FICHE D’IDENTIFICATION DES UNITES DE PRODUCTION INFORMELLES IMPACTÉES PAR LA CRISE DU

COVID-19

SECTION 0 : INFORMATIONS SUR LA FICHE A RENSEIGNER

NUMERO DE LA FICHE : 15925062731067FASI-92

DATE DU REMPLISSAGE : 18-06-2020

Ce formulaire vise a? identifier les Uniteés de Production Informelles impactées par les mesures prises par le Gouvernement afin de
combattre la pandémie du covid- 19.

Les informations renseignées sont confidentielles. Elles sont couvertes par le secret statistique et ne peuvent être publiées que sous
forme anonyme conformément à la loi n° 2013-537 du 30 juillet 2013 portant organisation du Système Statistique National. Par
ailleurs, toute fausse information entraine l’annulation de la demande. Le Secrétariat Exécutif du Fonds d’Appui aux Acteurs du
Secteur Informel se réserve le droit d’entamer des poursuites judiciaires pour fausses informations.

#STOP COVID-19

SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

N° de la fiche 15925062731067FASI-92

Nom et prénoms Kouassi Gogo armel

Sexe Masculin

Date de naissance et lieu de naissance 19/12/1981 à Yopougon

Milieu et lieu de résidence actuelle Urbain

Quartier : Yopougon Sous-Préfecture / Commune : Yopougon

Nature, Numéro et Date de délivrance de la pièce CNI

d’identité Numéro : C0023517699 Date de délivrance: 09/06/2009

Nationalité Ivoirienne

Niveau d’études Secondaire général

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 SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

Situation matrimoniale (Quelle est votre situation Concubinage

matrimoniale ?)

Nombre de personnes dont vous avez la charge 7

Numéro de téléphone 42425142

Adresse Email armelgogo@gmail.com

Numéro de téléphone Mobile Money 42425142

A qui appartient ce numéro Mobile Money Moi-même

Avez-vous un compte ouvert dans une banque ou Oui Ecobank

une microfinance ?

SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Nom de l’entreprise / Dénomination de Huram-services

l’activité

Date de démarrage de l’activité de l’entreprise 01/01/2010

Localisation de l’entreprise Urbain

Quartier : Yopougon Sous-Préfecture / Commune : Yopougon
Pharmacie du marche

Disposez-vous d’un local pour exercer l’activité de Boutique, restaurant, bar, discothe?que, ho?tel...
votre entreprise

Nombre d’employés Homme: 03

Femme: 02
Total : 5

Payez-vous une taxe ? Si oui laquelle ? Oui

(Donner la dernière date d’acquittement pour la ou les
taxes concernées) date :

Domaine d’activité de l’entreprise ? Autre

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 SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Donner une brève description de l’activité ( le type Prestations de services dans le domaine informatique et autre
de biens fabriqués ou de services fournis)

Appartenez-vous à une organisation ou Non

association professionnelle

Recettes avant covid-19 (En FCFA) Journalière: 15 000

Mensuelle: 500 000

SECTION III : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE POST MESURES BARRIERES PRISES

QUESTIONS MODALITES

Comment les mesures affectent-elles vos activités ? Re?duction de l’activite? du fait de l’interdiction de sortie du Grand Abidjan

Nombre d’employés après les mesures prises Homme: 2

Femme: 1
Total : 3

Recettes après les mesures prises (En FCFA) Journalière: 4 000

Mensuelle: 100 000

De combien avez-vous besoin pour maintenir ou 2 000 000

relancer votre activité ? (En FCFA)

Etes-vous prêt à prendre un crédit pour maintenir Oui 5 000 000

ou relancer votre activité ?

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