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Code Apporteur :

Note de prsentationConsultant en Technologie de linformation


Proposant :
Raison Sociale :

Adresse de correspondance : ............................


.......................................................................................................................................................................
Adresse de la socit (si diffrente de l'adresse de correspondance) : ................................................
.......................................................................................................................................................................
Site web : . ...................................................................................................................................
Code Ape..

Code Siren.

Noms et adresses des filiales assurer : ...................................


................................. ...................................................................
.........................................................................................................................................................................
Date de cration ou dbut de l'activit :
Date de fin dexercice comptable :

/
/

/
/

Description PRCISE de vos activits : ........................................................


........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Etes-vous affili un organisme professionnel ?
 Oui  Non
Si oui, lequel : .................................................................................................................................................

Fonctionnement de la socit assure :


Nombre de salaris :
Dernier exercice
................................

Exercice en cours
...................................

Exercice venir
...............................

Principaux responsables : (joindre un curriculum vitae)


Nom / Prnom
....................................
....................................
....................................
....................................

Age
............
............
............
............

Attributions
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...........................
...........................
...........................

Formation / Exprience
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...........................................
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B.P 5004 9 place Benot Crpu 69245 Lyon Cedex 05 Tl. + 33 (0) 4 72 41 13 58 Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
office-assurance@pact-office.tm.fr
www.pactoffice.fr
SARL au capital de 24000 - Socit de courtage dassurance - Siret 404 195 851 00013 - APE 6622 Z - ORIAS 07 000260
Garantie financire et responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances

Note de prsentationConsultant en Technologie de linformation (Suite 1 )


Concernant votre activit :
Montant du chiffre d'affaires ralis (y compris les honoraires) :
Priode comptable du ..
au.
Dernier exercice
................................

Exercice en cours
...................................

Exercice venir
................................

Rpartition en pourcentage de votre chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :


France
Reste du monde sauf
USA / CANANDA
Export USA/CANADA
Filiales USA / Canada

Dernier exercice
....%

Exercice en cours
.....%

Exercice venIr
%

%
....%
...%

.....%
.....%
...%

...%
...%
..%

Quels sont les 5 contrats les plus importants raliss ces trois dernires annes ?
Client
Nature du contrat
Montant du contrat et dure
............................
..................................... ...................
...................... .....................................
............................
...................................... ..................
....................... ....................................
............................
...................................... ...................
...................... ...................................
............................
...................................... ....................
..................... ....................................

Quelle est la moyenne des contrats raliss ?


Montant .................................

Dure.....................................

Quels sont les secteurs dactivit de vos principaux clients ? .............................................................


......................................................................................................................................................................

Faites-vous appel des sous-traitants ou co-contractants ?

 Oui

 Non

Si oui, quels sont vos critres de slection ? .....................................


.................................................................................................................................................................
Quel pourcentage de votre activit est sous-traite ? .............................................................................
Quelle partie de votre activit est sous-traite ? .......................................................................................
Quels sont vos critres de slection ?..

Tous les recours sont-ils maintenus contre eux et leurs assureurs ?

 Oui

 Non

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Note de prsentationConsultant en Technologie de linformation (Suite 2 )


Imposez-vous une assurance RC Professionnelle vos sous-traitants ?
Si oui, Imposez vous un montant
spcifique ?
Vrifiez-vous que les sous-traitants sont couverts par un contrat dassurances
RC Exploitation et RC Professionnelle ?

 Oui

 Non

 Oui

 Non

_____________________________________________________________________________________________

Domaine dintervention :
Rpartition de votre chiffre d'affaires selon la nature des interventions et domaines d'activit : le chiffre d'affaires que
vous dclarez doit inclure les honoraires que vous avez facturs. Les garanties de notre contrat concerneront
uniquement les activits que vous mentionnerez ci-dessous.
Hardware
Vente de matriel informatique propre marque sans
fabrication
Vente de matriel informatique autre marque
Installation de matriel informatique
Maintenance de matriel informatique

Pourcentage du chiffre daffaires

Logiciels
Vente de logiciels informatiques conus par des tiers
Edition de logiciels
Edition de progiciels
Installation/configuration et paramtrage de logiciels
Intgration de logiciels ou dapplicatif
Dveloppement de moyens de paiement scuris
Dveloppement de logiciels de scurit
Dveloppement dapplications de jeux vidos
Dveloppement dapplications spcifiques / faon
Maintenance de logiciels

Pourcentage du chiffre daffaires

Services
Conseils en systme dinformation
Conseil en tlcommunication
Formation en systmes dinformation
Dlgation de personnel en rgie
Infogrance
Hbergement dapplications
Oprateur de communication
Activits de banques de donnes

Pourcentage du chiffre daffaires

Web
Cration de sites internet
Enregistrement du nom de domaine
Vente de nom de domaine
Gestion de sites internet
Fournisseur daccs internet

Pourcentage du chiffre daffaires

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B.P 5004 9 place Benot Crpu 69245 Lyon Cedex 05 Tl. + 33 (0) 4 72 41 13 58 Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
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Note de prsentationConsultant en Technologie de linformation (Suite 3 )


Contrat
Joindre un exemplaire de votre contrat type ou principal
Utilisez-vous un conseil juridique pour la rdaction de vos contrats ?
 Oui  Non
Si oui, lequel ? .

Utilisez-vous un conseil juridique pour la ngociation de vos contrats les plus importants ?
 Oui  Non
Si oui, lequel ?..

Utilisez-vous un conseil juridique pour la validation des aspects relatifs la proprit


Intellectuelle ?
 Oui  Non
Si oui, lequel ?..

Insrez-vous une limitation de responsabilit dans vos contrats ?

Toujours  Parfois  Jamais

Acceptez-vous une responsabilit pour les dommages indirects ?

Toujours  Parfois  Jamais

Dtachement de personnel
Sous quelle forme dtachez-vous du personnel chez vos clients ?
Rgie ....%
Forfait .%

Hbergement
Les sites sont hbergs :
Par vous
 Oui

 Non

Hbergez-vous des sites marchands ?

Par un tiers (joindre la copie du contrat)

 Oui

 Non

 Oui

 Non

Quelles mesures de protection physiques avez-vous mises en place pour le centre dhbergement..
..
..
..
Avez vous mis en place une procdure pour la gestion des rclamations relative au contenu des sites
 Oui  Non
Si oui , laquelle.

Merci de nous communiquer la liste des 3 principaux sites hbergs et leur nature :.

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Note de prsentationConsultant en Technologie de linformation (Suite 4 )


Cration de sites internet
Lorsque vous crez des pages internet pour le compte de clients, approuvent-ils le contenu avant diffusion ?
 Oui  Non
Vous assurez-vous de la proprit intellectuelle (copyrights, droit de marques) ou de lobtention des licences
dutilisation de toutes les images, sons ou musiques qui sont utiliss dans les pages web ou les sites ?
 Oui  Non
Si oui, de quelle manire
..

Nom de domaine
Lorsque vous vendez des noms de domaine, quel prestataire de rfrencement utilisez-vous ?.

Quelle procdure de renouvellement de droits avez-vous mise en place pour votre service de rfrencement de nom
de domaine ?

Prvention Informatique :
Quels moyens anti-intrusion avez-vous mis en place sur votre systme informatique ?.
..
..
Quels moyens techniques avez-vous mis en place en vue dviter la transmission de virus informatique ?
.
..
Avez-vous une personne responsable de la scurit informatique
 Oui  Non
Si oui, quelle est cette personne au sein de votre entreprise ?.
..

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Note de prsentationConsultant en Technologie de linformation (Suite 5 )


Antcdents du risque :
Merci de nous communiquer les sinistres que vous avez dclars, indemniss ou non, qui auraient pu ou
non engager votre responsabilit de votre entreprise sur les 5 dernires annes:
Circonstances
.................................................................................
.................................................................................

Date
...............
...............
..
..
..

Montant indemnis
...............................
...............................

Des mesures ont-elles t prises pour viter le renouvellement de sinistres de mme nature que ceux dj
 Oui  Non
survenus ?
Si oui, lesquelles ? .........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Avez-vous connaissance dautres vnements ou circonstances pouvant donner lieu dans lavenir la mise en jeu de
la garantie dassurance ?
 Oui
 Non
Si oui, fournir les dtails : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..

Situation dassurance
Etes-vous assur en RC exploitation ?
 Oui  Non
Si oui, quel est votre assureur ? ....................................................................................................................
Etiez-vous, les annes passes, assur pour les risques de RC Pro dont vous demandez les garanties ?
 Oui  Non
Si non pourquoi ? ...........................................................................................................................................
Assureur prcdent : ....................................................................................................................................
N Police : .....................................................................................
Montant de la garantie : .............................................................................................................
Franchise RC Professionnelle: .............................................................................................................
Taux de rvision : .........................................................................................................................................
Avez-vous t titulaire d'un contrat de mme nature ayant fait l'objet de la part du prcdent assureur, d'une
rsiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ?
 Oui  Non
Motif du changement d'assureur .............................................................
........................................................................................................................................................................

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Note de prsentationConsultant en Technologie de linformation (Suite 6 )


Date de prise d'effet souhaite ? .............................................................
Montant de garantie souhaite ? ................................................................................................................
Fractionnement

semestriel
Annuel

 Oui
 Oui

 Non
 Non

Echance souhaite

Dclaration et signature :
Je dclare qu' ma connaissance, tous les renseignements donns dans ce questionnaire pralable
d'assurance, qu'il soit rempli de ma main ou de celle de mon mandataire, sont exacts.
Je reconnais tre inform(e) de lobligation de sincrit des rponses au prsent questionnaire et des
consquences qui rsulteraient dune omission ou fausse dclaration, savoir la nullit du contrat
(Article L113-8 du Code des Assurances) ou la rduction des indemnits (article L113-9 du Code des Assurances)
En signant cette dclaration, je ne suis pas tenu(e) daccepter les termes de la proposition dassurance faite par les
assureurs, mais dans le cas o un contrat serait accept, les dclarations faites dans ce questionnaire feront
partie intgrante du contrat et lui serviront de base.

Date :

Signature :

Documents joindre :
-

curriculum vitae des dirigeants en cas de cration


copie des contrats types ou principaux contrats

Informatique et Libert : en application de la Loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et
aux liberts, lassur dispose dun droit daccs et de rectification auprs des assureurs pour toute information le
concernant contenue dans les fichiers leur usage.

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Mandat dtude, de placement


et de confidentialit

Je soussign
Agissant en qualit de
Donne mandat Pactoffice pour ltude et dans le cas de votre accord, la mise en place
des garanties suivantes :
Responsabilit civile et professionnelle
Ce mandat porte accord de confidentialit rciproque pour lensemble des donnes changes.
Ce mandat remplace tout mandat antrieur.

Fait . le

.
Signature et Cachet :

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