ROYAUME DU MAROC  
  MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE DIRECTION PROVINCIALE DE ......................................
  ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE  
    CENTRE CPGE : …………………………………………………………
ACADÉMIE RÉGIONALE DE L’EDUCATION ET DE LA  
  FORMATION  ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
  Classes Préparatoires aux Grandes Écoles 
INTERNAT
ère
1  année   
N° d’Internat  ème
2  année   
ère
1  année    Photo 
N° de Chambre  ème
2  année    récente 
ère
1  année   
N° du Dortoir  ème
2  année   

CNE    CNI   
Nom    Prénom   

‫اإلسن‬ ‫اإلسن‬
‫ الؼائلي‬  ‫الشخصي‬
Nationalité    GSM     
Date et lieu de naissance   
 
Dossier ouvert le      Dossier fermé le     
  Motif     
   
Cachet et Signature    Cachet et 
du Directeur    Signature du 
  Directeur 
 
 
Nom et  Nom et 
     
Prénom  Prénom 
Père  ou Tuteur 

Correspondant 

Profession     Professsion    

Tél  Tél 
Fixe      Fixe    
GSM  GSM 

Adresse    Adresse   

 
Année  scolaire  Filière et Classe    Observations Résultat  
Scolarité CPGE 

20 ……… /20………          
20 ……… /20………         
20 …..… /20….……         
Pièces à joindre au dossier d’inscription INTERNAT  
Copies des cartes d’Identité Nationale de l’élève et de Frais d’internat (Voir lettre relative à l’inscription en CPGE)  
son père ou tuteur. 
03 Photos récentes d’identité dont 01 à coller sur ce dossier. 
 
 
 ROYAUME DU MAROC
  MINISTERE DE L’ÉDUCATION NATIONALE   ACADÉMIE RÉGIONALE DE L‘ÉDUCATION ET DE LA FORMATION
  ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE  
  RÉGION DE …………………………………………………….

DIRECTION PROVINCIALE …………………

LYCÉE QUALIFIANT …………………………………………
Classes Préparatoires aux Grandes Écoles
INTERNAT

CERTIFICAT   MÉDICAL : 
 
Le Docteur ……………………………………………………………………………….…………………………….…… 
Certifie avoir examiné L'élève …………………………………………………………………………… N° CNI    ……………………………………… 
Et déclare qu’il (elle) ne présente aucune affection contagieuse ou autre.  
Radio pulmonaire  Examen parasitologique de selles 
   
 

Il est en conséquence  (apte)    (inapte)    à vivre en commun à l'internat. 
                                                                                               Fait à Rabat Le : ............................................................. 

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Date de Consultation   Observations
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CONSULTATIONS   MÉDICALES  
 
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 ‫التزام خاص بالنظام الداخلي‬
‫لألقسام الرحضيزيح للوذارس الؼليا‬
‫(القسن الذاخلي)‬

‫ًحي الووضياى أسفله ‪:‬‬

‫إسن الرلويذ(ج) وًسثه(ها) ‪ .......................................... :‬رقن الثطاقح الىطٌيح للرؼزيف ‪............,............. :‬‬
‫إسن األب (ولي األهز) وًسثه(ها) ‪ .................................... :‬رقن الثطاقح الىطٌيح للرؼزيف ‪.......................... :‬‬
‫ًصزح تاطالػٌا ػلى فصىل (والرزاهٌا الرام توقرضياخ) الٌظام الذاخلي الخاص بالقسن الداخلي لوزكز األقسام الرحضيزيح لثاًىيح‬
‫‪ .......................................‬الوذيزيح اإلقليويح ‪ ،.........................................‬أكاديويح جهح ‪...............................‬‬
‫فصىل الٌظام الذاخلي ( القسن الذاخلي)‪:‬‬

‫في ‪........................ :‬‬

‫تراريخ ‪...................... :‬‬
‫اإلهضاءاى هصادق ػليهوا ‪:‬‬
‫األب ( أو ولي األهز)‪:‬‬ ‫الرلويذ(ج) الوؼٌي(ج) ‪:‬‬

‫…………………… ‪Lycée Qualifiant‬‬ ‫ثاًىيح ‪.......................................‬‬

‫…………………… ‪Centre CPGE‬‬ ‫هزكز األقسام الرحضيزيح للوذارس الؼليا‬
‫‪ Fiche du Correspondant‬‬ ‫‪      ‬‬ ‫تطاقح الوزاسل‬
‫أًا الوىقغ أسفله‪:‬‬
‫‪Nom et Prénom :...................................................................‬‬ ‫اإلسن والٌسة‪..................................................... :‬‬
‫رقن الثطاقح الىطٌيح للرؼزيف ‪CNI :........................ :‬‬
‫‪Adresse : ……………………..…….……………..‬‬ ‫الؼٌىاى‪............................................................. :‬‬
‫‪…………………………………………..‬‬ ‫‪.............................................................‬‬
‫الهاذف الوحوىل ‪GSM :.......................................... :‬‬
‫الهاذف الثاتد‪Tél fixe :........................................... :‬‬
‫………………‪Profession : ……………………….‬‬ ‫الوهٌح‪.............................................................. :‬‬
‫‪Assume la responsabilité de l’élève :…………………………….‬‬ ‫ألتزم ترىلي جويغ أهىر الرلويذ(ج)‪.......................... :‬‬
‫‪Inscrit(e) à l’internat du centre : ‬‬ ‫الوسجل(ج) تذاخليح هزكز األقسام الرحضيزيح ‪:‬‬
‫…………………………………………………………………………………‬ ‫‪.........................................................................‬‬
‫ذحد رقن‪Sous le N° :.................................... :‬‬
‫الغزفح رقن‪N° de la chambre :.......................... :‬‬

‫‪Fait à ………………………….. Le : ....................................‬‬ ‫حزر في ‪ ........................‬تراريخ ‪.......................... :‬‬

‫‪ Signature Légalisée‬‬ ‫الرىقيغ هصادق ػليه‬

 ‫المخالفات بالقسن الداخلي‬
‫ًىع الوخالفح‬ ‫الراريخ‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
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‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬
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‫‪.............................................................................................................................................................................................................‬‬