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Code Siren.
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Exercice en cours
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Exercice venir
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Age
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Attributions
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Formation / Exprience
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B.P 5004 9 place Benot Crpu 69245 Lyon Cedex 05 Tl. + 33 (0) 4 72 41 13 58 Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
office-assurance@pact-office.tm.fr
www.pactoffice.fr
SARL au capital de 24000 - Socit de courtage dassurance - Siret 404 195 851 00013 - APE 6622 Z - ORIAS 07 000260
Garantie financire et responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances
Exercice en cours
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Exercice venir
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Dernier exercice
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Exercice en cours
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Quels sont les 5 contrats les plus importants raliss ces trois dernires annes ?
Client
Nature du contrat
Montant du contrat et dure
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Dure.....................................
Oui
Non
Oui
Non
B.P 5004 9 place Benot Crpu 69245 Lyon Cedex 05 Tl. + 33 (0) 4 72 41 13 58 Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
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Garantie financire et responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances
Oui
Non
Oui
Non
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Domaine dintervention :
Rpartition de votre chiffre d'affaires selon la nature des interventions et domaines d'activit : le chiffre d'affaires que
vous dclarez doit inclure les honoraires que vous avez facturs. Les garanties de notre contrat concerneront
uniquement les activits que vous mentionnerez ci-dessous.
Hardware
Vente de matriel informatique propre marque sans
fabrication
Vente de matriel informatique autre marque
Installation de matriel informatique
Maintenance de matriel informatique
Logiciels
Vente de logiciels informatiques conus par des tiers
Edition de logiciels
Edition de progiciels
Installation/configuration et paramtrage de logiciels
Intgration de logiciels ou dapplicatif
Dveloppement de moyens de paiement scuris
Dveloppement de logiciels de scurit
Dveloppement dapplications de jeux vidos
Dveloppement dapplications spcifiques / faon
Maintenance de logiciels
Services
Conseils en systme dinformation
Conseil en tlcommunication
Formation en systmes dinformation
Dlgation de personnel en rgie
Infogrance
Hbergement dapplications
Oprateur de communication
Activits de banques de donnes
Web
Cration de sites internet
Enregistrement du nom de domaine
Vente de nom de domaine
Gestion de sites internet
Fournisseur daccs internet
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B.P 5004 9 place Benot Crpu 69245 Lyon Cedex 05 Tl. + 33 (0) 4 72 41 13 58 Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
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Garantie financire et responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances
Utilisez-vous un conseil juridique pour la ngociation de vos contrats les plus importants ?
Oui Non
Si oui, lequel ?..
Dtachement de personnel
Sous quelle forme dtachez-vous du personnel chez vos clients ?
Rgie ....%
Forfait .%
Hbergement
Les sites sont hbergs :
Par vous
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Quelles mesures de protection physiques avez-vous mises en place pour le centre dhbergement..
..
..
..
Avez vous mis en place une procdure pour la gestion des rclamations relative au contenu des sites
Oui Non
Si oui , laquelle.
Merci de nous communiquer la liste des 3 principaux sites hbergs et leur nature :.
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Nom de domaine
Lorsque vous vendez des noms de domaine, quel prestataire de rfrencement utilisez-vous ?.
Quelle procdure de renouvellement de droits avez-vous mise en place pour votre service de rfrencement de nom
de domaine ?
Prvention Informatique :
Quels moyens anti-intrusion avez-vous mis en place sur votre systme informatique ?.
..
..
Quels moyens techniques avez-vous mis en place en vue dviter la transmission de virus informatique ?
.
..
Avez-vous une personne responsable de la scurit informatique
Oui Non
Si oui, quelle est cette personne au sein de votre entreprise ?.
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Date
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Montant indemnis
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Des mesures ont-elles t prises pour viter le renouvellement de sinistres de mme nature que ceux dj
Oui Non
survenus ?
Si oui, lesquelles ? .........................................................................................................................................
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Avez-vous connaissance dautres vnements ou circonstances pouvant donner lieu dans lavenir la mise en jeu de
la garantie dassurance ?
Oui
Non
Si oui, fournir les dtails : ..............................................................................................................................
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Situation dassurance
Etes-vous assur en RC exploitation ?
Oui Non
Si oui, quel est votre assureur ? ....................................................................................................................
Etiez-vous, les annes passes, assur pour les risques de RC Pro dont vous demandez les garanties ?
Oui Non
Si non pourquoi ? ...........................................................................................................................................
Assureur prcdent : ....................................................................................................................................
N Police : .....................................................................................
Montant de la garantie : .............................................................................................................
Franchise RC Professionnelle: .............................................................................................................
Taux de rvision : .........................................................................................................................................
Avez-vous t titulaire d'un contrat de mme nature ayant fait l'objet de la part du prcdent assureur, d'une
rsiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ?
Oui Non
Motif du changement d'assureur .............................................................
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semestriel
Annuel
Oui
Oui
Non
Non
Echance souhaite
Dclaration et signature :
Je dclare qu' ma connaissance, tous les renseignements donns dans ce questionnaire pralable
d'assurance, qu'il soit rempli de ma main ou de celle de mon mandataire, sont exacts.
Je reconnais tre inform(e) de lobligation de sincrit des rponses au prsent questionnaire et des
consquences qui rsulteraient dune omission ou fausse dclaration, savoir la nullit du contrat
(Article L113-8 du Code des Assurances) ou la rduction des indemnits (article L113-9 du Code des Assurances)
En signant cette dclaration, je ne suis pas tenu(e) daccepter les termes de la proposition dassurance faite par les
assureurs, mais dans le cas o un contrat serait accept, les dclarations faites dans ce questionnaire feront
partie intgrante du contrat et lui serviront de base.
Date :
Signature :
Documents joindre :
-
Informatique et Libert : en application de la Loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et
aux liberts, lassur dispose dun droit daccs et de rectification auprs des assureurs pour toute information le
concernant contenue dans les fichiers leur usage.
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Je soussign
Agissant en qualit de
Donne mandat Pactoffice pour ltude et dans le cas de votre accord, la mise en place
des garanties suivantes :
Responsabilit civile et professionnelle
Ce mandat porte accord de confidentialit rciproque pour lensemble des donnes changes.
Ce mandat remplace tout mandat antrieur.
Fait . le
.
Signature et Cachet :
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