DOUANES TUNISIENNES ‫اﻟﺪﻳﻮاﻧﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

1 2 3
1 3 Exportateur ‫اﻟﻤﺼﺪر‬ Déclaration ‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‬ D.A.E ‫ﻃﻠﺐ اﻹذن ﺑﺎﻟﺮﻓﻊ أو اﻟﻮﺳﻖ‬
BOTIVA Numéro ‫اﻟﺮﻗﻢ‬ Date ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬ Numéro ‫اﻟﺮﻗﻢ‬ Date ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬
Déclaration en détail de marchandises en douane ‫اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﻟﺪﻳﻮاﻧﻲ ﻟﻠﺒﻀﺎﻋﺔ‬

187121 18/09/2015
4 5 ‫ﻧﻮع اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‬ 6 ‫ﻋﺪد اﻟﻔﺼﻮل‬ 7 ‫ﻋﺪد اﻟﻄﺮود اﻟﻤﺼﺮح ﺑﻬﺎ‬
FRANCE Code ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ Certificat de décharge ‫ﺷﻬﺎدة ﻓﻲ ﺗﺴﻮﻳﺔ اﻹﻟﺘﺰاﻣﺎت‬
Numéro ‫اﻟﺮﻗﻢ‬ Date ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬ Type déclaration Nbre total articles Nbre total colis décl
Exemplaire reservé au déclarant ‫ﻧﻈﻴﺮ ﺧﺎصّ ﺑﺎﻟﻤﺼﺮّح‬

C 2 3
8 9
Importateur ‫اﻟﻤﻮرد‬ Adresse des lieux d'entreposage ‫ﻋﻨﻮان أﻣﻜﻨﺔ إﻳﺪاع اﻟﺒﻀﺎﻋﺔ‬
COTICARE
Code ‫اﻟﺮﻣﺰ‬
RUE DU LAC COMO 1053 TUNIS
1034998Z
10 11 12
Déclarant ‫اﻟﻤﺼﺮّح‬ 5518 Pays de provenance ‫ﺑﻠﺪ اﻟﻤﺄﺗﻰ‬ Pays d'achat ‫ﺑﻠﺪ اﻟﺸﺮاء‬
Répertoire ‫رﻗﻢ اﻟﺪ ﻓﺘﺮ‬ N° crédit ‫رﻗﻢ اﻻﻋﺘﻤﺎد‬ ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ ‫اﻟﺒﻴﺎن‬ ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ ‫اﻟﺒﻴﺎن‬
COTICARE IT IT ITALIE
ITALIE
13 14
Pays de première destination ‫ﺑﻠﺪ اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻷوﻟﻰ‬ Pays de destination définitive ‫ﺑﻠﺪ اﻟﻮﺟﻬﺔ اﻟﻨﻬﺎﺋﻴﺔ‬
RUE DU LAC COMO 1053 TUNIS ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ ‫اﻟﺒﻴﺎن‬ ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ ‫اﻟﺒﻴﺎن‬
TN TUNISIE TN TUNISIE
15 16
Moyen de transport de l'étranger ou vers l'étranger ‫وﺳﻴﻠﺔ اﻟﻨﻘﻞ ﻣﻦ أو إﻟﻰ اﻟﺨﺎرج‬ Mode 17 Mode 18
Relat. 19 Échéances ‫ﺣﻠﻮل ﺁﺟﺎل‬
‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫اﻟﻄﺮﻳﻘﺔ‬ ‫اﻟﻬﻮﻳﺔ‬ Identité ‫اﻟﺬهﺎب‬/‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﺻﻮل‬ Livraison paiement Ach./vend. Rég.suspensifs Engag.B Engag.C
EXW 1 1
20 21
Nationalité Mode Date arrivée/départ PTFN ‫اﻟﺜﻤﻦ اﻟﺼﺎﻓﻲ ﺑﺎﻟﻔﺎﺗﻮرة‬ Solde autres éléments +- PTFN
SE 2 WEST AIR 8/9/2015 Devise 569,05
USD
22 23 24
Moyen de transport (marchandises en transit/cabotage national/transbordement) Fret ‫ﺗﻜﺎﻟﻴﻒ اﻟﻨﻘﻞ‬ Assurance ‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
Nationalité Mode Identité Devise Devise
92,00
USD
25 26 27 28
Bureau ‫اﻟﻤﻜﺘﺐ‬ Localisation ‫اﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫ﺳﻌﺮ ﻋﻤﻠﺔ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‬ (‫اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﺠﻤﻠﻴﺔ ﻟﺪى اﻟﺪﻳﻮاﻧﺔ )ﺑﺎﻟﺪﻳﻨﺎر‬
Frontière ‫اﻟﺤﺪودي‬ Destination ‫اﻟﻮﺟﻬﺔ‬ Cours de conversion de la devise de facturation Valeur douane totale (en dinars)
1 3 63 03 M0308A 1,9406500 1282,863
29 30 31 32 33
Désignation des marchandises ‫ﺑﻴﺎن اﻟﺒﻀﺎﺋﻊ‬ ‫ﻓﺼﻞ رﻗﻢ‬ (NDP) ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺼﻨﻴﻔﺔ اﻟﺪﻳﻮاﻧﻴﺔ‬ Code pays Val. de prise en charge
Article n° origine sous rég.précédent (D)
AUTRES REACTIFS DE DIAGNOSTIC OU DE LABORATOIRE SUR 1 38220000092 US
34 35 36
TOUT SUPPORT ET REACTIFS DE DIAGNOSTIC OU DE ‫رﻣﺰ ك م إ‬ ‫اﻟﻜﻤﻴﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻺﺣﺼﺎء‬ (‫اﻟﺜﻤﻦ اﻟﺼﺎﻓﻲ ﺑﺎﻟﻔﺎﺗﻮرة ﻟﻠﻔﺼﻞ )ﺑﺎﻟﻌﻤﻠﺔ‬
LABORATOIRES PREPARES MEME PRESENTES SUR UN SUPPORT Code QCS QCS PFN de l'article (en devise de facturation)
‫ اﻟﺘﺼﻔﻴﺔ اﻟﻤﻔﺼﻠﺔ ﻟﻠﻤﻌﺎﻟﻴﻢ و اﻷداءات‬----------->

AUTRES QUE CEUX DES N°...... 06 1 25,68

37 38 39
Poids brut(kg) (‫اﻟﻮزن اﻟﻘﺎﺋﻢ)آﻎ‬ Poids net(kg) (‫اﻟﻮزن اﻟﺼﺎﻓﻲ ) آﻎ‬ ‫اﻟﺼﻔﺔ اﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ‬
Qualité fiscale
1 1 1
40 41
‫اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ اﻟﺨﺎﺻﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ Régimes douaniers ‫اﻟﻨﻈﻢ اﻟﺪﻳﻮاﻧﻴﺔ‬
Imposition spéciale sollicitée déclaré transit Précédent
401
42
Doc R.F.P ‫وﺛﻴﻘﺔ ن إ ج‬ Code Doc.Regl. part. ‫رﻣﺰ وﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﺮاﺗﻴﺐ اﻟﺨﺎﺻﺔ‬ 43 ‫خ‬.‫ رﻣﺰ ﺳﻨﺪ ت‬44 ‫خ‬.‫رﻗﻢ ﺳﻨﺪ ت‬ 45 Règlement financier ‫اﻟﺘﺴﻮﻳﺔ اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬ 46
‫رﻣﺰ ك م ر‬ 47
‫اﻟﻜﻤﻴﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻠﺮﺳﻮم‬ 48
‫اﻟﻨﻈﺎم اﻹﺣﺼﺎﺋﻲ‬
Code Titre CE Numéro Titre CE C.Reg. C.Délai Code QCI QCI Régime Statistique
21 11 10
33 4868126 49 50
Tarif pref. ‫اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﺘﻔﺎﺿﻠﻴﺔ‬ Valeur en dinars ‫اﻟﻘﻴﻤﺔ ﺑﺎﻟﺪﻳﻨﺎر‬ ‫ﺿﺎرب اﻟﺘﻌﺪﻳﻞ‬
FOB Douane Coef.d'ajustement
57,893 0
29 30 31 32 33
Désignation des marchandises ‫ﺑﻴﺎن اﻟﺒﻀﺎﺋﻊ‬ ‫ﻓﺼﻞ رﻗﻢ‬ (NDP) ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺼﻨﻴﻔﺔ اﻟﺪﻳﻮاﻧﻴﺔ‬ Code pays Val. de prise en charge
Article n° origine sous rég.précédent (D)
2 90279050099 US
PARTIES ET ACCESSOIRES D'AUTRES APPAREILS DES N° 34 ‫رﻣﺰ ك م إ‬ 35
‫اﻟﻜﻤﻴﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻺﺣﺼﺎء‬ 36
(‫اﻟﺜﻤﻦ اﻟﺼﺎﻓﻲ ﺑﺎﻟﻔﺎﺗﻮرة ﻟﻠﻔﺼﻞ )ﺑﺎﻟﻌﻤﻠﺔ‬
9027.20 A 9027.80 Code QCS QCS PFN de l'article (en devise de facturation)
06 1 543,37
37 38 39
Poids brut(kg) (‫اﻟﻮزن اﻟﻘﺎﺋﻢ )آﻎ‬ Poids net(kg) (‫اﻟﻮزن اﻟﺼﺎﻓﻲ ) آﻎ‬ ‫اﻟﺼﻔﺔ اﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ‬
Qualité fiscale
1 1 1
40 41
‫اﻟﻀﺮﻳﺒﺔ اﻟﺨﺎﺻﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ Régimes douaniers ‫اﻟﻨﻈﻢ اﻟﺪﻳﻮاﻧﻴﺔ‬
Imposition spéciale sollicitée Déclaré Transit Précédent
401
42
Doc R.F.P ‫وﺛﻴﻘﺔ ن إ ج‬ Code Doc.Regl. part. ‫رﻣﺰ وﺛﺎﺋﻖ اﻟﺘﺮاﺗﻴﺐ اﻟﺨﺎﺻﺔ‬ 43 ‫خ‬.‫ رﻣﺰ ﺳﻨﺪ ت‬44 ‫خ‬.‫رﻗﻢ ﺳﻨﺪ ت‬ 45 Règlement financier ‫اﻟﺘﺴﻮﻳﺔ اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬ 46
‫رﻣﺰ ك م ر‬ 47
‫اﻟﻜﻤﻴﺔ اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻠﺮﺳﻮم‬ 48
‫اﻟﻨﻈﺎم اﻹﺣﺼﺎﺋﻲ‬
<----------Liquidation détaillée des droits et taxes

Code Titre CE Numéro Titre CE C.Reg. C.Délai Code QCI QCI Régime Statistique
21 11 10
33 4868126 49 50
Tarif pref. ‫اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﺘﻔﺎﺿﻠﻴﺔ‬ Valeur en dinars ‫اﻟﻘﻴﻤﺔ ﺑﺎﻟﺪﻳﻨﺎر‬ ‫ﺿﺎرب اﻟﺘﻌﺪﻳﻞ‬
FOB Douane Coef.d'ajustement
‫ ﺧﻼ ﺻﺔ اﻟﺘﺼﻔﻴﺔ‬----->

1224,971 0
51 52 53 54 51 52 53 54
Code Assiette ‫اﻟﻘﺎﻋﺪة‬ Quotité ‫اﻟﻨﺴﺐ‬ Montant ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ Code Assiette ‫اﻟﻘﺎﻋﺪة‬ Quotité ‫اﻟﻨﺴﺐ‬ Montant ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬
Taxe Taxe

0,00 0,000 001 1224,971 0,00 0,000

001 57,893
0,06 220,494 105 1224,971 0,18 220,494
105 57,893
0,03 10,000 473 220,494 0,03 10,000
473 3,473
<----- Liquidation récapitulative

55 56 57 58 59 60
‫رﻣﺰ اﻟﺤﺼﻴﻠﺔ‬ Montant ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ‬ N° d'escale Rubrique Nbre colis déclarés Bureau de dédouanement ‫ﻣﻜﺘﺐ اﻟﺘﺴﺮﻳﺢ‬ C.agrément
Code GDT 1
11338 111 3
105 223,967 2
code ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ Désignation ‫اﻟﺒﻴﺎن‬ RFP CE
473 20,000 03 TUNIS CARTHAGE
61
602 6,000 3 Engagement ‫إﻟﺘﺰام‬
4 A je, soussigné, déclare, sous les peines de droit, les marchandises ci -dessous désignées sous le (s) régime(s) douanier(s)
définit(s) ci-dessus et m'engage à acquitter les droits et les taxes exigibles et à me conformer aux lois et r èglements en vigueur
62 63
Itinéraire ‫اﻟﻤﺴﺎر‬ ‫اﻟﻮﺳﻴﻂ ﻟﺪى اﻟﺪﻳﻮاﻧﺔ‬ ainsi qu'aux conditions particulières auxquelles est subordonnée la présente opération.
je m'engage à représenter intactes et dans le delai perscrit les marchandises d ésignées dans la présente déclaration au bureau de
Commissionnaire en douane B destination.
N° agrément N° répertoire C je m'engage à produire le(s) document(s) codifié(s)
Total 249,967 763 41683 D Et nous soussignés, Partie garante N° déclarons nous

64 65
‫رﻗﻢ اﻟﺘﺼﻔﻴﺔ‬ ‫رﻗﻢ وﺻﻞ اﻟﺨﻼ ص‬ ‫رﻗﻢ وﺻﻞ ﺗﺄ ﻣﻴﻦ اﻟﺨﻄﺎﻳﺎ‬ porter caution du déclarant,nous engageons solidairement avec lui à répondre de l'ensemble de ses obligations relatives aux
engagements A et B pour la somme de (en lettres )

N° Liquidation N° recette N° consign.pénalités E Et nous soussignés, Partie garante N° déclarons nous

66 porter caution du déclarant, nous engageons solidairement avec lui à présenter les pi èces visées ci-dessus au titre de
l'engagements C dans les delais impartis pour la somme de (en lettres )
Fait à Le
67 Le déclarant La caution
(La signature doit être manuscrite, celle apposée par un fondé de pouvoirs devant être suivie de l'indication de son nom en lettre majuscules)

Totaux 249,967 Clé d'authentification