémie et d’hématocrite chez cette patiente ?
a. Faudrait-il transfuser la patiente ?
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b. Si une transfusion sanguine est nécessaire ou le devient, comment faudrait-il administrer
le sang ?
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Question 11
Quelles observations cliniques faudrait-il effectuer pendant la durée du traitement de cette
patiente ?
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Question 12
Quels examens de laboratoire faudrait-il répéter (et quand) pendant le traitement ?
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Question 13
Que doit-on surveiller une fois que l’enfant est rétablie ?
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72 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
PATIENT B
L’ endroit:UncentredesantédansunerégionruraleoùP. falciparumesthyperendémique.
Différentsmédicamentsantipaludiquessontdisponibles,maisonnepeutpasfairedeperfusion
intraveineuse.
Le patient : Un enfant âgé de 20 mois a commencé à avoir de la fièvre il y a deux jours et a
vomiplusieursfoisaujourd’hui.Ilyauneheure,l’enfantaeudesconvulsions,décritesparla
mèrecommedesmouvementsrépétitifsdesmembresetdelabouche,suivisparuneabsence
deréactionpendantquelquesminutes.L’ enfantestmaintenantfébrile(39,3 °C),conscient
etcapabledelocaliserunstimulusdouloureuxetd’yrépondre.Untestdediagnosticrapide
du paludisme a révélé un résultat positif pour P. falciparum. L’ enfant ne cesse de vomir les
médicaments antipaludiques qui lui sont donnés par voie orale.
Question 1
a. L’ enfant a-t-il un neuropaludisme ?
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Question 2
’ hôpital du district se situe à 30 km de distance et le trajet prendra probablement
L
plusieurs heures en autobus.
a. Faudrait-il envoyer le patient à l’hôpital ?
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Question 3
Une fois arrivé à l’hôpital de district, l’enfant reste incapable de prendre des médicaments
par voie orale et est admis. L’ examen d’une goutte épaisse met en évidence des anneaux
de P. falciparum « ++++ » et l’enfant reçoit de la quinine IV. Le troisième jour, on note
une amélioration, mais l’enfant reste fébrile et la parasitémie a légèrement régressé.
Faudrait-il en conclure que l’enfant est atteint d’une forme de paludisme résistante aux
médicaments ?
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Module de formation
Prise enà charge
la lutte du
contre grave
le paludisme
paludisme
Question 4
Le troisième jour, l’enfant peut s’alimenter et prendre ses médicaments par voie orale.
Faudrait-il continuer de lui administrer de la quinine par voie parentérale ?
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Question 5
À la fin du traitement, un nouvel examen de sang montre la présence de
gamétocytes « + ».
Que devrait-on faire pour les gamétocytes présents dans le sang après le traitement ? U4
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PATIENT C
L’ endroit : Un pays où P. falciparum est hyperendémique.
Le patient : Le patient, un homme de 28 ans, économiste, est né et a grandi dans la région,
maisafaitsesétudesdansuneuniversitéenEuropeduNordpendantcinqans.Ilestrentré
dans son pays le mois dernier.
Il y a une semaine, il a commencé à avoir de la fièvre. Il a pensé que cela ne pouvait pas être
lepaludisme,parcequ’ilavaitgrandidansunerégionimpaludée,ets’estdonccruimmunisé.
Ilyadeuxjours,ilacommencéàdonnerdessignesdeconfusion,particulièrementlanuit.
Il est resté alité et a été soigné par un employé de maison. C’est lui qui a appelé le médecin
aujourd’hui,parcequelepatientétaitdeplusenplusconfus.Ilaurinépourladernièrefoisil
y a 24 heures. C’était un liquide peu abondant et d’une couleur très foncée.
L’ examenrévèlequelepatientestunadultebiennourri.Ilestapyrétique(températurerectale
de36,5 °C).Ilestagitémaispeutrépondreauxquestions,brièvementmaiscorrectement.Il
estégalementenmesuredelocaliserlesièged’unstimulusdouloureux.Ilestictériqueetses
muqueusessontpâles.Onobservedessaignementsdesgencivesetquelqueshémorragies
rétiniennes dans chaque œil.
Question 1
a. Quel est le diagnostic différentiel ?
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73
74 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 2
La goutte épaisse montre la présence d’anneaux de P. falciparum « ++++ » et le frottis
mince montre que 26 % des globules rouges sont parasités.
a. Que faudrait-il rechercher d’autre dans le frottis sanguin ?
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Question 3
Le patient n’a pas uriné depuis 24 heures.
Quels types d’investigations et de mesures sont appropriés ?
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Question 4
On obtient 15 ml d’urine marron foncé par la sonde. Les « bandelettes » urinaires
montrent la présence d’albumine « ++ », de sang « ++++ », de bilirubine conjuguée
« ++ » et d’urobilinogène « ++ ». L’ examen microscopique des urines n’a fait apparaître
aucune cellule et quelques cylindres.
Comment faut-il interpréter les résultats de l’analyse d’urine ?
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Question 5
L’ insuffisance rénale aiguë est confirmée.
a. Est-il possible que les reins puissent se rétablir ?
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Prise enà la
Module de formation charge
lutte du paludisme
contre grave
le paludisme
PATIENT D
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumesthyperendémiquedanslesrégionsde
basse altitude, mais sans transmission sur le haut plateau central.
Le patient : Une femme de dix-neuf ans est conduite dans un centre de soins de la région
d’endémiepalustre.L’ agentdesanténotequelapatienterapporteavoireudelafièvreau
coursdestroisderniersjours,accompagnéedetremblementsetdevomissements.Àl’examen,
cettepatienteestfébrile(températureaxillairede39,1 °C)etlégèrementictérique.Elleest
parfaitementconsciente.Unfrottisminceexaminédurant10 minutesnerévèleaucunparasite
dupaludisme.Parcequ’ellevitsurleshautsplateauxetquelerésultatdufrottisestnégatif,le
médecinestimepeuprobablequ’ellesoitatteintedepaludisme,diagnostiqueunehépatiteet
conseille le repos et une alimentation sans graisses.
U4
Question 1
a. Pensez-vous que le médecin ait eu raison de décider que cette patiente n’était pas atteinte
de paludisme ? Justifiez votre réponse.
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Question 2
Deux jours plus tard, des membres de sa famille inquiets ramènent la patiente au dispensaire.
Cette dernière est somnolente et ne répond pas correctement aux questions. À l’examen,
la patiente est apyrétique, légèrement ictérique et confuse. Elle est incapable de répondre
aux questions mais peut retirer sa main après un stimulus douloureux. Plusieurs diagnostics
sont envisagés : une hépatite fulminante, une crise drépanocytaire, une fièvre récurrente
et une cholécystite. Le paludisme est été écarté parce que la patiente est apyrétique. Le
traitement est commencé en urgence et on administre à la patiente de la tétracycline par voie
intraveineuse ainsi que des lavements pour vider le colon. La patiente reste inconsciente
et sa température monte à 38 °C ; un frottis mince révèle alors une faible parasitémie à
P. falciparum. Celle-ci est jugée « probablement secondaire » parce qu’une parasitémie peu
élevée est fréquente chez les adultes jeunes dans la région.
a. Quelles erreurs ont été commises dans le jugement clinique ?
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76 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 3
Le lendemain, la patiente est de plus en plus fébrile et la parasitémie a augmenté.
L’ artésunate parentéral (en IV ou IM), qui est le médicament antipaludique à privilégier
pour traiter les cas de paludisme grave, est en rupture de stock. On administre donc à la
patiente 20 mg de quinine-base/kg à passer par voie intraveineuse sur une heure dans de
la solution saline isotonique et à répéter toutes les 8 heures. Vingt-quatre heures plus tard,
la patiente est de plus en plus essoufflée. On n’observe aucun signe thoracique mais une
pneumonie est diagnostiquée et traitée avec de la pénicilline. Après encore douze heures,
la patiente est toujours essoufflée et est subitement prise de convulsions. Son état de
conscience se détériore et elle décède dix heures plus tard.
a. Quelles erreurs ont été commises dans l’administration de la quinine ?
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b. Quelles erreurs ont été commises dans le diagnostic des complications cliniques ?
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PATIENT E
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumetlepaludismeàP. vivaxsontendémiques.
Le patient : Un garçon de seize ans est conduit dans un dispensaire. Son ami explique
au médecin que le patient a de la fièvre depuis 7 jours. Deux jours avant son admission, il
s’est rendu dans un centre de soins privé où on a diagnostiqué une grippe. On lui a donné
des médicaments mais son état ne s’est pas amélioré. À l’examen, le patient est fébrile et
ictérique,etsetrouveaussidansunétatdestupeur.Unfrottissanguinmetenévidenceun
paludisme à P. vivax.
Question 1
Un neuropaludisme pourrait-il être la cause de l’état de stupeur dans lequel se trouve
le patient ?
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Question 2
Que rechercheriez-vous chez ce patient ?
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Prise enà charge
Module de formation la lutte du paludisme
contre grave
le paludisme
Question 3
Comment faut-il prendre en charge ce patient si les frottis sanguins répétés révèlent seulement
un paludisme à P. vivax tandis que la glycémie et la ponction lombaire sont normales ?
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Question 4
Si le patient a un hématocrite à 18 % ou une hémoglobine à 5,1g/dl, que faudrait-il faire ?
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U4
Question 5
Pour éviter toute récidive de l’infection à P. vivax, quand peut-on administrer de la
primaquine au patient ?
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Question 6
De quel autre traitement antipaludique ce patient va-t-il avoir besoin ?
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Question 7
Quelles précautions faudrait-il prendre avec ce traitement ?
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PATIENT F
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumesttransmisdanslesrégionsforestières
mais pas dans les grandes villes.
Lepatient:Unhomme,âgéde30 ansquiapassédesvacancesdanslaforêtunmoisavantson
admission,estamenéàl’hôpital.Cepatientesttombémaladeilyaseptjours,avecdesfrissons,des
sueursetdescéphalées.Ils’estrendudansunecliniqueprivéeetonadiagnostiquéuneinfection
desvoiesrespiratoiressupérieures.Onluiaprescritunantibiotiqueetsonétatasemblés’améliorer,
maishier,ils’estmisàavoirdesfrissonsetdesvomissementspersistants.Unfrottissanguineffectué
àlacliniqueprivéearévéléunpaludismeàP. falciparumavecuneparasitémieà10 %,etdelaquinine
orale(600 mgtoutesles8 heures)luiaétéprescrite.Ilapris3 doses.Aujourd’hui,ilestadresséà
votrehôpitalcarilsetrouvedansunétatdestupeur.Satempératureestde39 °C,sonpoulsestde
100/min et sa tension artérielle est de 120/80 mm Hg.
77
78 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 1
Quels examens foudrait-il effectuer en urgence ?
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Question 2
La glycémie est lde 1,7 mmol/l (30 mg/dl) et le patient a reçu une perfusion de 50 ml de
dextrose à 50 %. après cette perfusion, le patient a repris conscience.
a. Quel médicament antipaludique faudrait-il administrer au patient ?
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Question 3
Si le patient avait un ictère et une insuffisance rénale, comment fuadrait-il ajuster la dose
de quinine ?
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Question 4
Si le patient avait un ictère et une insuffisance rénale, comment faudrait-il ajuster la dose de
quinine ?
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Question 5
Si l’état de conscience du patient ne s’améliore pas après une perfusion de destrose et qu’il a
des convulsions, que faudrait-il faire ?
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Module de formation
Prise enà la lutte du
charge contre grave
le paludisme
paludisme
PATIENT G
L’ endroit : un pays où le paludisme à P. falciparum est hyperendémique.
Lepatient:Lapatiente,unefemmede30 ans,estadmiseàl’hôpitallocalpourfièvreélevéeavec
dyspnée.Vingtjoursavantsonadmission,elleaeudelafièvrequin’apasbaisséaprèslaprise
deparacétamol.Aujourd’hui,elleadéveloppéunedyspnéeetestvenueàl’hôpital.Àl’examen,
satempératureestde38 °C,sonpoulsde120/min,safréquencerespiratoirede28/minetsa
tensionartériellede130/88 mm Hg.Laradiographiepulmonairemontreuneaugmentationde
latrameinterstitielleetuncœurdetaillenormale,compatibleavecunœdèmepulmonairenon
cardiogénique. Le frottis sanguin a mis en évidence un paludisme à P. falciparum.
Question 1 U4
Quelle est la cause possible de la tachpnée chez cette patiente ?
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Question 2
La patiente reçoit du furosémide (30 mg) et une oxygénothérapie par sonde nasale (avec
un débit d’oxygène à ( l/min). Une demi-heure plus tard, son état ne s’est pas amélioré et la
gazométrie s’établit à PaO2 48 torr ? Que faudrait-il faire ?
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Question 3
Quand faudrait-il commencer la ventilation assistée avec pression expiratoire positive
(PEP) chez cette patiente ?
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Question 4
Quelles autres manifestations ou complications du paludisme grave sont souvent associées à
un œdème pulmonaire ?
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79
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 5
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
Visite à l’hôpital
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e décrire le profil des malades atteints de paludisme simple et grave vus
à l’hôpital au cours de l’année passée
l d
e noter l’anamnèse et d’effectuer l’examen clinique (a) d’un patient
atteint de paludisme grave et (b) d’un patient présentant une maladie
fébrile simple, qui sont tous deux soignés à l’hôpital
l d
’évaluer la base du diagnostic et les détails de la prise en charge des
patients examinés au point ci-dessus
Il s’agit d’une partie très importante du cours. Les participants pourront discuter de leurs
observations les uns avec les autres et avec leur instructeur à la fin de la visite. Pour bien
comprendre la charge palustre dans le district, les participants doivent tirer les informations
suivantes des registres de l’hôpital :
▶▶ Nombre, âge distribution et saisonnalité des patients présentant (a) un paludisme grave et (b)
un paludisme simple vus à l’hôpital aux cours de l’année passée ;
▶▶ Nombre de tests de diagnostic et de frottis sanguins effectués, ces dernières années, à la
recherche d’un paludisme et proportion de tests positifs, densités parasitaires enregistrées et
espèces plasmodiales identifiées.
Les participants doivent observer les praticiens lorsqu’ils notent les antécédents du malade et
procèdent à l’examen clinique (a) d’un patient présentant une maladie fébrile simple et (b) d’un
patient présentant un paludisme grave, qui sont traités à l’hôpital. Enfin, ils doivent évaluer de
manière critique la façon dont le diagnostic a été posé, ainsi que la prise en charge du paludisme
à l’hôpital.
81
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 6
Objectifs pédagogiques :
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
83
84 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
L’ infection à VIH amoindrit la capacité des femmes enceintes à lutter contre l’infection à
P. falciparum. Les femmes séropositives sont plus susceptibles de présenter une infection
palustre symptomatique et le risque d’issue défavorable de leur grossesse est accru en raison du
paludisme. En présence d’une infection à VIH, le paludisme placentaire semble indépendant
du nombre de grossesses, c’est pourquoi le risque de paludisme placentaire est analogue chez
les femmes multigestes séropositives et les femmes primigestes séronégatives.
Une anémie sévère, aggravée par le paludisme, constitue une complication importante de la
grossesse dans de nombreux pays tropicaux. En particulier, dans les populations où l’anémie
due aux infections chroniques par l’ankylostome est courante, une insuffisance cardiaque à
haut débit due à l’anémie peut se développer en fin de grossesse.
Les femmes enceintes peuvent développer une hypoglycémie asymptomatique avec le
paludisme avant le traitement antipalustre et les femmes enceintes présentant un paludisme
simple ou grave courent un risque d’hypoglycémie accru induit par la quinine.
On note aussi un risque accru d’œdème pulmonaire précipité par une surcharge hydrique,
par l’augmentation subite de la résistance périphérique ou par l’autotransfusion de sang
hyperparasitémique du placenta, qui intervient juste après l’accouchement.
6.2
Traitement du paludisme simple pendant
la grossesse
Les femmes enceintes qui présentent un accès palustre aigu symptomatique constituent un
groupe à haut risque et doivent recevoir un traitement antipaludique efficace. On ne dispose
pas d’assez d’informations sur l’innocuité et l’efficacité de la plupart des antipaludiques
pendant la grossesse, en particulier pour l’exposition au cours du premier trimestre, et les
recommandations de traitement sont différentes de celles qui s’appliquent aux autres adultes.
Avant d’administrer un médicament, quel qu’il soit, à une femme susceptible d’être enceinte,
il convient de demander à toute femme en âge de procréer si elle est enceinte, ou susceptible
de l’être, avant de prescrire un antipaludique. Voici les antipaludiques recommandés pour le
traitement du paludisme simple à falciparum pendant la grossesse :
▶▶ Au premier trimestre, donner de la quinine associée à de la clindamycine pendant 7 jours.
Les CTA ne sont pas recommandées comme traitement standard dans les grossesses
débutantes car leur innocuité n’est pas pleinement établie. Une CTA n’est indiquée que (i)
si c’est le seul traitement immédiatement disponible, (ii) si le traitement de 7 jours quinine +
clindamycine échoue ou (iii) si l’on n’est pas sûr que la malade observera bien le traitement de
7 jours ;
▶▶ Aux deuxième et troisième trimestres, donner une CTA dont l’efficacité est reconnue.
Les autres traitements envisageables sont 7 jours de quinine plus clindamycine, ou 7 jours
d’artésunate plus clindamycine.
Pour le traitement des autres types de paludisme pendant la grossesse, la chloroquine, qui est
le traitement à privilégier pour P. vivax (sensible à la chloroquine), P. ovale et P. malaria, est
sans danger pendant la grossesse. Pour plus de détails, se reporter à la section 3.2.2 de l’Unité
d’apprentissage 3.
Le paludisme pendant la grossesse
6.3
Traitement du paludisme grave pendant la
grossesse
Une femme enceinte atteinte de paludisme grave doit recevoir sans délai un antipaludique par
voie parentérale à une dose thérapeutique complète. L’ artésunate parentéral est plus efficace
que la quinine parentérale pour la réduction du risque de décès dû au paludisme grave.
Même si les données sur l’innocuité de l’utilisation des artémisinines au premier trimestre sont
limitées, l’objectif premier est de sauver la vie de la mère, et l’artésunate (IV ou IM) comme la
quinine (IV ou IM) peuvent être envisagés.
Aux deuxième et troisième trimestres, l’artésunate parentéral est préféré à la quinine
parentérale, en raison de son efficacité antipaludique et parce que la quinine est associée à une
hypoglycémie récurrente. Pour de plus amples informations sur les dosages thérapeutiques de
ces médicaments, se reporter à la section 4.3.3 de l’Unité d’apprentissage 4.
6.4
Traitement préventif intermittent (TPI) du U6
paludisme pendant la grossesse
Le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIg) est une strategie destinée
a éviter les consequences des infections palustres chez les femmes enceintes qui vivent dans
des zones de transmission moyenne a elevée de P. falciparum d’Afrique.7 Le TPIg devrait
être appliqué dans le cadre des services de consultation prénatale ; L’ OMS recommande un
calendrier d’au moins quatre consultations prénatales lors de la grossesse. En commençant
le plus tôt possible au cours du second trimestre, le TPIg-SP est recommandé pour toutes les
femmes enceintes lors de chaque consultation prénatale programmée jusqu’au moment de
l’accouchement, à condition que les doses soient administrées à au moins un mois d’intervalle.
La SP ne doit pas être administrée lors du premier trimestre de grossesse. Toutefois, la dernière
dose de TPIp-SP peut être administrée jusqu’au moment de l’accouchement sans que cela
représente un problème de sécurité.
Le TPIp-SP doit, de préférence, être administré en observation directe sous forme de trois
comprimés de sulfadoxine-pyriméthamine (chaque comprimé contenant 500 mg/25 mg de
SP), pour un dosage requis total de 1500 mg/75 mg de SP. La SP peut être administrée à jeun
ou avec de la nourriture.
La SP ne doit pas être administrée aux femmes recevant un traitement prophylactique par
cotrimoxazole en raison d’un risque plus élevé d’événements indésirables, et elle ne doit pas être
administrée aux femmes recevant l’acide folique à une dose quotidienne égale ou supérieure à
5 mg car celui-ci neutralise l’efficacité de son action antipaludique.
Le sufadoxine-pyrimethamine est actuellement le seul médicament recommendé pour le TPIg.
Le TPIp-SP prévient les conséquences indésirables du paludisme sur l’issue de la grossesse
pour la mère et le fœtus, telles que les infections placentaires, le paludisme clinique, l’anémie
maternelle, l’anémie fœtale, le faible poids à la naissance et la mortalité néonatale.
7.
Actuellement, il existe des preuves insuffisantes pour appuyer une recommandation générale relative à l’utilisation du TPIg-SP en
dehors de l’Afrique.
85
86 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
6.5 Exercises
6.5.1 Étude de cas
PATIENT A
L’ endroit:UnpaysoùlepaludismeàP. falciparumesttransmisdansleszonesboiséesmais
pas dans les grandes villes.
Lapatiente:Unefemmede25 ansestamenéeàlaconsultationexternedel’hôpitalcentral
delacapitale.Ellehabitelà,estl’époused’unhommed’affairesetenestàsonseptièmemois
(28 semaines) de grossesse (première grossesse).
Lapatienteestmaladedepuiscinqjours.Elleadesfrissons,dessueursetdesmauxdetête.
Unantibiotiqueluiaétéprescritetsonétatasemblés’améliorer,maishierdestremblements
etdesvomissementspersistantssontapparus.Unfrottissanguineffectuéaudispensaire
localamontrélaprésencedeparasitesdupaludisme.Delaquinineorale(600 mgtoutesles
8 heures) lui a été prescrite. Elle en a pris deux doses.
Aujourd’hui, elle a été transférée dans votre hôpital car elle est agitée et présente une
confusionmentalecroissante.L’ examenmontreunefemmeàdemi-consciente,incapablede
parler. Elle retire sa main en réaction à un stimulus douloureux, mais ne peut pas localiser
un stimulus appliqué sur le sternum ou le front. On n’observe ni raideur de la nuque, ni
ictère, ni pâleur, ni éruption cutanée. Sa température axillaire est de 39 °C, son pouls de
90 pulsations/min,satensionartériellede110/70 mmHg.Lefonddel’utérusestpalpable
(26-28 semaines), et on entend le cœur du fœtus.
Question 1
Quelles autres questions poseriez-vous à l’entourage de cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Quels examens devrait-on pratiquer de toute urgence ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
Si la glycémie est le 1,2 mmol/l (22 mg/dl), quel traitement faudrait-il administrer ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Le paludisme
Module de formation à la luttependant grossesse
contre lelapaludisme
Question 4
Le frottis sanguin fait apparaître des anneaux de P. falciparum « ++++ », et le liquide
céphalorachidien est normal, sauf pour le taux de glucose qui est faible.
a. Quel médicament autipaludique administreriez-vous et par quelle voie ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Supposez que la patiente est enceinte de 6 mois et que la quinine par voie parentérale soit
le seul médicament disponible par cette voie.
b. Administreriez-vous une dose d’attaque de quinine ? Justifiez votre réponse.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 5
Après six heures, la patiente est de plus en plus agitée. Sa fréquence respiratoire augmente
à 40 cycles/min. Sa glycémie est normale.
Dans ces conditions, quelle démarche diagnostique adopteriez-vous ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 6
Une radiographie thoracique fait apparaître l’image suivante (figure 6.1).
Quel est le diagnostique et le traitement ?
Fig. 6.1
© R. Maude
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
87
88 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Question 7
Que faut-il particulièrement observer d’autre chez cette patiente ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Groupe A
Donner des raisons pouvant expliquer la plus grande sensibilité des femmes enceintes au
paludisme. Dans les zones de transmission élevée, pourquoi les femmes primigestes sont-elles
plus susceptibles de contracter un paludisme à falciparum que les femmes qui en sont à leur
deuxième grossesse ? Pourquoi les femmes multigestes sont-elles moins susceptibles de le
contracter que ces dernières ? Comment le paludisme pendant la grossesse peut-il mettre en
danger i) la mère et ii) le nourrisson ?
Groupe B
Quelles précautions particulières faut-il prendre pour (i) un paludisme simple et (ii) un
paludisme grave pendant la grossesse ? Discuter de la justification et la posologie d’un TPIg.
Y a-t-il des mesures particulières à prendre pour l’accouchement à l’hôpital d’une patiente
atteinte de paludisme grave ?
Groupe C
Discuter des opportunités qu’offre la grossesse pour sensibiliser les individus au paludisme.
Existe-t-il des croyances et des pratiques culturelles qui risquent d’être dangereuses pour une
femme enceinte ou son enfant, si la mère a le paludisme ?
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 7
GUIDE FOR PARTICIPANTS
GUIDE DU PARTICIPANT
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l D
e prendre en charge un patient présentant de la fièvre dans un centre de
santé de premier niveau en utilisant l’approche syndromique
l D
e décrire les signes généraux de danger chez un patient présentant de la
fièvre
l D
e classer une fièvre selon les critères recommandés pour les zones de
transmission faible et élevée
l D
e sélectionner le traitement approprié en fonction de la classification
l D
e savoir correctement identifier les cas à transférer et déterminer un
traitement de pré-transfert approprié
l D
e définir la prise en charge la plus adaptée lorsque le transfert n’est pas
possible
7.1 Introduction
L’ OMS a élaboré des directives pour la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
(PCIME) en vue de l’évaluation et du traitement corrects des principales causes de mortalité
infantile. Ces directives sont conçues pour aider les agents des centres de santé de premier
niveau. Les sections ci-dessous donnent une brève description des directives de la PCIME pour
la prise en charge de la fièvre.
89
90 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
7.3
Classification de la fièvre sans signes de U7
danger
Si le patient a de la fièvre mais ne présente aucun signe de danger, classer ou diagnostiquer la
cause de la fièvre en fonction du risque de paludisme.
Les directives de la PCIME classent la fièvre selon trois niveaux de risque de paludisme :
▶▶ risque élevé de paludisme : régions où le taux de positivité du paludisme chez les enfants
fébriles reçus dans un centre de santé de premier niveau est toujours supérieur à 5 % ;
▶▶ risque de paludisme faible : régions où le taux de positivité du paludisme chez les enfants
fébriles reçus dans un centre de santé de premier niveau est toujours inférieur à 5 % ;
▶▶ pas de risque de paludisme : régions où l’on ne fait état d’aucune transmission du paludisme.
Note : Le patient doit être classé en fonction des voyages qu’il a effectués au cours des 3 derniers
mois. S’il a passé une ou plusieurs nuits dans une région où le risque palustre est élevé au cours
des 3 derniers mois, on doit considérer qu’il présente un risque de paludisme élevé.
Dans les régions présentant un risque élevé de paludisme, on doit suspecter le paludisme chez
tous les patients fébriles et procéder aux examens correspondants.
Dans les régions caractérisées par un risque de paludisme faible, on doit suspecter le paludisme
uniquement chez les patients qui ne présentent pas de cause évidente pour la fièvre et on doit
procéder aux examens correspondants pour ces cas.
Suivant les algorithmes de la PCIME, il existe trois classifications possibles pour un cas de
fièvre selon le tableau d’ÉVALUATION et de CLASSIFICATION.
91
92 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Table 7.1 Classification de la fièvre dans les régions où le risque de transmission du paludisme est élevé
* Ces températures sont basées sur une mesure axillaire. Les mesures de la température rectale sont environ 0,5 °C plus élevées.
** Rechercher une douleur localisée ; un refus d'utiliser un membre; un gonflement chaud et douloureux ; une rougeur et douleur localisée de la peau ou des furoncles ; une douleur abdominale basse ou une douleur en urinant chez un enfants plus agé
*** Si pas de test pour le paludisme disponible : risque élevé de paludisme -classifier comme paludisme ; faible risque de paludisme ET PAS d'autre cause de fièvre - classifier comme paludisme
93
U7
Prise en charge de la fièvre dans un centre de santé de premier niveau
94 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables...
l d
’expliquer la raison d’être de la stratégie de prise en charge du paludisme
dans la communauté
l d
e décrire le rôle des soignants à domicile dans cette prise en charge
l d
e décrire le rôle des prestataires de soins à base communautaire dans
cette prise en charge
l d
e décrire les procédures de diagnostic et de traitement pour la prise en
charge du paludisme dans la communauté
l d
e définir la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans la
communauté (PCIME/C)
l d
’indiquer les composantes et actions essentielles qui faciliteront la
PCIME/C
8.1
Raison d’être de la prise en charge du
paludisme dans la communauté
Il existe des interventions efficaces contre le paludisme, mais celui-ci persiste, surtout parce que la
plupart des individus à risque ont peu ou pas accès à ces mesures, pour diverses raisons, telles que
des problèmes d’accès physique ou d’accessibilité financière. Les cas de paludisme surviennent
pour l’essentiel dans des zones isolées et rurales, parmi des populations marginalisées, des
minorités ethniques ou des populations forestières, en Afrique, en Asie et en Amérique latine,
qui ont peu accès aux services officiels de soins Les possibilités de transport étant très limitées
dans ces environnements, la probabilité de pouvoir se rendre rapidement dans un établissement
de santé opérationnel reste extrêmement faible.
Afin d’améliorer l’accès à une prise en charge rapide et efficace du paludisme, surtout dans les
zones reculées et sous-desservies où la transmission est forte, l’OMS recommande une prise
en charge communautaire (stratégie auparavant connue sous l’appellation « prise en charge du
95
96 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
paludisme au domicile ») dans le cadre de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
dans la communauté (PCIME/C). Grâce à cette stratégie, le traitement antipaludique est mis
à disposition à proximité du domicile du patient par des agents de santé communautaires.
À l’origine, la prise en charge dans la communauté reposait sur le traitement présomptif de tous
les cas présumés de paludisme. On est en train de la redéfinir pour y inclure l’utilisation des
tests de diagnostic rapide (TDR) par des prestataires de soins à base communautaire, dans
l’objectif de confirmer le diagnostic de paludisme avant d’administrer un traitement.
La prise en charge du paludisme dans la communauté permet aux malades hors du rayon
d’action des établissements de santé d’accéder au diagnostic et au traitement. Ce sont alors
des prestataires de soins à base communautaire dûment formés, tels que des agents de santé
communautaires, des mères assurant la coordination ou des prestataires privés, qui procèdent
à des tests de diagnostic simples et fiables, à un traitement efficace et approprié au moyen de
CTA de première intention dans le cas d’un paludisme simple, ou à une identification précoce
et à un traitement de pré-transfert dans le cas d’un paludisme grave, et qui dispensent conseils
et recommandations pour le transfert dans le cas d’autres maladies.
8.2
Prise en charge du paludisme
dans la communauté
8.2.1
Reconnaissance du paludisme par les personnes s’occupant
du malade à son domicile
Les membres de la famille qui s’occupent du malade (parents ou tuteurs) ou le patient lui-même
doivent savoir reconnaître précocement le paludisme et prendre les décisions appropriées
comme indiqué ci-dessous :
▶▶ En présence de patients fébriles (corps chaud) au cours des dernières 24 heures (dans une
zone à risque palustre élevé) ou des dernières 72 heures (dans une zone à risque palustre
faible), la personne qui s’occupe du malade doit contacter immédiatement le prestataire de
soins à base communautaire qui a été désigné, afin d’avoir accès à des tests de diagnostic rapide
et à des antipaludiques efficaces.
8.2.2
Diagnostic du paludisme par un prestataire de soins à base
communautaire
Les prestataires de soins à base communautaire désignés doivent évaluer l’état du patient,
rechercher les signes de danger et les symptômes d’une atteinte grave, et prendre les mesures
appropriées comme indiqué ci-dessous :
▶▶ Les patients fébriles et qui présentent un ou plusieurs signes de danger ou symptômes graves
doivent être classés dans la catégorie MALADIE FÉBRILE GRAVE – paludisme probable,
et des mesures d’urgence doivent être prises (section 8.2.3) ;
▶▶ Les patients chez lesquels on suspecte un paludisme simple (fièvre au cours des 2 derniers
jours ou température en hausse) doivent bénéficier d’un test de diagnostic rapide pour la
recherche des plasmodies.
De surcroît, il convient d’examiner le patient pour rechercher d’autres causes éventuelles de
son état fébrile et, si nécessaire, lui administrer un traitement spécifique en plus du traitement
antipaludique.
Prise en charge du paludisme dans la communauté
8.2.3
Mise à disposition d’un traitement antipaludique efficace par
le prestataire de soins à base communautaire
Avant de commencer le traitement, les prestataires de soins à base communautaire doivent vérifier i) si le
patient a déjà été traité pour un paludisme au cours des 2 dernières semaines et ii) s’il a suivi l’intégralité
de ce traitement selon les modalités requises. Il faut ensuite prendre les mesures suivantes, selon le cas :
▶▶ Patients classés dans la catégorie maladie fébrile grave :
▷▷ traitement de pré-transfert (suppositoires d’artésunate)
▷▷ transfert immédiat au centre de santé ou à l’hôpital le plus proche
▷▷ rédaction d’une note de transfert indiquant ce qui a été observé, le traitement prescrit et
quand il a été administré
▶▶ Patients chez lesquels le TDR du paludisme est positif mais qui ne présentent aucune manifestation
d’une maladie grave : traitement complet au moyen de la CTA de première intention recommandée.
Des conseils et des instructions clairs au sujet des schémas thérapeutiques doivent être donnés aux
personnes qui s’occupent du malade ou au patient lui- même ;
▶▶ Patients chez lesquels le TDR du paludisme est négatif : PAS d’antipaludique MAIS transfert à
un établissement de santé pour un bilan complémentaire et un traitement approprié ;
▶▶ Patients présentant une fièvre persistante ou récurrente dans les 2 semaines qui suivent
un traitement antipaludique initial complet : transfert à un établissement de santé dès que
possible ;
▶▶ Patients présentant une fièvre persistante ou récurrente dans les 2 semaines qui suivent un
traitement antipaludique initial incomplet : traitement complet au moyen de la CTA de
première intention recommandée.
▷▷ Si le patient a pris l’intégralité du schéma thérapeutique et présente encore des signes et des
symptômes cliniques du paludisme, le diriger vers l’établissement de santé le plus proche.
La personne qui s’occupe du malade et/ou le patient lui-même peuvent jouer un rôle important
dans la prise en charge. Après traitement par le prestataire de soins à base communautaire, la
personne qui s’occupe du malade doit :
▶▶ surveiller l’évolution de l’état clinique du patient et prendre les mesures appropriées si elle
observe une dégradation de l’état ;
▶▶ mener à son terme le traitement prescrit au patient ;
▶▶ proposer un traitement auxiliaire, et notamment veiller à ce que le patient absorbe davantage
de liquides, à ce que les recommandations concernant l’alimentation soient respectées et faire
le nécessaire pour que la fièvre diminue.
8.3
Prise en charge intégrée des maladies de
l’enfant dans la communauté (PCIME/C)
Outre le paludisme, les principales causes de décès chez les enfants de 2 à 59 mois sont la pneumonie,
la diarrhée et la malnutrition. Il est fréquent qu’un enfant souffre d’au moins deux de ces affections en
même temps. Il a alors besoin d’un traitement pour chacune d’entre elles. De plus, on constate souvent
que les manifestations cliniques de la pneumonie et celles du paludisme se recoupent en grande partie.
L’ introduction de tests de diagnostic rapide (TDR) simples au niveau de la communauté permet
non seulement le traitement ciblé du paludisme, mais également la reconnaissance précoce d’autres
maladies fébriles requérant une prise en charge adéquate. Il est donc nécessaire, surtout dans les zones
d’endémie palustre, d’intégrer le diagnostic et le traitement du paludisme dans les autres interventions
à base communautaire recommandées pour les grandes maladies de l’enfant, dont la prise en
charge communautaire de la pneumonie, de la diarrhée et de la malnutrition. L’ OMS et l’UNICEF
recommandent conjointement une stratégie pour la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
dans la communauté (PCIME/C), notamment pour la pneumonie, la diarrhée ou la malnutrition.
Dans le cadre de la PCIME/C, les prestataires de soins à base communautaire doivent évaluer
l’état de l’enfant malade, rechercher et reconnaître les signes et symptômes de maladies graves,
du paludisme, de la pneumonie, de la diarrhée et de la malnutrition, et prendre les mesures
appropriées comme indiqué ci-dessous :
▶▶ Un enfant présentant un ou plusieurs des signes de danger suivants doit être classé dans la
catégorie Maladie grave :
▷▷ Toux depuis 21 jours ou plus
▷▷ Diarrhée depuis 2 semaines ou plus
▷▷ Diarrhée avec du sang dans les selles
▷▷ Fièvre depuis 7 jours ou plus
▷▷ Convulsions
▷▷ N’arrive pas à boire ou à téter
▷▷ Vomissements répétés
▷▷ Tirage sous-costal
▷▷ Léthargie ou inconscience
▷▷ Raideur de la nuque
▷▷ Zone rouge sur le bracelet MUAC
▷▷ Œdème des deux pieds
Prise
Moduleen charge
de formation
du paludisme
à la luttedans
contre le paludisme
la communauté
Tout enfant classé dans la catégorie Maladie grave doit recevoir un traitement approprié avant
son transfert et être adressé sans délai à l’établissement le plus proche, avec une note de transfert.
Le traitement de pré-transfert recommandé pour la PCIME/C est le suivant :
▷▷ Suppositoires d’artésunate pour les patients fébriles qui ont des convulsions,
des vomissements répétés, qui n’arrivent pas à avaler ou dont la conscience est altérée ;
▷▷ CTA de première intention pour les patients fébriles qui présentent des signes de danger
autres que ceux énumérés ci-dessus ;
▷▷ Antibiotique pour les patients fébriles qui toussent et présentent un tirage sous-costal, s’ils
peuvent prendre des médicaments par voie orale ;
▷▷ SRO pour les patients diarrhéiques qui sont capables de boire.
▶▶ Un enfant non atteint d’une maladie grave peut être pris en charge par les prestataires de soins
à base communautaire comme suit :
▷▷ Un enfant fébrile (qui a eu ou a de la fièvre) depuis moins de 7 jours et qui vit dans une zone
d’endémie palustre doit bénéficier d’ un TDR visant à détecter des plasmodies. L’ enfant
chez lequel le TDR du paludisme est positif doit être classé parmi les cas de paludisme
simple et recevoir la CTA de première intention recommandée. Il convient également de
rechercher chez l’enfant d’autres maladies possibles (une pneumonie, par exemple) et de
lui administrer un traitement supplémentaire s’il y a lieu. Il faut demander aux patients
chez lesquels les résultats du TDR sont négatifs et qui ne présentent aucun symptôme ni
signe d’autres maladies (tel qu’une respiration rapide ou une diarrhée) de revenir pour une
visite de suivi dans les 3 jours et/ou à tout moment si l’enfant est encore malade. Pendant
la visite de suivi, recherchez à nouveau des signes de maladie. Transférez l’enfant si son état
ne s’améliore pas ;
▷▷ Un enfant qui tousse et dont la respiration est rapide et/ou qui présente un tirage sous-
costal doit être classé parmi les cas de pneumonie. Un antibiotique (amoxicilline) doit être U8
donné aux patients s’ils peuvent prendre un médicament par voie orale ;
▷▷ Un enfant dont les selles sont molles (3 selles ou plus en 24 heures) depuis moins de 7 jours
doit être classé parmi les cas de diarrhée. Ces patients doivent recevoir des SRO et du zinc
s’ils sont capables de boire.
Outre l’évaluation de l’état de l’enfant et la mise à disposition d’un traitement, le prestataire de
soins à base communautaire conseille la famille du malade sur les soins à prodiguer au domicile,
et assure le suivi jusqu’à ce que l’enfant aille bien. Si son état ne s’améliore pas avec les soins à
domicile, il faut alors diriger l’enfant vers un établissement, pour évaluation et traitement.
Afin de faciliter le bon déploiement de la stratégie de PCIME/C, les pays doivent inclure les
activités correspondantes dans leurs plans stratégiques globaux de lutte contre le paludisme
et d’application. Voici les procédures et actions essentielles qui faciliteront la PCIME/E au
niveau national.
▶▶ Veiller à ce que des politiques et directives nationales appropriées soient en place pour
permettre le traitement au moyen d’une CTA, d’antibiotiques, de SRO et de zinc dans la
communauté.
2. Calcul des coûts et financement
▶▶ Calculer les coûts en prenant en compte tous les éléments requis du programme de prise en charge
dans la communauté, et veiller à l’obtention du financement nécessaire pour ce programme.
3. Ressources humaines
▶▶ Veiller à ce que les rôles et les attentes des agents de santé communautaires et des communautés
elles-mêmes soient clairement définis et présentés ;
▶▶ Élaborer un plan complet de formation de base et de remise à niveau à l’intention des
prestataires de soins à base communautaire, et prévoir des stratégies destinées à retenir le
personnel, à le motiver et à recruter.
4. Gestion de la chaîne d’approvisionnement
▶▶ Veiller à ce que les médicaments et fournitures appropriés, adaptés aux enfants, figurent sur la
liste nationale des médicaments essentiels et soient homologués dans le pays concerné ;
▶▶ Élaborer un plan d’achat, un dispositif de contrôle des stocks, un système logistique
d’approvisionnement pour la prise en charge communautaire avec des modes opératoires
normalisés.
5. Prestation de services et transfert
▶▶ Veiller à ce que des directives appropriées pour le bilan clinique, le diagnostic, la prise en charge
et le transfert soient en place, notamment des plans d’utilisation rationnelle des médicaments
(et des TDR, s’il y a lieu) ;
▶▶ Élaborer des systèmes de transfert pour la prise en charge communautaire.
6. Communication et mobilisation sociale dans la communauté
▶▶ Élaborer un plan et une stratégie appropriés pour la communication et la mobilisation sociale,
notamment pour la prévention et la prise en charge des maladies dans la communauté,
à l’intention des autorités, des responsables locaux, des prestataires de santé, des prestataires
de soins à base communautaire et des communautés ;
▶▶ Veiller à ce que des matériels et des messages appropriés soient définis pour la prise en charge
communautaire et ciblent celle-ci et d’autres groupes.
7. Supervision et assurance de la qualité
▶▶ Élaborer un plan et des outils appropriés pour une supervision efficace ;
▶▶ Veiller à ce que les superviseurs soient dûment formés, aient accès aux outils de supervision
appropriés, disposent des ressources nécessaires pour exercer leur fonction (véhicules,
carburant, etc.) et accompagnent les prestataires de soins à base communautaire pour qu’ils
améliorent leurs compétences.
8. Surveillance et évaluation des systèmes d’information sanitaire
▶▶ Élaborer un cadre/système complet de surveillance pour toutes les composantes de la prise
en charge communautaire, qui soit intégré dans le plan du secteur de la santé et le système
d’information sanitaire nationaux.
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 9
GUIDE DU PARTICIPANT
Chimioprophylaxie et traitement
de réserve du paludisme
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e spécifier les indications de la chimioprophylaxie antipaludique
l d
’énoncer les médicaments recommandés pour la chimioprophylaxie
antipaludique et les critères régissant leur sélection
l d
’indiquer la raison d’être du traitement de réserve d’urgence du paludisme
l d
’énoncer les indications du traitement de réserve d’urgence
l d
e donner des conseils appropriés aux voyageurs munis d’un traitement de
réserve d’urgence
Le rôle joué par la chimioprophylaxie dans la lutte antipaludique s’est considérablement réduit
au cours des deux dernières décennies. Dans le passé, l’OMS recommandait pour les femmes
enceintes et les enfants en bas âge un traitement antipaludique complet lors de la première
consultation prénatale et postnatale, puis une chimioprophylaxie hebdomadaire à base de
chloroquine.
Plusieurs facteurs ont nui à la mise en œuvre de cette politique : la rapidité de propagation de la
résistance à la chloroquine, la faible observance d’un schéma thérapeutique hebdomadaire tout
au long de la grossesse et de l’enfance, et le coût.
La chimioprophylaxie à long terme n’est plus recommandée pour les enfants en bas âge ou les
femmes enceintes. Dans le cas d’une femme enceinte ou d’un nourrisson vivant dans une zone
à transmission modérée à élevée, on privilégie actuellement le traitement préventif intermittent
(TPI). Aujourd’hui, la chimioprophylaxie est uniquement recommandée comme mesure
à court terme pour les voyageurs se rendant dans une zone d’endémie palustre et pour les
militaires, les policiers et les personnes travaillant en zone de forte endémie.
101
102 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Le traitement de réserve d’urgence peut aussi être indiqué pour les personnes que leur profession
amène à voyager, telles que les équipages d’avions qui font de fréquentes haltes dans des zones
d’endémie, sur une période prolongée. Ces voyageurs peuvent décider de ne recourir à la
chimioprophylaxie que dans les zones et pendant les saisons où le risque est élevé. Il convient
toutefois qu’ils continuent à se protéger contre les piqûres de moustiques et aient de quoi
faire face à un accès de paludisme : ils doivent systématiquement être munis d’un traitement
antipaludique de réserve d’urgence, consulter immédiatement en cas de fièvre et commencer le
traitement de réserve d’urgence si une aide médicale n’est pas rapidement disponible.
De plus, un traitement de réserve d’urgence, couplé à une protection contre les piqûres de
moustiques, peut être recommandé aux personnes se rendant pour une semaine, ou plus,
dans des zones rurales isolées où le paludisme est multirésistant mais le risque d’infection très
faible, et le risque d’effets secondaires de la chimioprophylaxie peut l’emporter sur le risque de
contracter le paludisme. Ce peut être le cas dans certaines zones frontalières de la Thaïlande et
de pays voisins en Asie du Sud-Est, ainsi que dans des parties du bassin de l’Amazone.
L’ efficacité du traitement de réserve d’urgence dépend pour l’essentiel de l’attitude du voyageur,
et les conseillers en santé doivent prendre le temps d’expliquer la stratégie à suivre. Il convient
de donner aux voyageurs disposant d’un traitement de réserve d’urgence des instructions par
écrit claires et précises sur la façon de reconnaître les symptômes, sur le moment où il faut
prendre le traitement et comment, sur les effets secondaires possibles et sur le risque d’échec
thérapeutique. Les voyageurs doivent savoir que l’auto-médication constitue une mesure de
premier secours et qu’il leur faudra quand même obtenir un avis médical au plus vite.
En règle générale, les voyageurs transportant un traitement de réserve d’urgence doivent se
conformer aux indications suivantes :
▶▶ Consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre une semaine ou plus après avoir
pénétré dans une zone à risque palustre ;
▶▶ S’il n’est pas possible de consulter un médecin et/ou d’établir un diagnostic dans les 24 heures
suivant l’apparition de la fièvre, commencer le traitement de réserve d’urgence et demander
un avis médical le plus tôt possible, afin de bénéficier d’un bilan complet et d’exclure toute
autre cause grave de fièvre ; U9
▶▶ Ne pas traiter un paludisme présumé avec les mêmes médicaments que ceux servant à la
prophylaxie ;
▶▶ Le risque de vomir les antipaludiques est moindre si l’on fait d’abord diminuer la fièvre au
moyen d’antipyrétiques ;
▶▶ Prendre une deuxième dose complète en cas de vomissements dans les 30 minutes après
la prise du médicament. En cas de vomissements dans les 30 à 60 minutes qui suivent
l’administration d’une dose, il convient de prendre une demi-dose supplémentaire.
Des vomissements accompagnés de diarrhée risquent de faire échouer le traitement en raison
d’une faible absorption médicamenteuse ;
▶▶ Suivre jusqu’au bout le traitement de réserve et reprendre la prophylaxie antipaludique
une semaine après la première dose de traitement. Afin de réduire le risque d’interactions
médicamenteuses, au moins 12 heures doivent s’écouler entre la dernière dose de quinine et
la reprise de la prophylaxie à base de méfloquine.
103
104 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Les médicaments envisageables pour le traitement de réserve d’urgence sont en principe les
mêmes que pour le traitement du paludisme simple. Le choix sera fonction du type de paludisme
dans la zone fréquentée et du schéma adopté pour la chimioprophylaxie.
Question 1
De quelle lésion neurologique s’agit-il ici ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 2
Quels examens importants devrait-on effectuer immédiatement ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 3
Une personne sous prophylaxie à base de méfloquine pourrait-elle quand même développer
un paludisme ?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Question 4
Devrait-on traiter cette patiente avec de la déxaméthasone ? Justifiez votre réponse.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 10
GUIDE DU PARTICIPANT
Politique nationale de
traitement antipaludique
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l d
e définir la « politique de traitement antipaludique »
l d
e dresser la liste des finalités de la politique de traitement antipaludique
l d
e dresser la liste des composantes de la politique de traitement
antipaludique
l d
e décrire la manière dont une politique de traitement antipaludique doit
être formulée, suivie et actualisée
l d
e décrire la manière dont la politique de traitement antipaludique utilise
les systèmes disponibles pour le contrôle-qualité et l’assurance-qualité
des antipaludiques
10.2 Pharmacovigilance
Il faut instaurer des systèmes adéquats pour la surveillance des réactions indésirables aux
médicaments. Ces systèmes doivent tenir compte du fait que les effets indésirables et les
problèmes de tolérance d’un médicament par le patient risquent de compromettre la prise en
charge de la maladie en nuisant à la confiance des prestataires et des consommateurs, ainsi qu’à
l’observance du traitement. De plus, la proportion d’événements graves engageant le pronostic
vital peut remettre en cause l’emploi d’un médicament comme traitement de première intention.
Il est peu probable que les essais cliniques mettent en évidence les effets indésirables rares, lesquels
peuvent être graves. La détection des effets rares nécessite des systèmes de pharmacovigilance
dans les zones où la population recourt largement au médicament. On n’obtient peu de données
U10
sur les effets indésirables rares, mais potentiellement graves, des médicaments antipaludiques à
partir des études prospectives de phase IV réalisées après leur mise sur le marché.
Les profils d’innocuité des dérivés de l’artémisinine, de la méfloquine et de la sulfadoxine-
pyriméthamine s’appuient sur une base de données factuelles suffisantes, émanant
principalement de vastes essais cliniques. La neurotoxicité observée chez des animaux traités
avec des dérivés de l’artémisinine a conduit à réaliser des évaluations prospectives à grande
échelle chez l’homme, mais la neurotoxicité n’a pas pu être démontrée.
Davantage de données devront être recueillies sur les nouveaux médicaments. Il est
également urgent d’obtenir des informations supplémentaires sur les profils d’innocuité des
antipaludiques, en particulier des CTA, chez les femmes enceintes.
L’ OMS recommande aux pays ou aux régions qui n’ont pas déjà mis en place des systèmes de
pharmacovigilance d’en instaurer.
107
108 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Le contrôle de la qualité est l’aspect des bonnes pratiques de fabrication qui porte sur les opérations
et décisions relatives à la qualité d’un produit. Il fait en particulier intervenir un échantillonnage,
des spécifications, des tests et une documentation, ainsi que des procédures pour vérifier que les
tests nécessaires sont effectués et que les produits ne sont pas mis en circulation pour l’utilisation,
la vente ou l’approvisionnement tant que leur qualité n’a pas été jugée satisfaisante.
Les échantillons destinés au contrôle de la qualité doivent être recueillis aussi près que possible
de l’utilisateur final et transmis pour analyse à des laboratoires de référence dûment reconnus
au niveau national ou régional. On peut pour cela recourir à un système de tests à deux niveaux :
réalisation des tests de base sur des sites sentinelles périphériques et envoi au laboratoire de
référence national, pour vérification, de 100 % des échantillons inadéquats ou douteux et de 5 à
10 % des échantillons adéquats.
On dispose de méthodes de test simples concernant l’assurance-qualité des produits
pharmaceutiques dans les conditions du terrain, en vue de détecter rapidement les produits
contrefaits ou de qualité inférieure. Certaines de ces méthodes sont vendues dans le commerce,
sous forme de kits complets présentés dans une mallette. Ces systèmes permettent un
contrôle de base de la qualité d’une sélection de médicaments essentiels, dont l’artéméther et
l’artésunate, avec des fournitures suffisantes pour la réalisation de 1 000 à 3 000 tests. Il y a à
la fois des tests physiques (inspection visuelle et test de désintégration du comprimé ou de la
gélule) pour repérer rapidement les contrefaçons et procéder à une évaluation préliminaire de
la solubilité et de la disponibilité du médicament, ainsi qu’à des analyses chimiques (tests de
réactions colorées simplifiés et tests semiquantitatifs par chromatographie sur couche mince)
pour la vérification rapide de l’identité d’un médicament et pour l’analyse semi-quantitative de
la teneur du principe actif pharmaceutique.
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l de décrire le rôle joué par les décisions reposant sur des données probantes
dans la prise en charge du paludisme
l de décrire les systèmes de surveillance systématique visant à recueillir des
données probantes
l de démontrer qu’ils connaissent les tests d’efficacité thérapeutique des
antipaludiques
l de décrire les principes de la recherche opérationnelle
l de repérer les aspects de la recherche opérationnelle qui sont liés à la
prise en charge du paludisme
111
112 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Dans la mesure du possible, les analyses systématiques des essais contrôlés randomisés qui
comparent directement deux traitements envisageables contre le paludisme dans de vastes
populations doivent servir de base aux recommandations. Ces données n’existent pas pour toutes
les options thérapeutiques pour lesquelles il faut néanmoins formuler des recommandations.
On pourrait également prendre en considération d’autres informations, notamment les études
qui mesurent les taux de guérison mais qui ne comparent pas directement les traitements,
les évaluations pharmacologiques et les données de surveillance portant sur les schémas de
résistance.
Outre l’analyse systématique des données probantes, d’autres aspects peuvent guider la prise de
décisions concernant les interventions antipaludiques, tels que les effets bénéfiques ou nocifs
pour un individu ou une population, et le rapport coût-efficacité.
U11
113
114 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Groupe B
Quel est le nombre de cas de paludisme dans votre pays ou la région où vous travaillez ?
Groupe C
Quelle recherche opérationnelle sur la prise en charge du paludisme est menée dans votre pays
ou la région où vous travaillez ?
UNITÉ D’APPRENTISSAGE 12
GUIDE DU PARTICIPANT
Aspects programmatiques
de la prise en charge
PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
Objectifs pédagogiques :
Les participants devront être capables…
l
de décrire les politiques et procédures d’achat des produits de lutte
antipaludique
l de discuter de la gestion des médicaments dans le contexte d’un programme
de lutte antipaludique
l de discuter de la coordination des partenariats et du rôle du secteur privé
dans la prise en charge du paludisme
l de décrire l’utilisation des systèmes d’information sanitaire et le processus
de notification dans le cadre de la prise en charge du paludisme
115
116 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
117
118 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
12.3
Utilisation du système de santé et
intégration du paludisme dans d’autres
programmes
L’ interaction des programmes nationaux de lutte antipaludique avec d’autres programmes
nationaux est essentielle si l’on veut traiter les questions transversales liées au paludisme et
optimiser l’utilisation des ressources, notamment humaines.
Voici quelques-uns de ces autres programmes :
▶▶ Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant ;
▶▶ Santé reproductive/maternité sans risque ;
▶▶ Santé de l’enfant et de l’adolescent ;
▶▶ Programme élargi de vaccination ;
▶▶ Information sanitaire.
Dans nombre de situations, et tout particulièrement dans les établissements de soins de niveau
hiérarchique inférieur, les agents de santé sont aussi les exécutants de tous ces programmes. Il
est donc extrêmement important de veiller à l’intégration des activités suivantes :
▶▶ Formation des agents de santé ;
▶▶ Réalisation d’inspections et compilation des rapports des sites ;
▶▶ Transport pour le travail sur le terrain ;
▶▶ Intégration des activités relatives à la lutte antipaludique dans d’autres programmes,
notamment l’administration des antipaludiques pour le traitement préventif intermittent au
cours de la grossesse durant les consultations prénatales.
12.4
Utilisation du système d’information
sanitaire et processus de notification
Il faut collecter un certain nombre de données sur le paludisme :
▶▶ Morbidité – nombre de cas observés dans l’établissement de santé concerné ;
▶▶ Mortalité – nombre total de décès et taux de létalité ;
▶▶ Recours aux établissements de santé – chiffres pour chaque catégorie d’utilisateurs.
Ces données doivent être regroupées en fonction de la classe d’âge, par exemple : enfants
de moins de 5 ans, femmes de 15 à 49 ans et autres adultes. Les données recueillies doivent
être à jour, exhaustives, analysées et transmises à leurs utilisateurs. L’ Annexe 4 récapitule les
indicateurs actuels pertinents pour la prise en charge du paludisme.
Aspects programmatiques de la prise en charge
Groupe B
Discutez de la mobilisation des ressources, de la coordination des partenariats et du rôle du
secteur privé dans les programmes de lutte antipaludique.
Groupe C
Discutez de l’utilisation des systèmes d’information sanitaire et du processus de notification.
U12
119
120 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
ANNEXE 1
Échelles de profondeur des comas
Tableau An1.1 Échelle de Glasgow des comas (pour les adultes)
Paramètre Réponse Score
en réponse à la voix 3
à aucun moment 1
confuse 4
sons incompréhensibles 2
aucune 1
évitement de la douleur 4
nulle 1
Le coma est aréactif lorsque le score est inférieur à 11. On peut utiliser cette échelle de manière
répétée pour apprécier une amélioration ou une aggravation de l’état.
ANNEXE 1
inappropriée ou gémissements 1
aucune 0
non orientés 0
Le coma est aréactif lorsque le score est inférieur à 3. On peut utiliser cette échelle de manière
répétée pour apprécier une amélioration ou une aggravation de l’état.
a
Frotter les articulations des doigts sur le sternum du patient.
b
Exercer une pression ferme sur le lit de l’ongle du pouce avec un crayon tenu horizontalement.
121
122 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
ANNEXE 2
Procédures permettant l’étude de l’efficacité
thérapeutique
Le protocole d’étude de l’efficacité thérapeutique est conçu aux fins de l’évaluation des
médicaments et combinaisons médicamenteuses antipaludiques fréquemment utilisés dans
le traitement du paludisme à falciparum simple. Il se compose d’une série d’activités, à savoir
le calcul de la taille de l’échantillon, la méthode de dépistage, l’évaluation lors du recrutement,
les procédures de consentement éclairé, le traitement sous surveillance directe, l’évaluation des
patients durant le suivi, la définition des paramètres à évaluer et la détermination des résultats de
l’étude. Les méthodes d’étude et procédures sont décrites ci-dessous.
A2.5 Traitement
Les malades qui satisfont à tous les critères de recrutement ne recevront un traitement qu’après
avoir reçu toutes les explications nécessaires concernant l’étude et avoir donné volontairement
leur consentement éclairé. Tout traitement antipaludique doit être administré sous observation
par les membres de l’équipe de l’étude, selon les schémas thérapeutiques fixés pour le médicament
évalué. Si l’on étudie plusieurs traitements, les malades satisfaisant à tous les critères de recrutement
doivent être répartis au hasard dans les différents groupes de traitements. Bien que ce protocole
ne soit pas destiné à servir d’essai clinique comparatif, une telle randomisation est fortement
conseillée. La meilleure manière de la réaliser, et la plus susceptible d’éviter tout biais, consiste à
suivre rigoureusement une liste randomisée établie par ordinateur, même si d’autres méthodes
sont parfois utilisées (par exemple le « pile ou face »).
Les malades recrutés doivent rester en observation pendant au moins 30 minutes après le traitement
ce qui permet de s’assurer qu’ils ne vomissent pas le médicament. En cas de vomissements
survenant dans les 30 minutes suivant l’administration du traitement, il convient de renouveler
la dose thérapeutique complète. Des traitements auxiliaires, par exemple par des antipyrétiques,
peuvent être nécessaires et doivent être administrés aux malades par l’équipe de l’étude. Les
malades qui présentent des vomissements persistants (nécessitant de renouveler la dose plusieurs
fois) doivent être exclus de l’étude et immédiatement adressés au personnel de l’établissement de
santé pour une prise en charge adaptée.
123
124 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Une fois les modalités de recrutement et de traitement achevées, il convient de donner aux malades
le calendrier des visites de suivi systématique. Il est également important de veiller à ce que le
malade (ou son parent, ou son tuteur) sache qu’en cas de récurrence des symptômes à un moment
quelconque de la période de suivi, il doit immédiatement revenir voir l’équipe de recherche afin
d’être réévalué, même si cela ne correspond pas à une visite de suivi programmée.
Étant donné que le traitement doit être supervisé sur une base ambulatoire, le système d’étude de
l’efficacité thérapeutique est adapté pour tous les médicaments nécessitant l’administration d’une
dose unique ou d’une dose par jour pendant trois jours au maximum. Puisque le test d’efficacité
thérapeutique porte sur le traitement du paludisme à P. falciparum simple et non compliqué, il ne
porte que sur l’administration orale de médicaments.
Un traitement antipaludique doit également être évalué sur la base du taux de guérison
parasitologique. Dans la mesure du possible, il faut aussi mesurer la concentration plasmatique
ou sanguine de l’antipaludique lors des évaluations prospectives, de façon qu’on puisse distinguer
une pharmacorésistance d’un échec thérapeutique dû à des raisons pharmacocinétiques.
AN2
A2.7 Calendrier de suivi
Le jour où le malade est recruté dans l’étude et reçoit sa première dose de médicament est
traditionnellement appelé jour 0. Par la suite, le programme prévoit des réévaluations cliniques
à effectuer aux jours 1, 2, 3 et 7, puis une fois par semaine sur le reste de la période de suivi (c’est-
à-dire aux jours 14, 21 et 28 (35, 42). On conseillera systématiquement aux malades de revenir
à n’importe quel moment de la période de suivi si des symptômes réapparaissent et de ne pas
attendre le jour prévu pour la consultation. Des étalements de sang servant à la numération des
plasmodies doivent être réalisés et examinés aux jours 2, 3, 7, 21 et 28 (35, 42), ou à n’importe quel
jour si le malade revient spontanément.
De plus, des étalements de sang doivent être réalisés chaque fois que le personnel clinique demande
une réévaluation parasitologique pour des raisons liées à la sécurité du malade. Les malades
de l’étude doivent être étroitement surveillés afin de réduire autant que possible les risques. Le
taux d’hémoglobine est habituellement réévalué aux jours 14 et 28, puis tous les 7 jours jusqu’à
achèvement de l’étude. Parce que beaucoup de médicaments nécessitent d’être pris pendant
plusieurs jours, les visites initiales sont essentielles non seulement pour évaluer l’efficacité des
médicaments, mais aussi pour la sécurité du patient ; à ce stade, ceux qui abandonnent le traitement
n’auront pas reçu un traitement complet et peuvent être exposés à un risque. En dernier ressort, le
succès de l’étude repose sur la capacité à réduire au minimum le nombre de sujets perdus de vue.
Bien sûr, on encouragera les patients à revenir d’eux-mêmes pour les consultations de suivi prévues,
mais il est indispensable que des dispositions soient prises à l’avance pour retrouver les malades chez
eux s’ils ne se sont pas présentés. Pour cela, il faut, au cours du recrutement, obtenir des indications
extrêmement précises sur la façon de se rendre à leur domicile et avoir des membres de l’équipe qui
connaissent bien la communauté et qui puissent être responsables des visites à domicile. Le calendrier
du traitement et des examens de suivi doit être observé scrupuleusement si l’on veut garantir l’intégrité
des données. Les malades qui ne se présentent pas au jour 1 ou au jour 2 et qui manquent une dose
du traitement sont définitivement retirés de l’étude. Après le jour 3, les malades qui sont absents au
jour 7, mais qui se présentent au jour 8 {de même pour les jours 14/15, 21/22 et 28/29 (35/36, 42/43)}
peuvent rester dans le groupe d’étude. On ne peut autoriser un écart de plus d’un jour par rapport au
protocole, à la fois pour la sécurité des malades et pour la pertinence des données.
En d’autres termes, la possibilité existe, même si elle est relativement faible, qu’une recrudescence
puisse se produire plus tard au cours du suivi chez un sujet présentant une réinfection et traité
en conséquence. Dans les deux cas, la classification de toutes ces réinfections dans les succès
thérapeutiques conduirait à une sous-estimation des taux d’échec réels. Leur classification dans les
échecs thérapeutiques conduirait à une surestimation de ces mêmes taux (et rendrait la PCR inutile). AN2
Pour plus de cohérence, il est donc recommandé de classer les réinfections (ainsi que les cas où les
résultats de la PCR sont ininterprétables) dans les violations du protocole comme elles le seraient si
le malade s’était soigné par lui-même au cours du suivi : les incidences concernant le biais statistique
sont essentiellement les mêmes dans les deux cas.
On trouvera ci-dessous des indications en vue du calcul des taux cumulés de réussite ou d’échec,
ou de la proportion de réponse clinique et parasitologique adéquate ou d’échec thérapeutique,
à partir de résultats corrigés par PCR :
Résultat final au jour x Taux de réussite ou d’échec cumulé (analyse Proportion (analyse
(x = 28 ou 42) de Kaplan-Meier) selon le respect du
protocole)
Réponse clinique et Succès Succès
parasitologique adéquate au
jour x
Échec thérapeutique précoce Échec Échec
Échec clinique tardif avant Échec Échec
le jour 7
Échec clinique tardif ou
échec parasitologique tardif
au jour 7 ou ultérieurement
• recrudescence de Échec Échec
P. falciparum*
• réinfection par Données censurées (jour de la réinfection) Exclusion de l’analyse
P. falciparum*
• autres espèces avec Échec Échec
recrudescence de
P. falciparum
• autres espèces avec Données censurées (jour de la réinfection) Exclusion de l’analyse
réinfection par
P. falciparum
• infection par d’autres Données censurées (jour de la réinfection) Exclusion de l’analyse
espèces
• PCR indéterminée ou Patient exclu de l’analyse ayant fait l’objet Exclusion de l’analyse
manquante d’une correction par PCR, mais classé parmi les
échecs dans l’analyse n’ayant pas fait l’objet
d’une correction par PCR
Patient perdu de vue Données censurées le dernier jour du suivi, Exclusion de l’analyse
selon le calendrier
Exclusion ou non-respect du Données censurées le dernier jour du suivi, Exclusion de l’analyse
protocole selon le calendrier, avant l’exclusion ou le non-
respect du protocole
*selon la définition d’OMS (2008)11
11
OMS. Methods and techniques for clinical trials on antimalarial drug efficacy : genotyping to identify parasite populations.
Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008. http : //www.who.int/malaria/resistance.
Pour les résultats sans correction par PCR, tous les échecs cliniques tardifs et les échecs
parasitologiques tardifs le jour 7 ou après sont considérés comme des échecs.
127
128 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Poids corporel
On enregistrera le poids corporel au jour 0, arrondi au kilogramme le plus proche, mesurée
au moyen d’une balance de Salter ou d’une balance suspendue pour les jeunes enfants. Les
balances seront correctement étalonnées. Les patients ne doivent pas porter trop de vêtements
au moment de la pesée, sans quoi on risque de surestimer leur véritable poids. Tous les jeunes
enfants doivent porter que leurs sous-vêtements au moment de la pesée. Le poids au dépistage
sera utilisé pour vérifier si la catégorie nutritionnelle du sujet permet de le recruter dans l’étude,
ainsi que pour calculer la posologie (nombre de comprimés à administrer). Il convient de
vérifier la fiabilité des balances avant le début de l’étude et de la contrôler à intervalles réguliers.
On mesurera le périmètre brachial à mi-hauteur (bras gauche), à mi-chemin entre le coude et
l’épaule, que l’on consignera en arrondissant au pallier de 0,2 cm le plus proche. On recherchera
la présence d’un œdème par pression du pouce sur le dessus des deux pieds pendant 3 secondes.
Température corporelle
La température axillaire (ou orale ou auriculaire ou rectale) sera mesurée au jour 0 avant
l’administration d’une dose de médicament (référence) puis aux jours 1, 2, 3, 7, 14, 21 et 28 (et,
le cas échéant, aux jours 35 et 42). La température sera mesurée au moyen d’un thermomètre
d’une précision de 0,1 °C. On mesurera également la température selon les besoins cliniques.
Toute température mesurée inférieure à 36,0 °C doit être reprise. La façon de prendre la
température doit rester la même tout au long de l’étude.
La qualité de la technique de prise de température et les thermomètres doivent être contrôlés
régulièrement. Les thermomètres doivent être testés dans un bain-marie de température
connue avant l’évaluation, puis à intervalles réguliers.
On préparera trois lames par malade : deux gouttes épaisses et un frottis. La première peut
être rapidement colorée (Giemsa à 10 % pendant 10 à 15 minutes) pour un premier dépistage,
tandis que l’on conserve les autres. Si le malade est recruté dans l’étude, on peut alors colorer la
deuxième lame plus soigneusement (par exemple Giemsa à 2,5 %-3 % pendant 45-60 minutes).
AN2
On utilisera également cette méthode de coloration moins rapide pour toutes les lames
préparées à l’occasion des visites de suivi. Le numéro d’étude du patient, la date et le jour de
suivi seront inscrits sur le bord dépoli de la lame ou sur le verre avec un feutre indélébile.
Les gouttes épaisses servant au dépistage initial permettent aussi de compter le nombre de
formes asexuées et de leucocytes dans un nombre limité de champs microscopiques. Pour
que le malade soit recruté, il faut une parasitémie d’au moins 1 plasmodie pour 3 leucocytes,
ce qui correspond approximativement à 2 000 formes asexuées par µl, pour les régions
de forte transmission, et d’au moins 1 plasmodie pour 6 leucocytes, ce qui correspond
approximativement à 1 000 formes asexuées par µl pour les zones de transmission faible à
modérée.
La deuxième goutte épaisse sert à mesurer la densité parasitaire. Celle-ci se calcule en comptant
le nombre de formes asexuées par rapport à un nombre fixé de leucocytes (habituellement 200)
dans la goutte épaisse, à l’aide d’un compteur manuel. Une fois qu’on a commencé le comptage
dans un champ, il faut le finir ; la numération finale des leucocytes sera donc rarement exactement
égale à 200. Si l’on a compté plus de 500 plasmodies avant d’avoir atteint les 200 leucocytes, la
numération peut être interrompue une fois la lecture du dernier champ achevée. La densité
parasitaire, exprimée en nombre de formes asexuées par microlitre (µl), est calculée en divisant
le nombre de formes asexuées par le nombre de leucocytes comptés, puis en multipliant par une
densité leucocytaire hypothétique (qui est habituellement de 6 000 à 8 000 leucocytes par µl).
La même technique doit être employée pour les numérations parasitaires effectuées lors de
chacun des examens des étalements de sang ultérieurs. Lorsque le nombre des formes asexuées
tombe au-dessous de 100 pour 200 leucocytes, la numération doit se poursuivre jusqu’à au
moins 500 leucocytes (c’est-à-dire jusqu’à ce qu’on ait achevé le comptage dans le champ dans
lequel on compte le 500e leucocyte). Une goutte épaisse peut être considérée comme négative
lorsque l’examen de 100 champs microscopiques ou de 1 000 leucocytes ne révèle pas la
présence de formes asexuées. On notera la présence de gamétocytes dans l’une quelconque
des lames préparées pour le recrutement ou lors du suivi, mais cette information ne sert pas à
l’évaluation de base.
En outre, on examinera 100 champs microscopiques de la deuxième goutte épaisse afin
d’exclure les infections mixtes ; en cas de doute, on examinera un frottis pour confirmation. Si
l’examen du frottis n’est pas concluant, le malade doit être exclu de l’analyse après avoir reçu un
traitement et un suivi complet.
129
130 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Deux techniciens qualifiés examineront indépendamment l’ensemble des lames et l’on calculera
ensuite les densités parasitaires en faisant la moyenne des deux numérations. Les échantillons
sanguins dont les résultats ne concordent pas (différences entre les deux techniciens pour ce qui
est du diagnostic de l’espèce, ou différences dans la densité parasitaire de plus de 50 %) seront
réexaminés par un troisième technicien indépendant, et la densité parasitaire sera calculée en
faisant la moyenne des deux numérations les plus proches.
Classification des résultats du traitement dans les études d’efficacité des antipaludiques
effectuées dans des zones de transmission faible, modérée et intense.
Résultats du traitement Symptômes et signes
Échec thérapeutique précoce • Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 1 et le
jour 3 en présence d’une parasitémie
• Parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0 quelle que soit la température AN2
axillaire
• Parasitémie au jour 3 avec température axillaire ≥ 37,5 °C
• Parasitémie au jour 3 ≥ 25 % de la numération au jour 0
Échec thérapeutique tardif
Échec clinique tardif • Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 4 et
le jour 28 (42) en présence d’une parasitémie, sans qu’aucun des critères de
l’échec thérapeutique précoce n’ait été satisfait auparavant
• Présence d’une parasitémie et d’une température axillaire ≥ 37,5 °C (ou notion
de fièvre) entre le jour 4 et le jour 28 (42), sans qu’aucun des critères de
l’échec thérapeutique précoce n’ait été satisfait auparavant
Échec parasitologique tardif • Présence d’une parasitémie entre le jour 7 et le jour 28 (42) jour et d’une
température axillaire < 37,5 °C, sans qu’aucun des critères de l’échec
thérapeutique précoce ou de l’échec clinique tardif n’ait été satisfait auparavant
Réponse clinique et • Absence de parasitémie au jour 28 (42) quelle que soit la température
parasitologique adéquate axillaire, sans qu’aucun des critères de l’échec thérapeutique précoce, de
l’échec clinique tardif ou de l’échec parasitologique tardif n’ait été satisfait
auparavant
131
132 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
ANNEXE 3
Chiffrage des quantités de produits de lutte
antipaludique
▶▶ Lorsque les habitudes de prescription ne sont pas efficaces au regard des coûts, et qu’une
amélioration systématique est nécessaire (par exemple, persistance du recours au diagnostic
clinique pour toutes les tranches d’âge même si la microscopie et les tests de diagnostic rapide
sont disponibles) ;
▶▶ Lorsque les budgets antérieurs pour les achats de médicaments n’ont pas permis de répondre
à tous les besoins ; ou
▶▶ Lorsque les établissements de santé sont nouveaux ou affichent une croissance rapide, ou qu’un
nouvel antipaludique est introduit, si bien que les données antérieures sur la consommation AN3
ne donnent pas une indication fiable des besoins futurs.
C’est la méthode à privilégier pour estimer les besoins en antipaludiques dans les pays qui en sont
au début de la phase de déploiement des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine.
Grave - AS IV/IM
- AM IM
- QNN IV/IM
- AT IM
Âge <4 mois 4-11 mois 1-2 ans 3-4 ans 5-7 ans 8-10 ans 11-13 ans 14 ans et
plus
Poids 5-6 kg 7-10 kg 11-14 kg 15-18 kg 19-24 kg 25-35 kg 36-50 kg 50 kg et plus
Médicament (dosage)
CQ (dose totale)
comprimés de 100 mg base
comprimés de 150 mg base
50 mg base/5 ml
AQ (dose totale)
comprimés de 153 mg base
comprimés de 200 mg base
PQ (dose totale)
comprimés de 5 mg base
comprimés de 7,5 mg base
comprimés de 15 mg base
Tableau An3.3
Traitement standard du paludisme simple à falciparum durant le premier
trimestre de grossesse et pour le traitement préventif intermittent (TPI) à la
sulfadoxine/pyriméthamine
Médicament Posologie (comprimés par Durée du traitement Nombre total de
jour) comprimés par
traitement/TPI
Sulfate de quinine 2 tabs x 3 times daily 7 days 42 tabs
comprimés de 300 mg 2 comprimés, 3 fois par jour 7 jours 42 comprimés
Sulfadoxine-pyriméthamine
comprimés de 500-25 mg pour le TPI 3 comprimés en prise unique Répété 2-3 fois (2e et 3e trimestres) 6-9 comprimés
Tableau An3.4 Traitement standard pour le paludisme grave, dose d’attaque et dose d’entretien à
répéter au cours des 48 premières heures de traitement
Âge <4 mois 4-11 mois 1-2 ans 3-4 ans 5-7 ans 8-10 ans 11-13 ans 14 ans et
plus
Poids 5-6 kg 7-10 kg 11-14 kg 15-18 kg 19-24 kg 25-35 kg 36-50 kg 50 kg et plus
Médicament (dosage)
Artésunate IV/IM
Dose d’attaque
Entretien (72 premières heures)
Artéméther IM
Dose d’attaque
Entretien
Quinine
Dose d’attaque
Entretien
ANNEXE 3
Tableau An3.5 Méthode fondée sur la morbidité : exemple pour AS+SP, AS+AQ, AS+MQ dans les
zones à forte transmission
Tranche Population Nombre d’épisodes Taux de prise % tested % positive % treated on No. of
d’âge (a) fébriles traités en charge (d1) (d2) clinical basis treatment
comme des accès dans un (e) courses (f)
de paludism, par établissement
personne et par de santé (c),
an (b)
< 1 an 6 000 2 50 40 30 60 4 320
2-6 ans 16 000 4 50 50 40 50 22 400
7-13 ans 25 000 2 40 60 20 40 10 400
≥ 14 ans 53 000 1 20 70 10 30 3 922
Total 100 000 41 042
BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE (f) = (a × b × c × d1 × d2) + (a × b × c × e)
TOTAL DES BESOINS = SOMME DES BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE
Tableau An3.6
Méthode fondée sur la morbidité : exemple pour AL dans les zones à faible
transmission
Tranche Population Taux d’épisodes % % tested % positive % treated on No. of
d’âge (a) fébriles traités attendance (d1) (d2) clinical basis treatment
comme des accès at health (e) courses (f)
de paludisme, par facility(c )
personne et par
an (b)
< 3 ans 11 000 0.5 50 40 10 60 1 760
3-8 ans 17 000 0.5 50 50 10 50 2 338
9-13 ans 21 000 0.25 40 60 5 40 903
≥ 14 ans 51 000 0.25 20 60 5 40 1 097
Total 100 000 6 097
BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE (f) = (a × b × c × d1 × d2) + (a × b × c × e)
TOTAL DES BESOINS = SOMME DES BESOINS PAR TRANCHE D’ÂGE
La méthode fondée sur la morbidité permet une estimation des besoins totaux en médicaments
pour des prévisions à grande échelle, dans le cadre de cycles d’achats annuels. Il convient de
comparer les estimations obtenues grâce à cette méthode à celles obtenues par la méthode
fondée sur la consommation (échantillon d’établissements de santé disposant de registres de
stock bien tenus). On peut ainsi obtenir une indication de la capacité effective de délivrance des
médicaments par les établissements de santé, ce qui peut conduire à reconsidérer certaines des
hypothèses posées pour les estimations à partir de la morbidité.
Pour des médicaments relativement onéreux et susceptibles de sauver des vies, à savoir ceux
utilisés pour la prise en charge du paludisme grave (tableau An3.4), les estimations doivent se
fonder à la fois sur l’historique de la morbidité (nombre de patients hospitalisés pour paludisme)
et sur les données de la consommation antérieure (échantillon d’établissements de santé
dotés de services d’hospitalisation). Dans les pays où des formulations d’artémisinine par voie
parentérale ont été introduites récemment, pour lesquelles des données sur la consommation
ne sont donc pas disponibles, on peut utiliser la consommation d’ampoules de quinine pour
estimer les besoins en ampoules d’artésunate ou d’artéméther. Il faut alors faire une conversion
en quantités équivalentes de traitements par voie parentérale pour adultes pour ces deux
médicaments, d’après les formules suivantes (tirées du tableau An3.4).
ANNEXE 3
En théorie, on peut aussi utiliser les registres des établissements de santé concernant la délivrance
des médicaments, mais cette approche n’est fiable que s’ils sont bien tenus et complets. Il peut
être difficile d’obtenir des données à partir des registres des patients, même si les traitements y
sont consignés, étant donné que ces informations ne sont pas systématiquement notifiées dans
les systèmes d’information pour la gestion sanitaire.
Les relevés des ruptures de stocks sont importants lorsque l’on veut calculer précisément la
consommation. L’ approche la plus simple consiste à diviser la consommation totale par le
nombre de mois examinés, puis à corriger en fonction du nombre moyen de mois de rupture de
stock, comme suit :
cartons de 30 traitements). La fiche de stock consigne toutes les transactions relatives à un article.
En dessous des informations standard, un tableau permet d’enregistrer l’origine de chaque
livraison ou l’établissement de santé spécifique auquel chaque article a été distribué, les quantités
reçues et distribuées, le solde et la date de péremption de chaque nouveau lot reçu. Certaines
fiches de stock contiennent des informations supplémentaires, comme le niveau, l’intervalle et
la quantité de réapprovisionnement, le délai de livraison et le taux de consommation estimé.
Il existe de nombreuses variantes, mais l’exemple de fiche de stock présenté ci-dessous
(figure An3.1) contient les caractéristiques les plus importantes.
NOM GÉNÉRIQUE : artéméther-luméfantrine DOSAGE : 20 mg/120
NUMÉRO DE STOCK : xxxx FORME GALÉNIQUE : comprimés
UNITÉ DE DISTRIBUTION : (6 × 2 comprimés) × 30 PRIX UNITAIRE : … USD
Date Origine/ Quantité Quantité Solde Date de Signature
destinataire reçue distribuée péremption
15/9/05 Stock 120 06/2006
17/9/05 Dispensaire A 10
23/9/05 CS A 30
25/9/05 Dispensaire B 10
26/9/05 Dispensaire C 10
1/10/05 Hôpital 40
3/10/05 PS A 5
3/10/05 MCFM 400 07/2007
5/10/05 Dispensaire B 10 06/2006
8/10/05 CS A 30 5–06/2006
25–07/2007 10
12/10/05 Dispensaire A 10
15/10/05 Dispensaire C 10
23/10/05 Hôpital 40
29/10/05 PS B 5
1/11/05 PS A 5
305
CS : centre de santé ; MCFM : dépôt central des fournitures médicales ; PS : poste de santé
Figure An3.1 Exemple de fiche de stock
Pour les traitements par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine, il convient de tenir à jour
plusieurs fiches de stock distinctes, une pour chaque type de conditionnement dans sa présentation
unitaire (par exemple, le Coartem® est disponible en conteneurs de 30 traitements). Afin de faciliter
le contrôle des stocks, la fiche de stock doit mentionner le nombre de cartons et non le nombre de
traitements. Le dépôt de fournitures médicales doit régulièrement dresser un inventaire périodique
des stocks effectivement disponibles de façon à s’assurer que le solde indiqué sur les fiches de stock est
juste. Il convient d’inventorier les stocks disponibles dans tous les lieux de stockage selon le calendrier
établi et de comparer avec les soldes enregistrés sur les différentes fiches.
La fiche de stock permet de calculer la consommation sur une certaine période, suivant la
méthode décrite à la section An3.1.2 (Consommation = stock d’ouverture + médicaments reçus –
stock de clôture). Dans l’exemple présenté à la figure An3.1, la consommation sur la période
du 15 septembre au 1er novembre 2005 a été de 120 + 400 – 305 = 215 unités (soit 215 × 30 =
6 450 traitements). La fiche de stock peut être utilisée pour calculer la consommation mensuelle :
dans ce même exemple, la consommation en octobre 2005 était de 60 + 400 – 355 = 105 unités
(soit 105 × 30 = 3 150 traitements).
ANNEXE 3
La fiche de stock présentée dans l’exemple porte sur des doses d’artéméther-luméfantrine
destinées à des enfants (poids corporel : 15-25 kg) dans un dépôt de fournitures médicales de
district, qui reçoit des médicaments du dépôt central et en délivre à des hôpitaux, centres de santé,
dispensaires et postes de santé. Comme on peut constater que les médicaments sont livrés en
quantités standard selon le niveau de l’établissement de santé (dispensaires : 10 cartons ; postes de
santé : 5 cartons), on peut en déduire que le système utilisé dans cet exemple est probablement un
système « push » (système d’allocation), selon lequel la quantité de médicaments à distribuer est
déterminée d’après la consommation attendue au niveau périphérique. Si aucune rupture de stock
n’est enregistrée sur cette fiche de stock, il est important d’évaluer les stocks des établissements de AN3
santé, car les ruptures de stock sont plus susceptibles de survenir dans un système « push » que
dans un système « pull » (système de commande par les établissements périphériques) guidé par
les schémas de consommation des établissements de santé périphériques.
Les différents établissements de santé étant les utilisateurs finals des fournitures médicales,
il est essentiel de tenir à jour les données reçues de ces établissements de façon à suivre leur
consommation. Il existe plusieurs méthodes pour calculer les quantités de réapprovisionnement
(dont celle décrite ci-dessus, mais elles reposent toutes sur la consommation mensuelle). La
consommation mensuelle est déterminée à partir des fiches de stock et elle est consignée sur un
formulaire d’enregistrement du stock mensuel. La figure An3.2 présente un exemple de formulaire
de gestion des stocks mensuels pour les médicaments et les fournitures de laboratoire.
sionnement
Quantité en
réap-provi-
District …………………………………… Unité sanitaire …………………….………… Mois ……………………
CTA : combinaison thérapeutique à base d’artémisinine ; TPI : traitement préventif intermittent ; TDR : test de diagnostic rapide.
Figure An3.2 Modèle de fiche de gestion de stocks mensuelle pour les médicaments et les
livraison
Délai de Stock de Consommation Variation
mensuelle attendue
Gestion du stock (nombre de traitements)
stock d’ouverture : stock au début du mois ; stock de clôture : stock à la fin du mois ;
sécurité d’ouverture clôture
Nulle < 1 semaine > 1 semaine Stock de Stock
fournitures de laboratoire
Durée de la rupture de stock
1. CTA 1 préconditionnée
2. CTA 2 préconditionnée
3. CTA 3 préconditionnée
4. CTA 4 préconditionnée
5. Médicament de
7. Suppositoires
8. Sulfadoxine-
Fournitures de
d’artémisinine
14. Lancettes
…………….
laboratoires
parentérale
…………..
12. Lames
13. TDR
Article
10.
9.
139
140 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
Les différents établissements de santé notifient aux bureaux de district, qui rendent compte
aux bureaux régionaux, lesquels envoient des rapports au bureau central. Ceux-ci sont utilisés
pour évaluer la consommation de médicaments, pour faire des projections sur les besoins en
médicaments et pour réviser les budgets. Ils ont pour objectifs ultimes de permettre une gestion
fiable et la moins onéreuse possible des flux de fournitures de l’origine à l’utilisateur final et
d’effectuer un suivi des articles entreposés de façon à les protéger contre les pertes, les dégâts, le
vol et le gaspillage. Le système d’information ne pourra être efficace que si le personnel est bien
formé, bien organisé et bien supervisé.
▶▶ fournir les estimations préliminaires des variations attendues du recours aux établissements de santé
après l’introduction de la nouvelle politique de traitement du paludisme et des effets escomptés de
cette politique sur les prix, sur l’accès aux médicaments et sur l’utilisation des services de santé. Dans
les pays où les tests de diagnostic rapide ont été introduits, les données sur la consommation émanant
de certains districts ou régions qui utilisent à la fois ces tests et les combinaisons thérapeutiques à base
d’artémisinine devraient servir de base pour l’estimation des besoins de tests de diagnostic rapide.
Les données sur la consommation couvriront de préférence au moins deux années après l’introduction.
Si ces données se rapportent à des zones sujettes à des épidémies de paludisme, il faut songer que,
sur une année normale, la quantité de tests de diagnostic rapide nécessaire sera probablement moindre.
Dans les pays où les tests de diagnostic rapide n’ont jamais été utilisés, d’autres méthodes permettent
d’estimer les besoins ; elles partent du principe qu’un test de diagnostic rapide est nécessaire là où
l’examen microscopique n’est pas disponible. La demande du secteur public peut être estimée
à partir de l’historique du nombre de patients fébriles traités contre le paludisme (c’est-à-dire du
nombre de cas de paludisme présumés) pour lesquels aucun examen microscopique n’a été réalisé
dans un service public de santé. En pratique, il est possible d’estimer la demande globale de tests de
diagnostic rapide pour le secteur public en déduisant le nombre de cas ayant bénéficié d’un examen
microscopique du nombre total de cas de paludisme notifiés dans les établissements de santé publics
(dans les zones où la proportion de cas testés par rapport à l’ensemble des cas notifiés est faible).
Si tous les niveaux du système de santé utilisent des tests de diagnostic rapide, il convient
d’appliquer l’équation suivante aux données concernant l’année calendaire la plus récente :
Demande de tests de diagnostic rapide pour le secteur public =
Nb de cas de paludisme notifiés – Nb d’examens microscopiques
L’ estimation de la demande de tests de diagnostic rapide doit ensuite être ajustée en fonction de
l’exhaustivité de la notification et de la proportion ciblée de patients ayant un paludisme probable
à tester.
L’ exhaustivité de la notification peut varier d’un établissement de santé à l’autre. Si la notification
des établissements de santé de niveau élevé (hôpitaux et centres de santé disposant de capacités
d’examen microscopique) est plus complète que celle des établissements de niveau inférieur, le
besoin en tests de diagnostic rapide pourrait être sous-estimé. Il convient, si possible, de corriger
le nombre total de cas de paludisme en fonction de l’exhaustivité de la notification, en divisant
le nombre total par la proportion d’établissements de santé, sur l’ensemble des établissements
existants, qui notifient les cas en respectant les échéances fixées à l’échelle nationale.
En raison des besoins spécifiques des programmes pour les tests de diagnostic rapides, formation, maintien
de la chaîne du froid et assurance qualité, il convient d’ajuster le calcul de façon à répondre aux besoins
des plans opérationnels fixés par le programme de lutte contre le paludisme. Dans la plupart des cas, les
tests de diagnostic rapide ne seront pas utilisés à tous les niveaux du système de santé : certains niveaux
pourraient ne pas être inclus au moment de l’introduction des tests, et la couverture opérationnelle
pourrait s’accroître au fil du temps. Ainsi, si l’introduction de tests de diagnostic rapide cible les postes
de santé périphériques et que 20 % des cas de paludisme notifiés sont traités à ce niveau, le besoin global
en tests de diagnostic rapide doit être augmenté dans une proportion de 20 %. Certains pays envisagent
d’utiliser ces tests dans tous les établissements de santé ne pratiquant pas les examens microscopiques,
tandis que d’autres peuvent envisager de les utiliser dans le cadre d’une prise en charge au domicile. Les
estimations des besoins au niveau de la communauté doivent prendre en compte le nombre d’épisodes
fébriles qui seront testés par un agent de santé communautaire sur une certaine période, dans le cadre du
plan national de prise en charge communautaire du paludisme.
ANNEXE 4
ANNEXE 4
Indicateurs de la prise en charge du paludisme
145
146 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME : GUIDE DU PARTICIPANT
147
Global Malaria Programme
Organisation Mondiale de la Santé ISBN 978 92 4 250397 5
20 avenue Appia
1211 Genève 27
Suissez
E-mail: infogmp@who.int
http://www.who.int/malaria/en/