Direction des relations extérieures - Service des élus

Pôle Ressources des élus

Demande d'attribution de subvention 2021 au titre des initiatives locales

Identification de l'association
Nom de l'association (nom
complet correspondant aux
documents officiels)

Objet de l'association

Nom et prénom du Président

Adresse postale

N° téléphone d’un contact

Adresse mail
Demande de subvention au titre de l'année 2021

Objet de la subvention

Montant de la subvention
demandée en 2021
Date de la demande

Signature du président

Pièces à joindre à votre demande

 Avis de situation au répertoire SIRENE (cf. document joint)

 Photocopie de la publication de la création de l’association au JO

 Photocopie des derniers statuts de votre association

 Récépissé de déclaration de modification en Préfecture le cas échéant

si changement du nom de l'association, du  siège social ou de l'objet

 Un RIB conforme au nom et à l'adresse de l’association sur le JO ou sur le dernier récépissé de Préfecture

 Le budget prévisionnel annuel équilibré de l’association signé par le trésorier ou le président,

faisant ressortir le besoin de la subvention demandée

OU

le budget équilibré du projet signé par le trésorier ou le président, faisant ressortir le besoin de
la subvention demandée (s'il s'agit d'un projet spécifique)
Subvention du Département allouée en 2020

Avez-vous perçu une subvention

au titre des initiatives locales en  Oui  Non
2020 ?
Si oui, merci de retourner vos justificatifs si ce n'est déjà fait (se référer à la notice explicative)

Sans cela, le versement d'une éventuelle subvention en 2021, ne pourra être effectué.

NE PAS REMPLIR

Cadre réservé à l'administration (DRE – SVE – Pôle Ressources des élus)

 Fonctionnement

Objet de la subvention
 Projet spécifique

 Investissement

Cadre réservé aux conseillers départementaux

Canton

Montant de la subvention
proposée

Noms
et

Signature des conseillers

départementaux