ACTIVITÉ- PATHOLOGIE MÉDICALE I

Exposition de problèmes : DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL DE LA DOULEUR

OBJECTIFS
 Approche de l’élaboration d’un dossier médical
 Apprendre à structurer les données dans un dossier médical.
 Première approche des termes médicaux utilisés dans ce document
 Assimilation de l’information.

METHODOLOGIE
 Les données du document ci-joint (annexe 1) doivent être classées selon l’ordre et la structure
expliqués pendant le cours afin d’établir correctement un dossier médical.
 Activité réalisée en groupe de 5 élèves (vous devez informer le professeur si votre groupe n’a pas
ce nombre de membres). Le professeur doit rassembler les groupes trop petits ou diviser les
grands groupes afin d’obtenir des groupes homogènes.
 Une présentation sur l´anamnèse et l´examen physique sera téléchargée sur Canvas et servira de
documentation à l'appui de cette activité.

EVALUATION
Pour être évalués, vous devrez poster votre histoire clinique bien rédigée et ordonnée, en "doc"
ou ".pdf" sur le site "CANVAS". Par la suite, l'exposé sera présenté en classe par tous les
membres du groupe (exposés courts de 5 minutes, l'enseignant ou d'autres étudiants pouvant
demander des éclaircissements sur ce qui a été exposé).

On tiendra compte de :

• L’incorporation du schéma expliqué pour développer l’histoire clinique.

• L’ordre correct du document.

• L’assignation correcte des données de l’annexe 1 à chaque rubrique du dossier

médical complet.

• Identifier l’absence des données indispensables.

• Grammaire et orthographe correcte.

MATÉRIEL NÉCESSAIRE
• La documentation fournie en annexe 1
RUBRIQUE
Très bon
Travail non fait / mal Incomplet (0,5
Correct (1 point)  travail (2.5
fait (0 points) points
points) 
Effectue la
Effectue la remise Effectue la remise
Travail remis remise dans les
Non réalisé dans format lisible dans un format
correctement délais et sous
mais inadéquat adéquat
format demandé
Forme
Oriente l´anamnèse Forme le schéma parfaitement le
Oriente
correctement, mais schéma et
vers les symptômes Non réalisé partiellement
de manière ordonne
guide l´anamnèse
incomplète correctement le
dossier médical.
Identifie le manque Identifie
d’information Identifie ce qui Identifie l’information
pertinente pour que Ne l’identifie pas manque mais de l’information manquante, la
l’histoire soit manière incorrecte manquante met à sa juste
complète place

Rédaction claire et Rédaction correcte Rédaction très

Travail non remis Rédaction peu claire
précise dans l’ensemble correcte

DONNÉES CLINIQUES (Annexe 1)

Ángela GS, femme de 66 ans, se présente en consultation chez son kinésithérapeute pour une douleur
qu´elle situe dans la partie moyenne du rachis dorsal. Elle indique que ses douleurs sont de plus en plus
intenses ayant besoin d’analgésiques pour les contrôler (Paracetamol 1 gr/8h).

Depuis quelques jours, en faisant les tâches ménagères (en pliant la colonne vertébrale pour ramasser le
sac des courses), la douleur s’est accrue brutalement (elle a senti un tiraillement dans son dos) et le
traitement par paracétamol s’est avéré inefficace, ayant besoin d’ajouter des anti-inflammatoires
(Enantyum 1comp/8h).

La douleur est permanente, aussi bien debout, en marchant, ou assise.

En décubitus, la douleur augmente.

Apyrétique.

Aux urgences, à l´examen physique : pression artérielle : 138/87, saturation en oxygène en air ambiant 98
% et FC 70 lpm.

Aux antécédents, pas d´HTA, pas de DM. Dyslipidémie traitée par atorvastatine.

Pas de consommation de tabac ni d´alcool.

La patiente ne souffre pas de dyspnée ni de douleurs thoraciques liées à la respiration.

Perte de poids de 8 kg au cours du dernier mois (IMC actuel = 17,4). Elle rapporte une diminution de la
prise d´aliments ces dernières semaines par manque d’appétit.

Rachis dorsal douloureux à la percussion au niveau D9-D10

La palpation des seins, de la thyroïde et des régions ganglionnaires est normale. Abdomen souple, pas de
défense, pas d’hépatosplénomégalie palpable ou de signes d’irritation péritonéale.

Varices au niveau des membres inférieures, elle utilise des bas de contention.

Ménopause précoce à 40 ans, sans substitution.

À l’âge de 62 ans, elle a eu une fracture du poignet gauche (Fracture de Pouteau-Colles) après une chute
dans la rue.

Mère et père décédés.

Elle a été opérée d’une prothèse de la hanche droite à 61 ans à cause d’une coxarthrose. Après l’opération,
elle a souffert d’une phlébite fémorale droite et d’une embolie pulmonaire, elle reçoit un traitement
anticoagulant avec de l’acénocumarol (Sintrom®) (en France, Coumadine®-Warfarine).

Téléphone : 555679679

Adresse : C/ rio Miño 34 2º D, 36000 Buitrago de Lozoya

Profession actuelle : femme au foyer pour élever ses enfants. Auparavant : secrétaire dans une entreprise
municipale pendant 22 ans.

Consciente et orientée, discours fluide et cohérent. Résultats des examens diagnostiques

complémentaires des urgences (bilan sanguin, ECG, auscultation pulmonaire, coloration de la peau) sans
particularités.

Elle rapporte des douleurs type brûlure, dans la colonne vertébrale, intenses. Le traitement par
analgésiques antiinflammatoires s’est avéré inefficace ainsi que le repos.

QUESTIONS SUR LE CAS CLINIQUE

1. Quelles sont les données qui manquent dans l’anamnèse ?

2. Quelles données de l´histoire familiale pourraient être utiles pour l'orientation
diagnostique ? Et que manquerait-il dans les antécédents personnels?
3. Décrivez le type de douleur selon ses caractéristiques (nociceptive somatique, viscéral,
neuropathique, psychogène), son emplacement (localisé, référé, irradié), et tous les
aspects étudiés pendant le cours pour réaliser cette description du motif de consultation.
Décrivez la sémiologie de cette douleur.
4. Selon les appareils et les systèmes du corps qui sont situés au niveau du thorax, lequel
vous semble-il affecté et quel est votre hypothèse diagnostique? Indiquez quelles
données d’anamnèse et d’examen physique soutiennent la conclusion. Quels sont les
signes d’alarme ?
5. Attitude thérapeutique avec cette patiente