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Les Reins
PHYSIOLOGIE DU REIN
SUPPORT DE COURS 2010-2011 Christian MASS y g Laboratoire de Physiologie Facult de Mdecine Montpellier
Equilibrent les liquides du milieu intrieur Jouent le rle d'une station d'puration - filtrent le plasma sans relche - excrtent dans l'urine des toxines provenant du foie, des dchets mtaboliques comme l'ure et les ions en excs Rcuprent les composants indispensables qui ont filtr pour les retourner dans le sang Jouent aussi un rle endocrine : - scrtion d'rythropotine (EPO) qui stimule la production des hmaties par la moelle osseuse - activation de la vitamine D qui intervient dans la croissance - scrtion de Rnine qui intervient dans la rgulation de la pression artrielle
I2 Circulation sanguine
1 2 3a 3b 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
capsule rnale cortex rnal mdullaire externe zone superficielle fi i ll mdullaire externe zone profonde mdullaire interne artriole effrente artriole affrente veinule corticale superficielle veine toile veine interlobulaire artre interlobulaire rseau capillaire pritubulaire veinule corticale profonde artre arque veine arque vasa recta
D'aprs M. Ad-Damilano
I1 : Description
Zone de filtration : le glomrule d changes Zone d'changes : le tubule
Le tube contourn proximal (TCP) : changes intenses entre lumire tubulaire et sang L'anse de Henl (AH) : origine du gradient de concentration cortico-papillaire Le tube contourn distal (TCD) : changes d'ions uniquement et lieu d'ajustement de la concentration ionique Le canal collecteur (CC) : concentration dfinitive de l'urine
Reins Cerveau
5% 250-300 ml/min
Cur
I2 : Circulation sanguine
ae
Cortex Cortex
vr
Capillaires glomrulaires
Capillaires Pritubulaires
90 %
100 %
10 % Vasa Recta
I2 : Circulation sanguine
100 mm Hg
I2 : Circulation sanguine
P capillaire glomrulaire
50
50 mm Hg
Artre
Art Af
Cap Glom
Art Ef
Cap Pritub
80 mmHg
180 mmHg
P Art.
I2 : Circulation sanguine
L'autorgulation rnale persiste mme aprs dnervation du rein Elle est soit : - d'origine myogne (l'tirement des fibres musculaires lisses sous l'effet de la pression dclenche une activit lectrique automatique qui gnre une contraction des cellules). -due la libration locale de substances vaso-actives (mcanisme qui sera suggr plus loin pour la rgulation tubulo-glomrulaire) L'artriole affrente comme l'artriole effrente disposent de muscles lisses donc : vasodilation ou vasoconstriction de l'une ou l'autre rglent la pression des capillaires glomrulaires (essentiellement l'artriole affrente)
I3 Mthodes d'investigation
S'est ajoute plus rcemment ces deux techniques la mthode du nphron isol qui permet de faire varier loisir la composition du milieu intra-tubulaire ou du milieu externe
II - La filtration glomrulaire
Premire tape de la fabrication de l'urine :
II - La filtration glomrulaire
Sur la face urinaire la membrane de la capsule de bowman, des cellules pithliales de grande taille, les podocytes, y appliquent leurs pdicelles qui dlimitent des fentes de filtration et des i dli it t d f t d filt ti td canalicules de communication avec l'espace urinaire La surface de filtration est estime 1 m2 pour l'ensemble du systme rnal L'urine primitive contient tous les constituants solubles du plasma , organiques ou minraux une concentration trs proche de celle de ce dernier, except dernier les grosses molcules protiques
1-chambre urinaire 2 pdicelle 3 noyau du podocyte 4 lumire capillaire 5 fente de filtration 6 pore de l'endothlium 7 lamina rara interna 8 lamina densa 9 lamina rara externa
Chaque jour 180 l d'eau sont filtrs (> 2 fois le poids corporel moyen), cela reprsente aussi
180 x 140 meq de Na+ = 25000 meq de Na+ 180 x 4 meq de k+ = 700 meq de K+ 180 x 105 meq de Cl- = 19000 meq de Cl- etc
La charge lectrique : au niveau de l'endothlium la membrane basale porte des charges ( ) qui exercent un effet rpulsif sur les molcules (-) charges ngativement. A taille gale les molcules charges ngativement filtrent moins bien que celles charges positivement Une protinurie avre doit faire rechercher priori une lsion rnale
la petite quantit de protines qui pourrait filtrer est phagocyte par les podocytes
Pc - Pt c
Kf
Dbit de filtration
Consquences : oligurie, anurie , insuffisance rnale Si chute de la PA au dessous de la zone d'autorgulation (hmorragie..)
Pc diminue D'o l encore (Pc-Pt) diminue et Pf tend vers 0
Consquences : insuffisance rnale aigue (peut tre le cas de patients en soins intensifs mdicaux ou chirurgicaux) Facteurs limitants de la filtration : * La taille des molcules (PM < 68000) * Le diamtre molculaire (< 4 nm) * La charge des molcules (+ filtrent mieux que -) Une relaxation de l'artriole effrente suite un dficit en angiotensine (AII), phnomne pouvant tre observ par exemple en cas d'excs d'antagoniste de l'AII ou d'inhibiteur de l'enzyme de conversion conduit une diminution de Pc donc de Pf
Remarque : en plus de son effet sur la permabilit le FNA provoque une vasodilation prglomrulaire et semble t-il une vasoconstriction postglomrulaire, en consquence Pc augmente donc Pf galement.
La clairance (clearance en anglais) exprime le volume de plasma pur d'une substance donne pendant l'unit de temps (min) C = [U].V / [P]
[U] (mg:ml) = concentration urinaire V (ml/min) = dbit urinaire ( ) [P] (mg:ml) = concentration plasmatique
IV Notion de Clairance
Si C = DFG la substance est simplement filtre (ex : Ccrat = 125 ml/min) Si C < DFG la substance est rabsorbe (ex : Cglu = 0 ml/ min) Si C > DFG la substance est scrte (ex : CPAH = 625 ml/min) En pratique la formule de COCKCROFT donne une approximation de la clairance la cratinine (N > 80 ml/min) Ccrat = [(140 geanne) / cratininmie] x Pkg x 1,25 = [(140 geanne) / cratininmie] x Pkg x 1,08 Non valable en cas d'obsit, de grossesse, d'ascite et chez l'enfant
[P] De rares cas d'incapacit de rabsorption donnent lieu une glycosurie sans hyperglycmie : Diabte glucos rnal
IV2 Cas d'une substance scrte : le PAH (acide Para Amino Hippurique)
Cette substance administre par perfusion est normalement filtre mais aussi activement scrte dans le TCP Aux faibles concentrations [P] le dbit urinaire s'lve rapidement au dessus de celle du dbit de filtration (droite obtenue par inhibition au Probncid) Au del de [P]= 20mg/ml le dbit urinaire de PAH est gal au dbit filtr additionn d'une constante : le TmPAH (80 mg/min) obtenu saturation des transporteurs de la membrane tubulaire CPAH = (F.[P] +TmPAH)/[P] = 625 ml/min
20
DFG/DPR =1/5 soit (20 %), ce qui signifie que la Fraction de plasma Filtre (FF) reprsente 20 % du dbit plasmatique rnal
excrtion
Lumire
-4 mV -70 mV
Cellule
ddp transmembranaire
ddp transpithliale
Na
Glu
Na 140 mM
Na 10-20 mM
Na 140 mM
(-)
Le Na+ entr dans la cellule est ressorti la membrane basolatrale par la Na/K ATPase (mcanisme actif) et le glucose est pris en charge par un transporteur saturable ( notion de Tm)
Schma consacr une partie des mcanismes d'change (eau et certains ions) dans le tubule proximal, (autres changes voir 2/4, 3/4 et 4/4) Transport actif : consomme de L'ATP Cotransport simple (Symport) Cotransport, mcanisme secondairement actif Contre transport (Antiport) Echangeur Transport passif Ca2+
Aqp1 Aqp1
ATP ATP
H+
3NaNa+ 3+ H2O Aqp1 Aqp1 H2PO4HPO42Na+ ClCl-, K+... Ca2+ 1 Ca2+ 3 Na+
Tm Tm
Tm Tm
Ca2+, ..
Isotonicit maintenue
Ce schma concerne principalement le mcanisme par lequel les bicarbonates sont rabsorbs. Noter qu'en ralit q c'est le CO2 provenant des ions bicarbonates urinaires qui donne naissance, aprs diffusion dans la cellule, de nouveaux ions bicarbonates qui par bi b t i des mcanismes de cotransport ou d'change franchiront la membrane basolatrale.
Isotonicit maintenue
K+ Na+
HCO3-
H+
3 H+ Na+
Ce schma montre le mcanisme par lequel l'ammoniac est produit par la d it l cellule tubulaire Alors que le NH3 est parfaitement diffusible , le NH4+ l'est NH4 ne l' pas, ainsi est-il entran dans les urines Isotonicit maintenue
NH4+
H2CO3
ac
H2CO3
Ac Glutamique
HCO3Cl-
Glutaminase
Glutamine
H2O
Aqp1
Aqp1
H2O
Ure
H2O
H2O
Rgion tubulaire importante du fait d'changes d'ions uniquement dans la partie grle Par un symport Na+Cl(non reprsent) dans la partie large par le mcanisme majeur du cotransport : Na+ K+ 2Cl-, p , impermabilit l'eau, d'o origine du gradient de concentration interstitiel et dilution de l'urine
Na+
2 K+
K+
Cl ClK+ K+ Cl Cl -
(-)
(+)
Ca2+, Mg2+
Aperu de l'osmolarit intra et extra-tubulaires selon le gradient corticomdullaire et figuration des changes aux diffrents niveaux du tubule
Dans cette portion du nphron, les mouvements observs concernent notamment Na+ et HCO3- (par le mcanisme dcrit pour le TCP) pas d sortie de ti d'eau Consquence dilution de l'urine
Capillaire Pritubulaire
H+ Na+
Na+
Na+ Cl -
Thiazidiques (-)
HCO3 Cf TCP
Appareil juxta-glomrulaire
Capillaire Pritubulaire
K+ Na+
Na+
Amiloride(-)
FNA (-)
V5 - Canal collecteur mdullaire : cellules principales L'hormone antidiurtique est scrte par les neurones hypothalamiques Les stimuli physiologiques de la scrtions sont :
Osmotiques : les osmorcepteurs hypothalamiques dtectent une trs faible lvation de l'osmolarit des liquides corporels Le mcanisme dclencheur est une trs faible dshydratation de ces rcepteurs qui a pour but de diluer l'excdent d'ions (Na+ essentiellement) du milieu extracellulaire Les osmorcepteurs stimulent le centre de la soif et la scrtion des cellules neuro-endocrines HAD q (nerveux) : stimulation hypothalamique en ) yp q Non osmotiques ( rponse une diminution :
D'environ 10 % du volume sanguin perue par les volorcepteurs de l'atrium droit De la PA dtecte par les barorcepteurs artriels (effet mineur)
Capillaire Pritubulaire
2 K+
ATP
K+ Na+
Na+
Aqp2
V2
(+)
HAD
H2O Ure
H2O Ure
Cellule intercalaire
C principale Aqp3 2 K+
ATP A
Capillaire Pritubulaire
Lors d'un dficit en eau HAD est scrte En cas de surabondance d'apports hydriques la scrtion se ralentit Cette rabsorption d'eau lie HAD est facultative, dans les conditions normales elle reprsente tout de mme 9 % des 180 litres filtrs (il ne reste donc que 1,5 1,8 l d'urine dfinitive) Le diabte insipide s'observe en cas de dficit en HAD ou de dfaut de d ses rcepteurs (di bt i i id nphrognique), on assiste une t (diabte insipide h i ) it diurse importante accompagne d'une soif intense et d'une polydipsie pour compenser les pertes
Dans les cellules A : scrtion active d'hydrogne Dans les cellules B : le bicarbonate nest scrt (excrt) que sil est en excs dans le plasma
Na+
V2 Aqp3
HAD
H+
C intercalaire A
70 % C 9%
20% quotidienne dans les conditions normales de fonctionnement qui doit tre compense par un apport au moins quivalent (ne i i l t( 18 litres pas oublier les pertes respiratoires, perspiration cutane et surtout les pertes REABSORPTION OBLIGATOIRE par sudation)
() : perte rnale
AH
5%
TD
D
(1)
67 %
25% C 2%
(2) AH
140 meq/l
LEC
SANG (140 meq/l)
24850 meq
REIN
1% 150 meq
(1) Zone de stimulation par l'Aldostrone de la rabsorption du sodium au travers du canal sensible l'amiloride (2) Zone principale d'inhibition par le FNA de la rabsorption du sodium au travers du canal sensible l'amiloride
En rsum la perte de Na+ ne reprsente que 1 % de la quantit filtre et c'est l'aldostrone qui en rgle le dbit dfinitif
Direct : la zone glomrule de la surrnale est sensible au rapport [Na+]/[K+] plasmatique, une diminution de celui-ci (augmentation de la kalimie ou diminution de la natrmie) stimule la scrtion d'aldostrone. La correction est correcte en cas d'hyperkalimie (fuite de K+ urinaire) mais en cas d'hyponatrmie le rsultat est le mme et peut entraner une hypokalimie (effets toujours aux dpens du K+) Indirects : le systme Rnine Angiotensine stimule la production d'aldostrone, il est mis en jeu par :
Diminution de la distension des parois de l'artriole affrente (chute de pression) Par stimulation sympathique de l'appareil juxta-glomrulaire ventuellement par l'augmentation de l'osmolalit tubulaire au niveau de la macula densa
TD
100 %
Aldo
X
70 %
30 % +/Y meq
LEC
REIN
AH
SANG (4 meq)
Scrtion 14 litres (20 % de 70 kg) 14 x 4 meq = 60 meq k+ dpend de l'aldostrone 100 meq
K+
L'quilibre du relve comme pou le de l'activit rnale mais la diffrence du Na+ qui est toujours rabsorb, le K+ est rabsorb (entirement la fin de l'anse de Henl) mais aussi scrt en change d'une rabsorption de Na+ (aldostrone) et cette scrtion se fait quelle que soit l'tat de la kalimie. Il est indispensable de pallier les pertes en K+ par complment alimentaire en cas de fortes diarrhes, de traitement prolong au furosmide Mais attention aussi :
avant de suggrer de remplacer le Na+ par du K+, dans un rgime hyposod s'assurer qu'il n'y a pas de dficit en aldostrone sinon l'hyperkalimie peut tre foudroyante aux excs d' antagonistes de l'angiotensine ou d'enzyme de conversion qui conduiraient un dficit en aldostrone
K+
Na+
REIN OS
9800 mg
BILAN DU CALCIUM
5%
100 %(1)
300 mg
70 % C
20 % AH
TD
3%
LEC
REIN OS
2400 mg
(1) il sagit du calcium plasmatique libre qui ne reprsente que 60 % du calcium plasmatique total (100 mg/l), 40 % tant li aux protines (surtout lalbumine) 200 mg/J
: perte rnale quotidienne soit environ 100 mg. La PTH stimule la rabsorption au niveau du TCP et de l'anse de Henl (voie paracellulaire)
100 % (1)
30 % C
TD
H+
Pylore
60 %
AH
4500 meq
HCO34% 100 mg
REIN
(1) il sagit du magnsium plasmatique libre qui ne reprsente que 70 % du magnsium plasmatique total, 30 % tant li aux protines
8%
100 %
P
> 65 %
1000 mg/J
< 25 %
AH
LEC
REIN OS
5000 mg/J
La rabsorption du bicarbonate par recyclage du bicarbonate filtr est l'origine de plus de 98 % de l'acidification urinaire
C 2%
LEC
37 mg/l (total) 33 mg/l (forme libre)
TCP
Anse de Henl
Descendante Ascendante
TCD
CC
100 % (1)
P
75 - 80 %
H+
Scrtion excrtion
H+ K+
H+ K+
NH4+
Prostaglandines Prostaglandines
Catcholamines Catcholamines C t h l i
1000 mg
15 - 20 %
(1) il sagit du phosphate plasmatique libre qui reprsente 90 % du phosphate plasmatique total, 10 % tant li aux protines
Rabsorption H2O
Obligatoire 90 % Obligatoire :: 90 %
Facultative
TCP
Anse de Henl
Descendante Ascendante
TCD
Na + : 67%
Na +::25% Na+ 25 %
Na+: 5 %
Na+ : 2%
K + : 70 %
Plasma de rats anmis, inject des rats normaux Donc facteur Erythropotique
Polyglobulie
Rabsorption
HCO3 - : 65 %
des composs
Pi : 5 % Ca2+ :20% Ca2+ :50% Ca2+ :3% Ca2+: 20% Ca2+ :5% Ca2+ :3%
filtrs
Ure
(NAETS) : Binphrectomie d'un chien disparition des rythrobastes dans la moelle osseuse Donc suppression de la fonction rnale anmie Y avait-il un lien avec le travail d'puration rnal? Etait-ce l'absence de q fonction excrtrice qui en tait la cause? Non !: la ligature bilatrale urtrale chez le chien ne produit pas d'anmie Donc il s'agit d'une autre fonction rnale Cette fonction est situe au niveau du glomrule * Ce n'est pas l'appareil juxta-glomrulaire qui produit l'EPO * Fonction assure probablement par les fibroblastes pritubulaires
Autres sources d'EPO chez l'homme car la bi-nphrectomie n'abolit pas compltement sa production Les hormones thyrodiennes, surrnaliennes stimulent la production d'EPO (cortisol cf : dopage) Les Andrognes stimulent la production d'EPO alors que les Estrognes l'inhibent (diffrence du nombres d'hmaties (5, 4 millions/mm3 chez lhomme versus 4,8 chez la femme) Applications de l'EPO: entranement des sportifs en altitude, stimulation de l'rythropose chez l'insuffisant rnal Danger de l'EPO : augmentation de la viscosit sanguine et risques de troubles circulatoires lorsque la dperdition d'eau est importante (sueur)
VII - LES FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN VII2 La Vitamine D Le 1-25 CC stimule la scrtion duodnale d une protine 1 25 d'une qui permabilise la membrane des entrocytes au Ca 2+ , la carence en Vit D3 ou de son mtabolisme interdit l'absorption intestinale du Ca 2+ (rachitisme) Le 1-25 CC favorise la fixation du Ca 2+ au niveau de l'os et le fonctionnement normal des units de remodelage osseux ( la fois augmentation de la rsorption et de la formation osseuse)
VII - LES FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN VII3Le Systme Rnine Angiotensine (SRA)
Ds 1898 TIGERSTEDT et BERGMANN ont montr que l'injection d'un extrait de rein non purifi dclenchait une lvation de la PA chez le receveur En 1938 GOLDBLATT montre que le clampage partiel d une artre d'une rnale (chute de dbit de perfusion) induisait une lvation permanente de la PA, simulant l'hypertension artrielle maligne de l'humain; L'ablation du rein fait disparatre l'hypertension. Le rein produit donc une molcule active d'o le nom de Rnine En 1939 BRAUN MENENDEZ et PAGE dmontraient simultanment que la rnine n'tait pas une hormone mais une enzyme qui agissait sur une protine plasmatique et provoquait l'apparition d'une molcule action hypertensive : l'Angiotensine La rnine est scrte par les cellules myopithliales entourant les artrioles affrentes (contiennent des granules scrtoires, sont plus nombreuses chez l'hypertendu et aussi chez les sujets normaux gros consommateurs de sel)
VII - LES FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN VII3Le Systme Rnine Angiotensine (SRA)
Contrle de la scrtion de rnine
VII - LES FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN VII3Le Systme Rnine Angiotensine (SRA)
Les effets de l'angiotensine
Le SNS n'est pas indispensable la libration de rnine mais il sert de relais dans la mise en jeu rflexe de sa scrtion
Sur un animal anesthsi dont un rein a t dnerv, le positionnement en position verticale dclenche une scrtion de rnine dans le rein non dnerv plus importante que dans le rein dnerv L'administration de stimulants renforce la scrtion de rnine, l'effet parat direct sur les cellules de l'appareil juxta-glomrulaire
1) effet presseur exerc sur les vaisseaux (mme sur l'artriole affrente) avec augmentation de la PA 2) effets inotrope et chronotrope positifs sur le cur ce qui favorise aussi l'lvation de la PA 3) effets scrtoires : stimulation de la zone glomrule de la surrnale avec production d'aldostrone qui a bien videmment un effet hypertenseur (dj vu : rtention de sodium et d'eau) 4) Effet stimulant sur le SNS 5) Effet stimulant sur les centres de la soif et donc sur la scrtion de HAD (rtention d'eau) Ces actions vont toutes dans le sens d'une augmentation de la pression artrielle