Anlyses de Biologie Clinique

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INSTITUT DE BIOLOGIE CLINIQUE

I N S T I T U T D E B I O L O G I E C L I N I Q U E
Editeur responsable REPERTOIRE D’ANALYSES

INSTITUT DE BIOLOGIE CLINIQUE
CHAUSSEE DE LA HULPE 171 - 1170 BRUXELLES - TEL: 02/543 00 00 DE BIOLOGIE CLINIQUE
R E P E R TO I R E D ’A N A LY S E S D E B I O L O G I E C L I N I Q U E
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Troisième édition - Septembre 2006
Toute reproduction
d’un extrait quelconque
du répertoirte d’analyses
de biologie clinique
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autorisation écrite
de l’auteur.
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REPERTOIRE D’ANALYSES
DE BIOLOGIE CLINIQUE
G. JANSSENS
R E P E R T O I R E D ’ A N A L Y S E S D E B I O L O G I E C L I N I Q U E
Avant-propos
Le “Répertoire d’analyses de biologie clinique” a été profondément
remanié et complété pour donner naissance à cette nouvelle édition.
Elle a pu être réalisée grâce à la collaboration des Professeurs Jean-Marie
Boeynaems, Corinne Liesnard, Françoise Mascart, de Madame Annick
Ocmant et de Monsieur Walter Wijns, du Département de biologie
clinique de l’Hôpital ERASME et des Biologistes cliniques de l’ULB – IBC.
Cette édition a été rédigée sur base du même découpage que l’édition
précédente.
La présentation du répertoire est en effet articulée, quelle que soit
l’analyse envisagée, selon un canevas reprenant invariablement cinq
paragraphes :
1. La dénomination du paramètre étudié.
2. Un paragraphe rappelant les principales propriétés physiologiques, la

terminologie et les données techniques utiles à l’interprétation.
3. Le mode de prélèvement et conditions particulières à respecter lors du

traitement des échantillons.
4. Les valeurs de référence.
5. L’intérêt clinique et l’interprétation des résultats.
Le “Répertoire d’analyses de biologie clinique” s’adresse essentiellement

aux omnipraticiens recherchant, pour un ou plusieurs tests déterminés, les
renseignements pratiques et cliniques qui s’y rapportent.
Georges Janssens
Directeur Scientifique IBC
VITESSE DE SEDIMENTATION
DEFINITION - PHYSIOLOGIE
Le sang prélevé sur anticoagulant est aspiré dans un tube calibré. Après une heure de
sédimentation, la hauteur de la colonne de plasma est mesurée et exprimée en mm. Cette
mesure quantifie la vitesse de sédimentation érythrocytaire.
PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

Le sang est recueilli sur une solution de citrate à raison de 1 volume de solution de
citrate pour 4 volumes de sang. L'échantillon est maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas
effectuée rapidement.
VALEURS DE REFERENCE:
Homme < 10 mm/h
Femme < 20 mm/h
La VS augmente pendant la grossesse, lors de la prise de contraceptifs oraux et avec
l'âge. Elle est diminuée par les corticostéroïdes.
INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

La vitesse de sédimentation érythrocytaire est un test simple mais qui est le reflet d'un
trop grand nombre de processus métaboliques différents que pour apporter isolément des
informations sensibles et spécifiques. Il s'agit d'un test à interpréter avec prudence, l'évo-
lution de la VS ayant davantage d'intérêt qu'une mesure isolée.
La VS est augmentée s'il existe un syndrome inflammatoire. Parmi les protéines de la
réaction inflammatoire, c'est le fibrinogène qui suit le plus fidèlement l'évolution de la VS.
La VS est modifiée par d'autres conditions que l'inflammation:
• elle est diminuée en cas de polyglobulie.
• elle est augmentée en cas d'anémie et de paraprotéinémie
(macroglobulinémie, myélome multiple).
HEMOGLOBINE
DEFINITION - PHYSIOLOGIE:
L'hémoglobine est constituée de l'union d'un ensemble de 4 chaînes polypeptidiques
(la globine) et de 4 molécules d'une ferroporphyrine (l'hème).
5
L'hème est constitué de la protoporphyrine III liée en son centre au Fe++ .

La globine est un ensemble de 4 chaînes polypeptidiques (α, β, γ, δ) semblables deux
à deux. Ainsi, l'hémoglobine A, est constituée de 2 chaînes α et de 2 chaînes β (α2 β2),
l'hémoglobine A2 de 2 chaînes α et 2 chaînes δ (α2 δ2), l'hémoglobine F de 2 chaînes α
et 2 chaînes γ (α2γ2). La fonction principale de l’hémoglobine est le transport de l'oxy-
gène des poumons jusqu'aux tissus, chaque molécule d'hémoglobine fixant 4 molécules
d'oxygène. La structure moléculaire particulière de l'hémoglobine lui confère une remar-
quable efficacité dans les processus de fixation et libération de l'oxygène.

Patient à jeun.
Le sang est recueilli sur EDTA, le prélèvement est placé à 4°C si l'analyse n'est pas réali-
sée rapidement.
Homme 14.0 – 18.0 g/dL
Femme 12.0 – 16.0 g/dL
6 mois - 1 an 11.0 – 14.0 g/dL
2 – 4 ans 11.0 – 14.0 g/dL
5 – 8 ans 11.5 – 14.5 g/dL
9 – 12 ans 12.0 – 15.0 g/dL
Valeurs plus basses durant la grossesse.

Hémoglobine et anémie:
C'est la concentration en hémoglobine (et non le nombre des globules rouges) qui définit
l'anémie. Il faut toutefois éliminer les circonstances où la diminution du taux d'hémoglo-
bine n'est pas le reflet d'une diminution de la masse sanguine mais bien celui d'une
hémodilution.
Les hémoglobinopathies:
L'investigation qualitative et quantitative d'une hémoglobinopathie nécessite la mise en
œuvre de tests complémentaires au premier rang desquels se trouvent les techniques de
séparation des hémoglobines (électrophorèse, chromatographie) et le dosage des HbA2
et HbF.
6
SEPARATION DES HEMOGLOBINES
Les techniques de séparation électrophorétiques et chromatographiques appliquées à un
hémolysat permettent, dans des conditions physico-chimiques bien déterminées, de séparer
les différentes hémoglobines. Le tracé électrophorétique normal met en évidence, chez l'a-
dulte, trois hémoglobines: l'hémoglobine A (α2β2) nettement majoritaire, l'hémoglobine A2
(α2δ2) et l'hémoglobine F ou hémoglobine fœtale (α2γ2) présentes à l'état de traces.

Patient à jeun.
Le sang recueilli sur EDTA est maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
Durant les 6 mois qui suivent la naissance, le pourcentage d'HbF diminue progressive-
ment au profit de l'hémoglobine A2 et surtout de l'hémoglobine A.
Le tracé adulte normal se présente comme suit:

• Hémoglobine A: > 95 %.
• Hémoglobine A2: 2 - 3,5 %.
• Hémoglobine F: < 1,5 %.

La séparation des hémoglobines est un élément important dans le diagnostic d'une
hémoglobinopathie. L'anomalie décelée peut être qualitative (anomalie de structure)
et/ou quantitative (anomalie de synthèse).
Les dosages de l’hémoglobine A2 et de l’hémoglobine F complètent l’investigation.
METHEMOGLOBINE
L'oxydation du fer ferreux (Fe 2+) de l'hème en fer ferrique (Fe 3+) conduit à une molécule
appelée méthémoglobine inapte à assumer son rôle de transporteur de l'oxygène. Le maintien
de l'hémoglobine à l'état ferreux est essentiellement assuré par la méthémoglobine réductase.
7

sée rapidement.
Inférieure à 1.2 % de l'hémoglobine totale

Deux situations peuvent conduire à une augmentation de la concentration
en méthémoglobine:
• La méthémoglobinémie congénitale résulte d'une déficience en méthémoglobine
réductase. Les valeurs atteintes dans ce cas se situent entre 10 et 30 % de
l'hémoglobine totale.
• La méthémoglobinémie acquise, d'origine toxique, consécutive à l'injection
ou l'absorption de nitrates, chlorates, aniline, sulfamides, sulfones,… .
NUMERATION DES GLOBULES ROUGES
Les globules rouges sont des cellules anuclées de forme biconcave qui, visualisées sur
lame, présentent une forme circulaire régulière d'un diamètre moyen de l'ordre de 7.5μ.
Le rôle essentiel des globules rouges est d'assurer le transport de l'hémoglobine et de
maintenir celle-ci à l'état fonctionnel.

Le sang recueilli sur EDTA est maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
Homme 4.5 – 6.2 106/μL
Femme et enfant jusqu’à la puberté 4.0 – 5.4 106/μL
Enfant (1 an) 3.6 – 5.0 106/μL
Nouveau-né 5.0 – 6.0 106/μL
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Numération des globules rouges et anémie:
La masse globulaire est mesurée par 3 valeurs de l'hémogramme: le nombre des globules
rouges, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite. Chacune de ces valeurs pouvant évoluer
indépendamment, elles sont donc toutes trois indispensables. L'anémie est définie (en
l'absence d'hémodilution ou d'hémoconcentration) par la diminution de la concentration
de l'hémoglobine en dessous des valeurs physiologiques et non par le nombre des globu-
les rouges. La numération des globules rouges permet, par l'intermédiaire du volume glo-
bulaire moyen (VGM), d'établir une classification de première importance dans l'investi-
gation d'une anémie.
Numération des globules rouges et polyglobulie

Une polyglobulie (primaire ou secondaire) est définie comme l'augmentation de la masse
globulaire totale de l'organisme. La seule numération des globules rouges est donc insuf-
fisante à son diagnostic. Elle peut en effet conduire à de fausses interprétations lorsqu'il
y a hémoconcentration, hémodilution ou en cas de forte microcytose
HEMATOCRITE
L'hématocrite exprime le rapport entre le volume occupé par les éléments figurés du sang
et le volume sanguin total. En fait les éléments figurés autres que les hématies représen-
tent un volume négligeable par rapport à celui des globules rouges. L'hématocrite
exprime donc le volume relatif occupé par les globules rouges.

Le sang est prélevé sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée
rapidement.
Homme 40 – 54 %
Femme 35 – 47 %
Enfant (1 an) 36 – 44 %
Nouveau-né 44 – 62 %
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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS

Hématocrite et anémie
L'anémie est définie (en l'absence d'hémoconcentration ou d'hémodilution) par la dimi-
nution de la concentration de l'hémoglobine en-dessous des valeurs physiologiques. Par
contre, l'hématocrite, par l'intermédiaire du volume globulaire moyen (VGM) et de la
concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH), permet une classification
de première importance pour l'investigation d'une anémie.
Hématocrite et polyglobulie:
C'est l'augmentation de la masse globulaire totale qui définit la polyglobulie. Ni la numé-
ration des hématies, ni le taux d'hémoglobine, ni l'hématocrite ne peuvent, isolément,
conduire avec certitude au diagnostic de polyglobulie. L'hématocrite est néanmoins un
excellent élément de dépistage et de surveillance d'une polyglobulie.
CONCENTRATION CORPUSCULAIRE MOYENNE

EN HEMOGLOBINE - (CCMH)
La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) est un indice globulaire
calculé en divisant la valeur du dosage de l'hémoglobine par la valeur de l'hématocrite.
Cet indice rapporte donc la teneur en hémoglobine à l'unité de volume globulaire.

Les conditions générales de prélèvement valables pour l'hémoglobine et l'hématocrite
s'appliquent bien évidemment à leur rapport, à savoir: sang recueilli sur EDTA placé à 4°C
si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
32 - 36 g/dL

Le CCMH définit les concepts fondamentaux de normochromie et d'hypochromie.
• CCMH > 36: En dehors d'un contexte de microsphérocytose héréditaire,

une valeur > ou = à 36 doit faire suspecter un problème analytique.
• CCMH = 32 à 36: Normochromie.
10
• CCMH < 32: Hypochromie Ce point très important suggère une anomalie portant sur la
biosynthèse de l'hémoglobine. Il est souhaitable de vérifier la notion d'hypochromie
par l'étude de la morphologie érythrocytaire sur frottis.
VOLUME GLOBULAIRE MOYEN (VGM)
Le volume globulaire moyen (VGM) est une constante érythrocytaire exprimée en μ3
(ou fL) correspondant au rapport de la valeur de l'hématocrite sur la valeur de la numéra-
tion des globules rouges. Cette constante permet (avec le CCMH) une classification des
anémies en introduisant les concepts de macrocytose, microcytose et normocytose.

Les remarques faites pour l'hématocrite et les globules rouges s'appliquent bien évidem-
ment à leur rapport. A savoir: sang prélevé sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est
pas effectuée rapidement.
Adulte 83 – 97 μ3
6 mois - 1 an 70 – 84 μ3
2 ans - 4 ans 73 – 85 μ3
5 ans - 8 ans 75 – 87 μ3
9 ans - 11 ans 76 – 90 μ3
12 ans - 14 ans H 77 – 94 μ3
F 73 – 95 μ3

Le VGM est une constante érythrocytaire fondamentale dans l’investagation d’une anémie.
• VGM > 100: Macrocytose.
La macrocytose résulte d’un arrêt plus précoce du nombre de mitoses. Elle est associée
aux anomalies de synthèse de l’ADN (carences en acide folique et vitamine B12, dyséry-
thropoïèses congénitales, …)
• VGM = 80 à 100: Normocytose.
• VGM < 80: Microcytose.
La microcytose résulte d’un accroissement du nombre de mitoses. Elle est associée aux
anomalies de synthèse de l’hémoglobine (carence ferrique, anomalie de synthèse de
l’hème ou de la globine).
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NUMERATION DES RETICULOCYTES
Les réticulocytes sont des globules rouges jeunes. Ils persistent plus ou moins 24 heures
dans le sang circulant, alors que la durée de vie moyenne des hématies est d'environ 120
jours. Ils renferment certains organites cytoplasmiques résiduels, notamment des mito-
chondries et des polyribosomes qui ne se retrouvent plus chez le globule rouge adulte.
C'est la coloration de ces organites cytoplasmiques qui permet de dénombrer la popula-
tion des réticulocytes dans l'ensemble des globules rouges.

Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée
rapidement.
Valeur absolue 40 – 79 103/μL
Valeur relative 11 – 21 ‰

Cette numération permet la mise en évidence du caractère arégénératif ou régénératif
d'une anémie. Pour admettre le caractère non régénératif d'une anémie, on doit constater
l'absence d'augmentation du nombre de réticulocytes alors que l'anémie est présente
depuis plus d'une semaine.
RESISTANCE GLOBULAIRE (FRAGILITE OSMOTIQUE)
Les globules rouges sont placés dans une série de solution de tonicité décroissante.
La résistance globulaire est estimée en mesurant le degré d'hémolyse présente dans
chaque tube.
PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

Le sang est recueilli sur héparine et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée
rapidement.
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L'hémolyse commence vers 4.4 g/L de NaCl, elle est complète vers 3.4 g/L NaCl.

La détermination de la résistance globulaire est intéressante dans le contexte général de
l'investigation d'une sphérocytose.
La recherche d'une autohémolyse in vitro corrigée par le glucose complétera utilement la
mesure de résistance globulaire en permettant de distinguer sphérocytose acquise (ané-
mie hémolytique) et sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)
AUTOHEMOLYSE IN VITRO
L'autohémolyse in vitro est évaluée en mesurant le degré d'hémolyse des hématies
placées 48 heures à 37°C. Cette mesure est effectuée avec ou sans addition de glucose
ou d'ATP.

15 à 20 ml de sang sont prélevés stérilement et défibrinés sur billes de verre.
Toute hémolyse invalide le test.
L'hémolyse est comparée à un témoin normal (en l'absence de conditions pathologiques,
elle reste faible après une incubation de 48h).

L'autohémolyse est augmentée en cas de sphérocytose héréditaire. Cette hyperhémolyse est
corrigée s'il y a addition de glucose, elle n'est pas corrigée par l'ATP. L'autohémolyse est aug-
mentée, peu ou pas corrigée par le glucose et corrigée par l'ATP chez les patients atteints
d'une déficience en pyruvate kinase et d'hyperhémolyse acquise avec microsphérocytose.
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RECHERCHE DE PLASMODIUM
Le paludisme est une protozoose causée par un parasite du genre Plasmodium dont qua-
tre espèces relèvent de la pathologie humaine: P. falciparum, P. vivax, P. ovalae, et
P. malariae. Frottis et goutte épaisse permettent d'observer la présence du parasite qui,
selon le stade d'évolution, apparaîtra sous la forme de trophozoïtes, schizontes ou gamé-
tocytes. Le frottis présente l'avantage de ne pas altérer la morphologie du parasite mais il
peut conduire à des résultats faussement négatif en cas de faible parasitémie. Par contre,
la goutte épaisse, qui est une technique de concentration, est plus sensible mais d’inter-
prétation plus délicate.

Le prélèvement (ponction digitale, sang sur citrate ou EDTA) doit être effectué à l'acmé
thermique ou pendant la période ascendante.
Goutte épaisse: Déposer une goutte de sang sur une lame, défibriner en tournant une à
deux minutes la pointe du vaccinostyle dans la goutte tout en l'étalant de façon homo-
gène. Laisser sécher (1 à 3 heures à 37° C)
Absence de parasites

Frottis sanguins et goutte épaisse sont les examens principaux conduisant au diagnostic
de paludisme. L'examen sérologique (recherche d'anticorps anti-plasmodium) peut s'avé-
rer un examen complémentaire utile.
TEST DE HAM
Le test de Ham a pour objet de mettre en évidence une sensibilité excessive de la mem-
brane érythrocytaire à l'action lytique du complément en milieu acide. Les hématies du
patient sont incubées en milieu acide avec du sérum (apport du complément) provenant
d'un individu normal ABO compatible.
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Sang prélevé sur EDTA
Négatif (absence d'hémolyse)

Le test de Ham est un élément important du diagnostic d'hémoglobinurie paroxystique
nocturne. Dans cette maladie, une sous-population érythrocytaire présente une sensibilité
excessive au complément conduisant à une hyperhémolyse nocturne révélée par l'hémo-
globinurie matinale. Notons que le Test de Ham est plus spécifique que le test au sucrose.
TEST AU SUCROSE
Le test au sucrose a pour objet de mettre en évidence une sensibilité excessive de la
membrane érythrocytaire à l'action lytique du complément. Les hématies du patient sont
incubées en présence de saccharose avec du sérum (apport du complément) provenant
d'un individu normal ABO compatible.

Sang prélevé sur EDTA
Négatif (absence d'hémolyse)

Le test au sucrose est positif en cas d'hémoglobinurie paroxystique nocturne. Dans cette
maladie une sous-population érythrocytaire présente une sensibilité excessive au complé-
ment conduisant à une hyperhémolyse nocturne révélée par l'hémoglobinurie matinale.
Le test au sucrose constitue un bon test d'orientation, il est toutefois moins spécifique
que le test de Ham.
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ENZYMES ERYTHROCYTAIRES
L'énergie nécessaire au bon fonctionnement des globules rouges provient entièrement de
la glycolyse. Le glucose-6-phosphate est catabolisé en pyruvate puis en lactate selon
deux voies:
• La voie principale produisant 90 % de l'énergie, dite voie de Embden - Meyerhof
• Une voie secondaire, dite shunt des pentoses, produisant les 10 % d'énergie
complémentaire
Ces deux voies métaboliques font intervenir de nombreuses enzymes dont le déficit peut
engendrer un état pathologique. C'est notamment le cas de la pyruvate kinase (PK) et de
la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Cette dernière enzyme appartient au
shunt des pentoses. Malgré sa contribution plus modeste dans le bilan énergétique, le
shunt des pentoses est cependant très important par sa production de NADPH (forme
réduite du NADP). La NADPH est en effet la coenzyme de la glutathion réductase qui per-
met la production de glutathion sous sa forme réduite, molécule indispensable pour lut-
ter contre l'oxydation de la globine.

Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
Glucose-6-phosphate déshydrogénase:
Adulte 10 - 14 U/g d'hémoglobine (activité mesurée à 37°C)
Nouveau-né 120 - 230 % de la valeur adulte
Pyruvate kinase:
Adulte 13 - 17 U/g d'hémoglobine (activité mesurée à 37°C)
Nouveau-né 120 - 200 % de la valeur adulte

Tous les déficits enzymatiques érythrocytaires sont rares à l'exception des déficits en
G6PD (le plus fréquent) et pyruvate kinase. Le diagnostic repose essentiellement sur la
mise en évidence d'une diminution de l'activité enzymatique intraérythrocytaire dans le
contexte d'une hémolyse intravasculaire.
Il faut noter que l'activité enzymatique est plus importante dans les réticulocytes. Lors
d'un épisode d'hyperhémolyse, l'hyperréticulocytose réactionnelle peut masquer un déficit
enzymatique.
Déficit en Glucose-6-Phosphate déshydrogènase

L'enzyme est codée par un gène associé au chromosome X. L'expression de la maladie est
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donc plus sévère chez l'homme qui ne peut compenser par un deuxième chromosome.
Si l'activité de la G6PD est effondrée, l'hémolyse sera constante. Cette situation est rare-
ment rencontrée. S'il persiste une activité résiduelle, l'hémolyse n'apparaîtra que lors de la
prise de substances oxydantes (antimalarique, sulfones, phénacétine, pollens de fèves,...).
Déficit en pyruvate kinase.

Le déficit affecte la production de l'ATP et donc l'efficacité de la pompe à sodium. La
maladie se présente généralement comme une hémolyse chronique. Les deux sexes sont
atteints, la maladie n'étant détectable que chez les homozygotes.
FER
La quantité totale en fer de l'organisme adulte est de l'ordre de 4 à 5 gr. Environ 70% se
présente sous une forme physiologiquement active permettant le transport de l'oxygène
(hémoglobine, myoglobine) ou participant à de nombreux processus enzymatiques fonda-
mentaux (cytochrome oxydase, catalase, peroxydase). Les 30 % restants constituent la
réserve ferrique. Le fer de réserve est principalement lié à une protéine: la ferritine.
L'absorption du fer a lieu essentiellement au niveau du duodénum et du jéjunum. La frac-
tion libérée dans le sang est prise en charge par la transferrine, protéine permettant son
transport vers les différents sites d'utilisation.
Le prélèvement est réalisé le matin, chez un patient à jeun. L'analyse est réalisée sur
sérum, l'hémolyse invalide le résultat.
Homme 49 – 181 μg/dL
Femme 37 – 170 μg/dL

Divers facteurs peu maîtrisables tels que l’automédication, les importantes variations cir-
cadiennes (jusqu'à 30%, taux plus élevé le matin) ou l'existence d'un syndrome inflam-
matoire concomitant font de la sidérémie un test délicat à interpréter s’il est isolé. Par
contre, confrontée au dosage de la transferrine (et/ou de la ferritine), la sidérémie permet
une mise au point plus rigoureuse du statut ferrique.
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• Une hyposidérémie ne sera le reflet d'une carence martiale qu’en l’absence de syndrome
inflammatoire et dans le contexte d'une majoration de la transferrine et/ou d'une dimi-
nution de la ferritine.
• Avant d'attribuer une origine pathologique à une hypersidérémie (hémochromatose,
hémosidérose post-transfusionnelle, anémie pernicieuse, hyperhémolyse,... ), il convient
de s'assurer de la cohérence globale du bilan ferrique (ferritine, % de saturation de la
transferrine).
En absence d'inflammation, l'abaissement de la ferritine est le meilleur test d'une

carence en fer. Le meilleur test de dépistage d'une surcharge en fer est l'augmentation
de la saturation de la transferrine.
CAPACITE DE FIXATION DU FER (IBC)
La transferrine, protéine de transport du fer, n'est saturée dans les conditions physiolo-
giques qu'à concurrence de 25 à 30 % La quantité de fer susceptible d'être fixée à la
transferrine, ajoutée au fer déjà lié, représente la capacité totale de fixation du fer (IBC).
Le rapport du taux de fer sérique sur l’IBC représente le coefficient de saturation de la
transferrine.

L'analyse est réalisée sur sérum. L'hémolyse invalide le test.
250 - 425 μg/dL
L'intérêt clinique et l'interprétation de la mesure de l’ IBC sont parallèles à ceux de la

transferrine. Toutefois l’ IBC est une mesure plus délicate, entachée d'une erreur analy-
tique plus grande.
• L’ IBC augmente en cas de carence martiale (d'apport ou secondaire à un saignement
chronique) et d'imprégnation oestrogénique.
• Une diminution de l’ IBC peut être associée à:
- l'existence d'un syndrome inflammatoire.
- une diminution de la capacité de synthèse des cellules hépatiques.
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- une perte protéique.

- une surcharge en fer.
Le coefficient de saturation de la transferrine augmente en cas de surcharge ferrique et

diminue en cas de carence.
TRANSFERRINE
La transferrine est quantitativement la plus importante des ß-1-globulines. Il s'agit d'une
glycoprotéine synthétisée par le foie et par le système réticulo-endothélial dont le rôle
essentiel est le transport du fer. Elle permet, par une réaction réversible, la capture et la
libération du fer selon les besoins de l'organisme.

Dosage réalisé sur sérum.
200 – 350 μg/dL
Augmentation de la transferrine:
Transferrine et carence martiale.

Les carences en fer quelles que soient leurs origines (carence d’apport, trouble de l’ab-
sorption, saignements) s’accompagnent d’une élévation de la transferrine. Cette élévation
précède l’apparition éventuelle de l’anémie.
Carence martiale et syndrome inflammatoire.

En présence d’un syndrome inflammatoire, il y a diminution de la concentration de la
transferrine. Cette diminution est corrélée à la diminution de l’albumine. Tenir compte de
cette propriété peut aider au diagnostic délicat d’une carence martiale en présence d’un
syndrome inflammatoire. Dans ces conditions, une diminution de transferrine significati-
vement moindre que celle d'albumine peut traduire une déficience en fer.
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Imprégnation oestrogénique:
L’imprégnation oestrogénique, qu’elle soit endogène (grossesse) ou exogène (anticoncep-
tionnelle, oestrogénothérapie) stimule la synthèse de la transferrine.
Diminution de la transferrine:
• Existence d’un syndrome inflammatoire.

• Malnutrition.
• Insuffisance de synthèse (insuffisance hépatocellulaire).
• Fuite (glomérulaire, gastro-intestinale).
• Surcharge en fer: la diminution est inconstante et toujours modérée; le pourcentage de
saturation de la transferrine est un marqueur plus indiqué.
FERRITINE
La ferritine est la principale forme de stockage du fer. Elle résulte de la complexion d'une
protéine de haut poids moléculaire - l'apoferritine - et du Fe3+. La concentration plas-
matique présente l'intéressante propriété d'être corrélée avec les réserves en fer de l'or-
ganisme.

Le dosage est réalisé sur sérum.
Homme 22 – 322 ng/mL
Femme 10 – 291 ng/mL

• Les concentrations basses en ferritine sont le reflet précoce (antérieur au développe-
ment de l'anémie) de l'épuisement des réserves en fer de l'organisme. Il convient toute-
fois de remarquer que lors d'un syndrome inflammatoire, lors d'affections hépatiques
(hépatite virale ou toxique) et dans certains cancers, les taux de ferritine peuvent être
augmentés. Ces variations, qui sont sans relation avec le “statut ferrique” du patient,
risquent de minimiser, voire d'occulter, l'existence d'une carence martiale.
20
• Le dosage de la ferritine est un bon marqueur de la restauration du capital ferrique

après thérapeutique, à la condition de ne réaliser le dosage de contrôle que 1 à 2 mois
après l'instauration du traitement.
• En cas d'hémochromatose les concentrations de la ferritine dépassent généralement
500 ng/mL.
En absence d'inflammation, l'abaissement de la ferritine est le meilleur test

d'une carence en fer. Le meilleur test de dépistage d'une surcharge en fer
est l'augmentation de la saturation de la transferrine.
ACIDE FOLIQUE
Les folates proviennent de nombreuses sources alimentaires (légumes verts, céréales,
foie,...) qui permettent, si le régime est équilibré, de répondre aux besoins journaliers qui
sont de l'ordre de 50 mg.
L'absorption se fait dans l'intestin grêle, principalement au niveau du jéjunum, sous
forme de monoglutamates, soit par un processus actif, soit par simple diffusion. Les
réserves en folates sont peu importantes en regard de la vitesse d'excrétion. Chez un
adulte normal, on peut mettre en évidence une réduction des folates sériques trois
semaines après l'instauration d'un régime déficient en dérivés de l'acide folique.
La forme métabolique “carrefour” est le tétrahydrofolate. Les dérivés du tétrahydrofolate
interviennent dans la synthèse de l'ADN.

L'analyse est réalisée sur sérum. Si le dosage doit être postposé, l'échantillon est congelé.
L'hémolyse invalide le test.
Acide folique érythrocytaire: sang prélevé sur EDTA
Acide folique sérique > 3,4 ng/mL
Acide folique érythrocytaire 166 – 614 ng/mL
21

Une carence en acide folique - tout comme une carence en vitamine B12 - perturbe la
synthèse normale de l'ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Au
niveau de la lignée rouge, elle conduit à un asynchronisme dans la maturation. Les éry-
throblastes anormaux sont appelés mégaloblastes. Ils conduisent à la présence dans le
sang de globules rouges de grand taille. Le dosage de l’acide folique se situe donc dans le
contexte de l'investigation d'une anémie macrocytaire (VGM > 100 μ3).
Les causes de carence en acide folique sont variables et elles peuvent être multifactoriel-
les: carence d'apport, malabsorption en général, alcoolisme, médicaments susceptibles de
provoquer une anémie mégaloblastique, …
Le taux d'acide folique érythrocytaire semble refléter davantage l'intégration de l'acide

folique absorbé et donc l'état des réserves, ce qui permet de détecter plus précocement
un état carentiel. De plus il est moins influencé par la prise récente de vitamines.
VITAMINE B12
La vitamine B12 est une cobalamine. Son absorption se fait au niveau de l'iléon terminal
après liaison avec une glycoprotéine: le facteur intrinsèque. Dans le plasma, la vitamine
B12 est transportée par les transcobalamines. Les réserves en vitamine B12 sont très
importantes. Le stockage est essentiellement hépatique. La vitamine B12 participe
notamment à la synthèse des bases puriques - et donc à la synthèse de l'ADN - en agis-
sant sur le métabolisme de l'acide folique (pénétration intracellulaire du méthyltétrahy-
drofolate et transformation de celui-ci en tétrahydrofolate).

L'analyse est réalisée sur sérum, sang hépariné ou EDTA. Si le dosage doit être postposé,
l'échantillon est congelé. L'hémolyse invalide le test.
210 – 1000 pg/mL

Une carence en vitamine B12 - tout comme une carence en acide folique - perturbe la syn-
thèse normale de l'ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Au niveau
de la lignée rouge, elle conduit à un asynchronisme dans la maturation. Les érythroblastes
22
anormaux sont appelés mégaloblastes. Ils conduisent à la présence dans le sang de globules
rouges de grand taille. Le dosage de la vitamine B12 se situe donc dans le contexte de l'in-
vestigation d'une anémie macrocytaire (VGM > 100 μ3).
Une carence en vitamine B12 peut être causée par:

• Anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque (anémie de Biermer).
• Malabsorption en général (gastrectomie, gastrite atrophique, ...).
• Carence alimentaire (végétariens stricts).
Un abaissement du taux de vitamine B12 peut être observé:

• Pendant la grossesse.
• Chez les sujets tabagiques ou alcooliques.
• Pendant l'usage de certains médicaments (colchicine, acide aminosalicylique,
anticonvulsants, néomycine,...).
Des valeurs supérieures à 1000 pg/mL se rencontrent lors de:

• Pathologies hépatiques.
• Pathologies myéloprolifératives telles que maladie de Vaquez, métaplasies
myéloïdes ou leucémies myéloïdes chroniques.
Des valeurs supérieures à 3.000 pg/mL sont inhabituelles dans les pathologies hépatiques,
mais communes dans les désordres lymphoprolifératifs.
ANTICORPS ANTI-FACTEUR INTRINSEQUE
Les anticorps anti-facteur intrinsèque empêchent la liaison de la vitamine B12 au facteur
intrinsèque. Ils entravent donc l’absorption normale de la vitamine B12.

L'analyse est réalisée sur sérum. Si le dosage doit être postposé, l'échantillon est congelé.
Négatif.
23

La détermination des anticorps anti-facteur intrinsèque contribue à la mise au point
d’une carence en vitamine B12. Plus de 50% des patients atteints d’anémie pernicieuse
possèdent des anticorps anti-facteur intrinsèque.
AGGLUTININES FROIDES
Les agglutinines froides sont des anticorps appartenant à la classe des IgM qui provo-
quent, aux températures inférieures à 37°C, un phénomène d'agglutination des hématies.

L’analyse est réalisée sur sérum.
Le prélèvement sanguin doit être conservé à 37°C jusqu'à la centrifugation afin d'éviter
toute fixation des anticorps sur les hématies.
Négatif

• Les agglutinines froides peuvent être mises en évidence à des taux faibles
(ne dépassant généralement pas 1/32) chez des sujets sains ou atteints
d'affections très diverses.
Cette observation se situe alors en dehors de tout contexte d'hyperhémolyse.
• En présence d’une hyperhémolyse consécutive à certaines infections virales (rougeole,

mononucléose,...) ou de pneumopathies dues à Mycoplasma pneumoniae, les taux
atteints par les agglutinines froides sont le plus souvent élevés.
24
TEST DE COOMBS DIRECT
Le test de Coombs direct permet de révéler la présence, sur les hématies, d'anticorps
spécifiques, fixés in vivo, en provoquant l'agglutination de ces hématies par un sérum
contenant des anti-globulines humaines.

Sang prélevé sur EDTA.
Négatif

Le test de Coombs direct permet la mise en évidence d'anticorps fixés, in vivo, à la surface
des hématies et se situe donc dans le cadre de l'investigation des phénomènes d'hyperhé-
molyse: maladie hémolytique du nouveau-né, anémie hémolytique autoimmunitaire. Le test
de Coombs direct peut se révéler positif si les hématies ont fixé certaines fractions du com-
plément (principalement le C3d). Ceci est dû au fait que le sérum antiglobulines humaines
utilisé possède une certaine activité anti-complément.
ANTICORPS IRREGULIERS
On appelle anticorps naturels certains anticorps dont l’apparition semble spontanée, tels
que l'anti A ou l'anti B. On explique la présence de ces anticorps par le caractère ubiqui-
taire de certains antigènes de groupe (A,B,H). Un grand nombre de stimulations antigé-
niques “inapparentes” (notamment bactériennes) sont susceptibles d'entraîner une
réponse immunitaire anti A, B ou H. Lorsque les anticorps naturels semblent exister chez
tous les sujets ne possédant pas l'antigène correspondant, on dit qu'ils sont réguliers
(exemples: antiA, antiB). S'ils ne sont présents que de manière inconstante, on dit qu'ils
sont irréguliers. Par opposition aux anticorps naturels, l'immunohématologiste définit des
anticorps “immuns”. Ces anticorps irréguliers apparaissent après une stimulation antigé-
nique déterminée. Par exemple: anti-Rh ou anti-Kell apparaissant suite à une transfusion.
La mise en évidence d'anticorps irréguliers nécessite l'utilisation d'hématies présentant
25
un ensemble d'antigènes aussi étendu que possible et la pratique de techniques différen-

tes telles que la recherche en milieu salin, la réaction de Coombs indirecte, le traitement
enzymatique des hématies.

L'analyse est réalisée sur sérum.
Absence dans le sérum normal.

La recherche d'allo-anticorps anti-érythrocytaires, c’est-à-dire la recherche d'anticorps
dirigés contre des antigènes de groupe sanguin que ne possède pas le patient, se situe
dans le contexte transfusionnel ou de l'incompatibilité foeto-maternelle. La recherche
d'auto-anticorps anti-érythrocytaires, à savoir d'anticorps dirigés contre des antigènes
érythrocytaires que possède le patient, se situe dans le cadre de l'investigation d'une
hyperhémolyse.
SYSTEME MAJEUR D'HISTOCOMPATIBILITE HLA
A la surface de toutes les cellules nucléées de l'organisme se trouvent des alloantigènes
appelés antigènes d'histocompatibilité responsables du rejet des allogreffes. L'expression
de ces antigènes est sous le contrôle de gènes codominants présentant un polymor-
phisme très important. Les antigènes d'histocompatibilité, appelés HLA chez l'homme,
sont actuellement classés en 2 groupes. Les macromolécules de classe I ou HLA-A, HLA-
B, HLA-C servent de cibles aux cellules cytotoxiques et aux anticorps. Les antigènes de la
classe II essentiellement HLA-DR, participent à l'activation des lymphocytes T et donc à
l'induction de la réponse immunitaire. Les deux classes d'antigènes sont également impli-
quées dans la discrimination entre le “soi” et le “non-soi”.

L'analyse doit être réalisée rapidement sur sang prélevé sur héparine (20 ml).
26

L'intérêt principal de la détermination des antigènes du complexe majeur d'histocompati-
bilité se situe dans le cadre général de l'immunologie des greffes. Des progrès importants
ont été réalisés dans la définition génétique de la susceptibilité à certaines maladies par
l'étude du système HLA. A titre d'exemple, notons qu'une corrélation significative a été
mise en évidence entre:
• HLA - B27 et - spondylarthrite ankylosante.
- syndrome de Reiter.
- rhumatisme psoriasique.
• HLA - DW2 et sclérose en plaques.
• HLA - B13 et psoriasis.
• HLA - DRW3 et diabète juvénile, thyroïdite de Hashimoto, syndrome de Sjögren.
LEUCOCYTES: NUMERATION - DIFFERENTIATION
L’examen des globules blancs fourni par l’hémogramme apporte des renseignements d’or-
dre quantitatif et qualitatif.
Les résultats quantitatifs reprennent la numération globale et la numération différentielle
des leucocytes.
La numération différentielle, classiquement calculée au départ de la formule sanguine,
est actuellement directement mesurée par les automates. Cette mesure, effectuée sur
plusieurs milliers d’éléments cellulaires, prend en considération des critères morpholo-
giques, cytologiques et cytochimiques. Elle débouche sur la quantification des granulocy-
tes (neutrophiles, éosinophiles, basophiles), lymphocytes et monocytes. A cette différen-
tiation peut s’ajouter la mise en évidence de LUC (Large unstained cells) correspondant à
de grandes cellules dépourvues d’activité péroxydasique (grands lymphocytes).
La détermination différentielle automatisée des éléments figurés n’exclut nullement
l’examen du frottis sanguin coloré au May-Grundwald-Giemsa qui garde toute son
importance afin de préciser les anomalies morphologiques.

Patient à jeun.
sée rapidement.
27
Globules blancs
Adulte 4.0 – 10.0 103/μL

6 mois – 1 an 6.0 – 17.5 103/μL
2 ans 6.0 – 17.0 103/μL
4 ans 5.5 – 15.5 103/μL
6 ans 5.0 – 14.5 103/μL
8 ans 4.5 – 13.5 103/μL
10 ans 4.5 – 13.5 103/μL
11 -17 ans 4.5 – 13.0 103/μL
Polynucléaires neutrophiles
Adulte 40 - 74 %
2.4 – 7.5 103/μL
6 mois 1.0 – 8.5 103/μL
1 - 4 ans 1.5 – 8.5 103/μL
5 - 6 an 1.5 – 8.0 103/μL
7 -10 ans 1.8 – 8.0 103/μL
Polynucléaires éosinophiles
0-7%
< 0.5 103/μL
Polynucléaires basophiles
0-2%
< 0.2 103/μL
Lymphocytes
Adulte 19 – 48 %
1 – 4.75 103/μL
6 mois 4.0 – 13.5 103/μL
1 an 4.0 – 10.5 103/μL
2 ans 3.0 – 9.5 103/μL
4 ans 2.0 – 8.0 103/μL
6 ans 1.5 – 7.0 103/μL
10 ans 1.5 – 6.5 103/μL
28
Monocytes
3-9%
0.1 - 1.0 103/μL
LUC (Large unstained cells)
0-4%
< 0.4 103/μL
Les hyperleucocytoses avec polynucléose neutrophile
Il y a polynucléose neutrophile, chez l’adulte, lorsque le nombre absolu de polynucléaires

neutrophiles excède 7.500/mm3.
Polynucléose neutrophile et infections

De très nombreuses infections d’origine bactérienne provoquent une augmentation des
polynucléaires neutrophiles. Toutefois, l’augmentation peut également résulter d’infec-
tions virales (Zona, Varicelle, Rougeole), à rickettsies, ou parasitaires (douve du foie).
Polynucléose neutrophile et maladies systémiques

Un certain nombre de maladies systémiques peuvent s’accompagner d’une polynucléose
neutrophile, (périartérite noueuse, polyarthrite rhumatoïde).
Polynucléose neutrophile et néoplasies

Une polynucléose neutrophile chronique, lorsqu’elle n’est pas liée à une intoxication chi-
mique ou à un foyer infectieux profond localisé, doit faire évoquer une néoplasie.
Autres causes possibles

Nécrose tissulaire (infarctus du myocarde, pancréatite,...), tabagisme, intoxications diver-
ses, corticothérapie, hémorragie, hémolyse aiguës, …
Les neutropénies
La neutropénie se défini au départ du nombre absolu de polynucléaires neutrophiles par

mm3. Toute autre définition (en particulier la neutropénie relative basée sur le pourcen-
tage de l’hémogramme) ne présente aucun intérêt. L’agranulocytose correspond à la
disparition des polynucléaires du sang.
La neutropénie peut avoir deux origines: une insuffisance de production et une hyper-
destruction.
Les neutropénies modérées: (800 - 1500/mm3).
29
L’examen doit être répété afin d’apprécier le caractère passager ou durable de la neutro-
pénie. Les neutropénies réversibles peuvent être le témoin d’infections virales méconnues,
de l’action d’un médicament à court terme ou constitué une « pseudo-neutropénie ». Les
pseudo-neutropénies correspondent à une exagération de l’adhérence des polynucléaires
neutrophiles à la paroi des veinules les rendant inaccessibles à la numération. Les
pseudo-neutropénies peuvent se rencontrer au cours d’infections virales, de cirrhose du
foie, de myélomes, d’anémies hémolytiques auto-immunes, d’hyperthyroïdie.
Les neutropénies durables, profondes

Nécessitent l’examen de la moelle qui révélera si l’atteinte porte sur plusieurs lignées ou
s’il s’agit d’une atteinte granulocytaire pure.
Les hyperleucocytoses à polynucléaires basophiles
L’hyperbasophilie n’est importante qu’au cours de syndrome myéloprolifératif.

Une hyperbasophilémie modérée peut s’observer notamment chez les sujets atopiques.
Les hyperéosinophilies
L’hyperéosinophilie est définie par l’existence d’un nombre absolu d’éosinophiles supé-
rieur à 500/mm3.
Les parasitoses
l’hyperéosinophilie dépendra du cycle parasitaire (elle sera maximale lorsque le parasite
est intra-tissulaire), de la nature du parasite et de facteurs associés tels qu’un terrain
allergique.
La mise en évidence de l’infection parasitaire représente l’élément d’investigation princi-
pal. Il repose essentiellement sur la recherche du parasite et la mise en évidence d’une
réponse immunitaire humorale spécifique.
Le cycle parasitaire explique les discordances qui peuvent se présenter entre l’éosinophilie
et la mise en évidence du parasite. C’est pourquoi il convient de répéter les recherches de
parasites (notamment après enrichissement), le parasite peut être mis en évidence alors
même que l’éosinophilie a régressé, voire disparu.
Les causes médicamenteuses

Les médicaments susceptibles de provoquer une hyperéosinophilie sont nombreux; le
phénomène, assez rare (<1%), survient généralement après une semaine de traitement
(éventuellement plus rapidement lors d’une réintroduction).
Asthme
Dans l’asthme atopique (ou les rhinites allergiques) l’éosinophilie est assez fréquente et
d’intensité variable.
Les maladies systémiques

L’importance de l’éosinophilie est variable selon le type de maladie.
30
Les hémopathies malignes et autres néoplasies
Les dermatoses
Les maladies infectieuses
Une hyperéosinophilie peut être associée à un infection bactérienne ou virale (essentiel-
lement en période de convalescence) sans que la signification en soit claire. L’hypothèse
d’une origine médicamenteuse doit être soulevée.
L’hyperlymphocytose
L’hyperlymphocytose, comme toute leucocytose, est définie par rapport au nombre absolu
de ses éléments. Il faut également tenir compte de la morphologie cellulaire qui est
indispensable à l’interprétation. L’hémogramme peut révéler la présence de lymphocytes
atypiques (absents ou rares dans le sang normal) ou un accroissement des petits lympho-
cytes de morphologies normales.
L’atypie lymphocytaire correspond au syndrome mononucléosique; elle traduit une

réponse immunitaire vis-à-vis d’un antigène généralement infectieux au premier rang
desquels on retrouve EBV, mais également CMV, toxoplasma gondii, HIV, HAV, HBV,
Rubéole, ... .
Les hyperlymphocytoses aiguës infectieuses à petits lymphocytes se rencontrent dans

2/3 des cas de coqueluche ainsi que dans un certain nombre de situations pathologiques
d’expressions rhinopharyngées ou digestives d’étiologie incertaine.
L’hyperlymphocytose chronique oriente vers une LLC.
TYPAGE LYMPHOCYTAIRE
Les lymphocytes assurent l’immunité spécifique cellulaire et humorale.
On distingue, schématiquement, les lymphocytes B qui produisent les anticorps, les lym-
phocytes T qui sont le support de l’immunité à médiation cellulaire et les cellules NK
(Natural Killer) possédant une activité cytolytique naturelle, vis-à-vis de cellules infectées
ou tumorales, sans nécessiter d’immunisation préalable.
La production d’anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes de surface a conduit

à une classification immunophénotypique des lymphocytes. Des classes de différentiation
(CD, Cluster of différentiation) ont été créés pour regrouper les anticorps reconnaissant
31
les mêmes antigènes. Par extension, l’antigène reconnu par les anticorps d’une classe
prend le nom de cette classe.
Cette classification a progressivement remplacé la définition fonctionnelle classique.

Sang prélevé sur EDTA, conservé à T° ambiante (~22°C) et acheminé rapidement au
Laboratoire.
Les conditions de prélèvement jouent un rôle important dans la fiabilité des résultats:
• Heures de prélèvement standardisées ( variation nycthémérale, surtout pour CD4+)
• Le prélèvement sera effectué à distance d’une pathologie intercurrente et en absence de
traitement, sauf bien entendu si c’est l’effet du traitement que l’on cherche à évaluer.
Lymphocytes CD3+ (Lymphocytes T) 800 - 2500 / μL
Lymphocytes CD3+ CD4+ 400 - 1600 / μL
Lymphocytes CD3+ CD8+ 200 - 1100 / μL
Lymphocytes CD19+ (Lymphocytes B) 60 - 500 / μL
Lymphocytes CD16+ (Natural Killer) 20 - 500 / μL
Lymphocytes T
Les lymphocytes totaux sont comptés à l'aide des anticorps CD3.

Deux sous-populations, correspondant schématiquement aux lymphocytes T auxiliaires
et aux lymphocytes T suppresseurs et cytoxiques, sont dénombrées par les marqueurs
CD4+ et CD8+.
Lymphopénie T CD4+
• La numération des lymphocytes T CD4+ est l’examen clé de la surveillance de l’infection
par HIV: l’observation d’une diminution confirmée est très significative d’une évolution
vers l’immunodépression.
• Certaines infections bactériennes peuvent entraîner une diminution durable du nombre
des lymphocytes T CD4+.
Hyperlymphocytose T CD4+
Souvent observé au cours de maladies auto-immunes.
Lymphopénie CD8+
Au cours d’une infection par HIV, la lymphopénie CD8+ est tardive.
Le taux de lymphocytes CD8+ est parfois diminué au cours de maladies auto-immunes.
32
Hyperlymphocytose CD8+
L’hyperlymphocytose CD8+ témoigne d’une activation du système immunitaire. Cette aug-
mentation est observée au cours des infections virales, des rejets de greffes, du syndrome
de fatigue chronique et de certaines neutropénies.
Lymphocytes T activés
Les marqueurs les plus utilisés pour dénombrer les lymphocytes activés sont CD25, CD38
et HLA DR. Ces marqueurs étant également exprimés sur les lymphocytes B, ils doivent
être couplés à un marqueur T. Chez le sujet normal, les cellules activées représentent
moins de 5% des lymphocytes du sang.
On peut observer une augmentation du nombre de lymphocytes T activés dans toute
pathologie faisant intervenir le système immunitaire, notamment, infections virales et
maladies auto-immunes.
Une attention toute particulière peut être portée aux CD8+activés (CD8+ CD38+); l’aug-
mentation, chez le patient encore asymptomatique, semble associée à une progression
plus rapide vers l’immunodépression.
Lymphocytes B
Bien que les lymphocytes B soient définis par la présence d’immunoglobulines de surface,
ils sont identifiés (pour des raisons strictement analytiques) par les marqueurs CD19 ou
CD20.
Hyperlymphocytose B
En pratique clinique, les marqueurs des lymphocytes B sont importants pour caractériser
l’origine T ou B d’une hémopathie lymphoïde.
Cellules à activité “Natural Killer” (Cellules NK)
Les cellules NK sont capables de détruire leur cible sans restriction par le complexe
majeur d’histocompatibilité.
Les cellules NK sont des cellules non T (CD3-) qui expriment les antigènes CD16 et CD56.
L’hyperlymphocytose à cellules NK est fréquente et reflète le plus souvent une situation
bénigne et transitoire. Elle peut toutefois révéler une leucémie à grands lymphocytes gra-
nuleux.
Hémopathies malignes du tissus lymphoïde:

Le typage lymphocytaire trouve un champ d’application particulier dans la mise au point
des hémopathies malignes du tissu lymphoïde.
33
NUMERATION DES PLAQUETTES
Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes
médullaires. Dans la circulation elles présentent l'aspect de disques de 1 à 3 μ de diamè-
tre. Elles interviennent de manière fondamentale dans les processus hémostatiques.

Le sang est recueilli, sur EDTA et maintenu à 4°C si l'analyse n'est pas effectuée rapidement.
150 - 400 103/μL
Les thrombocytoses:
• Thrombocytose réactionnelle lors des syndromes inflammatoires, elles dépasse rarement

800.000/μL.
• Thrombocytémie essentielle, syndrome myéloprolifératif, caractérisés par une atteinte
sélective de la lignée mégacaryocytaire.
• Thrombocytose post-splénectomie.
Les thrombopénies:
Avant d'affirmer une thrombopénie, il convient de vérifier sur frottis sanguin l'absence d'a-
grégats plaquettaires (agglutination aspécifique au contact de l'EDTA). La formation d'agré-
gats conduit à une sous-estimation parfois très importante du nombre des plaquettes.
Thrombopénies d'origine médullaire:

Par aplasie, prolifération maligne d'une autre lignée cellulaire et thrombopénie
alcoolique aiguë.
Thrombopénies périphériques:
• Infectieuses (essentiellement au cours de maladies virales).
• Médicamenteuses par mécanisme immunologique.
• Au cours des CIVD par consommation dans les microthrombi vasculaires.
• Thrombopénies auto-immunes et purpura thrombopénique idiopathique.
• Par hypersplénisme (le taux des plaquettes reste généralement supérieur à 50.000/μL).
• Thrombopénie (modérée) dans les cirrhoses éthyliques.
• Néoplasies.
34
AGREGATION PLAQUETTAIRE
Différentes substances telles que ADP, adrénaline, collagène, thrombine, ristocétine pré-
sentent la propriété de provoquer l'agrégation des plaquettes normales. Cette caractéris-
tique est utilisée dans le test d'agrégabilité plaquettaire: le plasma citraté riche en pla-
quettes est soumis à l'action de différents agents inducteurs; cette addition provoque l'a-
grégation des plaquettes et par conséquent une clarification du plasma objectivée par
l'augmentation de transmission lumineuse dans celui-ci. Cette variation de densité
optique est étudiée au cours du temps.
En dehors de la ristocétine - qui présente l'intéressante propriété de ne permettre l'agré-
gation plaquettaire qu'en présence d'un cofacteur plasmatique diminué ou absent dans la
maladie de Von Willebrand - tous les autres inducteurs sont potentiellement présents,
soit dans la circulation, soit dans la paroi vasculaire. On espère ainsi obtenir in vitro un
reflet du comportement in vivo.

Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire
de mousse ni d'hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L'hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
La standardisation des tests d'agrégabilité plaquettaire est délicate. Les valeurs de réfé-
rence doivent être établies dans chaque laboratoire.
L'agrégabilité plaquettaire est diminuée après administration de nombreux médicaments
parmi lesquels on notera l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens de type thié-
nopyrines (ticlopidine, clopidogrel).
La mise au point d’une anomalie de l’hémostase primaire d’origine plaquettaire devrait
pouvoir être faite en dehors de tout traitement médicamenteux.

La comparaison des résultats de l'agrégation plaquettaire induite par différents agents
est un élément significatif du diagnostic différentiel des thrombopathies congénitales
(maladie de Glanzman, maladie de Bernard-Soulier, maladie du pool vide, …) et/ou acqui-
ses (médicaments, myélodysplasie, syndrome myéloprolifératif, urémie.
35
ANTICORPS ANTI-PLAQUETTAIRES
Les anticorps associés aux plaquettes (immunoglobuline plaquettaires totales, immuno-
globulines liées à la surface des plaquettes) sont révélés par techniques directes. Les anti-
corps anti-plaquettaires sériques sont révélés par techniques indirectes.
Toutes les classes d’immunoglobulines sont représentées mais ce sont les IgG qui sont
largement majoritaires. Il s’agit d’allo- ou d’auto-anticorps. Les auto-anticorps réagissent
avec toutes les plaquettes humaines normales, ils n’ont donc jamais d’allo-spécificités.

Sang prélevé sur EDTA pour les anticorps anti-plaquettaires (technique directe) et sérum
pour les anticorps anti-plaquettaires (technique indirecte).
Absence d’anticorps.

La recherche d’anticorps anti-plaquettaires se situe dans le contexte d’une
allo-immunisation ou d’une auto-immunisation.
Thrombopénies périnatales par allo-immunisation foeto-maternelle anti-plaquettaires:

2,5% des femmes (en France) ne possèdent pas l’antigène plaquettaire PlA1 contre lequel
elles peuvent s’immuniser à l’occasion d’une grossesse si l’enfant est PlA1+ .
Habituellement, les purpuras thrombopéniques qui peuvent en résulter surviennent sur un
terrain immunogénétique particulier, caractérisé par la présence de l’antigène HLA-DR3.
Thrombopénies par allo-immunisation transfusionnelle:

La capacité d’immunisation est plus importante chez la femme, elle varie également avec
la maladie du sujet transfusé (apparition fréquente chez le cirrhotique).
Auto-anticorps anti-plaquettaires:
Ils sont détectés dans le purpura thrombopénique auto-immun.
Ils peuvent être associés à d’autres pathologies tels que: LED, Syndrome lympho-prolifé-
ratif, infection par HIV, ... .
36
α2-ANTIPLASMINE
L' α2-antiplasmine est l'inhibiteur physiologique principal de la plasmine. L'action de
l’α2-antiplasmine est très rapide, elle forme avec la plasmine un complexe stoechiomé-
trique 1/1 dépourvu d'activité protéolytique.
Son rôle essentiel est l’inhibition d’une hyperplasminémie. La plasmine libre dans le sang
(plasma) détruira également le fibrinogène, les facteurs VIII et V et sera ainsi responsable
d’une diathèse hémorragique.

Le test est réalisé sur plasma citraté. Les conditions de prélèvement doivent être scrupu-
leusement respectées.
• Ponction veineuse franche.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse
ni d'hémolyse mécanique.
70 – 130 %

Le déficit (très rare) en α2-antiplasmine est responsable d’une diathèse hémorragique.
ANTICOAGULANTS CIRCULANTS
Les anticoagulants circulants sont des inhibiteurs acquis de la coagulation, de nature
immunologique. La présence d'anticoagulants circulants est révélée en comparant le
temps de céphaline et/ou le temps de Quick d'un mélange en parties égales de plasma du
patient et de plasma témoin au temps du témoin.
On distingue deux types d’anticoagulants circulants: les inhibiteurs spécifiques à un fac-
37
teur et les inhibiteurs de type anticoagulant lupique.

1) Les inhibiteurs spécifiques
Leur présence peut s'accompagner d'un syndrome hémorragique. Ils sont, dans ce cas, diri-
gés contre un facteur spécifique de la coagulation (l’inhibiteur spécifique au facteur VIII est
le cas le plus fréquent dans cette catégorie et s’accompagne d’un allongement de l’APTT).
2) les inhibiteurs de type anticoagulant lupique
La présence d'anticoagulants circulants peut être paradoxalement associée à l'apparition
de thrombose artérielle et/ou veineuse, ils sont alors dirigés vers des structures phospho-
lipidiques Ils sont détectés par les tests d’hémostase phospholipides dépendants.

• Transport du prélèvement à température ambiante.
L'hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation, invalide le test.

La recherche d’anticoagulants circulants permet de préciser l’origine d’une augmentation
isolée du temps de céphaline ou du temps de Quick.
Si le résultat est pathologique, il conviendra alors de rechercher la nature de l'anticoagu-
lant circulant.
ANTIPHOSPHOLIPIDES: ANTICOAGULANTS LUPIQUES –

ANTICORPS ANTI-CARDIOLIPINE
Les antiphospholipides représentent un ensemble d’anticorps mis en évidence par des
tests de coagulation (anticoagulants lupiques) ou des tests immunologiques (anticorps
anticardiolipine, anti-phospholipides). Ils reconnaissent soit des phospholipides, soit des
complexes phospholipides-cofacteurs protéiques, soit ces cofacteurs seuls.
Les anticoagulants lupiques ont la propriété d’allonger les tests de coagulation phospholi-
pides dépendants (par exemple le TCA). Cet effet « anticoagulant » ne s’exerce que in vitro.
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Les anticoagulants lupiques ne sont qu’exceptionnellement associés à une diathèse

hémorragique.
La présence persistante des antiphospholipides peut être en relation avec la survenue

d’événements thrombotiques récurrents (veineux ou artériels) ou de complications obsté-
tricales variées définissant alors le syndrome des antiphospholipides.


La recherche d’anticorps antiphospholipides se situe principalement dans le cadre d’un
bilan étiologique de thrombose, ou en pathologie obstétricale (mort fœtale ou prématu-
rité non expliquée par des causes morphologiques, avortements spontanés inexpliqués).
La présence d’anticorps antiphospholipides peut se rencontrer lors de pathologies

auto-immunitaires, dans des contextes infectieux, néoplasiques, iatrogènes ou de
façon idiopathique.
La découverte fortuite d’un allongement du temps de céphaline activé doit faire recher-
cher la présence d’anticoagulant lupique.
ANTITHROMBINE (III)
L’antithrombine sans la mention III est actuellement la dénomination officielle de cet
inhibiteur physiologique.
L'antithrombine (III) est une glycoprotéine dont la synthèse est réalisée au niveau du foie.
Elle possède une action inhibitrice polyvalente vis-à-vis de plusieurs facteurs activés de
la coagulation; toutefois celle-ci s'exerce essentiellement sur le facteur Xa et la throm-
bine. L'héparine augmente l'activité de l'antithrombine (III).
39

L'hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation, invalide le test
70 – 130 %

Le déficit en antithrombine (III) engendre une situation d'hypercoagulabilité.
• Les déficits acquis peuvent se rencontrer lors de phénomènes de consommation
(ex: CIVD), de déficit de synthèse hépatique, dans le syndrome néphrotique.
• Les oestrogènes et la grossesse peuvent entraîner un abaissement du taux
d'antithrombine(III).
• Le traitement par l'héparine provoque une diminution (faible) d’antithrombine (III).
• Déficit congénital: fréquence 1/3000 à 1/10000 dans la population générale.
D - DIMERES
La plasmine dégrade la fibrine insoluble en fragments parmi lesquels on retrouve, au
stade terminal de la dégradation, le D-dimère. Le D-dimère peut être dosé ou évalué
semi-quantitativement. Il présente la caractéristique d'être spécifiquement associé à la
dégradation de la fibrine. Il est donc absent des produits de dégradation du fibrinogène.

< 500 ng/mL si exprimé en FEU (Fibrinogen Equivalent Units) La valeur seuil peut varier
en fonction du réactif et des unités utilisés.
40

Les D-dimères dérivent uniquement de la fibrine; ils sont donc indiqués dans l'investiga-
tion des processus thrombotiques.
• Embolie pulmonaire.
• Thrombose veineuse profonde.
• CIVD.
FIBRINOGENE
Le fibrinogène est le précurseur de la fibrine. Le dosage réalisé au laboratoire repose sur
le principe suivant: le temps de coagulation du plasma (dilué) par une solution de throm-
bine à forte concentration est proportionnel au taux de fibrinogène. Par cette méthode,
ce test est une mesure de l'activité biologique du fibrinogène; il reflète donc mieux la
réalité hémostatique qu'un dosage pondéral.

La mesure est effectuée sur du plasma citraté.
200 - 400 mg/dL

• L'hyperfibrinogénémie est associée à l'existence d'un syndrome inflammatoire.
• L'hypofibrinogénémie résulte soit d'une consommation importante (C.I.V.D., traitement
fibrinolytique, ...), soit d'un déficit de synthèse congénital (hypo-, a-, dysfibrinogénémie)
ou acquis (hépatopathies sévères).
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HEPARINOTHERAPIE
Les héparines présentent une structure moléculaire de glycosaminoglycans. Les prépara-
tions d'héparines sont constituées d'un mélange hétérogène de molécules de poids molé-
culaires différents. Cette disparité, importante dans les héparines standards (PM allant de
5.000 à 30.000 Daltons), est réduite dans les préparations fractionnées (héparine de bas
poids moléculaire [HBPM]). L'héparine se lie à l'antithrombine (III), inhibiteur physiolo-
gique de la coagulation. Elle accélère son action.

La mesure de l’activité de l'héparine est réalisée sur plasma citraté.
En cas de traitement discontinu , il se fait au pic plasmatique (3ème ou 4ème heure sui-
vant l'injection).
Le suivi du traitement par l’héparine classique (non fractionnée [HNF]) se fait par le
temps de céphaline activé (APTT) (~2 à 3 fois le temps normal pour un traitement
curatif). Cette zone thérapeutique doit être établie par le laboratoire.
Le suivi du traitement aux HBPM ne peut se faire par l’APTT, ce test n’étant que peu
influencé par ces molécules. Le suivi du traitement par HBPM ne se justifie que dans des
cas bien particuliers. Si un dosage de l’héparine s’avère nécessaire, celui-ci ne pourra se
faire que par une mesure de l’activité anti-Xa (zone thérapeutique pour un traitement
curatif: 0.5 – 1.0 (1.2) UI/mL).

La surveillance biologique de l'héparinothérapie vise à vérifier l'efficacité du traitement
et à prévenir les complications principales: thrombopénie et hémorragie.
Elle comprend:
La numération des plaquettes (avant et pendant le traitement).
La détermination du temps de céphaline activé (faire une mesure avant traitement à l’HNF).
Son interprétation tiendra compte des conditions suivantes:
• L’augmentation du fibrinogène et du facteur VIII, fréquente en présence d'un syndrome
inflammatoire, raccourcit le temps de céphaline activé.
42
PLASMINOGENE
Le système fibrinolytique s'articule autour d'une réaction fondamentale: la transforma-
tion du plasminogène en plasmine. Le plasminogène possède deux activateurs essentiels:
le t-PA (Tissue Plasminogen Activator), libéré par les cellules endothéliales vasculaires, et
l'urokinase. Physiologiquement, le plasminogène se fixe à la fibrine lors de la fibrinofor-
mation via les lysine binding sites. Lors de la fibrinolyse, le plasminogène est transformé
en plasmine par ses activateurs directement au niveau du réseau de fibrine. Le système
fibrinolytique possède ses inhibiteurs: l' a2-antiplasmine et l' a2-macroglobuline agis-
sent au niveau de la plasmine; les PAI (Plasminogen Activator Inhibitors) s'opposent à
l'action du t-PA et de l'urokinase.

75 - 140 %

Le dosage du plasminogène peut être utile dans la mise au point d’une thrombophilie. Les
dysplasminogénémies sont un peu plus fréquentes que les déficits quantitatifs qui sont rares.
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PROTEINE C ET PROTEINE S
La synthèse de la protéine C et de la protéine S est réalisée par le foie.
Elle est vitamine K dépendante. La protéine C est activée grâce à l'action du complexe
formé par la thrombine et la thrombomoduline des cellules endothéliales. La protéine C
activée agit, en présence de protéine S, sur les facteurs Va et VIIIa en provoquant leur
dégradation. La protéine S circule sous une forme libre et une forme liée à la C4bBP.
Seule la forme libre a une activité cofacteur de la protéine C activée. La protéine C acti-
vée possède un inhibiteur spécifique.
Protéine C et protéine S ont donc une fonction anticoagulante, leur déficit est thrombogène.

Protéine C 60 - 140 %
Protéine S libre 60 – 130%

Les déficits en protéine C et en protéine S sont des facteurs de risque de la thrombose.
Ils peuvent être acquis (AVK, atteintes hépatiques, ...) ou congénitaux (quantitatifs ou
qualitatifs).
44
TEMPS DE CEPHALINE ACTIVE (APTT)
Le temps de céphaline est la mesure du temps de coagulation d'un plasma recalcifié en
présence d'une suspension de phospholipides (équivalent du facteur 3 plaquettaire) et
d'une quantité optimale d'activateur de contact (Kaolin, silice, acide ellagique). Le rem-
placement d'une quantité variable de facteur 3 plaquettaire par une quantité standardi-
sée de céphaline et une activation de contact également optimale, permettent une
exploration reproductible de l'ensemble des facteurs plasmatiques intervenant dans la
coagulation « intrinsèque », ainsi que des facteurs communs aux mécanismes « extrin-
sèques » et «intrinsèques » (facteurs X,V,II) et de la conversion de fibrinogène en fibrine.
C'est donc un test quasi global, mais n'apportant toutefois pas de renseignements sur
l'intervention plaquettaire.

Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées:
< 33 secondes (très variable en fonction du réactif et de l’appareillage).
Le temps de céphaline est allongé par:

• déficit des facteurs antihémophiliques (VIII,IX).
• déficit en facteur XI.
• déficit d'un facteur de la phase contact (XII,pré-kalikréine, kininogène de haut PM).
• maladie de Von Willebrand si le facteur VIIIc est abaissé.
• déficit sévère sur un facteur commun aux 2 voies (V,X,II).
• perturbation de la fibrinoformation (hypofibrinogénémie présence d’héparine).
• présence d'anticoagulants circulants.
Le temps de céphaline est un test de surveillance utile lors de l'héparinothérapie par HNF.
Le retentissement sur le temps de céphaline est ténu lorsque les héparines de faible poids
moléculaire sont utilisées.
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TEMPS DE PROTHROMBINE (PT) - TEMPS DE QUICK
Le PT est la mesure du temps de coagulation du plasma citraté par ajout d'un excès de
thromboplastine tissulaire calcique.
Le test explore la voie « extrinsèque » de la coagulation (facteur VII, X,V,II) ainsi que la
conversion du fibrinogène en fibrine.

INR < 1,15 ou 70 - 130 %
Zone thérapeutique pour la surveillance de l’anticoagulation orale
en INR prévention et traitement de phénomènes 2.0 – 3.0

thromboemboliques (veineux et artériels)
valves cardiaques artificielles 2.5 – 3.5
Les résultats doivent être exprimés en INR (International Normalised Ratio) pour la sur-
veillance de l’anticoagulation orale. Ils expriment dans ce cas le rapport entre le temps de
coagulation de l'échantillon et celui du témoin en le normalisant au ratio international.

Trouble de la fibrinoformation:
Outre les facteurs VII,X,V, et II le PT explore la fibrinoformation. Il s'agit donc de s'assurer,
lors d'un allongement de celui-ci, de l'absence d'une hypofibrinogénémie congénitale ou
acquise.
Atteinte hépatique:
Les troubles hémostatiques qui peuvent en découler proviennent de la déficience fonc-
tionnelle de l'hépatocyte. Le déficit plus ou moins important de la synthèse des facteurs
de coagulation qui en résulte est responsable de l'allongement du PT.
46
Trouble hémostatique par déficit isolé en facteurs II, V, VII et X:

Il faut noter que de nombreuses coagulopathies familiales engendrant le déficit d'un seul
facteur peuvent être parfaitement tolérées jusqu'au jour où une affection intercurrente
(ou l'instauration d'une thérapeutique anticoagulante) abaisse le taux d'autres facteurs
de la coagulation.
Traitements anticoagulants aux anti-vitamine K et trouble de la résorption de la vitamine K

(La vitamine K est nécessaire à la synthèse des facteurs II, VII, IX et X).
TEMPS DE REPTILASE
C'est le temps de coagulation du plasma citraté en présence de reptilase. Contrairement
à la thrombine, la reptilase est capable de provoquer la transformation du fibrinogène en
fibrine sans être affectée par la présence d'héparine.

Temps du témoin: + ou - 5 secondes.

En présence d'un allongement du temps de thrombine, le temps de reptilase permet de
préciser si ce phénomène est dû à la présence d'antithrombine (héparine). En effet, dans
ce cas précis, le temps de reptilase reste normal.
47
TEMPS DE SAIGNEMENT
Le temps de saignement permet l'appréciation globale de l'hémostase primaire c'est-à-
dire de la phase endothélioplaquettaire qui aboutit à la formation du clou plaquettaire.
Il est influencé par divers facteurs:
• quantité et qualité des plaquettes.
• propriétés des parois vasculaires.
• interactions entre plaquettes et sous-endothelium vasculaire.

Méthode d'Ivy.
Cette technique standardisée utilisant un dispositif jetable permet de faire des incisions à
l’avant bras auquel on applique une contre-pression de 40mm de mercure. Le temps d’é-
coulement du sang est mesuré. Le test laisse des cicatrices.
Méthode d'Ivy: 4 – 8 (9) minutes.
Allongement du Temps de saignement:
Pathologie plaquettaire:
• thrombopénies.
• thrombopathies.
• parfois dans des thrombocythémies.
Troubles de la coagulation:
• maladie de Von Willebrand.
• afibrinogénémie.
• hypofibrinogénémie.
Pathologie hématologique:
• dysglobulinémie.
• certaines polyglobulies sans thrombopénies.
48
TEMPS DE THROMBINE
Le test consiste à mesurer le temps de coagulation du plasma en présence de thrombine.
Il permet d'explorer la fibrinoformation. A faible dose de thrombine il permet surtout
d’exclure la présence d’inhibiteur de la polymérisation des monomères de fibrine.

16 - 20 secondes.

Le temps de thrombine sera perturbé en cas d'anomalie quantitative ou qualitative du
fibrinogène, en présence d'héparine , d’inhibiteurs directs de la thrombine et de produits
de dégradation de la fibrine (D-Dimères) et/ou du fibrinogène.
GLUCOSE
Les hydrates de carbone alimentaires (principalement sous forme d'amidon et de glyco-
gène) subissent au niveau du tractus digestif une hydrolyse enzymatique libérant le
monomère quantitativement le plus important: le glucose. L'absorption du glucose est
quasi complète. La pénétration intracellulaire du glucose sanguin résulte d'un processus
actif initié et accéléré par l'insuline. La régulation hormonale de la glycémie est un pro-
cessus plurifactoriel complexe: le système hypoglycémiant est principalement constitué
par l'insuline et le système hyperglycémiant par le glucagon, le cortisol, l'hormone de
49
croissance et l'adrénaline. La somatostatine a pour effet d'inhiber la sécrétion d'insuline

et de glucagon. La destinée métabolique du glucose est fonction des besoins de l'orga-
nisme: stockage sous forme de glycogène; catabolisme permettant l'obtention d'énergie
utilisable sous la forme d'ATP; transformation en céto-acides, acides aminés et protéines;
transformation en lipides de réserve si la quantité de glucose absorbée dépasse largement
les besoins énergétiques.

Le sang est prélevé sur fluorure de sodium afin d'inhiber la glycolyse, et maintenu à 4°C
si l'analyse n'est pas réalisée immédiatement. En absence de fluorure, le glucose plasma-
tique diminue d'environ 5% par heure dans du sang anticoagulé à t° ambiante.
La mesure de glycémie peut se faire à jeun ou à n'importe quel moment
(“glycémie aléatoire”).
Plasma, à jeun: 70-110 mg/dL.

Le dosage du glucose est le paramètre central dans l'investigation des troubles du métabo-
lisme glucidique; toutefois l'interprétation d’une valeur isolée peut soulever de nombreux
problèmes qui pourront être abordés dans un contexte biologique plus large comprenant
des paramètres de diagnostic (glucosurie, glycémie postprandiale, épreuve de tolérance au
glucose, courbe d'insulinémie) et de surveillance (hémoglobine glyquée).
Hyperglycémie
Les critères diagnostiques du diabète les plus récents (OMS 1999) sont:
1. symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids…)
+ glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL.
2. glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL.
3. glycémie 2h après 75 g de glucose (pendant une épreuve d'hyperglycémie provoquée)
≥ 200 mg/dL.
En absence de symptômes évidents, le diagnostic de diabète ne peut jamais être établi
sur la base d'une seule valeur anormale de glycémie: au moins une deuxième valeur
anormale est requise (à jeun, aléatoire ou lors d'une épreuve).
On parle d'intolérance au glucose lorsque:

• la glycémie à jeun est ≥ 110 mg/dL, mais < 126 mg/dL.
• la glycémie 2h après 75 g de glucose est ≥ 140 mg/dL, mais < 200 mg/dL.
50
Hypoglycémie
La plupart des épisodes d'hypoglycémie surviennent chez les patients diabétiques, en cas de:
• prise insuffisante d'hydrates de carbone.
• dose excessive d'insuline ou de sulfonylurée.
• efforts trop intensifs.
• absorption excessive d'alcool.
En absence de diabète l'hypoglycémie peut exister à jeun ou être réactive.
Hypoglycémie à jeun:
• Insulinome (tumeur des cellules b des îlots de Langerhans).
• Atteinte hépatique grave.
• Trouble de stockage du glycogène.
• Insuffisance surrénalienne.
Hypoglycémie réactive:
• Injections d'insuline.
• Après un repas en cas de gastrectomie.
• Abus d'alcool.
EPREUVE D'HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE (VOIE ORALE): HGPO
Après avoir réalisé un prélèvement en vue de la détermination de la glycémie à jeun, une
dose standard de glucose est administrée per os au patient. Les variations de la glycémie
sont suivies de demi-heure en demi-heure pendant 2 heures (ou plus). Chez l'individu
normal, l'absorption intestinale du glucose est rapide et la concentration sanguine aug-
mente jusqu'à une valeur maximale de l'ordre de 150 mg/dL. L'augmentation du taux de
glucose stimule l'insulinosécrétion pancréatique dont l'effet se manifeste endéans les 30
à 60 min. par la diminution de la glycémie. Très souvent, le captage tissulaire du glucose
est suffisant pour provoquer une onde hypoglycémique (environ 2 heures après le début
du test). Pendant ce temps, si la fonction rénale est normale, aucune glucosurie n'est
décelée.

• Premier prélèvement sanguin sur plasma pour déterminer la glycémie à jeun.
• Administration d'une dose standard de glucose.
• Adulte: 75 g
51
• Enfant: 1.75 g/kg (avec un maximum de 75 g)

• Femme enceinte: 100 g
• Prélèvement toutes les 30 min. et allant jusque 120 min. (ou plus).
NB Chez la femme enceinte on réalise d'abord un test de screening vers la 28ème

semaine: prise de 50 g de glucose et mesure de la glycémie 1 h plus tard (test de
O’Sullivan). Si le test de screening est positif on réalise alors le test diagnostique
avec 100 g de glucose (voir ci-dessus).
Diverses précautions doivent être prises afin de pouvoir interpréter correctement le test:
• Trois jours d'un régime alimentaire normal précèdent le test.
• La première glycémie est réalisée après un jeûne de 12 H.
• Le patient doit s'abstenir de tout exercice physique pendant l'épreuve et ne pas fumer.
VALEURS DE REFERENCES:
• Critère O.M.S.: Voir interprétation des résultats.
• La tolérance au glucose diminue avec l'âge.
• Pendant la grossesse, la tolérance au glucose tend à diminuer.

Les indications principales de l'épreuve de tolérance au glucose (prise orale) sont:
• Le dépistage précoce du diabète sucré.
• L’investigation des hypoglycémies fonctionnelles.
Les résultats s'interprètent en fonction de l'allure générale de la courbe d'hyperglycémie
ainsi que des valeurs mesurées aux différents temps. Une attention particulière est portée
aux valeurs des glycémies à jeun et à 120 min. La courbe d'insulinémie (ou de C-peptidé-
mie) permet dans certains cas d'affiner le diagnostic.
Diabète sucré et anomalie de l'épreuve d'hyperglycémie provoquée (charge en glucose =

75 g, plasma du sang veineux):
• Situation normale: glycémie après 2 h inférieure à 140 mg/dL.
• Intolérance au glucose: glycémie après 2 h égale ou supérieure à 140 mg/dL et infé-
rieure à 200 mg/dL.
• Diabète franc: glycémie après 2 h égale ou supérieure à 200 mg/dL.
L'investigation d'une hypoglycémie nécessite des prélèvements s'étalant sur une durée
plus longue (jusqu'à 5 heures). Une glycémie à jeun nettement abaissée (< 45 mg/dL)
évoque une hypoglycémie organique.
52
Valeurs normales chez la femme enceinte

Test de screening 1 h < 140 mg/dL
Test diagnostique à jeun < 105 mg/dL
1 h < 190 mg/dL
2 h < 165 mg/dL
3 h < 145 mg/dL
Au moins deux de ces valeurs doivent être anormales pour établir le diagnostic de dia-
bète gestationnel.
HEMOGLOBINE GLYQUEE
L'hémoglobine glyquée est le produit de la synthèse, réalisée dans les érythrocytes, entre
l'hémoglobine A (au niveau des chaînes b) et le glucose. La proportion d'hémoglobine
glyquée par rapport à l'hémoglobine totale est en quelque sorte la mémoire biologique de
l'environnement en glucose des hématies.

Sang prélevé sur EDTA, héparine, fluorure/oxalate.
De 4,0 à 6,0 % de l’hémoglobine totale.

Le dosage de l'hémoglobine glyquée est complémentaire à la détermination de la glycémie
en cas de diabète sucré. En effet, si la glycémie donne une image ponctuelle du métabo-
lisme glucidique, l'hémoglobine glyquée, par contre, apporte une information intégrée des
variations de la glycémie au cours des 4 à 6 semaines précédant le prélèvement.
Le dosage de l'hémoglobine glyquée n’est pas indiqué en cas d’hémoglobinopathies. En

effet, en présence d’un « turn over » plus important des hématies, le pourcentage d’hé-
moglobine glyquée est diminué.
53
INSULINE
L'insuline est produite par les cellules β des îlots de Langerhans. Elle possède une struc-
ture polypeptidique comportant deux chaînes A et B reliées entre elles par des ponts
bisulfures. L'insuline dérive de la proinsuline synthétisée au niveau des ribosomes et stoc-
kée dans des granules cytoplasmiques. La proinsuline est scindée enzymatiquement, libé-
rant en quantité équimolaire l'insuline et le C-peptide. Si, parmi les nombreux stimuli qui
engendrent la sécrétion d'insuline, le glucose est le plus important, d'autres facteurs
humoraux et nerveux jouent également un rôle tant comme amplificateur que comme
anticipateur de la sécrétion. L'insuline, et plus particulièrement l'augmentation du rap-
port insuline/glucagon, stimule le transport membranaire du glucose, son métabolisme
intracellulaire, la lipogenèse, la glycogénosynthèse et la synthèse protéique. Le temps de
demi-vie de l'insuline est d'environ 10 min. Le principal organe catabolique est le foie.

L'analyse est réalisée sur sérum chez un patient à jeun ou après administration de glucose,
de leucine, de tolbutamide ou de glucagon.
Insulémie (à jeun): < 29 μUI/mL.

La capacité de sécrétion insulinique des cellules β de Langerhans est habituellement estimée
par la mesure de l'insuline circulante soit à jeun, soit lors d'une épreuve d'hyperglycémie.
Cette détermination ne s'applique pas au patient ayant des anticorps anti-insuline suite à
la prise répétée d'insuline (voir à ce propos C-peptide).
• Chez l'individu sain, après une administration per os de 75 g de glucose, on constate un
pic plasmatique après 1/2 heure à 1 heure, suivi d'une décroissance lente.
• Dans le cas d'un diabète insulinodépendant la réponse est nettement diminuée et retardée.
• Dans le cas d'un diabète gras, la réponse est retardée et supérieure à celle du sujet non
diabétique.
• Dans le cas d'une tolérance au glucose perturbée, la réponse est retardée, mais l’ampli-
tude de la réponse est similaire à celle des sujets normaux.
• Chez l'individu hypoglycémique la réponse insulinique peut être en retard par rapport
au pic glycémique (insuffisance pancréatique), ou inadaptée au taux de la glycémie.
54
C-PEPTIDE
Le C-peptide résulte du clivage protéolytique de la proinsuline stockée dans les granules
cytoplasmiques des cellules β des îlots de Langerhans.

L'analyse est réalisée sur sérum, le patient doit être à jeun.
C-peptidémie à jeun: 0,8 – 4,2 ng/mL.
L'amplitude du pic plasmatique après l'administration per os de 75 gr de glucose est

d'environ 5 à 6 fois le taux de base.

La mesure du C-peptide permet d'estimer la capacité des cellules β de Langerhans à
sécréter l'insuline chez les patients sous thérapeutique insulinique. En effet, chez ces
patients, le développement d'anticorps anti-insuline provoque des interférences in vitro
plus ou moins importantes dans le dosage de l'insuline, ce qui invalide le test. Des diver-
gences de corrélation entre insulinémie et C-peptidémie peuvent se manifester chez cer-
tains sujets obèses et chez des patients atteints de tumeurs des îlots de Langerhans. Chez
des personnes non-diabétiques présentant une hypoglycémie, des taux élevés d'insuline
combinés à des taux bas de C-peptide indiquent une hypoglycémie induite par injection
d'insuline.
GLUCOSE URINAIRE
La concentration en glucose urinaire dépend de la glycémie et du seuil d'élimination
rénal du glucose. Le seuil rénal résulte de la différence entre l'efficacité de la filtration
glomérulaire et la capacité de la réabsorption tubulaire. Si la concentration sanguine
dépasse le seuil rénal (qui se situe normalement entre 1.5 et 1.8 gr/L), une glucosurie
détectable apparaît.
55

Urine fraîche recueillie dans un récipient à usage unique. Lors de l’utilisation de tigettes
réactives, des résultats trop faibles voire faussement négatifs sont obtenus après inges-
tion de vitamine C. L'accumulation de métabolites réducteurs (naturels et médicamen-
teux) peut produire le même effet.
Limite de détection de la méthode (tigettes réactives) 40 mg/dL.

• Glucosurie d'origine rénale: si le seuil rénal est abaissé, notamment par suite d'une
diminution de la réabsorption tubulaire, il y a glucosurie sans hyperglycémie.
• Glucosurie par trouble du métabolisme glucidique: la plupart des diabétiques présen-
tent une glucosurie. L'ampleur de cette glucosurie est fonction de l'importance des per-
turbations glucidiques et du seuil rénal.
UREE
L'urée est formée dans le foie. La synthèse résulte de processus métaboliques se dérou-
lant dans le cycle de l'ornithine (ou cycle de Krebs-Henseleit) et constitue la voie méta-
bolique principale d'excrétion du surplus d'azote corporel. L'urée, filtrée par les gloméru-
les, est partiellement réabsorbée par les tubules. Son taux plasmatique reflète l'équilibre
entre sa production et son excrétion.

Le dosage est effectué sur sérum, plasma et urines de 24 h.
Il faut noter que la contamination par les bactéries possédant une uréase aura pour effet
une décroissance (qui peut être importante) du taux d'urée des urines de 24 h.
Dans le sérum H 15 - 36 mg/dL
F 19 - 43 mg/dL
Dans l'urine: 10 - 40 g/24 h
56

Le dosage de l'urée, comme test de surveillance de la fonction rénale, est un paramètre à
intégrer dans une investigation plus large ou une place prépondérante est laissée au
dosage de la créatinine et à la détermination de sa clearance. La mise en évidence d'une
hyperurémie peut être le reflet d'une perturbation prérénale (décompensation cardiaque,
pertes hydriques, augmentation du catabolisme protéique), d'un trouble rénal en général
ou d'une anomalie post-rénale (calculs, hypertrophie prostatique, tumeur de la vessie).
L'urée augmente en cas de régime riche en protéines.
CREATININE
La créatinine représente le produit de transformation de la créatine. La créatine joue un
rôle fondamental, sous forme de créatinephosphate, dans la production d'ATP au niveau
musculaire. La créatinine filtrée par les glomérules est excrétée dans l'urine sans subir de
réabsorption tubulaire significative.

L'analyse est réalisée sur sérum, plasma hépariné, urine de 24 h.
Dans le sérum:
Homme < 50 ans : 0,84 - 1,25 mg/dL
> 50 ans : 0,81 - 1,44 mg/dL
Femme 0,66 - 1,09 mg/dL
Dans les urines de 24 h:

Hommes 1,2 – 2,4 g/24 h
Femmes 0,8 – 1,8 g/24 h

Le dosage de la créatinine, s'il reflète bien la capacité de filtration glomérulaire, manque
toutefois de sensibilité. Aussi peut-on mettre en évidence une clearance de la créatinine
qui soit pathologique alors que le taux sérique se situe toujours dans les limites de réfé-
rence. Les causes d'augmentation de la créatinine peuvent être classées en causes préré-
nales (diminution du flux sanguin, ...), rénales ou postrénales (calculs, hypertrophie pro-
statique, tumeurs ...).
57
CLEARANCE DE LA CREATININE
La clearance d'une substance se définit comme le volume virtuel de plasma épuré de
cette substance par le rein en une minute. La clearance étant proportionnelle à la surface
corporelle, elle est corrigée par l'introduction d'un coefficient qui tient compte de la sur-
face corporelle du patient. Lorsqu'une substance de concentration sérique constante est
librement filtrée à travers le glomérule sans subir de réabsorption ni de sécrétion tubu-
laire, la clearance est égale au débit de filtration glomérulaire. La créatinine répond rela-
tivement bien à cette définition et est utilisée comme indicateur glomérulaire. Lorsque la
créatinine sérique se trouve largement au-dessus des valeurs normales, elle subit une
sécrétion tubulaire. Dans ce cas, la valeur de la clearance est supérieure au débit de fil-
tration glomérulaire et d'autres tests doivent être envisagés.

Sang:
Prélèvement à jeun à la fin de la collecte urinaire.
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné.
Urine:
Urines totales de 24 h.
61 - 166 ml/min.

La clearance de la créatinine est un paramètre plus sensible que la créatinine sérique.
Toute diminution de la clearance de la créatinine traduit une insuffisance rénale dont
l’origine est soit:
• organique: diminution du nombre de glomérules fonctionnels ou altération
de la membrane basale.
• fonctionnelle: baisse de pression sanguine rénale (ralentissement de la circulation ou
baisse de la pression efficace de filtration).
La clearance de la créatinine peut-être “estimée” par la formule de Cockcroft. Le calcul
nécessite de connaître le sexe, le poids, l’âge et la creatininémie. Elle peut également être
estimée par l’équation MDRD. Le calcul nécessite de connaître l’âge, le sexe et la créati-
ninémie mais n’est validé que pour les adultes entre 18 et 70 ans.
58
β2-MICROGLOBULINE
La β2-microglobuline est un polypeptide constituant la chaîne légère des molécules MHC
de classe 1 présentes à la surface de toutes les cellules nucléées. Cette petite molécule
apparaît pour 100 % dans le filtrat glomérulaire et est réabsorbée à plus de 99 % au
niveau tubulaire.

L'analyse est réalisée soit sur sérum soit sur urine. Les prélèvements urinaires sont réalisés
comme suit:
Eliminer les urines du matin (la β2-microglobuline est détruite en milieu trop acide)
Faire boire un ou deux verres d'eau au patient afin d'obtenir une bonne diurèse et récolter
l'urine aussi tôt que possible.
Dans les cas où le pH urinaire est trop acide (inf. à 5.5), le patient fournira un nouvel
échantillon d'urine en ayant pris soin d'ingérer la veille 3 à 4 gr de bicarbonate de sodium.
Dans le sérum 0,8 - 2,2 ng/mL
Dans l'urine < 0,37 mg/24 h
< 0,30 mg/L

Dans l'exploration de la fonction rénale, la comparaison des valeurs sériques et urinaires
permet d'orienter le diagnostic vers une atteinte tubulaire ou glomérulaire:
• Une augmentation de la concentration sérique est le signe d'une altération de la filtra-
tion glomérulaire.
• Une augmentation de la concentration urinaire indique un trouble de la réabsorption
tubulaire.
Le taux de la β2-microglobuline sérique est proposé dans le monitoring de certaines
hémopathies malignes (leucoses, lymphomes, myélome multiple) ainsi que dans l’infec-
tion par HIV. En effet bien que la β2-microglobuline soit présente sur toutes les cellules,
sa concentration sérique reflète surtout le turnover des lymphocytes.
59
ACIDE URIQUE
L'acide urique constitue le produit final du catabolisme des bases puriques. Il est princi-
palement éliminé par le rein mais également, selon la voie intestinale, par uricolyse bac-
térienne.

L'analyse est réalisée sur sérum et urine de 24 h.
Les contaminations bactériennes sont susceptibles, par uricolyse, de provoquer un abais-

sement significatif de la concentration en acide urique.
L'uricémie varie avec l'âge, elle augmente jusqu'à l'âge adulte où la valeur se stabilise.
Dans le sérum:
Enfant 2.0 - 5.5 mg/dL
Homme 3.5 - 7.2 mg/dL
Femme 17 - 34 ans 2.5 - 6.2 mg/dL
35 - 44 ans 2.5 - 7.0 mg/dL
> 44 ans 2.5 - 7.5 mg/dL
Dans l'urine: 250 - 750 mg/24 h.

L'hyperuricémie peut être la conséquence d'une hyperproduction:
• par accroissement de synthèse: hyperuricémie primaire.
• par accroissement du turnover des acides nucléiques: tumeurs (plus particulièrement
certaines hémopathies malignes), détériorations tissulaires,… .
• lors de régimes riches en purines.
• par excès d'alcool.
L'hyperuricémie peut être la conséquence de la réduction de l'élimination urinaire:

• insuffisance rénale.
• acidose lactique.
• prise de diurétique (thiazide) ou de salicylés, alcool.
La mesure de l'acide urique dans les urines de 24 h est utile pour caractériser le type
d'hyperuricémie et orienter le traitement.
60
Les hypouricémies, rares, peuvent être mises en évidence lors de tubulopathies complexes
(syndrome de Debré-Fanconi), de xanthinurie. Elles peuvent être la conséquence de la
thérapeutique anti-hyperuricémique.
BILIRUBINE TOTALE ET CONJUGUEE
La destruction physiologique des globules rouges a principalement lieu dans la rate, le
foie et la moelle osseuse. Les différents constituants de l'hémoglobine y sont transfor-
més: la globine est dégradée en acides aminés, le fer est libéré et recyclé, le noyau tétra-
pyrolique de l'hème est converti enzymatiquement en bilirubine.
La bilirubine libérée dans le plasma est transportée, liée à l'albumine, vers les hépatocytes
où, par l'intermédiaire de la glucuronyl-transférase, elle est conjuguée à l'acide glucuro-
nique. Une faible proportion de la bilirubine conjuguée repasse dans le sang, la plus
grande partie est déversée dans les canalicules et parvient avec la bile dans l'intestin
grêle où elle poursuit son métabolisme sous l'action bactérienne (voir urobilinogène).
Remarque de nomenclature: la bilirubine conjuguée est souvent appelée bilirubine
“directe”. Cette dénomination repose sur sa propriété analytique de réagir “directement”
avec le réactif diazoïque sans nécessiter l'addition d'un accélérateur.

L'analyse est réalisée sur sérum. L'hémolyse, de même qu'une exposition de quelques
heures à la lumière, invalident le test.
Chez l'enfant de plus d'un mois et chez l'adulte:
• Bilirubine totale: 0.2 - 1.3 mg/dL
• Bilirubine conjuguée: 0.0 - 0.3 mg/dL
• Bilirubine non conjuguée: 0.0 - 1.1 mg/dL
61
Les hyperbilirubinémies non conjuguées:
• d'origine extrahépatique:
L'hyperhémolyse quelle qu'en soit son origine, provoque un métabolisme accru de
l'hémoglobine et conduit, si elle est suffisante, à une surcharge de la capacité fonc-
tionnelle des hépatocytes.
• d'origine hépatique:
C'est le déficit en glucuronyl-transférase qui provoque l'hyperbilirubinémie transitoire
chez le nouveau-né et définitive dans la maladie de Gilbert.
Les hyperbilirubinémies conjuguées:

Elles sont dues à un défaut de sécrétion canaliculaire de la bilirubine conjuguée, suite à:
• un défaut du transporteur membranaire (syndrome de Dubin-Johnson)
• une atteinte du parenchyme hépatique (hépatite virale, hépatite toxique)
• une obstruction des voies biliaires intrahépatiques (cirrhose biliaire) ou extrahépatiques.
BILIRUBINE URINAIRE
Seule la forme conjuguée de la bilirubine (forme hydrosoluble) peut être éliminée par le
rein. Les concentrations plasmatiques de bilirubine conjuguée étant faibles chez le sujet
sain, on ne retrouve normalement la bilirubine dans l'urine qu'à l'état de traces non
décelables par les méthodes analytiques de screening habituellement utilisées.

L'urine doit être analysée dans les 4 heures et ne pas avoir été exposée directement à la
lumière.
Négatif (limite de sensibilité du test de screening: 1mg/dL).

La bilirubinurie peut être la conséquence de lésions du parenchyme hépatique ou d'entra-
ves à l'écoulement de la bile.
La bilirubine ne se retrouve pas dans l'urine en cas d'ictère hémolytique.
62
UROBILINOGENE
Dans l'intestin, la bilirubine conjuguée est réduite en plusieurs étapes par certaines bac-
téries en urobilinogène et stercobilinogène. Une partie de l'urobilinogène est réabsorbée
et transportée, en passant par la veine porte, vers le foie où se poursuit sa dégradation.
La fraction réabsorbée non-transformée dans le foie parvient, après filtration gloméru-
laire, dans l'urine.

L'échantillon d'urine doit être analysé dans les quatre heures qui suivent l'émission et ne
pas avoir été exposé directement à la lumière.
< 1 mg/dL.
• Urobilinogénurie de causes pré-hépatiques:

Il peut y avoir surcharge de la capacité fonctionnelle du foie par:
• Catabolisme accru de l'hémoglobine (hémolyse intravasculaire en général, résorption
d'hématomes importants).
• Formation accrue d'urobilinogène dans l'intestin (constipation importante, iléus).
• Urobilinogénurie de causes hépatiques:
Toute pathologie diminuant la capacité fonctionnelle du foie (hépatites virales, hépatites

toxiques, hépatites chroniques, …) peut conduire à une élévation de concentration uri-
naire d'urobilinogène.
AMMONIAC
La principale source d'ammoniac est le tractus gastrointestinal. La flore intestinale en
génère des quantités importantes au départ des acides aminés et de d'urée. L'ammoniac
ainsi formé est transporté dans la veine porte vers le foie, où il est métabolisé en urée.
63
PRELEVEMENT
L'analyse est réalisée sur plasma (EDTA ou héparine). Le prélèvement est soit artériel, soit
veineux. Le prélèvement doit être placé sur glace et centrifugé en-déans 15 min. La ciga-
rette est une source de contamination tant du patient que du prélèvement.
VALEURS DE REFERENCE
< 60 μg/dL.

Le taux d'ammoniac plasmatique s'élève en cas d'hépatite aiguë sévère et surtout d'hépa-
tite fulminante ou de syndrome de Reye, suite à un réduction de l'extraction et de la
métabolisation par le foie de l'ammoniac du sang portal. Il est également augmenté en
cas d'affection hépatique chronique, surtout s'il existe un shunt porto-cave important. La
valeur clinique de la détermination de l'ammoniac est limitée car le taux sanguin n'est
pas bien corrélé au degré d'encéphalopathie.
Le taux d'ammoniac plasmatique peut être augmenté en cas d'insuffisance rénale et dans
une série d'affections métaboliques héréditaires.
CORPS CETONIQUES
Les “corps cétoniques” sont constitués par l'acide acétylacétique, l'acide ß-hydroxybuty-
rique et l'acétone. La concentration de ces substances augmente lorsqu'il y a prédomi-
nance de la lipolyse sur la lipogenèse. Cette situation conduit en effet à l'élévation du
taux d'acides gras libres dont le catabolisme aboutit à une quantité excessive d'acétyl-
coenzyme A par rapport aux capacités métaboliques (essentiellement l'intégration dans le
cycle de Krebs). L'excès d'acétyl-coenzyme A est transformé en acide acétoacétique, lui-
même métabolisé en acide ß-hydroxybutyrique et acétone.

Urine fraîche recueillie de préférence dans en récipient à usage unique. Si un examen
bactériologique doit être effectué sur le même échantillon, recueillir l'urine du matin, à
mi-jet, après toilette, dans un récipient à usage unique, stérile.
64
Absence dans l'urine normale (seuil de sensibilité du screening: 5 mg/dL). Les résultats
positifs sont exprimés en croix (+, ++, +++).

La mise en évidence d'une cétonurie peut être associée:
• A l’acidocétose diabétique
• Aux régimes sans apport en hydrates de carbone.
• A l'hyperémèse de la grossesse.
• Aux vomissements acétoniques chez l'enfant en bas âge.
• Aux états fébriles (surtout en cas de maladies infectieuses).
ACIDE DELTA-AMINOLEVULINIQUE
La synthèse de l'hème résulte d'une cascade de réactions biochimiques activées à chaque
niveau par des enzymes spécifiques. Les porphyrines (uro- et copro-) dérivent de molécu-
les plus simples (acide d-aminolévulinique et porphobilinogène) et donnent naissance au
protoporphyrinogène (précurseur direct de l'hème). Un déficit héréditaire portant sur une
enzyme induit une porphyrie. L'inhibition d'une enzyme par un agent toxique engendre
une pathologie associée. L'enzyme la plus sensible aux cations lourds et plus spécifique-
ment au plomb est la d-aminolévulinate déshydratase qui condense deux molécules d'a-
cide d-aminolévulinique pour former le porphobilinogène. L'augmentation de l'acide d-
aminolévulinique (excrété uniquement par la voie urinaire) représente donc un test rela-
tivement fiable d'intoxication par le plomb.
PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON

L'analyse s'effectue sur urines de 24 heures (ou dosage sur échantillons randomisés en
screening) prélevés sur acide acétique glacial et conservés dans l'obscurité.
< 0.45 mg/dL.

L'augmentation importante de l'acide d-aminolévulinique s'observe non seulement dans
les cas de saturnisme (en association avec une augmentation modérée des coproporphy-
rines) mais aussi dans certaines porphyries.
65
COPROPORPHYRINES URINAIRES
La synthèse de l'hème résulte d'une cascade de réactions biochimiques activées à chaque
niveau par des enzymes spécifiques. Les porphyrines (uro- et copro-) dérivent de molécu-
les plus simples (acide d-aminolévulinique et porphobilinogène) et donnent naissance au
protoporphyrinogène (précurseur direct de l'hème). Un déficit héréditaire portant sur une
enzyme induit une porphyrie. L'uro- et la coproporphyrine sont excrétées par voie rénale
et intestinale.

L'analyse se réalise sur urines de 24 heures (ou dosage sur échantillons randomisés en
screening). Les urines doivent être neutres ou alcalines et conservées dans l'obscurité.
Echantillon: 3 - 15 microg/100ml.
Urines de 24 h: < 200 microg/24 h.

L'augmentation des coproporphyrines urinaires s'observe non seulement dans les porphy-
ries héréditaires mais également dans les intoxications par le plomb (en association avec
une forte augmentation de l'acide d-aminolévulinique).
PROTEINES TOTALES
Les protéines plasmatiques ont une action collective en intervenant dans le maintien de
l'équilibre acido-basique et en tant que composant de la pression osmotique sanguine.
Elles constituent l'essentiel du pool des acides aminés.

6.3 - 8.2 g/dL.
66

Les variations de la concentration de la protéinémie totale ne présentent qu'un intérêt
clinique limité. L'étude des protéines individuelles est une source de renseignements
beaucoup plus riche.
• L'hyperprotéinémie totale est le reflet soit, d'une hyperproduction (en particulier d'im-
munoglobulines) qui ne peut être investiguée que par le dosage des protéines spéci-
fiques ou l'électrophorèse, soit d'une diminution de volume hydrique.
• L'hypoprotéinémie totale peut résulter de pertes importantes (entéropathie exsudative,
syndrome néphrotique, brûlures), d'un déficit de synthèse (pathologie hépatique), d'un
apport insuffisant (malnutrition, malabsorption), ou d'une hémodilution.
PROTEINES URINAIRES
Le filtre glomérulaire agit sélectivement vis-à-vis des protéines. Cette sélectivité est prin-
cipalement due à la taille de ses pores et à la charge électrique négative de la membrane
basale. Il en résulte que l'essentiel des protéines se retrouvant dans l'ultrafiltrat gloméru-
laire ne dépassent pas un poids moléculaire de l'ordre de 50.000 daltons
(α1 microglobuline, RBG, β2 microglobuline, chaînes légères). La majeure partie des pro-
téines de faible poids moléculaire est réabsorbée au niveau tubulaire. L'ensemble de ces
processus limite la protéinurie physiologique à 80 mg/24 h.

Le dosage des protéines totales est effectué sur urines de 24 h
Le dosage des protéines spécifiques est effectué soit sur urines de 24 h, soit sur un
échantillon des secondes urines du matin.
Protéines totales (au repos) < 80 mg/24 h
β2 microglobuline (PM 11800 D) < 0.3 mg/L
α1 microglobuline (PM +/- 33000 D) < 12.5 mg/L
R.B.P (Rétinol Binding Protein) < 0.5 mg/L
Albumine (PM 65000 D) < 19 mg/L
Transferrine (PM 90000 D) < 2 mg/L
IgG (PM 160000 D) < 17.5 mg/L
67

Altération de la filtration glomérulaire
La filtration glomérulaire dépend de l'hémodynamique rénale (flux sanguin diminué, pres-
sion de filtration augmentée) et de l'intégrité du glomérule. L'atteinte du glomérule peut
se situer au niveau de la surface de la membrane basale et donc modifier sa charge élec-
trique, elle peut également augmenter à des degrés divers la porosité. La conséquence
commune de ces atteintes glomérulaires est le passage dans l'ultrafiltrat de protéines de
poids moléculaire élevé qui ne seront pas réabsorbées au niveau tubulaire. La sélectivité
du glomérule est proportionnelle à sa capacité à s'opposer au passage de molécules de
poids moléculaire croissant. Une protéinurie ne contenant que de l'albumine sera quali-
fiée de sélective, une protéinurie contenant à la fois albumine et IgG sera qualifiée de
non sélective.
Une protéinurie glomérulaire peut être fonctionnelle ou pathologique. Une protéinurie
fonctionnelle est associée à: exercice physique, fièvre, position debout, grossesse… .
Parmi les origines pathologiques des différentes protéinuries glomérulaires notons:
• Glomérulonéphrites à lésions minimes (protéinuries sélectives)
• Glomérulonéphrites aiguës
• Glomérulonéphrite membrano-proliférative
• Collagénoses
• Néphropathie diabétique
Altération de la réabsorption tubulaire

La réabsorption tubulaire est un processus métabolique actif aboutissant à la réabsorp-
tion quasi complète des protéines de faible poids moléculaire. La modification de la
capacité de réabsorption tubulaire provoque l'apparition de celles-ci dans les urines.
Parmi les origines pathologiques des différentes protéinuries tubulaires notons:
• Syndrome Debré - Fanconi (anomalie héréditaire).
• Pyélonéphrites.
• Néphrites interstitielles (antibiotiques, métaux lourds, ...).
La distinction entre protéinurie glomérulaire sélective, non sélective, tubulaire et mixte,

impose le dosage:
• D’une protéine de faible poids moléculaire pour révéler les atteintes tubulaires
(ex: α1-microglobuline, β2-microglobuline, R.B.P).
• D’une protéine de haut poids moléculaire pour distinguer les protéinuries glomérulaires
sélectives et non sélectives (ex: IgG).
• De l'albumine.
Le dosage de l'albumine est particulièrement indiqué chez le diabétique. Plusieurs enquê-

tes prospectives ont démontré la valeur prédictive de la “microalbuminurie” (excrétion
urinaire de petites quantités d'albumine, comprises entre 30 et 300 mg/24 h) quant au
développement ultérieur d'une néphropathie diabétique.
68
Protéinurie de Bence-Jones.
L'immunoélectrophorèse des urines est l'analyse de choix pour révéler la présence des
chaînes légères Kappa et Lambda d'immunoglobulines.
ELECTROPHORESE DES PROTEINES
Les techniques de séparation par électrophorèse consistent à soumettre à l'action d'un
champ électrique, dans des conditions physico-chimiques déterminées, un ensemble de
molécules possédant une charge électrique intrinsèque. L'application de ces techniques
aux protéines plasmatiques permet leur séparation en fractions plus ou moins nombreu-
ses, en jouant notamment sur le type de support. L'électrophorèse microzone sépare le
sérum en 5 fractions: albumine, α1, α2, β, et γ-globulines.

Albumine 51 - 67 %
α1 2-5%
α2 6 - 13 %
β 9 - 17 %
γ 10 – 21 %
Deux groupes de situations peuvent se présenter:

• une anomalie dans la migration et/ou la présence de pics supplémentaires
Bisalbuminémie: dédoublement du pic d'albumine, d'origine génétique ou acquise (médi-

caments), sans signification par lui-même.
Pont βγ en cas de cirrhose du foie suite à une augmentation polyclonale des IgA.
Pic monoclonal ou oligoclonal.
• une anomalie quantitative
69
Syndrome néphrotique (diminution de l'albumine, augmentation des α2 diminution des γ).

Immunodéficience (diminution des γ)
Réaction inflammatoire (diminution de l'albumine et de la transferrine , augmentation
des α1, et des α2).
Réponse immunitaire (augmentation des γ).
Déficience en α1-antitrypsine.
L'indication principale de l'électrophorèse des protéines est la recherche de paraprotéines,

produites suite à une prolifération clonale de cellules B. Il s'agit d'immunoglobulines
complètes ou dans certains cas de chaînes d'immunoglobuline.
IMMUNO-ELECTROPHORESE - IMMUNO-FIXATION
L'immunoélectrophorèse est une technique de séparation des protéines sériques associant
la migration dans un champ électrique (électrophorèse) et la précipitation des protéines à
l’aide d’immun sérums poly-. ou monovalents.

Cette technique peut être appliquée à différents liquides biologiques. En général l'analyse
est réalisée sur sérum et sur urines.
Abscence de caractère monoclonal.

Le principal intérêt de l'immunoélectrophorèse est de distinguer le caractère mono-,
oligo-, ou polyclonal d'une hyper-γ-globulinémie. L'utilisation d'antisérums monovalents
permet en outre de spécifier la classe et le type de chaînes légères de l'immunoglobuline.
Si l'immunocytome ne produit que des chaînes légères, l'immunoélectrophorèse des uri-
nes permettra leur détection et la détermination du type (kappa ou lambda).
70
PREALBUMINE SERIQUE (TRANSTHYRETINE)
La préalbumine est synthétisée par le foie. A l’électrophorèse des protéines plasmatiques
elle constitue la fraction la plus anodique, d’où son nom. C’est une protéine de transport
pour les hormones thyroïdiennes. Elle stabilise également le complexe Rétinol-RBP.

10 – 40 mg/dL

L’intérêt principal du dosage de la préalbumine se situe au niveau de l’évaluation de l’état
nutritionnel et secondairement de l’investigation de la capacité fonctionnelle hépatique.
• En cas de dénutrition:
La diminution de la concentration de la préalbumine est un excellent indice de dénutri-
tion notamment grâce à un temps de demi-vie court (1 – 2 jours). Toutefois, il convient
de s’assurer de l’absence de toute autre cause de diminution (notamment la coexistence
d’un syndrome inflammatoire) avant l’interprétation.
• Lors des affections hépatiques:

La diminution de la concentration de la préalbumine est le reflet du déficit fonctionnel
de l’hépatocyte retentissant sur la synthèse des protéines.
71
ALBUMINE SERIQUE
L'albumine est synthétisée par le foie. Elle occupe, grâce à la diversité de ses propriétés,
une place remarquable parmi les protéines plasmatiques.
C'est une protéine de transport pour les ions inorganiques, organiques et pour de nomb-
reux médicaments et hormones.
Elle est responsable du maintien de la majeure partie de la pression oncotique du plasma.
Elle constitue une réserve d'acides aminés.

3.5-5.0 g/dL
Grossesse: taux inférieurs d'environ 25 %.

Augmentation:
• Elle est la conséquence d’une hémoconcentration.
Diminution:
L'hypoalbuminémie est une pathologie courante d'étiologie variée et souvent
mutifactorielle:
• Apport protéique insuffisant (malnutrition, malabsorption)
• Insuffisance de la synthèse hépatique
• Pertes cutanées (brûlures), intestinales, hémorragiques, rénales (syndrome néphrotique)
• Existence d'un syndrome inflammatoire, d'une maladie néoplasique.
72
α1 ANTITRYPSINE
L' α1-antitrypsine est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Son action antiprotéa-
sique s'exerce non seulement sur la trypsine, mais également sur d'autres enzymes pro-
téolytiques. En particulier elle protège les poumons contre l'activité protéolytique de l'é-
lastase libérée par les neutrophiles.

90-200 mg/dL

Une majoration de l' α1-antitrypsine est essentiellement associée à deux
circonstances:
• L'existence d'un syndrome inflammatoire
• Une imprégnation oestrogénique.
Les déficits en α1-antitrypsine se transmettent héréditairement. Chez le sujet homozy-

gote, les taux sont généralement inférieurs à 50 mg/dL. Chez les sujets hétérozygotes ils
sont généralement compris entre 95 et 160 mg/dL.
Les taux bas en α1-antitrypsine sont essentiellement attachés à deux pathologies:
• Hépatique, dans l'enfance (cirrhose infantile)
• Pulmonaire, chez l'adulte (bronchopneumopathie chronique, emphysème)
Le phénotypage de l’α1-antitrypsine peut compléter l’investigation.
OROSOMUCOIDE (α1-GLYCOPROTÉINE ACIDE)
L'orosomucoïde (ou α1-glycoprotéine acide) est une glycoprotéine synthétisée par le foie.
Son rôle physiologique reste mal connu.
73

50-150 mg/dL
Les valeurs d'orosomucoïde, nettement plus faibles chez le nouveau-né, augmentent rapi-
dement pour atteindre les valeurs adultes après 1 mois.

Augmentation:
D'une manière générale, on note une augmentation dans toutes les affections présentant
une composante inflammatoire.
En cas d’insuffisance rénale, l’élévation de l’orosomucoïde est due à la rétention de la
fraction normalement filtrée par le glomérule.
Sous androgènes, l’augmentation de l’orosomucoïde reste modérée.
Diminution:
La diminution de l’orosomucoïde peut résulter:
• D’un déficit de synthèse de l’hépatocyte.
• D’une perte protéique (fuite urinaire, digestive, cutanée).
• D’une imprégnation oestrogénique (diminution toujours modérée).
HAPTOGLOBINE
L'haptoglobine est une α2-glycoprotéine synthétisée par le foie qui présente la propriété
de former un complexe stable avec l'hémoglobine libérée dans la circulation.
L'haptoglobine n'est donc pas une protéine de “transport” au sens strict, mais plutôt une
forme de “capture” de l'hémoglobine normale évitant son élimination urinaire.
Trois phénotypes de différents poids moléculaires sont mis en évidence: Hp1-1, Hp2-1,
Hp2-2.

Le dosage est réalisé sur sérum
74
50-300 mg/dL
Le taux d'haptoglobine est pratiquement nul à la naissance, il s'élève régulièrement

pour atteindre les valeurs adultes vers l'âge de 8 mois.

Augmentation:
En l'absence d'hémolyse in vivo ou de déficit de synthèse hépatique, l'haptoglobine cons-
titue un excellent marqueur d’un syndrome inflammatoire.
Au cours de la réaction inflammatoire, l’augmentation de l’haptoglobine est corrélée à
celle de l’orosomucoïde.
Diminution:
Une hémolyse intravasculaire même limitée provoque une diminution de l'haptoglobine
Une insuffisance fonctionnelle hépatique peut se traduire par une diminution plus ou
moins importante de l'haptoglobine.
Lorsqu'une hémolyse survient en même temps qu'une réaction inflammatoire, la concen-

tration d'haptoglobine peut être normale.
CERULOPLASMINE
La céruloplasmine est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Elle migre dans la région
des α2-globulines. Elle contient plus de 90% du cuivre plasmatique et appartient au
groupe des oxydases.

L'analyse est réalisée sur sérum
Adultes 20 - 60 mg/dL
Nouveau-né 8 - 20 mg/dL
Enfant 20 - 50 mg/dL
75

Le dosage de la céruloplasmine est un élément essentiel dans le diagnostic de la maladie
de Wilson. Dans cette maladie génétique, le taux de céruloplasmine est nettement
abaissé et le cuivre s'accumule dans le foie et le cerveau.
La concentration en céruloplasmine augmente en présence d'un syndrome inflammatoire

aigu ou chronique, en période de grossesse ou lors de traitement par les oestrogènes.
α 2 MACROGLOBULINE
L' α2-macroglobuline est une glycoprotéine de grande taille. C'est un transporteur et un
inhibiteur de protéase qui intervient dans le contrôle de la fibrinolyse.

Homme 150 – 350 mg/dL
Femme 175 – 420 mg/dL

La principale application de l' α2-macroglobuline se situe dans l'investigation d'un syn-
drome néphrotique. Dans ce cas l'augmentation de cette protéine est très nette. En effet,
vu sa grande taille, elle n'est pas filtrée par les glomérules. De plus sa synthèse est aug-
mentée, ce qui permet de compenser partiellement la réduction de la pression oncotique
due à la perte d'albumine.
L'imprégnation oestrogénique et diverses atteintes hépatiques induisent une augmenta-
tion modérée de l’ α2-macroglobulinémie.
76
CDT (CARBOHYDRATE DEFICIENT TRANSFERRINE)
La transferrine, glycoprotéine synthétisée par le foie, comporte six isoformes différentes
suivant la richesse de la protéine en résidus d'acide sialique.
Chez le sujet alcoolique, la proportion de formes peu sialylées devient prépondérante.
Le dosage des CDT reprend l'ensemble des formes peu sialylées de la transférrine.

< 0,95 %

L'élévation des CDT est liée, avec une grande spécificité, à la prise continue d'alcool.
Le dosage de CDT trouve donc son application dans:

• La vérification de l'abstinence alcoolique.
• Le diagnostic de consommation alcoolique excessive chronique.
CRP (PROTEINE C - REACTIVE)
La CRP, protéine synthétisée au niveau de l’hépatocyte, existe à l’état de traces chez l’in-
dividu sain. Elle possède un temps de demi-vie court (8 - 12 heures).
La CRP joue le rôle d’activateur de la voie classique du complément et favorise la phago-
cytose bactérienne.

77
< 1.0 mg/dL
L'imprégnation oestrogénique élève légèrement le taux de la CRP.

L’inflammation est la seule cause de l’augmentation de la CRP. De plus son temps de
demi-vie plasmatique court la situe comme paramètre de choix dans l’investigation d’un
processus inflammatoire. En effet elle augmente rapidement (dans les 6-10 h) et forte-
ment (jusqu'à 1000 fois) en cas d'inflammation. Le taux se normalise rapidement après
résolution de l'inflammation.
Un dosage de CRP ultrasensible permet de mesurer des valeurs de CRP aussi basses que
0.02 mg/dL Une augmentation de CRP à l'intérieur de la zone considérée comme normale
(< 1.0 mg/dL) constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, conformé-
ment au concept actuel que l'athérosclérose est une maladie inflammatoire.
CHOLESTEROL
Le cholestérol est un élément indispensable au maintien de la structure et de la fonction
de la membrane cellulaire. Il est également l'élément de base de la synthèse des hormo-
nes stéroïdiennes. Les sièges principaux de la biosynthèse du cholestérol sont le foie, l'in-
testin, les surrénales et les gonades. Le cholestérol circulant est catabolisé au niveau
hépatique par conversion en sels biliaires et stéroïdes neutres éliminés avec la bile.

En cas de mesure du seul cholestérol total, le jeûne n'est pas indispensable. Par contre la
réalisation d'un bilan lipidique complet (avec mesure des triglycérides et du HDL-choles-
térol) requiert un jeûne de 12 h.
Il est recommandé de:
• faire la mesure du cholestérol lorsque le patient est dans un état métabolique stable,
et a gardé son alimentation habituelle et un poids stable au cours des 2 semaines
précédant la prise de sang;
• vu la variabilité intraindividuelle, ne prendre une décision médicale que sur la base de
deux analyses séparées par au moins 1 semaine;
• attendre 3 mois après un événement critique (infarctus, infection, traumatisme),
car toutes ces conditions provoquent un abaissement du cholestérol.
Le cholestérol total est fortement augmenté en cours de grossesse.
78
La cholestérolémie varie en fonction du sexe, de l'âge et du mode de vie. Dans le cas du
cholestérol, les valeurs de référence ne représentent pas un reflet de la réalité, mais bien
un objectif qu'il est souhaitable d'atteindre. A titre indicatif un taux < 190 mg/dL est
habituellement considéré comme favorable chez un individu âgé de 35 à 45 ans s'il
n'existe aucun désordre lipidique et si les autres facteurs de risques sont acceptables.
Valeur souhaitable Risque modéré Risque élevé

<190 200 – 240 > 240

On considère que toute augmentation du cholestérol total de 1% entraîne une augmen-
tation de 2% du risque d'affection coronarienne. Cependant ce sont les LDL qui jouent
spécifiquement un rôle pathogène dans le développement de l'athérosclérose. Dès lors le
LDL-cholestérol est un meilleur reflet du risque que le cholestérol total. Si on a long-
temps considéré que seul le cholestérol total devait être mesuré au cours d'un examen de
screening, les dernières recommandations du NCEP(“National Cholesterol Education
Programme”) suggèrent de faire d'emblée un bilan lipidique complet avec mesure du cho-
lestérol total, HDL-cholestérol et triglycérides et calcul du LDL-cholestérol. De plus l'éva-
luation globale du risque tiendra compte des autres facteurs (tabagisme, hypertension,
obésité, diabète).
HDL - CHOLESTEROL
Cette analyse permet le dosage de la fraction du cholestérol lié aux HDL
(High density lipoprotéin).

Un jeûne de 12 heures doit être respecté.
79
> 40 mg/dL
(recommandations du Belgian Lipid Club, 2004)

Un grand nombre d'enquêtes épidémiologiques mettent l'accent sur la relation inverse
qui lie le taux de cholestérol HDL au risque d'athérosclérose.
La valeur du cholestérol HDL peut être exprimée par rapport au cholestérol total. On défi-
nit de la sorte un indice de risque. A titre indicatif le tableau ci-dessous reprend les
valeurs de l'indice de risque, par rapport au risque moyen sur base de l'enquête
Framingham.
RISQUE CHOLESTEROL / CHOLESTEROL HDL
Homme moyen 5
2 x moyen 9,6
3 x moyen 23,4
Femme moyen 4,4

2 x moyen 7,1
3 x moyen 11
LDL -CHOLESTEROL
Cette analyse mesure la concentration en cholestérol lié aux LDL (Low density lipopro-
téin). Cette mesure peut être quantitative ou estimée par la formule de Friedewald.
Triglycérides
Cholestérol LDL = Cholestérol total – Cholestérol HDL -
5
Cette formule n’est pas applicable si la valeur des triglycérides dépasse 400 mg/dL.

Un jeûne d’environ 12 heures doit être respecté.
80
< 115 mg/dL

La détermination du LDL-cholestérol est plus importante que le cholestérol total pour
déterminer le risque cardiovasculaire. En effet ce sont les particules de LDL qui, après
oxydation, jouent un rôle dans le développement des lésions d'athérosclérose.
Les recommandations concernant le niveau de LDL-cholestérol à ne pas dépasser ont
régulièrement diminué ces dernières années. Les dernières recommandations du NCEP
sont encore plus sévères que celles du Belgian Lipid Club: < 100 mg/dL.
TRIGLYCERIDES
Les triglycérides représentent les formes principales de stockage des lipides de réserve et
servent de vecteurs au transport de l'énergie (sous forme d'acides gras). Ils s'accumulent
principalement dans les tissus adipeux. Insolubles dans l'eau, ils sont véhiculés dans le
plasma associés aux lipoprotéines.

Un jeûne de 12 heures doit être observé.
< 150 mg/dL

La contribution de l'hypertriglycéridémie au risque cardio-vasculaire est moins évidente
que celle du cholestérol. Ce paramètre pris isolément n'a qu'une valeur pronostique limi-
tée. L'hypertriglycéridémie est associée à des particules de LDL de petite taille, qui pré-
sentent une athérogénicité accrue.
Il convient donc de l'intégrer dans un bilan lipidique et de tenir compte, en tout état de
cause, des autres facteurs de risque (tabagisme, hypertension, obésité, diabète, ...).
81
APOLIPOPROTEINES (APO AI, APO B)
Les lipoprotéines constituent un système complexe de particules hétérogènes composées
d'une partie lipidique et d'une partie protéique: les apolipoprotéines.
Le rôle des apolipoprotéines ne se limite pas à maintenir la stabilité et l'intégrité structu-
relle des lipoprotéines, certaines d'entre elles, notamment les Apo A1 et Apo B partici-
pent activement au métabolisme des lipoprotéines en agissant comme activateur ou inhi-
biteur de la lipoprotéine lipase et de la Lécithine-Cholestérol-Acyl-Transférase (LCAT).
Leur rôle est également important dans la reconnaissance des sites cellulaires des récep-
teurs lipoprotéiques. Les Apolipoprotéines A et B sont essentiellement synthétisées par le
foie. Dans le plasma d'un sujet à jeun, on retrouve la majeure partie de l'Apo B dans les
LDL (Low-density-lipoprotein) et de l'Apo AI dans les HDL (High-Density-lipoprotein).
Rappelons que les LDL qui pénètrent les parois artérielles sont à l'origine des lésions d'a-
thérosclérose.

Patient à jeun. L'analyse est réalisée sur sérum.
Apo A1 > 120 mg/dL
Apo B < 120 mg/dL
Le taux d'Apo B augmente avec l'âge, la prise de contraceptifs oraux, chez le grand
fumeur. Ils sont significativement plus bas chez le sportif de compétition.

De nombreuses études ont montré que le risque d'athérosclérose était lié à l'augmenta-
tion de la teneur du plasma en lipoprotéines de basse densité (LDL, IDL, VLDL) alors que
les lipoprotéines de haute densité (HDL) protègent plutôt de l'athérosclérose.
Le degré de l'atteinte coronarienne est bien corrélé aux taux des apolipoprotéines AI et B:
• les concentrations plus élevées d'Apo AI diminuent le risque d'athérosclérose,
• les concentrations plus élevées d'Apo B augmentent le risque d'athérosclérose.
Donc la signification clinique de l'apo AI est similaire à celle du HDL-cholestérol. La
mesure de l'apo B permet en principe une meilleure évaluation du risque cardiovasculaire
que celle du LDL-cholestérol, car elle reflète mieux le nombre des particules LDL.
82
HOMOCYSTEINEMIE - HOMOCYSTINURIE
L’homocystéine est un acide aminé soufré produit par la déméthylation de la méthionine.
Deux voies métaboliques sont suivies par l’homocystéine :
• La conversion en cystathionine sous l’action de la cystathionine-β-synthétase (CBS),
qui utilise la vitamine B6.
• Le retour à la méthionine sous l’action d'une transférase qui utilise le N 5-méthyl tétra-
hydrofolate, en présence de vitamine B12. Le N 5-méthyl tétrahydrofolate est régénéré
par la N 5, N 10-méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHFR).
Dans le plasma, l'homocystéine existe sous différentes formes : homocystéine réduite,
disulfure (homocystine, homocystéine-cystéine) et liée aux protéines. Le dosage inclut
toutes ces formes (“homocystéine totale”)

L’analyse est réalisée sur plasma (EDTA) ou sérum.
Le prélèvement est maintenu sur glace
Plasma et globules rouges doivent être séparés dans l’heure.
Si l’analyse est postposée, le plasma est congelé.
Homme < 16 μmole/L
Femme < 20 μmole/L
La concentration augmente avec l’âge.

L’hyperhomocystéinémie est considérée comme facteur de risque prédisposant aux
thromboses. Elle résulte d’un déficit nutritionnel (folate, B12, B6) et/ou d’un désordre
génétique provoquant une perte d’activité des enzymes impliqués dans les voies métabo-
liques de l’homocystéine (CBS et MTHFR).
la mutation homozygote de la MTHFR (677 C « T) est associée à une hyperhomocystéi-
némie légère à modérée dans la mesure où il existe une carence en acide folique.
La forme (rare) la plus sévère - de déficit génétique - est l’homocystinurie : elle résulte
essentiellement d’un déficit en CBS (mutation homozygote).
L’interprétation de résultats proches de la limite supérieure peut nécessiter la réalisation
d’un test de charge à la méthionine. L’augmentation excessive de l’homocystéinémie,
après une charge en méthionine, révèle une anomalie du métabolisme.
Le dépistage systématique de l'hyperhomocystéinémie n'est pas recommandé. La décou-
verte d'une hyperhomocystéinémie débouche sur un traitement simple : combinaison de
folate, vitamine B12 et vitamine B6.
83
RENINE
La rénine est une enzyme (hydrolase) synthétisée par l’appareil juxtaglomérulaire rénal.
Elle catalyse la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I (forme inactive),
elle-même convertie en angiotensine II (forme active) sous l’action de l’enzyme de
conversion (ACE).
L’angiotensine II possède une puissante action vasoconstrictrice et stimule la production
d’aldostérone.

Le sang est prélevé sur EDTA, le prélèvement est gardé sur glace. Si l’analyse est
postposée, le plasma est congelé
Chez l’adulte, pour un régime normo-sodé:
En position couchée: 3 – 16 ng/L
En position debout: 3 – 33 ng/L

La mesure de l’activité de la rénine permet de distingué un hyperaldostéronisme primaire
(aldostérone élevée et rénine basse) d’un hyperaldostéronisme secondaire (aldostérone et
rénine élevées)
SODIUM
Cation majeur du liquide extra-cellulaire, le sodium joue un rôle fondamental dans l'é-
quilibre hydrique des compartiments intra- et extra-cellulaires. Il contribue pour une part
importante à la pression osmotique des liquides extracellulaires. Le maintien de sa
concentration sanguine dans des limites étroites fait intervenir 4 mécanismes:
• L'augmentation de la pression osmotique du plasma induit la sensation de soif et donc
la prise d'eau.
• L'augmentation de la natrémie et donc de la pression osmotique engendre la sécrétion
d'hormone antidiurétique (ADH). L'ADH libérée provoque une augmentation de la réab-
sorption d'eau au niveau des tubes collecteurs.
84
• L'aldostérone (le plus important des minéralocorticoïdes) agit au niveau rénal en modu-
lant la réabsorption sodique par un mécanisme d'échange entre ions sodium et ions
potassium ou H+. La sécrétion de l'aldostérone est elle-même sous contrôle du système
rénine-angiotensine: une diminution du volume circulant engendre, au niveau des cel-
lules juxtaglomérulaires, la sécrétion de rénine. La rénine hydrolyse l'angiotensinogène
en angiotensine I ultérieurement transformée en angiotensine II. Outre son action
hypertensive, l'angiotensine II stimule la sécrétion d'aldostérone.
• L'augmentation du volume sanguin dans l'oreillette stimule la sécrétion d'hormone
natriurétique auriculaire qui augmente la sécrétion urinaire de sodium et inhibe la
sécrétion d'aldostérone.

Le dosage est effectué sur sérum ou plasma hépariné et sur urine de 24 h.
sérum 137 - 145 mEq/L
urine de 24 h 40 - 220 mEq/24 h

Un nombre important de désordres peuvent provoquer une diminution de la natrémie.
Cette hyponatrémie peut être due aussi bien à une déplétion du sodium échangeable qu'à
une augmentation du volume hydrique.
La déplétion sodique peut être due à un apport alimentaire insuffisant, aux pertes diges-
tives (diarrhées), pertes rénales (diurétiques, tubulopathies, hypoaldostéronisme ...).
L'augmentation du volume hydrique peut être due à l'oedème (décompensation cardiaque,
cirrhose, syndrome néphrotique), à la polydipsie, ou à une sécrétion inappropriée d'ADH.
L'hypernatrémie est habituellement la conséquence d'un déficit hydrique relatif: prise

d'eau insuffisante, pertes hydriques digestives, rénales (diabète insipide) ou cutanées.
Parmi les circonstances pouvant conduire à une augmentation du capital sodé extra-cel-
lulaire citons: le syndrome de Cushing (hypersécrétion des minéralocorticoïdes) et l'ap-
port excessif de NaCl.
85
POTASSIUM
Le potassium est quantitativement le principal cation intracellulaire. Le gradient de
concentration qui existe entre les compartiments intracellulaires et extracellulaires est
maintenu grâce à un mécanisme de transport actif utilisant l'ATP comme source d'éner-
gie. La quasi totalité du potassium filtré au glomérule est réabsorbée au niveau du tube
contourné proximal. Au niveau du tube distal il y a sécrétion du K+ par échange entre K+
et Na+. L'échange Na+, K+ est stimulé par l'aldostérone dont la sécrétion est modulée
essentiellement par le système rénine-angiotensine. Le mécanisme de sécrétion protège
l'organisme contre l'hyperkaliémie. Par contre une perte excessive de K+ n'est rectifiée
que par un apport compensatoire.

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné (patient à jeun).
Les hématies doivent être séparées du sérum ou du plasma au plutôt.
Le dosage est également réalisé sur urines de 24 h.
sérum 3.6 - 5.0 mEq/L
urine de 24 h 25.0 - 125.0 mEq/24 h

Hypokaliémies:
• Par carence d'apport
• Par pertes digestives: vomissements, diarrhées prolongées, abus de laxatifs,. . .
• Par pertes rénales (diurétiques, tubulopathies, hyperaldostéronisme)
• Par passage vers l'intérieur des cellules (alcalose, traitement par l'insuline,
β2 mimétiques)
Hyperkaliémies:
• Par insuffisance rénale (secondaire à la diminution de la sécrétion de K+)
• Par insuffisance surrénalienne (secondairement à l'hypoaldostéronisme)
• Par utilisation de diurétiques d'épargne potassique ou par surcharge médicamenteuse.
• Par libération excessive à partir des cellules: en cas d'acidose, d'hémolyse massive, de
rhabdomyolyse ou de lyse tumorale.
86
Remarque:
Avant de conclure à une hyperkaliémie il convient de s'assurer qu'il n'y a pas une erreur
au niveau du prélèvement: hémolyse ou séparation tardive du plasma et des cellules.
CHLORE
Le chlore est l'anion majeur du compartiment extra-cellulaire. Il participe intimement à
l'équilibre hydrique, à la pression osmotique et à la balance normale anion-cation des
liquides du compartiment extra-cellulaire. Au niveau du tube contourné proximal, la majeure
partie du sodium réabsorbé activement est équilibrée électriquement par les ions chlore.

Le dosage est réalisé sur sérum de patient à jeun et sur urines de 24 h.
sérum 98 - 107 mEq/L
urines de 24 h 110 - 250 mEq/24 h

L'hypochlorémie est soit corrélée à l'hyponatrémie et l'on se réfère à l'investigation géné-
rale des hyponatrémies, soit en rapport avec un trouble de l'équilibre acido-basique (aci-
dose métabolique et respiratoire gazeuse, alcalose métabolique).
L'hyperchlorémie peut accompagner l'hypernatrémie, résulter d'un trouble de l'équilibre

acido-basique (alcalose respiratoire, acidose métabolique,. . . ) ou résulter de l'ingestion
de chlorures combinés à un autre cation que le sodium.
87
TROU ANIONIQUE
Par définition, le trou anionique est la différence entre la somme des concentrations des
principaux cations du plasma (sodium, potassium) et celle des principaux anions (chlor-
ure, bicarbonate):
([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])
Normalement le trou anionique correspond aux anions non-mesurés: protéines, surtout
l'albumine, sulfate, phosphate.
PRELEVEMENT
Les analyses permettant le calcul du trou anionique sont réalisées sur sérum.
8-18 mEq/L

La détermination du trou anionique est surtout importante pour caractériser une acidose
métabolique. Une élévation du trou anionique est observée dans les conditions suivantes
et est due à l'accumulation d'anions spécifiques dans le plasma:
Etiologie Anions retenus
Diabète Acétoacétate, b-hydroxybutyrate

Insuffisance rénale Phosphate, sulfate…
Acidose lactique Lactate
Intoxication au méthanol Formate
Intoxication à l'éthylène glycol Hippurate, glycolate, oxalate
Intoxication au salicylate Salicylate
On peut observer un abaissement du trou anionique en cas d'hypoalbuminémie, d'hyper-

gammaglobulinémie (protéines chargées positivement), d'hypercalcémie ou d'hyperma-
gnésémie.
88
BICARBONATES (RESERVE ALCALINE)
Le CO2 total représente la somme des ions bicarbonates (HCO3- ) et du CO2 dissous.
Le pH sanguin est maintenu, dans les conditions physiologiques normales, dans des limi-
tes très étroites (7.35 – 7.45 pour le sang artériel). Ce maintien est assuré par les systè-
mes tampons. Bien que sa capacité de tamponnement soit moindre que celle de
l’hémoglobine et des protéines plasmatiques, le système HCO3- / CO2 constitue l’élément
le plus efficace du fait que l'élimination pulmonaire de CO2 et la réabsorption tubulaire
de HCO3- peuvent être rapidement adaptées.
L’équilibre acido-basique s’accompagne d’un équilibre électrolytique garantissant l’élec-

troneutralité. Dans cette balance électrolytique, Na+ représente 92% des cations, HCO3-
et Cl- représente 84% des anions.

L’analyse est réalisée, sans délais, sur sérum ou plasma hépariné. Le CO2 est rapidement
perdu après débouchage des tubes.
22 – 30 mEq/L

Il y a augmentation des bicarbonates en cas d’alcalose métabolique et d’acidose respira-
toire compensée. Il y diminution en cas d’acidose métabolique et d’alcalose respiratoire
compensée
89
GAZ SANGUINS
Les gaz sanguins (O2 , CO2) sont quantifiés en terme de pression partielle. La saturation en
oxygène représente le rapport entre l'oxyhémoglobine et l'hémoglobine totale. pH et
pCO2 sont reliés par l'équation d'Henderson-Hasselbach:
[HCO3- ]
pH = 6.1 + log
0.03 x pCO2
Le bicarbonate, tel qu'il apparaît dans cette formule, représente plus de 90% du CO2 total
plasmatique, paramètre mesuré indépendamment des gaz sanguins, dans le cadre de l'io-
nogramme (voir Bicarbonates).
PRELEVEMENT
Les analyses sont réalisées sur du sang total hépariné, prélevé dans un seringue dépour-
vue de bulles d'air et obturée, en-déans 15 minutes.
Dans le sang artériel
pO2 75-100 mmHg

pCO2 35-45 mmHg
saturation en oxygène 95-98%
pH 7.35-7.45
Dans le sang veineux, la pO2 est nettement plus basse que dans le sang artériel, d'environ
60 mm Hg, la pCO2 est légèrement plus élevée (de 2 à 8 mmHg) et le pH plus bas (de
0.02 à 0.05).

La mesure des gaz sanguins joue un rôle important dans le choix et le suivi du traitement
de patients en insuffisance cardiopulmonaire. Elle joue aussi un rôle dans la caractérisa-
tion des troubles de l'équilibre acide-base.
Trouble Altération primaire Réponse compensatoire

ª
Acidose métabolique [HCO3- ] pCO2

[HCO3- ]
ªª
ªª
Alcalose métabolique pCO2

Acidose respiratoire pCO2 [HCO3- ]
Alcalose respiratoire pCO2 [HCO3- ]
ª
90
CALCIUM
Plus de 99% du calcium se retrouve sous la forme d'hydroxyapatite dans les tissus
osseux. Dans le sang, le calcium est présent sous forme non-diffusible et diffusible. Sous
la forme non-diffusible (qui représente environ 45% du taux sérique) il est lié aux protéi-
nes (principalement l'albumine); sous sa forme diffusible il est soit complexé (citrate,
phosphate,… ) (5% du taux sérique), soit libre et ionisé, c'est-à-dire physiologiquement
actif (50% du taux sérique). Le calcium, sous sa forme ionisée, intervient de manière fon-
damentale dans de nombreuses réactions enzymatiques. Il participe à l'action de plu-
sieurs hormones et tient une place active dans les processus de transferts membranaires.
La régulation de la calcémie s'effectue par l'intermédiaire de trois hormones: le 1α, 25-
dihydroxycholécalciférol (métabolite le plus actif de la vitamine D), la calcitonine et la
parathormone. L'action de ces hormones est complexe et imbriquée. Elle s'exerce au
niveau de trois organes cibles: le tissu osseux, l'intestin, le rein.
Au niveau de la calcémie, la parathormone et le 1α, 25-dihydroxycholécalciférol provo-
quent une augmentation, la calcitonine une diminution.

L'analyse est réalisée sur sérum de patient à jeun et sur urines de 24 h. De nombreuses
substances (notamment en cas d'imprégnation oestrogénique) perturbent le test.
La calcémie suit un rythme circadien.
sérum 10J - 2 ans 9.0 - 11 mg/dL
Adultes 8.5 - 10.5 mg/dL
Urines de 24 h 100 - 300 mg/24 h

Avant d'interpréter une augmentation ou une diminution de la calcémie, il convient de
s'assurer que celle-ci n'est pas due à une augmentation ou une diminution des protéines
porteuses et plus particulièrement à l'albumine. On peut également mesurer spécifique-
ment le calcium ionisé.
Hypercalcémie:
L'élévation de la calcémie peut être due à de nombreux désordres, les étiologies principales
étant l'hyperparathyroïdisme et les états néoplasiques. L'hypercalcémie paranéoplasique peut
être due à un envahissement par des métastases ostéolytiques, ou à la sécrétion par la
tumeur de PTHrP (“parathormone related peptide”) ou de 1α,25-dihydroxycholécalciférol.
91
Autres causes:
La maladie de Paget, l'intoxication par la vitamine D, la sarcoïdose, l'intoxication par la
vitamine A, l'immobilisation, la thyrotoxicose et l'utilisation de diurétiques (thiazidiques …).
Hypocalcémie:
Les causes principales d'hypocalcémie sont:
• L'hypoparathyroïdisme
• L'insuffisance rénale chronique
• La carence ou le défaut de résorption du calcium et/ou de la Vitamine D.
L'insuffisance rénale peut masquer, en abaissant le calcium sérique, un hyperparathyroï-

disme; le dosage de la parathormone se révèle dans ces cas indispensable.
PHOSPHORE (PHOSPHATES)
Le phosphore plasmatique total est constitué d'une fraction minérale et d'une fraction
organique quantitativement la plus importante. Le dosage du phosphore plasmatique
mesure la fraction minérale du phosphore total. Outre son rôle capital dans la minérali-
sation osseuse, le phosphore entre dans la composition de nombreuses molécules physio-
logiquement très importantes: phospholipides, acides nucléiques, ATP et autres nucléoti-
des… La régulation de la phosphatémie est sous la dépendance de trois hormones: le 1α,
25-dihydroxycholécalciférol (métabolite le plus actif de la vitamine D), la calcitonine et
la parathormone. L'action de ces hormones est complexe et imbriquée. Elle s'exerce au
niveau de trois organes cibles: le tissus osseux, l'intestin et le rein. Au niveau de leurs
répercutions sur la phosphatémie, la parathormone et la calcitonine provoquent une
diminution, la vitamine D une augmentation.

Le prélèvement est réalisé à jeun. Le dosage est réalisé sur sérum et urine de 24 h.
Le sang doit être centrifugé rapidement après le prélèvement compte tenu de la richesse
en phosphore des globules rouges.
La phosphatémie suit un rythme circadien (taux le plus élevé en fin de matinée).
92
Sérum < 10 j 4.5 – 9.0 mg/dL
10 j – 2 ans 4.5 – 6.7 mg/dL
2 – 12 ans 4.5 – 5.5 mg/dL
12 – 60 ans 2.7 – 4.5 mg/dL
> 60 ans H 2.8 – 4.1 mg/dL
> 60 ans F 2.3 – 3.7 mg/dL
Urine de 24 h 400 - 1300 mg/24 h

Les hyperphosphatémies:
L’hypoparathyroïdisme s'accompagne d' hyperphosphatémie et d'hypophosphaturie.
L'hyperphosphatémie liée à un pseudohypoparathyroïdisme résulte d'une insensibilité
tubulaire à la parathormone.
L'insuffisance rénale, suite à la réduction de la filtration glomérulaire, peut entraîner de
l'hyperphosphatémie.
D'autres situations telles que l'intoxication par la vitamine D, les processus ostéolytiques
étendus, l'acromégalie peuvent provoquer une élévation de la phosphatémie.
Les hypophosphatémies:
L'hypophosphatémie mise en évidence dans l'hyperparathyroïdisme résulte de la diminu-
tion de la réabsorption tubulaire des phosphates consécutive à l'augmentation du taux de
la parathormone.
Lors de carence en vitamine D, l'hypophosphatémie est due à une diminution de l'absorp-
tion intestinale mais aussi à un hyperparathyroïdisme secondaire à l'hypocalcémie.
Certaines pathologies rénales complexes telles que le syndrome de Debré-Fanconi peu-
vent s'accompagner d'hypophosphatémie, suite à une atteinte tubulaire proximale.
Une hypophosphatémie sévère peut se rencontrer dans les situations suivantes:
• Alcoolisme
• Réalimentation après un jeune prolongé.
• Correction de l’acidocétose diabétique.
• Prise orale prolongée de gel d'alumine.
La phosphaturie reflète essentiellement les variations de l'apport alimentaire. Ce dosage

ne peut donc être interprété qu'en fonction des autres paramètres du métabolisme
phosphocalcique.
93
MAGNESIUM
L'organisme adulte contient 20 à 28 g. de Mg, dont plus de 50 % se trouvent dans les
tissus osseux, le reste étant essentiellement intracellulaire.
Comme le calcium, le magnésium se présente sous deux formes:
• une forme ultrafiltrable: ionisée (physiologiquement active) ou complexée (citrates... )
• une forme non diffusible: liée aux protéines (principalement à l'albumine).
Le magnésium joue un rôle physiologiquement important dans les réactions de
phosphorylation oxydative et dans l'activité de nombreuses enzymes; il intervient éga-
lement dans les phénomènes d'excitabilité neuromusculaire. L'absorption du Mg ali-
mentaire a lieu au niveau de la muqueuse de l'intestin grêle. La régulation de la
magnésémie est encore mal connue, elle est mutifactorielle et fait probablement inter-
venir la parathormone et l'aldostérone.

Patient à jeun. L'analyse est réalisée sur sérum, érythrocytes (tube hépariné) et urine de
24 h. L’hémolyse invalide le dosage.
Sérum 1.6 - 2.3 mg/dL

Erythrocytes 4.0 - 6.0 mg/dL
Urines de 24 h 73 - 122 mg/24 h

L'hypomagnésémie.
Par malabsorption (sprue, stéatorrhée, résection du grêle), par pertes excessives d'origine
intestinale (diarrhées importantes) ou rénale (nécrose tubulaire aiguë, diurétiques).
Par hypoparathyroïdisme: l’hypomagnésémie est dans ce cas souvent accompagnée
d’hypocalcémie.
Par hyperaldostéronisme primaire.
Diverses situations telles que l'alcoolisme chronique, la pancréatite aiguë peuvent s'ac-
compagner d'hypomagnésémie.
Hypermagnésémie:
• Liée à l’insuffisance rénale.
Dans la spasmophilie constitutionnelle le magnésium sérique est rarement diminué, le

magnésium érythrocytaire (reflet espéré du Mg intracellulaire) semble être dans ce cas un
meilleur indicateur.
94
VITAMINE D (25 - HYDROXY VITAMINE D3,

25-HYDROXYCHOLECALCIFEROL)
La vitamine D naturelle ou cholécalciférol (vitamine D3) apparaît comme une hormone
“ultraviolet dépendante”. Elle subit au niveau du foie une première hydroxylation qui la
transforme en 25-hydroxycholécalciférol (25-hydroxy vitamine D3), forme circulante la
plus importante mais ne possédant qu'une activité biologique faible. La deuxième hydro-
xylation se réalise au niveau du rein et conduit à la synthèse du 1α,25hydroxycholécalci-
férol qui se révèle être le métabolite le plus actif sur l'absorption intestinale du calcium
et sur la mobilisation du calcium osseux. Au niveau rénal,le 1α,25-dihydroxycholécalcifé-
rol stimule la réabsorption du calcium et du phosphore.
La vitamine D se présente donc comme une hormone hypercalcémiante.

> 20 ng/mL
Cette valeur constitue un objectif à atteindre pour le bien-être de l’individu, en particu-

lier son métabolisme phospho-calcique.

• L’augmentation du taux de 25-hydroxy vitamine D3 résulte généralement soit d'un
apport exagéré (habitude diététique, automédication,...) soit d'une synthèse excessive
au niveau de la peau (exposition excessive au soleil). Les risques d'intoxication sont
nets au-delà de 150 ng/mL.
• Les taux bas de 25-hydroxy vitamine D3 se retrouvent principalement lorsqu'il y a un
déficit alimentaire, lorsque la synthèse au niveau de la peau est insuffisante (exposition
insuffisante aux U.V), lors d'un trouble de l'absorption consécutive à une pathologie du
tractus gastro-intestinal ou en cas d'atteinte rénale chronique.
95
PARATHORMONE
La parathormone est synthétisée dans les cellules principales des glandes parathyroïdes.
La régulation de la synthèse et de la sécrétion sont sous la dépendance du taux de cal-
cium ionisé par un mécanisme du type feed-back négatif. L'action de la parathormone
est multifocale; elle s'exerce principalement:
• au niveau osseux, en synergie avec le 1α, 25-dihydroxycholécalciférol,
où elle mobilise le calcium.
• au niveau rénal où elle provoque la réabsorption du calcium et l'excrétion
des phosphates.
• sur la synthèse du 1α, 25-dihydroxycholécalciférol qui est stimulée.
La parathormonémie suit un rythme circadien présentant un maximum entre 14 heures
et 16 heures.

Le prélèvement est effectué le matin chez un patient à jeun.
Après centrifugation, l'échantillon doit être congelé immédiatement.
17 – 73 pg/mL

• Il y a augmentation de la parathormonémie en cas d'hyperparathyroïdisme. Celui-ci
peut être primaire (hyperplasie, adénome, carcinome), ectopique (associé à un carci-
nome rénal ou bronchique) ou secondaire en réponse à une diminution de la calcémie
(hypovitaminose D, insuffisance rénale chronique, ... ).
• La parathormone est diminuée en cas d'hypoparathyroïdie et d'hypercalcémie quelle
qu'en soit la cause.
96
CALCITONINE
La calcitonine est synthétisée dans les cellules parafolliculaires thyroïdiennes. Son rôle
dans la régulation de la calcémie est moins clair que celui de la parathormone. La fonction
principale de la calcitonine serait de protéger le squelette durant les périodes de besoins
accrus, telles que croissance, grossesse, lactation, en inhibant la résorption osseuse.

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma (hépariné ou EDTA) du patient à jeun.
L'échantillon doit être congelé immédiatement.
Pour les individus normocalciques: < 15 pg/mL.
L'imprégnation oestrogénique induit une augmentation de la calcitoninémie.

L'indication clinique essentielle du dosage de la calcitonine est le carcinome médullaire
thyroïdien. Dans ce cas, l'augmentation de la calcitonine peut être très importante.
Toutefois, elle peut n'être qu'intermittente et il sera alors nécessaire de recourir à un test
de stimulation (test à la pentagastrine).
CUIVRE
Le cuivre est un oligo-élément dont la distribution dans l'organisme est ubiquitaire.
La majeure partie du cuivre alimentaire est éliminée dans les matières fécales. L'essentiel
du cuivre absorbé est retenu dans l'organisme, seule une petite fraction est éliminée dans
les urines. Le cuivre sanguin est essentiellement lié à la céruloplasmine. Dans les cellules
de l'organisme, le cuivre est stocké par association à diverses protéines, prenant part aux
réactions d'oxydo-réduction. Le cuivre joue un rôle important dans le métabolisme du
fer : la déficience en cuivre réduit l'absorption de fer et une déficience sévère en cuivre
s'accompagne d'anémie.
97

Le dosage se réalise sur sérum et urines de 24 h.
Dans le sérum 1 – 11 ans 80 – 160 mg/dL
Hommes 70 – 140 mg/dL
Femmes 80 – 150 mg/dL
Urines 24 h 5 – 80 mg/dL
La cuprémie augmente en cas d'imprégnation oestrogénique.

Une augmentation du cuivre sérique se constate s'il y a:
• syndrome inflammatoire.
• cirrhose.
• néoplasies diverses, et notamment du système hématopoïétique.
La cuprémie est diminuée:

• dans la maladie de Wilson (avec abaissement de la céruloplasmine et
hypercuprurie associée).
• dans les protéinuries importantes (une quantité appréciable de
céruloplasmine se retrouve dans l'urine).
LITHIUM
Très bien résorbé par le tractus gastro-intestinal, le lithium atteint sa concentration
plasmatique maximale en moins de quatre heures. Par contre, la pénétration au niveau
du système nerveux est faible et lente. Le lithium est excrété par voie rénale.

L'analyse est réalisée sur sérum. A l'instauration du traitement, le prélèvement est
effectué généralement 12 H. après l'administration.
98
Norme thérapeutique: 0.6 - 1.2 mEq/L
Les sels de lithium sont administrés par voie orale dans le traitement des psychoses
maniaco-dépressives. Les concentrations plasmatiques efficaces habituellement
conseillées oscillent entre 0,6 et 1,2 mEq/L.
Le seuil de toxicité est de 1,5 mEq/L.
La concentration plasmatique dépendant de l'âge, de l'élimination rénale et de la prise
concomitante d’autres médicaments. Il est indispensable de doser la lithiémie pour s'as-
surer de l'efficacité et de la non toxicité du traitement.
α -AMYLASE
Sécrétée essentiellement par le pancréas exocrine et les glandes salivaires, l'α-amylase
provoque l'hydrolyse des amidons en libérant, selon les substrats, maltose, maltotriose, et
dextrine. En dehors de rares cas de macroamylasémie, le faible poids moléculaire de cette
enzyme permet son élimination par le rein.
PRELEVEMENT - PROPRIETES:
L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné, ainsi que sur urine de 24 h.
De nombreux médicaments et notamment les contraceptifs oraux peuvent provoquer une
augmentation de l'amylasémie.
Sérum 30 - 110 U/L
Urine 32 - 641 U/L

• L'augmentation la plus spectaculaire de l' α-amylase se rencontre lors de pancréatites
aiguës; elle est précoce (endéans 12 h), atteint généralement une valeur maximale
après 24 à 36 heures et retourne à une valeur normale endéans 4 à 6 j.
• Toute une série de situations, notamment celles qui provoquent un syndrome abdomi-
nal aigu sont susceptibles de provoquer un accroissement de l'activité amylasique:
ulcère perforé, cholécystite aiguë, péritonite aiguë, obstruction intestinale, grossesse
99
extrautérine...
• Une augmentation persistante de l'amylase sérique doit faire suspecter une macroamy-
lasémie. En effet celle-ci est due à l'existence de complexes IgA-amylase ou IgG-amy-
lase qui ne sont pas filtrés par les glomérules et s'accumulent donc dans le sérum où
les taux peuvent atteindre des valeurs 6 à 8 fois supérieurs aux valeurs de référence.
Cette condition n'est pas associée à des symptômes cliniques.
• L'insuffisance rénale s'accompagne d'une augmentation de l'amylasémie.
• Lors d'infections par le virus ourlien, l'augmentation de l'amylase est de règle (plus de
95 % des cas); elle est dans cette circonstance due à la libération de l'enzyme salivaire.
• L'amylasurie, examen complémentaire au dosage de l'amylase et de la lipase sérique,
présente deux propriétés théoriquement utiles au diagnostic:
- l'élévation persiste plus longtemps dans l'urine que dans le plasma.
- l'hyperamylasémie consécutive à une insuffisance rénale ne s'accompagne pas
d'hyperamylasurie.
CHOLINESTERASE PLASMATIQUE - TEST D’INHIBITION

PAR LA DIBUCAÏNE
Deux groupes d'enzymes sont capables d'hydrolyser l'acétylcholine:
• l'acétylcholinestérase (ou cholinestérase vraie) retrouvée principalement au niveau
de la jonction neuromusculaire où son rôle est la destruction du neurotransmetteur
acétylcholine.
• Les cholinestérases plasmatiques ou pseudocholinestérases qui outre, l'hydrolyse de l'a-
cétylcholine, catalysent celle de nombreux autres esters de la choline. Les cholinestéra-
ses plasmatiques sont des glycoprotéines synthétisées par le foie.

L'analyse est réalisée sur sérum. L'hémolyse invalide le test.
Homme 5,90 - 12,20 U/mL
Femme 4,65 - 10,40 U/mL
% d’inhibition de l’activité par la dibucaïne: > 70 %.
A la naissance l'activité cholinestérasique est basse. Les valeurs adultes sont

atteintes vers la puberté.
Il y a diminution de l'activité durant la grossesse.
100

• De nombreuses circonstances pathologiques peuvent conduire à une diminution de l'ac-
tivité pseudo-cholinestérasique: altération de la fonction hépatique (hépatites aiguës et
chroniques, cirrhose, carcinome avec métastases hépatiques), infarctus du myocarde,
collagénoses, infections aiguës, ... ).
• En cas d'intoxication par les organophosphorés, l'activité cholinestérasique diminue par
fixation stable du toxique sur l'enzyme.
• Certains variants génétiques présentent une activité inadéquate. Ils peuvent poser des
problèmes en anesthésiologie suite à l'administration de succinyldicholine. La détermi-
nation de l’activité cholinestérasique doit être, dans ce cas, combinée avec un test d’in-
hibition par la dibucaïne.
CREATINE KINASE ET ISOENZYMES
La créatine kinase (CK) catalyse la phosphorylation de la créatine par l'ATP et la transfor-
mation inverse de la créatine phosphate en créatine et ATP.
La créatine kinase est composée de deux sous-unités B et M. Trois isoenzymes sont pré-
sentes dans les tissus humains: la CK-BB se rencontre principalement dans le tissus ner-
veux, la CK-MB au niveau du muscle cardiaque, la CK-MM au niveau des muscles sque-
lettiques. Il faut souligner que la CK-MB n'est pas spécifique du cœur: si c'est le cœur
qui en contient le pourcentage le plus élevé par comparaison à la CK-MM (20%), elle est
néanmoins présente aussi dans le muscle squelettique (jusqu'à 4%).

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma prélevé sur EDTA.
CK H < 170 U/L
F < 135 U/L
Electrophorèse CK-BB <1%
CK-MB <4%
CK-MM > 96 %
CK-MB (massique) < 10.5 ng/mL
101

Les tissus musculaires cardiaques et squelettiques sont riches en CK. On peut donc s'at-
tendre à ce que tout processus pathologique perturbant l'intégrité de ces tissus provoque
une augmentation de la créatine kinase.
En pathologie musculaire:
• Un effort musculaire important ou un traumatisme (par exemple des injections intra-
musculaires) peuvent conduire à une augmentation passagère et importante des CK.
• Les CK augmentent dans les différents types de dystrophies musculaires progressives
(surtout de type Duchenne), ainsi que dans d'autres maladies musculaires (polymyosite,
dermatomyosite). Toutefois la valeur diminue avec l'âge par suite de la régression
progressive de la masse musculaire fonctionnelle. Dans ces affections, comme après
entraînement, par exemple chez les marathoniens, la teneur relative du muscle
squelettique en CK-MB augmente et dépasse 4%.
• Il y a peu ou pas d'élévation des CK dans les affections musculaires neurogènes
(myasthénie, sclérose multiple…).
En pathologie cardiaque:
Dans l'infarctus du myocarde on observe une augmentation précoce des CK et CK-MB
(3 à 6 heures après le début de la crise). L'activité est maximale après 16-24 heures.
L'augmentation des CK et de la fraction MB précède celles de la GOT et de la LDH. Le
retour au taux de base s’effectue dans les 72 heures.
Les CK augmentent aussi après cardioversion, cathétérisme ou chirurgie cardiaque.
Autres causes d'élévation de CK:

• hypothyroïdie.
• ischémie cérébrale, trauma crânien.
• divers médicaments.
• grossesse, accouchement.
TROPONINE I ET T (Tn Ic, Tn Tc)
Le complexe troponine est constitué de 3 polypeptides distincts: troponine C, troponine I, tro-
ponine T. Ces protéines interviennent dans la régulation de la contraction des muscles striés.
Les troponine I et T existent sous plusieurs isoformes moléculaires distinctes, dont une
forme spécifique du muscle cardiaque: la troponine Ic (TnIc) et la troponine Tc (TnTc).
102

• TnIc: < 0,16 μg/L:
0,16 - 0,4 μg/L: lésions myocardiques minimales
> 0,4 μg/L: infarctus myocardique
• TnTc: < 0,03 μg/L:

Dans l’infarctus TnIc et TnTc présentent une cinétique similaire:
• Augmentation de la concentration sanguine dans les 3 à 6 heures
suivant le début de la douleur thoracique.
• Pic vers 24 heures. Un 2ème pic peut s'observer vers 48-72 h.
• Retour au taux de base après 5 à 10 jours.
En cas de thrombolyse réussie, le premier pic est plus précoce (12 h).
TnIc et TnTc présentent l’avantage d’une spécificité myocardique quasi absolue. Elles sont
donc particulièrement intéressantes lorsque le diagnostic différentiel des lésions muscu-
laires et myocardiques est difficile à établir avec les marqueurs classiques. En particulier
un effort physique très intense ne s'accompagne pas d'une élévation des troponines. Les
concentrations de TnIc ou TnTc peuvent augmenter en cas de lésion myocardique non-
ischémique (traumatisme, décompensation cardiaque…).
Les concentrations sériques de Tn Ic et Tn Tc étant normalement très faibles, leur dosage

permet de détecter des lésions myocardiques de faible importance. On utilise deux
niveaux décisionnels: un pour les lésions myocardiques minimales (angor instable), l'autre
pour l'infarctus myocardique. En cas d’angor instable, une valeur augmentée de TnIc et
TnTc a une valeur pronostique et constitue un élément prédictif d'évolution vers l’infarc-
tus.
Vu l'élévation prolongée, le dosage des troponines permet un diagnostic rétrospectif de
nécrose myocardique et remplace le dosage de LDH dans cette application.
103
MYOGLOBINE
DEFINITION-PHYSIOLOGIE
La myoglobine est une hémoprotéine qui fixe l'oxygène et favorise sa diffusion dans le
muscle. Elle est présente dans le muscle squelettique et le myocarde: elle n'a donc
aucune spécificité cardiaque.
PRELEVEMENT
Homme 24-72 ng/mL
Femme 19-51 ng/mL
INTERET CLINIQUE-INTERPRETATION DES RESULTATS

La concentration sérique de myoglobine augmente après un traumatisme du muscle
squelettique, même minime, un traumatisme cardiaque ou un infarctus myocardique.
La myoglobine est un marqueur précoce, mais non-spécifique, de l'infarctus myocardique.
L'augmentation devient détectable dans les 3 heures suivant l'accident ischémique. Un
pic est atteint entre 8 et 12 heures, plus rapidement en cas de thrombolyse réussie. Le
retour à la normale a lieu endéans 24-36 heures. Un 2ème pic s'observera en cas de réci-
dive d'infarctus. Vu sa petite taille la myoglobine est rapidement éliminée dans les uri-
nes : une augmentation de la concentration sérique est observée en cas d'insuffisance
rénale. Dans le diagnostic de l'infarctus myocardique, le dosage de la myoglobine possède
une valeur prédictive négative élevée: l'absence d'élévation de la myoglobine dans les
heures suivant l'apparition de douleurs thoraciques suggestives permet d'exclure le dia-
gnostic d'infarctus myocardique.
γ-GLUTAMYL-TRANSFERASE
La γGT est une peptidase qui catalyse le transfert d'un groupe glutamyl d'un peptide vers
un accepteur. Ses localisations tissulaires sont multiples; c'est toutefois au niveau rénal,
pancréatique et hépatique que les concentrations sont les plus élevées. L’enzyme pré-
sente dans le sang provient essentiellement du système hépatobiliaire.
104
Le dosage s'effectue sur sérum ou plasma hépariné.
Femme 12 – 43 U/L
Homme 15 – 73 U/L

La concentration sanguine de γGT est augmentée lors de tous les troubles hépatiques: les
élévations les plus fortes s'observent en cas d'obstruction biliaire et de tumeurs hépatiques
primaires ou secondaires. On peut considérer qu’à cet égard la γGT constitue le marqueur
enzymatique le plus sensible. La γGT augmente également avec la prise chronique d'alcool
et de certains médicaments (anticoagulants oraux, hypolipémiants, contraceptifs).
Une augmentation de γGT en cas d'alcoolisme ne signifie pas nécessairement l'existence

d'une atteinte hépatique. L'utilité de la γGT comme test de dépistage de l'alcoolisme est
limitée: le taux peut être normal chez certains alcooliques et la corrélation avec les
quantités absorbées est mauvaise.
LACTATE DESHYDROGENASE (LDH)
La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme de la glycolyse. Elle catalyse la transfor-
mation du lactate en pyruvate. La LDH est très largement distribuée dans de nombreux
tissus (muscles squelettiques, foie, cœur, érythrocytes ... ). L'électrophorèse permet la
mise en évidence cinq isoenzymes (voir ISO LDH)

Le dosage est réalisé sur sérum. L'hémolyse invalide le test.
< 248 U/L
105

Désordres hématologiques:
• La plus forte augmentation de la LDH s'observe au cours des anémies pernicieuses et
mégaloblastiques. Dans ces cas, le retour à la normalité de la LDH constitue un indice
sensible de l'efficacité du traitement.
• On note une augmentation de LDH au cours des poussées aiguës d'une anémie hémoly-
tique. Les formes chroniques ne s'accompagnent en général pas de variations marquées
de LDH.
Cancers:
• De nombreuses néoplasies s'accompagnent d'une majoration de LDH.
Pathologie cardiovasculaire:
• Infarctus du myocarde:
L'augmentation de LDH se manifeste 8 à 10 h après l'installation des signes cliniques.
Les valeurs sont maximales 3 à 5 jours plus tard. Le retour à la normale s'effectue en
général dans les 10 à 15 jours. Les valeurs pathologiques de la LDH persistent plus
longtemps que celles de la CPK ou de la GOT.
• Augmentation en cas d'embolie pulmonaire.
• Valeur normale dans l'angine de poitrine.
Pathologie hépatobiliaire:
L'augmentation est nette dans l'hépatite toxique aiguë et l'hépatite obstructive. Elle reste
modérée dans l'hépatite virale et la mononucléose infectieuse.
Certaines myopathies peuvent s'accompagner d'une augmentation de la LDH: dystrophie

musculaire, polymyosite, traumatisme musculaire.
Remarque:
Etant donné la large distribution de l'enzyme dans les différents tissus, l'interprétation
des variations de la LDH est facilitée lorsqu'est réalisée conjointement la séparation
électrophorétique de ses isoenzymes.
ISO-LDH
Enzymes de la glycolyse, les lactates déshydrogénases (LDH), sont abondantes dans de
nombreux tissus différents. L'électrophorèse des LDH met en évidence cinq isoenzymes
que l'on numérote de 1 à 5, la LDH1 étant la fraction la plus rapide à l'électrophorèse.
Les proportions relatives sont variables d'un tissus à l'autre. Cette propriété permet de
106
mieux cerner l'origine d'une hyperactivité des LDH. Le tableau ci-dessous reprend les
répartitions des iso-LDH
% Isoenzyme 1 2 3 4 5
Cœur 48 35 13 2 1
Reins 33 34 24 7 1
Pancréas 27 32 27 9 5
Globules rouges 36 44 15 4 2
Surrénales 4 19 37 33 9
Poumons 4 14 32 30 20
Rate 5 14 29 323 20
Leucocytes 3 15 22 13 47
Foie 1 2 7 12 77

LDH1 20 - 33 %
LDH2 27 - 39 %
LDH3 19 - 27 %
LDH4 6 - 12 %
LDH5 4 - 15 %

En pathologie hépatique:
La LDH5 augmente en cas de souffrance cellulaire. L'hyperactivité des LDH5 est, tenant
compte de leur temps de demi-vie court, un bon reflet du caractère actif du processus
cytolytique. Notons qu’une augmentation de la fraction 5 peut coexister avec des LDH
totales normales.
Dans l'infarctus du myocarde:

Il y a augmentation de la la LDH1. Le rapport LDH1/LDH2 tend à s'inverser et devenir > 1.
Cancers:
Les cellules néoplasiques sont riches en LDH. Il y a souvent augmentation relative des
fractions 2, 3 et 4 (et 5 s'il y a métastases hépatiques).
Hémopathies:
Il y a augmentation des fractions rapides (1 et 2 ) en cas d'hémolyse in vivo.
107
LEUCINE AMINOPEPTIDASE ( LAP )
La leucine aminopeptidase est une enzyme largement distribuée (cellules hépatiques,
voies biliaires, pancréas, muqueuse intestinale, reins, etc... ) et dont l'action est l'hydro-
lyse des groupes leucyls N- terminaux.

L'analyse se réalise sur sérum.
Les taux sont plus élevés en cas d'imprégnation oestrogénique.
11 - 35 U/L

Le dosage de la LAP est complémentaire au dosage de la phosphatase alcaline.
En cas d'atteinte chronique du parenchyme hépatique, la LAP est élevée (la phosphates
alcaline reste normale ou légèrement élevée). En cas de cholostase, l'élévation de la LAP
est très nette. En cas d'ostéopathies (avec hyperactivité ostéoblastique) la LAP est nor-
male alors que la phosphatase alcaline est élevée.
LIPASE
La lipase, enzyme essentiellement pancréatique, est une hydrolase. Son action s'exerce
sur les triglycérides d'origine alimentaire après leur émulsion par les sels biliaires.
L'hydrolyse conduit à la formation de mono- et de diglycérides, d'acides gras et de glycérol.

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma recueilli sur héparine.
108
< 67 U/L

L'intérêt de la détermination de l'activité de la lipase sérique se situe dans le contexte de l'in-
vestigation des pancréatopathies aux côtés des mesures de l'amylasémie et de l'amylasurie.
Lors d'une pancréatite aiguë, l'augmentation de la lipase est en général plus précoce, plus
intense et plus longue que celle l'amylase.
En cas d'insuffisance rénale, l'augmentation de la lipase est moins fréquente et moins
importante que celle de l'amylase.
PHOSPHATASES ALCALINES
Les phosphatases alcalines représentent un groupe d'enzymes qui catalysent l'hydrolyse
d'esters phosphoriques.
Les phosphatases alcalines sont largement distribuées dans les différents tissus, mais
surtout dans le foie, les os, les intestins, le placenta.
Dans les hépatocytes, la phosphatase alcaline est présente dans la membrane canalicu-
laire qui borde les canalicules biliaires.
Les phosphatases alcalines sont codées par 3 gènes différents. Les formes hépatique et
osseuse sont codées par le même gène mais se distinguent par des modifications post-
traductionnelles.

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné. Le prélèvement doit être effectué à
jeun, car la concentration sérique de la forme intestinale augmente après un repas.
1–3 145 - 320 U/L
4–6 150 - 380 U/L
7–9 175 - 420 U/L
10 – 11 H 135 – 530 U/L F 130 – 560 U/L
12 - 13 H 200 – 495 U/L F 105 – 420 U/L
14 – 15 H 130 – 525 U/L F 70 – 230 U/L
16 – 19 H 65 – 260 U/L F 50 – 130 U/L
> 19 H 38 – 126 U/L F 38 – 126 U/L
109
Les taux plus élevés chez l'enfant sont liés à la croissance osseuse.
En période de grossesse, l'activité augmente durant le dernier trimestre:
le passage sanguin d'une phosphatase d'origine placentaire en est la cause.

Face à une élévation de la phosphatase alcaline on est confronté à la question de son
origine: os ou foie. On peut contourner cette difficulté soit en mesurant parallèlement
l'activité de la LAP, soit en déterminant les isoenzymes par électrophorèse, soit en mesu-
rant spécifiquement la forme osseuse.
En pathologie osseuse:
L'augmentation des phosphatases alcalines, reflet de l'hyperactivité ostéoblastique, se ren-
contre dans de nombreuses maladies osseuses: maladie de Paget, ostéomalacie, hyperpara-
thyroïdie, métastases osseuses, consolidation de fracture…. Toutefois l'augmentation la
plus nette est mesurée en cas de cancer ostéogénique et dans la maladie de Paget.
En pathologie hépatobiliaire:
L'augmentation de l'activité des phosphatases alcalines, reflet d'une cholostase, peut être
plus ou moins importante. Elle n'est pas une conséquence directe de l'obstruction, mais
résulte d'une augmentation de synthèse. L'obstruction intrahépatique ne provoque en
général qu'une majoration modérée des phosphatases alcalines. Un obstacle extrahépa-
tique à l'écoulement biliaire engendre une hyperactivité phosphatasique plus nette.
TRANSAMINASES (GOT ou AST), (GPT ou ALT)
Les transaminases (ou aminotransférases) catalysent la réaction de transfert d'un groupe
amine d'un acide aminé. Le groupe amine est transféré à l'acide α-cétoglutarique et pro-
vient soit de l'acide aspartique soit de l'alanine. Ce qui définit l'aspartate aminotransfé-
rase (AST ou GOT) et l'alanine aminotransférase (ALT ou GPT). Les transaminases sont lar-
gement distribuées dans divers tissus. L’AST est particulièrement abondante au niveau du
cœur, du foie, des muscles squelettiques, des reins (par ordre décroissant). L’ALT se retro-
uve essentiellement au niveau hépatique. L'ALT est présente uniquement dans le cytosol,
alors que l'AST est également présente dans les mitochondries.

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma.
110
GOT (AST) H < 59 U/L
F < 36 U/L
GPT (ALT) H < 72 U/L
F < 41 U/L

En pathologie cardiaque:
L'augmentation de l'AST (GOT) dans l'infarctus du myocarde survient habituellement
6 à 8 heures après le début des signes cliniques pour atteindre une valeur maximale
après 24 à 36 heures. Le retour à la normale se fait en général dans les 5 jours. L' ALT
(GPT) n'est que peu ou pas augmentée.
En pathologie musculaire:
Certaines myopathies et principalement la dystrophie musculaire progressive type
Duchenne provoquent une élévation de l' AST (GOT)
En pathologie hépatique:
AST (GOT) et ALT (GPT) sont des indicateurs de souffrance cellulaire. L'augmentation est
variable selon le type de pathologie:
• Dans l'hépatite virale aiguë, les valeurs maximales atteintes s’échelonnent de 30 à 100
fois la limite supérieure des valeurs de référence; l'ALT augmente plus fortement que
l'AST.
• Dans l'hépatite toxique les valeurs des transaminases peuvent être comparables à celles
obtenues lors de l'hépatite virale aiguë.
• Dans l'hépatite alcoolique, l'élévation est plus modérée et le rapport AST/ALT augmenté.
• L'augmentation est modérée lors d'ictères obstructifs.
• Lors de cirrhose, l'augmentation ne dépasse généralement pas 4 à 5 fois la limite supé-
rieure des valeurs de référence.
• Le cancer primaire ou secondaire du foie provoque une majoration souvent modérée des
transaminases; l'augmentation porte alors davantage sur l’AST (GOT).
TRYPSINE
La trypsine est une enzyme protéolytique sécrétée par le pancréas exocrine sous la forme
d'un précurseur inactif: le trypsinogène. Au niveau du tractus intestinal, le trypsinogène
(1 et 2 ) est converti en trypsine (1 et 2 ) sous l'action de l'entérokinase. Dans le plasma,
l' α1-antitrypsine et l' α2- macroglobuline inhibent l'action protéolytique de la trypsine.
111
Les techniques radio-immunologiques appliquées sur sérum dosent la trypsine 1, le tryp-

sinogène 1, ainsi que le complexe trypsine-α1-antitrypsine.

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné. L'échantillon est maintenu à 4°C.
Il est congelé si l'analyse ne peut être effectuée dans les 24 heures. En cas de screening
néonatal, le prélèvement est effectué au doigt après désinfection. Une goutte de sang
est déposée sur papier filtre ad hoc, laissée 2 heures à température ambiante et expédiée
sans délai au laboratoire. Le dosage de la trypsine est également réalisé sur le liquide
duodénal et selles.
Adultes: 24 - 79 ng/mL

L'intérêt théorique du dosage de la trypsine est lié au fait que cette enzyme n'est pro-
duite que par le pancréas. Il convient toutefois, avant de pouvoir interpréter les taux de
trypsine, d'exclure une insuffisance rénale (excrétion diminuée de la trypsine).
• Dans la pancréatite aiguë, les taux atteignent 5 à 10 fois la limite normale supérieure.
Ils restent élevés 4 à 5 jours après le début des manifestations cliniques.
• Dans la pancréatite chronique 50 % des patients présentent une diminution du taux de
trypsine.
On observe également une augmentation dans certaines infections virales.
Les taux de trypsine sont significativement augmentés dans les premiers

stades de la mucoviscidose puis décroissent lorsque la maladie progresse. Ce dosage est
utilisé comme test de dépistage chez les nouveaux-nés. Un test à la sueur et une analyse
génétique sont réalisés pour confirmer le diagnostic.
PSA – (ANTIGENE PROSTATIQUE SPECIFIQUE)
Le PSA (antigène prostatique spécifique) est une protéase de nature glycoprotéique qui
joue un rôle dans la liquéfaction du sperme. Elle est localisée au niveau des cellules épi-
théliales normales et carcinomateuses prostatiques.
Dans le sang, le PSA circule soit sous forme libre (± 20%), soit complexé avec des inhibi-
112
teurs des protéases tels que l'α1-antichymotrypsine (80%) et l'α2-macroglobuline (20%).

Dans ce dernier complexe, le PSA est inaccessible aux anticorps utilisés pour son dosage.

Le prélèvement est réalisé avant toute manipulation touchant la prostate.
PSA total:
Le taux de PSA augmente avec l'âge, en liaison avec l'augmentation du volume de la pro-
state.
< 50 ans < 2.5 ng/mL
50-59 ans < 3.5 ng/mL
60-69 ans < 4.5 ng/mL
>70 ans < 6.5 ng/mL
Rapport PSA libre/PSA total:

> 25% cancer prostatique peu probable

Grâce à sa sensibilité et à son origine exclusivement prostatique, le PSA total constitue
un excellent marqueur. Il manque toutefois de spécificité en tant que marqueur tumoral.
En effet, l’hyperplasie bénigne de la prostate de même que les maladies inflammatoires
de la prostate peuvent s’accompagner d’une élévation du PSA total.
La spécificité peut cependant être améliorée en dosant le PSA libre, afin de calculer le
rapport PSA libre/PSA total. Les sujets atteints d’hyperplasie bénigne de la prostate pré-
sentent plus de PSA sous forme libre, au contraire des patients atteints d’adénocarcinome
chez qui la forme complexée prédomine. Avec comme conséquence chez ceux-ci, une
diminution du rapport PSA libre/ PSA total. Le dosage du PSA libre est recommandé
lorsque le PSA total est anormal mais < 10 ng/mL, de manière à réduire les biopsies pro-
statiques inutiles.
Les taux de PSA sont corrélés à l’évolution de la masse tumorale.
113
GASTRINE
La gastrine est une hormone protéique produite et stockée au niveau des cellules G de
l'antre de l'estomac. Elle stimule la sécrétion d'acide chlorhydrique par les cellules parié-
tales de la muqueuse gastrique.

L'analyse est réalisée sur sérum, chez un patient à jeun.
Le sérum doit être séparé et congelé rapidement afin d'éviter une dégradation protéolytique.
< 100 pg/mL
La gastrinémie suit un rythme circadien et augmente avec l'âge

L'intérêt principal du dosage de la gastrine est le diagnostic d'un gastrinome. La connais-
sance du taux de gastrine est donc intéressante chaque fois qu'un syndrome de
Zollinger-Ellison est suspecté.
Une valeur > 500 pg/mL est très suggestive du syndrome de Zollinger-Ellison. Un test de
provocation à la sécrétine au cous duquel la gastrinémie s'élève d'au moins 200 pg/mL
confirme le diagnostic.
Une hypergastrinémie modérée, accompagnée d'une sécrétion gastrique normale ou

basse, peut être mise en évidence en cas de gastrite atrophique, anémie pernicieuse.
ANTIGENE CARCINOEMBRYONNAIRE (CEA)
Il s'agit d'une famille de glycoprotéines synthétisées par les cellules épithéliales du trac-
tus gastrointestinal fœtal et présentes à l'état de traces chez l'adulte.

L'analyse est réalisée sur sérum ou plasma prélevé sur EDTA.
114
< 5 ng/mL

Le CEA est un marqueur de l’adénocarcinome colorectal , mais il peut être élevé dans
d’autres néoplasies (carcinome du sein, poumon, pancréas, estomac, ovaire, utérus, …).
Des élévations modérées du CEA sont décrites dans des pathologies hépatiques et intesti-
nales bénignes, lors d’infections pulmonaires, en cas d'emphysème et d'insuffisance rénale.
Les concentrations en CEA chez le fumeur sont légèrement plus élevées que chez le non-
fumeur.
Le CEA est un paramètre précieux dans le suivi des patients atteints de cancer, en parti-
culier colorectal: sa concentration plasmatique reflète la réponse au traitement. Sa demi-
vie médiane est de 15 à 20 jours. Une augmentation du taux de CEA peut précéder de
plusieurs semaines l’évidence de la récidive (locale ou générale) de la néoplasie.
Dans le cancer colorectal, la sensibilité du CEA varie de 20 à 87% selon le stade de l'af-
fection. Cette sensibilité est trop faible pour en faire un test diagnostique. Le dosage du
CEA n’est donc pas recommandé comme test de dépistage.
CA 125
Le CA 125 appartient au groupe des antigènes associés aux tumeurs. Cette glycoprotéine,
membre de la famille des mucines, a été initialement associée exclusivement aux
tumeurs ovariennes. Toutefois, d'autres maladies néoplasiques peuvent présenter, mais
moins fréquemment, un CA 125 pathologique.

< 35 U/mL

Le dosage du CA 125 est indiqué:
• en cas de forte suspicion de cancer ovarien
115
• chez les patientes traitées pour une tumeur ovarienne.

Une augmentation confirmée du CA 125 est associée à une progression tumorale. La
demi-vie médiane est de 5 jours.
• D'autres situations pathologiques peuvent être associées à une augmentation (généra-
lement modérée) du CA 125 telles que: cancers de l'endomètre, du colon, du sein, du
poumon, du pancréas, du foie…
• On observe également une augmentation dans des affections bénignes, comme l'endo-
métriose, et en début de grossesse.
CA 15.3
Le CA 15-3 est une glycoprotéine de haut poids moléculaire qui fait partie de la famille
des mucines. C'est un marqueur utilisé dans le suivi du cancer mammaire.

< 28 U/mL

Le dosage du CA 15-3 est indiqué dans le cadre du suivi thérapeutique du cancer du sein.
Sa concentration est élevée chez environ 75% des patients présentant un cancer du sein
métastatique. Il présente une bonne corrélation avec l’évolution de la masse tumorale.
Le CA 15-3 est également augmenté dans d'autres types de cancers (pancréas, endomè-
tre, col utérin, ovaire).
Le dosage du CA 15-3 n’est pas recommandé comme test de dépistage pour déterminer
un cancer dans une population générale.
116
CA 19.9
Le CA 19-9 est une glycoprotéine de haut poids moléculaire utilisée comme marqueur
tumoral, plus particulièrement en cas de cancer du pancréas.

Si le dosage est postposé, le sérum doit être congelé.
< 37 U/mL

Le CA 19-9 est un marqueur tumoral orienté vers le suivi des tumeurs pancréatiques. Dans
ce type de néoplasie, on le retrouve à des taux pathologiques dans 70 à 95 % des cas.
Il est également augmenté en cas de cancers hépatobiliaires et colo-rectaux Bien que sa
sensibilité soit inférieure à celle du CEA pour des cancers colo-rectaux, il peut être utilisé
pour le suivi de cancers CEA-négatifs.
Le CA 19-9 peut être augmenté notamment lors d'affections hépato-biliaires bénignes et

en cas de pancréatite.
NEURON SPECIFIC ENOLASE (NSE)
La Neuron Specific Enolase (NSE) est une enzyme glycolytique située au niveau des
neurones du cerveau, des tissus nerveux périphériques, ainsi qu'au niveau des cellules
“APUD” (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) des systèmes neuro-endocriniens.

Vu la présence de NSE dans les globules rouges, l'hémolyse invalide le test.
117
< 12.5 μg/L

La NSE est un marqueur des tumeurs d'origine neuro-endocrinienne: neuroblastome,
phéochromocytome, insulinome…
Plus particulièrement, La NSE est considérée comme un excellent marqueur des tumeurs
pulmonaires anaplasiques à petites cellules. (augmentation dans 80% des cas). Le dosage
de NSE est indiqué dans l'évaluation de l'efficacité du traitement et dans la détection
précoce des récidives
T3 TOTALE - T3 LIBRE
La T3 (3,5,3'-L-triiodothyronine), hormone biologiquement très active, provient de deux
sources: une sécrétion directe par la thyroïde et une conversion périphérique de la T4 en T3.
Ce dernier mécanisme intervient approximativement pour 70 à 80 % dans la production de
T3. La T3 circule essentiellement liée à des protéines porteuses, la principale étant la TBG.
Seule la forme libre (représentant 0,25 % de la T3 totale) est biologiquement active.
Le temps demi-vie de la T3 est court: 24 heures. La T3 est biologiquement 10 fois plus
active que la T4.
La synthèse des hormones thyroïdiennes est sous le contrôle d'un polypeptide d'origine
anté-hypophysaire: la TSH. La sécrétion de la TSH dépend elle-même du taux d'hormones
thyroïdiennes libres circulantes (mécanisme de feedback négatif) et de la stimulation par
la TRH hypothalamique. Un autre facteur joue un rôle dans la régulation de la biosyn-
thèse des hormones thyroïdiennes: l’apport en iode. La carence iodée peut entraîner une
hypothyroïdie. L’apport excessif d’iode détermine un blocage de la biosynthèse des hor-
mones thyroïdiennes (effet WOLFF – CHAIKOFF) entraînant une hypothyroïdie suivie, si
l’apport est maintenu, d’une levée de l’inhibition avec retour à la normale.
Les fonctions biologiques des hormones thyroïdiennes sont variées et profondes. Elles
agissent sur la consommation en oxygène des tissus, sur la thermorégulation, sur les
métabolismes lipidiques, protéiques et glucidiques, sur la croissance et sur le développe-
ment du système nerveux.
118
T3 totale: 0,79 – 1,49 ng/mL
T3 libre: 2,30 – 4,20 pg/mL

Le dosage de la T3 totale est le double reflet des variations de l'hormone et des protéi-
nes porteuses (principalement la TBG). Il convient donc de ne pas perdre de vue, pour
interpréter la T3 totale, que:
• La TBG diminue en cas de syndrome néphrotique, par déficit héréditaire de synthèse,
après administration de certains médicaments tels que glucocorticoïdes ou androgènes.
• La TBG augmente en cas d'imprégnation oestrogénique, lors d'atteintes hépatiques tel-
les que cirrhose ou hépatite virale, lors de l'administration de certains médicaments tels
que la méthadone.
Aussi est-il nécessaire de coupler le dosage de la T3 totale avec celui de T3 Uptake ou
TBG afin de calculer un index de T3 libre.
Le dosage da la fraction libre de la T3 étant indépendant des processus affectant les pro-
téines porteuses, les résultats présentent un minimum de biais par rapport à la clinique.
Le dosage de la T3 libre (ou index de T3 libre) est essentiellement utile dans l'évaluation
d'une hyperthyroïdie. En effet, la T3 libre augmente plus que la T4 libre au début du
développement de la maladie de Graves-Basedow et peut être le seul paramètre perturbé
dans certains adénomes toxiques et goîtres multinodulaires (thyrotoxicose à T3). Pour le
dépistage d'une affection thyroïdienne, il faut réaliser un dosage de TSH.
La T3 et la T3 libre sont abaissées dans de multiples affections non-thyroïdiennes, suite à

un blocage de la conversion périphérique de T4 en T3. Ce “syndrome de la T3 basse” s'ac-
compagne d'une élévation de rT3 (reverse T3).
T4 TOTALE - T4 LIBRE
La thyroxine (ou 3,5,3',5'-L-tétraiodothyronine) est l'hormone thyroïdienne quantitative-
ment la plus importante. Elle circule pour plus de 99,9 % liée à la TBG (thyroxine-binding
globulin), la préalbumine et l'albumine. Il y a 0.03 à 0.05% de T4 libre. Seule la fraction
libre de T4 possède une activité biologique. Le temps demi-vie de la T4 est long: 7 à 9
jours. La synthèse des hormones thyroïdiennes est sous le contrôle d'un polypeptide d'ori-
gine anté-hypophysaire: la TSH. La sécrétion de la TSH dépend elle-même du taux d'hor-
mones thyroïdiennes libres circulantes (mécanisme de feedback négatif) et de la stimula-
tion par la TRH hypothalamique. Les fonctions biologiques des hormones thyroïdiennes
119
sont variées et profondes. Elles agissent sur la consommation en oxygène des tissus, sur
la thermorégulation, sur les métabolismes lipidique, protéique et glucidique, sur la crois-
sance et le développement du système nerveux.
T4 totale 45 - 125 ng/mL
T4 libre 7.0 - 20.0 pg/mL

La mesure de la T4 totale est le double reflet des variations de l'hormone et des protéi-
nes porteuses (principalement la TBG). Il convient donc de ne pas perdre de vue, pour
interpréter la T4 totale, que:
• La TBG diminue en cas de syndrome néphrotique, par déficit héréditaire de synthèse,
après administration de certains médicaments tels que glucocorticoïdes ou androgènes.
• La TBG augmente en cas d'imprégnation oestrogénique, lors d'atteintes hépatiques tel-
les que cirrhose ou hépatite virale, lors de l'administration de certains médicaments tels
que la méthadone.
Aussi est-il nécessaire de coupler le dosage de la T4 total avec celui de T3 Uptake ou TBG
afin de calculer un index de T4 libre.
Le dosage de la fraction libre de la T4 étant indépendant des processus affectant les pro-
téines porteuses, les résultats présentent un minimum de biais par rapport à la clinique.
Le dosage de T4 libre (ou T4 totale + index) se situe, soit dans le cadre diagnostic et du
suivi des hyperthyroïdies, soit dans le suivi des hypothyroïdies. Pour le dépistage d'une
affection thyroïdienne, il convient de réaliser un dosage de TSH.
T3 UPTAKE
La T3 Uptake est une mesure indirecte du pourcentage de saturation des protéines por-
teuses, principalement de la TBG, (autrement dit du nombre de sites libres sur la TBG). In
vitro, on réalise une compétition entre l'accepteur naturel principal, à savoir la TBG et un
120
second accepteur (par ex: une résine ou un anticorps à affinité basse) vis-à-vis d'une
quantité déterminée de T3 radioactive. Plus il y a de sites disponibles sur la TBG moins la
T3 radioactive aura tendance à se fixer sur le second accepteur. La T3RU varie donc dans
le même sens que la thyroxinémie et en sens inverse de la TBG.
T3 Uptake 25 – 37 %

Le principal intérêt de la mesure de la T3 Uptake est de permettre, connaissant les
valeurs de T3 et T4 totales, le calcul des index de T3 et de T4 libres.
Ces index représentent une extrapolation des quantités d'hormones libres, seuls paramèt-
res possédant finalement une valeur diagnostique réelle.
TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)
La TSH, hormone hypophysaire, possède un seul organe cible: la thyroïde. Son action
conduit à une sécrétion rapide d'hormones thyroïdiennes. Sa régulation est placée sous la
dépendance d'un rétrocontrôle négatif par les hormones thyroïdiennes et d'une stimula-
tion par la TRH (thyrotropin-releasing-hormone) selon l'axe hypothalamohypophysaire.
Dosage effectué sur sérum.
0.30 - 4.0 μUI/mL
Hyperthyroïdie quasi-certaine si < 0.1 μUI/mL

La TSH est le paramètre de premier choix en vue d'évaluer le statut hormonal thyroïdien.
121
Une valeur abaissée de la TSH peut indiquer soit une hyperthyroïdie, soit une hypothyroïdie
secondaire (rare), soit une répression adéquate de l'hypophyse lors d'un traitement substitu-
tif. Une valeur augmentée signe une hypothyroïdie ou une substitution insuffisante.
THYROGLOBULINE
La thyroglobuline est une glycoprotéine iodée. Elle constitue en fait l'essentiel de la col-
loïde folliculaire thyroïdienne. Elle représente la réserve des hormones T3 et T4 et de leurs
précurseurs immédiats, MIT et DIT. Une hyperactivité de la glande ou une lésion de celle-
ci augmente le taux de la thyroglobuline dans le sang périphérique.

Le dosage est effectué sur sérum.
0,5 – 70 ng/mL

La thyroglobuline est augmentée en cas d'hyperthyroïdie (maladie de Graves, adénome
toxique), de thyroïdite et de cancer thyroïdien.
Le dosage de la thyroglobuline est utile pour le suivi des cancers thyroïdiens et pour le
diagnostic de thyrotoxicose factice.
Après thyroïdectomie totale, la détection de thyroglobuline indique la persistance de
tissu thyroïdien et/ou la présence de métastases.
En cas de thyrotoxicose factice, le taux de thyroglobuline est abaissé.
Remarque: En présence d’anticorps anti-thyroglobuline, il peut y avoir interférence dans
le dosage de la thyroglobuline.
122
TSI (THYROID STIMULATING IMMUNOGLOBULIN – ANTI -

RECEPTEURS A LA TSH)
Les anticorps anti-récepteurs à la TSH sont constitués d'immunoglobulines de type IgG
qui se lient aux récepteurs thyroïdiens de la TSH et stimulent ainsi la thyroïde.
< 9 U/L
Les valeurs supérieures à ce titre sont considérées comme positives, mais on définit une
zone douteuse entre 9 et 14 U/L.
Les valeurs de référence dépendent fortement du type de dosage

Il est admis actuellement que la maladie de Graves-Basedow est due à la présence d'an-
ticorps anti-récepteurs à la TSH qui stimulent la thyroïde et provoquent un hyperfonc-
tionnement de celle-ci.
Les TSI sont présents dans 85% des cas de maladie de Basedow. Ce dosage permet le dia-
gnostic différentiel entre la maladie de Basedow et les autres causes d'hyperthyroïdie. De
plus, le taux d'anticorps étant corrélé à l'activité de la maladie, il permet un suivi théra-
peutique.
En outre, les anticorps anti-récepteurs à la TSH, s'ils sont présents chez la femme
enceinte pendant le troisième trimestre de la grossesse, peuvent induire une hyperthyroï-
die transitoire chez le nouveau-né (ces anticorps traversent la membrane placentaire).
On décrit, dans de rares cas d'hypothyroïdie, la présence d'anticorps anti-récepteurs à la

TSH qui bloquent le fonctionnement de la thyroïde.
123
TEST A LA TRH
Ce test étudie la réponse hypophysaire à la stimulation exogène par la TRH. Cette
réponse est objectivée par la mesure de l'évolution de la TSH pendant l'heure qui suit
l'injection.
Le patient à jeun, reste au repos pendant toute la durée du test et s'abstient de fumer.
• Faire un premier prélèvement avant injection.
• Injection I.V de 200 μg de TRH.
• Faire un second prélèvement 30 minutes après l'injection.
• Faire un troisième prélèvement 60 minutes après l'injection.
Taux de base de la TSH 0.3 - 4.0 μU/mL
Après 30 minutes augmentation d'au moins 3 X le taux de base
Range normal de la riposte: 4 - 18 μU/mL
Après 60 minutes diminution par rapport au prélèvement réalisé
après trente minutes

Cette épreuve présente tout son intérêt dans les cas limites d'hyper- ou d'hypothyroïdie.
En cas d'hyperthyroïdie:
Il y a absence de réponse hypophysaire. Ce test peut donc être considéré comme un test
d'exclusion: une réponse normale est incompatible avec l'hyperthyroïdie.
En cas d'hypothyroïdie:
• Hypothyroïdie primaire:
On observe une réponse exagérée de la TSH avec un taux de base élevé
ou modérément élevé.
• Hypothyroïdie par déficit de synthèse de TSH (hypothyroïdie d’origine hypophysaire):
On observe un taux de base et une réponse de la TSH abaissés.
• Hypothyroïdie d'origine hypothalamique:
On observe un taux de base faible ou normal et une réponse retardée de la TSH.
124
GONADOTROPHINES HYPOPHYSAIRES (FSH ET LH)
FSH (Follicle Stimulating Hormone) et LH (Luteinizing Hormone) sont des hormones de
nature glycoprotéique synthétisées au niveau antéhypophysaire. FSH et LH, tout comme
TSH et HCG se composent de deux sous unités: a et b. La sous-unité a est commune aux
quatre hormones, par contre, la sous-unité b présente des caractéristiques structurelles
propres à chacune. Les singularités moléculaires de la chaîne b confèrent la spécificité
fonctionnelle et permettent le dosage différentiel complet de FSH, LH, TSH et HCG par les
méthodes immunologiques utilisant les anticorps monoclonaux.
Au niveau de l'ovaire, la FSH exerce son action en stimulant la maturation folliculaire et
la production d'oestrogènes. L'élévation des oestrogènes déclenche un pic de LH, et dans
une moindre mesure de FSH, entraînant l'ovulation. La synthèse de progestérone par le
corps jaune est sous l'influence de la LH.
Au niveau testiculaire, la FSH agit sur la spermatogenèse, et la LH stimule la sécrétion de
testostérone par les cellules de Leydig.
La régulation de la sécrétion de FSH et LH est un phénomène complexe faisant principa-
lement intervenir:
• L'axe hypothalamo-hypophysaire par l'intermédiaire d'une hormone peptidique:
la LH-RH (luteinizing hormone - releasing hormone), aussi appelée Gn-RH (gonadotro-
pin-releasing hormone).
• Le taux de testostérone et de progestérone (feedback négatif).
• Le taux d’œstrogènes (feedback négatif ou positif, selon le moment du cycle et la
concentration).

LH et FSH sont sécrétées de manière pulsatile rendant parfois nécessaires les dosages
répétés (par exemple, 3 dosages à 15 minutes d'intervalle).
FSH:
Homme Prépuberté < 4.6 mU/mL
Adulte 1.4 – 18.1 mU/mL
Femme Prépuberté 1.0 – 7.2 mU/mL

En période d'activité génitale: -
- phase folliculaire 2.5 – 10.2 mU/mL
- pic ovulatoire 3.4 – 33.4 mU/mL
- phase lutéale 1.5 – 9.2 mU/mL
En période de ménopause: 23 – 116 mU/mL
125
LH:
Homme Prépuberté: < 3.6 mU/mL
Adulte 1.5 – 9.3 mU/mL
Femme: En période d'activité génitale: -

- phase folliculaire 1.9 – 12.5 mU/mL
- pic ovulatoire 8.7 – 76.3 mU/mL
- phase lutéale 0.5 – 19.9 mU/mL
En période de ménopause: 15.9 – 54 mU/mL

Chez l'homme:
Les dosages de FSH et LH s'inscrivent, avec ceux de la testostérone et de la testostérone
libre, comme tests de base de l'investigation de la fonction testiculaire.
Ils permettent la distinction entre un hypogonadisme primaire (ou hypergonadotrope:

augmentation de la LH) ou secondaire (hypogonadotrope: LH normale ou diminuée).
Hypogonadisme primaire:
• acquis: oreillons, irradiation, traumatisme…
• congénital: Klinefelter, agénésie testiculaire, bloc enzymatique
dans la synthèse des androgènes
• maladie systémique: insuffisance rénale, cirrhose
Hypogonadisme secondaire:
• lésion hypothalamique ou hypophysaire, panhypopituitarisme, syndrome de Kallman
(déficience isolée en LH-RH), hyperprolactinémie
• malnutrition, affection chronique sévère
Les résultats subnormaux ou d'interprétation délicate peuvent être avantageusement

complétés par des dosages hormonaux (prolactine, oestradiol) ou par une épreuve dyna-
mique (test de stimulation au LH-RH).
Chez la femme:
Les tests de base de l'investigation de la fonction ovarienne comprennent les gonadotro-
phines hypophysaires (FSH et LH), l'oestradiol et la progestérone. Ils sont complétés selon
les cas par les dosages de prolactine, oestrone et androgènes.
Les tests dynamiques (test de stimulation au LH-RH) peuvent s'avérer nécessaires à l'ap-
préciation de l'intégrité de l'axe hypothalamus - hypophyse - ovaire.
Hypogonadisme primaire:
• acquis: irradiation, chimiothérapie
• congénital: Turner
126
Hypogonadisme secondaire:
• lésion hypothalamique ou hypophysaire, panhypopituitarisme, syndrome de Kallman
(déficience isolée en LH-RH), hyperprolactinémie
• malnutrition, affection chronique sévère
En période d'activité génitale:

On distingue classiquement au cours du cycle menstruel, 4 phases: menstruelle, follicu-
laire, ovulatoire, et lutéale.
Durant la phase folliculaire, la FSH stimule la croissance folliculaire et permet (en pré-
sence d'un taux suffisant de LH) la production d’œstrogènes.
En phase ovulatoire, FSH et LH agissent en synergie sur le follicule arrivé à maturité
permettant l'expulsion de l'ovocyte et la transformation du follicule mûr en corps jaune.
En phase lutéale, la LH agit sur les cellules du corps jaune induisant la production de
progestérone.
La “normalité biologique” s'apprécie par rapport à la longueur du cycle, aux taux des
gonadotrophines, aux synthèses d’œstrogènes et à la production de progestérone.
En période de pré-ménopause et de ménopause:
Vers l'âge de 45 ans, la fréquence des cycles ovulatoires diminue, principalement par
disparition progressive du capital folliculaire mais également à cause d'une diminution de
la réponse ovarienne aux gonadotrophines FSH et LH. Cette période de raréfaction des
cycles ovulatoires et de diminution de l'hormonogénèse ovarienne est définie comme
pré-ménopause. Durant cette période, les concentrations sériques de LH et surtout de
FSH augmentent pour atteindre les valeurs élevées constatées en période de ménopause
confirmée.
PROLACTINE
La prolactine est une hormone polypeptidique synthétisée par l'antéhypophyse. Elle pos-
sède deux actions principales:
• Elle déclenche la sécrétion lactée par la glande mammaire et participe au maintien de
la lactation. Cette hyperprolactinémie physiologique entraîne un blocage de l’ovulation,
excluant ainsi la possibilité de grossesse pendant cette période.
• Elle joue un rôle important, en synergie avec d'autres hormones (œstrogènes, progesté-
rone), dans le développement mammaire.
Les mécanismes régulateurs de la prolactine sont complexes: au niveau hypothalamique,

la dopamine exerce un effet inhibiteur, alors que la TRH (Thyrotropin releasing hormone)
stimule la synthèse et la sécrétion de prolactine.
La prolactine est sécrétée selon un rythme circadien avec un maximum nocturne.
127

Le prélèvement sera effectué à jeûn, entre 9h et 11h du matin et 20 minutes après la
pose d’un cathéter, de façon à limiter autant que possible l’influence du stress qui aug-
mente le taux de prolactine.
L'analyse est réalisée le plus rapidement possible sur sérum.
Homme 45 - 375 μUI/mL
Femme 38 - 619 μUI/mL
La prolactine est augmentée physiologiquement pendant la grossesse et l'allaitement.

• Le dosage de la prolactine s'inscrit dans le cadre du diagnostic étiologique d'une amé-
norrhée et d’une stérilité chez la femme.
• En présence de galactorrhée, de troubles sexuels et gynécomastie un dosage de prolac-
tine s’impose également. L'origine de l'hyperprolactinémie éventuellement mise en évi-
dence dans ces cas est bien sûr à investiguer.
• Parmi les nombreuses causes d'hyperprolactinémie, l'adénome hypophysaire est le plus
probable lorsque les taux sériques sont élevés.
• De nombreux médicaments sont susceptibles de provoquer une hyperprolactinémie
modérée (oestro-progestatifs, neuroleptiques, antidépresseurs, cimétidine, métoclopra-
mide....).
• Autres causes d'élévation: stress, stimulation mammaire, traumatisme thoracique,
insuffisance rénale.
• Une élévation de prolactine peut aussi être due à l'existence d'un complexe prolactine-
IgG (macroprolactine), qui n'a pas de signification pathologique. La macroprolactine
peut être éliminée par précipitation (au polyéthylène glycol) avant le dosage.
• La sécrétion de prolactine se faisant sur un mode pulsatile, les valeurs pathologiques
devraient être vérifiées sur un deuxième prélèvement.
OESTRADIOL ET OESTRONE
Chez la femme en période d'activité génitale, l'oestradiol représente le principal œstro-
gène synthétisé par l'ovaire. L'oestrone est produite en plus petite quantité, en partie par
une voie de synthèse périphérique au départ de l'androstènedione.
La synthèse des œstrogènes est réalisée par aromatisation des précurseurs androgé-
niques : Testostérone © Oestradiol, Androstenedione © Oestrone).
128
L'oestradiol circule associé principalement à la SHBG (Sex-Hormone-Binding-Globulin), la

même protéine qui lie la testostérone.
Chez la femme enceinte, le taux d'oestradiol et d'oestrone croît considérablement. Au
cours des semaines, le placenta devient la source prépondérante d’œstrogènes.
Au cours du cycle menstruel, durant la phase folliculaire, la production d’œstrogènes par le
follicule en développement est sous la dépendance de la FSH (avec un taux de LH suffisant).
Le taux d'oestradiol, faiblement croissant au début du cycle, augmente d'avantage et
atteint un “pic” 12 à 24 h avant le pic de LH.
Le début de la phase lutéale est caractérisé par une sécrétion importante d'oestradiol, de
progestérone et de 17-hydroxyprogestérone.
La fin de la phase lutéale se caractérise par une chute abrupte de ces 3 hormones.
Chez l'homme, la biosynthèse testiculaire d'oestradiol est très faible. Une augmentation
du taux d’oestradiol peut être observée en cas de cancer testiculaire.

Oestrone:
Homme 15 – 65 pg/mL
Femme
En période d'activité génitale
- phase folliculaire 37 - 138 pg/mL
- phase ovulatoire 60 - 230 pg/mL
- phase lutéale 50 - 114 pg/mL
En période de ménopause 14 - 103 pg/mL
Oestradiol:
Homme < 52 pg/mL
Femme
- phase folliculaire 11 – 165 pg/mL
- phase ovulatoire 146 – 526 pg/mL
- phase lutéale 33 – 196 pg/mL
En période de ménopause < 37 pg/mL
Grossesse
4 – 5 semaines 200 – 600 pg/mL
5 – 6 semaines 300 – 800 pg/mL
6 – 7 semaines 360 – 1200 pg/mL
7 – 12 semaines 500 – 4500 pg/mL
129
12 – 16 semaines 1200 – 5600 pg/mL

16 – 29 semaines 2200 – 18500 pg/mL
29 – 40 semaines 7000 – 31200 pg/mL

Le dosage de l'oestradiol et, dans une moindre mesure, celui de l'oestrone se
situent avec ceux de FSH, LH et progestérone parmi les tests de base de
l'exploration de la fonction ovarienne.
La “normalité biologique” du cycle menstruel s'interprète en fonction des

valeurs obtenues pour les paramètres biologiques (oestradiol, FSH, LH, progestérone, pro-
lactine,…) à un moment déterminé du cycle, de la longueur du cycle et du temps pendant
lequel des quantités déterminées d'hormones auront été sécrétées.
La régression de l'hormonogénèse ovarienne en période de pré-ménopause se traduit par
une baisse du taux d'oestradiol qui s'accentuera encore pour atteindre les valeurs basses
de la ménopause. L'oestrone, qui peut être synthétisée en périphérie, à partir des andro-
gènes circulants, grâce à l’enzyme aromatase, devient au cours de la ménopause un
œstrogène quantitativement plus important que l’oestradiol.
Le dosage de l'oestradiol est aussi utilisé dans l'évaluation des gynécomasties et des états
de féminisation consécutifs à la production tumorale des œstrogènes.
Les taux d'oestradiol sont bas en cas de contraception orale.
PROGESTERONE
Chez la femme, la progestérone est sécrétée, sous l'influence de la LH, par les cellules du
corps jaune.
Chez la femme enceinte le placenta est la principale source de progestérone.
La progestérone étant un précurseur métabolique des androgènes
et des corticostéroïdes, les testicules et les surrénales en produisent en faible quantité.
Au cours du cycle menstruel, le taux de progestérone reste
bas en phase folliculaire. Il augmente rapidement et fortement en phase lutéale pour
chuter abruptement à la fin de celle-ci.
130

Homme 0.3 – 1.2 ng/mL
Femme
- phase folliculaire 0.2 – 1.4 ng/mL
- phase lutéale 3.3 – 28.0 ng/mL
En période de ménopause 0.2 – 0.6 ng/mL
Grossesse
4 – 5 semaines 10 – 36 ng/mL
16 – 29 semaines 19 – 153 ng/mL
29 – 40 semaines 48 – 276 ng/mL

Fonction ovarienne:
Le dosage de la progestérone se situe avec celui de l'oestradiol, de FSH et LH parmi les
tests élémentaires de l'investigation de la fonction ovarienne. La progestérone étant syn-
thétisée par le corps jaune, son principal intérêt est de confirmer l'ovulation et de vérifier
le caractère fonctionnel du corps jaune. Au 21 ème jour du cycle, le taux de progestérone
doit être > 5 ng/mL
Les taux sont bas sous contraception orale.
Durant la grossesse:
Au début de la grossesse c'est le corps jaune qui synthétise la majeure partie de la pro-
gestérone (jusqu’à 7 à 10 semaines de grossesse). Ensuite le relais est pris par le placenta.
Les variations inter-individus étant très importantes, plus qu'une valeur isolée, ce sont les
dosages répétés qui sont susceptibles de fournir le plus de renseignements. Un taux de
progestérone bas (< 10 ng/mL) est associé à un risque accru de fausse couche. Le taux de
progestérone est anormalement bas en cas de grossesse ectopique.
131
17 HYDROXY-PROGESTERONE
La 17 OH-progestérone est un stéroïde produit par les surrénales, les testicules et les
ovaires. C’est un précurseur du cortisol, elle circule liée à une protéine porteuse: la CBG
(Cortisol Binding Globulin).
Chez la femme en période d’activité génitale, la 17 OH-progestérone, comme la progesté-

rone, augmente durant la phase lutéale, les taux les plus faibles étant mesurés pendant
la phase folliculaire. A la ménopause, l’activité ovarienne disparaissant, les taux bas ne
sont plus que le reflet de l’activité surrénalienne.

Il y a une variation circadienne. La concentration mesurée le matin est la plus élevée.
Homme 0,4 – 3,6 ng/mL
Femme 0,2 – 4,0 ng/mL

Il y a augmentation de la 17 OH-progestérone dans le syndrome adréno-génital (hyper-
plasie congénitale des surrénales)
Ce syndrome résulte d’un déficit héréditaire, récessif autosomique, d’une enzyme interve-
nant dans la biosynthèse surrénalienne (le déficit en 21-hydroxylase est le plus fréquent).
Cette anomalie provoque la chute de la cortisolémie et l’augmentation compensatoire de
l’ACTH, avec comme conséquence une hyperplasie des surrénales et une hypersécrétion
des hormones en amont du bloc. L’augmentation plasmatique porte sur la 17 OH-proges-
térone plasmatique mais également sur l’androsténedione et la testostérone.
On distingue une forme classique, avec ou sans perte de sel, chez le nouveau-né ou
l’enfant et une forme non classique ou tardive, apparaissant à la puberté.
Le dosage de la 17 OH-progestérone basale, permet de diagnostiquer l’hyperplasie
congénitale dans sa forme classique.
Pour les formes tardives, la valeur basale de la 17 OH-progestérone peut être normale.
Il faut alors la mesurer après un test de stimulation à l’ACTH: la riposte en 17 OH-pro-
gestérone est exgérée (> 10 ng/mL).
Il y a diminution dans la concentration plasmatique de 17 OH-progestérone dans la mal-

adie d’Addison (insuffisance surrénalienne primaire).
132
TESTOSTERONE
La testostérone, principale hormone androgène, est sécrétée chez l'homme essentielle-
ment par les cellules de Leydig. Le développement des cellules de Leydig est sous l'in-
fluence de la LH antéhypophysaire Chez la femme, la testostérone circulante trouve son
origine au niveau ovarien (25%), surrénalien (15%) et périphérique (60%) par conversion
des androgènes circulants en testostérone. La testostérone intervient dans le développe-
ment des caractères sexuels secondaires, au cours de l’embryogenèse; elle possède égale-
ment des propriétés d'anabolisant musculaire. Les androgènes sont les précurseurs méta-
boliques des œstrogènes. La testostérone sanguine circule liée essentiellement à la SHBG
(Sex Hormone Binding Globulin). Les techniques actuelles permettent le dosage de la tes-
tostérone totale et de la testostérone libre.

Il y a d'importantes variations circadiennes. La concentration mesurée le matin est plus
élevée.
Testostérone totale:
Homme 20 – 49 ans 2,8 – 11 ng/mL
> 50 ans 1,8 – 7,5 ng/mL
Femme ovulation < 0,8 ng/mL

Postménopause < 0,6 ng/mL
Testostérone libre:
Les valeurs de référence dépendent de la méthode utilisée (la testostérone libre dosée par
méthode isotopique avec analogue représente environ 0,6 % de la testostérone totale)
Homme 20 – 39 ans 8,8 – 27 pg/mL

40 – 59 ans 7,2 – 23 pg/mL
60 – 80 ans 5,6 – 19 pg/mL
Femme 20 – 39 ans 0,06 – 2,57 pg/mL

40 – 59 ans 0,04 – 2,03 pg/mL
60 – 80 ans 0,03 – 1,55 pg/mL
133

Chez l'homme, la mesure du taux de testostérone est un paramètre essentiel dans l'éva-
luation de la fonction testiculaire. Ce dosage s'inscrit dans une investigation plus large
comprenant:
• Le dosage de la SHBG (si la testostérone totale a été dosée) permettant de tenir compte
des variations propres de cette protéine porteuse.
• Le dosage de FSH et LH afin de distinguer l'hypogonadisme primaire et secondaire.
• Les tests dynamiques (stimulation par HCG, stimulation par LH-RH) qui peuvent s'avérer
intéressants pour éclaircir un tableau biologique “limite normale”.
Chez la femme, le dosage de la testostérone - et plus particulièrement de la testostérone

libre - se situent dans le contexte de l'investigation de l'hirsutisme.
Dans les castrations hormonales (agonistes LH-RH, androcur, ... ) pour cancer de la pro-
state, le taux de testostérone libre permet de confirmer l'efficacité du traitement.
S H B G (SEX-HORMONE-BINDING-GLOBULIN)
La SHBG est une glycoprotéine synthétisée par le foie qui possède la propriété de se lier
aux hormones stéroïdiennes testostérone et oestradiol.

Homme 13 – 71 nmole/L
Femme 18 – 114 nmole/L

Le dosage de la SHBG est complémentaire au dosage de la testostérone totale. En effet,
une série de situations affectent la synthèse de SHBG et donc la concentration de testos-
térone totale circulante sans qu'il y ait pour autant un trouble de la production de tes-
tostérone.
134
La synthèse de SHBG est diminuée en cas de:

• hypothyroïdie.
• thérapie par androgènes.
• hirsutisme.
• thérapie par corticoïdes.
• obésité.
• acromégalie.
La synthèse de SHBG est augmentée en cas de:

• hyperthyroïdie.
• grossesse.
• oestrogénothérapie, contraceptifs oraux.
• cirrhose.
A partir de la concentration de testostérone totale et de la SHBG, on détermine un index

de testostérone libre. Celui-ci est bien corrélé au dosage direct de testostérone libre.
ANDROSTANEDIOL – GLUCURONIDE ( ADIOL-G)
L’androstanediol glucuronide est un métabolite périphérique de la dihydrotestostérone
(DHT) et de la testostérone. Il est considéré comme le reflet de l’activité 5α-réductase,
responsable de la transformation de la testostérone en DHT au niveau des cellules cibles
L’androstanediol glucuronide ne semble pas avoir d’action androgénique directe.

Femme 0.5 – 5.0 ng/mL
Homme 1.4 – 14.0 ng/mL

L’androstanediol glucuronide est un paramètre important dans la mise au point et le suivi
thérapeutique de l’hirsutisme.
Des taux élevés d’androstanediol glucuronide ont été rapportés en cas d’hyperplasie sur-
rénalienne congénitale, d’hirsutisme idiopathique et de maladie des ovaires polykystiques.
135
Dans certains cas, seule la concentration sérique de l’androstanediol glucuronide est éle-
vée alors que la concentration des autres androgènes reste normale.
SULFATE DE DEHYDROEPIANDROSTERONE (DHEA SULFATE)
Les corticosurrénales possèdent l'équipement enzymatique nécessaire à la synthèse des
hormones corticostéroïdiennes. Celles-ci ont toutes un précurseur commun: le cholesté-
rol. A partir de cette molécule-carrefour, trois voies métaboliques conduisent à la forma-
tion de diverses substances dont les chefs de file sont: le cortisol pour les glucocorticoï-
des, l'aldostérone pour les minéralocorticoïdes et le sulfate de déhydroépiandrostérone
pour les androgènes. Le sulfate de déhydroépiandrostérone est le principal androgène
surrénalien qui, grâce à sa structure particulière (fonction oxygénée en 11), peut être
facilement distingué des androgènes gonadiques.
Le sulfate de DHEA circule dans le sang associé surtout à l’albumine (85%). Il est physio-
logiquement peu actif mais est transformé en partie, au niveau hépatique (par des réac-
tions biochimiques de conversion), et périphérique en testostérone, biologiquement
active, ce qui explique certaines pathologies virilisantes (voir point 5).
Le catabolisme du sulfate de DHEA s'effectue dans le foie et les métabolites glucurono-
ou sulfoconjugués repris sous le vocable de “17-cétostéroïdes” sont éliminés par les uri-
nes.
Le mécanisme de régulation de la synthèse du DHEA sulfate n’est pas clairement établi.
Avant la puberté, s’amorce un processus de maturation de la glande surrénale, l’adrénar-
che, qui s’accompagne d’une augmentation de sécrétion de DHEA sulfate, puis d’andros-
tènedione. L’adrénarche précède généralement le développement des gonades ; c’est le
premier changement hormonal perceptible de la période pubertaire.

Adultes de 20 – 60 ans:
Femme 350 – 4300 ng/mL
Homme 800 – 5600 ng/mL
La concentration du DHEAS varie nettement avec l’âge:

Il est à son maximum en période péripubertaire puis diminue lentement avec l’âge dans
les deux sexes.
136

Le dosage du sulfate de DHEA permet d'apprécier l'activité androgénique surrénalienne
s'il est complété par des épreuves dynamiques (voir ces tests).
L'hypersécrétion de sulfate de DHEA par les corticosurrénales se traduit cliniquement par
des signes de virilisation (chez la femme et l'enfant). Elle peut être isolée ou accompa-
gnée d'hypersécrétion des autres hormones corticosurrénaliennes.
Les hypercorticismes androgéniques purs peuvent résulter de diverses conditions patholo-
giques:
• Fonctionnelles: blocage héréditaire de certains enzymes de biosynthèse avec
hyperplasie des glandes.
• Tumorales: surtout carcinome du cortex.
CORTISOL
des, l'aldostérone pour les minéralocorticoïdes et le sulfate de déhydroépiandrostérone
pour les androgènes.
Le cortisol est la principale hormone glucocorticoïde. La synthèse et la sécrétion de cette

molécule sont sous le contrôle de l'ACTH (corticotropine), hormone antéhypophysaire,
elle-même soumise à l'action du CRF (Corticotropin Releasing Factor) hypothalamique.
La cortisolémie suit un rythme circadien imposé par l'ACTH qui présente un maximum
vers 9H et un minimum vers 23H. Le cortisol circule dans le sang lié principalement à
une protéine vectrice: la transcortine. Seul le cortisol libre est physiologiquement actif. Le
cortisol est le médiateur du système de rétro-contrôle négatif de l'axe hypthalamus-
hypophyso-surrénalien: il inhibe fortement la sécrétion d'ACTH et, dans une moindre
mesure, celle du CRF.
Le catabolisme du cortisol se réalise au niveau hépatique. Après conjugaison, le cortisol
est éliminé dans les urines principalement sous forme de 17 hydroxy-stéroïdes.
Une petite fraction se retrouve tel quel dans les urines: le cortisol libre urinaire.

Cortisol sanguin: l'analyse est réalisée sur sérum vers 9 Heures et éventuellement vers
16 Heures.
Cortisol libre urinaire: l’analyse est réalisée sur des urines de 24 heures non acidifiées.
137
Cortisol (9 H) 50 - 250 ng/mL
Cortisol (17 H) 10 - 150 ng/mL
Cortisol libre urinaire 21 - 85 μg/24 h

Hypocortisolémie:
• S'observe dans la maladie d' Addison, insuffisance surrénalienne acquise avec destruc-
tion anatomique des glandes.
• Un déficit en enzyme intervenant dans la synthèse des hormones corticosurrénaliennes
entraîne une diminution des taux de cortisol avec hyperplasie des glandes.
• Le syndrome adréno-génital (ou hyperplasie congénitale des surrénales) résulte d’un
déficit héréditaire, autosomique récessif total ou partiel, de l’un des enzymes interve-
nant dans la biosynthèse surrénalienne. Le déficit en 21-hydroxylase est de loin le plus
fréquent (90% des syndromes adréno- génitaux).
• L'insuffisance surrénalienne peut également être consécutive à un déficit de sécrétion
d'ACTH.
Remarque: Dans l'investigation d'une insuffisance surrénalienne, il peut être nécessaire

de compléter la mesure de la cortisolémie par certaines explorations dynamiques. (test de
stimulation au Synacthen).
Hypercortisolémie (syndrome de Cushing):

Etiologies:
• Maladie de Cushing (60% des cas): adénome hypophysaire à ACTH.
• Tumeurs surrénaliennes: adénomes (10%), tumeurs malignes (5%).
• Sécrétions ectopiques d’ACTH (20% des cas): par différents types de tumeurs,
carcinomes.
• Pseudo Cushing (5%): alcoolisme dépression, anorexie, obésité.
Remarque: Dans l'investigation d'un syndrome de Cushing, la cortisolémie et la cortisolu-

rie sont complétées par certaines explorations dynamiques (test de suppression à la
dexaméthasone, test à la métyrapone,... ).
Le cortisol s'élève en réponse au stress (trauma, chirurgie, hypoglycémie,…).

Le cortisol total est élevé suite à une augmentation de la protéine porteuse transcortine,
par exemple en cas de prise d'oestrogènes et au cours de la grossesse.
Le dosage du cortisol libre urinaire permet d'éviter l'influence d'un stress transitoire et de
variations de la transcortine sur la cortisolémie.
138
ACTH
L'hormone corticotrope ou ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) est synthétisée au
niveau de l'antéhypophyse selon un rythme nycthéméral. Son action fondamentale
s'exerce sur son organe cible endocrinien: le cortex surrénalien. Elle se manifeste par la
stimulation de la synthèse et de la sécrétion de stéroïdes hormonaux.
La régulation de la sécrétion de l'ACTH est multifactorielle et complexe. Elle s'effectue
selon un système de rétrocontrôle négatif induit par le taux de cortisol libre circulant.
D'autre part, la sécrétion d'ACTH est stimulée en cas de stress, ce qui implique l'interven-
tion du CRF (Corticotropin Releasing Factor) hypothalamique et des facteurs nerveux
suprahypothalamiques.

L’ACTH est une molécule très labile.
Le sang sur EDTA est prélevé sur glace. Le plasma est congelé dans les 15 minutes.
ACTH (8H): < 100 pg/mL

Le dosage de l'ACTH plasmatique trouve tout son intérêt dans l'investigation des patholo-
gies surrénaliennes:
• On observe une majoration du taux d'ACTH essentiellement dans la maladie d'Addison
(Un taux de cortisol < 50ng/mL avec un taux concomitant d’ACTH > 200 pg/mL est
pathognomonique de la maladie), la maladie de Cushing et en cas de production ecto-
pique d'ACTH par une tumeur.
• On observe une baisse du taux d'ACTH essentiellement en cas d'insuffisance corticosur-
rénalienne secondaire et en cas de tumeur surrénalienne.
Les tests de stimulation de la sécrétion de l'ACTH par l'insuline ou le propranolol permet-

tent d'apprécier l'état fonctionnel de l'hypophyse. L'interprétation de ces épreuves reposent
sur le dosage de la cortisolémie.
Le test au CRF permet de distinguer maladie de Cushing et sécrétion ectopique: en effet

les cellules d'un adénome hypophysaire sécréteur d'ACTH restent sensibles au CRF alors
que les cellules cancéreuses produisant de l'ACTH ectopique sont insensibles au CRF.
L'exploration de l'axe hypophyso-surrénalien se pratique par injection IV d'ACTH naturelle

ou synthétique (Cortrosyn). La réponse est objectivée par la mesure de la cortisolémie.
139
ALDOSTERONE
des, l'aldostérone pour les minéralocorticoïdes, et le sulfate de déhydro-épiandrostérone
pour les androgènes.
L'aldostérone est la principale hormone minéralocorticoïde. Sa sécrétion est principale-
ment contrôlée par le système rénine – angiotensine (et aussi par l’ACTH).
Elle intervient spécifiquement dans la régulation des mouvements des électrolytes à tra-
vers les épithélia, principalement celui du tube contourné distal où elle induit la réab-
sorption active de l'ion sodium contre l'élimination de l'ion potassium et de l'ion H+.
Cette rétention sodée est directement responsable de l'augmentation de la volémie, qui à
son tour, exerce un rétro contrôle sur le systeme rénine – angiotensine.
L'aldostérone circule dans le sang associée à l'albumine (65 %) et à la transcortine. Elle
est catabolisée au niveau du foie sous forme d'un dérivé tétrahydrogéné glucurono-
conjugué éliminé par les urines.

Les conditions du prélèvement doivent être rigoureuses:
• régime normo-sodé au moins 7 jours avant l'analyse.
• suppression des laxatifs et diurétiques (6 semaines pour spironolactone, 4 semaines
pour les autres diurétiques).
• patient au repos
Sérum Debout 40 - 310 pg/mL
Couché 10 - 160 pg/mL
Urine régime normal 6 - 25 μg/24 h

régime hyposodé 17 - 44 μg/24 h
régime hypersodé 0 - 6 μg/24 h

Hypoaldostéronisme
Non stimulable et, associé à une hyperréninémie, signe avec une grande probabilité la
maladie d'Addison. Dans ce cas, le taux de cortisol est bas < 50 ng/mL avec un taux
concomitant d’ ACTH > 200 pg/mL. Il y a une hyperkaliémie et une tendance à l’hypona-
trémie.
140
Hyperaldostéronisme
Primaire (aldostérone élevée / rénine basse):
• adénome surrénalien (Syndrome de Conn).
• hyperplasie bilatérale des surrénales.
• carcinome surrénalien.
L'hyperaldostéronisme primaire entraîne l'hypertension et l'hypokaliémie.
Secondaire (aldostérone élevée / rénine élevée):

• Etats œdémateux d'origines diverses (insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique…).
• Hypertension rénovasculaire.
• Médicamenteux (diurétiques, laxatifs...).
HORMONE DE CROISSANCE (GH)
L'hormone de croissance (GH) est une protéine produite par les cellules somatotropes de
l'antéhypophyse. Sa sécrétion est stimulée par le GHRH et inhibée par la somatostatine.
Elle induit la croissance des organes via une stimulation de la synthèse protéique. Son
action est en partie directe et en partie médiée par les IGFs (“insulin-like growth fac-
tors”). La concentration plasmatique de l'hormone de croissance reste stable et basse
durant la plus grande partie de la journée. Des pics sécrétoires se produisent après les
repas, l'exercice et en réponse au stress. De plus le taux plasmatique augmente fortement
durant le sommeil.
PRELEVEMENT
< 8 ng/mL

La GH est sécrétée par certains adénomes hypophysaires, entraînant une élévation du
taux plasmatique, avec gigantisme chez l'enfant et acromégalie chez l'adulte.
La déficience en GH est une cause, relativement peu fréquente, de retard de croissance.
Chez l'adulte la déficience en GH a rarement un impact clinique.
Vu le caractère pulsatile de la sécrétion de GH, son dosage dans un prélèvement aléatoire
est peu utile, sauf valeur très élevée (> 40 ng/mL). Un dosage isolé d'IGF-I est lui informatif
141
vu la plus grande stabilité des taux plasmatiques. Cependant le dosage de la GH est utile
dans le cadre de tests de stimulation (insuline, arginine, L-dopa, clonidine…) ou de frei-
nation (surcharge en glucose).
IGF - 1
Anciennement appelé somatomédine-C, l'IGF-1 (“insulin-like growth factor-1”) est le
membre le plus important d'une famille de peptides structurellement apparentés à l'insu-
line. Outre des actions métaboliques similaires à celles de l'insuline, l'IGF-1 est un facteur
de croissance actif notamment sur le cartilage. L'IGF-1 est synthétisée dans le foie et
d'autres organes en réponse à l'hormone de croissance (GH). Dans le plasma, l'IGF-1 est
liée à des protéines porteuses: la plus importante est l'IGFBP-3, dont la synthèse est éga-
lement dépendante de la GH.
PRELEVEMENT
Elles dépendent fortement de l'âge (valeurs en ng/mL).
Age Homme Femme

1-2 20 - 160 20 - 160
3-5 20 - 250 20 - 250
6-8 90 - 300 90 - 350
9 - 11 120 - 450 130 - 630
12 - 13 190 - 800 250 - 850
14 - 15 300 - 800 300 - 850
16 - 17 300 - 800 250 - 850
18 - 20 200 - 480 200 - 480
21 - 25 170 - 400 170 - 400
26 - 39 130 - 400 130 - 400
40 - 60 100 - 350 100 - 350
> 60 70 - 300 70 - 300
142
INTERET CLINIQUE-INTERPRETATION DES RESULTATS

Le taux d'IGF-1 est augmenté en cas d'acromégalie et de gigantisme.
Il est diminué en cas de déficience en GH, dans différentes formes de retard de crois-
sance (hypothyroïdie, malnutrition, maladie chronique) et en cas d'atteinte hépatique.
Le taux sérique d'IGF-1 présente peu de fluctuations en cours de journée, ce qui consti-
tue un grand avantage par rapport au dosage de la GH.
TEST RAPIDE A L'ACTH (TEST AU SYNACTHEN)
Le SYNACTHEN® (correspond aux 24 premiers acides aminés de l’ACTH) possède les pro-
priétés stimulantes de l'ACTH sur la corticosurrénale. L'effet de l'injection de Synacthen
est objectivé par la mesure de l'évolution de la cortisolémie.

Le test est réalisé à 8 heures du matin, le patient étant à jeun depuis 12 heures et
n'ayant pas reçu de corticoïdes les jours précédents.
• faire un premier prélèvement avant injection.
• injecter lentement (2 minutes) par voie intraveineuse le Synacthen Cortrosyn (0.25 mg).
• 30 min. après l'injection faire un second prélèvement.
• 60 min. après l'injection faire un troisième prélèvement.
Effets secondaires: “Flush”, urticaire, choc anaphylactique (rare). Il est prudent à effec-
tuer ce test en milieu hospitalier.
Taux de base du cortisol: 50 - 250 ng/mL
Après 30 ou 60 minutes: augmentation d'au moins 70 ng/ml par rapport à la cortisolémie

basale; pic de cortisol > 200 ng/mL.
Cette augmentation n'est altérée ni par l'âge, ni par le sexe, ni par la période de la jour-
née durant laquelle l'épreuve est réalisée.

Mise au point d’une insuffisance corticosurrénalienne:
• Réponse négative:
Une cortisolémie basse et qui ne répond pas à la stimulation suggère une insuffisance
surrénalienne primitive.
143
• Réponse faible ou insuffisante:

Ce type de réponse s'observe lorsque la glande surrénale a longtemps été au repos du
fait d'une insuffisance en ACTH (d'origine organique ou par inhibition de sécrétion lors
d'un corticothérapie prolongée).
TEST RAPIDE A LA DEXAMETHASONE
La dexaméthasone est un stéroïde de synthèse extrêmement actif qui inhibe la sécrétion
de l'ACTH par l'hypophyse (rétrocontrôle négatif). La diminution du taux d'ACTH provoque
un abaissement de la sécrétion hormonale des corticosurrénales.
L'effet inhibiteur de la dexaméthasone est objectivé par la mesure de la cortisolémie et
du taux des androgènes d'origine surrénalienne.

• Arrêt de tout traitement au moins 24 h avant la réalisation du test.
• Le soir, vers 23H, prise de 1 mg de dexaméthasone (Oradexon, Decadron).
• Le lendemain entre 8H et 9H, un prélèvement de 5ml de sang veineux est effectué
pour le dosage du cortisol ( éventuellement du sulfate de DHEA).
La cortisolémie descend en-dessous de 50 ng/mL (freination de la secrétion de cortisol).

Une réponse normale (freination) exclut un syndrome de Cushing.
Une réponse anormale (cortisolémie > 50 ng/mL) est associée dans 98 % des cas à un
syndrome de Cushing. Le test peut être aussi positif (absence de freination) chez les
patients présentant un pseudo-Cushing (alcoolisme, dépression, anorexie, obésité…)
En cas de test positif ou en cas de doute, un test de freination prolongé (dexaméthasone
durant 2 jours à la dose de 2 à 8 mg/j) doit être proposé.
144
TEST A LA LH-RH
La LH-RH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone), injectée par voie parentérale, pro-
voque la sécrétion de FSH et de LH. Ce test évalue la capacité sécrétoire des cellules
hypophysaires gonadotropes.

• Faire un premier prélèvement avant l'injection pour dosage de FSH et de LH.
• injection I.V. de 100 microg de LH-RH.
• faire un second prélèvement 30 minutes après l'injection pour dosage
des gonadotrophines.
• faire un troisième prélèvement 60 minutes après l'injection pour dosage
des gonadotrophines
Chez la femme, les taux de base de FSH et LH varient avec le moment du cycle (voir FSH
et LH). L'intensité de la réponse varie en fonction du moment du cycle (maximum à mi-
cycle, plus intense en phase lutéale que folliculaire). Il est recommandé de réaliser ce test
en phase folliculaire.
Lors du test un pic de sécrétion apparaît vers 30 à 60 minutes pour la FSH, vers 30 minu-
tes pour la LH. (La riposte en LH est de 3 à 5 fois la valeur basale ; la riposte en FSH est
de 1.5 à 2.5 fois la valeur basale).

Ce test est utile pour confirmer un hypogonadisme secondaire (réponse diminuée ou
absente).
En cas d'hypogonadisme primaire, la réponse est exagérée.
Ce test est utile pour la mise au point d'un retard pubertaire: la réponse est absente ou
bien l'augmentation de FSH est plus marquée que celle de LH.
145
TEST AU CITRATE DE CLOMIFENE (CLOMID)
Le citrate de Clomifène (Clomid) est un inhibiteur compétitif de l'oestradiol au niveau des
sites récepteurs de l’hypothalamus. Il réalise une déplétion apparente en œstrogènes, ce
qui entraîne l'activation de la sécrétion de la LH-RH endogène par levée de l'inhibition
oestrogénique. Ce test permet donc l'étude de la réactivité de l'axe hypo-thalamo-hypo-
physo-gonadique dans son ensemble.

Femme:
Cinq jours après les règles spontanées, ou induites par oestro-progestatifs, on débute
l'administration de Clomid per os à la dose de 1 comprimé de 50 mg par jour et ceci pen-
dant cinq jours (donc du 5ème au 9ème jour inclus). En cas de réponse nulle, on peut
augmenter la dose de Clomid à 100 mg par jour.
• Etude de la courbe ménothermique.
• Dosage de l'oestradiol, de la progestérone, de la FSH et de la LH sériques, avant le dernier
jour de la prise du Clomid ainsi qu'au 5ème, 10ème jour après la prise de la médication.
Homme:
Deux comprimés de 50 mg sont administrés par jour (matin et soir) et ceci pendant dix jours.
Faire un prélèvement avant la prise de Clomid et tous les deux jours pendant la prise de
la médication pour dosage de FSH, LH et testostérone dans le sérum.
Femme:
Réponse positive (Réponse type III) intégrité de l'axe hypo-thalamo-hypophyso-gonadique:
• Apparition de règles précédées, 14 jours avant celles-ci, d'un décalage thermique.
• signes biologiques: élévation momentanée de la FSH (de 50 %) et de la LH (de 85 %)
suivie d'un pic d'oestradiol précédant le pic de la LH (ovulation) et de la progestérone
(phase lutéale). Cette réponse s'observe le plus souvent chez les femmes dont le taux
d'oestradiol endogène est supérieur à 50 pg/mL.
Homme:
Les gonadotrophines augmentent dès le deuxième jour, le pic de la FSH se situe au 7ème
jour (+ 64 %) et le pic de la LH au 10ème jour (+ 96 %). La testostéronémie augmente.
Cette réponse est seulement possible après l'installation de la puberté.
146

Aménorrhée:
• Réponse négative (Type I):
Il n' y a pas de réponse clinique (ni règles, ni décalage thermique). Il n'y a pas de
changement biologique (FSH, LH, progestérone) et l'oestradiolémie est basse.
• Réponse dissociée (Type II):
Une hémorragie de privation peut se voir mais elle n'est pas précédée par un décalage
thermique. Les taux de FSH et de LH s'élèvent suffisamment pour entraîner une sécré-
tion modeste d’œstrogènes par l'ovaire, mais il n'y a pas de décharge cyclique de LH
et donc pas d'ovulation. Dans ce cas, on peut considérer que l'axe gonadique est intact
dans le sens où l'on peut exclure une cause organique. Les causes de l'anomalie peu-
vent être attribuées à une légère hyperprolactinémie ou à des ovaires polykystiques.
Une réponse négative ou dissociée ne permet pas de différencier entre une origine
hypothalamique ou hypophysaire et un test à la LH-RH est indiqué.
• Réponse positive (Type III):
Cette réponse affirme l'intégrité de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien mais il n'y a
pas d'initialisation spontanée du cycle qui peut être due à une hypersensibilité de l'hy-
pothalamus aux œstrogènes ou à un taux d’œstrogènes trop élevé parfois trouvé lors de
l'existence d'ovaires polykystiques. Le citrate de clomifène est alors un bon traitement
de l’aménorrhée.
Homme: hypogonadisme
Dans le cas d'une atteinte primitive testiculaire, il y a augmentation de FSH et de LH, mais
la testostéronémie reste très basse. En cas d'atteinte organique hypophysaire ou d'atteinte
hypothalamique, la FSH et la LH n'augmentent pas et la testostéronémie reste basse.
CATECHOLAMINES
Les catécholamines ont comme précurseur la tyrosine. Cet acide aminé, abondant dans le
plasma et les tissus, subit une hydroxylation formant ainsi le noyau “catéchol” de la
DOPA. La décarboxylation de cette molécule donne naissance à la première des catécho-
lamines: LA DOPAMINE. L'hydroxylation de la dopamine fournit la NORADRENALINE.
Cette dernière, après méthylation, produit l'ADRENALINE.
Les catécholamines sont synthétisées au niveau des cellules chromaffines.
Les principaux sites de synthèses
• Les médullosurrénales, pour l'adrénaline,
• les neurones adrénergiques des fibres postganglionnaires sympathiques,
pour la noradrénaline.
• le système nerveux central, pour la dopamine.
147

L'analyse est réalisée sur plasma (héparine ou EDTA).
La séparation du plasma doit être réalisée directement après le prélèvement.
L'échantillon est conservé à -20° C.
Les conditions de prélèvement doivent être rigoureuses: patient couché, éviter tout stress.
Certaines méthodes de dosage n'éliminent pas les interférences avec le thé et le café.
L'analyse est également réalisée sur urines de 24 heures prélevées sur acide.
Plasma: (Méthode chromatographique)
Adrénaline 30 - 90 pg/mL
Noradrénaline 110 - 410 pg/mL
Dopamine < 100 pg/mL
Urines de 24 h: (Méthode chromatographique)

Homme Adrénaline 1 – 18 μg/24 h
Noradrénaline 11 – 107 μg/24 h
Dopamine 58 – 461 μg/24 h
Femme Adrénaline 1 – 14 μg/24 h

Noradrénaline 9 – 80 μg/24 h
Dopamine 52 – 421 μg/24 h

Le diagnostic d'une tumeur des tissus neurochromaffines (phéochromocytomes, paragan-
gliomes, neuroblastomes) repose sur la mise en évidence d'une augmentation des caté-
cholamines ou de leurs métabolites dans le sang et/ou dans l'urine.
L'interprétation des dosages plasmatiques est délicate car le stress peut induire une
sécrétion transitoire au moment du prélèvement. La mesure de l'excrétion cumulée dans
les urines de 24 h est donc préférable.
148
METANEPHRINES
Après leurs actions effectrices, les catécholamines (Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine),
peuvent suivre trois voies: elles peuvent être récupérées dans les granules de stockage,
être excrétées ou être métabolisées. Une des voies métaboliques importantes est la
méthylation de l'adrénaline et de la noradrénaline sous l'action de la catéchol-o-méthyl
transférase. Ce dernier chemin réactionnel conduit à la formation des métanéphrines.
Une partie des métanéphrines se retrouve dans l'urine soit sous forme libre, soit sous
forme conjuguée.

L'analyse est réalisée sur urines de 24 heures prélevées sur acide.
Métanéphrines fractionnées (méthode chromatographique):
• Normétanéphrine ou normétadrénaline: 0.10 - 0.60 mg/24 h.
• Métanéphrine ou métadrénaline: 0.02 - 0.25 mg/24 h.

L'intérêt du dosage des métanéphrines urinaires est la détection d'une tumeur des tissus
chromaffines (phéochromocytome, paragangliome) et se situe donc dans le cadre plus
général d'une mise au point biologique pour hypertension artérielle.
De nombreux auteurs s'accordent à considérer que le dosage des métanéphrines urinaires
représente le meilleur test de dépistage du phéochromocytome.
VMA (VANYLMANDELIC ACID)
Le VMA constitue le catabolite terminal commun de la noradrénaline et de l'adrénaline.

L'analyse est réalisée sur urines de 24 h recueillies sur acide.
149
Adulte < 6.8 mg/24 h

Le dosage du VMA urinaire est un paramètre classiquement mesuré afin de mettre en
évidence une tumeur des tissus chromaffines (phéochromocytome, paragangliome).
Toutefois, le dosage des catécholamines et/ou métanéphrines urinaires, plus sensible et
moins soumis aux interférences, semble être un meilleur test pour une première investi-
gation.
5 HIAA
La désamination oxydative de la sérotonine par la monoamine oxydase conduit à la for-
mation de l’acide 5-hydroxyindolacétique (5HIAA). Le 5HIAA est excrété dans l’urine.

L’analyse est réalisée sur urine de 24 heures recueillies sur acide (5 mL d’HCl 10N).
Les techniques quantitatives mettant en œuvre la chromatographie liquide haute perfor-
mance (HPLC) permettent d’éliminer dans une très large mesure les interférences d’ori-
gine alimentaire et médicamenteuse.
2 – 8 mg/24 h

L’excrétion du 5HIAA est généralement augmentée en présence d’une tumeur carcinoïde.
Le dosage urinaire reflète le sécrétion tumorale sur une période de 24 h.
En présence d’une clinique évocatrice d’un syndrome carcinoïde et de résultats du dosage

de 5HIAA situés dans les limites de référence, il peut être utile de compléter l’investiga-
tion par le dosage de sérotonine et/ou de
5-hydroxytryptophane sanguin. Si la sécrétion est intermittente, des dosages répétitifs
seront nécessaires.
150
TEST DE GROSSESSE
La gonadotrophine chorionique (HCG) est une hormone placentaire précocement détecta-
ble dans le sérum et dans l'urine. Cette hormone est mise en évidence dans l'urine par
une réaction immuno-enzymatique avec des anticorps monoclonaux.

Test réalisé sur les premières urines du matin.
Le test est conçu de telle façon que le seuil de sensibilité de la réaction immuno-
chimique soit de l'ordre de 25 mUI/mL.

Tenant compte du seuil de sensibilité, le test peut en principe être réalisé précocement
(au moment de la date des règles manquantes).
Ce test est moins sensible que le dosage de β HCG plasmatique.
β HCG
L'HCG (Human chorionic gonadotrophin) est une glycoprotéine placentaire synthétisée
par le syncytiotrophoblaste. Elle se compose - comme TSH, FSH et LH - de deux sous-
unités: α et β. La chaîne a est très semblable pour les quatre hormones, ce qui pose, en
immunologie, un problème de réactions croisées. C'est pourquoi les tests ont été dévelop-
pés sur base de la plus grande spécificité de la sous-unité β.
L'HCG exerce une action similaire à celle de la LH (Luteinizing hormone):
elle maintient le corps jaune fonctionnel et stimule la sécrétion de progestérone.
Les dosages effectués actuellement utilisent des anticorps monoclonaux et ne présente
donc pas de réaction croisée avec les autres hormones glycoprotéïques hypophysaires.

151
Absence de grossesse < 5 mUI/mL
Grossesse
3 à 4 semaines 9 – 130 mUI/mL
7 à 12 semaines 11500 – 289000 mUI/mL
12 à 16 semaines 18300 – 137000 mUI/mL
16 à 29 semaines 1400 – 53000 mUI/mL
L'HCG augmente rapidement durant les premières semaines de la grossesse (elle double
environ tous les 2 jours) pour atteindre une valeur maximale après 7 à 12 semaines. Les
taux d'HCG varient considérablement d'individu à individu et sont plus élevés lors des
grossesses gémellaires.

• Diagnostic précoce de grossesse: La βHCG peut être mesurable dans le sérum quelques
jours avant la date normale des règles.
• L'augmentation du taux de HCG est un élément important de diagnostic de grossesse
môlaire et du suivi de l'évolution après traitement.
• Des valeurs inférieures à l'intervalle de référence, correspondant aux semaines de gros-
sesse, se rencontrent en cas de grossesse ectopique ou de menace de fausse couche.
Dans ces conditions des dosages répétés d'HCG révèlent une augmentation anormale-
ment lente, voire une régression.
• La βHCG est le marqueur de choix pour le diagnostic et le suivi du choriocarcinome.
Elle est également très utile dans le monitoring des tumeurs des cellules germinales
ovariennes et testiculaires. Dans ce cas, le dosage de la βHCG sous unité libre est
préconisé Elle peut également être détectée dans d'autres cancers (sein, poumon,
pancréas, mélanome…).
α-FOETOPROTEINE
L’α-foetoprotéine est une α1-globuline fœtale synthétisée essentiellement par le foie.
Durant le développement embryonnaire l’ α-foetoprotéine est synthétisée en grande
quantité: elle constitue une des protéines majeures de la circulation fœtale (vers la 16ème
semaine sa concentration dans le plasma fœtal atteint 3 mg/dL, soit environ 1/10 de la
concentration d'albumine).
152
Dix-huit mois après la naissance, l’α-foetoprotéine se retrouve, comme chez l’adulte, à

l’état de traces.

Hors grossesse < 13,4 ng/mL
Grossesse (ng/mL)
10 semaines 3,0 18,0
14 semaines 10,0 48,0
15 semaines 11,0 57,0
16 semaines 19,0 93,0
17 semaines 24,0 120,0
18 semaines 27,0 137,0
19 semaines 27,0 133,0
20 semaines 34,0 171,0
21 semaines 37,0 193,0
22 semaines 44,0 221,0
23 semaines 43,0 213,0
24 semaines 58,0 288,0
25 semaines 74,0 371,0
26 semaines 77,0 385,0
27 semaines 70,0 350,0
28 semaines 88,0 443,0
29 semaines 119,0 598,0
30 semaines 113,0 565,0
31 semaines 89,0 445,0
32 semaines 92,0 460,0
33 semaines 98,0 488,0
34 semaines 92,0 460,0
35 semaines 90,0 452,0
36 semaines 86,0 429,0
37 semaines 66,0 332,0
38 semaines 58,0 292,0
39 semaines 52,0 262,0
40 semaines 40,0 201,0
153

Le dosage de l'α-foetoprotéine trouve sa place dans la surveillance de l'évolution de la
grossesse.
La concentration sanguine maternelle est anormalement élevée lors des troubles de for-
mation du tube neural chez l'embryon et le fœtus (anencéphalie, spina bifida). Toutefois,
elle est aussi élevée lors de grossesses multiples, de menace de fausse couche, d'hémor-
ragie foetoplacentaire, ainsi que dans différentes autres malformations (atrésie oesopha-
gienne, hydrocéphalie…). Le taux d'α-foetoprotéine doit être confronté avec l'échogra-
phie. Le dosage de l'α-foetoprotéine dans le liquide amniotique doit être réalisé en cas
de discordance.
Le dosage d’α-foetoprotéine, en combinaison avec les dosages d’HCG et d’oestriol libre,

au cours du deuxième trimestre de grossesse (entre 15 et 20 semaines), permet de déter-
miner le risque de Syndrome de Down chez le fœtus. Dans le Syndrome de Down,
l'α-foetoprotéine et l'oestriol tendent à être diminués, tandis que l'HCG est augmentée.
Ce triple test comporte un algorithme qui intègre les résultats des 3 dosages et une série
d'informations (âge maternel, âge de la grossesse, poids maternel,…) et calcule un risque. Le
triple test permet de déterminer simultanément le risque de malformation du tube neural.
L'α-foetoprotéine est un marqueur tumoral associé à l’hépatocarcinome et aux tumeurs

germinatives (ovaire, testicule). Certaines pathologies hépatiques bénignes, telles que
hépatite ou cirrhose, peuvent provoquer une augmentation du taux d’α-foetoprotéine.
Toutefois les concentrations mesurées dans ces conditions n’excèdent que rarement
200 ng/mL. L’α-foetoprotéine est un bon marqueur dans le suivi de l’hépatocarcinome.
HPL (HUMAN PLACENTAL LACTOGEN)
L'HPL est une hormone peptidique produite par le syncitiotrophoblaste placentaire.
Sa structure moléculaire et ses actions sont proches de celles de l'hormone de croissance.
Le temps de demi-vie de l'hormone dans la circulation maternelle est court: 10 à 20 min.
Durant une grossesse normale, les taux d'HPL croissent de façon constante et régulière
pour atteindre un plateau vers la 35 - 36ème semaine.

154
20 à 25 semaines 2,0 – 5,0 μg/mL
33 à 36 semaines 8,0 – 11,0 μg/mL
36 à 40 semaines 8,0 – 15,0 μg/mL

Le dosage de l'HPL peut être utile dans le suivi d'une grossesse à risque pour la période
allant de la 9ème à la 36ème semaine.
L'HPL possède un temps de demi-vie plasmatique court. Aussi, toute diminution de la
synthèse par le placenta sera rapidement mesurable dans le plasma maternel. Il existe
une corrélation positive entre le taux d'HPL et le poids du placenta. Etant donné l'impor-
tance de la dispersion des valeurs normales, les dosages répétés apportent une informa-
tion nettement plus riche.
Actuellement, ce test est largement abandonné par les gynécologues au profit de métho-
des telles que l’échographie fœtale ou le monitoring de fréquence cardiaque fœtale.
OESTRIOL LIBRE
L'oestriol est synthétisé en quantité réduite par l'ovaire au départ de l'oestradiol.
Chez la femme enceinte, l'oestriol, devient au cours des mois, l’œstrogène le plus impor-
tant. Sa synthèse se fait au niveau placentaire. Le placenta n'étant pas capable d'exécu-
ter la suite complète des étapes réactionnelles conduisant à la synthèse d'oestriol, il a
recours aux précurseurs ( DHEA sulfate, testostérone, androstérone, ...) d'origine fœtale
ou maternelle.
Le précurseur, quantitativement le plus important pour la synthèse placentaire d'oestriol,
est le sulfate de DHEA, produit par la surrénale du fœtus. Il existe donc une interdépen-
dance entre le fœtus et le placenta pour aboutir à la production d'oestriol. Le dosage de
l'oestriol permet l'évaluation du statut de l'unité foeto-placentaire.

155
27 semaines 2,9 – 12,7 nmole/L
36 semaines 7,7 – > 30 nmole/L

L’évolution du taux d’oestriol est lié à l’état de l’unité foeto-placentaire.
Une chute des taux d’oestriol sur des prélèvements successifs suggère une détresse
fœtale.
Malheureusement, la sensibilité et la spécificité du test sont faibles pour prédire une
détresse fœtale. C’est pourquoi on abandonne peu à peu ce dosage dans cette indication.
Par contre, le dosage d’oestriol libre en combinaison avec les dosages d’HCG et d’α-
foetoprotéine (AFP), au cours du second trimestre de grossesse (entre 15 et 20 semaines),
permettent de déterminer un risque de syndrome de Down chez le fœtus.
COMPLEMENT (C3 ET C4)
Le complément est constitué d'un ensemble interactif complexe d'une vingtaine de pro-
téines. L'activation du complément est un processus qui se déroule en cascade: le premier
facteur doué d'une activité protéolytique clive le second qui acquiert à son tour un pou-
voir protéolytique vis-à-vis du troisième et ainsi de suite.
L'activation de complément peut suivre deux voies:

Une voie classique faisant intervenir une combinaison antigène-anticorps et une voie
alterne, activée par les lipopolysaccharides bactériens, qui agit en l'absence d'anticorps.
L'activation de complément conduit à l'obtention de produits doués d'activités biolo-
156
giques diverses jouant un rôle fondamental dans le processus inflammatoire, la lyse cel-
lulaire, la phagocytose.

C3
80-150 mg/dL
C4
10-40 mg/dL
Durant le premier trimestre de la grossesse le taux de C3 diminue

La concentration sérique du complément est la résultante de processus physiopatholo-
giques divers (synthèse, inhibition, perte, consommation) rendant son interprétation peu
aisée lorsqu'elle est isolée d'un contexte biologique plus large et plus particulièrement si
d'autres protéines du profil protéique ne sont pas prises en considération.
L'augmentation du taux de C3 et C4 est associée à l'existence d'un syndrome

inflammatoire.
La diminution du taux de C3 et C4 peut résulter d'une déficience congénitale ou d'une

consommation périphérique résultant de l'activation du complément. Les concentrations
de C3 et C4 sont diminuées en cas d'activation de la voie classique (complexes immuns)
tandis que seul C3 diminue en cas d'activation de la voie alterne (septicémie).
157
COMPLEXES IMMUNS
Les complexes immuns sont des structures macromoléculaires résultant de la combinai-
son, en proportion variable, de molécules d'antigènes et d'anticorps.
Ils peuvent être formés soit localement dans un tissu et induire une réaction d'Arthus,
soit dans la circulation sanguine et véhiculés dans l'organisme.
Certains de ces complexes immuns peuvent se révéler pathogènes. Il apparaît que les
manifestations cliniques, souvent plurifocales, dépendent étroitement des propriétés phy-
sico-chimiques et de la taille des immuncomplexes.
Le dépôt de complexes immuns induit localement des lésions inflammatoires avec inter-
vention du complément. Un mécanisme pathologique important, mais toutefois non
exclusif, est l'appel par les anaphylatoxines (C3a, C5a) des polynucléaires qui phagocy-
tent des complexes immuns et libèrent leurs enzymes
lysosomiales, principaux agents responsables de l'atteinte tissulaire.

Absence d'immuncomplexes circulants.

• La maladie sérique: elle résulte de l'injection de sérum hétérologue; sa fréquence est en
nette régression depuis la diminution de la sérothérapie et l'utilisation de γ globulines
purifiées.
• La participation des complexes immuns dans la pathogénie d'un certain nombre d'af-
fections présentant toutes des anomalies immunologiques importantes semble établie.
C'est le cas du lupus érythémateux disséminé, de la polyarthrite rhumatoïde, du syn-
drome de Sjögren, des vascularites allergiques et autres angéites.
• Glomérulonéphrites aiguës ou chroniques à complexes immuns.
• En pathologie infectieuse, les complexes immuns peuvent être retrouvés dans un cer-
tain nombre de cas notamment: endocardites bactériennes et maladies parasitaires
(Schistosomiases, malaria, trypanosomiases, ...).
158
IgG
Les IgG, qui représentent environ 75 % de l'ensemble des différentes classes d'immuno-
globulines, sont des glycoprotéines dont la migration électrophorétique se situe dans la
région des γ globulines. Elles sont constituées de deux chaînes légères identiques (kappa
ou lambda) et de deux chaînes lourdes identiques. Le clivage protéolytique met en évi-
dence deux pôles: un pôle qui lie l'antigène (fragment Fab) et un fragment Fc exerçant
des fonctions biologiques variées tel que la fixation du complément, la liaison à de nom-
breuses cellules possédant des récepteurs de surface, la participation au phénomène de
cytotoxicité dépendant des anticorps.
Sur base de leur structure et de leurs propriétés antigéniques, les IgG peuvent être divi-
sées en quatre sous-classes IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Les IgG sont les seules immunoglobulines qui traversent le placenta. Elles assurent durant
les premiers mois de la vie un capital immunitaire.

0 H: 667 - 1765 mg/dL F: 655 - 1737 mg/dL
1 mois H: 397 - 1050 mg/dL F: 391 - 1035 mg/dL
2 mois H: 259 - 684 mg/dL F: 256 - 676 mg/dL
3 mois H: 207 - 545 mg/dL F: 205 - 539 mg/dL
4 mois H: 205 - 539 mg/dL F: 203 - 534 mg/dL
5 mois H: 229 - 602 mg/dL F: 227 - 596 mg/dL
6 mois H: 263 - 689 mg/dL F: 260 - 680 mg/dL
7 mois H: 295 - 772 mg/dL F: 291 - 762 mg/dL
8 mois H: 321 - 838 mg/dL F: 317 - 827 mg/dL
9 mois H: 339 - 884 mg/dL F: 335 - 872 mg/dL
10 mois H: 350 - 912 mg/dL F: 346 - 900 mg/dL
11mois H: 358 - 931 mg/dL F: 353 - 917 mg/dL
1 an H: 365 - 948 mg/dL F: 361 - 934 mg/dL
2 ans H: 475 - 1210 mg/dL F: 483 - 1226 mg/dL
4 ans H: 540 - 1329 mg/dL F: 552 - 1345 mg/dL
6 ans H: 593 - 1413 mg/dL F: 610 - 1430 mg/dL
8 ans H: 635 - 1470 mg/dL F: 657 - 1489 mg/dL
10 ans H: 668 - 1506 mg/dL F: 694 - 1526 mg/dL
12 ans H: 694 - 1524 mg/dL F: 723 - 1548 mg/dL
Adultes 700-1600 mg/dL
159
A la naissance les IgG sont essentiellement maternelles. Elles diminuent (par catabolisme)
durant les premiers mois et ne sont que partiellement remplacées par les IgG lentement
synthétisées par le nourrisson; il en résulte une période durant laquelle les taux d'IgG
sont faibles.

Les hypo-γγ-globulinémies.
• L'altération peut résulter d'une perte protéique (entéropathie exsudative, syndrome

néphrotique, brûlures) ou d'une hémodilution.
L'examen des autres protéines spécifiques permettra de trancher. On constatera en effet
dans ces cas, soit un profil caractéristique (ex: syndrome néphrotique), soit une diminu-
tion de l'ensemble des protéines.
• L'altération peut porter sélectivement sur les immunoglobulines. Avant de retenir une
déficience congénitale, les autres causes d'hypo-γ globulinémies doivent être envisa-
gées: thérapeutique immunosuppressive, aplasie ou envahissement médullaire (gammo-
pathies monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgG). Notons ici
que devant une chute des immunoglobulines, la recherche d'une protéinurie de Bence-
Jones est indiquée.
• L’investigation de l’hypogammaglobulinémie IgG peut être complétée par le dosage des
sous-classes d’immunoglobulines.
Les hyper-γγ-globulinémies.
L'augmentation peut être polyclonale:
Les causes d'augmentation polyclonale des immunoglobulines sont nombreuses: infec-
tions, affections hépatiques, maladies à composante auto-immunitaire,... . Toutefois l'a-
nalyse des différentes classes d'immuno-globulines permet d'obtenir de précieuses infor-
mations.
• L'augmentation des IgM indique généralement une immunisation débutante.

• L'élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses au sens
large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L'augmentation des IgG et IgA, dans l'évolution d'une hépatite est un signe d'un éven-
tuel passage à la chronicité.
L'augmentation peut être monoclonale:

• Le caractère monoclonal est diagnostiqué grâce à l'immuno-électrophorèse
(voir ce test).
• Les productions monoclonales apparaissent souvent sur un fond d'hypo-γ-globulinémie.
Il est donc important d'effectuer le dosage des immunoglobulines. Notons que la valeur
obtenue pour le composant monoclonal peut être sous estimée étant donné la “nature
polyclonale” des antisérums utilisés pour le dosage.
• Si la tumeur plasmocytaire ne produit que des chaînes légères, celles-ci se retrouvent
essentiellement dans l'urine, de telle sorte que les variations sériques ne sont que peu
mesurables. Dans ce cas, l'immunocytome se manifeste par une hypo-γ-globulinémie et
la présence des chaînes légères dans l'urine.
160
L'augmentation peut être oligoclonale:

Des composants oligoclonaux (bien visualisés à l'électrophorèse en gel d'agarose) sur
fond d'hypo-γ-globulinémie s'observent lors de néoplasies ou lors de la synthèse d'une
population restreinte d'anticorps (réaction immunitaire chez un patient immunodéfi-
cient). De fortes réactions immunitaires peuvent engendrer des productions oligoclonales
qui apparaissent alors dans le contexte d'une hyper-γ-globulinémie.
IgA
Les IgA sont des immunoglobulines de nature glycoprotéique dont la migration électro-
phorétique se situe au niveau de la région β-γ.
Elles présentent une structure monomérique ou polymérique.
Chaque unité est constituée de deux chaînes lourdes et de deux chaînes légères ( kappa
ou lambda). Le clivage protéolytique d'un monomère met en évidence un pôle qui lie
l'antigène (fragments Fab) et un fragment Fc. Dans les sécrétions (colostrum, mucus
intestinal ou bronchique, salive, larmes) les IgA sont dimériques. Les deux sous-unités
sont liées entre-elles par une chaîne J et une composante sécrétoire.
Les IgA représentent une défense immunologique locale importante.
Les IgA n'activent pas la voie classique du complément, elles ne traversent pas le placenta.

0 H: 1 - 6 mg/dL F: 1- 6 mg/dL
3 mois H: 5 - 34 mg/dL F: 5- 34 mg/dL
6 mois H: 8 - 57 mg/dL F: 8- 57 mg/dL
9 mois H: 11 - 76 mg/dL F: 11 - 76 mg/dL
1 an H: 14 - 91 mg/dL F: 14 - 91 mg/dL
2 ans H: 21 - 137 mg/dL F: 21 - 144 mg/dL
4 ans H: 30 - 185 mg/dL F: 30 - 188 mg/dL
6 ans H: 39 - 222 mg/dL F: 38 - 222 mg/dL
8 ans H: 46 - 251 mg/dL F: 46 - 248 mg/dL
10 ans H: 52 - 274 mg/dL F: 53 - 268 mg/dL
12 ans H: 58 - 291 mg/dL F: 59 - 282 mg/dL
Adultes 40 – 350 mg/dL

161

déficience congénitale, les autres causes d'hypo-γ-globulinémies doivent être envisa-
pathies monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgA). Notons ici
mations.

• L'élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses
au sens large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L'augmentation des IgG et IgA, dans l'évolution d'une hépatite est un signe
d'un éventuel passage à la chronicité.

(voir ce test).
L'augmentation peut être oligoclonale:

162
IgM
Les IgM sont des immunoglobulines de nature glycoprotéique dont la migration électro-
phorétique se situe dans la région des γ globulines. Elles présentent la structure d'un
pentamère dont chaque sous-unité est formée de deux chaînes lourdes et de deux chaî-
nes légères (kappa ou lambda). La protéolyse d'un monomère met en évidence un pôle
aux propriétés d'anticorps (Fab) et un fragment Fc. Les anticorps IgM constituent une
réponse précoce à la stimulation antigénique, elles activent fortement le système du
complément. Les IgM ne traversent pas le placenta.

0 H: 6 - 21 mg/dL F: 6 - 21 mg/dL
3 mois H: 17 - 66 mg/dL F: 17 - 66 mg/dL
6 mois H: 26 - 100 mg/dL F: 26 - 100 mg/dL
9 mois H: 33 - 125 mg/dL F: 33 - 125 mg/dL
1 an H: 37 - 143 mg/dL F: 40 - 150 mg/dL
2 ans H: 41 - 156 mg/dL F: 47 - 175 mg/dL
4 ans H: 43 - 163 mg/dL F: 52 - 193 mg/dL
6 ans H: 45 - 169 mg/dL F: 56 - 208 mg/dL
8 ans H: 47 - 175 mg/dL F: 60 - 220 mg/dL
10 ans H: 48 - 179 mg/dL F: 62 - 231 mg/dL
12 ans H: 49 - 183 mg/dL F: 65 - 240 mg/dL
14 ans H: 50 - 187 mg/dL F: 66 - 248 mg/dL
16 ans H: 50 - 191 mg/dL F: 68 - 255 mg/dL
Adultes 50 – 250 mg/dL

déficience congénitale, les autres causes d'hypo-γ-globulinémies doivent être envisa-
163
pathies monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgM). Notons ici
mations.

• L'élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses au sens
large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L'augmentation des IgG et IgA, dans l'évolution d'une hépatite est un signe d'un éven-
tuel passage à la chronicité.

(voir ce test).
L'augmentation peut être oligoclonale.

164
IgE TOTALES
Les IgE sont les principaux anticorps responsables des réactions d'hypersensibilité immé-
diate, c'est-à-dire d'une forme anormale de réactivité immunologique. Ils possèdent la
propriété de se fixer par l'intermédiaire du fragment Fc (voir immunoglobulines) sur les
mastocytes et les basophiles, les fragments Fab, qui possèdent la spécificité antigénique,
pointant vers l'extérieur. Lors d'un deuxième contact avec l'antigène (appelé dans ce cas
allergène), ces cellules libèrent des substances actives: histamine, sérotonine,... . L'effet
physiologique de ces médiateurs est complexe. Elle se traduit notamment par une vasodi-
latation avec augmentation de la perméabilité vasculaire entraînant dans le comparti-
ment extra-cellulaire la fuite d'eau et de diverses molécules, dont les IgG.
Chez les individus normaux, les immunoglobulines de la classe des IgG de même spécifi-
cité que les IgE éliminent par compétition les allergènes et contribuent donc en partie à
la régulation du phénomène. Par contre, chez les personnes dites “sensibilisées”, ce pro-
cessus semble perturbé et la boucle des IgE est amplifiée. Si la production des IgE est
suffisante pour sensibiliser de nombreux mastocytes, la réaction d'hypersensibilité est
importante et générale (choc anaphylactique rare).
Dans la majorité des cas cependant, la réaction reste limitée à un certain territoire et
entraîne des manifestations cliniques diverses regroupées sous le vocable de réactions
allergiques d'atopie.

• Si < 20 KUI/L: origine atopique peu probable.
• Si > 120 KUI/L: origine atopique probable (si infection parasitaire exclue).

Lorsque le taux des IgE totales sériques dépasse un certain seuil et/ou en présence de
manifestations cliniques évocatrices, le diagnostic d'hypersensibilité immédiate peut être
envisagé. Il sera affiné par la recherche des IgE spécifiques ou par la recherche directe
des allergènes: tests cutanés, test de provocation. Les deux formes cliniquement distinc-
tes de l'hypersensibilité immédiate sont:
L'anaphylaxie: Elle se manifeste surtout après injections de sérum xénogénique, piqûres

d'insectes, prise de certains médicaments pénicilline), etc . . .
165
L'atopie. Suivant les territoires, on distingue:

• Asthme bronchique: dans un nombre important de cas (40 %), le taux des IgE totales
ne dépasse pas le seuil des 100 UI/mL. Certains auteurs ont mis en évidence, une autre
voie réactionnelle que celle des mastocytes-IgE: celle des macrophages-plaquettes.
• Rhinites allergiques.
• Urticaire atopique.
• Syndrome digestif: allergie alimentaire.
IgE SPECIFIQUES
Les antigènes susceptibles de déclencher chez les individus prédisposés, des phénomènes
d'hypersensibilité immédiate par la voie des mastocytes IgE (voir IgE totales),sont appelés
allergènes. En cas de réaction allergique d'atopie, la thérapeutique consiste soit à sous-
traire l'allergène de l'environnement du patient, soit à entreprendre une cure de désensi-
bilisation par injection de doses croissantes d'allergène. Dans les deux cas, il est néces-
saire de connaître le ou les allergènes responsables. L'investigation initiale repose sur l'é-
tude d'un panel de mélanges des principaux allergènes choisis en fonction de l'anamnèse.
Le choix des différents antigènes de chaque groupe se réalise en fonction, non seulement
de leur fréquence d'apparition dans l'allergie atopique, mais également en regard de leur
faible taux de réactions croisées.
Si un mélange (représentatif d'une famille d'allergènes) est positif ou douteux, il esr
recommandé de poursuivre l'exploration par la recherche d’IgE spécifiques vis à vis de
chaque allergène du mélange.
La plupart du temps, cette démarche en deux étapes, permet la mise en évidence du ou
des allergènes responsables des réactions allergiques d'atopie. Par ailleurs, les phénomè-
nes saisonniers doivent être pris en compte.

< 0.35 KUI/L
Pour les mélanges d'allergènes.

(-) Négatif: Taux d'IgE spécifiques non détectables ou nuls pour tous les
allergènes de la mixture.
166
(+/-) Douteux: Taux d'IgE spécifiques nuls à modérés pour un ou

plusieurs allergènes de la mixture.
(+) Positif: Taux d'IgE spécifiques modérés à très élevés pour un ou
plusieurs allergènes de la mixture.
Pour les allergènes isolés.

Classe 0 < 0.35 kU/L
Classe 1 0.35 – 0.70 kU/L
Classe 2 0.70 – 3.50 kU/L
Classe 3 3.50 – 17.50 kU/L
Classe 4 17.50 – 50.00 kU/L
Classe 5 50.00 – 100.00 kU/L
Classe 6 > 100 kU/L

Lorsque le taux des IgE totales sériques dépasse un certain seuil, et en présence de mani-
festations cliniques évocatrices, le diagnostic d'hypersensibilité peut être envisagé et
affiné par la recherche des IgE spécifiques.
Les deux formes cliniquement distinctes de l'hypersensibilité immédiate sont:
L'anaphylaxie: Elle se manifeste surtout après injections de sérum xénogénique, piqûres

d'insectes, prise de certains médicaments (pénicilline), etc . . .
L'atopie. Suivant les territoires, on distingue:

• Asthme bronchique: dans un nombre important de cas (40 %), le taux des IgE totales
ne dépasse pas le seuil des 100 UI/mL. Certains auteurs ont mis en évidence, une autre
voie réactionnelle que celle des mastocytes-IgE: celle des macrophages-plaquettes.
• Rhinites allergiques.
• Urticaire atopique.
• Syndrome digestif: allergie alimentaire.
R A TEST
Le R A Test a pour but la mise en évidence du facteur rhumatoïde (auto-anticorps anti-
IgG). Cette mise en évidence est réalisée en utilisant la propriété qu'a le facteur rhuma-
toïde d'agglutiner (si son titre est suffisamment élevé) des particules de Latex recouvertes
d'IgG.
167
L'analyse est réalisée sur sérum non hémolysé.
• Titre < 20 UI/L
• La fréquence des résultats positifs augmente avec l'âge.

Le RA Test (tout comme le Waaler-Rose) est un paramètre biologique de l'investigation
des rhumatismes inflammatoires.
Environ 75 % des cas de polyarthrite rhumatoïde présentent un R A Test positif. Cette

positivité est rarement précoce, le plus souvent le R A Test ne le devient qu'après 4 à 6
semaines de maladie clinique. L'intensité de la réaction semble être sans relation avec les
signes cliniques.
Dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique, la spondylarthrite ankylosante et le rhuma-

tisme psoriasique, le R A Test est habituellement négatif.
Dans les collagénoses et plus particulièrement dans la maladie lupique, le R A Test peut
être positif.
On peut rencontrer un R A Test positif lors d'affections très diverses telles les atteintes
hépatiques, les dysglobulinémies, certaines infections chroniques bactériennes ou parasi-
taires, lors de fibroses pulmonaires, et lors de néoplasies.
Remarque: Le RA Test latex et le Waaler-Rose sont deux réactions complémentaires,

l'une est plus spécifique et l'autre plus sensible
WAALER-ROSE
La réaction de Waaler-Rose a pour but la mise en évidence du facteur rhumatoïde (auto-
anticorps anti IgG). Cette mise en évidence est réalisée en utilisant la propriété qu'à le
facteur rhumatoïde d'agglutiner (si son titre est suffisamment élevé) des hématies recou-
vertes d'IgG.
168
L'analyse est réalisée sur sérum non hémolysé.
• Titre < 1/40
• La fréquence des résultats positifs augmente avec l'âge.

Le Waaler Rose est (tout comme le RA – test) un paramètre biologique de l'investigation
des rhumatismes inflammatoires.
Environ 75 % des cas de polyarthrite rhumatoïde présentent un test de Waaler-Rose

positif. Cette positivité est rarement précoce, le plus souvent le test de Waaler-Rose
ne devient positif qu'après 4 à 6 semaines de maladie clinique. L'intensité de la réaction
semble être sans relation avec les signes cliniques.
Dans la pseudo polyarthrite rhizomélique, la spondylarthrite ankylosante et le rhuma-

tisme psoriasique, le Waaler-Rose est habituellement négatif.
Dans les collagénoses et plus particulièrement dans la maladie lupique, le Waaler-Rose

peut être positif.
On peut rencontrer un Waaler-Rose positif lors d'affections très diverses telles les attein-
tes hépatiques, les dysglobulinémies, certaines infections chroniques bactériennes ou
parasitaires, lors de fibroses pulmonaires, et lors de néoplasies.
Remarque: Le RA Test latex et le Waaler-Rose sont deux réactions complémentaires,

l'une est plus spécifique et l'autre plus sensible
ANTICORPS ANTI-MUSCLES LISSES – ANTICORPS ANTI-LKM

ANTICORPS ANTI-LC1
Les anticorps anti-muscles lisses reconnaissent divers déterminants antigénique du sarco-
plasme des fibres musculaires lisses, ils sont plus particulièrement dirigés contre l’actine F.
Les anti-LKM (liver kidney microsomes) sont dirigés contre les composants du cyto-
chrome P450.
169
Les anti-LC1 (liver cytosol) sont dirigés contre une protéine cytosolique hépatique.
La recherche de ces anticorps se réalise par immunofluorescence indirecte sur coupe de

tissus associant rein, foie et estomac. Elle est complétée par les techniques immunoenzy-
matiques et apparentées.


Les hépatites chroniques auto-immunes (HCAI) représentent 5% des hépatites chroniques
actives, l’étiologie virale expliquant la quasi-totalité des hépatites. Sur base de la pré-
sence d’un type particulier d’auto-anticorps, on subdivise les HCAI en trois types:
• Type I 84% Facteurs antinucléaires et/ou anticorps anti-actine F.
• Type II 12% Anticorps anti-LKM1 et/ou anti LC1.
• Type III 4% Absence d'anticorps, hépatites cryptogéniques.
ANTICORPS ANTI-MUSCLES STRIES
Les anticorps anti-muscles striés sont des anticorps dirigés contre différents constituants
des myofibrilles (myosine, actine, tropomyosine, troponine, ...). La mise en évidence de ces
anticorps repose sur une technique d'immunofluorescence utilisant généralement des
coupes de muscles squelettiques ou cardiaques.

170

L’intérêt de la détection des anticorps anti-muscles striés reste très limité.
Les anticorps anti-muscles striés peuvent se rencontrer chez les patients atteints de
myasthénie (plus particulièrement la forme associée au thymome).
ANTICORPS ANTI-MITOCHONDRIES
Les anticorps anti-mitochondries constituent un groupe d’auto-anticorps réagissant avec
des constituants de la membrane des mitochondries.
La technique de référence de détection de ces anticorps est l’immunofluorescence indi-
recte sur tissu de rat ou de souris (rein, foie, estomac).
Il existe 9 sous-types d'anticorps anti-mitochondries (M1 – M9)

Seuls les anti-M2 (dirigés contre le composant E2 du complexe de la pyruvate déshydro-
génase) ont une valeur diagnostique. Une réaction positive en IFI doit être confirmée par
une autre technique (Elisa, immuno-dot) afin d’identifier les anti-M2/PDH.


La présence d'anticorps anti-mitochondries est suggestive d'une cirrhose biliaire primitive
(CBP). Toutefois, on les retrouvent aussi dans les hépatites autoimmunes, les connectivi-
tes, les thyroïdites et chez 0.3 % des sujets sains.
Les anticorps anti-M2/PDH sont des marqueurs diagnostiques spécifiques de la CBP. Ils se
retrouvent pratiquement dans tous les cas de CBP (97%) y compris les formes asympto-
matiques. Il peuvent donc être détectés précocement avant même l'apparition des signes
cliniques.
Il n'y a pas de corrélation entre le titre des anti-mitochondries et l'activité de la maladie.
171
Les autres types d’anticorps anti-mitochondries sont beaucoup plus rares et se retrouvent
dans différents désordres:
• Syphilis, Myocardites (M1 – M7).
• Hépatites médicamenteuses (M3 – M6).
• Lupus (M5).
ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES
Les anticorps antinucléaires constituent un vaste groupe d’auto-anticorps reconnaissant
et réagissant avec différents constituants nucléaires communs à tous les types de cellules.
L’immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2 constitue l’étape initiale, indispensable
pour le dépistage de ces anticorps. La fluorescence (aspect homogène, moucheté, …)
témoigne de la présence d'un facteur anti-nucléaire et dépend de l'antigène vis-à-vis
duquel les auto-anticorps sont dirigés. L'intensité du facteur antinucléaire est exprimée
par son titre et l'identification (voir anti-ds-DNA, anti-ENA, anti-nucléosomes et anti-
histones) permettra de caractériser l'antigène reconnu. La technique d'immunofluores-
cence sur cellules Hep2 met également en évidence certains anticorps dirigés contre des
composants du cytoplasme (anti- JO1, anti-Golgi,…)


La recherche et la caractérisation des auto-anticorps anti-nucléaires et anti-cytoplas-
miques sont à la base du diagnostic différentiel des maladies systémiques auto-immunes
que sont les connectivites. Le titre des anticorps varie au cours de l’évolution de la mal-
adie, mais il n’y a pas de corrélation systématique entre cette variation de titre et l’acti-
vité clinique de la maladie.
Un test positif peut se rencontrer chez les sujets âgés, lors de syndromes inflammatoires
ou infectieux.
172
ANTICORPS ANTI – ds DNA, NUCLEOSOME, HISTONES
Le nucléosome est l’unité de structure de la chromatine. Il se compose de DNA double
brin (ds DNA) associé aux histones.
Les anticorps anti-nucléosome et anti-histone peuvent être détectés par Elisa ou
immuno-dot.
Les anticorps anti-ds-DNA se détectent par Elisa principalement.


Les anticorps anti-ds-DNA constituent un marqueur spécifique du lupus érythémateux
disséminé. Il s'agit également d'un marqueur important pour le suivi de la maladie: le
titre de ces anticorps peut, sous traitement, décroître significativement voire disparaître
totalement. Dans la majorité des cas, une chute des anticorps anti-ds-DNA est associée à
une amélioration clinique. Une augmentation franche précède généralement une poussée
clinique.
Les anticorps anti-nucléosomes ont pour cibles principales les épitopes spécifiques du
nucléosome. La recherche des anti-nucléosome est justifiée lorsque le FAN est positf et
les anti-ds-DNA négatifs. Les anticorps anti-nucléosomes peuvent, en effet, précéder la
détection des anti-ds-DNA “classiques”.
La recherche des anti-histones est justifiée lorsque le FAN est positif et les anti-ds-DNA
et nucléosome négatifs. Dans ce cas, un test positif oriente généralement vers un lupus
induit par un médicament.
173
ANTICORPS ANTI - CELLULES PARIETALES
Les anticorps anti-cellules pariétales sont dirigés contre des antigènes intracytoplas-
miques des cellules pariétales gastriques.
Les cellules pariétales gastriques sécrètent de l’acide chlorhydrique ainsi qu’une protéine
essentielle à l’assimilation de la vitamine B12: le facteur intrinsèque.
Les anticorps anti-cellules pariétales réagissent avec la H+ K+ ATPase gastrique. Les anti-
corps anti-cellules pariétales sont mis en évidence par la technique d’immunofluores-
cence indirecte sur coupe d’estomac de rat ou de souris.


Les anticorps anti-cellules pariétales sont retrouvés dans:
• L’anémie de Biermer (90%), complication fréquente de la gastrite A.
• La gastrite chronique de type A (15% à 70%).
D’autres situations cliniques peuvent être associées à la présence d’anticorps anti-cellules

pariétales, tels que:
• Thyroïdite de Hashimoto (30%).
• Maladie de Basedow (20%).
• Maladie d’Addison (25%).
• Poly-endocrinopathies (20% à 60%).
174
ANTICORPS ANTI-THYROGLOBULINE ET
ANTI-THYROPEROXYDASE (TPO)
Les anticorps anti-thyroglobuline (anti-T) sont des auto-anticorps dirigés contre la thy-
roglobuline, protéine associée à la plus grande part de l'iode organique stocké dans la
colloïde des vésicules thyroïdiennes.
Les anticorps anti-microsomes sont en fait dirigés contre la thyroperoxydase (anti-TPO)

Les dosages peuvent être réalisés par immunofluorescence au départ de coupes du tissus
thyroïdien, ou mieux, par technique radio-immunologique ou immuno-enzymatique

Anticorps anti-thyroglobuline : < 100 U/ml.
Anticorps anti-thyroperoxydase (TPO) : < 16 U/ml.

L'intégrité de la fonction thyroïdienne se vérifie sous l'aspect fonctionnel et auto-immu-
nitaire. Un nombre non négligeable de pathologies auto-immunitaires se caractérise par
la positivité d'un seul des deux anticorps anti-T ou anti-TPO. Il semble donc important de
réaliser simultanément les deux dosages.
Hypothyroïdie:
La thyroïdite chronique de Hashimoto ne présente pas de caractéristique clinique nette.
De plus, les tests endocriniens ne sont généralement que modérément perturbés. Dans ce
contexte l'existence d'auto-anticorps anti-T et/ou TPO révèle toute son importance.
Hyperthyroïdie:
La présence d'auto-anticorps anti-T et TPO simultanés oriente, dans le contexte d'une
hyperthyroïdie, vers la maladie de Basedow.
Euthyroïdie:
La mise en évidence des anticorps anti-T et/ou TPO au cours de dépistages peut conduire
au diagnostic d'une pathologie thyroïdienne infraclinique.
175
ANTICORPS ANTI-GLIADINE - ANTI-ENDOMYSIUM -

ANTI-TRANSGLUTAMINASE
Les patients atteints de maladie cœliaque présentent une malabsorption et une atrophie
des villosités de la muqueuse de l’intestin grêle sous l’effet du gluten, composant pro-
téique présent dans les céréales. La gliadine constitue la fraction du gluten soluble dans
l’alcool. La transglutaminase tissulaire est la cible des anticorps anti-endomysium.

IgG anti-gliadine: <50 UA.
IgA anti-gliadine: < 25 UA.
IgA anti-endomysium: absence d'anticorps.
IgA anti-transglutaminase: <15 UA.

La maladie coeliaque est associée à la présence d’auto-anticorps: anti-endomysium (ou
anti-transglutaminase), ainsi qu’à la présence d’anticorps anti-gliadine.
Anticorps anti-endomysium (IgA)

Marqueur sérologique très spécifique de la maladie coeliaque. Il constitue un élément
très fiable du diagnostic chez les patients symptomatiques ou même dans les groupes de
patients à risque.
Anticorps anti-transglutaminase (IgA)

Sensibilité et spécificité comparable aux IgA anti-endomysium.
Anticorps anti-gliadine (IgG et IgA)

Test relativement peu sensible et peu spécifique (faux positifs au cours de maladies
inflammatoires chroniques intestinales et de certaines affections auto-immunitaires) qui
permet cependant le diagnostic de certaines maladies coeliaques non associées à la pré-
sence d’IgA anti-endomysium.
Il y a un intérêt particulier à rechercher les IgA anti-gliadine pour apprécier le suivi du
régime sans gluten. Ces anticorps sont, en effet, les premiers à disparaître.
Chez les sujets symptomatiques, la stratégie optimale pour dépister une maladie
cœliaque et de combiner la recherche des anticorps anti-gliadine et des IgA anti-endo-
mysium. Pour des études familiales, la recherche des IgA anti-endomysium est suffisante
176
(sauf si déficit en IgA totales).

Le déficit en IgA totales est nettement plus fréquent parmi les patients coeliaques qu'au
sein de la population normale. La recherche des IgA anti-endomysium, IgA anti-gliadine
et IgA anti-transglutaminase peut dans ces cas s’avérer ininterprétable.
Dans cette optique, le dosage préliminaire des IgA totales s’inscrit dans le bilan biolo-
gique de la maladie coeliaque.
ANTISTREPTOLYSINE O (ASLO)
Le streptocoque β hémolytique du groupe A secrète plusieurs exoenzymes. Celles-ci, pos-
sèdent des propriétés antigéniques susceptibles de provoquer dans l'organisme infecté
l'apparition d'anticorps. La streptolysine O est une des exoenzymes immunogènes; les
anticorps correspondants sont les antistreptolysines O (ASLO).

Titre < 15 ans < 240 Unités Todd
Adultes < 200 Unités Todd

75 à 85 % des infections par les streptocoques hémolytiques s'accompagnent d'une élé-
vation du taux d'ASLO. Cette augmentation commence une à quatre semaines après le
début de la maladie et se maintient 3 à 6 semaines. Le titre décroît d'autant plus rapide-
ment que le traitement a été instauré précocement.
En cas d’infection streptococcique cutanée, la réponse des ASLO est faible.

Lors de complications post-streptococciques comme le rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou
la glomérulonéphrite aiguë (GNA), le taux d’ ASLO peut être normal dans 15 à 25 % des cas.
Il est possible de pallier au manque de sensibilité du test en réalisant conjointement le
titrage des antistreptodornases (voir ce test). On ramène dans ce cas le pourcentage des
faux négatifs à 5 %.
On retrouve dans certaines affections (maladies hépato-biliaires, hyperlipémies...) une β
lipoprotéine sérique qui inactive la streptolysine O et qui est donc susceptible de provo-
quer de faux résultats positifs.
177
De manière générale, un titre élevé des anticorps antistreptococciques est uniquement

une indication d’antécédent d’infection streptococcique. Une augmentation du titre des
anticorps entre deux sérums prélevés précocement et plus tardivement est en faveur
d’une infection récente. Dans le cadre des complications post-steptococciques, le dosage
de ces anticorps n’est qu’un critère parmi d’autres pour établir le diagnostic.
Les infections à streptocoques des groupes C et G donnent également lieu à une réponse
de ces anticorps . Ces infections n’engendrent toutefois pas de complications post-
streptococciques
ANTISTREPTODORNASES (ANTI-DNASES B)
Le streptocoque β hémolytique du groupe A ( streptococcus pyogenes ) secrète plusieurs

exoenzymes. Celles-ci possèdent des propriétés antigéniques susceptibles de provoquer
dans, l’organisme infecté, l’apparition d’anticorps. La DNAse B est une des exoenzymes
immunogènes et les anticorps correspondant sont les anti-désoxyribonucléases B.
PRELEVEMENT – PROPRIETES DE L’ECHANTILLON

L’analyse est effectuée sur sérum.
< 5 ans 0-200 UI
< 15 ans 0-400 UI
Adultes 0-300 UI
INTERET CLINIQUE – INTERPRETATION DES RESULTATS

Le dosage des DNAses B est un test complémentaire permettant de pallier au relatif
manque de sensibilité du titrage des antistreptolysines O: l’association des deux tests
permet d’obtenir une sensibilité de 95% lors des complications post-streptococciques de
RAA et GNA. Les anticorps anti-DNAses apparaissent plus tardivement que les ASLO (pic
entre 4 et 6 semaines après l’infection) et persistent plus longtemps (plus d’un an).
La réponse anti-DNAse B n’est pas influencée par le site de l’infection, au contraire des
ASLO: lors de streptococcies cutanées et des GNA post-streptococcique, la DNAse B est
plus constamment et fortement augmentée que l’ASLO. En cas de chorée de Sydenham,
les anticorps antistreptococciques ne sont présents que dans 50% des cas étant donné la
longue latence de cette complication et il s’agit plus souvent des antistreptodornases.
178
De manière générale, un titre élevé des anticorps antistreptococciques est uniquement

une indication d’antécédent d’infection streptococcique. Une augmentation du titre des
anticorps entre deux sérums prélevés précocement et plus tardivement est en faveur
d’une infection récente. Dans le cadre des complications post-steptococciques, le dosage
de ces anticorps n’est qu’un critère parmi d’autres pour établir le diagnostic.
Les infections à streptocoques des groupes C et G donnent également lieu à une réponse
de ces anticorps . Ces infections n’engendrent toutefois pas de complications post-
streptococciques.
NEISSERIA GONORRHOEAE (TECHNIQUES MOLECULAIRES)
Les techniques moléculaires basées sur l’hybridation ou l’amplification génique permet-
tent la mise en évidence rapide et directe de germes fragiles ou de culture difficile
comme Neisseria gonorrhoeae. Ces techniques ont généralement été développées pour la
recherche du germe dans les prélèvements génitaux ou comme confirmation de la cul-
ture. La technique exposée ici est une hybridation d’une sonde ADN simple brin marquée
par un composant chémiluminescent avec les ARN ribosomaux du germe. Ceux-ci sont
présents en un grand nombre de copies par bactérie, ce qui garantit une bonne sensibilité
du test. Le germe ne devant pas être capable de se repliquer pour être détecté, l’analyse
peut être faite en différé.

Frottis urétraux et cervicaux: ces frottis doivent être réalisés avec les écouvillons fournis
par le laboratoire et placés dans le milieu de transport adéquat.
• Utiliser le kit de prélèvement fourni par le laboratoire.
• Prélever des échantillons séparés pour l'examen bactériologique.
• S'il est nécessaire d'effectuer un prélèvement pour Chlamydia, effectuer celui-ci
après le prélèvement pour Gonocoques.
Une fois dans ce milieu, le prélèvement peut être conservé à température ambiante
jusqu’à une semaine après prélèvement.
Un prélèvement sanglant peut donner lieu à un résultat faussement positif.
Négatif.
179

L’avantage des techniques moléculaires est la possibilité de différer l’analyse si néces-
saire, mais également de pouvoir apporter un diagnostic rapide.
Dans une population de patients à risque de maladies sexuellement transmissibles, les
sensibilité, spécificité et valeurs prédictives du test d’hybridation moléculaire comparé à
la culture du germe sont excellentes (>99%). Dans des populations de patients à préva-
lence basse, la sensibilité reste excellente, sans altération de la spécificité.
Après traitement adéquat, le test se négative .
VDRL
La réponse immunitaire à une infection par Treponema pallidum peut être subdivisée en
réponse “spécifique” ( tréponémique) et “aspécifique” (non tréponémique vis-à-vis d’anti-
gènes cardiolipidiques). Ce dernier type d'antigènes provoque l'apparition d'anticorps (les
réagines) mis en évidence par un test d'agglutination: le VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory test).

Le dosage est réalisé sur sérum et sur liquide céphalo-rachidien. Eviter plasma et sang de
cordon.
Négatif.

Les résultats positifs sont appréciés semi-quantitativement. Ils reflètent le titre le plus
élevé correspondant à une agglutination.
Le VDRL se positive en règle générale une à quatre semaines après l'apparition du chan-
cre primaire soit quatre à huit semaines après l'infection. La sensibilité du VDRL lors de
l’infection primaire est de l’ordre de 67 à 80 %
Les titres atteignent leur maximum au stade secondaire puis déclinent lentement en
absence de traitement. Au stade secondaire, la sensibilité du test est de quasi 100 %.
70 % des syphilis non traitées gardent un VDRL positif.
Après traitement:
• si celui-ci est très précoce, on peut ne mesurer aucune réponse immunitaire.
• dans la plupart des cas, l'instauration d'un traitement au stade primaire ou secondaire
180
provoque une chute des taux d'anticorps de deux dilutions dans les six mois.
Cependant, les patients traités tardivement ou ayant fait plusieurs épisodes peuvent
garder un test positif beaucoup plus longtemps. Un VDRL positif ne signifie donc pas
nécessairement un échec du traitement, mais par contre une remontée significative du
titre signe un échec du traitement ou une réinfection.
Faux positifs: 1 – 2 % dans la population générale (femmes enceintes, patients âgés…)

et jusqu’à 10 % parmi les usagers de drogues intraveineuses. Certaines pathologies infec-
tieuses ou auto-immunitaires peuvent provoquer l'apparition de réagines. Il est donc
indispensable en cas de VDRL positif de compléter l'investigation par un dosage d'anti-
corps antitréponémiques ( FTA ou TPHA).
En cas de suspicion clinique d’infection et de résultat négatif, il est utile de demander au
laboratoire de tester à nouveau le sérum en dilution (phénomène de prozone).
Un VDRL positif dans le liquide céphalo-rachidien est un critère diagnostique de neurosy-
philis, cependant entre 30 et 60 % de patients atteints de neurosyphilis ont un résultat
de VDRL négatif dans le liquide céphalo-rachidien.
TPHA (TREPONEMA PALLIDUM HAEMAGGLUTINATION TEST)
Le TPHA est un test tréponémique d'hémagglutination. Il met en présence d'une part,
une suspension d'érythrocytes sensibilisés par des antigènes de Treponema pallidum et
d'autre part, le sérum du patient.
La présence d'anticorps antitréponèmes est visualisée par l'agglutination des globules rouges.

L'analyse est réalisée sur sérum, ou sur liquide céphalo-rachidien, l'hémolyse invalide le test.
Les titres sont généralement considérés comme significatifs à partir de 1/80 (voir aussi
les références données par le laboratoire).

Le TPHA est un test qui, comme le FTA et contrairement au VDRL, met en évidence une
réponse immunitaire “spécifique” vis-à-vis de Treponema pallidum.
La réponse immunitaire mesurée par le TPHA suit une courbe proche de celle révélée par
le FTA (voir ce test).
181
L’intérêt de ces tests est de confirmer ou d’infirmer l’infection syphilitique en cas de VDRL
positif. La sensibilité du TPHA lors de l’infection primaire est de l’ordre de 64 à 87 %.
De faux résultats positifs s'observent chez certains patients atteints de maladies à com-
posantes auto-immunitaires, et lors de certaines pathologies infectieuses (Borréliose,
lèpre, gingivite, mononucléose infectieuse) ou chez le patient âgé et la femme enceinte.
Par ailleurs, les tests tréponémiques détectent également les anticorps dirigés contre les
tréponèmes responsables de tréponématoses non vénériennes acquises par les patients
ayant vécu en régions endémiques (Afrique, Amérique centrale et du Sud). Des tests tré-
ponémiques positifs peuvent donc être le reflet d’un contact ancien avec ces germes chez
des patients concernés.
La recherche des anticorps tréponémiques dans le LCR peut aider au diagnostic de neuro-
syphilis. Les anticorps doivent être dosés quantitativement par TPHA ou FTA en même
temps que l’albumine et les IgG dans le LCR et un sérum prélevé simultanément, de façon
à établir l’index des anticorps tréponémiques et démontrer s’il y a une production intra-
thécale ou non. La sensibilité de cette recherche varie selon les études entre 62 et 95 %.
FTA
Le FTA est une réaction d'immunofluorescence indirecte utilisant comme antigène une
suspension de Treponema pallidum fixée sur lames. Afin d'éviter au maximum les réac-
tions aspécifiques, le sérum est préalablement traité par une suspension de tréponèmes
de Reiter, non pathogènes, neutralisant un ensemble d'anticorps de groupe.

L'analyse est réalisée sur sérum ou liquide céphalo-rachidien.
Absence d'anticorps spécifiques

Le FTA permet la mise en évidence d'anticorps spécifiques 3 semaines après l'apparition
du chancre. La sensibilité du test lors de l’infection primaire est de 86 à 100 % et de 96
à 100 % lors des stades tardifs.
Le titre des anticorps décelés par cette technique suit une courbe ascendante pendant un
temps variable selon l'individu et la précocité du traitement. Il peut se négativer après
182
traitement, mais se maintient généralement à des taux résiduels pendant toute la vie,
malgré un traitement adéquat.
De faux résultats positifs peuvent être observés chez des patients atteints de lupus érythé-
mateux, chez les patients âgés, les femmes enceinte, en cas de borréliose ou de gingivite.
Par ailleurs, les tests tréponémiques détectent également les anticorps dirigés contre les
tréponèmes responsables de tréponématoses non vénériennes acquises par les patients
ayant vécu en régions endémiques (Afrique, Amérique centrale et du Sud). Des tests tré-
ponémiques positifs peuvent donc être le reflet d’un contact ancien avec ces germes chez
des patients concernés.
La recherche des anticorps tréponémiques dans le LCR peut aider au diagnostic de neuro-
syphilis. Les anticorps doivent être dosés quantitativement par TPHA ou FTA en même
temps que l’albumine et les IgG dans le LCR et un sérum prélevé simultanément , de façon
à établir l’index des anticorps tréponémiques et démontrer s’il y a une production intra-
thécale ou non. La sensibilité de cette recherche varie selon les études entre 62 et 95 %.
En cas de suspicion de syphilis congénitale, il est possible de réaliser la recherche des

IgM par la méthode FTA. La sensibilité de cette technique est de 75%.
ANTICORPS ANTI-SALMONELLA (SERODIAGNOSTIC DE WIDAL)
Le principe de la technique initialement proposée par Widal consiste à mettre en contact
une suspension d'antigènes somatiques de la paroi cellulaire (O) et flagellaires (H) de
Salmonella avec le sérum du patient et de visualiser une agglutination si les anticorps
correspondants sont présents.
Les antigènes principalement utilisés se rapportent à Salmonella typhi et Salmonella
paratyphi A, B et C.

Voir interprétation des résultats.

Le test de Widal est d’un intérêt limité dans le diagnostic de la fièvre thyphoïde et des
183
salmonelloses en général. La coproculture est l'examen de premier choix.

La réponse immunitaire humorale devient généralement mesurable par le test de Widal 2
à 3 semaines après le début des signes cliniques. La réponse est fonction de la gravité de
l’infection (variant de 25 à 60 % ).Le diagnostic sérologique repose sur la mise en évi-
dence d'une augmentation minimale de quatre fois le titre initial, pour deux prélève-
ments espacés d'environ deux à trois semaines.
Les résultats sont fournis pour l'agglutination H et l'agglutination O.
Un titre >1/80 pour l'agglutination O suggère chez un individu non vacciné une infection
par Salmonella typhi ou paratyphi.
Les remarques suivantes sont à prendre en ligne de compte dans l'interprétation des
résultats:
• l'agglutination O persiste moins longtemps que l'agglutination H, elle est aussi plus
spécifique de l’infection récente.
• la vaccination provoque une augmentation des agglutinines O et H. Les agglutinines H
peuvent persister de nombreuses années, les agglutinines O ne persistent que quelques
mois à des titres élevés.
• une antibiothérapie efficace installée rapidement prévient l'augmentation des anticorps.
• les fausses réactions positives observées sont nombreuses: fièvre, malaria, septicémies à
bacilles gram négatifs, désordres immunologiques divers, …
• ce test, qui date de 1896, n’est pas recommandé dans les pays à faible endémicité
ayant accès à des laboratoires de bactériologie adéquats, capables de réaliser les cultu-
res. Par ailleurs, des études récentes montrent que le test est également de perfor-
mance médiocre dans les régions endémiques.
ANTICORPS ANTI-YERSINIA
Les sérotypes de Yersinia importants en pathologie humaine et fréquemment retrouvés en
Europe sont:
• Y. enterocolitica 0:3.
• Y. enterocolitica 0:9.
• Y. pseudotuberculosis type 1.
La mise en évidence d'une réponse immunitaire humorale spécifique vis-à-vis de ces
antigènes est en général réalisée par une réaction d'agglutination.

184

La recherche d'anticorps anti-yersinia est un examen complémentaire, il ne peut se
substituer à l'examen bactériologique.
Les titres > à 1/200 sont habituellement considérés comme significatifs d'une infection
récente. Les taux résiduels peuvent persister plusieurs années après l'infection.
L'intérêt du dosage des anticorps anti-yersinia se situe dans les contextes cliniques
suivants:
• Formes abdominales: syndrome pseudoappendiculaire, adénite mésentérique,
iléite terminale.
• érythème noueux, arthralgie, myalgie.
• rarement: myocardite, septicémie.
La réaction est assez spécifique. Toutefois une agglutination positive avec le type O:9
peut être la conséquence d'une Brucellose.
ANTICORPS ANTI-BRUCELLA (SERODIAGNOSTIC DE WRIGHT)
On réalise, dans ce test, la mise en contact de dilutions successives du sérum et de sou-
ches stabilisées de Brucella abortus, Brucella melitensis et Brucella suis.
La présence d'anticorps est visualisée par l'agglutination bactérienne.

L'analyse est effectuée sur sérum.

Le test est une aide au diagnostic rapide. Le diagnostic à la phase aiguë est établi par
hémocultures.
Lors de brucellose au stade aigu, le taux d'anticorps est en général > 1/320.
Des résultats faussement négatifs peuvent être observés en présence d'anticorps blo-
quants (effet de prozone). Des résultats faussement positifs (par réaction croisée) peuvent
185
être observés en présence d'anticorps anti- Vibrio cholerae , Francisella tularensis,

Yersinia species.
Une réaction sérologique positive vis-à-vis d'une souche de Brucella, l'est souvent égale-
ment vis-à-vis des autres; ceci n'est que le reflet de la communauté antigénique entre B.
abortus, B. melitensis et B. suis. Les anticorps révélés par la réaction de Wright (IgG +
IgM), le sont précocément et disparaissent assez rapidement (3 à 4 mois).
Il est prudent de confirmer les résultats positifs par une sérologie basée sur d’autres
méthodes dans un laboratoire de référence (en Belgique: Institut National de Recherche
Vétérinaire)
ANTICORPS ANTI-BORRELIA BURGDORFERI
Borrelia burgdorferi, de la famille des spirochètes, est l'agent étiologique de la maladie de
Lyme dont le vecteur est une tique. En Europe, la maladie de Lyme est causée par
3 espèces de Borrelia burgdorferi sensu lato: B burgdorferi sensu stricto, B. garinii,
B. afzelii, les 2 dernières étant les plus fréquentes.
La phase précoce de la maladie est constituée d’un syndrome pseudo-grippal qui peut
être associé à une lésion d’érythème chronique migrant (ECM), d’une méningite ou d’une
radiculite ( paralysie faciale notamment). La phase tardive ou chronique est caractérisée
par des atteintes d’ordre rhumatologique, cardiaque, dermatologique ou neurologique.
C'est principalement aux techniques immunoezymatiques auxquelles on a recours pour
mettre en évidence les anticorps (IgG et IgM) dirigés contre Borrelia burgdorferi.

IgM: absence
IgG: absence

Le diagnostic de borréliose de Lyme est souvent délicat, les symptômes cliniques (en
dehors de l’érythème chronique migrant) n’étant pas spécifiques. Il convient de souligner
les limites des techniques sérologiques qui ne constituent qu’un appoint au diagnostic cli-
nique. Enfin, en fonction de l’épidémiologie locale et des risques d’exposition profession-
186
nelle, 5 à 25 % de la population en bonne santé peut présenter des anticorps anti-Borrelia.

• Dans la phase précoce de l'infection les anticorps spécifiques (IgG et IgM) peuvent se
révéler négatifs (50 % des cas). Un résultat négatif n'exclut donc pas une infection aiguë.
En présence de symptômes non spécifiques après une piqûre de tique et d'un premier
résultat négatif (IgG et IgM) il convient d’effectuer un nouveau prélèvement 4 à 6
semaines plus tard.
• Une séroconversion (premier échantillon négatif et deuxième positif) indique avec une
forte probabilité une infection récente.
En règle générale ce sont d'abord les IgM spécifiques qui apparaissent, puis les IgG.
Un résultat IgM positif isolé est fréquent au stade précoce d'une borréliose.
• Une antibiothérapie mise en œuvre dans la phase précoce peut décapiter la réponse
immunitaire humorale. Un traitement à des stades plus avancés ne négative pas les
anticorps.
• En cas de contexte clinique évocateur, les résultats positifs doivent être confirmés par
la technique de Western blot parce qu’il peut y avoir des réactions croisées (syphilis,
autres spirochétoses ou autres borrélioses, mononucléose infectieuse, endocardites bac-
tériennes, ou encore en cas de maladie auto-immune.).
• Dans les stades avancés de la maladie, la sérologie est toujours positive.
Cinétique de la réponse immunitaire:
Production d'anticorps spécifiques
Syndrome pseudo-grippal
Réactions cutanées
Complications cardiaques,
neurologiques, rhumatologiques
IgG
IgM
Morsure 4 semaines
187
ANTICORPS ANTI-LEGIONELLA
La technique principalement employée pour mettre en évidence les anticorps totaux diri-
gés contre Legionella pneumophila est une réaction d'immunofluorescence indirecte utili-
sant comme substrat antigénique un mélange polyvalent de différents sérotypes de
Legionella.

Valeurs normales: titre <1/128.

Un titre supérieur ou égal à 1/256 est suggestif d'une légionellose.
Plus qu'une détermination isolée, c'est l'observation d'une séroconversion (augmentation
de 4 fois le titre initial sur 2 prélèvements espacés de 4 semaines au moins) qui permet
la confirmation du diagnostic d'une infection récente.
La séroconversion peut être tardive (de 6 à 9 semaines ) après le début de la symptoma-
tologie. Les titres résiduels peuvent rester élevés pendant plusieurs années.
Des réactions faussement positives peuvent être observées chez des patients présentant
des infections bactériennes à Pseudomonas sp, Campylobacter sp, …
ANTICORPS ANTI-HELICOBACTER PYLORI
Helicobacter pylori (anciennement appelée Campylobacter pylori) est une bactérie Gram
négative, spiralée, infectant l'épithélium gastroduodénal, responsable de gastrites ou
d’ulcères gastro-duodénaux.
Le diagnostic d'une infection par Helicobacter pylori est bactériologique.
L'examen bactériologique doit être réalisé sur biopsie, la bactérie résidant dans et sous la
couche de mucus pour survivre dans un environnement très acide.
L'examen sérologique repose principalement sur des techniques immuno-enzymatiques
qui utilisent des préparations d'antigènes purifiés d'Helicobacter pylori et mettent en
188
évidence la présence d'IgG, d’IgM ou d’IgA spécifiques, qui peuvent être une aide au dia-
gnostic chez les personnes symptomatiques.

Voir références du laboratoire.

Lors d’une infection récente, les IgM sont fugaces. Les IgA sont associées à l’infection ,
mais manquent à la fois de spécificité et de sensibilité. Les IgG sont clairement associées
à l’infection par H pylori. En cas d’infection chronique les IgG et les IgA sont présentes.
L’infection persistante à H. pylori est un facteur de risque de développement des carcino-
mes et lymphomes gastriques. Les individus souffrant de gastrites ou d’ulcères associés à
H. pylori doivent donc recevoir une antibiothérapie associée aux traitements symptoma-
tiques. La présence de H. pylori doit être documentée par biopsie (culture du germe, test
à l’uréase, histologie).
La sérologie est d’un intérêt limité:

• Les personnes asymptomatiques porteuses d’H. pylori possèdent des anticorps (soit jus-
qu’à 70% de la population adulte). La sérologie n’est un argument diagnostique que
chez les personnes symptomatiques.
• L’évolution des anticorps sous traitement antibiotique est variable: diminution, avec des
délais variables ou persistance, malgré l’éradication. Le contrôle de cure doit se faire de
préférence par d’autres examens (breath test à l’uréase).
ANTICORPS ANTI-MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Les techniques immunoenzymatiques permettent de révéler la présence d’anticorps IgM
et IgG et contribuent au diagnostic précoce des infections à Mycoplasma pneumoniae.

189
Voir les normes du laboratoire.
IgG IGM
- - Pas d’anticorps spécifiques détectés.

+ - Infection ancienne probable.
Une augmentation significative du taux d’IgG sur un
prélévement réalisé 3 à 4 semaines plus tard, en l’absence
d’IgM suggère une réinfection.
- + Primoinfection probable. (suivre l’évolution des IgG)
+ + Infection récente probable. (suivre l’évolution des IgG)
CHLAMYDIA: ANTIGENES, ANTICORPS ET

TECHNIQUES MOLECULAIRES
Les chlamydia sont des bactéries intra-cellulaires obligatoires ; trois espèces ont été
décrites:
Chlamydia psittaci:
Les affections dues à ce germe sont très répandues dans le monde animal. L’homme ne
représente dans la chaîne épidémiologique qu’un rôle mineur. La transmission à l’homme
se fait par inhalation, le tableau clinique est celui d’une pneumonie atypique.
Le terme psittacose s’applique à la maladie humaine et à l’infection des perroquets, per-
ruches et serins. Le terme ornithose est réservé à l’affection des oiseaux sauvages et de
basse-cour.
Chlamydia trachomatis:
Les infections à Chlamydia trachomatis sont les plus fréquentes des MST bactériennes.
Ceci est dû au caractère le plus souvent asymptomatique de la maladie.
L’infection par Chlamydia trachomatis, si elle n’est pas traitée, entraîne, surtout chez la
femme des complications graves: cervicites, salpingites, périhépatites, grossesse extra-
utérine, infécondité, stérilité .
Chez l’homme, l’infection est silencieuse dans 30 à 40 % des cas. Elle provoque des uré-
trites subaigües. Les affections ascendantes peuvent conduire à des complications telles
que épidimytes ou prostatites.
Trois sérovars (L1 , L2, L3) de Chlamydia trachomatis sont également responsables de la
lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
En dehors des complications génitales, Chlamydia trachomatis est responsable de
conjonctivites.
190
Chlamydia pneumoniae:
Pathogène uniquement pour l’homme, responsable d’affections de l’appareil respiratoire:
sinusites, otites, bronchites, rhino-pharyngites, pneumonies.
Plusieurs approches techniques peuvent être mises en œuvre:

Fixation du complément:
Le test titre des anticorps fixant le complément vis à vis d’un antigène lipopolysacchari-
dique commun à tous les chlamydiae.
Micro-immunofluorescence:
Le test met en évidence des anticorps vis à vis de déterminants antigéniques présents
dans la paroi des corps élémentaires des chlamydiae. Il s’agit d’antigènes spécifiques de
sérovars. Pour les besoins du diagnostic, le test explore séparément les anticorps vis à vis
de C. trachomatis, pneumoniae et psitacci. Des IgG, IgA ou IgM peuvent être détectées
par cette technique.
Le test est utilisé comme confirmation lors de l’obtention de résultats positifs par des
tests détectant des anticorps vis à vis d’antigènes communs au genre Chlamydia.
Immuno-enzymologie:
Anticorps IgA anti Chlamydia species
Ces anticorps sont dirigés contre des antigènes de type lipopolysaccharidiques ( LPS ), ils
sont spécifiques du genre Chlamydia. Ces anticorps apparaissent précocement (5 à 10
jours ) et ont un temps de demi-vie relativement court ( 60 jours). Ils disparaissent donc
rapidement, contrairement aux anticorps membranaires spécifiques d’espèce qui appa-
raissent tardivement (3 à 8 semaines) et persistent très longtemps après la guérison.
Anticorps anti Chlamydia trachomatis et Chlamydia pneumoniae IgG

Ces anticorps sont dirigés contre des protéines de membrane (MOMP: Major Outer
Membrane Protein). Ils sont spécifiques de l’espèce mais apparaissent tardivement (2 à 3
semaines).
Techniques moléculaires:
Les techniques moléculaires basées sur l’hybridation ou l’amplification génique permet-
tent la mise en évidence rapide et directe de germes fragiles ou de culture difficile
comme Chlamydia trachomatis. Ces techniques ont généralement été développées pour la
recherche du germe dans les prélèvements génitaux . La technique exposée ici est une
hybridation d’une sonde ADN simple brin marquée par un composant chémiluminescent
avec les ARN ribosomaux du germe. Ceux-ci sont présents en un grand nombre de copies
par bactérie, ce qui garantit une bonne sensibilité du test. Le germe ne devant pas se
repliquer pour être détecté, l’analyse peut être différée.

Anticorps anti-chlamydia.
Une forte lactescence ou une forte hémolyse peut invalider le test.
191
Antigènes associés à chlamydia

Chez l’homme: prélèvements endo-urétral (matériel fourni par le laboratoire).
• S’assurer qu’il n’y a pas eu d’émissions d’urine dans l’heure précédant le prélèvement
• Introduire l’écouvillon dans l’urètre à 3-4 cm du méat et ramener par grattage et par
rotation le maximum de cellules.
• Déposer le prélèvement dans le tube sec permettant le transport.
Chez la femme: prélèvement endo-cervical (matériel fourni par le laboratoire).

• Après mise en place d’un spéculum et toilette du col avec un tampon de gaze stérile.
• Après introduction de l’écouvillon, exercer un mouvement de rotation, de grattage afin
de ramener un maximum de cellules.
• Déposer le prélèvement dans le tube sec permettant le transport.
Prélèvement conjonctival:
Grattage du cul-de-sac conjonctival supérieur s’il a suspicion de trachome, inférieur dans
les conjonctivites isolées ou associées à une urétrite, après avoir éliminé les exsudats
purulents à l’aide d’un tampon de gaze stérile.
Frottis urétraux , cervicaux et conjonctivaux: ces frottis doivent être réalisés avec les
écouvillons fournis et placés dans le milieu de transport adéquat (voir les conseils de pré-
lèvement à la rubrique « antigène chlamydia » précédente) . Une fois dans ce milieu, le
prélèvement peut être conservé à température ambiante jusqu’à une semaine après pré-
lèvement.
Un prélèvement sanglant peut donner lieu à un résultat faussement positif
Anticorps anti-Chlamydia:
Fixation du complément: <1/64
Microfluorescence: <1/16 (IgG, IgA, IgM)
Immunoenzymologie: Anticorps IgA anti Chlamydia species: <1/50
Anticorps IgG anti Chlamydia trachomatis et pneumoniae: absence
Antigène chlamydia, techniques moléculaires: négatif .

Fixation du complément:
Les anticorps anti-chlamydia fixant le complément sont utiles surtout dans le diagnostic
de la lymphogranulomatose vénérienne, les complications de périhépatites, la psittacose:
dans ces affections les titres d’anticorps atteignent généralement des valeurs élevées
(> 1/64) en particulier dans la LGV. Dans les infections respiratoires à C. pneumoniae, ces
anticorps sont les premiers détectés, mais n’atteignent des valeurs significatives que dans
30% des cas. Il est donc utile de détecter les séroconversions et de prélever deux sérums
192
à quelques semaines d’intervalle.

Les infections plus superficielles, comme les conjonctivites et les affections vénériennes
ne donnent pas lieu à des titres significatifs d’anticorps fixant le complément.
Les anticorps fixant le complément sont spécifiques .
Micro-immunofluorescence:
La présence d’IgM ou d’IgA à un titre > ou = 1/16 est indicative d’une infection récente
Une séroconversion des IgG indique également une infection récente.
Remarquons que lors de réinfections , la réponse IgM est absente ou très faible, on se
base alors sur les résultats d’IgG. Les IgM sont surtout intéressantes à doser lors de la
primoinfection (enfants et suspicion de C. pneumoniae, premières infections uro-génita-
les chez des sujets jeunes).
Les IgA sont présentes lors de la primoinfection, elles peuvent également être observées
lors de réinfections mais pas toujours de façon systématique.
Un titre d’IgG > ou = 1/512 est compatible avec une infection récente.
La détection d’IgG à des titres intermédiaires indique uniquement un contact ancien avec
les germes.
Il est à remarquer que, d’une part, malgré les antigènes différents inclus dans le test il
subsiste des réactions croisées entre les anticorps, une partie des antigènes étant malgré
tout commune, d’autre part, que les contacts préalables avec les différentes souches de
Chlamydiae rencontrées au cours de l’existence d’un individu, donnent également un
back-ground sérologique au niveau des IgG surtout.
Enfin, le test commercial disponible pour l’instant en Belgique n’explore pas les sérovars
de la LGV.
Immuno-enzymologie:
Anticorps IgA anti Chlamydia species
La présence d’IgA LPS indique la présence de la bactérie mais ne permet pas de faire la
distinction sérologique d’espèce. Cette distinction n’est généralement pas nécéssaire
tenant compte de la clinique et sachant que le traitement (cyclines, quinolones, macroli-
des azithromycine) est semblable quel que soit l’espèce.
Leur présence dans deux prélèvements consécutifs à 3 semaines d’intervalle suggère une
infection chronique.
Anticorps IgG anti Chlamydia trachomatis

Leur recherche permet de révéler une cicatrice immunitaire. Elle est indiquée notamment
dans le cadre d’une exploration d’infertilité.
Anticorps IgG anti Chlamydia pneumoniae

Leur recherche permet de révéler une infection antérieure. Ces IgG spécifiques n’étant
pas protectrices, il convient, dans le cadre d’une recherche d’infection aiguë, d’associer la
recherche d’IgA.
Antigènes associés à Chlamydia

Lorsque le prélèvement est réalisé avec rigueur, la recherche d’antigènes est bien corrélée
à la culture cellulaire.
193
L’avantage des techniques moléculaires est la possibilité de différer l’analyse si

nécessaire, mais également de pouvoir apporter un diagnostic rapide.
Dans une population de patients à prévalence moyenne d’infections et dans les frottis
cervicaux, les performances du test d’hybridation moléculaire sont comparables à celles
de la culture du germe.
ANTICORPS ANTI-TOXOPLASME
La toxoplasmose est une parasitose ubiquitaire comme en témoigne le pourcentage de la
population pour laquelle la recherche d'anticorps anti-Toxoplasma Gondii se révèle positive.
L'importance de la réponse immunitaire peut être objectivée par différentes méthodes ayant
toutes en commun la mise en contact d'antigènes toxoplasmiques et de sérums à tester.
Les techniques immuno-enzymatiques et apparentées et l'immunofluorescence per-
mettent de différencier IgG , IgM et IgA. Les résultats d’IgG sont exprimés en unités
internationales.

L'analyse est réalisée sur sérum, une forte hémolyse peut altérer la réalisation du test.
IgM: absence.
IgG: négatives (voir références du laboratoire): absence de contact
positives (voir références du laboratoire): contact ancien.

Contrôle d’immunité.
Des IgG supérieures ou égales à 10 UI et des IgM négatives, permettent de conclure à
une immunité résiduelle protectrice.
Diagnostic d’une infection récente.

Le diagnostic d'une toxoplasmose active repose essentiellement sur la mise en évidence
d'IgM spécifiques. Les IgM apparaissent généralement une semaine après le début de l'in-
fection et persistent plusieurs mois: 2-3 mois avec le test d’immunofluorescence, 6 à 12
mois et plus avec les tests immunoenzymatiques.
194
La persistance des IgM rend parfois délicate l’interprétation des résultats. Dans ce
contexte, le suivi sérologique et la réalisation d’un test d’avidité des IgG peut s’avérer
utile. Les IgG correspondant à une infection remontant à plusieurs mois montrent une
avidité forte.
Dans le cadre du diagnostic d’une infection congénitale, la combinaison des tests IgM et IgA
réalisés dans le sérum d’enfants suspects d’infection congénitale permet un diagnostic
dans 80% des cas.
ANTICORPS ANTI-HERPES SIMPLEX VIRUS
Les virus Herpès Simplex humains (HSV) sont groupés en deux types:
HSV-1 et HSV-2.
HSV-1 est généralement associé à des lésions cutanées, muco-cutanées de la partie
supérieure du corps tandis que HSV-2 se rencontre principalement lors d'atteinte des
zones génitales. Toutefois, la relation entre la localisation et le type de virus n'est pas
absolue. On peut en effet retrouver HSV-1 dans 25 % des cas des atteintes génitales.
L'infection herpétique du nouveau-né est habituellement causée par HSV-2.
L'antigénicité commune importante existant entre HSV-1 et HSV-2 rend difficile la diffé-
renciation des types par les anticorps.


La présence d'IgM anti HSV est généralement associée à une primo-infection.
La présence d'IgG anti HSV sans IgM correspondantes révèle un contact antérieur avec HSV.
En cas de réactivation, des IgM peuvent réapparaître.
Remarque: la réponse immunitaire humorale à l'infection par HSV reste souvent quanti-
tativement limitée en particulier lors de lésions muco-cutanées ce qui implique une atti-
tude prudente dans l'interprétation des résultats.
195
ANTICORPS ANTI-CYTOMEGALOVIRUS
Le cytomégalovirus (CMV) est un virus à ADN du groupe des Herpèsvirus. L'infection par le
CMV est fréquente comme en témoigne le taux élevé de séropositifs (40-50 % de la popu-
lation adulte de nos régions). Elle est généralement bénigne, voire asymptomatique, en
dehors de l'atteinte fœtale et des circonstances où le système immunitaire est déprimé.
La primo-infection est caractérisée sérologiquement par l'apparition d'IgM, puis d'IgG
anti-CMV. Le virus persiste dans l'organisme à l'état latent malgré la présence d'anti-
corps. Les épisodes de récurrence (excrétion dans la salive, les urines, les sécrétions géni-
tales) peuvent induire des IgM spécifiques. La mise en évidence des IgG et des IgM se fait
par techniques immuno-enzymatiques ou apparentées.

L'analyse est réalisée sur sérum. Une hémolyse importante peut altérer la réalisation du test.
IgM: absence.
IgG: absence: (voir références du laboratoire) pas de contact
présence: (voir références du laboratoire) contact ancien.

Le sérodiagnostic d'une infection aiguë à cytomégalovirus repose sur la mise en évidence
d'IgM spécifiques. Cette positivité peut se maintenir de nombreux mois après une primo-
infection ou lors d'une phase de réactivation mais dans ce cas surtout chez le patient
immunodéprimé. Chez les personnes en bonne santé et possédant au préalable des anti-
corps IgG vis à vis du CMV, des IgM peuvent être détectées dans 5 à 10 % des cas.
Chez la femme enceinte, pour permettre la distinction entre les IgM résiduelles d’une
infection remontant à plusieurs mois et une phase aiguë, il est possible de réaliser un
test d’avidité des IgG. Une forte avidité des IgG spécifiques est corrélée à une infection
remontant à plusieurs mois (voir les références du laboratoire).
196
ANTICORPS ANTI VIRUS DE L'HEPATITE A
L'infection par le virus de l'hépatite A se fait par voie oro-fécale. L'incubation dure de 2 à
6 semaines, l'excrétion fécale du virus est maximale en fin d'incubation, avant la sympto-
matologie.
Le caractère ubiquitaire de l'infection par le virus de l'hépatite A est clairement mis en
évidence par la fréquence élevée des IgG anti-HAV positifs (dans nos régions environ
70% des individus âgés de plus de 35 ans). De plus la vaccination est répandue.

Absence d'IgM anti-HAV
Présence d’ IgG: immunité

La présence des IgM anti-hépatite A en quantité importante associée à des tests hépa-
tiques fortement perturbés, constitue l’argument pour le diagnostic de l'hépatite A aiguë.
Cependant, en absence de perturbations des tests hépatiques, la présence d’IgM en quan-
tité peu importante correspond généralement à une fausse réaction ou à des IgM rési-
duelles, la persistance des IgM au delà de 1 an après l’infection étant la règle.
Un contact ancien avec l'hépatite A sera révélé par la présence d'IgG spécifiques, en
absence d’IgM.
Phase Phase Phase de convalescence Réponse immunitaire

d'incubation aigue résiduelle
15 à 45 jours 0 à 14 jours 3 à 6 mois Années
Apparition de la Anti HAV Total

jaunisse
HAV dans les selles Anti HAV IgM
Contagion Jaunisse
197
LES MARQUEURS DE L'HEPATITE B
AgHBs: Antigène de surface du virus de l'hépatite B.
Sa détection dans le sérum révèle soit une infection aiguë (il est, dans ce cas, le signe le
plus précoce), soit une infection chronique
Anti HBs: Anticorps dirigé contre l'antigène de surface du virus de l'hépatite B. Sa pré-
sence témoigne de la réponse immunitaire contre l'HBV et de l'évolution favorable de la
maladie. L'apparition des anti-HBs se manifeste en général 1 à 4 mois après le début des
symptômes.
C’est l’anticorps protecteur obtenu par la vaccination.
Anti Hbcore (c): Anticorps dirigé contre la nucléocapside virale (core). Sa mise en évi-
dence correspond soit à une infection active aiguë ou chronique, soit à une réponse
immunitaire résiduelle reflet d'une infection ancienne. Il peut être acquis passivement
par transfusion ou par diffusion à travers la barrière placentaire.
IgM anti HBc: IgM dirigées contre la nucléocapside virale. En grande quantité ou en pro-
portion importante, ce marqueur signe une infection récente et peut encore être positif
lorsque l’antigène HBs est déjà éliminé, permettant un diagnostic tardif d’hépatite B
datant de quelques semaines. En faible quantité, ces IgM sont fréquentes chez les por-
teurs chroniques de longue date (se référer aux normes du laboratoire).
HBe: Antigène “e” du virus de l'hépatite B, il est présent dans le sérum pendant une
période assez courte (3 à 6 semaines) et toujours associé à la présence d’antigène HBs.
Sa détection est associée à la phase la plus contagieuse de la maladie. La persistance de
l'HBe au-delà de 10 semaines doit attirer l'attention vers un passage possible à la chronicité.
Anti-HBe: Anticorps dirigé contre l'antigène “e” du virus de l'hépatite B.

La négativité de HBe et la présence d'anti-HBe pendant la phase aiguë de la maladie
montre une évolution favorable, la guérison étant signée par la disparition de l’Ag HBs.
Les anticorps anti- Hbe peuvent persister toute la vie.
HBV-DNA: La détection et le dosage des ADN viraux peut se faire par technique molécu-
laire. L’antigène HBs étant produit en quantité énorme lors de l’infection aiguë, il est rare
que la détection d’ADN soit utile dans ces circonstances. Le dosage quantitatif des ADN
viraux est utile dans la mise au point et le suivi des patients infectés chroniquement et
ceci dans le cadre d’un traitement antiviral (tests réalisés par les Centres de Diagnostic
Moléculaire).
198

Ces analyses se font sur sérum.
La négativité de l'ensemble des marqueurs est incompatible avec une infection récente
ou ancienne par le virus de l'hépatite B.
Immunité après vaccination: Anti HBs > 10 mUI/mL

La détection des marqueurs de l'hépatite B poursuit trois buts: reconnaître l'agent infec-
tieux, déterminer le stade de la maladie, estimer l'évolution. La cinétique de chaque mar-
queur étant particulière, l'interprétation repose sur la comparaison des résultats.
L'interprétation suivante peut être donnée pour HBs, anti-HBs et anti-HBc.
Ag HBs Anti-HBs Anti-HBc

+ - - Résultats compatibles avec:
- un début d’hépatite B aiguë .
+ - + Résultats compatibles avec:
- un porteur chronique du virus de l'hépatite B.
- une hépatite B aiguë ou récente.
- + - Résultats compatibles avec:
- un antécédent d'hépatite B.
- vaccination anti HBV ou des anticorps
acquis passivement (rare)
- + + Résultats compatibles avec:
- une hépatite B ancienne avec immunité
- des anticorps acquis passivement (transfusion,
immunoglobulines…)
- - + Résultats compatibles avec:
- une convalescence d'hépatite B récente.
- un porteur chronique d'HBV à faible dose.
(avec HBs non détectable.)
- un antécédent lointain d'hépatite B.
- interférence d’anticorps aspécifiques
- - - Résultats incompatibles avec:
- une infection récente, infection ancienne peu probable.
199
Hbe et anti-Hbe complètent le tableau sérologique

Départ Fin de Phase aigue Fin de Phase Réponse immunitaire

phase phase réplication phase de de convalescence résiduelle
d'incubation d'incubation réplication
Années
4 à 12 semaines 1 à 2 semaines 2 semaines à 3 mois 3 à 6 mois
Anti HBc
Anti HBs
Ag HBs
Anti HBe
AG HBe
Contagion Symptômes
LES MARQUEURS DE L’HEPATITE C
Le virus de l’hépatite C (HCV) est considéré comme responsable de la majorité des hépa-
tites non-A non-B. La période d’incubation est de 5 à 10 semaines en moyenne mais peut
être plus longue (4 mois). La plupart des infections par HCV restent asymptomatiques,
elles peuvent toutefois évoluer vers une hépatite chronique, une cirrhose (20% des cas),
un carcinome hépatocellulaire.
Tests de dépistage:
Les tests immuno-enzymatiques révèlent la présence d’anticorps vis à vis d’un pannel
d’épitopes de HCV.
Test de validation:
Un test de dépistage d’anticorps anti-HCV peut être confirmé par un test de type immu-
noblot. Ce test sérologique permet d’observer la réaction sérologique vis à vis de chaque
antigène du virus séparément et inclut également un contrôle de réaction non spécifique
survenant dans le sérum de certains patients.
Recherche des ARN viraux:

Le virus n’étant pas cultivable, ce sont les test de biologie moléculaire qui permettent de
mettre en évidence les ARN circulants du virus. Plusieurs tests ont été développés: la RT-
PCR ( réaction de polymérase en chaîne précédée d’un transcription inverse) ou l’ADN
branché (branched DNA).
200
En pratique pour le diagnostic, un test qualitatif est suffisant. Pour l’instauration et le

suivi du traitement, il existe des versions quantitatives de ces tests ( Centres de
Diagnostic Moléculaires ).

Recherche d’anticorps: l’analyse est réalisée sur sérum, les sérums hémolysés ou lipé-
miques doivent être écartés.
Recherche des ARN viraux: l'analyse est réalisée sur plasma prélevé sur EDTA.
Négatif (voir références du Laboratoire).

Test de dépistage:
La présence d’anticorps anti HCV révèle soit des antécédents infectieux, soit un porteur
du virus (et donc la possibilité de transmettre le virus). Le test de dépistage ne permet
donc pas de faire la distinction entre une infection ancienne et récente, ni entre une
infection chronique et une guérison. Il convient donc de placer les résultats du test dans
un contexte biologique (voir notamment transaminases) et clinique plus large.
Test de validation:
L’absence de réactivité vis à vis des antigènes de l’hépatite C permet de conclure à une
fausse réaction du test de dépistage. Par contre l’intensité de la réactivité et le schéma
de réactivité du sérum permettent de confirmer la positivité du test de dépistage ou dans
certains cas, de révéler un pattern de réactivité incomplet. Le test sera alors interprété
comme indéterminé et un suivi sérologique sera demandé. En fonction de l’évolution du
schéma de réactivité il est possible de conclure finalement soit à une fausse réaction,
certaines étant plus fréquentes avec certaines protéines virales, soit à une sérologie
suspecte et de compléter la mise au point par une recherche des ARN viraux (voir ci-des-
sous), soit à une séroconversion .
Recherche des ARN viraux:

La détection des ARN viraux signe l’existence d’une infection active. On estime que 70 à
80% des patients infectés par le virus HCV restent des porteurs chroniques du virus. La
présence des ARN viraux est associée à la contagiosité. Chez un patient infecté chroni-
quement il peut y avoir des périodes ou le virus n’est pas détectable. Aussi l’établisse-
ment du diagnostic d’infection chronique demande un suivi permettant de démontrer la
chronicité de l’infection. Les résultats seront corrélés avec les résultats des tests hépa-
tiques et la mise au point nécessitera un bilan hépatique complet, un suivi à long terme
incluant une biopsie hépatique, la possibilité d’un traitement,…
L’infection périnatale est peu fréquente (5 –10 % en Europe). Les anticorps maternels
étant acquis passivement par l’enfant, le suivi des enfants de mères séropositives sera
réalisés par la recherche régulière des ARN viraux.
201
ANTICORPS ANTI VIRUS DE LA RUBEOLE
Le virus de la rubéole est un virus à ARN faisant partie de la famille des Togaviridae. Son
importance en clinique humaine est liée à sa capacité d’induire une infection congénitale
grave. Cependant la vaccination est actuellement largement répandue et les infections en
Europe sont devenues relativement rare. L’incubation de la maladie est de 1 à 3 semai-
nes. Beaucoup d’infections sont asymptomatiques ou paucisymptomatiques, le rash est
peu typique et le diagnostic clinique difficile.
Les technique immunoenzymatiques et apparentées permettent la détermination des
anticorps IgG et IgM spécifiques.
En cas de primo-infection, le taux d'anticorps croît à partir des premiers jours de l'érup-
tion pour atteindre un maximum 5 jours à 3 semaines plus tard.
La vaccination entraîne aussi l’apparition d’IgG et d’IgM.

IgM: absence.
IgG: absence (voir références du laboratoire): pas d’immunité.
présence (voir références du laboratoire): immunité.

Une séroconversion des anticorps est une preuve de l’infection. Avec les techniques actuelles,
les IgM anti-rubéole sont habituellement positives pendant plusieurs mois. De plus des faus-
ses réactions sont observées en cas de maladies auto-immunes et des réactions croisées en
cas d’infections virales diverses sont décrites (parvovirus B19, varicelle, EBV, …).
A l’heure actuelle, étant donné le taux de protection important de la population, un test
IgM positif sans évolution des IgG n’est généralement pas en relation avec une infection
récente. Il est donc important de replacer ces résultats dans le contexte clinique. Un test
d’avidité des IgG serait une aide utile au diagnostic, mais il n’y a pas de test commercial
disponible actuellement.
En cas d'infection congénitale, l'enfant peut présenter des IgM anti-rubéole. Cette
réponse lui est propre puisque les IgM ne traversent pas la barrière foeto-placentaire.
Ces IgM persistent 2 mois et parfois beaucoup plus longtemps chez certains enfants.
Par contre, l ‘absence d’IgM chez un enfant suspect d’infection congénitale ne permet
pas d’exclure le diagnostic, certains enfants ayant une réponse immune de type IgM très
fugace ou non détectable. Le diagnostic de l’infection congénitale est basé sur l’ensemble
des données cliniques et biologiques y compris la recherche du virus par culture et par
technique moléculaire.
202
ANTICORPS ANTI PARVOVIRUS B19
DEFINITION – PHYSIOLOGIE:
Le parvovirus B19 est un petit virus à ADN de la famille des Parvoviridae, il appartient au
genre des erythrovirus. Le virus infecte les progéniteurs érythroïdes et toutes les cellules
en réplication importante. Le récepteur viral est le globoside (antigène P erythrocytaire)
L’infection peut être asymptomatique ou bien s’accompagne d’un syndrôme grippal, d’un
rash (érythème infectieux ou 5ème maladie, enfants entre 4 et 7 ans), d’arthralgies (fem-
mes). L’infection en cours de grossesse peut atteindre le fœtus (30-50%) et causer le
décès fœtal ( 5-10 %)ou plus tard dans la grossesse, un hydrops (3-6 %) avec anémie
sévère, parfois fatale. La plupart des infections fœtales sont cependant asymptomatiques
(85-90 %). L’infection chez un individu souffrant d’une anémie hémolytique chronique
peut se traduire par une crise aplasique ou par une aplasie prolongée chez le patient
immunodéficient.. Le virus peut également être transmis par transfusion.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être détectés par techniques d ‘immunofluorescence ou
immuno-enzymatiques.

Valeurs normales: IgM: absence.
IgG: absence: pas de contact.
présence: contact ancien.

L’incubation varie entre 1 et 4 semaines. Les anticorps IgM sont généralement détecta-
bles au moment du rash , et persistent pendant 3 mois (immunofluorescence).Les IgG
apparaissent peu après et persistent toute le vie.
Il peut y avoir une réaction croisée des IgM à l’occasion d’une infection rubéoleuse.
203
ANTICORPS ANTI VIRUS DE LA ROUGEOLE
Le virus de la rougeole est un virus à ARN de la famille des Paramyxoviridae.
Il provoque une infection se caractérisant par une fièvre généralement élevée, un rash
maculo-papuleux, un catarrhe oculo-nasal avec une conjonctivite. Des complications d’o-
tites, de pneumonies, d’atteintes du système nerveux central précoces (encéphalites post-
infectieuses) ou tardives (panencéphalites sclérosantes subaiguës ou SSPE). La rougeole
est devenue plus rare dans nos régions grâce à la vaccination systématique dans l’en-
fance. Cependant la couverture vaccinale n’est pas parfaite et des petites épidémies sur-
viennent encore dans notre pays. Les IgG acquises par l’infection naturelle persistent et
protègent toute la vie. L’immunité vaccinale peut quelquefois ne pas empêcher une rou-
geole atténuée.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être déterminés par des techniques immunoenzymatiques.
Les anticorps fixant le complément sont intéressants également, en particulier dans le
diagnostic des complications neurologiques.

L'analyse est réalisée sur sérum ou sur LCR.
IgM: absence.
IgG: présence: contact ancien.
Anticorps fixant le complément: <1/512 (sérum).
Absence (LCR).

Les IgM signent une infection récente, elles sont généralement présentes vers la fin du rash.
Les IgG sont également rapidement détectables. En présence d’un tableau clinique évoca-
teur, une séroconversion des IgG ou des anticorps fixant le complément est en faveur
d’une infection récente, même en absence d’IgM. Un titre élevé d’anticorps fixant le com-
plément ou d’IgG peut être associé avec la sclérose en plaques, la stimulation immunitaire
importante liée à cette maladie en est la cause. Des titres élevés peuvent s’observer égale-
ment chez les patients immunodéficients en dehors de toute pathologie associée.
En cas de SSPE, on observe des titres d’anticorps IgG ou fixant le complément en très
grande quantité dans le LCR et le sérum. On déterminera alors la production intrathécale
de ces anticorps pour établir le diagnostic.
204
ANTICORPS ANTI VIRUS DES OREILLONS
Le virus des oreillons est un virus à ARN faisant partie de la famille des Paramyxoviridae.
En dehors de la clinique typique des oreillons, beaucoup d’infections sont asymptomatiques.
Dans nos régions, les infections sont devenues moins fréquentes grâce à la vaccination
systématique avec le vaccin trivalent MMR (measles, mumps, rubella). La couverture vac-
cinale n’étant pas parfaite, des petites épidémies surviennent encore régulièrement.
L’infection peut entraîner classiquement une parotidite, mais d’autres organes peuvent
être atteints donnant des méningites ou méningo-encéphalites, orchites, ovarites, pan-
créatites, mastites, etc .
Le diagnostic est basé sur la recherche du virus dans la salive, les urines ou le LCR.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être déterminés par des techniques immunoenzymatiques.
Les anticorps fixant le complément sont intéressant également, en particulier dans le
diagnostic des complications neurologiques.

L'analyse est réalisée sur sérum ou sur LCR.
IgM: absence.
Anticorps fixant le complément: <1/32 (sérum).
Absence (LCR)

Les IgM signent une infection récente. Les IgG sont également rapidement détectables.
En présence d’un tableau clinique évocateur, une séroconversion des IgG ou des anticorps
fixant le complément est en faveur d’une infection récente, même en absence d’IgM.
En cas de méningite , le virus peut être cultivés à partir du LCR pendant environ 10 jours
après le début des symptômes. Plus tardivement, les anticorps fixant le complément ou
IgG peuvent devenir détectables dans le LCR. On procédera alors à la recherche de la pro-
duction intrathécale des anticorps pour établir le diagnostic.
205
ANTICORPS ANTI VIRUS VARICELLE – ZOSTER
Le virus Varicelle-zoster est un virus à ADN faisant partie des Herpèsvirus humains.
Il est responsable lors de l’infection primaire de la varicelle et du zona lors de la réactiva-
tion de l’infection, le virus restant latent dans la racine dorsale des ganglions nerveux. La
primoinfection est génèralement bénigne chez l’enfant, elle peut s’accompagner de com-
plications plus importantes chez l’adulte: pneumopathie, encéphalite, infection dissémi-
née. Elle peut être fatale chez l’hôte immunocompromis. Le diagnostic est généralement
clinique ou virologique. Le diagnostic sérologique est utilisé pour déceler les personnes
non immunisées en cas de contact, notamment les femmes enceintes. En effet une vari-
celle lors de la première partie de la grossesse peut causer une embryopathie varicelleuse
dans 1 % des cas et une varicelle aux alentours de l’accouchement peut produire une
infection grave du nouveau-né. Le zona de la femme enceinte n’entraîne aucune patho-
logie fœtale. Environ 70% des adultes possèdent des anticorps vis-à-vis de la varicelle.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être recherchés par immunofluorescence ou techniques
immunoenzymatiques.

IgM: absence.

La présence d’IgM est associée à la primoinfection. Cependant en cas de zona, elles peu-
vent également être détectables.
La présence d’IgG en absence d’IgM montre un contact ancien avec le virus et sa latence
dans l’organisme. Les IgG persistent toutes la vie.
206
HIV – ANTICORPS: TEST DE DEPISTAGE
Deux types de virus: HIV1 et HIV2 sont capables de causer le SIDA chez l’homme. Il s’agit
de virus faisant partie de la famille des Retroviridae, du genre lentivirus.
HIV s'attaque préférentiellement aux lymphocytes T-helper. L'intégration de l'ADN obtenu
par transcription de l'ARN viral à l'ADN des cellules hôtes conduit à une infection chro-
nique et à la réplication continue du virus.
La prolifération virale engendre une immunodépression globale dont il résulte une sensi-
bilité accrue aux infections opportunistes.
Les mécanismes suivants expliquent cet état:
• Les lymphocytes sont soit détruits soit déprimés dans leur action. Ils produisent moins
de lymphokines, activent moins les autres lymphocytes T et les lymphocytes B.
• Les macrophages présentent une phagocytose moins efficace.
• Les cellules B produisent moins d'immunoglobulines spécifiques.
Les techniques immuno-enzymatiques habituellement utilisées répondent, dans une large

mesure, aux soucis de spécificité et de sensibilité. Elles permettent la détection des anti-
corps anti-HIV1 et anti-HIV2 de même que, pour certains tests, en même temps que la
détection des anticorps, la détection de l’antigène p24, spécifique du core du virus et
présent précocement lors de la primoinfection.

L'analyse est réalisée sur sérum. Une forte hémolyse peut altérer la réalisation du test.
Absence d'anticorps et d'antigène (si applicable) associé à HIV.

Les tests actuels détectent les anticorps anti-HIV1 et anti-HIV2 et, selon le test,
également l’antigène p24. En cas de positivité, le résultat doit être confirmé par un
Laboratoire de Référence SIDA.
En cas de forte suspicion clinique de séroconversion ( syndrôme mononucléosique, érup-

tion, malaise, méningisme,…) chez un patient à risque et d’un test de dépistage compre-
nant l’antigène et les anticorps, et a fortiori les anticorps seuls, trouvé négatif, il est utile
de rechercher l’antigène p24 par un test spécifique, celui-ci ayant une meilleure sensibilité
que celle obtenue par les tests couplant antigène et anticorps. La recherche de la charge
virale HIV (les ARN viraux ) est également un examen de choix dans cette situation.
207
HIV – ANTIGENE
Aux alentours de la séroconversion et ensuite dans les stades avancés de la maladie,
l’antigène p24 du virus HIV peut être détecté dans le sérum des patients infectés. Avant
le développement des techniques moléculaires pour doser la charge virale, l’antigène
était utilisé comme marqueur pronostique chez les patients HIV. A l’heure actuelle cette
indication est dépassée, cependant la détection de l’antigène p24 est un marqueur pré-
coce lors de la phase d‘invasion par le virus, pouvant être positif avant les tests de dépis-
tages des anticorps.

Absence.

La détection d’antigène p24 dans un contexte clinique de suspicion de primoinfection par
le virus HIV est un argument important en faveur de ce diagnostic (le laboratoire doit
avoir confirmé la spécificité du résultat par une réaction de neutralisation). Il convient
cependant de confirmer le diagnostic par une recherche des ARN et/ou des ADN viraux et
par l’observation lors du suivi sérologique, de l’apparition des anticorps (voir ce test).
HIV – “CHARGE VIRALE” - DOSAGE QUANTITATIF

DES ARN VIRAUX
L’infection par le virus HIV s’accompagne de la production d’un très grand nombre de
particules virales. Il existe une corrélation entre la quantité de particules virales détecta-
bles dans le sang des patients chroniquement infectés et la rapidité de disparition des
cellules T CD4+. La “charge virale” est un facteur pronostique de l’évolution de la mal-
adie. Le traitement antiviral visant à restaurer l’immunité, s’il est efficace fait remonter le
taux de CD4+ , et fait diminuer la charge virale, laquelle est facilement mesurable par
des techniques moléculaires quantitatives. Le suivi de la charge virale en parallèle avec
208
les CD4+ au cours de l ‘existence du patient permet de se baser entre autre sur ces critè-
res pour décider de l’établissement d’un traitement, du changement de traitement, de son
effet, etc. Chez la femme enceinte séropositive, le contrôle de la charge virale par un
traitement adéquat permet de mieux prévenir la transmission verticale.
La charge virale est un marqueur précoce de la primoinfection symptomatique.
A l’heure actuelle, il n’existe pas en Belgique de laboratoire mesurant la charge virale
pour le virus HIV2.
Cette analyse est réalisée uniquement par les Laboratoires de Référence SIDA.

L'analyse est réalisée sur plasma obtenu sur tube EDTA. Les tubes héparinés ne convien-
nent pas (inhibition).
Valeur normale: absence (voir les normes du laboratoires, le test le plus utilisé par les
laboratoire de référence à une limite de détection à 50 copies/mL.).

Une charge virale inférieure à 50 copies/mL est indétectable par la technique de RT-PCR
quantitative (ou tout autre norme donnée par le laboratoire). Ceci signe un bon contrôle
de l’infection soit par le traitement antirétroviral, soit par le système immunitaire. Une
charge virale >100000 copies /mL est élevée. Entre ces deux extrêmes, il faut tenir
compte de l’histoire du patient.
L’instauration d’un traitement se basera notamment sur la valeur de la charge virale, le
taux des CD4+, la présence de symptômes.
Se référer au “Consensus Belge de thérapeutique et de surveillance du patient adulte
infecté par le VIH”. Il existe des centres cliniques spécialisés dans la prise en charge des
patients infectés.
HIV – RECHERCHE DE L’ADN VIRAL
La rétrotranscription du virus HIV ( virus à ARN ) en ADN et l’intégration de l’ADN viral
dans le génôme des cellules qu’il infecte permet de détecter l’ADN viral par des tech-
niques de biologie moléculaire. La détection l’ADN viral dans les lymphocytes du sang
périphérique est une aide au diagnostic de l’infection HIV en particulier chez l’enfant né
de mère séropositive.
209
L’ADN est détecté par réaction de polymérase en chaine (PCR). L’analyse est réalisée uni-
quement par les Laboratoires de Référence SIDA.

L'analyse est réalisée sur plasma obtenu sur tube EDTA. Les tubes héparinés ne convien-
nent pas (inhibition).
Valeur normale: absence.

En Belgique, la PCR est réalisée sur 3 gènes différents du virus (2 au moins doivent être
détectés pour considérer le résultat comme positif) et avec des amorces choisies pour
amplifier la diversité des séquences HIV rencontrées dans le cadre de l’épidémiologie
locale (souches européennes et africaines).
La PCR ADN est utile dans le diagnostic de l’infection verticale chez les enfants nés de
mère séropositives. En effet ceux-ci ont acquis passivement les anticorps de leur mère et
la sérologie n’est donc pas utile. Par ailleurs, dans cette application, la détection de l’anti-
gène p24 est peu sensible. L’ADN du virus est recherché à la naissance et au cours du suivi
de l’enfant. En cas d’infection verticale, la majorité des enfants infectés sont détectés à 3
mois de vie. Le suivi de la disparition des anticorps maternels exige plus de temps (18 à 24
mois et plus en fonction de la quantité d’anticorps transmis présents à la naissance).
En cas de forte suspicion de séroconversion clinique et/ou sérologique (Western blot
incomplet, antigène p24 non détecté), la recherche de l’ADN viral, ainsi que la charge
virale HIV sont des aides aux diagnostic.
ANTICORPS ANTI – HTLV
Les virus HTLV-I et -II (human T lymphotropic virus) sont des rétrovirus humains. HTLV-I
est oncogène et responsable du développement de leucémies et lymphômes à cellules T
ainsi que de parésie spastique tropicale. HTLV-I est endémique en Extrême-Orient, en
Afrique, dans les Caraïbes. La latence entre l’infection par ce virus et le développement
de ces complications est très longue (30 ans pour les lymphômes, 10 ans pour la parésie).
HTLV-II s’est répandu chez les usagers de drogues intraveineuses (USA) mais n’est associé
de façon clairement établie avec aucune pathologie.
Il est possible de rechercher les anticorps anti-HTLV par des tests ELISA ou d’agglutina-
tion. Un résultat positif doit être confirmé en adressant le sérum à un Laboratoire de
Référence SIDA.
210

Valeur normale: négatif.

La recherche des anticorps anti-HTLV n’est indiquée que chez des patients provenant des
zones endémiques ou en contact avec des partenaires sexuels provenant de ces régions
et uniquement dans le cadres du diagnostic suspecté d’une affection causée par ces virus
(leucémies, lymphômes à cellules T, parésie spastique tropicale).
ANTICORPS ANTI – HUMAN HERPESVIRUS TYPE 8
Le virus humain de l’herpès de type 8 est un virus à ADN de la famille des Herpesviridae.
Le virus a un rôle probablement causal dans diverses maladies comme le sarcome de
Kaposi, la maladie multicentrique de Castleman, certains lymphômes «des cavités » pro-
duisant des épanchements au niveau des plèvres, du péricarde ou du péritoine. Ces mal-
adies sont associées fréquemment à l’infection HIV. Dans ces affections, le virus est
détecté dans les tissus atteints. La sérologie démontre que l’infection par ce virus est
préalable au développement de ces lymphômes. Le virus se transmet par contact homo-
sexuel, et probablement dans une moindre mesure par contact hétérosexuel, par l’usage
de drogues intraveineuses. Dans certaines régions d’Afrique le virus est endémique et sa
répartition correspond aux zones d’endémies du sarcome de Kaposi africain.
Les anticorps peuvent être détectés par immunofluorescence.

Valeur normale: absence.
211

L’intérêt de la détection des anticorps anti-HHV8 est surtout épidémiologique. La détec-
tion des anticorps peut être un argument diagnostique lors de la mise au point des lym-
phômes évoqués plus haut qui reste des maladies rares. Le diagnostic du sarcome de
Kaposi repose essentiellement sur des analyses anatomopathologiques de biopsies.
ANTICORPS ANTI VIRUS EPSTEIN – BARR
Le virus Epstein-Barr (EBV) appartient au groupe des Herpèsvirus. Il est associé à la
mononucléose infectieuse (celle-ci peut aussi être associée aux primoinfections à CMV,
toxoplasmose, HIV,…) .
La primo-infection asymptomatique ou paucisymptomatique est la règle ( +/- 75%).
Le virus entre en phase latente dans les lymphocytes B, mais peut se réactiver à l’occa-
sion de divers stimuli. Les primo-infections évoluant en mononucléose infectieuse restent
nettement minoritaires (8% des patients “primo-infectés”).
EBV intervient comme cofacteur dans le développement des tumeurs de Burkitt ( en
Afrique principalement ), dans la genèse de certains cancers du nasopharynx , des lym-
phômes de Hodgkin et de lymphômes chez les patients immunodéprimés . Il cause la leu-
coplasie chevelue de la langue chez les patients atteints de SIDA et la pneumopathie
interstitielle lymphocytaire chez les enfants infectés par HIV. Dans certains désordres
génétiques rares , l’infection à EBV peut être fatale .
Trois types d’anticorps peuvent être recherchés: les anticorps dirigés contre la capside
virale (VCA), les anticorps dirigés contre les antigènes d’apparition précoce (EA) et les
anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires (EBNA).
Les anticorps anti VCA sont les premiers à apparaître et les plus utiles au diagnostic.

Les résultats obtenus sur sérum lipémique, ictérique ou hémolysé doivent être considérés
avec réserve.
212

L’interprétation des résultats de la sérologie EBV peut s’avérer délicate, il peut en effet y
avoir de fortes variations interindividuelles dans le profil sérologique.
Les remarques suivantes doivent être prises en considération:
Une primo-infection sévère débouchant sur une MNI est associée à une forte production
d’anticorps (IgM et IgG). La production d’IgG est parfois différée . Sous réserve de ces
remarques préliminaires, l’interprétation suivante peut être avancée:
Anticorps anti-VCA:
IgM IgG Conclusion

- - Absence de réponse immunitaire,
pas de contact antérieur avec EBV.
- + Réponse immunitaire résiduelle,
infection ancienne par EBV.
+ - Primo-infection par EBV possible: voir contexte clinique et
biologique et procéder à un contrôle 3 semaines plus tard.
+ + Infection récente.
+) traces(+) traces Conclusions difficiles: nouveau prélèvement
endéans les 2 à 3 semaines.
Investigations complémentaires:
Les anticorps anti-EBNA augmentent tardivement, entre le 2ème et le 4ème mois après
l’infection et persistent ensuite tout la vie. Ils sont donc quelquefois utiles pour établir
un diagnostic évoqué tardivement après les symptômes.
Les anticorps anti-EA ( deux antigènes: EA-R et EA-D) apparaissent de façon fugaces
(quelques mois ) lors de la primoinfection ensuite deviennent indétectables. Ils sont de
peu d’utilité dans le diagnostic de la primoinfection. Ils peuvent être détectables en titre
bas chez des personnes ayant un contact ancien avec le virus. Chez des patients immu-
nodéficients une réactivation de l’EBV se traduit par une augmentation des anticorps
anti-VCA et une réappparition des anticorps anti-EA. Ceux-ci s’observent également en
titre élevé chez les patients développant un lymphôme de Burkitt ( EA- R ) ou un carci-
nôme nasopharyngé (EA-D).
La mise en évidence d’anticorps IgA anti-EBV, en présence d’un taux d’IgG anti-EBV
élevé, suggère une infection chronique persistante ou une réactivation virale et est un
marqueur précoce du développement du carcinôme nasopharyngé.
213
MNI TEST – TEST RAPIDE POUR LA MONONUCLÉOSE

INFECTIEUSE
Le MNI test est un test rapide sur lame, permettant, par agglutination d'hématies de che-
val formolées, de mettre en évidence les anticorps hétérophiles présents en cas de mono-
nucléose infectieuse.

Négatif.

Le MNI test est simple et rapide mais il ne peut, à lui seul, établir un diagnostic. Il doit
être intégré à une exploration sérologique plus large reprenant la mise en évidence des
anticorps spécifiques anti-EBV.
Il faut tenir compte de la possibilité de fausses réactions positives: le test n’est pas spéci-
fique de l’infection à EBV. Par ailleurs, la sensibilité est faible chez les enfants.
ROTAVIRUS – ANTIGENE
Le rotavirus est un virus à ARN de la famille des Reoviridae. Il est la cause principale des
gastro-entérites chez le nourrisson et le jeune enfant de moins de 2 ans.
La présence du rotavirus dans les selles peut être révélée par différentes techniques
immunologiques.

L'analyse est réalisée sur les selles.
214
Absence d'antigènes viraux.

La détection du rotavirus dans les selles est une analyse simple et rapide. Elle est
indispensable dans l'investigation d'une gastro-entérite chez le nourrisson et le jeune
enfant.
ADENOVIRUS – ANTIGENE
DEFINITION – PHYSIOLOGIE
Les adénovirus sont des virus à ADN de la famille des Adenoviridae. Ils sont responsables
de pathologies très diverses chez les petits enfants, les adultes, les patients immunocom-
promis (gastroentérites chez les enfants surtout, pharyngites, conjonctivites, pneumopa-
thies, cystites hémorragiques, encéphalites, etc). La voie de transmission se fait par les
sécrétions respiratoire et par contact (conjonctives) et la voie de dissémination dans l’or-
ganisme est oro-fécale. La présence d’adénovirus dans les selles ou dans des aspirations
nasopharyngées peut être mise en évidence par différentes techniques immunologiques.

L'analyse est réalisée sur les selles ou sur aspiration naso-pharyngée. (Voir aussi la
rubrique “Virus respiratoires – antigènes”).

Les test antigéniques permettent de disposer d’un diagnostic rapide. Ils mettent en évi-
dence un antigène commun aux différents types d’adénovirus et ont une sensibilité de
l’ordre de 70 à 90 % par rapport à la culture virale. Ils permettent également la mise en
évidence d’adénovirus difficiles à cultiver (adénovirus 40 et 41).
Un grand nombre de types d’adénovirus ne sont responsables d’aucune pathologie
connue à ce jour, de sorte que la détection d’un adénovirus en absence de symptômes
compatibles doit être interprétée avec prudence.
215
VIRUS “RESPIRATOIRES” - ANTIGENES
Il est intéressant de pratiquer un diagnostic rapide des infections virales respiratoires
pendant la période à risque, c’est à dire environ d’octobre, novembre à février, mars. Ce
diagnostic permet souvent d’exclure une infection bactérienne et d’économiser des trai-
tements antibiotiques inutiles. Les virus que l’on peut détecter par des techniques immu-
noenzymatiques ou par immunofluorescence sont les virus influenza , parainfluenza
(endémique toute l’année), respiratoire syncytial (RSV), adénovirus (cf plus haut). Les
virus de la grippe concerne toute la population, les parainfluenza et respiratoire syncytial
concernent surtout les enfants.

L'analyse est réalisée sur aspiration naso-pharyngée ou frottis de gorge.
Le frottis de gorge doit être fait à l’aide du matériel procuré par le laboratoire. Il faut
faire un frottis énergique, pour ramener des cellules infectées. On peut prendre deux
écouvillons, faire deux frottis et les placer ensemble dans le milieu.

La sensibilité de ce type de techniques est de l’ordre de 70 à 80 % par rapport à la cli-
nique. L’intérêt en est la rapidité, les infections de ce type pouvant pour certaines d’entre
elles traitées par antiviraux si détectées précocement (influenza) ou en cas d’infection
grave( RSV).
DETECTION DE VIRUS PAR CULTURES CELLULAIRES
Beaucoup de virus responsables de pathologies fréquentes peuvent être cultivés sur cel-
lules réceptives à partir de divers prélèvements. Ainsi en est-il de l’herpès simplex, des
adénovirus, des virus influenza, parainfluenza, respiratoire syncytial, des entérovirus du
cytomégalovirus, etc. Certaines de ces cultures sont indispensables au diagnostic de cer-
216
taines pathologies, soit qu’elles en constituent la base ( culture d’urines ou de salive dans
les 15 premiers jours de vie en cas de suspicion de CMV congénital), soit que la sérologie
ne soit pas assez sensible ou inexistante ( herpès simplex, entérovirus, …).

Les divers prélèvements doivent être récoltés en fonction du type de pathologie ( frottis
de gorge, cutanés , génitaux, urines, selles, liquides,etc). Les liquides et les selles doivent
être prélevés dans des containers stériles et acheminés à température ambiante le plus
rapidement possible au laboratoire. Si nécessaire la conservation se fait à température de
réfrigérateur en attendant le dépôt au laboratoire.
Les frottis doivent être faits à l’aide du matériel procuré par le laboratoire. Il faut faire un
frottis énergique, pour ramener des cellules infectées. On peut prendre deux écouvillons,
faire deux frottis et les placer ensemble dans le milieu.
Culture virale négative.

La culture virale reste la méthode de référence pour la mise en évidence d’une infection
virale. Son inconvénient est que beaucoup de virus mettent 1 à 4 semaines pour pousser.
Les laboratoires utilisent des cultures rapides, révélées après 48H, qui permettent de
détecter beaucoup de virus dans ce délai ( herpès simplex, cytomégalovirus, influenza,…),
la culture classique venant compléter ces résultats.
Il convient d’interpréter les résultats en fonction de la clinique, ainsi par exemple, beau-
coup d’infections à entérovirus sont asymptomatiques alors que les virus sont détectés
pendant plusieurs semaines dans les selles. La mise en évidence d’un entérovirus dans les
selles associée à un tableau de méningite est par contre un argument pour une ménin-
gite à entérovirus devant un tableau de méningite aseptique.
ANTICORPS ANTI-PLASMODIUM
Les anticorps anti-plasmodium sont habituellement mis en évidence par une technique
d'immunofluorescence faisant appel à Plasmodium falciparum comme antigène.
Les anticorps apparaissent rapidement après l'infestation (1 à 2 semaines), le taux croît

en phase aiguë et peut, après traitement, se maintenir à des valeurs résiduelles durant
plusieurs années.
217

Titre inférieur à 20.

L'examen sérologique doit toujours être accompagné de la recherche du parasite sur frot-
tis sanguin.
Si la recherche du parasite sur frottis se révèle négative en présence d'un taux significatif
d'anticorps spécifiques, les interprétations suivantes peuvent être prises en considération:
phase chronique, parasitémie peu importante ou décapitée par le traitement.
AMIBIASE - ANTICORPS ANTI-ENTAMOEBA HISTOLYTICA
L'examen parasitologique direct apporte l'élément diagnostic principal de l'amibiase. Il
permet de distinguer Entamoeba histolytica sous la forme trophozoïte ou la forme de
kyste. L'examen sérologique peut toutefois s'avérer très utile, voire indispensable, notam-
ment lorsque l'on suspecte une amibiase extra-intestinale .
Plusieurs techniques sont utilisées pour révéler la présence d'anticorps. Parmi celles-ci
notons: l'immunofluorescence indirecte, l'hémagglutination, la précipitation, l'ELISA.


Les anticorps spécifiques peuvent être détectés précocement, notamment par la réaction
d'immunofluorescence. Ils restent significativement élevés durant plusieurs mois voire
plusieurs années.
Les faux négatifs sont plus fréquents chez les patients atteints de la forme intestinale de
la maladie.
218
ANTICORPS ANTI-CANDIDA ALBICANS
Parmi les levures du genre Candida, c'est l'espèce Candida albicans qui est la plus fré-
quemment rencontrée en pathologie humaine.
Candida albicans est présent normalement à l'état saprophyte dans l'intestin. Cette
levure vire au parasitisme lorsque existent certaines conditions de terrain (grossesse, dia-
bète, antibiothérapie à large spectre, traitements par les corticostéroïdes, immunosup-
presseurs, antimitotiques).
Les précipitines anti-Candida peuvent être mises en évidence par différentes techniques
telles que agglutination, immuno-diffusion, ELISA.


Le dosage des anticorps anti-Candida albicans est intéressant lorsque l'examen microbio-
logique est difficilement réalisable ou lorsque son interprétation est délicate.
En hémagglutination, les taux sont considérés comme significatifs à partir de 1/320.
Les taux faibles (1/80, 1/160) doivent être vérifiés deux à trois semaines plus tard.
ANTICORPS ANTI-ASPERGILLUS
Les Aspergillus sont des champignons appartenant à l'ordre des actinomycètes. Parmi les
espèces pathogènes pour l'homme, citons principalement Aspergillus fumigatus, agent de
l'aspergillose bronchique ou pulmonaire.
Aspergillus fumigatus peut intervenir pour compliquer une lésion sous-jacente. Son rôle
en tant qu'allergène est important.
219


La recherche d'anticorps anti-aspergillus se situe dans les contextes cliniques suivants:
• Broncho-pneumopathies allergiques.
• Suspicion d'aspergillome pulmonaire.
• Pneumopathie d’étiologie obscure.
En hémagglutination, les taux sont considérés comme significatifs à partir de 1/640.

Les taux faibles (1/160, 1/320) doivent être vérifiés deux à trois semaines plus tard.
ANTICORPS ANTI-LEPTOSPIRA.
Les techniques d'agglutination (microagglutination, agglutination sur lame) sont les plus
couramment utilisées pour révéler la présence d'anticorps anti-leptospira. L'espèce
Leptospira est répartie en de très nombreux sérogroupes. Les réactions d'agglutination
reprennent parmi ceux-ci (isolément ou en groupe), une série de sérotypes responsables
de la majorité des cas de leptospirose.
Les anticorps spécifiques sont généralement décelables 7 à 10 jours après le début de la
maladie et atteignent leur titre maximum après 3 à 4 semaines. Les taux résiduels peu-
vent persister plusieurs années.

Absence d'anticorps spécifiques.
220

Les titres obtenus en micro-agglutination sont plus élevés que ceux obtenus par aggluti-
nation sur lame.
En microagglutination:
• Les titres sont pris en considération à partir 1/100.
• Un titre isolé de 1/1600 peut être considéré comme suggestif d'une infection récente.
Les titres peuvent atteindre des valeurs très élevées.
En agglutination sur lame:

• Les titres sont pris en considération à partir 1/10.
• Un titre isolé de 1/160 peut être considéré comme suggestif d'une infection récente.
Quelle que soit la technique utilisée, il convient toujours de mettre en évidence une
séroconversion (variation minimale de 4 X le titre initial).
ANTICORPS ANTI-RICKETTSIA
La recherche et le titrage d'anticorps anti-Rickettsia repose sur plusieurs techniques,
classiquement utilisées en sérologie, telles que inhibition de hémagglutination, ELISA,
immunofluorescence indirecte.
Coxiella burneti (fièvre Q), Rickettsia mooseri (typhus murin) et Rickettsia conori (fièvre
boutonneuse) sont utilisés comme antigènes dans les réactions d'immunofluorescence.
Il existe une communauté antigénique entre Rickettsia mooseri et les différentes
Rickettsia du groupe typhus ainsi qu'entre Rickettsia conori et les agents des différentes
rickettsioses à tiques. Le titre observé sera toutefois plus élevé en cas de typhus murin ou
de fièvre boutonneuse.

Absence d'anticorps spécifiques.
221

En immunofluorescence les taux sont pris en considération à partir de 1/40.
Le diagnostic repose sur mise en évidence d'une séroconversion. Deux échantillons testés
à 15 jours d'intervalle doivent révéler une variation de 4 X le titre initial.
La mise en évidence d'IgM spécifique est un élément classique du diagnostic d'infection
récente. Notons toutefois que, dans le cas d'espèce, ces immunoglobulines peuvent per-
sister plusieurs mois.
EXAMENS DES LIQUIDES PLEURAUX PERICARDIQUES

ET PERITONEAUX
Les épanchements peuvent être classifiés en deux catégories:
• Les exsudats, associés à un phénomène inflammatoire.
• Les transsudats d'origine mécanique où la séreuse n'est en principe pas atteinte
par un processus pathologique.
Cette classification est relative et n'a comme but que de suggérer une étiologie selon
l'appartenance à l'un des deux groupes. Les critères suivants sont classiquement admis
pour définir un transsudat ou un exsudat:
Examen Transsudat Exsudat

Microscopique Clair Généralement trouble
Jaune pâle purulent ou sanglant.
Globules Blancs < 1000 Variable mais souvent

> 1000
Formule leucocytaire Mononucléaire Polynucléaires neutrophiles

Lymphocytes (au début)
Glucose Idem sérum Idem sérum
Protéines totales < 50% du taux Sérique > 50% du taux Sérique
Densité = ou < 1.015 > 1.015
LDH < 60% de l’activité Sérique > 60% de l’activité Sérique
222
protéines totales ponction

* < 0.5 > 0.5
protéines totales sériques
LDH ponction
* < 0.6 > 0.6
LDH sérique
* Meilleurs tests pour la différenciation Transsudat / Exsudat.
L'examen du liquide pleural comprend également l'examen cytologique, histopatholo-

gique et bactériologique.

Le liquide est prélevé aseptiquement par ponction, une partie du prélèvement est transfé-
rée sur EDTA ou Héparine Li. L'échantillon prélevé de manière aseptique servira aux exa-
mens histopathologiques, chimiques, cytologiques et bactériologiques.
Voir définition.

Une ponction exploratrice s'impose dans tous les épanchements. L'examen biochimique
permettra de distinguer exsudat et transsudat.
Cette distinction n'est pas toujours aisée; aussi convient-il de retenir plusieurs critères
afin d'augmenter la qualité de la discrimination.
• Les transsudats sont habituellement liés à une insuffisance cardiaque ou à

une hypoalbuminémie (cirrhose hépatique, syndrome néphrotique).
• Les exsudats se retrouvent dans des situations pathologiques telles que:

- infarctus pulmonaire.
- infection.
- néoplasie.
- arthrite rhumatoïde.
- lupus érythémateux.
- pancréatite.
• L'examen cytologique doit être interprété avec prudence, la formule leucocytaire peut
en effet changer rapidement.
Tenant compte de cette restriction, on peut toutefois noter que:
- la formule est le plus souvent lymphocytaire en cas de tuberculose.
223
- les polynucléaires neutrophiles sont majoritaires si l'infection est due à un germe pyogène.
- Outre son orientation diagnostique, la présence d'une éosinophilie pleurale (plus de
10 % d'éosinophiles sur le premier prélèvement) permet pratiquement d'exclure une
origine tuberculeuse.
EXAMEN DU LIQUIDE SYNOVIAL
Le liquide synovial est constitué d'un ultrafiltrat sérique et de sécrétions provenant de la
membrane synoviale. A l'état normal, le liquide synovial est clair et visqueux, son volume
n'excède généralement pas 3.5 ml.
Son examen permet de distinguer les liquides d'épanchements articulaires d'origine
mécanique et ceux d'origine inflammatoire. Il comprend en général:
• l'examen qualitatif et quantitatif des éléments figurés.
• le dosage des protéines, du glucose, de l’acide urique.
• la recherche de microcristaux.
• l'examen bactériologique.

Le liquide est prélevé de manière aseptique par ponction articulaire.
Une partie du prélèvement est transférée sur EDTA, Héparine Li ou citrate de Na (numé-
ration et formule), l'autre servira aux dosages et à l'examen bactériologique.
Numération des cellules nucléées < 200 / mm3
Polynucléaires neutrophiles < 25 %
Différence entre glucose sérique et synovial < 0,1 g/L
Protéines totales 5 - 25 g/L
Acide urique idem sérum

Outre la spécification du type de liquide, l'examen permettra la mise en évidence de cris-
taux d'urate ou de pyrophosphate de calcium.
224
CLASSIFICATION DES LIQUIDES SYNOVIAUX:

Groupe I Groupe II Groupe III Groupe IV Groupe V
Non Inflammatoire Infectieux Goutte Hemorragique
inflammatoire (problème (problème (traumatisme,
(processus dégé- immu- microbien…) trouble de la
nératif…) nologique…) coagulation…)
Ostéoarthrite Spondylarthrite Infections Goutte Hémophilie

ankylosante bactériennes
Ostéochondrite Syndrome de Infections Pseudo-goutte Ostéo-arthropa-
disséquante Reiter fongiques thie
Ostéochondroma Fièvre Infections Synovite
tose rhumatismale tuberculeuses villonodulaire
pigmentée
Arthropatie Arthrite Synovialome
nerveuse rhumatoide
Arthrite Sclérodermie Traumatisme
traumatique
Lupus érithéma-
teux disséminé
CARACTERISTIQUES DU LIQUIDE SYNOVIAL:

Globules Glucose en g/l
Viscosité
Pathologie Aspect blancs/mm3 par rapport Culture
(caillot…)
% neutrophiles au sérum
Normal Clair Elevée Inf. 200 Inf. 0,1 Stérile
(inf. 25%)
Groupe I Légèrement Elevée 200-5000 Inf. 0,2 Stérile
trouble, jaune (inf. 30%)
Groupe II Trouble Abaissée 3000-100 000 Sup. 0,25 Stérile
lactescent (sup. 50%)
Groupe III Opaque Abaissée 5000-200 000 Sup. 0,40 Souvent
verdâtre (sup. 80%) positive
Groupe IV Trouble Abaissée 1000-100 000 Inf. 0,10 Stérile
opalescent (sup. 70%)
Groupe V Hématique. Abaissée Sup. 5000 Inf. 0,10 Stérile
Brun rouge (sup. 25%)
225
EXAMEN DU SPERME
Le sperme est un liquide biochimiquement complexe, résultat des sécrétions
de différents organes:
• Testicules: +/- 5 %.
• Vésicules séminales: 46 - 80 %.
• Prostate: 13 - 33 %.
• Glandes urétrales et bulbo-urétrales 2 - 5 %.
L'étude du sperme reprend une série d'examens macroscopiques, (volume, coloration,…)
microscopiques (mobilité, vitalité, morphologie), bactériologiques et la détermination
d’anticorps anti-spermatozoïdes.

• L'échantillon doit être recueilli, après une période d'abstinence sexuelle de 2 jours au
minimum et 7 jours maximum, dans un récipient stérile.
• L'échantillon doit être amené au laboratoire endéans l’heure.
• Ne pas utiliser de préservatif (substances spermicides), ne pas recueillir
par “coïtus interruptus”.
• Durant le transport au laboratoire, maintenir l'échantillon entre 18 et 25 °C.
Volume: > 2 mL.
pH > 7.2.
Coloration: blanc - gris.
Liquéfaction: complète après 1 heure.
Agglutination (cause immunologique de stérilité): négative.
Mobilité: plus de 50 % des spermatozoïdes.
Vitalité: plus de 75 % de formes vivantes.
Morphologie: plus de 15 % de formes normales.
Numération: plus de 20 millions/mL.
Anticorps anti-spermatozoïdes: négatif.
Examen bactériologique:
Liquide stérile.

La principale indication de l'examen du sperme est la diminution de fertilité.
La qualité des résultats de l'examen du sperme dépend fortement de la rigueur avec
laquelle l'échantillon a été recueilli.
Si l'examen bactériologique a pour but de mettre plus particulièrement en évidence une
infection de la prostate, il convient de réaliser un massage prostatique.
Pour une évaluation initiale de la qualité du sperme, il est recommandé d’examiner deux
226
échantillons à intervalle d’une à trois semaines.
tables des matières
A Acétone
Acide ß-hydroxybutyrique
64
64
Acide δ-Aminolévulinique 65
Acide folique, Acide folique érythrocytaire 21
Acide-5-hydroxyindolaétique 150
Acide urique 60
Acide vanylmandélique 149
ACTH 139
ACTH (Test rapide à l') 143
Adénovirus (antigènes) 215
Adrénaline 147
Agglutinines froides 24
Agrégation plaquettaire 35
Albumine sérique 72
Aldostérone 140
Allergie 166
α-amylase 99
α-1-antitrypsine 73
α-1-glycoprotéine acide 73
α-2-antiplasmine 37
α-2-macroglobuline 76
α-foetoprotéine 152
ALT 110
Amibiase (Anticorps anti-Entamoeba Histolytica) 218
Ammoniac 63
Amylase (α) 99
Androstènediol-glucuronide 135
Anti-coagulants circulants 37
Anti-coagulants lupiques 38
Anticorps anti-Aspergillus 219
Anticorps anti-Borrelia Burgdorferi 186
Anticorps anti-Brucella (Wright) 185
Anticorps anti-Candida Albicans 219
Anticorps anti-Cardiolipine 38
Anticorps anti-Cellules pariétales 174
Anticorps anti-Chlamydia 190
Anticorps anti-Cytomégalovirus 196
Anticorps anti-ds DNA 173
Anticorps anti-Endomysium 176
Anticorps anti-Entamoeba histolytica 218
Anticorps anti-Facteur intrinsèque 23

Anticorps anti-Gliadine 176
Anticorps anti-HCV 200
Anticorps anti-Hélicobacter Pylori 188
Anticorps anti-Herpès Simplex virus 195
Anticorps anti-Hestones 173
Anticorps anti-HIV (test de dépistage) 207
Anticorps anti-HTLV 210
Anticorps anti-Human herpès virus type 8 211
Anticorps anti-Legionella Pneumophila 188
Anticorps anti-Leptospira 220
Anticorps anti-LKM 169
Anticorps anti-LC1 169
Anticorps anti-Mitochondries 171
Anticorps anti-Muscles lisses 169
Anticorps anti-Muscles striés 170
Anticorps anti-Mycoplasma Pneumoniae 189
Anticorps anti-Nucléaires 172
Anticorps anti-Nucléosome 173
Anticorps anti-Parvovirus B19 203
Anticorps anti-Phospholipides 38
Anticorps anti-Plasmodium 217
Anticorps anti-Plaquettaires 36
Anticorps anti-Rickettsia 221
Anticorps anti-Salmonella (Widal) 183
Anticorps anti-Thyroglobuline 175
Anticorps anti-Toxoplasma 194
Anticorps anti-Transglutaminase 176
Anticorps anti-Virus Epstein-Barr 212
Anticorps anti-virus de l'hépatite A 197
Anticorps anti-Virus de la rougeole 204
Anticorps anti-Virus de la rubéole 202
Anticorps anti-Virus des oreillons 205
Anticorps anti-Virus de la varicelle 206
Anticorps anti-Yersinia 184
Anticorps Chlamydia 190
Anticorps irréguliers 25
Antigènes Adénovirus 215
Antigènes carcino-embryonnaire (CEA) 114
Antigènes Chlamydia 190
Antigènes HIV 208

Antigènes prostatiques spécifiques (PSA) 112
Antigènes Rotavirus 214
Antigènes Virus Respiratoires 216
Anti-récepteurs à la TSH 123
Antistreptodornases 178
Antistreptolysine O 177
Antithrombine (III) 39
Apolipoprotéines AI 82
Apolipoprotéines B 82
APTT 45
ASLO 177
Aspergillus (Anticorps anti-) 219
AST 110
Autohémolyse in vitro 13
B ß 2 microglobuline
ß HCG
59
151
Bicarbonates 89
Bilirubine totale et conjuguée 61
Bilirubine urinaire 62
Borrelia burgdorferi (Anticorps anti-) 186
Brucella (Anticorps anti-) 185
C CA 15.3
CA 19.9
116
117
CA 125 115
Candida (Anticorps anti-) 219
C3 156
C4 156
Calcitonine 97
Calcium 91
Capacité de fixation du fer 18
Catécholamines 147
CCMH 10
CDT (Carbohydrate deficient transferrine) 77

CEA 114
Céphaline (Temps de) 45
Cellules pariétales (Anticorps anti-) 174
Céruloplasmine 75
Charge virale (HIV dosage quantitatif des ARN viraux) 209
Chlamydia (Anticorps) 190
Chlamydia (Antigènes) 190
Chlamydia (Techniques moléculaires) 190
Chlore 87
Cholestérol 78
Cholestérol HDL 79
Cholestérol LDL 80
Cholinestérase plasmatique 100
Citrate de Clomifène (Test au) 146
CK 101
CK-BB 101
CK-MB 101
CK-MM 101
Clearance de la créatinine 58
Clomid (Test au) 146
Complément 156
Complexes immuns circulants 158
Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) 10
Coombs direct (Test de) 25
Coproporphyrines urinaires 66
Corps cétoniques 64
Cortisol 137
Cortisol libre 137
Courbe d'hyperglycémie provoquée 51
C-peptide 55
CPK 101
Créatine kinase 101
Créatinine 57
CRP (protéine C - réactive) 77
Cuivre 97
Cytomégalovirus (Anticorps anti-) 196
D Détection de virus par culture cellulaire

Détection de virus, bactéries, parasites par technique moléculaire
216
216
D-Dimères 40
δ-aminolévulinique, acide 65
δ-ALA 65
Dexaméthazone (Test rapide à la) 144
DHEA sulfate 136
DNA (Anticorps anti-) 172
Dopamine 147
ds DNA (Anticorps anti-) 172
E EBV (Anticorps anti-)

Electrophorèse de l'hémoglobine
212
7
Electrophorèse des protéines 69
Entamoeba Histolytica (Anticorps anti-) 218
Enzymes érythrocytaires 16
Eosinophiles (Numération) 30
Epreuve d'hyperglycémie provoquée 51
Epstein-Barr (Anticorps anti-) 212
Erythrocytes (numération) 8
F Facteur intrinsèque (Anticorps anti-)

Facteur rhumatoïde (RA test)
23
167
Facteur rhumatoïde (Waaler-Rose) 168
FAN 172
Fer 17
Ferritine 20
Fibrinogène 41
Folates 21
Fragilité osmotique (Résistance globulaire) 12
FSH 125
FTA (Fluorescent Treponemal Antibody test) 182
G Gaz sanguins
GH
90
141
γ-glutamyl-transférase 104
γGT 104
Gastrine 114
Gliadine (Anticorps anti-) 176
Globules rouges (numération) 8
Globules blancs (numération différentiation) 27
Glucose 49
Glucose-6-phosphate déshydrogénase érythrocytaire 16
Glucose urinaire 55
Glycémie 49
Glycosurie 55
Goutte épaisse (Recherche de plasmodium) 14
GOT 110
GPT 110
Grossesse (Test de) 151
G-6-PD 16
H Ham (test de)

Haptoglobine
14
74
HAV (Anticorps anti-) 197
HBV (Anticorps anti-) 198
HCG 151
HCV (ARN Circulant) 200
HCV (Anticorps anti-) 200
HDL cholestérol 79
Helicobacter pylori (Anticorps anti-) 188
Hématocrite 9
Hémoglobine 5
Hémoglobine (électrphorèse de l') 7
Hémoglobine A1c 53
Hémoglobine glyquée 53
Héparinothérapie 42
Hépatite A (Anticorps anti-) 197
Hépatite B (Anticorps anti-) 198
Hépatite C (Anticorps anti-) 200

Herpès Simplex Virus (Anticorps anti-) 195
Herpès Virus type 8 (Anticorps anti-) 211
5-HIAA 150
HIV (Anticorps, test de dépistage) 207
HIV (Antigènes) 208
HIV (Charge virale-Dosage quantitatif des ARN viraux) 208
HIV (Recherche de l’ADN viral) 209
HLA 26
Homocystéine 83
Homocystinurie 83
Hormone de croissance 141
HPL (human placental lactogen) 154
HSV 195
HTLV (Anticorps anti-) 210
17-Hydroxyprogestérone 132
Hyperglycémie provoquée 51
I IBC
IgA
18
161
IgE spécifiques 166
IgE totales 165
IGF-1 142
IgG 159
IgG (sous classes) 159
IgM 163
Immuno-électrophorèse 70
Immuns complexes circulants 158
Insuline 54
Iron binding capacity 18
Iso CK 101
Iso LDH 106
L Lactate déshydrogénase (LDH)

Lactate déshydrogénase (Iso-enzymes)
105
105
LAP 108
LC1 (Anticorps anti-) 169
LDH 105
LDH (Iso-enzymes) 105
LDL Cholestérol 79
Legionella pneumophila (Anticorps anti-) 188
Leucine aminopeptidase 108
Leucocytes - différentiation – numération 27
LH 125
Lipase 108
Liquide synovial 224
Liquides pleuraux et péricardiques 222
Lithium 98
LKM (Anticorps anti-) 169
Lymphocytes (sous population) 31
M Maladie de Lyme
Magnésium
186
94
Magnésium érythrocytaire 14
Malaria (Recherche d'anticorps) 217
Malaria (goutte épaisse) 14
MCHC 10
MCV 11
Métanéphrines 149
Méthémoglobine 7
Mitochondries (Anticorps anti-) 171
MNI test (test rapide pour la mononucléose infectieuse) 214
Mononucléose infectieuse (anticorps anti-Epstein-Barr) 212
Mononucléose infectieuse (MNI test) 214
Muscles lisses (Anticorps anti-) 169
Muscles striés (Anticorps anti-) 170
Mycoplasma pneumoniae (Anticorps anti-) 189
Myoglobine 104
N Neisseria gonorrheae (Technique moléculaire)

Neuron Specific Enolase
179
117
Noradrénaline 147
NSE 117
Nucléaire (Anticorps anti-) 172
O Oestradiol
Oestriol
128
155
Oestrone 128
Oreillons (Anticorps anti-) 205
Orosomucoïdes (a-1-glycoprotéine acide) 73
P Parathormone
Parvovirus (Anticorps anti-)
96
203
pO2 90
pH 90
Phosphatases alcalines 109
Phosphore 92
Plaquettes (Numération) 34
Plasminogène 43
Plasmodium (recherche de) 14
Plasmodium (Anticorps anti-) 217
Potassium 86
Préalbumine 71
Progestérone 130
Prolactine 127
Protéines C et S 44
Protéine C-réactives (CRP) 77
Protéines totales (sérum) 66
Protéines urinaires 67
Prothrombine (temps de) 46
PSA 112
PSA Libre 112

Pseudo-cholinestérase plasmatique 100
PTT 46
Pyruvate kinase érythrocytaire 16
Q Quick (temps de) 46
R RA test
Recherche de plasmodium
167
14
Rénine 84
Réserve Alcaline 89
Résistance globulaire (fragilité osmotique) 12
Réticulocytes (numération) 12
Rickettsia (Anticorps Anti-) 221
Rougeole (Anticorps anti) 204
Rotavirus (antigène) 214
Rubéole (Anticorps anti-) 202
S Salmonella (Anticorps anti-)

SHBG (sex hormone binding globulin)
183
134
SIDA (Sérodiagnostic) 207
Sidérémie 17
Sidérophiline 19
Sodium 84
Sous-population lymphocytaire 31
Sperme 226
Sucrose (test au) 15
Sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA) 136
Synacthène (Test au) 143
Syphilis 182
Système majeur d'histocompatibilité HLA 26
T T3 libre
T3 totale
118
118
T3 Uptake 120
T4 libre 119
T4 totale 119
Temps de céphaline 45
Temps de prothrombine 46
Temps de Quick (PTT) 46
Temps de reptilase 47
Temps de saignement 48
Temps de thrombine 49
Test rapide à l'ACTH 143
Test au citrate de Clomifène (Clomid) 146
Test de Coombs direct 25
Test d'autohémolyse 13
Test de Ham 14
Test rapide à la dexaméthazone 144
Test de grossesse 151
Test à la LH-RH 145
Test au sucrose 15
Test au synacthène (ACTH) 143
Test à la TRH 124
Testostérone 133
Testostérone libre 133
Thrombocytes (numération) 34
Thyroglobuline (Anticorps anti-) 122
Thyroxine 119
Toxoplasmose (Anticorps anti-) 194
TPHA (Treponema Palladium Hemagglutination Test) 181
TPO 175
Traitement à l'héparine 42
Transglutaminase (Anticorps anti-) 176
Transaminases (GOT ou AST), (GPT ou ALT) 110
Transferrine 19
TRH (test à la) 124
Triangle d'hyperglycémie 51
Triglycérides 81
Triiodothyronine 118
Troponine I 102
Troponine T 102
Trou Anionique 88
Trypsine 111
TSH (Thyroïd Stimulating Hormone) 121
TSI 123
Thyroglobuline 122
Typage Lymphocytaire 31
U Urée
Urobilinogène
56
63
V Varicelle (Anticorps anti-)

VDRL
206
180
VGM 11
Virus respiratoires (Antigènes) 216
Vitamine B12 22
Vitamine D (25 - hydroxy vitamine D3) 95
Vitesse de sédimentation 5
VMA (vanylmandelic acid) 149
Volume globulaire moyen (VGM) 11
VS 5
W Waaler-Rose
Widal
168
183
Wright (sérodiagnostic) 185
Y Yersinia (Anticorps anti-) 184
Z Zoster (Anticorps anti virus Varicelle) 206


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Cover_Repertoire_IBC 13/09/06 10:41 Page 1

INSTITUT DE BIOLOGIE CLINIQUE

Editeur responsable REPERTOIRE D’ANALYSES

Troisième édition - Septembre 2006

1. La dénomination du paramètre étudié.

2. Un paragraphe rappelant les principales propriétés physiologiques, la

3. Le mode de prélèvement et conditions particulières à respecter lors du

4. Les valeurs de référence.

5. L’intérêt clinique et l’interprétation des résultats.

Le “Répertoire d’analyses de biologie clinique” s’adresse essentiellement

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

L'hème est constitué de la protoporphyrine III liée en son centre au Fe++ .

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

Valeurs plus basses durant la grossesse.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

SEPARATION DES HEMOGLOBINES

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

Le tracé adulte normal se présente comme suit:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

NUMERATION DES GLOBULES ROUGES

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

Numération des globules rouges et polyglobulie

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS

CONCENTRATION CORPUSCULAIRE MOYENNE

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

• CCMH > 36: En dehors d'un contexte de microsphérocytose héréditaire,

VOLUME GLOBULAIRE MOYEN (VGM)

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

NUMERATION DES RETICULOCYTES

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

RESISTANCE GLOBULAIRE (FRAGILITE OSMOTIQUE)

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

Déficit en Glucose-6-Phosphate déshydrogènase

Déficit en pyruvate kinase.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

En absence d'inflammation, l'abaissement de la ferritine est le meilleur test d'une

CAPACITE DE FIXATION DU FER (IBC)

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

L'intérêt clinique et l'interprétation de la mesure de l’ IBC sont parallèles à ceux de la

- une perte protéique.

Le coefficient de saturation de la transferrine augmente en cas de surcharge ferrique et

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: